Form BSPS 2019.doc

FORMAT II-12 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

…………………………………………

NIK

:

…………………………………………

Umur

:

…… Tahun

Alamat

:

…………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………….

:

…………………………………………

Pekerjaan

Dengan Dengan ini menyat menyataka akan n dan menera menerangk ngkan an bahwa bahwa pengha penghaila ilan n keluar keluarga ga aya aya rata!r rata!rata ata ebea ebearr "p..... "p........ ....... ....... ....... ........ .....#bu .#bulan lan.. Surat Surat pernya pernyataan taan ini aya aya buat buat unt untuk mele meleng ngka kapi pi admi admini ni tra traii dala dalam m pengu enguu ullan $ant antuan uan Sti Stimul mulan Perumahan Swadaya %$SPS&. Demi Demiki kian an ura uratt pern pernya yata taan an ini ini aya aya buat buat deng dengan an ebe ebenar nar!b !ben enarn arnya ya untu untuk k dipergunakan ebagaimana metinya.

…………………(........................... )*+, 'engetahui( Kepala Dea ……………..

%

-ang 'enyatakan

&

%

&

FORMAT II-13 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH Nmr : ……..……………………….

-ang bertanda tangan ini : Nama  /abatan Alamat

: ………………………………….. :   ………………………………….. : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa : +. Sebidang tanah milik#dikuaai …………………………..( berupa tanah kering dengan bata!bata : Utara

: ……………………………………………………………….

 Timur

: ……………………………………………………………….

Selatan

: ……………………………………………………………….

$arat

: ……………………………………………………………….

Sungguh!ungguh adalah hak milik dari#dikuaai leh : ……………………. Alamat………………………..( Dea………………… Ke0amatan………………( Kabupaten………………( Pr1ini………….. ). Pemilik#penguaa

tanah

terebut

adalah

warga

Negara

Indneia(

pekerjaan …………………….. 2. Tanah terebut adalah benar ata nama ……………… dan tidak menjadi pereliihan dengan pihak lain( baik mengenai haknya maupun bata! batanya. 3. Tanah terebut digunakan untuk perumahan. 4. Petuk D( 5irik( leter 6( Pepipil( Serti7ikat Tanah dan ejeninya ata tanah terebut tidak ada karena : %hilang( munah( ruak( tidak tertib 8&

………….( ………………..)*+, Kepala Dea………………..

% …………………………… &

FORMAT II-14

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

..................................................................................................... .......... Tahun ..................................................................................................... Duun ......................................................................................... Dea............................................................................................. Kabupaten.................................................................................... Pr1ini .......................................................................................

dengan ini menyatakan: +. memiliki#menguaai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam tatu engketa9 ). belum

memiliki rumah#memiliki dan

menempati

rumah

atu!atunya

dengan kndii tidak layak huni9 2. belum pernah memperleh $SPS atau bantuan ejeni dari pemerintah9 3. memiliki keterbataan daya beli karena berpenghailan rendah9 4. menggunakan

$SPS

berupa

uang

euai

ketentuan

dan

anggup

menyeleaikan pembangunan baru#peningkatan kualita rumah euai dengan ren0ana tekni dan "en0ana Anggaran $iaya %"A$& ehingga menjadi layak huni 8& dalam tahun anggaran berjalan9 . akan menghuni rumah yang dibangun#ditingkatkan kualitanya melalui $SPS 8&9 ;. beredia diaudit leh pihak yang berwenang9 ,. dalam hal bantuan berupa uang: a. memberi kuaa kepada PPK untuk melihat ii rekening9 b. beredia menerima anki apabila tidak mengikuti ketentuan pelakanaan $SPS( yaitu: +& mengembalikan bantuan dengan memberi kuaa kepada PPK untuk melakukan pendebetan rekening9 )& anggup mengembalikan bantuan uang yang telah aya belanjakan tetapi tidak aya man7aatkan. Dengan urat pernyataan ini aya buat dengan ebenarnya. Apabila aya membuat pernyataan ini tidak dengan ebenrnya( aya beredia dituntut di hadapan hukum euai peraturan perundang!undangan. ………...............(………...................)*+, -ang menyatakan

 

%………….……………….&

FORMAT II-11

………………………(……………………. )*+, Kepada -th.: Pejabat Pembuat Kmitmen %PPK& "umah Swadaya Satuan Kerja Nn
:

Permohonn

Ke!"#n

Bn#$n

S#"m$%n

Per$mhn

S&'( Th$n 2)1* Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

……………………… …….. Tahun ……………………… Duun ………………….( Dea ……………………………..( Ke0amatan ……………………… Kabupaten $utn Pr1ini Sulawei Tenggara

Dengan ini menyatakan bahwa aya: +. warga negara Indneia dan udah berkeluarga9 ). termauk dalam kategri '$" yang layak diberikan $SPS9 2. memiliki#menguaai tanah9 3. belum memiliki rumah#memiliki dan menempati rumah atu!atunya dengan kndii tidak layak huni 8&9 4. belum pernah memperleh $SPS atau bantuan ejeni dari pemerintah9 . memiliki kewadayaan dan beren0ana membangun rumah baru#meningkatkan kualita rumah 8&9 Sehubungan dengan hal terebut di ata( aya mengajukan permhnan untuk dapat diberikan $SPS tahun )*+, Sebagai kelengkapan permhnan ini( berama ini aya lampirkan: a. 7tkpi KTP dan KK yang maih berlaku9 b. urat keterangan penghailan dari kepala dea#lurah#intani tempat bekerja 8&9 0. 7tkpi erti7ikat hak ata tanah#urat bukti kepemilikan tanah#urat keterangan menguaai tanah dari kepala dea#lurah 8&9 d. ren0ana tekni dan "A$ %khuu untuk bantuan berupa uang&9 e. urat pernyataan mengikuti prgram9 dan Demikian urat permhnan ini beerta lampirannya aya buat dengan ebenar! benarnya dan aya bertanggungjawab terhadap kebenaran iinya untuk kiranya dapat dikabulkan. 'engetahui dan menyetujui( Kepala Dea ………………………

%

&

Pemhn(

%

&