Form Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan Staf Medis.doc

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN BEDAH BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................................ NO 1

INDIKATOR

TRIGER

HASIL

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan

<90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Pelaksanaan Time Out

2 (dua) kali

3. Pemberian site marking

1 (satu) kali

4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien

<90%

2

5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 4

1 (satu) kali diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2. Menerima komplain dari teman 5

sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu

2 (dua) kali

1 (satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam 6

2 (dua) kali

<100%

Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis

2 (dua) kali

2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik

<90%

Wonogiri, ......................... 2016 Mengetahui, Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................

Direktur RS Amal Sehat Wonogiri

(dr. Rosyid Ridlo, M.M.R) NIK. 11004067204

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

1 | Page

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................... NO INDIKATOR TRIGER HASIL 1 Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90% dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 2 (dua) kali 2. Pelaksanaan Time Out 1(satu) kali 3. Pemberian site marking 4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali 6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan 2 (dua) kali laparotomi pada saat ovum pick up 7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali 8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan 2(dua) kali histerokopi 9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali 10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali vagina pada saat tindakan operasi 11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali pervaginam maupun SC 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam 3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali diagnose dan therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 2(dua) kali 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2. Menerima komplain dari teman 2 (dua) kali sejawat/perawat/staf 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), 1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100% 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam 6 Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90% Wonogiri, ......................... 2016 Mengetahui, Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi .......................

(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................


(dr. Rosyid Ridlo, M.M.R) NIK. 11004067204 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

2 | Page

SMF/ BAGIAN MATA BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................... NO 1

INDIKATOR

TRIGER



<90%


2 (dua) kali


1 (satu) kali


<90%

5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi

2

1 (satu) kali

6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2 (dua) kali 7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis 2 (dua) kali akut Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

3

HASIL

< 20 jam

Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),


1 (satu) kali diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2. Menerima komplain dari teman 5

sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),


2 (dua) kali

1 (satu) kali


2 (dua) kali

<100%


2 (dua) kali


<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN ANAK BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

3 | Page

NAMA DPJP : ................................................................................... NO 1

INDIKATOR

TRIGER



2

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien 3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan risiko tinggi 4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan yang tidak berespon dengan terapi standar Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

3

HASIL

<90% <50% <50% <80%

< 20 jam



5

1(satu) kali diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 2 (dua) 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien kali 2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),


1(satu) kali


<100%


2(dua) kali


<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

4 | Page

NAMA DPJP : ................................................................................... NO 1

INDIKATOR

TRIGER

HASIL



<90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

2

2. Pelaksanaan Time Out

2 (dua) kali


1(satu) kali

4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi 6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

4

5

6

1(satu) kali 1 (satu) kali

< 20 jam

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 3

<90%

Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1(satu) kali 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 2 (dua) kali 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali


1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam

<100%

Profesionalisme 2(dua) kali

1. Menghadiri rapat tim medis

<90%



(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF UROLOGI BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ...................................................................................

5 | Page

NO 1

INDIKATOR

TRIGER



2

HASIL

<90%


2 (dua) kali


1(satu) kali

4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan 1(satu) kali operasi 6. Pemberian antibiotika profilaksis dan terapeutik 2 (satu) kali prabedah yang tidak sesuai dengan SOP 7. Pelepasan kateter uretra pasca bedah yang tidak 2(dua) kali sesuai dengan SOP 8. Pengaturan asupan diet oral (makan & minum) 2(dua) kali pasca bedah Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat/seminar/ PKB minimal 20 3

< 20 jam jam per tahun Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),


1(satu) kali diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

5

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),


2 (dua) kali

1(satu) kali


2(dua) kali

<100%


2(dua) kali


<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................


(dr. Rosyid Ridlo, M.M.R) NIK. 11004067204 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN THT-KL BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................... NO

INDIKATOR

TRIGER

6 | Page

HASIL

1


1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Pelaksanaan Time Out

2

3

<90% 2 (dua) kali


<90%


1(satu) kali

5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1(satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam



5

1(satu) kali diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

2 (dua) kali

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),


1(satu) kali


(dua) kali

<100%


2(dua) kali


<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................... NO 1

INDIKATOR Perawatan Pasien (Patient Care) :

TRIGER

7 | Page

HASIL


<90%


2 (dua) kali


2

<90%

4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube

2 (dua) kali

5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi

2 (dua) kali

6. Menembus duramater saat tindakan epidural 2 (dua) kali analgesia Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

3

< 20 jam



1(satu) kali diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

5


2


2 (dua) kali

1(satu) kali


(dua) kali

<100%


2(dua) kali


<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................... NO 1

INDIKATOR

TRIGER

Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab

8 | Page

1 (satu) kali

HASIL

2

Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), < 20 jam

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 3

4

Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1 (satu) kali 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil laboratorium Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 2 (dua) kali 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2

5

6

Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap,

1(satu) kali

dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) Profesionalisme 2 (dua) kali

1. Menghadiri rapat tim medis 2. Kehadiran Kerja

<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN RADIOLOGI BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................... NO 1

INDIKATOR

TRIGER


1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan kontras)

9 | Page

2 (dua) kali

HASIL

2

2. Perforasi saat colon inloop

1(satu) kali

3. Aspirasi pada saat barium inloop

1(satu) kali

4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

3

< 20 jam



1(satu) kali hasil (expertise) Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

5


2

(dua) kali

2 (dua) kali

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan 6

tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) Profesionalisme

1(satu) kali

1. Menghadiri rapat tim medis

2(dua) kali


<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF DOKTER UMUM BULAN : ....................... s/d ....................... 2016

NAMA DPJP : ................................................................................... NO 1

INDIKATOR

TRIGER


1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Triage > 5 menit

10 | P a g e

<90% 1(satu) kali

HASIL

2

Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

3

< 20 jam



1(satu) kali diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 5

2 (dua) kali

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),


1(satu) kali


(dua) kali

<100%


2(dua) kali

2. Ketepatan Jam Visite

<90%


(dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. .............................



EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM BULAN : ....................... s/d ....................... 2016 NAMA DPJP : ................................................................................... NO INDIKATOR TRIGER 1 Perawatan Pasien (Patient Care) : <90% 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali penderita penyakit dalam 3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada 2(dua) kali infeksi berat

11 | P a g e

HASIL

2 3

4

5

6

4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali akut berat 5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali rematik 6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali anafilaktik 7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua) hipoglikemia 8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali dehidrasi 2(dua) kali 9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali 10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali 11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan 2(dua) kali yang belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi <90% 13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge), < 20 jam 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1(satu) kali 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2 Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), 1 (satu) kali 1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100% 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik

2(dua) kali <90%

Wonogiri, ......................... 2016 Mengetahui, Kasie Pelayanan Medis Ka. Instalasi ....................... (dr. Saryana) NIK. 181020127405

(...................................) NIK. ............................. Direktur RS Amal Sehat Wonogiri


12 | P a g e

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULER BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : .................................................................... No Indikator Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1 waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Pelaksanaan Time Out 3. Pemberian site marking 4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 6. Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak serangan dan diresepkan untuk pasien AMI saat pulang 7. ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang menderita LVSD setelah mengalami AMI 8. Bleeding/ oedema ditempat punksi 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

5

Triger <90% 2(dua) kali 1(satu) kali 1(satu) kali <90% <100% <100% 2 (dua) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1(satu) kali 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali


1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam 6

Hasil

Profesionalisme 1 Menghadiri rapat tim medis

<100% 2(dua) kali

13 | P a g e

2

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita

Mngetahui : Direktur Medik & Keperawatan

<90%

Denpasar,..................................................... Kepala Instalasi.................................

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) ----------------------------------------------Nip. 196112031987091001 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF BEDAH SYARAT BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : .................................................................. No Indikator Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1 waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Pelaksanaan Time Out 3. Pemberian site marking 4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi 6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

5

Triger

Hasil

<90% 2 (dua) kali 1(satu) kali <90% 1(satu) kali 1 (satu) kali


2(dua) kali


2 (dua) kali


1(satu) kali



Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita

Mngetahui : Direktur Medik & Keperawatan Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) Nip. 196112031987091001

<100% 2(dua) kali <90%


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

14 | P a g e

SMF/ BAGIAN NEUROLOGI BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : .................................................................. No Indikator Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1 waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi medik 4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

5

Triger

Hasil

<90% <90% <100% <100%


2(dua) kali


2 (dua) kali


1(satu) kali





<100% 2(dua) kali <100%


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN MIKROBIOLOGI KLINIK BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ...................................................................... No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi 5% kasus yang 1 saluran kencing (ISK) dalam waktu paling lambat 4X24 lebih dari jam sejak spesimen urine diterima di Instalasi 4X24Jam

15 | P a g e

Hasil

Mikrobiologi

2. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi 2

3

4

5

6

saluran nafas bawah dalam waktu paling lambat 4X24 Jam sejak spesimen diterima di Instalasi Mikrobiologi Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

10% kasus yang lebih dari $X24 jam

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1(satu) kali 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil pemeriksaan mikrobiologi Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali


2 (dua) kali

1. Mengisi laporan hasil mikrobiologi yang terbaca,

1(satu) kali

lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis

<100%


2(dua) kali


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN KULIT DAN KELAMIN BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ................................................................. No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) : <90% 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1 waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali 3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

Hasil

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1(satu) kali 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

16 | P a g e

5

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali


2 (dua) kali


1(satu) kali





<100% 2(dua) kali <90%


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ........................................................................ No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) : <90% 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1 waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 3. Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam waktu 1X24 2(dua) kali Jam 4. Pasien Psikiatri Pulang Paksa 2(dua) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4


5

6

Hasil

2(dua) kali


2 (dua) kali


1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam

17 | P a g e

<100% 2(dua) kali <90%

11.00 Wita



-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ...................................................................... No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien <90% 1 yang dikonsultasikan) 2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4


5

6

Hasil

2

(dua) kali


2 (dua) kali


1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

2(dua) kali <90%



-----------------------------------------------

18 | P a g e

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF KEDOKTERAN GIZI KLINIK BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ................................................................................ No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan 1(satu) kali 1 dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk 2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien <90% yang dikonsultasikan) 3. Pengkajian ulang status gizi pasien dilakukan 1 <80% minggu sekali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

5

6

Hasil


2(dua) kali


2 (dua) kali


1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)


2(dua) kali <90%


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ............................................................................. No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) :

19 | P a g e

Hasil

1


2

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS saja) 2. Pelaksanaan time out 3. Pemberian site marking 4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 6. Salah cabut gigi Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

5

6

<90%

2(dua) kali 1(satu) kali 1(satu) kali <90% 1(satu) kali


2(dua) kali


2 (dua) kali


1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita


<100% 2(dua) kali <90%


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ........................................................................ No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Pengkajian awal hasil otopsi dilaksanakan maksimal 1 <90% 1 jam setelah otopsi selesai 2. Pelaksanaan time out otopsi 2(dua) kali 3. Pemberian site marking jenis insisi 1(satu) kali 4. Kehadiran DPJP untuk pengawasan preservasi jenazah <90% 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

Hasil

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

20 | P a g e

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan 4

5

6

1(satu) kali

obduksi Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),


2(dua) kali

atau polisi 3. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Membuat visum et repertum sesuai dengan kaidah

1(satu) kali

bahasa indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) 3. Menandatangani visum et repertum maksimal 3 hari setelah kesimpulan dapat dibuat Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Visite pengawasan preservasi jenazah setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 wita


<100%

2(dua) kali <90%


-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN PATOLOGI ANATOMI BULAN : ……………….S/D………………………..2013 (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ............................................................................... No Indikator Triger Perawatan Pasien (Patient Care) : 1. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA difinitif 1 (satu) kali 1 untuk keganasan dan non keganasan 2. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi >10% kasus payudara dalam waktu lebih dari 24 jam sejak preparat diterima 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

5

Hasil

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1(satu) kali 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan hasil pemeriksaan PA Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),


2(dua) kali

atau polisi 2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

21 | P a g e

6

1. Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan kaidah

1(satu) kali

bahasa indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) Profesionalisme 1. Tidak Menghadiri rapat tim medis

2(dua) kali



-----------------------------------------------

22 | P a g e

Form Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan Staf Medis.doc

Recommend Documents