Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Catedra de Ortopedie si Traumatologie
Şeful catedrei: doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Nicolae Capros Conducătorul grupei : asistent universitar, Victor Ungurean
Fișa de observație
Curator: stundent anul IV, grupa M1203 Spînu Dorin
1. Date generale Numele şi prenumele: Bularga Petru Vîrsta : 73 ani Adresa completă: r. Cimislia, c. Sagaidac Profesia: pensionar Data internării: 20.11.15, programat Data externării: Diagnostic de îndreptare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti Diagnostic la internare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti Diagnosticul clinic: a) de bază Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti b) complicaţiile bolii de bază c) boli concomitente Encefalopatie toxico-dismetabolica, boala pulmonara obstructiva cronica, cardiopatie ischemica Diagnostic de externare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, Neer 2 parti 2. Acuze la intenare: Pacientul acuză la dureri in regiunea scapulo-umerala stinga pe partea antero interna, continue, fixe, de intensitate medie (6/10), care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie , adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting. 3. Istoricul actualei boli Debutul actualei boli a avut loc la data de 3.10.15 prin traumatism, pacientul cazind pe umarul sting. A debutat prin dureri violente localizate in regiunea scapulo-humerala stinga pe partea antero-interna si imposibilitatea realizarii miscarilor membrului superior sting. In evolutie durerea a cedat in intensitate. Bolnavul s-a tratat la domiciliu timp de 3 zile, cu solutie de permanganat de potasiu, ceapa cu cartofi, tuica, fara ameliorare. Apoi s-a adresat la Policlinica IMSP “SR Cimislia” unde a fost diagnosticat cu fractura de epifiza proximala a humerusului sting, fiind internat pentru tratament in sectia Chirurgie/Traumatologie. Bolnavului i s-a realizat reducerea ortopedica si imobilizarea gipsata a membrului superior, I s-au administrat analgetice. Tratamentul nu a fost efectiv. A fost programat pentru internare la SCR de Traumatologie si Ortopedie “Toma Ciorba”. La data de de 20.11.15 a fost internat cu diagnosticul de fractura a epifizei proximale de humerus sting, NEER 3 parti. Pacientul sufera de mai multi ani de boala pulmonara obstructiva cronica, cardiopatie ischemica. A fost bolnav de tuberculoza. 4. Istoricul vieţii bolnavului: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Conditiile și modul de viata sunt satisfacatoare. Conditii de munca sunt satisfăcătoare. Antecedente personale fiziologice: --Deprinderi nocive: alcool consuma ocazional, fumeaza timp de 55 ani cite 1 pachet la 3 zile. Antecedente personale patologice: a suferit de tuberculoza, caz tratat. Anamneza alergologica: fara particularitati. Anamneza eredocolaterală: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli ereditare. Anamneza de asigurare: asigurată, curent nu are grad de invaliditate.
5. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI – 24.11.15 1.Inspecţia generală Starea generală gravitate medie;
Starea de conştiinţă clară; Poziţia fortata, in “poza de umilinta”; Expresia feţei suferinda. Tip constituţional astenic Tegumentele și mucoasele vizibile tegumentele bronzate, mucoasele vizibile de culoare roza. Tegumente calde, umede elastice. Fanere pilozitate de tip masculin. Părul și unghiile fără modificări patologice. Ţesutul celulo-adipos subcutanat subdezvoltat, fără regiuni de depunere exagerată. Grosimea pliului în spatiul Traube 1,5cm. Edeme nu se observă. Capul proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul proporţional, fără modificări patologice. Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali anteriori, cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpează. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină, cu exceptia regiunii scapulo-humerale stingi. Sistemul articular – in articulatia scapulo-humerala stinga sunt dureroase atit miscarile active cit si pasive. In restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii, crepitatii. Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonus păstrat, forta musculara 5/5, fără modificări patologice. 2. Sistemul respirator Acuze tuse umeda cu expectoratii viscoase in cantitati mici, dispnee. Inspecţia Regiunea nazo-labială fără modificări patologice. Vocea neschimbată. Toracele forma astenică; ambii hemitorace participă uniform în actul de respira ție; modificări patologice nu se determină. Tipul respirației toracico-abdominal, ritmic, frecvența mișcărilor respiratorii 17 resp/min. Palpaţia Elasticitatea hemitoracelor scazuta. Punctele dureroase lipsesc. Vibraţiile vocale se transmit uniform cu intensitate egală pe arii simetrice ale cutiei toracice. Percuţia comparativă Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determină sunet percutor submat. Percuţia topografică 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare Înălțimea hilurilor Aria cîmpului Krőnig 2. Limitele pulmonare pe liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală 3. Mobilitatea pe linia axilară medie
Dreapta
Stînga
3,5 cm 3 cm 4 cm 4 cm Dreapta
3,5 cm 3 cm 4 cm 4 cm Stînga
Spaţiul intercostal V Coasta VI Coasta VII Coasta VIII Coasta IX Coasta X La nivelul vertebrei Th 11 4 cm
Coasta VII Coasta VIII Coasta IX Coasta X La nivelul vertebrei Th 11 5 cm
Auscultaţia Pe toată aria pulmonară se determină respiratie aspra. Zgomote supraadăugate raluri buloase mari, raluri uscate ronflante si sibilante. Bronhofonia și pectoruilocvia se auscultă de intensitate egală pe toată suprafața pulmonară. 3. Sistemul cardio-vascular Acuze dispnee la efort, palpitatii, dureri in regiunea precordiala la efort. Inspecţia Vasele sangvine în regiunea gîtului fără modificări potologice. Regiunea precordială fără modificări patologice. Şocul apexian nu se vizualizează Pulsații în alte regiuni nu se observă Palpaţia Șocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stînga, pe linia medioclaviculară, cu o lă țime de 2 cm, înălţimea medie, putere medie şi rezistent. Şocul cardiac nu se palpează în epigastru. Alte senzații în regiunea precordială nu se palpează. Percuţia Limita dreaptă stîngă superioară
Matitate relativă
Matitate absolută
Sp IC IV, cu 1 cm lateral de linia sternală dreaptă Sp IC IV, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă Sp IC III din stînga
Sp IC V, linia sternală stîngă Sp IC V, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară stîngă Sp IC III
Lățimea pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 6 cm. Auscultaţia Zgomotele cardiace ritmice, clare, curate. În focarul mitral Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joasă și mai lung decît Zgomotul II. În focarul aortic Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai înată și mai scurt decăt Zgomotul I. În focarul pulmonarei Zgomotul II este mai sonor, de o tonalitate mai înată și mai scurt decăt Zgomotul I. În focarul tricuspidian Zgomotul I este mai sonor, de o tonalitate mai joasă și mai lung decît Zgomotul II. Zgomotul I este mai intens în focarul mitral decît în focarul tricuspidian. Zgomotul II are aceea și intensitate în focarul aortic și în focarul pulmonar. Sufluri nu se auscultă. Frotație pericardică nu se auscultă. Frecvența contracțiilor cardiace 78/min. Arterele Palparea pulsului la arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsală a piciorului pulsul se palpează, fiind sincron pe artere simetrice. Caracteristica pulsului la artera radială este simetric la ambele mîini, aritmic, plin, amplu, frecvența de 67-75 pulsații/min. Deficit de puls nu se observă. Puls capilar nu se observă. Auscultația arterei carotide sufluri nu se auscultă Auscultația arterei femurale dublu ton Traube și dublu suflu Duroziez nu se auscultă. Tensiunea arterială la brațul drept – 120/80 mm Hg; la brațul stîng – imposibil de efectuat. Venele Inspecția și palpație modificari patologice venoase nu se observă și nu se palpează. Auscultație la auscultația venelor din zona gîtului nu se auscultă sunete patologice.
4. Sistemul digestiv Acuze nu prezintă. Inspecţia Cavitatea bucală mucoasa de culoare roz, fără miros neplăcut, fără modificări patologice. Limba culoare roz, umedă, curată, fără modificări patologice. Gingiile culoare roză, fără modificări patologice. Vălul palatin mucoasa roză, amigdale fără modificări patologice. Abdomenul participă în actul de respirație, nu își schimbă forma sau volumul la trecerea în pozi ție verticală. Fără modificări patologice. Palpaţia superficială Abdomen moale, indolor. Infiltrate, tumori, hernii nu se palpează. Semne de iritare peritoneală sunt negative. Palpaţia profundă Colonul sigmoid se palpeaza sub forma unui tub neted, mobil, cu o duritate medie, 2 cm grosime, indolor, fara garguiment. Cecul - tub neted, mobil, cu o duritate medie, 3 cm grosime, indolor, cu garguiment. Celelalte componente ale tractului digestiv nu se palpeaza. Percuţia La percuția zonelor topografice ale abdomenului se obține sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea peritoneală nu s-a depistat. Auscultaţia Se auscultă sunete intestinale ce se repetă ritmic în dependen ță de segmentul intestinal. Frota ție peritoneală nu se auscultă. Ficatul şi vezicula biliară Inspecție modificări patologice nu se observă Percuția Dimensiunile după Kurlov : I-a dimens. – 8 cm; a II-a dimens. – 7cm; a III-a dimens. – 7 cm. Palpare Ficatul nu este marit în dimensiuni, nu proiemină sub rebordul costal drept, este indolor la palpare, moale, suprafața netedă, marginea rotunjită. Vezicula biliară nu se palpează. Pancreasul Nu se palpează. 5. Sistemul uro-genital Acuze nu prezintă. Inspecţia Modificări patologice nu se observă. Palpaţia Rinichii nu se palpează. Punctele ureterale superioare, medii și inferiare indolore. Regiunea suprapubiană indoloră. Percuţia Semnul Giordano negativ bilateral. Auscultația
Arterele renale suflu nu s-au depistat. 6. Sistemul hematopoietic Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări patologice nu se observă. Bombarea în regiunea hipocondrului stîng nu se observă. Palpaţia Ganglionii limfatici nu se palpează. Splina nu se palpează. Percuţia Dimensiunile splinei longitudinal – 8 cm; transversal – 7 cm. Percuția oaselor indoloră. Auscultația Frotația splenică nu se auscultă. 7. Sistemul endocrin Acuze nu prezintă. Inspecţia modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu se observă. Palpaţia glanda tiroidă nu se determină. Auscultația glanda tiriodă e imposibil de auscultat. 8. Status localis La examinarea clinica a regiunii scapulo-humerale antero-interne stingi se determina: la inspectie – poza “de umilinta” a bolnavului, edematierea regiunii antero-interne a bratului, deformarea regiunii “in lovitura de topor”, dezaxarea in rotatie interna , scurtarea in lungime a membrului in comparatie cu celalalt cu 3 cm, deplasarea in abductie a bratului, urme ale echimozei Henequin, solutii de continuitate ale tegumentului nu se observa; la palpare superficiala – edematiere, cresterea locala a temperaturii, la palpare profunda – durere, la miscari pasive in articulatia scapulohumerala stinga – mobilitate patologica; limitarea miscarilor active in articulatia cotului, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt prezente in volum deplin, nedureroase. Miscarile in articulatia scapulohumerala Dreapta Active Extensie- flexie 350/0/1600 Abductie-adductie 1700/0/550 Rotatie externa-interna 300/0/600
Pasive 400/0/1800 1800/0/600 300/0/600
Stinga Active 00/0/00 00/0/00 00/0/00
Pasive 50/0/50 50/0/00 00/0/50
Diagnosticul prezumtiv: Luînd în considerare acuzele pacientului: dureri in regiunea scapulo-umerala anterointerna stinga, continue, fixe, de intensitate medie, care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie , adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting, tuse cu expectoratie viscoasa, dispnee la efort, palpitatii, dureri retrosternale; datele din anamnestic: traumatism, pacientul cazind pe umarul sting ce a dus la dureri violente localizate in regiunea scapulo-humerala stinga, care au cedat in evolutie, si imposibilitatea realizarii miscarilor membrului superior sting, tuberculoza, caz tratat, fumator de 55 ani; datele examenului obiectiv: accentuarea bilaterala a a vibratiilor vocale, submatitatea la percutia cimpurilor pulmonare, respiratie aspra, raluri, puls aritmic; datele examenului local al regiunii scapulo umerale anterointerne stingi - la inspectie – poza “de umilinta” a bolnavului, edematierea regiunii, deformarea regiunii “in lovitura de topor”, dezaxarea in rotatie interna, scurtarea in lungime a membrului in comparatie cu celalalt, deplasarea in abductie a bratului, urme ale echimozei Henequin, solutii de continuitate ale tegumentului nu se observa; la palpare superficiala – edematiere, cresterea locala a temperaturii corpului, la palpare profunda – durere, la miscari pasive in articulatia scapulohumerala stinga – mobilitate patologica; limitarea miscarilor active in articulatia cotului, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt prezente in volum deplin, nedureroase, se stabilește urmatorul diagnostic prezumptiv – fractura de epifiza proximala de humerus sting, boala pulmonara cronica obstructiva, cardioapatie ischemica. Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale: 1. Radiografia regiunii humerale proximale in 2 incidente. (pina si dupa interventia chirurgicala) 2. Radiografia toracica (pentru evaluarea starii pulmonilor) 3. Electrocardiograma (pentru evaluarea starii cordului) 4. Hemoleucograma (pentru a vedea posibile schimbări în formula leucocitară) 5. Grupa sangvina (pentru interventia chirurgicala) 6. Analiza biochimica a singelui (ALAT, ASAT, bilirubina totală și cea directă, ureea, glucoza) (pentru a evalua funcțiile viscerale) 7. Indicii de coagulare a singelui (pentru interventia chirurgicala) 8. Analiza generala a urinei (pentru a evalua funcția renală) Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale: 1.Radiografia regiunii humerale proximale in 2 incidente 20.11.15: Fractura cominutiva a colului 25.11.15: Dupa fixarea cu placa metalica chirurgical al humerusului sting cu pozitia fragmentelor humerusului este deplasarea fragmentelor. satisfacatoare. Concluzie: Fractura extremitatii proximate a humerusului sting, Neer 2 parti 2. Radiografie toracica: 23.11.15 Concluzie: Pulmonii sunt pneumatizati bilateral, desen pulmonar accentuat, deformat. Hilurile pulmonare nu sunt deformate. In cimpul pulmonar sting mediu este prezenta o opacitate macronodulara. Imaginea cardiaca este obisnuita. 3. Electrocardiograma: 20.11.15 Concluzie: Extrasistolie supraventriculara, Bloc atrioventricular grad I, Hipetrofie de ventricol sting. 4. Hemoleucograma : 20.11.15 La pacient Eritrocite 3.9*1012 /L Hb 115,4 g/L
La o persoană sănătoasă Eritrocite 3.9-5.5*1012 /L Hb 140-160 g/L
Leucocite – 7,8*109 /L Neutrofile nesegmentate 9% Neutrofile segmentate 63% Limfocite 25 % Monocite 2 % Eozinofile 1 % Bazofile 0 % VSH 24 mm/h Concluzie: Anemie. Reactie inflamatorie acuta
Leucocite – 4.0-9.0*109 /L Neutrofile nesegmentate 1-6 % Neutrofile segmentate 47-72 % Limfocite 20-37 % Monocite 5-8 % Eozinofile 1-5 % Bazofile 0-1 % VSH 2-15 mm/h
5. Grupa sangvina: 20.11.15 Concluzie: A(II) Rh(+) pozitiv 6.Analiza biochimica a singelui: 20.11.15 La pacient La o persoană sănătoasă ALAT 27 U/L ALAT 0-55 U/L Bilirubină totală 6.44 umol/L Bilirubină totală 3,4-20,5 umol/L Bilirubină directă 6.44 umol/L Bilirubină directă 0-8,6 umol/L Glucoză 5,07 mmol/L Glucoză 3,9-5,5 mmol/L Uree 8,06 mmol/L Uree 2,5-9,2 mmol/L Potasiu 5,47 mEq/l Potasiu 3.5-5.5 mEq/l Natriu 141,2 mEq/l Natriu 135-142 mEq/l Calciu 1,27 mmol/l Calciu 1,2-1,4 mmol/l Concluzie: Funcția hepatică și pancreatică endocrină fără modificări patologice, echilibrul hidroelectrolitic pastrat 7. Indicii de coagulare: 20.11.15 La pacient La o persoana sanatoasa Timpul de protrombina 98% Timpul de protrombina > 70% TKA 55 secunde Fibrinogen 3,5 g/l Fibrinogen 2-4 g/l Concluzii: Indicii de coagulare sunt in limitele valorilor normale 8.Analiza generală a urinei: 23.11.15 La pacientă Cantitate 20,0 Culoare galbenă Densitate relativă 1012 Reacție acida Transparentă Proteine lipsesc Epiteliu Plat putine in c/v Leucocite 2-4 în c/v Eritrocite Nemodificate lipsesc
La o persoană sănătoasă
Densitate relativă 1005-1030 Reacție acidă Transparentă Proteine lipsă Epiteliu Plat 0-3 în c/v Leucocite 0-3 în c/v Eritrocite Nemodificate 0-2 în c/v Concluzie: Aparatul reno-urinar fara modificari patologice Diagnosticul clinic Luînd în considerare acuzele pacientului: dureri in regiunea scapulo-umerala antero-interna stinga, continue, fixe, de intensitate medie, care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting, tuse cu expectoratie viscoasa, dispnee la efort, palpitatii, dureri retrosternale; datele din anamnestic: traumatism, pacientul cazind pe umarul sting ce a dus la dureri violente localizate in regiunea scapulo-humerala antero-interna stinga, care au cedat in evolutie, si imposibilitatea realizarii miscarilor membrului superior sting, tuberculoza, caz tratat, fumator de 55 ani; datele
examenului obiectiv: accentuarea bilaterala a a vibratiilor vocale, submatitatea la percutia cimpurilor pulmonare, respiratie aspra, raluri, puls aritmic; datele examenului local al regiunii scapulo-humerale anterointerne stingi - la inspectie – poza “de umilinta” a bolnavului, edematierea regiunii, deformarea regiunii “in lovitura de topor”, dezaxarea in rotatie interna, scurtarea in lungime a membrului in comparatie cu celalalt, deplasarea in abductie a bratului, urme ale echimozei Henequin, solutii de continuitate ale tegumentului nu se observa; la palpare superficiala – edematiere, cresterea locala a temperaturii corpului, la palpare profunda – durere, la miscari pasive in articulatia scapulohumerala stinga – mobilitate patologica; limitarea miscarilor active in articulatia cotului, in special cea de extensie, la mobilizare pasiva miscarile sunt prezente in volum deplin, nedureroase; datele examenului de laborator – radiografia regiunii proximale a humerusului (fractura de epifiza proximala a humerusului sting, Neer 2 parti), radiografia toracelui (desen pulmonar accentuat, opacitatate rotunda macronodulara), electrocardiograma (exasistolie supraventriculara, bloc atrioventricular grad I, hipertrofie ventricol sting), hemoleucograma (anemie, reactie inflamatorie acuta), se stabileste urmatorul diagnostic clinic – fractura de epifiza proximala de humerus sting, Neer 2 parti, boala pulmonara cronica obstructiva, cardiopatie ischemica. Tratamentul bolnavului: Regimul: 1 Regim igieno-dietetic: dieta 15 Tratamentul simtomatic: sol. metamizal sodic 50%-2ml intramuscular sol. trimeperidina 2% - 1 ml intramuscular Tratament chirurgical Osteosinteza fragmentelor osului humeral sting cu placa insurubata in „T” (Indicatii pentru operatie: fractura a regiunii juxtaarticulare a osului cu deplasare, cu posibila afectare a elementelor vasculo-nervoase, esecul tratamentului conservativ, starea pacientului permite) Tratament de recuperare functionala Kinetoterapie cu mobilizarea activ-pasiva a membrului superior sting. Jurnal: 25.11.15 Starea generală a bolnavului de gravitate medie, stabilă. Acuză la dureri in regiunea scapulohumerala stinga. Obiectiv Tegumentele – umede, curate. Aparatul respirator – respiratie aspra, raluri pe ambele arii pulmonare. Frecvenţă respiratorie –17/min. Sistemul cardiovascular – Zgomote cardiace – aritmice, clare. Pulsul - 70/min. Tensiunea arterială 130/75 mmHg. Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneală negative. Garguiment intestinal prezent. Hepar et lien nu se palpează. Sistemul urinar – Diureza prezentă. Semnul Giordano negativ bilateral. Status localis in regiunea scapulo-humerala antero interna stinga bandajul de imobilizare este fixat etans tinind bratul in pozitie functionala – rotatie interna cu antebratul lipit de corp, la scoaterea bandajului se observa plaga postoperatorie, 3 lungime, curata, marginile drepte, inconjurata de zona de inflamatie 0,5 cm. La palpare acuza durere de intensitate mica. Mobilizarea pasiva putin dureroasa. 30.11.15 Starea generală a bolnavei de gravitate medie, stabilă. Acuză nu prezinta. Obiectiv Tegumentele – umede, curate. Aparatul respirator – respiratie aspra, raluri pe ambele arii pulmonare. Frecvenţă respiratorie –17/min. Sistemul cardiovascular – Zgomote cardiace – aritmice, clare. Pulsul - 75/min. Tensiunea arterială 125/80 mmHg.
Sistemul digestiv – Abdomenul moale, indolor la palpare. Semne de iritare peritoneală negative. Garguiment intestinal prezent. Hepar et lien nu se palpează. Sistemul urinar – Diureza prezentă. Semnul Giordano negativ bilateral. Status localis in regiunea scapulo-humerala antero interna stinga bandajul de imobilizare este fixat etans tinind bratul in pozitie functionala – rotatie interna cu antebratul lipit de corp. La scoaterea bandajului se observa plaga postoperatorie, 2,5 lungime, curata, urme ale tesutul de granulatie, marginile drepte, a inceput epitelizarea – rana regenereaza per primam. La palpare acuza durere de intensitate mica. Mobilizarea pasiva nu este dureroasa. Miscarile active putin dureroase. Epicriză: Bolnavul Bularga Petru a fost internat la data de 20.11.15 în secţia 6 a IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie cu urmatoarele acuze: dureri in regiunea scapulo-umerala antero-interna stinga, continue, fixe, de intensitate medie (6/10), care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting. Pînă la data de 4.12.15 s-a tratat cu urmatorul diagnostic – Fractura a extremitatii proximale de humerul sting, Neer 2 parti, boala pulmonara cronica obstructiva, cardiopatie ischemica. Tratamentul a constituit sol. trimeperidina 2%-1 ml, sol. metamizol sodic – 50% - 2ml, Interventie chirurgicala – osteosinteza fragmentelor humerusului sting cu placa insurubata in „T”, kinetoterapie – mobilizare activ- pasiva a membrului superior sting. În cursul internării s-au făcut urmatoarele investigații – Radiografia regiunii humerale proximale stingi ( 20.11.15 – fractura cominutiva de col chirurgical a humeruslui cu deplasare; 25.11.15 – dupa osteosinteza pozitia fragmentelor osului humeral este satisfacatoare), Radiografia toracica ( desen pulmonar accentuat, opacitate rotunda macronodulara in cimpul pulmonar mediu sting); Electrocardiograma (extrasistolie supraventriculara, bloc atrioventricular grad I, hipertrofie ventricol sting); Hemoleucograma - Eritrocite 3.9*10 12 /L; Hb 115,4 g/L; Leucocite – 7.9*109 /L ( Neutrofile nesegmentate 9% ; Neutrofile segmentate 63 % Limfocite 25 %; Monocite 2 %; Eozinofile 1 %; Bazofile 0 %; VSH 24 mm/h); Grupa sangvina – A(II) Rh(+) poz. ; Analiza biochimică a sîngelui – ALAT 29 U/L; Bilirubină totală 6,44 umol/L; Bilirubină directă 6,44 umol/L; Glucoză 5,07 mmol/L; Uree 8.06 mmol/L; Potasiu 3,58 mmol/l, Natriu 141 mmol/l, caciu 1.24 mmol/l. Analiza generală a urinei - Cantitate 20,0; Culoare galbenă; Reacție acida; Transparentă; Proteine urme; Epiteliu plat putine in c/v; Leucocite 2-4 în c/v; Eritrocite nemodificate lipsesc în c/v. Cu vindecarea defectului osos si ameliorarea stării generale se externează la domiciliu. Pronosticul la viata – favorabil, la reabilitare – favorabil, capacitatea de munca – favorabila. Recomandări: - Mobilizarea activa a regiunii scapulo-humerale stingi; - Evitarea suprasolicitarii prin greutate a membrului superior sting; - Vizita la doctorul de sector, sau doctorul traumatolog peste 1 luna.
