Form Monitoring Tindakan Pembedahan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR  PUSKESMAS CIBEBER  Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cian!r 4"#$# N%.Tel& '(#$") #""(*$+

,-RM M-NIT-RIN TINDAKAN PEMBEDAHAN IDENTITAS PASIEN  NAMA : USIA : ALAMAT : JENIS TINDAKAN : ANASTESI YANG DIGUNAKAN

NO RM L/P RT : RW: OPERATOR TINDAKAN

SEBE/UM DI/AKUKAN PEMBEDAHAN

TANGG ANGGAL AL

JAM JAM

TINDAKAN YANG DILAKUKA  N

MONITORING KESADARAN

SEDAN DI/AKUKAN PEMBEDAHAN TINDAKAN YANG TANGG ANGGAL AL JAM JAM DILAKUKA KESADARAN  N

SETE/AH DI/AKUKAN PEMBEDAHAN TINDAKAN YANG TANGG ANGGAL AL JAM JAM DILAKUKA KESADARAN  N

TD

N

R

S

KET

S

KET

S

KE T

MONITORING TD

N

R

MONITORING TD

N

R

Pelaksana Monitorin

!"""""""##$