1
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Catedra:Ortopedie si Traumatologie. ȘEFUL CATEDREI : dr.h.m.,prof.univ. N.Caproș CONDUCĂTOR DE GRUPĂ : conf.univ. A.Glavan
Foaie de observaţie clinică Bolnava: Pavlic Valentina Ion
Studenta: Anul IV, grupa M1234
2
I. Date generale Date de paşaport: Numele şi prenumele : Pavlic Valentina Ion Vîrsta: 53 ani Născut: 19.06.1962 Sex: f. Naţionalitatea: moldoveanca Locul de trai: Drochia, Testemitanu 19 Starea socială: căsătorita Profesia: laborant Data internării: 27.01.2016 ora 11:30 Diagnostic: coxartroza bilaterala soldul drept III-IV, soldul sting I-II.
II. Date subiective Acuze: Bolnava prezinta acuze la dureri a articulatiilor coxofemorale care se accentueaza la efectuarea miscarilor pasive si active in articulatii.Limitarea miscarilor in articulatia. Durerile « de start ». Schimbarea mersului, suportul cu ajutorul cirjei. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ): Pacienta se consideră bolnava din anul 2011, atunci au aparut primele senzatie de dureri in genunchiul drept, cu redoare timp de 15 minute. In 2013 au aparut dureri inguinale, durerile « de start ». Schimbarile de mers, a fost novoita sa merge cu cirja. Boala a debutat treptat. In anul 2014 sa adresat la SCR, unde a fost stabilita diagnoza de osteoartroza de soldul sting, gradul II. A fost internata in sectie de artologie unde a premit tratament si a fost pusa la lista de asteptare pentru endoprotezare. Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacienta s-a născut şi a locuit toată viaţa Drochia. Condiţii de trai satisfăcătoare. Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată. Alcool consumă în cantităţi scazute. Nu fumeaza. Este casatorita, are un copil. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, hepatită virală, boli venerice în anamneză – neagă. Anamneza irido-colaterala -negativa
III. Examenul obiectiv ( status praesens ): A. Date generale:
3
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavulei este pasiva(imobilizata). Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – obişnuită. B. Examinarea pe sisteme de organe: Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea şi mucoasele vizibile roz -pale, pielea cu umeditate şi elasticitate păstrate, turgorul normal. Părul şi unghiile normale. Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, fără depuneri.. Ţesutul adipos subcutanat: Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea Traube este de 4 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină. Muşchii: Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la extremităţi. Oasele: Palpator-dureri pronuntate în regiunea soldului drept ce se intensifica la efort. Articulaţiile: Miscarile in articulatia soldului drept dureroase,limitate. Sistemul respirator: Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
4
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar. Percuţia topografică: 1. Limitele pulmonare apexiene
Dreapta
a) anterioare
4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig
5 cm
5 cm
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice
Dreapta
Stînga
a) parasternală
Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară
Marginea superioară a coastei 6
c) axilară anterioară
Marginea superioară a coastei 7
Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie
Marginea superioară a coastei 8
Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară
Marginea superioară a coastei 9
Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară
Marginea superioară a coastei 10
Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală
La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm pulmonare pe linia axilară medie
Stînga
7 cm
Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 14/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioare ale ambilor plămîni auscultativ – respiraţie veziculară. Pe ariile inferioare se auscultă respiraţie aspră. Sistemul cardiovascular: Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
5
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara stinga, spatiu intercostal V cu 1,5 cm medial. Palpatia: Şocul apexian se palpează în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculara stinga .Aria şocului apexian este aproximativ 1.5cm2 , este putemic, inalt, sincron cu pulsul. Percuţia: Limitele matităţii relative cardiace este in limitele normei. Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă este situata la 1 cm spre exterior de marginea deapta a sternului in spatiul intercostal IV; limita stinga la 1-2 cm spre interior de la linia medioclaviculara stinga si coincide cu socul apexian; limita superioara se determina la nivelul coastei III. Dimensiunile pedicului vascular in spatiul intercostal II= 5 cm. . Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA=125/75 mmHg Puls=72 b/min. Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă, fără depuneri. Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul este moale, muschiisunt relaxati . nu sunt prezent regiuni dureroase, hernii,tumori sau deformatii. Simptom Blumberg absent. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor. Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Semnul fluctuatiei este absent.
6
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Splina Inspecţia La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Percuţia Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 8 cm. Palpaţia Palpator splina mărită, nedureroasă. Ficatul şi vezica biliară Inspecţia Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină.
Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm. Palpaţia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. Vezicula biliară nu se palpează.
Sistemul uro – genital: Mictiunele libere, indolore. Urina- cantitatea in 24 ore cuprind normele 1-1.5l. culoare galbuie. Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor.
7
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral. Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă. Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse. Status ortopedic local -Determinarea amplitudinii mişcărilor în articulaţie: Poziţia neutral (0) este extensia completă a gambei,cu continuarea axei femurului în axa gambei(tibiei).Punctul de rotaţie al goniometrului se instalează la nivelul interliniei articulare:o branşă-pe partea lateral a coapsei pe axă,alta-pe axa gambei. Limitarea miscarilor Sold sting ext/flex=0/0/100 abd/aduc=20/0/20 rot.int/rot.ext=15/0/20 Sold drept nu se poate de efectuat examenare. Dereglarile neurovasculare la periferie nu sunt. -Măsurarea dimensiunilor picioarelor: Piciorul drept = 85cm Piciorul sting = 87 cm Determinarea forţei musculare. După sistemul de cinci cifre,se apreciază cu 4 puncte-o oarecare micşorare a forţei musculare. Masuraturi a dimensiunilor extremitatilor Membrul superior sting Axa anatomica:Acromion-olecranon-34 cm Olecranon-apofiza stiloida a ulnei-22 cm Axa functionala:Acromion-apofiza stiloida radiala-49cm Membrul superior drept Axa anatomica:Acromion-olecranon-34 cm Olecranon-apofiza stiloida a ulnei-22 cm Axa functionala:Acromion-apofiza stiloida radiala-49 cm
8
Miscarile in volum a atriculatiilor: 1. Articulația umărului: Flexie / Extensie Abducție/adducție Rotati externă/internă
Dreapta 180°/40°/180° 180° 25°/0°/50°
Stînga 180°/40°/180° 180° 25°/0°/50°
2. Aarticulația cotului : Flexie/Extensie Supinție / pronație
40°/10°/180° 0°/0°/180°
40°/10°/180 0°/0°/160°
3. articulația pumnului : Extensie /Flexie Abductie radială Abducție ulnară
25°/0°/45° 90°/0°/90° 90°/0°/90°
25°/0°/45° 90°/0°/90° 90°/0°/90°
30°/0°/9°
30°/0°/9°
4. Articulația metacarpofalangiană
IV. Diagnostic prezumtiv: Coxartroza bilaterala soldul drept III-IV, soldul sting I-II.
V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale: Pentru determinarea stării generale a bolnavului se recomandă efectuarea următoarelor analize: 1. Analiza generală a sîngelui- pentru determinarea unei eventuale infectii bacteriene- leucocitiza cu deviere, VSH marit sau virale- limfocitoza, parazitare- eozinofilie, unei eventuale anemii, leucemii. 2. Analiza generală a urinei (pentru a determina semne de deteriorare glomerulara sau tubulara (sindrom nefric sau nefrotic). 3. Analiza biochimica- pentru a evidenta patologia pancreasului, colecistului, pentru a exclude patologia ficatului. 4. ECG- pentru analiza functiei electrice a animii si descoperirea semnelor ce ar indica asupra unei ischemii, pericardite, infarct, blocuri, aritmii. 5. Grupa/Rh ; 6. consultatia terapeutului; 7. examen radiologic 8. Examenul sistemului de hemostaza Rezultatele analizelor:
9
Analiza generală a sîngelui pe 14-03-2003 Er –4.0mln/ml Hb –122 g/l Leucocite – 4.5mii/ml Trombocite-185.000 Miel – 0 M/miel –0 N/segm – 11 Segm – 53 Eo – 6 Baz – 0 Lf – 17 M – 13 Pl – VSH –9 Analiza generală a urinei Cant –50 Culoare –galb. Densitate – 1030 Reacţie – ac. Eritrocite – Epiteliu plat –1-2c/v Leucocite –1-2c/v Glucoză –. Proteine – Analiza biochimica Urea – 7.0 Creatinina -83.3 Bilrubina totala:12.9 Bilirubina libera:7.3 ALAT:15.8 ASAT:18.3 Glucoza -5.6 Colesterol -5.2 TG- 1.14 Analiza ECG Ritm sinusal, cu FCC 55 bat/min. Axa orizontala. Hipertrofie ventricului sting. Schimbari difuze in miocard. Radiografia bazinului Spatiul articulatiei coxofemurale pensate bilateral,mai mult pe dreapta ,capul femural cu o structura neomogena bilateral pe dreapta aplatizat superior ,pe stinga
10
contur neregulat. Concluzie:Coxartroza primara gr. I-II pe stinga ,Coxartroza gr. III-IV pe dreapta Radiografia articulatiei coxofemurale pe dreapta,postoperator-04.12.2014 Stare dupa artroplastie. Soldul sting cu proteza necimentata Smith si Nephen.Pozitia protezei este satisfacatoare. Grupa sangvină. 0(I) „+„ pozitiva Examen sistemului de hemostaza (16/01/2016) Protrombina dupa Quick -86 Raportul International Normalizat- 1,17 Fibrinogenul -3,5 Timpul trombinic-6
VI. Diagnosticul clinic: În baza următoarelor: Acuze: -sindrom algic pronuntat în regiunea articulatiei soldului drept. -limitarea mişcărilor. -imposibilitatea de sprijin. Date obiective – deformarea articulatiei coxofemurale. Rezultatele examinărilor complementare - radiografia bazinului. putem confirma diagnoza de: Coxartroză,gr III-IV pe dreapta. Diagnosticul diferential 1.Periarterita soldului:-durere de tip inflamator -nu dispare la repaos -se intensifica noaptea -Semne generale:febra,astenie -Semne hematologice de infectie. 2.Necroza aseptica a capului femural:-debut acut -dureri la nivelul soldului care diminua in repaos si se accentueaza la efort,ulterior apar dureri nocturne -impotenta functionala -pozitie vicioasa -redoare matinala prezenta. 3.Coxita:-debut anterior virstei de 40 de ani -debut brutal al durerii cu evolutie rapida -durere de tip inflamator continua,accentuata nocturn,neinfluentata de repaos -redoare matinala persistenta -antecedente de boala inflamatorie sau infectioasa -VSH marit,leucocitoza cu polimorfonucleare -semne de sinovita inflamatorie
11
-Radiologic:pensarea spatiului articular,remaniere osoasa rapida ,fara osteofiza Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie: Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor si pentru imbunatatirea calitatii vietii se indica de a interveni chirurgical : Atroplastie totala necimentata de sold drept cu proteza Synergy-R3. VII. PROTOCOLUL OPERATOR Numarul interventiei chirurgicale 35 Interventie chirurgicala efectuata:28.01.16 ora 09:00 Sfirsitul interventiei chirurgicale:28.01.16 ora 11:00 S-a efectuat: Atroplastie totala necimentata de sold drept cu proteza Synergy-R3. Descrierea operaţiei Decubit lateral sting. Asepsia si izolarea cimpului operator.Abord anterolateral.Incizia pielii si tesuturilor moi. Hemostaza in plaga pe parcursul interventiei chirurgicale.dezinserctia tendoanelor muschiulor rotatori externi a coapsei.capsulotomie posterioara. Luxatia capului femural.osteotomie cu beschielanta a colului femural.Inlaturarea capului femural, cu schimbari artrozice.Prelucrarea cotilului cu reamere. Fixacrea componentului acetabular R3 cu diametru 52mm cu 2 suruburi (25 si 35 mm).Fixarea insertului cu diametru 52/28mm.repunerea femurui in plaga. Prelucrarea canalului medular femural cu alezoare si raspe. Aplicarea si fixarea componentului femural Synergy N11(H). aplicarea si fixarea capului cu diametru 28(0). Reducerea componentelor protezei. Verificarea stabilitatii. Lavajul abundent a plagii cu solutii antiseptice. Capsulorafie. Reinsertia tendoanelor muschilor rotatori externi ai coapsei/ .Drenare(dren tubular),suturare în straturi a plăgii.Pansament aseptic. Bandaj elastic.Rg control. -Complicatii. Nu sunt. -Diagnostic după operaţie. Coxartroza gr.III-IV pe dreapta.
VIII.Tratamentul 1.Regim de repaus partial 2.Chirurgical:Artroplastie totala a soldului drept cu proteza necimentata Smith. 3.Tratament medicamentos: Fraxiparin 0,3 s/c Sol. Analgina 50%-2,0 i/m Sol. Dimedroli 1% 2,0 i/m Cefatoxim 1,0 i/v Pansament aseptic. Bandaj elastic pe ambii peciori. IX. Zilnic: 29.01.16
12
Starea bolnavei de gravitate medie,corespunde volumului si duratei interventiei.Semne deosebite la moment nu prezinta.Tegumentele-pale.In plaminirespiratie alveolara.Zgomotele cardiace ritmice,atenuate.Puls 73/min,TA 125/75mmHg.Abdomen moale,indolor la palpare.Pansament aseptic, partial imbibat cu eliminari hemoragice. Dren activ functinal. 02.02.16 Starea bolnavului de gravitate medie,stabila.Acuza dureri moderate ale plagii postoperatorii,senzatie de parestezii ale membrului inferior drept.Local:pansament fixat,imbibat cu eliminari minime hemoragice,prezent drenaj functional.TA106/73mmHg,Puls89b/min.FR19’.Abdomenul moale,indolor la palpare.Continua tratamentul indicat. 04.02.16 Starea generala relativ satisfacatoare.Acuze dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii.Tegumentele roz-pale,mucoasele curate.Respiratia veziculara bilateral FR 18r/min.Zgomotele cardiace ritmice sonore.TA 182/80mmHg,Puls70 b/min.Abdomenul moale indolor la palpare.Local:pansament aseptic fixat. Continua tratamentul indicat X. Epicriză Pacienta Pavlic Valentina Ion 53 ani, domiciliata în orasul Drochia,str.Testemitanu19 fost internat în Spitalul de Urgenta în sectia traumatologie II pe data de 27.01.16 Diagnoza la internare : coxartroză bilaterala. Pe parcursul spitalizării în baza următoarelor: Acuze: -sindrom algic pronuntat în regiunea articulatiei soldului stins. -limitarea mişcărilor. -imposibilitatea de sprijin. Date obiective – deformarea articulatiei coxofemurale. Rezultatele examinărilor complementare - radiografia bazinului. A fost confirmată diagnoza de: Coxartroză, gr III-IV pe dreapta, gr.I-II pe stinga. Cu efectuarea operatiei: Atroplastie totala necimentata de sold drept cu proteza Synergy-R3. Fara particularitati intraoperatorii Fara particularitati postoperatori XI.Prognostic 1.Pentru viață: favorabil, la urmarea tratamentului și a recomandărilor medicului. 2.Reabilitare: favorabil 3.Capacitatea de munca:limitarea capacitatii de munca XI.Recomandatii
13
Prelungirea tratamentului de sustinere, antisimptomatic la domiciliu conform indicatiilor,regulat; Efort minim; Miscari usoare cu piciorul; Evidenta la traumatologul de sector; Pansament aseptic zilnic; Examen de control peste o luna.
