Stat şi Farmacie de Medicină Testemiţanu Sănătaţii al " Republicii Moldova
Ministerul Sănătații al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu" Catedra Ortopedie şi Traumatologie
Foaie de observaţie clinică
I.Date generale
Chișinău 2015
NumePrenumeVîrsta-28 ani Data naşterii- 24.12.1986 Sex M DomiciliatLocul de muncă,profesia-neangajat Data şi ora internării – 20.11.2015,ora 05:33 Diagnosticul de trimitere- Fractura colului femural pe dreapta Diagnosticul clinic - Fractura subtrohanteriană a femurului drept cu deplasare,Seinsheimer IIIA Grupa sangvină A(II)Rh+
II.Acuzele bolnavului la internare Dureri violente în regiunea articulaţiei coxo-femurale drepte,limitarea mişcărilor,impotenţa funcţională parţială a membrului pelvin drept.Cefalee,fatigabiliatate.
III.Istoricul actualei boli Traumatism în stradă pe 20.11.2015 cade pe şoldul drept,acuzînd dureri violente în regiunea articulaţiei coxo-femurale drepte, limitarea mişcărilor,impotenţa funcţională parţială a membrului pelvin drept,a solicitat serviciu AMU.Pacientul este examinat pe brancarda,membrul pelvin drept este imobilizat în atela Kramer,percutor pe regiunea trohanteriană-durere,mişcările active în articulaţia coxo-femurală dreaptă-lipsesc,cele passive extreme de dureroase,planta rotată extern,scurtarea membrului drept cu 4cm.Dereglari neuro-vasculare la periferie lipsesc.Examinat clinic şi Rg s-a decis internare în mod urgent pentru supraveghere şi tratament specializat.
IV.Anamneza vie ții 1.Date biografice succinte-s-a născut la data de 24.12.1986 în or.Chişinău..A crescut și s-a dezvoltat conform vîrstei. Condițiile de trai și alimentație satisfăcătoare. 2.Deprinderi nocive-neagă. 3.Antecedente personale patologice- Boli cu transmitere sexuală, hepatită virală,tuberculoză-neagă. 4.Anamneza alergologică-alergii la medicamente,produse alimentare,vaccinuri,serurineagă.Ultimele 6 luni nu a contactat cu bolnavi de maladii contagioase. 5.Anamneza de asigurare socială-neasigurat V.Starea prezentă a bolnavului-EXAMENUL OBIECTIV (din momentul curaţiei
Starea generală-gravitate medie
Conștiința-clară Poziția bolnavului-activă Tipul constituțional-astenic. Tegumentele și mucoasele vizibile-palide.În regiunea articulaţiei coxo-femurale drepte se determină o echimoză. Umiditatea și turgorul pielii:uscată,elasticitate normal. Fanere-tipul de pilozitate-hipopilozitate,starea părului-fire subțiri.Unghiile-normale Țesutul subcutanat-țesutul adipos,puțin dezvoltat.Lipsa edemelor. Ganglionii limfatici-occipitali,retroauriculari,submandibulari,mentonieri, cervicali ant.,post., supra-,subclaviculari, axilari, cubitali,inghinali nu se palpeaza. Capul- este proporțional,puncte dureroase la digitopresiune în regiunile anterioare ale feței nu se palpează.. Gîtul- este lipsit de deformații,este proporțional.Lipsa turgescenței vaselor și pulsației lor. Mușchii-moderat dezvoltați,tonusul menținut. Sistemul osteo-articular- percutor puncte dureroase în regiunea articulaţiei coxofemurale drepte, în articulaţiile membrului pelvin drept limitarea mişcărilor. Sistemul respirator: Inspecţia: Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 15/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină. Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar. Auscultaţia: Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează. Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 76/min., ritmic. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă. Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină. Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm lateral de marginea sternului, limita stîngă a
matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală. Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 76/min Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. Tensiunea arterială: TA este 130/80 mm. Hg. Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale. Inspecţia abdomenului: abdomenul nu participă la respiraţie, forma ovală.. Pe abdomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală. Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipseşte defansul muscular) şi simptomul Şciotkin – Blumberg este negativ. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază. Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă. Sistemul uro – genital: Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră. Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani este negativ. Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă . Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.Vorbirea clară, coordonată, bolnava răspunde clar şi adecvat la întrebările adresate. Status ortopedic local:
Pacientul imobilizat la pat (tracţie scheletică prin tuberozitatea tibiei).Local în regiunea trohanteriană edem pronunţat,hipertermie locală,extensia scheletală funcţionează,dereglări neuro-vasculare acute în membrul traumat nu se depistează. Volumul mișcărilor 1) art.umărului stîng: extensie-flexie 400 /0/1800 abducție-adducție 1800 /0/600 rotație externă-internă 300 /0/600 art.umărului drept: extensie-flexie 400 /0/1800 abducție-adducție 1800 /0/600 rotație externă-internă 300 /0/600 2) art.cotului stîng: extensie-flexie 0/0/1400 supinație-pronație 0/0/1800 art.cotului drept: extensie-flexie 0/0/1400 supinație-pronație 0/0/1800 3) art.pumnului stîng: extensie-flexie 900 /0/900 abducție radială-adducție ulnară 250 /0/450 art.pumnului drept: extensie-flexie 900 /0/900 abducție radială-adducție ulnară 250 /0/450 4) art.șoldului stîng: extensie-flexie 200 /0/1300 abducție-adducție 600 /0/300 art.șoldului drept: imobilizată 5) art.genunchiului stîng: extensie-flexie 0/0/1400 art.genunchiului drept: imobilizată 6) art.gleznei stîngi: extensie-flexie 300 /0/500 art.gleznei drepte: 300 /0/500 Axele membrelor Membrul superior stîng: axa anatomică: acromion-olecranon 36 cm olecranon-apofiza stiloidă a ulnei 25 cm axa funcțională: acromion-apofiza stiloidă a radiusului 52 cm Membrul superior drept: axa anatomică: acromion-olecranon 36 cm olecranon-apofiza stiloidă a ulnei 25 cm axa funcțională: acromion-apofiza stiloidă a radiusului 52 cm Membrul inferior stîng: axa anatomică: trohanter mare-fisura interarticulară 43 cm fisura interarticulară-maleola laterală 43 cm axa funcțională: spina iliacă anterioară superioară-maleolă medială 91 cm Membrul inferior drept: axa anatomică: trohanter mare-fisura interarticulară 43 cm fisura interarticulară-maleola laterală 43 cm axa funcțională: spina iliacă anterioară superioară-maleolă medială 91 cm
Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale: 1. Analiza generală a sîngelui; 2. Determinarea Rhezus factor; 3. ECG; 4. Examen radiologic; 5.Tratament chirurgical.
Rezultatele analizelor efectuate: 1.Analiza generală a sîngelui Hemoglobina: 90g/1 Eritrocite:3,0*1012/l Indice de culoare: 0.87 Trombocite: 223,0*10^9/l Leucocite: 8,9*10^9/l Segmentate: 72% Nesegmentate: 2% 2. Determinarea Rhezus factor Grupa sanguină A(II) Rh(+) pozitiv 3. ECG Pe electrocardiogramă se observă un ritm sinuzal, fără modificări patologice FCC -76 bat/min 4. Examen radiologic; Concluzie : Imaginea radiologică efectuată în incidenţă PA şi laterală confirmă fractura subtrohanteriană a femurului drept cu deplasarea fragmentelor. 5.Tratament chirurgical Reducerea deschisă cu osteosinteză internă cu placă DCS.
VI. Diagnosticul clinic: În baza următoarelor: Acuze: -sindrom algic pronuntat în regiunea treimii proximale a femurului drept -limitarea mişcărilor. -impotenţa funcţională -dereglări de statică Date obiective – edem pronunţat,hipertermie locală Rezultatele examinărilor complementare - radiografia membrului pelvin drept putem confirma diagnoza de: - Fractura subtrohanteriană a femurului drept cu deplasare,Seinsheimer IIIA Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie: Prezenţa la pacient a fracturii treimii proximale de femur pe dreapta cu deplasarea fragmentelor,dereglări de statică şi mers indicaţie la intervenţie chirurgicală.
VII. PROTOCOLUL OPERATOR Numarul interveției chirurgicale 585 Intervenție chirurgicală efectuată: 01.12.15 ora 1000 Sfîrșitul intervenției chirurgicale: 01.12.15 ora 1130 S-a efectuat Reducerea deschisă cu osteosinteză internă cu placă DCS Descrierea operaţiei Pacientul în decubit lateral stîng,aseptizarea cîmpului operator,abord lateral.S-a efectuat reducerea fracturii,aplicată placa DCS. Radiografie de control. Plăgile pe straturi suturate și drenate. Pansament aseptic. -Diagnostic după operaţie: Fractura subtrohanteriană a femurului drept cu deplasare,Seinsheimer IIIA
VIII.Tratamentul: 1.Regim de repaus 2.Chirurgical: Reducerea deschisă cu osteosinteză internă cu placă DCS. 3.Tratament medicamentos: Ceftrixon 1,0 i/v ×3/zi Fraxiparin 0,3 s/c Etamsilat 0,5 i/v Sol. Analgina 50%-2,0 i/m Sol. Dimedroli 10mg, i/m 2 ori zi şi la dureri 4.Pansament aseptic.
IX. Zilnic: 24.11.2015 Starea a pacientului: gravitate medie Acuze: durere în regiunea focarului de fracură,cefalee periodică Temperatura 37 C. Tegumentele:roz-pale. În plamîni-respirație alveolară.FR 15 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice,atenuate. Puls 76/min, TA 130/80 mmHg. Abdomen moale,indolor la palpare.Micțiunea liberă, indoloră. Status local: edem pronunţat,hipertermie locală,extensia scheletală funcţionează,dereglări neuro-vasculare acute în membrul traumat nu se depistează. 25.11.15 Starea a pacientului: gravitate medie Acuze: durere în regiunea focarului de fracură,cefalee periodică Temperatura 37 C. Tegumentele:roz-pale.
În plamîni-respirație alveolară.FR 15 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice,atenuate. Puls 76/min, TA 130/80 mmHg. Abdomen moale,indolor la palpare.Micțiunea liberă, indoloră. Status local: edem ,hipertermie locală,extensia scheletală funcţionează,dereglări neuro-vasculare acute în membrul traumat nu se depistează 3.12.15 Starea a pacientului: gravitate medie Acuze: durere neînsemnate în piciorul drept postoperator Tegumentele:roz-pale. În plamîni-respirație alveolară.FR 15 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice,atenuate. Puls 81/min, TA 130/75 mmHg. Abdomen moale,indolor la palpare.Micțiunea liberă, indoloră.
X. Epicriză Pacientul Pătraş Alexandru de 28 ani, domiciliat în orașul Chișinău, str.Maria Dragan,7/2 ap.137 a fost internată în IMU în secția ortopedie și traumatologie II pe data de 20.11.15. Diagnoza la internare : Fractura subtrohanteriană a femurului drept cu deplasare,Seinsheimer IIIA Pe parcursul spitalizării în baza următoarelor: Acuze: -sindrom algic pronuntat în regiunea treimii proximale a femurului drept -limitarea mişcărilor. -impotenţa funcţională -dereglări de statică Date obiective – edem pronunţat,hipertermie locală Rezultatele examinărilor complementare - radiografia membrului pelvin drept A fost confirmată diagnoza de: : Fractura subtrohanteriană a femurului drept cu deplasare,Seinsheimer IIIA Cu efectuarea operației Reducerea deschisă cu osteosinteză internă cu placă DCS. pe 01.12.2015 10:00. Fara particularitati postoperatorii.
XI.Prognostic 1.Pentru viață: favorabil, la urmarea tratamentului și a recomandărilor medicului. 2.Reabilitare: favorabil 3.Capacitatea de muncă: limitarea capacității de muncă
XII.Recomandații 1.Regim de lucru exclus 3,5 luni. 2.Evidența la traumatologul de sector, terapeut; 3.Pansament aseptic zilnic; 4.Investigații:controlul protrombinei 5.Anticoagulante. 6.Tratament balneosanatorial. 7.Preparate de calciu. 8.Gimnastică curativă. 9.Rx de control la 1,5 luni de la intervenția chirurgicală.
