LA HISTORIA CLINICA Y SUS PARTES Dr. Otto René Berdúo Sanjuán Unier!idad "ariano #á$e% &uet%a$tenan'o
DEFINICION: E! e$ (onjunto de dato! o)tenido! de$ interro'atorio de un *a(iente + de$ e,a-en /!i(o de$ -i!-o. La 0i!toria ($/ni(a a$ i'ua$ 1ue $a! nota! de eo$u(i2n3 re*orte! de $a)oratorio + re'i!tro de !i'no! ita$e! or-an *arte de$ e,*ediente ($/ni(o.
INTERROGTORIO
La historia clínica es para siempre 3 de)erá !er un do(u-ento 1ue de)ida-ente u!ado + ar(0iado !e (on!erara durante *eriodo! 1ue (on re(uen(ia e,(eden ario! a4o!3 *or e!o e! ne(e!ario 1ue $a (a$idad de $a -i!-i!-aa !ati !ati! !a' a'aa (ier (ierto to!! re1u re1ui! i!it ito! o! -/ni -/ni-o -o!! 1u 1uee ju!tii1uen !u *re!era(i2n. $a! 0i!t 0i!tor oria ia!! Es un docu docume ment ntoo doce docent ntee3 $a! ($/ni(a! no! !erirán de entrena-iento3 $a ea$ua(i2n + rei!i2n de e!ta! *or $o! *roe!ore! no! !erirá *ara deter-inar deter-inar una !erie de dato! a(er(a a(er(a de$ a*rendi%aje a*rendi%aje de $o! a$u-no!. Ta-)ién ién 0a+ 1ue re(ordar 1ue e! un documento científico3 + 1ue 'ra(ia! a $a e,i!ten(ia de e!ta! e,i!ten dier!a! ine!ti'a(ione! ($/ni(a! 1ue e!tán )a!ado! en $a rei!i2n + re'i!tro de inor-a(i2n de $o! e,*ediente! ($/ni(o!3 en -u(0a! o(a!ione! $a! 0i!toria! ($/ni(a! no e!tán $$enada! (on e$ -/ni-o de inor-a(i2n + e!to i-*ide $a e$a)ora(i2n de e!tudio! 1ue re1uieren de inor-a(i2n (o-*$eta3 ordenada + (onia)$e. Y *or ú$ti-o + no *or e!o -eno! i-*ortante e! un documento humano3 $a 0i!toria ($/ni(a no! *er-ite er a!*e(to! reerente! a$ *a(iente (o-o un !er 0u-ano !o)re 1uien in$u+e (on!tante-ente una 'ran (antidad de a(tore! e(on2-i(o!3 !o(ia$e!3 edu(a(iona$e! + -ora$e!.
La historia clínica se divide en:
a6 INTERRO#AT INTERRO# ATORIO ORIO
E! una *arte de $a 0i!toria ($/ni(a en $a 1ue *or -edio de una !erie de *re'unta! + re!*ue!ta!3 !e o)tiene inor-a(i2n !o)re dier!o! a!*e(to! de$ *ade(i-iento de un *a(i *a(ien ente te.. E$ -edi -edi(o (o *er*er-it itir iráá a$ *a(i *a(ien ente te e$ e,*r e,*re! e!ar ar!e !e $i)r $i)ree-en ente te33 e!te e!te !o$o !o$o inte inter ren endr dráá *ara *ara -antener $a (oner!a(i2n dentro de $o! $i-ite! de!eado!3 e!e -étodo -étodo no e! 'ener 'enera$a$-ent entee a*$i(a a*$i(a)$e )$e a todo! todo! $o *a(iente! +a 1ue tienden a e,*re!ar en or-a in(orre(ta + de!o de!ord rdeenada nada $a ino inorr-aa(i2n (i2n ree reere rent ntee a !u *ade(i-iento + o(a!iona una *érdida de inor-a(i2n + tie-*o. La !i!te-ati%a(i2n + e$ orden de$ interro'atorio tien tienen en un unaa 'ran 'ran i-*o i-*ort rtan an(i (iaa en e$ e!tu e!tudi dioo de $o! $o! *a(iente!. Cuan Cuando do e$ -edi -edi(o (o o) o)ti tien enee $a ino inorr-a( a(i2 i2nn dire dire(t (taa-en ente te de$ de$ *a(i *a(ien ente te a tra traé! é! de un unaa !eri !eriee de *re'unta! + re!*ue!ta! e$ interro'atorio !e deno-ina dire(to3 0a+ o(a!ione! en 1ue e$ -edi(o !e erá en $a ne(e! ne(e!ida idadd de o)tene o)tenerr $a inorinor-a(i a(i2n 2n a traé! traé! de $o! *adre!3 *ariente!3 a-i'o! o (ua$1uier otra *er!ona (a*a% de *ro* *ro*or or(i (ion onar ar$a $a33 e!te e!te ti*o ti*o de inte interr rro' o'at ator orio io de deno-ina indire(to + $a (o-)ina(i2n de a-)o! ti*o! !e $$a-ara -i,ta en e!ta e$ -edi(o de)erá !er (a*a% de a$orar $o! do! *unto! de i!ta + deter-inar e$ -á! (re/)$e. E$ -edi(o de)erá en todo! $o! (a!o! a!e'urar!e de 1ue e! (o-*rendido + de 1ue e$ $en'uaje uti$i%ado e! (o-ún *ara a-)o!. E! idea$ e$ di!*oner de un !itio ade(uado3 (on i$u-ina i$u-ina(i2 (i2nn + en enti$ ti$a( a(i2n i2n a*ro*i a*ro*iada ada!3 !3 en $o *o!i)$ *o!i)$ee *rote'ido de interru*(ione! 1ue ro-*an $a tran1ui$idad 1ue e,i!te durante e$ interro'atorio.
5 Dato! 'enera$e! 5 "otio de Con!u$ta 5 Hi!toria de $a ener-edad a(tua$ 5 Ante(edente! Ante(edent e! 5 Interro'atorio *or !i!te-a! 5 Peri$ So(ia$ E7A"EN 8ISICO #ENERAL 5 Si'no! 9ita$e! 5 Po!i(i2n + de(ú)ito. de(ú)ito . 5 "ar(0a o dea-)u$a(i2n. 5 8a(ie + e,*re!i2n de i!ono-/a . 5 Con(ien(ia + e!tado *!/1ui(o. *!/1ui(o .
HISTORIA CLINICA
)6 E7A"EN 8ISICO
E7A"EN 8ISICO ESPECI8ICO 5 E,a-en de (ada uno de $o! 2r'ano! *or !e*arado a*$i(ando La! : té(ni(a! de e,a-en; 5 In!*e((i2n 5 Per(u!i2n 5 O$a((i2n
5 Pa$*a(i2n 5 Au!(u$ta(i2n 5 "edi(i2n
Co-o +a $o -en(iona-o! anterior-ente e$ interro'atorio !e diide en; <. DATOS #ENERALES =. "OTI9O DE CONSULTA >!i'no! + !/nto-a! *rin(i*a$e!6 ?. HISTORIA DE LA EN8ER"EDAD ACTUAL >*rin(i*io + eo$u(i2n de$ *ade(i-iento6 @. ANTECEDENTES . RE9ISION POR APARATOS Y SISTE"AS :. PER8IL SOCIAL
!"# DTO$ GENERLE$ Co-*rende $a !erie de dato! *er!ona$e! 1ue rodean a$ ener-o + 1ue a !u e% $o (ara(teri%an. En $a i(0a ($/ni(a !e interro'an e!to! dato!;
a% EL NO&'RE DEL (CIENTE; No! !ire *ara diri'irno! a$ *a(iente (on toda *ro*iedad + no! ree$a a*arte de$ interé! 1ue !e tiene en e$ ener-o + no! *uede orientar 0a(ia $a na(iona$idad + ra%a de$ -i!-o. )% EDD: No! a+uda a deter-inar e$ ti*o de ener-edade! 1ue !e *re!entan a deter-inada! edade! + no! a+udan a orientar $a (ondu(ta en e$ trato de$ *a(iente + $a -anera en 1ue no! *ode-o! diri'ir a é$. c% $E*O; E,i!ten deter-ina! ener-edade! 1ue *redo-inan en deter-inado !e,o + e$ (ono(er e$ !e,o de$ *a(iente no! a+uda *ara identii(ar$a! + e,*$orar$a!. d% E$TDO CI+IL; No! orienta *ara deter-inar *ro(e!o! *ato$2'i(o! + *!i(o$2'i(o! (on (ierta! re*er(u!ione!. e% L,GR DE ORIGEN ; Se reiere a$ $u'ar e,a(to donde na(i2 e$ *a(iente. No! 0a)$a de $a na(iona$idad de$ *a(iente + no! *one en a$erta de $a! *o!i)$e! *ade(i-iento! endé-i(o! re(uente! en deter-ina! %ona!. f%
L,GR DE RE$IDENCI: Se reiere a$ $u'ar donde e$ *a(iente ie a(tua$-ente3 1ue *uede !er e$ -i!-o $u'ar donde na(i2 o *uede !er un $u'ar dierente.
-% L,GR DE (ROCEDENCI: Ha(e reeren(ia a$ $u'ar de donde e!tá *ro(ediendo e$ *a(iente en e!e -o-ento3 *uede 0a)er ido de iaje a un $u'ar en e$ e,tranjero3 *or eje-*$o (u)a3 + e!e (on!tituir/a e$ $u'ar de *ro(eden(ia. h% OC,(CI.N; Deter-inado! 'ru*o! de tra)ajadore! e!*e(ia$i%ado! o no e!tán !ujeto! a irrita(ione!3 *re!ione! + otro! a(tore!3 (o-o !on e$ auto-ati!-o de$ tra)ajo3 $a aten(i2n a$ *ú)$i(o3 entre otro! no (ondu(en a erdadera! *!i(o!i! o neuro!i! en o(a!ione! (o$e(tia!.
i%
RELIGION; E! i-*ortante *or1ue en e$ (a!o de $o! te!ti'o! de e0oá no a(e*tan tran!u!ione! de !an're *or (ue!tione! re$i'io!a!. O e,i!ten otra! re$i'ione! donde no a(e*tan otro *ro(edi-iento! o trata-iento!. /"# &OTI+O DE CON$,LT >!i'no! + !/nto-a! *rin(i*a$e!6
Son ta-)ién $$a-ado! de *re!enta(i2n de$ ener-o3 !on $a 1ueja o 1ueja! de$ ener-o !e tradu(en en $o! !i'no! + !/nto-a! *rin(i*a$e! + de)en !er tradu(ido! a $en'uaje ($/ni(o. Lo i-*ortante de$ -otio de (on!u$ta e! 1ue tienen 1ue $$ear $a 1ueja *rin(i*a$ *or $a (ua$ (on!u$ta e$ *a(iente -á! e$ tie-*o de eo$u(i2n de di(0a 1ueja. A1u/ no no! intere!an $a! de-á! -anie!ta(ione! ($/ni(a! 1ue *udiera tener ni $a! (ara(ter/!ti(a! de $a 1ueja *rin(i*a$3 !ino !o$o no! intere!a (uá$ de toda! $a! -anie!ta(ione! -otio a$ *a(iente a (on!u$tar + (uánto tie-*o $$ea de tener$a. De a(uerdo (on e$ autor Ra-ire% E$$iot3 *ode-o! (on!iderar;
CRDINLE$ O E$ENCILE$; Cuando !u *re!en(ia no! !ira *ara orientar nue!tro (riterio dia'no!ti(o CO&,NE$0 CONC,RRENTE$ O CCIDENTLE$ ; Lo! 1ue !in tener $a i-*ortan(ia de $o! anteriore!3 $o a(o-*a4an + !iren *ara ijar -á! !u !i'nii(ado. $IGNO$ (TOGNO&ICO$ O E$(EC1FICO$ ; Lo! 1ue !e *re!entan inaria)$e-ente en deter-inada ener-edad + *ueden !er e$ a*o+o de(idido *ara !u dia'no!ti(o $IGNO$ NEGTI+O$; Son a1ue$$o! 1ue no !e en(uentran en *ade(i-iento! 1ue !o!*e(0a-o! + (on $o (ua$ 0a+ -otio *ara de!e(0ar$o! + dudar 1ue e,i!ten ta$e! *ade(i-iento! $IGNO$ (O$ITI+O$; En $o! 1ue *or $o 'enera$ !e *re!entan en deter-inado! *ade(i-iento! + $e! !on *ro*io!. $IGNO$ (RON.$TICO$; Lo! 1ue en(ontra-o! en $o! *ade(i-iento! + no! orientan en re$a(i2n (on e$ e!tado de 'raedad de$ ener-o. $IGNO$ ETIOL.GICO$; Lo! 1ue no! orientan *ara !a)er e$ ori'en de$ *ade(i-iento. 2"# 3I$TORI DE L ENFERDD CT,L >*rin(i*io + eo$u(i2n de$ *ade(i-iento6 E$ *rin(i*io + eo$u(i2n de$ *ade(i-iento (on!i!te en e$ aná$i!i! (on(ien%udo3 ta$ (o-o !u no-)re no! indi(a de$ ini(io + $a eo$u(i2n de e!to! !i'no! + !/nto-a! *rin(i*a$e!3 anotando toda! $a! (ara(ter/!ti(a! 1ue *oda-o! interro'ar !o)re e$ !i'no o !/nto-a! -á! i-*ortante!. La! (ara(ter/!ti(a! a interro'ar an a de*ender de$ !/nto-a o !i'no a interro'ar. Entre -á! (ara(ter/!ti(a! (o$o1ue-o! -ejor !erá $a inor-a(i2n 1ue o)ten'a-o!. Ha+ 1ue tener en (uenta 1ue en $a HEA !e tienen 1ue (o$o(ar todo! $o! dato! I"PORTANTES 1ue (uente o 1ue 0a'a reeren(ia e$ *a(iente3 + O"ITIR $o! 1ue no !on i-*ortante!3 *ara (on(entrar -á! $a inor-a(i2n en $o! dato! 1ue !i no! intere!an
4"# NTECEDENTE$ E$ interro'atorio de $o! ante(edente! tiene 'ran i-*ortan(ia *or $a re$a(i2n 1ue tienen $o! *ade(i-iento! anteriore! (on $a eo$u(i2n de $o! -i!-o! o e$ de!en(adena-iento de nueo! *ade(i-iento!. En $o! ante(edente! interro'a-o!; e!te !"# 3EREDITRIO$ 5 F&ILIRE$: En *unto interro'a-o! $a! (au!a! de deun(ione! + e(0a!3 *ade(i-iento! -enta$e!3 a$(o0o$i!-o3 to,i(o-an/a!3 entre otra! ener-edade! 0ereditaria3 et(. De $o! a-i$iare! -á! (er(ano! (o-o !on; *adre!3 0er-ano!3 (2n+u'e!3 0ijo! + a)ue$o!.
/" (ER$ONLE$ NO (TOLOGICO$ ; E! o)$i'atorio en $o! ni4o! -enore! de <= a4o! *ero !i e,i!te $a ne(e!idad de *re'untar$o! en otro ti*o de *a(iente! !e *uede rea$i%ar. Se *re'untan !o)re dato! *er!ona$e! (o-o; Ti*o de *arto >nor-a$ o (e!área6 Pe!o3 ta$$a + (ir(uneren(ia (eá$i(a a$ na(i-iento Donde !e rea$i%2 e$ *arto; >0o!*ita$3 a-)u$an(ia3 (a!a6 Na(i2 )ien o tuo a$'ún *ro)$e-a a$ na(i-iento &uién $o atendi2 >*ediatra3 -édi(o 'enera$3 )o-)ero3 (o-adrona3 a-i$iar et(.6 &ued2 o no 0o!*ita$i%ado a$ na(i-iento Le (o$o(aron o,/'eno a$ na(i-iento Co-o ue !u (re(i-iento + de!arro$$o A 1ue edad; !onrio3 'ateo3 (a-ino3 (orreo3 dijo !u! *ri-era! *a$a)ra!3 0a)$2 et(.
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TRN$F,CIONLE$: !i 0u)o ne(e!idad de rea$i%ar$e a$'una tran!u!i2n3 (uanto3 (uanto + *or1ue. TR,&TICO$ ; Si 0a *re!entado a$'un trau-ati!-o3 ra(tura o interen(i2n 1uirúr'i(a de $o! 0ue!o!. GINECOLOGICO$ 5 O'$TETRICO$ ; >!o$o *ara -ujere!6 Tene-o! = ti*o! de ante(edente! a1u/; Lo! #ine(o$2'i(o! donde *re'unta-o! a(er(a de $a -enar(a3 eo$u(i2n de$ (i($o -en!trua$3 ini(ia(i2n de a(tiidade! !e,ua$e!3 re(uen(ia de$ (oito3 -eno*au!ia3 a$tera(ione! en $a -en!trua(i2n et(3 *ro(edi-iento! 1uirúr'i(o! re$a(ionado! (on $a -ujer + $o! O)!tétri(o! donde *re'unta-o! a(er(a de$ nú-ero de e-)ara%o!3 e(0a de $o! *arto!3 -ortinato!3 a)orto!3 *arto! *re-aturo!3 e-)ara%o! -ú$ti*$e!3 (e!área!3 to,e-ia! 'ra/di(a!3 e(0a de $a ú$ti-a -en!trua(i2n3 et(. &NI$ ; Si *re!enta a$'un ti*o de -ana (o-o )e)er a$(o0o$3 ta)a1ui!-o3 (o-er!e $a! u4a!3 (o-er!e e$ *e$o. Et(
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7"# (ERFIL $OCIL
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/"' (ER$ONLE$ (TOLOGICO$ ; •
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&EDICO$; De)ere-o! *re'untar a$ *a(iente !o)re; ener-edade! re(uente! en $a inan(ia3 a-i'da$iti! a re*eti(i2n3 *a$udi!-o3 tioidea3 )ru(e$o!i! + den'ue3 di!entéri(o!3 *ará!ito! inte!tina$e! i!i)$e!3 0e-orra'ia!3 i-i(o! *u$-onare!3 dia)ete!3 tu-ore!3 1uirúr'i(o!3 tran!u!ione!3 trau-ati!-o!3 a$er'ia!3 ener-edade! enérea!3 0a)ito ta)a1ui(o3 0a)ito a$(o02$i(o + !o)re otro ti*o de ár-a(ode*enden(ia. LERGICO$ Se *re'unta !i e,i!te a$'un ti*o de a$er'ia en e$ *a(iente3 a$ *o$o3 a$ *o$en3 a $o! 'ato! o *erro! o a$'un otro ani-a$3 a $a *eni(i$ina3 a a$'un -edi(a-ento o a a$'un otro a$er'ni(o. 6,IR,RGICO$; Ha+ 1ue interro'ar !o)re (iru'/a! anteriore!3 e(0a!3 de 1ue ueron3 et(. Si 0u)o (o-*$i(a(ione! o no et(.
Se *re'unta todo $o re$a(ionado a$ *eri$ !o(ia$ de$ *a(iente + !u a-)iente *or eje-*$o; No. De 0a)itante!; No-)rar e$ nú-ero de *er!ona! 1ue 0a)/tan en $a (a!a3 (o-o *adre!3 0ijo!3 t/o!3 a)ue$o! et(. E!tado de !a$ud de $o! 0a)itante!; Anotar (o-o !e en(uentra e$ e!tado de !a$ud de $o! 0a)itante! *ue! !i e,i!tiera a$'ún ener-o en $a (a!a no! *odr/a indi(ar una *o!i)$e ener-edad (onta'io!a. Ti*o de (o(ina; E! de(ir !i uti$i%a e!tua de 'a!3 e$é(tri(a o de $e4a. E!to e! -u+ i-*ortante *or1ue $a! *er!ona! 1ue u!an e!tua de $e4a e!tán *ro*en!a! a *ade(er ener-edade! *u$-onare! (r2ni(a! (o-o e$ a!-a o e$ eni!e-a *u$-onar. E!(o$aridad; De !er *o!i)$e anotar e$ nie$ de e!(o$aridad de (ada uno de $o! 0a)itante!. Ti*o de iienda; Si e! iienda *ro*ia o a$1ui$ada. No. De a-)iente!; Anotar (uanto! a-)iente! *o!ee $a (a!a3 e!to no! da un indi(io !i e,i!te 0a(ina-iento. Di!*o!i(i2n de e,(reta!; !i *o!ee a'ua *ota)$e3 o (0orro *ú)$i(o3 *o%o et(3 $u% e$é(tri(a3 !eri(io de )a!ura3 drenaje! *ara inodoro o o!a !é*ti(a et(. Ani-a$e! do-é!ti(o!; Anotar (uanto! + 1ue ti*o de ani-a$e! *o!ee (o-o ae! de (orra$3 *erro!3 'ato!3 (erdo! et(. E!to e! de ita$ i-*ortan(ia *ue! todo! e!to! ani-a$e! *ueden (au!ar ener-edade! a$ér'i(a!. •
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Cer(an/a a $o! !eri(io! de !a$ud; Pre'untar !o)re (uanta di!tan(ia e,i!te a$ !eri(io de !a$ud -á! *r2,i-o3 (o-o (entro o *ue!to de !a$ud3 0o!*ita$e!3 ($/ni(a! et(. In're!o! -en!ua$e!; Anotar 0a!ta donde !ea *o!i)$e e$ *ro-edio de in're!o! -en!ua$e!3 1ue no! dá una idea de$ nie$ e(on2-i(o 1ue *o!ee $a a-i$ia + $a a((e!i)i$idad a !eri(io! de !a$ud + o)ten(i2n de -edi(a-ento! + e!*e(ia$i!ta!. •
(RTO Ha+ 1ue 0a(er$o !i'uiendo un orden *ara no *a!ar *or a$to nin'ún !i!te-a3 + 0a+ 1ue anotar todo $o 1ue e$ *a(iente no! a+a !e4a$ando 1ue !i *ade(e + !i no *ade(e nada de un 2r'ano o !i!te-a e!*e(/i(o !e (o$o(ará $a *a$a)ra NO RE8IERE. La ea$ua(i2n !e rea$i%ará de $a (a)e%a a $o! *ie! + en (ada !i!te-a !e *re'untará !i e$ *a(iente *ade(e a$'una! -o$e!tia! 1ue a (ontinua(i2n !e -en(ionan;
8"# RE+I$ION (OR (RTO$ 5 $I$TE&$ E! una *arte de$ interro'atorio 1ue (on!i!te en *re'untar o interro'ar a *a(iente *or !i!te-a! !o)re *ro)$e-a! 1ue $e e!tén ae(tando.
DIGE$TI+O
Ha$ito!i!
Nau!ea
C2$i(o
#$o!odinia
9o-ito
"e$ena
Ha-)re
Re'ur'ita(i2n
He-ato1ui%ia
A*etito
He-ate-e!i!
A(o$ia
Anore,ia
Di!a'ia
Pujo
Hi*erore,ia
Piro!i!
Tene!-o
Po$ia'ia
Hi*o
Diarrea
Parore,ia
Aeroa'ia
E!teatorrea
Bu$i-ia
8$atu$en(ia
Con!ti*a(i2n
Sed
"eteori!-o
E!(i)a$o!
Po$idi*!ia
Bor)ori'-o!
Prurito
ana$
(RTO 5 $I$TE& CRDIORRE$(IRTORIO O)!tru((i2n na!a$
E*i!ta!i!
A(ueno!
Di!on/a
8o!eno!
To! E,*e(tora(i2n He-o*ti!i! A$'ia! torá(i(a Pa$*ita(ione!
Ciano!i! Diaore!i! 8ie)re Ede-a Ana!ar(a
(RTO ,RINRIO
Diure!i! Anuria O$i'uria Po$a1uiuria
Di!uria Ni(turia A(o$uria He-aturia
Piuria Reten(i2n
de orina
Co$uria In(ontinen(ia
(RTO GENITL FE&ENINO "enar1uia
"enorra'ia
"eno*au!ia
A-enorrea
O$i'o-enorrea
Ci($o -en!trua$
"etrorra'ia
Eu-enorrea
Di!*areunia Sinu!orra'ia Li)ido A)orto!
Ten!i2n
*re-en!trua$ Leu(orrea
Di!-enorrea
(RTO GENITL &$C,LINO Pu)ertad
Poten(ia !e,ua$
Onani!-o E+a(u$a(i2n *re(o%
$EN$I'ILIDD (ERIF9RIC
Ane!te!ia
Hi*oe!te!ia
Hi*ere!te!ia
Pare!te!ia Fr'ano! de $o! !entido!
E!era -otora Pa(ien(ia Pare!ia
Pará$i!i! Ni!ta'-u! C$onu!
$I$TE& 3E&TICO 5 LINFTICO
Pete1uia! E1ui-o!i!
Adeniti! Ane-ia!
He-2$i!i! Linan'iti!
$I$TE& ENDOCRINO
Perdida de *e!o Ca1ue,ia Hi*o*$a!ia 'enita$
Hi*otroia 'enita$ O)e!idad Dia)ete!
Bo(io A(ne
&;$C,LO E$6,EL9TICO "ar(0a
In$a-a(ione!
Li-ita(i2n de
-o.
8uer%a "u!(u$ar
Tenden(ia de ra(t. Deor-idade! 2!ea!
TEG,&ENTO$ "u(o!a!
Pie$
Pe$o
U4a! Eru*(ione! Prurito Ine((ione! Ca-)io de (o$or "i(o!i! e,*$orado. La in!*e((i2n de$ ener-o de)e tener en (uenta $o! !i'uiente! re1ui!ito!;
E*(LORCI.N F1$IC La e,*$ora(i2n /!i(a e! e$ *a!o 1ue !i'ue de$ interro'atorio + e! i-*ortante rea$i%ar un e,a-en (o-*$eto + ordenado *ara o)tener -ejore! re!u$tado!. E$ e,a-en /!i(o !e ini(iará (on $a to-a + anota(i2n de !i'no! ita$e!3 $ue'o !e rea$i%ará una in!*e((i2n 'enera$ de$ *a(iente + anotar *or eje-*$o !i e!tá de(a/do3 1ueju-)ro!o3 )uena! o -a$a! (ondi(ione! 'enera$e! + $ue'o un *e1ue4o e,a-en -enta$ *ara deter-inar e$ e!tado de (on(ien(ia o in(on(ien(ia3 + orienta(i2n en tie-*o3 e!*a(io + *er!ona 1ue *ueda tener. E$ e,a-en /!i(o !e rea$i%a ta-)ién $$eando un orden + !e 0ará de $a (a)e%a a $o! *ie! !in o)iar nin'ún a*arato3 *ara rea$i%ar e$ e,a-en /!i(o !e to-arán en (uenta $a! té(ni(a! de e,a-en /!i(o 1ue !on; INSPECCIFN3 PALPACIFN3 PERCUSIFN3 AUSCULTACIFN3 OL8ACIFN3 + "EDICIFN
<. I$u-ina(i2n ade(uada *ara ju%'ar )ien $o! (o$ore!. =. E$ ener-o de)e e!tar $o -á! (2-odo *o!i)$e. ?. Se rea$i%a $a in!*e((i2n en (onjunto + de!*ué! en deta$$e!. @. Si e! *o!i)$e (o-*aratia-ente. . Cuidar de no 0erir e$ *udor de $o! ener-o!. :. De)e 0a(er!e (on $a! re'ione! de!(u)ierta!. G. No e,*oner a$ ener-o a enria-iento!3 ni de!(u)rir$o -á! de $o indi!*en!a)$e. . Con(entra(i2n *rounda + *o!i(i2n (orre(ta de$ o)!erador. La in!*e((i2n *uede !er;
!"# IN$(ECCI.N E!ta e,*$ora(i2n !e rea$i%a *or -edio de$ !entido de $a i!ta + e$ o)jetio e! re(o'er toda! $a! -odii(a(ione! 1ue *ueden a*re(iar!e en $a !u*eri(ie de$ (uer*o o de $a re'i2n 1ue !e a a e,*$orar. La in!*e((i2n !e rea$i%a de!de 1ue tene-o! e$ *ri-er (onta(to (on e$ *a(iente + de)e-o! o)!erar$o! durante e$ interro'atorio3 de!*ué! de e!te + ante! de !er
GENERL; Cuando é!ta a diri'ida a todo e$ or'ani!-o. REGIONL: Cuando !e reiere a una re'i2n deter-inada. CO&(RTI+: Sie-*re 1ue !ea *o!i)$e. E$TTIC: Son $a! (ara(ter/!ti(a! 1ue o)!era-o! en e$ *a(iente en re*o!o. DIN&IC: Cuando e$ *a(iente !e en(uentra en -oi-iento. DIRECT: Se rea$i%a a !i-*$e i!ta. INDIRECT: Cuando uti$i%a-o! $a a+uda de a$'ún in!tru-ento.
La in!*e((i2n CO&(LET: (o-*rende de!de $o! (a)e$$o! 0a!ta $a! u4a!. &ETODIC: Cuando $$ea-o! un -étodo *ara rea$i%ar$a de una -anera natura$ + eitar$e -o$e!tia! a$ *a(iente.
/"# (L(CI.N E! un -étodo de e,*$ora(i2n 1ue !e a$e de$ ta(to + *er-ite e$ e,a-en de $a! *arte! nor-a$e! o *ato$2'i(a! !ituada! )ajo $a *ie$ o en (aidade! de *ared $e,i)$e!. La té(ni(a de $a *a$*a(i2n ar/a !e'ún e$ 2r'ano o re'i2n 1ue !e e,*$ore. La! re'$a! *ara rea$i%ar una )uena *a$*a(i2n !on; <. La *o!i(i2n de$ e,*$orador + de$ *a(iente de)en !er ade(uada!. =. La! re'ione! a e,*$orar de)en de e!tar (o-*$eta-ente de!(u)ierta!. ?. La! re'ione! 1ue !ea *o!i)$e3 rea$i%ar $a e,*$ora(i2n (o-*aratia tratando de 1ue !ea $o -á! idénti(a *ara uno + otro $ado. @. Rea$i%ar$a !ie-*re (on e$ -étodo -á! ade(uado + a!/ i-*edir $a! *o!i)$e! -o$e!tia!. . E$ e,*$orador nun(a de)e 'e!ti(u$ar *or e$ 0a$$a%'o de dato! o *or $a au!en(ia de e$$o!. :. E$ e,*$orador de)e de $$ear $a! -ano! !ie-*re )ien a!eada!. G. En e$ (a!o de$ ta(to3 $a! -ano! de)en de *rote'er!e (on 'uante! + $o! dedo 1ue an a introdu(ir!e de)en de $u)ri(ar!e *ere(ta-ente. . La! -ano! de)en de tener una te-*eratura ade(uada.
La *a$*a(i2n *uede !er;
GENERL; E! (uando a diri'ida a todo e$ (uer*o. E$(ECIL; Cuando a diri'ida a una área en e!*e(ia$. $,(ERFICIL; Cuando e! !uae + $i-itada a (ierto! *$ano! !u*eri(ia$e!. A1u/ )u!(a-o!; *ie$ !e(a3 *ie$ 0ú-eda3 *ie$ á!*era3 *ie$ $i!a3 re$iee! o *$ie'ue! -u+ -ar(ado! + te-*eratura. (ROF,ND; Cuando *or $a *re!i2n ejer(ida *or $a! -ano! o dedo! !e o)tienen dato! de 2r'ano! en !itio! -á! *roundo!.
Rei!a-o! !i !e de!*ierta do$or o !e e,a(er)a3 !i !e a*re(ian -oi-iento o !e de$i-itan or-a! o tu-ora(ione!. $I&(LE (uando !e rea$i%a en una (aidad. DO'LE (uando !e rea$i%a en do! (aidade! o CO&'IND (uando !e rea$i%a en do! (aidade! + a*arte !e ejer(e *re!i2n en *ared anterior de$ a)do-en.
La! -oda$idade! de $a *a$*a(i2n *ueden !er;
(ELLI
E! $a e,*$ora(i2n /!i(a de$ (uer*o 1ue !e 0a(e *or -edio de 'o$*e!3 dado! -et2di(a-ente3 (on e$ o)jetio de *rodu(ir !onido!3 *roo(ar do$or o de!*ertar -oi-iento!. Lo! !onido! e!tán en re$a(i2n (on e$ e!tado o (on!titu(i2n 1ue 'uardan $o! 2r'ano! *er(utido!;
LO$ $ONIDO$ CLRO$; !e o)tienen en $o! 2r'ano! $$eno! de aire + !e ($a!ii(an en; 5 SONIDOS TI"PANICOS; (uando 0a+ aire + $/1uido!. 5 SONIDOS SONOROS; (uando !on 0a+ aire (o-o en $o! *u$-one!. 5 SONIDOS "ATE; !e o)tienen de 2r'ano! -a(i%o! o 0ue(o! $$eno! de $/1uido. Eje-*$o e$ 0/'ado. La *er(u!i2n *uede !er; Directa =Di-ito # di-ital % ; E! (uando e$ 'o$*e !e a*$i(a dire(ta-ente !o)re $a !u*eri(ie 1ue !e e,a-ina. Se ee(túan 'o$*e! )ree!3 *re(i!o!3 (on $a *unta de $o! dedo! de una -ano3 0a(iendo jue'o de -u4e(a de -odo 1ue $a -ano (ai'a $i)re-ente. E! úti$ *ara ea$uar $a !onoridad *u$-onar
Indirecta = Dactilo#(le>?metrica %: E! $a -á! u!ada. En e!te (a!o !e a*o+a un dedo 5 0a)itua$-ente e$ dedo -edio de $a -ano i%1uierda en *er!ona! die!tra! + de $a -ano dere(0a en $o! %urdo!5 !o)re $a !u*eri(ie a e,a-inar. Coniene ejer(er a$'o de *re!i2n (on e$ dedo de -odo 1ue 1uede )ien a*o+ado3 e!*e(ia$-ente a nie$ de $a arti(u$a(i2n intera$án'i(a di!ta$. A e!te dedo !e $e $$a-a e$ *$e,/-etro. Con $a otra -ano3 + e!*e(/i(a-ente (on $a *unta de$ dedo -edio
>dedo *er(utor63 !e ee(túan 'o$*e! (orto! + en !erie! de = a ? 'o$*e!3 !o)re $a arti(u$a(i2n intera$án'i(a di!ta$ de$ dedo *$e,/-etro.
rmada#ple>imetrica; Cuando !o)re e$ dedo *$e,i-etro !e 'o$*ea (on a$'ún in!tru-ento.
(u@opercusion; En o(a!ione! !e ee(túa e!ta -anio)ra *ara dete(tar !i !e de!en(adena do$or. Por eje-*$o3 !e ee(túa una *u4o*er(u!i2n !o)re $a! o!a! $u-)are!3 ante $a !o!*e(0a de una *ie$oneriti! >e$ 'o$*e !e a*$i(a (on $a -ano or-ando un *u4o6.
. (ercusiBn a saltos de Neumann: No !e deja e$ dedo *$e,/-etro a*o+ado en $a %ona *er(utida3 !ino 1ue !e retira in-ediata-ente de 0a)er re(i)ido e$ (0o1ue e$ dedo *er(utor3 1ue a !u e% !e retira rá*ida-ente de!*ué! de dado e$ 'o$*e. :. Orto#percusiBn de (lesch: E$ dedo *$e,/-etro !e $e,iona a nie$ de $a arti(u$a(i2n de $a !e'unda a$an'e3 dejando $a *ri-era en e,ten!i2n. Se a*o+a e$ dedo *or !u +e-a + !e 'o$*ea en e$ érti(e de$ án'u$o de $e,i2n. Se e-*$ea *ara de-ar(ar %ona! de redu(ida + $i-itada e,ten!i2n3 en $a! 1ue a e(e! e! dii(i$ (o$o(ar e$ dedo *$ano (o-o en $a re'i2n !u*ra($ai(u$ar + a,i$ar.
*u4o*er(u!ion
Re-las para realiar una adecuada percusiBn ; Se'ún (on $a inten!idad 1ue !e rea$i(e tene-o!; Fuerte o profunda0 &ediana A $uperficial o suave" La! ariante! de *er(u!i2n !on; <. Com)inaciBn de percusiBn A auscultaciBn: Se a*$i(a un e!teto!(o*io o onendo!(o*io en $a %ona 1ue !e 1uiere e,*$orar + $ue'o !e rea$i%an *er(u!ione! -u+ tenue!3 + a e(e! $i'ero! rote! en $a *ie$3 +endo (on $/nea! (on(éntri(a! 0a(ia e$ *unto 1ue !e au!(u$ta. =. Com)inaciBn de percusiBn A palpaciBn: E! $a $$a-ada -anio)ra de$ !i'no de $a o$eada. Se a*o+a $a *a$-a de $a -ano 1ue *a$*a en una re'i2n3 -ientra! 1ue (on $a otra -ano !e rea$i%a $a *er(u!i2n a$ $ado o*ue!to3 *roo(ando -oi-iento! de $/1uido! 1ue *er(i)e $a -ano *a$*atoria. ?. (ercusiBn atenuada de (olliter: Dedo *$e,/-etro a*o+ado a-*$ia-ente3 (on !uaidad dedo *er(utor re$ajado a*retando un *o(o o 'o$*eando !uae-ente. @. Tcnica de $charmann: E$ i-*u$!o *er(utor !e 0a(e (on $a arti(u$a(i2n radio5 (ar*iana ija3 no re$ajada + no (on $a e,tre-idad de$ dedo -edio3 !ino (on $a (ara *a$-ar de $a ú$ti-a a$an'e de$ /ndi(e. E$ 'o$*e e! *enetrante + no !e(o.
<. =. ?. @.
Ener-o en *o!i(i2n ade(uada. Eitar (ontra((ione! -u!(u$are!. Re'ione! de!nuda!. E$ dedo *$e,i-etro de)en e!tar ad0er/o! /nti-a-ente a $a !u*eri(ie. . No 0a(er -u(0a *re!i2n (on e$ dedo *$e,i-etro. :. P$e,i-etro de)e e!tar *ara$e$o + a di!tan(ia de *eri$ 1ue !e trata de ijar. G. E$ 'o$*e de)e !er *er*endi(u$ar3 $i'ero !e(o + e$á!ti(o. . E$ dedo o -arti$$o *er(utor !e retiran in-ediata-ente. . U4a! (orta!.
E,i!ten a(tore! 1ue -odii(an $o! !onido! + e!to! !on; -a!a! -u!(u$are!3 *an/(u$o! adi*o!o!3 'ro!or de $a *ared3 (on!titu(i2n de $a *ared + $a (a*a(idad *ara i)rar.
'I,RIC,LRE$ O FLE*I'LE$; E$ de 8ord3 de Bo%$e! de 8odBoK$e!3 -ono5 e!tereooni(o! de e)er3 et(.
ELECTRICO$; Son a-*$ii(adore! de !onido 1ue *er-iten re'u$ar $a *ure%a de $a! onda! !onora!. USO DE ESTETOSCOPIO
4"# ,$C,LTCI.N E! e$ -étodo *or -edio de$ (ua$ e$ e,*$orador re(o'e $o! !onido! *rodu(ido! en dierente! 2r'ano!. La au!(u$ta(i2n *uede !er;
<. Para e!(u(0ar o a*re(iar $o! !onido! *rodu(ido! *or $a (orriente !an'u/nea a$ *a!ar *or $o a!o!. =. Pode-o! e!(u(0ar $o! ruido! 1ue *rodu(e e$ aire a$ ro%ar a$'una /!(era 0ue(a. ?. Per(i)ir $o! ruido! 1ue *roo(an $a! onda! *eri!tá$ti(a! de$ inte!tino. @. Ruido! *rodu(ido! *or rote! de i!era! o tejido! duro!. 7"# OLFCI.N E! $a e,*$ora(i2n /!i(a en $a 1ue !e *one en jue'o e$ !entido de$ o$ato3 0a+ -u(0a! ener-edade! 1ue de!*renden o$ore! (ara(ter/!ti(o!3 $a o$a((i2n de)e 0a(er!e (on *ruden(ia + !in 0a(er 'e!to!. Lo! o$ore! *ueden !er $o! 1ue *roen'an de$ *a(iente o $o! 1ue e$ *a(iente e,*e$e.
DIRECT; Cuando !e a*$i(a dire(ta-ente e$ *a)e$$2n de$ o/do 1ue au!(u$ta !in inter-edio de in!tru-ento!. INDIRECT; Cuando $a au!(u$ta(i2n !e 0a(e *or -edio de in!tru-ento! a*ro*iado!. DI$TNCI; E! $a *er(e*(i2n de ruido! 1ue dada !u inten!idad *ueden o/r!e de $ejo!. Re-las -enerales para la auscultaciBn:
8"# &EDICI.N E! $a té(ni(a de e,*$ora(i2n /!i(a 1ue tiene *or o)jetio $a -edi(i2n de (ierto! *ará-etro! de$ (uer*o. Se diide en; "EDICION CLINICA. &ue -ide *ará-etro! (o-o; •
<. E!tar en $a *o!i(i2n -á! (2-oda + (orre(ta tanto e$ -edi(o (o-o e$ *a(iente. =. Sie-*re 1ue $a! (ir(un!tan(ia! $o *er-itan3 de!nudar o (u)rir (on un $ien%o de e!tru(tura ina *ara eitar ruido!. ?. Lo! -ú!(u$o! de $a! re'ione! 1ue !e au!(u$ten de)en e!tar en (o-*$eto re$aja-iento. @. De)e e!tar en !i$en(io (uando !e rea$i(e $a au!(u$ta(i2n. . E! (oneniente au!(u$tar $a *arte anterior de$ t2ra, de $a! -ujere! (on e!teto!(o*io. :. Ha+ 1ue eitar $a! *ie$e! 0ú-eda! + 1ue $a! -an'uera! de$ e!teto!(o*io no ro!en *ara eitar (onu!ione!. G. To-ar todo e$ tie-*o 1ue !ea ne(e!ario.
TI(O$ DE E$TETO$CO(IO ;
RIGIDO$ O &ONORIC,LRE$ . Son de e)anita3 -adera o -eta$ de < (-. de $ar'o3 (on un e,tre-o an(0o o *a)e$$2n $$a-ado Co$e(tor + otro !o)re una *$a(a (ir(u$ar (2n(aa !o)re $a 1ue !e a*$i(a e$ *a)e$$2n auri(u$ar.
PESO TALLA CIRCUN8ERENCIA CE8ALICA
Cuando !e ine!ti'a a$'un *ro)$e-a nutri(iona$ en a$'un *a(iente (o-o *or eje-*$o $a o)e!idad o $a de!nutri(i2n !e de)erán rea$i%ar ta-)ién -edi(ione! (o-o; CIRCUN8ERENCIA ABDO"INAL PLIE#UES CUTANEOS 5 Bi(i*ita$ 5Tri(i*ita$ 5Su)e!(a*u$ar "EDICION PARACLINICA : "ide otro! *ará-etro! 1ue a e(e! ne(e!itan de in!tru-ento! e!*e(ia$e! o de té(ni(a! )ien entrenada! ta$e! (o-o; 5 "edi(iMn de 'a!e! !an'u/neo! 5 "edi(iMn de $a *re!i2n eno!a (entra$ 5 "edi(iMn de $o! o$u-ene! + (a*a(idade! *u$-onare! 5"edi(iMn de $a *re!i2n intra(ranea$.
(ROCEDI&IENTO$ E$(ECILE$
Son $o! *ro(edi-iento! 1ue (oad+uan de -anera deinitia a $a e,*$ora(i2n /!i(a e$ $$e'ar a un dia'no!ti(o dentro de$ e!tudio ($/ni(o de$ ener-o.
E*(LORCION R&D: Se ne(e!ita e$ u!o de in!tru-ento! deter-inado! *ara rea$i%ar e!ta! e,*$ora(ione!. Se diiden en; #enera$e!; !on $a! 1ue re1uieren de un in!tru-ento 1ue e! de u!o 'enera$ re$atia-ente !en(i$$o + á(i$. E!*e(ia$e!; !on $a! endo!(o*ia!3 1ue e! e$ arte de er $a! (aidade! interna! *or -edio de a*arato di!e4ado! e,($u!ia-ente *ara e!e in.
(,NCION ; Se rea$i%an *or -edio de a'uja! e!*e(ia$-ente (on!tituida! *ara o)tener dato! en re$a(i2n (on (o$e((ione! de natura$e%a *ato$2'i(a. Se 0a(e *or -edio de a'uja! e!*e(ia$e! + !iren *ara o)tener e$ -ateria$ + de e!a -anera $$ear$o a$ -i(ro!(o*io *ara e,a-inar$o. La *un(i2n e! un a(to de (iru'/a -enor + de)e de rea$i%ar!e (on todo! $o! (uidado! de $a a!e*!ia + $a anti!e*!ia 1ue rodea un a(to 1uirúr'i(o.
(,NCION#'IO($I ; Se rea$i%an de -anera e!*e(ia$ *or *er!ona! (a*a(itada! *ara e$$o. E$ -edi(o tendrá 1ue re(urrir a un a(to 1uirúr'i(o +a !ea de (iru'/a -enor o -a+or *ara rea$i%ar $a to-a de tejido *ato$2'i(o en dierente! 2r'ano!.
O'TENCI.N DE (ROD,CTO$ ORGNICO$ ; La o)ten(i2n de *rodu(to! de !e(re(i2n de $o! dierente! 2r'ano! o (aidade!. E$ e,a-en *or (ito$o'/a e,o$iatia 'enera$-ente !i'ue a$ e!tudio endo!(o*io 1ue !e 0a(e de dierente! (aidade!3 $a o)ten(i2n de ra!*ado.
E$T,DIO$ (RCLINICO$ Son $o! e,á-ene! e!*e(ia$e! 1ue a+udan a$ ($/ni(o a (o-*ro)ar o de!(artar un dia'no!ti(o. Se diiden en; E7"ENES DE LABORATORIO #ENERALES; $a (ito$o'/a o )io-etr/a 0e-ati(a3 e$ e,a-en 'enera$ de orina3 o uriana$i!i!3 $a 1u/-i(a !an'u/nea 1ue in($u+e $a urea3 (reatinina + '$u(o!a !an'u/nea + e$ e,a-en (o*ro*ara!ito!(o*i(o. E7"ENES DE LABORATORIO ESPECIALES; $a *rue)a! de dierente! 2r'ano!3 (o-o $a! *rue)a! un(iona$e! rena$e!3 $o! e$e(tro$ito! !eri(o!3 *rue)a! de un(i2n tiroidea + de un(i2n 0e*áti(a3 *rue)a! de un(i2n *u$-onar *rue)a! de innoa(i2n E7A"ENES ESPECIALIADOS; $o! *ode-o! diidir en; e!tudio! radio$2'i(o!3 e!tudio! rea$i%ado! (on a*arato! e$e(tr2ni(o!3 radioi!2to*o! + 'a--a'rao!.
R&&ENTRI,& Todo! $o! a*arato! 1ue uti$i%a-o! en e$ e!tudio de$ *a(iente !e $$a-a ar-a-entariu-3 e,i!ten do! ti*o! de ar-a-entariu-3 'enera$ + e!*e(ia$.
GENERL E!teto!(o*io. E!i'-o-an2-etro. E!tu(0e !i-*$e de dia'no!ti(o. "arti$$o *er(utor. Ter-2-etro. A)ate$en'ua!. #uante!. Cinta -étri(a. Lu)ri(ante.
E$(ECILE$ E!*ejo 9a'ina$. E$ ano!(o*io. E$ *ro(to!i'-oido!(o*io. E$ (o$ono!(o*io3 'a!tro!(o*io3 e!oa'o!(o*io + )ron(o!(o*io. E$ (i!to!(o*io3 (u$do!(o*io + *eritoneo!(o*io. A'uja! *ara *un(i2n + )io*!ia!.
REFERENCI$ 'I'LIOGRFIC$ . KKK.!e0.e!)i)$iote(airtua$0to-o<(a*==.*d KKK.-ne-oni(a.or'do(!*ato$o'iaCo((idioido-i(o!i!.do( (ia-.u(o$.-,!a$udde!(ar'a!LaQ=JHi!toriaQ=JC$ini(aLa Q=JHi!toriaQ=JC$ini(a.do(
0tt*;u!uario!.$+(o!.e!dr(a-a(0o-ain?.0t-$ Do(u-ento e$a)orado (on ine! e!tri(ta + e,($u!ia-ente do(ente! *ara e$ Cur!o de Prin(i*io! C$/ni(o! de $a Unier!idad "ariano #á$e% 8a(u$tad de &uet%a$tenan'o *or Dr. Otto René Berdúo Sanjuán do(ente de$ (ur!o.
5E,a-en !en!itio. 5Si'no! -en/n'eo!.
L 3I$TORI CL1NIC ; <. =. ?. @. . :.
Dato! 'enera$e!. "otio de Con!u$ta. Hi!toria de $a ener-edad a(tua$ Peri$ !o(ia$ Rei!ion *or !i!te-a! Ante(edente!; 5Hereditario! + a-i$iare! 5Per!ona$e! ; 5 No *ato$2'i(o! 5 Pato$o'i(o!; 5 "ania! 5 A$er'i(o!. 5 "edi(o!. 5 &uirur'i(o!. 5 Trau-ati(o!. 5 Tran!u!iona$e!. 5#ine(o5o)!tetri(o!
INTERRO#ATORIO
E*&EN F1$ICO GENERL . <. Si'no! ita$e! =. Po!i(i2n + de(ú)ito. ?. "ar(0a o dea-)u$a(i2n. @. 8a(ie + e,*re!i2n de i!ono-/a. . Con(ien(ia + e!tado *!/1ui(o. E*&EN FI$ICO E$(ECIFICO <. E,a-en de $a (a)e%a. =. E,a-en de$ (ue$$o. ?. E,a-en de$ t2ra, + $o! *u$-one!. @. E,a-en de$ (ora%2n. . E,a-en de $a! -a-a!. :. E,a-en de$ a)do-en3 re'ione! in'uina$e! + ta(to re(ta$. G. E,a-en de $o! 'enita$e! e,terno! -a!(u$ino! + *r2!tata. . E,a-en 'ine(o$2'i(o. . E,a-en -ú!(u$o5e!1ue$éti(o; (o$u-na + arti(u$a(ione!.
E7A"EN 8ISICO Para e$ e,a-en /!i(o !e a*$i(an $a! : té(ni(a! de ea$ua(i2n 1ue !on; in!*e((i2n3 *er(u!i2n *a$*a(i2n3 au!(u$ta(i2n3 o$a(ion + -edi(i2n
