Obstruksi Uteropelvic Junction
Penyusun: Pulela Dewi Loisoklay 11 2014 106
Pembimbin: !r" #bra$am% &p" U
'epaniteraan 'linik (e!a$ )&UD *arakan Perio!e 02 +ei 2016 , - Juli 2016 .akultas 'e!okteranUniversitas 'risten 'ri!a /acana
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala hikmat dan rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas referat yang berjudul “Obstruksi uteropelvic junction”!dapun penulisan referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas "epaniteraan "linik #lmu $edah di %&'( Tarakan Penulis mengucapkan terima kasih sebesar)besarnya kepada dr * !braham+ &p' selaku dosen pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini 'capan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat ,aktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak (emikian kata pengantar ini penulis buat 'ntuk segala kekurangan dalam referat ini+ penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi perbaikan referat ini Terima kasih
-akarta+ ./ -uni 0.12
Penulis
i DAFTAR ISI
"ata Pengantar
i
(aftar #si
ii
$!$ # Pendahuluan
1
$!$ ## Tinjauan Pustaka
1
01Epidemiologi
1
00 Etiology
0
03 4ejala klinis
3
0/ Patofisiologi
/
05 Pemeriksaan Penunjang
5
06 Penatalaksanaan
2
07 "ompilkaasi
6
012 Prognosis
6
$!$ ### Penutup
7
(aftar Pustaka
7
Pendahuluan
Obstruksi 'reteropelvic junction 8'P-9 didefinisikan sebagai obstruksi fungsional atau anatomik pada aliran urin dari pelvis renal ke ureter pada junction
anatomisnya+ yang jika dibiarkan+ akan menimbulkan gejala atau kerusakan pada ginjal1 "ondisi ini dapat terjadi pada semua umur "elainan ba,aan dapat diamati pada orang de,asa dan anak)anak+ tetapi orang de,asa juga dapat timbul obstruksi 'P- setelah operasi sebelumnya atau gangguan lain yang dapat menyebabkan peradangan pada saluran kemih bagian atas0 $iasanya bukan disebabkan oleh kegagalan dari rekanlisasi atas terbentuknya katup+ melainkan lebih sering karena abnormalitas intrinsik dari kolagen atau otot)otot sekitarnya 'P-O sekunder berupa striktur disebabkan oleh iatrogenik+ peradangan+ atau tumor 8jarang9 'P-O total dapat menyebabkan multicystic dysplastic kidney Perjalanan penyakit alamiah dari 'P-O masih belum jelas+ namun intervensi terapeutik secara luas didasarkan pada gejala atau disfungsi asimetris yang terbukti dari gambaran radiologis+ serta perubahan morfologis dari hidronefrosis Pelviureteric junction obstruction didefinisikan sebagai sumbatan total atau sebagian pada aliran urin dari pelvis renis ke dalam ureter proksimal sehingga menyebabkan dilatasi sistem pengumpul dan bila tidak ditangani maka akan berpotensi secara progresif menimbulkan kerusakan dan penurunan fungsi ginjal "ongenital ureteropelvic junction 8'P-9 stenosis adalah gangguan dalam aliran urin pada titik persilangan dari pelvis ginjal ke ureter+ dengan sistem kaliks ginjal)panggul yang menghalangi dan melebar obstruksi 'P- adalah malformasi kongenital yang paling sering dari sistem genitourinari !ngka kejadiannya sekitar 1 dari 1... bayi baru lahir 3 Epidemiologi
!ngka kejadian dari 'P-O lebih sedikit pada de,asa dibanding pada anak) anak Pada kelompok usia pediatric+ 'P-O merupakan penyebab tersering dari dilatasi traktus urinarius bagian atas &ekitar 7.: dilatasi dari tubulus penampung diidentifikasikan pada periode antenatal oleh ultrasonografi fetus -umlah signifikan dari dilatasi ini memerlukan intervensi pada suatu masa yang berbeda+ di mana beberapa pasien mungkin tidak menimbulkan gejala obstruksi fungsional hingga masa de,asa Perbandingan angka kejadian antara pria dan ,anita adalah 0;1+ dan ginjal kiri terkena dua kali lebih sering dibanding ginjal kanan
Penyebab pasti dari obstruksi P'- tidak diketahui =al ini dapat disebabkan karena kongenital atau dapat juga karena obstruksi batu atau tumor $eberapa kasus obstruksi P'- berhubungan dengan pembuluh darah tambahan ke ginjal Pembuluh) pembuluh darah ini menyediakan nutrisi untuk polus inferior ginjal dan karena itu disebut pembuluh polus inferior ginjal Pembuluh darah tersebut berada di dekat dengan P'- 0 1 Obstruksi 'P- yang bersifat kongenital dapat mengakibatkan defek baik anatomis maupun fisiologis di ureter bagian atas Penyempitan lumen primer dapat disebabkan oleh proses rekanalisasi yang inkomplit intrauterin pada bagian cefal dari ureter yang sedang berkembang Obstruksi parsial dapat menghasilkan jumlah atau keadaan anomaly pada sel otot polos dinding uireter bagian atas yang menyebabkan disfungsi peristaltic Pada segmen yang terlibat+ lapisan otot polos tersebut dapat mengalami hipertrofi Pada beberapa keadaan yang jarang+ lipatan ureter yang mengandung semua lapisan ureter dapat berlaku sebagai katup yang menyebabkan obstruksi 5 0 &tenosis 'P- yang didapat bisa disebabkan dari infeksi traktus urinarius bagian atas+ batu+ trauma+ atau iskema+ ayng semuanya menyebabkan fibrosis reaktif dan striktur anular >ibrosis dapat memburuk atau menjadi proses sekunder pada permukaan obstruksi parsial yang telah ada sebelumnya "ompresi ekstrinsik sekunder pada fibrosis retroperineum+ misalnya+ dapat pula memuntir ureter Proses)proses retroperitoneum dapat pula menyebabkan obstruksi fungsional 4injal mengambang di retroperitoneum+ dengan jangkar utamanya adalah hilum renalis -ika ginjal lebih mobile daripada ureter+ obstruksi dapat terjadi pada keadaan respirasi atau posisi tertentu? misalnya terjadi obstruksi saat pasien berdiri namun tidak saat posisi supine 5 3 Crossing vessel yang mengkompresi atau mendistorsi 'P- dapat menjadi penyebab dari obstruksi aliran urin *amun seringkali berkolaborasi dengan penyebab lain dari obstruksi 'P- @askularisasi yang tidak biasa+ keluar dari pembuluh darah ginjal+ aorta+ vena cava+ atau pembuluh darah iliaka yang memperdarahi kutub ba,ah ginjal seringkat berasosiasi dengan sistem penampung (ari 05)5.: dari obstruksi 'Ptelah ditemukan hubungan ini+ baik sengaja maupun tidak =al terpenting untuk dicatat adalah bah,a pembuluh darah ini mermberikan ancaman perdarah pada terapi pembedahan untuk membuat funneling pelvis renalis dan menyembuhkan obstruksi pada 'P- Crossing vessel juga telah menunjukkan signifikansi untuk memberikan prognosis yang lebih buruk @an Aaangh et al mengatakan bah,a kehadiran crossing vessel mengurangi tingkat keberhasilan endopyelotomi antegrade dari 72 menjadi
/0: (alam follow-up jangka panjang 8lebih kurang 2+5 tahun9+ tingkat kesuksesan turun menjadi 33: 5 Gejala Klinis Pada orang de,asa dan remaja kondisi ini mungkin asimtomatik =al ini
seringkali tidak sengaja ditemukan pada scan ultrasound atau AT scan 'ltrasound scan dapat mendeteksi keberadaan hidronefrosis apapun Pasien mengeluhkan nyeri pinggang =al ini biasa terjadi setelah minum cairan berlebih Pada umumnya minuman yang sering menyebabkan nyeri pinggang adalah bir karena volumenya yang besar dan alkohol yang memiliki efek diuretik 'rin yang dihasilkan terlalu banyak untuk dapat mele,ati persimpangan pelvi ) ureter Pelvis ginjal akan terisi dengan urin dan peningkatan tekanan di dalamnya akan menyebabkan rasa sakit %asa sakit biasanya di pinggang tetapi dapat menyebar ke bagian depan perut sampai ke pangkal paha dan testis atau vulva %asa sakit biasa terjadi dua sampai tiga jam setelah minum 0 $atu dapat terbentuk karena stasis urin di pelvis ginjal #nfeksi saluran kemih berkembang dari stasis dan B atau batu (alam kasus yang parah infeksi saluran kemih dapat berkembang menjadi pionefrosis dimana pelvis ginjal penuh dengan nanah #ni adalah infeksi serius yang ditandai dengan peningkatan suhu dan rasa sakit yang hebat =al ini membutuhkan perhatian medis segera (rainase segera dari pelvis ginjal dilakukan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada ginjal
1 P!TO>#&#OCO4#0+2
&ebagian besar 'P- bersifat primer dan kongenital+meskipun secara klinis mungkin baru timbul gejala jauh hari setelah lahir Penyebab dari 'P- kongenital masih belum jelas namun telah diketahui secara umum bah,a tepat di distal dari P'terdapat segmen
yang dinamis+ yang tidak berfungsi secara baik &ebuah teori
menyatakan bah,a 'P- disebabkan oleh rekanalisasi lumen tubulus ureteric bud pada daerah P'- Pada 'P- primer intrinsik+ pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya menemukan bah,a pada segmen yang mengalami stenosis tidak dijumpai serat)serat otot polos+ atau dijumpai namun tidak beraturan+ serta berkurangnya jumlah serabut saraf serta ujung)ujung saraf &erabut)serabut otot tersebut digantikan oleh jaringan kolagen+ menyebabkan fibrosis dan stenosis Pada pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron+ dijumpai adanya kerusakan pada batas intrasel yang penting untuk mengkoordinasi transmisi gelombang peristaltik 4angguan ekspresi sel)sel Aajal+ polip ureter+ papiloma ureter serta fetal fold yang menetap di segmen proksimal ureter juga dapat menyebabkan terjadinya 'P- primer yang intrinsik 'P- primer ekstrinsik dapat disebabkan oleh tekanan arteri
renalis pole
inferior yang bersilangan dengan ureter bagian proksimal Tekanan ini semakin meningkat saat pelvis renis yang terdistensi jatuh ke sela)sela antara pembuluh) pembuluh darah ginjal bagian superior dan inferior'P- juga dapat terjadi bila terjadi tekanan oleh vena cava inferior+ abnormalitas duplikasi serta rotasi Tumor yang menekan ureter bagian proksimal juga dapat mengakibatkan terjadinya 'P- primer eksternal 'P- sekunder dapat disebabkan oleh tindakan operatif penanganan penyakit lain atau akibat kegagalan
sebelumnya untuk
penanganan 'P- primer Pada
vesicoureter refluD 8@'%9 yang masif+ dapat membuat ureter menjadi berkelok)kelok sehingga menyebabkan 'P- sekunder+ namun+ sumbatan semacam ini bersifat sementara dan tidak menyebabkan pelebaran pelvis renis+ pada kecepatan produksi urin yang normal 'ntuk menghindari terjadinya peningkatan tekanan akibat adanya obstruksi di P'-+ maka pada a,alnya sistem pengumpul akan melakukan dilatasi $ila obstruksi berlangsung terus)menerus+ maka akan terjadi hipertrofi pelvis renis dan terjadinya peningkatan tekanan di dalam sistem pengumpul !kibat peningkatan tekanan tersebut+ terjadi iskemi dan nekrosis pada papilla serta kerusakan pada ansa =enle+ sehingga pada ginjal yang mengalamihidronefrosis terjadi gangguan kemampuan untuk mengkonsentrasikan urin
'P- yang signifikan pada akhirnya akan menyebabkan dilatasi tubulus+ sklerosis pada glemoruli+ infiltrasi sel)sel radang di medula dan korteks serta terjadi fibrosis P'- yang terjadi pada janin usia muda akan mempengaruhi pertumbuhan dan diferensiasi ginjal+ sehingga menyebabkan terjadinya ginjal yang displastik dan berukuran kecil &elanjutnya ginjal yang displastik tersebut akan mengalami dilatasi sistem pengumpul+ setelah sebelumnya terjadi Pemeriksaan penunjang '&4 dapat menunjukkan dilatasi pelvis ginjal antara 12 dan 0. minggu
kehamilan Mencarihidronefrosis janin dengan '&4 juga penting untuk memantau perkembangan kemungkinandilatasi selama kehamilan $atas prognostik untuk diameter
anterior
)
posterior 81.
)
11mm9
dari pelvis
ginjal
telah dapat
ditentukan 'mumnya+ dilatasi pelvis ginjal di ba,ah batas ini mungkintidak lagi terdeteksi atau memerlukan pera,atan postnatal &ebuah meta ) analisis pada antenatalhydronephrosis menunjukkan bah,a 7: dari anak)anak dengan diameter panggul
anterior
F posterior
di ba,ah 10 mm termasuk
stabil "etika
dilatasi pelvis ginjal melebihi batas ini makadiagnosis obstruksi P'- dilakukan melalui pembedahan Pyelography intravena 8 #@P 9 menyediakan gambaran anatomi ginjal yang sangat baikdan terutama memfasilitasi perencanaan operasi sementara film tertunda terbaik menunjukkantitik yang tepat obstruksi *amun+ laju filtrasi glomerulus rendah pada bayi menghambatvisualisasi yang memadai dari sistem pengumpulan dan menghalangi penggunaan #@P &aat ini+skintigrafi diuretik telah mengambil tempat dari #@P dalam mengevaluasi anak)anak dengan ginjal hydronephrotic0 AT san dapat dipakai untuk memastikan diagnosis 'P-
secara
anatomisTemuan pada AT scan 84ambar 39 umumnya berupa hidronefrosis dengan penyempitan tiba)tiba 8area transisi yang sangat pendek9 tanpa disertai dilatasi ureterAT scan ini juga bermanfaat untuk menilai pembuluh)pembuluh darah yang melintasi daerah P'-+ khususnya bila direncanakan untuk dilakukan terapi operatif 0
Penatalaksanaan6 a Pyeloplasty laparoskopi b Pyeloplasty terbuka c Endopyelotomy d Endopyeloplasty
&ementara pyeloplasty terbuka masih dianggap standar kriteria untuk pengobatan obstruksi 'P- pada bayi+ pyeloplasty laparoskopi Penatalaksaana operatif berupa pemasangan (- stent + alat ini digunakan untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kemih juga memudahkan terba,anya serpihan batu saluran kencing 'reteropelvic &tenosis 'reteroscopic endopyelotomy 'P- obstruksi dapat dilaksanakan dengan mudah menggunakan cold knife+ elektrokauter+ atau holmium laser !ngka keberhasilan berkisar antara 63: dan .: dalam seri yang berbeda *amun+ selanjutnya pelebaran balon dari 'P- ulang mungkin diperlukan dalam 1.: kasus+ dan 3: bahkan mungkin memerlukan sayatan ulang
&etidaknya dari 1.:
kekambuhan dapat dilakukan open atau operaasi laparoskopi (engan demikian+ keuntungan dari prosedur ini seperti invasif minimal +,aktu ra,at inap dan pemulihan lebih singkat+ pada biaya hasil yang lebih sedikit dibandingkan dengan open atau laparoskopi pyeloplasty -uga+ risiko dan komplikasi dari ureteroscopy+ yang berkisar antara 1: dan 15:+ seperti ureter perforasi+ striktur+ bagian palsu+ ureter avulsion+ perdarahan+ dan sepsis harus dipertimbangkan dengan kemungkinan manfaat yang di dapat6 (alam beberapa tahun terakhir !cucise endopyelotomy telah mendapat banyak perhatian sebagai pengobatan alternatif 'P- obstruksi dan striktur ureter pasca operasi lainnya pada pasien yang dipilih =al ini sederhana dan metode benar)benar minimal invasif yang dapat dilakukan dalam pengaturan ra,at jalan+ tapi bergantung pada fluoroskopik dari pada bimbingan 'reteroscopic yang visual Perangkat memperbolehkan penggabungkan dilatasi balon dan sayatan dengan elektrokauter dalam 1 langkah secara keseluruhan sukses tingkat keberhasilan keseluruhan untuk 'P- berkisar antara 62: dan 71:+ dan hasil yang lebih baik dilaporkan dalam obstruksi 'P- sekunder Prognosticators kegagalan pengobatan 'P- adalah striktur panjangG 0 cm+ H0.: split fungsi ginjal+ baik anterior atau pembuluh persimpangan posterior+ dan hidronefrosis masif6
"omplikasi
Potensi komplikasi dari pyeloplasty bedah terbuka termasuk #&" dan pielonefritis+ ekstravasasi urin dan kebocoran+ berulang ureteropelvic junction 8'P-9 obstruksi+ atau pembentukan striktur Pengobatan kebocoran kemih berpusat kateter drainase+ seperti nefrostomi+ ureter stent+ atau saluran perianastomotic+ untuk mengarahkan urin jauh dari jaringan perianastomotic dan untuk mengurangi risiko penyakit striktur pasca operasi2 "omplikasi tertentu dari endopyelotomy termasuk perdarahan intraoperatif yang signifikan jika sayatan endoskopi dibuat secara tidak sengaja menjadi kapal besar polar+ infeksi pasca operasi+ dan kambuh obstruksi -ika perdarahan intraoperatif signifikan ditemui dengan hipotensi+ arteriografi darurat dan embolisasi ditunjukkan 2
(aftar Pustaka 1 Pardalidis *P+ Papatsoris !4+ "osmaoglou E@ Endoscopic and laparoscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction J Urol 0..0? 127;136)1/. 0 ,,,urologyhealthorg diakses tanggal 07 Mei 0.12 pukul 00.. 3 =einick c+ CaIarus - Aongenital 'reteropelvic-unction &tenosis Ahapter 7 =513)/ / (avenport "+ Minervini !+ Timoney !4+ "eely >J -r Our eDperience ,ith retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi) ureteric junction obstruction Eur Urol 0..5? /7;63)66 5 #nagaki T+ %ha "=+ Ong !M+ "aoussi C%+ -arrett T< Caparoscopic pyeloplasty; current status BJU Int 0..5? 5Ksuppl 0L;1.0)115 2 http;BBemedicinemedscapecomB diakses diakses tanggal 0 Mei 0.12 pukul 011. 6 Tanagho E!+ Mcaninch -< &miths general urology Ed16 Cange *e, York 0..7 =13.
