Form Penjaringan Kesehatan

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA (Diisi oleh Petugs Pus!es"s#

N" se!olh  …………………………………………………………………. Al"t  ………………………………………………………………….  …………………………………………………………………. I

II

IDENTI IDENTIT TAS PESERT PESERTA A DIDIK DIDIK Nama

=

…………………………………………..

Kelas

=

……….

Tanggal Lahir

=

…………………………………………..

Umur

=

……….

Golongan darah

=

…………………………………………..

Jenis

Laki5laki (L) Laki5laki (L)

Nama orangtua/wali

=

…………………………………………..

Kelamin

%erempuan (P)

PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER D

G$ Hi%u& Sarapan

Selalu

Kadang

Tidak pernah

Jaan

Selalu

Kadang

Tidak pernah

III PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATA KESEHATAN' N' GURU DAN KADER KESEHATA KESEHATAN N SEKOLAH A Pe"ei!s Pe"ei!s) ) T)% T)%*t *t)% )%  +itl +itl Tekanan darah

=

………………..

"en#ut nadi

=

………………..

mm !g /menit

$rekuensi %ernapasan

=

………………..

/menit

Suhu

=

………………..

0

 C

&ising Jantung

Tidak (T)

6a (Y)

&ising %aru

Tidak (T)

6a (Y)

B Pe"ei Pe"ei!s !s) ) Sttu Sttus s Gi,i Gi,i &erat 'adan

=

………………..

kg

Tinggi 'adan

=

………………..

(m

Kategori Status Gi)i IT * &&/T&7 +

=

 

………….. Sangat Kurus

Normal

Kurus

Gemuk

Sangat Gemuk

T&/U *Stunting+

Tidak (T)

6a (Y)

Tanda Klinis anemia

Tidak (T)

6a (Y)

Tidak Sehat (T)

Sehat *S+

Tidak (T)

6a (Y)

Kulit 'ersisik

Tidak (T)

6a (Y)

Kulit ada emar 

Tidak (T)

6a (Y)

Kulit ada luka sa#atan

Tidak (T)

6a (Y)

Kulit ada luka koreng

Tidak (T)

6a (Y)

Kulit ada luka koreng #ang sukar sem'uh

Tidak (T)

6a (Y)

Kulit ada 'ekas suntikan

Tidak (T)

6a (Y)

Kuku

Tidak Sehat

Sehat

ata Luar

Normal (N)

Tidak Sehat

Taam penglihatan

Normal (N)

Kelainan ,e0raksi

*(onungti1a/kelopak *(onungti1a/kelopak mata 'ag dalam 'awah pu(at- 'i'ir- lidahtelapak tangan pu(at+

- Pe"ei!s Pe"ei!s) ) Ke.esih Ke.esih) ) Dii ,am'ut Kulit 'er'er(ak keputihan- kemerahan/ kehitaman

Jika #a- apakah 'er(ak putih mati rasa 

D Pe"ei!s Pe"ei!s) ) Keseht Keseht) ) Pe)glih Pe)gliht) t)

low 1ision

Ka(amata

ke'utaan &uta 2arna

Tidak (T)

Tidak (T) 6a (Y)

6a (Y)

E Pe"ei!s Pe"ei!s) ) Keseh Keseht) t) Pe)% Pe)%e)g e)g) ) Telinga Luar

Sehat

In0eksi

Taam pendengaran

Normal (N)

3da gangguan 4

F Pe"ei!s Pe"ei!s) ) Keseht Keseht) ) Gigi Gigi %) Mulut Mulut Keseht) Ro)gg Mulut

1

Serumen

8elah 'i'ir/langit5langit9

Tidak (T)

6a (Y)

Luka pada sudut mulut

Tidak (T)

6a (Y)

Sariawan

Tidak (T)

6a (Y)

Lidah kotor 

Tidak (T)

6a (Y)

Luka lainn#a

Tidak (T)

6a (Y)

Gigi 'erlu'ang / karies

Tidak (T)

6a (Y)

Gusi mudah 'erdarah

Tidak (T)

6a (Y)

Gusi 'engkak

Tidak (T)

6a (Y)

Gigi kotor *ada plak : sisa makanan+

Tidak (T)

6a (Y)

Karang gigi

Tidak (T)

6a (Y)

Susunan gigi depan tidak teratur 

Tidak (T)

6a (Y)

Diu0u!

Tidak (T)

6a (Y)

Lokasi 4

Keseht) Gigi %) Gusi

I

I+ KESIMPULAN +

TINDAK LANJUT

,onggur Nihuta-

3gustus 7;<

engetahui 4 Kepala %uskesmas ,onggur Nihuta

*drg. "oar SIregar+ NIP. 19831007 201001 1 025

2