FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK.docx

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS PARANGLOE Nama Sekolah  Alamat I.

= ......................... ..................................... ................... .......

IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama = ........................ .................................... ........................ ........................ ................ Tgl Lahir = ........................ .................................... ........................ ........................ ................ Nama Orang tua/Wali = ........................ .................................... ........................ ........................ ................

II. KEADAAN UMUM Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Status imunisasi

Kelas Jenis Kelamin

= ........................ ............................... ....... = ........................ .............................. ...... Laki-laki (L) Perempuan (P)

= ........................ .................................... ........................ ........................ ................ Kg = ........................ .................................... ........................ ........................ ................ Cm = ........................ .................................... ........................ ........................ ................ mm Hg = ........................ .................................... ........................ ........................ ................ / menit =

I

Polio II III

Jenis Imunisasi DPT / HB IV I II III

Campak

Dt Kls I

YA (Y) Tdk (T) III. PEMERIKSAAN FISIK Kebersihan perorangan (HP) Rambut kusam (Ksm) Rambut mudah dicabut (MC) Bibir kering (Krg) Bibir pecah-pecah (Pch) Bibir mudah berdarah (Drh) Sudut mulut luka (Lk) Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tekanan darah Denyut Nadi (DN) Diduga kelainan jantung Tajam penglihatan Radang mata Daun telinga Kotoran telinga (serumen)

Bersih (B) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Normal (N) Normal (N) Tidak (T) Normal (N) Tidak (T) Normal (N) Tidak (T)

Tidak bersih (T) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Hipotensi (Hpo) Lambat (Lbt) Ya (Y) Rabun Jauh (Rj) Ya (Y) Atresia (At) Ya (Y)

Hipertensi (Hpe) Cepat (Cpt) Rabun Dekat (Rd) Stenosis (St)

Cair (Cr) Lunak (Ln) Liat (Lt) Keras/ Padat (Pd) Otitis Media Tajam Pendengaran

Langit-langit/ rahang atas terbelah (LB) Bibir atas terbelah Lidah kotor Gusi Radang (Gr) Gigi kotor (ktr)

Tidak (T) Normal (N)

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya (Y) Ada gangguan : Ringan (R) Sedang (S) Berat (B) Total (T) Tidak Ya Ya Ya Ya

Ya

Sebagian kotor Seluruhnya kotor Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar)

IV. PENILAIAN STATUS GIZI Status Gizi Kurang Vit A (Xeropthalmia)

Normal (N) Tidak (T)

Gemuk (G) Ya (Y) Xn X1A X1B

Kurus (K) X2 X3A X3B

Xs XF

Kurus Sekali (Ks)

Campak Booster

-2-

V. JIWA Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME)

Tidak (T)

Ya (Y)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Hb  Anemia

= ........................ .................................. .................. ........ gr % TidaK (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses Telur cacing

= Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan garam beryodium = Memenuhi Syarat Tidak (T)

Ya (Y)

VII. KESEGARAN JASMANI Penilaian Hasil Lari cepat Gantung-siku-tekuk Gantung-angkat tubuh Baring duduk Loncat-tegak Tinggi rayan (a) Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jaraj sedang Menit Total nilai

Nilai Detik Detik Kali Detik Cm Cm Cm detik

Baik Sekali (Bs) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (Ks) Parang, ....................... ................................... ..............2013 ..2013 Mengetahui : Kepala Puskesmas Parangloe

( ........................ ................................... ...................... ....................) .........)

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMA PARANGLOE

Nama sekolah  Alamat

= ........................ ................................... ....................... ................ = ........................ ................................... ....................... ................

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Nama orang tua/ wali

= ........................ .................................. ...................... .......................... .............. = ........................ .................................. ...................... ......................... .............

Kelas = ...................... ................................. ........... Jenis kelamin Laki-laki (L) Perempuan (P)

II. PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= ......................Kg ......................Kg = ......................C ......................Cm m = ...................... ......................mmHg mmHg = ....................../ ....................../menit menit = ...................../ ...................../menit menit

Normal Normal (N) Normal (N) Normal (N)

Hipotensi (Hpo) Lambat (Lbt) Dyspnoe (Dys)

Hipertensi (Hper) Cepat (Cpt)

Kepala

Konjungtiva tidak pucat (N) Sklera tidak kuning (N) Tonsil tidak membesar (N) Bola mata rata (N)

Konjungtiva pucat (TN) Sklera kuning (TN) Tonsil membesar (TN) Bola mata eksotalmus/ enoftalmus (TN)

Leher

KGB Tidak teraba (N) Tiroid tidak membesar

KGB Teraba (TN) Tiroid membesar (TN)

Thoraks/ dada

Tidak tampak kelainan (N) Batas jantung normal (N) Suara nafas normal (N) Bunyi jantung Normal (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu.................. yaitu........................... ......... Batas jantung melebar (TN) Suara nafas lamban (TN), ..................... .............................. ......... Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu............... yaitu...............

 Abdomen/ perut

Tidak tampak kelainan kelainan (N) Peristaltik normal (N) Hepar tidak teraba membesar (N) Lien tidak teraba membesar (N)

Tampak kelainan (TN), (TN), yaitu.................. yaitu........................... ......... Peristaltik menurun/ meningkat (TN) Hepar teraba membesar (TN) Lien teraba membesar (TN), yaitu.................. yaitu..................

Ekstremitas/ anggota gerak

Tidak tampak kelainan (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu.................... yaitu........................... .......

Tajam penglihatan Buta warna Kotoran telinga (Serumen)

Normal (N) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak Normal (TN) Ya (Y) Ya (Y) Cair (cr) Lunak (Ln) Liat (Lt) Keras/padat (Pd)

Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Tidak (T) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Keadaan gusi sehat Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

Ya (Y)

Tidak T)

Sebagian kotor Seluruhnya kotor Keadaan gusi

Sehat (sht)

Karies (Kar) Lubang/ decay (L) Tambal/ filling (T) Hilang/ missing (M) Sisa akar (Sa)

Gigi berjejal

Ya (Y)

Tidak (T)

Keadaan Gizi (IMT

Normal (N)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

III. STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3

Kurus sekalai (Ks) Obesitas (Ob)

-2IV. KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Tidak ada (T)

Ada (Y) Kecil Sedang Cukup kuat

V.

KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) Perlu dirujuk ke puskesmas / RS

VI. KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi Kematangan organ reproduksi

Tidak ada (T) Normal (N)

Ada (Y) Tidak normal (TN)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasli pemeriksaan Hb  Anemia

= ........................ .................................. .......... gr % Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII. KEBUGARAN JASMANI Penilaian Hasil Lari cepat ......................... ...............................detik ......detik Gantung siku tekuk (Pr) ......................... ...............................detik ......detik Gantung angkat tubuh (Lk) ......................... ...............................Kali ......Kali Baring duduk ......................... ...............................Kali ......Kali Loncat tegak - Tinggi rayan (a) ...............................Cm - Loncatan tertingggi (t) ...............................Cm Selisih (b-a) ......................... ...............................Cm ......Cm Lari jarak sedang ............menit.......... ............menit..........detik detik Total nilai

Nilai

Baik Sekali (Bs) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (Ks)

Parang, ...................... .................................. ...............2013 ...2013 Mengetahui : Kepala Puskesmas Parangloe

( ........................ ................................... ...................... ....................) .........)

Puskesmas Parangloe

Tanggal pengisian : ........................ ..............................2013 ......2013 RAHASIA KUISIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Kuisioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam Kuisioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah  Alamat Nama Tanggal lahir/ Usia

: ......................... ..................................... ...................... ........................ .......................... ........................ ..................... ................... .......... : ...................... .................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ...................... .......... : ....................... ........... ......................... ........................... ........................ ............... ..... Kelas : ............. ............ . : ......................... ..................................... ...................... ........................ .................. .... Jenis kelamin : ............. .............

1. KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat kesehatan Berikan tanda (V) pada (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban “Ya”  isilah titik-titik di sebelahnya. ,

 Apakah kamu : 1. Memiliki masalah kesehatan

Tidak (T)

Ya (Y) sebutkan masalahnya ...................... .................................. ..................... .........

2.  Alergi/ tidak tahan makanan makanan tertentu

Tidak (T)

Ya (Y) sebutkan makanannya ........... ........................ ......................... .................. ......

3.  Alergi (tidak tahan) obet tertentu tertentu

Tidak (T)

Ya (Y) Sebutkan nama obatnya ....................... .................................. ................ .....

4. Saat ini sedang meminum obat

Tidak (T)

Ya (Y) Sebutkan nama obatnya ....................... .................................. ................ .....

5. Pernah dirawat dirumah sakit

Tidak (T)

Ya (Y) Usia ........

6. Pernah mengalami cedera serius  Akibat kecelakaan (gegar otak/patah Tulang atau lainnya)

Tidak (T)

Ya (Y) Cedera ...................... .................................. ........................ ........................ .................... ........

7. Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri Dalam kurun waktu satu tahun terakhir

Tidak (T)

Ya (Y)

Penyakitnya ...................... ............................. .......

1 kali

Lebih dari 1 kali

8.  Apakah kamu pernah mengalami maslah kesehatans eperti dibawah ini, jika ya tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut.   Anemia/ kurang darah Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............   Asma/ bengek Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Batuk lama dan berulang Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. .............. Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Campak Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Diabetes melitus/ kecnsing manis Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Hepatitis/ sakit kuning  Penyakit kulit Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Kejang Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. .............. Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Tubercolosis (TBC) paru Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Sakit perut berulang Tidak (T) Ya (Y) Usia .............. ..............  Sakit kepala berulang b. Informasi kesehatan keluarga  Apakah orang tuamu atau anggota keluarga keluarga lainnya menderita : 1. Tubercolosis (TBC) paru Tidak (T) Ya (Y) 2. Diabetes emlitus/ kencing manis Tidak (T) Ya (Y) 3.  Asma/ bengek Tidak (T) Ya (Y) 4. Serangan jantung Tidak (T) Ya (Y) 5. Obesitas/ kegemukan Tidak (T) Ya (Y) 6. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) 7. Kanker/ tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) c. Riwayat imunisasi 1.  Apakah kamu memiliki memiliki catatan imunisasi ? 2.  Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? imunisasi? 3.  Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat mendapat imunisasi 4.  Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat mendapat imunisasi 5.  Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi

Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt) Tidak tahu (Tt)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

-2d. Gaya hidup a.  Apakah kamu makan pagi ? Selalu kadang-kadang Tidak pernah Bila makan pagi, berupa ....................... .................................. ...................... ...................... ....................... ........................ ........................ ....................... ...................... ........................ ......................... ........................ ................ b.  Apakah kamu jajan disekolah disekolah ? Selalu kadang-kadang Tidak pernah Biasanya berupa ...................... ................................... ........................ ...................... ...................... ........................ ......................... ....................... ...................... ........................ ......................... ........................ ...................... ............. ... c.  Apakah kamu suka merokok ?

Selalu

kadang-kadang

Tidak pernah

d.  Apakah kamu suka minuman beralkohol ?

Selalu

kadang-kadang

Tidak pernah

2. KESEHATAN INTELEGENSIA 3. KESEHATAN MENTAL REMAJA 4. KESEHATAN REPRODUKSI