Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu"
Catedra de Medicina Interna nr. 1
Şeful catedrei: Doctor habilitat în universitar Conducătorul grupei:
medicină,profesor Victor BOTNARU
Curator: studentul gr.
Fisa de observaţie clinică
Bolnavul: Patinciuc Ion Gheorghe
Chişinău 2011 1
I. DATE GENERALE Numele si prenumele: Patinciuc Ion Gheorghe Virsta: 54 ani Data naşterii: 12 august 1957 Sexul: Masculin Domiciliu: orasul Ungheni Profesia: constructor Locul de munca: muncitor temporar la Moscova Data internării: 13.08.11 Diagnosticul la internare: abces acut in acutizare Diagnosticul clinic : abces acut, inceputul fazei de drenare bronsica.
II. ANAMNEZA Acuzele la internare: Tuse – preponderent seara, mucopurulenta, fetida, de culoare intunecata in cantitati mici. Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu. Febra – 390C, persistenta. Dureri – in hemitoracele drept Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
III. ISTORICUL BOLII Debutul bolii : Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C , cefalee , slabiciune generala.
Cum a evoluat: Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort. Pierdere ponderala . 2
Ce tratament a urmat: Antibiotice , antipiretice , lavaj bronsic cu drenaj si antibiotico-terapie locala.
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE Date biografice : nascut pe 12 august 1957 , in oasul Ungheni Dezvoltare : dezvoltare normala Conditiile de munca si de trai: a lucrat 15 ani la fabrica de covoare, actualmente de 5 ani lucreaza ca constructor la moscova fiind expus noxelor profesionale. Alimentatia : variata, bogata in fructe si legume . Antecedente patologice: nu amai fost internat in spital si nici nu a suferit alte patologii. Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii pulmonare nu se atesta. Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă. Deprinderi dăunătoare : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool consuma moderat.
V. E X A M E N U L
OBIECTIV
Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie Starea de conştiinţă : clara Facies : obisnuita Pozitia bolnavului : activa Tipul constitutional: normostenic Starea de nutritie : normala Tegumentele : curate, de culoare roz-pala Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc. Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.
Inspectia pe sisteme: Aparatul respirator 3
Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie superficiala. Palparea. Freamat vocal accentuat pe cimpul pulmonar drept , lobul superior.
Percutia. Sunet mat(matitate fixa) pe cimpul pulmonar drept , lobul superior, inconjurat de o zona de sub matitate. Auscultatia. Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior. Raluri sibilante slab pronuntate pe stinga, lobul superior.
Aparatul cardiovascular Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular. Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica. Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza. Pulsul – 78/min. Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari. Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.TA = 120/80 mm col. Hg.
Aparatul digestiv La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru, fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori diminuat. După spusele bolnavului în ultima perioadă a avut pierderi ponderale. Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fără particularităţi.
Aparatul urogenital Acuze absente. Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Micţiunile sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei – galben-deschis. Glande endocrine Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta. 4
Sistemul nervos Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza dispneei. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor sunt bine coordonate. Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul, mirosul, vorbirea - fără patologie.
VI. D I A G N O S T I C D E
PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date: Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in cantitati mici. Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu. Febra – 390C, persistenta. Dureri – in hemitoracele drept Scadere ponderala- 10kg in 7 zile Sist. Respirator : respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior. Concluzie: Devine posibil a presupune un sindrom de condensare pulmonara , cu impregnare infectioasa.
VII. INVESTIGATII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE 1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 14.08.2011 Prima proba BAAR: negativa A doua proba BAAR: negativa A treia proba BAAR: negativa Concluzie: Pacientul nu sufera de tuberculoza
2. Sputocultura : 5
In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.
2.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)
Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior . Concluzie : imaginea radiologica defineste un abces, in stadiul incipient de drenare.
3.Analiza generala a singelui 14.08.2011 Hemoglobina: Eritrocitele: Indicele cromatic: Leucocitele: Nesegmentate: Segmentate: Eozinofile: Basofile: Limfocite: Monocite: VSH:
rezultatele 140 g/l 3.9 x 1012 /l 1.05 20 x 109 /l 8% 65 % 2% 1% 20% 4% 51 mm/h
norma 130-160 g/l 4-5 x 1012 /l 0,85-1,05 4-9 x109 /l 1-6% 47-72% 1-5% 0-1% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h
Concluzie: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH marit.
4.Analiza generala a urinei 14.08.2011 Cantitatea: Culoare: Densitatea: Reactia: Proteine: Glucoza: Epiteliu de tranzitie: Leucocite:
rezultatele 60ml galbena-deschisa 1011 acida absente absenta 1-2 c/v 0-1 c/v
norma galbena-deschisa 1008-10026 ph 4,5-7 absente sau unice (25-75mg/jour) absenta <5 c/v 0-5 c/v 6
Eritrocite:
absente
0-3 c/v
Concluzie: analiza de urina este in limitele normei.
5.Analiza biochimica a singelui 14.08.2011
Bilirubine: ALAT: ASAT: Glucoza : Fibrinogenul: LDH Proteina C Reactiva
rezultatele 10 mkmol/l 41,8 UI 32,6 UI 3.9mmol/l 5.5 g/l 400 U/I prezenta
norma 4,0-20,0 mkmol/l 5-40 UI 5-55 UI 3.5-5.5 mmol/l 2-4 g/l 208-378 U/I lipseste
Concluzie: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de impregnare infectioasa. Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a unui prioces inflamator acut. 6. Fibrobonhoscopia(FBS): Mucoasa cu atrofie si hiperemie. Sputa mucopurulenta, viscoasa . Concluzie : Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferential cu : 1. Tuberculoza pulmonara cavitara 2. Chistul hidatic suprainfectat 3. Cancerul bronhopulmonar
IX. DIAGNOSTIC CLINIC Avind la baza urmatoarele date: - Acuze la internare: Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in cantitati mici. 7
Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu. Febra – 390C, persistenta. Dureri – in hemitoracele drept Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
- Date anamnestice : Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C , cefalee , slabiciune generala. Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort. Pierdere ponderala . - Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: Respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior. - Rezultatele investigatiilor paraclinice: Proba BAAR: negativa Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior . Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de impregnare infectioasa. Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a unui prioces inflamator acut. Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH marit. Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa. Fibrobonhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.
Am stabilit urmatorul diagnostic: Abces pulmonar primar.
Diagnosticul clinic: Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat pe cimpul pulmonar drept , lobul superior . Complicatii: 8
Fara complicatii. Boli asociate: Lipsa bolilor asociate.
X. TRATAMENTUL I. II.
III.
IV. V. VI.
Antibioticoterapia: - Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore Bronhodilatatoare : - Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore Expectorante: - Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi) Consumul mare de lichide Drenajul postural In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia
VII. Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi
XI. Jurnal
9
XII. Epicriza Patinciuc Ion Gheorghe, 54 ani, domiciliata in orasul Ungheni Locul de munca: muncitor temporar la Moscova Data internării: 13.08.11 Acuze la internare: Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in cantitati mici. Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu. Febra – 390C, persistenta. Dureri – in hemitoracele drept Scadere ponderala- 10kg in 7 zile Date anamnestice : Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C , cefalee , slabiciune generala. Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort. Pierdere ponderala . Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: Respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior. Rezultatele investigatiilor paraclinice: Proba BAAR: negativa Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior . Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de impregnare infectioasa. Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a unui prioces inflamator acut. Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH marit. 10
Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa. Fibrobonhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.
Diagnosticul clinic: Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat pe cimpul pulmonar drept , lobul superior . TRATAMENTUL: Antibioticoterapia: - Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore Bronhodilatatoare : - Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore Expectorante: - Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi) Consumul mare de lichide Drenajul postural In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi Dinamica pozitiva la 4 zi de la internare , cu micsiorarea opacitatii , scaderea febrei , si stare generala buna. Recomandări: Respectarea unui regim alimentar adecvat Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului
XIII. PROGNOSTIC Pronostic favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu conditia respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional.
11
