Form Penjaringan Kesehatan Anak Usia Sekolah Lanjutan

Lampiran 1 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA PUSKESMAS

……………………………

Nama sekolah :  ………………………………………………………………….  Alam at I

:  ………………………………………………………………….

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali II

= ………………………………………….. = …… ………………………………………….. = …… …………………………………………..

Kelas ………. Jenis Kelamin : Laki-laki (L) Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Kepala

Leher 

= = = = =

………… ………… ………… ………… …………

kg cm mm mmHg /menit /m /menit

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe) Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe (Dys)

Konjungtiva tidak pucat (N)

Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N)

Sklera kuning (TN)

Tonsil tidak membesar (N)

Tonsil membesar (TN)

Bola mata rata (N)

Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)

KGB tidak teraba (N)

KGB teraba (TN)

Tiroid tidak membesar (N)

Tiroid membesar (TN)

Tidak tampak kelainan (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Batas jantung normal (N)

Batas jantung melebar (TN)

Suara nafas normal (N)

Suara nafas tambahan (TN), ………..

Bunyi jantung normal (N)

Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..

Tidak tampak kelainan (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Peristaltik normal (N)

Peristaltik menurun/meningkat (TN)

Hepa epar tid tida ak te teraba raba memb membe esar sar (N (N)

Hepar par ter tera aba me membe mbesar sar (T (TN)

Lien Lien tida tidak k ter terab aba a mem membe besa sarr (N) (N)

Lien Lien tera teraba ba memb membes esar ar (TN) (TN),, Sch Schuf uffn fner er …….. ……..(I (I - VII VIII) I)

Ekstremitas/ anggota gerak

Tidak tampak kelainan (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal ( TN ) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Thoraks/dada

 Abdomen/ perut

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor  (LK)  (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T)

Ya (Y) - sebagian kotor  - seluruhnya kotor 

Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar) Lubang/decay Lubang/ decay (L) Tambal/filling Tambal/filling (T) Hilang/missing Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj)

Keadaan Gizi (IMT)

III

STATUS IMUNISASI

Normal (N)

Tidak (T)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 IV

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat V

KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental

VI

VII

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb

= ……………..

 Anemia Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

gr %

Tidak (T)

Ya (Y)

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Hasil

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit Total nilai

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

………………., ……………. Mengetahui : Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)