N" se!olh …………………………………………………………………. Al"t …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. I
II
IDENTI IDENTIT TAS PESERT PESERTA A DIDIK DIDIK Nama
=
…………………………………………..
Kelas
=
……….
Tanggal Lahir
=
…………………………………………..
Umur
=
……….
Golongan darah
=
…………………………………………..
Jenis
Laki5laki (L) Laki5laki (L)
Nama orangtua/wali
=
…………………………………………..
Kelamin
%erempuan (P)
PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER D
G$ Hi%u& Sarapan
Selalu
Kadang
Tidak pernah
Jaan
Selalu
Kadang
Tidak pernah
III PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATA KESEHATAN' N' GURU DAN KADER KESEHATA KESEHATAN N SEKOLAH A Pe"ei!s Pe"ei!s) ) T)% T)%*t *t)% )% +itl +itl Tekanan darah
=
………………..
"en#ut nadi
=
………………..
mm !g /menit
$rekuensi %ernapasan
=
………………..
/menit
Suhu
=
………………..
0
C
&ising Jantung
Tidak (T)
6a (Y)
&ising %aru
Tidak (T)
6a (Y)
B Pe"ei Pe"ei!s !s) ) Sttu Sttus s Gi,i Gi,i &erat 'adan
=
………………..
kg
Tinggi 'adan
=
………………..
(m
Kategori Status Gi)i IT * &&/T&7 +
=
………….. Sangat Kurus
Normal
Kurus
Gemuk
Sangat Gemuk
T&/U *Stunting+
Tidak (T)
6a (Y)
Tanda Klinis anemia
Tidak (T)
6a (Y)
Tidak Sehat (T)
Sehat *S+
Tidak (T)
6a (Y)
Kulit 'ersisik
Tidak (T)
6a (Y)
Kulit ada emar
Tidak (T)
6a (Y)
Kulit ada luka sa#atan
Tidak (T)
6a (Y)
Kulit ada luka koreng
Tidak (T)
6a (Y)
Kulit ada luka koreng #ang sukar sem'uh
Tidak (T)
6a (Y)
Kulit ada 'ekas suntikan
Tidak (T)
6a (Y)
Kuku
Tidak Sehat
Sehat
ata Luar
Normal (N)
Tidak Sehat
Taam penglihatan
Normal (N)
Kelainan ,e0raksi
*(onungti1a/kelopak *(onungti1a/kelopak mata 'ag dalam 'awah pu(at- 'i'ir- lidahtelapak tangan pu(at+