Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Testemiţanu ” Catedra
Catedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF „Nicolae Testemiţanu”
ş
Conducătorul grupei – – Dr.Plesca Dr.Plesca Eduard Studentu tudentu l exami nator – – Selivestru Selivestru Zinaida Grupa – – 1418 1418
Anul- 4 4
Facultatea – – Medicina Medicina nr.1
ţ
Anul de studii-2014-2015 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA
1.Date de pasaport: Numele de familie, prenumele- Isac Valentina Nicolae Vîrsta-46 ani. Sexul-femenin Profesia – vinzatoare Domiciliul- s.Ghidghici, str Valicica Data internarii-23.09.2014 ora 08:30 Diagnosticul de internare- pielonifrita cronica bilaterala in acutizare
): 2.Acuzele pacientu lui ( l a inter nar e -dureri acute in regiunea lombara cu iradiere spre vezica urinara,disurie,mictiuni frecvente -febra 38-39C(a stat acasa cu febra)cu frisoane, -astenie pronuntata,greata,voma,mialgii
3.I storicul boli i Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de urologie .
4. I stori cul vietii 1.Date succinte biografice- Pacienta s-a nascut in Chisinau , are 2 copii,a II nastere prin cezariana, conditiile de trai - normale ,alimentatie calitativa , umeditatea, temperatura aerului in incapere -in limitele normei.Alimentatia - partial regulata. 2.Conditii de muncă- bolnava lucreaza ca vinzatoare , conditiile de munca fiind nefavorabile, mereu supus umeditatii,temperaturilor joase,curentilor de aer . 3.Deprinderile nocive – consumul de cafea, alcool, tutun – neagă 5.Antecendentele personale patologice – neaga 6.Anamneza alergologică – reactii alergice la medicamente si alte produse -neaga. 7.Anamneza de asigurare socială- asigurat 8.Boli ereditare- nu prezinta.
5. EXAM ENUL OBI ECTI V 1 Inspecţia generală: -Starea generală a bolnavului: gravitate medie -Conştiinţa bolnavului: clara -Poziţia bolnavului-fortata -Tipul constituţional – normostenic, normoponderal -Tegumentele şi mucoasele vizibile- calde, umede, roz-pale -Fanere - parul cu luciu,fragil; unghiile- netede, fara fisuri -Ţesutul adipos- norma -Edeme- nu sunt prezente -Ganglioni limfatici: occipitali,submandibulari,supraclaviculari- nu sunt mariti in dimensiuni, mobili, indolori. -Capul- proportional corpului, puncte dolore absente -Gîtul- absenta pulsatiei arterelor pe git, -Muşchii: muschii dezvotati, neindurati si nedolori -Oasele: percutia indolora -Articulaţiile: dureri-neaga
Tensiunea arteriala- 130/80mm Hg respiratii- 18 resp/min temperatura corpului- 36’C inaltimea- 182cm greutatea- 78kg
2.APARAT UL RESPI RATOR Inspecţia:
-Aripile nasului - participă în actul de respiraţie. -Vocea- este păstrată. - Toracele de conformatie -normostenica. - Retracţii parietale-absente. - Fosele supra- şi infra- claviculare simetrice la nivelul ambelor hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
-Frecventa respiratiei este de 18/ minut. Palpatia: -elasticitatea hemotoracelui este pastrata din ambele parti -punctele dolore in spatiile intercostale absente -freamat volal – se trasmite nemodificat pe intreaga arie pulmonara Percutia comparativa:sunet clar pulmonar pe intreaga suprafata pulmonara *Percuţia topografică: Dreapta
Stânga
Posterior
4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7
Lăţimea benzilor Kroning
5 cm
4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C7 5 cm
Limita inferioară a plămînilor lin. parasternală
Spaţiul intercostal 5
lin. Medioclaviculară
Coasta 6
lin. axilară anterioară
Coasta 7
Coasta 7
lin. axilară medie
Coasta 8
Coasta 8
lin. axilară posterioară
Coasta 9
Coasta 9
lin. Scapulară
Coasta 10
Coasta 10
lin. Paravertebrală
La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei Th 11 Th 11
înălţimea apexelor plămînilor din partea Anterior
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului Pe linia axilară medie 5cm
Auscultaţia
3 cm
:
*Zgomotele respiratorii principale: murmur vezicular inaspriyt. *Zgomote respiratorii supraadaugate: raluri absente.
3.APARATUL CARDI O- VASCUL AR Inspecţia :
-Inspecţia vaselor gîtului indica- absenta pulsaţiei patologice a arterelor carotide, si turgescenţa venelor jugulare. -Inspecţia regiunii precordiale - nu se determină bombare sau retracţie. Pulsaţii patologice în alte regiunii epigastrice - absente Palpaţia:
-Şocul apexian situat în spaţiul intercostal 5 stîng deplasat medial de linia medioclaviculară cu 1,5 cm . - Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa de intensitatea moderata. -Şocul cardiac nu se determină. - Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie -absente.
Percuţia : * L imi tele matitatii cardiace relative Dr eapta Sti nga 2 cm lateral de margi nea 1 cm lateral de li ni a
dreaptă a sternului
medioclaviculară stîngă, în spaţiul intercostal V
* L imi tele matitatii cardiac absolute Dr eapta Sti nga Corespunde l in iei stern ale Cu 1 cm mai medial de stîngi limita stîngă a matitaţii relative * Confgcuratia cordului Spatii Dreapta intercostale 1 0,5 în dr eapta ster nu lui 2 1 cm în dreapta stern ul ui
super ioar a L a ni velu l coastei stîngi I I I , cu 1 cm mai la stînga de
linia sternală
Super ioar a
Spaţiul III intercostal stîng pe linia parasternală
Stinga 1,5 cm în stînga stern ulu i 1,5 cm later al de lin ia
parasternală stîngă 3
1,5 cm în dreapta stern ul ui
4
1 cm în dreapta ster nu lu i
5
L a ni velu l li ni ei medioclavicul are stîngi 2cm lateral de ni velu l li ni ei medioclavicul are stîngi 3 cm lateral de li ni a
medioclaviculară stîngă
Auscultaţia: -Zgomotele cardiace -ritmice, de sonoritate moderata. -In focarul mitral: in sp. intercostal 5, zgomotul 1 e mai accentuat decit zgomotul 2; -In focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid zgomotul 1 e mai intensificat decit zg. 2.
-In focarul aortic: in sp. intercostal 2 din dreapta sternului zg.1 este mai diminuat decit zg. 2. si in focarul pulmonar din sp. intercostal 2 din stinga sternului zg.2 este mai diminuat decit zg.1. - Dedublarea zgomotelor cardiace -nu se determină. FCC= 86b/minut T/A -130/80. 4. APARATUL DIGESTIV
Inspectie: *M ucoasa cavitatii bucale, a gin gii lor si a l im bii -de culoare roza. *Amigdalele- sunt in stare satisfacatoare. * F orma abdomenul ui -simetrica, participa in respiratie. *Cir culati a venoasa colater ala si her ni il e - lipsesc, iar peristaltica nu este vizibila.
Palpare: -Palpare superficială: abdomenul este suplu, indolor, moale; Hernii, infiltrate, tumori,
cicatrici, Simptomele de iritare a peritoneului( Sciotchin Bliumberg)- nu sunt prezente.
-palpatia profunda- colonul sigmoid, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, nu se palpeaza.Colonul ascendent, descendent este elastic, imobil,.Dureri la palpare nu se determina.
Percutia:
sunet timpanic, lichid liber sau incapsulat in cavitate abdominala -nu se determina.
Auscultaţia:
se determină garguimentul intestinal. Frotaţie per it oneal ă absenta
5.F I CATUL SI VEZI CA BI L I ARA : -Inspecţia: in hipocondrul drept nu se determina pulsatia; -Percutie-obtinem dimensiunile 9,8,7 cm; -Palpare: marginea ficatului neteda, ascutita, consistenta moale.
6. Spli na: - InspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng - Percuţia Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aprox. 6
cm. - Palpaţia Palpator splina nu se determina,nedureroasa :
7.PANCREASUL:
Palpare: nu se determina la palpatie
8.SI STEM UL URI NAR: Acuze: -dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea in ghinala si membrul inferior -disurie(senzatie de mictiue incompleta) -polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna -discomfort i regiuea suprapubiana. -Inspecţia:.bombarea sau hyperemia lombelor nu se -Palpaţia -La palpaţia bimanuală rinichii -Percuţia Simptomul
determina
nu se determină, senzaţii dureroase -lipsesc.
Jordani ( de topotament ) pozitiv pe stinga 9.SI STEM UL ENDOCRI N:
Inspecţia - nu depistează modificări specifice patologiilor endocrine ,la inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este libera .Palpaţia - glanda tiroida nu se determina,
PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE : STAREA NE URO- Starea psihică -normală, dispoziţia bună,raspunde adecvat la intrebari si clar. Somnul -este adecvat ,doarme in 24 de ore 6-8 ore si se trezeste odihnit. Reacţia fotomotorie - normală. Durere pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. Functia cerebeloasa- este normala. Sensibilitatea superficiala si profunda - nealterata, reflexele osteotendinoase- sunt vii. Diagnosticul prezumtiv: Luind in consideratie: *Acuzele pacientei: -dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea in ghinala si membrul inferior -disurie(senzatie de mictiue incompleta) -polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna -discomfort i regiuea suprapubiana -astenie,fatigabilitate,cefalee,virtij. *Istoricul bolii: -Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de urologie . *Examenul obiecrtiv:
-rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii – nu se palpeaza
-punctele uretrale nedureroase -simptomu Giordano-pozitiv Putem presupune diagosticul:Pielonefrita cronica bilateral in acutizare PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL
ŞI SUPLIMENTAR
1.Hemoleucograma: Hemoglobina-112 Eritrocite-4,0 Indice de culoare 0,84 Leucocite – 11,9 ! 2.Analiza biochimica a singelui: Glucoza 5.4 Bilirubina totala-17 bilirubina directa-6.2 Co;esterol 4.3 3.Analiza generala a urinei: Prezenta corpilor cetonici-pozitiv Catitatea- 40 culoarea – galben pal Transparenta – transparenta Proteine-0.03 Epiteliu plat mult in c/v Eritrocite – nemodificate 0-1 Cilindri hialini – abs Concluzie: Leucocitoza,prezeta corpilor cetonici,glu.coza ridicata in singe 4.Analiza functiei renale: Uree-4.4 Creatinina 0.06
Diagnostic diferetial: Indice
PNC in acutizare
Pielifrita acuta
Intrerpretare
Anamnestic
In atecedete afectiui
Nu este precedat de
Bolnavii din 1988 cu
urinare
ifectii aterioare
acutizari frecvente
Factori de risc
prezenti
rari
Debut
Treptat(1-3 zile)
Brusc (1-2zile)
Debut insidios
Cale de infectare
Practic exclusiv
Poate fi hematogena
Cistita frecvent
ascendeta
sau prin translocare
presupunem calea
limfatica
ascendenta
Rareori se amelioreaza
Evlutie brusca
Dupa tratament starea
Semnificativ dupa
favorabila
u se amelioreaza
Functia renala
tratament Complicatii
semifecativ
rare
frecvente
absente
frecvente
rare
HTA gr II ,hidrefroza
septicopurulente Alte complicatii
gr III,boala litiazica
Diagnosticul clinic: Luind in consideratie :
*Acuzele pacientei: -dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea in ghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta) -polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna -discomfort i regiuea suprapubiana -astenie,fatigabilitate,cefalee,virtij. *Istoricul bolii: -Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de urologie . *Examenul obiecrtiv:
-rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii – nu se palpeaza -punctele uretrale nedureroase -simptomu Giordano-pozitiv . Datelor investigatiilor paraclinice: -analiza generala a urinei-prezenta corpilor cetoici, glucoza-5.4 -hemoleucograma:leucitoza- 11.9 Diagnostic:pielonefrita cronica bilaterala in acutizare
Tratamentul: -Sol. NacCl 0.9% -Ciprinol-20.0 -Metragil100.0 -Sol. NaCL0.9%-200.0 -Sol. Dexametazn 8mg -Sol. Euphyllini 2.4%-10.0 i/v -Sol. Furosemid 20mg i/v -Sol.Asparcam 10.0 i/v -Sol.Diclofenac 3.0 i/m -Tab.Fluconazol 150mg Evolutia zilnica a bolii:
23.09.2014
Acuze:discomfort in regiunea lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate Constiinta:clara Tegumentele:roz-pale,curate Aparatul respirator ;respiratie nazala libera,la ascultatie-murmur pe itreaga arie pulmoara,raluri
abs.FR-2 respiratii/min Sistemul cardiovascular :zgomote cardiac clare,ritmice,TA-130/80mmHg FCC-78/min Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi Sistemul urinar -simptomul Giorgano pozitiv.
25.09.2014 Acuze:discomfort in regiunea lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate Constiinta:clara Tegumentele:roz-pale,curate Aparatul respirator ;respiratie nazala libera,la ascultatie-murmur pe itreaga arie pulmoara,raluri
abs.FR-2 respiratii/min Sistemul cardiovascular :zgomote cardiac clare,ritmice,TA-130/80mmHg FCC-80/min Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi Sistemul urinar -simptomul Giorgano pozitiv.
Epicriza: Pacienta Isac Valentina Nicolae di satul Ghidighici,str Valicica,in virsta de 46 ani,a fost internata pe data de 23.09.2014i in Sectia Urologie cu diagnosticul de trimitere Pielonifrita cronica bilateral in acutizare pentru diagnostic si tratament.Pacieta a prezentat dureri lombare,permanente pronuntate,cu iraadiere in regiuea vezicii urinare,dusurie,polachiurie(mictiuni frecvete nocturne).Din Istoricul bolii: Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii
geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de urologie .Examenul obiecrtiv:rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii – nu se palpeaza,punctele uretrale nedureroase,simptomu Giordano-pozitiv . Datelor investigatiilor paraclinice:analiza generala a urinei-prezenta corpilor cetoici, glucoza-5.4,hemoleucograma:leucitoza-11.9Diagnostic:pielonefrita cronica bilaterala in acutizare.In sectie a urmat tratamentul: -Sol. NacCl 0.9%,Ciprinol-20.0,Metragil100.0,Sol. NaCL0.9%-200.0,Sol. Dexametazn 8mg,Sol. Euphyllini 2.4%-10.0 i/v,Sol. Furosemid 20mg i/v
Sol.Asparcam 10.0 i/v,Sol.Diclofenac 3.0 i/m,Tab.Fluconazol 150mg.Bolnava s-a externat pe data de 30.09.2014 in stare satisfacatoare. Recomandari:
-Evidenta la medical de familie,nefrolog
