FICHA DE DERIVACION.docx

COORDINACION DE

“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACIÒN NACIONAL”

TUTORIA Y ORIENTACION EDUCATIVA

FICHA DE Institución Educativa: “MONS. JUAN TOMIS Director : Prof. Fernando Soria Crisóstomo Nombre y Apellido del Estudiante: Estudiante: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Grado y Sección: Nombre del Docente Tutor: Tipo de Familia: Funcional Integrada ( ) Estrategia Aplicada hasta el momento

DERIVACIÓN STACK”

Edad: Con Quien Vive: Apoderado: Disfuncional / Desintegrada ( ) -Entrevista y Orientación ( ) -Citación con los padres ( ) -Reforzamiento positivos, reconocimientos, etc. ( ) -Reforzamiento negativo (no prestar atención, indiferencia, amonestación etc.) ( ) -Otros: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..

Institución o Lugar a donde se deriva

1.- Interno (dentro de la Institución) .Departamento Psicológico ( ) .CONEI ( ) Convivencia y Disciplina ( ) Tutoría ( ) .Defensoría del Niño y Adolescente DESNA ( ) 2.- Externo (fuera de la Institución) .Centro de Salud : Hospital ( ) Posta ( ) Es Salud ( ) .Centro de Emergencia Emergencia Mujer ( ) .Defensoría Municipal DEMUNA ( ) Fiscalía ( ) Otros: ……………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………….. ....

Descripción del del problema que presenta: presenta:

Motivo de la derivación:

 Antecedentes:

Observaciones:

Chiclayo, ………… de

 ____________________________ COORDINADOR (e ) DE TOE

…………. 2018

________________________ Docente / Tutor