1 Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie" Nicolae Testemiţanu ".
Catedra:Ortopedie si Traumatologie.
Fişa de observaţie clinică
Şeful catedrei: d.h.m., prof. univ. Caproş N. Conducătorul grupei: prof. univ. Vetrilă Viorel. Curator: studenta anul IV, Camenschi Mariana gr. 1435
Chişinău 2015
2 I.Date generale Date de paşaport: Numele şi prenumele:Crivonog Maria Vasile Data si anul nasterii:30.08.1948 Vîrsta: 65ani Sex: fem. Domiciliul: or.Balti,str.Suceava Profesia:pensionara Data şi ora internării: 12.03.2015 ora 0955 Diagnoza: De îndreptare: Coxartroza bilaterala gr.III-IV La internare:Coxartroză bilateral gr.III-IV Clinic: a) de bază: Coxartroza primara bilaterala gr.. IV pe stînga, gr III pe dreapta b) boli concomitente :Cardiopatie ischemica Hipertensiune arteriala Obezitate
II.Date subiective Acuze: Bolnava acuză dureri în regiunea ambelor articulaţiei soldului preponderent in cel sting; Limitărea mişcarilor in articulatia soldului sting. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ): Se consideră bolnava de aproximativ de 10 ani cind primar au aparut dureri in articulatia soldului sting,apoi in dreptul.Boala a debutat treptat.Periodic a urmat tratament conservator.In ultimul timp durerile s-au accentuat in regiunea soldului sting atit la efort cit si in repaos. Internata pentru tratament chirurgical. Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ): a)Date biografice: A crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei. b)Anamneza sexuală – căsătorit,2 copii. c)Antecedente patologice –In ultimele 6 luni nu a parasit hotarele tarii si in contact cu bolnavi infectiosi nu a intrat.Hepatita virala,TBC,alte boli infectioase – neagă. d)Anamneza alergologică - Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă e)Asigurat III. Examenul obiectiv ( status praesens ): Date generale:
3 Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Tipul constituţional este hiperstenic.Poziţia bolnavului este forţată. Conştiinţa este păstrată, clară. Examinarea pe sisteme de organe: Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea este de culoare roz-pală, curată. Turgorul păstrat. Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă.Unghiile au o formă păstrată, semiovală. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii: Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la extremităţi. Oasele: Palpator-dureri pronuntate în regiunea soldului sting ce se intensifica la efort. Articulaţiile: Miscarile in articulatia soldului sting dureroase,limitate. Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină. Sistemul respirator: Inspecţia: Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină. Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar. Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează. Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă. Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină. Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă.Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală. Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 76/min
4 Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. Tensiunea arterială: TA este 130/80 mm. Hg. Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale. Inspecţia abdomenului: abdomenul nu participă la respiraţie, forma ovală.. Pe abdomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală. Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipseşte defansul muscular ( încordarea peretelui abdominal anterior la palpaţie ) şi simptomul Şciotkin – Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază. Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă. Sistemul uro – genital: Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră. Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ. Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbeşte despre îngustarea arterelor renale) nu se auscultă . Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.Vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările adresate. IV. Statutul traumatologic-ortopedic (Status localis) Pacientul in pozitie sezinda,pe scaun,la examenul vizual se observa pozitie fortata.Pozitia in ortostatism la fel fortata,in timpul miscarii active si pasive in articulatia soldului sting se depisteaza dureri pronuntate.Bolnavul se deplaseaza de sinestatator cu ajutorul cirjelor,schiopatind pe piciorul sting.La examinare se determina scurtatea piciorului sting cu 2 cm.Reflexele tendo-periostale păstrate, egale la ambele membre. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este păstrată. Dereglări vasculare nu sunt prezente. -Determinarea amplitudinii mişcărilor în articulaţie: Poziţia neutral (0) este extensia completă a gambei,cu continuarea axei femurului în axa gambei(tibiei).Punctul de rotaţie al goniometrului se instalează la nivelul interliniei articulare:o branşă-pe partea lateral a coapsei pe axă,alta-pe axa gambei.
5 Limitarea miscarilor Sold drept ext/flex=0/0/100 abd/aduc=20/0/20 rot.int/rot.ext=15/0/20
Sold sting ext/flex=0/0/80 abd/aduct5/0/10 rot.int/rot.ext=5/0/5
Dereglarile neurovasculare la periferie nu sunt. -Măsurarea dimensiunilor picioarelor: Piciorul drept = 87cm Piciorul sting = 85 cm -Determinarea forţei musculare. După sistemul de cinci cifre,se apreciază cu 4 puncte-o oarecare micşorare a forţei musculare.
V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale: Analiza generală a urinei; Analiza generală a sîngelui; Biochimia sîngelui; Examenul radiografic; Grupa/Rh ; Tratament chirurgical. Rezultatele analizelor efectuate: Analiza generală a urinei Cantitatea – 0,90l Culoare –galbena Densitatea – 1013 Reacţia –bazica Proteine – absente Glucoză – lipseşte Analiza generala a singelui Hemoglobina:122g/1 Eritrocite:4,03%-109/l Indice de culoare:0.94 Segmentate:47%-109/l Nesegmentate:9%-109/l Biochimia singelui Proteina totala:70,7 Albumine:38,2 Bilrubina totala:8,7 Bilirubina libera:8,7 ALAT:21,3 ASAT:25,5 Reactia cu timol:3,4 Glucoza:4,8 Uree:4,4
6 Creatinina:78,0 Acidul uric:277,0 Colesterol total:3,9 Tridliceride:1,11 Radiografia bazinului in incidenta de fata-12.03.2015 Spatiul articulatiei coxofemurale pensate bilateral,mai mult pe stinga ,capul femural cu o structura neomogena bilateral pe stinga aplatizat superior ,pe dreapta contur neregulat.Osteofite pericefalice mai mult pe stinga.Acetabulul drept cu contur neregulat si osteoscleroza subcondrala ,coluri pastrate. Concluzie:Coxartroza secundara gr. IV pe stinga ,Coxartroza gr. III pe dreapta Radiografia articulatiei coxofemurale pe dreapta,postoperator-04.12.2014 Stare dupa artroplastie. Soldul sting cu proteza necimentata Smith si Nephen.Pozitia protezei este satisfacatoare. Grupa sangvină. 0(I) „+„ pozitiva
VI. Diagnosticul clinic: În baza următoarelor: Acuze: -sindrom algic pronuntat în regiunea articulatiei soldului stins. -limitarea mişcărilor. -imposibilitatea de sprijin. -parestezii la nivelul gambei si piciorului sting. -pareza distala inferioara pe stinga. -reflexul cutanat plantar pe stinga abolit. -flexia,extensia plantei si degetelor mici diminuate Date obiective – deformarea articulatiei coxofemurale. Rezultatele examinărilor complementare - radiografia bazinului. putem confirma diagnoza de: Coxartroză gr IV pe stinga, gr III pe dreapta.Neuropatia nervului sciatic pe stinga. Diagnosticul diferential 1.Periarterita soldului:-durere de tip inflamator -nu dispare la repaos -se intensifica noaptea -Semne generale:febra,astenie -Semne hematologice de infectie. 2.Necroza aseptica a capului femural:-debut acut -dureri la nivelul soldului care diminua in repaos si se accentueaza la efort,ulterior apar dureri nocturne -impotenta functionala -pozitie vicioasa -redoare matinala prezenta. 3.Coxita:-debut anterior virstei de 40 de ani -debut brutal al durerii cu evolutie rapida -durere de tip inflamator continua,accentuata nocturn,neinfluentata de repaos -redoare matinala persistenta
7 -antecedente de boala inflamatorie sau infectioasa -VSH marit,leucocitoza cu polimorfonucleare -semne de sinovita inflamatorie -Radiologic:pensarea spatiului articular,remaniere osoasa rapida ,fara osteofiza Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie: Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor si pentru imbunatatirea calitatii vietii se indica de a interveni chirurgical : Atroplastie totala de sold sting cu proteza Smith si Nephen necimentata.
VII. PROTOCOLUL OPERATOR Numarul interventiei chirurgicale 90 Interventie chirurgicala efectuata:13.03.15 ora 0925 Sfirsitul interventiei chirurgicale:13.03.15 ora 1005 S-a efectuat Atroplastie totala de sold sting cu proteza Smith si Nephen necimentata. Descrierea operaţiei Decubit lateral pe dreapta. Prelucrarea cimpului operator.Abord Hartiye.Incizia ~12 cm,deschiderea articulatiei soldului drept.S-a efectuat luxatia,rezectia colului,s-a ablat capul restant.S-a prelucrat cotilul.S-a instalat cupa 3-49 .S-a prelucrat canalul femural.S-a instalat coada 3.S-a aplicat capul 28x2.Reducerea luxatiei.Drenare(dren tubular),suturare în straturi a plăgii.Pansament aseptic. Bandaj moale. -Complicatii. Nu sunt. -Diagnostic după operaţie. Coxartroza gr IV pe dreapta.
VIII.Tratamentul: 1.Regim de repaus partial 2.Chirurgical:Artroplastie totala a soldului drept cu proteza necimentata Smith. 3.Tratament medicamentos: Fraxiparin 0,3 s/c Sol. Analgina 50%-2,0 i/m Sol. Dimedroli 1% 2,0 i/m Cefatoxim 1,0 i/v Pansament aseptic.
IX. Zilnic: 13.03.15 ora 1020 Starea bolnavului de gravitate medie,corespunde volumului si duratei interventiei.Semne deosebite la moment nu prezinta.Tegumentele-pale.In plamini-respiratie alveolara.Zgomotele cardiace ritmice,atenuate.Puls 73/min,TA 116/64 mmHg.Abdomen moale,indolor la palpare.Pansament aseptic, partial imbibat cu eliminari hemoragice. Dren activ functinal. 13.03.15 ora 2200 Cu scop de analgezie se indica sol.promedol 2%-1,0;conform indicatiei medicului. 14.03.15 ora 1100 Starea bolnavului de gravitate medie,stabila.Acuza dureri moderate ale plagii postoperatorii,senzatie de parestezii ale membrului inferior sting.Local:pansament fixat,imbibat
8 cu eliminari minime hemoragice,prezent drenaj functional.TA106/73mmHg,Puls89b/min.FR19’.Abdomenul moale,indolor la palpare.Continua tratamentul indicat. 16.03.15 ora 0930 Pacienta a fost transferata in sectia 8,dupa Artroplastie de sold necimentata.A primit tratamentul conform fisei de indicatii.La moment starea generala este de gravitate medie,dar stabila.Local:pansament aseptic fixat. 16.03.15 ora1200 Starea generala de gravitate medie.Acuze:parestezii la nivelul gambei si piciorului stins,pareza distala inferioara pe stinga.Reflexul cutanat plantar pe stinga abolit.Miscarile in articulatia genunchiului sting pastrate.Flexia,extensia plantei sidegetelor mici diminuate. 18.03.15 ora1035 Starea generala relativ satisfacatoare.Acuze dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii.Tegumentele roz-pale,mucoasele curate.Respiratia veziculara bilateral FR 18r/min.Zgomotele cardiace ritmice sonore.TA 182/80mmHg,Puls70 b/min.Abdomenul moale indolor la palpare.Local:pansament aseptic fixat.
X. Epicriză Pacienta Crivonog Maria de 66 ani, domiciliata în orasul Balti,str.Suceava a fost internat în SCTO în sectia N8 pe data de 12.03.15 Diagnoza la internare : coxartroză gr III bilateral. Pe parcursul spitalizării în baza următoarelor: Acuze: -sindrom algic pronuntat în regiunea articulatiei soldului stins. -limitarea mişcărilor. -imposibilitatea de sprijin. -parestezii la nivelul gambei si piciorului sting. -pareza distala inferioara pe stinga. -reflexul cutanat plantar pe stinga abolit. -flexia,extensia plantei si degetelor mici diminuate Date obiective – deformarea articulatiei coxofemurale. Rezultatele examinărilor complementare - radiografia bazinului. A fost confirmată diagnoza de: Coxartroză gr.IVpe stinga,gr III pe dreapta.Neuropatia nervului sciatic pe stinga. Cu efectuarea operatiei:artroplastia totala de sold sting cu proteza Smith necimentata Fara particularitati intraoperatorii Fara particularitati postoperatori XI.Prognostic 1.Pentru viață: favorabil, la urmarea tratamentului și a recomandărilor medicului. 2.Reabilitare: favorabil 3.Capacitatea de munca:limitarea capacitatii de munca XII.Recomandatii Prelungirea tratamentului de sustinere, antisimptomatic la domiciliu conform indicatiilor,regulat;
9 Efort minim; Miscari usoare cu piciorul; Evidenta la traumatologul de sector; Pansament aseptic zilnic; Examen de control peste o luna
