Renstra Fix

VERSION [0.0] OKTOBER, 2016

RENCANA STRATEGIK RUMAH SAKIT EFARINA TAHUN 2017 - 2021

RUMAH SAKIT EFARINA JL. LINTAS TIMUR NO 01 PANGKALAN KERINCI KABUPATEN PELALAWAN, RIAU TEL. 0761- 494500

KEPUTUSAN DIREKTUR PT EFARINA

NOMOR : 025/PT-ETA/SK/X/2016 025/PT-ETA/SK/X/2016

TENTANG RENCANA STRATEGIK RUMAH SAKIT EFARINA TAHUN 2017 - 2021

Direktur PT Efarina,

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan operasional rumah sakit diperlukan adanya rencana strategik; b. Bahwa rencana strategik sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan pasien di Rumah Sakit Efarina; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur PT Efarina. Mengingat

: 1.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2.

Undang-Undang

Republik Indonesia Indonesia Nomor Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit 3.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

4.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

Indonesia

Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 5.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6.

Keputusan Direktur PT Efarina nomor 050/SK.DIR/PT.ETA/X/2016 tentang Pengangkatan dr. Dini Mayrisdayani sebagai Direktur Rumah Sakit Efarina;

1

MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR

PT

EFARINA

TENTANG RENCANA

STRATEGIK RUMAH SAKIT EFARINA TAHUN 2017 - 2021. KEDUA

: Rencana Strategik Rumah Sakit Efarina Tahun 2017 – 2021 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Pada Tanggal

: Pangkalan Kerinci : 20 Desember 2015 Direktur PT Efarina

Hendri Mayanta Tarigan SE,MM

2

KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku Rencana Strategik Rumah Sakit Efarina Tahun 2017 – 2021 dapat tersusun dengan baik. Buku ini sebagai panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit Efarina dalam kaitannya dengan kebijakan, tujuan, sasaran, dan program kerja yang akan dilakukan dalam kurun waktu 5 tahun ke depan. Perubahan paradigma pelayanan pasien di rumah sakit menempatkan pasien sebagai fokus pelayanan, tidak lagi dokter sebagai penanggung jawab pasien. Pelayanan pasien tersebut mengutamakan hak pasien dalam mendapatkan pemenuhan atas kebutuhan untuk mencapai derajat kesehatan yang dikehendaki. Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang digunakan setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata lain fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit. Panduan ini dipergunakan oleh seluruh personil di Rumah Sakit Efarina dalam memberikan pemenuhan kebutuhan pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Panduan ini akan dievaluasi dan dilakukan perubahan dan perbaikan di kemudian hari.

Pangkalan Kerinci, 20 Oktober 2016

3

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.......................................................................................................3 DAFTAR ISI ..................................................................................................................... 4 BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................5 1.1

LATAR BELAKANG ........................................................................................ 3

1.2

LANDASAN HUKUM ......................................................................................4

1.3

MAKSUD DAN TUJUAN .................................................................................5

1.4

SISTEMATIKA PENULISAN ..........................................................................6

BAB II GAMBARAN PELAYANAN RUMAH SAKIT EFARINA ............................7 2.1

STRUKTUR ORGANISASI .............................................................................. 7

2.2

TUGAS POKOK DAN FUNGSI ORGANISASI ..............................................9

2.3

SUMBER DAYA MANUSIA RUMAH SAKIT EFARINA ...........................13

2.4

SUMBER DAYA SARANA DAN PRASARANA .........................................14

2.5

JENIS PELAYANAN YANG TERSEDIA ......................................................15

2.6

KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT TAHUN 2016 ............................18

BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI ................22 3.1

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN ..............................................................22

3.2

VISI, MISI, DAN MOTTO ..............................................................................26

3.3

TUJUAN DAN SASARAN .............................................................................. 27

3.4

KEBIJAKAN ....................................................................................................28

BAB IV RENCANA PROGRAM KEGIATAN, INDIKATOR KINERJA, KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF …………………………………………29 BAB V PENUTUP ........................................................................................................65

4

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit Efarina berdiri dan mulai beroperasi sejak tahun 2008 bertempat di Jalan Lintas Timur Sumatera, Kecamatan Pangkalan Kerinci, Kabupaten Pelalawan, Provinsi Riau. Kabupaten Pelalawan merupakan salah satu Kabupaten dari 12 Kabupaten/Kota di Propinsi Riau, Kabupaten Pelalawan terletak di Pesisir Pantai Timur Provinsi Riau Pulau Sumatera. Secara geografis Kabupaten Pelalawan berada di 00° 46,24' Lintang Utara sampai 00° 24,34 Lintang Selatan dan 101° 30,37' Bujur Timur sampai dengan 103° 21,36'dengan luas 13.924,94 km 2 dan terdiri atas 12 kecamatan. Wilayah Kabupaten Pelalawan dilintasi oleh salah satu sungai terlebar di Provinsi Riau yaitu Sungai Kampar. Dengan lebar rata-rata lebih kurang 143 meter, kedalaman rata-rata 7,7 m dan panjang 413,5 km, Sungai Kampar dan anak-anak sungainya menjadi prasarana transportasi air, sumber air bersih, budidaya perikanan dan irigasi bagi sebagian penduduk Kabupaten Pelalawan. Berdasarkan kondisi alam ini jelas daerah Kabupaten Pelalawan termasuk daerah beriklim tropis, temperatur dan kelembaban udara serta curah hujan merupakan potensi alam (faktor lingkungan fisik) yang sangat penting untuk menyokong usaha di bidang pertanian, perkebunan, kehutanan dan perikanan. Kabupaten pelalawan berbatasan kabupaten Siak di sebelah utara, sebelah Selatan dengan Kabupaten Indragiri Hulu dan Indragiri Hilir, sebelah Timur dengan Kabupaten Karimun Kepulauan Riau dan sebelah Barat dengan Kabupaten Kampar dan Kota Pekanbaru. Hasil Sensus tahun 2014 Penduduk Kabupaten Pelalawan berjumlah 371.684 jiwa. Tahun 2014 di Kabupaten Pelalawan Penduduk laki-laki lebih banyak dari Perempuan. Laki-laki berjumlah 195.842 jiwa dan Perempuan berjumlah 175.842 jiwa. 1.2 Landasan Hukum

Rencana Strategis (Renstra) Rumah Sakit Efarina Tahun 2017 – 2021 ini merupakan dokumen perencanaan bisnis strategis yang disusun sesuai dengan kebutuhan dengan mengacu pada : a. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5

c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); d. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan; e. Akta Notaris Jhon Langsung, S.H. nomor 19 tanggal 04 Februari 2017 tentang Berita Acara Rapat PT (Perubahan Susunan Direksi PT Efarina); f. Keputusan Direktur PT Efarina Nomor 008/SK/PT-ETA/XII/2016 Tentang Penetapan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Efarina; g. Keputusan Direktur PT Efarina Nomor : 001/PT-ETA/SK/I/2017 tentang Penetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit Efarina.

1.3 Maksud dan Tujuan

Penyusunan Rencana Strategis Rumah Sakit Efarina tahun 2017-2021 adalah sebagai dokumen perencanaan pembangunan/pengembangan dan pelaksanaan kegiatan yang dapat memberikan arah kebijakan keuangan, strategi bisnis, arah kebijakan umum, program pembangunan dan pengembangan, sasaran-sasaran strategis dan rencana kerja yang ingin dicapai selama 5 (lima) tahun ke depan bagi Rumah Sakit Efarina. Sedangkan tujuan penyusunan Rencana Strategis Rumah Sakit Efarina ini antara lain adalah : a. Tersusunnya instrumen Rencana Strategis yang merupakan dokumen untuk meningkatkan kinerja Rumah Sakit Efarina. b. Tersusunnya instrumen pengukuran kinerja Rumah Sakit Efarina. c. Tersusunnya kebijakan yang diperlukan sesuai skala prioritas dalam operasional dan pengembangan rumah sakit. d. Tersusunnya rencana kegiatan yang merupakan penjabaran dari Rencana Strategis Rumah Sakit Efarina. e. Tersusunnya kegiatan-kegiatan dan alokasi pembiayaaan dalam kurun waktu lima tahun ke depan f. Tercapainya persepsi yang sama dalam menyusun kebijakan-kebijakan pelayanan kesehatan di lingkungan Rumah Sakit Efarina sehingga produk kebijakan dapat

6

dijadikan acuan dan/atau pedoman bagi seluruh unit kegiatan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat g. Menciptakan kepastian dan sinergitas perencanaan program kegiatan pelayanan kesehatan dan rujukan antar sektor dalam keterpaduan sumber pendanaan. h. Mewujudkan efisensi dan efektifitas dalam perencanaan alokasi sumber daya serta produktif dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan kesehatan rumah sakit sebagai unit pelayanan publik. i.

Sebagai arahan dan acuan dalam pengembangan rumah sakit yang berkualitas dan mandiri dengan pelayanan paripurna dalam kurun waktu 5 (lima) tahun mendatang sehingga pelaksanaannya terarah dan tepat sasaran.

1.4 Sistematika Penulisan Rencana Strategis

Adapun pembuatan Dokumen Rencana Strategis (Renstra) Rumah Sakit Efarina ini disusun ke dalam 7 (tujuh) bab dengan sistematika penulisan sebagai berikut: BAB I PENDAHULUAN

Pada Bab Pendahuluan dipaparkan Latar Belakang, Landasan Hukum, Maksud dan Tujuan dan diakhiri dengan Sistematika Penulisan Rencana Strategis. BAB II GAMBARAN PELAYANAN RUMAH SAKIT EFARINA

Dalam bab ini diuraikan mengenai tugas, fungsi dan struktur organisasi, sumber daya yang dimiliki, serta kinerja pelayanan sasaran/target RS Efarina periode sebelumnya. BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI

Pada bab ini berisi uraian Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi dan diakhiri Perumusan Isu-Isu Strategis. BAB IV RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN, INDIKATOR KINERJA, KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF

Dalam Bab ini akan dikemukakan dijelaskan Rencana Program dan Kegiatan, Indikator Kinerja, Kelompok Sasaran, dan Pendanaan Indikatif. BAB V PENUTUP LAMPIRAN-LAMPIRAN

7

BAB II GAMBARAN PELAYANAN RUMAH SAKIT EFARINA

2.1 Struktur Organisasi

Berdasarkan Keputusan Direktur PT Efarina Nomor 001/PT-ETA/SK/I/2017 tentang Penetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit Efarina, maka struktur organisasi Rumah Sakit Efarina ditetapkan sebagai berikut:

Susunan organisasi Rumah Sakit Efarina terdiri dari: 1. Direktur; 2. Bagian Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit; 3. Bagian Satuan Pengawas Internal; 4. Departemen Pelayanan Medis, membawahi : a. Instalasi Gawat Darurat b. Unit Rawat Jalan c. Unit Kamar Operasi, membawahi Sub Unit Sterilisasi 5. Departemen Penunjang Medis, membawahi : 8

a. Unit Laboratorium dan Pelayanan Darah b. Unit Radiologi c. Unit Farmasi & Gudang Farmasi d. Unit Fisioterapi e. Unit RM & Pendaftaran f.

Unit Gizi

6. Departemen Keperawatan, membawahi : a. Unit RI Anggrek b. Unit RI Kenanga c. Unit RI Mawar d. Unit RI Purwakarta e. Unit Kamar Bersalin f.

Unit Perinatologi

g. Unit ICU / NICU 7. Departemen Keuangan, membawahi : a. Unit Kasir b. Unit Akuntansi c. Unit Piutang d. Unit Casemix-BPJS e. Unit Pengadaan, membawahi Sub Unit Pengadaan Medis dan Sub Unit Pengadaan Umum f.

Unit Gudang Umum

g. Unit Pengeluaran 8. Departemen Umum & SDM, membawahi : a. Unit SDM b. Unit Pemeliharaan Sarana c. Unit Payroll d. Unit Umum, membawahi Sub Unit Laundry, Sub Unit Security, Sub Unit Kamar Jenazah, Sub Unit Housekeeping, Sub Unit Kendaraan, Sub Unit Sanitasi e. Unit Humas & Marketing 9. Unit-unit non struktural terdiri dari : a. Case Manajer 9

b. Komite medik c. Komite Keperawatan d. Kelompok Staf Medis e. Tim PPI f.

Tim Mutu & KPRS

g. Tim PONEK h. Tim TB DOTS i.

Tim Geriatri

j.

Tim PPRA

k. Tim Farmasi & Terapi l.

Tim Etik-Mediko Legal

m. Tim PKRS n. Tim Rekam Medis o. Tim K3RS p. Tim Pendidikan & Pelatihan

2.2 Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi

Tugas pokok dan fungsi (Tupoksi) organisasi Rumah Sakit Efarina adalah sebagai berikut: 1. Direktur

a. Melaksanakan semua kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur Perseroan; b. Memimpin dan mengelola seluruh sumber daya yang ada di rumah sakit; c. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan seluruh kegiatan kepada Direksi Perseroan; d. Menyelesaikan berbagai masalah teknis di Rumah Sakit Efarina dengan menggunakan berbagai sumber daya secara efektif dan efisien; e. Memberikan masukan kepada Direktur Perseroan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan segala ketentuan umum yang berlaku, tindakan yang ditetapkan oleh komite-komite di rumah sakit; f. Menyusun program jangka pendek dan jangka panjang; g. Bertanggung jawab atas mutu pelayanan rumah sakit yang dipimpinnya; h. Menyampaikan laporan secara periodik dan pertanggungjawaban keuangan dan laporan lain yang telah ditetapkan kepada Direktur Perseroan; i. Melakukan serah terima jabatan pada akhir masa jabatan; 10

j. Memenuhi panggilan Direktur Perseroan untuk memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan sehubungan dengan Rumah Sakit Efarina yang dipimpinnya.

2. Departemen Umum & SDM

a. Melaksanakan penatausahaan dan pengendalian administrasi umum, publikasi dan kepegawaiaan b. Menyelenggarakan penyusunan rencana kerja urusan umum, perlengkapan dan kepegawaiaan; c. Menyelengarakan urusan keprotokolan, hubungan masyarakat, penyiapan rapatrapat dinas dan pendokumentasian serta mempublikasikan hasil kegiatan Rumah Sakit Efarina; d. Menyelengarakan urusan pengelolaan administrasi perkantoran, administrasi barang dan administrasi kepegawaiaan; e. Mengkoordinasikan perumusan peraturan perundang-undangan dan penelaahan hukum rumah sakit; f. Mengkoordinasikan pengelolaan disiplin pegawai, kesejahteraan pegawai dan pemberian tanda jasa pegawai; g. Menyiapkan bahan pembinaan kepegawaiaan dan penyiapan pegawai untuk mengikuti pendidikan/pelatihan; h. Mengkoordinasikan penyiapan bahan standar kompetensi pegawai, tenaga teknis dan fungsional; i. Mengkoordinasikan pengadaan, penyimpanan, pendistribusian dan inventaris barang; j. Menyelenggarakan pemeliharaan kendaraan dinas, peralatan medis/non medis dan perlengkapan kantor; k. Menyelenggarakan ketatalaksanaan, kearsipan dan perpustakaan Rumah Sakit Efarina; l. Mengkoordinasikan kebersihan, ketertiban dan keamanan rumah sakit; m. Menyelenggarakan pembinaan, pengendalian, evaluasi dan pelaporan kegiatan penatausahaan dan pengendalian administrasi umum, publikasi dan Kepegawaiaan rumah sakit; n. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh direktur, sesuai dengan tugas dan fungsinya 11

3. Departemen Keuangan

a. Melaksanakan penatausahaan dan pengendalian anggaran, perbendaharaan, pembukuan dan asset; b. Perumusan kebijakan teknis dalam penyusunan dan pengendalian dibidang anggaran, perbendaharaan, pembukuan dan asset; c. Menyelenggarakan koordinasi penyusunan anggaran Rumah Sakit; d. Menyelenggarakan koordinasi penyusunan besaran tarif pelayanan kesehatan; e. Menyelenggarakan pengelolaan pendapatan dan belanja; f. Menyelenggarakan pengelolaan kas; g. Menyelenggarakan pengelolaan utang piutang; h. Menyelenggarakan koordinasi penyusunan kebijakan pengelolaan barang, asset tetap dan investasi; i.

Menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan;

j.

Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh direktur, sesuai dengan tugas dan fungsinya.

4. Bidang Pelayanan Medis, Penunjang Medis dan Keperawatan

a. Mengkoordinasikan semua kebutuhan pelayanan medis, penunjang

medis dan

keperawatan, pemantauan dan pengawasan penggunaan fasilitas kesehatan, kegiatan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan serta penerimaan dan pemulangan pasien; b. Perumusan kebijakan teknis dalam pembinaan dan pengendalian kegiatan di bidang pelayanan medik, penunjang medis dan keperawatan; c. Mengkoordinasikan kebutuhan pelayanan medis dan penunjang medis pada unit rawat inap, rawat jalan, perawatan intensif, bedah sentral, rehabilitasi medis, laboratorium, radiologi, gizi, farmasi, sterilisasi; d. Menyelenggarakan pelaksanaan penunjang medis dan audit klinis; e. Menyelenggarakan pelaksanaan penunjang medis dan keperawatan; f. Menyelenggarakan

penyusunan

tata

kelola

klinis

dan

Standar

Prosedur

Operasional (SPO) pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan; g. Menyelenggarakan upaya peningkatan mutu pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan; 12

h. Mengkoordinasikan kebutuhan dan penyaluran peralatan medis/non medis, obatobatan dan bahan habis pakai; i.

Melaksanakan koordinasi pembentukan komite medik, komite keperawatan dan komite etik;

j.

Menyelenggarakan penerimaan pasien, pemulangan pasien dan pelayanan rujukan;

k. Menyelenggarakan pembinaan dan pengawasan di bidang pelayanan medik, penunjang medik dan keperawatan. l.

Pemantauan dan pengawasan fasilitas kesehatan di rumah sakit;

m. Mengkoordinasikan kebutuhan dan penyaluran tenaga medis, tenaga paramedis keperawatan dan tenaga medis non keperawatan; n. Merencanakan dan mengkoordinasikan kebutuhan peralatan dan pemeliharaan peralatan medik dan penunjang medik; o. Menyusun rencana program pendidikan dan pelatihan tenaga medis, perawat, bidan dan penunjang medis; p. Menyelenggarakan kegiatan rekam medik; q. Menghimpun, memelihara sistematisasi catatan medik, menyajikan informasi rekam medik dan melaporkan hasil rekam medik; r. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh direktur, sesuai dengan tugas dan fungsinya.

5. Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi. Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk rumah sakit oleh direktur.

6. Satuan Pengawas Internal bertugas membantu direktur dalam melaksanakan pengawasan internal terhadap pengelolaan sumber daya rumah sakit.

13

2.3 Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit Efarina

Sumber daya manusia di Rumah Sakit Efarina dapat dilihat pada tabel di bawah ini : No

Sumber Daya Manusia

Keadaan sekarang Tetap

A

B

C

D

Medis Dokter sp penyakit dalam Dokter sp bedah Dokter sp anak Dokter sp obgyn Dokter sp ortopedi Dokter sp saraf Dokter sp paru Dokter sp THT Dokter sp mata Dokter sp anastesi Dokter sp kulit & kelamin Dokter sp patologi klinik Dokter sp patologi anatomi Dokter sp radiologi Dokter gigi Dokter umum SUB TOTAL

1 1 1 1 0 1

Kebutuhan

Sub Tot

Part time

Tetap

0 1 0 0 0 0 1 8 15

1 0 1 1 1 0 1 2 0 1 1 1 0 1 0 0 11

2 1 2 2 1 1 1 2 0 2 1 1 0 1 1 8 26

Keperawatan Ners D3 keperawatan D3/D4 kebidanan SUB TOTAL

12 62 34 108

0 0 0 0

12 62 34 108

21

Tenaga kesehatan lain Apoteker Ahli madya penata rontgen Ahli madya penata anestesi Ahli madya laboratorium Ahli madya gizi Ahli madya fisioterapi Asisten apoteker Ahli madya rekam medis Ahli madya kesling Ahli madya elektro medik SUB TOTAL

2 4 2 10 2 6 11 6 1 0 44

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 4 2 10 2 6 11 6 1 0 44

6 6 2 10 3 6 12 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

10 1 2 49 147 49 9 3 270 270

Tenaga penujang administrasi Sarjana ekonomi 10 Sarjana hukum 1 Akademi komputer 2 Sarjana lainnya 49 Akademi lainnya 147 SMA / SMEA 49 SMP 9 SD 3 SUB TOTAL 270 TOTAL 270

1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 7 18

Sub Tot

Ket

Part time

3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 17

4 2 2 4 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 7 35

9 14 39 9

14

2.4 Sumber Daya Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Efarina

Sumber daya sarana dan prasarana Rumah Sakit Efarina dapat dilihat pada tabel di bawah ini : 2.4.1 Sarana

Rumah Sakit Efarina mempunyai luas tanah mencapai 30.000 M2 dan luas bangunan mencapai 9.011 M 2 No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Sarana

IGD Ruang Anggrek Ruang Mawar Ruang Kenanga Ruang Purwakarta Ruang ICU/NICU Ruang Perinatologi Unit kamar operasi Unit kamar bersalin Poliklinik spesialis Unit farmasi Unit gudang farmasi Unit laboratorium Unit radiologi Unit fisioterapi Unit gizi Unit pendaftaran & RM Unit sterilisasi Unit kamar jenazah Unit gudang umum Unit laundry Rumah IPAL TPS sementara Rumah genset Lobby Kantin Kantor Pos satpam 1 ATM BNI ATM BRI Rumah pompa air Mess

Luas (m2) 181.44 606 794.88 794.88 423.36 155.52 45 207 51.72 416 112 256 90 77.76 60 100 103.6 45 25.92 88 119 22.6 36 23.76 124.6 128 423.36 13.5 9.6 9.6 11 1437.5

Tahun

2016

2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016

15

2.4.2 Prasarana

Kegiatan operasional Rumah Sakit juga ditunjang oleh prasarana yang ada di antaranya : 1) Listrik a. PLN, kapasitas terpasang 250 kVA b. Genset, sebanyak 1 buah dengan kapasitas 250 kVA 2) Air bersih a. Sumur bor, sebanyak 2 buah b. Reservoir atas, sebanyak 10 buah c. Pompa air, sebanyak 14 buah 3) Alat komunikasi a. Telepon, sebanyak 5 saluran 4) Transportasi a. Mobil ambulans, sebanyak 3 buah b. Mobil jenazah, sebanyak 1 buah c. Mobil operasional, sebanyak 4 buah d. Sepeda motor, sebanyak 2 buah 2.5 Jenis Pelayanan yang Tersedia

a. PELAYANAN GAWAT DARURAT 24 JAM b. PELAYANAN RAWAT JALAN 1) Klinik Umum 2) Klinik Gigi 3) Klinik Spesialis Penyakit Dalam 4) Klinik Spesialis Anak 5) Klinik Spesialis Bedah 6) Klinik Spesialis Kebidanan dan Kandungan 7) Klinik Spesialis Saraf 8) Klinik Spesialis Ortopedi 9) Klinik Spesialis THT 10) Klinik Spesialis Kulit dan Kelamin

11) Klinik TB DOTS 12) Medical check up 16

c. PELAYANAN RAWAT INAP 1) Kamar rawat inap (berdasarkan kelas kamar) : a) Kelas 1 b) Kelas 2 c) Kelas 3 d) Kelas VIP e) Kelas President Suite 2) ICU/NICU 3) Perinatologi 4) Ruang Isolasi d. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS 1) Laboratorium 24 jam a) Patologi Klinik 1. Hematologi 2. Kimia Klinik 3. Urinalisis 4. Imunologi b) Patologi Anatomi c) Bakteriologi 2) Radiologi 24 jam a) X-ray kontras b) X-ray non kontras c) USG d) CT Scan kontras e) CT Scan non kontras 3) Farmasi 24 Jam 4) Kamar Operasi 24 jam 5) Kamar Bersalin 24 jam 6) Fisioterapi : Senin s/d Sabtu Pukul 08.00 – 17.00 WIB

e. PELAYANAN PENUNJANG LAINNYA 1) Gizi 24 Jam 17

2) Pendaftaran dan Rekam Medis 24 jam 3) EKG 4) Endoskopi 5) Nasoendoskopi f. PELAYANAN AMBULANCE 24 jam 1) Ambulans Transport 2) Ambulans Jenazah g. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH h. PELAYANAN ROHANIAN 1) Agama Islam 2) Agama Katolik 3) Agama Protestan 4) Agama Budha 5) Agama Hindu i.

RUANG TUNGGU KELUARGA

j.

KANTIN 24 jam

k. PELAYANAN SAMPAH MEDIS 1) Pelayanan Sampah Medis 2) Pelayanan Limbah Cair l.

PELAYANAN MEDIKO LEGAL 1) Visum et Repertum 2) Klaim Asuransi

m. PELAYANAN ADMINISTRASI 1) Legalisir 2) Pemeriksaan Kesehatan n. PELAYANAN PROGRAM NASIONAL 1) PONEK 2) TB DOTS 3) GERIATRI 4) PPRA o. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ( DIKLAT ) 2.6 Kinerja Pelayanan Rumah Sakit Efarina Tahun 2016

18

a. Jumlah Kunjungan Pasien Rumah Sakit Efarina Berdasarkan Penjamin Tahun 2016 No

Penjamin

Rawat Jalan

Rawat Inap

TOTAL

1 2 3 4 5

BPJS Kesehatan BPJS Tenaga Kerja Perusahaan Asuransi Pribadi

23520 1680 3360 5040

4197 94 311 1570

27717 1774 3671 6610

33600

6172

39772

TOTAL

b. Jumlah Kunjungan Pasien Rumah Sakit Efarina berdasarkan Bidang Pelayanan Spesialisasi Tahun 2016 No

Bidang Pelayanan

Rawat Jalan

Rawat Inap

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Penyakit Dalam Bedah Umum Anak Kebidanan dan Kandungan Ortopedi Saraf Paru Kulit dan Kelamin THT TOTAL

2993 919 1349 737 194 1027 431 110 477 8354

2770 823 636 492 66 585 405 22 98 5897

TOTAL

5763 1742 1985 1229 260 1612 836 132 575 14251

c. Kinerja Pelayanan Departemen Medis dan Penunjang Medis Rumah Sakit Efarina Tahun 2016 No

Indikator Pelayanan

Jumlah

1 2 3 4

Jumlah pasien opname Jumlah hari rawat Jumlah kunjungan poli spesialis Jumlah kunjungan IGD - Rawat Jalan - Rawat Inap Jumlah operasi

6172 14400 8254 40811 33600 7211 1079

5

19

- Operasi besar - Operasi sedang - Operasi kecil Jumlah pasien kamar bersalin - Kebidanan - Kandungan Jumlah pasien Perinatologi Jumlah hari rawat ICU Jumlah hari rawat NICU Jumlah pemeriksaan endoskopi Jumlah resep farmasi - Rawat Jalan - Rawat Inap Jumlah pemeriksaan laboratorium - Rawat Jalan - Rawat Inap Jumlah pemeriksaan radiologi - Rawat Jalan - Rawat Inap Jumlah tindakan fisioterapi - Rawat Jalan - Rawat Inap

6

7 8 9 10 11

12

13

14

4316 486 162 615 123 492 557 585 114 54 60421 11391 49030 101477 3417 98060 25654 1139 24515 3391 2393 998

d. Indikator Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Efarina Tahun 2016 No

Indikator Pelayanan

Pencapaian

1

Bed Occupancy Rate (BOR)

36.41 %

2

Average Length of Stay (ALOS)

3.54 hari

3

Turn Over Interval (TOI)

3.4 kali

4

Bed Turn Over (BTO)

5.6

5

Net Death Rate (NDR) > 48 jam

312

6

Gross Death Rate (GDR) < 48 jam

232

7

Jumlah Penderita Keluar Hidup

6.263 org

8

Jumlah Penderita Keluar Mati < 48 jam

43 org

9

Jumlah Penderita Keluar Mati > 48 jam

39 org

20

e. Kinerja Keuangan Rumah Sakit Efarina Tahun 2016

1) Indikator Kinerja Keuangan Rumah Sakit Efarina Tahun 2016 adalah sebagai berikut : No Rasio

2015

Liquidity 1 Current ratio

213,88%

2 Quick ratio

3,59%

3 Acid-test ratio

3,59%

4 Days in client or patient accounts receivables

64 hari

Efficiency 5 Average payment period ratio

30 hari

6 Days cash on hand ratio

35 hari

7 Total asset turnover ratio

36,03%

8 Fixed assets turnover ratio

39,01%

9 Current asset turnover ratio

35,58%

Leverage 10 Equity financing ratio

5,84%

11 Cash flow to total debt ratio

4,53%

12 Long-term debt to equity ratio

785,54%

13 Fixed asset financing ratio

39,59%

14 Times interest earned ratio

21,70%

15 Debt service coverage ratio

5,46%

Profitability 16 Operating margin ratio

20,69%

17 Return on total asset ratio

7,98%

18 Return on equity ratio

15,69%

19 Average age of plant ratio

24,20%

20 Restricted equity ratio

20,54%

2) Rasio Keuangan Rumah Sakit Efarina Tahun 2016 adalah sebagai berikut: No

1 2 3 4 5 6 7

Indikator

Return On Investment (ROI) Cash Ratio (CAR) Current Ratio (CR) Collection Period (CP) Perputaran Persediaan (PP) Perputaran Total Aset (TATO) Rasio Modal Sendiri terhadap Total Aktiva

2015

1,20% 3,60% 213,90% 64 hari 108 hari 35,60% 5,80%

21

BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI 3.1 Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi

Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Efarina mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan

secara

berdayaguna

dan

berhasilguna

dengan

mengutamakan

upaya

penyembuhan, pemulihan yang dilakukan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan. Dalam melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan, Rumah Sakit Efarina menyelenggarakan fungsi : 1) Penyelenggaraan pelayanan medis 2) Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis serta non medis; 3) Penyelenggaraan pelayanan asuhan keperawatan 4) Penyelenggaraan pelayanan rujukan; 5) Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan; 6) Pelaksanaan penelitian, perencanaan dan pengembangan; 7) Pelaksanaan pengelolaan administrasi, keuangan dan kepegawaian; Penentuan rencana strategis 5 tahun mendatang terkait dengan program kegiatan serta dinamika perkembangan baik internal maupun eksternal sehingga akan sangat berperan dalam penyusunan rencana strategis lima tahun mendatang yang berdasarkan analisis SWOT sebagai berikut:

22

No

Kekuatan

Uraian 1

2

3

Aspek SDM 1 Kekurangan tenaga perawat

Kelemahan Σ

1

0

2 Program training belum optimal 3 Staf perawat yang masih lulusan baru

-2

3

Σ

1

2

3

Ancaman Σ

1

2

3

Σ

-2

0

0

-1 -1

0 0

0 0

0

-4

0

0

3 2

0 0

0 0

0 0

1

0

0

0

-2

0

0

2 0

0 0

0 3

0 0

3

0

0

0

0

0

2

0

-2 -4

0 5

0 0

0

0

-1 0

0 0

0

Sub Total

2

Peluang

-1 -1

Aspek Pelayanan 4 Dokter spesialis tetap 5 Bidang pelayanan cukup lengkap 6 Tersedianya fasilitas VIP

3 2 1

7 Mindset pelayanan perlu ditingkatkan 8 Jumlah pasien meningkat 9 Peserta BPJS makin banyak

0 2

10 Brand name

3

11 Kebutuhan pel kesehatan masyarakat 12 Clinical pathway belum optimal Sub Total

-2

0 11

-2

3 2

Aspek Keuangan 13 Keterlambatan tagihan piutang

0

14 Kendala pembayaran hutang 15 Rate INA CBG rendah

0 0

16 Revenue makin meningkat

0

0

17 Sistem rujukan berjenjang

0

0

0

0

-1

3

-4

3

0

0

0

Sub Total

-1

3

-1

-1 0 -2

-2

3

0 -1

-1

Aspek Sarana dan Prasarana 18 Peralatan medis cukup lengkap

3

19 Jumlah tempat tidur yang cukup 20 Lahan yang luas

2 2

2 2

0 0

0 0

0 0

21 Pemanfaatan sistem informasi RS

2

2

0

0

0

-1

0

0

-1

0

0

-2

0

0

0

0

3 0

0 0

22 IPAL yang belum terstandarisasi

0

Sub Total

-1

9

Aspek Administrasi 23 RS belum terakreditasi

0

-2

24 Dukungan stakeholder

3

3

0

25 Perubahan tipe rumah sakit 26 Lokasi strategis

3

0 3

0 0

0

0

0

-1

-1

0

0

-1

-1 0

0 0

-1

0 -1

-1

-1

27 Lokasi dekat dengan ibukota provinsi 28 Keterlibatan komite dlm decision making

3

29 Remunerasi belum memadai 30 Efek bencana alam terhadap ekonomi

0 0

31 Efek globalisasi kesehatan

0

0

0

6

-4

3

Sub Total

-1

-1

-3

23

POSISI ORGANISASI Dari hasil tabulasi di atas dapat disimpulkan sebagai berikut : No

Aspek

Kekuatan

Kelemahan

Peluang

Ancaman

1

Aspek SDM

0

-4

0

0

2

Aspek Pelayanan

11

-4

5

0

3

Aspek Keuangan

0

-1

3

-4

4

Aspek Sarana & Prasarana

9

-1

0

0

5

Aspek Administrasi

6

-4

3

-3

26

-14

11

-7

TOTAL

*) Selisih Skor Kekuatan (S) dan Kelemahan (W) = 12 *) Selisih Skor Peluang (O) dan Ancaman (T) = 4 Kuadran II

Kuadran I

DEFENSIF

AGRESIF

(12,4) Kelemahan Peluang

Kekuatan

Ancaman

Kuadran III

Kuadran IV

LIKUIDASI

REKONSILIASI

Kuadran I Merupakan posisi yang sangat menguntungkan. Organisasi mempunyai peluang dan kekuatan sehingga ia dapat memanfaatkan peluang yang ada secara maksimal. Seyogyanya menerapkan strategi yang mendukung kebijakan pertumbuhan yang agresif.

Kuadran II Meskipun menghadapi berbagai ancaman, organisasi mempunyai keunggulan sumber daya. Organisasi-organisasi pada posisi seperti ini dapat menggunakan kekuatannya untuk 24

memanfaatkan peluang jangka panjang dan dilakukan melalui penggunaan strategi diversifikasi produk atau pasar.

Kuadran III Organisasi menghadapi peluang pasar yang besar tetapi sumber dayanya lemah, karena itu tidak dapat memanfaatkan peluang tersebut secara optimal. Fokus posisi organisasi pada posisi seperti inilah meminimalkan kendala-kendala internal organisasi.

Kuadran IV Merupakan kondisi yang serba tidak menguntungkan. Organisasi menghadapi berbagai ancaman eksternal sementara sumber sementara sumber daya yang dimiliki mempunyai banyak kelemahan - Strategi yang diambil : defensive, penciutan atau likuidasi.

Dari diagram di atas, terlihat bahwa Rumah Sakit Efarina berada di kuadran I yang berarti organisasi mempunyai kekuatan dan peluang yang besar namun tidak dapat menganggap remeh juga ancaman yang cukup signifikan dari luar, terutama pesaing. Sehingga fokus strategi yang harus dikembangkan dalam posisi adalah pertumbuhan agresif dengan meningkatkan pengembangan rumah sakit di berbagai lini dengan cara : 1.

Pengembangan jenis pelayanan kesehatan. Strategi ini dapat berupa pembukaan pelayanan kesehatan baru seperti penambahan alat kesehatan yang belum ada di Kabupaten Pelalawan dan bidang pelayanan spesialisasi yang baru. Di samping itu dapat diupayakan pengembangan unit usaha yang bersifat komersial seperti apotik dan Photo Copy.

2.

Pembenahan internal untuk meningkatkan daya saing Pembenahan internal perlu dilakukan terutama untuk memperbaiki kelemahan-kelemahan yang ada seperti pembenahan bidang sumber daya manusia, sarana dan prasarana dan administrasi rumah sakit.

3.

Peningkatan pelayanan yang berorientasi pelanggan. Peningkatan pelayanan kesehatan yang berorientasi pelanggan perlu dilaksanakan terutama menghadapi persaingan rumah sakit yang semakin ketat. Pasien dalam memilih rumah sakit tentu saja melihat keunggulan yang dimiliki rumah sakit bersangkutan. Strategi ini dapat berupa pengembangan

fasilitas-fasilitas

penunjang

medis,

penyediaan

sistem

rujukan,

peningkatan kesembuhan pasien, peningkatan pendidikan dan pelatihan SDM bidang kesehatan. 25

4.

Restrukturisasi pengelolaan keuangan efektif dan efisien merupakan kunci kinerja keuangan yang sehat. Oleh sebab itu restrukturisasi perlu dilaksanakan dengan cara antara lain evaluasi sistem keuangan yang berlaku dan menyesuaikan dengan pola pengelolaan keuangan yang mendorong efisiensi, efektivitas dan produktivitas.

3.2 Visi, misi, dan motto Rumah Sakit Efarina Visi

Perubahan paradigma pelayanan kesehatan kedepan sangat penting dalam rangka proses pembelajaran yang lebih rasional untuk mempergunakan sumber daya yang dimiliki pemerintah mengingat kebutuhan dana yang makin tinggi, sementara sumber dana yang tersedia tetap terbatas. Dalam rangka membangun masa depan Rumah Sakit Efarina maka Rumah Sakit Efarina harus mampu memberikan pelayanan yang bermutu tinggi, fasilitas yang sangat memadai, serta pelayanan yang mampu memberikan kebanggaan, kenyamanan dan mampu memberikan kesan yang mendalam pada pasien/pelanggan yang dilayani. Oleh sebab itu perumusan dan penerapan strategi rumah sakit memerlukan kerangka pikir yang komprehensif dan berimbang yang melibatkan seluruh dimensi penting yang secara faktual memang terkait erat satu dengan lainnya. Perumusan strategi rumah sakit seharusnya didasarkan pada premis dasar: “If you can not measure it, you can not manage it”. “If you can not manage it, you can not achieve it”. Jika anda tidak bisa mengukurnya, anda tidak akan mungkin bisa mengelolanya dan anda

tidak dapat mengelolanya maka tidak akan dapat mencapainya. Premis dasar tersebut bermakna bahwa jika manajemen rumah sakit tidak mampu

mengidentifikasi tujuan dan merumuskan ukuran yang menandai kinerja/pencapaian tujuan, maka tidak mungkin manajemen mampu mengelola rumah sakit dan mencapai tujuan. Oleh karena itu upaya menetapkan tujuan dan ukuran kinerja merupakan faktor kritikal yang perlu dimiliki oleh manajemen rumah sakit. Visi berkaitan dengan pandangan ke depan menyangkut ke mana rumah sakit harus dibawa dan harus diarahkan agar dapat berkarya secara konsisten dan tetap eksis, antisipatif, inovatif, serta produktif. Visi adalah suatu gambaran tentang keadaan masa depan yang bersisikan cita dan citra yang ingin diwujudkan instansi pemerintah. Rumusan visi Rumah Sakit Efarina mencerminkan apa yang ingin dicapai, memberikan arah dan fokus strategi yang 26

jelas, memiliki oreintasi terhadap masa depan sehingga jajaran harus berperan dalam mendefinisikan dan membentuk organisasi Rumah Sakit Efarina, mampu menumbuhkan komitmen seluruh jajaran Rumah Sakit Efarina serta mampu menjamin keseimbangan kepemimpinan organisasi rumah sakit. Visi ini diharapkan mampu menarik komitmen dan menggerakkan orang, menciptakan makna

bagi

kehidupan

anggota

organisasi,

menciptakan

standar

keunggulan

dan

menjembatani keadaan sekarang dan keadaan masa depan. Visi Rumah Sakit Efarina adalah “ Menjadi Rumah Sakit swasta yang mengutamakan pelayanan keseluruhan yang bermutu dan terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat “

Visi ini perlu ditanamkan pada setiap unsur organisasi sehingga menjadi visi bersama (shared vision) yang pada gilirannya mampu mengarahkan dan menggerakkan segala sumber daya organisasi.

Misi

Misi adalah sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan oleh organisasi, sebagai penjabaran visi yang telah di tetapkan. Dengan pernyataan misi diharapkan seluruh anggota organisasi dan pihak yang berkepentingan dapat mengetahui dan mengenal keberadaan dan peran organisasi rumah sakit dalam pelayanan kesehatan. Misi Rumah Sakit Efarina adalah “ Memberi pelayanan kesehatan terhadap seluruh lapisan masyarakat dan meningkatkan sumber daya manusia yang lebih berkualitas dalam rangka mendukung pelayanan”.

Guna mewujudkan visi dan misi tersebut, Rumah Sakit Efarina menerapkan motto yaitu “Melayani merupakan suatu kebahagiaan dalam kehidupan kami ”. 3.3 Tujuan dan Sasaran Tujuan

Tujuan adalah sesuatu (apa yang akan dicapai atau dihasilkan dalam jangka waktu 1(satu) sampai dengan 5(lima) tahunan. Tujuan ditetapkan dengan mengacu kepada pernyataan visi dan misi serta didasarkan pada isu-isu dan analisis strategik. Tujuan tidak harus dinyatakan dalam bentuk kwantitatif, akan tetapi harus dapat menunjukkan suatu kondisi yang ingin dicapai

di

masa

mendatang.

Tujuan

akan

mengarahkan

perumusan

sasaran,

kebijakan,program dan kegiatan dalam rangka merealisasi misi.

27

Adapun tujuan dari Rumah Sakit Efarina adalah : a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit dan standar profesi yang bermutu tinggi. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pela yanan kesehatan yang paripurna. c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan. d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

SASARAN

Sasaran adalah hasil yang akan dicapai secara nyata oleh organisasi dalam rumusan yang lebih spesifik, terukur, dalam kurun waktu yang lebih pendek dari tujuan. Dalam sasaran dirancang pula indikator sasaran. Yang dimaksud dengan indikator sasaran adalah ukuran tingkat keberhasilan pencapaian sasaran untuk diwujudkan pada tahun bersangkutan. Setiap indikator sasaran disertai rencana tingkat capaiannya(targetnya) masing-masing. Sasaran diupayakan

untuk

dapat

dicapai

dalam

kurun

waktu

tertentu/tahunan

secara

berkesinambungan sejalan dengan tujuan yang ditetapkan dalam rencana strategik. Sasaran Rumah Sakit Efarina adalah : 1. Tersedianya SDM yang profesional, produktif dan berkomitmen. 2. Tersedianya pelayanan kesehatan Prima yang Serasi. 3. Meningkatkan kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit. 4. Meningkatkan Kepuasan Pelanggan. 5. Terselenggaranya konversi pengelolaan keuangan yang mandiri

3.4. KEBIJAKAN

Kebijakan yang diambil adalah : 1. Peningkatan kualitas dan kuantitas SDM. 2. Pembenahan reward system yang berbasis pada kinerja. 3. Menjalin kerjasama dengan pihak ketiga. 4. Fokus pelayanan pada bidang-bidang unggulan.

28

5. Melaksanakan pelayanan prima. 6. Melaksanakan peningkatan kebersihan, ketertiban dan kenyamanan RS.

29

1. EXTERNAL

BAB IV RENCANA PROGRAM KEGIATAN, INDIKATOR KINERJA, KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF

4.1

RENCANA PROGRAM KEGIATAN

I.

PROGRAM KERJA A. DIKLAT

G

30

RENCANA PELATIHAN EKSTERNAL RUMAH SAKIT EFARINA TAHUN 2017 No

1

2 3

Pelatihan

PONEK

Peserta 1 Dokter Obstetri Ginekologi 1 Dokter Anak 1 Dokter Umum

Anggaran

Rp. 36.000.000,00

APN Asesor Keperawatan

1 Bidan 1 Perawat 5 Bidan 2 Perawat

Rp. 40.000.000,00 Rp. 24.000.000,00

31

B. PKRS No

KEGIATAN

A

Pelaksanaan didalam gedung

1.

PKRS diruang pendaftaran/administrasi Materi edukasi berupa banner, leaflet, poster, TV.

2

PKRS di pelayanan rawat jalan diruang poliklinik

RINCIAN BIAYA

- Banner : Rp 2.000.000 - Leaflet : Rp 5.000.000 - Poster : Rp 5.000.000 Rp. 10.000.0000

- Konsultasi ibu hamil dengan petugas PMO (setiap hari kerja jam 08.00-17.00) - Kursus pra persalinan (tiap sabtu minggu II dan IV) - Kursus pijat bayi (tiap sabtu minggu I dan III) - Senam hamil setiap sabtu (tiap sabtu minggu II dan IV) 3

PKRS di pelayanan rawat inap bagi pasien yaitu diruang rawat darurat, rawat insentif dan rawat inap Materi edukasi berupa banner, leaflet, poster Edukasi diberikan setelah pasien dilakukan asessmen awal mengenai kebutuhan edukasinya oleh perawat

4

PKRS di penunjang medis pasien yaitu pelayanan obat, pelayanan laboratorium, rehab medik dan radiologi

- Banner : Rp 2.000.000 - Leaflet : Rp 5.000.000 - Poster : Rp 5.000.000

Materi edukasi berupa banner, leaflet, poster Edukasi dilakukan oleh petugas yang kompeten 5

PKRS diruang pembayaran rawat inap

Tidak ada pengeluaran

Total biaya Program PKRS didalam gedung

Rp. 34.000.000,-

32

No.

KEGIATAN

B

Pelaksanaan PKRS di luar gedung

1.

PKRS ditempat parkir dan dinding luar rumah sakit, di pagar pembatas rumah sakit

RINCIAN BIAYA

- Spanduk : Rp 5.000. 000 - Billboard : Rp 10.000.000

Materi edukasi berupa spanduk, billboard. 2

PKRS di tempat umum seperti kantin, tempat ibadah Materi edukasi berupa banner

3

Rp. 5.000.000,-

PKRS di populasi/masyarakat -

Hospital visite/hospital tour Talk show/siaran radio Pembahasan topik kesehatan diTV Penyuluhan ke perumahan dan perusahaan Website Rumah Sakit Efarina

Total biaya Program PKRS luar gedung

Rp. 20.000.000,-

Rp. 40.000.000,-

33

BULAN NO

KEGIATAN 1

1

Penyusunan Program Pemberian Pendidikan Kesehatan

2

Pembentukan Tim Pemberi Pendidikan Kesehatan

3

Penyusunan Kebijakan dan SPO

3

Penyusunan Formulir-Formulir Penunjang

4

Penyusunan Materi Pendidikan Kesehatan

5

Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan

6

Evaluasi Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

34

4.2

INDIKATOR KINERJA A.

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat penting untuk Memenuhi Kebutuhan pasien

JUDUL: Ketersediaan Obat Formularium DIMENSI MUTU

Efektifitas dan Efisiensi

TUJUAN

Obat formularium selalu tersedia

DEFINISI

Obat formularium adalah obat yang telah terseleksi oleh

OPERASIONAL

Tim Farmasi dan Terapi untuk digunakan di Rumah Sakit

FREKUENSI

Tiap bulan

PENGUMPULAN PERIODE ANALISIS

Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah obat formularium tersedia dalam 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah permintaan obat formularium dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Data Logistik

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit Logistik

JAWAB

2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan perundang-undangan

JUDUL: Laporan RL ke Dinas Kesehatan Tepat Waktu DIMENSI MUTU

Ketepatan Laporan

TUJUAN

Pelaporan tepat waktu sesuai ketentuan

DEFINISI

Laporan RL diserahkan ke Dinas Kesehatan sesuai

OPERASIONAL

dengan ketentuan

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah Laporan RL tepat waktu diserahkan ke Dinas Kesehatan 35

DENOMINATOR

Jumlah semua laporan RL yang harus diserahkan ke Dinas Kesehatan pada bulan yang sama

SUMBER DATA

Laporan Kepala Unit Rekam Medis

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Rekam medis

3. Manajemen Risiko

JUDUL: Genset siap dalam waktu 5 menit saat PLN mati DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Listrik segera menyala apabila ada pemadaman dari sumber PLN

DEFINISI OPERASIONAL

Sudah jelas

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Genset siap dalam waktu 5 menit saat PLN mati selama 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah kejadian PLN mati dalam periode waktu yang sama

SUMBER DATA

Instalasi Pemeliharaan Sarana (IPS)

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit UPS

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

JUDUL: Jumlah jam pendidikan dan pelatihan staf DIMENSI MUTU

Kualitas sumber daya manusia

TUJUAN

Tuntuk meningkatkan kwalitas sumber daya manusia


Jumlah jam yang di capai oleh setiap staf rumah sakit untuk aktifitas pendidikan dan pelatihan

FREKUENSI

1 tahun

PENGUMPULAN 36

PERIODE ANALISIS

1 tahun

NUMERATOR

Jumlah pegawai yang mencapai 24 jam untuk aktifitas pendidikan dan pelatihan dalam satu tahun

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pegawai

SUMBER DATA

Unit SDM

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit SDM

5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

JUDUL: Kepuasan Pelanggan Rawat Inap DIMENSI MUTU

Kenyamanan

TUJUAN

Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvei (dalam persen)

DENOMINATOR

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 60 %)

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

≥ 90 %

PENANGGUNG JAWAB

Ketua Tim Mutu

6. Harapan dan Kepuasan Staf

JUDUL: Kepuasan Staf DIMENSI MUTU

Kesejahteraan, Kenyamanan

TUJUAN

Terselenggaranya persepsi Staf terhadap kesejahteraan dan kenyamanan kerja

DEFINISI

Kepuasan Staf adalah pernyataan puas terhadap 37

OPERASIONAL

manajemen Rumah Sakit

FREKUENSI

6 bulan


Tiap 6 bulan

NUMERATOR

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan Staf yang disurvei (dalam persen)

DENOMINATOR

Jumlah total staf yang disurvei (n minimal 50%)

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

≥ 90 %

PENANGGUNG JAWAB

Ketua Tim Mutu

7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

JUDUL: Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis DIMENSI MUTU

Kelengkapan data

TUJUAN

Demografi dan Diagnosis Klinis dapat diketahui untuk menjadi dasar keputusan strategis dari pimpinan rumah sakit

DEFINISI

Demografi dan diagnosis klinis pasien yang

OPERASIONAL

berkunjung di rumah sakit yang dirinci dari rawat jalan dan rawat inap

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

SUMBER DATA

Rekam medik

STANDAR

Tersedia setiap tanggal 10 di bulan berikutnya

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Rekam Medik

8. Manajemen Keuangan

JUDUL: DIMENSI MUTU

Efisiensi, efektivitas

TUJUAN

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit 38

DEFINISI

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional

OPERASIONAL

dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

SUMBER DATA

Manejer Keuangan

STANDAR

>40%

PENANGGUNG JAWAB

Manajer Keuangan

9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan pasien, Keluarga dan Staf.

JUDUL: Terlaksananya Pencatatan dan Pelaporan H opital A cquired I nfections DIMENSI MUTU

Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

TUJUAN

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di Rumah Sakit

DEFINISI

Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,

OPERASIONAL

pengumpulan Data (cek list) pada Unit yang tersedia di Rumah Sakit, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

FREKUENSI

Setiap hari


Tiap bulan

NUMERATOR

Jumlah Unit yang melakukan pencatatan dan pelaporan

DENOMINATOR

Jumlah Unit yang tersedia

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

75%

PENANGGUNG

Tim PPI

JAWAB

39

B. INDIKATOR MUTU KLINIS 1.

Asesmen Pasien

JUDUL :Asesmen Awal Medis Pasien Masuk RS dalam 24 jam DIMENSI MUTU

Pelayanan Rawat Inap yang cepat dan bermutu

TUJUAN

Diagnosis dan tindakan diberikan pada pasien yang masuk rumah sakit dalam waktu tidak lebih dari 24 jam

DEFINISI

Sudah jelas

OPERASIONAL FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien mendapat asesmen awal medis dalam 24 sejak masuk Rumah Sakit pada bulan tertentu

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien masuk Rumah sakit dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit Rawat Inap

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit Rawat inap

JAWAB

JUDUL :Asesmen Awal Keperawatan Pasien Masuk RS dalam 24 jam DIMENSI MUTU


TUJUAN

Tindakan diberikan pada pasien yang masuk rumah sakit dalam waktu tidak lebih dari 24 jam

DEFINISI

Sudah jelas


Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien mendapat asesmen awal keperawatan dalam 24 sejak masuk rumah sakit pada bulan tertentu

40

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien masuk rumah sakit dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit Rawat Inap

STANDAR

100%

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL :Asesmen Medis Pasien Bedah Sebelum Operasi DIMENSI MUTU

Pelayanan Bedah yang cepat dan bermutu

TUJUAN

Tepat tindakan diberikan pada pasien pembedahan

DEFINISI

Sudah jelas


Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien mendapat asesmen medis pasien bedah sebelum operasi pada bulan tertentu

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien yang dioperasi dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit Kamar Operasi

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Kamar Operasi

JUDUL :Asesmen Medis Anestesi Sebelum Operasi DIMENSI MUTU

Pelayanan Anestesi bermutu

TUJUAN

Tepat tindakan anestesi diberikan pada pasien

DEFINISI

Sudah jelas


Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien mendapat asesmen anestesi sebelum 41

operasi pada bulan tertentu DENOMINATOR

Jumlah semua pasien yang dioperasi dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit Kamar Operasi

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL :Asesmen Nyeri Pasien Masuk RS dalam 24 jam DIMENSI MUTU


TUJUAN

Pasien bebas nyeri

DEFINISI

Sudah jelas


Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien mendapat asesmen nyeri sejak masuk rumah sakit pada bulan tertentu

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien masuk rumah sakit dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit Rawat inap

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Asesmen Rehabilitasi DIMENSI MUTU

Efektifitas, kontinuitas pelayanan

TUJUAN

Pasien stroke iskemik dan stroke perdarahan mendapat pelayanan rehabilitasi cepat

DEFINISI

Tergambarkan kecepatan pelayanan rehabilitasi untuk

OPERASIONAL

pasien stroke iskemik dan stroke perdarahan

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan 42

NUMERATOR

Jumlah pasien stroke iskemik dan stroke perdarahan mendapat asesmen rehabilitasi

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien stroke iskemik dan stroke perdarahan

SUMBER DATA

Rekam medis

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Tim Mutu RS

JAWAB

2.

Pelayanan Laboratorium

JUDUL: Kecepatan hasil pemeriksaan cito DIMENSI MUTU

Keselamatan, Efektifitas

TUJUAN

Hasil pemeriksaan cito cepat dilayani sehingga penanganan pasien juga cepat

DEFINISI

Hasil pemeriksaan cito selesai dalam 1 jam sejak

OPERASIONAL

sampling

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah Hasil pemeriksaan cito ≤ 1 jam

DENOMINATOR

Jumlah pemeriksaan cito dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

> 95%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Laboratorium

JUDUL: Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan Laboratorium Pasien

DIMENSI MUTU


TUJUAN

Hasil pemeriksaan Labpratorium di berikan pada pasien yang tepat


Hasil pemeriksaan Laboratorium tidak ada kesalahan pemberian 43

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

DENOMINATOR

Jumlah pemeriksaan laboratorium dalam waktu sama

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

0%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Angka kesalahan pengambilan sampel darah di Laboratorium DIMENSI MUTU


TUJUAN

Hasil pemeriksaan tepat


Pengambilan sample darah di lakukan pada pasien yang tepat

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kesalahan pengambilan sampel darah

DENOMINATOR

Jumlah semua pengambilan darah periode yang sama

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

0%

PENANGGUNG JAWAB


3.

Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing

JUDUL: Kecepatan hasil pemeriksaan cito radiologi DIMENSI MUTU


TUJUAN

Hasil pemeriksaan cito cepat dilayani sehingga penanganan pasien juga cepat

DEFINISI

Hasil pemeriksaan cito radiologi selesai dalam 1 jam 44

OPERASIONAL

sejak permintaan

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pemeriksaan cito radiologi ≤ 1 jam

DENOMINATOR

Jumlah pemeriksaan cito radiologi dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Unit Radiologi

STANDAR

> 95%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Radiologi

JUDUL: Kecepatan hasil foto thorax DIMENSI MUTU


TUJUAN

Hasil pemeriksaan thorax foto cepat sehingga penanganan pasien juga cepat

DEFINISI

Hasil pemeriksaan thorax foto selesai dalam 3 jam

OPERASIONAL

sejak permintaan

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah Hasil pemeriksaan thorax foto yang ≤ 3 jam

DENOMINATOR

Jumlah Hasil pemeriksaan thorax foto dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Unit Radiologi

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kecepatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan radiologi DIMENSI MUTU


TUJUAN

Pasien kritis dapat dilayani cepat

DEFINISI

Hasil pemeriksaan radiologi kritis segera dilaporkan ke

OPERASIONAL

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 45

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah hasil kritis pemeriksaan radiologi dilaporkan ke DPJP ≤ 15 menit

DENOMINATOR

Jumlah hasil kritis pemeriksaan radiologi dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Rekam medis pasien

STANDAR

100 %

PENANGGUNG

Dokter jaga

JAWAB

4.

Prosedur Bedah

JUDUL: Angka Kelengkapan Laporan Operasi DIMENSI MUTU


TUJUAN

Laporan operasi lengkap untuk pelayanan pasien selanjutnya secara komprehensif


Laporan operasi lengkap dalam waktu < 24 jam dibuat setelah pembedahan yang berisi identitas pasien, pelaksanaan prosedur pembedahan, waktu pembedahan, nama dan tanda tangan dokter yang melakukan pembedahan

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah laporan operasi lengkap < 24 jam setelah pembedahan

DENOMINATOR

Jumlah semua operasi dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Rekam medis

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit kamar operasi

46

JUDUL: Kejadian Tidak Ada Penandaan Lokasi Operasi DIMENSI MUTU


TUJUAN

Tidak terjadi kesalahan lokasi operasi


Sudah jelas

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah penandaan lokasi operasi sesuai dengan ketentuan

DENOMINATOR

Jumlah operasi yang memerlukan penandaan dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Unit Kamar operasi

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kejadian Kematian di Meja Operasi DIMENSI MUTU


TUJUAN

Tidak ada kematian saat operasi


Sudah jelas

FREKUENSI PENGUMPULAN Tiap bulan PERIODE ANALISIS

Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah Kematian di Meja Operasi

DENOMINATOR

Jumlah operasi dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Unit kamar operasi

STANDAR

0%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kejadian Tertinggal benda asing pada tubuh pasien yang dioperasi DIMENSI MUTU


TUJUAN

Tidak ada benda asing tertinggal di tubuh pasien setelah operasi


Sudah jelas 47

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kejadian tertinggal benda asing pada tubuh pasien yang dioperasi

DENOMINATOR

Jumlah operasi dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Unit kamar operasi

STANDAR

0%

PENANGGUNG JAWAB


5.

Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya

JUDUL: Pemberian Antibiotika Pasien Sepsis di ICU DIMENSI MUTU

Efektifitas, Keselamatan, Efisiensi

TUJUAN

Pasien sepsis di ICU mendapat antibiotika empiris secepatnya setelah ditegakkan diagnosisnya


Pasien sepsis mendapat antibiotika empiris segera setelah diganosis ditegakkan

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien sepsis di ICU yang mendapat antibiotika setelah ditegakkan diagnosis

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien sepsis di ICU pada periode bulan yang sama

SUMBER DATA

Rekam medis

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit ICU

JUDUL: Penulisan Resep dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten DIMENSI MUTU

Efektifitas

TUJUAN

Kebutuhan obat terlayani karena penulisan resep 48

sesuai dengan formularium DEFINISI OPERASIONAL

Sudah jelas

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah resep yang tidak sesuai formularium

DENOMINATOR

Jumlah semua resep dalam periode yang sama

SUMBER DATA

Unit Farmasi

STANDAR

0%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Farmasi

JUDUL: Pemberian Antibiotika Profilaksis pada operasi elektif DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Keselamatan bedah


Sudah jelas

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien operasi elektif yang mendapat antibiotika profilaksis maksimal 60 menit sebelum operasii

DENOMINATOR

Jumlah operasi elektif pada periode yang sama

SUMBER DATA

Unit Kamar Operasi

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Kamar operasi

6.

Kesalahan Medikasi (medication error ) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

JUDUL: Kejadian Nyaris Cidera Karena Kesalahan Medikasi DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Menjaga keselamatan pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit 49


Kejadian Nyaris Cedera Karena Kesalahan Medikasi termasuk salah obat (jenis dan persiapannya), salah dosis, salah rute pemberian, salah waktu pemberian

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah KNC karena kesalahan medikasi

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang mendapat obat

SUMBER DATA

Laporan KNC dari Tim Keselamatan Pasien

STANDAR

< 0.5%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Farmasi, Kepala Unit Rawat Inap, Kepala Unit Rawat Jalan dan Kepala Unit Gawat Darurat

JUDUL: Ketepatan Waktu Pemberian Obat Suntik Antibiotika di Rawat Inap DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Pasien mendapat dosis obat antibiotika sesuai kebutuhannya


Sudah jelas

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pemberian antibiotika suntikan yang tepat waktu

DENOMINATOR

Jumlah semua pemberian antibiotika suntikan

SUMBER DATA

Rekam Medis

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Rawat Inap

7.

Penggunaan Anestesi dan Sedasi

JUDUL: Komplikasi Anestesi karena Overdosis, reaksi animasi dan salah 50

penempatan endotracheal tube

DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Tidak terjadi komplikasi anestesi


Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung

FREKUENSI PENGUMPULAN

1 bulan dan insiden keselamatan pasien

PERIODE ANALISIS


NUMERATOR

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

SUMBER DATA

Rekam medis

STANDAR

≤6%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Efek Samping Anestesi Pasien Sectio Caesaria (SC) DIMENSI MUTU

Keselamatan Pasien

TUJUAN

Tidak ada kejadian efek samping anestesi


Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi pada pasien SC



PERIODE ANALISIS


NUMERATOR

Jumlah pasien SC yang mengalami efek samping anestesi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien yang dioperasi SC dalam waktu periode yang sama

SUMBER DATA

Rekam medis

STANDAR

≤6%

PENANGGUNG JAWAB


51

8.

Penggunaan Darah dan Produk Darah

JUDUL: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse DIMENSI MUTU

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

TUJUAN

Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah.


Cukup jelas


Setiap bulan

PERIODE ANALISIS

Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala unit laboratorium

JUDUL: Angka Kesalahan Transfusi Darah DIMENSI MUTU

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

TUJUAN

Agar tidak terjadi kesalahan transfusi darah.


Cukup jelas


Setiap bulan

PERIODE ANALISIS

Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kejadian salah golongan darah dalam 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh tindakan transfusi darah dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

0%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala unit laboratorium

52

9.

Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam medik Pasien

JUDUL: Kelengkapan Pengisian Rekam Medik dalam 24 jam Setelah Selesai Pelayanan

DIMENSI MUTU

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

TUJUAN

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan


Tanggung jawab dokter melengkapi rekam medik yaitu:identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan pulang


Setiap bulan

PERIODE ANALISIS

Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah rekam medik yang disurvei terisi lengkap

DENOMINATOR

Jumlah rekam medik yang disurvei dalam bulan sama

SUMBER DATA

Rekam Medik

STANDAR

90%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit rekam medik/ manajer pelayanan medis

JUDUL: Kelengkapan I nformed Consent DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Tanggung jawab dokter menginformasikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.


Informed concent adalah persetujuan pasien/ keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

FREKUENSI

Setiap bulan 53


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah pasien memberi informed consent yang sebelumnya mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit Rekam medis

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Manajer pelayanan medis

10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

JUDUL: Angka Kejadian plebitis DIMENSI MUTU

Angka kejadian IADP

TUJUAN

Keselamatan pasien


Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien rawat inap yang IADP dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

SUMBER DATA

Survei dan Laporan Tim Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi (PPI)

STANDAR

≤ 1,5 %

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Tim PPI

JUDUL: Angka Kejadian infeksi luka operasi DIMENSI MUTU

Keselamatan.efisiensi

TUJUAN

Keselamatan pasien


Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial 54

rumah sakit FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien rawat inap yang terkena VAP dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

SUMBER DATA

Survei, laporan PPI

STANDAR

≤ 1,5 %

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Tim PPI

11. Perawatan Perinatal

JUDUL: Persalinan Elektif DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Bayi yang dilahirkan secara elektif telah cukup umur untuk dilahirkan


Persalinan elektif per vaginam atau sectio cesaria untuk fetus yang berumur ≥ 37 minggu dan < 39 minggu

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah bayi baru lahir elektif berumur ≥ 37 minggu dan < 39 minggu

DENOMINATOR

Jumlah bayi baru lahir elektif dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Data ruang bayi baru lahir

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit kamar bersalin

55

JUDUL: Pemberian ASI eksklusif DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Bayi baru lahir terjaga imunitasnya karena mendapat ASI eksklusif dan terjaga hubungan emosional antara ibu dan bayinya


Bayi baru lahir selama perawatan di Rumah sakit mendapatkan ASI eksklusif

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI eksklusif selama perawatan di Rumah sakit

DENOMINATOR

Jumlah bayi lahir pada bulan yang sama

SUMBER DATA

Unit perinatologi

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit perinatologi

12. Pasien Stroke

JUDUL: Pemberian Terapi Antitrombotik Pasien Stroke Iskemik yang Pulang DIMENSI MUTU


TUJUAN

Pasien stroke iskemik yang akan pulang telah mendapat obat antitrombotik untuk perawatan pasien selanjutnya


Pemberian resep antitrombotik untuk pasien stroke iskemik yang akan pulang

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien stroke iskemik yang akan pulang mendapat resep anti trombotik

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien stroke iskemik yang pulang

SUMBER DATA

Rekam Medik 56

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Pendidikan Pasien Stroke DIMENSI MUTU

Keselamatan, Efektifitas, pendidikan

TUJUAN

Pasien stroke iskemik dan perdarahan mendapat pendidikan

tentang

penyakitnya

sehingga

dapat

mengurangi risiko serangan ulangan DEFINISI

Pasien stroke iskemik dan perdarahan mendapat

OPERASIONAL

pendidikan tentang perlunya tindak lanjut setelah keluar dari rumah sakit; faktor-faktor risiko stroke yang perlu dihindari; gejala dan tanda stroke

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien stroke iskemik dan perdarahan yang mendapat pendidikan

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien stroke iskemik dan perdarahan pada bulan yang sama

SUMBER DATA

Rekam Medik

STANDAR

> 90%

PENANGGUNG JAWAB


C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien DIMENSI MUTU

Keselamatan, Efektivitas

TUJUAN

Melakukan pelayanan sesuai standar dan menjaga keselamatan pasien

DEFINISI

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan

OPERASIONAL

identifikasi pasien di semua bagian unit yang melayani pasien 57

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah petugas yang telah melaksanakan identifikasi dengan tepat dan benar selama survey

DENOMINATOR

Jumlah petugas yang disurvey (N minimal 50)

SUMBER DATA

Survey

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS

JAWAB

JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan Komunikasi efektif DIMENSI MUTU


TUJUAN


DEFINISI


OPERASIONAL

komunikasi efektif

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah petugas di unit kerja yang telah melaksanakan komunikasi efektif dengan tepat dan benar selama survey

DENOMINATOR

Jumlah petugas yang disurvey

SUMBER DATA

Survey

STANDAR

100%

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan manajemen obat yang perlu diwaspadai (high

alert medication) DIMENSI MUTU


TUJUAN

Melakukan pelayanan sesuai standar dan menjaga 58

keselamatan pasien DEFINISI


OPERASIONAL

keamanan obat yang yang perlu diwaspadai

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah obat yang perlu diwaspadai ditandai secara benar selama survey

DENOMINATOR

Jumlah obat yang perlu diwaspadai selama survey

SUMBER DATA

Survey

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan sesuai Panduan Tepat Operasi DIMENSI MUTU


TUJUAN


DEFINISI


OPERASIONAL

Panduan Tepat Operasi

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah cek lis keselamatan operasi yang terisi secara benar

DENOMINATOR

Jumlah semua operasi

SUMBER DATA

Rekam Medis

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Bedah

JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan Cuci Tangan DIMENSI MUTU


TUJUAN

Melakukan pelayanan sesuai standar dan menjaga keselamatan pasien 59

DEFINISI

Kepatuhan semua personil dari semua bagian unit di

OPERASIONAL

lingkungan rumah sakit dalam melaksanakan cuci tangan sesuai dengan panduan cuci tangan yang berlaku

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah personil di rumah sakit yang telah melaksanakan cuci tangan tepat dan benar selama survey

DENOMINATOR

Jumlah personil di rumah sakit yang disurvey (N minimal 50)

SUMBER DATA

Survey

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Tim PPI RS

JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan Asesmen Risiko Jatuh di Rawat Inap DIMENSI MUTU


TUJUAN


DEFINISI

Kepatuhan petugas rumah sakit dalam melaksanakan

OPERASIONAL

asesmen risiko jatuh di rawat inap

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah asesmen risiko jatuh dilaksanakan dengan tepat dan benar

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien rawat inap

SUMBER DATA

Rekam Medis

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB


60

D. INDIKATOR MUTU ASUHAN KLINIS 1. Indikator kepatuhan pelaksanaan Clinical Pathways

JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan Clinical Pathways DIMENSI MUTU


TUJUAN


DEFINISI

Kepatuhan pemberi pelayanan sesuai dengan Clinical

OPERASIONAL

Pathways

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien yang dilayani sesuai dengan Clinical Pathways selama bulan tertentu

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang harus dilayani dengan Clinical Pathways pada bulan yang sama

SUMBER DATA

Rekam medis

STANDAR

75%

PENANGGUNG JAWAB

Komite Medis

2.

Evaluasi penggunaan Panduan Praktik Klinis

JUDUL: Kepatuhan pelaksanaan Panduan Praktik Klinis DIMENSI MUTU


TUJUAN


DEFINISI

Kepatuhan pemberi pelayanan sesuai dengan Panduan

OPERASIONAL

Praktik Klinis

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien yang dilayani sesuai dengan Panduan Praktik Klinis selama bulan tertentu 61

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang harus dilayani dengan Panduan Praktik Klinis pada bulan yang sama

SUMBER DATA

Rekam medis

STANDAR

75%

PENANGGUNG JAWAB

Komite Medis

E. INDIKATOR KERJA INSTALASI GAWAT DARURAT JUDUL: Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat DIMENSI MUTU

Efektifitas dan Keselamatan

TUJUAN

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

DEFINISI

Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam

OPERASIONAL

periode 24 jam sejak pasien datang

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien dating

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

SUMBER DATA

Unit Gawat Darurat

STANDAR

≤ 2 perseribu(<1%)

PENANGGUNG

Kepala Unit Gawat Darurat

JAWAB

JUDUL: Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Instalasi Gawat Darurat (IGD) DIMENSI MUTU

Keselamatan dan efektifitas

TUJUAN

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

DEFINISI

Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah

OPERASIONAL

Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit) 62

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50%)

SUMBER DATA

Unit IGD

STANDAR

≤ 5 menit terlayani setelah pasien dating

PENANGGUNG

Kepala IGD

JAWAB

JUDUL: Kepuasan Pelanggan pada Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) DIMENSI MUTU

Kenyamanan

TUJUAN

Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

DEFINISI

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

OPERASIONAL

terhadap pelayanan yang di berikan

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif rata rata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survei

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survei (minimal n = 50%)

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

≥ 80 %

PENANGGUNG

Kepala Unit IGD

JAWAB

63

F. INDIKATOR KERJA UNIT RAWAT JALAN

JUDUL: Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis DIMENSI MUTU

Kompetensi teknis

TUJUAN

Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten

DEFINISI

Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di

OPERASIONAL

rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan clinical privilege yang diberikan)

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan

SUMBER DATA

Unit rawat jalan

STANDAR

95 %

PENANGGUNG

Kepala Unit Rawat Jalan

JAWAB

JUDUL: Ketersediaan Pelayanan Spesialis Rawat Jalan DIMENSI MUTU

Akses

TUJUAN

Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit

DEFINISI

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan

OPERASIONAL

spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tersebut.

FREKUENSI

Tiap bulan

PENGUMPULAN 64

PERIODE ANALISIS

Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jenis - jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

DENOMINATOR

Tidak ada

SUMBER DATA

Unit Rawat jalan

STANDAR

Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah

PENANGGUNG

Kepala Unit Rawat jalan

JAWAB

JUDUL: Jam Buka Rawat Jalan DIMENSI MUTU

Akses

TUJUAN

Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di rumah sakit

DEFINISI

Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan

OPERASIONAL

rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 09.00 s.d. 12.00 dan 13.00 s/d 17.00 setiap hari kerja kecuali hari sabtu jam 13.00 s/d 15.00 wib.

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan

SUMBER DATA

Unit rawat jalan

STANDAR

80%

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL: Waktu Tunggu di Rawat Jalan DIMENSI MUTU

Akses 65

TUJUAN

Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

DEFINISI

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai

OPERASIONAL

pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei

SUMBER DATA

Survei Pasien rawat jalan

STANDAR

≤ 60 menit

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL: Pemberi Pelayanan Rawat Jalan DIMENSI MUTU

Kompetensi teknis

TUJUAN

Tersedianya pelayanan rawat Jalan oleh tenaga yang kompeten

DEFINISI

Pemberi pelayanan rawat Jalan adalah dokter dan

OPERASIONAL

tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)

FREKUENSI

Setiap 6 bulan


6 bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah tenaga dokter dan perawat rawat jalan yang memberi pelayanan sesuai dengan ketentuan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat Jalan

SUMBER DATA

Unit SDM

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit Rawat Jalan 66

JAWAB

G. INDIKATOR KERJA UNIT PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

JUDUL: Kejadian Drop out Pasien DIMENSI MUTU

Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

TUJUAN

Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan

DEFINISI

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

OPERASIONAL

direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.

FREKUENSI

3 bulan


6 bulan

NUMERATOR

Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan

SUMBER DATA

Rekam medik

STANDAR

< 30%

PENANGGUNG

Kepala Unit Rehabilitasi Medik

JAWAB

H. INDIKATOR KERJA UNIT RAWAT INAP

JUDUL: Jam visite Dokter Spesialis DIMENSI MUTU

Akses, kesinambungan pelayanan

TUJUAN

Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

DEFINISI

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter

OPERASIONAL

spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 07.00 s/d 09.00 wib.

FREKUENSI

Setiap bulan 67


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 07.00 sampai dengan 09.00 wib yang disurvei

DENOMINATOR

Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

90%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kejadian Infeksi Pasca Operasi DIMENSI MUTU

Kejadian infeksi pasca operasi

TUJUAN

Keselamatan, kenyamanan

DEFINISI

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan

OPERASIONAL

pasca operasi yang bersih sesuai standar yaitu tanpa Infeksi pada semua kategori luka operasi bersih yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiap bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang operasi dalam satu bulan

SUMBER DATA

Rekam medik

STANDAR

≤ 1,5 %

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Kamar operasi

JUDUL: Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri DIMENSI MUTU

Efektifitas, kesinambungan pelayanan 68

TUJUAN

Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

DEFINISI

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien

OPERASIONAL

atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

SUMBER DATA

Rekam medik

STANDAR

≤5%

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kepuasan Pelanggan Rawat Inap DIMENSI MUTU

Kenyamanan

TUJUAN

Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

DEFINISI

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

OPERASIONAL

pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvei (dalam prosen)

DENOMINATOR

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50% )

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

≥ 90 %

PENANGGUNG JAWAB


69

I. INDIKATOR KERJA UNIT PELAYANAN INTENSIF

JUDUL: Rata-rata pasien yang Kembali dengan Kasus Sama < 72 jam DIMENSI MUTU

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

TUJUAN

Efektifitas

DEFINISI

Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif


Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.

SUMBER DATA

Rekam medik

STANDAR

< 3%

PENANGGUNG JAWAB

Kapala Unit ICU

JUDUL: Pemberi Pelayanan Unit Intensif DIMENSI MUTU

Pemberi pelayanan unit intensif

TUJUAN

Kompetensi teknis

DEFINISI

Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten

OPERASIONAL

yaitu dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif 70

DENOMINATOR

Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif

SUMBER DATA

Unit SDM

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kapala Unit ICU

J. INDIKATOR KERJA UNIT PELAYANAN DARAH JUDUL: Waktu Tunggu Operasi Elektif DIMENSI MUTU

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

DEFINISI

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu

OPERASIONAL

mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yangdioperasi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

SUMBER DATA

Rekam medik

STANDAR

≤ 2 hari

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kejadian Kematian di Meja Operasi DIMENSI MUTU

Keselamatan, efektifitas

TUJUAN

Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

DEFINISI

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi

OPERASIONAL

di saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

FREKUENSI

Tiap bulan dan setiap kejadian sentinel 71


Tiap bulan dan setiap kejadian sentinel

NUMERATOR

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

SUMBER DATA

Rekam medik, laporan keselamatan pasien

STANDAR

≤ 0.1 %

PENANGGUNG JAWAB


JUDUL: Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Tubuh Pasien Setelah Operasi

DIMENSI MUTU

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

TUJUAN

Keselamatan pasien

DEFINISI

Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian

OPERASIONAL

dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

FREKUENSI




NUMERATOR

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

SUMBER DATA

Rekam medik, laporan keselamatan pasien

STANDAR

≤ 100 %

PENANGGUNG JAWAB


72

K. INDIKATOR KERJA UNIT PELAYANAN GIZI

JUDUL: Jumlah Pasien yang Menghabiskan Diet DIMENSI MUTU

Efektifitas dan efisien

TUJUAN

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit gizi

DEFINISI

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang

OPERASIONAL

tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

≤ 20%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Gizi/Kepala Unit Rawat Inap

JUDUL: Asesmen Gizi DIMENSI MUTU

Pelayanan Rawat Jalan yang cepat dan bermutu

TUJUAN

Diagnosis dan tindakan diberikan pada pasien yang masuk rumah sakit dalam waktu tidak lebih dari 24 jam

DEFINISI

Sudah jelas


Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien mendapat asesmen gizi dalam 24 sejak Masuk Rumah Sakit pada bulan tertentu

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien Masuk Rumah Sakit dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Rekam Medik 73

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit Gizi

JAWAB

L. INDIKATOR KERJA UNIT FARMASI DAN GUDANG FARMASI

JUDUL: Waktu tunggu Pelayanan Obat Jadi DIMENSI MUTU


TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

DEFINISI

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang

OPERASIONAL

waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut.

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

≤ 30 menit

PENANGGUNG

Kepala Unit Farmasi

JAWAB

JUDUL: Waktu Pelayanan Obat Racikan DIMENSI MUTU


TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

DEFINISI

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah

OPERASIONAL

tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan 74

pasien yang disurvei dalam satu bulan DENOMINATOR

Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut.

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

45 Menit

PENANGGUNG

Kepala Unit Farmasi

JAWAB

M. INDIKATOR KERJA UNIT LAB DAN PELAYANAN DARAH

JUDUL: Hasil Laboratorium kimia klinik rutin tepat waktu DIMENSI MUTU

Efektifitas, Keselamatan Pasien

TUJUAN

Hasil pemeriksaan yang cepat membantu penanganan pasien lebih cepat

DEFINISI

Hasil laboratorium kimia klinik rutin selesai dalam 3

OPERASIONAL

jam sejak pendaftaran pasien

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah hasil kimia klinik rutin yang tepat waktu

DENOMINATOR

Jumlah hasil kimia klinik rutin pada waktu yang sama

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

> 95%

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL: Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium DIMENSI MUTU

Keselamatan

TUJUAN

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

DEFINISI

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

OPERASIONAL

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali 75

NUMERATOR

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

100%

PENANGGUNG


JAWAB

N. INDIKATOR KERJA UNIT RADIOLOGI

JUDUL: Hasil Pemeriksaan Foto Thorax tepat waktu DIMENSI MUTU

Efektifitas

TUJUAN

Hasil pemeriksaan yang cepat membantu penanganan pasien lebih cepat

DEFINISI

Hasil foto thorax selesai dalam waktu 2 jam dari

OPERASIONAL

pendafataran pasien di hari kerja

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah foto thorax yang selesai dalam waktu 2 jam

DENOMINATOR

Jumlah semua foto thorax

SUMBER DATA

Unit Radiologi

STANDAR

95%

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL: Pengulangan Pemeriksaan Radiologi DIMENSI MUTU

Efisiensi, Efektifitas

TUJUAN

Pencegahan pengulangan pemeriksaan yang seharusnya dapat diantisipasi

DEFINISI

Kegagalan pelayanan radiologi berupa kerusakan foto 76

OPERASIONAL

yang tidak dapat dibaca

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah foto yang rusak dan tidak dapat dibaca

DENOMINATOR

Jumlah semua foto dalam periode waktu yang sama

SUMBER DATA

Unit Radiologi

STANDAR

< 5%

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL: Pelaksanaan Ekspertis Hasil Pemeriksaan DIMENSI MUTU

Kompetensi teknis

TUJUAN

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahliuntuk memastikan ketepatan diagnosis

DEFINISI

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis

OPERASIONAL

Radiologi berwenang membaca foto rontgen dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiologi dengan bukti tanda tangan

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.

SUMBER DATA

Unit Radiologi

STANDAR

100 %

PENANGGUNG

Kepala Unit RadiologI

JAWAB

77

O. INDIKATOR KERJA UNIT REKAM MEDIS

JUDUL: Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan DIMENSI MUTU

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

DEFINISI

Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan

OPERASIONAL

pasien baru atau pasien lama, mulai pasien daftar sampai rekam medis tersedia oleh petugas.

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan yang diamati

DENOMINATOR

Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N tidak kurang dari 100).

SUMBER DATA

Hasil survei diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medik untuk pasien lama.

STANDAR

Rata rata < 10 menit

PENANGGUNG


JAWAB

JUDUL: Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Rawat Inap DIMENSI MUTU

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat Inap

DEFINISI

Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap

OPERASIONAL

pasien baru atau pasien lama, mulai pasien daftar sampai rekam medis tersedia oleh petugas.

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik 78

sampel rawat Inap yang diamati DENOMINATOR

Total sampel penyediaan rekam medik rawat Inap yang diamati

SUMBER DATA

Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat Inap

STANDAR

Rata rata < 15 menit

PENANGGUNG

Kepala Unit rekam mediK

JAWAB

P. INDIKATOR KERJA UNIT STERILISASI

JUDUL: Ketersediaan Barang Steril di Kamar Operasi DIMENSI MUTU

Efektifitas, kesinambungan pelayanan

TUJUAN

Keperluan barang steril di Kamar Operasi terpenuhi

DEFINISI

Barang steril di kamar operasi adalah semua barang yang

OPERASIONAL

diperlukan steril untuk pelayanan bedah di kamar operasi

FREKUENSI

Tiap bulan


Tiap 3 bulan

NUMERATOR

Jumlah barang steril yang terpenuhi di kamar operasi

DENOMINATOR

Jumlah kebutuhan barang steril di kamar operasi

SUMBER DATA

Data penerimaan barang steril di kamar operasi

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit sterelisasi

JAWAB

Q. INDIKATOR KERJA DEPARTEMEN KEUANGAN

JUDUL: Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan DIMENSI MUTU

Efektivitas

TUJUAN

Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

DEFINISI

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus

OPERASIONAL

kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum 79

tanggal 5 setiap bulan berikutnya FREKUENSI

Tiga bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

DENOMINATOR

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

SUMBER DATA

Unit Keuangan

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit Keuangan

JAWAB

JUDUL: Kecepatan Waktu Informasi Tagihan Pasien Rawat Inap DIMENSI MUTU

Efektivitas, kenyamanan

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat Inap

DEFINISI

Informasi tagihan pasien rawat Inap meliputi semua

OPERASIONAL

tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat Inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat Inap < 2 jam yang diamati dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah total pasien rawat Inap yang diamati dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Hasil pengamatan 80

STANDAR

> 95%

PENANGGUNG

Kepala Unit Keuangan

JAWAB

R. INDIKATOR KERJA UNIT SDM

JUDUL: Kecepatan Waktu Tersedianya Permintaan SDM Unit Kerja DIMENSI MUTU

Efektivitas, kenyamanan

TUJUAN

Tergambarnya peran Unit SDM dalam ketersediaan SDM sesuai kebutuhan

DEFINISI

Permintaan SDM Unit Kerja dapat terpenuhi sesuai

OPERASIONAL

dengan jumlah dan waktu sesuai kebutuhan unit kerja

FREKUENSI

1 tahun


1 tahun

NUMERATOR

Jumlah kebutuhan SDM unit unit kerja yang dapat dipenuhi sesuai kebutuhan dalam satu tahun

DENOMINATOR

Jumlah kebutuhan SDM unit kerja dalam tahun yang sama

SUMBER DATA

Unit SDM

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit SDM

JAWAB

S. INDIKATOR KERJA SUB UNIT LAUNDRY

JUDUL: Kejadian Linen Hilang DIMENSI MUTU

Efisiensi dan efektifitas

TUJUAN

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry


Tidak ada

FREKUENSI

Setiap bulan


Setiap bulan 81

NUMERATOR

Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

100%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Laundry

JUDUL: Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Rawat Inap DIMENSI MUTU

Efisiensi dan efektifitas

TUJUAN

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

DEFINISI

Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan

OPERASIONAL

penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu waktu yang ditetapkan

FREKUENSI

Setiap bulan


Setiap bulan

NUMERATOR

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu

DENOMINATOR

Jumlah hari dalam satu bulan

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit Laundry

JAWAB

T. INDIKATOR KERJA UNIT PEMELIHARAAN SARANA

JUDUL: Ketepatan Waktu Tanggap terhadap Kerusakan Alat DIMENSI MUTU

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

TUJUAN

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

DEFINISI

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

OPERASIONAL

pemeliharaan alat mulai diterima laporan alat rusak 82

sampai pemeriksaan oleh petugas pemeliharaan, pemelihar aan, maksimal dalam waktu 30 menit harus sudah ditanggapi FREKUENSI

Setiap bulan

PENGUMPULAN PERIODE

Tiga bulan sekali

ANALISIS NUMERATOR

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 30 menit dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan yang sama

SUMBER DATA

Catatan laporan kerusakan alat

STANDAR

≥ 80%

PENANGGUNG

Kepala Unit Pemeliharaan

JAWAB

JUDUL: Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat DIMENSI MUTU

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

DEFINISI

Waktu pemeliharaan pemeliharaan/service alat untuk

OPERASIONAL

tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

SUMBER DATA

Register pemeliharaan alat

STANDAR

100%

PENANGGUNG

Kepala Unit Pemeliharaan

JAWAB 83

U. INDIKATOR KERJA SUB UNIT PEMULASARAN JENAZAH

JUDUL: Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah DIMENSI MUTU

Kenyamanan

TUJUAN

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah

DEFINISI

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah

OPERASIONAL

waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.

FREKUENSI

Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan

DENOMINATOR

Total pasien yang diamati dalam satu bulan

SUMBER DATA

Hasil pengamatan

STANDAR

≤2 jam

PENANGGUNG

Kepala Unit Pemulasaran Jenazah

JAWAB

V. INDIKATOR KERJA SUB UNIT KENDARAAN

JUDUL: Tersedianya Pelayanan Ambulance DIMENSI MUTU

Akses

TUJUAN

Tersedianya pelayanan ambulance yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan

DEFINISI

Waktu pelayanan ambulance adalah ketersediaan

OPERASIONAL

waktupenyediaan

ambulance untuk

memenuhi

kebutuhanpasien/keluarga pasien FREKUENSI

Setiap bulan

PENGUMPULAN 84

PERIODE ANALISIS

Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah hari dalam bulan tersebut

SUMBER DATA

Unit gawat darurat

STANDAR

24 jam

PENANGGUNG

Penanggungjawab ambulance

JAWAB

W. INDIKATOR KERJA SUB UNIT HOUSE KEEPING

JUDUL: Waktu Tanggap perbersihan tempat tidur pasien yang baru pulang DIMENSI MUTU

Efektifitas

TUJUAN

Agar tempat tidur pasien yang baru pulang di bersihkan dalam tempo yang telah ditentukan

DEFINISI

Sudah jelas


Setiap bulan


Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah tempat tidur pasien baru pulang yang ]dibersihkan dalam tempo yang ditentukan dalam waktu satu bulan.

DENOMINATOR

Jumlah Pasien pulang dalam waktu satu bulan

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

60 menit

PENANGGUNG

Kepala unit Cleaning Servis

JAWAB

85

Renstra Fix

Recommend Documents