Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu"
Catedra de Medicina Interna nr. 1 Şeful catedrei: Prof.univ.;d.h.s.m-Victor Botnaru Conducătorul grupei: Corlateanu Alexandru Curator: studenta Vidaicu Mariana,gr.1403
Fisa de observatie Pacienta:Codreanu Maria Vasile
Chişinău 2013 I. DATE GENERALE Numele si prenumele: Codreanu Maria Vasile
Virsta: 49 ani Data naşterii: 24 iulie 1964 Sexul: Feminin Domiciliu:r-nul Cantemir,s.Pleseni Locul de munca: muncitoare la asociatia agricola Data internării: 29.08.2013 Diagnosticul la internare: Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat,exacerbare,IR-II,etmoidita cronica polipoasa. Diagnosticul clinic :Astm bronsic forma asociata,persistent moderat,necontrolat,etmoidita cronica polipoasa, ,obezitate III,DZ compensat,pielonefrita. II. ANAMNEZA Acuzele la internare: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin: -Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida -Dispnee mixta la efort minim -„suier in piept”(wheezing) -Senzatie de constrictie toracica -Oboseala precoce -Fatigabilitate III. ISTORICUL BOLII Se considera bolnava din 1990 cu astm bronsic,boala a evoluat cu acutizari relativ rare,iar in ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada rece a anului,la fel si la efort fizic,stres emotional.Se trateaza periodic la locul de trai(comprimate Euphylini,Salbutamol inhalator).In IFP pentru prima data.In 2011 sa tratat in sectia alergologie in SCR.Ultimul an foloseste inhalator Flexotide.In august 2013 s-a tratat in spitalul raional in stationar,starea fara ameliorare. IV.ISTORICUL VIETII PACIENTEI: Bolnava s-a nascut la tara,intr-o familie de 2 copii,ea fiind a 2 la numar.A urmat scoala medie,apoi a lucrat la ferma de tutun,acum lucreaza ca muncitoare la asociatia agricola.Pacienta este casatorita,are 3 copii,a suportat 3 avorturi.Acum in premenopauza.Din boli concomitente pacienta sufera de diabet zaharat din 2011.Din anamneza eredocolaterala aflam ca de aceasta maladie a mai suferit si tatal pacientei.La fel se atesta si pielonefrita cronica bilaterala.Alergie medicamentoasa neaga,la mirosuri iritante apar accese de sufocare Este asigurata social.Deprinderi daunatoare ca fumatul,droguri,consum de alcool neaga.
V. E X A M E N U L O B I E C T I V Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie Starea de conştiinţă : clara Facies : obisnuita Pozitia bolnavului : fortata Tipul constitutional: hiperstenic Starea de nutritie : supraponderala Tegumentele : roz- pale Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc. Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină. Inspectia pe sisteme: Aparatul respirator Inspectia.Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul de respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia toracica putin emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal obtuz,coastele orizontalizate,spatiile intercostale largite).Fosele supraclaviculare pline,bombate.Tipul respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt ritmice,frecventa miscarilor respiratorii de 22/min. Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat vocal diminuat.. Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor ’’de cutie’’ Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze . Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare apexiene Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară
Dreapta Marginea superioară a coastei d) axilară medie Marginea superioară a coastei e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei f) scapular ă Marginea superioară a coastei g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th Mobilitatea bazei pulmonare 5cm pe linia axilară medie a) anterioare 5 cm superior de claviculă c) axilară anterioară
b) posterioare 2. Aria cîmpului Kronig
Procesus spinosus C 6 cm
Stînga
Aparatul cardiovascular Acuzele: Dispnee la efort fizic,palpitatii. Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica. Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza. Pulsul paradoxal(diminuarea amplitudinii pulsului la inspirul obisnuit sau scaderea TA sistolice la inspir >10 mm Hg –care este mai usor detectabila)reflecta presiunea toracica schimbata mult. Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari. Auscultatie: Zgomotele cardiace sunt diminuate,ritmice cu frecventa sporita,suflu sistolic.TA = 130/70 mm col. Hg.FCC=72 Aparatul digestiv La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru, fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori crescut. După spusele bolnaveii în ultima perioadă a avut cresteri in greutate. Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fără particularităţi.Abdomenul moale,indolor. Aparatul urogenital Acuze absente. Semnele tapotamentului slab pozitiv bilateral.Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Micţiunile sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei – galben-deschis. Glande endocrine Pacienta sufera de diabet zaharat(sete,poliurie,polidipsie). Sistemul nervos Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza dispneei. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor sunt bine coordonate. Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă. 5
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul, mirosul, vorbirea - fără patologie.
VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E În baza examenului obiectiv la pacientă putem presupune un sindrom bronhoobstructiv dat de: prezenţa dispneei expiratorii cu expirul prelungit şi apariţia acceselor de sufocare la efort fizic, poziţia forţată şi participarea musculaturii auxiliare în actul de respiraţie, raluri sibilante în ambele arii pulmonare la auscultaţie; asociat cu sindromul de hiperinflaţie determinat de: forma de butoi a cutiei toracice cu coastele orizontalizate şi fosele supra- şi infraclaviculare şterse şi mărirea diametrului antero-posterior, la palpaţie diminuarea bilaterală a vibraţiilor vocale, percutor hipersonoritatea difuză pe ambele arii pulmonare şi auscultativ murmur vezicular diminuat bilateral.În confirmarea acestor sindroame vin şi acuzele pacientei: dispnee expiratorie care progresează la efort fizic minimal, tuse, senzaţii de opresiune toracică, wheezing, astenie şi fatigabilitate. Deasemenea putem presupune la pacientă prezenţa componentei alergice dată de anamnestic şi conform căruia din spusele pacientei are loc progresia şi agravarea acceselor de dispnee la contact cu praf, fum, sau alti agenti iritanti.Deoarece pacienta acuză crize de dispnee zilnice cu prezenţa a 2-3 accese , ceea ce afectează activitatea şi somnul; deoarece tratamentul cu salbutamol şi flexotide nu cupează accesele de dispnee şi deoarece crizele de dispnee au evoluat in timp cu repetarea lor zilnică şi la perioade scurte de timp şi accesele nocturne au devenit mai frecvente decît anterior, putem presupune diagnosticul prezumtiv de: astm bronşic asociat, persistent moderat, necontrolat, în exacerbare. VII. INVESTIGATII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE 1.Examenul de spută(macroscopic-culoarea, caracterul şi consistenţa; microscopic-prezenţa eozinofilelor, cristalelor Charcot-Layden, spiralelor Curschmann) 2.Examenul sputei la BAAR(pentru excluderea tuberculozei) 3.Analiza generală a sîngelui(prezenţa leucocitozei cu eozinofilie va indica astmul atopic) 4.Spirografia + test bronhodilatator(pentru confirmarea obstrucţiei bronşice şi aprecierea gradului, variabilităţii şi reversibilităţii acesteia) 5.PEF-metria(pentru aprecierea debitului expirator, pentru a aprecia reversibilitatea obstrucţiei sub tratament) 6.Radiografia cutiei toarcice în incidenţă postero-anterioară(pentru determinarea sindromul de hiperinflaţie în criza de astm, pentru depistarea complicaţiilor în astmul sever, pentru a exclude alte patologii pulmonare) 7.Dozarea IgE serice (pentru depistarea componentei alergice în astm) 8.Electrocardiograma(pentru a exclude o patologie cardiacă cu semne şi simptome similare) 9.Analiza biochimică a sîngelui 10.Analiza generală a urinei Suplimentar: 1. Body-pletismografia 2. Testul de efort 6
3.Teste alergice cutanate 4.Analiza gazelor sanguine 1.Analiza generala a sputei : Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida. Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden. 2.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie Prima proba BAAR: negativa A doua proba BAAR: negativa A treia proba BAAR: negativa Concluzie: Pacienta nu sufera de tuberculoza 3.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil) Concluzie : Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii pulmonari densi. 4.Hemoleucograma rezultatele norma Hemoglobina: 104 g/l 130-160 g/l 12 Eritrocitele: 3,7 x 10 /l 4-5 x 1012 /l Indicele cromatic: 0,84 0,85-1,05 9 Leucocitele: 11 x 10 /l 4-9 x109 /l Nesegmentate: 1% 1-6% Segmentate: 53 % 47-72% Eozinofile: 3% 1-5% Basofile: 1% 0-1% Limfocite: 32,0% 19-37% Monocite: 4% 3-11% VSH: 20 mm/h 2-10 mm/h Concluzie: Leucocitoza. 5.Analiza generala a urinei Cantitatea: Culoare: Densitatea: Reactia: Proteine: Glucoza: Epiteliu de tranzitie: Leucocite: Eritrocite:
rezultatele 8ml galbena 1011 neutra 0,032
norma
galbena-deschisa 1008-10026 ph 4,5-7 absente sau unice (25-75mg/jour) absenta absenta 1-2 c/v <5 c/v 12-13 c/v 0-5 c/v absente
0-3 c/v 7
6.ECG Ritm sinusal,FCC 75.Bloc incomplet de ramura dreapta a fasciculului Hiss.Semne de hipertrofie ventriculara stinga. 7.Spirografia+test bronhodilatator Pîna la proba cu salbutamol Mesured Pred. FVC 2,31 3,17 FEV1 1,25 2,71 FEV1% 54,1 80,0 PEF 2,61 6,53 Dupa proba cu salbutamol Mesured Pred. FVC 3,10 3,17 FEV1 1,89 2,71 FEV1% 63 80,0 PEF 4,28 6,53
%Pred. 73 46 68 40 %Pred. 98 70 79 66
Concluzie: la spirografie s-a confirmat obstrucţia căilor aeriene deoarece VEMS şi VEMS/CVF sunt micşorate comparativ cu valoarea prezisă.După proba cu salbutamol observam reversibilitatea obstrucţiei(VEMS creşte cu 24%) ceea ce pledează pentru astmul bronşic. 8.PEF-metria Valoarea prezisă: 480 l/min Pînă la salbutamol: PEF – 255 l/min (53%)
După salbutamol: PEF – 330 l/min (68%)
Variabilitatea circadiană: Pină la salbutamol: PEFmatinal – 275 l/min PEFvesperal – 300 l/min
După salbutamol: PEFmatinal – 300 l/min PEFvesperal – 360 l/min
Variab.circ.= 8,6%
Variab.circ.=18,1%
8
Concluzie: deoarece in calculul variabilităţii circadiene valoarea PEF-ului dupa salbutamol a crescut cu peste 15% aceasta denota ca obstrucţia este reversibilă, ceea ce este sugestiv pentru astmul bronşic. 9.Dozarea IgE serice 03.10.12 IgE total=220 Norma: 0-200 Concluzie : marirea IgE denotă prezenţa unei reacţii alergice caracteristice pentru astm atopic VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Vom diferenţia astmul bronşic cu alte boli însoţite de dispnee şi wheezing. 1.Insuficienta ventriculară stîngă (astm cardiac) Anamnestic se vor atesta factori etiologici ai insuficienţei ventriculare stîngi: infarct miocardic, hipertensiune arterială, valvulopatii, tulburări de ritm. Dispneea paroxistica este mixta, însotita de tuse şi tahipnee spre deosebire de astmul bronşic unde dispneea este predominant expiratorie iar frecvenţa respiraţiilor este normală. Dispneea se agraveaza la efort sau nocturn, este zgomotoasa. La examen obiectiv se observă ortopnoe, acrocianoză, tahipnee.Percutor submatitate în cîmpurile pulmonare inferioare comparativ cu astm bronşic unde avem hipersonoritate difuză.Auscultativ raluri subcrepitante, în astm broşic raluri sibilante. La examenul cordului se atestă cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop. ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului sting. 2.Obstrucţie de căi aeriene superioare Se întilneşte în caz de tumori laringiene, traheale, neoplasm bronşic, limfoame maligne cu extensie mediastinală. Dispneea în acest caz este inspiratorie, cu stridor si cornaj, răguşeală, cianoză. Se pot observa semne de compresie mediastinală: sindromul venei cave superioare, sindromul compresiei venelor pulmonare cu hipertensiune pulmonară, sindromul compresiei nervului vag (bradicardie, etrasistolie, sughiţ), sindrom de compresie a nervului recurent cu afonie sau a nervului diafragmal cu paralizia diafragmului. 3. BPCO În BPCO debutul este la maturitate, la persoane cu istoric îndelungat de fumat, cu simptome lent progresive. Dispneea apare la efort fizic, obstrucţia bronsică este ireversibilă. Variabilitatea PEF/VEMS <10%. Testul bronhodilatator este negativ, iar tratamentul cu corticosteroizi are o eficacitate mică. 4. Sindrom de hiperventilaţie Clinic se manifestă prin dispnee paroxistică cu tahipnee sau bradipnee, cu senzaţia de compresie toracică, nod în gît, vertijuri, cardialgii, tremor, parestezii, agitaţie, disfagie. Frecvenţa respiraţiilor poate atinge 30-50/min., în astm aceasta se află în limitele normei. Ralurile caracteristice pentru obstrucţie sau pentru stază pulmonară nu se percep, în astm bronşic avem raluri sibilante. Este prezentă tahicardia, FCC- 90-110/min. IX. DIAGNOSTIC CLINIC Avind la baza urmatoarele date: - Acuze la internare: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin: -Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida -Dispnee mixta la efort minim 9
-„suier in piept”(wheezing) -senzatie de constrictie toracica -Oboseala precoce -Fatigabilitate - Date anamnestice :
Se considera bolnava din 1990 cu astm bronsic,boala a evoluat cu acutizari relativ rare,iar in ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada rece a anului,la fel si la efort fizic,stres emotional. - Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: Inspectia.Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul de respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia toracica putin emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal obtuz,coastele orizontalizate,spatiile intercostale largite)Fosele supraclaviculare pline,bombate.Tipul respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt ritmice,frecventa miscarilor respiratorii de 22/min. Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat vocal diminuat.. Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor ’’de cutie’’ Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze . - Rezultatele investigatiilor paraclinice: Analiza generala a sputei : Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida. Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden. Proba BAAR: negativa Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii pulmonari densi. Sindromul de bronhoobstrucţie presupus la diagnosticul prezumtiv şi-a găsit confirmarea în rezultatele examenului paraclinic şi anume: testele funcţionale - la spirografie unde am depistat obstrucţie bronşică cu VEMS şi VEMS/CVF scăzute comparativ cu valoarea prezisă şi după testul cu salbutamol s-a dovedit reversibilitatea obstrucţiei deoarece VEMS a crescut cu >12% (24%); la PEF-metrie valorile deasemenea au crescut >12% dupa testul cu bronhodilatator, iar variabilitatea circadiană >15% demonstrează reversibilitatea obstrucţiei. Hemoleucograma releva leucocitoza. La toate acestea se mai asociază şi astm bronşic în anamneză pentru care pacienta primeşte tratament şi datele obiective expuse precum şi evoluţia recentă a crizelor care apar mai frecvent decît anterior şi se atesta şi în cursul nopţii ,iar la administrarea bronhodilatatoarelor acestea nu se cupează.Toate acestea ne permit să stabilim diagnosticul clinic de: Astm bronsic asociat persistent moderat necontrolat,exacerbare,IR-II X.Tratament 10
În conformitate cu diagnosticul de astm bronşic asociat, persistent moderat, necontrolat, în exacerbare si conform anamnezei bolii si tratamentului precedent ineficient (berodual,beclometazona), este recomandata treapta 3 de tratament: Medicatie de urgenta: Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuri Medicatie de control: Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic 2 pufuri Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi Deasemenea se vor evita factorii de risc precum alergenii: praful, fumul, se vor evita schimbările bruşte de temperatură, suprasolicitarea fizică,stresul emotional. La domiciliu se recomandă folosirea PEF-metrului pentru a evalua parametrii de agravare a bolii. Evolutia 05.09.13 Starea generala a pacientei este de gravitate medie. Acuză dispnee la efort fizic, tuse, opresiune toracică, astenie, fatigabilitate. Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate. Auscultativ în plămîni se atesta diminuarea murmurlui vezicular,wheezing. FR – 22/min., SaO2=96% .Zgomotele cordului sonore, ritmice. FCC-74 batai/min, TA – 110/70 mmHg.Abdomenul suplu, indolor; mictiuni libere.Pacienta continua tratamentul conform indicatiilor. 08.09.13 Starea generala a pacientei este stabila. Acuza dispnee la efort fizic moderat, astenie. Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate, limba saburata. Auscultativ în plămîni se atesta diminuarea murmurului vezicular, raluri sibilante mai puţine. FR – 22/min., SaO2=97% Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC-78 batai/min, TA – 110/70 mmHg.Pacienta continua tratamentul conform indicatiilor XI. Epicriza Pacienta Codreanu Maria Vasile,nascuta în 1964,a fost internata în cadrul IFP la data de 28.08.13, pentru investigaţii si tratament ulterior, cu diagnosticul de trimitere: astm bronşic asociat persistent moderat, în exacerbare. La data internării, pacienta acuza: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin: -Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida -Dispnee mixta la efort minim -„suier in piept”(wheezing) -senzatie de constrictie toracica -Oboseala precoce -Fatigabilitate 11
Coform istoricului actualei boli pacienta e cunoscută cu astm bronsic de cca 13 ani. La examenul obiectiv am stabilit sindrom bronhoobstructiv şi de hiperinflaţie, care au fost confirmate la examenul paraclinic prin testele funcţionale.Anamnesticul de alergie la praf, fum şi acutizarea acceselor de dispnee la contact cu aceşti alergeni,la efort fizic si stres psiho-emotional a fost confirmat prin examenele de laborator: analiza generală a sîngelui, analiza sputei, dozarea IgE serice. Pe baza acestor date s-a stabilit diagnosticul: astm bronşic asociat, persistent moderat, necontrolat, în exacerbare.IR gr.II
S-a prescris tratament dupa treapta 3: Medicaţie de urgenţă:Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuri Medicaţie de control:Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic 2 pufuri; Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi Pacienta a fost externată la data de 05.10.12, cu recomandările: Evitarea alergenilor Evitarea suprarăcelilor, a stresului psihic Regim raţional de muncă, odihnă şi alimentaţie. Pentru monitorizarea capacitaţii funcţionale pulmonare,este utilă achiziţionarea PEF –metrului personal Respectarea strictă a tratamentului XII.Prognostic Pacienta poate duce un mod de viaţă satisfăcător,cu condiţia respectării tratamentului prescris,în caz contrar,probabilitate înalta de persistenţă nemodificată a crizelor sau evoluţia bolii. Posibile agravări prin suprapunerea de infecţii respiratorii. Imposibilitatea de a efectua munci care ar necesita efort fizic de intensitate medie. Posibile complicaţii în timpul acceselor:pneumotorax spontan,atelectazie pulmonara,fracturarea coastelor(consecinta a utilizarii corticosteroizilor,osteoporoza),rău astmatic.
12
