Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu " Catedra Traumatologie și Ortopedie
Fișa de observație clinică Şeful catedrei: d.h.m., prof. univ. N .Caproș
Conducătorul grupei: Viorel Vetrila Curator: student Gorgan Ana anul IV , gr. 1430 Facultatea:Medicina 1 Chişinău 2015 1
Date generale Date de paşaport: Numele şi prenumele: C.O.M. Vîrsta: 60 ani Sex: M Domiciliul: s. Chistelinita,r.Telenesti Profesia: invalid grII Data şi ora internării: 02.02.2015 – 09:40 Acuze la internare: Dureri violente in regiunea articulatiilor genunchilor,de o intensitate mai mare in genunciul sting,care se accentueaza la efectuarea miscarilor pasive si active in articulatii.Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting.Durerile iradiaza in regiunea muschilor gambei , femurului si spre regiunea lombara a spatelui. Istoricul actualei boli: In anul 1983 a suferit un traumatism habitual al genunchiului sting,cu ruptura de menisc. Dureri in regiunea articulatiei genunchiului sting au fost prezente periodic,fara a fi spitalizat a urmat tratament conservator care nu a ameliorat situatia. Istoricul vieţii bolnavului: a)Date biografice: a crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei în condiţii satisfăcătoare. Condiţiile actuale de trai sînt relativ satisfăcătoare. b)Anamneza sexuală – căsătorit. c)Antecedente patologice – a suportat hepatita tip B,cistita. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli venerice în anamneză – neagă. d)Anamneza alergologică neagravată. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă e)E asigurat social. Examenul obiectiv A. Date generale: Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este astenic (unghiul epigastral este mai mare de 90°). Poziţia bolnavului este activa. Conştiinţa este păstrată, clară. B. Examinarea pe sisteme de organe: Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea este de culoare roz-pală, curată. Turgorul păstrat. Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă.Unghiile au o formă păstrată, semiovală. Ţesutul adipos subcutanat: 2
Obezitate abdominala grII. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii: Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la extremităţi, cu excepţia membrelor inferioare unde se observă atonia musculară şi hipotrofia muşchilor. Oasele: Axul piciorului sting este modificat in varus. Articulaţiile: Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting. Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Sistemul respirator: Inspecţia: Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină. Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar. Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei este 12/min. Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează. Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 75 b/min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 75 b/min
3
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită. Tensiunea arterială: TA este 120/80 mm Hg. Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale. Palpaţia : La palpaţia superficială abdomenul indolor,moale, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază. Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Sistemul uro – genital: Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră. Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ. . Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este prezenta. Vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.Dereglari neuorlogice si neuropsihice nu prezinta. Status localis, statut ortopedic local: La inspecţie, poziţia pacientului este activa. Starea este de gravitate medie.Regiunea articulatiei genunchiului este in pozitie vicioasă(genus varus). La palpare depistăm durere în regiunea articulatiei genunchiului . Durerile cresc in intensitate la efectuarea miscarilor pasive .Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting.Masurînd distanța de la spina iliacă antero- superior pina la centrul articulatiei gleznei,se observa diformitatea in varus al membrului pelvin sting.Lungimea membrului pelvin drept este cu 2 cm mai mare decit membrul pelvin sting..Lungimea femurului drept este egala cu cel al femurului sting,lungimile gambelor sunt egale.Radiologic – spatiu articular redus, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere.
4
Miscarile in mebrul pelvin: Articulatia genunchiului sting Extensie/flexie 0/0/75 Articulatia genunchiului drept Extensie/flexie 0/0/90
Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Analiza generală a sîngelui; analiza biochimică a sîngelui; deternubarea rhezus factor; analiza generală a urinei; ECG; consultatia terapeutului; examen radiologic;
Rezultatele analizelor: 1. Analiza generală a sîngelui: Rezultate Norma Hb 155,79 120,0-140,0 g/l Er IC Leucocite Neutrofile: Nesegmentate Segmentate Euzinofile Limfocite Monocite PCR VSH
4,7 0,9 4,0
4,0-5,0 * 1012 l 0,85-1,05 4,0-9,0 * 109 l
4 64 1 25 7 negativ 6
1-6% 47-72% 0,5-5,0% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h
2. analiza grupei sangvine şi factorului Rhezus: Gr. Sangvină – II AO Rhezus – pozitiv 3. analiza biochimică a sîngelui: Conţinutul investigaţiei: Rezultate: Proteina totala 69,1 g/l 5
Acid uric Ureea Creatinina Glucoza ALAT ASAT Bilirubina totală Bilirubina directă Bilirubina conjugata Alfa amilaza Trigliceride
413,3 2,4 mmol/l 65,9 mmol/l 5,4 mmol/l 24,4 U/l 21,6U/l 20umol/l 15,7umol/l 4,4umol/ 33,6 1,48mmol/l
4.examenul sistemului de hemostaza Protrombina dupa Quik 92% TKA 60 Fibrinogen 3,1
70-100% 50-70s 2-4g/l
5. analiza generală a urinei: Cantitatea – 0,12l Culoare –galbenă Transparenţa- transparenta Densitatea – 1012 Reacţia – acidă Proteine – lipsesc Glucoză – lipseşte Epiteliu –unic Leucocite – 2-5 în c.v. Eritrocite – 1-3 în c.v. Săruri – lipsesc 6. ECG Hipertrofie de ventricol sting. 7. Radiologic – spatiu articular redus, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere. Diagnostic clinic: Gonartroza bilaterala posttraumatica,gradul IV pe stinga,gradul III pe dreapta. 6
Diagnostic diferential: 1.Artrita reumatoidă-afectarea articulatiilor mici ale miniilor ,de tip inflamator,la debut articulatiile MCF,IFP a degetelor II,III.Examen biochimicVSH,PCR crescut.Statut imun-FR pozitiv,Ac antiCP.Examen radiologicafectarea simetrica a articulatiilor mici ale miinilor. 2. Artrita reactivă-prezenta sindromului Reiter(cu triada clasica:uretrita,conjunctivita,artrita).Culturi bateriene pozitive. 3.Artrita gutoasă-prezenta tofilor gutosi,marirea acidului uric in singe. Tratament: Se recomandă efectuarea următorului tratament:
Intervenţie chirurgicală cu atroplastia totala a genunchiului sting. Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul diclonat , ibuprofen Preparate relaxnte musculare Glucozamina (sulfat),Condroitin sulfat Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A,Vit.D Spasmolitice ca papaverin, platifilin
Zilnic: 03-02-2015 Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Acuză dureri in regiunea genunchiului sting. Transpiraţii reci. Tegumente roz-pale.Din partea organelor interne schimbări nu prezintă.. Respiraţia ritmică. Pulsul 78/min., ritmic, TA – 120/80 mm. Hg. Eliminările fiziologice în normă. 04-02-2015 Starea generală a bolnavului satisfăcătoare , fără modificări în dinamică. Din partea organelor interne schimbări nu prezintă. Respiraţia ritmică, Pulsul 75/min., ritmic, TA – 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminările fiziologice în normă. 05-02-2015 Starea generală a bolnavului satisfăcătoare , fără modificări în dinamică. Respiraţia ritmică, Pulsul 75/min., ritmic, TA – 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminările fiziologice în normă.
06-02-2015
7
Consiliu in componenta prof. N.Capros, v/d Crusinschi R., sef sectie Vetrila V., m. Erhan Prezenta la pacient a acuzelor si diagnosticului Gonartoza deformanta gr IV, bilateral cu deformarea in varus grade e indicatie pentru interventie chirurgicala. Artroplastie totala de genunchi drept cu proteza cimentata Zimmer. Pacientul si rudele au dat acordul pentru interventie , cu consecintele posibile au facut cunostinta.
07-02-2015 Reanimatolog Pacienta dupa intereventie-somnolenta, FR-16/min Sp. O2-96%, Zgomote cardiace –ritmice, TA-134/76 ,PS-71/min Se indica-tratamentul si monitoringul pacientei Total- Promedoli 2%-1,0 Phentanili- 0,005%-2,0 Tramadol -5%-2,0 Atropini-0,1%-0,5 Dizapam 40mg-
1 fiola 1 fiola 1 fiola 1 fiola 4fiole
S-a perfuzat i/v 1. NaCl 0,9 % -1000,0 2.Sol. Hartman 500,0 Cu scop de cupare a durerilor se indica Sol.Promedol 2%-1,0 08-02-2015 Starea generală a bolnavului de gravitate medie-stabila . Acuza dureri moderate in regiunea plagii posoperatorii. Teg. Obisnuite. TA-130/50 Hg. Abdomen moale, indolor, persitaltism active, diureza adecvata. Noaptea a dormit linistita.
8
Se recomanda tratament conservator care ar include: kinetoterapia prin contractii izometrice ale musculaturii coapsei, prin recanstigarea flexiei si exensiei. Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A Spasmolitice ca papaverin, platifilin
Epicriza: Pacientul C.O.M. in virsta de a fost internat programat pe data de 02.02.2015 in SCOT, pentru interventie chirurgicala la nivelul articulatiei genunchiului.Acuzele la internare au fost dureri violente in articulatiile genunchilor,durerea mai pronuntata pe stinga. Pe data de 06.02.2015 a fost efectuata artoplastia totala a genunchiului sting.Pe parcurs starea generala cu ameliorare.La moment in constiinta,acuze nu rpezinta.Tegumente calde,uscate.FR 15/min.Zgomote cardiace ritmice,TA 120/80.Complicatii nu au fsot depistate.Pacientul s-a externat dupa 8 zile de internare,in acest timp a respectat regimul alimentar si tratamentul prescris de medic.
9
