TATA CARA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
Deputi Bidang Perumahan Swadaya Kementerian Perumahan Rakyat
TAHUN
KPB (KELOMPOK PENERIMA BANTUAN)
UPK/BKM
Sosialisasi Kepada Masyarakat
T-1
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
TPM (03)
Pendampingan KPB danUPK/BKM Membuat Permohonan/Data BNBA
Pendataan & Menjaring Penerima Bantuan
(02)
SKPD: Sosialisasi Program, Pemberdayaan Masyarakat dan UPK/BKM serta TPM
(03)
MeneruskanPermohonan UsulkanSesuaiUsulanUPK/ kanSesuaiUsulanUPK/ BKM
T
(1a)
Pendampingan MenyusunGK & RTK
MembantuTPM dan SKPD Verifikasi Lapangan.
MemfasilitasiKPB Memfasilita siKPB dan TPM Membuatt GambarKerja (GK) Membua danRencana Tindak Komunitas (RTK)
(1a)
DPS: Sosialisasi Program Kepada Provinsi dan Kabupaten/Kota DPS: Validasi Administrasi Usulan Provinsi atau Kabupaten/Kota
Klarifikasi Administrasi UsulanKabupaten/Kota
Membuat Daftar Nominasi Calon Penerima Bantuan
(2)
Menyampaikan Daftar Calon Menyampaikan PenerimaBantuan
(3)
Menteri: MenetapkanAlokasi MenetapkanAlokasi Kabupaten/Kota Penerima Bantuan
(1a)
•
MembantuSKPD VerifikasiLapangan
•
Verifikasi Lapangan Calon Verifikasi Penerima Bantuan
MembentukKPB PenerimaBantuan
Pendampingan UPK/BKM MembentukKPB MembentukKPB
Menyusun GK danRTK
•
•
•
Menyetujui GK dan RTK Menyampaikan Hasil Verifikasi Lapangan dan GK serta RTK kepada PPK Memohon Pembayaran Untuk Atas Nama Pene Atas enerim rima Bantuan Bantuan
•
(2) •
Menerima Bantuan •
Menyetujui Penarikan Tabungan
Penarikan Tabungan (Tahap (Tahap I danII)
PPK: Meminta nta GambarKerja
(1b)
(1a) •
Meminta nta VerifikasiLapangan kasiLapangan danMengajukan danMengajuka n Permint Permintaan aan Pembayarandilengkapi Pembay arandilengkapi Persyaratan kepadaSKPD Kabupaten/Kota
Verifikasi Pembayaran
Menetapkan Bantuan
Menerima Transfer Bantuan Dana
SK Penerima
Mengajukan SPP
(4) (3)
PP-SPM: Menerbitkan SPM -LS
Menerbitkan SP2D
(5)
Pendampingan Pelaksanaan Pembangunan
Melakukan Pembangunan Secara Berkelompok lompok (KPB KPB))
MembuatLaporan Pembangunan
Pendampingan PembuatanLaporan Kompilasi Laporan KPB dan Menyampaikan
BANK PENYALUR
(01)
MenerimaPermohonan Usulandari Kabupaten/Kota
Verifikasi AdministrasiUsulan
(1)
SKPD : Sosialisasi Program Kepada Kabupaten/Kota
KPPN JAKARTA II
KEMENTERIAN
(01)
MenerimaPermohonan maPermohonan dari UPK/BKM
(04)
MengusulkanCalon Mengusul kanCalon Penerima Bantuan (formulir formulir BNBA) BNBA)
PEMERINTAH PROVINSI
Membuat Tabungan Atas Nama PB dan Menyerahkan Bantuan
(6)
Pelayanan Penarikan Tabungan
EvaluasiLaporan
Menyetujui Laporan (8)
PPK:
(8)
Membuat Laporan Penyaluran dan
TATA CARA C ARA PEN PENGUS GUSULAN ULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OUTLINE: Maksud dan Tujuan
Kriteria Penerima Bantuan Stimulan
Kriteria Masyarakat Miskin
Kriteria Kabupaten/Kota
Kriteria Umum Kabupaten/Kota
Kriteria dan Program Khusus Kabupaten/Kota
Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan
Persyaratan Obyek Bantuan
Persyaratan Persyaratan Kabupaten/Kota
Sistem Delivery Bantuan Dana Stimulan Perumahan Swadaya
Maksud dan Tujuan Tujuan Maksud: a. ag agar ar pen penya yalur luran an dana bant bantuan uan stim stimulan ulan lebih akuntabel; b. memper mempercepat cepat peny penyampaian ampaian permohonan bantuan stimulan; c. agar pemanf pemanfaat aatan an dana bantuan stimulan lebih tepat sasaran dan tepat penggunaan. Tujuan: untuk memberdayakan MBR agar mampu membangun atau meningkatkan rumah secara swadaya.
Pas asal al 3
Kriteria Krit eria Penerima Bantuan Stimulan a. b. c. d. e.
WNI berpenghas berpe nghasilan ilan te teta tap p at atau au tidak te teta tap p sudah sud ah ber berk kelu eluar arga ga;; memiliki memi liki at atau au meng menguasa uasaii ta tanah; nah; telah te lah mem memilik ilikii rumah rumah teta tetapi pi tidak tidak laya layak k huni; f. meng menghuni huni ruma rumah h ya yang ng ak akan an diper diperbaik baiki; i; g. Belum pernah mendapat bantuan stimulan; h. ter tergolo golong ng mas masya yara raka katt misk miskin; in; i. be berrsu sungg ngguhuh-su sungg ngguh uh;; j. didahulukan yang sudah mendapat PNPM Mandiri.
Kriteria Masyarakat Miskin (1) a. Dilihat dari pendukung:
indikator
rumah
dan
sarana
sempit (ruang kurang dari 8 m2) lantai (tanah, bamboo, kayu murahan) atap (rumbia, alang-alang, genteng tanah murahan) dinding (bamboo, rumbia, kayu murahan) tidak ada listrik tidak ada WC/MCK air minum (sumur, mata
Kriteria Masyarakat Miskin (2) b.
Dilihat dari indikator kondisi keluarga:
pakaian (hanya bisa membeli 1 stel pakaian per tahun) makan (hanya makan 1-2 kali sehari) gizi (konsumsi daging/ayam/susu 1 kali seminggu) berobat (tidak punya biaya ke klinik, puskesmas atau rumah sakit) pendidikan (tidak sekolah atau hanya setingkat SD) penghasilan (kurang dari 600.000 per bulan) Aset (tabungan/barang tidak mudah dicairkan kurang dari 500.000) memasak (me nggunakan kayu arang atau minyak tanah)
Pasal 5
Kriteria Kabupaten/Kota a. b. c. d. e.
memenuhi kriteria umum dan/atau kriteria khusus; kriteria umum diberikan skor; yang dapat bantuan stimulan yang memiliki skor/ lebih tertinggi; bantuan stimulan untuk menuntaskan rumah tidak layak huni secara sistematis per desa/kelurahan, per kecamatan, atau per kabupaten; skor lebih rendah dapat didahulukan jika memenuhi kriteria khusus.
Pasal 6 ayat (1)
Kriteria Umum Kabupaten/Kota a. b. c. d.
daerah tertinggal; tingkat kemiskinan; jumlah backlog rumah; jumlah rumah tidak layak huni; e. indeks pembangunan manusia (IPM); dan f. produk domestik regional bruto (PDRB).
Kriteria dan Program Khusus Kabupaten/Kota
Pasal 7
Kriteria Khusus: a. memiliki program khusus; b. terdapat perumahan kumuh; dan/atau c. didahulukan yang memiliki unit kerja bidang perumahan eselon III ke atas; d. memiliki nilai indeks kesejahteraan rakyat (IKRAR) lebih kecil dari nilai IKRAR rata-rata nasional. Program Khusus: a. pelaksanaan direktif Presiden; b. program percepatan pembangunan nasional; c. program paska bencana alam; dan/atau d. pelaksanaan MoU Menteri.
Pasal 8 ayat (1)
Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan a. surat permohonan dari MBR; b. surat pernyataan I; c. surat pernyataan II; d. fotokopi bukti menguasai tanah; e. fotokopi identitas diri; dan f. surat keterangan penghasilan.
Pasal 9
Persyaratan Obyek Bantuan
Persyaratan PK dengan kerusakan berat:
Ketiga komponen lantai, dinding, dan atap rusak atau bahan tidak layak.
Persyaratan PK dengan kerusakan sedang:
Dua komponen dari lantai, dinding, dan atap rusak atau bahan tidak layak.
Persyaratan PK dengan kerusakan ringan:
Satu komponen dari lantai, dinding, dan atap rusak atau bahan tidak layak.
Pasal 10
Persyaratan Kabupaten/Kota a. usulan bupati/walikota dan/atau UPK/BKM dilengkapi data rinci by name by address; b. didahulukan yang memiliki data backlog dan rumah tidak layak huni; c. didahulukan yang membuat surat keterangan bupati/walikota bahwa memiliki atau sedang mengusulkan DIPA daerah untuk: verifikasi usulan dari UPK/BKM; penyusunan gambar kerja; pengawasan dan monitoring; dan/atau operasional pokja kabupaten/kota.
KEBIJAKAN TERKAIT PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA SE Menpera No. 1 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Provinsi SE Menpera No. 2 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Kab/Kot Surat Menpera No. 18 tentang Mobilisasi Data untuk Gubernur Surat Menpera No. 19 tentang Mobilisasi Data untuk Bupati Walikota SE Deputi No. 22 tentang Pembuatan Gambar Kerja SE Deputi No. 23 tentang Petunjuk Verifikasi Lapangan Nota Dinas Deputi ke Asdep tentang Verifikasi Administrasi Pusat SE Deputi No. 25 tentang Petunjuk Verifikasi Administrasi SE Deputi No. 53 tentang Volume Kerja UPK dan Penunjukkan BKM SE Deputi No. 54 tentang Kriteria, Persyaratan, dan Tata Cara Penunjukkan TPM SE Deputi No. 61 tentang Perubahan Tata Cara Penyaluran BSPS Nota Dinas No. 406 tentang Petunjuk Permintaan Verifikasi Lapangan dan Permohonan Pencairan
LAMPIRAN VII B PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011
DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PENINGKATAN KUALITAS (BAHAN LANTAI, DINDING, ATAU ATAP TIDAK LAYAK) TAHUN 20.. DESA/KELURAHAN(*) KECAMATAN
: …………..… : ……………..
Untuk MBR dengan Bahan Dinding Rumah Tidak Layak: No. Urut. Nama lengkap : ……………………………………………… (01) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) ………………… No. KTP : ………………………………………… Umur : .... Tahun …………………………………. Pekerjaan : ….………………..……………………. Alamat : …...….…………………….. ……………………………………………………. Penghasilan : Rp. …………………./bulan JumlahTanggungan: ... (…….) ……………………... Orang Keadaan rumah 2 Lantai : Layak/Tidak layak (*); Luas : ± ………… m Dinding : Layak/Tidak layak (*) Atap : Layak/Tidak layak (*)
foto rumah dengan bahan
Untuk MBR dengan Bahan Atap Rumah Tidak Layak: No. Urut. Nama lengkap : …...………………………………………. (02) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) No. KTP : …………….……………………… Umur : ..… Tahun Pekerjaan : …..…………………………………. Alamat : ….………….……………….. ……………………………………………………. Penghasilan : Rp. …………………./bulan JumlahTanggungan: ... (…………) ……………………... Orang Keadaan rumah 2 Lantai : Layak/Tidak layak (*); Luas : ± ………… m Dinding : Layak/Tidak layak (*) Atap : Layak/Tidak layak (*)
foto rumah dengan bahan
Untuk MBR dengan Bahan Lantai dan Dinding Rumah Tidak Layak: No. Urut. Nama lengkap : ………………………………………. (dst..) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) No. KTP : ….………….………………. Umur : ..… Tahun Pekerjaan : ………………………………………. Alamat : ………..…………………….. ……………………………………………………. Penghasilan : Rp. ….…………………./bulan JumlahTanggungan: .. (…………..)……………………... Orang Keadaan rumah 2 Lantai : Layak/Tidak layak (*); Luas : ± ………… m Dinding : Layak/Tidak layak (*) Atap : Layak/Tidak layak (*)
dinding tidak layak
atap tidak layak
foto rumah dengan bahan lantai dan dinding tidak layak
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah(*) ………………………….
……………………., .. - .. - 20.. Yang melakukan pendataan UPK/BKM(*) ………….
tandatangan dan nama lengkap (……………………………………………….)
tandatangan dan nama lengkap (………………………………………………..)
Catatan: (*) Coret yang tidak perlu
No. Urut. Nama lengkap (01) Jenis Kelamin No. KTP Umur Pekerjaan Alamat Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap No. Urut. Nama lengkap (02) Jenis Kelamin No. KTP Umur Pekerjaan Alamat
Contoh BNBA
Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap No. Urut. Nama lengkap (03) Jenis Kelamin No. KTP Umur Pekerjaan Alamat Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap
: : : : : :
Ayin Laki-laki 3217030103850009 27Tahun Buruh Kp.Jeplek RT.3 / 1 Ds. Cipada / Cisarua : Rp. 15.000 / Hari : 3 Orang : : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : : : : : :
Mamat Laki-laki 321703101046800012 32 Tahun Buruh Kp.loji RT.5 /2 Ds. Cipada / Cisarua : Rp. 15.000 / Hari : 2 Orang : : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak : : : : : :
Amin laki-laki 3217032102650002 47 Tahun Buruh Kp.pangkalan RT. 2/11 Ds. Cipada / Cisarua : Rp. 15.000 / Hari : 3 Orang : : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak : Layak / Tidak Layak
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011
KOP SURAT KABUPATEN/KOTA(*)
… … … … . .
……………….…, .. - .. - 20.. Kepada : : …………….... : 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20..
Nomor Lampiran Perihal
Yth. Gubernur ……………………
Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. Berdasarkan data yang ada tahun 20.. di Kabupaten/Kota(*) ………. jumlah backlog rumah sebanyak ……. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebany ak ………. unit . Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) …….. tahun 20.. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Peningkatan Kualitas (PK) kerusakan berat (BRT) sejumlah …. unit, kerusakan sedang (SDG) sejumlah …. unit, dan/atau kerusakan ringan (RGN) sejumlah .... unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut:
Lampiran V
No.
Desa/Kelurahan
PK BRT (unit)
PK SDG (unit)
PK RGN (unit)
PSU PK (unit)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1. 2. 3. 4. 5 6 7 8 9 dst Jumlah
dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (…………………………..) Tembusan disampaikan kepada Yth: Menteri Perumahan Rakyat cq. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Catatan: (*) coret yang tidak perlu
Lampiran SE Deputi No. 23/SE/DS/4/2012 Format Kabupaten/Kota
HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
: WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012
PEMOHON NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN
: Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012
DATA SUBJEK
No.
(1)
No. Urut BNBA
(2)
Nama
(3)
J e n i s
K e l a m i n
(4)
DATA FISIK RUMAH Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak)
Penghasilan per bulan
U m u r
Pekerjaan
(5)
(6)
Alamat
No. KTP
(7)
(8)
(9)
Jenis Kerusakan
(10)
Sertifikat Tanah dari BPN Luas Lantai (m2)
Tanggungan (Jiwa)
(Rp.)
HASIL PENGUJIAN LAPANGAN
Lantai
Dinding
Atap
RGN
SDG
BRT
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
Sudah
Belum
(18)
(19)
Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai Subjek & Fisik Sesuai
(20)
A
B
C
D
E
F
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
NAMA ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Ketua UPK/BKM Tenaga Pendamping Masyarakat Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan
KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data Penyaji Data
TANDA TANGAN …………………………………… ……………………………………………..
…………………………………… ……………………………………………..
…………………………………… ……………………………………………..
…………………………………… ……………………………………………..
Format Kabupaten/Kota
HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
: WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012
PEMOHON NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN
: Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012
DATA SUBJEK
No.
No. Urut BNBA
Nama
(3)
J e n i s
K e l a m i n
Penghasilan per bulan U m u r
Pekerjaan
(4)
(5)
(6)
L
53
(1)
(2)
1
1
RIFAI
2
2
K.ROHMAT
L
3
4
ISTIANI
P
4
6
SUKARDI
5
7
6 7 8
DATA FISIK RUMAH
Alamat
No. KTP
(Rp.)
T a n g g u n g a n
Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak)
HASIL PENGUJIAN LAPANGAN
Sertifikat Tanah dari BPN
Jenis Kerusakan
Luas Lantai (m2)
(
J i w a
Lantai
Dinding
Atap
RGN
SDG
BRT
Sudah
Belum
Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai
Subjek & Fisik Sesuai
(8)
(9)
Swasta
600,000
Dsn Puri Rt 01 Rw 01
3516112085800003
2
69
SWASTA
450,000
Dsn Puri Rt 01 Rw 01
3516112014200003
3
tidak
69
Buruh Tani
750,000
Dsn Puri Rt 01 Rw 01
3516114507420002
4
layak
L
41
wiraswasta
600,000
Dsn Puri Rt 02 Rw 01
3516114305700004
3
tidak
SUWARI
L
48
wiraswasta
1,050,000
Dsn Puri Rt 02 Rw 01
3516062012630001
3
8
MUNTI
P
65
wiraswasta
450,000
Dsn Puri Rt 02 Rw 01
3516116305460001
9
TASLIM
L
58
Buruh
900,000
Dsn puri Rt 03 Rw 01
3516113112530012
10
MUSTINI
P
58
Buruh
600,000
Dsn puri Rt 03 Rw 01
(10)
(11)
(17)
(18)
layak
√
36
√
√
tidak
layak
√
45
√
√
tidak
layak
√
50
√
tidak
layak
√
36
√
layak
tidak
tidak
√
54
√
2
tidak
layak
tidak
√
60
√
4
layak
tidak
layak
36
√
3516114203530001
3
tidak
tidak
layak
√
40
√
tidak
(12)
tidak
(13)
(14)
(15)
√
(16)
(19)
(20)
L
58
Buruh
900,000
Dsn puri Rt 03 Rw 01
3516111503520003
5
layak
tidak
tidak
√
45
√
√
L
35
Swasta
1,050,000
Dsn puri Rt 04 Rw 01
3516110212760001
3
tidak
tidak
layak
√
45
√
√
11
13
KASIYO
L
42
Buruh Tani
900,000
Dsn puri Rt 04 Rw 01
3516110802690002
3
tidak
tidak
layak
√
36
√
√
12
14
RUKMINAH
L
65
Swasta
450,000
Dsn Puri Rt 01 Rw 02
3516114102460013
1
tidak
tidak
layak
√
60
√
√
13
15
SUJIATI
P
30
Buruh
1,050,000
Dsn Puri Rt 01 Rw 02
1216611130282007
3
layak
tidak
tidak
√
45
√
√
14
16
TIANI
P
65
Buruh Tani
750,000
Dsn Puri Rt 02 Rw 02
3516117112460035
1
layak
tidak
tidak
√
60
√
√
15
17
ISWADI
L
52
Buruh
1,050,000
Dsn Puri Rt 02 Rw 02
3516110306590001
4
layak
tidak
tidak
√
50
√
√
16
18
LASMINAH
P
55
Buruh Tani
750,000
Dsn puri Rt 03 Rw 02
3516115804560001
4
layak
tidak
tidak
√
55
√
√
17
19
AHMAD J
L
30
Buruh Tani
900,000
Dsn puri Rt 03 Rw 02
3516112611810001
3
layak
tidak
tidak
√
45
√
√
18
20
SRI JAYATI
P
36
Buruh Tani
750,000
Dsn puri Rt 04 Rw 02
3516111711275001
5
layak
tidak
tidak
√
36
√
19
21
WULYAK
L
28
Buruh
1,050,000
Dsn puri Rt 04 Rw 02
2516113112740016
6
layak
tidak
tidak
√
40
√
√
20
22
NAWAWI
L
50
Buruh Tani
900,000
Dsn puri Rt 04 Rw 02
3516113112610225
5
layak
tidak
tidak
√
54
√
√
21
23
AGUS S.
L
28
Buruh Tani
900,000
Dsn Sawo Rt 01 Rw 01
3516111002830008
3
tidak
tidak
layak
√
60
√
√
22
25
TARWIYAH
P
78
Buruh Tani
750,000
Dsn Sawo Rt 01 Rw 01
3516115106330001
3
tidak
tidak
layak
√
36
√
√
23
26
MUSTARI
L
65
wiraswasta
900,000
Dsn Sawo Rt 01 Rw 01
3516113112460021
3
tidak
tidak
layak
√
50
√
√
24
27
DARMANI
L
75
Swasta
600,000
Dsn Sawo Rt 01 Rw 01
3516113112360015
4
layak
tidak
tidak
√
36
√
25
28
ABDUL R
L
45
Swasta
900,000
Dsn Sawo Rt 01 Rw 01
1216113004664818
5
tidak
tidak
layak
√
54
√
√ √
√
TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA
……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
F
KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Da Penyaji Data
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
√
√ √
KUSWADI
…………………….
E
√
IMAM BASORI
…………………….
D
√
11
…………………….
C
√
12
JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Ketua UPK/BKM Tenaga Pendamping Masyarakat Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan
(21)
√
9
NAMA
B
)
(7)
10
NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
A
TANDA TANGAN …………………………………… ……………………………………………..
…………………………………… ……………………………………………..
…………………………………… ……………………………………………..
…………………………………… ……………………………………………..
Lampiran Nota Dinas Deputi No. 179/ND-DS/4/2012
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
: : : : :
PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN
DATA SUBJEK
No.
No. Urut BNBA
Nama
(1)
(2)
(3)
J e n i s
K e l a m i n
U m u r
Pekerjaan
(5)
(6)
Penghasilan/ Bln
DATA FISIK RUMAH
Tanggungan Alamat
No. KTP
(8)
(9)
(Rp.) (4)
(7)
: : :
Kelayakan Komponen Rumah
(Jiwa)
Lantai
Dinding
Atap
RGN
SDG
BRT
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ……………………………….
Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data Penyaji Data
Jenis Kerusakan
...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
DIREKOMENDASIKAN/ TIDAK DIREKOMENDASIKAN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN
(17)
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
: PURI : PURI : MOJOKERTO : JAWA TIMUR : 2012
PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN
: BUPATI : 050/4173 : 12 DESEMBER 2011
DATA SUBJEK
No.
No. Urut BNBA
(1)
(2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28
Nama
(3)
RIFAI K.ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS SETIAWAN TARWIYAH MUSTARI DARMANI ABDUL RAHMAN
J e n i s
K e l a m i n
U m u r
DATA FISIK RUMAH
Tanggungan Pekerjaan
Alamat
(5)
L L P L L P L P L L L L P P L P L P L L L P L L L
53 69 69 41 48 65 58 58 58 35 42 65 30 65 52 55 30 36 28 50 28 78 65 75 45
Kelayakan Komponen Rumah
No. KTP
(6)
Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta
(Jiwa)
Lantai
Dinding
Atap
RGN
SDG
BRT
(14)
(15)
(16)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
600,000 450,000 750,000 600,000 1,050,000 450,000 900,000 600,000 900,000 1,050,000 900,000 450,000 1,050,000 750,000 1,050,000 750,000 900,000 750,000 1,050,000 900,000 900,000 750,000 900,000 600,000 900,000
Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01
3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516111711275001 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112360015 1216113004664818
2 3 4 3 3 2 4 3 5 3 3 1 3 1 4 4 3 5 6 5 3 3 3 4 5
tidak tidak layak tidak layak tidak layak tidak layak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak layak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
layak layak layak layak tidak tidak layak layak tidak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak tidak layak
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ir. Poltak Sibuea, M. Eng., Sc Dr. Ir. Eko Heripoerwanto, MC Ir. Bambang Purwanto, MM Bambang R. Irawan S.Sos., MUM Dwi Santoso, SE Suci Handayani, SH Vien Sulistyorini, SE
Jenis Kerusakan
Penghasilan/ Bln (Rp.)
(4)
CONTOH
Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data
...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DIREKOMENDASIK AN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN
(17)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
CONTOH
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
: WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012
PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN
DATA SUBJEK
J e n i s
K e l a m i n
U m u r
Pekerjaan
(4)
(5)
(6)
SARTI TRI MARGONO DARSONO PAIMAN RAMINAH AGUS RIYADI
P L L L L L
47 51 41 40 50 45
BURUH DAGANG BURUH BURUH BURUH DAGANG
K.ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN SRI JAYATI WULYAK NAWAWI
L P L L P L P L L P L P L L
69 69 41 48 65 58 58 58 52 55 30 36 28 50
SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta B uruh Buruh Buruh B uruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani
No.
No. Urut BNBA
Nama
(1)
(2)
(3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 5 6 7 9 10
2 4 6 7 8 9 10 11 17 18 19 20 21 22
Penghasilan/ Bln
DATA FISIK RUMAH
600,000 ? 600,000 600,000 600,000 1,800,000
450,000 2,000,000 600,000
(Jiwa)
Lantai
Dinding
Atap
RGN
SDG
BRT
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
RT 01 / RW 05 Rt 02 / II ? Rt 01 / III Rt 05 / III Rt 07 / III
3305196404642820 3305192105600068 3305192905707583 ? 3305194000612580 3305191808790088 ?
3 3 3 4 2 3
tidak tidak tidak layak tidak
layak layak tidak layak layak
layak layak layak layak layak
√
tidak layak
tidak tidak
layak layak
√
layak
layak
layak
√
layak tidak layak tidak
tidak layak tidak tidak
tidak tidak layak layak
√
layak
layak
layak
√
layak
tidak
tidak
√
layak
layak
layak
√
layak layak layak layak
tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
√
450,000 2,100,000
? ?
?
Ds n p ur i Rt 03 Rw 0 1 Dsn puri Rt 03 Rw 01 D sn P ur i Rt 02 Rw 0 2 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Ds n p ur i Rt 03 Rw 0 2 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Ds n p ur i Rt 04 Rw 0 2
750,000 1,700,000 750,000 1,050,000 1,800,000
35 16 11 45 07 420 00 2 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 35 16 11 42 03 530 00 1 3516111503520003 35 16 11 03 06 590 00 1 3516115804560001 35 16 11 26 11 810 00 1 ? ?
35 16 11 31 12 610 22 5
3 4 3 3 2 4 3 5 4 4 3 5 6 5
Ir. Poltak Sibuea, M. Eng., Sc
Ketua
Dr. Ir. Eko Heripoerwanto, MC Ir. Bambang Purwanto, MM
Wakil Ketua
...................................... ...................................... ......................................
Bambang R. Irawan S.Sos., MUM
Koordinator Anggota
Dwi Santoso, SE Suci Handayani, SH
Entri Data Entri Data
......................................
Vien Sulistyorini, SE
Editor Data Penyaji Data
......................................
Agung Probokusumo, ST
(17) √
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Je ni s Ke rus aka n
(8)
?
?
K el ay aka n K ompone n Rumah
No. KTP
Dsn Puri Rt 01 Rw 01 D sn P ur i Rt 01 Rw 0 1 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01
900,000
Tanggungan
TIDAK DIREKOMENDASIKAN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN
Alamat
(Rp.) (7)
: BUPATI KEBUMEN : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012
...................................... ...................................... ......................................
√ √ √ √
√
√ √ √
√ √ √
Lampiran SE Deputi No. 25/SE/DS/4/2012
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD PROVINSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN
: ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….
(1)
No. Urut BNBA
(2)
: ………………………………. : ……………………………….
: ………………………………. : ……………………………….
DATA SUBJEK
No.
: ……………………………….
Nama
(3)
J e n i s
K e l a m i n
(4)
DATA FISIK RUMAH
Kelayakan Komponen Rumah
U m u r
Pekerjaan
(5)
(6)
Penghasilan per bulan (Rp.)
Alamat
(7)
(8)
N o. KT P
T an gg un ga n J iw a
Menerima Dana Hibah Perumahan dari APBN atau APBD Provinsi
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI
(Layak/Tidak)
(9)
(10)
Lantai
Dinding
Atap
Pernah
Belum
Dipertimbangkan
Tidak Dipertimbangkan
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSI NO.
NAMA JABATAN 1. ................................ Kepala SKPD yang menangani perumahan 2. ................................ Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan 3. ................................ Staf bidang perumahan 4. ................................ Staf bidang perumahan 5. ................................ Staf bidang perumahan 6. ................................ Staf bidang perumahan 7. ................................ Staf bidang perumahan 8. ................................ Staf bidang perumahan
KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entry Data Editor Data Penyaji Data
TANDA TANGAN …………………………………… ………………………………………… …………………………………… ………………………………………… …………………………………… ………………………………………… …………………………………… …………………………………………
CONTOH
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN S WADAYA OLEH SKPD PROVINSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN
: PURI : PURI : MOJOKERTO : JAWA TIMUR : 2012
PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN
DATA SUBJEK
No.
(1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
No. Urut BNBA
(2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 31 32
Nama
(3) RIFAI K.ROHMAT ISTIANI SRIPAH SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI TAMIN KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH NIAYAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN NGATEMAH SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS SETIAWAN TARWIYAH MUSTARI MIAN TINAYAH SINI
J e n i s
K e l a m i n
(4) L L P P L L P L P L L L L L P P P L P L P P L L L P L L P P
DATA FISIK RUMAH
Penghasilan per bulan U m u r
(5) 53 69 69 78 41 48 65 58 58 71 58 35 42 65 77 30 65 52 55 30 81 36 28 50 28 78 65 52 53 63
Pekerjaan
Tanggungan
Alamat
(7) 600,000 450,000 750,000 600,000 1,050,000 450,000 900,000 600,000 900,000 1,050,000 900,000 450,000 1,050,000 750,000 1,050,000 750,000 900,000 750,000 1,050,000 900,000 900,000 750,000 900,000 900,000 400,000
(8) Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 02 Rw 01 Dsn Sawo Rt 02 Rw 01
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI
Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak)
No. KTP
(Rp.)
(6) Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta -
: BUPATI : 050/4173 : 12 DESEMBER 2011
(9) 3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114107330003 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516110608400001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 3516117112340010 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516117112300023 3516111711270015 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112590017 3516117112580024 3516115609480001
(Jiwa)
Lantai
Dinding
Atap
(10) 2 3 4 1 3 3 2 4 3 6 5 3 3 1 2 3 1 4 4 3 1 5 6 5 3 3 3 3 3 2
(11) tidak tidak layak tidak tidak layak tidak layak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak Layak tidak tidak
(12) tidak tidak tidak layak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
(13) layak layak layak tidak layak tidak tidak layak layak layak tidak layak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak
Dipertimbangkan
(14)
Tidak Dipertimbangkan
(15)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSI NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8
NAMA Supriadi Herwanto Toni Sumiyati Lilis Doni Wawan U
JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan St f bid h
KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data P ji D t
TANDA TANGAN .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... ....................................