Format Proposal BSPS

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) TAHUN 2017

KEL KELOMPO OMPOK K PENE PENERI RIMA MA BAN BANTU TUAN AN (KP (KPB) B) : DESA/KELURAHAN

:

KECAMATAN

:

KOTA/KABUPATEN

:

PROVINSI

:

Fo!"# I$1 SURAT PERMOHONAN BSPS

Nipah Panjang,

20….

Kepada Yth.: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya i!ayah " Satuan Ke#ja Penyediaan Rumah Swadaya Pe#iha!

: Pe#mohonan Kegiatan $antuan Stimu!an Pe#umahan Swadaya %ahun 20&'

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Nama  mu # Pee Pee#j #jaa aan n  *!amat

: : : :

.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ............ %ahun .... ...... .... .... .... .... .... ..... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... +!. ..................................................................................................... ........... ......... .. .................................................................................................................... e-aKe!u#ahan Nipah Panjang " KabupatenKota %anjung +abung %imu# P#o/in-i +ambi

engan ini menyataan bahwa -aya: &. wa#g wa#ga a nega nega#a #a "nd "ndon onee-ia ia dan dan -ud -udah ah be# be#e e!u !ua# a#ga ga 2. te#m te#maa-u u da! da!am am at ateg ego# o#ii 1$R 1$R yang yang !ay !aya a dibe dibe#i #ia an n $SPS $SPS . memi!iimengu ngua-ai ta tanah 3. be!um be!um memi! memi!ii ii #uma #umahm hmemi emi!i !iii dan mene menempa mpati ti #umah #umah -atu -atu4-at 4-atuny unya a dengan dengan ondi ondi-i -i tida  tida  !aya huni (5) 6. be!u be!um m pe#n pe#nah ah mem mempe pe#o #o!e !eh h $SPS $SPS da# da#ii peme peme#i #int ntah ah 7. memi me mi!i !ii i e-wad e-waday ayaa aan n dan dan be#en be#en8a 8ana na memban membangu gun n #uma #umah h ba#u ba#ume meni ning ngat ata an n ua! ua!it itaa#umah (5) Sehubungan dengan ha! te#-ebut di ata-, -aya mengajuan pe#mohonan untu dapat dibe#ian $SPS tahun 20….... Sebagai e!engapan pe#mohonan ini, be#-ama ini -aya !ampi#an: 9otoopi K%P dan KK yang ma-ih be#!au a. -u#at ete#angan pengha-i!an da#i epa!a de-a!u#ahin-tan-i tempat bee#ja (5) b. 9oto 9otoop opii -e#ti -e#ti9i 9ia att ha ha ataata- tana tanahh-u# u#at at buti buti epe epemi mi!i !ia an n tana tanah h-u -u#a #att ete ete#a #anga ngan n 8. mengua-ai tanah da#i epa!a de-a!u#ah (5) #en8ana teni- dan R*$ (hu-u- untu bantuan be#upa uang dan bahan bangunan) d. -u#at pe#nyataan dan e.

emiian -u#at pe#mohonan ini be-e#ta !ampi#annya -aya buat dengan -ebena#4bena#nya dan -aya be#tanggungjawab te#hadap ebena#an i-inya untu i#anya dapat diabu!an. 1engetahui dan menyetujui, Kepa!a e-a;u#ah

(*2> &=>70 & 0&0 atatan: (5) 8o#et yang tida pe#!u

Pemohon,

Fo!"# I$2 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BSPS

Nama Nama Umur Pekerj Pekerjaan aan Alam Alamat at

: : : :

.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ........... Tahun ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. Jl. Jl. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ..... ..... ..... ......................... ..................................... ........................ ......................... ......................... ........................ ......................... ........................ ........... Desa/Kelurahan Nipah Panjang I Kabupaten/Kota Tanjung Jabung Timur Provinsi Jambi

engan ini men!atakan: ". me memil miliki iki/ / menguas menguasai ai tanah tanah eng engan an bukti bukti lega legall an tia tiak k alam alam stat status us seng sengke keta# ta# $. belu belum m me memi mili liki ki ruma rumah/ h/ memil memilik ikii an an me mene nemp mpat atii ruma rumah h satu satu%s %sat atun un!a !a enga engan n konisi tiak la!ak huni# &. belu belum m per perna nah h mem mempe pero role leh h '(P( '(P( ari ari peme pemeri rint ntah ah## ). me memil miliki iki keter keterbat batasa asan n a!a a!a beli beli karna karna berp berpeng enghas hasila ilan n rena renah# h# *. me meng nggu guna naka kan n '(P( beru berupa pa uang uang atau atau bahan bahan bang bangun unan an sesu sesuai ai kete ketent ntua uan n an sanggup men!elesaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai enga engan n ren+a ren+ana na teknis teknis an ,en+a ,en+ana na Anggar Anggaran an 'ia!a 'ia!a -,A' -,A' seh sehing ingga ga me menja njai i la!ak huni - alam tahun anggaran berjalan# 0. akan akan menghu menghuni ni rumah rumah !ang !ang iba ibangu ngun/ n/iti itingk ngkatk atkan an kuali kualitas tasn!a n!a mela melalui lui '(P(- '(P(-# # 1. bers berse eia ia iau iaui itt ole oleh h pih pihak ak !ang !ang ber2 ber2en enan ang# g# 3. ala alam ha hal ban bantu tua an be berupa upa ua uang: ng: a. memberi memberi kuasa kuasa kepa kepaa a PPK untuk untuk meliha melihatt isi rekenin rekening# g# b. berse berseia ia me mener nerima ima sanksi sanksi apabil apabila a tiak tiak mengik mengikuti uti ketent ketentua uan n pelak pelaksan sanaan aan '(P(4 !aitu: " me meng ngem emba bali lika kan n bant bantua uan n eng engan an me memb mber erii kuas kuasa a kepa kepaa a PPK PPK untu untuk k melakukan penebetan rekening# $ sanggup sanggup mengemb mengembalika alikan n bantuan bantuan uang !ang telah telah sa!a belanja belanjakan kan tetapi tetapi tiak sa!a man5aatkan. 6. alam alam hal hal bantua bantuan n berupa berupa baha bahan n bangun bangunan4 an4 bers bersei eia a mener menerima ima sank sanksi si apabi apabila la tiak mengikuti ketentuan pelaksanaan '(P(4 !aitu sanggup mengembalikan bantuan alam bentuk uang sebagai pengganti bahan bangunan !ang telah sa!a terima !ang tiak sa!a man5aatkan untuk pembangunan. Dengan surat pern!ataan ini sa!a buat engan sebenern!a i atas kertas bermaterai se+ukupn!a. Apabila sa!a membuat pern!ataan ini tiak engan sebenrn!a4 sa!a berseia ituntut i haapan hukum sesuai peraturan perunang%unangan. Nipah Panjang4 $7.. 8ang men!atakan

9atatan: - +oret !ang tiak perlu

Fo!"# I$% SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KEMAMPUAN DANA SWADAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Nomo Nomorr KTP KTP Nama KP' Alamat

: : : :

..................................................................................................... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Desa/Kelurahan Nipah Panjang I Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Tanjung Jabung Timur Provinsi Jambi

Dengan Deng an ini me men! n!ata atakan kan bah2a bah2a sa!a sa!a tiak tiak memili memiliki ki kemam kemampua puan n ana ana s2aa!a untuk bia!a upah kerja alam rangka men!elesaikan pemba pembangu nguna nan n baru/ baru/pe penin ningk gkata atan n kuali kualitas tas rumah4 rumah4 an sa!a sa!a terma termasuk suk kriteria: a. 'erusia 'erusia lebih lebih ari *3 -lima -lima puluh elap elapan an tahun tahun # an/ata an/atau u b. Pen! Pen!an anan angg isabil isabilita itass  (urat pern!ataan ini ibuat sebagai asar penggunaan ana '(P( untuk upah upah kerj kerja a palin palingg ban! ban!ak ak se sebe besa sarr "*4 "*4 ala alam m rang rangka ka me men! n!el eles esai aika kan n pembanguan baru/peningkatan kualitas rumah sa!a. Demikian surat pern!ataan ini ibuat engan sebenar%benarn!a an sa!a bertanggung ja2ab terhaap kebenaran isin!a.

;en!etujui4 Kepala Desa/2> &=>70 & 0&0

9atatan : 9oret !ang tiak perlu

8ang ;en!atakan

Fo!"# I$& GAMBAR TEKNIS

 Jenis Kegiatan Kegiatan : Pembangunan Pembangunan 'aru Nomor 'N'A : Nomor KTP : Nama Penerima rima 'antuan uan : Alamat : Desa/Kelurahan : Ke+amatan : Kabupaten/Kota : A.

Gambar !t! Materia" R#mah $!ndi%i Awa" dan Materia" R#mah Ren&ana U%#"an

=oto Konisi A2al

 Tampak Perspekti5/Tanah Perspekti5/Tanah ;atang ;atang ;aterial Konisi A2al ;aterial ,en+ana Usulan  Jenis Atap :  Jenis Atap :  Jenis ambar >ambar ,en+ ,en+ana ana Usul Usulan an -(kal -(kala a ":"77 ":"77 ". 'enah

$.

Tam(a) 'e(an

&. Tampak Tampak (ampin (ampingg Kiri Kiri

). Tampak Tampak (ampin (ampingg Kan Kanan an

*. Tamp Tampak ak 'el 'elak akan angg

0. Potong Potongan an ;elint ;elintan angg

1. Potong Potongan an ;emanj ;emanjang ang

?.?4 ?..??.. $7..... Diketahui4 =asilitator

Diajukan oleh4 Penerima 'antuan

Ketua KP'

-..................................

-..................................

-..................................

Disahkan oleh4  Tim Teknis Kabupaten/Kota

Diveri5ikasi oleh4 Koorinator =asilitator Kabupaten/Kota

-................................

-................................

Fo!"# I$' SPESIFIKASI TEKNIS PENINGKATAN KUALITAS

 Jenis Kegiatan Kegiatan : Peningkatan Peningkatan Kualitas Nomor 'N'A : Nomor KTP : Nama Penerima rima 'antuan uan : Alamat : Desa/Kelurahan : Ke+amatan : Kabupaten/Kota : A*

Gambar Gambar !t! !t! Materia" Materia" R#mah R#mah $!ndi% $!ndi%ii Awa" +,-.dan +,-.dan Materi Materia" a" R#mah R#mah Ren&ana Ren&ana U%#"an U%#"an

=oto Konisi A2al Perspekti5

;aterial Konisi A2al  Jenis Atap :  Jenis
=oto Konisi A2al Dalam ,umah

;aterial ,en+ana Usulan  Jenis Atap : vol. ?m$  Jenis
??.???4 ?..?.. $7.. Diketahui4

Diajukan oleh4

=asilitator

Ketua KP'

Penerima 'antuan

-..................................

-..................................

-..................................

Disahkan oleh4

Diveri5ikasi oleh4

 Tim Teknis Kabupaten/Kota

Koorinator =asilitator Kabupaten/Kota

-................................

-................................ Fo!"# I$

FORMULIR RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BSPS

Nomor 'N'A Nomor KTP Nama Pe Penerima rima 'a 'antuan uan Alamat Desa/Kelurahan

: : : : :

????????????????????? ????????????????????? ????????????????????? ??????????????????......... ?????????????????????

Ke+amatan Kabupaten/Kota  Jenis Kegiatan Kegiatan

: ????????????????????? : ????????????????????? : P' / PK  HARGA

NO

URAIAN PEKERJAAN

VOLUME

SATUAN (Rp)

I

TOTAL  HARGA (Rp)

SUMBER DANA/BAHAN SWADAYA Dana M!"a#a Ba$an BSPS Tuna

Ban%unan La"a

P!#!&'aan P!&apan

II *

'ongkar ,umah
ls

P!#!&'aan A Aap Kua%kua an ,angka Atap  Ka!u rangka kua%kua -* +m @ "7 +m @ ) m

'tg

Ka!u gapit -& +m @ "7 +m @ & m Ka!u goreng/usuk -* +m @ 1 +m @ ) m jarak "m Penutup Atap  (eng gelombang -74$ +m @ 37 +m @ "37 +m4 atau  Asbes gelombang -74&* +m @ 37 +m @ "37 +m  

+

, -

I II II * +

,

-



0

'ubungan (eng/Asbes
'tg 'tg



P!#!&'aan Dn.n%

Pasang Ponasi 'atu Tapak -Umpak (loo5 -"* +m @ $7 +m i atas 'atu Tapak  'esi beton "7 mm (NI  'esi beton  0 mm (NI  (emen B *7 kg  Pasir 'eton  'atu Pe+ah Kolom -"7 +m @ "7 +m @ & +m 'eton  'esi beton  3 mm (NI  'esi beton  0 mm (NI  (emen B *7 kg  'atu pe+ah Ka!u  Ka!u - "7 +m @ "7 +m @ & m Dining Permanen atau (emi Permanen  Tembok  Pasir Pasang  (emen B *7 kg  'atu 'ata atau 'atako Papan  Papan -"4* +m @ $7 +m @ ) m  Ka!u -* +m @ 1 +m @ ) m jarak "4* m ,ing 'alok -"7 +m @ "* +m 'eton  'esi beton  3 mm (NI  'esi beton  * mm (NI  (emen B *7 kg  Pasir beton  'atu pe+ah Ka!u  Ka!u -* +m @ "7 +m @ ) m Kusen Pintu an Jenela

 



Kusen Pintu Depan -$77 +m @ 37 +m an  Jenela >enong -"*7 +m @ *7 *7 +m serta entilasin!a - "&7 +m @ )7 +m Kusen Pintu 'elakang -$77 +m @ 37 +m an  Jenela >enong -""7 +m @ *7 *7 +m serta entilasin!a -"&7 +m @ )7 +m Kusen Jenela $ lubang -"77 +m @ ""7 +m serta entilasin!a -"77 +m @ )7 +m

'h 'tg 'tg Cak ;& ;& 'h 'tg 'tg Cak ;& 'tg ;$ ;& Cak 'h

'tg 'tg Cak ;& ;& 'tg Unit

Unit

Unit

>otong ,o!ong KP'

HARGA NO

URAIAN PEKERJAAN

VOLUME

TOTAL 

SATUAN

HARGA (Rp)

(Rp) 1

IV

V

VI

Daun Pintu an Jenela  Daun Pintu -Panel Ka!u -$77 +m @ 37 +m  Daun Jenela Ka+a -*7 +m @ "*7 +m  Daun Jenela Ka+a -*7 +m @ ""7 +m  Daun Jenela Ka!u -*7 +m @ ""7 +m P!#!&'aan La Lana
SUMBER DANA/BAHAN SWADAYA Dana M!"a#a Ba$an BSPS Tuna

Ban%unan La"a

Unit Unit Unit Unit ;$ Cak ;& ;$

JUMLAH

Rp4

Rp4

Rp4

**********************/ ************ 0,****

Diketahui4

Diajukan Fleh4

=asilitator

Ketua KP'

Penerima 'antuan

- ............................. .............................  Disahkan Fleh4  Tim Teknis Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

- ............................. ............................. 

- ............................. .............................  Diveri5ikasi Fleh4 Koorinator =asilitator Kabupaten/Kota

- ............................. ............................. 

- ............................. ............................. 

Fo!"# I$7 KUITANSI

(uah Te Terima a ari

: Pe Pejabat Pe Pembuat Ko Komitmen -P -PPK ,u ,umah (2aa!a Gila!ah I

'an!akn!a Uang

: ??????????????. -terbilang

Untuk Pemba!aran

: 'antuan (timu imulan Perumahan (2aa!a -'(P( berupa Uang untuk Pembangunan 'aru 'aru/P /Peening ingkatan atan Kuali ualittas ,umah umah  bagi agi Penerima 'antuan Atas Nama ????? Dasa Dasa/K /Kel elur urah ahan an ??? ???? ???. ?..4 .4 Ke+a Ke+ama mata tan n ?????..4 Kabupaten/Kota ??????

 Jumlah

: ,p.????????? ,p.?????????

?????4 ?????. $7?. 8ang ;enerima4 ;aterai ,p 07774%

???????????

Fo!"# II$2 PENILAIAN PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/ KEBUTUHAN RUMAH

Nomor 'N'A Nomor KTP Nama Nama Pene Peneri rima ma 'ant 'antua uan n Alamat Desa/Kelurahan Ke+amatan Kabupaten/Kota No

: : : : : : :

Komponen ,umah K!!2a"aan Ban%unan

A " $ & ) ' " $ & )

(truktural Ponasi Tiang/kolom 'alok ,angka Atap Non (truktural Dining Pengisi Kusen Atap
II

K!5u#upan Ruan%

III

" $ &

5oto konisi rumah/tanah

Tingkat
I

"

?.??????? ?.??????? ?.?? ?. ???? ???? ??? ? ?.??????? Nipah Panjang I Nipah Panjang Tanjab Timur T.a# Rua#

Rua#/T.a# A.a

Cu#up

T.a# Cu#up

M!"!nu$

T.a# M!"!nu$

Keterangan

$

;inimum 6 m /ji2a K!!$aan

Pen+aha!aan ;inimal "7 ari luas ining Pengha2aan ;inimal * ari luas ining4 aa sirkulasi Keterseiaan ;9K 1a%i" Peni"aian

PK ,ingan

PK (eang

PK 'erat

PK Total

P'

=asilitator

Nipah Panjang4 9alon Penerima 'antuan

-ID,I(4 (.(! -HA((AN4 (P

-..................................

Mengetah#i dan Menyet#3#i/ $e(a"a 'e%a4L#rah Ni(ah Pan3ang I

(*2> &=>70 & 0&0

0,2

Fo!"# II$% HA(I< (<K(I 9AAN ',DA(A,KAN K(PAKATAN GA,>A

Desa Desa/K /Kel elu urah rahan Ke+amatan Kabu abupate aten/Ko n/Kotta Provinsi

: ??? ????? ???? ???? ??? ??? ???? ?? : ?????????????? : ?? ??? ??? ???? ???? ??? ??? ???? ?? : ??????????????

Keselamatan Bangunan Kesehatan K$mp$n K$mp$nen en Stru% Stru%tur tural al

NO

NO. BNBA

1 1

3

NAMA

2 1

  2

 

2

3

 

JENIS KELAMIN

3

NO. KTP

4

 ALAMAT  ALAMAT TEMPAT TINGGAL

5

SARMIJA HI

P

36012341067 30003

&K &K

&K

0K

S'KIMI

P

36012351018 80002

S'KIMI

&K

&K

MA(M' )

P

36012357108 90001

MAIM'* AH

&K 

36012357208 90000

6

   '   s   a    d   n   $    P

  m   $    l   $    K    (   g   n   a    '    T

   %   $    l   a    B

7

8

9

 

Kesanggupan Berswadaya

!ASIL "EMB#G

K$mp$n K$mp$nen en N$n N$n Stru% Stru%tur tural al

  p   a    t    A   a    %   g   n   a    "

10

   '   s    '   g   n   e    P   g   n    '    d   n    '    )

11 11

  n   e   s   u    K

12 12

  p   a    t    A   p   u    t   u   n   e    P

13

   '   a    t   n   a    L

14

KP CAHAYA RT 01 RW 01 &K   KP CAHAYA RT 01 RW 01 &K   KP CAHAYA RT 01 RW 01

  g   n   a   u   r   n   a   p   u    %   u   &   e    K

15

  n   a   a   w   a    h   g   n   e    P

16

  n   a   a   y   a    h   a   &   n   e    P

17

atatan    K        M

18

  a    *

   %   a    d    '    T

19 19

20

21

KTP Mati, akan mn!"#"$ k %$a

&K 

Keterangan :  E terseia /memenuhi /la!ak4 @ E tiak terseia/tiak memenuhi/tiak la!ak ?????.4 ?????????.. $7.. Gakil ari Peserta/9P'

=asilitator

   N    A    K    I    S    A    )    N    E    M    O    K    E    "    I    )

   K    A    )    I    T    N    A    K    I    S    A    )    N    E    M    O    K    E    "    I    )

22

23

Kepala Desa/
Fo!"# II$& -??????????

-??????????

-?????????

-?????????

LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BSPS BERBENTUK UANG/BARANG UNTUK PERSEORANGAN

Desa/K a/Kelurahan Kabupaten/Kota Provinsi 5#m"ah 5#m"ah Pener Penerima ima Bant#a Bant#an n

No " $ & ) * 0 1 3 6 "7 "" "$ "& ") "*

Nama Penerima '(P(

Alamat

:................................................ .... :................................................ .... :................................................. :

!rang !rang

NIK

PK/P'

Kelengkapan A" A$ A& A) A* A0 A1 A3 A6 A"7 A"" A"$

,ekomenasi
Tiak

No "0 "1 "3 "6 $7

%     

Nama Penerima '(P(

Alamat

NIK

PK/P'

Kelengkapan A" A$ A& A) A* A0 A1 A3 A6 A"7 A"" A"$

,ekomenasi
Keterangan A". (urat Permohonan A$. =otokopi Kartu Tana Penuuk -KTP A&. =otoko =otokopi pi Kartu Kartu Keluar Keluarga ga -KK -KK A). (urat (urat ketera keteranga ngan n pengha penghasil silan an A*. =otokopi =otokopi serti5ik serti5ikat at tanah atau bukti bukti kepemil kepemilikan ikan penguasaa penguasaan n tanah ari pejabat pejabat !ang !ang ber2enang ber2enang A0. A0. (ura (uratt pern pern!a !ata taan an A1. (urat (urat pern!ata pern!ataan an tiak memili memiliki ki kemampua kemampuan n ana ana s2aa! s2aa!a a bagi bagi peneri penerima ma '(P( berupa berupa uang uang -lanju -lanjutt usia usia an isabilitas A3. A3. =oto =oto kon konis isii a2a a2all 7 7 A6. >ambar >ambar Teknis Teknis untuk P' atau atau spesi5i spesi5ikasi kasi tekni tekniss untuk untuk PK A"7. ,en+ana ,en+ana Anggaran Anggaran 'ia!a -,A' A"". Da5tar Da5tar ,en+ana Pembeli Pembelian an 'ahan 'angunan 'angunan -D,P'$ -D,P'$  A"$. Kuitansi Kuitansi bukti bukti penerim penerimaan aan uang    '(P( be berbentuk ua uang ,ekomenasi eri5ikator  Tana Tangan  (tempel No
=asilitator

$

Koor Koori ina nato torr =as =asil ilit itat ator or Kabupaten/Kota

Tiak

&

Tim Teknis Kabupaten/Kota

????????????? NIP

Fo!"# II$' PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

No Perihal
: : Permohonan Penetapan Penerima '(P( Desa/Kelurahan ??????? :

..........?.4 ???. $7..

Kepaa 8th. Pejabat Pembuat Komitmen -PPK ,umah (2aa!a Gila!ah I (atuan Kerja Pen!eiaan ,umah (2aa!a Kementerian Pekerjaan Umum an Perumahan ,ak!at Di  Tempat 'erasarkan hasil veri5ikasi proposal '(P( !ang ilakukan bersama Koorinator =asil =asilita itator tor Kabupa Kabupaten ten/Ko /Kota ta ??? ?????4 ??4 engan engan ini kami kami men!at men!ataka akan n bah2a bah2a proposal tersebut la!ak iajukan untuk itetapkan sebagai Penerima '(P( i: Desa/Kelurahan :................................................. Kabupaten/Kota :................................................. Provinsi :.................................................  Jumlah Penerima 'antuan : orang  Terlampir kami kami sampaikan: a.
Ketua Tim Teknis Kabupaten/Kota ?.

 Tembusan:  Tembusan: ". 'upati 'upati/Ga /Galik likota ota ?? ???? ??

-.................................. NIP???

Fo!"# II$'1 La"p&an P!&"6$6nan P!n!apan P!n!&"a BSPS

Nomor  Tanggal Perihal

: ?????????????. : ?????????????. ?????????????. : ?????????????..

P,FIN(I KA'UPATN/KFTA K9A;ATAN D(A/K
NF

NF 'N'A

NA;A

: ?????????????. : ?? ?????????????. : ?????????????. : ?????????????.

 JNI( K
NF KTP

A>A< 

'(A, 'ANTUAN -,p.

" $ & ) * 0 1 3 6 "7 st.

Mengetahui,

Koorinator =asilitator Gila!ah

Ketua Tim Teknis Kota/Kabupaten Kota/Kabupaten ............ ........... .

- ................................... 

- .................................. 

LAMP LAMPIR IRAN AN 7

*4 FOTOKOPI KTP CALON PENERIMA +4 FOTOKOPI KARTU KELUARGA CALON PENERIMA ,4 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN PENGHASILAN -4 FOTOKOPI BUKTI KEPEMILIKAN TANAH/SURAT KETERANGAN