John C. Huan Greg King ySKap uni 1 o
Prmclplos
Andrew
de
Kuhlberg
CAPíTULO
o
B
CAPíTULO o o
;
o
lomecanlcas.................................................................................................
y Ravindra
Nanda
2
Mecanismos Biológicos en el Movimiento Dental Ortodóntico....................................................................................................................
CAPíTULO
1
17
3
Diagnóstico
Ortodóntico
Individualizado.................................................................
38
FlavioUribe y Ravindra Nanda
CAPíTULO
4
Planificación
Individualizada
del Tratamiento
Ortodóntico........................
74
Ravindra Nanda y Flavio Uribe
CAPíTULO
5
Facial................................................................. 94
Psicología Social de la Apariencia
CAPíTULO
6
;
y Robert
Keim
o
o
o;
E
E
stetlca en xposlclon
Bi0rn u. Zachrisson
.
-
o
Iseno d e Sonrlsa
o
enta I y
D
Nevin
D
Jill Bennett
...........................................
110
CAPíTULO
7
Ram S. Nand Taris C. Dan yRNan av CAPí Maneio de Maloclusión
de Sobremordida
Profunda
.......................................
131
Ravindra Nanda y Andrew Kuhlberg
CAPíTULO
8
Maneio de Maloclusión de Mordida Abierta
.........................................................
156
Flavio Uribe y Ravindra Nanda
CAPíTULO
9
Estrategias
Biomecánicas
Clase 11sin Extracción
CAPíTULO
para Maloclusión
.............................................................................................................
10
Bases de Biomecánica de Extracción para Cierre del Espacio Ravindra Nanda,
CAPíTULO
177
Andrew
..................
194
Kuhlberg y Flavio Uribe
11
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo
de la Maloclusión
Clase
111...................................................................................................
211
Junji Sugawara
CAPíTULO
12
Estrategias de Tratamiento para Pacientes que Desarrollan
Clase
111 ............................................................................................................................................
Frank Hsin-Fu Chang y Jenny Zwei-Chieng
243
Chang
CAPíTULO
13
Aspectos de Biomecánica de un Aparato de Protracción
Modificado .....................................................................................................................................
264
Ravindra Nanda
14
Ortodóntico e Implantes Esqueléticos ......................................................
Anclaie
Nejat Erverdi, Ahmet Keles
y Ravindra Nanda
15
UnSistema
CAPíTULO
278
Junji Sugawara
de Anclaie Esquelético Bioeficiente
...................................................
295
L. Lega yR. Vinee G. Kokie yVo. Kok ine 16
o
en Ias
o
rto d onclas
o
#
o
ulrurglcas................................
310
Seott Con ley
Harry
CAPíTULO
#
lomecamcos
Q
o
O
Factores
B
CAPíTULO
17
Estrategias
#
Biomecánicas
para
el Acabado
Optimo
330
........................................
FlavioUribe y Ravindra Nanda
CAPíTULO
18
Interrelación de Ortodoncias con Periodoncias y Odontología
índice
348
Restaurativa...............................................................................................
373
/ \{~,
!
\ .~~,\:.~-\'::
.
.J. .'
ción de fuerz a l dien Los apar os orto estas fuerz Los dient y s estru asoc de us sop La du de tra or to e a hueso de sopor Las célul del perio que resp a den ind qu oc du e t U r así com de fac tal co m a d p d deben aplica estím preci mec o d otra clas La e pue des pla de tra m i n par log res m p L a r la respu del tratam Es nece el cono de los La base ortod se encu en la aplica clínic de los conc biom La mec Es nec un co de va co m relaci con los sistem bioló El trata orto El pri es ce re T lo o una varied de apara ortod Una anal es el uso 1in sin nin ro es de e c d m e tos para alcan una respu bioló espe con mir un "pu de eq de ob L F lcen ma un cu ge liU su ..
::.:'::~:~""'"
E
l movimiento
ortodóntico
que el odontólogo
dental
resulta de la aplica-
selecciona, coloca y activa, producen
responden a estas fuerzas con una reacción biológica que finalmente resulta en el movimiento
de los mecanismos de acción de los agentes terapéuticos a fin de obtener los resultados odontó10gos deseados. Los ortodoncistas dependen de una aplicación similar de sistemas de fuerza mecánica para tratamiento exitoso.
compleja
dental a través de su
madamente
de 2 años; discutible debido al tiempo que toma pa-
ra corregir los efectos secundarios
las fuerzas aplicadas, son insensibles al diseño de bracket, forma de alambre o aleación de los aparatos ortodónticos-su actividad se basa solamente en la tensión y presión que ocurre en su ambiente. Para alcanzar una determinada respuesta biológica, se complejidad
y variabilidad
asociada
con los sistemas
invo1untarios
(movimientos
atención deficiente puede surgir tanto de la imprecisión
técnica,
te. Si se aplican principios biomecánicos a la mecanoterapia, no solo se puede reducir el tiempo del tratamiento, sino que se
biológicos
estimulan la precisión clínica en la aplicación de cualquier estímulo.Reduciendo los factores desconocidos relacionados con la
presentación del tratamiento se puede reducir la variabilidad en
de principios biomecánicos aumenta la eficacia del tratamiento mediante mejor planificación y suministro de atención.
principios mecánicos que gobiernan del tratamiento ortodóntico.
Conceptos
las fuerzas para el control
es la disciplina que describe el esfuerzo de las fuerzas sobre los cuerpos;la biomecánica se refiere a la ciencia de la mecánica en
fundamentales
biomecánica
aplica fuerzas sobre los dientes; las fuerzas son generadas de agentes
farmacéuticos
en la medicina.
mecánicos
de ortodoncia
Se usan
a fin de entender
la importancia
clínica de la
para la ortodoncia.
por
medicamen-
a resolver o aliviar los problemas o síntomas del paciente. Prescripción sensata de medicamentos requiere una comprensión
tienen un centro de masa. Este es el punto a través del cual se debe aplicar una fuerza para que un objeto libre se mueva
lim po el pe E c d r e a e al cen de ma pa cu re y " d equ eq L F 1 1B mu la ub ap c d r mi qu ca un tie ce r p El cen de re de un d d l óse alv (F 1La ub e c r Fig. 1-1 Centr de resis A C de mas de un cue libr en B F eO yD V mesi del cent ront resi de clu un isto ma arc de co osdL e 2
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
no es un cuerpo libre porque está
B@A
sistema de apoyo periodontal
cia para un diente simple. Observe que el centro de resistencia se puede describir en cada plano espacial (Fig. 1-2). Dientes simples, unidades de dientes, arcos dentales completos, y las
un segmento
$
e
de diente doble y para una maxila.
de la raíz y la morfología, el número de raíces y el nivel del apoyo
tencia para un diente no se identifica fácilmente, sin embargo, los estudios analíticos han determinado que el centro de resistencia para dientes con una sola raíz con niveles óseos alveolares normales es cerca de un cuarto a un tercio de distancia desde la unión
(CEJ) al vértice de la raíz.1-6También se pueden estimar el centro de resistencia de los huesos faciales (es decir, la
cementoesmalte
diente
individual.
estudios experimentales
y analíticos señalan que el centro de re-
B
A
Fig. 1.2 Centr de resis poro A usegm de dos dien yB uma nn
--------------
Fuerza1
, ,,
Resultante
, ,,
".,
,,
ma co dir es im la si a m má de can de ve L s d o v u se con la re Lo ve se p c com en dir El re e apara ortod La relac del siste de fuer actu Lo vec tam se pu di c La des de un fu en lo co a 1 l Es la aplic de una fuerz que prod el mov to denta ortod Las son las acci apli a la dir de mo de D n s d cuerp Una fuerz es igual a l masa mul a por ace tros/s Los gram se susti frec por La fue ort se ap m c a l mente Una fuerz es un vecto y s defi por las cara e tener tanto magn como direc (Hg 1-4) La mag del vecto repre su tama La direc se desc por la de aplica Las fuerz ortod son prod en una Fuerza2
Resultantede Fuerza = Fuerza 1 + Fuerza 2
Fig. 1-5 Vectorde adición. Losumode dos o másvectoreses la resultante. Estose descubre conectondo los vectoresde "cabezo o colo" mientrasse mantieneel largo y dirección de la linea de acción.
e
A
variedad de formas-la
Fig.1-3Lolocalización del centrode resistencia dependede lo altura delhueso alveolary lo longitudde la raíz.BLocalización delcentrode resistencia conpérdidade huesoalveolary e Conunoraízreducido.
sistencia para una maxila es ligeramente
desviación
de alambres, activación de re-
sortes y elásticos son métodos comunes. Vectores múltiples se pueden combinar mediante adición de vectores (Hg. 1-5). Puesto que los vectores tienen tanto
inferior al orbital para la
maxila, y distal a las raíces de incisivos laterales para movimientos intrusivos de los dientes anteriores del maxilar.5,6
locando el origen de un vector en la punta de otro, mientras que se mantiene la línea de acción de los vectores (tanto en longitud
Aunque su ubicación precisa se desconoce generalmente, es importante tener un conocimiento conceptual del centro de resistencia de un diente (o dientes) al seleccionar y activar un
tando el origen del primer vector en la punta del vector final. Determinación cuantitativa de las resultantes requiere cálculos trigonométricos.
sobre el diente al centro de resistencia determina el tipo expresado de movimiento dental. Esta relación se discute más deta-
de los ejes x, y, z puede ayudar en la adición del vector. (Fig. 16). Clínicamente, la determinación de componentes horizontal, vertical y transversal de una fuerza mejora la comprensión de
lladamente en el capítulo.
ción
(F=ma).
Sus
unidades
son
Newtons
o gramos
x (milíme-
la trigonometría
para
calcular
los valores
de los componentes
del vector.
Newtons en ortodoncia clínica porque la contribución de aceleración(m/s2) a la magnitud de la fuerza es irrelevante clínica-
corona de un diente. Por 10 tanto, la aplicación de la fuerza no es
generalmente
cas de vectores.9Las
cantidades
de vectores
se caracterizan
a través del centro de resistencia de un diente.
por
línea de acción del vector, sentido y punto de origen (o punto
Componente vertical
Línea de acción
Sentido/ Dirección
Fig.1.4 Fuerzode vectorescaracterizada por magnitud, línea de acción, puntode origen y sentido
Componente horizontal
Componentesvectoriales. Un vector puede ser analizado por suscomponentesa lo largo de un eje referencia!. Fig.1-6
$ Puntode origen/ Aplicación
~
m
Biom X EEstr en Ort Clí sté es dec ell de la fo de al o d b L (fu x d Es d is l m q o des má ex lo co ro d u La apl de fu o a (m t c ocu ge en lo br L a e y r est fij al di es en lo b U m ú len en el ce de re de di e Fig. 1-7 Mom de lo fuerz Uno fuer que no pos por el cen de resist produ mov rotac así com líne de res qu es eq al si d f a E u Las fuerz que no actúa a t del cent de ravé resi no produ solam mov linea El mom fue za da por resul tamb ciert mov rota El se apl los ve de fu en el ce d r L de orige (Hg. 1-7). Las unid de med de los mom están en gram (mm New La imp Dos varia deter la mag del mom de una de res La ma y d d u a s i ind de su ub L a ts c con co ve lib su ef so e o e Otro méto para alcan los mov rota s e s media el mom de un acop (Hg 1-9) Un aco tan el mo fu co el m a s p mo ne El sis de fu re d e m decir, difere línea acció La mag de un mos-m La direc de la rota se dete siresist al orige de la fuerz cont El aco da de acopl como el mom aplic en orto El tos fuerz de acop El torq se des Los grado de torsió del alam olangu del dise a ¡p.;j!¡L"g.,¿
de la ranura de bracket son métodos
unidad
apropiada
para producir
momentos,
para el torque aplicado es gramo-milímetro
Distancia
sistema de fuerza y el diseño del aparato.9
Sistemas
de fuerza
equivalente
para predecir el tipo de movimiento
dental que ocurrirá con la
activación del aparato es determinar
el sistema defuerza equiva-
un concepto que describe o define una alternativa, pero combinación de fuerzas y momentos iguales a la fuerza y momento aplicados en el punto de aplicación, usualmente el propio bracket. Este análisis encuentra el sistema de fuerza en el centro de
movimiento.
sistema de fuerza en el centro de resistencia refleja exactamente el tipo de movimiento. Una fuerza pura en el centro de resisten-
momento de fuerza es la tendencia para una fuerza de producir rotación. Se determina multiplicando la magnitud de la fuerza por la distancia perpendicular de la línea de acción al centro de resistencia (Hg. 1-7). Su dirección se encuentra siguiendo la línea de acción alrededor del centro de resistencia hacia el punto
del momento de una fuerza con frecuencia no se reconoce en ortodoncia clínica, pero es necesario su conocimiento para desarrollar diseños de aparatos efectivos yeficientes.9
fuerza-la magnitud de la fuerza y la distancia (Hg. 1-8). Cualquiera puede ser manipulado efectivamente por los odontó10gos para alcanzar sistemas de fuerza deseados.
cia da por resultado movimiento lineal (no rotacional), mientras que un acoplamiento puro produce rotación.7 Determinar el sistema de fuerza equivalente en el centro de resistencia
es un procedimiento
simple (Hg. 1-11) Primero
cualidad lineal del vector fuerza es independiente de su ubicación en el cuerpo; el vector se coloca simplemente en el centro de resistencia, manteniendo su magnitud y dirección. También se determina el momento de fuerza (como se describió antes); puesto que la fuerza en el bracket también genera un momento de una fuerza, este momento es igual a la magnitud de la fuerza multiplicada por la distancia del punto de aplicación al centro
mismo
sin tener
en cuenta
su ubicación,
y siempre
producen
rotación alrededor del centro de resistencia del objeto. Por eso,
miento consiste en dos fuerzas paralelas de igual magnitud actuando en direcciones opuestas y separadas por una distancia (es
den colocar en el centro de resistencia. Hnalmente el momento
miento se calcula multiplicando la magnitud de 1a(s) fuerza(s) por la distancia entre ellas; las unidades también están en gra-
vimiento dental esperado. Determinando los sistemas de fuerza equivalentes, se hace evidente que alcanzar los movimientos dentales deseados y predecib1es requiere un conocimiento tanto de las fuerzas como de los momentos aplicados.
guiendo la dirección de cualquier fuerza alrededor del centro de por resultado movimiento rotacional puro alrededor del centro de resistencia sin tomar en cuenta el lugar donde se aplica el acoplamiento sobre el objeto (Hg. 1-10). Con frecuencia se habla torque
es un
erróneamente
sinónimo
común
en términos
para
de grados
el'momento
por muchos
(tanto
momen-
ortodoncistas.
de fuerza y el momento aplicado se añaden para determinar el
Tipos de movimiento dental
Se puede describir el movimiento dental en muchas formas; sin embargo, la variedad esencialmente infinita de movimientos se pueden clasificar en cuatro tipos básicos: inclinación, traslación, movimiento de raíz y rotación. Cada tipo de movimiento es el resultado de diferente momento y fuerza aplicadas (en términos
..
B
e
clíni de dire de fue A F me en el br de un m c ue m r con perm de Nan R. Biom en clín orto Ph W S a de magn direc o p de aplic La rela entr unt La inc es el mo de co m m descr por la relac mom mom de la cor de die qu la ra E c d r d e mo ap al ce re L i s n el centro de rotac El mom que ocu dep de Fig. 1-8 Ejemplos de rotación del diente "sobre sí hacía mesial". B Fuerzas de expansiónen unmolar,creanmovimientos de inclinaciónde la corona. e Fuerzasíntrusivasen el bracketde un molar, crean movimientosde inclinación de la corona. (Reproducida
19961
Inclinación
el sistema de fuerza aplicada y el tipo de movimiento fuerza y momento
aplicado
determina
se puede
el tipo de movimiento
o
la relación momento/fuerza y de la calidad del soporte periodanta!: raíces mas cortas o menor altura ósea alveolar altera el
tipo de movimiento que ocurre basado en la relación momento/fuerza.
puede clasificar adicionalmente en base a la ubicación del centro de rotación en inclinación controlada y no controlada. Inclinación no controlada incluye inclinación con un centro de rotación entre el centro de resistencia y el vértice. Inclinación controlada es inclinación con el centro de rotación en el vértice de la raíz.
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 1-9 Mom de una pare La pare oppro pur rota ar Fig un die A Sde fu ap S fue en el ce re E saudbfieB cidu Fig 1-1 Inc no co A I n c n p Fig. 1-10 Ejem clíni de pare A com en la duc po un fu se (n ap d m B P un brack angu B A recta una lam vis 2 Y C II do lo in e d l la coron en direc cont Este es el tipo más sim den Se alc ap un fu p m l c es desea A m se deno incl no con enu com se ha en la in n co y a u o (Fig. 1-12A La Figu lmedio raíz y coron relac a mom para este tipo de La Fig 1m el pa d t p e 1 de altur ósea a1ve 00% En cierta circu incli no con pue ten en el vé de la ra es m 1qa ser útil, tal como con pacie con mala alin Tip 1, Di509
~
1009
=
10mm
Distancia
8mm
1009
1 --------
509
1-11 Sistema equivalente
ción sobre el centro de resistencia.
describe
el movimiento esperado
de
del diente.
AB
~}~B
resistencia
de fuerzas en el centro de resistencia
de estrés en el ligamento periodontal. Nótese que el ápice de la raíz se mueve en dirección opuesta al movimiento de lo corona.
ranura del bracket.
Inclinación no controlada
de movimiento dental a producir (la corona del diente simplemente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no 1-12B muestra un patrón de tensión
típica generada por inclinación no controlada. Las tensiones no son uniformes y se crea el máximo de tensión en el vértice de la
movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9(Observación: relaciones de momento/fuerza son para longitudes de raíz pro-
ameritan
abrirse.
Inclinacióncontrolada
Inclinación
momento
controlada
es un tipo muy deseable de movimiento
para "controlar"
o mantener
la posición
del vértice
1-13A muestra el movimiento de inclinación con el centro de rotación del diente en el vértice de la raíz. Generalmente se necesita una relación momento/fuerza de 7:1 para la inclinación controlada. delaraíz.LaFigura
Una fuerza simple, horizontal, en dirección de la lengua al nivel de un bracket causará movimiento al vértice de la raíz y
el ligamento
periodontal
para
este tipo
de movimiento
dental.
mantener la integridad del vértice y la concentración de tensio-
raíz mi se ma es la co se c c m vim de la raí (R 1El ce d r d o es en el bo inc o b m r a aum má de ac a L cio mo 12 ó p e La Rg la l ten pe co es tip de d El mo de la ra en el tr o s des fre co "t E t e l a o a El movi dent de trasl tam se con com de tor col en el ala L m a s den La ma de to de de ta d l m a com la po rea di Po ej e q La rot pu de un di re u a E ocu Cl es m srm e Fig 1.1 Mo de lo ra A M d lra ceo este tipo de movimiento
dental produce tensiones uniformes
en
el periodontio.1,9
Movimiento de la raíz
Cambiando la inclinación axial del diente al mover el vértice de la
B
A
Fig.1.13 Inclinacióncontrolado. A Inclinación controlado con el centrode rotaciónen el ápice del diente. B Patrónde estrésen el ligamento periodontalcon inclinación controlado. Lofuerzo de estréses mayor enel margencervical.
nesen el área cervical permite oportuno movimiento
dental.l,9
En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vértice de la raíz con frecuencia está en una buena posición y no requiere ser movida. El único movimiento grande es el de la corona.
Traslación
"movimiento corporal". La traslación de un diente tiene lugar cuandoel vértice de la raíz y la corona se mueven en la misma distanciay en la misma dirección horizontal. El centro de rotación esinfinitamente lejano.
La Rgura 1-14A muestra traslación o movimiento paralelo de un incisivo. Una fuerza horizontal aplicada en el centro de resistencia de un diente dará por resultado este movimiento. Sin embargo, el punto de aplicación de la fuerza en el bracket estálejos del centro de resistencia. Al igual que con inclinación controlada, el movimiento corporal requiere la aplicación simultánea de una fuerza y un acoplamiento en el bracket.
Comparado con la inclinación controlada, la magnitud del acoplamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la inclinación axial del diente. Una relación momento/fuerza de 10:1
niveles de tensión en el área del vértice requieren considerable resorción ósea en esta área para que se produzca movimiento dental. Esta consideración de tensiones puede producir debilitamiento de
la resorción, 10 que causa un considerable retardo en la velocidad de movimiento. Este paso más lento de movimiento de la raíz se puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.
de fuerzas que tienden a causar rotación. Colocando torsiones en un alambre rectangular, o el ángulo de la muesca de bracket con el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ángulo del grado malas para describir las características mecánicas del diseño del resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento ca, dimensión
del alambre, cantidad
de juego entre las dos, así
un alambre de 0.018" x 0.025" tiene un torque de 17 para cuatro incisivos maxilares no da indicación de la magnitud del momento o de la tensión medible aplicada sobre los dientes.
Rotación
vista de que no actúa fuerza neta en el centro de resistencia, solo
generalmenteproduce traslación. La Figura 1-14 B muestra que
\
AB
l' \
A
B
Fig.1.14TraslaciónA Traslación o movimientodel cuerpo del diente.
B Patrónde estrés(fuerzo)en el ligamento periodontal con traslación. Fuerzasuniformesocurre o travésdel ligamento periodontal.
de rotación en el borde inciso!. B Patrónde fuerzasen el ligamento periodontal con movimientode lo raíz. Losfuerzasson mayoresen el ápice.
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 1.9 Mom de uno pare La pare oppro pur rota ar un die A Sde fu ap S fue en el ce re E saudbfieB cidu Inc no co A I n c n p Fig. 1-10 Ejem clíni de pare A com en la duc po un fu se (n ap d m B P un brack angu B A recta uno lam vis 2 Y C 11 do lo in e d l la coron en direc cont Este es el tipo más sim den Se alc ap un fu p m l c es desea A m se deno incl no con enu (Flg. 1-12A La FIgu típica gener por incli no cont Las tens no raíz lEn y coron relac a mom para este tipo de La Fig 1m el pa d t p e cierta circu incli no con pue ten en el vé de la ra es m lo qa 509
1009
10mm
Distancio =
1009
8mm
1
-_uuu
509
Fig. 1.11 Sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia de
ción sobre el centro de resistencia.
describe
el movimiento esperado
del diente.
~,~~~.~,
resistencia
\
""
¡
\
AB
V~B
,
Fig.
1-12
de estrés en el ligamento periodontal. Nótese que el ápice de la raíz se mueve en dirección opuesto 01 movimiento de lo corona.
ranura del bracket.
Inclinaciónno controlada
Una fuerza simple, horizontal, en dirección de la lengua al nivel de un bracket causará movimiento al vértice de la raíz y de movimiento
dental
a producir
(la corona
del diente
simple-
ameritan
abrirse.
Inclinacióncontrolada Inclinación
controlada
es un tipo muy deseable de movimiento
mente requiere ser empujada o jalada), pero con frecuencia no un patrón de tensión
delaraíz.LaFIgura
1-12B muestra
como se hace en la inclinación no controlada y aplicando un momento para "controlar" o mantener la posición del vértice 1-13A muestra el movimiento de inclina-
son uniformes y se crea el máximo de tensión en el vértice de la
ción con el centro de rotación del diente en el vértice de la raíz. Generalmente se necesita una relación momento/fuerza de 7:1
movimiento dental es de 0:1 hasta aprox. 5:1.1,9 (Observación: relaciones de momento/fuerza son para longitudes de raíz promedio y 100% de altura ósea alveolar.)
para la inclinación controlada.
ser útil, tal como
mantener la integridad del vértice y la concentración de tensio-
con pacientes
con mala
alineación
Tipo
1, Di-
el ligamento
periodontal
para
este tipo
de movimiento
dental.
raí mi se ma es la co s c c m (F 1El ce d r d o cio mo de 12 ó m p m e La Fi la l ten en el pe co es tip de m d L de mo Es pa m l de m e d l r s a El de la ra en el tr o des fre co "t E t a o El movi dent de trasl tam se con com de tor col en el ala L m a s den La ma de to de de ta d l m a Una fuerz horiz aplic en el cen de com la po rea di Po ej e q está lejos del centr de resis Al igua que con incl La rot pu de un di re u a c ocu Cl es m se re m Fig 1-1 Mo de la ra A M dlra cleai Trasl A Tom del cuer del dien rasl ov de rot en el bo in B Pde fu Principios
este tipo de movimiento
de Biomecánica
dental produce
tensiones
uniformes
7
en
el periodontio.1.9
Movimiento de la raíz
Cambiando la inclinación axial del diente al mover el vértice de la
vimiento
de
la raíz
es en el borde incisal o bracket. El movimiento de raíz requiere
A
aumentar
B
Fig.1-13 Inclinacióncontrolada. A Inclinacióncontrolada con el centrode rotaciónen el ápice del diente. B Patrónde estrésen el ligamento periodontalcon inclinacióncontrolada. Lafuerza de estréses mayor enel margencervical.
nesen el área cervical permite oportuno movimiento dental.l.9 En pacientes con incisivos maxilares salientes, el vértice de la raíz con frecuencia está en una buena posición y no requiere ser movida. El único movimiento grande es el de la corona.
Traslación
"movimiento corporal". La traslación de un diente tiene lugar cuando el vértice de la raíz y la corona se mueven en la misma distancia y en la misma dirección horizontal. El centro de rotación esinfinitamente
lejano.
LaFigura1-14Amuestratraslación
o movimiento
vimiento
más la magnitud
niveles de tensión en el área del vértice requieren considerable resorción ósea en esta área para que se produzca movimiento dental. Esta consideración de tensiones puede producir debilitamiento de la resorción, lo que causa un considerable retardo en la velocidad puede usar de manera ventajosa para aumentar el anclaje.
de fuerzas que tienden a causar rotación. Colocando torsiones en un alambre rectangular, o el ángulo de la muesca de bracket con el eje largo del diente y el plano oclusal, con frecuencia se llama torque. Generalmente se cuantifica midiendo el ángulo del grado malas para describir las características mecánicas del diseño del resorte o las tensiones que ejercen influencia sobre el movimiento
paralelo
ca,
ción controlada, el movimiento corporal requiere la aplicación simultánea de una fuerza y un acoplamiento en el bracket. Comparado con la inclinación controlada, la magnitud del acoplamiento aplicado debe aumentar a fin de mantener la incli-
nación axial del diente. Una relación
muestra
producetraslación.LaFigura1-14B
generalmente
de 10:1
momento/fuerza
aplicado. Las rela-
de raíz.9
dimensión
de un incisivo.
resistencia de un diente dará por resultado este movimiento. Sin embargo, el punto de aplicación de la fuerza en el bracket
del acoplamiento
del alambre, cantidad de juego entre las dos, así
un alambre de O.O18"x 0.025" tiene un torque de 17" para cuatro incisivos maxilares no da indicación de la magnitud del momento o de la tensión medible aplicada sobre los dientes.
Rotación
En vista de que no actúa fuerza neta en el centro de resistencia, solo
que
AB
J
B
A
Fig.1-14
B Patrón de estrés (fuerza) en el ligamento
periodontal
Fuerzas uniformes ocurre a través del ligamento
con traslación.
periodontal.
periodontal con movimiento de la raíz. Las fuerzas son mayores en el ápice
m
de ine De m si se d la te l acc y r El al ea e u acc se log a t de co ra d e e E cue la su de la fu y m a s u fdie o ne el cu ue pe r (E e "cu se pu co el al o e y t los die lFu a se aj os L e El an de eq se p e e f ve = O Mo (e ve Es for se de m f e u a á comú para mov com se ve desd la per rat ort tip ca L F 1 A m la vis bu de un ar in in t apa fij a l in E a o s i l n La estáti es un camp de mec que exa las fue que actúa sobre cuerp en repo El equ está es Co se an la su d l f d a Las leyes de New dest algu de los con funda la mecá Las tres leye son (so fue igu y o no co L F p 1 mu el sis de fu L f v s u El cam de mov es pro est ac so un so b E m d e deb el m u a i t kets mal aline El alam debe desv o a a f cti in a i la co di nc L d m e evide tanto la prim com la terc ley de mo La Fig 1m ot si cuaqpD un exa ad de es de eq Biomecánicas,J:
en
Ortodoncia
Clínica
fuerza sobre los dientes y los dientes están aplicando una fuerza igual y contraria sobre el alambre. Con las fuerzas "activas" (sobre los dientes) y "reactiva" (sobre el alambre) siendo opuestas e iguales, no actúa fuerza neta y se mantiene el estado de reposo. Una aplicación más importante de la ley de acción y reequilibrio
estático implica
que, en cualquier
punto
dentro del
cuerpo es cero; es decir, si no actúan sobre el cuerpo momentos
tica es un campo de la mecánica que considera los efectos de un conjunto de fuerzas actuando sobre cuerpos en reposo. Aplicando los fundamentos de equilibrio estático al aná-
lisis del sistema de fuerza producida por aparatos ortodónticos ayuda a predecir la respuesta dental al movimiento de los
transversales
Momento
oclusal
(eje
(eje
horizontal)
transversal)
=O
Momentos
=O
Fuerzas
=O
Fuerzas horizontales
=O
de ecuación:
Fig. 1-16 Rotación:Lo rotación puro ocurre alrededor del centro de resistenciadel diente.
(F1g. 1-16).
lar, pero
Equilibrioestático
no fijado
a los incisivos;
la Figura
1-17B
muestra
el
mC1S1VO.
auxiliar del molar y se fija al segmento anterior (recubierto) de tal manera que no está insertado en la ranura del bracket del
una aplicación valiosa de las leyes de Newton de movimiento al análisis del sistema de fuerza aplicada por un aparato ortodóntico.9,13,14
1.
Ley de inercia. Todo cuerpo continúa en su estado de reposo o movimiento uniforme en una línea recta a menos que se le obligue cambiar por la fuerza ejercida sobre él.
2.
Ley deaceleración.
las fuerzas verticales, el estado de equilibrio se ve fácilmente. Las fuerzas verticales también establecen un acoplamiento
considerar
nal a la fuerza motriz ejercida y se hace en la dirección de una línea recta en la cual se ejerce la fuerza. 3. Ley de accióny reacción.Para cada acción hay siempre una reacción igual y contraria. Para comprender la aplicación de estas leyes a la ortodoncia, considere lo que sucede cuando un alambre se inserta en brac-
de que se ajuste a los brackets. Una vez insertado
ser igual a cero. Por lo tanto, las fuerzas de intrusión vertical actuando sobre los incisivos deben ser contrarrestadas por las fuerzas verticales de extrusión actuando sobre el molar. Para
el alambre, se
Primero, el alambre y los dientes están en reposo; el alambre no se mueve y tampoco los dientes (aunque las estructuras periodontales sienten una tensión que producirá la reacción biológica necesaria para el movimiento dental. Así se demuestra la ley
que son un acoplamiento
entre bracket, ya que cada
acoplamiento debe ser contrarrestado por otro momento igual en magnitud y actuando en dirección contraria. Este momento
bracket, producido por fuerzas aplicadas por el alambre dentro del bracket o tubo. Esta dirección del momento obliga al molar
igual a la distancia entre los puntos de aplicación de las fuerzas verticales pares.
incisivos se inclinan entre sí; las coronas se ponen en contacto cerca del borde incisal, pero la inclinación axial de los incisivos
-
ala der El sis de fu re s e e la Fig 1-1 La fig oc un p u p yqui ecom mi lín ac n as se sa la r d equ El ala pr m ac s c die En est eje lo so ig e m Est sim de có d e est de eq de ap L a p pue suc co m a d b ( c l pla la to en "V 1 e con dif de m E m c tru La fue ve po da p r m e Diagr esqu de un arco de intru A F or comp lcontra a incis B A os intru activ por enla o rco del tra Lo m de b d l sec me ha po la co a eiLos brack gual son "figu de och uni para mantener
la distancia
entre los brackets y se inserta un
ña fuerza horizontal sobre cada incisivo. Estas fuerzas actúan en direcciones contrarias (forzando cada corona hacia la otra)
y opuestos en dirección (los momentos que actúan sobre ambos dientes tienden a mover las raíces a nivel medio).
desiguales
dan por resultado
sistemas
de fuerza
más complejas,
o codos de remate, o el uso de resortes auxiliares de oclusión espacial. Siempre que los momentos en magnitud, deben estar presentes
fuerzas "adicionales" mientos
extrusivos
son verticales
del diente
aplicados sean desiguales fuerzas "adicionales" para
en dirección
(dependiendo
(extrusivalin-
de la sobremordida
Fig.1-17 pasiva: el arco de intrusión se inserta en el tubo del molar, pero no
o erupción de dientes posteriores y un aumento en la altura facial/dimensión vertical inferior) o un cambio en el plano oclusal. Determinación del sistema completo de fuerza en equilibrio
uniónal segmento.
ayuda al reconocimiento Estando consciente aparato ortodóntico
es mala, con divergencia excesiva de raíz. Esta situación puede surgir con cierre inicial de un diastema de línea media. Para fines de demostración asuma que los incisivos se inclinan me-
dialmente de manera igual y que los bracket se colocan exactamente. Para enderezar los incisivos, se requieren momentos
de estos efectos secundarios. del sistema de fuerza producida
en equilibrio
dientes se pueden prever junto con los potenciales efectos secundarios negativos. Conocimiento previo de cualquier efecto
que ocurran estos efectos. Estos efectos secundarios no se pueden eliminar. Ellos deben ser tratados mediante diseños alter-
nativos o aparatos adicionales (es decir, el uso de aparejo) a fin de anular o minimizar los efectos secundarios.
Fig.1-18Sistema de fuerzas de un arco de intrusión en equilibrio. Las fuerzas verticales (en azul) están balanceadas por el movimiento de inclinación que actúa en el molar (en roio)
por un
ayuda a predecir la respuesta
,,m'Y"
-:"'-'",¡ht,'
, \-,
Biomecánicas
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
A xib El mó de ela es la pe d l r e a un ala El u e u p una cu inh de al E a o de produ fuerz para trata orto Los alam y La rel de ca d ta d l Un ala fle de u c p ( alamb para el uso en el trata Lo fund es que ten un cu em (m a A m m me fue po un y m f e a l Las carac mecá de un mat se dete A l inv a m r d u í por vario facto Las prop intrí son cua El lím elá ta ll lí p o mism Las propi extrí son cara ma prá la fu pr se id c e d cópic del mate tal com el diám o l long del alam a bre. El odon pued dete esta un ala má all de lím el p h u e La ca en u a l alamb El diagr de esfu unit rela la car curva la regió elást y l regió plás La a regi elás elá ma se pu ac m q l a c o es porci linea la curv La defo del mat en La res a l te fin d a e p d l ma origin con remo de la tens (car dist cur (en el lím pl E l te d f q del mater más allá del límit elás da por resu def pue sop un m L r e mació perm mate es deci el mat cam la fra yeala se ro plecem fuerzo de tensión
Último
o
...
.. al
:) 11. ....... lit lit al
.
: Módulo de elasticidad=
inclinación
.. '"..
Fig. 1-19 Cierrede
diastema
por inclinación mesial de los incisivos,
B
Contacto en los coronas, pero excesivo divergencia de los raíces,
Sistema de fuerzas paro poner derecho o los incisivos, los fuerzas
y
Estiramiento/
deflexión
movimientos son equivalentes en magnitud y opuestos en dirección.
Fig. 1-20 Curva de Véase
estiramiento/fuerzo
paro
alambres de ortodoncia.
el textoparo descripciónde los característicosde los materiales
demostrados.
Consideraciones del material
de la curva de esfuerzos
unitarios.
Representa
la rigidez o fle-
Alambres y resortes ortodónticos
intrínseca
de la aleación, es decir, el módulo
al módulo
es la proporción
de elasticidad
es
Alambres de arcos, resortes y elásticos son los principales medios
carga-deformación
de un alambre.
los resortes son fabricados de una miríada de aleaciones.21 Acero
inoxidable, desde hace tiempo material estándar, ha sido unido a aleaciones de níquel-titanio, 22aleaciones de titanio-molibdeno, 23y una variedad de otras aleaciones. Comprensión de las características básicas de los materiales es esencial al seleccionar los
los alambres
actúen
como
resortes
en ortodoncia
piedades
intrínsecas
como
extrínsecas
del
alambre
(diámetro,
longitud, condición de carga, etc.).
lo bajo) en el rango elástico, mientras
que un alambre
rígido
clínica.
alto con fuerza mayor por unidad de desvío.
inherentes
del alambre. Estas propiedades
se determinan
por la
composición del material a nivel mo1ecular o cristalino. Variación de las propiedades intrínsecas altera la naturaleza de la aleación
fuerza producida, es el punto en el cual cualquier fuerza mayor producirá deformación permanente en un alambre. Técnica-
mente es un punto difícil para medir con exactitud. Para fines se mide
Las características
fundamentales
describiendo
las propie-
dades del material se representan por la curva de esfuerzos unitarios o de carga-desvío (Rg.1-20). Unas cuantas características claves de esta curva expresan las características clínicas de un
un
decir, el material retornará
Más
allá del límite
elástico
alambre.
representa
el límite
elástico del alambre.
ca es útil clínicamente porque de activación de un alambre
límites
esta región es temporal-es
de la deformación.
está el límite plástico. Se necesita distorsión o desviación de
elástico
o fuerza (tensión) ejercida sobre el materia! con la deformación (tensión) de aquel material. Se pueden describir dos áreas de la
0.1%
determina o resorte.
Esta característi-
la cantidad Alambres
permisible con límites
menores.
a su for-
tencia final de tensión muestra un debilitamiento del material.
forma.
Alambres
y resortes
ortodónticos
en la región elástica para el movimiento
se usan
dental.
generalmente
Si un alambre se desvía bastante lejos, se alcanza el punto de
ale de ala En ve de pr m u s d es el salto de regre del mate (A men que el pun de de mó má elá ot pa e v d del mater La curva clínic impo de carg dicion intrín como extrí El diám del alam Un enf sob la ale de al y d b l carac elásti de un alam son más imp Gesec me la et t ( d r efic del tra U e tí re la m n (pr ord La ca bá de b e d Tasas de carga infer se asoc gen ord La an de br su po so l me ver la m de br y a d r u a En terapi apara fijos, los brac y t son los med ubo princi de ajusta las fuerz activ con los dien La maling (to co mi a la ra en su in tos origin canto desa por Edw H. Áng en los comie 1900 Un avan espe nota el efic del tra El de de no fi e l d o sobre el tema; estos diseñ se desc amp com Fund el brac orto actú un fuerza sobre los dient Los de tipo late util me dim so m ef en e e t sob los bra qu los ala de m d L ala de arc má gr a f pr la in i del die pa el cu se co el br E u p La ranur en el brack origi later está se enc sin distin del dient al cual se ajus El con trid y m (C en la fa d a e Un com de el o r l i o Los apara preaj difie de los brac late ref est (la ela de to se m a 1 L bre. Las angul espec las ranu del plan oclu sal se determ por la presc del apar El «ap de brack ylcoloc sobre ala curv alam Un des ta un aum de 14 en rig .
regresará a su forma original después de eliminación
de la carga
tamaños
fracaso se alcance).
Cada una de las características mencionadas de la curva de
de alambres,
«diferentes
módulos
ortodónticos»
permi-
ten el uso de alambres de gran dimensión que aprovechan mejor la prescripción de brackets progresando a través de materiales
esfuerzosunitarios se determina por las propiedades intrínsecas ción para un alambre
individual
se determina
tanto
por las con-
longitud y condición de carga todos afectan las características de carga-desviación de un alambre. Para movimiento dental las neralmente
disminución
del
diámetro
del
alambre
da por
mensión fueron las propiedades del material del alambre, lo que se convirtió en la característica básica a la hora de su selección. desvía
mucho
del elemento
técnico
del tratamiento
fuera
de la
«torsión de alambre» tradicional hacia la ciencia de materiales y la selección y colocación del aparato (prescripción de bracket).
resul-
tado índices de carga-desviación reducida. Aumentando la arcada del alambre tiende a disminuir la tasa de carga-desviación.
cir, movimientos
Aumentando la longitud del alambre aumentando entre bracket es un método común de aumentar
clusión con el énfasis principal hacia un plano a la vez. Primero se corrigen las rotaciones de los dientes respecto a la vista oclusal
activación, así como disminución
la distancia el límite de
de primer, segundo y tercer orden) ayuda a la
de la tasa de carga-desviación.
sión es su anchura mesiodistal. Ajustando un alambre flexible en el bracket facilita el control rotacional. Segundo, se alcanzan nivelación oclusogingival y paralelismo mesiodistal de la raíz (segundo
con constancia de fuerza mayor sobre el límite de activación.
Brackets ortodónticos
yoría de los diseños de brackets pueden remontarse
a los apara-
bracket básico de canto ocurrió con la introducción
de Andrew
del alambre contribuyen a obtener estas correcciones. FInalmente, se usan alambres rectangulares para expresar acoplamientos bucoadecuadas de tercer orden. Aunque no
del «aparato de alambre continuo». Desde entonces muchos otros han introducido mejoras en los conceptos de alambre continuo, dando por resultado una gran cantidad de variaciones aparatos
preajustados.
asa, es decir, es el mecanismo
a través del cual el odontólogo
jeta alambres, resortes, elásticos, u otros dispositivos
su-
que ejercen
necesariamente
suficiente
para resultados óptimos, la atención cuidadosa a las posiciones de los bracket sobre cada diente, y progresión a través de una selección de alambres de diferentes tamaños, dimensiones (redondo frente rectangular),
y/o aleaciones, con frecuencia
aumentan
la
de la colocación de bracket pueden incluso conducir a movimientos negativos debido a errores en la posición de brackets. Una consideración importante en la selección de la prescripción de bracket es la "snugness" de ajuste de alambres rectangulares en las ranuras. Alambres cuadrados o rectangulares de
una ranura de alambre rectangular que permite la aplicación de una combinación de fuerzas múltiples, simultáneas (es decir, acoplamientos), dando a los ortodoncistas control clínico tridimensional.
tra más o menos perpendicular diente. Además, la profundidad mensional del movimiento
un grado alto de
a la superficie facial/labial del de estos brackets era constante,
diseños de bracket con valores menores
de «torque» requieren
adicional de estos conceptos, la atención se dirige hacia la selección de prescripciones de bracket en base a las necesidades individuales de pacientes y diseños con ayuda de computadoras
dental se alcanzó por torsión precisa
del alambre. Inclinación bucolingual requiere curvatura de tipo torcional en el alambre rectangular para generar el torque necesario para este movimiento.
estándar básicamente por incorporar características de diseño con miras a reducir o eliminar la necesidad de doblar el alam-
basado en el diámetro
por Andrés, enfatiza el diseño de
rrolloclave,pero independiente en la tecnología ortodóntica que mejoró el uso de brackets preajustados fue el uso de diferentes
del alambre
expresan
sobre los dientes (FIg. 1-21). Para los fines comparativos, alambres de diámetros de 0.014" y 0.016" se usan como puntos de
elasticidad
alambre continuo» introducido
revela el efecto del tamaño
sobre los valores de fuerza relativa que los alambres
de un alambre varía con el cuarto poder del cambio
en diámetro ([d/2d]4). Por ejemplo la rigidez y por lo tanto los niveles de fuerza aplicada aumentan 71% cuando se mueve de un alambre de 0.016" a un alambre de 0.016", mientras que moverse de un alambre 0.016" a un alambre de 0.020" represen-
-O 06R da1 Porc en aum del end com fun de au de di de al V t e Es apare fácil que sele alam má grand o m pequ haya un efec sign sob la ás lóg rem el hu E m d l f a a su dis al ce de re E e b est mo es "d el al g d fuerz a 8 g ( desv asum equ 5 Sin em del ala eq al m d l fu a E a m nivele de fuerz a 1 g. La mag de la fuer y e 37 aum l con an de al e c La me de p l a s m l cad fue fri re m d L El papel del alam ortod en el trata es act como un resor y/o una guía La fuer requ par des El coe va de o activa que prod el mov del dien En el lím La ma de la fu fr es in d á d sión sobre el apoy perio Una amp gam de fac sup en co La fu d f r o r pro mo A m qu se u l a c o A m que se incli el brac cont el alam edi El El an de la sit cl en oept 12
Biomecánicas
en Ortodoncia
----_.-
,
60m...
Clínica
N500%GI
510% ~--------
."
'6> .¡: ~400%
~-------------
.2
e GI
-------------------------
--+-
0.014"
Referenciadiámetrodel alambre
300%
§
1:1 GI
257%
GI'6"200%
."
.. GI
e u
0%~
OQ.100%
..
0.016
0.014
0.018
Diámetro
0.02
del alambre
0.022
0.024
(pulgadas)
Fig. 1-21
pora descripción
de detalles.
no ocurrirá movimiento
rigidez o elasticidad
relativa de un alambre. Una consideración
es el producto
importante es la magnitud de la fuerza del alambre usado para la comparación. Por ejemplo si la fuerza de un alambre de 0.014" es de 50 g, un aumento de 71% solamente aumenta la
sobre
bargo,
mento
aumentando
el diámetro
del alambre
de 0.018"
trae los
el alambre
de torsión
del alambre
deseado en la fuerza debería considerarse dimensión del alambre.
Naturaleza
del movimiento
cuando se aumenta la
entre
brackets).
adicional (hasta que las reacciones bio-
de la magnitud
continuará
hasta
del alambre
(es decir,
que el momento
se determina
tamaño
Si el alambre
de la fuerza multiplicada
del alambre,
por
de torsión
por las propiedades aleación,
es de muy poca rigidez,
distancia
se desviará
de un alambre muy rígido, ocurrirá poca o ninguna desviación. Desde este punto el bracket se deslizará a lo largo del alambre.
dental
a lo largo del alambre ortodóntico
fuerza de fricción equivale al producto de la fuerza normal (la fuerza empujando las dos superficies juntas) yel coeficiente de fricción.
el alambre en la muesca del bracket proporciona
la energía de
perficies en contacto y la presencia de lubricación y es diferente en situaciones de estática (sin movimiento) y cinética (movimiento).
elástico, la tensión dentro del alambre es la recíproca de la ten-
interactúa e influye en la respuesta clínica. Imagine un alambre de arco en la ranura de un diente con bracket. Usando un elástico o resorte de espiral estirado, se aplica una fuerza a nivel de bracket, paralelo al alambre. Esta fuerza empuja al diente, haciendo que se incline, según lo descrito.
la fuerza aplicada, disminuyendo
bracket
bastante compleja. Sin embargo, se pueden derivar varios conceptos clínicos útiles. Para deslizamiento efectivo, alambres más
ejercerá
fuerzas
sobre
el alambre,
y el alambre
ejercerá
fuerzas iguales y contrarias sobre el bracket. Debido a que el diente está restringido por las estructuras de apoyo periodontal,
la fuerza efectiva que actúa para
rieles para deslizar los dientes en posición, no se puede eliminar la fricción. Reduciendo ya sea las fuerzas normales o los coeficientes de fricción disminuirá la fuerza friccional.
rígidos
evitarán mayor inclinación
que alambres
más flexibles
(asum carac supe igua Al inte des las fuerza de fricci serán meno con brac más anc diente yegrado del juego entre el alam len ycont sunió La fric u ción actúa hasta que las supe estén El jueg Est mé se us co L v d u a e Un ala de gr se tra p m dis al au el ra de ca E p La atenc ortod ideal alcan obje de trata prede indiv espe Los tres prin Un dis gra en br di e í c n del die La lon de al da prm e tod má com pa re la pr d c La magn de fuerz es la "lige o " de la fuer pes ció fue la inc de as en el si a L El tratam ideal requi fuerz que esté den un lítérmin "fuer óptim Una óptim es men que move un dient a l posic dese a en el tiem posib y s efecto iatrog Desa in una mevisto magn de fuerz tan pequ com 2gprod zar alambres muy flexibles,
se deben
usar fuerzas
muy ligeras
tipo
retracción a fin de mantener el control de inclinación axial. Para condiciones similares un bracket más ancho ejercerá fuerzas nor-
males menores comparado con un bracket estrecho; por lo tanto, FInalmente se debe considerar
el efecto de la movilidad
del
entreel alambre y los lados del bracket, técnicas de ligadura y la movilidadinherente del diente dentro del ligamento periodontaltodos contribuyen a alterar la interface alambre-bracket y por lo tanto conducen a cambios frecuentes en la condición de carga. Masticación y mordedura producen una forma de vibracióno jiggling (tintineo) de los dientes, potencialmente rompiendoo descontinuando el contacto instantáneo del alambre y el bracket. Siempre que ocurra esto, el efecto de fricción se pierde,y el diente está libre de moverse de acuerdo con las fuerzasque actúan sobre él (incluyendo las fuerzas ortodónticas y laslimitaciones del apoyo periodontal).
Consideraciones en el diseño de aparatos
componentes del tratamiento son: (1) diagnóstico-identificación de los problemas específicos del paciente que requiere el tratamiento; (2) Planificación del tratamientoestableciendo
objetivos de tratamiento que identifican objetivos precisos para el resultado del tratamiento; y (3) suministro del tratamiento - el curso de acción (tratamiento) seleccionado que se dirige a
los problemas del paciente y se enfoca hacia la satisfacción de los objetivos individualizados. Estos componentes implican que pacientes diferentes requieren tratamientos diferentes, es decir, un diseño de aparato (prescripción de bracket, secuencia de alambre de arco, etc.), no solucionará todos los problemas del paciente. Aplicando los conceptos de biomecánica a la selección y diseño de los aparatos ortodónticos mejora la precisión del tratamientoY Ningún diseño o prescripción de bracket puede proporcionar automáticamente objetivos de tratamiento individualizados. Solamente los ortodoncistas pueden controlar las características
Constancia defuerza es la consistencia de la fuerza aplicada sobre el límite de activación del aparato. Para movimientos dentales a largas distancias, es deseable con frecuencia continuidad completa de los niveles de fuerza. Se puede obtener constancia de fuerza reduciendo la proporción de carga-desviación en una o más de las siguientes formas: (1) reduciendo la sección transversal de un alambre, (2) aumentando la distancia entre los bracket; (3) incorporando asas en el alambre; y (4) usando aleaciones de memoria. Reducciónde la seccióntransversaldel alambre
de pequeño diámetro es que la flexibilidad alivia la ligadura en los bracket, especialmente en las primeras etapas del tratamiento de dientes mal alineados. Sin embargo, a menor sección transversal del alambre, menor control expresado sobre un diente en tres planos espaciales.
compromiso de bracket y control en la posición del diente, pero al mismo tiempo el índice carga-desviación y la magnitud de la fuerza generada puede ser demasiado alta. Sección transversal más grande y alambres rectangulares (laterales) permiten expresión mayor del control tridimensional diseñado en bracket modernos. Pero al aumentar la rigidez, el margen de activación porciona excelente control en las etapas finales del tratamiento cuando se requieren movimientos dentales pequeños, detallados. Alambres de grandes dimensiones también se pueden usar para anclar unidades en las etapas tempranas del tratamiento. Aumento
de la distancia entre bracket
desviación y ayuda a proporcionar magnitud de fuerza constante, proporcionando mejor control direccional del movimiento flexibilidad
del alambre. Muchos
bracket y diseños de resortes
auxiliares se integran en mayores distancias entre bracket para alcanzar constancia de fuerza mejorada. Una aplicación práctica
del principio de gran distancia entre bracket es evitar los o el diente en necesidad de mayor movimiento usando un resorte simple o un cantilever de un tubo auxiliar sobre el primer molar.
específicas del sistema de fuerza usada en el tratamiento.
Incorporaciónde asasen el alambre
Consideraciones específicas
Antes de introducir las aleaciones de memoria, uno de los mé-
mite apropiado para producir una respuesta biológica eficiente sin efectos secundarios perjudiciales. Frecuentemente se usa el
mayoría de las asas usadas en ortodoncia son asas simples, que solo aumentan la cantidad de material de alambre, con lo cual
dición exacta de la fuerza óptima elude la determinación.25
reducen la proporción de carga-desviación. Sin embargo, para un sistema de aparato práctico biomecánicamente, es importante comprender el diseño de asa para reducir efectivamente la proporción de carga-desviación y deformación del alambre. Con una forma de asa diseñada cuidadosamente y colocando más alambre en el área de la deformación de asa, se puede aumentar la eficiencia de asa.
Se ha
movimiento de dientes,26mientras que las fuerzas del aparejo y de los aparatos ortopédicos con frecuencia exceden 500 g.
Va eje si il e c L f der y l in re E t aleac de mem tales com níqu par red los cu se ap la m fu in v q c m a l inc La Fi os lej est la lín de fu al c d r puede usar más temp en el trata para mej con trol del movi del dien El alam de níq hac lab As en es ej a la d l La magn del mom y s cons tam se deu ben consi Cont tanto de la fuer com de la ma mo en las Fi 122 -C L d d l f mo se indic antes la relac mom dete el Un eje de un ap us e p e s d señ es el arc in U a d i u a n r van en direc cont La apli de un mo atr El es li a u s die an La m di e b tal. En much situa clíni se prod el por fue mi au la co d l f E p a d El punto de aplic de la fuer es muy imp sin nac ax de lo in E s d per me m fu m dame en el diseñ apar El pun de fuer apl aapa lfue mu ade po la di lcbL E bá es típ to lo deti to denta Las fuerz actu audist del cen de na siva en un incis con A Iaxia nor ncl B Isob enc Iin yD Inin n - Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Aleaciones de memoria
Uno de los avances más importantes en la práctica de la ortodoncia clínica en los últimos 15 años ha sido la introducción de
1-22A-D muestran cuatro inclinaciones diferentes de los incisivos centrales: inclinación ideal; recta; considerablemente en-
efectivamente la proporción de carga-desviación.22 Ahora los alambres de aleaciones de memoria de grandes dimensiones se
1-22A-C
yor el momento
tiene un módulo considerablemente menor de elasticidad que los alambres de acero inoxidables. Una reducción en el módulo
del momento
establecen
una relación
de casi 1:1 en la carga-
fuerza y la cantidad sean similares, el tipo de respuesta dental podría ser bastante diferente. 1-22D muestra que una fuerza intrusiva vertical aplicada a incisivo muy inclinado hacia la lengua tendría momento contrario al comparar con los momentos Alainversa,lafigura
de elasticidad se traduce en reducción desviación del alambre del arco.
que moverá la raíz hacia la lengua y la corona
de momento/fuerza.
Co-
tipo de movimiento del diente. Una fuerza pura aplicada a la corona del diente o bracket produce una inclinación "no controlada", dando por resultado que la corona y el ápice se mue-
además inclinaría el incisivo hacia la lengua en vez de mejorado ya que la línea de fuerza es lingual al centro de resistencia de los incisivos.
puro (acoplamiento) rota un diente alrededor de su centro de resistencia. Se debe aplicar un momento y fuerza combinada simultáneamente para alcanzar otros tipos de movimiento den-
auxiliar para intrusión
la combinación de alambre-bracket, mientras que la fuerza se obtiene del elástico o resortes.27
la zona de activación,
de incisivo y/o inclinación
molar hacia
Ejerce una fuerza vertical a través de un "punto de unión" a los con lo cual se reduce la magnitud
de la
la aplicación de la fuerza puede variar dependiendo de la incli-
embargo
con frecuencia
se pasa por alto, la consideración
fun-
y la dirección de la fuerza relativa al centro de resistencia del diente tienen un efecto significativo sobre el tipo de movimienresistencia generan momentos de fuerza, potencialmente duciendo movimientos indeseados de los dientes.
pro-
la inclinación
hacia atrás actuando
sobre los molares equivale
figura 1-23 muestra un diseño cantilever para extrusión de un canino impactado del maxilar.
AB
-
Fig. 1.22 Efecto de inclinación
lingualmente.
axial y localización
del punto de fuerza,
aplicado
al movimiento del diente.
Fuerza intru'
com en co ho y v E c e Est es sim a l fu de un ap a o L l lo tan no se pro m fu L c Consi biom tamb son útile en la com tan par en el tra or L a parac de apare cervi versu occi (altu La lí1.Ande K, Mort HT, Pede E. Me1 B. Det cen of rot pr by or fo A J O 11. Ch RL Bu C o r w t o per sp Am O 19 2.Tann K. Koen HA. Burs CJ. Mom to forc rati me of too m A J O D O and the cente of rotat Am J O Den Ort rth 3.K, Naga T, Inou Y, Saku M, Bur CJ. Pat 14. D C. Eq sit in b f s e A o 1engt and a1ve baile heig Am J O Den rth 15. Bu CJ De ov co i J O n 4.Tann Saku M, Burs CJ. Thre fini el16. Na R. Th dif di an tr o tic force AmJ Orth Dent Orth 198 ove In: Na R, ed Sy o D 5.Vand Bulck MM, CJ, Sach RC, Der LR C1 of No Am Ph W S 1 tracti using the 1ase refle tech Am J O rt 17. Sh B, Lin SI Bu C L J a B 6.Derm LR, Bur CJ. cha the thr in ar A O D 18. Bu CJ Ko HA Cr w b f s AmJ Ortho Dent Orth 1986 tem fro ste an V b A J O D O e 7.Nand R, Go1d B. Biom appr to the stud of alterati of facia morp Am J O 198 78:2 rth 19. Fo sy fr th id a 8.Ande K, Pede E, Mels B. Mat para and Am Or 19 stress profi1 withi the perio Am J O rt Ko HA Va R, So B F tem fro ort ap A aC esn 9.Smith RJ, Burst CJ. Mec of toot mov Am J20. Así un momento de la fuerza producida, tiende a inclinar distalmente las coronas. Además, el vector de fuerza se puede des-
vertical es extrusivo (dirigido hacia la parte inferior) y la fuerza horizontal es distal (dirigida hacia la parte posterior). de acción pasa a través del centro de resistencia
estimado. Por
vertical y horizontal de la fuerza son distales (dirigidos hacia parte posterior) e intrusivo (dirigido hacia la parte superior). Aunque ambos aparatos son aparejos, sus características biomecánicas son bastante diferentes. Dependiendo de los requerimientos particulares del tratamiento de un paciente, se puede seleccionar cualquiera de estos diseños de aparatos. Resumen
Fig.1.23 Fuerzode tipo contileverporo lo extrusiónde un canino
Los
ción
biomecánicos
de los aparatos
explican
ortodónticos.
los mecanismos
Ellos
son
de ac-
de vital
impor-
cognitiva de los conceptos biomecánicos en el suministro de atención ortodóntica, puede ser beneficiosa para alcanzar tratamiento eficaz y efectivo.
REFERENCIAS-
nea de acción de la fuerza producida por un aparejo cervical se encuentrainferior al centro de resistencia del malar y/o maxila.
principios
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oflower
incisor
intrusion:
Experiments
in
~.~~\~'~..\~
';
J
I ..
,.' "d" .:
subya Los tema discu inclu fact que ortodó denta se pued carac com rem de tejido El proce de mov dent orto es una del hueso de reves y t blan El ejid tejid den Fa de des La re in d u d dóntic A nmás básic las fuerz extr ivel prod te den del arm vi PD E m Los com flu de de P u p que act sob los die La m d l re d a do son erupc de dient prim ysasí com uce to inic com de mo de ne (F 2 L e que el mó Yo PD es m en aq l objetivo
de este capítulo
es examinar
ortodóntica
las relaciones
y los procesos biológicos
comprensión determina
de los principios biológicos subyacentes que
el movimiento
dental.
E
entre biomecánica
afectan la velocidad de movimiento
dental, consideraciones
de
anclaje, causas de recaídas y resorción de las raíces. Todos los principios biológicos relevantés subyacentes al movimiento
resultante
y peridenta1
de
cambio
(dentina,
dinámico
cemento,
en
las
ligamento
formas
y composición
periodonta1
(PDL),
yel huevo a1veo1ar) todos tienen mecanismos de reparación y se adaptarán bajo las fuerzas normales de los aparatos orto-
áreas localizadas de "presión" y "tensión" en los tejidos adyacentes a los dientes y las respuestas subsecuentes satisfacen los principios de la ley de Wo1f de remo delación ósea.1 Cuando
Movimiento
dental
Respuestas clínicas Cinéticadelmovimiento
dental ortodóntico
Desde la perspectiva clínica el movimiento ortodóntico dental tiene tres fases definidas: (1) fase de desplazamiento; (2) fase de retardo; y (3) fase lineal y de aceleración (Flg. 2-1).
pués de la aplicación de fuerza es casi instantánea (en una fracción de un segundo) y refleja el movimiento inmediato del dien-
son generalmente previsibles por los principios biofísicos y generalmente no implican cantidades extensivas de remodelación
los ortodoncistas usan aparatos fijos para aplicar fuerzas a los dientes, se anticipa movimiento dental previsible. Esto se acompaña por aumento transitorio de la movilidad dental y, ocasionalmente, evidencia radiográfica de leve resorción de
o deformación
raíz. Odontó10gos experimentados esperan que ocurra una cierta cantidad de recaída después del tratamiento ortodóntico. Otros tipo de migración dental natural comúnmente encontra-
desplazamiento también depende de la longitud de la raíz y la altura del hueso a1veo1ar,los cuales son factores que determinan la ubicación de un centro de resistencia del diente y el centro de rotación (véase Capítulo 1).4,5Por ejemplo la pérdida de hueso alveo1ar da por resultado un centro de resistencia ubicado más apica1mente,10 que afecta la naturaleza tanto del desplazamien-
cambio mesia1 o dista1 de dientes. Estos procesos fisiológicos no son necesariamente estimulados por señales biomecánicas. Raras veces los dientes no logran hacer erupción o moverse en respuesta a fuerzas (es decir, anquilosis). Cada uno de estos hallazgos clínicos comunes, se pueden explicar con una mejor
importante
de tejido del hueso a1veo1ar de revestimiento.2
en la transmisión
y amortiguamiento
es otro factor que afecta el desplazamiento.
de las fuerzas
Se ha demostrado
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
ABL
ánicas y Estética
Fig. 2.1 Fases de mov orto del dien La clás cur cuand el hueso aIveo está en proc de rem El tiem Fig 2.2 El gr de en el PDL en los adul Esto sugi que esto pud red cir la respu bioló del PDL y a reta el mo sí las raí y l alt hu al a A V d l d denta adu1 La capa de desp de un la (L pu ca en la p dient pued camb aún dent del mis indi la ela cen de rot (C ha la ce (a y l c a ticida del y h a1ve tiene el pote ues ser con res (x 8 S m c en alt hu al pu a a C y a C ( = pro lar de la ra a = d d l x Fase de retar segu fase cicl mov or= d CR L is v d hu alv a' = d de C h l i y a clínic y g se cono com fase ene de retr o 1 at dis de ha cr al Ú p dient La canti abso de fuer apli no es tan rele o e el lar la ra (M n c p d T K vante como la fuerz relat aplic por unid área Dep Na T, In Y, Sa M B e J M diend de comp loca del PDL pue hab ya sea Am J do fuerz exce altos En caso de bloq par los me la ac pr de la c d P y p mien denta que es más lento para com emp des má ráp en in jó qeaN o pués de aprox 1-2 sem En cua situ Retraso
~
.~E
o e
S
o
:2:
Aceleración lineamiento
¡
Desplazamiento
(- 30 días)
Tiempo
tiene tres fases: un desplazamiento inicial que reflela las propiedades viscoelásticas de las estructuras de soporte del diente, un periodo de retraso o retardo, caracterizado por el no movimiento y un periodo post-retardo con movimiento lineal del diente. Movimientos mínimos
L
"
y
del diente ocurrendurante las 2 primerasfases y la mayoría de los movimientosdel diente ocurrendurante la aceleración y fase lineal, lineal es considerablemente
individual debido
a las diferencias
bioló-
gicas y mecánicas de cada caso.
adolescentes, y esta diferencia en propiedades biomecánicas se correlacionan con un nivel de tensión equivalente o algo mayor
libertad sin viscoelasticidad del aparato del ligamento periodontal (desplazamiento), esta afectado por la longitud de
derablemente
todóntico
menor
al final del movimiento
dental se caracteriza
dental.
7
por la ausencia de movimiento
Durante este período no hay movimiento dental pero ocurre remodelación extensiva en todos los tejidos de revestimiento del
(1) oclusión parcial de los vasos sanguíneos en el área; o (2) una oclusión absoluta de los vasos sanguíneos cuando se han aplica-
vasos sanguíneos que suministran
nutrientes
al área tienen la ca-
de desplazamiento en los dientes serán determinados por el cambio en la posición del CRe, producido por cambios en la altura del hueso
iniciales del diente asociados con la longitud de la raíz a la altura de los huesos alveolares. Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: 66-711.
Se ha demostrado
que el envejecimiento
afecta considerable-
pacidad de adaptarse al nuevo ambiente y pueden experimentar angiogénesis para evitar áreas ocluidas. Sin embargo, completa oclusión del flujo vascu1ar conduce a necrosis temporal del área inmediata y sigue una senda completamente diferente del movi-
movimiento dental, particularmente durante la fase de retraso.8 Sin embargo, algunos estudios sobre el movimiento molar en modelos de animales han demostrado movimiento dental inicial
los cambios estructurales y biomecánicas inician una cascada de mecanismos celulares requeridos para remodelación ósea.
la velocidad del movimiento dental llega a ser igual en ambos grupos. Esto indica que el aumento observado clínicamente en
una vez que el movimiento
dental había alcanzado la fase lineal,
.
con ma de m d E u Fase de acele y l La terce fase inea del cicl se cabra pue dif en in co se e racter por un rápid desp dent El mov per sob pe be do o q 2 c d denta se inicia cons de la adap de PDL de fue pro mo q 1 e d f apoyo y c óseos alveo Los amb estu sob la resen un ani no ot (F 2Y C En cas rar un die pu no m en a s c sid la can de fu ex ap so é U pro de est es fe co c " movim denta sin gran riesg de reso de la raíz 10 La don las fib PD es vi y p 1 tan no pu ser co un in e l e a vimie Gran fuerz más 100 g u en sad ra de raí y e hu alv El pu de l u f anq es tra loc ex E c d t den gra tal co av o i h n a l m e a vía sigue siend impo clíni La dife en en el capítu Tan com la mag sin emb pro alv en pa en cr L p c go, es la inclin de la aplic de fuer El régi de un estado sensi De mane inve la aplic de fuer 2fprod mov uerz igu en el mo de die C, de v Ora Sci Mecanismos
Bio1ógicos
en c1 Movimiento
el tiempo del tratamiento ortodóntico para adultos se puede atribuir básicamente a la fase de retraso antes del comienzo del
dad celular (Fig. 2- 3A). Adicionalmente se reconoce que fuerzas muy bajas producen velocidades bajas de movimiento dental
movimiento dental, pero la velocidad de migración es igualmente
que las fuerzas mayores (Fig. 2-3B)
eficiente una vez que comience el movimiento
específico. Exceder esta fuerza óptima
dental. 9
puesta de osteoclastos de resorción ósea después de activar los aparatos ortodónticos indican que cuando ocurre la reactivación de los aparatos durante la aparición de reactivación de osteo-
hasta
un
umbral
óptimo
no produce velocidades
Anquilosis
clastos, se pueden reclutar inmediatamente un segundo grupo de osteoclastos. Esto produce inmediatamente, considerable
magnitud
de la fuerza
afecta
directamente
la velocidad
del mo-
terapia ortodóntica convencional para retraer los caninos han demostrado que producen una fase de retraso de hasta 21 días antes del movimiento dental. Fuerzas inferiores pueden inducir traslación dental sin una fase de retraso a velocidades que toda-
directa de la capa de cemento al hueso cortical del alvéolo dentario. Aparte de la anquilosis idiomática, la causa principal de
las velocidades de los movimientos dentales se pueden explicar por las diferentes respuestas biológicas (resorción frontal versus
brana periodontal dando por resultado una fusión directa del hueso alveolar con el diente. Las consecuencias de esta condi-
resorción
ción incluye resorción progresiva de la raíz con el reemplazo por hueso (resorción de reemplazo) y detención de crecimiento del
debilitada
paulatinamente)
discutidas
posteriormente
fuerza tiene mayor influencia sobre la velocidad del movimiento dental ortodóntico que la magnitud de la fuerza.l2 Fuerzas leves continuas son mucho más conducentes a movimiento dental ortodóntico
porque el sistema biológico
intermitentes
crea un ambiente
celular permanece
fluctuante
dientes
permanentes
sucedáneo
s perdid~s
congénitamente
ex-
hiben de manera característica infraoclusión y sobrerretención de dientes deciduos anquilosados.14 Anquilosis parcial también puede ocurrir cuando solo áreas limitadas de los dientes se fusionan al hueso. Si estas regiones localizadas de unión hueso-diente se pueden superar con la aplicación de suficiente fuerza, el resto
en
de actividad/inactivi-
6
6
5
5
5
E4
6
25cN
25cN
e <1J
continuas
continuas
e <1J
continuas
E3
E3
E3ONO
(]J
10cN
~4.Q
S o
~4
o
e
o
N
N
o
o
o
el
CL
el
8
2
60
80
Tratamiento
A
100
120
20
(dios)
40
60
80
Tratamiento (días)
100
12
e
o
20
40
60
80
Tratamiento (días)
Fig. 2-3 Curva del tiempo de poro el movimiento de un premolor en un perro sabueso, el modelo experimental demostró que las ligeras fuerzas continuos de (25cN) son más efectivas en el movimiento de los dientes que los desplazamiento
fuerzas en
otro
animal
A, y
las
y un efecto plateau en el animal.
(ReproducidaconpermisodevanLeeuwenElMalthaJC,KuijpersJagtmanAM.ligeromovimientodeldienteconfuerzascontinuasy
individuales
discontinuas
fuerzascontinuosde25cNproducenmovimientosmayoresde10cNenunanimalB,mientras
O
40
20
2
o
OBO
o
8
2
~
8
discontinuas
en
perros
sabuesos.
Eur
J
1999; 197 468-474)
100 120
de los dient que no tiene apoy PDL se pue llev hac un pal tal co ap de bo a N T La biom de ortod no siem dise con el fin de En gen los di pu m a t d s t r d No hay ev qu la fa in m quelé exter (2) impl intra buc y m torn lap va hip co y n tC El ancla denta es un térm apli a l min a estruc óseas alveo de apoy La sigu sec trat lespec bioló a fuerz ortod as El ancl den pue ser El cur má ob de m d f e i para mejo resis el mov oaEn gen mb hue alv se en en un cr E c s t de ost la ví qu ya ha to la E f tale co pr re co la h p eru de no y e la ce L n c El movi de dient con reso fron ocu a l 3os ocurr la resor debil paul En este cas la de un die en el ar co E a d e r u pen de la ub de co L ancla influy tanto la mag de fuer apli com el im c so su lí m E e die de m E c a l s a u do qu de 15 dí de hi ePe unida de ancla denta así com el uso de apa de anc patrón
BiomecánicasYoOrtodonciaClínica
20
normal
de remodelación
de tejido
y movimiento
dental.
Principiosde anclaje en ortodoncia
mover los dientes. Para algunos casos,la intención del odontólogo puede ser la de mantener la posición de algunos dientes en el arco, o usar grupo de dientes formando una "unidad de anclaje" para servir de base para empujar o forzar otros dientes. Se usan varios tipos de anclajes en ortodoncia: (1) aparatos de anclaje extra bucal (por ejemplo, aparejos) donde se usan estructuras es-
que están integrados en el hueso y por 10tanto son extremadamente estables; y (3) anclaje dental, que es esencialmente la preparación y consolidación de dientes en unidades para empujar o forzar el resto de los dientes.
intencional
de la migración
de dientes
específicos a través de
de anclaje dental ya que se basa en la premisa mayor,
ya sea aumentando
el número
en casos multidisciplinarios,
los implantes
y otros aparatos fi-
jos de restauración deben y deberían incorporarse en el plan de tratamiento para usarse como unidades de anclaje durante la ortodoncia.
de dientes
de adaptación
Respuestas histológicas
revestimiento
con o sin evidencia histológica
de la lesión tisular.
tal durante la erupción fisiológica, cambio o recaída es mediada por los procesos patológicos.15-17 Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre el movimiento dental ortodóntico han descrito procesos patológicos en lugares de compresión, incluyendo co-
bios hiperémicos no están restringidos a los tejidos periodontales adyacentes para compresión, pero también han sido descritos
varios en espacios adyacentes a médula ósea y la pulpa dental. Movimiento dental sin lesión
consolidados
en la unidad de anclaje o por angulación intencional de dientes
intra alveolar dental. Cuando la corona de un diente completa la mineralización y comienza su proceso de migración por el
ral, los dientes con mayor área de superficie de la raíz tenderán
a moverse menos cuando se usen para mover dientes con menor área de superficie de la raíz. Esto ocurre porque la habilidad para resistir el movimiento está relacionada directamente con las fibras periodontales y el área de superficie ósea que toma parte en resistir el movimiento dental. Cuando las fuerzas son leves
y están distribuidas a 10 largo de grandes áreas superficiales, la compresión sobre estructuras periodontales subyacentes conducen a una oclusión vascular parcial del sistema y una isquemia transitoria. Aunque limitada, todavía hay oxigenación en el área, permitiendo al microsistema adaptarse y reclutar nuevos vasos sanguíneos para que ocurra el comienzo de la resorción frontal.
4 días. Sin embargo, cuando ocurre hialinización
del hueso en
áreas de compresión periodontal durante la aplicación de fuerza, hay un significativo retardo del movimiento dental mientras que
resistencia
al movimiento
dental
se debe
a completa
oclusión
vascular en el área de compresión causando necrosis localizada de hueso y debilitando lentamente la resorción. Cuando esto sucede los dientes comienzan a moverse solo después de 12-15 días de remodelación ósea. Por lo tanto, en la preparación del área superficial total de la raíz del diente sobre el cual se aplican las fuerzas, y la angulación de los dientes. Actualmente una creciente cantidad de adultos están bus-
cando tratamiento ortodóntico y en estos casos el anclaje se convierte en una preocupación crítica. Aparatos de anclaje extra bucales no son generalmente una alternativa viable para estas personas. Por 10 tanto los odontólogos deben maximizar todos los recursos disponibles tales como el compromiso y coligación de segundos molares (y terceros molares si están presentes) en la
corporalmente
por un esfuerzo
combinado
de resorción
ósea os-
teoclástica a 10 largo de la senda de erupción y formación ósea que limita
la velocidad
de la etapa
más temprana
(intraósea)
de
la erupción dental es la resorción ósea y la erupción puede ser acelerada o retardada por la aplicación local de factores que alteran la velocidad de actividad osteoclástica.18 Ciertas hormonas, (PTHrP), ciones
se ha demostrado
sistémicas
patológicas
que es crucial en los procesos de con
PTH/PTHrP
disfuncional
o
sus receptores análogos pueden conducir a impedir la erupción normal de dientes y a inhibir la cementogénesis normal. Cuando se hace erupción dental en la cavidad oral, y aún a 10 largo de la vida, hay una tendencia natural de los dientes a continuar moviéndose a 10 largo de la senda de menor resistencia hasta que ellos finalmente encuentran un obstáculo de resistencia. Usualmente esta barrera viene en forma de contacto interproximal desde un diente adyacente o contacto oclusal deshabrá inclinación han demostrado
mesiodistal
continuada
o supra-erupción,
de-
que el cambio mesial de un diente puede tener
proceso de migración mesial, las fuerzas tensionales sobre las superficies distales de la raíz pueden ser responsables del aumento del grosor del cemento sobre las superficies distales de los en un modelo de ratón donde se extrajo el molar contrario para inducir hipofunción oclusal, la tinción histológica ha demostraconsiderablemente
y la naturaleza
fibrosa fue muy desorganiza-
.
Mec Bio en el M D mínim de 30 días y h por 3 m Hab una asta es los siti de co El re cl e p cima del tabiq interr al fond de los alvé y a l o rife del PD ne de de tr o En los prime texto se han desc las lesio nec en sitios de comp en el espa PDL doc no. Las técnic morf mod han acla que las La est óse se pu ca en 3 f p ( o Las respu del tejido en sitio de tens son con el tejido bland separ el hues Ade PDL tale sitio bla usu ca re L o El mo se ca po fo óset mor en el Iodo de ten dur el mo ort de lo di A L c
da
por
un
deposición coincidente
de fabricar hueso, desorganizada
en la
largode los lados de remodelación.22 Por lo tanto, se hace evidente que la carga es una parte integral del mantenimiento de las estructuras de apoyo alrededor del diente.
que están siendo tratados Esta diferencia en distri-
bución entre eliminación del tejido y la osteogénesis también explica la necesidad de retener dientes que han sido desplazados recientemente.
Además de la remodelación ósea, las pruebas histológicas han mostrado que la resorción inicial de la raíz ocurre en las pe-
Movimientodental con lesión
los cambios histológicos que acompañan el movimiento dental ortodóntico.23 Estas áreas se conocen como "zonas de hialinización" debido a su semejanza
de mayor movilidad en los dientes activamente de manera ortodóntica.
en apariencia
al cartílago
hiali-
llamadas"hialinizaciones" son de hecho áreas de necrosis focal
detejido.24Mientras persistan estas lesiones, no ocurre movimiento ortodóntico dental. Este período coincide con la fase de retardo del ciclo de movimiento dental. Las células fagocíticas son reclutadas y migran al lugar a fin de eliminar estas lesiones necróticas. Estas células eliminan el tejido lesionado de la periferia,dando por resultado la resorción no solo de la lesión necróticadel tejido blando, sino también del hueso alveolar adyacentey del cemento.25
(Hg. 2-5). Este es un resultado de la actividad celular parecida a fibroblasto y macrófago mononucleado no clástico.26,27Lagunas de resorción menor formadas sobre la superficie de la raíz por cementoclastos se pueden reparar gradualmente con el tiempo. Sin embargo, grandes fuerzas crean grandes defectos sobre la superficie de la raíz, que exceden la capacidad de reparación y conducen a topografía parecida al cráter sobre la superficie de la raíz y el ápice (Hg. 2-6).
Cambios del hueso en ortodoncia Movimiento dental Osteogénesis, formación y remodelación ósea osteogénesis; La
(2) formación
del hueso; y (3) remodelación
ósea.
osteogénesis es cuando se forma el hueso sobre el tejido blan-
tes con aquellas que han sido descritas para otros sitios donde
do y generalmente
pueden
primeras etapas del crecimiento y curación. Hay dos subclasificaciones principales: osificación intramembranosa y osificación endocondral, en la cual se forma hueso sobre el tejido fibroso
encontrarse
naturalmente
en el complejo
craneofacial
en
suturasy artificialmente en sitios de desviación ósea. Se sabe que las fuerzas de tensión inician una considerable respuesta osteogénica en estos sitios, siendo depositado el primer hueso sobre el andamiaje estirado del tejido blando (Hg. 2-4). Mediante los procesosde remodelación se depositan finalmente nuevo hueso denso en estos sitios. Este supuesto proceso de consolidación ocurre lentamente y por lo tanto tiende a quedarse detrás de la actividadde remoción del tejido que ocurre simultáneamente en
ocurre durante el desarrollo embrionario,
son un producto de diferenciación de células mesenquimáticas y actúan independientemente de los osteoclastos, dando por resultado un gran potencial para crear cantidad significativa de hueso. do 6seo existente en amplias áreas superficiales por períodos de
BT
~
'... .
1"
ABBn
""
Cambios
de los fibras
dienteydelPOL.Elmicrogramosesitúodentrodelopareddelsoco,conlotensióndelsocohacialoderecho.
un scanner
del ligamento
microgramo
periodontallPDLI
electrónico
del hueso
orientados
alveolar
perpendicularmente
01 diente
y01socoperiodontal(flechas)T=raízdeldienteBn=huesoalveolar.eLoorganizacióntridimensionaldeespeculasóseosinicialespuedenservistoscon
inicialessoncaracterizadosporunestiramientodelosfibrasdelligamentoperiodontal(PDLI,vistosaquicomounoorienta-ciónlinealdecélulasnuclearesadyacentes01diente.BLoscambiostardíosmuestrandeposicióndehuesoporestiramiento
Fig. 2.4
las
y de lo pared del soco periodontal, despuésde lo remocióndel
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
,
A
deba de la necr T = r del dien Bn = h aíz alv ue inv La inv es se d u f d f a terior Desd un punto de vista orto el mod es imóse ret a u de re E l a n s l o así como los camb en el tama y l form alve dur a ver qu av po ot fa L r e i e en ho de ca as co en p d c las ma ós qu m la m te duran toda la vida (Fig. 27). Es sola el mec estruc del hues El ciclo de rem óse com con un perío cono com activ que se cara 2.5
Cambios
morfológicos en el lado de compresión, durante el movimiento ortodóntico del diente, mostrándose res-
puestadeltejidocelularliderizadoporresorcióndelaraíz,ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporáreasfocalesnecróticasdelligamentoperiodontal,llamadahialinizacióncomoseobservaeneláreaclaradelPOl,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo,ÁreasdecongestiónvascularpuedenservistasadyacentesalPDLnecrótico(flechas),BLoscambiostardíosmuestranremocióndelPDLnecróticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularyladentinadelaperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrófagos(flechas),ElPDLnecróticoremanentesevencomoáreasrosadasclarasenlaparteinferiordelmicrogramo,ElPDLvitaladyacentesevecomoáreascelulareselevadasarribay
Fig.
tiempo considerable. Este tipo de renovación ósea es prevalente durante el crecimiento y desarrollo craneofacia1, y conduce a
cambio en la forma de la estructura o traslación de la superficie. Por ejemplo, el proceso a1veo1ar mandibu1ar aumenta en longitud por modelado de resorción sobre la superficie anterior
un "paquete"
de hueso
se elimina.
Después
de un tiempo
limi-
tado se detiene el proceso de resorción. Esta fase se califica de caracterizada
por el reclutamiento
de células
de formación
ósea
del ramus y por modelado de formación sobre su superficie pos-
en el sitio y reparación activa del defecto creado durante la fase de resorción. Una vez que se completa el ciclo, la superficie
portante
superficies
en el crecimiento
normal
de la estructura
craneofacial,
óseas
están
principalmente
en un estado
de reposo,
aunque una pequeña fracción de la población celular se puede
el movimiento
dental.
La remoJe/ación
es un mecanismo
una serie de acontecimientos
fisiológico
para mantenimiento
celulares
de reparación
que ocurren
y reparación
e implica
clínicamen-
de la integridad
por el reclutamiento y activación de osteoclastos en el sitio a ser remodelado. Esto es seguido por una fase de resorción cuando
del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelación y modelado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran en el mismo sitio en la remode1ación, en el modelado ocurren en diferentes sitios, 10 que permite cambios morfo1ógicos en el hueso.
T"~,
deba de lo necr T = r del dien Bn = h aíz alv ue inv La inv es se d u f d f a de res Un ve qu co e c l s óse ret a u de re E l a n l o terior Desd un punt de vista orto el mod es imasí como los camb en el tama y l form alve dur a ver qu av po ot fa L r d e i e en ho de ca as co en p d c La remo es un mec de repa e i mp te duran toda la vida (Fig 27). Es sola el mec estruc del hues El ciclo de rem óse com en el mi sit en la re em o con un perío cono com activ que se cara 2.5
Cambios
morfológicos en el Iodo de compresión, durante el movimiento ortodóntico del diente, mostrándose res-
puestodeltejidocelularliderizadoporresorcióndeloraíz.ALoscambiosinicialessoncaracterizadosporáreasfocalesnecróticasdelligamentoperiodontal,llamadohialinizacióncomoseobservoeneláreaclarodelPDL,verticalmentedeba-jodelcentroporelmicrogramo.Áreasdecongestiónvascularpuedenservistosadyacentes01PDLnecrótico(flechos).BLoscambiostardíosmuestranremocióndelPDLnecróticoyeltejidoadyacente,incluidoelcementoradicularylodentinadeloperiferiadelososteoclastos,cementoclastosymacrófagos(flechas).ElPDLnecróticoremanentesevencomoáreasrosadasclarosenloparteinferiordelmicrogramo.ElPDLvitaladyacentesevecomoáreascelulareselevadasarribay
Fig.
tiempo considerable. Este tipo de renovación ósea es preva1ente durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, y conduce a cambio en la forma de la estructura o traslación de la superficie.
un "paquete" de hueso se elimina. Después de un tiempo limitado se detiene el proceso de resorción. Esta fase se califica de
Por ejemplo, el proceso alveo1ar mandibu1ar aumenta en longitud por modelado de resorción sobre la superficie anterior
caracterizada
del ramus y por modelado de formación
portante
en el crecimiento
el movimiento
de células
de formación
ósea
sobre su superficie pos-
de la estructura
craneofacial,
superficies óseas están principalmente en un estado de reposo, aunque una pequeña fracción de la población celular se puede
clínicamen-
en las matrices óseas que modifican las propiedades mecánicas del hueso en respuesta a la carga alterado. Remodelación y modelado de hueso se diferencian por el hecho de que mientras que las actividades de osteob1asto y osteoclasto se encuentran
dental.
una serie de acontecimientos
fisiológico
normal
por el reclutamiento
en el sitio y reparación activa del defecto creado durante la fase
celulares
para mantenimiento
que ocurren
y reparación
de la integridad
por el reclutamiento y activación de osteoclastos en el sitio a ser remodelado. Esto es seguido por una fase de resorción cuando
en diferentes
el hueso.
sitios,
10 que
permite
cambios
morfo1ógicos
en
Mecanismos
Biológicos
en el
Fig. 2-6 Lesió denta resu en reso de lo raíz seg de rem ós A T ap de lo su e lingu de lo raíz de un prem man dem lo aus res B R y p d l o é sema aplic cont de lOs fuer intr Lo ma lo rea lo se un f causa por 14 días intru por 50 g. Mag orig po A y s x 2 (b = 3 ~m o e 0 0 x 4 (bar =200 ~m). [Rep con perm 0 de Har MR Sim MR Re de rai en in bi U d s cau de los ca de hu al L p d l pro RA y O se ha de en c P La integr esque es el resul de una inte din mica entre osteo que form hues yloste que os resorb hueso La veloc de remo se defi prin Ap de pri pa de la ve d R ytrav lde Lo me oc lo o p im n a La unión de RAN a s rece cogn Rec u var me en in la h Por lo tanto las intera de RAN dism la com un int pa re el eq d o Se cree que la veloc la expr RAN por mient yaya de osteo inma ctiva En odo estos genes se les han cons bast com los fact longitud de lo raíz en asociación lesiones
invasivas
con múltiples hoyos reabsorbídos
de lo superficie
e Aspecto língual de un premolar derecho
extensos.
lingual de lo raíz, como resultado de 2
bicúspide mostrando resorción apical temprano
exploración con microscopio electrónico. Angle Orthod 1982; 52 235-258)
celulares
y moleculares
tales
humanas.36
gos enJos
cipalmente por células del tipo de osteoblasto de formación de hueso, también es responsable
y reclutamiento
de los precursores
el cual, además de la activación
de los osteoclastos.28-30
Sin
embargo, la base de comunicación entre osteoblastos y osteoclastos no fue claro hasta que varios grupos identificaron inde-
pendientemente la presencia de un factor intermediario sobre la superficie de osteoblastos que fue responsable de la inducción de osteoclastogénesis. Este factor es un miembro de la superfamilia del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y se calificó de Liga del
Receptordel Activador del Factor Nuclear KB del Factor
Nuclear
KB (RANK),
los linfocitos
muestran
y los macrófa-
correlación
con la
producción de proteína de RANKL, y se han asociado las células endoteliales con la producción de OPG.37 Desde una perspectiva ortodóntica, es muy probable que los cambios de presión en el microambiente del alvéolo dental puedan hacer que la
regulación fluctuante de los genes de RANKL un medio de modular la producción re modelar hueso.
de proteínas
y finalmente
en la regulación de osteoclastos por osteoblastos, la velocidad de remodelación ósea se controla por otros mecanismos sistémicos
(RANKL).31,32
rosas citocinas
del Activador
Patológicamente
tejidos de periodontitis
yOPGcomo
Mecanismos
expresado en la
superficie de las células progenitor as de osteoclastos, inducen osteoclastogénesis y activa osteoclastos (en presencia del factor que estimula la colonia de macrófagos), resultando en mayor resorción ósea. 33,34Sin embargo, el RANKL también tiene el potencial de ligarse a osteoprotegerina (OPG), un señuelo soluble de proteína receptora que se une competitivamente a
inflamatorias
(es decir, interleuquinas,
TNFs
y
factores de crecimiento) que tienen actividades biológicas que influyen sobre las fases individuales del ciclo (Fig. 2-9).38 Además hay prueba de que las alteraciones en la expresión genética de los agentes bioactivos pueden ocurrir directamente sobre las células óseas. Control sistémico de remo delación ósea ocurre a nas calciotrópicas
(es decir,
la hormona
paratiroidea
[PTH] y
RANKL
ligadas a la membrana de la superficie celulare inhibe la activación de RANKL de osteoclastogénesis.
la, 25-(OH) 2 vitamina D3) y los esteroides sexuales (es decir, estrógenos).39-41 Estos factores actúan sobre los osteoblastos
resorción
ósea (Fig. 2-8).35
t%steoclasto y puede regular de manera fluctuante una cascada de vías de señalización hacia abajo que finalmente afectan la expresión de genes específicos necesarios para sintetizar proteínas implicadas en la remo delación ósea. Por ejemplo los estrógenos inhiben resorción ósea, por lo menos en parte, regulando la pro-
las proteínas
osteoblastos es la clave determinante
de la velocidad de recluta-
24
Biomecánicas
en Ortodoncia
Clínica
Reposo (principio)
Reposo
LCLC[~~l"r~~~~~l
,
Activación
POC@(?;~JG>.@~..~f~-
,
Formación
Fig. 2.7 Las 5 f de activ celu ases en el rem del trab óse LC = c en P = o é teocla precu OC = o HL = h de reso ste OS o oy Cl = l ce s a OS = o SSU u estru del steo hue o e nid óse rec for str IL-l, RAN y O por célul de linaj oste Las PG ma co en os po El ciclo de remo delac ósea hum tom cerc de 4 m ecom enf de Al y e d P n por un períod form basta lento En un adu san cur del hu La ve de re de ó s p bido a q toma signi más tiem ue para com nivel de la activi de remo delac regr alnorm a Reversión
[~Huesoviejo
~~r~~......DOsteoide
Resorción
J Hueso
nuevo
deD
l
ven
interleuquinas
-6 (IL-6),
niveles altos de remo delación ósea, el hueso puede perderse per-
Re
ducción de varias citocinas, incluyendo
implicaciones
potenciales
de este conocimiento
a la ortodoncia
Por el contrario, mayor densidad ósea que acarrea osteopetrosis es una manifestación clínica de ciertos síndromes, tales
se discuten al final de este capítulo.
en
En«
de gran cantidad de remodelación con frecuencia conduce a pérdida neta de hueso. Esto puede ser una condición temporal si el
celular ósea anormal, incluye esclerosis difusa de todo el esqueleto acompañado de fragilidad ósea patológica y desarrollo físico retardado, anemia mielotísica profunda intratable, déficit neu-
ben cons de cc 2-10 en es corto tratal conch siend del en dad di
permitiendo
rológicos y osteomielitis, especialmente de la quijada y el cráneo. Se puede dificultar y retardar la erupción y el desarrollo de la
despla:
ses y se caracteriza por un rápido período de resorción seguido
la resorción ósea se acopla a la no haya ni pérdida ni ganancia condiciones de enfermedad, este dando por resultado una pérdida
la formación
formación de tal manera que neta. Sin embargo, en ciertas acoplamiento se puede perder, o ganancia neta de hueso. De-
ósea que el que toma
la formación
para
la resorción,
"alcanzar"
Esto
aumentar hasta 20 veces, pero este acoplamiento es imperfecto. Puesto que el hueso recién formado se deposita tan rápidamente, es irregular y caótico, dando por resultado una mezcla
compuesta de lamelar y hueso entretejido que compromete la calidad del hueso. Las consecuencias clínicas de esta actividad
la estimulación
la resorción.
donde hay una excesiva hiperactividad de los osteoclastos que dan por resultado una deposición excesiva compensatoria con-
es
característico de curación de fracturas. Sin embargo, si persisten
radosJ
.
RANKL
~»PTHRec
PTH/PTHrP
Citoquinas#'~
""."..
(e.g.
interleuquinas)
~""~
(R in aen o inma IOC prec steo a d en ma y f ife mi la os un (O e un recep señu que actú com un inhi com del RA De qu el RA es cé de su atada a u recep de prote la inte n célu es req La co de m es al fa (M-C tamb esen co-f Vita D3 y v cilo han de ten ar ef ba la expre del gen (OPG yesobr el fec PT = hpa P= Po En el movi denta ortod los sitio de tens exh y l siti de ten os lo ga N o es im d b consis con el mode (Hg. 2-10 No obst los sitio cue que PD se ca en sit de te y s e e com El úl m pr d a t del ensan de PDL ypclíni de may mov rue los siti de ten onLa pr ta in oql 1a,25-(OHh Vil. 03-,
\;
Resorción ósea
Fig. 2.8 Regulación teórica de osteoclastogénesis x osteoblastos. Receptor activador del factor nuclear
proteína
KB
relacionada.
dentición debido a remodelación ósea irregular adyacente a la yemadental y corona.
Respuestas biológicas en el tratamiento clínico
menos, hasta que la formación ósea sea capaz de retornar a los niveles de pre-tratamiento.44 Hay una relación predecible entre la tensión mecánica y la renovación ósea. Mayor grado de tensión estimula la osteogénesis e inversamente la falta de tensión sobre el hueso (es decir, ingravidez durante el vuelo espacial) conduce a osteopenia. Superficialmente esto parece contradecir lo que sucede en el movimiento dental ortodóntico, porque los sitios de compresión pierden hueso
ben osteogénesis en una amplia área superficial, una estructura
de compresión pasan por fases de un ciclo de remodelación (Hg. 2-10B).43 Puesto que gran cantidad de remodelación se inicia en estos sitios, hay una pérdida neta de hueso alveolar en un corto período que posteriormente regresa a los niveles de pretratamiento durante el curso del tratamiento ortodóntico. Esto conduce finalmente a la caracterización clínica de los dientes siendo desplazados
activamente
(es decir, pruebas radiográficas
dad dental). Esto, junto con la persistencia
de ligamentos
esti-
rados y fibras gingivales, conduce a recaída rápida de los dientes desplazados ortodónticamente y necesitan estabilización, por lo
-
infiltración de células inflamatorias que liberan citocinas, las cuales también estimulan gran cantidad de resorción ósea. Estudios recientes muestran que el hueso alveolar en lugares distantes de las paredes de alvéolos dentales contribuyen a la respuesta de remodelación ósea, y esto se corresponde con lo que se había mencionado en la literatura ósea (es decir,trabéculas óseas adyacentes a los sitios de compresión son osteogénicas y aquellas próximas a tejidos son directamente sensibles a las deformaciones y tensiones en su ambiente inmediato además de presión o tensión.46
en Ortodoncia
Clínica
I TNF-(x
I
Oncostatin
Osteoblostos/Células estromoles"
IL-6
IlonomicinaI
I
.[]-
Extracelulor ¿+
t
t CX):=: EP4 EP2
PTHRl
A
I
=O
t
11 a,25(OH)2D21
t ~
~ I PTHrP
~
I
MI
- Estrategias
+slL6RI~
26'
L
J
,
[Ca2+j/PKC
VDR~
fVDR y de citoc acto 1 a v D ( a,2 (D3 rec 1 ita PT = h pa T r d o e la prote relac PTH = r tipo 1 d la ho ec pa TN n e tu fa = r vitam D; cAM ece /PK M, T. Célu del hue gen ost En Bi R L R G e P G Los datos bioló ayud a c vari inte ont Cómo altera la dens dent el mov den Cuá es res de la ra Lo ag b a p la relaci entre el nive de fuer y l resp clín a Có ser cap di la de ó l E u d o La rel en el m d y m más el grado en que impa la dens ósea sob la reso supon que los dient se mov más lent atde rav pu mu a n m a A p d l p i l d a ort de no ha pr deL e cAMP /PKA
~
Diferenciación y función de los Osteoclastos
Fig. 2.9 Regulaciónporacrina y endocrino en receptoresactivadores del factor nuclear KB (RANKL)en osteoblastos,los cuales inducena una osteoelastogénesisy resultaen la alteración del equilibrio de osteoblastos/osteoelasto.Hormonas IL-1,
= interleukina-l, interleukina-6,soluble IL-6 receptor;
= progesterona;
PGE2
sIL-6R
= monofosfato de adenosina cielica/vía
IL-6,
LlF = factor inhibidor de leucemia. Vía
de proteína kinasa A; STAT3 = señal
transductora y actívadorade transcripción3 (importantepara la señalde transducción de IL-6 y citocinarelacionada); [Ca2+]/PKC N,
Takami
= concentración calcio/vía
de proteína kinasa e
(Reproducida con permiso de Takahashi N, Udagawa
Suda
biológicos del hueso. San Diego
Academic Press, 2002:
109-126).
en modelos con animales aumenta
clínicamente
importantes
en el movimiento
dental
se comparan las fuerzas aplicadas intermitentemente
ortodóntico.
con fuer-
zas constantes? Cuál es el ritmo más efectivo para la re activación de aparatos? Hay cierta controversia respecto a la relación entre densidad ósea alveolar y movimiento dental ortodóntico. Ade-
de la raíz, no está del todo comprendida. Algunos enfoques sobre el tratamiento ortodóntico recomiendan sacar provecho del hueso cortical más denso para aumentar el anclaje. Este enfoque
so alveolar disminuye
cuando la densidad del hue-
experimentalmente
con menor riesgo de
tales agentes junto con aparatos fijos convencionales puede proporcionar movimiento dental más rápido de dientes individuales con menor riesgo de resorción de la raíz.
la fuerza también es controversial. Algunos datos sugieren que existe una fuerza óptima, donde hay una relación lineal directa a los niveles de baja fuerza y una inversa a fuerzas altas. Los datos de animales han confirmado la relación lineal directa a niveles bajos de fuerza, pero parece que sugieren que hay un
un hueso alveolar más denso. Aunque esto parece ser una suposición razonable, los estudios clínicos no han podido apoyar la efectividad de este enfoque. Algunos estudios han encontrado una relación entre la resorción de raíz y el movimiento de los dientes a través del hueso cortical denso, mientras que otros no. Se ha demostrado que el movimiento ortodóntico de los dientes
enfoques
biomecánicos
que asumen
la existencia
dios clínicos
con miras
con respecto
de una fuerza
a abordar
al tratamiento óptima
el concepto
ortodóntico
para movimiento
son técnicamente
bastante complejos debido a la dificultad de medidas exactas de
J
Mecanismos
.
Osteoblastos
---o-
Osteoclastos
10l
Biológicos
en
el Movimiento
91
101 9
fa5
T
.
1
Osteoblastos
IJ.
75
1-75
a
J.
a
Osteoclastos ra5
--o-
1
7
65 ex
65 ex
7
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o 55 ::g Vi
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o
o
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Vi
5
6
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""
5
o
Vi
y u redu de oste en lo par no fin de m de di B S d ambie clínic A m que se desa la tecn deedi ade po est so an qu h d e m Un cue rel se sa cu ti c pre se tra en un re m r a Los ortod se dan cuen que la biom pue los apara están disip lenta El obje de fue tan e i Lo es nt so an h s uso de alamb súper elást Los odon s t usa am decir, masti deglu y h La may de los estu abl Qyé inicia el movi ortod de los dien La dis len el tra cl pL vdce una ser de ap de fu in sione dinám Los ortod espe ver el mov o
Q)
45
4
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4
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'
I
a
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I
10
I
12
.[
14
Día
Día
B
Fig. 2-10
Células
por un incremento
dinámicosasociadosconmovimientoortodónticodeldiente.ASitiosdetensiónsoncaracterizados
A
de osteoblastos
compresión es caracterizado por uno influencia de osteoclastos en la primera parte del movimiento del diente seguido por un retroceso en el nivel base, seguido por un aumento de osteoblastos en la parte tardío del movimiento del diente
movimiento dental, y la magnitud de fuerza y distribución en un
berían llegar a estar disponibles sensores biomecánicos intraorales con capacidades de almacenamiento de datos. Estos están actualmente en desarrollo para los aparejos. Métodos sumamente sensibles para medir movimiento ortodóntico dental en tres dimensiones usando instrumentación de imagen moderna
también se están convirtiendo rápidamente en una realidad.48 Estas dos innovaciones deberían hacer viables los estudios de
dental en respuesta a la aplicación de fuerza menor que la constante (es decir, aparejos y aparatos funcionales). Esto se sustenta
vimiento
dental
los cambios
con exposición
de los tejidos
parcial
a señales
estimulados
durante
mecánicas.50
el movimiento
dental ortodóntico después de retirar los aparatos? Pese a rápida recaída bajo estas condiciones, hay evidencia de que los cambios celulares persisten por un período de tiempo, 10 que
esta relación en un futuro próximo.
la activación
ser bastante compleja.
Se puede considerar
que la mayoría de
constante puede no alcanzarse de manera rutinaria comúnmente
aparatos
con
duraciones
formulando
preguntas
modelar
simples
interrumpidas
este complejo o creando
e intermi-
ambiente
modelos
aparato
después de un intervalo
de
aún con el
tentes de aplicación de la fuerza. Superpuestas en la mecánica están las fuerzas usuales asociadas con la fisiología bucal (es dios han intentado
del segundo
reposo.51 Algunos estudios clínicos no han señalado diferencia en el movimiento dental al comparar protocolos de fuerza cons-
mecánico
simplificados
acercade las partes que 10integran.
literatura sobre huesos sugiere que considerable cantidad de osteogénesis puede ser estimulada por exposiciones cortas a las ten-
que el factor clave puede ser la duración de la aplicación de la fuerza, siendo efectivas fuerzas de aproximadamente un cuarto del tiempo, aunque otros estudios sobre animales han mostrado que las fuerzas movedizas de duración extremadamente corta pueden estimular gran cantidad de osteoclastos y la característica movilidad dental de ortodoncia.52,53 Este puede ser el caso debido a que los protocolos intermitentes con duraciones cortas de aplicación de fuerza proporcionan períodos largos de tiempo para que ocurran considerables recaídas. Debido a que la mayoría de los aparatos ortodónticos se
Biomecánic~~y.gstética ¡¡¡."';dice"",
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
E~1
Resorción de la raíz
.92 0.8 e (])
-'6 0.6
~0.4
vilidad dental leve que resulta de poca resorción de raíz hasta completa pérdida de dientes debido a excesiva resorción de la
"""D0.2
(])
>
OO:2:O
fE
La res de la ra es un se re c d tra or La co fl d m raí El tip y l m de re a d l r v a orto del dien que mu y m de la re de la ra h s e t d e a e i ent el tra or y l re d l r a A interv corta lO termi despu del deter del apar Los estu de mode ósea inici por la prim acti Los dat clínic sobre el ritmo de reac son extr imcon a m di en lo e F á De nuevo en ausen med sens para mon la rad mu má fa et p h i pos en cu co si U m ción es como el ritmo circa se desc en fact en rroga de si esto se hace más favo o m des par en pac ies de la ra U c h hal mo un co cm no (Fi 2-1 En el d p g Los resul dem que el mov de die mente el doble que del grup de la noch La eva hist exp la rel de po de la fu a c l v ygener een los grupo de las hora luz n y m acti oste ás lado presi com con el grup de la noc En el luz exhi men hial de PD La mo de la ra es dfa .
3
5
Tiempo
7
10
14
(días)
Fig. 2-11 Curvas del movimiento intervalos
cortos
(1 día) y largos (10 días). Nótese el gran movimiento
derablemente desde leve debilidad apical de la raíz en una gran mayoría de los casos, hasta resorción lateral de raíz y hasta poco frecuente, pero lamentable pérdida excesiva de la raíz (Fig. 2-12). Debido a posibles, importantes implicaciones clínicas y legales de resorción de la raíz, evaluación de la base biológica
del diente sin periodos de retraso.
investigación y discusión por casi un siglo. Sin embargo, debido a los múltiples factores que contribuyen a este proceso, los resultados de las investigaciones no son concluyentes y permanecen siendo un tema sumamente debatido en la literatura. 57,58 Ya
perimentales de modelos con animales sugieren que reactivar un aparato ortodóntico por intervalos más largos estimula más eficientemente el movimiento dental que las reactivaciones por Análisis
bolismo
biomecánicos
de marcadores
óseo activo han demostrado
conocidos
que cantidades
del meta-
significati-
vas de renovación ósea alveolar continúa por un período inde-
movimiento dental y respuestas de tejidos después de las reactivaciones indican que el movimiento dental lineal y rápido reclutamiento de osteoclastos se pueden alcanzar si la reactivación se planea para que coincida con la parte final del ciclo de re-
portantes
en
1914 los observadores clínicos sugirieron un nexo directo
finales de 1920 se presentó la prueba radiográfica demostrando discrepancias en la morfología de la raíz antes y después del tratamiento ortodóntico.60,61 Desde entonces se han propuesto y estudiado numerosas posibles relaciones causales y factores que contribuyentes, pero explicaciones definitivas de por qué se reabsorbe la raíz, y qué factores contribuyen a su aparición, siguen creando controversia. Todavía no hay una comprensión amplia de este problema debido a la dificultad de comparar los resultados y las conclusiones de varios estudios que han utilizado diferentes diseños experimentales, población de pacientes, mecánica de tratamiento y análisis. Además, la variabilidad en las técnicas radiográficas y materiales en los diferentes estudios
para mejorar la eficiencia y seguridad del tratamiento.
debido a las diferencias inherentes
biomecánica y el movimiento dental en tres dimensiones, experimentos serán difíciles de realizar (Fig. 2-11). Relacionado
con el concepto
de reactivación,
estos
paciente como del tratamiento,
tanto en las características
del
en estos estudios se han conside-
la distribu-
comprensión
la biología del movimiento dental. Puesto que hay un metabolismo disminuido en la noche durante el sueño, surge la inte-
el movimiento dental. Se realizó un estudio de investigación sobre individuos divididos en tres grupos: los aparatos fueron activados por un tiempo base de 21 días ya sea continuamente durante el período experimental, solo durante las horas del día (07:00-19:00 horas), o solamente durante las horas de la noche (19:00-07:00).56
en los grupos de todo el día y período de luz era aproximada-
lógica de los tejidos periodontales, confirmaron que había mayor formación de hueso nuevo en el lado de tensión en todo el día
que el grupo de todo el día. Por lo tanto, es obvio que los ritmos diurnos en el metabolismo y fisiología ósea tienen considerables ramificaciones sobre el movimiento ortodóntico de dientes.
de este importante
problema
clínico requiere estu-
dios controlados que sean diseñados para examinar la asociación entre un conjunto limitado de variables y la resorción dental. Si bien se desconocen los factores causativos o contribuyentes para la resorción ortodóntica de la raíz, varios estudios han propue:: , espectro de factores que pueden predisponer a los para la resorción
ortodóntica
dental
ha sido sugerida por los
alta de resorción de la raíz entre hermanos
a la resorción de la raíz, hallazgos recientes
que entre no hermatambién
apoyan la
noción de una asociación, aunque pequeña, entre polimorfismos IL-1a yTNF-a y resorción de la raíz.63,64 Otros estudios han
cidad y dirección del movimiento dental, hasta la resorción de la raíz con hallazgos no consistentes.65.66 Se ha demostrado una asociación positiva entre la duración del tratamiento y la resorción de la raíz. 67,68 o raíces dilaceradas,
también
parece que influyen en la grave-
Mecanismos,Biológicos
en el
t
v '1 lo
de reso de la raíz obs en pac con ort Es so R r (p s e romo 8, reso del ápic mod C, res del ápi sev D y r lat de la ra es E GoId L. Malm O. Trat orto de die tra En An JO ed In tr d dient 2nd edn Phila WB Sau 198 395 dad de la resor de la raíz. La reso de la raíz de movim denta (sagi trans y v Tra ert mis can de re de la ra q l v e r a ció de la raí qu aq en el hu tr D m En gener el mayo enfo de los estu prev ha ra má ade los es so an m q l ortod de la raíz. Un facto que pued esta asoc con la resorc ortod de la raíz es la dens de la mas raíz des de mo de (F 2 ósea trabec La hipót ósea trab AB
2-12
Fig.
perior)
DE
e
Tipos
y esquemáticamente
(panel inferior) y lo clasificación desde el contorno del ápice muy suave A, ápice suavemente (Modificado
diferentes grados ha sido observada en todos los tres planos de
previo a los dientes
tratados
ortodónticamente
también
puede
serun factor de riesgo importante para la resorción de la raíz.73 Sinembargo,debido a la baja incidencia de trauma en los dientes,estefactor posiblemente representa la resorción de la raíz en relativamente
pocos
pacientes.
sidosobre las variables mecánicas, con poca atención prestada ala potencial contribución de factores biológicos a la resorción
tesis, algunos estudios han proporcionado evidencia indirecta para una posible asociación entre densidad ósea y resorción de la raíz. Por ejemplo, se ha demostrado que grandes fuerzas aplicadas a los dientes en hueso alveolar menos denso causa la en hueso alveolar denso sometido
a fuerzas, mucho menores.66
Además los dientes siendo movidos en cercana proximidad a hueso cortical denso experimentan niveles mayores de resor-
ratas con deficiencia
de calcio presentando
muy baja tienen niveles marcadamente similar,
puedeestar asociada con la resorción ortodóntica de la raíz se basaenlapresunciónde que el huesoy las raícescon nivelessimilaresde calcificación es probable que experimenten un grado comparablede degradación cuando se aplican las fuerzas exógenas.Mientras no haya evidencia concluyente para esta hipó-
por
los estudios
sobre
ratas
densidad
alveolar
bajos de resorción
hipocalcémicas
también
de la han
demostrado una relación proporcional entre densidad ósea y la magnitud de resorción de la raíz.75 Estos estudios proporcionan importante perspectiva de la posible asociación entre la densidad ósea y la resorción de la raíz, pero requieren de una comprobación
más definitiva.
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
~B
EARRA
Genotipo
Fig. ápice de la raíz [EA dura el curs de un trat ort A E pr pa su q l c l a [EAR dura el trata dep del gen ind y e ind de la m s G y yestim b Con este mod iom de pac pu ten efe di so ex d ( propo de la varia tota deb a i com gen nfl B E pa al es q e g l tiene un efect indir actu sob la mal Lo con de es m m c neom el tama y f de cara tien alto orm de co ge Y q he u relac cran simi infl gen en el (EA se a t d l m r a debe nece aum o d [Re Ha EF ism K SE T E C hered de la reso la raíz apic exte pac tra or A J O D El po pa la re es gr d u p c movi denta en la ortod De man sim este fin de (H 2En pr m d El tip hu qu se de en el á d l te m a ortod La recaí se pued defi com una ten ción origin pre-t y a en el arco den En ngu de 6 m Al m tie ha ca e f e t ráp y e ca co o s c s d denta y e mane mecá para min l que ocu rec das. El papel de fibra ging ytyeper ran del lEn ort to lo ca es ap qem ..,
Severidad
Severidad de maloclusión
de maloclusión
2-13 Modelos competitivos para la vio por la cual genotipos individuales modulan el alcance de la resorción del
maloclusión
ambos tienen efectos modulantes
en la extensión
del (EARR), pero ellos operan
por vías separadas
biológica
y incorporar medidas de maloclusión severa dentro del diseño estadístico que no afecta la condición de heredable [h2,
Con este modelo, la inclusión esqueletodental co-variantes, puede alterar el h2 estimado-no esta claro a priori si esta
Orthop
Recaídas
1997;
111.
301-3091
ortodónticas
tico
de tiempo
inmediatamente
después
del tratamiento
ortodón-
Muchos factores biológicos y mecánicos imponen la tasa de
tico, cuando los dientes y raíces se han desplazado a la posición
ambiente
grado de recaída que ocurrirá después de finalizar el tratamiento
la resorción ósea ocurre en áreas de presión y ocurre la deposición ósea en áreas de tensión, según definido por la ley de Wolff.l
natural para un diente o dientes de migrar de nuevo a su posi-
bien una matriz osteoide desorganizada.
general, la cantidad de movimiento
posteriormente en arquitectura ósea lamelar para proporcionar un apoyo alveolar más fuerte, un proceso lento que puede tomas más
fisiológico
dinámico
complejo
también
impone
el
dental activo se correlaciona
grandemente con posible recaída (es decir, mayor distancia o mayor rotación da por resultado mayor tendencia a recaídas).76 Los factores implicados en recaída ortodóntica clínica incluye parámetros de duración de la fuerza, distancia del movimiento
Este hueso se remodela
septales unidas a las raíces de los dientes. Las fuerzas de tensión hacen que las fibras transeptales ajusten su longitud remodelando
tró por mayor renovación de proteína de colágeno dentro del tercio medio de las fibras transeptales después de eliminar las fuerzas
tiempo
de remo
delación
ósea
después
del
movimiento
ortodón-
tico de los dientes también desempeñan importante papel en la magnitud final de la recaída que ocurre.
de retención
inmediatamente
después
de quitar
los aparatos
dónticos es un componente crucial del plan de tratamiento.
orto-
Biológicos
.
cn
cl Movimiento
Dental
Ortodóntico
Baia densidad
DControl
Mccanismos
10 9
,~8
la raíz y m del dien en trata orto def ov de ca y r la A j O a Las recaíd ortod ocur cuan se perm a l os lula par a f y m ib L e b posto de las estru de sopo Los estu hist ción rápid del PDL Y halveo circu es la ues cau deb a q las fue co so e ue p d f los die y p lo tan lo di se de o m l s e pos ori El re es u a e l .S rei se corre con laps de dism en aus de ret A C de tie de e l u o prem de dos perr uno con rete y o sin rete B R en el m tro ac d y e a (Rep perm van Lee Ej, Ma jC, Ku Am va Ho M E de re recaí ortod desp del uso de peq con o d fue Un es ex is p sabu Eur jO Sci ral 7
QQJ
[2
6
--o
e
5
~4O~3
:<2
2
4
10
7
14
Días
Fig. 2-14 Comparación
Nótese que hoy
menosresorcióndeloraízenelgrupodebajadensidad.IReproducidoconpermisodeGoldieRS,KingGJ.Resorciónde
de lo resorción de lo raíz entre un (control) normal y hueso de boja densidad.
1984;
85: 424-430).
dientes migrar fuera de la posición durante
esta remodelación
lógicos y de micrografia electrónica han mostrado que remodela-
lógicos han proporcionado evidencia de que los dientes muestran una mayor tendencia a recaída cuando las fuerzas continuas se usan en comparación con las fuerzas intermitentes.78 Esto se
principal de recaída dental y que la hialinización formada posteriormente a la compresión y/o tejidos mineralizados sometidos a compresión se reabsorben rápidamente por los osteoclastos y cé-
posibilidad
5,0
de que los dientes regresen a sus posiciones iniciales.
2.5
E
-o- Perro con retención
EE4.0
Perro sin retención
..s
2.0
o Con
y = 0.471x - 0.2439
retención
.~3.0E
~1.5IDE1.0QJ
.2
2.0
(¡j
1.0
. y = 0.1031x- 0.1864
...QD-
2
--o
o
00
~
o
o 0.5
O
100
200
300
A
B
Días
0.0 0.0
400
cantidadtotaldeintervalosconosinretención.Eldibujorepresentaregresioneslinealesparadoscondicionesdiferentes.
Fig. 2-15 La estabilidad de retención aumenta
2003; 111: 111-116)
1.0
2.0
Moviemiento
después del movimiento ortodóntico
del diente,
3.0
del diente
y
4.0
(mm)
0.0
movimientos
largos
5.0
fig so a m es o m e E rotaci A m que el dien gira se esti el PD (Hg edi 2-16) magn de rota más fibr se alar ayo rad ev de la fib de co d l P ( 2 a En su nuev medi PDL es capa de reor y e yrbasta tiem equi La acel de esta reo hac los lab de lo di de C oa1y6m 32
en Ortodoncia
Este fenómeno de "energía de recaída" también se puede observar en situaciones donde los dientes requieren corrección
Clínica
microscopio de dientes
sus fibrillas en el hueso alveolar y cemento durante la deposición de nuevo hueso y cemento. Sin embargo, este proceso es lento se facilita
por la gingivectomía
o fiberotomías
supracres-
tales dirigidas a la liberación quirúrgica de las fibras gingivales libres estiradas y permitiendo reajustar estas fibras en una con-
explorador
confirman
y la evaluación
histológica
que hay un reajuste repa-
y 2-18). Evaluación a largo plazo de 4-6 y 12-14 años después de tratamiento activo valida que las fiberotomías supracrestales circunferenciales (CSF) son eficaces en mejorar la retención de la posición denta1.44Este estudio también convalida que no hubo ni aumento significativo clínicamente ni en la profundidad del surco periodontal ni una disminución en la gingiva unida
'\
~f
,
a
El ala o e d l p s i trio y gin po la ej ro c o A mi B M de ta en lo gi m d r PD ala y d (f du la ro e ( du lo ro or dlA JO o "B
Fig.2-16 (POLI
Marca de tatuaje en la gingiva del diente antes de la retención del tacional del diente tratado por ortodoncia. e ligamento periodontol Aumento original x 64.
1968; 54: 441-461)
(Reproducida
de Edwards
JG
zación
electrónico
posfiberotomía
Estudiodel pe-
Secc histo de un incis de con el cua no fue exp a cco un gr si de ro irce diente no se debe a l fibra de co1á as "est sino más dav tan im c va y n v o p de todo el tejido gingi A d del hues y P que ifer DL útil com me de pr Los facto obser anter se con facestruc de sopor inme de PDL y h a1v alues músc facial ylinter oclu aA pde los nuesa .
Fig.2-17Cambios
histológicos en las adaptacionesde las fibrasdel ligamentoperiodontal
(PDL)
con la presenciay
ausenciade intervencionesquirúrgicas. A Muestra la distribución del ligamento periodontal de un incisivo después de 42 días de habérselerealizado una intervenciónquirúrgica. Engeneral se observó una buena orientación del ligamento periodontal, a medida que poco a poco se organizan paralelamentecon el colágeno El te¡¡do supragingival muestra unazona de calentamientodonde las fibras estánmás esparcidasque las fibras adyacentesatadas. Laorganización de las fibras fuera del área caliente fue muysimilar a las fibras distribuidas observadas en áreas no rotadas del incisivo B
=dentinayGE=epiteliogingival(Modificada
el A. Lasfibras del ligamento periodontal muestranáreas de compresióny daño en el aspecto distolingualy un ensanchamientodel aspecto mesiolabial Observacionesdel tejido supragingival despliegan una discontinuidad generalizada de las fibras patrón, áreas de hemorragia y desorganización de fibras. No hay evidencia de ningún área de calentamiento observada. A = área de reabsorción bajo calentamiento B = hueso D de Brain,
1969)
después del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, estudios bioquímicos recientes proponen que la recaída rotaciona1 de un bien es un resultado de un cambio en las propiedades
relacionada
con las
rededor de los dientes. Estos factores de recaída deberían ferenciarse de los factores extrínsecos, continuo esquelético
craneofacial,
externas
tratamiento, ya sea de los hallazgos clínicos, moldes o radiografías cefa10métricas antes o después del tratamiento, parecen ser
Usos futuros de principios biológicos en el tratamiento ortodóntico
di-
tales como crecimiento
fuerzas
todas las variables
elásticas
recupera su estructura original después de retirar la fuerza, el tejido gingiva1 no gana su estructura pre-tratamiento y puede ser esta tensión la que contribuye a la recaída ortodóntica.84 tores intrínsecos de la recaída ortodóntica
merosos estudios durante los años definiendo
y factores que contribuyen con la recaída ortodóntica, hasta hoy en día el grado de apiñamiento anterior postratamiento es to-
desde los
Se espera que en el futuro los principios recopilados de la biología molecu1ar e ingeniería de tejidos sea parte de un régimen terapéutico utilizado durante el tratamiento ortodóntico.
34
col de lig pe (P A O c e (C co co fib de B S d rot El SE m co c ld y p Ha no en la se a Ip y (fle Sin ex en A d 0, m y B e 1 O ~ ( e de Re M R E, G S S R g a s per Am JO D O2r mecá conv Cada mes se seña num age no ós y e m L i l m n y svendr cal y pued utiliz para facil e mov den tal com nu va m ta c e d hacia adela A m que se apre más ace de los me edi cíf má se as co lo re d los datos sobr efica ysasí com egu de
Fig. 2.18 Dienteque ha sido liberado de una cirugía, las fibras gingivales demuestranuna gran estabilidad postratamiento-ortodóntico Primariamenteesto es debido a la capacidad de fijaciónde las fibras Microscopio electrónico de Scanner (SEM) de fibras supra alveolares en el paladar, parte bucal y áreas gingivales transeptales revelan una buena organización, paralela, densa y compacta de fibras colágenas
regiones gingivales después de rotación y retención revelan unas fibras rotas y desorganizadas. e Después de una fiberotomía y poner en libertad la retención del diente estable en las diferentes posiciones
densa de las fibras colágenas interconectadas con fibras delgadas
praarveolar del colágeno en movimientos de rotación ortodóntica en
Este paradigma
del tratamiento
ortodóntico
puede
implicar
Avances
en los
ensayos
biológicos
tecnológicos
también
la presentación de agentes bioactivos en combinación con bio-
pueden facilitar el diagnóstico biológico y el monitoreo de re-
ya existentes que tienen actividades que deberían tener importancia para acelerar o prevenir el movimiento dental, y otros. Por ejemplo aplicaciones localizadas de agentes calciotrópicos tiene efectos significativos sobre la dinámica de remodelación ósea lo-
han intentado
retracción de caninos en espacios de extracción o movimiento afectado de dientes en casos con necesidades grandes de anclaje donde los odontólogos no quieren que los molares se muevan
establecer
cánicos moleculares
de remo delación
cina, fosfatasa alcalina, y procolágeno
rrollarán métodos de reparto farmacéutico entrega
en el contexto
del tratamiento
biome-
ósea (es decir, osteocal-
1) y la tasa metabólica
de
Sin embargo, la se complica por
pubertad, velocidad de crecimiento, acumulación mineral, regulación hormonal, estado nutricional, y variación circadiana. Sin rápida en el desarrollo de ensayos espe-
dental, se desa-
local. Próximamente
ortodóntico.
entre marcadores
la renovación ósea en sujetos odontólogos.85 correlación e interpretación de los resultados
embargo, la progresión
nismos biológicos en el movimiento ortodóntico
relaciones
nuevos marcadores óseos metabólicos específicos, hacen que esta evaluación de la posible renovación ósea una realidad factible en un futuro próximo. 86
-
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protein
is required
for
tooth
activator
NF
periodontal
ligament
cells.
]PeriodontalRes
1.-
ofbone
den-
de un caso de enfe En el caso de orto la me de de es E g e s e maloc se requi una apre de lo que es nor Es ma lticas y que cons norm o se pued enco en un am me po pr En es en e p s e com un tod Se ev ca fa q p d cer inf so el tra L i r n a La inves exha ha dete las cara tra de his de y m c y de la oclus func norm Los con tale com estéti ideal La may de los conc oclu ace L
a definición de diagnóstico, según el Diccionario de Medicina de Dorland, es la determinación de la naturaleza
característica
anormal o de enfermedad
es la maloclusión,
con
frecuencia relacionada con la deformidad facial. Aunque la maloclusión no es una enfermedad, ella tiene implicaciones en la estética y funcionalidad que se pueden calificar de desventaja. Desde el punto de vista estético, hay implicaciones psicológicas que tienen que ver con la aceptación y el éxito social, 2 y desde el punto de vista funcional, la masticación, el habla y protección de estructuras en todos el sistema estomatognático son aspectos importantes a considerar. Para definir las características importante
de defecto físico o anormal
considerar que en la naturaleza la variación es la nor-
rango. También, en el campo de la ortodoncia, la percepción estética, varía a través de la historia y entre individuos, razas y culturas. Por otro lado, la oclusión ideal y sus implicaciones funcionales se caracterizan por rasgos morfológicos estrictos, de tal manera que la definición de una oclusión normal es más objetiva que ésta.
cúspide a fosa, cúspide a espacio oclusal interproximal, orientación lateral y anterior y oclusión protegida recíprocamente se describen ampliamente en otros textos.3 Huelga decir que aunque hay un cierto margen de acción, los criterios de función oclusal ideal se definen mejor en comparación con los valores
tados actualmente
se derivan de la falsa premisa de que buena
anatomía (buena interdigitación oclusal es análoga a función adecuada) (Fig.3-1). Desde el punto de vista estético, los ortodoncistas basan su juicio sobre las normas cefalométricas obtenidas hace muchas décadas atrás de muestras de población con parámetros vaga-
que una buena oclusión esta relacionada directamente con una buena estética facial.Aunque estas medidas proporcionan ciertas directrices objetivas para comenzar a definir cómo cada paciente difiere de la norma, hay ciertas limitaciones para estos análisis. Además, no son las cantidades numéricas absolutas y sus variaciones las que imponen en el tratamiento, sino la interpretación exacta de esos y otros datos obtenidos del examen clínico y otros registros del paciente. Para diagnosticar adecuadamente una maloclusión, la ortodoncia ha adoptado el enfoque basado en el desarrollo de la
la etiología, que podría contribuir
a la anomalía o pudiera ejer-
que incluye modelos, fotos, y radiografías. Se genera una lista de problemas del análisis de la base de datos que contiene una red de factores interrelacionados que ejercen influencia recíproca. Se establece el diagnóstico después de una continua retroalimentación entre el reconocimiento del problema y la base de datos. Finalmente, el diagnóstico debería proporcionar cierta percepción de la etiología de la maloclusión (Fig.3-2).
...
Diagnóstico
Fig.3-1A-CVistafrontalylateraldeuna
oclusión
ideal.
~ P~ro El diagn y l lista de prob a son la bas de los obadap espe anece as de cad pac Se com de Es im s q a s p a El mé tie qu tra de d c re otr op de tra ta co ci la c a opció del trata Por últim el plan de trata dict el pla de tra so pr di A m qs Base de datos
Modelos
Examen
Fotografía Extraoral Frontal
[plaster, 3D digitall
Intraoral
Labiostocándose
ligeramente
Labios relajados Sonriendo
Perfil
clínico
Imagen radiográfica
Demanda
Oclusal superior Oclusal inferior
Historia
médica
Historia
dental
Bucal derecha
Examen
extra ora I
Bucal izquierda Frontal
Examen
intraoral
Examen
funcional
Rx.
panorámica
Rx.
cefalométrica
lateral
Labios tocándose ligeramente
Labios relajados
Ángulo de 45 grados
.
Lista de
--+-
Síntesis y
diagnóstico
--+-
Tratamiento
Plan
Secuencia
mecánico
del
~ratamiento
Trat'
--+-
t
amlen o
Tratamiento
--+-reevaluación
y
Fig.3-2Pasoseneldiagnósticoyplandetratamiento.
ob¡etivo
problemas
jetivos del tratamiento,
y un plan de tratamiento
debería hacer un esfuerzo para evitar clasificar mente en categorías
(Clasificación
car demasiado
el diagnóstico
tratamientos
estandarizados.
y
de Angle)
conduce
al paciente
y tiende
a la adopción
Desde la perspectiva objetiva del tratamiento,
minar uno o varios planes de tratamiento
posterior
se
sola-
a simplifi-
de ciertos
se puede deter-
que ayuden esencialmen-
te a organizar el orden de los procedimientos
énfasis
ventajas y riesgos de cada plan de tratamiento,
de las ventajas, des-
determina
al final la
el plan mecánico diseñado para alcanzar los objetivos deseados con la mayor eficiencia y mínimos
el complejo
dentofacial,
hay limitaciones
que se puede alcanzar
y límites.
La membrana
de tejido blando
cantidad
de corrección.
Movimientos
puede
que incluye la descripción
en todo
pecto a la cantidad de corrección tratamiento ortodóntico.
solo permite
res-
con el
una cierta
mayores pueden
abarcar
y los pasos necesarios
paraalcanzarlosobjetivosdeseados.Elconsentimientodelpacien-
te con información
Este capítulo trata de algunas de las medidas objetivas y define la zona de normalidad tanto desde el punto de vista oclusal
efectos secundarios.
alcanzar
una
zona
mayor
de movimiento,
también
está
limitada por esta membrana de tejido blando. Por lo general y dadas las limitaciones, el objetivo es alcanzar el mejor equilibrio facial y oclusión funcional posibles. Finalmente, es importante comprender que el diagnóstico y
La his clí pr in p e Como ya se menc se requ úna reco pre conju de mode radio nece y u exa clín n tem (T y d es m s l o U e a Cu tra m ta c d d es cuál es la queja princ Esta es la base de la ana y e l plan de tratam debe com mín inte abo las neces impo del paci Es el trab del odo Ot co co p e der las expec pacie En los paci jóve gen que los pa co as qu se so a t o r Lo ex an al d l c a clín má pe es im q o Mo cad 6m pa ev de Ee Re has rev co m Deg del TM Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica'
implementa el plan, es necesario continuar monitoreo yevaluación efectiva de los objetivos. Apropiada reevaluación, adaptación y medidas correctivas al plan original son decisivos si se han de alcanzar todos los objetivos específicos y no sólo los objetivos oclusales.
niño también debería estar involucrado mediante un conjunto de simples preguntas que guiarán al médico a encontrar la motivación del niño para el tratamiento, si es que lo hay.
de datos para alcanzar un diagnóstico adecuado. Esta base de datos debería incluir una historia clínica y dental completa, un
dro 3-1)5 Por ejemplo, una historia de malformación cardíaca o anomalía podría ser una indicación para premedicación antes de ciertos procedimientos ortodónticos.6 Una historia de artritis reumatoidea puede tener implicaciones directas sobre la unión
cuanto al bienestar físico del paciente. Muchas condiciones médicas pueden afectar de una u otra manera al tratamiento (Cua-
co junto con las fotografías extra e intra orales.
Examen
paciente
clínico
hemofílico
puede
optar
por un enfoque
de tratamien-
to de no extracción. Todas estas condiciones pueden afectar la forma de proporcionar el tratamiento en varias fases: pre-tratamiento, tratamiento y postratamiento.
Historia dental y clínica
La cuestión principal en cualquier interrogante clínica y dental
ser bien controlados antes y durante el tratamiento, ya que el proceso de curación se obstaculiza en tipos de diabetes no controladas.7
logo experimentado interpretar esta queja, la cual puede ser vaga en algunos casos. Buena comunicación es la clave para compren-
en pacientes jóvenes, es el asma, no solo debido a las implicaciones respiratorias, sino también porque hay cierta evidencia de
ralmente son los padres los que expresan su preocupación acerca de los dientes del niño. Comúnmente, el niño carece de motivación o es demasiado tímido para expresarse. Las inquietudes de los padres deberían ser una consideración importante, pero el
dóntico tienen una mayor incidencia
de resorción de la raíz.8
Tabla3.1: Condiciones médicas a ser consideradas en el tratamiento ortodóntico.
Condición médica
Acción
Implicaciones
Resorción de la raíz Reacción
Alergias
alérgica
Determinar material causante de la alergia y sustituciónpor uno no alérgico
Desórdenes de coagulación
Riesgo de sangramiento
Evitar tratamiento que envuelvan extracciones
Diabetes
Enfermedad
Control de la diabetes. Manejo con periodoncista.
Epilepsia
Hipertrofia gingival (medicación)
Control monitoreado de la placa. Manejo con periodoncista para posible intervención quirúrgica.
Condiciones de las válvulas del corazón
Endocarditis
Premedicación con bandas adecuadas.
Paciente de presión sanguínea alta tomando bloqueadores de calcio
Hiperplasia
periodontal
Consulta con fisioterapeuta para evaluar, condición general del paciente. Monitoreo del estado periodontal y la higiene oral.
gingival
secundaria a
HIV
medicamento
Enfermedad
periodontal,
infecciones
oportunistas
Leucemia
Impedimento
mental
o físico
Mucositis,
infección oral
Gingivitis,
(actividad
hipo o
hiper del músculo)
Artrítis reumatoidea
Paciente con transplante
Cepillos eléctricos pueden ayudar en la higiene oral. Consideración de planes mecánicos, donde la destreza no se necesita.
Monitoreo
Hiperplasia
gingival
Monitorear
higiene
por un médico,
oral. Complementos
si la artritis es severa.
químicos
como la clorhexidino
para el cepillado.
Xerostomía(primariaCariesConsiderareniuaguescomosuplementodehigieneoral.
relacionada con drogas inmunosupresoras
del TM]. Manejo
TMj=ArticulacióntemporomandibularEARR=ResorcióndelaraízexternaopicalAsma
o secundaria!
-
--
puede afecta el tratam oiméd Una ndir rev efe me so la ce L eem x sión más ampli de estos yodirec trast com tros reLa eda cro el de de y l s d a yrespu lmo existe de cualq a alerg Los med tale coLos ind bio ta co la m (h fenito (antic nifed (blo del can gingi hiper Las alerg que pod ser gen Lo es ha de u c cobal Es impo sabe la natu de las reac a todo alerge Las alerg relac con el con par mo ma En es pa u d Fmalm se debe averi sobr taba No es raro encon adole así com paci adu que fude las herid Los médi tamb tiene un deb imp pat de cre Co su ha se s c nológ Más impo aún, este gráf dest cua esque del pacie La razón fund suby par tamie ortod sea más efica y e Esto imp fec la últi eta de ma es E m p zona de movi ampl con 10 cual se corr disc ra con qu no oc m c e l re c r a panci dento gran El tirón creci pub eral se asoc con el crec to difere maxi que impl una posi más anteri la mand (Fig. 3-4). El mom exac de esDiagnóstico
cionesclínicas sean revisadas y además investigadas (es decir, con
te tirón ha suscitado interés de los ortodoncistas. Durante este
una llamada al médico del paciente)
período los ortodoncistas deberían poder influir sobre el crecimiento de la mandíbula y el tercio medio de la cara ejerciendo
lacionados con la ortodoncia
en caso necesario, ya que
pueden encontrarse
los con animales han demostrado
en otra parte.5
Otro punto a revisar en la historia clínica, específicamente respecto a pacientes femeninos, es el embarazo. Generalmente es mejor retardar el tratamiento hasta que pase el embarazo. Las tres razones básicas para posponer el tratamiento son: las
radiografías generalmente no se recomiendan durante el embarazo; hay mayor posibilidad de hiperplasia gingival debido a la influencia hormonal; y a veces puede comprometerse la nutrición de la futura madre al producirse dolor por el movimiento dental. Otra información importante relacionada con la historia clínicaes la lista de medicamentos que podría tomar el paciente
importantesson aquellas relacionadas con las aleaciones usadas en ortodoncia. Se ha reportado hipersensibilidad al níquel con unafrecuenciade hasta 28%.10 Se han señalado alergias a otros metalesusados en ortodoncia, tales como cromo y aleaciones de
aire también son un hallazgo importante
ya que perjudican
respiración nasal normal, con 10 cual afectan potencialmente crecimiento y desarrollo de las mandíbulas.12
la
el
de aumento del
Aunque los estudios clínicos han mostrado resultados impresionantes a nivel oclusal, los resultados pueden ser la suma de una combinación de pequeños movimientos dentales y ortopédicos.18,19 Algunos de los movimientos ortopédicos implican remodelación dentro del hueso temporal que es difícil de cuantificar con los métodos de investigación tradicional.20 erupción
de calcio)y ciclosporina (inmunosupresivo) ameritan atención especialya que tienen capacidad potencial de producir una
la posibilidad
crecimiento mandibular durante este período.16 Desafortunadamente, no hay evidencia clara que este aumento adicional del crecimiento mandibular sea factible de predecir en humanosY
no son buenos indicadores
de la madurez esquelética.
cambio de voz (varones), secuencia de la osificación de la mano-muñeca, secuencia de la osificación metacarpal, morfología de vértebras cervicales y curvas de crecimiento de estatura, se han usado para evaluar la madurez craneofacial esquelética estrecha entre la velocidad máxima de la altura y máxima aceleración en el crecimiento en la maxila y la mandíbula.21, 24 Generalmente, no hay métodos que puedan predecir exacta-
mente el tamaño craneofacial que un paciente alcanzará al final del crecimiento activo. Esta incapacidad de predicción se convierte en un problema en pacientes jóvenes con discrepancias entre un enfoque quirúrgico o una modificación de crecimiento no es simple. Además, ambas estrategias de tratamiento (cirugía
man.Fumar puede tener un efecto adverso sobre la condición periodontal de pacientes, 13 es un factor de riesgo para enfermedad periodontal y se ha demostrado que retarda el proceso de curación
y modificación del crecimiento) difiere en distribución, objetivos y con frecuencia en la dirección del movimiento dental. Algunos estudios sugieren que se pueden inferir leves correlaciones entre la forma craneofacial final de niños en crecimiento y sus padres
te de disuadir a los adolescentes y adultos de utilizar tabaco.
y otros hermanos.25,26 Aunque la cantidad
Crecimiento
y desarrollo
no se puede
YB).Ungráficodecre-
Una secciónespecífica en la entrevista médica y dental deberíadedicarsea la información sobre el crecimiento y desarrollo. Muchospediatras guardan un registro de crecimiento de todo niño desde el nacimiento (Hg. 3-3A
absoluta de crecimiento
predecir con exactitud, la dirección de crecimiento es más predecible. Se ha demostrado que se han mantenido los patrones faciales.27,28 Skiller y cols., también publicaron hallazgos relacionados con la morfología de la mandíbula en la predicción de
cimiento clasifica al niño según la altura y peso percentil
comparar con las normas establecidas
para
para género y edad cro-
aceleración o pico de crecimiento que pudiera haber ocurrido. Con esta información el objetivo es evaluar el nivel de madurez esta información es elegir el momento
adecuado para que el tra-
que el tratamiento no solo depende del movimiento dental, sino también de la modificación del crecimiento para alcanzar una
controversia ya que su muestra estaba formada por patrones extremos de crecimiento vertical. Por 10 tanto, se podría limitar
la aplicabilidad de estos métodos de predicción a personas con desviaciones menos graves en sus patrones de crecimiento.30 Hnalmente, la información respecto a la distribución de la suspensión activa del crecimiento es importante para los pacientes jóvenes que ameritan cirugía maxilofacial. Se pueden usar radiografías para evaluar esta característica. Si una radiografía de mano-muñeca muestra fusión de epífisis y diáfisis del radio, sólo se puede esperar mínimo crecimiento adicional, indicando
neofacial es tomar dos radiografías de la cabeza en serie lateral con un intervalo de 6-12 meses; la superposición de estas dos radiografías
no debería revelar cambios óseos. 31
en Ortodoncia
Clínica
171819
150
Fig.
3-3
Curvo
2
3
4
5
6
7
8
9 10 111213141516171819
decrecimientoparoAvaronesyBhembras(pesoytablal.(ModificadodeTannerJM,DaviesPS.Estóndares
A
1
Iongitudinales clínicos paro altura y velocidad
de crecimiento
en niños norteamericanos.
j. Pediatr 1985;
107: 317-329)
-
Diagnóstico
2
1
120.. 110 100 90 80 70 60
un pac ad Es in e m i e p m s Tam com se me an la in d l o tual éxito del tratam La etiol de la mal es con frecue multi En gene los fact etio se del cre El co ge es pim 50
I
I
3
4
5
7
8
16 17 18 19
9 10 11 12 131415
B
1
Fig. 3-3 continuación
Factores queinfluyensobreel crecimiento Sesabeque muchas condiciones
sarrollo del complejo craneofacial. maloclusiónes de vital importancia
una combinación
craneofacial
afectan el crecimiento
y de-
Conocer la etiología de la para el diagnóstico y even-
de los dos. Se puede recopilar
genética de la entrevista cientes
con
síndromes
o grandes
puede ofrecer cierta percepción
pueden clasificar en factores genéticos,
factores ambientales
o
información
con el tutor del paciente infantil o de desviaciones
craneofacia1es.
de la forma craneofacia1 al final
44 I
Biomecánicas
y Estética -
Ortodoncia
Clínica
denta tal como el impa de cani pérd con de logía de la malo El ejem clás es el háb chu Al de a u pa de la v f n s h u r eva ge de la si p L e f El músc es que pued este tipo de fue const leve yun etejid hues se adap aapli lfuer lmus aLa Lo art ro y g h d d t r zon y v co pl de re e p e e pro Lo pl ho ta c i clin (H 3La pr h la vis fro las lín de re vsm i Fig. 3-4 Crecimiento diferencialde la mandíbulacomparado con el maxilar.
cia ya que se relaciona con anomalías de desarrollo y morfología dientes y anomalías en la forma dental.32, 33 Se han atribuido numerosos factores ambientales
a la etio-
básicamente a los cambios anteroposteriores (es decir, clasificación angular). Con la aparición de la tecnología de imagen tridimensional estará disponible mayor información desde la vista frontal en el futuro, especialmente respecto al análisis de tejido blando.38
parse el pulgar. Se ha demostrado que una fuerza aplicada a largo plazo (presión) afecta todos los tejidos duros esqueléticos.
disfunción muscular ya sea por hiper o hipo actividad en ciertas enfermedades también puede afectar el normal crecimiento y
desarrollo de las mandíbulas.35 Si las fuerzas ejercidas por los músculos no están en equilibrio, el efecto neto se reflejará sobre
los tejidos
duros
en forma
de desplazamiento
agradable y atractiva se ha relacionado con ciertas proporciones y simetrías.39,40 Desde la vista frontal, el análisis facial se limita a las dimensiones vertical y transversal. antiguos las proporciones
faciales ideales. Se usan líneas hori-
y eventualmente
en condición que conducen a la maloclusión y discrepancia esquelética maxilomandibular. 36,37
interauricular, base alar, y planos oclusales deberían compararse unos con otros y prestar atención especial a la presencia de in-
Análisisfrontal
zontales también
Tradicionalmente, los ortodoncistas han prestado poca atención al análisis facial desde la vista frontal y en vez de eso se abocaron
tantes puesto que es solo desde esta vista que se puede evaluar la dimensión transversal (Fig. 3-6).
se pueden evaluar en la vista de perfil. Desde
--
.Qrtodóntico
Indi"idiÚilizado
11
m
líne me fac y d Es im d q e a con la lín me de pu se en U m bie def Un an m dde la líde Diagnóstico
..,.;XU;;Y&kY¡:L'!f;1
Línea
La
media
vista frontal también es útil para evaluar la relación entre la
lisis de la línea media facial puede ser difícil, especialmente en pacientes con desviación del tabique nasal (Fig. 3- 7). Por eso, la técnica usada comúnmente de colocar un trozo de hilo dental verticalmente a través de la línea media facial para relacionarla
.,.
...;;..
es evaluar la relación entre el arco de Cupido y la línea media dental (Fig. 3- 7B).41 Por 10tanto, la línea dental media se puede relacionar con una estructura anatómica adyacente medio sagital se discute posteriormente chos otros factores.
puesto que se deben considerar
mu-
~..
Fig.3-5 Elmaxilarno puedeserevidenciado en lo sonrisa.Más exhibicióngingivalseaprecioen el segmentobucal superiorizquierdoque en elsegmento bucolderecho.
sep Es la lin m fut la n a clea r
~í-
iJ,;.'.
~~
I
tura de referencia, resultará en una línea de referencia inadecuada.
BEl
Fig. 3-7 A Pacienteexhibiendo asimetríafacial, incluyedesviacióndel
Fig.3-6 Referencia de lineasverticalesusadaspara evaluarla simetría. la caroestádividida en 6 posicionesen el análisistransverso.la línea amarillo esunestimadode la línea media facial.
mismo paciente mostrando una línea media acorde en relación al filtrum
En conc el men se eval por cua des para detec cualq desv (Fig 3-8B De man sim de la son (re co re a l in L a c am en la lit so p E p e Un buen análi de los labio del paci se hac en pos bic de pr m s en u a s u c lar sobre el cierr La long del labi sup du La es an li la c d e perfil La longi del labio supe al obse aisl no es cal am po at L s p a l p a repos y a sonre La relac adec l entr e11 con ex no bi co L e c clave en la cons estét mod (Fig 3-lO Y B La ). Un diagn difer entr un labi cort olycio arg co es alp1 L atee Fig. 3-8 A P con asim en la man B V aci cor par ev la as m d is e sobre la asim Las flech mue asim ent el lad der eide la zq ««<:.<:.<:0<:.<¡¡W¡r¡.!1i~.t¡""~'.'..
6
rI:)4
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<.II.".'.'."'..'¡¡¡JJB¡'om..e..c.a.'nicasyg~!~ti~;-EstrategiasenOrtodonciaClínica'...'-
n"gxif".g",,$.;,
i."¡,,;ifx.i'i;.xXi'i""""'"
.
.
ción en relación con la línea media facial (Fig. 3-8A). Una vista tomada del paciente desde arriba (corona!) mejora la habilidad
pacientes con una exposición inadecuada de incisivos superiores (Fig.3-11). Corredores bucales y línea de sonrisa
lar, observando al paciente desde la parte inferior (ventral) de la mandíbula se puede complementar este análisis (Fig.3-8C). Esta parte del examen clínico es muy importante, ya que una gran desviación del mentón es una indicación para más análisis, tal vez con más imágenes.
Otras relaciones importantes que sólo pueden evaluarse desde la vista frontal son los corredores buca1esy la curvatura de la línea ceptos de corredores buca1es y línea de sonrisa han sido debidos
tético ideal en el diseño de la sonrisa en la dimensión transversal
labios
de reposo y con los labios ligeramente tocándose (Fig. 3-9A B). Se deberían observar indicios de cualquier tensión muscu-
Y
se ha relacionado con arcos dentales amplios y corredores bucales estrechos (Fig. 3-12). Algunos autores han descrito exhi-
una característica de una sonrisa atractiva.44 Aunque esto parece ser un atributo de sonrisas bonitas, su validez y ap1icabilidades
e inferior se puede evaluar desde la vista frontal así como de
pansión
como
su relación
y la cantidad de exposición
con los incisivos
transversal
necesaria
para
disminuir
los corredores
bu-
en
es un factor
tomografía axia1 computarizada han mostrado que expansión indiscriminada del arco maxilar conduce a dehiscencia bucal de
exposición total de la corona del incisivo superior al sonreír se ha relacionado con sonrisas juveniles.42
la raíz ya que se extiende más allá de las placas corticales.45 Otra razón importante para evitar expansión indiscriminada se rela-
una deficiencia
clínico.
de dientes superiores
superiores
o exceso vertical a nivel maxilar es valioso en
e
(huesos
y dientes)
están
generalmente
en equilibrio
con la mus-
.
tan importante
VistaventralquecomplementalaasimetríamandibularEnestepacienteestavistaproporcionamejorinformación
.
-
Diagnóstico
Ortodóntico
'."
Fig.3-9 A Pacientemuestralabios inadmisibleen descanso.B Se nota el contactodel labio superiorcon el mentalesstrain.
Fig.3-10 Sonrisasestéticasen A hombrey B muier.Nótese la relación del labio superiorcon el margengingival y el labio inferiorcon el orco de la sonrisa.
48
en Ortodoncia
Biomecánicas
Clínica
Diag dife par la exh de los inc A P co in ega su ye lab in E celin ye o l cie Un ob ra es ev u l d s p í Y o ci g c b La sim sie ha re buN es sor qu ta se ha co d \
l1li
I
'~"
"
"!
j
debidoalocortodellabiosuperior.BPacienteconmaxilarexcesivodebidoaunmaxilarverticalexcedente.ePaciente
Fig. 3-11
con una inadecuada cantidad de incisivos mostrados debido a lo corto de la maxila vertical.
~",,"ii\1I.
'""\
.,...
1\. (t~~. ~"~~
Fig.3-13 Paralelismo
es muy
Fig.3-12 Estéticamente
una sonrisa agradable.
Paciente exhibe los
primeros molares con una galería bucal muy angosta y arcos dentales muy anchos.
culatura circundante; la estabilidad a largo plazo podría estar comprometida cuando los dientes invaden el confinamiento de músculos cercanos.36,37
Otro concepto que se ha relacionado con sonrisas estéticas es el paralelismo de la curva de los dientes anterior superior con
~
...~..
(. 1
ideal entre los bordes de los incisivos anteriores
leve.
la curvatura del labio inferior al sonreír (Fig. 3-13). Aunque esto parece ser un objetivo ideal, hay que destacar que hay diferentes tipos de sonrisa y por ende varía la postura del labio inferior.47 Además, el arco de esta sonrisa es una resultante de la inclinación del plano oclusal y angulaciones de la corona de segundo orden en los dientes anterosuperiores.48 Por lo tanto, hay ciertas limitaciones para alcanzar este arco de sonrisa ideal en todo pa(Fig. 3-14A) recida a la del labio inferior (Fig. o invertida
las características
3-14B).
de una sonrisa bonita. Esta simetría se puede
.
-
la son Se ha de qu un dd < m ( 0.5 mm inc al niv de lo ca e i c n ( 3 ría se ap 1 y m q l c o . los tejido intra con los labio tant a l der com a ort se pu co lo p ta c 8.7 % d los adult norm tiene son e asim (Fig Fig.3-15 Sonrisa
asimétrica con más estructuras en el Iodo derecho.
Uno sonrisa invertido curvo también es evidente
ha considerado que la línea media dental superior es más importante que la línea media dental inferior en el diseño estético de'
la derecha o izquierda) entre la línea media dental superior y la línea media facial no sepercibe fácilmente (Fig. 3-16A).50.51 Sin
Fig.3.14A Relacióninvertidoentreincisivo superiory el labio inferior, elcualesfrecuenteen pacientescon hábito de succiónde los dedos. B Corrección de estorelación invertido despuésdel tratamiento Uno mejorrelaciónestéticose logro con el labio inferior
embargo, cualquier tipo de relación sin igual entre los contactos interproximales de los incisivos relacionados con la línea media facial (canto incisal) se percibe más fácilmente (Fig. 3-16B) 52 Otras dos características de una sonrisa atractiva son la altu-
ra gingival de los dientes anteriores y el matiz dental. La altura
gingival de los seis dientes superiores, son similares. Los caninos y los incisivos centrales están en el mismo nivel, mientras que el nivel gingivallibre de los dientes laterales es aproximadamente 17). Además, la altura gingival
relacionar con tamaño
y forma
cadaarco (véase Hg. 3-10A)
de los dientes
También
de los premolares
y molares
debe-
a ambos lados de
se refiere a la relación
de
respectivamente (Hg. 3-18A Y B).53 La importancia del matiz de los dientes en la sonrisa estética ha sido examinada amplia-
mente en la literatura prostodóntica.44 Matices claros siempre se han considerado una de las características más importantes de
izquierda.Por consiguiente, debería verse la misma cantidad de exhibicióngingival al sonreír, a ambos lados del arco. Las razonesparacualquier asimetría incluyen una inclinación en la base esquelética del maxilar, cantidad diferente de erupción dental a la derechae izquierda o sonrisas asimétricas. Se calcula que el
una sonrisa estética. Por 10tanto, después de retirar los aparatos
3-15).49
tor importante en pacientes donde se considera la sustitución de caninos por laterales superiores perdidos. Diferencias en el tono entre los caninos (amarillo oscuro) e incisivos puede ser una indi-
El último rasgo relacionado con la simetría de la sonrisa es la línea media dental. La relación ideal de la línea media dental respecto a la línea media facial se mencionó
anteriormente.
Se
el blanqueo dental. El matiz dental también se torna en un fac-
cación para optar restaurar los laterales protésicamente en vez de cerrar el espacio desdentado (sustitución de caninos).
50
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 3-16 A P con line med sup des ap ac de 2 m h el la d am B líne sup me 1 la lín m fde L illifa d ln a nos tiene la mism altur ging la enc de los late est 1 m m El últim facto desta en la sonr idea es la for denta Los incis son dien pred en son espec los cent supe La pro 75-80 de la altur (Hg. 3-19 Asim el tam del el result del trata glob La form del dien se dis Los ortod invie muc tiem en eva a l paos ciente desde la vista de perfi La may part de la lite latera La clasi ma1 tam se bas en vista, se perdi el inter en esta dim Los cap pos , ,
.
'1
~
""-".
,
I
media.
línea descrita por un área de contacto interproximal acentuada por discrepancia
en la línea media.
Fig.3-17 Alturagingival apropiada. Losincisivoscentralesy los canipor debajo de los caninos y centrales.
cuando el ancho se aproxima
incisivo lateral es con frecuencia pequeño en la dimensión mesiodista1y se debería considerar al determinar la oclusión final y cutirá
posteriormente
primer
A
3-18 Disminucióngradual de la altura gingival de los caninos hasta los molares B Cambio abrupto en la altura gingival entre canino y el segundo premolar. Estasituación es común en extracción del
Fig.
ideal de este diente se encuentra
premolar.
en este capítulo.
Vistade perfil
se basa en el análisis procedente
de radiografías
cefa10métricas
la dimensión anteroposterior (es decir, clasificación de Ang1e). Aún cuando la dimensión vertical se puede analizar desde esta teriores describen la importancia
de la dimensión
vertical en el
Fig. 3-19 Proporción y forma adecuada de díentes. Especialmente en los centrales, es un elemento clave en la sonrisa.
.
--
La dimen anter es la colu vert de los anális ortod más conte En esta dim la la relaci espac entre la frent max y l man Esa rante la puber como resul de crec dife de rado con maxi Es impo dest que al fina de! crec según el sexo. En prom e! perfi fem es más con Una vez deter la mag de la conv per rencia Dura el exam clíni se pued hace la eva más fácil usand la posic natu de la cabe Esto se log cuand se toma las imág extra Aná más deta Aún más impo la posic ante de los labi los die an y l m or E a l d v a La rel ve a de lo la a n l i o La respu labia a t orto ratam es quiz uno de pue al mo de in lin as c e a ciente interé en la estét los paci com los méd no en e! la su e i o r n so, la bre int no flu en 1 y 3 m C tamie A m que se mue los dien hay un efec edi tur per tal co ten m pu se in d u de la respu labia preci al mov orto La Diagnóstico
tratamiento de varias maloclusiones piosbiomecánicos.
aplicando
buenos princi-
Dimensión anteroposterior
convexidad del tejido
tas son estructuras
blando
se evalúa
anatómicas
inicialmente
separadas,
observando
pero interre!acionadas
con distribución independiente en e! desarrollo. Cada estructura proporciona retroalimentación a otras a fin de mantener un patrón de crecimiento facial normal. 55 Normalmente estas 3
estructurasmantienen una leve convexidad que disminuye dula mandíbula.28 Durante
e! tirón de! crecimiento
mandíbula tiene un desplazamiento
anatómico
pubertal,
la
mayor compa-
miento también hay diferencias en la convexidad de los perfiles, debido a menor
proyección
de! mentón.56
fil facial,el siguiente paso es evaluar cual de las 3 estructuras
contribuyea la anomalía. Con mayor ángulo de convexidad o concavidad,la interrogante a contestar es cual estructura está causandola deformidad (mandíbula o maxila). Se ha señalado que la mayoría de las convexidades esque!éticas exhiben una mandíbuladefectuosa.57 Por otra parte, los estudios muestran queaproximadamentela mitad de las concavidades esque!éticas sepresentancon una maxila deficiente. 58 Paraevaluarla posición maxilarlmandibular durante e! examen clínico,hay que determinar un adecuado plano de refe-
Nariz
Aunque la nariz está fuera de los límites de 10 que e! tratamiento ortodóntico puede afectar, es importante para e! equilibrio facial.
puedeafectarla aparente proyección de la nariz. Durante e! examen clínico, se evalúan la longitud y la altura de la nariz. Se observa cualquier variación morfológica
en la forma (Fig. 3-20).
labios
los temas más discutidos
Paciente
con contorno
nasal anormal.
ha establecido que si ocurre algún cambio en los labios, esto será en dirección de! movimiento de! diente anterosuperior.60,61 Durante e! examen clínico, es necesario hacer una evaluación global de los labios en reposo. Se debe prestar atención especial a la tonicidad y postura labial. Se ha sugerido la influencia de la presión labial en la etiología de ciertos tipos de maloclusión.62 Para evaluar la postura labial, se examina la relación anteroposterior y vertical de los labios (posición en reposo) con los incisi-
vos (Fig. 3-21A
YB).63Enladimensiónanteroposterior,puede
do de las relaciones espaciales de tejido blando en dimensiones anteroposteriores se obtienen de cefalogramas laterales.
Fig. 3.20
estar ausente o presente una brecha entre la superficie labial de
la línea labial puede ser alta (mitad de la raíz de! incisivo) o baja. Si los labios y los incisivos se ponen en contacto, se observa la ubicación exacta (incisal, media o tercio apical) de esta unión. pueden ayudar a predecir e! movimiento
en la ortodoncia
moderna.
Con
cre-
soloestán interesados en cambios dentales y esque!éticos, sino tambiénen la respuesta de los tejidos blandos cercanos al tra-
labial superior en res-
a largo plazo de los incisivos al movimiento importante
labial.64
que debe evaluarse. Cuando los labios están en repo-
e! paciente cierra sus labios, cualquier tensión sobre la muscula-
directosobre el soporte labial. Aunque esto es un tema de constanteinvestigación,no se ha identificado ningún buen indicador
brecha
interlabial
excesiva.
Otra
dimensión
muy
importante
a
observar es la cantidad de exhibición de incisivos con los labios
única variable previsible es la dirección de la respuesta labial. Se
mantenidos en posición de reposo.
'"'"'XL"" ,
52
I
Biomecánicas
~'i(,~'
"
y~t?!tllcal'_-,~;~~~~~~~giasen Ortodoncia
Clínica
sopo por la coro de los inci cen El efe sob el lab su de de go plrki incis depe sobr el mov de la pos cor de la raí B R ce la qm
f}}
APacientesincontactoentrelascoronasdelosincisivossuperioresyellabiosuperior,Ellabiosuperiornoestá
Fig. 3-21
vertical y anteroposterior de los labios con los incisivos, Se nota contacto íntimo con el proceso alveolar de los dientes anteriores del maxilar,
o
tejido
gingival
puede
ser
elresultadodeunsolofactorounacombinacióndefactores,tales
excesivadedientes
Una exhibición
o
supe-
corto
superior
labio
vertical,
maxilar
exceso
como rioresconexcesivaerupción.Desdelavistadeperfil,esevidenteunindiciogeneraldeunlabiosuperiorcortocuandoseencuentraunánguloobtusoentrelalíneatrazadadesdelacomisuradelabocaal
incisivos
labial
superior
y
general,
el labio
al
plano
tanto, estos pacientes Otra bien
el grosor
Además,
la
una
respuesta
diferente
entre
movimiento
y
lo
excesiva. sabe
1\
razas.65-67
ortodóntico
delgados
por
del labio. Se
las diferentes
labios
En
3-22).
horizontal;
interlabial
es el grosor
entre
al los
al plano
brecha
importante
labial varía
(Hg.
horizontal
dental
gruesos. Cierta
....
evidenciasugierequeloslabiosmásgruesosrespondenmenosydemaneramásvariablealmovimientodentalqueloslabiosmás
ser
referencia
es casi paralelo
tendrán
característica
que
puede
de
inferior
. (Hg. 3-23).68 Muchosestudiosusandodiferenteslíneasdereferenciahandeterminadolaposiciónanteroposterioridealdeloslabios.Ladefinicióndelabiosprotuberantesoretrusivosvaríaconlaedad,sexo
delgados
usado
han
se
labial,
protrusión
definir
Para
raza.
tesplanosdereferencia.UnodelosplanosdereferenciamáscomúnmenteusadosenortodonciaclínicaeslalíneaEdefi-nidaporRicketts.69Lalimitacióndeestalíneadereferencia
diferen-
y
y nariz. Cualquier gran desviación de la normal, ya sea del mentón o nariz dará falsa
es que
está iniluenciada
por
el mentón
Fig.3.22 Aberturainterlabiallarga Hay un ángulo largo entre el pIano horizontaly la línea del ángulo de la boca al labio superior,
1
....
Diagnóstico
mien de los incis pued esta limit por la mas del teji B han usado difere usan el men olZ, com punto de refere yángu sinco la nari (áng in líne Sabi teral es la proye del ment En paci adu el índ Como se indic anter esta dim se pue ana
Fig.3.23 A Pacientecon labios muy gruesos. La respuestaal moviPaciente conlabiosmuyfinos que debe ser mássusceptiblea cambios dellabioconmovimientode los dientes.
Fig. 3-24 Relación de los labios a 2 líneas comunesde referencia: línea E (influenCiadapor la nariz en rojo) y Sn-Pg(amarillo).
impresiónde posición labial. Para controlar la variabilidad de lanariz,Burstone propuso la línea Sn-Pg (Rg. 3-24)7°.71 Otros
de Steiner y el ángulo de Holdaway).72-74 Otra medida importante respecto a la protrusión labial es el ángulo nasolabial. Aunque este ángulo también está influenciado por la angulación de la nariz (aumento o disminución de la punta nasal) da una indicación de la inclinación del labio supe-
rior (Hg. 3-25). Aunque numéricamente el análisis de los tejidos blandos se puede analizar mejor en una radiografía cefalométrica lateral, durante el examen clínico se alcanza una visión de conjunto. Usar una combinación de todos estos planos de referencia permite una interpretación adecuada de la posición labial. Otra estructura importante que se analiza desde la vista la-
YB).
delaextensiónde profundidad del mentón al cuello comparado con la altura facial inferior es de 1.2:1.75 Parece que no sólo lalongitudde esta línea sino la angulación al plano horizontal reales una característica importante en caras bien equilibradas. Normalmente,se encuentra una relación paralela o ángulo levementenegativo (punto de cuello sobre el mentón) en caras estéticamente agradables (Rg. 3-26A Dimensión
vertical
zar tanto desde la vista de frente como de perfil. Ambas vistas
Fig. 3-25 Ángulo obtuso nasolabial. La punta nasal volteada y labios retrusivoscontribuyenal ángulo obtuso.
m
iií
~ Estética;t~~strategias
Biomecánicas
en Ortodoncia
Clínica
...'
.A R para de la líne bar al pla ela ho Un ad ra elafyaa
la profu de la garg es 1.2 l. B I rat en na la alt fa y l pr d a l g le d a porci un análi com tridi La cara se pue inferi La altur facia supe real rara vec usa ya que la altura facia medi se deno com altu faci sup La relaci de norm supe a i es de 1:1 nfe La ma pa de an cl e p n El tercio infer es muy imp pue que los efecto tratam ortod son más pro en ese po un an un fu la m n i tercio Se subd adem en 2 a prop Un ltu son má im q lo ra an in u f El análi verti no se limi l part ante de a la car sino que tamb inclu a l post La rela a ent esmand La relac norm de la altu faci infe l a altura facia poste es de 0.69 Una eval gen de En la dime verti desd la vista de perf la car gegente (cara larga Las cara faci gen de una ..J
"",..
1
',<.;a.
\.
r""
[
f
l'
~j
Fig.3-26
una inclinación no estética a la línea barbilla-garganta.
se pueden relacionar
mediante
la dimensión
vertical para pro-
Alotroladodeles-
de dividir en tres tercios iguales: altura facial superior, media e
cara larga son mayor la altura facial anterior respecto a la altura facial posterior, ángulo pronunciado del plano mandibular, posible incompetencia labial con gran brecha interlabial y surco mentolabial poco profundo (Hg. 3-28A). pectro, la cara corta se caracteriza por un ángulo chato de plano mandibular con una altura facial anterior y posterior similar, redundancia labial con profundo surco mentolabial y altura facial inferior corta (Fig.
se mide
desde
el trichion
hasta
la glabela.
Más
comúnmente
(glabela a subnasal y subnasal al mentón de tejido blando) (Fig.
3-28B).
3-27A)
por 10 tanto, es importante durante el examen prestar atención a la animación de los tejidos blandos faciales. Durante este tiem-
tercio de la altura facial inferior normalmente
corresponde
Sn hasta el estomio y dos tercios del estomio al mentón
de
(Hg.
diferentes alturas de sonrisa, simetría de sonrisa y la cantidad de exhibición de incisivos superiores e inferiores durante el habla,
3-27B).
zados
tas dos determina,
hasta cierto punto, 10 pronunciado
del plano
poco naturales.
Fotografías
Fotografías extraorales
esta relación se puede determinar desde el plano mandibular. Palpando y colocando un objeto plano a 10 largo del borde inferior de la mandíbula se puede obtener una idea general de 10 pronunciado de este plano. neralmente
se clasifica
como
convergente
(cara
corta)
o diver-
Aunque el examen clínico proporciona una excelente oportunidad para evaluación del paciente, es importante documentar la información específica (imágenes, impresiones intraorales). Esta información se puede usar posteriormente para análisis de datos (radiografías, fotografías y modelos), razones médico legales y progreso de tratamiento y valoración del resultado. Se recomiendan imágenes fotográficas diferentes de vistas de perfil y frontal. Inicialmente, se hace una fotografía del pa-
..J
--
Diagnóstico
1/3
50%
1'0 '11 50%
2/3
Fig.3-27
A Alturafacial dividida en 3 terciosiguales:trichion-glabela,glabela-subnasaly subnasal-mentón.B Alturafacial
boja dividido en 3 tercios desiguales
subnasal-stomion (1/3) Y stomion-mentón (2/31
Una imag con ángu de 45° entre la vista de perf yduna eca am son Es di un so nsp Fig.3-28A
Cara corta (braquiocefólicao mesoprosópica)B Cara larga (dolicocefólica o leptoprosópica).
ciente con labios relajados y labios con ligero contacto entre sí de perfil así como de frente (Flg. 3-29A-D).
Se toman fotografías
de frentey especialmente de perfil en la posición natural de la cabeza.
nencia malar y forma de la mandíbula inferior (ángulo del plano mandibular
y ángulo
información
respecto
a la cantidad
de promi-
Esta
vista generalmente
confirma
3-29E).
Flnalmente,
frente proporciona
gonial).
los hallazgos de un análisis de la vista frontal y de perfil (Fig. se debería
tomar
una
foto
frontal
exhibiendo
m~BiomecánicasY.-enOrtodonciaClínica
....-
~A
.
"" B
'\
,
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.....
-r,
... \
" l"~ ~'
f
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\1
~~
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""""""
I
"
F
)
Fig.
3-29 Fotografíasextraoralespora la ficha. A Frontalcon labios en descansoy B labios tocándose ligeramenteunos con otros.e Perfilcon labiosen descansoy D Labiostocándoseligeramenteunoscon otros E Fotografíaen ángulo de 45 grados. De estavista seqbtiene proyecciónde las mejillasy ángulo del plano mandibulor.F Fotografíafrontal sonriendo.
---
exam clínic para regis los dato imp tale como la cantid de exhib de dien la rela de los eva la un de fre la U i a e l g n a en repos Com una alter se ha suge reci anima como parte de la histo clíni camb de relac céntr cént (CR (cam Exam intra El exam intrao para un paci orto com como cualq otro exam dent Prim se real una insla rel co res al ar de in L e d patoló Al anali el tejid blan debe pres aten espec al tejido gingi La eval del esta peri es de vital impo espe en el adu No es raro La len es un m po q e p c te, se eva el fre de la le E apsl intro A V buc dere B V fro eV bu izq ist D V ois su ic Fig. 3-30 E V oclus infer isto
se. Generalmente esta fotografía no refleja la amplitud total de la sonrisa. Por 10 tanto, se requiere especial atención durante el
dientes superiores con respecto al labio inferior y el ancho de los corredores bucales (Fig. 3-29F). Durante el análisis de los datos, esta información se puede correlacionar con las imágenes usar una imagen de video de las diferentes características
faciales
pasa por alto y puede ocurrir la recesión, ya que los dientes se desplazan hacia los labios fuera de su hueso alveolar. Hay que destacar que la recesión también puede existir antes de comenzar el tratamiento (Fig. 3-31). Continuando con el análisis de tejido blando intraoral, se
unida podría contribuir a un diastema persistente (Fig. 3-32).78 Además, uniones de frenillo altas también se han relacionado con recesión de la superficie labial de los incisivos inferiores,?9
Higieneoral
Fotografías intraorales
Se toman en total 5 vistas de la dentición y de la oclusión. Estas fotografías incluyen dos fotografías bucales (izquierda y derecha),dos fotografías oclusales (arco superior e inferior) y una vista intraoral frontal. Estas fotografías deberían tomarse en máxima interocupación
(Fig. 3-30). Además,
se toman fo-
tografíasde relación intraoral céntrica si existe un considerable
Buena higiene oral es muy importante durante el tratamiento ortodóntico y se debería hacer énfasis desde el comienzo. Después de la inserción de un aparato solo empeora si no se proporciona adecuada educación y motivación antes de comenzar el tratamiento. Está bien establecido que los aparatos ortodónticos dificultan la higiene bucal. Por 10tanto, se necesita evaluación cuidadosa de la higiene bucal en el examen inicial y se debería retrasar el tratamiento hasta que el paciente alcance buen control de placa.
bio mandibular).
Lengua
Inicialmente, se debería hacer una exploración de toda la mucosa de la lengua para chequear signos de lesiones patológicas. Se debería realizar una evaluación general de la forma y tamaño y
pección general de la mucosa oral en busca de cualquier lesión
indentación en los bordes laterales de la lengua, acompañada de espacio generalizado entre los dientes puede sugerir macroglosia.
encontrar
enfermedad
periodontal
activa
en adultos
alrededor
de las áreas molares. Se debería hacer una exploración aleatoria alrededor del primer y segundo molar y en algunos dientes anterioresen cada paciente adulto. Luego se examina la calidad dela encíaadherida. También es muy importante el grosor (gingivo-oclusal)y el ancho de la gingiva unida. Muchas veces esto
Registros
tante sobre las superficie lingual de los dientes, contrarrestando la presión labial sobre las superficies bucales.37 Evaluación funcional de la lengua durante el habla y deglución podría arrojar alguna luz acerca de la etiología de la maloclusión. Finalmen-
tiv de pa as co te a r y s ( e En la his de se le pr a p a d tra pre a l m o d U h t ma lde a ma pu a ex as c la raí y a El m o n p s Po últ un hi de há ta c del pa En el ca un ac s a l f yesp eden tie du dí en qu l se re e h E e co co el nú d p es bu di su oL denta detal Prim se le preg al paci si éV ella esFig 3-3 Rx de pa co hi ctseir 58
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
oral del paciente, es decir, frecuencia del cepillado, uso del hilo dental, etc. También es importante la historia de tratamiento ortodóntico previo. Esto podría dar alguna percepción de las expectadecir, resorción de la raíz, lesiones de descalcificación), después del tratamiento. Además, la información puede permitir antici-
par complicaciones que podrían haber pasado con terapia ortodóntica previa.
malo en algunos casos síntomas de TM]. Se debería anotar una historia de trauma y la naturaleza del trauma (es decir, avulsión,
Fig. 3-31 A fotografío preoperatoria de lo encía de los incisivos inferiores. Resección incipiente con uno delgado bando de gingiva adherido. B Fotografíopostoperatoriamostrandogingiva no adherido en los incisivoscentralesinferioresderechosy uno ligero proyecciónde reseccióngingival. Estáindicado injertoen estoárea.
luxación, fractura, etc.) a los dientes. Ciertos tipos de traumas dentoa1veolares han sido relacionados con resorción externa
un factor de precipitación traumatizados
a la resorción
en dientes gravemente
(Fig. 3-33). 82
parse el dedo pulgar o un hábito de postura de la lengua, podría explicar en parte, la etiología de la ma10clusión. Con respecto a un hábito es importante descubrir si este es un hábito activo o
dientes primarios deberían diferenciarse de los permanentes y se debería anotar cualquier transposición dental. Una radiografía panorámica es una ayuda útil para corroborar los hallazgos del examen
clínico.
Fig.3-32 Bando gruesode frenillo labial que posiblementecontribuye 01diastema.B cierre de diastema postratamientocon el frenillo labial todavía presente.Pacienterechazo frenillectomía.Un retenedorlingual adherido fue colocado entre los incisivos.
encuentra anquilog10sia o anclaje de la lengua y puede ser una razón para problemas del hab1a.80
Dentición
Antes de comenzar el examen dental per se, se hace una historia
tá bajo atención dental regular. Aunque una respuesta afirmativa no significa que no haya enfermedad activa, se puede suponer que el paciente o tutor tiene interés en conservar una buena sa-
superior.Tomadodespuésdel tratamientoortodóntico. Nótese lo calcificación de lo cámara pulpar en el incisivolateraly lo severoresorción de lo raiz del incisivo central.
lud bucal. También se debe tomar nota de los hábitos de higiene
..
--
res de la pa qu no lle el es in U ady es 5 m o de hu cr c 1 d m El tamañ y f de los dien con orm frec se pas por alto. Es impo prest atenc a l vari mor a en el segm anter No es raro enco estr laEn el exa ini el sa q e a tamañ de los dient de Bolt (Hg. 3-34 Al fina del trahac los inc pr un tr n E t r mient Las difere alter de resta dict la La cor de los in co ce m a q e com irre en lo bo de lo in s p La for de no so se re co la c c te con la forma del dient (Fig. 3-35 Y cfrec son un on ocl en el pla tri U á a e l n El ma de die es el fa fi a s e S h e dem qu los pa pr m m cA Fig.3-36 Triángulonegro postratamientodespuésde la extracción de incisivo inferior.
Fig.3-34 Morfología de las clavijas laterales,crean tronerasincisales antiestéticas. La restauraciónde estos dientes es generalmente recomendada.
estudio
las veces
demostró
estará
que si el contacto
presente
interproximal
una papila.84
de dos dientes
Así, los dientes
de forma
triangular tendrán un contacto incisal bajo que aumenta la distancia al hueso crestal, dando por resultado un triángulo negro.
terales proyectadas, dientes en forma cónica u otras anomalías
dentales en esta zona estética. Las estructuras laterales proyectadas son dientes feos que usualmente generan discrepancia en
tamiento se observan con frecuencia discrepancias sutiles en el tamaño y forma de los dientes, cuando no se han conseguido las metas estéticas y oclusales. Por lo tanto, es necesario, evaluación cuidadosa del tamaño del diente desde el comienzo del tratadistribución específica de espacios y la posición de los dientes para facilitar y mejorar el resultado de la restauración.83 Triángulos negros son hallazgos antiestético s comunes en los adultos. Estos espacios negros se relacionan estrechamen-
to entre los incisivos superiores puede desplazar el contacto hacia las encías; por lo tanto, al alcanzar adecuado alineamiento en las fases iniciales del tratamiento, el contacto se puede desplazar negro encontrado frecuentemente con la extracción de un incisivo inferior se relaciona frecuentemente con la recesión ósea que ocurre después de una extracción dental (Hg. 3-36).
tercio incisal también pueden producir excesiva tronera incisal (Fig. 3-37). Otras anomalías en la forma de los dientes, tales
relacionar
con una dentición
desgastada
o trauma
de incisivos.
sino también con la morfología de la raíz y angulación de corona a raíz. Esta es una consideración importante en la técnica del alambre recto ya que se basa sobre la angulación coronal al plano
raíz y la corona con un bracket prescrito puede colocar la raíz fuera del hueso cortical en el tercer orden o desplazar la raíz contra el diente adyacente a él en el segundo orden (Hg. 3-38).
vos.Elcontactoentre los incisivoses muy leve. B Buena proporción entrelaalturay ancho máximopresenteen el borde incisol. ElMaterial compuesto fue añadido a la superficie mesial para alterar el ancho mesiodistal en los terciosmedio y gingival de las coronas.
Fig.
3-37
Morfologíaanormaldelosincisivoscentrales.Elanchome-
Fig.
3-35ATriángulonegrocomoresultadodelaformadelosincisi-
más importante, se debería anotar cualquier mancha blanca o marrón en el examen inicial, para diferenciados de aquellas que
siodistal es más largo en el tercio medio comparado con el tercio incisal, resultandoen tronerasen el largo incisal.
39 La fue or ha d q p u La ca la ot en d c p deb res pe y t c r te la corre de la raíz de los incis asi com la por de raí Es co pa lo ad te d p y d Las dos enfer dent más com son car y enfer perio La enfe peri es má comú en la pobla adul Por lo tant los mol en toi
lic:I" v
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
complicación periodontal de los dientes posteriores o se basará en la evidencia radiográfica obtenida. Hay buena documentación sobre los efectos nocivos de traumatismos sobre los dientes con enfermedad periodontal (Fig. 3-
efecto de ruptura similar sobre las estructuras de soporte dental en presencia de enfermedad periodontal activa. Por lo tanto, antes del tratamiento ortodóntico, el médico debería asegurarse que no haya enfermedad activa y que existen en la cavidad oral adecuadas condiciones de salud oral.
más en los adolescentes que en los adultos. Sin embargo, todos los pacientes deberían examinarse en busca de caries antes
y durante el tratamiento
Fig. 3-38 Angulación aguda corona-raíz. Debe haber cuidado duranlingual
aproximado
o lo lámina
cortical
del paladar.
se pueden producir por mal control de placa bacteriana con aparatos fijos.
dos los pacientes
adultos deberían
superficies; Cualquier
ser examinados
en todas las
examen adicional dependerá
del grado de
ortodóntico.
Cualquier
lesión presente
plicación pulpar antes de iniciar el tratamiento. Se ha señalado que la infección dentro del confinamiento del canal de la raíz puede producir resorción de la raíz en respuesta a la fuerza ortodóntica.82 Además, los dientes con tratamiento anterior de conducto deberían examinarse en busca de una buena calidad
de obturación y que no haya signos de patología periapical. También es recomendable referir a los pacientes al odontólogo general o pediátrico para limpieza y chequeo antes de colocar los aparatos.
ción muy restaurada, es decir, coronas, puentes y grandes amalgamas o rellenos complejos. Estos pacientes deberían chequearse en busca de puentes con relleno y coronas. Se debería hacer un buen análisis de la estructura dental que soporta los puentes en colaboración con el dentista restaurador.
,
Fig. 3-39 Pacientecon pérdida severade huesolocalizado, exacerbado por aplicacíones ortodónticas.
-
--
ner de la for de arc as co un v g d a ñam o e La ev de sp d a l r la dentic muy resta Los proc de ban y lac den tam in p m riales de restau Por lo tanto es más com la rotu de enc con má fre en lo pr m p La ortod para la mayo de los paci es un pro Un exa co de la re in e i a n dimie electi Las enfer perio y c afec ari die en pla tri se pu an m p Las erupc retras de dien no es prob per se. Sin Un de las raz pa qu lo pa b o s r maloc Otros trasto erup tales com dien cim los co cr en la oc y c e rela con otr es ta co T pro la me fu En ge se aql Diagnóstico
Se requiere un enfoque multidisciplinario para planificar cuidadosamente el movimiento
en estos casos ortodóntico que
Arcos dentales
Durante el análisis dentro del arco, se logra una apreciación ge-
facilitará posterior trabajo ideal de corona y puentes. Además, sedebe prever que es complicada la inserción de aparatos en
fijación en estos pacientes
son difíciles
debido
a formas
dentales
irregularesy características superficiales variables de los mateaparatos
durante
el tratamiento.
manentes
tan a muchas personas que buscan tratamiento. Ambas enfermedades dentales deberían estar bajo control antes de comenzar
el tratamiento ortodóntico. Se debería destacar de nuevo que una estrecha comunicación con el odontólogo general es de vital importancia.
Como
Erupcióndental
bución de erupción de los diferentes embargo, la secuencia
anormal
dientes
de erupción
ha sido considera-
anquilosados
y erupción
y dirección,
congénitamente.33
inferiores
(Fig. 3-41).
samente
en modelos
de estudio.
Además,
estos
modelos
pro-
porcionan la posibilidad única de analizar la oclusión desde la parte lingual. extraoral
Análisis funcional
forma
anormal
feridos para atención ortodóntica es obtener adecuada función oclusal. Por lo tanto, los ortodoncistas deben tener buen cono-
ectópica
sonimportantes factores etiológicos en la maloclusión (Fig. 340).Se ha señalado que hay una correlación entre la secuencia anormal de erupción
primarios
dientes entre las personas.
da que es uno de los factores implicados en la etiología de la primarios retenidos,
y segundos
se pueden obtener con análisis de modelos. Apiñamiento, distanciamiento y problema con las angulaciones y orientación de
Examen
se mencionó antes, hay una gran variación en la distri-
dientes perdidos
ginal. Grandes discrepancias del puente marginal entre dientes adyacentes podría ser indicio de anquilosis. Esta condición se
de dientes
y
Se ha debatido
mucho
acerca de cual tipo de oclusión
función oclusal ideal se relaciona con una oclusión protegida recíprocamente.87,88 Esto significa que los dientes posteriores
Fig.3.40 Erupciónectópica del incisivo lateral inferior izquierdo. A Erupcióndistol del incisivo lateral inferior izquierdo exfoliondo01canino primario en vez del incisivo primario lateral inferior.8 El espacio paro el canino permanenteizquierdo estáreducido bastante.e Rx. panorámico que muestroel incisivo primario lateral izquierdo todavía presente(flechol mesial01incisivolateral permanenteizquierdo. Loerupción del canino permanenteinferior izquierdo está trabado
La cu ca pr d l d a do mi (M so do d o u a En ge el ex T d e s l e red de la art al pa o f E m u izquie sume deba del plan oclu Este des (50 mm ap en ab m y 1 exc lat La ví se d e tic tal co ch ru s y c s ltambi gen a dient poste os en los mom de exc En En ge di y t d T r e c com ten En pa co u h p d TM se de re un ex d T m a q pued ser un esqu oclu acep En gen está dentr del alcan de este capí disc No hac falt Un áre de gr co en o y e g e Los difer mov de excu a s ana er tric Lo or de in rl r sión latera Com se men ante se deb ano cén Es no en un ca d a 1.5 mm en la ma de la pe L c e mient de protr anter En los mov late se ins pe ca 3m h s c aLos tNo pero aún más raba impo sobr el lado del equ do co TM m deber habe ning cont ante en exc laNo ha pru pa ap la ne d m m d trasto temp (TM aba cier Se pu us va ra co a d les).8 desar inter se clas segú la rela del par ter or La im u m c lo-dis que indic dege prog La prim eta de sig de pa p f duran la abert La segu y t etap se cara erce tercer etapa cuart etap impl daño al tejid retr Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
limitada
de la mandíbula,
sensibilidad
anormal
al tacto
o pre-
sión del músculo masticatorio y ninguna evidencia radiográfica o clínica de degeneración articular.90 Cada paciente debería ser examinado en busca de cualquiera de estos síntomas. Se palpan los músculos masticatorios y la articulación temporomandibular en busca de cualquier área o punto que provoca dolor.
luación de movimientos mandibular
Fig.3-41 Paciente de 13 años con el segundo molar primario inferior
clínico es altamente
sugestivo a anquilosis
de mandíbula
y áreas de dolor en y al-
debería ser indoloro y dentro de un rango normal
del diente primario
de abertura de la mandíbula deberían evaluarse desde la vista
frontal. Esto da una indicación de interferencia, adhesiones o detención del disco en la articulación. Aunque los ruidos ar-
protegen
dientes anteriores
cibir la principal
en la interocupación
carga oclusal, y los dientes
máxima al re-
anteriores
prote-
excursiones laterales, la mayoría de los médicos concuerdan
en
hallazgos importantes de diagnóstico, si cualquiera de ellos es el único hallazgo, eso no implica un diagnóstico de TMD.89
jo, ya que pueden
estar implicados
otros muchos factores tales
que la orientación de los caninos es el esquema oclusal ideal. Sin embargo, la función de grupo sobre movimientos laterales
puede incluir el índice de Helkimo.92 Todos los exámenes clíni-
equilibrar contactos oclusales se considera perjudicial para la función oclusal.
cos deberían complementarse con una historia dental y clínica muy detallada que puede incluir un análisis de psicotensión.93
Considerable controversia rodea esta área de oclusión y no
CROCO
-
decir que es necesario un buen análisis de diferentes movimientos de excursión en el examen clínico inicial.
odontología,
son los movimientos
de protrusión
anterior,
lateral y protru-
cualquier contacto entre los dientes posteriores
durante el movi-
debe prestar atención a cualquier contacto posterior
terales. Durante
todos estos movimientos
en el lado
de excursión, se debe
prestar atención especial a facetas desgastadas y la forma cómo estas se relacionan de manera interoclusal en los movimientos finales diferentes. Trastornos
es la pertinencia
ción céntrica y detectar
pequeños
cambios
si hay grandes
y efectos
adversos
Algunos médicos han recomendado
de la relación cén-
cambios en la oclusión
temporomandibulares
es
montar cada caso en un
articulador a fin de tratar una oclusión donde coincida CR-CO.
cada paciente, a menos que la fuente potencial de error se considere en registrar y transferir articulador.99
temporomandibulares
e importancia
relación céntrica del paciente a una
condiciones en y alrededor de TMJ. Estos trastornos se han subdividido en trastornos internos (dentro de la articulación) y disfunción de dolor miofacial (músculos masticadores y cervica-
Registros radiográficos
disco articular al cóndilo durante la abertura de la mandíbula.
son las radiografías panorámicas y cefalométricas laterales. Antes de concentrarse en cualquier análisis de medición se
Se han encontrado cuatro etapas diferentes de relaciones cóndi-
indica una cuidadosa
comienza
con incoordinación
por desplazamiento
exploración
de cada radiografía
en busca
inicial entre el cóndilo y el disco
anterior del disco, que no se detiene en la
pasan desapercibidas por los médicos ya que la atención usualmente se centra sobre el análisis ortodóntico en vez de la estructura anatómica.
..
...
en inf ob de es ra H s u p i usu se co qu es pr M r e e Fig. 3.42 lo formo cond en lo Rx. pano es indi de cam de dia y n so un di de p s L o m í De mane intere se enco que el 6% de los pac En el aná esp de es an y s r lac con otr son im t fu L p re e tres o m pu Fll la po de la e g á El aná cef pa el an d c o simet en la longi o a del cónd así com en nch la form del lmima ramus y simet del anch a En esta radi tam se puede detec cond tales com hipo o h heipe La infor más imp disp impac de dient y v en la anat dent aria La racon otra imag espec La radio pano tam El pla ho de Fr (F fu d p l ant en el Si XI y s ad en c e c mo líne de ref ho A to s u h el por com orb so se di l E o del hueso en busca de posib luga de imp Tam com po do se vi fá E U a dad de Co he re un lí F u aEl etructu vitale tales como el struc cana man y s del eno en pro sie gra in a l lín S . a l d 1 í refe FH ide es m r y a p e m s cefalo latera es una de las radio de las más ancra Lo est ha de qu la v e l sió poc fia de las rel fa lO S hre tridim La mayo parte de la inve orDiagnóstico
13
todóntica y los datos sobre el crecimiento y desarrollo se basan evaluar anatomía de tejido duro en estructura craneofacial, evaluación de crecimiento, planificación de tratamiento y resultados de tratamiento. Tradicionalmente,
el ángulo y las mediciones
lineales han
sido usados para evaluar las diferentes estructuras anatómicas en el complejo craneofacial.?3, 105 Estas mediciones se comparan con la media demográfica y la desviación de estas normas
biososteoartriticos. Nótese
lo estructura radiopaca
los premolares inferiores izquierdos
(compatibles
entre los ápices
de
con osteoesclerosis
idiopática).
desarrollo
de numerosos
programas
de software
permite
al orto-
doncista adoptar fácilmente sus propias mediciones importantes de una plétora de análisis cefalométricos. Se debería poner énfasis en que los análisis cefalométricos son solo un instrumento independientes carecen de sentido si no se interpretan adecuadamente; toda desviación de la norma debería analizarse junto con otras medidas y dentro de todo el contexto del paciente.
tes ortodónticos
muestran
la misma
clase
de hallazgos
de ano-
malíaso patología en radiografías de diagnóstico ortodóntico (Hg. 3-42).
100,101
Radiografía
panorámica
tamaño de la estructura que se puede medir, ya sea en términos de altura o anchura y generalmente se define por 2 puntos que determinan una línea. Segundo, la forma de la estructura generalmente
Esta radiografía proporciona una buena visión de conjunto de la anatomía craneofacial, especialmente de la mandibular, a pesar de la distorsión de la imagen en ciertas áreas. Se debería examinar con cuidado la anatomía de los cóndilos. Se anota cualquier se deben evaluar la longitud
en esta radiografía incluye la presencia o ausencia de dientes, cualquiervariación en el desarrollo o distribución de erupción, diografía
panorámica
también
proporciona
información
general
sobreciertas áreas de interés que se pueden examinar más cerca
espara explorar enfermedades periodontal y caries. Si el área parecesospechosa de cualquier de estas enfermedades, se debería tomar una radiografía periapical o radiografía de muestre simultáneamente las coronas de los dientes superiores e inferiores. Con el advenimiento de implantes dentales y su uso en el anclaje,la radiografía panorámica
también
es un instrumento
importantepara explorar la calidad y cantidad (altura y ancho) bién es útil para evaluar la proximidad
requiere
ralmente se define por ángulo y medidas lineales con respecto a otras estructuras de referencia. tica
de la superficie articular. También
se define por planos y ángulos y generalmente
(COGS)en la Universidadde Connecticut se ha dividido
en cuatro grandes componentes creaneofaciales en un intento por definir su tamaño, forma y posición.75 Estos componentes son: base craneal, maxila, mandíbula, dentición y tejido blando. Antes de describir el análisis cefalométrico espacial específico de estos 5 componentes, se debe definir una línea o plano de referencia. Este plano es importante ya que determinará la orientación del cráneo en el espacio. Muchas de las medidas lineal y angular que analizan morfología facial retornan a este plano.
problemas
inherentes
con esta línea
de referencia
ya que tanto
especialmente difícil visualizar el porión puesto que es una señal bilateral y con frecuencia no bien definida en la radiografía lateral de la cabeza. Por otra parte, la línea sella-nasion (SN) está
de lugares de implantes
maxilar.
evaluación
Radiografía cefalométrica
lateral
tiguasy todavía se usa con más frecuencia en ortodoncia. Su limitación,al igual que cualquier radiografía, es que solo exhibe una imagen bidimensional
(vertical y anteroposterior)
del progreso
de tratamiento
Para una interpretación
de la es-
y resultados.
exacta de diferentes
estructuras
en
el espacio, también se ha recomendado una línea de referencia basada en la condición fisiológica en vez de señales anatómicas inclinación
en la base del cráneo puede conducir
a una impre-
que es más confi una línea de refe form por pun de la cabez La impo este plan es que no solo refl (regi cuan un paci se mir en el esp de El seg co de an so lo m I eva la po an L d d e p A, qu se rel co la lín re v La base crane es una estru imp en el aná cef por N, pro bu in r a l e del ma Es im r q m d lve afe al pu A O m u p l tempr de la vida, se pued usar com una refe par otras estru La base cran ante tam se usa cul de PN a l lín ve p a t P r dis la es na an (A a n ( Est se co co al fa su y s m a sol no es tan im c la re c l o (N-S(Hg. 3-43 Y sinflu sobr la mor ucra 55% pa la inf (H 310 O m i El ter co pr de an cserl ma La m de la m div ad en alt de ra y l d c o nan la dis pu B e p a u v l lín ve (p a F t d N ( r 3-4 La dif en es d i n i for de la m se p e á g La me ve de la m l(afa se hac ev di A aM 64
BiomecárÜc~syg~téticam"""","",>'a,,/ ,,"" '
Estrategias
en Ortodoncia
extracraneales en vez de intracraneales. Esta línea horizontal
debería ser paralela al suelo y representa la posición promedio
la posición normal de la cabeza en el espacio, sino también es una posición reproducible no afectada por señales intracraneales. Cuando se toma una radiografía
en esta posición natural de
frente al nivel de los ojos), se puede ubicar las verdaderas líneas de referencia vertical y horizontal.
Clínica
neofacial. Su contribución a la maloclusión Clase 1 y II es algo controversial. Se ha propuesto que un ángulo obtuso se relaciona con el anterior y un ángulo agudo con el último, 108pero estudios recientes no encontraron una fuerte correlación entre las dos.109 Maxilares
se obtiene una idea general de su tamaño
cialmente
midiendo
el borde posterior al borde anterior (ANS-PNS)Después se
Base craneal
lométrico, particularmente la parte anterior. Puesto que el crecimiento de la base craneal anterior casi se completa en la etapa
posición
sobreponer
generales
cefalogramas
relacionados
sucesivos
a fin de evaluar
con el crecimiento
los cambios
y/o tratamiento.
anteroposterior
del maxilar es la distancia
perpendi-
(Fig.3-44).
Co-
Para evaluar la posición vertical del maxilar, se mide la
nociendo la longitud de la base craneal, se pueden calcular las correlaciones del tamaño de otras estructuras (maxilar y mandíbula) (Hg. 3-43). Se ha determinado en varios estudios el ángulo delantero
facial
inferior
(ANS-Me);
45%
para
altura
facial
superior
a
te indicando la inclinación o posición vertical del maxilar es la angulación del plano palatal (PNS-ANS) en relación a la línea horizontal (Fig. 3-44). Generalmente en pacientes con mordida esquelética abierta este plano se alza anteriormente en vez de estar casi paralelo, como se encuentra en las personas normales.
110
Mandíbula
lacionan con estructura craneofacial. Todas las estructuras ana-
tómicas mandibulares, salvo los cóndilos, se visualizan bien en cefalogramas laterales. Por esta razón, muchas de las mediciones de longitud y ángulo mandibular se toman desde el punto articular ideado (Ar). Este punto se puede confundir ya que los cambios
deposturao posiciónmandibularpuedendar medicio-
nes contradictorias. Para evaluar el tamaño mandibular, se usan mediciones tales
y
Go-Me,
posterior
respectivamente
de la mandíbula
(Hg.
3-45A).
3-45A).
Esto se puede
Laposiciónantero-
comoGo-Gn,Co-MeyAr-Me
(Hg.
se mide en la parte anterior relacio-
de la longitud del tejido duro del mentón. Después, se puede evaluar la posición anteroposterior de la mandíbula desde el ángulo formado por el ramus y la línea horizontal verdadera (Flg.
S-N
Ángulo de Saddle = Ángulo de silla
3-45A). (Ar-Go-Me)
comúnmente
de la base craneal
usadas para evaluar el tamaño
(1 er componente
del análisis
(Hg.3-45A).
y
cefalométrico).
.....
forma
Mediciones
.
Fig. 3-43
---
65
Diagnóstico
(Horizontal)
N-A(1FH)
Anteroposterior
del paladar
ANS-PNS-Plano
nasal) - Distancia
(mm)-ÁnguloaFH
(piso
aFH)
inferi Una relac de la altur facia infe alaltu faade axi de los die po El pr in c e los inc tal co es el ca en pa m Un me mé pa de es pl es e p o En el aná de la la in d l in o medid son A B r al plan realm espe hori y p lan pla hor ve (H 3E e a i l n l sid qu es un án ce a 9 (H 3 E á 0 Ve m de A h La relaci espac de los dient se desc en térm de del inc sup En el ar in la al v d inf se ev M a 1 ( m plano horiz o p FH idead lano Se han descr difer tipos de plan oclu Dow descr origin el plano oclu com una líne idea la des de ex cl E idm q Ar-PNS(Paralelo
Vertical
N-ANS
ANS-Me
Fig. 3-44
Mediciones comúnmente usados para evaluar posición
y tamaño
riores.lOS
cial posterior
(PNS-Go)
puede
vertical de la cara (Hg. 3-45B). lacionar con el ángulo
te horizontal,Fig. 3-45B).
del plano
dar una indicación
Estas
medidas
mandibular
Tradicionalmente,
Este plano
no toma
en consideración
las inclinaciones
del modelo
se pueden
(Go-Me estas
de lo maxila 12do componente).
corre-
te plano se puede ver en pacientes
que no tienen superposición
realmen-
mediciones
angulares han sido usadas para describir el crecimiento
abierta
anterior.
vertical
(ángulo superior versus ángulo inferior) y modelos faciales (cara largaversus cara corta). Antes de comenzar el cuarto componente principal (dental) del análisis, se deben mencionar una serie de medidas que relacionanla maxila y la mandíbula entre sí y a la base craneal. Estas
oclusaly el ángulo de convexidad (N-A-Pg) (Hg. 3-46). Por último, la línea S-Gn es una medida aislada que se correlacionadirectamente con la dirección (ángulo con respecto al plano realmente horizontal) y magnitud (longitud absoluta) del crecimiento mandibular e indirectamente con el crecimiento de todo el complejo facial (Hg. 3-46).
funcional
o anatómico.
Este
plano
oclusal
sigue
los contactos
oclusales de los dientes posteriores y se extiende hacia la parte anterior. Se puede determinar fácilmente ya que el eje longitudinal de los dientes posteriores es casi perpendicular a este plano oclusal. superiores
se evalúa en relación al plano palatal del maxilar y al
relación ideal de los incisivos al plano mandibular
se ha con-
interincisal debería confirmar los hallazgos de la inclinación de los incisivos superior e inferior al plano palatal y mandibular respectivamente
(Hg.
3-47).
Mediciones dentales
1
punta del incisivo superior)
determina
la cantidad
(ANS-
de erupción
su posición horizontal y vertical dentro del hueso. Uno de los
planos de referencia para las mediciones dentales es el plano oclusal,que tiene en promedio una inclinación hacia abajo en la parte anterior de aproximadamente 12° respecto al verdadero
incisivo
inferior;
Hg. 3-47).
Tejido blando
Algunas de las líneas de referencia usadas para el análisis cefalométrico del tejido blando se introdujeron anteriormente en
que biseca los molares superiores e inferiores y los dientes ante-
66
Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Longitud
Co-Gn,
Forma
Ar-Go-Me
Ar-Me
N-B(IFHIN-Pg(IFH)
Posición
La de la ra A cu G Co-Me,
(ángulo)
AB
Ar-Go/FH
Ante y B I vert mag El análi del tejid blan debe com dete 3-4 En pr la m se e d d e do la conv gene del perf (G-S Hg. 3-4 De la gla yem se en 2m lE i Mediciones
verticales
MPA-Ángulo Plano Mandibulor
Fig.
3-45 Mediciones
comúnmente
usadas
para
evaluar
tamaño,
forma
IRatio)
yposicióndelamandíbula(3ercomponentelA
ANS-Me:PNS-Go
estas líneas solo son directrices basadas en el promedio y que la estética es sumamente subjetiva y a veces depende de los aspectos intangibles.
a la línea de referencia horizontal pasando ya sea a través de la glabela, nasion del tejido blando, subnasal o cualquier otro rasgo sobresaliente del tejido blando anterior (dependiendo del análisis) y midiendo la distancia del maxilar y la mandíbula (Hg.
pués se puede analizar por separado la posición anteroposterior de la maxilar y la mandíbula, trazando una línea perpendicular
línea (cuando
se traza una línea vertical verdadera
a través de
Diagnóstico
Ba cra Fig. 3-46 Aná cefa ent bas Inc inf -M Co inc su A to1 par el lab inf (F 3A f d e l i El siguie paso en el análi de tejid blan es la eva luació de los labio En gene las med de pro me a1 inf ym el áhF Mandíbula craneal base maxilar
NAPg
A-B/OP
Maxilar-Mandíbula
S-Gn
Anteroposterior
Incisivo
superior-FH
Incisivo superior
Plano del paladar
Ángulo
intersticial
Vertical
Contacto
Fig. 3-47 Mediciones
comúnmente
usadas
en el 4to componente
portante determinar el grosor del labio superior, labio inferior, mentón de tejido blando puesto que estos elementos podrían ser de compensación para una desarmonía esquelética.
trusión labial se hacen usando línea de referencia Sn- Pg (Fig. 3-48A).Otros ángulos usados para evaluar la protrusión labial sonel ángulo naso1abia1para e11abio superior y el ángulo men-
inciso inf. - Mentón
del análisis cefalométrico
(dentición)
influencia de la nariz al medir la inclinación del labio superior, se mide un ángulo entre la línea horizontal verdadera y una línea trazada desde Sn a11abio superior (Fig. 3-48 B). Se ha usado una medición similar para evaluar la inclinación del 1abio inferior trazando una línea desde la profundidad del surco (Fig. 3-48 B).
en Ortodoncia
Clínica
Ángulo
de convexidad
Pu B dte in e bl Pu B d ej b e Sn S A la in B
G-Sn-Pg
Tejido blando maxilar/mandíbula Vertical
verdadera/mandíbula
Vertical
verdadero/mandíbula
Protrusión del labio ()rlP(l
Jpt'rll
Sn.Pg/labio
\r
inferior
Ángulo nasolabial Pro-nasal/labia
superior
AB
Ángulo mentolabial
Inclinación del labio superi?r Sn-Iabio
superior
(FH
Inclinación del labio infeiror
labio
inf./FH
Profundidad
del surco nasolabial
del tejido
blando
Profundidad del surco mentolabial
del tejido
Fig. 3.48 A Y B Análisis de tejido blando (5to componente)
blando
Se pue eva la alt de ra m a c l fyeEn A de comp el in anál labia se eva la cur vatura ambo labio Esta es una cara esté imgitu cor Un gr di en lo b in labio inferi hasta Pg, respe l (Fig 3-48 La eva de las dis de d l lí m E a gener cuan se habl de tejid blan rara pro lín me de E tr vías aérea Es impo evalu la perm así com la bul Un aná de es im ra se d p eva la po co as co la si m del cue y r La sim am de co c deber busca una expli para ello. El anál cefa tam se pu ev so es L h obt de est Rx se pu a e La radiog oclus se ha usad para loca dien sup aná má de de TM in im p r panor los rayo X o prop una clu La radiog cefal poste (cef pos El est de osi de la m y f e l m s a a cor co la ma es (F 3Se la detec de la asim esqu com para la base den Un de las pri ve de lo m e l h a ins la ma el la li L m del tam pro un fo y a for cóm se rel co el ot di T s p Fig. 3-49 Rx. oclus repre una sutu pala abie Diagnóstico
portante. Se mide la profundidad del labio superior y el surco mentolabial trazando una línea desde el labio superior hasta Sn profundidad excesiva en estas mediciones puede indicar redundancia de labio. Finalmente una medición del mentón hasta la profundidad del cuello es importante, tes a posible cirugía.
especialmente
en pacien-
se menciona la lengua, paladar de tejido blando y estructuras
de
posición del hioides. Se ha señalado que los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen una posición baja del hioides.1I1 Todas las mediciones cefalométricas
y sus derivaciones de las
normas son solo guías para describir los problemas. Una explicación para cada desviación de la norma se examina conjuntamente con otras mediciones para obtener una recopilación cefalométrica. Se debe prestar atención a las mediciones
es una herramienta
contradictorias
de la mandíbula observada en una radiografía cefalométrica lateral es muy indicativa de la asimetría esquelética que se puede evaluar mejor con un cefalograma posteroanterior. Esta radiografía también es una buena herramienta
para
otra parte se ha descrito un método para obtener el diagnóstico diferencial entre un problema de línea media de base apical y un
se puede comparar la medición del ancho en la región craneofacial con datos normativos publicados recientemente obtenidos de un estudio de crecimiento.113 Radiografía
submento-vertical
Esta es una excelente radiografía
para evaluar asimetría mandi-
yse
y como tal es solo uno de los componentes en
la base de datos que tienen que ser complementados clínico, modelos y otras representaciones ópticas.
con examen
Radiografíaoclusal
contrados en el cefalograma posteroanterior dimensional de una asimetría esquelética.
para un análisis tri-
Otras imágenes
Se pueden usar otras técnicas de representación óptica para un
numerarios o impactados.
Se ha señalado
que junto
con una
nancia magnética
buena indicación de la ubicación
del diente impactado/super-
numerario.l03 Esta radiografía también se indica para evaluar la cantidad de distracción de sutura con rápida expansión palatal (Hg. 3-49). Radiografía
cefalométrica
posteroanterior
(MRI), especialmente
para tejidos blandos, y
tomografía computarizada (CT). Aunque estas técnicas de imagen son alentadoras en la ortodoncia, especialmente en el área del análisis tridimensional, la mayor parte de sus aplicaciones están limitadas por la relación costo/beneficio. Radiografía
mano-muñeca
Esta radiografía
se ha usado para evaluar madurez esquelética.
teroanterior) se indica en pacientes en los cuales se observa considerableasimetría clínica (Fig. 3-50). Se puede usar tanto para
bargo, recientes esfuerzos para correlacionar la madurez esquelética con las vértebras cervicales han reducido la necesidad de
una radiografía mano-muñeca. Se ha demostrado a partir de una radiografía cefalométrica lateral que el pico de crecimiento pubertal se puede determinar adecuadamente. lIS Este nuevo mé-
todo elimina la necesidad de radiografías adicionales ya que la radiografía cefalométrica lateral se toma casi para todo potencial paciente ortodóntico.
Modelos diagnósticos
de evaluar la forma del arco oclusal y posición tridimensional de cada diente en el espacio (primero, segundo y tercer orden) y la analizar la simetría del arco de la desviación de los dientes desde
la sutura mediosagital.
Biomecánicas
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
5~8
Fig. 3-50 A man sign evi en el ex sim clí y B R ce po x Lo mo tam se pu u p a e de la mi y c un pa a d c o s p dig El se m d a m y q pos de cre un re u v E s per ha ca de pr ta c d Se ha da un sin de lo co m i pac y r ad ad L b p u r . nós de res la in d d t m (ob có va a(p tlyr ~..
construir
un oclusograma.
con el problema
2 ( 6 ro
111
~3
Recientemente,
para
con la era digital
almacenamiento,
nuevas
y
tecno-
logías han desarrollado un modelo digital. Se usan dos métodos para obtener un modelo digital de una impresión de alginato: una preserva el modelo y usa tecnología láser para recrear la topografía compleja del modelo vertido y transformados en datos
!!!!I.
\'~7
del lugar
utiliza tecnología de exploración para obtener la información tridimensional una vez digitalizado el modelo. También hay la
9
análisis
espacial
yoclusogramas.116
Resumen
de BoIton,
Indicadores de maduración
requeridos para el diagnóstico ortodóntico. Se ha descrito un análisis detallado del examen clínico, radiográfico, registro de
de buen tratamiento depende mucho de buena recopilación de datos y un buen análisis de base de datos. FInalmente, el diag-
dibujodeFishmanLS.Evaluaciónradiológicademaduraciónesquelé-
Fig. 3-51 Rx. de mano-muñeca con indicadores de maduración. (Retico. Angle
Orthod
1982 52 88-112)
nera
que después
se pueden
determinar
a dónde
nos dirigimos
que es 10 qué se va a usar (plan mecánico).
..
-
22. Ha U, Ta J. M an vo ch a i o n phia: WB Saun 23. Sk st of th h w a 2. -3.T JM. Socia of facia defo obia Cle Pala Ash M, Ramf SR. Occl 4th edil. Phil WB 24. Sil AM Fis LS Su JD et a F g 4.Barro HS. Pract learn Spri IL: Sou 25. Sau SR Po F, G A f s o a 5.Burde D, Mull B, Sand J. Orth trea of pacra dim in th B C pIe Am Or 19 6.Epste JB. Infec endo dent imp and new 26. Su A, Ta Y. Pa da us to p g for Am J O D O 1 7.Devli H, Garla H, Sloa P. Hea of toot extr 27. Bis SE Fa an de ch in ad a t 8.McN S, Batti D, Tave A, Sym AL. Ext apiAm Or 19 29. S V. Bj A, Li H T P k o m odont treatm AmJ Orth Den Orth 199 30. Le LR So TE So K e a P o t 10.Janso GR. Dain EA, Cons A, Woo DG de Fre las MR. Nick hype reac befo duri and and Lin Ha m A J O D O after ortho thera Am J O Den Ort rth 31. Ko VG M co or p t u 32. P S, Pe L, Ka M C ec o o c 12.Smith RM, Gonz C. 1he relat betw nas obstruct and crani grow Pedi Clin Nor Am fie Am Or De O 2 1 33. Ba T. A c stu of as d a 13.Bergs Prebe H. Toba use as a r fact Per isk 34. K JL 1h str an bi o b S 14.Scabb A, Cho KS, Sigu TJ, Kim CK, Tro L. 15.Franc L, Bacc T, McN ir. Man gro as 36. Pro W E th re fa in q 37. We S, et al. On an eq th o t p o 16.Oude C, Petro A, Stutz i. Tim effe of 38. Ma Bu A. Te to cr 17.Chen Will LA, Nied R. Ana of effic fun 39. 1ho R, Ga SW Fa at T C tional appli on mand grow Am J O Den rth 40. Sch JE R F a 18.Wood DG. Do func appl have an orth sym an cu of go ge P S L B S effect AmJ Ortho Dent Orth 199 19.Bacce T, Franc L, Toth LR, McN JA Jr. Tre 41. Ar GW Be RT Fa ke to o d timin for twinthera Am J O Den Orrth and tre pla Pa 1. A J O D O 20.Voud JC. Woo DG. Altu G, et al. Con 42. Vig RG Br GC ki of an to J ment, part 1. New techn meth Am J O rt 21.Flshm LS. Radi eval of skel mat A 44. Du VV M D B JC Epp REFERENCIAS
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todón La plan del trata com con tam po otr fa ta co y p identi en orde de impo De la lista de pro priori a p que pare ser más grav robl o p los cua ara La pie an de la pl d t s l r o La secue de plan del trata deb seg (V y u oc Es im se n q h tica de un oc id ta co o C 1 ( 3. En resum se debe inclu en la lista de prob cua ynan m dis de re al mé tod la in sE cshndpíao mo1ares. Se debe tomar una decisión entre extraer y restaurar estos dientes, no solo por una perspectiva puramente ortodóntica, sino
diagnóstico
a largo plazo.
U
n plan de tratamiento individualizado, bien realizado es uno de los aspectos más importantes del tratamiento or-
óptimo
se establecen
y categorización
objetivos
secuencial
de los problemas
específicos de tratamiento.
Se da gran
Ob¡etivos
del tratamiento
es una cuestión de distribución de las intervenciones ortodónticas.
Asimismo, se le debería dar gran prioridad a la principal queja del paciente.
tivos del tratamiento.
Estos pueden visualizarse fácilmente en las
tres dimensiones por medio de un Objetivo Visual del Tratamiento
estrechamente
los hallazgos del diagnóstico (véase Capítulo 3) en
las dimensiones anteroposterior, transversal y vertical. Aunque todas estas dimensiones tienen relación directa e indirecta entre sí, cada
una se analiza por separado en la lista de problemas. Además de problemas en estas tres dimensiones, se anota cualquier hallazgo notable dental y médico y la cuestión del alineamiento. Los hallazgos dentales y médicos notables más comunes a considerar durante el tratamiento ortodóntico se discuten en el Capítulo
enfermedad
sistémica
o condición
médica
importante
que
puede
de tratamiento específicos y generales, que se relacionan, pero difieren en cuanto a la determinación de los objetivos de tratamiento. Los objetivos de tratamiento generales son aquellos que se pueden aplicar a cualquier paciente ortodóntico sin consideración de su maloclusión. Estos objetivos incluyen la mayoría de las caracterísSuperposición
dentaria
en sentido
sagital
y sobremordida
normal,
líneas medias coincidentes, leve curva de Spee, coordinación de la anchura del arco y ausencia de apiñamiento, separación, rotaciones
tener un impacto sobre el plan de tratamiento. Estas condiciones no solo pueden afectar el curso del tratamiento ortodóntico, sino
que el tratamiento ortodóntico puede tener un efecto negativo sobre cualquier problema médico y dental existente. Además, también
se debería investigar el efecto de ciertos medicamentos sobre el tratamiento
ortodóntico.l,
Problemas
dentales
2
importantes
pueden
tener
un impacto
directo sobre la planificación del tratamiento. Se puede ver un ejemplo en un paciente con gran degeneración en los primeros
específicamente.
Por ejemplo,
una
superposición
dental
ideal
se
puede obtener en un paciente de Clase 1 retrayendo los incisivos superiores, ensanchando los incisivosinferiores o una combinación de los dos. Además, la naturaleza del movimiento de los incisivos puede ser traslación, inclinación controlada o no controlada. Si no se conocen los objetivos específicosentonces se puede usar cualquier aparato (Herbst, arco facial, pendex, elásticos, corrector de doble
-
Los obj de tej bl es m r c l e esq El ún as n c e al mo Lo ca cam a n lab al m ha ci p iv E d de dir (m pre en ve de m d c En la vis lat de co pl o a niv dif Al lo ob es p u fin de apl la me ad du el tr E pos o v Un ala re fi a ic t lo b o mient este objet es impo y n se pued desa Un o Clase n. De esta mane cualq crec adic en De ma sim en pa co m ab la c de un ala rec pu te re m i L n die ant co un to Lo ob de tra de p n s e se ref al mo an pl o U c d por ext El us in del C Ipe Planificación
fuerzapara mordida, bionator o cualquier terapia (extracción, no
extracción, cirugía, implantes) para corrección Clase I ya que el objetivo general es reducción de superposición horizontal. Aquí se aplica una frase muy sabia: "Si no sabes a dónde vas, no importa
Individualizada
del
evidente en el control vertical del molar, donde se pueden obtener cambios anteroposteriores y verticales esqueletofaciales favorables con mecánica cuidadosamente seleccionada.
deltejidoblando
e! camino a tomar".5
Objetivos
Para proporcionar un plan de tratamiento individualizado, se debe determinar los objetivos específicos de tratamiento.6 Vale la pena enfatizar que los objetivos de tratamiento general permiten al ortodoncista comunicarse con el paciente y/o su tutor, mientras que los objetivos específicos actúan como una plantilla (proyecto) para el resultado deseado del tratamiento.
objetivos esqueletofaciales son los cambios del tejido blando debido
Objetivosespecíficos
del
tratamiento
Siete objetivos específicos del tratamiento
guiarán al médico para
alcanzar el resultado deseado en los tres planos espaciales: esqueletofacial, tejido blando, plano oclusal, ancho del arco, línea media, posición anteroposterior de los incisivos y molares y posición vertical de los incisivos y molares.4
área se relacionan con los labios: reducción de la brecha interlabial
y protrusión o retrusión labial. Se ven efectos directos sobre la membrana de tejido blando con movimiento dentoalveolar en dimensión vertical a nivel molar y en la dimensión anteroposterior a nivel de incisivo. Movimiento
anteroposterior
de incisivos
puede producir
predecir exactamente la respuesta de tejido blando al movimiento de los incisivos. Por lo tanto, deberían fijarse los objetivos en términos
Objetivosesqueletofaciales
Este objetivo depende de la comprensión del estado de crecimiento de! paciente y con frecuencia de la habilidad de predecir la cantidad, dirección y velocidad del crecimiento restante. Debido a la
gran variabilidad en el crecimiento, es difícil definir los objetivos específicos esqueletofaciales. Tal vez esta incapacidad de predecir con exactitud el crecimiento sea la razón por la que muchos médicos no creen que se puedan fijar los objetivos específicos en la planificación del tratamiento para pacientes en crecimiento. Esto no es problema en el paciente adulto para quien los objetivos esqueléticos se pueden definir adecuadamente, aunque para ellos un problema similar consiste en determinar los objetivos del tejido blando (véase más adelante).
Aun cuando hay una gran variabilidad para predecir el creci-
buen enfoque es menospreciar futuro crecimiento en pacientes con esqueleto Clase 11 y sobrestimar el crecimiento en pacientes
Objetivos
delplanooclusal
Los objetivos del plano oclusal con frecuencia se pasan por alto en la planificación del tratamiento. Se deberían considerar objetivos del plano oclusal desde una perspectiva frontal y lateral y conjuntamente con objetivos esqueléticos y de tejido blando.12
y posterior. Por ejemplo, en los pacientes con mordida abierta y sobremordida, los planos oclusales anterior y posterior están a paciente, es buena idea predeterminar
el nivel de plano oclusal a
pacientes con sobremordida profunda puede ser deseable forzar hacia adentro los dientes anteriores hasta el nivel de los dientes no tiene la habilidad para forzar selectivamente hacia dentro o hacia fuera. Esta mecánica no es óptima; es el alambre el que termina
controlando los objetivos del plano oclusal en vez de los médicos.
e! primero y todo crecimiento normal y una disminución en el último, respecto a la predicción, sería favorable. Por supuesto esto no siempre es fácil, especialmente en pacientes con deformidades dentofaciales moderadas a graves puesto que el crecimiento puede ser e! factor decisivo entre un enfoque quirúrgico y no quirúrgico al tratamiento. Se obtiene información útil sobre el crecimiento mejor con una serie de radiografías cefalométricas laterales tomadas a intervalos
de 6 meses a un año. Estas radiografías proporcionan información importante puesto que los patrones de crecimiento generalmente se mantienen en la mayoría de los pacientes.7 Desafortunadamente con frecuencia no están disponibles cefalogramas en serie. Por lo tanto, una evaluación del crecimiento potencial (cantidad de crecimiento restante en relación con la pubertad) y la evaluación de la morfología craneofacial (indicadores de Bjork)8 pueden ayudar en la predicción. Sin embargo, es importante
señalar que aún si el crecimiento
no se puede modificar mucho a nivel de las bases apicales, se pueden alcanzar cambios esqueletofaciales importantes ejerciendo influencia sobre el aparato dentoalveolar. Esto es especialmente
mejor opción en esta situación puede ser tratar los segmentos posterior y anterior separadamente. También se deberían determinar cuidadosamente los objetivos
específicosdel plano oclusal en la vista frontal. Con frecuencia una inclinación en el plano oclusal anterior se asocia con una desviación de línea media. Esto se puede tratar efectivamente por ligadura selectiva de un arco de intrusión o uso de un soporte para rotar los
nivel del plano oclusal, si no también la inclinación. Nivelar en un movimiento casi vertical paralelo, mientras que el plano inclinado
nivelación se puede alcanzar, por ejemplo, usando un plano de mordida anterior que permita erupción de dientes posteriores. Además, la aplicación de estuches adaptables a los dientes posteriores ayuda a nivelar el plano oclusal de los segmentos bucales
un período
de tiempo
prolongado
invariablemente
inclinará
(obli-
cuam el plano oclus se quie esto o n com par del o Los objet del anch del arco rela prin con el ancho de los inter e i El anc nter de los La po an de m d p d esque Con respe a l estét el obje a de llen los coLa línea medi es un objet estét y o imp Est clu tema se discu en much capí en este libro No hac falt Co se me an la p v f d l f deb coin acia La planif de este se hace más elab cua se (so y e (e de in s L p v media base apica En estos paci el mov den La po ve de lo in se p d fp El Ca 15 dis la di co p La inf de po m v s e o esque y t blan (labi ejido La pos ant sio ve y a L p n Los objet anter que no se pue obte a n iv El movi anter del inci dep bás oclus a c Las cons onsi esté se rela clinac de terce orde de los incis supe La pos ortod yqse plan desd allí. uirú En los pac plan
incisivosinferiores, superposición horizontal y posible crecimiento diferencial de la mandíbula.
de tratamiento.
Se ha considerado por varias técnicas que la inclinación adecuada de los incisivos inferiores es esencial y está ligada a una norma cefalométrica (90°). de esta norma en los pacientes con un plano mandibular ideal hasta el plano horizontal Frankfort (25°) se ha relacionado con inestabilidad y recesión gingival. Aunque cierta evidencia no apoya completamente la predisposición de recesión después del Elmovimientolabialmásallá
Objetivos del ancho del arco
intercaninos inferiores se ha considerado que es casi inalterable ya que los cambios en esta distancia producen resultados inestables.15
Cualquier aumento significativo en el ancho del intercanino inferior debería seguir por una retención fija a largo plazo.16 Se ha dado mayor libertad de acción a la alteración del ancho de los caninos y molares superiores. Aumentar el ancho del arco depende básicamente de los objetivos de oclusión y estética. Para corrección oclusal, una indicación definitiva para expandir el ancho del arco superior es la presencia de una mordida cruzada
rredores bucales es la justificación dada por algunos médicos para un plan de tratamiento de expansión sin extracción.
Objetivos delíneamedia
ensanchamiento labial, 22 este movimiento tradicionalmente considerado indeseable.
se ha
Objetivos molares
la posición final de incisivos. Una vez establecida la posición anteroposterior de los incisivos, los molares requerirán ya sea alargar, mantener o alejar distalmente dependiendo del ancho del arco y la cantidad de apiñamiento presente. Incorporar el crecimiento en la planificación de la posición molar anteroposterior se convierte un poco en reto si se planifica modificar el crecimiento.
Objetivos de molarese incisivosverticales
decir, que las líneas
medias
dental
incisivos superiores e inferiores está influenciada por la oclusión
considera una corrección quirúrgica debido a problemas de la línea deseado se ha de determinar
conjuntamente
con el movimiento
tical de incisivos,junto con la posición anteroposterior, son buenos puntos de referencia iniciales para la planificación del tratamiento.
de base apical.17
límites
determinados
por exhibición
de incisivos
y sobremordida.
Objetivos anteroposteriores
Los objetivosde incisivos.Los objetivos de incisivos anteroposteriores debería planearse con consideración dada a los objetivos posterior final se decide después de tomar en consideración el ángulo nasolabial, convexidad facial, tamaño de la nariz y etnicidad.19
vertical final de incisivos cuando hay considerable en los adultos. esqueletofacial contra
esquelético se obtienen mediante compensación dental (camuflaje). Usualmente el objetivo de los incisivos anteroposteriores se describe en términos de borde incisal (ensanchar, sostener o retraer). Se debería describir más la naturaleza del movimiento dental
(inclinación controlada, inclinación no controlada o traslación). Si el borde del incisivo se ha de mantener, la correlación de la raíz
(movimiento controlado de la raíz) es el otro tipo de movimiento de incisivos en este plano. mente de la oclusión y estética. Aglomeración
del arco, protrusión,
atrición dental
hace que este diente sea factor clave en las dimen-
crecimiento
(intrusión
relativa)
o forzados
completamente
hacia adentro con el uso de implantes. Ellos también pueden ser forzados hacia fuera para corregir la sobremordida, aunque la estabilidad a largo plazo de este tipo de extrusión en adultos es cuestionable.23 Además, se deben considerar cuidadosamente la extrusión de molares debido a la rotación resultante en sentido de
las agujas del reloj de la mandíbula, que puede anular cualquier cambio positivo que ocurra durante el crecimiento mandibular del adolescente.
Dinámica en la planificación
del tratamiento
sobremordida y superposición horizontal son algunos de los factores
con cambios
labiales
(que generalmente
varían
en magnitud)
e in-
final de los incisivos superiores, debido a su importancia estética, se debe decidir durante la planificación del tratamiento.21 Este es especialmente el caso de pacientes quirúrgicos, en los cuales los incisivos se colocan idealmente en el espacio y los movimientos tes adolescentes, también hay que considerar la posición final de
Se debe enfatizar que los planes de tratamiento y los objetivos específicos no son estáticos.3 Debido a la dificultad para predecir exactamente el crecimiento restante, sepuede encontrar un resultado indeseable durante el tratamiento ortodóntico. Además,la respuesta biológica al estímulo mecánico también puede ser desfavorable. Se debería determinar si el resultado indeseable resulta de mala mecánica ylo del crecimiento desfavorable.Por último, los objetivos del tratamiento deberían ajustarse después de volver a analizar la nueva situación clínica.
exi el pla de tra al pa a c o Un vez qu se h d Dos poder instru para prev el plan de trata son Con el adve las com realiz El oclus es un anál bidi de 10 que cio Es im co la b y p dimen anter el oclu y V se rela TO dif po ay a es o E g l e ftratam A de obten un cons in entre los dese del pac y e l se debe evalu el pro ycde cada opc Una ont Fig. 4-1 Caso l. A V fron extr For faci ovo lige ten ista de me sin ap pa a 3 m incis exhi en desc 6 m líne me m; ma as qu tr m labio super largo y f B S extr iltru Exh de los inc on en 90 % d so m in e dibul exce línea med max .0 mm a l der fac a m a l iz fa 3 mm de discr en la son ang esp cor bu ex epex Pde Planificación
Tratamiento
ob¡etivo
y
de oclusograma
lndividualizada
el
consentimiento
con
información.
visualización
el oclusograma
y el
VTO.3
doras, estos dos procedimientos
se hicieron
menos
incómodos
para
específicos, se selecciona el aparato o grupo de aparatos que se requieren para alcanzar esas metas. Aunque el plan mecánico se hace después de fijados los objetivos del tratamiento, muchos médicos experimentados tienden a inclinarse por su propia experiencia en cuanto a 10 que se puede alcanzar con los instrumentos (aparatos) que ellos usan tradi-
seconsideraríaun montaje diagnóstico de cera.25Puesto que esto se hace ya sea sobre un pedazo de papel o una pantalla, permite una visualización del problema original en comparación con las correccionesesqueletofacia1esy dentales deseadas. Mediante la
efectos secundarios de todos los aparatos elegidos para el tratamiento a fin de alcanzar los objetivos deseados del tratamiento. También es esencial una comprensión sólida de los efectos de cada aparato, al
entre sí, generando
aplicarse a población específica. Conocimiento de pruebas controladas científicamente que evalúan diferentes aparatos ortodónticos en
los objetivos visuales tridimensiona1es
del
tratamiento.26
médico, se desarrollan
con frecuencia
importante recordar que la ortodoncia basada en la evidencia junto con sólidos conocimientos biomecánicos permite al médico desarrollar la mecánica individualizada con resultados predecib1es.
más de un plan de tratamiento.
Diferentesplanes de tratamiento le dan al paciente opciones que puedenser útiles cuando se han de tomar decisiones difíciles debido a cuestiones económicas, cumplimiento u otras circunstancias personales.Por 10 tanto, en casos donde se desarrollan planes de
Casos reportados
Tres pacientes se presentan desde una perspectiva del plan de tratamiento y diagnóstico
REPORTECASO:íJ
evaluación de diferentes opciones, ayudará al médico a presentar
Historia médica
. 16 años, 2 años pospuberal, femenino. Queja principal: "dientes inferiores apiñados y dientes superiores frontales sobresalidos".
. Sin alergias
.Nocolaboradora.
Perfildel paciente (Fig. 4-1)
.
y sin medicación.
interlabial
intercomisural
angosto
profundidaddelagargantaWNL;labiosuperiorlargo.Continúa--
tejido suave convexo;
en descanso;
tercera vertical-altura
facial media corta relativa a la altura facial inferior y superior;
labio superior protrusivo; ángulo nasolabial
dentro de los límites normales (WNLI; altura facial baja:
fl3
Estrateg;ias en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO:íJ-Cont.
-
,
,
Fig Co D V fro in C d m b i lín me ma 1 m o l de fa lí o lora 2 m o izq fa 50 % d so b h m e niv de tej qu ad e W E V 1I (m sev m o cr p sup ho de 11 i m n pre arc en fo V a su e s a (3 mm sin ca pr bó pa p H V oe int 7-7 pre ar en fo de U am 11 mm de su h 5 s .H or po i ral (esquelético)
y mordido
cruzada
posterior
(no se noto desviación);
lar:
incisivos
mandibulares
. Paciente ha recibido cuidado dental rutinario. .. Dentición permanente presente 7-7/7-7 presente. Sin historia de caries o trauma. . bruxismo.
Perfil
Sumario
sobre
recibir tratamiento
ortodóntico.
cefalométrico
Perfilesquelético convexo con una suave Clase 11 Fig. 4-2, tablas 4-1 -4-4) debido a: Suave mandíbula retrognada. Incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandibulares retroindinados. Perfilde tejido suave convexo.
. . .
.
Plano palatino alto.
I Rx. panorámica.
Sumario general
. Perfilesquelético convexo/Clase
. Mordida . . Clase
11.
cruzada posterior bilateral.
11, división
I subdivisión.
dida.
psicosocial
Entusiasta
(5 mm); sin caries presentes.
Vistaoclusal intraoral.7-7
Lista
de
problemas
l. Hallazgos
.
médico/dentales
significativos:
máxima
Asintomática,dicbilateraldelaATMen
de
~
Historia
retroinclinados.
G
derecho
anterior
Historia Dental
y F Visto bucal izquierdo. Cúspide y molar Clase
intraoral
apertura
(dislocación
con reducción).
. Impactación potencial del 8s mandibular.
2.
Anteroposterior:
. Esquelético: perfil esquelético suave Clase II/convexa debido a mandíbula retrognada suave.
....
--
PN (m Ar(H (G (m MP (M N-A (H (m N-B AN (m Fig. 4.2 Caso 1. A Tcefal later B Sraza up REPORTECASO:í]-Cant.
Planificación lndividualizada
Tab. 4.2: Caso 1: Base cranealValor
Normal
52.9
52.6
3.5
28.8
32.8
1.9
-2.1 * *
131.0
6.0
-0.5
O.
normal
yele(mm)
127.9
Desv.
SD
Medida
maxilar y mandíbula
Y eje (grados)
78.4
67.0
5.5
2.1 **
Altura de la rama
47.4
46.8
2.5
0.2
71.5
74.3
5.8
-0.5
124.5
122.3
4.0
-0.9
28.6
260
5.0
0.5
SNA (grados)
73.0
82.0
3.5
-2.6**
SNB(grados)
67.9
80.0
3.4
-3.8***
ANB(grados)
5.1
1.6
U
23* *
-2.0
3.7
0.8
-8.7
-43
4.1
-1.1
-4.2
-65
5.1
30.5
55.8
50.0
2.4
2.4**
69.2
61.3
3.0
2.4**
45;55
45;55
(Ar-Go)
(mm)
Longituddel cuerpo
Gonial < (Ar-
Go-Me) (grados)
(grados)
1.0
N-ANS(mm)
N-A-Pg (grados)
*
Radio
cefalométrica.
Tab. 4.3: Case 1: Dentición
Valor
Normal
85.4
95.0
7.0
-1.4*
117.1
116.0
5.5
0.1
2.5
2.9* *
9.0
0.2
Desv.
normal
IMPA(L1-MP)
Medida
SD
~
lateral
Valor
Normal
71.7
75.3
3.0
-1.2*
31.4
35.0
4.0
-0.9
130.4
124.0
5.0
13
SD
Medida
Desv.
normal
I
I (grados) (HP)(grados)
AntCSSN(mm)
U1-
PostCSSN(mm)
Witts(mm)
Ángulo
de Saddle
-0.4
(A-S/OP)
Ángulo intersticio!
(grados) Cada asteriscosignificauna desviaciónnormalde la media
7.0
128.6
12703
ST conve IG]NlA (CoIMa mo 1 m a l iz a bular retro (4) 11 mm de sup Ta 40 Ca 1 : T or s r e To de im pa R Obje del trata (Fig 4-3 Y t 4-5 abl Ins RP ex Educ al pacie sobr el TM (dis con Cie de esp (g C der gr A i z (G C d RP = Em)
Biomecá,!l~~~.~.yEs~ética - Estrategias ~nM.ú.".....
en Ortodoncia
.
Valor
Normal
12.0
16.7
SD
Tabo 404: Caso 1: Tejido blando.
Medida
Desv.
102.0
Molares: (1) maxilar bilateral protruido para establecer una relación de Clase I a la derecha y Clase 11a la izquierda; (2) mandíbula sostenida a la izquierda y protruida a la derecha hacia Clase 1.
normal
2.0
2.4* *
8.0
0.3
.
4. Vertical: Incisivos: (1) sostener maxilar; (2) mandíbula intrui-
SN-Pg'l (gradosJ
da1mm.
104.1
Clínica
(gradosl
. Molares;(l)
3.0
1.0
4.0**
2.0
2.0
1.0
0.0
sostener maxilar; (2) sostener mandíbula.
UL-(SN-Pg'(mm)
7.0
LL-(SN-Pg'llmmJ
5. Arco transverso/anchura: Mandíbula expandida para eliminar mordida cruzada.
.
. Dental (1) Clase 11,División 1 subdivisión; (2) discrepancia en la base de la dentadura severa Clase 11; (3) incisivos maxilares protrusivos e incisivos mandihorizontal.
..
espacio asimétrico por extracción en el lado derecho).
7. Plano oclusal: plano oclusal natural mantenido.
3. Transverso:
Esquelético: mandíbula estrecha. Dental: (l) dientes posteriores en mordida cruzada
8. Tejido suave. Convexidad decreciente.
Plan de tratamiento general
bilateral;(2)líneamediamaxilar1mmaladere-chadelacara;líneamediamandibular2mmala
.
de la cara
(debido
a la asimetría
mandi-
.
bular),resultandoen3mmdediscrepanciadental
izquierda
de la línea
..
.Mandíbula:movida2mmaladerecha(usando
6. Líneas medias:
media.
.
4. Vertical:
.
dentro de los límites normales.
Dental:(l)50%desobremordida;(2)3mmde
Esquelético:
sivos en descanso,
vos en sonrisa;
11molar en la izquierda.
6mmdeexhibicióndelosinci-
interlabial,
90%deexhibicióndelosincisi-
abertura
Expandir el maxilar (expansión rápida del paladar [RPE])-una vuelta por día la primera semana, luego 2 vueltas al día si el diastema es visible. Reevaluación post expansión. Si la dentición es realmente asimétrica/subdividida, extracción de los 4 maxilares y 5 mandibular derecho. Finalizar la Clase I molar en la derecha, y la Clase
(3) labio incompetente.
5. Alineamiento:
. .
Arco Arco
maxilar: apiñamiento suave (3 mm). mandibular: apiñamiento moderado
Maxilar
(5 mm).
1 . Objetivos médicos y dentales significativos: Monitorear el desarrollo de los 8 (especialmente mandibular).
.
.
e separadores
el
Extracción de primeros bicúspides
Alineamiento
reducción).
.
Re-evaluación
Instrucciones de higiene oral.
y retracción
Extracción del segundo bicúspide derecho
Nivelación
y alineamiento
de cúspides separadamente
Cierre del espacio
2. Esqueletofacia/: reducción del perfil de convexidad (camuflaje)
.
.
3. Anteroposterior: Incisivos: (1) mandíbula retraída; (2) mandíbula proyectada.
Retraer los cuatro anteriores
Finalizar
Finalizar
Retención
Retención
rápida expansióndel paladar.
......
---
Planificación lndividualizada
81
REPORTECASO:
íJ - Canto
Fig.4 l.A O del trata visu (ne el inic ybje aclu VT ne M = Iiz zu ao Md-6 = ICaso derec B odo
B
+
.A alb po cl fs Dese princ "tene los dien un poc más
Perfil del paciente
. .
(Fig.4-4)
Clínica
Historia Médica
16.7- años, pospuberal masculino.
derechos"
. Tumor removido detrás de la oreja izquierda (2001).
.
Fig. 4-4 Caso 2. A V fron extr For fac nor ist lab co ab in e 1 m incis en desc O m altu fac inf lar m; (L as oj de m li infer al oio izqu barb desv a l izq B S a ex In se m al o 7 % s g i de la sonri reve no mue los inci ma C P Pe de te su co e p sión bima ángu naso den de los lim nor (W LF lig la retru plan E; UL: LL:2; LFH garg pro -14 1; do me de lo li n WNL D V extra de 45 grad Pro mo déb ista áng de pla m no p d l a mode E-G Vist buca y f intr F V fro ron int lín y m is c línea medi facia 0% mor abie (ten a m ant ab hig or po (a o p trans ment ¡mor cruz den UR E yimp G V bu int mo cR C 1m is sa posic horiz yL LR (fle LR me in C descanso
es de
bucales, labíos gruesos; línea media en línea con la cara y arco de Cupido; plano íncisal no sigue al labio inferior !línea
numerosas lesiones blanquecinas presentes y localizado eritema gingival); buen tejido adherido queratinizado; estrecho
.......
REPORTECASO:~
y Estética - Estrategias en Ortodoncia
...
REPORTECASO:~-Cont.~..,:~"
Plan Ind de Tr OL .,
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K
Fig.4 Cont H V oclu intra 7.7 pres arc en for de ist U; res oc en 6s y U 71 pre 6 7s (prof en LR6 LR5 impa (flec LR8 imp me api se 11 m J R p mica. K Pdel área de LR5 eria
apiñamiento
Historia
.
suave
13.4 mmj.
1 vista oclusal
intraoral.
dental
Extensivo cuidado
dental,
grandes
amalgamas
del 2 molar primario
inferior
.
Perfil esquelético
Perfil psicosocial Extremadamente tímido y tranquilo.
(Fig.4-4)
moderadamente
cóncavo
.. Relaciónde dentadurabaseClase111. a mandíbula prognata. Alturafacialinferior(LFH)ligeramentealargada.
posteriores. . Pérdida prematura derecho.
Resumen cefalométrico Tablas 4-6-4.9)
debido
1""""
N(H (m ArAlt de la ra Fig. 4-5 Caso 2. Rx. cefa MP (M Tob. 4.8: Case 2: Dent To 4.9 Ca 2: Te bl ST con (G 1 UR y L En m cr R Re lar en L
84
Es~~tt~~l':E:strategias '/If!,7iJ"""",
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO:~-Cont.
y,
Biomecánicas
Tob.4.7: Case2: Basecraneal maxilar y mandíbula.
Medida
Valor
Normal
SNA (grados)
85.5
82.0
3.5
SNB(grados)
85.5
82.0
3.5
1.0 *
ANB (degrees)
-1.8
1.6
1.5
2.3 **
2.8
0.0
3.7
0.8
(mm)
N-A (HP)
N-A-Pg (grados)
SD
normal
1.0 *
**
8.7
-5.3
6.7
2.1
-3.5
4.4
3.0
-2.7 **
55.8
57.7
33.1
37.1
163.9 132.5
2.5 -0.7 2.8
-1.4 *
6.0
5.2 *****
(mml
Yeje
(mm)
PNS-ANS
Desv.
Yeje(grados!
(ArGo)
66.6
67.0
5.5
-0.1
51.9
50.9
4.5
-0.2
83.7
4.6
3.6 * **
113.4
6.7
1.3 *
27
23
5.9
0.7
57.0
65.4
3.0
-3.8 ***
87.8
57.4
3.5
8.7 H*H*H
(mm)
Longitud del cuerpo
100.1
(Go-Pg) (mm)
Ángulo gonial (Ar-Go 122.2
Tob. 4.6: Case 2: Análisis de la base craneal.
3.0
0.5
(grados)
44.2
39.1
4.0
1.3*
N-ANS
121.8
-124.0
5.0
-0.4
ANS-Gn
39.61
Radio
Valor
Normal
91.9
95.0
7.0
122.6
117.0
5.5
IMPA(Ll-MP)
Medida
SD
(grados)
Desv.
normal
I
I Medida
Valor
-0.4
177.5
Normal
45.55
154.0
5.6
102.0
8.0
Desv.
normal
4.2HH
70.9
SD
ÁnguloSaddle
normal
(mm)
Post CB (S-Ar)
Desv.
72.2
(mm)
(mml
Ant CB (SN)
-Me) (grados)
Normal
(mm)
Valor
SD
Medida
SN-Pg 1) (grados)
(grados)
(grados)
NLA
98.3
(Col-Sn-uL1
-8.1
Witts(mml
0.1 *
-1.0
1.0
-7.1*******
0.3
(grados)
3.0
0.0
1.0
7.7
0.0
1.0
UL-(SN-Pg1)(mm)
(AB/OP)
3.8H*
Ul-HP
intersticial
118.3
127.0
9.0
-0.1
*
LL-(SN-Pg
7.7
H***
1)(mm)
Ángulo (grados)
.
.
Centrales
ligeramente
proyectados,
incisivos
bremordida.
Planooclusalllano.
.
Ángulo del plano mandibular ligeramente profundo.
. LR-5Impactado. . LR-6Mesialmente inclinado con resorción de la raíz mesial y prognosis muy pobre.
Clase111esqueléticoconLFHlargo..-1mmdesuperposiciónhorizontalyOmmdeso-
Sumario
.
superiores
inferioresinclinados dentro de los límitesnormales (WNLJ
general
.
..J
.
-
REPORTECASO:~-Cont.
(2) 0% mo pr (t a m ..T mo/a infer hori erce imD (1) Clase 111; (2) -1 mm supe enta Ob de tra (F 4Y T4 Fig 4-6 Ca A O de tra vi (n eB b el inic ya2. es el tra en cr zu [a eL
Lista
de
.
problemas
1. Hallazgos médico/dentales
. Ver historia .
significativos:
abierta)
médica arriba.
Caries en lR-6D,
Dental: (1) no enseña los incisivos en descanso; .
4. Transversa:
lR-7M.
. Higieneoral pobre. . LR-5impactado,reohsorhíendo raíz mesío/ déll/I-6
. Radiopacidaddistaldelll8.
. I.$lfveJéJJax
.
.BDJ'bJJJaoe.syjaoa
Jj.geramente
a la
;zqu;erda.
Dental: (1) UR-5 en mordida transversal mente cerrado.
cruzada
con lR-6; (2)
pactdos.
5. Alineamiento:
2. Anteroposterior:
. Esquelético.(1) perfil cóncavo moderado debido
. .
a mandíbulaprognata; (2) perfil del tejido suave es equitativoa protrusión bimaxilar. horizontal;
(3) incisivos
A
lFH largo.
de Bolton (exceso mandibular
3-
4mm).
(2) discrepancia
ligeramente
. .
3. Vertical:
Esquelético:
maxilar; suave apiñamiento (3-4 mm). mandibular (1) severo apiñamiento (10 mm);
1. Ob¡etivos
proyectados.
.
maxilares
Arco Arco
médico/dentales
significativos:
Mejorar la higiene oral. Restaurar
las caries
con
por el dentista general.
Oclusograma.
Extracción
del
6s.
completo
examen
oral
REPORTECASO:~-Cont.
(2) 0% mo pr (t a m .V histor médi arrib er Ob de tra (F 4Y T 4 Esque LFH largo Fig 4-6 A O de tra v[a (eB b el ini yCa a2. es el tra en cr zu eL
Lista
de
. Dental:(1) no enseña los incisivosen descanso;
problemas
1. Hallazgos médico/dentales . Caries
en
LR-6D,
significativos:
abierta)
.
4. Transversa:
LR-7M.
.
Higieneoral pobre.
. .
LR-5 impactado,
reabsorbiendo
Radiopacidad
distal del LL8.
raíz mesial
del LR-6
.
.Tercerosmolaresinferioreshorizontalmenteim-
.
Esquelético: Barbilla desviada ligeramente a la izquierda. Dental: (1) UR-5 en mordida cruzada con LR-6; (2)
transversalmente
cerrado.
pactdos.
5. Alineamiento:
.
Esquelético. (1) perfil cóncavo moderado debido a mandíbula prognata; (2) perfil del tejido suave es equitativo a protrusión bimaxilar. horizontal;
proyectados.
3. Vertical:
A
.
. .
Arco Arco
maxilar; suave apiñamiento (3-4 mm). mandibular (1) severo apiñamiento (10 mm);
(2) discrepancia
de Bolton (exceso mandibular
3-
Dental(1)Clase111;(2)-1mmsuperposición
.
4mm).
2. Anteroposterior:
(3)
incisivos
maxilares
ligeramente
l. Ob¡etivos
. .
médico/dentales
significativos:
Mejorar la higiene oral. Restaurar
las
caries
con
por el dentista general.
Oclusograma
Extracción
del
6s.
completo
examen
oral
>A*".
86
y,E:stética
- Estrategias
en
Ortodoncia
Clínica
R
diífil:;!!.:;Y)!!REPORTECASO:~-Cont.B
Biomecánicas
/
tic ydde la ra ia dL Cerr espa Gru B ..
Tab.4.10: Caso 2: Secuenciadel tratamientoortodóntico.
.
Extracción
cuando gías
extraído
Ibiopsia).
Itumores).
Mandibula
Extracción del 6 inferior
Espaciadores, unión 7-7, banda 6s Alinear segmentos y segmento
sea
bucales
anterior
separadamente
Arco de extrusión superior Finalizado Retención ¡barra adherida 6-7)
Espaciadores, unión 5-5, banda en 7s
Alineamiento y mantener la curva de Spee inf.
2. Esqueletofacial:
Mantenimiento.
3. Anteroposterior:
.
Incisivos:
111 Mantenimiento
de la maxila;
12)
11) mantenimiento
de la maxila
12)
Mandíbularetraída2-3mm.
Maxilar
del LR-6 lraíz reabsorbida).
Extracción del 8 al final del tratamiento ortodón-
MonitorearRx.paraposiblessignosdepatolo-
Fig. 4.6 Continuación.
. Molares:
Mandíbula protruida hacia los segundos molares.
Sutilmente
3-3
(discrepania del BoIton) Finalizar Retención
4. Arco anchura/transverso:
Mantenimiento:
5. Vertical:
. Incisivos 11) maxila extruida miento de la mandíbula.
1-2 mm;12) manteni-
lndividualizada
REPORTECASO:~-Canto
Planificación
. Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusión mecánica); (2) mantener mandíbula (evitar extrusión mecánica). 6. Línea media: Mantener
.
Mantener mandíbula.
maxila.
REPORTECASO:@
tición permanente. de consulta.
"Mis
dientes
están
realmente
encorvados".
~.~
..
~I
A
Sin cirugía.
Extracción de los primeros molares mandibulares. Incisivos mandibulares retraídos para crear superposición horizontal y sobremordida positivo.
Extrusión de los incisivos maxilares para aumentar la exhibición de los incisivos y crear overbite positivo.
Historia médica
(Fig.4-7)
. 16.10 años pospuberal, femenino, presenta denMotivo
general
No con Fig 4Co 3 A V f e N r ca 1m i en d n 1 m B S ex M lo in o Cu lín m 2 m o l iz o su lig re 0 p E a f 1: 1.3 lab su olin = 1D .
7. Plano oclusal: Mantener
.
..
Plan de tratamiento
.
.
Perfildel paciente
8. Tejido suave: Mantener.
facial con formo facial ovoide; plano interpupilar inclinado ligeramente hacia abajo yola izquierdo del paciente; punto de lo barbilla en línea con lo línea medio facial; obertura interlabial en des-
(determinado
clínicamente);
se distingue
arco
de
de lo línea medio facial; línea medio mandibular en línea con lo línea medio facial. e Perfilextra0rol. Perfil de tejido suave derecho; ángulo nasolabial dentro de los límites normales; altura facial
superiorcon altura facial inferior--50:50;
labio
cial inferior o lo profundidad de lo garganta
--
Visto extraoral de 45 grados. Prominencia molar dentro de los limites normales; plano mandibular llano; labios competentes; aspectos laterales del-
e
gados del labio superior.
Continúo
88
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
IP~~I!..."~"""'"~\
REPORTECASO:@-Canto~m>"".~
Biomecánicas
E
:¡¡...
Fig 4-7 Co EV f in y b r d 2 m o l rio mí so -1 m d e l c la par an de m y v en p E y G V b a buc bil -2 a + 1 m s h H u IV int oc pL aciefoL dJR U api su (-m r7do P denci entre casa de su herm yales imbu .
"
"""~~
"'::.
~.,
~"tl~e[~1~
~";
..
~
'
':~~JP
\.
;.~
,'
"
"
111
"'"
"
~~,
..
r¡
1.10
....
e izquierda.
F Visto frontal intraoral:
línea media
maxilar
izquierda de la cara; línea media mandibular en línea con la caro; mordida cruzada esquelético bilateral incluye mordida cruzada ante-
les superiores;inflamacióngingivalleve; buen espesor de la gingiva adherida/queratinizada; manchas de lesionesblancas localizadasen
oclusal
7-7
intraoral-maxila
presente;arcoenformadeU;ULdos
intraoral derecha e izquierda: molares y cúspides super Clase I en lo derecha; molares y cúspides Clase I en la izquierda; mordida cruzado
bloqueados afuera del paladar; severo apiñamiento 1--8 mmllocalizado en la zona anterior; los 6s rotados mesialmente-hacia adentro.
Historia dental
cefalométrico
Ifig. 4-8 y tablas 4-11-4-14)
1/2003terapiadetratamientodeconductoIRCT)
e
Sumario
en el 1 inferior izquierdo, debido a caries severa. e 3/2003 todos los cuatro 8 removidos. e 5/2003 porcelana fusionada a metallPFM) en corona dellll. e Visitas regulares
al dentista cada 6 meses.
Perfil psicosocial
e Paciente muy motivada para recibir tratamiento. Ella quiere reforzamiento positivo por mucho tiempo. e Paciente tiene problemas familiares en casa. Se resi-
e
Perfil
esquelético derecho debido a mandíbula lig-
eramente
e
prognática.
Ángulo del plano mandibular ligeramente plano.
e Altura facial esquelético inferior ligeramente e Incisivos maxilares proyectados suavemente. e Incisivos mandibulares suavemente salidos. e
Tejido suave de la barbilla alargado.
Sumario
general
e Perfil esquelético
portante para su futuro, el mantenimiento de las citas).
e
suave.
Molares
y caninos
derecho.
a la derecha
en súper Clase 1.
...
-
3: Ba cr m y m S D n (m N-B (H PN Alt de la ram (G (m AN (m Fig. 4-8 Caso 3. A R cefal B Scefa x. upe S D n IM (Ll SD Des nor Ortodóntico
'f
89
REPORTECASO:@-Cont.
Planificación lndividualizada
Case
Tab. 4.12:
Valor
Medida
Normal
SNA(grados)
825
82.0
3.5
0.2
SNB(grados)
83.0
80.9
3.4
0.6
ANB(grados)
-0.4
1.6
1.5
-1.4 *
N-A (HP)
-0.5
-2.0
3.7
0.4
-4.3
8.5
0.5 **
4.9
3.0
-0.1
Yeje
(HPI
-0.3
-1.5 *
52.8
52.6
3.5
0.1
33.1
32.8
1.9
0.2
130.7
131.0
60
-0.1
62.4
67.0
5.5
-0.8
53.7
48.5
4.5
1.2 *
79.0
74.3
5.8
0.8
122.7
122.9
6.7
-0.0
18.7
24.2
5.0
-1.1 *
47.8
50.0
2.4
-0.9
66.1
60.6
3.5
42.157.9
45.55
1.0
(mm)
Ar-PTM
(mm)
N-A-Pg(grados)
Yeje(grados) (Ar-Go)
(mm)
Longitud del cuerpo
Ángulo gonial (Ar-Go-Me)
(grados)
MPA (MP-HP)
N-ANS(mm)
(grados)
Radio
1.6 *
Ji
lateral.
Tab.
4.13: Case 3: Dentición.
Medida
Valor
Normal
89.9
95.0
7.0
-0.7 *
116.9
116.0
5.5
0.2
-1.2
-1.0
1.0
-0.2
134.6
127.0
9.0
-0.8
(grados)
Valor
U1 HP(grados)
Normal
Ant CS (SN)
(mml
Witts(mm)
Medida
76.1
75.3
3.0
33.2
35.0
4.0
125.2
124.0
5.0
0.3
(A-BjOP)
PostCS (S-Ar)
(mm)
Ángulo deSaddle
-0.4
0.2
Ángulointerincisal (grados)
Valor
STconvexividad
Normal
0.9
SD
BiomecánicasY.enOrtodonciaClínicaREPORTECASO:@-Cont.
(G 1-.A ma se (m a r 2m a+ 1m supe hori m m De (1 M m (( S Mo ár ap d L c R p esque (UR yU 1,2) L
Medida
Desv.
super Clase 1; (2) molares y caninos a la derecha en Clase 1débil; (3) 6s maxilares rotados hacia mesial.
normal
12.0
2.0
-5.6
102.0
8.0
-0.1
*****
.
SN-Pg 1) (grados)
3. Transversal:
LL-(SN-P1)(mm)
UL-(SN-Pg1)(mm)
(grados)
3.7
2.8
2.0
0.5
4.2
2.3
2.0
1.0
.
Esquelético: mordida cruzada posterior bilateral debido a constricción esquelética de la mandíbula. Dental:líneamediasuperior2mmalaizqui-
10 1.6
NLA-(CoI-Sn-UL)
erda de la línea media facial.
4. Alineamiento:
. Molares y caninos a la izquierda Clase 1. . Mordida cruzada posterior bilateral.
.
Apiñamiento
maxilar
.
severo.
. .
Lista
5-10%
de
. . .
RCT/PFM
.
problemas
médico/dentales
corona
significativos:
de lesiones blanquecinas
exhibición
de incisivos para una sonrisa
llena.
en maxi-
lar anterior y varias en la zona posterior.
.
Esquelético: (1) ángulo del plano mandibular suavemente plano; (2) altura facial inferior suavemente larga.
.
LL7.
Extracción reciente de Ss. Localización
(1-2 mm).
5. Vertical:
sobremordida.
1. Hallazgos
localizado en el segmento anterior. Arco mandibular: suave apiñamiento
Objetivos del tratamiento (Fig. 4-9 and Table 4-15)
2. Anteroposterior: Esquelético: perfil esquelético derecho con una suave mandíbula prognática; mordida cruzada
1. Patología /otros:
.
.
Monitorear los sitios de extracciones que fueron rellenados con hueso (Ss).
VTO
. Dental (1) molares y caninos a la derecha en
cales.
Caso
y
rosadoVTO)BOclusograma.Continúa
4-9
AVTO
Fig.
es inicial
3.AObjetivovisualizadodeltratamiento(VTO)(negro
Original
lndividualizada
REPORTECASO:@-Cont.B
Planificación
Incisi (1) mant max (UR 1); (2) man mand (LL 1). Ex de la m (R u v d Incisi (1) maxi extru --1.5 mm (2) man Fig. 4-9 Continuación
Discusión sobre las lesiones blanquecinas giene oral apropiada.
y hi-
6. Línea media:
.
Líneamediadelamaxiladesviada2mmala
.
derecha.
2. SkeletoFacia/:maintain.
.
3. Anteroposterior:
.
. Molares: (1) mantenimiento imiento mandíbula.
maxila;
(2) manten-
8. Tejido suave: mantener.
..
Plan
5. Vertical:
de
tratamiento
Sin cirugías, ni extracciones. alcanzar
sobreexpansión
apropiada.
Reevaluación de la dimensión vertical después de remover el expansor.
.Usoauxiliardelarcotorque/extrusiónpara
mandíbula.
Molares: (1) mantener maxila (evitar extrusión mecánica); (2) mantener mandíbula (evitar extrusión mecánica).
general
hasta
.
tener
.
mandíbula.
7. Plano oclusa/: mantener.
4. Arco anchura/transversal: expansión esquelética del arco del maxilar.
.
Mantener
obtener
.
una
sobremordida
si es necesario.
Caninos y molares Clase I finalizados.
Band 4s y 6 toma de imp de las s; Cem RPE activ dos vuel al día; de la ment 200 g f por un mes uer Rete RPE de 6-9 mes Rem expa 6-9 mes desp bas en ell de un pl d t L o r res de La im o e s p 6.Ku A. St in or tr I B S 1.van Venr JR, Prof WR Orth care for me eJ. Te of P W comp patie poss and limi Am De Asso 1985 7.Bi SE Fa an de ch in a a t 2.Robe WE, Hohl WF, Bald Adj orth ation In: Bish SE, eJ. Text of orth Phi 8.Bj A. Pr m g r A J 0 pilla: WB Saun 2001 4943.Linda S. Orth treat plan In: Nan R, eJ. 10 Ra M N R S ch a w m o a Biom in clini orth Phil WB Sau illa inc re A J O 1 4.Kuhl AJ, Glyn E. Trea con for tre wi an w ex A J O D adult patie Dent Clin Nort Am 199 5.Proff WR, Sarv DM. plan Opt ben efit to the In: Prof WR Sarv DM Wh RP eds ort m A JO D 0
92
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO:@-Cont.-
Biornecánicas
Case 3: Tratamiento ortodóntico.
Tob. 4.15:
Mandíbula
Maxilar
Espaciadores 4s y 6s
bandas;
reemplazar
espaciadores
el paciente debe utilizar en la noche la influencia
paciente retorna en 5 días para evaluación.
Unión
Unión 5-5/espaciador
5-5
6s
Banda 6s
Alinear
Nivelación y alineamiento; bandas mandibulares
anteriores si es necesario
y reevaluar dimensión vertical;
utilizar arco auxiliar de torque 2-2
(segmento firme 4-6) para obtener sobremordida.
Corrección de finalización de raíz
Retención.
Retención.
RPE=Expansiónpalata!rápida.
Corrección de finalización de raíz
Resumen
específicos
Este
capítulo
describe
una forma
sistemática
de diagnosticar
un
proporcionan
un anteproyecto
para
el
de manifiesto cuando se requiere una decisión entre el gran número de aparatos ortodónticos para corregir cualquier maloclusión.
REFERENCIAS
paciente ortodóntico, idea una lista de objetivos de tratamiento y
de tratamiento
2001.
therapy
in adults:
Biologic,
medical,
and treatment
consider-
clinical
thod
9.-
implications.
Angle
Orthod
2000;70:471-483.
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Burstone
C.The
integumental
profile.AmJ
Orthad
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Contemporary
treatment
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dentofacial
deformity.
St
Louis:
thop 1995;107:548-558.
'Yl prime vista la espe de la psic soc y o rto clínic parec estar tan sepa com dos disc cua la otra es denta De hech es difíc pon junt esta dos cien Una impli trata clíni otra es una cien El mé sel as co la ap fa L c d dico mide prop física con prec dire en térm de mm ylas g la psico mide entid rado men espe tale com com sin un ba pa u a m p consi inter son tant útil com nec "Psic socia El estud cien de la form en la cua los pen La psi so es aq ra d l p q e a do me co po la m d l g C belle del otro. Una apar faci de la per y s u situ so em y a L i tes aspec de su vida pers prof y s Los orto oc pacie Si bien, como el Dr. Grab seña ante "un . .. ,. ,
(l.:
::/
" ,.......
quiera que uno pueda
encontrar.
Se ha señalado
que "una es menta~
psicológico social de la teoría de la belleza facial. Este capítulo proporciona al médico una introducción basada en la investigación para supuestos componentes considerados de belleza facial y una comprensión de las consecuencias psicológicas y sociales la psicología
acciones verbales sociales y actitudes. Sin embargo, mientras estas dos ciencias parecen ser dicótomas, hay áreas de coincidencia donde rias".1
sentimientos
ciados por la presencia
S
un contexto para esa
de la contribución que los ortodoncistas clínicos le hacen a las vidas de los pacientes.
Psicología social
samientos,
grado
social no solo proporciona
y comportamiento
real o imaginaria
de la gente están influen-
de otras personas'>:!
la cognición humana, estado afectivo y comportamiento en el contexto de factores sociales. Enfatiza la información procesan-
egún Hassebrauk, 3 la sonrisa es el segundo rasgo facial, después de los ojos, que la gente tiende a ver al evaluar la
tal, comparte con la psicología cognitiva un interés en el procesamiento cognitivo, particularmente de influencias sociales y de
de atractivo
de los orígenes
doncistas
puede
por definición
influir
están
considerablemente
involucrados
en diferen-
con padecimientos
clínicos que alteran y con suerte mejoran la apariencia facial del
campo es mental y el otro es dental", 1 considerando el impacto que las alteraciones en la apariencia facial pueden tener sobre el bienestar global de la vida del paciente, es imperativo que el ortodoncista en ejercicio tenga una comprensión del soporte
de la percepción
y comportamiento
humano
puede conducir a los psicólogos sociales a la exploración de la neurobio10gía y psicología evolutiva, al igual que la psicología de personalidad, el enfoque se puede cambiar al estado psicológico de las personas, es decir, "diferencias individuales" que influyen en los pensamientos, sentimientos y comportamiento. Por último, al igual que la sociología, la psicología social a veces considera el impacto de factores de macronivel, tales como cultura o relaciones intergrupa1es, sobre temas de interés.2 Situado
Un est es "u ge ac d u g d var exi en los m L e s s Más allá de sacar conc de rasg o a de com trib recom a o sobre esta base pued pare tros aún más ofens a n sensi mora No se uest debe dist En gen ha mu ev de qu el se h ti tiene una influe pene y n trivi en la form com las o nat hac aq qu pe co otro lad im y t m p ra d l p c a o car atra 5 E tra l re pr a l La ten a h de de y t ha sid pos co un ac fu inoce o c Com 10 indic ulpa los párr a c on eje se con qu las pe at ti m inte a n ac y l A iv h a La psico socia recon que las pers son "cie deduc acerc de sí mism y d otros En el ámb soc e has la tum sac pr so m p a 1 l a de los demá así como form atrib caus para el com portam La apari facia con frecu jueg un pap dem má ad En las intera cara a c otro inte ara rápida y c al otro. El proc ateg cog dre En un est de co y a m L c señal perce Las impr inici de los perc comp al otro. La infor post reci ace que las ma niñ m ag E c de be me atr m in me agr ex ac re m n las vid de los pa Un ev po aled3a
en una intersección rica de tradiciones teóricas y científicas, se adapta bien para examinar temas inmersos en la sociedad sobre la apariencia facial.
Conclusiones basadas en las apariencias
y atributos
Estereotipos y apariencia facial
Desde una temprana edad se nos aconseja no "juzgar un libro por su cubierta" y pensamos que "la belleza es algo sólo superficial".]uzgar personalidad y carácter de otros basándose en cualidades superficiales de la apariencia facial sobra las cuales ellos tienen poco control,violanuestrosvaloresculturalesdejusticia. portamiento
(disonancia cognitiva) de deducciones que sean contradictorias internamente.6 Por todas estas razones, las impresiones iniciales basadas con frecuencia en la primera impresión de la apariencia facial tiende a ser sumamente influyente sobre los resultados de interacciones sociales.
basados
en "apariencias",
discriminando
contra
o
las recompensas sociales basándose en el mérito? Sin embargo, la investigación muestra abrumadoramente que la apariencia facial
personas en el cual se asignan características idénticas virtualmente a todos los miembros del grupo, sin tener en cuenta la que la gente tiene una tendencia a ocuparse de una clase de estereotipos basados en apariencia facial, ya sea intencionalmente o no, y sea consciente o inconscientemente. Se han identificado estereotipos específicos correspondiendo a ciertos tipos faciales (es decir, "caras de niño", véase más adelante).4 de a adoptar
personas son vistas y tratadas en cada competencia importante de la vida social. Por ejemplo, los estudios sugieren que en base a la apariencia facial, los padres tratan a los niños mejor o peor, los profesores sacan conclusiones halagadoras o peyorativas acerca de sus estudiantes, se brinda o no apoyo social, se ganan o se pierden oportunidades de trabajo, se buscan o se apartan posibles compañeros e incluso los jurados encuentran a los acusados
actitudes
negativas
y un comportamiento
discrimi-
poco atractivos, y por
con caras atractivas se ha denominado tamiento
más
generalizada
positivo
subrayando
hacia
el "aura de 10 atractivo"4.
aquellos
que
son
más
atractivos
que "10 que es bonito es bueno",? Por
tinuación, la investigación psicológica social demuestra que la apariencia facial tiende a tener un impacto significativo sobre la calidad de vida.
encanto
ficos ingenuos"
ocasiones poco frecuentes en las cuales la belleza parece ser un posible riesgo, es decir, produce potencialmente inferencias de vanidad,8 los que tienen caras agraciadas frecuentemente experimentan los efectos de la aureola beneficiosa desde "la cuna
en sus vidas
cotidianas,
las personas sacan conclusiones
haciendo
regularmente
acerca de sus propios rasgos y
importante en la impresión que se forman los demás, especialmente en etapas iniciales de relacionarse.6 Por que? social generalmente de
absceso,
está obligado a razonar a fin de comprender
generalmente
llamado
heurísticos,
economiza
tiem-
social y son más competentes
tanto en sus relaciones
de toda su vida en áreas tales como interacciones padres-niño, interacciones maestros-estudiantes y éxito profesional, como se
Impacto
psicológico
social
de la apariencia facial
po y/o esfuerzo, aunque potencialmente son formas inexactas de sacar conclusiones. Durante la formación de la impresión
Interacciones padres-niños
inicial de otros, la gente tiende a usar señales fácilmente disponibles (disponibilidad heurística) y sea cual fuera la primera
Comenzando en la infancia, los niños poco agraciados tienden a ser vistos de manera más negativa, incluso por sus propias ma-
generalmente
glois y col.9 demostraron que las madres de recién nacidos con caras atractivas eran más cariñosas y juguetonas con sus bebés
preparan
y proporcionan
categorías
para
poder
del objetivo va a estar sujeta a prejuicio de percepción selectiva, cuando el interlocutor se ocupa de datos que confirman el juicio inicial y descarta o no se da cuenta de la evidencia que no encaja con su juicio inicial. Se cree que la percepción selectiva tiene lugar parcialmente porque la gente tiene una necesidad innata de coherencia con su percepción de hacer, buscar a fin de evitar (ya sea consciente o subconsciente mente) la incomodidad
en ocuparse de sus propios niños que atender a otros en el lugar. Además del trato preferencial, las madres de los recién nacidos
gativas acerca de que los niños eran una ingerencia onerosa en
~.
Biom Yo Es~t E en Ort Clí str mese revel un efect deter por el sexo sien trat difere hacia las hemb habí desa A l eda de 3 a tiemp En tales caso la actit de la mad de que su niñ esta exp de ot U e se d a e s Los estud adici han reve disc sim mo el "ef Pi de q l e d l a ma pu in en be d Q r E e un aum rep el cr in E r les meno La parti de los padr en el cuid tam yel des de es in e g p e c En cu al alu co ca ba a L Z sus adole duran la Gran Dep enc que los bro señ qu un re de lo h d m d 1 padre castig más y f más seve con uero sus hija me cierta amor o p cont pad irrit s". rote De ma o m m d m e a e i m a l revela una prop de infli sanc más sev sode tra dif re al es p l t o un ambi de labor cast (grito más fuert a u niño men agra por fall n dur La aureo de belle se extie desd el hog al cole Pue afecta tanto las relac mae com estu te-com y l resul acad os En un inic 14 estud cómo la belle facia de los cole afec las el Q! de los niños basá en una foto info del bol tud sim En un es de es fe W y c 1 del niño tiene un efect de tama med sob el Q! esti com sie me ap se p c e q m me un rec y s co m p a demo una evalu más alta si se atrib aestu más atract en vez de men atrac """,ti.,
Considerando
los varones agraciados todavía de una manera más cariñosa que sus contrapartes masculinos menos agraciados, aunque el trato
meses, ya no había actitudes diferenciales acerca de la molestia - a menos que el niño se había hecho menos atractivo con el
ba interfiriendo con su vida pareció aumentar, correspondiendo con la mayor fealdad de su niño. maternal
hacia
los bebés
se ha correlacionado positiva y considerablemente con la belleza de sus niños según un estudio de Parke y co1.11 Asimismo, en la infancia, los niños atractivos continúan experimentando los efectos de la presencia o ausencia de la "aureola de belleza" en relación con sus padres. Por ejemplo, el estudio de Elder y co1.12examinando las relaciones entre los padres y
que con las más atractivas,
conforme
con la pérdida
de ingreso de la familia. Según estos hallazgos, Langlois y co1.9 presumen, "aparentemente, la belleza de las niñas proporcionó hecho, una variedad de experimentos de laboratorio han examinado la influencia de la belleza sobre la severidad del castigo, bre niños
menos
atractivos.4
Por ejemplo,
mujeres
universitarias
desempeñando el papel de madres para un niño de 10 años en
te un proceso de aprendizaje.13
Interacciones
fenómeno,
que
llegó
a denominarse
popularmente
co-
con anomalías
craneofaciales (es decir, hendidura dellabio/paladar) comparado con el comportamiento maternal hacia niños normales. Fleld y Vega-Lahrl0 hallaron que las madres de niños con anomalías craneofaciales presentaban tendencias a comportarse de manera menos positiva hacia ellos, es decir, sonriéndoles y vocalizándo-
agraciadas
del
den tener considerables efectos. Efectos de expectativas interpersonales ocurren cuando las expectativas de una persona respecto a la otra provocan un pronóstico de autorrealización, que influye sobre el comportamiento de la persona en cuestión - frecuentemente de una manera muy sutil, pero poderosamente para confirmar las semejante
en el comportamiento
décadas de evidencia bien documentada
impacto poderoso de las expectativas de los maestros en el aula, las expectativas académicas de los maestros basadas en belleza pue-
maestros-estudiantes
de la influencia de la belleza facial en la clase, Clifford y Walster expectativas de los maestros. Se les pidió a los maestros evaluar
tín de notas y registro de asistencia. Independientemente de la información de diagnóstico alterno, se encontró que la belleza
do y un gran efecto sobre las expectativas de los maestros de su eventual logro académico.14Otros estudios señalan hallazgos similares para juicios de maestros acerca del potencial académico de sus propios estudiantes. Adicionales pruebas idénticas, han
este estudio,
se les informó
a los maestros
que se ha determinado
que ciertos estudiantes tenían potencial fuera de lo común para los "dotados" señalados habían sido seleccionados aleatoriamente.
Durante el año escolar, el pronóstico sin fundamento del mejor desempeño dio por resultado, de algún modo que los "dotados",
tuvieran considerable aumento intelectual
(Q!)
en comparación
con el grupo contro1.16 Se cree que en la relación entre las expectativas del maestro portamiento
de los
maestros.
estudios reveló que las expectativas positivas de los maestros acerca del desempeño de determinados alumnos se correlacionaban
con una gama de comportamiento de refuerzo de los maestros hacia esos estudiantes. Estos comportamientos incluyen "mayor interacción con el estudiante, presentación de mayor cantidad de
sonrisas y mayor contacto visual, mayor cercanía al estudiante y mayor estímulo."4 Zebrowitz señala que si bien la evidencia para diferentes expectativas basadas en belleza es fuerte, la evidencia
consistente.4 Sin embargo, la evidencia combinada de expectativas de maestros basadas en belleza, y la evidencia de las expectativas de maestros generalmente conduce a diferente trato lo que a su vez influye sobre el desempeño del estudiante, iza una bandera roja de preocupación que los niños menos agraciados pueden ser perjudicados injustamente en las aulas. También se ha demostrado que las actitudes y comportamiento de maestros hacia los estudiantes ejercen influencia en las opiniones que los estudiantes tienen de sus compañeros. Concretamente, la investigación revela que las expectativas negativas o positivas de los maestros y la retroalimentación del aula acerca de los estudiantes pueden influir directamente sobre los compañeros del estudiante para que tengan creencias y actiencontraron que la retroalimentación negativa del maestro hizo que los estudiantes vieran al compañero hipotético en un video
presentar un comportamiento inadecuado. Dado el papel de influencia, que los maestros pueden ejercer sobre las actitudes de compañero a compañero-las cuales si son negativas se pueden relacionar con intimidación-es sin duda importante para un
Y c de ho y m co o1 m en A d u cia má alt pa va La be ta s c En un giro radic iróni se ha evid que la bell 260 Co el tie la di en el sa p a e l maest consi como atrac o f leye una hist eas a cat má alt de be co co n lo ha ob lo in l im a cias por maes con las caras más boni Muc niño exp ron que a e les gusta esa mae llos porq ella era bon porqu las más boni eran tamb más lista con No es so qu se h e a Los benef de las cuali atrac se exti al lug 197 se ha int co pr d l g c a del trabaj Los meta reve que las pers atra homb como muje están som a e prej y l sto a En los año 90 hu un ev de la c d l inte de fac ps y f d a a cuenc estud de estim En tal amb exp com má pr de la in p más positi y s recom por mejo e trato Por ejem trabaj A p de idént currí el solic esar hipo ción con la cond sin defec En la cond con def De hecho se ha demo que la asoc de cua *bio R en pa co au de R F eC en la aut un mi co co re dteCr Psicología Social de la Apariencia
instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basándo-
seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta evidenciade que los efectos basados sobre belleza que predisponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse dándole a los profesores información personalizad a adicional acerca de la conducta de un estudiante, hábitos de trabajo y actitudes.17
de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los esrudiantesrespecto a los maestros. Por ejemplo, en un estudio, las
Empresas graduados de una importante Universidad del Atlántico Medio encontraron que las cualidades atractivas faciales se correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios ininó positivamente
con salarios
subsiguientes
tanto
para
hombres
como mujeres, después de 10 años de obtener sus maestrías. Para las mujeres, cada punto en una escala de cualidades atractivas de 5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por año (1983). Para hombres, cada punto valía un promedio de $
grupos de estudiantes de primer grado. Se les preguntó a los niños a cual maestra preferían como suplente. Ellos mostraron preferen-
y
más bajo era aproximadamente
de $ 10.000
en el mundo real de las prácticas discriminatorias en el lugar del trabajo sobre la base de cualidades atractivas pueden producir nes legales por motivo de discriminación
Resultados
ocupacionales
menos
agraciados
discriminación laboral en base a (fundamentalmente inmutables) la apariencia física).4,22
aspectos
de capacidad laboral, decisiones de
contratación,pronóstico de éxito laboral y remuneración.
Tanto
importancia de los efectos es considerable.19 Investigaciones indagando las consecuencias de las cualidadesatractivas y discriminación laboral ha utilizado con fretal, las cualidades atractivas
por apariencia física.4
Reflejando legítima preocupación social acerca de la injusticia de la "pinta" en el lugar del trabajo, la ley de Rehabilitación del
vas prosperan mejor que sus contrapartes con respecto a la percepción
por año.
se pueden
aislar de otros posibles
elementos de confusión, es decir, desempeño real que se tiene en un ambiente natural de trabajo. Típicamente, se comparan
hojas de vida idénticas con fotografías de las personas calificadas de atractivas y sin atractivo. Los hallazgos revelan que las cualidades atractivas generalmente se consideran de manera
en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal, una combinación de 59 estudiantes y 57 profesionales reclutadores tomaron las decisiones sobre una solicitud fingida de estaba en desventaja en la condición
con defecto en compara-
to, ella recibió una puntuación menor de las cualidades personalesy habilidades laborales por ambos grupos y tenía menos posibilidad de ser contratada por el grupo de estudiantes.20 Pesea que los empleadores profesionales mostraron buena disposiciónpara contratar en cualquier condición, parece sensato suponerque en un ambiente real, la tendencia mostrada por los empleadores de dar menor calificación de capacidad debido al defecto facial podría eventualmente traducirse en prácticas discriminatorias de contratación en un mercado laboral com-
Ortodoncia e impacto psicológico social de la apariencia facial*
cial. Investigadores
contemporáneos
han seguido buscando una
psicológico del paciente, objetivo del tratamiento ortodóntico y consecuencias psicológicas. Shaw y co1.23 evaluaron la apreciación para tratamiento ortodóntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicológico social" en términos de tres subgrupos. Primero examinaron
los"apodosy burlas"y afirmaron
la contribución
del tratamiento
ortodóntico no debe menospreciarse cuando la desviación dentofacial conspicua ha atraído burla ofensiva de los compañeros. Segundo, evaluaron "apariencia dental y el atractivo social" y encontraron que las caras exhibiendo una gama de condiciones dentales afectaron la percepción de las características sociales, tales como amistad, clase social, popularidad e inteligencia. Tercero, discutieron la "auto estima y popularidad" y encontraron una asociación entre belleza dental, autoestima y otros factores. Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfacción personal con la apariencia dental en la infancia, podría perfectamente quedar para toda la vida". Muchos médicos dan por sentado que la apariencia dentofacial mejorada producida por el tratamiento ortodóntico aumenta la autoestima, pero la literatura que apoya tal presunción
petitivo.
atractivas y trato parcializado ocurre en la práctica real en el lugar de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze
ortodóntico.
Tesis de Maestría-Universidad
de California
del Sur, 2001.
---
Y c de ho y m co ol m en A d u cia má alt pa va La be ta s c com mu de de 10 añ de ob su m P En un giro radic iróni se ha evid que la bell 260 Co el tie la di en el sa p a e l aron cporqu maes prefe como suple ual Ello mos pref 10 ha ob lo in l im a que a e les gusta más esa mae llos porq ella era bon y las boni eran tamb más lista con No es so qu se h e a 197 se ha int co pr d l g c a Los benef de las cuali atrac se exti al lug del trabaj Los meta reve que las pers atra homb como muje están som a e prej y l sto a En los año 90 hu un ev de la c d l inte de fac ps y f d a a cuenc estud de estim En tal amb exp com má pr de la in p das de atract y s atrac Los halla in reve que las trabaj A p de idént currí el solic esar hipo tale com am cla so po e i T n ción con la cond sin defe En la cond con def nales y h labor por amb grup abil y t men ení emple res de dar meno calif de capa deb discri contr en un mer labo com De hecho se ha demo que la asoc de cua *ort R en pa co au de R F e C e C bio en la aut un m c co re d t o Te de MS2r Psicología Social
instructor evitar dar un trato diferencial a estudiantes basándo-
seen belleza facial. Hay razones optimistas, cuando existe cierta evidencia de que los efectos basados sobre belleza que predisponen las expectativas de los maestros se pueden minimizarse dándole a los profesores información personalizada adicional acerca de la conducta de un estudiante, hábitos de trabajo y actitudes.1?
Empresas
graduados
de una importante
Universidad
del Atlán-
tico Medio encontraron que las cualidades atractivas faciales se correlacionaban con -entre otros beneficios fiscales- salarios ininó positivamente
con salarios
subsiguientes
tanto
para
hombres
las mujeres, cada punto en una escala de cualidades atractivas de
de los maestros influye en las preferencias y evaluaciones de los
estudiantes respecto a los maestros. Por ejemplo, en un estudio, las maestras consideradas como atractivas o feas leyeron una historia a grupos de estudiantes de primer grado. Se les preguntó a los niños
5 puntos se asociaba con una diferencia salarial de $ 2150 por año (1983). Para hombres, cada punto valía un promedio de $ categoría más alta de belleza comparada con alguien en el nivel más bajo era aproximadamente de $ 10.000 por año.
ciaspor maestras con las caras más bonitas. Muchos niños explica-
en el mundo real de las prácticas discriminatorias en el lugar del trabajo sobre la base de cualidades atractivas pueden producir
Resultados
nes legales por motivo de discriminación por apariencia física.4 Reflejando legítima preocupación social acerca de la injusticia de la "pinta" en el lugar del trabajo, la ley de Rehabilitación del
ocupacionales
discriminación
vas prosperan mejor que sus contrapartes menos agraciados con respecto a la percepción de capacidad laboral, decisiones de contratación,pronóstico de éxito laboral y remuneración. Tanto importancia
de los efectos
es considerable.19
inmutables)
laboral
en
base
a (fundamentalmente
aspectos
la apariencia física).4,22
Ortodoncia e impacto psicológico social de la apariencia facial*
Investigaciones indagando las consecuencias de las cualidades atractivas y discriminación laboral ha utilizado con fre-
tal, las cualidades atractivas elementos de confusión, es en un ambiente natural de hojas de vida idénticas con cualidades atractivas
se pueden aislar de otros posibles decir, desempeño real que se tiene trabajo. Típicamente, se comparan fotografías de las personas califica-
generalmente
se consideran
de manera
más positiva y se recomiendan por mejor trato.4 Por ejemplo, en un experimento sobre el efecto de defecto facial (en este caso,un nervus flammeus) sobre decisiones acerca del personal, una combinación de 59 estudiantes y 57 profesionales reclutadores tomaron las decisiones sobre una solicitud fingida de estaba en desventaja en la condición to, ella recibió una puntuación
con defecto en compara-
menor de las cualidades
perso-
cial. Investigadores
contemporáneos
han seguido
al defecto
facial
podría
eventualmente
traducirse
en prácticas
petitivo.
atractivas y trato parcializado ocurre en la práctica real en el lugar de trabajo. Por ejemplo, un estudio a gran escala hecho por Frieze
una
psicológico del paciente, objetivo del tratamiento ortodóntico y consecuencias psicológicas. Shaw y col.23 evaluaron la apreciación para tratamiento ortodóntico. Ellos debatieron el beneficio de "bienestar psicológico social" en términos de tres subgrupos. Primero examinaron los "apodos y burlas" y afirmaron la contribución del tratamiento ortodóntico no debe menospreciarse cuando la desviación dentofacial conspicua ha atraído burla ofensiva de los compañeros. Segundo, evaluaron "apariencia dental y el atractivo social" y encontraron que las caras exhibiendo una gama de condiciones dentales afectaron la percepción de las características sociales, .. cero, discutieron
la "autoestima
y popularidad"
una asociación entre belleza dental, autoestima
posibilidad de ser contratada por el grupo de estudiantes.20 Pesea que los empleadores profesionales mostraron buena disposiciónpara contratar en cualquier condición, parece sensato suponerque en un ambiente real, la tendencia mostrada por los
buscando
y encontraron
y otros factores.
Ellos concluyeron que "cuando se siente insatisfacción personal con la apariencia dental en la infancia, podría perfectamente
quedar para toda la vida". Muchos médicos dan por sentado que la apariencia dentofacial mejorada producida por el tratamiento ortodóntico aumenta la autoestima,
pero la literatura
que apoya tal presunción
Má rec O y c l a c u l entre la form dento y l auto gen a Él sug tratam es más prob que las alter en la esté ma de pa co re d t o r tima ya era alta antes del com del trata La seg variab a c es la ubic y g onsi de defo Las rad Cla II co ap fu L m d 1 n autoe que aque que están más dist la boc y t ieent 8-1 añ co Cl II m D s a hendi es prob evoq espe mec de alb enc qu la C I d c r I u result en la autoe La vari fina de imp es decir, el facto sexu Una buen esté faci infl mu más la autoe de las muje que los hom Por eso "Y no sé lo qu es be pe sé q a m c ma gener de muje que los hom En un estud Rahb 24 hall ind que El autor aplic la escal de auto de Ten (TS vie ref "to es se el cr co q s m e h Gradu en Univ Cali del Sur La mu div idi O p h d o La inv ac in qu h c a i en el biene psico de los adol La inte La fia en lo ín ac d l b f m a tan de co a t de la et ra y c tratam tiene un efect más sobr la perc del ind diend una vía de autos Los hall de esta inv Un mé pa es pr es in e" ~
11
en Ortodoncia
Biomecánicas
Clínica
se equivoca. Graberl sugiere que hay una interacción compleja
que la primera variable a considerar sea el nivel de autoestima general del individuo. Cuando la autoestima es baja antes del
ensayo clínico aleatorio en diferentes centros para investigar el tratamiento temprano de maloclusión Clase II. Aparte de los cambios anatómicos encontrados en los primeros trata-
mientos, los hallazgos indicaron una mejoría en la autoesti-
facial tengan mayor impacto psicológico
que cuando la autoes-
alteraciones que son proximales a la región dental y producendistorsión de la forma facial equilibrada cerca de las zonas de comunicación
es más probable
que produzcan
cambios
en la
nen menos efecto sobre los contornos faciales, ejemplo labio con
dilla que protege la autoestima, mientras que la desproporción de forma facial percibid a personalmente, de poca importancia, por ejemplo maloclusión pueden producir ansiedad con cambios
la diferencia significativa de estética entre hombres y mujeres, es
la desproporción
dentofacial
es más importante
de 330 individuos
seleccionados
aleatoriamente a un grupo de tratamiento que recibía aparato de bloque-gemelo o a un grupo control no tratado. Ellos aumento en el autoconcepto cia social negativa".
y "una disminución
de experien-
¿Hay un acuerdo universal sobre lo que hace una cara atractiva?
para la autoesti-
la opinión del paciente de su propia sensación física mejoró simplemente entrando en la unión, cuando se logró beneficio psicológico antes de los cambios faciales reales del tratamiento. a una muestra
Mientras que muchos estudios han abordado los pro y contra de corrección temprana de Clase II desde el punto de vista estructural y funcional, este estudio se dirige directamente hacia los beneficios psicológicos de la corrección temprana de
Si el mejoramiento
(Albrech Dürer
c. 1500)
en cualidades
atractivas faciales de verdad
tiende a aumentar la autoestima y el bienestar psicosocial general, qué es lo que constituye una "cara atractiva'? Representa el
aleatoriamente
de un grupo de pacientes activos de la Clínica Ortodóntica para
de que las percepciones
fue estratificada según la etapa de tratamiento: Grupo 1 se constituía de pacientes preortodónticos, grupo 2, a mitad de trata-
un acuerdo entre los humanos en cuanto a lo que constituye la atracción facial? Considerable literatura de investigación ha examinado este interrogante.
miento; grupo 3, de postratamiento/retención. Se encontró que la perspectiva del paciente de su propia apariencia física estaba
dentro de los límites normales inicialmente y mejoró con el tratamiento ortodóntico. Estos resultados indican que la puntuación de auto identidad de los propios pacientes estaba dentro de los límites normales para todos los grupos inicialmente y mejoraron al comenzar el tratamiento ortodóntico. Estos resultados recalcan la naturaleza beneficiosa del tratamiento ortodóntico
de estos hallazgos es doble. Primero, hubo una mejoría importante en la percepción de pacientes de su propia sensación física pre y postratamiento ortodóntico. Esto sugiere que la resolución de la maloclusión o desarmonía facial produjo una mejoría en la satisfacción individual con su cuerpo y sensación física. Segundo, la considerable diferencia entre grupos de pre y tratamiento medio (grupo 1 y 2) sugiere que el simple hecho de comenzar el
Acuerdos
de belleza se basan en preferencias
in-
intraculturales
y transculturales sobre la belleza
tra y transcultural acerca de quién y qué es lo atractivo. Langlois y col.5 condujeron un metaanálisis cuantitativo a gran escala, examinando puntajes de belleza que evaluó el grado de acuerdo a la belleza facial entre miles de personas representando diferentes edades (niños hasta adultos) y grupos étnico s y culturales.
alta (fiabilidad)
Acuerdo
efectiva fluctuando
sobre belleza
desde r=0.85 hasta r=0.94)
en la infancia
duo sobre su cuerpo, estado de salud, apariencia física, habilidad
y sexualidad. Mejor sensación de autoestima y autoconcepto se pueden atribuir a la percepción de pacientes de estar emprentigación son similares a aquellos señalados por Dennington25 que planteó que la simple colocación de aparatos ortodónticos mejoraba la autoestima.
Increíblemente, la evidencia sugiere que aún niños jóvenes responden a la belleza, exhibiendo aparentemente preferencias que coinciden con la de los adultos. Se han usado diferentes metodologías para establecer preferencias estéticas faciales de niños, con resultados apuntando hacia acuerdo niño-adulto.27
--
car no atr La ni ju co m a dur mu má tie Un mo de so gr dd "N se tra de un la u o lo qu ll b s l j pie res po la be pe e m c de mirad fija" (Fig. 5-1). En cond cont cua a derad más atrac por adult e tiend a m bas llos ir tiemp la cara previ cons más atra Si A f de 18 Si Fr in G cr y p que de mirar más largo equi a p sug un ref fot La dif im qu co a c En un exper ingen Lanl y c obs o1 ño actua como cuida La cuid llev una más imp fue qu los co fu m a q las car ind to en ai A n l " a llevab (haci que ellos la obse desd atrá Los cali como sin difere impo entre las cond de la más más aflicc yenega En otro estu moc Lan y ~9
Psicología
co1.28suministraron a los niños de 12 meses de edad muñecas
que fueron idénticas excepto que tenían caras atractivas versus
preferencias por la belleza sugiere que las preferencias se desarrollan gradualmente mediante exposición y enculturación por parte de los padres, compañeros y medios. Sin embargo, los estudios mencionados retan tal modelo sugiriendo ya sea un esquema innato (una representación cognitiva presente al nacer) de belleza facial o una predisposición cognitiva para adquisición desde muy temprano (vía exposición ambiental a caras) de una preferencia por las caras atractivas.27 Si bien no se desecha la posible influencia posterior de enculturación y sin considerar el mecanismo específico que acentúa las tempranas preferencias de los niños, la investigación demostró una preferencia notable por caras atractivas - comenzando en la primera
infancia.
,
¿Qué es atractivo y por qué?
lfIfI"
./'
_1\
Al'
fuerza
conjunta
'Ii;
"
y el resultadoglobal de todo".
{Papa Alejandro 1711)
Fig. 5.1 "Mirado f¡¡a"es un método paro estimular lo preferencia estética en el infante.
Si bien hay un buen acuerdo general entre los observadores acerca de cuales caras son más atractivas, identificar aquellas pro-
Se ha postulado que la belleza facial consiste de lo siguiente, ya sea en combinación o aislado: "promedio", simetría, características parecidas al neonato o "facciones infantiles", características sexuales secundarias
los niños (recién nacidos [de varios días] hasta 25 meses) se les muestran simultáneamente
(dimorfismo
sexual),juventud,
familiaridad,
perfiles rectos y expresión facial (particularmente la sonrisa). Aspectos de los componentes de estos postulados se examinarán en los siguientes párrafos.
dos fotografías faciales - una consi-
Promedio
bien la metodología
depende
de la suposición
especulativa
de
acuerdo entre niños y adultos sobre la belleza.27 Estudios posteriores empleando diferentes metodologías han proporcionado apoyo adicional para esta conclusión.
ron 60 niños de un año de edad interactuando con un extra-
natural delgada que era ya sea atractiva o no. Procedimientos rigurososincluyeron ocultar a la cuidador a en lo tocante a la máscaraque ella llevaba habiendo seguido ella un guión estricto deinteraccióny ocultando a los calificadores la máscara que ella cadores codificaron el comportamiento
de ella hacia los niños
cara, no obstante los niños expuestos a máscaras no atractivas exhibieron comportamientos más evasivos hacia la cuidadora y
de la regresión estadística, estaba estudiando si los grupos de personas presentaban o no morfologías faciales características. Su metodología incluyó la creación de caras compuestas por superposición de diferentes imágenes de caras en una placa
compuesto incluían personas de diferentes grupos definidos por Galton. Dos de los grupos incluyeron "criminales" y "vegetarianos". Galton preguntó si había una típica cara "criminal" o una
típica cara "vegetariana". Su hipótesis acerca de la semejanza facial intragrupo no fue corroborada; si bien su hallazgo más
del promedio" de la belleza facial.27 Desde el descubrimiento fortuito
de Galton
ción de caras y atractivo
la evidencia
"promedio",
de la asocia-
formal au-
mentó la hipótesis del promedio de la belleza. Por ejemplo, Langlois y Roggman29 encontraron que los componentes fa-
~
ras má fam aú si an nu se h v y f car cu se co co lu e u ( consi más atrac a m com de cara (es ay mo est ac m q s a p u decir, un comp de 32 cara se calif más alto que uno tudio sugie que las caras más atrac pue tene uno o algun de los aspec que se desv leve de la nor (es decir ojos más gran lo norm con lo cua se per má res a p Ex u t c a e Es impo aclar el térm "pro com se car de pro es m p q s g r ldefin acerc más a pobla med a Los orto han usa dol pre s a p q u e ada típ pa ex v c mayo parte del siglo La prue es la abu de aná alos ca prom com belle cept En la medi en que un indiv tien una repr Un crí po de "h d p s b e "Repr cogn cono com prot se pue hec de qu "c pr so tí m como el mode centr o " de cate pro proto se perci com ejem "típ o " de bu fac be re el e c tienen carac que coin más fáci con la me La car tie na un g ( o m d m cluye caras huma Los prot tam pue ser com la sim co a l be R a y c e pro pe pr pa m r y o al prom de la pobl podr reco más ráp como un miem mism espe que el obs Un A p de pa es de pr e l b s h a cio be En un no d El prom pare fami Otra expl pos en cig En tan las ex cam dif de adfe en edid lgm i Estrategias
en
Ortodoncia
ciales obtenidos por el promedio computarizado de muchas caras fue, salvo raras excepciones, calificadas de más atractivas que las caras individuales que las incluían. También se observó que una fuerte tendencia lineal en la cual las caras fueron
de 16 caras). Desafiando la crítica que tales hallazgos pueden estar influenciados por accidentes metodológicos que podrían aumentar la belleza (es decir, contorno borroso de las manchas de la piel), ciertas investigaciones en las cuales las caras en estudio no fueron generadas por medios artificiales han vinculado gran carácter típico facial con belleza. Sin embargo, algunos es-
ciona
el encanto.30,31
usó aquí no indica un puntaje de belleza de nivel medio, sino que más bien indica una representación de carácter facial que se normas
y análisis
cefalométricos
de población
para
Clínica
liaridad facial se asocia con belleza percibida.35 Mita y col.36 encontraron que a la gente le gusta la apariencia de su propia
fotografías familiar.
(no de espejo) para mantener
Selección de compañero: La teoría de que el promedio se equipara con "buenos genes". 1hornhill y Gangestad 37 propusieron que la preferencia por promedio facial podría representar una ventaja desarrollada para selección de compañeros en virtud de que las caras promedio son un anuncio exacto de mejores genes. Ellos teorizaron que aquellos con más caras del promedio tienen un mayor conjunto heterocigótico (diverso) de genes que son taria, ellos plantearon hipótesis que posibles compañeros representan genotipos promedio (y por tanto, teniendo
que no menos
homocigóticos
deján-
paralelos
en la literatura
sobre
ortodoncia.
potencialmente
perjudiciales,
este fin la
de una población
cefalométricos
la imagen que les es
Intentos
de huésped específico.
por
corregir las relaciones dentales y esqueléticas de pacientes para publicar patrones cefalométricos reflejan una predilección clíni-
Simetría
Promedio
versus
simetría
mental de una cara promedio, él/ella tiene un prototipo en mente.
que las individuales"
una categoría de estímulos.27 Se piensa que las características que representan un promedio de caras dentro de la población
en cuanto a si el
ciertos investigadores han teorizado.39 Sin embargo, se pueden imaginar fácilmente caras compuestas por rasgos perfectamente simétricos que no obstante carecen de atractivo.
de la población.
asimetría
¿Porqué es atractivo el promedio?
Preferenciapor prototipos. Primero puede haber una preferencia cognitiva innata por miembros prototípicos de categorías, in-
componentes útiles para ocuparse de la "heurística" cognitiva, es decir, tomar decisiones más rápido con menos información
a veces llamada "heurística frugal". Algunos investigadores han afirmado que en una escala evolutiva, una cara que más se acerca
capacidad temprana para identificar rápidamente y ser atraído a un prototipo de cara humana podría haber constituido una
ventaja evolutiva. Miller y Ftshkin34 plantearon una hipótesis de si, de verdad, el niño - que tiene un período extraordinariamente largo de completa dependencia de sus cuidadores - es "difícil de influenciar" para identificar caras humanas, este "elemento de diseño" podría adoptarse
para supervivencia,
ayudando
Algunos
estudios
diseñados
para
determinar
faciales simétricas creadas por computadora
llamadas "chimeras"
que someten el índice típico de belleza en comparación siones menos simétricas. (Fig. 5-2). Investigaciones
contraron
actuales
sugieren
que tanto
con ver-
el promedio
que la simetría impacta a la belleza independiente
del
col.27 concluyeron que "promedio es la única característica descubierta hasta la fecha que es tanto necesaria como suficiente para asegurar belleza facial sin una configuración facial cercana al promedio de población, una cara no será atractiva... no importa lo simétrica que sea. Promedio es fundamental."
encontrado que la simetría se correlaciona positivamente con belleza, y la asimetría se correlaciona negativamente con evalua-
al niño
(y después al niño en edad de aprender a andar) para identificar y mantener proximidad con sus cuidadores humanos.34 parte para el encanto del promedio
bilateral.
contribución potencial de simetría para belleza usan fotografías
para ver si la simetría fue un indicador independiente de la belleza, Mealy y col.43 estudiaron un conjunto de gemelos mono-
es que hace parecer las ca-
~
matemática
38 Esto suscita preguntas
--
Psicología
Social
de la
F<1C
de geme idént A m sime facia de los gem en ayo sentad que estres ambi tales com los pará y tal com un asi fa se pu p c m tuante (FA), a m que un orga sea 10 sufi eno las altera sin influ sobr su sime En un aná de sic Es po si ac la m de la d Cierto núme de anom físic ypse cosic lfiIIIIo!
A
J8~
Fig. 5.2 A Fotografíainicial de una modelo B fotografía quimérica creada sobre la fotografío original de lo mismamodelo, en la cual el hemisferiofocial derecho ho sido reflejado en el lado izquierdo paro crear una imagen simétrico.
pasacon la proporción
de simetría entre miembros
de parejas
cada uno de los 34 pares mayor es el atractivo de los dos.
¿Porqué es simetría un aspecto importante de la belleza? La simetríapuede indicar aptitud genética y/o buena salud. Sesuponeque la simetría facial puede ser un indicador de buena saludy/o buenos genes y estabilidad de desarrollo. Se da por contaminantes
producían
diferente, es decir vía genes
asimetría,
es decir
suficientemente
la asimetría
buenos,
con anomalías
físicas
menores,
para resistir
incluyendo
rizada, por ejemplo, por orejas atípicas, deterioro del desarrollo cerebral asociado con un mentón y frente contraídos; síndrome del alcoholismo fetal con características facciones faciales atí-
picas implicando deficiencia mental leve y esquizofrenia, que puede estar asociado con sonrisas torcidas. Dada la variedad de anomalías psicológicas y físicas asociadas con anomalías faciales, cualquier señal psicológica potencial,
fluc-
desarrollo,elegir un compañero con buenos genes facilita transmitir buenos genes a la descendencia, con 10 cual se mejora la viabilidadde los descendientes y por consiguiente se propaga ese conjuntode genes. Se supone que la predilección por la simetría que se añade a la percepción de belleza es una tendencia que se desarrollópara evitar compañeros con indicios físicos implicandogenesy/o salud deficiente.44 ¿Pero, se correlaciona la simetría conbuenos genes y buena salud? rrelacionan
pacidad de aprendizaje. Zebrowitz4 especificó varios vínculos adicionales: cretinismo (debido a deficiencia tiroidea) caracte-
aquellas
de la cabeza y cara. 1hornhill y Moller45 encontraron una correlación entre anomalías físicas menores y deterioro genético o mental: síndrome de Down, esquizofrenia, autismo e inca-
atractiva debido a cierta percepción (hipotéticamente difícil de influenciar y normalmente subconsciente) de menor aptitud fíde la norma de población o de la simetría puede no ser indicación de menor aptitud física en un individuo dado. Sin embar-
go, la heurística de procesamiento cognitivo puede producir una sobregeneralización de la "semejanza de la enfermedad" a partir de anomalías faciales realmente indicativas de menor aptitud física a estímulos faciales similares, disuadiendo a acercarse a posibles compañeros
- virtualmente
sin fundamento.4
Hasta ahora hay variada evidencia para el vínculo entre el estado de salud fisiológicade la persona y la belleza. Por un lado, algunos estudios fracasan en encontrar una correlación.Por ejemplo, Kalick y co1.46,usando fotos de adolescencia tardía para un grupo de 164 hombres y 169 mujeres, no encontraron índices que pronostiquen datos sobre la salud recopilados desde la adolescencia
En un pro de se co a p tura por Lang y c 5 r por lo men una eve leve con ol. que res a l ca d as n c u c por pr m c al s La car ne te ta p h t nes En las he ad la ju se a c f y per de rep m p 5 P l l r o aptitu fisica evolu el tema mer inve adi mi de qu m e la agr ha niñ pa ha lo a Una cara de niño de man cara tien ras que la los ma Co se an g l car fem ret m n y a l n p a e tigac como típic niño Esta cara de "ne ple ma U r d l li e r a tanto para muje com para hom aunq el efec es má má gra du la fa de su ci m c h neo tenia que las caras masc y c tales las cara de niñ om po de co 53 (C 5 per cu fac so de ne c t c e Los estud han demo que las cara de niño tien a simpa y a y d la agre fect En un aná isua evo lutivo los infan n estab más apto para des iño vas, como grand ojos, pued habe tenid una mej tasa de co fun de un co d d c p lina du la fa de co d a r e c u i gia de ap a l te a c a am en niv de gr so T e i mi la atr es ge va d lleno yspost com posi anu on en fert 50 lida de las pe co pr d s s a Cu yca lo cS e mE
.
Biomecánicas
Y..Estética~:,b~strategias
en Ortodoncia
hasta la edad avanzada.Sin embargo, un metaanálisis de la litera-
Clínica
supervivencia,
produciendo
asimismo
niños con caras de niño.
Como ellos señalaron, algunas medidas usadashasta ahora en es-
tudios son cuestionables (Por ejemplo: presión sanguínea, que se podría decir es afectada desfavorablemente por el tratamiento discriminatorio que sele sueledar a las personas no atractivas, en vez de significar debilidad genética subyacente).Dada la importancia del nexo propuesto entre salud y belleza postulado por teorías de
los que criaron hijos que sobrevivieron
más.51
mado en cuenta para la selección del compañero
por varias razo-
5
Cara
de niñoo neotenia
distinguen
de una cara madura.
una persona común
Dibujando
probablemente
una cara de niño,
puede recordar
así pueden haber ayudado a producir un lazo de crianza y de confianza entre compañeros, particularmente evitando la agresión de
fácilmente
un número de aspectos que han sido identificados por las inves-
mente define la feminidad
tenia" incluyen
una gran frente
más pequeño,
llenos; ojos
más grandes,
y altas; y una cara
y boca;
con par de ojos, nariz
más corto, más recesivo;
labios
más
delgadas
narizmáspequeña;cejasmás
un mentón
que las caras
más
redonda, menos angular.4 La presencia de características de cara de niño se ha correlacionado con belleza
facial. Se ha encontrado
masculinas que hasta cierto punto están "feminizadas" se asocian con cualidades de ser "buenos padres" y se correlacionan con la opinión de las hembras de que son candidatos más probables a ser compañeros a largo plazo que los que tienen caras com-
ymás
consistente grande para las hembras y es curvilíneo (aumentando, y luego en un punto, disminuyendo la belleza) para los hombres.47,48Las hembras adultas tienden a retener más la hasta un punto definen la feminidad
que las mujeres tienden a encontrar cierto equilibrio que reúne características de masculino y femenino (neotenia bastante alternada) en hombres más atractivos, con preferencias cambiando hacia lo masculino (por ejemplo: mentón y puente de las cejas
facial.49 Sin embargo, las
carasde varonesy hembrasadultasque seconsideranmás atractivas exhiben algunos componentes maduros constituyendo características sexuales secundarias, por ejemplo: altos pómulos en
Estereotipo de cara de niño
mujeresy mejillasmás grandesen varones.47,48 (Cuadro 5-1).
Muchas investigaciones han identificado estereotipo de "cara de niño" en el cual los observadores tienen una tendencia a ver a las
¿Porqué son atractivas las caras de bebés?
tos rasgos
tener un encanto natural para los humanos
que se atribuyen
a niños.
Los estudios
adultos, inspirando
Atracción múltiples
mayor atención exhibiendo
generalmente
facciones tan "adorables" y atracti-
por el sexo opuesto: teorías
El hecho que la mujer tiende a encontrar una combinación
de ras-
gos atractivosmasculinosy femeninos en el hombre se ha supuesto
Dimorfismo
sexual
ejemplo, los "genes buenos" señalados por los rasgos masculinos y la percibido tendencia para cuidar (y consecuenteinversiónen los hijos) el estereotipoatribuido a caras femeninas53 Una hipótesis relativa a las féminasse desvía en el deseo por caras mascu-
y selección
del cónyuge
Se supone que ciertas características sexuales secundarias exage-
radas pueden anunciar "buenos genes" para buscar cónyuges, por
estrategia a corto plazo, las mujeresdeben buscar la copulación con el hombre para proveer genesbuenos,54representadapor los
que las hormonas sexuales (especialmente la testosteronal requiere
exagerados rasgos masculinos 55 Alternativamente
para producirse durante la pubertad tener un impedimento dentro
de tratamientosde evolución para el valor de la pareja y estrate-
del sistema inmunológico.
hay
argumentos
Por esto sólo los individuos más inmu.
nocompetente pueden alcanzar la adultez, pudiendo ser capaces
de exponer estecosto sexual44,50 También ciertos rasgos faciales
asociados
portante tener en cuenta en la mente, que en el panorama general,
con estrógeno durante el desarrollo son descubiertos
particularmente
en atractivas
féminas,
por ejemplo,
los labios
más
Además las característicassexualessecundariasayudan para indicar que el venidero cónyuge puede alcanzar la capacidad de edad reproductiva.
casamiento en la vida, investigaciones descubrieron que otras cua-
ción
y la honestidad
son clasificadas
el nivel de importancia
por encima de la atracción.
para el hombre y 7ta para la mujer58
--01IIII
como más hones cálid trata amis dep comp con caras más mad 4,59 terí ocl tan de fre co pe c a l 10 a 1 año co (n de 10 4 a t m e impli calor y s socia 52 Las cara ensi de niño tam bién puede ser venta en la sala del tribu En un estu de más 500 casos judic de pequ dem hub un 1. A l inv es má pr a qu lo ni id f de niñ con un pe re o p c r atribu de más hone y e soci La inve nca La ven ev de un pr p r s h den apermi rsobre ayud de los ecibi dem 52 En un estu sem fer má sup y s éx re u a l per qu lo po c ta pu h s o con estam y l direc del remi a A f de insp in La "ex fac se co de ra q h i indica que el cand busc "obt un trab que me reubi cerca de mi fami La hipó la de la cara de niño prod más com ayu pila dil (pr m in c con meno neote En térm de habi pers tene más madu tiend a p com con may exp erci var de est pr ta co am a timon perso o c es más prob que la uan exp atra en mu La de al d l c a ríst exp an m en v ta l ma car ta co p estéti facial La clasif de Ang de mal orisagita del esque facia así com del perf tejid blan esque clase II" o " Clas 1". Aún ante Perf de Ang con ma au gr al cu la pr mosa El perfil cae verti deba de la ceja ydnue des el eEl
han encontrado que los adultos con caras de niño se consideran intelectualmente
crédulos,
físicamente
débiles
y sumisos
que
sus
Este estereotipo de cara de niño, basado en generalización excesivade rasgos de niño hacia los que tienen caras de niño, puede aportar beneficios. Por ejemplo, en estudios que simulan empleo, los aspirantes a un puesto de trabajo con caras de niño fueron favorecidos sobre otros con caras que parecían maduras para trabajo
Mientras que la investigación psicológica social sobre belleza facial se ha enfocado principalmente sobre evaluación frontal, varios estudios proporcionan apoyo para la hipótesis de que un perfil recto es más atractivo. Por ejemplo, en un estudio sobre apariencia dentofacial, Lacker y co1.66exploraron cuales carac-
evaluaciones estéticas faciales de niños de igual edad. Teniendo fotos de frente y de perfil de niños con edades fluctuando de
probabilidad de decir que una cara no tenía "nada de malo" si en las evaluaciones fotográficas era evidente un perfil de Clase
hallazgo sólido de que los acusados con cara de niño fueron juzgados menos culpables de crímenes intencionales cuando adujeron inocencia que los acusados con caras maduras, tal vez debido a los
"algo malo" que un "perfil recto" (Fig. 5-3). ¿Por
también
demostró
que las personas
con cara
de neotenia
quéunperfilrectoesatractivo?
tien-
Keating y co1.61dejaron currícula ficticios idénticos "perdidos" en áreas públicas (por ejemplo: baños de centros comerciales y veredas al aire libre) con fotos adjuntas que habían sido manipuladas
por computadora para que se vieran ya sea con caras más maduras o más de niño. Esto se había logrado ya sea reduciendo el labio y tamaño de ojos o agrandándolos, respectivamente. Se adjuntó un
relacionado supuestamente para posibles compañeros.
psicológica
con adecuada función masticatoria Este atributo puede que haya con-
selectiva en la elección del compañero.30
Expresividad
simpatía del que encontrara la hoja de vida "perdida", la solicitud
foto
al observador señales de responsabilidad, amistad, franqueza, interés en el observador y/o accesibilidad, por ejemplo: poca autoridad. Por ejemplo, un observador puede interpretar pu-
se corroboró en términos generales, con índices de reenvío de hoja de vida generalmente más altos comparados con la de las fotos
muestra
carade niñotiende a conferircredibilidadbasadaen cualidades de honestidad y sinceridad. Sin embargo, aquellos con rasgos
de interés en él/ella, cejas elevadas pueden
y conocimiento. Zebrowitz 4 observó que los anunciante s explo-
y más rojos se asocian con excitación
tan las diferentes fuerzas de persuasión de las personas con caras maduras versus caras de niño, repartiéndolos estratégicamente en propagandas según la credibilidad del tipo, ejemplo: como en tes-
Sonreír, un rasgo de expresión
tenga influencia
sobre determinada
audiencia.
transmitir
franqueza, no predomino, interés, felicidad y/o flirteo. Labios llenos sugieren caras de niño (y por ende, ejemplo, accesibilidad) y se tienden a asociar con niveles más altos de estrógeno durante el desarrollo (de ahí la feminidad), y labios más llenos
sexual en ambos sexos.
dinámica,
puede transmitir
una
y apoyo social. 51 Cunningham y col. 57 sugirieron que las tendencias de investigaciones revelan que los rasgos expresivos son particularmente
Consideraciones del perfil
Ortodoncistas desde Anglé2 hasta Mclaughlin63 han enfatilado la importancia del análisis de perfil en la evaluación de
sonrisa, ha recibido por parte de las mujeres contemporáneas, índice destacado en cuanto a lo atractivo- al equilibrarse por
ginalmente
y gran mentón.47 Algunos investigadores 67 han observado que entre primates y humanos las cejas arqueadas (un aspecto de la "expresividad") puede connotar receptividad o sumisión, mientras que expresiones de cejas más bajas se asocian con autoridad. También encontraron que las poses sin sonrisa se consideraron
aplicada
estrictamente
a las relaciones
de oclusión
dental,se ha extendido incluyendo relaciones anteroposteriores Por lo tanto, los ortodoncistas
comúnmente
hablan de "perfiles
Woolnoth64 señaló que "la cara recta se considera la más her-
labio superior al punto del mentón". Claramente la preferencia estética por un perfil recto domina la literatura sobre perfiles de ortodoncia. Carlos Tweed expuso de manera entusiasta la preferencia estética por un perfil Clase 1. 65
a los rasgos de expresividad están inmersos en la cultura versus impulsos/selección biológica sigue abierta a la especulación. Sin embargo, según un "modelo de aptitud múltiple" evolutivo de la selección de pareja, la preferencia de las hembras para una mezcla aparentemente paradójica de las cualidades de las caras
La lite so or es ll d d l mí co bu co cú ju c cor así an ce la N e p son pe má bi co en v h ytie taiEl as po ris ej se ex u p só la bo nv m q s m g cés po ha es ob pe te E 1 Du "L em d f a s e r cus ma y e or oc E p l o l v per el seg só se po en ju d d a En efe Ek y c 70 su q e c o " son Du du pe d y " D Fig. 5-3 A pderec recto B Pretro erfi yerf 104
lÍcas y Est~ti<::¡¡-;..Estrategias en Ortodoncia
Clínica
puede representar una atracción que se desarrolló para un equilibrio complementario de expresividad connotando calor social y señales de autoridad que indican una inclinación del macho a ser protector y de competir por los recursos requeridos para machos/crías.47 Expresividad: la sonrisa
que constituye una sonrisa atractiva: adecuado borde y torque de incisivos, configuración vertical abajo-arriba-abajo de los bordes incisales central-lateral-cúspide, adecuada exhibición gingival, misuras de los labios, y los índices phi de la longitud/ancho de esta sección
reiterar
el dogma
muy conocido
de
con respecto
al
adecuado posicionamiento de dientes dentro de la arcada de la
gicos sociales respecto a la sonrisa. Eckman y col. iniciaron los primeros estudios sobre emociones universales 68y las configuraciones de pancultura facial que los llevaron a revelar por lo menos 5 combinaciones reconocibles a nivel universal (para felicidad, miedo, sorpresa, ira, aversión
'\i
,
ciertos movimientos faciales, el principal de los cuales es un gesto de contracción de la nariz hacia arriba. Felicidad o placer se expresan universalmente por labios y comisura de la boca hacia arriba: la sonrisa. Algunas sonrisas son exhibiciones sociales hechas volunta-
riamente, usadas principalmente como medio para alcanzar metas sociales, mientras que otros (aunque potencialmente beneficiosas socialmente) surgen espontáneamente por satisfacción o placer interior. Hay evidencia de que el primer tipo de sonrisa nuinas-representando
cran
músculos
agradecimiento
realmente
alrededor
a Duchenne
en la cara por la contracción
placer
de la boca
del individuo-
y ojos. Darwin
de Boulogne,
combinada
involu-
expresó
un anatomista
de músculos
su
fran-
cigomati-
alma..."69
tir la sonrisa" sea llamada "sonrisa de Duchenne". Investigación científica ha confirmado el descubrimiento de Duchenne. Por
\
-':.-
o
e Perfilprognático.
ejemplo, Ekman y col.7° tuvieron observadores y expresiones codificadas de sujetos cuando veían películas que era probable que produjeran diversión genuina versus películas que no lo harían. Si bien no hubo diferencia entre la cantidad global de sonrisas en las condiciones de películas, hubo una considerable interacción entre tipo de película y tipo de sonrisa: hubo más
se correlacionaron con mayor diversión personal. Reglas de exhibición son reglas sociales aprendidas que gobiernan la regulación de expresión facial. Si bien sonreír es socialmente positivo, hay casos cuando se cree adecuado abstenerse de sonreír (por ejemplo: al ocultar placer de la desdicha
de otros) En otros casos sonr se sanc soci sea De hec el efe po (e q s p q genui o n Un meta deriv de 162 o. info de inllez se aso co ev po es L sonre más según si las regla y p com est ape de bu hu tie a e ju m p d m smás ade que los homb onre Esto es com con la teor com má po ac de u o a emoc es con frecu "trab segú sexo En resu El hec de qu so pu au la b r una de las po fo co la pe p s d que los homb en situa soci tens pue hal bel En el gr en qu so la siti hec sob él/ al so en si s N impor y p para los seres hum osit Es un salu comú rpatía pued indu ecíp posi susc sim relaci servi com un refu pos ued par camb del comp El y r de los inesp De hecho los infan pued ser muy influ por ausen de sonri o i en una nexp cara adu Los siva, indife mien inter con el infa Los estu Du tod el sig XX el pa fu tu é estaba triste olyslorab men ym onre fija ira to com la pri fil de la od E ant sob las ex de Po E t p r se con de vit im C re d e del pac se co na es y m y s sec Lo pr us de pa fu gicam a u cara atrac y f com si fuer na un estí eliz par fin "es Co co m a siente como un estím de reco yvcara atra er pac Co se me an la bf vestigaciónencontraron que mujeres y niñas sonreían más que suscontrapartes masculinos y un estudio de posibles moderadoresapoyaron la hipótesis de los autores de que las hembras "adecuadas al sexo" son conspicuas en una situación dada.72 Por ejemplo, bajo condiciones de tensión social, las mujeres tienden
es inducido por caras atractivas/agradables ha sido usado para ayudar a explicar el "efecto de aura" de la belleza, en donde beinvestigación
ha demostrado
que en general, cuando la gente
otros.6 Aunado a la evidencia de que la belleza facial tiende a evocar emociones placenteras,76,77los observadores pueden estar predispuestos por el humor a emitir rasgos y deducciones de
de que el manejo de emociones en una situación social o "trabajo men, el hecho
de que las hembras
sonreían
considerablemente
das para ayudar a "equilibrar el campo de juego" con respecto al
deberse a estar condicionadas
socialmente
a mitigar
emociones negativas a cuidar de las necesidades
o disipar
emocionales
otros, mientras ocultan las suyas propias. Sonreír generalmente es un comportamiento
de
percibida sobre un individuo e induce emoción positiva puede ser capaz de atenuar las cualidades negativas o aumentar las po-
social muy
pocas veces, los ortodoncistas escuchan que el paciente nuente a sonreír debido a la inseguridad de sus dientes. suavemente a sobreponerse a tales inhibiciones y sonreír que tengan ganas (dependiendo de sus objetivos/reglas
fantes al ambiente pueden ser influenciados padres,?3
experimentos
con la llamada
"cara
quieta"
por sonrisas de los
abarcan
juego
entre
uninfantey padre en el cual el padre mantiene una cara inexprerevelaron que los infantes
permanecieron
haciendo
Carasatractivas y sonrientes nos hacen sentir bien
y col. 76 formularon
los de recompensa. Su hipótesis se sustentó por un estudio en elcuallas personas observaron caras atractivas y poco atractivas mientrasse monitoreaban con fMRI: Basándose en sus hallaz-
gos,los investigadores concluyeron que ver caras atractivas se
la recompensa.
---
aumenta
la actividad
cerebral
Paradigmas
de teiidos
blandos y funcionalistas
funcionales se consideraron fundamentales para el tratamiento dental y odontológico. Se puso mucho énfasis en los pensum de estudio de las escuelas de odontología sobre oclusión funcional: suspensión de trípode centrífuga con elevación de cúspide y guía tado para curar, prevenir o restaurar
los efectos de enfermedad
radigma,
para
procedimientos
importancia
realizados
que la odontología
dedicada
que los procedimientos
mejorar
la apariencia
a tratar
enfermedades
realizados
con el objetivo
específico de mejorar la apariencia facial se consideraron "electivos"y realmente innecesarios. Esta jerarquía de prioridades sostenía tanta preponderancia que los fondos proporcionados por terceras partes para tratamiento dental frecuentemente se negaban o se ponían grandes restricciones sobre lo que sería cubierto
la hipótesis de
que la belleza facial y sonrisa provocaría respuestas medible s por fMRIt:n regiones del cerebro típicamente activadas por estímu-
además
Conclusión:
tan restrictivos
Recienteinvestigación que usa tecnología de imagen de resonanciamagnética funcional (fMRI) relacionada con acontecimientossugiere que los adultos realmente responden neuroló-
sonrientes
das de demostración) puede ayudarlos a beneficiarse del halo de belleza-sin tomar en consideración la etapa del tratamiento.
más muecas,
menos a los padres,?4 Desde la infancia, las personas parecen anhelar y esperan reacción facial y parecen afligirse cuando la expectativa se frustra al interaccionar con caras no expresivas. Se ha encontrado generalmente que las expresiones faciales positivas, expresadas por sonrisas, aumenta los índices de atracción. Por ejemplo, los estudios han demostrado que las mujeres y los hombres encuentran los rasgos expresivos de una gran sonrisa atractiva en el sexo opuesto.47,48 Además, sonreír puede producir percepciones más positivas en las personas, por ejemplo, de sociabilidad, amabilidad y sinceridad. 4,75
de la recompensa. O'Doherty
está reAnimar siempre adecua-
asociada
dentales negaban la cobertura para atención ortodóntica o bien imponían "máximos de vida" ridículamente bajos para cobertura ortodóntica. Afortunadamente,
el paradigma
funcionalista
está deca-
yendo. Está más claro que el agua de que la evidencia presentada durante medio siglo de literatura sobre psicología social que la estética facial puede afectar cada aspecto de la vida del
con
puede influir sobre el éxito desde la infancia hasta la gero-
act de dia co ha il e a d A (H 5-4 tod la re y bla y e fa E d d i s c m o i asp la od qu se m a esper El pode efect de la bell faci pue infl ma de tej bla 79 re la im d l e lacion esque ydcom se dete por mo ent Biomecánicasy Estética - Estrategias
106
en Ortodoncia
nación. Puede afectar la calidad y cantidad de nutrición que recibe el infante. Puede influir sobre las expectativas académicas y resultados de estudiantes desde la escuela de enseñanza primaria hasta estudios superiores. Puede influir si un candidato para un trabajo es contratado o no para una determinada posición y el nivel de ingreso que puede éVella eventualmente
Clínica
dentales
de yeso y cefalométrico
bidimensional.
sales, pero pone énfasis adecuado
Las tendencias
sobre las relaciones de tejido
funcional. Para usar un cliché obsoleto- que la estética facial. Diferentes autores han descrito un nuevo paradigma, elparadig-
sobre el proceso de selección de pareja. Puede incluso influir si una persona se considera culpable o inocente en un tribunal de justicia. Históricamente se puso énfasis en el diagnóstico de las re-
facial sobre la calidad de vida del paciente, y coloca las consideraciones funcionales y estéticas en una relación apropiada -a la par- en la jerarquía de las necesidades
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22. Ha La Re 19 A c Z L R i 1.Grabe T. In: Luck GW, Ribb KA, McN ]A, eds 23. Sh WC Q' KD Ri S B P < c ries. Mich Ann Arbo 1980 in ort Ri co D 1 2.Aron E, Wils TD,A RM. Soci psyc 3rd edil New York Long 1988 -4.3. H M.1h visua proc meth A n met asse to stud ew physi attrac Evol Hum Beh 199 Zebro LA. Read faces Win to the soul Bou 5. L ]H, Kala LE, Rube A], Lars ang Hal l\/lT <;;~A 1\/11 1\lfo Ar rmrl AFh A IAD T> REFERENCIAS
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">
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con so có al la ca d d mient El énfas anter en los com den y e slefecto asame aspec del tejid os blan de la orto En un esfu en consi al paci en su tota Las car que es mayo igua o m que la sum de las par La en La téc co en or d a a lydiente lucir a dient como tales os esté ging mac indiv y e facia El énfa de esta stét cap Al dis lo pr de pe v y s a lpara carac facia as del paci La exp (ca rie La pe tra d o d y sexo cortod El obje arac es prop pau los sobr cóm anal los fact esté a profesión ortodóntica siempre ha estado en pos de la dentición ideal. Actualmente la profesión está en el umbral de un cambio de paradigma que aparentemente
transformará la base conceptual fundamental de la ortodoncia y el énfasis tradicional en el diagnóstico y planificación del trataquelético todavía es válido, pero ahora se presta mayor atención
cos observando al paciente de frente y debatir algunos nuevos exposición dental en dimensiones la interacción social normal.
vertical y transversal
durante
Evaluación estética en la silla
del odontólogo
por crear estética natural, el ortodoncista
debe tomar cuidado-
terísticas individuales de un diente o segmento de diente puede representar solo parte de la historia, porque los dientes no existen individualmente y separados del paciente a quien pertenecen. Combinaciones de porciones de los dientes pueden crear un disciplina de la estética en ortodoncia
se puede descomponer
por 10 menos 4 partes: microestética
(los elementos
en
que hacen
(los principios que se aplican cuando se considera agrupación
de
lo se centrará en los principios de macroestética en ortodoncia y la forma de cómo aplicados clínicamente. Se enfatizarán la relación dinámica entre los dientes y los tejidos blandos circundantes
durante
y después de las correcciones
Estética, que se deriva de la palabra griega "percepción", trata de 10 bello y la belleza. Se puede dividir en dos dimensiones: belleza objetiva (admirable) y subjetiva (agradable)4. Belleza objetiva implica que el objeto posee propiedades que 10 hacen evidentemente loable. Belleza subjetiva está cargada de valor y se relaciona con los gustos de la persona que la contempla.
ortodónticas
dad y forma de la estructura coronal que se muestra en varias perspectivas y la posición labial) se correlacionarán con edad,
la estética objetiva para todo el complejo orofacial, abarcando . coherencia, forma, estructura, equilibrio, color, función y exposición dental. Además, la creación de belleza subjetiva, según las preferencias individuales del ortodoncista, puede realzar el valor estético del tratamiento dado a cada paciente. clínica a la estética dentofacial, Lombardi5 expresó que juicios estéticos detallados sólo se pueden hacer viendo a los pacientes de frente, en conversación, usando expresiones faciales y sondetrás
del paciente
se falsea,
discrepando
considerablemente
de
la percepción «rea!» del paciente en un espejo o por otras personas durante la interacción social normal. Por ejemplo, no es
--
obten adecu infor sobr deta tale com Es útil par reh or es de c c rectam de frente Una vista direc a l ojos de la den os en nor pu se co un gu p a l e hacia la parte la cabez en repo (Hg. 6-1) De esta man es posib analiz impo facto esté com El fon de! lab de los in m en so c se pue cla en tre tip so ba p y a E per La son ba m <7 de lo in m 20% de un po qu la so a ( d " 10 de la po no El fon lab su tie a c l e y u a Armo de la arcad de expo de dien ante ama ent gru má jóv 8, y m en a d m eda ID Ta ha un di se q lí d Es no qu cie ex gi m risa sea tan ob po la pe co ceps Fig. 6-1 Mov lo cabe del paci hac el Iod de des (A Pe un vis fro di de lo d Estética
en Exposición
posible
Patrones de normalidad
un alineamientode la línea media (maxilar y mandibular respecto a la cara) y simetría derecha-izquierda de! torque de coronas premolaresy caninos a menos que e! paciente sea observado di-
rísticas promedio
puedede hecho, obtenerse cuando e! paciente está sentado en la silladel odontólogo,6 y e! truco es mover la cabeza de! paciente
deseables de la sonrisa. Estos patrones basados
tica para componentes
Tipo de sonrisa
anteriores
de la dentición
- exhibición gingival y de
incisivos
Longitud de coronas de incisivos superiores e inferiores. Contornos de! borde incisal (antes y después de recontruir por masticación). Posicióny simetría de los niveles de bordes gingivales sobre los dientes anteriores superiores e inferiores. Inclinaciones axiales de todos los dientes anteriores.
tipo más frecuente (cerca de! 70% de la población adulta joven) es una sonrisa promedio que revela 75-100% de los incisivos su-
Línea media (maxilar a mandibular y facial). Áreas de contacto (la zona en la cual 2 dientes adyacentes parecentocarse). Simetríay grado de torque de corona de caninos y premolares.
encía"), mostrando toda la longitud cervicoincisal de los incisivos superiores y una banda adyacente de encía, ocurre en aproxi-
posteriores.
por lo tanto e! porcentaje
en sonrisa
completa
y se puede
encontrar
aproximadamente
en
de "sonrisa de encía" puede ser mayor
Después de estudiar cuidadosamente estas características los ortodoncistas pueden doblar e! alambre de arco final requerido
y realizar cualquier otro procedimiento estético necesario. Para análisis de exhibición dental al hablar y sonreír, y viendo los co-
sonrisas bajas son una característica predominante las sonrisas altas predominan en las hembras.7
rredores bucales al sonreír, se obtiene una mejor impresión con el paciente sentado o parado frente al odontólogo que estando en la silla del odontólogo.5,6
pensar los ortodoncistas.9,1l
de varones y
Por lo tanto, una sonrisa de en-
(8)y una impresión realista de los rasgos estéticos, Ic) contorno del borde incisal pueden ser examinados con uno ligero apertura de la boca.
da mode debe ser vista com una vari ana atr El ar in se as fr c m Nú de di ex en la s Curv de sonr (Arc de sonr 12) La relaci del arco incis max al cont inte del lab El est Lo Á 7 t re q a e u s inver En un estud adul jóve en el área de Los ant ma y l pr o p E e fu so se an 7 s y p intern del labio infer 14% mos una líne rec en vez y s 1% prese un arco de olo sonr inve Pue lar y p m 4% ri 6-3) Y o(Fig 6-4) Un rtod arco de son injad lyal a 15 añ es de 4. os m ( 2 m p v S y 5.3 mm (S 1.8 m p he E d s a e son (H 6Y c la o o d q l cor co ed L cdeia RG Br G L cddai 11~
IÍcas y Estétifa
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
vertido o recto puede contribuir a una apariencia facial menos
aceptable bien dentro del alcance de relaciones habituales labiodiente-quijada, especialmente en mujeres.8,9
cado desgaste abrasivo de incisivos superiores.
inferior también
típica o promedio
Ángeles,
Tjan
se puede dividir en tres tipos: paralelo, recto e
y col.7 encontraron
que una gran
mayoría
(85%)
número
en adultos jóvenes, se exhibían los 6 dientes
de dientes que se verían en sonrisas completas
de 454
tenían un arco de sonrisa incisal maxilar paralela al contorno
meros
de
torcida,
que el paralelismo es el hallazgo normal en personas no tratadas, es la meta óptima para belleza objetiva en la rehabilitación oral estética, 13,14 incluyendo tratamiento ortodóntico (Figs. 6-2 y
premolares,
premolares,
40.5%;
48.5%; seis
seis
anteriores,
anteriores,
primeros
primeros
y segundos
y segundos
premo-
Posición vertical de los incisivos
Cambios normales por edad en la relación labio-incisivo
Hay cambios progresivos con la edad en posiciones de los labios superiores e inferiores que son producidos por efectos de gravedad. Se han señalado algunos estudios basados en normas para las posiciones óptimas de incisivos verticales en las caras de personas en diferentes grupos de edades. Peck y col.8 mostraron que la exhibición normal de incisivos maxilares con labios rela-
evidente en todas las edades. Vig y BrundolO han proporcionado valores medios normativos para adultos de diferentes grupos de
edades (Tabla 6-1). Dong y col. 15 comprobaron cambios con la edad en exhibición de incisivos mandibular y maxilar en reposo
cambios con la edad con labios relajados fueron dramáticos (Fig. 6-6). Exhibición de incisivos mandibulares muestra un aumento
vos mandibulares
después
de 60 años es aproximadamente
igual
a la cantidad de exhibición de incisivos maxilares antes de los 30
años (Hg. 6-6D). Hay una estrecha correlación entre exposición
ab. 6.1:
Despliegue de los incisivos maxilares y mandibulares con
labios suavemente tocados (en mm). (Modificado de Vig
terior. J Prosthet Dent 1978;39:502-504).
Grupo etario (años)
Incisivo central maxilar
3.5
0.5
30-40
1.5
1.0
40-50
1.0
2.0
50-60
0.5
2.5
60 y más
0.0
3.0
Másde30
Fig.6-2AYB
Curva estética de la sonrisa (arco) con paralelismo entre los dientesdel maxilary el contorno internodel labio inferior.Coronas del canino y premolarcontribuyena la plenitud de la sonrisa.
Incisivo central mandibular
--
Fig. 6-3 A-D Meio del para entr lo cur de los die ant de m y e co d l l a inferi con tratam ortod en un coso de adu fem con cor bim Lo in lí o ela de la pie co la ed E l su s h a de incisi en repos y d el habl norm La exh ura má lar y o má y m i m c n m q denta al habla pued ser tan impo com den el abl lab in ex g m inc ma Co co e s d l i h La inform estét más en la plan la conve norm La exhi dent al sonr no pro car de la ma (v Fl 6L i d m porcio la mism infor ya que cuan una pers e! habla En otras palab los cam por exh de incisi son much más pron yedad aen dur par des En un gru de ad V yB ec medio de los incisivos centrales
tal al sonreír para expresar personalidad
del maxilar es lo correcto.
y edad.
de! tratamiento se obtiene cuando el paciente se observa durante
cisivos maxilares con labios relajados significa juventud y belleza, mientras que la exposición de incisivos mandibulares es una
sonríese levanta el labio superior por 3 grupos diferentes de músculos.16Por esta razón, casi todo el mundo, sin distinción de edad, exhibirá muy bien incisivos maxilares en sonrisa total, aún si sólo son visibles los incisivos mandibulares durante
la dimensión vertical de exposición dental se ha demostrado en odontología protética 13,14y en cirugía ortognática abarcando
e! habla o con los labios relajados, que cuando él o ella sonríen (Flg.6-7).15 Ablandamiento del tejido blando perioral se debe parcialmente al debilitamiento
natural, estiramiento
y disminución
de
reposicionamiento
maxilar.18,19
Diferencia sexual Dimorfismo las hembras
sexual en exposición dental anterior implica que tienen considerablemente más exposición dental
maxilar y menos mandibular que los varones en todas las eda-
el doble de exposición dental anterior maxilar con los labios en
Fig.6-4A-DManiobrainterdisciplinariaortodóntica-protéticaparamejorarelparalelismoentrelacurvadelincisivomaxi-
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
DEn des otr so (R d D Jd jin TH Ch HW O sLa es d lcspU ra e
lar con el contorno del labio inferior en un adulto femenino, con una maloclusión Clase
11
División 2 con incisivoscentrales
7
iJ
6
.
~5
s
u
o >
4
§
3
12
2
-i'5
1
Sonriendo
:12O
Fig. 6-5 Comparación
u
-1
CL
8 Jj
-2
20-29
30-39
40-49 Edad lañas)
50-59
60-69
descanso
algunos
de incisivos maxilares por edad con labios en
y
estudios
recientes
Int
JProsthodont
1999;
12: 9-19).
.J
maxilares.CortesíadelDrSToreskog,Goteborg,Sweden)E8
gastados. Cuatro coronas de porcelana laminadas tipo veneers fueron utilizadas para restaurar y elongar los incisivos
--
Estética
en Exposición
Dental
IC y D Note com la muje jove sólo ens los inc I. ma en ca la m d m e só e lo e d en muje (3.4 mm) com en hom (1.9 mm Los homb mostr much más incis man (0.5 ció clín En po en re (i al p p q lev sep y t el te bl an c l pos ma de es E s f o (labial 6) Y una sonri forza 2) (véa Fig. 6-2) ante y d es le deber prepa y2pvsuce para alca la mis regu pos por 10 meno Una cort secu ece de Fig. 6-6 Cambios por la edad en los incisivoscon labios relajados en pacientesfemeninosde 25 años lA y 81Y 65 años incisivos
mandibulares.
y las fotos todavía pueden
reposo
-1.2
mm).
diga
«Emma»
o «Mississippi»),
proporcionar
importante
informa-
6,22 los dientes deberían estar
Registros extraoralesestandarizados
Se recomienda un procedimiento estandarizado para registrar exhibición de incisivos en (1) posición en reposo (véase Fig. 6-
(pedir al paciente apretar los dientes, sonreír y decir "cheese"), 6 los dientes deberían cerrarse ligeramente.
del tratamiento ortodóntico y que ayudará a los odontólogo s a evitar los efectos indeseables del tratamiento en la exhibición de
Implicaciones clínicas para la corrección de sobremordida profunda
incisivos maxilares. Antes de tomar una foto, a cada paciente se
Promedio y tipos de sonrisa baja
video es muy útil para demostrar la posición en reposo, conversación normal y sonrisa.20,21 Perola mayoríade laspersonasson capaces de obtener posiciones labiales bastante reproducibles, 8,9
Corrección de sobremordida anterior profunda se puede hacer con varias combinaciones de intrusión de incisivos y extrusión molar.23 Los conceptos de tratamiento para casos de sobremor-
en Ortodoncia
Clínica
~'.R~,DJ
- Estrategias
t,
¡
'1
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'
\¡
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'",~
Fig. 6-7 Sobr prof ante en uno mu de 30 año de ed an (A du (D y d d t tamie ortod (E y F Lo exh inic los inc ma ), co lab en re (8 co a u (D El fi m lo c de la mord abie (E) uinci max má apr lvo no a de pa o (F me El gr al cu de v l b d l i o lat de se y e d p L p d "sobr con seme enfo es apa La sosi deb us o n m de in m o E a incisi al habla y s se anal de fren onr Al env La posic de refer verti ópti para el bor inc labios relaja (véas Hg. 6-6) El prin clín deb ser pla oc fu al co d t L i r l40 respe a edad del paci a (véa Fig. 6-5) En un adu mm de exhib de incis max Para un adu de 30de bas etc El ín de in se p c años, debe verse apro 1.5 mm inc cerca 1m En paci de 50-6 año los m. bu oc ge auvd0m pm n .....
1114
persono
mayor
Por esto razón,
los incisivos centrales
maxilares fueron extruidos con bandos
en el arco de alambre
y los
incisivos mandibulares fueron intruidos utilizando un arco de base recubierto
dida profunda
han cambiado significativamente
durante los úl-
timos 10 años debido al mayor énfasis dado a la importancia estética de la exhibición vertical de incisivos maxilares durante el habla normal, con labios relajados. Si bien la intrusión
de incisivos para adultos ocurre cuando los incisivos laterales maxilares se muestran "cuando el paciente está hablando seria-
activa
de incisivos maxilares con arcos de intrusión, arcos de uso práctico, arcos de base sobrepuestos y enfoques similares, han sido considerados previamente una piedra angular de corrección de mordida profunda, el riesgo de demasiada intrusión (la llamada
de diente a labio en reposo debería monitorearse
constantemen-
te durante todo el tratamiento ortodóntico. Puesto que ningún ortodoncista desearía hacer que sus pacientes se vean más viejos de lo que realmente son, es importante analizar cuidadosamente la exhibición dental de cada paciente al hablar antes de decidir
breintrusión tiende a ocultar los incisivos maxilares detrás del
labio superior cuando el paciente está hablando. Tal error puede pasar inadvertido al ortodoncista a menos que la exhibición de el paciente y el consiguiente
ablandamiento
del labio superior,
una exhibición antiestética de incisivo en adolescencia probablemente empeorará con el tiempo.
sal maxilar
en planificación
del tratamiento
ortodóntico
es con
que los incisivos maxilares se desplazaran en dirección vertical a fin de mejorar su relación con la posición del labio en reposo
joven entre 20 y 30 años de edad, debería haber por lo menos 3
maxilares con los labios en su posición de reposo, y a los 40-50
maxilares normalmente
casos de sobremordida profunda, se puede indicar la extrusión en vez de intrusión de los incisivos maxilares (véase Hg. 6-7) o una combinación de ortodoncia y alargamiento protético de coronas con revestimiento laminado de porcelana será el método de elección (véase Hg. 6-4). Desde el punto de vista estético, la mejor estrategia de tratamiento en la mayoría de los casos de sobremordida profunda es intrusión activa de incisivos mandibulares en vez de maxilares.
Esto es particularmente cierto cuando se marca la curva de Spee y cuando los seis dientes anteriores mandibulares están sobre el sión de incisivos mandibulares se puede alcanzar con arcos de intrusión segmentados, arcos de utilidad, arcos de superposición
la posición de los bordes incisales centrales maxilares respecto a los puntos fijos sobre los aparatos mandibulares. Usando arcos de bases superpuestas (Fig. 6-8) la intrusión de incisivo mandi-
no deberían verse en absoluto con los
labios relajados. Según Frush y Hscher, 24 una posición óptima
Se deberá enfatizar que no es posible hacer intrusión de manera
Estética
en Exposición
Dental
y Diseño
El seg err m c en el tr o rec en vez de un cu de so in 1 L n un 32% sus pa se ni du e t o r tod Un raz po la cu ta ca p d mente En tales casos los prim mola debe con est col sim 0. m l q l a la ocl fun (F 6E pia Fig.6-8 A Pacientelaven masculinocon overbite anterior profundo. B Lafotografía en posición de descanso indica que los incisivosmaxilaresno deben ser intruidos.e y D Intrusiónde incisivosmandibularesutilizando arcos base overlay desde los tubosdobles en los primerosmolaresmandibulares.Resultadofinal demostrandoE corrección del overbite y F incisivos maxilaresóptimoscon los labios en reposo.
efectivade los incisivos mandibulares con un alambre de arco
continuo.Comparado al alambre de arco continuo convencional,la mecánica segmentada (Burstone) producirá corrección de sobremordida por (1) más intrusión de incisivo y (2) extrusión molary rotación posterior subsiguiente de la mandíbula.2S,26 Otra situación que requiere el uso de alambres de arco segmentadoes cuando se trata de niños con sobremordida anterior, reduciday erupción de caninos maxilares en una posición alta.22 Si se usa un alambre de arco de nivelación continua, la contrafuerza intrusiva sobre los incisivos puede forzados demasiado hacia adentro a posiciones inaceptables funcional y estéticacon una barra sólida transpalatina para producir una unidad de anclajeposterior connable y un alambre canti1ever desde el tubo extramolarusado para bajar los caninos y asegurar una exposiciónóptima de incisivos verticales después del tratamiento. Una alternativa para la intrusión de incisivos para corrección de sobremordida profunda puede ser extrusión molar activa.Tales efectos se pueden obtener con aparatos funcionales, planos de mordidas, aparejos, etc.27 Extrusión molar puede ser útil en un niño en crecimiento con tipos de cara normal o angu-
lación angosta y patrones de crecimiento vertical, 28 pero sería desastroso en una cara ancha, y generalmente no se puede recomendar en adultos por razones de estabi1idad.28,29
y que conduce a un plano vertical es crear una línea de sonrisa
velación indeseable del arco probablemente se subestima en ortodoncia. Ackerman y col. 31 señalaron que el arco de sonrisa de
cibidos por los ortodoncistas
es que sólo se observan cuando los
pacientes se examinan de frente. Puede parecer difícil alcanzar el paralelismo deseado entre incisivos maxilares y labio inferior en la sonrisa. Sin embargo, en la práctica clínica esta apariencia puede alcanzarse fácilmente
si los incisivos maxilares centrales
incisivos latera1es.32 (Hg. 6-9). Si el labio inferior muestra una curva marcada al sonreír, los bordes distoincisales de los incisi-
vos maxilares centrales se pueden esmerilar levemente con un instrumento de diamante ya que este procedimiento no afectará
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
"
>:rJ\
lO
~""'~
Fig. 6-9 Cuan lo curv de lo sonr está dur el tra lA lo in ce d e c barro redu lB) para mej curv yapla epar con lron co de lab le inc su En lu de es se d a q clí co ya qu el ex m l c La sonri de "enc que se pued defi com exp gin gival maxi 2 m o al sonr ha sus m ás est a l 6 m a o 3 d n p d Su meca bioló pare abar efec de El tra de so «d en m g r tales como brech inter exce en repo y u exc n Co se me an es p i dónti y q El diag dife uirú deb tom maxi con labio en posi de repo com la can de ble cambiar sobreintrusión de incisivos maxilares con un arreglo de estos dientes en línea recta en vez de curva. Esta exposición da la impresión de una típica dentadura estática que acarrea la llamada "boca de dentadura".22,24
Tipos de sonrisa alta. Sonrisa
11
de encíall
gingiva mostrada al sonreír. Si la exposición de incisivos maxilares en reposo es óptima, no se debe iniciar intrusión activa de gicamente
las coronas
34-36 Tales
procedimientos
entre los ortodoncistas.
exceso vertical anterior, un aumento de la capacidad muscular para aumentar el labio superior al sonreír y factores asociados
overjet
y sobremordida.14
Sorprendentemente,
la longitud
de la-
bio superior, longitud de la corona clínica de incisivos y ángulos del plano palatal y mandibular no parecen relacionarse con la línea de sonrisa "de encía".9 Puede ser necesario una estrategia de tratamiento diferente para pacientes con líneas de labio alto que para aquellos con tipos de sonrisa baja o promedio. Alternativas de tratamiento incluyen varias combinaciones de terapia ortodóntica, perio-
en consideración
tanto la cantidad
de exposición
del hueso
se indican
alveolar
particularmente
cresta!.
en casos
con erupción pasiva alterada, excesiva gengiva marginal y coanatómicas.
tado considerable interés y preocupación
con remoción
de incisivos
Cuando
el alargamiento
nuevo
se elimina hueso alveolar crestal durante
quirúrgico
de las coronas, el borde gingival se
hueso.36
querir reposicionamiento quirúrgico del maxilar superior (osteotomía de LeFort I),junto con reducción del exceso del maxilar vertical asociado.9
Línea media
Posiciones de línea media dental a facial
verificar la relación de líneas medias superior e inferior con línea media facial desde posiciones normales odontólogo-paciente, puesto que sólo permite una perspectiva
lateral (véase Hg. 6-1).
de reti los ap En ca de ap p La guía más práct para ubic la línea med faci es una esm (V Fi 6Y 6 E t e r pido en el labio super Una entr esto pun de 6-2 Y 6 Si el ár de co es -9 in d m usa peq tor ar en el al a U La ma de los or es fa c e h línea media facia los odon y g com no dete ent ban una desvi aún de 4 m de la línea med max Sin m 2incisa m en angul incis (líne incl m com evide no atrac Una den bas to ort co gr an in L b lab est má de de m p y c no sea inclin (véas Fig. 6-3, 6-4 Y 6 Por otra -7Co se de y s ilu en ot p 4 e n maño unifo de los incis man hace más difí la como una herra útil y u obje visu para opn conec son áreas más ampl más gran que los pun de conta entre los dient s pued defi com la e zon en la cual 2 d adya se toca La rela ient más es2rona ientre maxi ncisi centr com 50% de su long de coclínic (véas Figs. 6-2 y 6 El área con idea -9-6 incisi latera maxi e i cent es ncis 40% o s pre co el eg úl di c s y c es de 30% la anin cor El área conec más impo es que se enc se Fig 6-2 6-1 Y 6Es pa im -e
Sinembargo, moviendo la cabeza del paciente sobre el apoyacabezas6permitirá observación frontal directa.
bastante largos en casos ortodónticos bien tratados, es importante clínicamente chequear cuidadosamente el eje medio clínico entre las superficie mesial de los incisivos centrales antes
Guíasde líneamedia
casi siempre
líneavertical imaginaria que se extiende a través del nasion del tejidoblando y la línea media de la inclinación del arco de Cureferencia no sólo ubica la posición de la línea media facial sino también determina la dirección de la línea media. Siempre que
seaposible, la línea media dental maxilar debería coincidir con la línea media facial (véase Fig. 6-2). Si esto no es posible, la líneamedia entre incisivos maxilares centrales debería ser estric-
es necesario
Desviación de la línea mediaaceptableestéticamente
Kokichy co1.11señalaron hace poco una interacción interesante entre la línea media de incisivos maxilares céntricos y la angulaciónde coronas. Siempre que la línea media era paralela a la
una desviación de
y se nota fácilmente.
Estos datos
demuestran que una línea media dental precisa no es necesaria para una estética óptima, mientras la angulación de la corona
parte,si el eje medio entre incisivos centrales maxilares derecho e izquierdo está bastante inclinado, se verá inaceptablemente torcido aún si el punto de contacto de los incisivos se localiza en medio de la cara. Si bien es deseable la alineación de las líneas medias denta-
les maxilares y mandibulares en el tratamiento ortodóntico por razones de oclusión, la línea media mandibular se convierte en una cuestión de menor importancia en estética. Estrechez y ta-
visualización Área
de su punto
medio.
decontacto versus puntode contacto
Morley
y Eubank
3 recientemente
introdujeron
el término
área
conectar
timizar la estética de la sonrisa en pacientes dentales. Las áreas
tética entre
dientes
anteriores
maxilares
se denomina
superficies
mesiales
punto de contacto en una dirección apical para reducir o evitar recesión gingival interdental (triángulos oscuros entre los dientes por pérdida de papilas gingivales) 41 y dará por resultado longitud óptima y áreas de contacto vertical (véase Figs. indeseable,
se puede mejorar en etapas finales del tratamiento,
Dimensión
transversal
cho de que muy poco
lares centrales
te inclinada es desagradable
estas
prerrequisito para detectar la necesidad de tales correcciones es que la dentición del paciente sea estudiada de frente.
tamentevertical y paralela a la línea media facial.3,38-40
embargo, todos los evaluadores consideraron
remodelar
como
la
regla de 50-4-30. Esta regla define al área conectara ideal entre
torque de raíz lingual de incisivos maxi-
durante
el tratamiento
tendrá
efecto estético
negativo en la mayoría de los pacientes. Parcialmente debido a una reflexión diferente de la luz de entrada, los pacientes con
inclinación óptima de coronas de incisivos consideran que se ven más atractivos que los pacientes que terminan el tratamiende evidencia
con respecto
a cual es la inclinación
de corona
ninos maxilares es limitada. Por lo tanto, cualquier discusión sobre lo que constituyen las posiciones más estéticas de caninos superiores y dientes posteriores en diferentes pacientes será subjetiva.
hipótesis de trabajo es que se debería buscar una amplitud de sonrisa a través de ajustes del torque de la corona clínica, de premolares y caninos maxilares hasta su apariencia más estética en diferentes tipos de cara, a través de heroicas no extracciones o expansiones laterales innecesarias e inclinación labial de la dentición maxilar. Algunos elementos importantes para la dimensión transversa en ortodoncia son: Inclinación de corona labiolingual del diente terminal en cada cuadrante que se ve al sonreír Simetría en la inclinación de las coronas de dientes contralaterales Armonía de la curva de exposición de los dientes anteriores a posteriores Relación entre tamaño de base maxilar apical e inclinación labiolingual de corona de dientes maxilares Presencia de corredores bucales (espacio negativo).
Diente
terminal
al sonreír
Por lo general, cerca del 90% de la gente muestra ya sea el primer
de la longitud de la corona clínica de incisivos centrales y entre
Para crear la ilusión de amplitud
clínica de incisivos
entre 2 incisivos
centrales.3
maxilares
de sonrisa, el último premolar
expuesto debería estar situado relativamente
centrales.
Puesto
que debería
ser
una inclinación
lingual
de premolares
vertica1.42,43 (véa-
maxilares en pacientes
mE
.
Biomecánicas
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
cani max pro ópt est a l son Co a de to en la co lA y D a lY y E al final de B un trata orto de 10 añ IC y F No la as po el to d c I. e l a etimos casos de extra prem n (véa Hgs 6-2 y 6 -1 prem derec e i en sonr zqu la son apa La sim de las co de di c a l d apa est óp (v H 6 Y G Las presc del torq para la may de los sisral es má fá qu ha p o s inc bil pa 6 Y 6 Un pre de as e v a p d lar yLos dvalor poste La pers ient de que can y se Hg 6-1 6Y 6 ta m q h l de incli norm para cor pro La pro de an ha po d m p arm al ad La am apone "
~~
=iI1
""
:~-E~
/~~'
'i!P+,<"
.l
..
,"'
/:'~'
,'~~
,
Fig. 6-10 Cuál
derecho-izquierdo recta del canino.
con una base apical maxilar
en todas sus etapas. La sonrisa es más ancha en el lado derecho del paciente con una posición más
relativamente
Cuando hay asimetría en la inclinación rece invariablemente
más estrecha
pequeña
(Hg.
6-13)
de coronas entre los úl-
del lado de mayor
Simetría de inclinación de coronas sobre dientes contralaterales
inclinación
cha e izquierda de los maxilares y mandíbula contribuirán a una
premolar.43
temas de aparatos preajustados tienden a crear demasiada inclinación lingual de la corona de caninos maxilar y mandibu-
premolares deberían tener considerable inclinación corona (Hg. 6-14) en un caso ortodóntico tratado ra óptima,45 sin tener en cuenta el tamaño dental, quijada, tipo de cara y expresividad facial se debate perspectiva estética.
lingual de de manetamaño de
rectamente
inclinaciones
de frente al comienzo de la terapia ortodóntica
(véa-
de corrección necesarias en los alambres de arco.
desde una
Progresión anterior hacia posterior
puestas por Andrés 45 (Hg. 6-14), que han influido sobre los sistemas de aparatos preajustados disponibles, se basaron so-
res y caninos maxilares es un factor crítico para la exposición de la dentición cuando el paciente está hablando y sonriendo. Se
bre un estudio cuidadoso de 120 pacientes no ortodónticos con oclusión normal y dientes que eran «rectos y agradables en
deben observar los principios de gradación y uniformidad,
apariencia», y 1150 casos de tratamiento ortodóntico tratados exitosamente. Aunque esta información ha sido de gran valor,
casos ortodónticos bien terminados pueden no ser base óptima para cálculos de torque óptimo para coronas desde una perspectiva estética.
de tal manera que la disminución en tamaño y endetallesocurragradualmente.5 Lombardi 5 observó que los dientes deberían tener perspectiva armoniosa desde los incisivos dominantes centrales pasando hacia la parte posterior, con cada diente en proporción en "proporciones
doradas".46-48 Analizando
estudiantes
en Ca-
...J
--
Estética
en Exposición
Note los cani yprect (FI. La form orig del rem arc ma se m (B yE m q e a 6Y 6oup
Fig.6-11 Caso de extracción de 4 premolarescon una sonrisa radiante y llena, después del tratamientoortodóntico. maxilar esta moderadamente expandido
y redondeado.
lA y DI.
lifornia, Prestan 48 encontró la proporción dorada entre ampli-
6-11, 6-13 Y 6-17). Desde el punto de vista clínico, puede ser
tud percibida de los incisivos maxilares laterales y centrales en solo17%de los casos,y no entre cualquier amplitud percibida decaninose incisivos laterales. Él afirmó que no hay ninguna correcciónmística o exclusiva acerca del uso de las proporciones
más importante
doradas.Su uso puede bien proporcionar un efecto agradable,
la armonía
lo mismo que podrían muchos otros enfoques (véase Figs. 6-2,
reducirá la impresión estética.
uniformidad
evitar
cualquier
interrupción
de la armonía
y
gradual. Esto implica que un canino o premolar
con excesiva inclinación
lingual
lar colocado
lejos en la cavidad bucal 5
demasiado
(Fig.
disminuirá
de la curvade exposicióndental en la parte lateraly
en Ortodoncia
Clínica
~
y Estética - Estrategias
do en una pacie feme ¡ove lA y B Deb al torq ind iza co in I. en la ra li e arco de los alam el cani dere mej su inc en 9 I Y 1 2 m ID ha c) un si re c e canin izqui al final lE yF Tam se nota una pos der ). en die po de lo m IA las coron (B) para prov una sonr plen ypIc) lac ¿
~..iL~
F
Fig. 6-12 Una marcada
diferencia
clínica entre la inclinación de las coronas de los caninos del maxilar derecho y izquier-
--.
~'.
\
de molaresllabialmente
~.
los dientes
Fig.6-13Unavíadecompensaciónnaturalparaunmaxilarpequeñoesinclinar
~IB
~~._~.~
............
lA). Esta posición
es respetada
durante
el tratamiento,
mostrando
una
posteriores ligera
leoninos a través
inclinación
labial
de
----
Fig. 6-14 Incli óptim ling de los coro en ocl nor (A co po su ein (B) de acue oA (C) Incl axia pro me de nd los die de ac oM yE Fig. 6.15 A E incli ling del can ma xce der lue de tra or al lo a y s de lo curv desd uavi el fren hast atrá de los die B N lo inc as de c d ó tica óptim la regla gene pare ser que a m bas apic en Va est ha se la pe y r d p e premo afde perm una sonr in más amp (véa Fig mo ycma es ig co an om iqm canino comparado
con el frente de los dientes antes del tratamiento,
pero esto no fue notificado
y no fue apropiadamente
lo correcto.
Tamaño de la base apical y variaciones de la corona Con respecto al tamaño
de inclinación
de la quijada, para obtener
maxilar, se puede dar mayor inclinación
una esté-
exposición de dientes anteriores a posteriores (véase Flgs. 6-10, 6-15 y 6-16).
Corredoresbucales«
labial a los caninos y
nas comunes
6-13). Esto copiará
la forma
natural
de compensar
la diferencia
en el tamaño de los maxilares. Para la mayoría de los pacientes, se alcanzará una estética óptima con caninos rectos o con una muyleve inclinación lingual de la corona (véase Flgs. 6-2, 6-10, 6-11 y 6-17). Demasiada inclinación lingual de las coronas de los caninos generalmente estropeará la armonía de la curva de
hacia
los corredores
bucales.20,24,30,31,49
Ninguno
encontró una relación entre esta peculiaridad y la estética de sonrisa. Frush y Fische?4 consideraron que el corredor bucal es una característica normal de una dentición que evita la «sonrisa de los 60 dientes» que con frecuencia es característica de una dentadura. Aparentemente, la inclinación labiolingual de pre-
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig 6-1 Asi en la inc de las co de lo di p e p j fem con exc con en el lad lA y B L d rn d nos no fue cor du tra IC D i li d n c p tam es esté ind pa en el la l y F Lo pri y c m o s p de la boca son más evid en las foto de fren que en la vid pre y c m en p a ( 6 E pac en la Fi 6Y B t m i y m inc ha le E e c e p v tamie (véas Hg. 6-2,6 Y 6Exp late -17 en Hg 6-1 D t un ba ap ie u pr de to la L d dem la raz po la cu es ir tr yam
la presencia o ausencia de corredores buca1es oscuros para reflejar amplitud del arco dental. Se debe enfatizar que los corredores oscuros entre las superficies bucal de la dentición y las comisuras
los arcos dentales es probable que introduzcan un desequilibrio y recaída a largo p1azo.42 complementar
real, ya que generalmente se deben a inadecuado destello del flash sobre áreas posteriores de la boca en la foto de rutina.20,31 Si es aceptable el arco dental maxilar pretratamiento en cuanto a la forma y amplitud, puede parecer preferible desde el punto de vista de estabilidad a largo plazo, obtener amplitud de sonrisa añadiendo intenciona1mente torque bucal de las coronas a los premo1ares y caninos inclinados hacia la lengua durante el tramaxilar se indica cuando los arcos dentales maxilar y mandibu1ar están apretados considerablemente al comienzo, haya o no mordida cruzada posterior. Excesiva expansión lateral intencional de
con un debate
del torque
óptimo
de coronas
des-
de perspectiva estética para dientes individuales.
Caninos maxilares
Hay una variación muy grande en inclinación labiolingual de
crepancias en el torque de las coronas entre estos dos pacientes
-
Estética
en Exposición
Dental
y
y/o proin del incis El espa a l larg del arco den o fue aba co el de de la fo id d los prem ovale y l La mej os en la son (co 8 y D es de pr a l de o ! izq hac la so m e de aq la (v H s 6-1 La asi de ca co se ex p e h por el mism sistem de presc de brac prea der e i al co zq el tra L m p La cuest acerc cuál es la incli esté labi fue lóg Lo reg de se a l p a años (véas Hg. 6-10) Al estud el resu del trata de req ind (v H 6 L f m f y o (1) cuál canin se prefi desd punt de vista esté Y ( 2) puede emiti su juicio atiene euna respe En nues opin ste el canino maxil derec incli más esté que Es evi de ést yoca qu (1 la in tl Fig. 6.17 Paciente femenina adolescente
los caninos
con coronas
bimaxilares
lA y 81tratadas sin extracción y sin expansión del lateral
y dientes posteriores(torquede la raíz lingualcolocada en el alambre de arcol.
resultado del tratamiento ortodóntico para ambos, y también es obvio que ellos no se pueden tratar para obtener estética óptima
de que la inclinación de la corona era diferente entre el canino
sin doblarel alambre de arco. Se debe establecer una meta es-
téticaindividualizada para cada paciente antes de comenzar el tratamiento
ortodóntico.
lingual óptima para caninos maxilares en diferentes pacientes se examina usando fotos de un paciente femenino joven antes y después de la terapia ortodóntica y en un seguimiento a los 10
frente,la inclinación de la corona es diferente entre los caninos maxilaresderecho e izquierdo. Por lo tanto, surgen dos preguntas:
cripción de bracket se usó a ambos lados y no se aplicaron inclinaciones de torque sobre los alambres de arco. Puesto que no se hizo esfuerzo intencional de corregir la asimetría, este resultado
que la asimetría de inclinación de coronas de caninos no se corregía por sí sola. Para lograr simetría de la inclinación labiolingual de la corona entre dientes a la derecha e izquierda de la boca, se práctica
de alcanzar
simetría
es estudiando
cuidadosamente
cada
por qué el resultado del tratamiento es asimétrico con respecto a la inclinación de la corona? Puesto que la belleza subjetiva dependede la persona que observa el objeto, cada ortodoncista
caso de frente y hacer la inclinación necesaria en el alambre de arco al comenzar el tratamiento (véase Hg. 6-12). Inclinación excesiva hacia la lengua del canino maxilar es indeseable por razones estéticas, tanto si ocurre de manera uni como bilateral (véase Hgs. 6-15 y 6-16).
caninoizquierdo,ya que la inclinación hacia la lengua del canino
biolingualpreferida de las coronasde caninos maxilares desde un
Biomecáni<:?:syEstética
- Estrategias en Ortodoncia
Clínica
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Fig. 6-18 Dos paci mas dem el anc ran de va en la in de co d poste (can hast mol El muc jov lA y S pos un ma de ba ap I m i nació lingu de los dien paci más vie IC D tien pe e i la d n l I o sic de su (V H 6 Prem con una posic verti prod una son má El res óp de tra o c r a ver cu se ve fr (v H 6 6 Y (má 6-1 Y sim in 2) b d ( F 6 Lo ca m i am (v H 666Y 6M -a ..
I
~B
i
,
punto de vista estético en la mayoría de los casos es relativamente
vertical, y (2) que asimetrías pretratamiento en la inclinación de la corona entre los caninos derecho e izquierdo seguirá después del tratamiento ortodóntico, si no se toman medidas especiales para corregida. Tales ajustes pueden abarcar el uso de inclinación individual de alambre de arco a diferentes períodos de tiempo durante el tratamiento, o posiblemente por uso de aparatos hechos a la medida ideados específicamente para necesidades individuales de cada paciente.
de torque de corona hacia la lengua. Para pacientes con una base apical pequeña, las coronas premolares verticales o aún cierta inclinación labial de la corona pueden producir una buena expo-
Primeros
molares
maxilares
Solamente un pequeño porcentaje de población mostrare los primeros molares maxilares al sonreír.7 Para estos pacientes, los molares deberían ser relativamente verticales a fin de contribuir con una amplia sonrisa (Hg. 6-20).
Primeros y segundos premolares maxilares
Caninos mandibulares
amplia que premolares que están inclinados hacia la lengua. Particularmente cuando el tratamiento ortodóntico produce cierta inclinación lingual de premolares maxilares detrás de caninos verticales, la sonrisa se reduce de manera indeseable en los segmentos posteriores y no alcanza la amplitud óptima (Hg. 6-19). Por esta razón, desde el punto de vista estético, se prefiere el torque de corona del primer y segundo premolar para la mayoría de los pacientes alrededor de O°. Para pacientes con una base apical maxilar más amplia, puede ser deseable algunos grados
los caninos
mandibulares
es alcanzar:
(1) posición
relativamente
vertical en vez de dirigidos hacia la lengua permiten mayor torque labial de corona de caninos maxilares, produciendo una sonrisa ratos graduados preajustados aplican torque de corona dirigido
....
D
del tratam ortod lA y B Y 5 a des IC y D Lo res ño int ) po de se I d acuer a l conc pree os (com con Fig 6-1 A Y C Sin em fo la so e ) que la inclin lingu de los prem está cas esc det de los ca re La es m ango que para la paci en la Fig. 6-17 D c pre rec on ble tanto desde el punto de vista estét com func Par (vé Hg 6-1 6Y 6 (Hg. 6-21) La corre de tales incli ling es difí tratam (Hg. 6-3, 6-13 Y 6 El ajus del torq a c -21 an La evi de la in d c r a l i Un efecto secun comú de rutin en el trata orto dóntic tanto con apara lado están com prea 25mm los inc se en líne del po A ylm fo de ar es asi sfnal Fig. 6-19 Importancia
de la corona de los premolares
hacia la lengua en los caninos mandibulares,
para la plenitud de la sonrisa.
que parece indesea-
ticularmente cuando los caninos mandibulares
se inclinan hacia
la lengua antes de comenzar con el tratamiento ortodóntico, los aparatos con incorporación de torque de corona hacia la lengua tenderán a producir una inclinación lingual excesiva de caninos
joven femenina
al final
puede causar interferencias secundarias de equilibrio en los movimientos laterales de la mandíbula. Estos efectos secundarios
se pueden evitar por observación clínica cuidadosa e inclinación del alambre de arco y/o usando dispositivos sin torque para los dientes mandibulares posteriores, incluyendo segundos molares
al final del
¿Cómoalcanzartantounasonrisaópti-macomoestabilidaddental?
y requiere mucho tiempo y puede pasar desapercibida
Una paciente
mandibularesque inducen cierto torque labial de corona (torque lingualde raíz) contrarrestará tales efectos secundarios.
Premolaresy molares mandibulares
esque las coronas de dientes posteriores mandibulares tienden a inclinarse hacia la lengua.44 Esto es indeseable no solo desde el punto de vista estético, sino también por razones funcionales. Si los malares y premolares mandibulares reciben marcado torque de corona lingual, los dientes maxilares posteriores pueden salir en oclusión, sobresaliendo sus cúspides linguales. Este arreglo
estabilidad de larga duración de los resultados del tratamiento ortodóntico implica que la amplitud de los intercaninos mandibulares de pretratamiento del paciente y la forma del arco man-
dibular puede ser la guía óptima para la futura estabilidad dental y forma del arco. 50-55 Si estas medidas se encuentran en un límite normal, 10 que implica que la amplitud
de intercaninos
es de aproximadamente
í 128
Biomecánicasy,J.;:B,tética - Estrategias
en Ortodoncia
,dio",,"
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Clínica
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ma (y pr du el tr o ( y BI es dif y t tie pa su om co y p q n Fig. 6-20 A-C Cuan los dien term exh son los prim para produ pleni en la sonr (el mism pac com en la La sig di se re c e f d o pa ha un ev es E l s d 11 Y 6 Apiñ dent leve a m -17) se man por od El arco denta maxi se colo sobr la pun y c oo To fot ex de ru an y d d t rep Un co vi co el pa h e m ú mente en la parte poste (véa Hg. 6-11 A D par ocl ) adecu con los dien man Con este enoprem iyclatera de nclin la dent max sino más bie por 0.5 mm m l qu lo in a la max asaspe anin esté (vé uno pa la ed de pa N idn u
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'"'
.,
Fig. 6.21 Excesiva inclinación lingual no intencionada de los caninos
"
corregida hasta el finaldel tratamiento,Ic) Note la asimetríadel lado derecho-izquierdoen la corona de los caninos inclinadosa lo largo del tratamiento.
ros molares maxilares, la posición deberia estar derecha, en orden
Directrices clínicas
Fig
Dimensión vertical
6-3)
una exposición
dad de apoyo transversal (torque bucal de corona) de premolares y molares, luego la mandíbula debería tratarse ortodónticamente sin proclinación de incisivos y expansión lateral (véase Hgs. 6reducción
mesiodistal
del esmalte
(despojando).
dental estética óptima
al hablar y sonreír nor-
malmente:
Estudio
de la dentición
de pacientes directamente
de frente
odontólogo, mover la cabeza del paciente hacia la parte de la cabeza en reposo, lo que permite una percepción "a la altura de los ojos".
con la mandíbula. Se respeta la forma original del arco maxilar, pero frecuentemente tiene que redondearse y expandirse leve-
para registrar la exposición maxilar de incisivos con labios en
foque, se busca la amplitud de la sonrisa no a través de expansión
Proporcionar una curva de incisivos maxilares que sea paralela al contorno interior del labio inferior al sonreír. Esto se logra generalmente
haciendo incisivos maxilares centrales
ajuste especial de la inclinación labiolingual de la corona de los Hg. 6-17) 42. Sin embargo, se indica la expansión maxilar lateral cuando los arcos maxilar y mandibular están constreñidos considerablemente al comienzo, haya o no mordida cruzada posterior.
Ser cuidadoso para no introducir activamente los incisivos maxilares cuando su posición vertical pretratamiento sea
y esconder los incisivos maxilares detrás del labio superior.
me De 10 co el re fi se a La exp de fin al so de s v p Una línea vertic desd el nasio hast la base del phil ra pro am de E a 90% de los ca es se pr o e medi denta prec que coin con la líne El sec pa la ex en la or e a El área de conta entre los dos incis max cen La línea medi mand es men imp para la esLo que const la inclin de coro más dese ym ás me tra Se pr di c E 10. Vig RG Br GC ki of an to d 1.Acke J1, Proff WR, Sarv DM eme soft tis11. Ko VO ir, Ki HA Sh F C th p and treatm plann A n view for a n cent J E ew ew st 12. Sar DM 1h im of in p in t e the sm sm ar A J O D O Am Dent Asso 2001 13. Ma MR Ve di d c b o y 4.Nash DA. Profe ethic and esth dent Am Den Assoc 1988 14. Pe of fa es in d t r 6.Zachr BU Esthe facto invo in ante toot dis15. Do H SC es o s A r of so re st ev m J P 1 7.Tjan AHL Mille GD, 1he JPG Som esth fact in a 17. S, Pe H. ae pl fa A o 8.Peck S, 1, Kata M. Som verti ofli pos 18. Ro HM Ac J1 Po bl hio 9.Peck ging smil line Ang OrEstética en Exposición
caninos y premolares contralaterales a la derecha e izquierda de la boca. Ellas deben ser (1) reorganizadas al comenzar el tratamiento, estudiando la dentición de frente; y (2) corregirse especialmente aplicando torque al alambre de arco (o posiblemente graduando el torque de bracket hechos a la
Establecer una exposición vertical de incisivos según edad en posición de reposo y habla normal para cada paciente ortodóntico.
Líneasmedias
Las siguientes directrices pueden ser útiles clínicamente diseño de una sonrisa óptima en pacientes ortodónticos:
129
para el
con respecto a la inclinación
de corona clínica.
puede ser la guía más práctica para localizar la línea media facial.
maxilar.
Una curva de exposición dental lisa, gradual anterior a pos-
media facial no es necesaria para una estética óptima. Desviación moderada de la línea media maxilar es aceptable para la mayoría de las personas, en tanto la angulación corona de incisivos centrales no esté muy inclinada.
de la
Asegurar áreas de contacto óptimo entre los dientes maxilares anteriores según la regla 50-40-30 es útil para el diseño de sonrisa estética.
terior lateralmente do del tratamiento. do estético.
proporciona armonía y belleza al resultaCualquier alteración reducirá el resulta-
Evitar inclinación
de molares, premolares
y caninos mandi-
bulares hacia la lengua durante el tratamiento a ver detalles importantes en la dentición antes, durante y después del tratamiento.
debería ser larga (aproximadamente la mitad de la longitud de su corona clínica), vertical y paralela a la línea media facial.
ortodóntico.
cuando ocurran
Resumen
tética.
transversal
Dimensión
estética no se basa en la evidencia, pero son útiles las siguientes recomendaciones clínicas:
Proporcionar una inclinación individualizada, estética, simétrica, labiolingual de corona de caninos y premolares para cada paciente. Son comunes las asimetrías de inclinación de coronas entre
sue paradigm
Clin Orth
2.-
Proffit
Dent
in orthodontic
diagnosis
and treatment
Este capítulo ha abordado ciertos elementos estéticos de exposición dental y diseño de sonrisa asociado con tratamiento ortodóntico. Se proporcionó estándares normativos de relaciones labio-incisivos. Se evaluó la importancia de una exposición de la dentición del paciente durante el habla y al sonreír (1) en dimensión vertical; (2) con respecto a líneas medias; y (3) en diconjunto, todo esto debería ayudar a mejorar las consecuencias estéticas de resultados de tratamientos ortodónticos actuales.
planning.
Prosthet
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paradigm
in orthodontic
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of visual perception
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Prosthet
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Vertical
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1991;
1973;
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1998;
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1991;61:185-191.
t~\
~.\.r
\'-
~,-\~
.11
,j..'
con frecu como el porc de long de coro de trat Un co cu d p y perior Una sobre exce prof se pue aso ciar desga de incis intro pala y e com sté La tre est fu de tr o sobre profu La frecu de sobr pro grave es de aprox 8 % e US, 1 c n on res y/o inf Es ef se ob co m f Los pacie en clase II, divis 1, con un over exce e i nci La histor de la ortod reve la amp vari de pue ser un mé efi de m ab U m sup de inc en 1. c mú par for ha fu lo di po e p sec ala de ar anco U vi obremordida, superposición
S
vertical de incisivos se expresa
funda requiere adecuado diagnóstico, planificación individualizada de tratamiento e implementación eficiente de la mecánica
de incisivos inferiores que están cubiertos por incisivos su-
mecánica
prometida.
Hg. 7-1 muestra
4 variaciones
de maloclusiones
con
medio fluctuando entre 36.5 y 39.2% en niños entre los 5 y 6 años
y de 37.9 a 40.7% en adultos.2-4 Si bien la sobremordida profunda anterior se puede asociar con casi cualquier otra dimensión de la maloclusión, se asocia frecuentemente con maloclusión Clase II. sivosmaxilares proclinados, una sobremordida profunda se asocia con sobreerupción de incisivos mandibulares (Hg. 7-1 C). Alternativamente, los pacientes de Clase II, División 2 se presentan con una dimensión vertical inferior corta, plano mandibular rebajado, incisivosmaxilares retroclinados y sobremordida profunda.
métodos desarrollados para corregir sobremordida profunda. Clínicamente, los resultados exitosos se han obtenido con mu-
chas técnicas; ningún enfoque simple es el mejor. Cada clase de corrección de sobremordida profunda tiene ventajas y desventa-
jas y se debe seleccionar cuidadosamente a la luz de la etiología específica de la maloclusión de la persona y los resultados de tratamiento
deseado.
Este
capítulo
presentará
de tratamiento
para
corregir
sobremordida
profunda
puede ayudar a alcanzar un resultado estético deseable y a minimizar recaída durante la fase de posretención.
tico para la corrección de mordida profunda (no incluida la opción quirúrgica) son: forzar los dientes posteriores hacia afuera; ensanchar los dientes anteriores e intrusión de incisivos superiode manera
biomecánica
vía placa
de mordida,
alambres
de arco
de curva invertida, inclinación en alambres de arco y arcos de intrusión (Cuadro 7-1).
Estrategias
de tratamiento
para correc-
ción de mordida profunda Extrusión de dientes posteriores
Extrusión de dientes posteriores es uno de los métodos más comunes para corregir sobremordida profunda (Hg. 7-2).6 Esto
de extrusión
molar superior e inferior reduce efectivamente
la
los mecanismos
clásicosen los cuales se basan la mayoría de los enfoques para la corrección de sobremordida profunda, con un énfasis sobre la selecciónde métodos adecuados para la presentación clínica específicaindividual. Corrección óptima de sobremordida pro-
con una curva profunda
de Spee es nivelar los arcos con el uso
ción cercana de esta técnica es usar curva mandibular
inversa
de Spee y/o alambres de curva de Spee maxilar exagerado. Au-
13:
en Ortodoncia Clínica
Fig. 7-1 Vista fron mos el 100 % d mo pro en cu pa e di In li d l inclin lingu de los inci así com dis la alt gin de lo asE Exc IM t coronas de los incisivoscentralescon prominencia labial de las raícesen A paciente laven y B en adulto. Estetipo de correcciónde mordida profundadebe necesariamenteproyectarla correcta inclinación axial de los incisivosy la intrusión de los incisivosinferiores.Nótese que los márgenesgingivales tienen mínimosproblemas. e y D Mordida profunda con tipo de mordida profunda necesita intrusión del maxilar con o sin incisivos mandibulares para corregir la altura gingival.
_'II;¡
[']lOrriliI"'TI'lilf.
Ji]
Placa de mordida
Extrusión molar/
****
Arco de alambre curvo invertido
-.""",.f!jr
Arco de alambre de la barra de inclinación
...,
Arco de intrusión
***
***
Efectovariable
***
**
Efectovariable
**
**
****
posterior
Incisivo inclinado
(-)
Intrusión incisivo anterior
(-)
Indicaciones
Exhibición moderada a Medida entre los planos de Acortamientode la altura mínima de los incisivos facial inferior oclusión anterior y posCorrección de sobremorditerior (inferior) superiores Exhibición moderada a míOclusión Clase I da profunda nima de los incisivossuCurva de Spee inferior excesiva periores Oclusión Clase
Interesesespeciales
Comodidad
y
complacen-
Incisivos protruidos
cia
Estabilidad cuestionableen Estabilidad cuestionable en pacientes no-desarrollapacientes no-desarrollados dos Incrementode la altura fa- Incremento de la altura facial inferior cial inferior
* Efectomenor * * Efectomedio * * * Efectoligeramentealto * * ** Efectoalto 1-)Efectoinsignificante t Ángulo plano del incisivo mandibulor
I
Excesivaexhibición gingival al sonreír Excesivaexhibición de los incisivos Labio superiorcorto Hiper-erupcióndel incisivo Corrección simultáneade la Clase 1Imolar
Extrusión posterior indiscri- Resortesegmental minada vs intrusiónante- Nivelación de canino a rior incisivo Exhibición mínima de incisivossuperiores
.
--
1.-
Crecimien;o
mandíbular
-
'
Aumento en la altura dento-alveolar posterior
A
e Indicación crecimiento mandibular rotación
para o hacia
debaiode la mandíbula
D
de los die an C e a d l a f a y D m c e menta progr la incli en un alam de arco (O mune de tratam inclu el uso de una plac mor Las pri de de co la so p yemode am xhib de los incis La esta rec íni po va dé E 1C dl9 en lo
altura fociol boiá anterior
Fig. 7-2 Objetivos
extrusión posterior.
en la corrección
A
Aumento
Ejemplo
de mordida profunda por
de trazado
cefalométrico
represen-
mandíbula.BLaextrusióndelosdientesposterioresresultaenunincrementoenlaalturadentoalveolaraumentandolaalturafacial
tando la maloclusión inicial y la relativa relación entre maxilar y
terior, el crecimiento mandibular es requerido o la mandíbula se rotara
Aumento
en la altura
posterior
B
dentodveolar
alternando deliberadamente
la altura de colocación de brackets)
también reduce la sobremordida.
Otra de las opciones más co-
maxilar
inclinándose
descendentemente,
e
y mandíbula, seguido de extrusiónde los dientesposte-
riores en paciente adolescentes-
de extrusión posterior puede ser cuestionable en pacientes que no están en crecimiento. Para pacientes con altura facial del tercio inferior alta, exhibición excesiva de incisivos o sobreerupción de incisivos superiores, se indica verdadera intrusión de incisivos.
quepermita erupcionar a los dientes posteriores, con 10 cual se reducela sobremordida.
da son: una exhibición
Extrusión de dientes posteriores se indica en pacientes con una altura facial del tercio inferior corto, curva de Spee excesiva
brecha interlabial y empeoramiento de una sonrisa gingival.5, 8 Estos enfoques para la corrección de sobremordida se han
excesiva de incisivos, un aumento en la
coron para elim el uso de apa rem Él tam sobre profu Las plac de mor y l disp os 7-4), junto con rutila incis Tan lo llam com la intrus de los incis El siste de fuer de las bar de Fig 7-5 Lo ba de in en el aseiL Un au en pr de in s e i pu dis ef la so p l I con inc inc ha la le ta cep '¿,;;#i'i~~?5?*;5*ffi;ffi'.
134
.
Bio~~~á~i¿~s y.;E:stética- Estrategias en Ortodoncia Clínica
corrección de "mordidas cerradas" y mostró el uso de plano de mordida removible para permitir erupcionar a los dientes posteriores.9 Luego, Case usó un dispositivo posterior rígido sobre las
bién usó una curva inversa de alambre de Spee para forzar que la extrusión de bicúspides abran la mordida.10 7-3)Ydecurva
Los alambres de placas de mordida (Fig. de Spee(Fig. 7-4) se usan frecuentemente
para corregir
inversa
tivos unidos a la parte lingual de los incisivos superiores para descubrir los dientes posteriores casi invariablemente extruyen los dientes posteriores. 11-15 Alambres
de curva inversa de Spee corrigen
profunda básicamente
extrusión
pueden
ocasionar
movimientos
inestables
reversos en curvo liberan los fuerzas extrusivas pos-
intrusivas anteriores.
la mordida
por extrusión de dientes posteriores
pacientes debido a su efecto sobre el equilibrio
Fig. 7-4 Alambres
teriores y fuerzas
(Fig.
en muchos
neuromuscular
facial. Alambres de curva inversa de Spee también alteran las inclinaciones axiales de dientes posteriores, lo cual puede también contribuir a recaídas.
Colocación de inclinaciones de aumento res) o disminución (incisivos mandibulares)
(incisivos maxilaen el alambre de
arco también se usan comúnmente para corregir sobremordida profunda (Fig. 7-5). Este método de corrección combina extrusión de cúspides adyacentes y dientes posteriores y tal vez cierta
ha sido descrito por Burstone y Koenig.16La Figura 7-5 ilustra este sistema de fuerza: además de las fuerzas
inclinación
verticales, las barras de inclinación crean dos momentos en la misma dirección causando cambios en las inclinaciones axiales de los dientes e inclinación
de los planos oclusales. Barras de
inclinación se indican cuando hay un paso entre los planos oclu-
fuerzas
y el momentode acción sobre el diente desde estos barras
producirán fuerzas intrusivas anteriores y fuerzas extrusivas posteriores o lo largo con momentos de rotación en los planos oclusales superior e inferiorparo converger hacia lo parte anterior
sales anterior
y posterior,
en casos con exhibición de incisivos
de moderado a mínimo y oclusiones Clase1.La principaldesventaja de este enfoque es la extrusión posterior indiscriminada resultante versus intrusión anterior y el cambio en inclinación del plano oclusal hacia una mordida más profunda.
Llamativos dientes anteriores
sivos
llamativos
tienden
mente al movimiento
proporcionando
uno barrero
sión de los posteriores.
anterior
que permite lo erupción/
extru-
sobremordida
secundaria-
7-6). Para correcciones suaves a moderadas, este enfoque puede ser muy efectivo. Esta opción puede indicarse mejor en pacientes
con Clase II, División 2 o maloclusiones Clase III que pueden re-
~
Fig. 7-3 Corrección de overbite profundo con lámina de mordido anterior. Láminas de mordido son comúnmente fabricados con acrílico,
a disminuir
de rotación de las coronas de incisivos (Hg.
liza de ma má co si se ap só u f in u El cua mé m c pa fa la o d intr a l inc El ta os de al m m la me de int de in y l fo c l e a o ra cor var co un m ta u Fig. 7-6 El sistir los llama incis supe e i Los ries nfe de perior En pacie sin extra con apiñ ante det un pla me ef L s f i lescen ya(Hg. 77)18 La intru dult de inci se reaUn exa clí cu de la ca fa d inc sup y/o in L c se e f a jad com lab ce La ev fa d i giv así com la lín de so En una po lab re un b in d 3-4 mm sé co ac es L b i y B y/o ob A s ) u e Fig. 7-7 Objet tem se pre co es pr aU Manejo de Maloclusión
a los incisivos.
de
Intrusión
es particularmente
indicada
en pacientes
con mordida profunda con una gran dimensión vertical, excesiva distancia incisivo - estomión y una granbrechainterlabial.
incisivos superiores ha sido descrito por Burstone, 8 Begg y Keeling,21 Ricketts, 22y Greig, 23.Todos los cuatro diseños aplican bandas de inclinación a los molares para proporcionar una fuerza
'j~~
de unión a los brackets, y una aplicación de torque en estas cuatro técnicas son diferentes, pero todos reconocen la necesidad de la aplicación de una fuerza leve y continua. Este capítulo describe
Correccióndel o==-r-
secundarios
borde incisol vertical cambio
incisol y esto resulto en uno reducción
asociado
con lo proyección
de lo sobremordido.
dientesllamativos incluyen estabilidad de incisivos inclinados haciaabajodebido a posible trastorno del equilibrio neuromuscular tiene lugar la expansión del arco y alineamiento de los incisivos así como por ensanchamiento del arco.
por inclinación
de la circunferencia
Intrusiónde incisivos
pueden
ser controlados
ventajosamente
pa-
relación molar Clase II y discrepancias en los planos oclusales, líneas medias e inclinación axial de incisivos.
Consideraciones del plan de tratamiento Planificación individualizada de tratamiento requiere seleccionar la estrategia óptima para manejo y corrección de problemas dentofacia1es de los pacientes. Hjar objetivos específicos proporciona un bosquejo para el tratamiento y permite al odontólogo contribuyen
al desarrollo
para corregir sobremordida
Intrusiónde incisivos superiores y/o inferiores es un método deseablepara corregir mordida profunda en muchos pacientes ado-
o usados
Consideraciones
de planes de tratamiento
y mecánica
profunda.
de tejido blando
(Fig.
7-8B)
Ydeperfil(Fig.7-8A,C,YD)tantoconlabiosrela-
tejido blando del paciente (Hg. 7-8) puede ayudar en la estrategia de seleccionar entre extrusión de molares e intrusión de
una evaluación de la brecha interlabia1, distancia incisión-estomión (exhibición de incisivos), y el apoyo de labios con los labios superiores e inferiores en su posición relajada. Observación del paciente durante una sonrisa no forzada también es importante para determinar la relación del labio superior hacia la línea gin-
Brechainterlabial
labial aumenta en niños con una dimensión Hg. 7-8A
vertica11arga (véase
estrategia para la corrección de sobremordida profunda se debería considerar mantener una brecha interlabial aceptable. Si un paciente exhibe un exceso de brecha interlabia1, el objetivo debería ser ayudar a reducir la discrepancia, de ser posible, o al menos
en lo corrección del overbite profundo por intrusión
anterior.Lometoen lo intrusiónincisol es corregir lo sobremordido sin afectarlo posiciónde lo mandíbula.
evitar
empeorar
el problema.
Pacientes
con sobremordida
profunda Clase II, División 1, alturas faciales del tercio inferior normal a largo, y mayor dimensión vertical anterior, frecuenconsideración
importante
en la planificación
del tratamiento
en
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
"
o/....
~
.;:
D
A-C
Fig.7-8 Aberturainterlabial es undeterminanteimportanteen el tipo de plan mecánico para corregir la mordida profunda. Estospacientespuedencorregirsepor intrusiónde los incisivosmaxilares.D Estepaciente no tiene abertura interlabial en posición de relax, y debe necesitarintrusiónde los incisivos inferioresy/o extrusiónde los dientes posteriorespara corregir la mordida profunda.
La lon de lab su ta p c a l est gen de pa en re o a s U sum lar o u so de L i n d i n La rel co m f es q l b a d o bial gradu pierd su tonic (véa Cap 6).2 La bor de inc lat El ca e i c n rían est al mi niv Es ap id " mient de la cara meno pred a l plaz El odo arg go deber más bien fijar los obje del trata para una dis en est rel C se m e l F 7 a D, los bo de los inc ce gi s b En una situac clíni dond la exhi de inci má ocl qu bo de ca L r p e cis En pa co un m di lo in mm, con sobre mord profu y u dim vert na de los incisi infer En los paci adul la intr cia al estom fuera >3 mm Un gran núm de nin Al sel lo ca la gi p m tes como adult de Clase II, Divi 2 e una eva xig El pla oc es de la d r al esq fac El ni e i p n o s cap 3). El niv de pl oc su v sin intrus de los incis infer En los paci ado comp neuro del pacie adul este enfo La Fig 7-1 Y 7 ilu la in e l par pla oc co m de v ( para planif la corre de sobr prof El labi Un pre de m d s pro es un cu ex Sp L p o s Capít 2). El arco de los dien supe deb seg la ligera sobre la línea ging Las hem con frecue mues más al sonr que los varo Pla con pu se m dde co qepi Manejo de Maloclusión
estos casos es el efecto de la extrusión posterior. Extrusión de los dientes posteriores aumenta la dimensión vertical inferior al rotar la mandíbula hacia abajo (véase Fig. 7-2), con 10 cual se empeora una brecha interlabial ya excesiva.
de
Longitudde loslabios
bio superior corto desempeña un papel en una brecha interlabial excesiva, la apariencia de longitud de corona anterior maxilar
Exhibición de incisivos superiores
Burstone fue uno de los primeros ortodoncistas en enfatizar la importancia de describir la relación de incisivos superiores con el labio superior y una brecha interlabial (véase Fig. 7-8C).8 Se demostró que la exhibición de incisivos superiores disminuye con la madurez a los 40 y 50 a medida que la musculatura la-
cisivos superiores es una alternativa valiosa para pacientes sobremordida profunda y un labio superior corto.
Relaciones corona-gingiva incisivos
selección
de opciones
de tratamiento
alternativo
debería
con
centrales
y caninos gingivales sean más altos que los
tomar
en consideración la edad del paciente. Si bien que los efectos del envejecimiento no se pueden descartar, puede ser cuestionable enfocar los objetivos del tratamiento para abordar el envejeci-
bajo-alto" de la línea gingival de los incisivos maxilares mejora la armonía de una sonrisa. Kokich y col han señalado consideraciones importantes al analizar estos factores estéticos.24 Maloclusiones Clase II, División 2 muestran comúnmente grandes
apariencia
equilibrada
y armónica
al finalizar
el tratamiento
para
cadaetapa de la madurez.
del paciente en reposo (la distancia del borde incisal superior al labio inferior, o la distancia de incisivos al estomión) mida 3-4 normal
a larga,
el tratamiento
de los incisivos superiores
de elección
puede
ser intrusión
solo debería planearse
si la distan-
estos pacientes con sobre mordida profunda con frecuencia se benefician de la intrusión de incisivos inferiores, ya que su exhibición aumenta con la edad. Tanto los pacientes adolescen-
muy cuidadosa de la brecha interlabial y exhibición de incisivos. Algunos pacientes pueden exhibir una brecha interlabial mínima, una longitud labial redundante y un labio inferior invertido. Se debería considerar cuidadosamente al planear aumentar la dimensión vertical por extrusión
de dientes
posteriores
con o
puede ser menos capacidad
exitoso
de adaptación
sin crecimiento
neuromuscular.
natural
proporciona
centrales
se pueden
por intrusión
someter
primero
anterior
de los cuatro
a extrusión
hasta
in-
el nivel
de incisivos laterales. Después puede seguir la corrección adicional de sobremordida profunda con intrusión de todos los cuatro incisivos para obtener la relación gingival adecuada con los caaún más esta apariencia.
Consideraciones
puede
identificar
del plano oclusal
de los análisis
cefalométricos
laterales
(véase
cal y la inclinación describe su ángulo, usualmente respecto a la referencia horizontal (es decir, Frankfort horizontal) (Fig. 7-9). Además, puede haber pasos entre los dientes anteriores y posteriores dentro del plano oclusal (Fig. 7-10). Estas consideraciones pueden impactar sobre la planificación del tratamiento para la corrección de sobremordida profunda. corrección de sobre mordida profunda y los cambios del plano oclusal. Seleccionar adecuados objetivos del tratamiento tanto
Líneade sonrisa
Evaluar una sonrisa
eficientemente
yalaposiblemenor
centes,este enfoque del tratamiento con frecuencia es exitoso, en parte debido al crecimiento general y a la adaptación por el
corregir
información
valiosa
anterior versus extrusión posterior) orienta al ortodoncista hacia el enfoque alternativo para la corrección de sobremordida
superior,incisivos superiores, niveles gingivales y el contorno del labio inferior se interrelaciona en una sonrisa estética (véase
profunda.
curvatura del labio inferior y el labio superior debería estar en o
perior e inferior son paralelos y entre el canino y primer premolar existe un paso o curva exagerada. Nivelación indiscriminada
nificar corrección de sobremordida
profunda
con estas impor-
tantes consideraciones estéticas ayuda a determinar objetivos de tratamiento individualizado.
adecuados
de estos arcos puede conducir al efecto indeseable de crear planos oclusales superior e inferior que converjan hacia la anterior sin adecuada corrección de sobremordida. Estos planos oclusales
ble ori Pu se m e d lo m f Co se de an la e d la apa tej bl E p a l me [A es de 45 L e e c ma ha ab y h at i p d a l n En pa br (c co c m me ve m ex p E i Fig. 7-9 Traza cefal diag el nive del plan ocl profu pued nece retra de los inci ma sin nin ex pa m e po n.
en Ortodoncia
Clínica
verticales del diente y corrección de sobremordida a objetivos específicos del plano oclusal.
Consideraciones
esqueléticas
Tres consideraciones esqueléticas pueden afectar significativamente el resultado de la corrección de sobremordida en pacientes: dimensión vertical; relación anteroposterior de la maxila a la mandíbula; y en pacientes jóvenes, la cantidad de crecimiento que queda en su dirección. posteriores
pueden
afectar la dimensión
vertical esquelética
y
relación de la altura facial superior anterior (nasion-espina nasal anterior [N-ANS])/altura facial inferior (espina nasal anteriordicada en pacientes con excesiva altura facial en el tercio inferior. Esta erupción
dental
aumentada
tiende
a promover
rotación
dientes anteriores permite una corrección de la maloclusión sin efectos secundarios esqueléticos desfavorables.
sobremordida
profunda,
puede
ser aconsejable
aumentar
la di-
considerar la función en estos pacientes cuando una musculatura
fuerte aumenta el riesgo de recaída postratamiento. Corrección lenta durante el crecimiento puede permitir a los músculos masticadores adaptarse a los cambios del tratamiento.
(azul) y lo inclinación
(rojo)
.
Fig.7-10 Visto lateralde mordido profundo mostrando lo importancia del plano oclusal. A-e Enestosejemplos, el plano oclusal posterior necesito mantenersey el plano oclusal anterior (incisivos)necesito intrusiónde los incisivossuperiores. Lo colocación de un alambre recto antes de lo corrección de lo inclinación axial intrusiónde los incisivospuede evitar lo inclinación del plano oclusal por cambio en lo inclinación axial de los dientes posteriores.D Corrección de mordido
AB
Manejo de Maloclusión de
e
tamb requ de mov man e P de pla oc (ro de pl oc ro es
Fig.7-11 In1errelaciones entrecambios
enel planooclusaly correcciónde lo sobremordida profundoA Erupciónposte-
rior y cambios en el nivel del plano oclusal resultanen corrección de lo mordido profundo por extrusióny lo consecuente rotación mandibulor. B Inclinación del plano oclusal (rotación del plano oclusal en el sentido de los agujas del relojl de los agujas del relojl reduce lo respuestomandibulor
mo parte de la técni del arco segm Has 198 los de desvi carg En 1980 la alea de beta sorte en espir debid a m rigid del alam tita En en Un objet impo para usar reso aux tale cualit como cuan El dise de arco de intr ejerce los resor sobre los dien Los reso este dise má co pe au in d t e l i La fuerz intru verti sobr los inci es com por opues en el tubo mola Los sigu fact biom segm mola o p La expe clín y e oste exstu La fuerz recíp de extru sobr mo1 y e may mo l au de ra de ac pe la c d m f .Orth Orga lne, San Marc CA. Estrategias
en Ortodoncia
Biomecánica del arco de intrusión
Clínica
Teb. 7.2:
Burstone primero describió la mecánica del arco de intrusión co-
Valores de fuerza para la intrusión de dientes anteriores31
Diente
resortes en espiral dentante de los mo1arespara reducir el índice
reemplazó el acero inoxidable, eliminando
la necesidad de un re-
199818 se introdujeron alambres preformados de níquel-titanio (Arco de intrusión de Connecticut*). Estos alambres preactivados
y precalibrados aplican una fuerza de 35-45 g (la fuerza depende. de la distancia entre los mo1ares e incisivos).31 Cada aleación sigue siendo una alternativa para la fabricación de arcos de intrusión. como un arco de intrusión, es el mejor control de las respectivas fuerzas aplicadas, concomitantes tanto para sistemas de fuerzas
Valordelafuerza(g)
Incisivocentral maxilar
12-15
Incisivolateral maxilar
8-10
25
Incisivoscuspídeosmaxilares
Incisivocentral mandibular
8-10
Incisivolateral mandibular
8-10
Incisivoscuspídeosmandibulares
25
Cuatro incisivosmaxilares
35-50
Cuatro incisivosmandibulares
30-40
que el movimiento
dental deseado
(Fig.7-12).Ladesviacióndel
arcos de intrusión se hicieron de alambres de acero inoxidable con
resorte acoplado a los incisivos excede la cantidad de corrección
permite
predecir
están determinados
exactamente
la dirección
según las estadísticas,
de las fuerzas
que
es decir es posible
me-
dir la magnitud de todas las fuerzas producidas por su activación.
de sobremordida. Esta característica disminuye la magnitud de la fuerza aplicada y mejora su invariabilidad. Una fuerza baja, ajustes y puede ser más gradual sobre la respuesta de los tejidos.
una fuerza extrusiva igual pero contraria en el tubo molar. Estas dos fuerzas producen un par "interbracket" que es opuesto por un par "interbracket" de igual magnitud, pero en una dirección son importantes
1. 2. 3. 4.
para comprender
la mecánica
intrusiva:
Magnitud de la fuerza Invariabilidad de la fuerza/índice de desviación de la carga Punto de aplicación de la fuerza Momento de inclinación de mo1areshacia atrás
Magnitud de la fuerza
Movimientos intrusivos de dientes parece que ocurren más eficazmente con magnitudes de fuerza baja. Esto puede deberse a la naturaleza de las tensiones que actúan sobre el ligamento periodonta1 así como a la concentración de tensiones en las cúspides de los dientes. Magnitudes de fuerza baja también reducen la fuerza del momento de inclinación hacia atrás actuando sobre el
r
Rangode
perimentales indican que los valores de fuerza enumeradas en el Cuadro 7-2 son efectivos para la intrusión de dientes anteriores.
Generalmente, se recomienda que a los caninos se les haga la intrusión por separado. Incluir caninos en un segmento anterior maxilar requiere un aumento en la fuerza de intrusión
movimiento
del
diente
aplicada.
mento de inclinación hacia atrás puede dar por resultado efectos secundarios indeseables. Se puede obtener fácilmente intrusión de caninos por separado con el uso de resortes canti1ever.
Invariabilidadde fuerza/índicede desviación de la carga Comparado
con activaciones
nuo, los resortes segmentados
de alambre
convencional/conti-
I
Fig.7-12 A YB Elrangode activaciónresortede torsiónparala intrusiónde losarcos,excedeenel movimiento deseadoen losdientes.El
ejercen fuerzas en un límite mayor
a travésde la reducción en la reducción carga/ deflexión y la reducción de la magnitud de fuerza.
...
El punto de aplic de la fuerz y l dire de la líne a movim rotac Una aplic con una acce movi corpo abso (Fig 7-13 A).3 El pun de los brack de incis centr Un vect de fuer ver acc en el mo A L lín de fu d l a d f a 7-13 B). El efect este vecto de fuer sobr los inci es tanto un movi hacia arrib com una rota coro mie del cu B pu e b c p che El ens es un re d m d f La can de bri de de la m q mues por la parte somb en cada figu En la Fig 7-1 A, los incisi tiene una incli axia prom con una fuerza de intrus verti aplic al brac cent La fue dista la Fig. 7-14 B; el arco de intr la Fig 7-1 B. En es ca el d f e c S u sión esta fijado al brack de incis later La Fig. 7-14 C t ien una activa de intru simi que la A, exc inc ax de di La Fi 7C m q que los incisi estén exce fulg Fig 7-1 D m centr exce vert ues com puede ocurr en una malo extre Clas n, 2. En la Fig. 7-14 A sespe fuer eDiv má ens in A oex det cuer e L fuerz aplic el brac en los die acon inc au el efe ro de a m d D fen intru uer un inc ax en ex lin pu e Manejo de Maloclusión
Puntode aplicaciónde la fuerza
Una característica esencial de un arco de intrusión
es que se
aplica fuerza vía un punto de contacto con los incisivos. Por 10 tanto, las acciones clínicas esperadassepueden comprender evaluando el vector fuerza aplicado. La magnitud de fuerza, línea de acción,y origen, son tres elementos claves de los vectores. Cada elemento es importante para comprender los efectos clínicos. de acción determina
la tendencia
para que la fuerza produzca
ción pasando a través del centro de resistencia del diente produaplicación de la fuerza para intrusión
está con más frecuencia en
absoluta pasa anterior al centro de resistencia
Fig. 7-13 Efecto de punto en la aplicación de fuerza y la línea de
de incisivos (Fig.
pasa a través del centro de resistencia
labial/ápice radicular lingual debido al momento de esta fuerza. Aunque no hay "torque aplicado", el movimiento esperado del diente tiene un componente rotacional. La Fig. 7-14 ilustra 4 escenarios clínicos de arcos de intrusión, demostrando la importancia del punto de aplicación de la fuerza y su línea de acción. Los movimientos esperados se
del diente produciendo
la línea de fuerza anterior al centro de resistencia
del diente,
el movi-
resulta en
una combinación del movimiento del cuerpo y una rotación debido movimiento de la fuerza.
al
es producto de la magnitud de fuerza por la distancia de la línea de acción al centro de resistencia del diente. Por el contrario,
se aplica
de manera
la fuerza de intrusión pasa a través del centro de resistencia en
más
momento,
mueva al incisivo hacia la gingiva y simultáneamente
habría
un movimiento
vertical
sin ningún
ABBA
e
Fig. 7-14 Cuatro escenariospara la aplicación del punto de fuerza A La fuerza aplicada en el bracket produce movi-
aumento
de
en
do los incisivos están gravemente ensanchados, la gran distancia entre la línea de fuerza y el centro de resistencia produce un momento mucho más grande sobre los incisivos, produciendo
de intrusión lo ensan-
mientos verticales y rotación. B La fuerza aplicada
cambio
actúa a través del centro de resistencia produciendo
la fuerza.
declive lingual debido a la dirección del momentode la fuerza
movimiento del
está el incisi dema verti (Rg. 7-14 D). La fue de En vez de ensan los incis la fuer tend más bie a Estas Rgur ilustr las form en que el mis reso tancia espec de su uso. El punt de apli de la fue se deter selec el rela ade La aplica la(s) fuerz adici En la may los cas fuerz produ una fuerz resu La Rg. 7-1 A m u en difere form Una pequ fuer dist se pue apl El contr mini la posi de que aum el ove Un mayo nivel de cont del vect fuer se pue obtener con la adici una fuer dista aún may En la Rg 7-15 C, se aplic fuerz dista adic a l inci pro os de los dient Es impo seña que la mag de fue puede ser tan leve como 40 g). Esta fuer dist cam Un arco de intru tamb aplic fuer a l mol Un os Fig 7-1 Ef de A E ase ha at di en el a l d i r l n de inclin hacia atrás sobr el mol La mag de esB S el re in c e molar y e punto de unió en los incis l El trec entr esto fluctú entre 25 y 4 mm. Con una fuer de intr 0 40 g, puede fluctu entre 1000 y 1 g-m La mag del mo 600 movi mola dista (Rgs 7-16 Y 7 -17 El mom de incli para atrá ayu aclas or En los pro de so p c 1 l i del arc de int (F 7E ldm ap - Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
intrusión pasa lingual al centro de resistencia, produciendo un pequeño momento con una dirección corona-lingual/raíz labial.
aumentar
su dimensión
vertical.
produce diferentes efectos clínicos, dependiendo
de las circuns-
línea de acción de la fuerza de intrusión es una función de la activación del resorte. Para variar la línea de fuerza, es necesario
AB._~.
esto es una fuerza dirigida hacia la parte dista!. Combinando un componente de fuerza distal con el arco de intrusión se altera la tra el vector de fuerza resultante de la adición de una fuerza in-
trusiva y dista!. Clínicamente, la fuerza distal se puede producir
controlando
el arco de intrusión
en el tubo molar.
jet, fijando el punto de rotación del resorte del arco de intrusión (Hg. 7-15 A). Sin control, el arco de intrusión está libre para deslizarse hacia adelante, con la posibilidad de aumentar la expresión llamativa de los incisivos (Rg. 7-15 B).
duciendo un vector de fuerza resultante
que sigue el eje largo
distal es más pequeña que la fuerza de intrusión cionó anteriormente
la fuerza de intrusión
(como se men-
para los 4 incisivos
la dirección de la línea de acción y da por resultado un efecto de intrusión por el eje largo del incisivo. Se puede obtener al mismo tiempo una combinación
profunda y disminución
de corrección de sobremordida
del overjet.
Momento de inclinación molar hacia atrás
e
fuerza de extrusión sobre el molar equilibra la fuerza de intrusión de incisivos. Además, el resorte proporciona
un momento
te momento
entre el tubo
intrusión en el aseguramiento
del arco hacia atrás.
longitud del spring y restringe la cantidad de proyección del incisivo.
se calcula multiplicando
la distancia
puntos varía en base a la situación clínica, pero frecuentemente
el momento de inclinación para atrás actuando sobre los molares
mento es suficiente para producir un momento
considerable
movimiento del incisivo resultando en una proyección. e Combinación de una fuerza distal ligera con fuerzas de intrusión preventivas proyectando el incisivo y alterando la dirección de la fuerza del vector resultante, permitiendo intrusión simultánea y retracción a lo largo del eje largo del incisivo.
del
relaciones molares de Clase n. Después de inclinación para atrás, se puede lograr enderezamiento molar y movimiento distal radi-
nación
cular con el uso de aparato de tracción alta. Otro enfoque es usar
ble. Aumentando
el número
sucesivamente alambres rígidos de acero para lograr dimensión vertical molar; sin embargo, este enfoque puede ser menos predecible para mantener las relaciones molares de Clase 1.
posterior
molar
molar
hacia
(primer
atrás generalmente
de dientes
a primer
es innecesaria
en la unidad
premolar)
e indesea-
de anclaje
con segmentos
pe-
sados pasivos se facilita la reducción de los efectos posteriores
1
--
Manejo de Maloclusión
de
Fig 7-1 Di arc de in St Sas cia atrás. El mom de la magn es prod del tiem de lo dis-
Fig. 7-16 Determinando tancio perpendicular
la magnitud
de lo magnitud
del movimiento de inclinación
ha-
parados 14 incisivos) y segmentos posteriores (primer molar, segundo molar, premolar, primer premolar) a lo largo con arco de intrusión y torsión activado.
de fuerzo entre los dos fuerzas.
unilateral
clase
11y discrepancia
anterior ID-F).EIsegmento la fose de retención
en la línea
media
bucal esto colocado
(A-e)
Elarcodeintrusión(OA)estoligadootrespuestosdelsegmento
Fig. 7-18 Pacie DM es un buen ejem del uso de un arc de int pa co lo m pr o F) El lapso de tiem entre B yE ede 5m
(1).J-L Visto de lo oclusión bucal e intraoral frontal durante
llegan a cabo uno relación clase liD,
lo fase de retención.
acons usar una magn de fuer más leve para lim la mo res ac o a la u m d t u el mola son más pequ En el arco infe los seg par su me in U s rí a u e mo int (V R 7 A m t los cua inc pu m co u d La carac fund de los arco de intr es sim El uso de se bu (v R ayrde y intru de betarcos (CN La form bás del II mo (R 7Y 7 no se ne d u s b del mate Ya esort que el níqu no es def canin y d prem con inser en el tubo aux del mo mo (R 7La co d l ro d i a lar. Una vez inser la prea de la ban es loca má hac me sia de tu m E e p s p Los alam de CIA están disp en dos dim buc qu pre es re em L f 7 lLos mo resor y dista entre el a sopo los peq alam con los tama más gran Los alam tam está dis de son res L p fu tc a ym Los alam largo y c de la CIA and ort arc int CI o C alamb CNA tiene vent debi a s mód de elas u La fue int en lo in m p u a pa co o e es p e l D *Orth Orga lne, San Marc CA. *O Or ln Sa M C Biomecánicas
cantidad
de movimiento
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Preparación de intrusión del paciente para mecánicas intrusivas
molar.
Hay que señalar aquí que el movimiento distal de molares superiores se realiza por el uso de una fuerza de intrusión vertical en la región anterior. Esto es bastante diferente de varios métodos de distalización molar, que aplican fuerzas recíprocas horizontales con lo cual empeora la gravedad de la relación clase II en la región de los caninos. Para la intrusión de incisivos mandibulares, se recomiendan valores de fuerza más baja; por lo tanto, los momentos sobre bucales son valiosos para aumentar el anclaje posterior durante la intrusión de incisivos.
Desde que los arcos de intrusión, son comúnmente usados co-
han
sido
los más recomendados.
Este
permite
el uso del tubo
auxiliar (0.018 x 0.025) para la activación del resorte de intrusión y la ranura principal del tubo puede ser la utilizada para segmentos bucales o arcos de alambres primarios. Adicionalmente el tubo auxiliar permite el uso de un mejor control de anclaje extraoral. Normalmente a los cuatro incisivos se le colocan soportes do los incisivos es ideal para la intrusión,
así como minimiza
el
Diseño de los dispositivos
sin tomar en cuenta el material del cual están hechos. Este capítulo aborda 2 versiones: arcos de intrusión de níquel-titanio (CIA*)
tado. Sin embargo, si los incisivos están apiñados, rotados o con espacio, inicialmente se pueden utilizar alambres livianos para alinear el segmento anterior. Durante la etapa de alineamiento,
la mecánica de intrusión
puede ser ejecutada.
7-18C) en dientes
Arcosdeintrusióndeníquel-titanio
arco de intrusión se muestra en las Rgs. 7-12 y 7-16-7-18.
Estos arcos de intrusión son fabricados de alambres de níqueltitanio, proporcionando las ventajas de una fuerza de magnitud baja y una constancia de fuerza de las características de memoria
bajo las circunstancias clínicas regulares, debido a la propiedad de sus materiales, estos resortes son preformados. Pasos cómodos permiten que el alambre pase por encima del soporte del
nes (0.016 x 0.022 y 0.017 x 0.025). Para la activación del misuna magnitud
cal, lo cual permite
una mayor cantidad
de fuerza reducida en comparación
ponibles en tallas largas y cortas, para ambos arcos, maxilares
basados en flexiones de momento
de corrección
molar.
Mientras los segmentos bucales pueden reducir la extrusión y movimientos de inclinación hacia atrás del molar, no siempre los eliminarán. Dentro del segmento bucal, hay un gran riesgo de movimiento extrusivo de los dientes, de anterior hacia los ción hacia atrás con la extrusión
anterior al tubo del molar.
proporcionan
posteriores depende de la oclusión, etapa de desarrollo dental (ejemplo, erupción de los premolares), y anclaje necesario en el tratamiento individual. Segmentos bucales redistribuyen, la extrusión reactiva y el efecto de inclinación hacia atrás de los molares a varios dientes, limitando su semblante. Para correcciones simultáneas de mordida profunda y corrección de Clase
está aumentada
mático para los caninos. Excluyendo
y 7-26 muestran
pacientes
en los dientes
los caninos del segmento
con mordida
profunda
e incisivos
inclinados, la mordida profunda tratada con intrusión mandibular, mordida profunda con plano oclusal anterior y problemas
en el frente de los molares.
Los arcos largos son para pacientes sin extracción, y los alambres cortos es común para pacientes con extracciones.
Control
del anclaie
y corrección molar
Arcosdeintrusióndebeta-titanio
con arco facial
de intrusión es balanceada por una fuerza de extrusión igual y opuesta y un momento de inclinación hacia atrás en las coronas dístales de los molares. Cuando sea indicado, es necesario esmétodos de anclaje de impulso con el uso de arcos de intrusión son el aparato de tracción alta y el aumento en el número de dientes de la unidad de anclaje.
......
cidad bajo, en comparación con el acero inoxidable que retiene la formabilidad, lo cual no es posible con los alambres de níquel-titanio. Para la activación equivalente del resorte (distancia vertical entre el arco de intrusión pasivo y el punto de amarre en los incisivos),los resortes de beta-titanio tienen una magnitud de fuerza mayor comparada con el níquel-titanio. Ajustando las bandas de preactivación, el clínico puede controlar la magnitud de la fuerza.
"""'-
Manejo de Maloclusión
de
laS
intru del mom solo va a m los mo hac dis ha un oc cla I ( ov P e l J d o El apara de tracc alta pued min o p rev un arc ext 10 mm po en de ce d r la intrus El arco opon a l fuerz extr as y g un en atrás del resor intru El mom de la fuer pro tad log el mo de E m li p El centro de resist de los prim mol es apro mente en la bifur las raíce oajus a1mm sup del 0(10 term ho po no cC Io tubo del mola La fuerz pued ser basa en la disPacienteJ K muestramordidoprofundocon un significanteposoentreel maxilaranteriory el planooclusal posterior.(A-C). Un Arco de intrusiónCIA está primero ligado al segmentoanterior sólo entre los incisivosmaxilarespara proyectarlosy luego el alambre esta ligado a tres partes (D-F).Ningún segmento bucal está colocado para permitir la inclinación hacia atrás del molar. A la tercerovisito unaparato de tracción alto es colocado Nótese que el plano oclusal de los cúspidesmolaresde los maxilaresmuestraque el aparato fue bien colocado Si la sobremordidaes corregido antes de la corrección de los molares,el segmentoanteriores colocado paro incluira los caninos (G-I). Estoefectivamentepara anterioresnecesitanel doblede fuerzoque parolos incisivos.Elarcode la intrusión,así como los 6 dientessuperiores
Fig.
7-19
retención con una buena corrección del sobremordida y una oclusión molar clase l.
movimientos posteriores momento
de neutralización
de los dientes
en el momento
no deseados
de inclinación
durante
hacia
cidapor el arco depende de la distancia entre la línea de acción delvector de fuerza del arco y el centro de resistencia del molar.
Continúa
tancia del punto de unión de la parte externa del arco al centro de resistencia de los primeros molares superiores. Por ejemplo,
del molar con una fuerza de 200 g puede librar 2000 g-mm de momento distal de la raíz. Si el arco externo esta más cerca del centro de resistencia del molar, la fuerza puede ser aumenel arco debe ser mayor que el momento del arco de intrusión, como este es activo todo el tiempo, mientras el arco usa su in-
.I_~
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
N
Fig. 7.19 Con M yN R cefa del pac ant ydde xtra e
Fig.7 Paci LC mue un 100 de mo pro y r mo de bo a el b cú e o entre los incis cent lige pro hac ello Bic ma no es lig to a c mola perm logr una oclu Cla l. El pac en est eta tam ut un ap d t r Nóte el míni cont entr los mol max Lo inc inf fu in 3 m y lu l in sión, alam CIA está ligad den de los bra Seg bu fue co ha lo pa, (A-CI.
en la altura gingival de los incisivos maxilares
y los incisivosmaxilaresapiñados
D-FCorreccióndelamordidaprofunda.Elarcodeintrusiónenestemomentosóloestáligadoaunpuntoúnico
en una relación Clase 11,con problemas
mandibulares para prevenir cualquier inclinación hacia atrás. Una vez que la intrusión está completa y se logra la oclusión satisfactoria con el arco de intrusión, los alambres finalmente pueden ser colocados. (G-II. Continúo
.JI
--
Manejo de Maloclusión
Profunda
147.
me con el arc fac du la no e s p En pac Cl 1 c m pr a o efe no de Un ar pa pa c C a *O Or lne Sa M C
Fig.7-20 Continuación. Vistaintraoralfinalizada(J-L)mostrandola corrección de la mordida profunday la oclusiónposterior Bordes incisoles maxilaresen esta etapa necesitanuna construcciónrestaurativadebido a su forma. vistas M
y
N
frontalesde la sonrisadel paciente antesy despuésdel tratamiento.
combinando un aparato de tracción alta con la intrusión de los incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la distalización de los molares .Generalmente un período de 3-4 enderezar
los molares.
terior puede ser mantenido utilizando el máximo de dientes posibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas
y de inclinación hacia atrás a 10 largo de la unidad de dientes tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros
,"",
,,""';~
i
enriesgoelmovimientoextrusivodelcaninosecundarioalsegmento
Fig.7-21 Incorporacióndel canino dentro del segmento bucal pone posterior
mejoría en el control de anclaje.
Manejo de
l~Z
terior Bord incis max en esta etap nec una con res de asfo M yN vu me con el arc fac du la no e s p En pac Cl 1 c m pr a o efe no de Un ar pa pa co C a *O Or lne Sa M C Fig.7-20 Continuación.
Vista intraoral finalizada
frontales de la sonrisa del paciente
antes y después
(J-LImostrando la corrección de la mordida profunda y la oclusión pos. del tratamiento.
combinando un aparato de tracción alta con la intrusión de los incisivos maxilares proporciona una eficiente maniobra para la distalización de los molares .Generalmente un período de 3-4 enderezar
El"""
""",;"O
i
Fig.7-21 Incorporacióndel canino dentro del segmento bucal pone en riesgo el movimiento extrusivo del canino secundario al segmento posterior
los molares.
terior puede ser mantenido utilizando el máximo de dientes posibles en el segmento bucal. Distribuyendo las fuerzas extrusivas y de inclinación hacia atrás a 10 largo de la unidad de dientes tiende a disminuir la cantidad de movimiento de anclaje y otros mejoría en el control de anclaje.
Estética
OOi!,
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Pac KM mue una abe inte y u dis inc m l n (A B V a (E) que mue la proy de los inci cam la mo pr y l di d a lí m Clas 11 post El pac está tam util un ap de tra alt en es et N la li d I-K Mue corr de la mo pro yloc bu a Cl l.C
intraorallateralquemuestraunacompletarelaciónmolarclase11ymordidacruzadaenlosmolares(C,D).Vistafrontal
Fig. 7-22
retraccióndelosincisivosycorreccióndelamordidaprofunda.Vistabucal(F,HImuestracorrecciónparcialdelarelación
F-H muestran que el arco de intrusión esta solamente ligado distalmente a los incisivos laterales lo que ha resultado en
los bicúspides con los molares y el plano oclusal plano de los molares, indicando cooperación
del paciente en el uso del
--
aparato.
Fig. 7-22 Con En esto etap mu vist buc yaco lo fin de lo an C d
lo
fose
de
retención
(L-N).OFrontalyPLateral,vistos01finaldeltratamientomuestrancontactodeloslabios.UnomejoríasignificonteseveenlosonrisadelpacientecomparándoseelpretratamientoQyelpostratamientoR.
Manejo de Maloclusión de Sobremordida
150
Biomecánicas
yI~~lftica
- Estrategias
en Ortodoncia
Clinica
.,
Fig. 7.23 Paci AD es un buen eiem de cua el arc de int en la de de m n e i n del todo. A P mue uno inci sup aci mu poc con la son BPa co p m derad pero con una exce inte los die pos El pla tra es la o lK buca y corre oclu y a inc ma piñ EAr in C l a s i final Nót el niv del gin ma el tr D incis desp del trat es ista L Pco m so T anterior
molares
mandibular
y al segmento bucal en los dientes posteriores para minimizar cualquier inclinación hacia atrás de los
H-j
~
el tejido gingival en esta vista, la decisión de intruir los incisivos maxilares es primariamente basada en la cantidad de incisivos mostrados en posición de relax.
Manejo de Maloc1usión de
Fig. 7-24 Pacie CC mue un plan oclu sup inc y p aso co lo ni ro d m gingi de los incis max (A-C Pac reci un arc de int CN el cu fu in li tricam para lleva al plan oclu inci al nive uno D-F Co de la mo pr yepl oaLl inclin visib yncent La incl es cor o-a por un arc de int en el la iz e u visita yles los incis uego later dere en la sigu vis Un ve qu los in so in a (c D Tfir Fig.
7-25
con el segmento
bucal. G-I Oclusión
frontal y bucal durante
la fase de retención.
PacienteACmuestraplanooclusalsuperiorinclinado(A)conmordidaprofunda.Enunavistasonriendo(B)la
oclusión posterior está estabilizado
ideal puede
ser colocado
para
durante la fase de retención.
llevar al lateral izquierdo
a su plano de oclusión deseado
Continúa
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 7-25 Cont E ydesp F V de la son ant yG dY del tra Nó ist el pl es oc m la super y m ging del trat (FI H R cef arg de pa an y d d x t r El facto de mayo riesg asoc con el trata orto del dient parec ser alta, los repo prom 1-2 mm par dida de 4 m Es de inter espe la cant de pér m. tam me po un pe de 4 m U i pro de 2-3 m r re ap d u l r d 1 m a fue enc De y D M a . u 6L n f i u e n pro de 3.6 m cU re ap m od1sd De hecho este estud most un prom de <0. mm de la lon la ra epr pC miento.
clínica con Intrusión
Intrusiónde losincisivosy resorciónapical de la raíz
tico es la resorción apica1 externa de la raíz.36-40 Mientras la prevalencia de la resorción radicular secundaria al movimiento incisivos
superiores
con 2-3%
de pacientes
mostrando
una pér-
radicu1ar en respuesta a la dirección del movimiento, especialmente en incisivos intruidos. Muchos clínicos parecen tener una opinión subjetiva en que la intrusión de incisivos aumenta el riesgo de resorción apica1 de la raíz. Sin embargo, Baumrind y colaboradores no encontraron asociaciones significantes entre la variable direccional de la intrusión y la resorción de la raíz.41 acortamiento
de la raíz por milímetro
Deshields fue incapaz de mostrar una correlación específica entre intrusión y resorción radicu1ar.36Asimismo, en un estudio con 200 pacientes tratados consecutivamente, Kaley y Phillips no mostraron ninguna causa o relación de efecto relacionado con intrusión y resorción de ápices radicu1ares maxilares y mandibu1ares.42
Tres estudios específicamente mostraron el efecto de los arcos de intrusión como 10 descrito en este capítulo. Goerigk y Wehrbein usaron arcos de intrusión en 31 pacientes para un tra-
sión modificada
Burstone con soporte Begg en 20 pacientes por
los incisivos maxilares fue 100 g. Ellos mostraron
una intrusión
de intrusión.
~
Importancia
~FG
Manejode
Fig. 7-26 Pacie NK mue mor prof (inc infe toc el tej de pa in su p de 7 m de uso de un orco de intru max ClA par cor ese lo mo pr y l oc po o U Do añ de de co e yCrA* N mostr una resor mod de la raíz and de 0.6 mm para el grupo con intru com con 0.2 mm del gru con una fuerz prom de 38 g e una reso nco La est de la co de so p p mo el cre y l ad ne a d *Orth Organ Inc, San Marc CA. yectados
y relacionados
significonte
molar borde o borde y caninos Clase
mejoría en lo sonrisa es mostrado
antes y después
11
(A-C). D-F Muestro corrección
del tratamiento
de lo maloclusión
seguido
(G-HII
tratamiento.
radicu1ar en respuesta a una fuerza de intrusión ser mayor que con otro tipo de movimiento
baja, no parece
ortodóntico.46,47
contro1.45Este estudio utilizó arcos de intrusión de beta-titanio
con una fuerza inicial de 60 g en los cuatro incisivos maxilares. Faber, en un reciente estudio clínico usando arcos de intrusión de de la raíz de los incisivos insignificante.31
Estabilidad y recaída de corrección de
sobremordida
profunda
Estos estudios con-
firman que valores de fuerzas bajas proporcionan una respuesta biológica saludable. Basado en evidencias, el riesgo de resorción
depender de la naturaleza específica de su corrección (intrusión, extrusión o ensanchamiento). Además, varios factores, tales coempeñar un papel en la recaída. Simons y Joondeph,
en un estu-
La sob pr es un fo c d m La estab de extru post es con con info pos int an y e i n E mes contr resul favo a l plaz ver arg posib recaí altas Vari tales com la can de cre cio ba en la ne d l p t o pro Al se el m y m d a tun de rea tra o a o C En este estud el tiem de trata pro fue de fue de 2 a La sobre mos ños. una redu me do Co la me de in el d d r p 3.5 mm duran trata y u reca pos na to medi 0.8 mm. A l incis max os se les hiz una intrus prom de 2.3 mm sobse reca ins e -2.1. B JA, Bhat M, Lipt JA. Prev and dist run of 12 Da BL Kr O T e o a p b s f on the inc of up an lo fr te A O 13 He S. Bi pl a J p Derm LR,D Pauw G. Biom aspe ofC II me 14 Sle C. Ef m b p t i o h of the treatm goal In: N a R, ed. Bio in clin nda ortho Phila WB Sau 199 15 Co RE In 3.Flem H. Inve of the vert ove dur the 16 Bu CJ Ko H C w f s tem fro ste an v b A J O D O e 4.Moor C. The dent ofth grow chil lon 17 Mc Ca D Y G H R 5.Nand R. diffe diag and trea of exc overb Dent Clin Nort Am 198 1;25 6.Otto RL, Anho JM, Eng GA. A c ana of om 18 Na R, M R K A T C I 19 Me B, Ag N E J, S N a 7.Weil F},D H. Eval of con arch and seg thr pe tre an o iA 20 B. Ti re fo a o e -10.8. B CJ. Deep over corr by intr urst Arn J O ran int fo to te in ad m A J O 9.Case CS. A p treat on the tech and ract prin 21 Be PR Ke pc T d fo m i od tre A J O 1 2nd edil. Chic CS Case Com 192 22 Ri RM Bi th a t o Ball JV, Hunt NP. The effec of And Har Beg treatm on over and mola erup Eur J O 199 rt 23 Gr DG o rw low uti ar Br 11.Calla G. use bite plate Arn Ora Sur rth 24 Ko VG Na D SPG ca Biomecánicas
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
dio de posretención de 10 años de la corrección de sobremordida profunda, señalaron que la proclinación de los incisivos inferiores y una rotación en el sentido de las agujas del reloj del plano oclusal durante el tratamiento eran factores importantes de recaída.48
Clínica
Resumen
154
que se puede abordar de muchas formas, incluyendo
extrusión
enfoque específico para la abertura de la mordida se debe selec-
cimiento y edad del paciente durante el tratamiento, fuerza muscular,adaptación y maloclusión original todos han sido señalados como factores que contribuyen a la estabilidad a largo plazo de la corrección de sobremordida profunda. Burzin y Nanda investigaron específicamente la estabilidad de intrusión de incisivos.34
2.3 años y el período de observación
postratamiento
promedio
de
de la mordida
basado en estas consideraciones
existe la opor-
prensión de la biomecánica de los dispositivos elegidos mejora la habilidad del odontólogo para alcanzar los resultados desea-
atención a la magnitud de fuerza, invariabilidad de fuerza, el punto de aplicación de la fuerza y el momento de inclinación molar hacia atrás. Se puede conseguir control adicional seleccionando cuidadosamente el alambre y técnicas de control del anclaje.
REFERENCIAS
nificante (0.15 mm). Este estudio demostró que la intrusión incisivos maxilares parece ser un procedimiento estable.
blando, la relación corona-encía, plano oclusal y relación esqueletofaciales están entre las principales consideraciones para la planificación del tratamiento para la corrección de mordida
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des dento más difíc de trata La com de las do Té ta co m a e c tos. El diagn prec es esen para plan del trat me pa po un pr e L m d La mord abier una cara oclu don los ocurr uni o b en los segm buc ilate se ve ma yorm en el segm ante La mal ant de du el cre L c e y d a mord abier es más obvi cuan se obse un esp libr con ex De to es ca s h c En tér de ca d t b l m e Las incid de mord ante abie varí ent raz ycedad denta Es más com on en ame yapo fri co A es m e u i v nad se as co un ab as1d miento adecuado,el cual, en combinación con mecánica específica al paciente, es necesario para alcanzar los resultados duraderos.
dientes superiores e inferiores no están en contacto y no existe superposición vertical. Aunque este tipo de maloclusión puede
miento vertical, patrones de cara larga e hiperdivergente, se han usado para describir mordida abierta que puede ser causada, al
las características esqueléticas y dentales que se ven comúnmente en pacientes con mordida abierta fueron inicialmente descritas por Bjork.3 Este capítulo aborda las características morfológicas asociadas con rotación mandibular descendente y hacia atrás
les incluyen:
entre los incisivos superiores e inferiores de frente. Por supuesto, el diagnóstico clínico de una mordida abierta anterior es entonces bastante subjetivo,ya que se basa en el plan de evaluación del odontólogo (Hg. 8-1), y/o la angulación del paciente del plano oclusal. Tomando en consideración el plano oclusal, puede o no ser evidente una determinada mordida abierta anterior de frente; a mayor pendiente del plano oclusal, se hace menos evidente la mordida abierta anterior. Ambas cuestiones son responsables de las numerosas definiciones de mordida abierta en la literatura.
(6.6%)
que
en
caucásicos
(2.9%)
o hispanos
(2.1%).l
Cronoló-
gicamente, a medida que se desarrollan los dientes en niños, la incidencia de mordida abierta anterior disminuye, ya que tiende a auto corregirse durante la fase de dentición mixta.2
inclinación
condilar
distal,
ramus
corto,
escotadura
antagonial, ángulo gonial obtuso, excesiva altura maxilar, canal mandibular recto, sínfisis larga y delgada, plano mandibular pronunciado, planos oclusales divergentes, ángulo agudo interincisal e intermolar, plano palatal incluido en la parte anterior y molares
que lo pronunciado del plano mandibular es el hallazgo esquelético vital asociado con mordida abierta anterior esquelética.4 tiene su paralelo en la de los tejidos duros (altura facial inferior larga, plano mandibular pronunciado y altura facial en el tercio
grande en el examen clínico de un paciente con mordida abierta esquelética (Hg. 8-2).5 Aunque todas las características esqueléticas antes mencio-
JI
L
esta maloclusión se atribuye a una combinación de factores esquelético, dentoalveolar, funcional y relacionados con hábi-
Aunque el término de mordida abierta generalmente se refiere a la maloclusión dental, puede ser el resultado de una discrepancia dental, discrepancia esquelética o una combinación de
.
a maloclusión de mordida abierta es una de las deformida-
ant se ev co un so n E mu cas la mo ab es h e c rior (Fi 8-3 A l inv m a ab a d de inc (Fi 8-3 La di en eti Manejo de Maloc1usión de Mordid¡
v
los pacientes con estas características de clara mordida abierta
fiada por una sobre erupción de dientes anteriores. Esta cuestión hace difícil la clasificación de una mordida abierta ya sea esquelética o dentoalveolar. Con frecuencia esta maloclusión resultado de una combinación de ambos factores.
es el
Se ha señalado que las mordidas abiertas esqueléticas se relacionan con frecuencia con excesivo crecimiento vertical del complejo dentoalveolar,
l>
les se deben
básicamente
especialmente a altura
vertical
en la región molar postedentoalveolar
reducida
de
Fig.8-1 Evaluaciónde lo mordido abierto anterior desde diferentes planos.De la vista superiorno es evidente la mordida abierto anterior. la vistodel ángulo másinferiorrefleja uno mordida abierta extenso,no evidentedesde la vista superior.la magnitud aparente de la mordida abiertodependede lo inclinación del plano oclusaly/o del plano de evaluación.
Fig. 8.2 Aber inter larga 1>3 mm es la cara má ~
B
significante del tejido blando en una mordido abierta esquelético.
Fig. 8.3 A Altura vertical excesivadel segmentobucal es una característicocomún de pacientescon mordida anterior esquelético.B Altura dentoalveolar anterior reducido caracterizo o mordidas abiertas anterioresdentales.
mord abier tamb se refle en los plan oclu El ant Lo pa co m a tc La eti de cu tip de m e u c Un im fa de et q s h q c ylen m pe V h ta c e u l ch el pu y d a a e tóm tal co m se f El od de co ce p deb ev tan la fu la adl
mE.
-
tipo
esquelético
de maloclusión
Estrategias
generalmente
en Ortodoncia
tiene
Clínica
contactos
oclusales solo a nivel molar, con ambos planos oclusales separándose en la parte anterior (Hg. 8-4A), mientras que los planos
oclusales en la mordida abierta dentoalveolar generalmente se desvían del primer premolar hacia adelante (Hg. 8-4 B).8 Aún cuando las características dentales y esqueléticas de la mordida abierta anterior están relacionadas especmcamente con la dimensión vertical, esto también se refleja en la dimensión
Fig. 8-5 Mordida abierta anterior puede también ser encontrada en pacientescon prognatismomandibulary oclusiónClase 111.
múnmente
mandíbulas
que han rotado hacia abajo y atrás, con
mala proyección anterior del mentón y patrones esqueléticos Clase n. Sin embargo, aunque menos común, algunos pacientes con mordidas abiertas anteriores esqueléticas pueden presentar patrones de Clase III (Hg. 8-5).9-11
A
Etiología
ción de factores genéticos y ambientales. Aunque el componente genético de mordida abierta esquelética no está bien comprendido se han señalado ampliamente los factores ambientales que pueden contribuir a esta maloclusión.
Factores ambientales tribuye
a mordidas
abiertas
es una ambivalencia
entre lengua
causales. Estos factores contribuyen a desarrollar una maloclusión de mordida abierta, afectando negativamente el desarrollo del complejo dentoalveolar anterior e inhibiendo la erupción
normal de dientes.13 Concurrente resplandor de dientes anteriores superiores también se observa como un resultado de la
B
fuerza de la lengua o dedos contra la superficie lingual de los incisivos.14
A
Fig.8-4 Características oclusalesde mordidasabiertasesqueléticas y dentales. Plano oclusal
generalmente
diverge
desde
el primer
mo-
que desempeña
la lengua en la etiología de mordida abierta. Se
Desde
de vista
lar anteriormente en mordidas abiertas esqueléticas y B generalmente diverge desde los primeros pre-molares anteriormente abiertas dentales.
en mordidas
el punto
anatómico,
una lengua
grande
(macro-
glosia) puede ser responsable de dislocar los dientes anteriores y
car lar tie a t m m en d E con mé tal co di m P Co con los se bu p ti pira bu co de la ob d l v a aér sup La co an ta c a ma un po m de la le b L s El tra de y e fa ta s h ide co fac eti de m a a trau esq im co h d l cia com un mo ab an T a l a ant La res co id 2yar posic en repos de la lengu es un facto más imp que rior de de a u tra pr M aan Manejo
de Maloclusión
extremos de estas características
esqueléticas se ven en pacientes
cientes con este trastorno neuromuscu1ar no pueden usar adecuadamente sus músculos masticadores para cerrar las quijadas.
a sobre erupcionar, conduciendo a una mordida anterior. Otro factor ambiental que puede contribuir a mordidas abiertas mediante un mecanismo diferente de acción es la res-
noides o amígdalas agrandadas y/o desviación del tabique nasal e inflamación de turbinados nasa1es pueden deteriorar la respiración superior
normal
de la función
nasa1.21 Estos pacientes
breerupción de dientes posteriores se considera que es la causa de la mordida abierta. Sin embargo, no se ha demostrado una relación directa causa-efecto entre respiración por la boca y la mordida abierta.22
que produce graves mordidas abiertas anteriores.23 Detención de crecimiento condilar o anquilosis condilar produce crecimiento vertical alterado de la mandíbula, clínicamente eviden-
particularmente
en los incisivos,
puede
acarrear
mordida
abierta
anterior si los dientes lesionados se han anquilosado antes de que el paciente Finalmente,
Fig.8-6 Pacientecon una larga lengua
A
abarcando
Examen
clínico
intraoral
su crecimiento
los pacientes
el condilión
pueden
con
(Hg.
8-7).24
enfermedades
desarrollar
degenerativas
mordidas
abiertas
toidea juvenil 26 son dos condiciones patológicas que implican resorción condilar. C1ínicamente, una mordida abierta anterior es evidente a medida que progresa la enfermedad
(Fig. 8-8).
biertaslossuperficiesoclusalesdetodoslosdientesinferiores.ByeArcossuperioreinferiorrepresentanespaciogeneralizado.
mostrandoindentaciones en el borde lateral de lo lengua y están cu-
termine
de esa
manera
producir la mordida
abierta.
Desafortunadamen-
te,esdifícildiagnosticar la macrog10sia ya que no hay un métodosimpledisponible para cuantificar el tamaño de la 1engua.15 Ciertascaracterísticas observadas durante el examen clínico que sonindicativasde macrog10siaincluyen: separación y ensanchamientode dientes anteriores, indentación de bordes laterales de lalenguay extensión lateral de la lengua sobre la superficie oclusalde dientes inferiores (Hg. 8-6).16 Desde el punto de vista funcional, la lengua puede contribuiral desarrollode una mordida abierta por una posición anterior continua durante la deg1ución.17Cierta controversia rodea estepunto respecto a que la cantidad total de tiempo durante el día que ocurre la deglución es muy pequeña para producir un movimiento dental tan importante. Se ha propuesto que la
Fig. 8-7 Paciente presenta anquilosis en los incisivos laterales supe-
contribuye
a la mordida
abierta.
Definición
neuromuscu1ar
tam-
biéncontribuyea las características esqueléticas de una mordida abierta.Se ha señalado que los pacientes con una morfología de
localizado
dicho área.
debido
01 crecimiento
vertical
dentoalveolar
retenido
en
El co ge es u f m i a q dir las ca r Co se me an en e C 3 l e clu de pa ta co ch d i progr en su apert El cefa late reve una sign Es co pa ni te el há d o p M confi camb cond de reso El pac fue dia ayu Lo niñ de se al p s a d s El comp gené de una mor abie se rela qu co in p a m q e n e pacie Los estud han dem que los rasg tale com un ob m y r E d e ada a l do ba as su L a c mo un ob m d p h pro de o e 3 m s r u canis de predi en la dent prim de la ten A-B yhde Fran resp oriz Lo pa qu em la le se p tr d m com dis de há co es li ( 8 S est ala llen pl O ar dacm artli po de co - Estrategias
mID
cág~CasyEstética
en Ortodoncia
Clínica
contribuye a la maloclusión. Control de patrones de crecimiento vertical es difícil, solamente por medios ortodónticos. Sin embargo, cambios en el complejo dentoalveolar puede afectar
de una mordedura abierta anterior. Por ejemplo, controlando la erupción vertical de molares permite a la mandíbula rotar en una dirección contraria a las agujas del reloj, reduciendo excesivamente los patrones esqueletofaciales verticales.
Estrategias
del tratamiento
tegias de tratamiento deberían dirigirse hacia la etiología de la maloclusión. Factores ambientales que contribuyen a la malo-
tificarse durante el examen clínico y eliminarse. Otros factores funcionales tales como empujar la lengua y obstrucción de vías aéreas deben abordarse a fin de esperar estabilidad a largo plazo de la corrección de mordida abierta anterior.
Fig.8-8 Pacientede 21 años de edad que reporta mordidaabierta
te mordida abierta
anterior con morfología
Chuparse el dedo
condilar corta. Tomografías
niños dejan ese hábito por sí solos, mientras que otros requieren
cado con resorción
idiopática
condilar.
hábitos antes de cumplir los 4 años de edad. Antes de esa edad, la mayoría de los efectos adversos esqueléticos y dentales del hábito usualmente se revierten, creando un ambiente favorable para la
Genéticos
erupción
de dientes
permanentes.13
Comunicación
y refuerw
positivo por parte de los padres puede ayudar a modificar cual-
principalmente
con
el potencial
de crecimiento
inherente
del
como altura facial anterior son, en gran medida, heredados.27 Obtener una historia familiar detallada ayudará al odontólogo a predecir el posible crecimiento del paciente. Aunque el principal objetivo en un niño es predecir las relaciones esqueléticas verticales al final del crecimiento, se ha de-
mostrado que patrones de crecimiento se establecen temprano en la vida y se mantienen en la mayoría de las personas.28,29 Por lo tanto, los patrones de mordida abierta esquelética podrían ser evidentes en dentición mixta temprana. Se han usado, numerosos planos cefalométricos individuales y combinados para detectar patrones de mordida abierta esquelética temprana. Recientemente se ha sugerido que el índice del indicador de profundidad de sobremordida vertical (ODI) podría ser un me-
dispuesto a dejar el hábito, estos intentos no tendrán éxito.33 Para ayudar al niño a dejar un hábito; es importante para los padres anotar el momento del día en que ocurre el comportamiento, y entonces tratar de intervenir. Por ejemplo, si el hábito ocurre durante el sueño, obstruir mecánicamente la mano con un guante para dormir podría ser úti1.34Si los primeros intentos no tienen éxito, se puede dar un dispositivo intraoral que actúe tes dispositivos intraorales para modificación de comportamiento. Estos consisten en un alambre de arco rígido con una serie de asas que están cerca de la porción anterior del paladar y se
Generalmente
se obtiene la corrección espontánea
de cualquier
de mordida abierta esquelética en adolescencia. 30 Este índice es un componente de mediciones cefalométricas abarcando angulaciones de plano palatino y mandibular en relación a la línea
ningún otro aparato (Fig. 8-9).
Otro método útil para ayudar a predecir patrones de crecimiento vertical son los indicadores de BjYrk mencionados
eficaz de igual manera que los chupadores de dedos (Fig. 8-10), aunque para estos casos se han sugerido diferentes aparatos tales
previamente. Sin embargo, es importante recordar que estos indicadores se basan en pacientes con variaciones extremas en crecimiento facial vertical; ellos pueden ser de valor limitado en pacientes con patrones esqueléticos de mordida abierta menos graves.31,32
Empuje de la lengua
ha señalado que los estímulos, en vez de asas, producen
bién han demostrado
mayor
ser efectivos para tratar empujes de lengua.
0
mente.13 rúrgicaparareducirsuvolumen.Lamordidaabiertapuedeen-toncescorregirseporretraccióndedientesanteriores.Esmásprobablequemejorelaestabilidadpostratamiento,yaqueunmenortamañodelalenguaseajustarámejoralalongituddelarcoreducidoobtenidodespuésderetraccióndeincisivos(A.
miofuncionalayudaenlaretenciónmuscularusan-dounaseriedeejerciciosdelalenguaparacorregirposturade
Terapia
y
Fig.8 Corr espo de mor abie ante des de lib de ha A I co e n hábit con vuelt actua com obst mec en apr ínt o l po an de o pa B V fronta antes de lo aplic del instr C T mes lo col in re Fig.8 de 18 años con leng met A-C Vis ext En son Ic) só el 50 de lo in yPacie lpostu lo port oante de lo leng es evi Un orc de so re es co cse
hábito
de
desde
los primeros
lo lengua
premolores.
metido,
D-F
Vistointraoralmostrandomordidoabiertoanteriorde3mmconplanooclusaldivergente
función descansonocivos.36Elresultadodeestetipodetera-piasehaconfundidoynohayestudiosalargoplazo.Además,esdifícilevaluarestaterapiayaquelacorrecciónortodónticadelamordidaabiertaanteriorpuedeproducirelcierrenecesa-rioduranteladegluciónquelalenguacompensabaoriginal-
ManejodeMaloclusión
-
Macroglosia Si se diagnostica macroglosia, se puede realizar resección qui-
Kuhlberg, comunicación personal,2003).
l!
mostrados
Continúa
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Biome~~'?:i<:¡t§ yEstética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
-
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de
Maloclusión
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de Mordi~~~bierta
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Manejo
Fig 8-1 Co G C la m m e abi ant de co pr de H I c n tad del apa J B so co d d 6 d r trat exc el ap há 5 l m a abi neg fue co po el m K V e o f zad Un arc de so (M es ob a te 90% los inc mo en la so N L s ade es ob en un bu re C Q C late fin mo la de R S
,,<
s
tra el hábito con bandas en los primeros y segundos molares y diseño de vueltas anterior para cerrar el paladar. I Vista intraoral del cemen-
posición general mostrando ningún crecimiento mandibular o maxilar. Choque lingual controlado de incisivos superiores e inferiores, reduciendo la protrusión dentoalveolar y la mordida abierta anterior S Superimposiciones regionales mismos movimientos dentales
18,8
maxilares y mandibulares descritos arriba.
mostrando
años
R
21 .5 años
Fig.
8-11 Instrumento
rompe hábito con espuelas
linguales.
los
n.~yEstética-EstrategiasenOrtodonciaClínica
Los proce que perm resp mej por la nar go pla No ob lo re o a c p s elá y n elá Lo el v o s m m com pa ex de in en p q c aérea super yldecis de inter aquir siem die an co m ef se p El arc de ex es un si d f (f u exces maxi verti poste así com ante (Fig 8-1 ypos fLa int al se ue po C e m r al mí ni Fi ta e ú a fue ex de un ar de ex a p cia si los inc su se eC e Fig Fig. 8-12 A Y B Pcon exce verti max ym acie abi or con fue ex an y f in p u L p e 'Or Or lne Sa M C Obstrucción de vías aéreas superiores
(cirugía de los turbinados nasales, extirpación de adenoides o amígdalas, tratamiento de alergias) pueden ayudar a restablecer patrones de crecimiento normal.3? Sin embargo, la investigación ha demostrado gran variabilidad en la dirección de crecimiento de la mandíbula después de realizar cualquiera de estos procedimientos.38 Esta variabilidad hace que la decisión para la intervención con un procedimiento quirúrgico de resección sea difícil. Por 10 tanto, el diagnóstico de la obstrucción de las vías
Por 10 tanto, la corrección de la maloc1usión en estos pacientes por extrusión de incisivos superiores puede acarrear una exhibición excesiva de incisivos y tejidos gingivales comprometiendo no solo los resultados estéticos sino también la estabilidad a lar-
generalmente
satisfactorios.
Se han usado diferentes métodos para la extrusión de incisivos superiores e inferiores. Estos se pueden dividir en métodos
arcos de extrusión se usan en pacientes que no cooperan.
pre debería, ser hecha por un equipo adecuado de especialistas.
Arcos de extrusión
Correcciónde mordida abierta por extrusión de incisivos Extrusión de incisivos superiores e inferiores es un tratamiento ortodóntico común, para mordida abierta anterior. Esta estrategia de tratamiento es apropiada si el paciente tiene una mordida abierta con un patrón esquelético normal; aunque este tratamiento también se puede aplicar a pacientes con displasias verticales que se presentan con deficiente exhibición de incisivos en reposo y al sonreír. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con morfología de cara larga y mordida abierta anterior exhiben
Los arcos de extrusión* son instrumentos eficientes usados para corregir planos oc1usalessuperiores e inferiores que se desvían en la parte anterior hacia los primeros premolares. Estos alambres de arco se indican (1) cuando no ocurre corrección espontánea de la mordida abierta anterior después de la terapia de la lengua en gancho; (2) cuando se desea fuerza extrusiva constante en
y (3) en pacientes que no cooperan, que no llevarán elásticos verticales anteriores. ce sistem) (Fig. 8-13) que aplica una fuerza simple de extrusión a los dientes anteriores y un momento de inclinación hacia adelante mento de inclinación hacia adelante es indeseable.39 Primero, para anular este efecto secundario, se añade un segmento bucal desde el primer molar superior al primer premolar, Segundo, la magnitud de la fuerza extrínseca debería mantenerse baja (extrusión de incisivos requiere fuerza muy leve) para mantener el momento
de elásticos verticales alejados del segmento posterior para anular este movimiento de inclinación hacia adelante (Fig. 8-14).40 nos oc1usal divergente
anterior
a premolares
es favorable, espe-
fuerza se aplica hacia los labios hasta el centro de resistencia de
8-13 Sistema de arco de extrusión de fuerza, un sistema de pareja
molar produce
un movimiento de punta hacia delante.
.-.
anteriordebido a hábito de succióndel contorno. Correcciónde la mordidaabierta anteriorpor extrusiónde los dientes anteriorespuede acentuarel exceso verticalanteriormaxilaren detrimentode la estética facial.
alc com era de es po es d e u b tia (M Lo apa de ala de ar co bo m ( nega la tende de punt haci dela por el sist de par Co se me an au a p ma ade En es pa la o p El dia ad de lo c m terl y á de pl m C n s m e centr de resis de los incis un mom plus en sen de las La Hg. 8-16 mues a u paci con mor abie n tran y u mo ab an (e n s v c m abiert Los meca de inter con elás vert El tra de mo ab es v e p en cre y p ad L e d a t s r cas se ada ha la m de cr E pac ad las op so m l y u c i 8-17) La reduc de sobre por extr de inci Aunque los elásticos verticales son un método común para la extrusión de incisivos, ciertos problemas son inherentes a este tipo de tratamiento. Primero, la respuesta a esta terapia varía grandemente entre los pacientes debido al control deficiente de la magnitud de fuerza y diferente grados de cooperación. Segundo, los objetivos específicos definidos en el plan de tratamiento (plan oclusal, objetivos de posición de los incisivos) no se pueden control mecánico con el uso indiscriminado
Los aparatos
Fig.8.14 Elasticidadverticalañadida al segmentobucal superiorpara
de los elásticos.
de alambre de arco con borde mul-
es una combinación de mecanismos de cooperación y no cooperación donde los alambres de arco con formas específicas junto con elásticos verticales corrigen la mordida abierta anterior. Se ha señalado recientemente que se logra la mayor parte de la reducción de sobremordida negativa por extrusión de dientes anteriores con insignificante intrusión molar.41 Además, se obtiene cierta corrección del ángulo intermolar que puede ayudar en la estabilidad postratamiento.
en el arco de extrusión.
Corrección de mordida abierta esquelético
pueden tener características de una mordida abierta esqueléticas, pueden no exhibir una sobremordida negativa en la oclusión. (Fig. 8-18). Si no es evidente la mordida abierta anterior, estos pacientes se deben tratar con precaución porque la mordida abierta puede manifestarse durante el tratamiento si no se haber camuflado los patrones de mordida abierta esquelética por extrusión excesiva de los incisivos superiores e inferiores.6
Fig.8.15 Efectode fuerza anterioren el orco de extrusiónen los incisivossuperiores.Lafuerza aplicada en el bracket puede producir en el agujas del reloi y una fuerza extrusiva de igual magnitud.
los incisivos, el momento
de fuerza producirá
un movimiento
vertical (coronas hacia la lengua) (Fig.8-15).
anteriorque fue corregida usando arcos de extrusión superior e inferior.
Elásticos verticales
Tradicionalmente
se han usado elásticos para cerrar mordida
seindican en casos de mordida abierta anterior con planos oclusalesque se desvían en la parte anterior. Los elásticos verticales de los incisivosinferiores hasta incisivos superiores acarrean un sistemade fuerza constante de fuerzas iguales y opuestas (Fig.
es el resultado
final.
abierta esquelética es esencial. Características claves a considerar en el tratamiento de estos pacientes son: cantidad de exhibición de incisivos en reposo y al sonreír, sobremordida, planos oclusales superior e inferior, altura molar vertical, abertura in-
el Capítulo 3, todas las dimensiones (anteroposterior, vertical y transversal) están estrechamente relacionadas entre sí. Esto se evidencia entre las dimensiones: vertical y anteroposterior donde una considerable diferencia de pacientes con exceso maxilar vertical no solo exhiben una altura facial alta, sino una mandíbula que vuelve a cerrarse en la parte posterior. Además, es común encontrar a pacientes que tienen una discrepancia
frecuencia en pacientes que tienen hábitos del dedo o facies adenoides) (Fig. 8-19).13
Adultos versus pacientes en crecimiento
to en pacientes
ción de displasia
en crecimiento
esquelética
con mordidas
usualmente
abiertas
implica
esqueléti-
cirugía.
y Estética - Estrategias en Ortodoncia
Clínica
Fig. 8-16 Progr en un pacie con arco de extr en la den sup e i A nf cios estéti desde la extru de los incis supe B-D Fot intr pre mostr una sobre nega 3 m y u plan oclu div ant de n los m prime pre-m E-G Arco extru con seg buc par inc ción hacia delan del mola El arco extr infe está am a l cua os segm bucal K-M de supe usad en uni con una bas arc lig de níque El arco man la rela ver ant así com los ca en direc al arco. N U sonr esté bue ye95% apr nde l Vista frontal en sonrisa. Sólo el 50% de los incisivos se muestra en la sonrisa. Paciente con benefi-
H-j Corrección de mordida abierta anterior con mantenimiento de .10 relación vertical en los
los incisivos se muestran en la sonrisa lograda.
-----
Manejo de Maloclusión
de
la ma 43 La raz fu p e t r Otr mé ind ta co m v 4 tica alv mo El m pr pa e d una fue ver vía oc El re o s h c suf gro (ap 3m p e to sob el esp (d in L y dire de ap de fu ta co ap d t r ver con mé ind fé o El apa co ve ac (A se c q mo con an Bu co ve ta s h lretr en cua a can de a ve ta co a de seg m q er E i u m par ocl 52 yain ha la le rc 5E lto
Fig. 8-19
Dimensión transversal afectada
por la postura de lengua
superior.Estepacientemuestraconstriccióndelmaxilarconmordida
baia, la cual es característica de pacientes con obstrucción respiratoria
Fig.8-17 Sistema
en la elasticidad anteriorvertical (fuerzas
de fuerza
El
cruzada
bilateral.
objetivo general
del tratamiento
en pacientes
en cre-
cimiento debería ser control vertical de molares para permitir corrección de la mordida abierta o tendencias de mordida abier-
iguales y opositoras).
ta.42 Algunos de los métodos directos que se han propuesto son aparatos de tracción alta o aparatos de tracción cervical a es evitar erupción de molares superiores e inferiores y permitir autorrotación mandibular.
y retenedor tratamiento
oclusal, 44 se han usado para evitar crecimiento veres evitar
erupción
de dientes
posteriores
aplicando
retenedor oclusal también se pueden usar juntos para máximo efecto. 45 También se ha señalado la combinación de métodos
AFig.8-18A
es una férula oclusal modificada, también se puede usar para control vertical de los molares. Este aparato usa imanes que se repelen empotrados en acrílico para producir una fuerza oclusal posterior adicional.47 Efectos favorables se han observado en
visto
en pacientes
en crecimiento,
49 aunque
hubo
limitaciones
señalar que estos aparatos sólo producen una intrusión relativa del molar evitando su erupción ya que la cara crece verticalmente.
en paciente con mordida abierta anterior
esqueléticacaracterísticoperosinsobremordidanegativa.BDientes
Cefalograma
anteriores supraerupcionados, lético.
compensando el patrón vertical esque-
Otro método usado indirectamente para controlar el crecimiento vertical molar incluye un botón acrílico en el velo del paladar (véase Capítulo 9) 51, arcos palatales situados hacia la métodos, la lengua actúa indirectamente para evitar el crecimiento dentoalveolar vertical de los molares.
La intrus mola en los paci adul siem ha sid un tema de interé La razó fund para este mét de molar se obser 3 m de redu de mor abie en la m sos. La mayo de los prim inten así dier por resu una extru recíp dien ancl La mag de La ext de se m se h s c u o u Ejerc musc (apre com un med cer cor de so co (H 8 U p sob cie de es en ex p m a te) De ma int lo pa c e p d les previ inalc con ancl den Las mo Los capítu 14 y 1 desc nuev mov 5 orto La decis entre un enfo quir y n quir par el o en un pacie adult no está clara La esta alpla arg La cirug prop un resu cons y e en sté poste En estos pacie se pued obte un resu qui Fig 8.2 M ab an co p o d res son ex pa co de la m a L m de div de lo pl oc su eicn ~:~X,~.~t~tica
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
extracciones incluyen extracción: segundos molares, primeros molares, segundos premolares o primeros premolares.6o Las di-
tratamiento se basa en la expectativa de autorrotación mandibular cuando se introducen los molares, dando por resultado curva de mordida abierta anterior. Por cada milímetro de intrusión región anterior. 54 Previo al anclaje absoluto con implantes, los estudios sobre la intrusión molar se limitaban a informes de ca-
ferentes modalidades de extracción para la corrección de una mordida abierta se idearon con miras a la extrusión del segmento anterior, movimiento de los dientes posteriores hacia la parte anterior (efecto en cuña), 61,62ó una combinación de los dos. Extracciones de segundos molares
intrusión, si es que ocurría, era muy escasa y generalmente para comprobar en cefalogramas.
difícil
mordidas abiertas anteriores muestran resultados favorables en
los pacientes adultos y en crecimiento. 55 Aunque la mayoría de la literatura publicada se ha limitado a informes de casos, se ha demostrado que la fuerza muscular en patrones de cara hiperdivergente es menor.56 Aunque los ejercicios musculares no fortalecen los músculos masticadores, las fuerzas intermitentes aplicadas a los dientes contrarios parece que contribuyen a abrir el cierre de mordida.19
ción viable en pacientes que tienen una mordida abierta anterior con contacto solo en esos dientes, y planos oclusales divergentes (efecto en cuña).62 Aunque esto es una opción viable, la magnitud de la desviación del plano oclusal es un factor limitante en la
potencial, dependiendo de la edad del paciente, es el monitoreo continuo necesario de los terceros molares hasta que se logre la erupción completa y posicionamiento correcto en el arco.63 Sin embargo, este método proporciona una ventaja sobre los otros patrones de extracción puesto que no requiere cierre de espacio y no es probable que se generen fuerzas verticales (véase sección
Recientemente, ha habido creciente interés en el anclaje esquelético y en la variedad extendida de movimientos denta-
abiertas
anteriores
se pueden
corregir
exitosamente
por intru-
sión de dientes posteriores con ayuda de anclaje esquelético.57
mordida abierta anterior (planos oclusales divergentes con contacto solamente de segundos molares) se observan generalmente como pacientes quirúrgicos.
cos alcanzables con anclaje esquelético. Tratamiento
tratamiento
quirúrgico
de una mordida abierta anterior moderada
a grave
ha sido un factor vital en la decisión de tratamientos usualmente
favoreciendo el enfoque quirúrgico. Sin embargo, los estudios han demostrado que los resultados de estabilidad a largo plazo son muy similares entre las dos modalidades de tratamiento.58 Se indica generalmente la cirugía si se ha de alcanzar un objetivo estético (es decir, pretratamiento de exhibición excesiva de incisivos con exceso maxilar vertical)59 en pacientes en los cuales la magnitud de mordida abierta es tan grave que los movimientos dentales ortodónticos estarían fuera del límite de extrusión de incisivos (divergencia del plano oclusal excesivo),y en pacientes donde hay que abordar un problema patológico (predominantemente a nivel de la articulación temporomandibular).
pacientes que tienen mordida abierta anterior con planos oclusales divergentes, exhibición incisal moderada a excesiva,y plano mandibular pronunciado con una mandíbula ubicada en la parte rúrgico
óptimo
solamente
con
impacto
maxilar.
Además,
la esta-
bilidad de este tipo de cirugía es muy buena porque el cabestrillo pterigomasetérico y los tejidos blandos no están estirados. 59
desde
los segundos
molares anteriormente.
Todos los segundos
mala-
de la corrección de la mordida abierta es dependiente del ángulo
Extracciones para cerrar la mordida abierta
Se han sugerido diferentes tipos de patrones de extracción para corregir mordidas abiertas anteriores. Estos patrones de
rrección total de la mordida abierta anterior no debe ser obtenida en planos oclusales extremadamente divergentes
---
""'--
Las extrac de prim mola se reali gen del pri o s pr La m eg es m f c á En teoría esta altern de trata debe con al te con est tip de de pl o U s dida abiert anter no se soluc Com el mol se pro perma la mord abier anter En gene si con Cie de esp en el G A molar la extra de los prim mola elim la madel de Gr e m d r e p s e i erupc hacia la nuev altur verti esta (A. Kuh ralo El uso mo di pa m a gra y u fue ex En la n a s g Las extrac de prim o s prem son los egu pro abi La Fig 8m qu fu v cedim más comú cons para el trata ant co est es de ci d e U a y/o super horiz La deci entr extr primeros sción o prem depe egun de la cant de retr de incisi En estos pacie mor abie se cier 'Or Or Inc Sa M C
Extracciones de primeros molares
en cuña". Esta alternativa
de tratamiento
trabaja muy bien en
pacientes con planos oclusales que se desvían en la parte anterior
solo si estos dientes están comprometidos
por caries extendidas.
los dientes
anteriores
se ensanchan
(como
es el caso generalmen-
cierre de la mordida abierta anterior, y se ha señalado que estos
patrones de extracción mantienen o reducen levemente las relacionesverticales esqueléticas.64 Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, el segundo molar reemplaza el primer molar y la mor-
en el espacio de extracción, la extrusión de la cara distal generalmenteresulta debido a mala mecánica, con 10 cual aumenta o esta opción de extracción, la mecánica de cierre del espacio es el factor decisivo en el éxito de la corrección de sobremordida.4,61 Esta alternativa de tratamiento sería más efectiva si se considerara adecuada inclinación.
Si los segundos
fuerza
distal
(inclinación
controlada
idealmente)
producirá
incli-
nación lingual de las coronas de incisivos.Puesto que el centro de rotación está cerca del ápice, el efecto neto es extrusión y retracción de los incisivos para cerrar la mordida (Hg. 8-21).
Biomecánica del cierre de espacio en las mordidas abiertas
Aunque la biomecánica del cierre del espacio se comenta mejor en el Capítulo 10, aquí se revisarán aspectos específicos concernientes a la mordida abierta anterior.
molares no han
erupcionado, y si el paciente solo hace contacto en los primeros
yor altura vertical y los segundos berg,
molares sólo serían capaces
2003,comunicación personal).
en
Extracciones de premolares
de las mordidas
abiertas
anteriores
cientes con mordida abierta anterior si se desea el anclaje intraoeste
sistema
de
fuerza
acarrea
posteriormente
un
momento
un momento más pequeño y una fuerza intrusiva. Este sistema de fuerza es sumamente deseable en un paciente con mordida
asociadas
con
apiñamiento
nativa sería usar un sistema de un solo par (arco de intrusión*) donde un par se crea a nivel de molar y un arco de base adicional
Fig. 8-22
Sistemadefuerzaengrupoconmomentodiferencial.El
con ayuda de extrusión del segmento anterior en vez del "efecto
cierre del espacio es no favorable para la corrección de la mordida abierta anterior. Fuerzasverticalestienden a acentuar la mordida abierta.
Fig.8-21 Controlada inclinación de los incisivossuperioresproducido por lo fuerza distal que resultaen extrusiónde los bordes incisoles y reducciónde la cantidad de inclinación de los incisivos labiales.
y Estética - Estrategias en Ortodoncia
Clínica
Fig. 8-23 Mecá para grup B d ancl con mom igu e (0.01 SS) se coloc para mec de móv de can El arc Cierr de espa en el Gru B Mecá cierr de espa del grup B e el má sim s ple.67 No se gene fuerz verti y s se req dos olo mom igual y o (Fig 8-23 Es esen pue mo Cierr de espa en el Gru C La mecá del cierr del espa en el grup e más fav s consi Hgur 8-25 mue un mom gra en el del incisi anter Un más peq la par clinar cuan se aplic una fuer mes Las fuer ver ayuda en el cierr de mord abie ante La apl de estos meca es algo más com ya que se req pro un m m ab L rpe alamb adici si se usa un siste móv El pro al Fig. 8-24 Relaciónde momento/fuerza inadecuado en un cierre de espacio de grupo, en paciente con mordida abierta anterior.A Vista bucal primeros
derecha
preoperatoria.
molares
da lateral abierta
B
inferiores
Paciente
que
muestra
choque
de
los
y extrusión del lomo marginal dista!. Mordi-
se está desarrollando
y opositores que favorecen la mordida abierta anterior en pacientes, desde que ninguna fuerza vertical es generada. Relación de momento/fuerza adecuados de 10/1 son deseados para prevenir choques del segmento posterior que podría acentuar la mordida abierta.
de base minimizaría la fuerza intrusiva en los dientes anteriores
mientras que el arco de intrusión contribuiría con el anclaje en
el extremo
posterior.
toreo cuidadoso para asegurar que las relaciones de momento/ fuerza iguales se aplican a los segmentos anterior y posterior. Si una magnitud alta de fuerza en relación con el momento se aplica en el extremo posterior, resultará una inclinación excesiva de la corona, con extrusión de cúspides distales de los molares y
posiblemente
aumentando
la mordida
abierta
(Hg.
8-24).
para corrección de mordida abierta anterior. Anclaje intraoral por medio de momentos diferenciales genera un sistema de fuerza segmento anterior y una fuerza extrusiva mantendrá te posterior y una fuerza intrusiva permitirá
Fig. 8-25 Mecánica para el cierre de espacio del Grupo e es el más favorable para la corrección de la mordida abierta. Fuerzas verticales son consistentes en la corrección de la mordida abierta en el segmentos anterior lextrusivo)y posterior (intrusivol.
la posición
a este segmento in-
Unión de los segundos molares
Tradicionalmente se ha considerado que la unión de los segundos molares en un paciente con una tendencia a mordida abierta que cuando el segundo molar se incorpora al arco, generalmente es más gingival que el primer molar en el arco superior, y más
~
usar estos mecanismos se muestra en el paciente en la Hg. 8-26.
Manejo de Maloclusión
Fig 8-2 esp de Gr C. Un ar ba de a in 1 x 2 de 5 a e uti as co un d s p l 7 o ala 17 x2 CN xdm ála e 5 vya (Cl V g ge fe resymecánicodeGrupoC.ASemuestravistadesonrisainicialconcantidadadecuadadeincisivos.BVistadeperfilmostrandomandíbu-
Cierre de mordida abierta anterior por extracción de mola-
la retrognada y altura facial alargada.
C-EFotografíaspreoperatorias
mostrando mordida abierta molar a molar. Todos los primeros molares
tienen caries significantes a excepción del superior izquierdo. F CefaIograma lateral inicial mostrando mandíbula retrognada con mordida
abierta anterior esquelética y planos oclusales divergentes de molar a molar. G-I Momento diferencial de aproximación
para el cierre de
Sección
extrusivas,yunmomentocortoyfuerzasposterioresintrusivas.Elalam-
después de la extracción de los primeros molares cariados.
bre seccional es conectado
con la base del arco por un tubo vertical
soldado a un tubo horizontal.
Continúa
o
o
~Q
c§)
Q S q m u co m e G C r la ba R V m l s ve de m acp Fig.
8-26
Continuación
j-O
Primer
pre-
molar superior izquierdo extraído y canino superior conducido hacia el arco utilizando fuerzas iguales y opuestas por sentido de elasticidad intermaxilar P Ce-
falograma lateral progresivo que muestra el cierre de la mordida abierta anterior.
el adecuado
control vertical del molar
bles del cierre de la mordida abierta anterior. Autorrotación mandibular evidenciada por posicionamiento anterior de
los incisivos y correcciónde la mordida abierta a través del control
no alterando
.J
de los segundos molares. S Vista de perfil mostrando cambios positivos esqueletofaciales con la autorrotación mandibular y reducción de la altura facial anterior.
El pla oc fu en un pa d m a pue ob co or Es pl o fu i pon la po de inc su en u z 1 m ver Es en est niv qu lo in ti q e ace de ex La ca re d c d molar inferi Las fuerz verti ym son anta om inf A v es ex ac la e i n (pe o e sen co a l ag n d r a E p e rar es de El m in (r e s 8-2 Lo pa co ca la co ex e g a l agu de rel de as pl oc (v H 8 E t molar super La fuerz extru gene en los mol sup riores puede acent la mord abie El mom ante pue fuerza que es más baja que el umb requ para la intr En el arco super efect es extru del segu mo mord abier El movi ante gene es favo Los tres facto estéti impo a c cua se ons incisi plano oclus ybinter En paci don rech Manejo de Maloc1usión de
decisión, el tratamiento será ortodóntico o una combinación de cirugía y ortodoncia.
ta con dos planos oclusales divergentes anteriores a los premolares es el factor limitante en la cantidad de corrección que se
a fin de alcanzar una sobremordida positiva. Si hay una cantidad reducida de exhibición de incisivos en reposo y sonrisa, la extrusión de incisivos superiores se hace hasta que se alcance un nivel
Fig.8-27 Sistema de fuerza resultando de adhesión de los segundos paro la corrección
de la mordida
abierta.
sobre mordida se puede alcanzar haciendo extrusión de incisivos
Spee en un esfuerzo para obtener sobremordida positiva para evitar extrusión excesiva de incisivos superiores. Para alcanzar una corrección vertical adicional del segmento anterior, el plano oclusal funcional requiere ser modificado ya sea por un movimiento en el sentido de las agujas del reloj oclusal
empinado
puede
alcanzarse
bastante
fácilmente,
aunque
tido contrario a las agujas del reloj) con frecuencia se indica en la mordida abierta esquelética, pero desafortunadamente raras veces se puede obtener solamente por medios ortodónticos (Hg.
Fig. 8-28 Sistema de fuerza resultando de la adhesión
causar sobreerupción
de los incisivos en detrimento
de los segundos
gival y mordida abierta anterior son un buen ejemplo de paciente en los cuales se recomienda una rotación en sentido contrario
de la estética.
oclusal en la curva inferior (curva de Spee). Cuando se coloca un alambre continuo, se genera una medida geométrica. Esto
hace erupcionar demasiado el primer molar inferior. Aunque el segundo molar experimenta una fuerza instrusiva, esta intrusión ocurre raras veces, probablemente debido a la magnitud de la
Además,
se genera
un movimiento
de inclinación
hacia
adelante
en el segmento anterior que puede abrir la mordida (Fig. 8-27).
Si esta fuerza extrusiva no es anulada por fuerzas musculares, la mandíbula rotará hacia abajo y hacia atrás (empeorando la
8-28).
Enresumen,desernecesarioelalineamientodelsegundo
para el cierre de la mordida abierta, pero puede ser desfavorable al objetivo estético cuando aumenta el show de los incisivos (Hg.
molar,se debe tener cuidado al encajar el segundo molar pasivamente en el segundo orden.68
Estéticade mordida abierta
Rotación en sentido contrario de las agujas del reloj del plano oclusal inferior por intrusiónde los molares inferiores.La ligera rotación del plano oclusal superior es obtenida por intrusiónde los molares superiores.El resultado neto es la reducción de la mordida abierta anterior con autorrotacion mandibular. Fig.8-29
planea la corrección de una mordida abierta son: exhibición de
hay planos oclusales divergentes en la parte anterior, es importante decidir cual plano oclusal tratar.69 Dependiendo de esta
tfB
de las do qu La m se im e l c p c a cie au de y s h u m e El asp fin m i d l e m e l p a tes de mo ab es la br in U b i ter ex un de ca d d lbu res a re de in a n s p p L eru mo de U v q c e c o i o p un m ge m L g o tic an sin qu pe p m a per se no es un in de di e v E Fig. 8-30 Plano oclus dive en el segm buc Intr contr de las aguja del reloj en el plan oclu Este mo La tas alt de re vi en p c m a ta an ha fru tr es L r p con a c es n a ta u l Un ret im pa la l p d t a sió de inc La re en d v e c La plani del trata para un pac con pla ción cuida de estét y o Un plan oclu de trat clu La mo ab tie a s r a u mien se debe selec entre plan de inte ma 20 de co qu y n q 5 L rior eiEl plano oclu nferi infe se usa rara vec ya que pla de tra no lo fa e e m nas tem El re ob s p r p Co reg ge se m la fÍl
BiomecáR!S,a~ y&stética -'_"k~'~,,>,
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
zo de este movimiento
quirúrgico, se hace generalmente
cirugía
un centro de rotación alrededor del borde incisal superior. Sigue
adicional de rotación en sentido contrario a las agujas del reloj para corregir la mordida abierta anterior. Estos movimientos también se pueden alcanzar hasta un menor grado con el uso de implantes y ortodoncia para intrusión molar.
tejido blando de pacientes con mordida abierta esquelética. Este problema se puede abordar de dos maneras. Primero, se puede reducir la brecha interlabial por retracción de incisivos superiores e inferiores aunque la magnitud del cambio labial vertical en otra alternativa es reducir la altura facial posterior. Durante el crecimiento, la altura facial posterior se puede reducir por métodos descritos anteriormente que controlan la se puede obtener una disminución intrusión
de la brecha interlabial
molar (vía impacto maxilar con autorrotación
por
mandi-
móvil proporciona una ventaja adicional a pacientes con displasia vertical. Este procedimiento no solo disminuye la altura ver-
del mentón (procedimiento buen resultado estético). Rnalmente,
quirúrgico
es importante
invasivo limitado
con
destacar que la brecha interlabial
del molar con rotación en sentido contrario de las agujas del relo¡ en el segmento bucal, resulta en autorrotación mandibular hacia arriba y anterior, Estéticamente, la exhibición del incisivo puede mantenerse
importante evaluar la longitud y características de los labios, ya que se puede usar el procedimiento de alargar labios para reducir la brecha interlabial en ausencia de exceso esquelético vertical.7°
o reducirse, Note que la intrusióndel incisivopuede tentar en una mordida abierta anterior por intrusiónmolar y rotación en el sentido
Estabilidad y retención
puede
realizarse
utilizando
un LeFort I o implantes para
intruir los mo-
lares o por osteotomía,
nea de sonrisa invertida y en algunos casos, separación
pacientes los incisivos superiores deberían mantenerse o hacerles la intrusión, y el plano oclusal superior ya sea con intrusión o rotación en dirección en sentido contrario a las agujas del reloj para equiparar al plano incisal (Rg. 8-30).
interproximal.
nos oclusales divergentes
cada ya que generalmente mecánica intermaxilar.
de molar a molar requiere considera-
inferior o superior. Generalmente, se considera el plano superior o uno ideado que divida en dos partes los planos oclusales supe-
generalmente da por resultado una exhibición incisal excesiva y considerable extrusión de segmentos bucales superiores. Se selecciona el plano oclusal superior si se observa una buena relación vertical a nivel de incisivos (exhibición de incisivos) y nivel molar. Se requiere un procedimiento quirúrgico para rotar la manch1mlaen una dirección contraria a las agujas del reloj para igualar al plano superior. Debido a la inestabilidad a largo pla-
tamiento
de mordida
anterior
abierta anterior es la dificultad mecánica
de retener la corrección vertical, especialmente
si implica extru-
abarca cierta clase de acuerdo con la
razones para esta inestabilidad no son claras debido a la interacciones complejas de todos los posibles factores etiológicos. Si el factible que ocurra recaída. Además, aún si se identifica el factor etiológico, la terapia solo puede cambiar las condiciones exterteriormente
debido
a restablecimiento
para este tipo de maloclusión.
de factores
etiológicos.
--
abi esq y u de L t n p r La retenc de esta malo debe inco rete premo En los pacie con plan oclu dive cie en cre Co la lle de an d i m anteri a p este tipo de reten rem es idea El únic La etiolo de la malo de mord abie ante es multif Es impo disti entr una mor 16. Wo LM Co DA D of m a i 1.Praffi WR, Fleld HW ir, Mor LJ. Prev of mal dic for red gl A J O D mates fram the NHA nI surv mt J A Ort du 17. Ky WL Ak M R K B l 2.Worm F, Mesk LH, Isaac RJ. Oren Am J O rt an ant ore bit De 1 9 18. Ing B, B. Re be fa m 3.Bjork A. Predi of mand grow rota r-5.4. V JL. Nons treat of the patie with vert ade dis19. En JD Ea tre of sk o b crepa AmJ Ortho Dent Orth 199 sio Am J O De O 2 r Mizra E. A r anter oren bite. evie Br J O 197 rth 20. Kil S, Ka C. 1h ef of m d oren bite tende Am J O Den Orth 198 rth 21. Wa W O m ev A J O p 22. Va JL Pe LE D of th v d 8.Subte JD, Musg KS. 1he why of succ or failu In: Cook JT, ed. Tran of the 1hir Inte Ort 9.Magn MJ, Shan SV, Vig KW of the sag 24. Pro W F HW O tr p le plann In: Bisha SE, ed. Text of orth Phi Fro pro lis to sp pl In P W e C delph WB Saun 2001 41510.Ellis E 3 McN JA ir. Com rd, adu Cla In 25. Wo LM Ca L. Id co re d orenmalo Am J O 1984 rth agn tre pr an ou A O D 11.Sasso V. Nand SK. Anal dent vert pro tions. Am J O 1964 rtho 26. Ro MV Hi M G T 27. Ha JK De of th ve d S WR, ed. Cont ortho St Lou Mos 200 28. Na SK Pa of ve gr in th fa O 14.Larss E. Dum and finge habi with spec at29. Bis SE Fa an de ch ad a t 30. Klo A, Na Ka B A o b i 15.Welc KC, Foste GD, Ritte CT, et al. A nvolu ov gro co Am JO D O 2 nedores fijos superiores e inferiores
corregir esta maloclusión
que incluyan los primeros
dependen
vertical molar y/o extrusión
problema es el alto índice de desuniones de retención fija superior especialmente al aumentar el número de dientes unidos.71
se puede
obtener
cambios
esqueleto
del control
anteriores
en el pa-
faciales
con intru-
sión molar en pacientes adultos. Si se quiere resultados estéticos en pacientes con grave morfología de cara larga, se deben explorar las opciones quirúrgicas. Aunque todos estos tratamientos proporcionan la posibilidad de obtener resultados satisfactorios, la estabilidad a largo plazo sigue siendo el principal reto para los ortodoncistas, a pesar de la terapia elegida.
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siglo XX. Esto se debe al cam del para de hac énfas sobre la denti evalu toda la cara La sele com en la de sin ex C y t H 3 m e esenc para el éxito del trata sin extr Al plació con ma gr El gr de in d t el per de cre ac 4 E v d e h i La malo Clase n, Divi I s ha desc com el e Es nec sel cu a l p p o probl de tratam más frecu en la prác orto nen maloc n. El mov dista de los prim ra de los mo pr El pa d t m o e El tratam temp es la clav de trata exit sib cre Un án de pl m b e cione mola En 1960 Rick yco1 prom la filo de cor si se tra m tR eK y ..
(:..//..."
de sin extracción se ha popularizado en ortodóntica desde la segunda mitad del
E
l tratamiento la comunidad
cuidadosa de pacientes
y la distribución
del tratamiento
dentadura sobre el hueso basal sin suficiente consideración al in-
tegumento facial. Los hallazgos de investigación sobre retención a largo plazo de la dentición tratada revelaron que era común la recaída tanto en la modalidad de tratamiento de extracción
son
resultados
near un tratamiento
sin extracción,
optamos
estables para el tratamiento
de pacientes
sin extrac-
por usar tratamien-
to temprano, cambio de dirección del crecimiento,
reduciendo
la amplitud del espacio, asesoramiento de erupción mecánica con miras a alcanzar movimiento distal de molares maxilares.
blando facial varía entre las personas y su patrón de crecimiento es específico de personas durante toda su vida y no solo durante
Para un resultado exitoso, es necesario antes de comenzar el tra-
la modalidad
tamiento tomar en consideración el tipo de maloclusión, tipo facial, perímetro del arco requerido, crecimiento individual y motivación del paciente.
tratamiento
tica. Se calcula que cerca del 35% de niños
relaciónmolar Clase n y en la resolución de discrepancias del tamañode diente/longitud del arco en el arco maxilar.
ra tratamiento sin extracción. Posibles pacientes a ser tratados usando técnicas de distalización molar maxilar deberían presentar una relación dental de Clase n o una relación esquelética menor Clase n. Se prefiere la relación de Clase n con migración mesial de los molares maxilares debido a la pérdida prematu-
de la maloclusión Clase n. Entre 1940 y 1950 Kloehn 1 sugirió eluso de aparato durante dentición temporal para corregir rela-
no debe tener discrepancias de longitud del arco mandibular, preferiblemente con tipos meso o braquifaciales y todavía po-
bioprogresiva, que utiliza arcos utilitarios, quad helix y aparato de arcos faciales cervicales entre varios sistemas de aparatos in-
adecuado porque en el ángulo alto el movimiento distal de los molares tenderá a abrir la mordida debido al componente de fuerza extrusiva. Incluso una relación completa de Clase n pue-
molares maxilares
es un objetivo
común
norteamericanos
en el tratamiento
tie-
de la
novadores. Sin embargo, el incentivo real detrás del tratamiento sin extracción fue la comprensión de que los ortodoncistas se habían concentrado demasiado tiempo sobre la colocación de la r
de tratamiento
sin extracción
se convirtió
en un
de elección para grupos escogidos de pacientes.
Selección de pacientes
co1.5 han demostrado
que una oclusión reconocida
a una edad
temp es más prob que cont a p del crec esa La fuerz adecu para el mov dist de mo act tra En 19 O 10 re m l t en los límite de 150g. El tipo de mov pue ser El movi trasl requ que la fuer pas a t rade la ma Cl 11 É s q d d e ner máxi bene la resis dista (pre de seg han ex bi Lo es co a h d Lo est ce ha d fun tal co lo ap E p q e c ropera tos fijos o e i o e emo ntra El enfo ext xtr ral, pued usar apara cerv occi o d gran fue La e La tra ex tie ci v im d mecá intrao pued ser inter i De los apa ntra die el arc in El co d e d a del pacie El arco tran reso de esp iman que se repel asas de K, 7 p plan Jon y énd usar como entid únic o c con otro apa om Algu de estos apara se trata más ade coo de pa es ta ve la m i A m var sie ge m l e e d tracci al arco maxi a f de retra inci in max De tie lim En ta ca lo se m r King como Angl utiliz apar de asp aso same mode apar con razo éxit Al comenz el siglo XX, la intro elás inte mo A p de es lim la tr e e En 1920 Angl ysdiscí esta con us de que Un de ex lo se m s p ció pri m Ca - Estrategias
diferencial
en Ortodoncia
elásticos intraorales podían producir una verdadera estimulación del crecimiento mandibular al tiempo que cohibían simultánea-
de las mandíbulas.
Se han usado una variedad de aparatos, incluyendo aquellos que requieren cooperación del paciente y aquellos que no 10requieren.
Principios
de traslación
centrada
seguida por verticalidad.
vés del centro de resistencia (véase Capítulo 1). Por 10 tanto, al usar cualquier tipo de aparato es necesario evaluar el sistema de fuerza de aquel aparato y estar informado acerca de los efectos secundarios. Consideraciones de anclaje incluyen extrusión de molares y movimiento mesial del segmento anterior. Para obte-
dos o terceros molares) se debería chequear el crecimiento en la región de tuberosidad e interferencias funcionales.
Modalidades distalización
mente el crecimiento de la maxila, no habría razón ya sea para pedir al paciente que usara un aparato extraoral o comenzar el tratamiento mientras se esperaba la erupción de dientes permanentes. Cuando llegaron a estar disponibles las evaluaciones cefalométricas, en 1940 no se corroboró la idea de que ocurrían considerables cambios esqueléticos en respuesta a las fuerzas in-
biomecánicos
o inclinación
Clínica
de tratamiento molar maxilar
para
Existen diferentes modalidades de tratamiento para movimiento distal de molares maxilares. Esto se logra ya sea con apara-
de anclaje extraoral. Posteriormente, K1oehn 1 demostró resultados impresionantes con aparato en el tratamiento temprano
temporal, la tracción cervical puede retrasar o incluso detener el crecimiento a futuro de la maxila y ayudar a desplazar los dientes maxilares para corregir el desarrollo de las relaciones de Clase 11.
Mientras que el movimiento distal de los molares por aparato puede no ser cuestionable, los cambios que tienen lugar dentro del complejo de la articulación temporomandibular (TMJ) no se
remodelación del complejo de cóndilo-glenoideo, aposición en el compartimiento posterior y resorción en el anterior.l1-13 poco o ningún cambio en el tamaño de la mandíbula con el uso de aparatos
grama lateral no sea 10 suficientemente
mostrables.
inter arco, el Herbst, corrector de mordida de bifuerza, puente Jasper y resorte "Saif" constituyen aparatos funcionales fijos que no requieren cooperación del paciente. Los elásticos Clase 11 con plantilla y arco bimétrico (aparato de Wilson) requieren co-
toberas distales son aparatos intraarco. Estos aparatos se pueden
sensible para aislar estos
cambios. Sin embargo, las fuerzas ortopédicas rejos no se pueden ignorar. Esto
incluye
anclaje
máximo,
aplicadas por apa-
habilidad
para
ajustar
niveles de fuerza y control de movimiento corporal o de inclinación. Puede ayudar a corregir deficiencias transversales expan-
cervical permitirá abrir la mordida en los pacientes de mordida profunda. Si la preocupación es el control vertical en un paciente de ángulo alto, un aparato del arco facial de gran fuerza controlará el componente de fuerza extrusiva. Hay limitaciones en el uso de tracción extraoral, entre las cuales la necesidad de de la cooperación, el tipo de fuerza aplicada por el aparato es
Aparatos
Kingsley 8 introdujo pués,
Angle
primero
el método
extraoral
para aplicar
9describióe ilustróel aparatoque él usó en el trata-
Hemos encontrado que el uso prolongado de aparato puede retardar la erupción de segundos molares maxilares o incluso conducir a su impacción. Esto puede no ser un problema si el tratamiento se comienza a edad apropiada de 9 años y por un
miento de pacientes con maloclusión Clase 11,División 1.Tanto
ren ser monitoreados si el tratamiento se completa antes de su erupción. Se puede considerar la extracción de segundos molares si se comprueba radiográficamente la presencia de terceros
dieron por resultado la discontinuación del anclaje extraoral. Esto no se debió a su ineficacia, sino a que se consideró una complicación innecesaria.
quizás
los elásticos Clase 11 y 111 no sólo movían los dientes sino también producían considerables cambios esqueléticos, estimulando el crecimiento de una quijada mientras inhibían a la otra. Si los
en casos graves de Clase 11 donde se requiera máxima retrac-
una de las formas
más efectivas
para obtener
movimien-
to distal de molares maxilares y un plan de tratamiento exitoso sin extracción. hacer
,..j
~
-
El apa pu us ef en ca d c ció de asi Cl n. En ta ca h u a ext má lar de ar ex se co l su erupc Un labio mand prom enca ab14, an Estrategias
Biomecánicas
para Maloclusión
Clase II sin Extracción
179
la documentación radiográfica es importante para chequear la presencia de terceros molares. Hg. 9-1 muestra un caso donde ser realizó la extracción de segundos molares maxilares antes de
métrico del arco exterior, siendo un lado más largo que el otro.
das de primer molar mandibular se usó para alinear y resolver el apiñamiento mandibular menor. Se permitió a los premo-
donde se desea la corrección de la relación molar Clase n. Posicionamiento asimétrico del centro de los arcos externos mien-
lares maxilares separarse poco a poco. Sin embargo, retracción del segmento anterior requiere mecánica activa y esto se realizó usando un asa-T. Se usaron elásticos de Clase n por un mes. Durante este proceso, el aparato se usó como anclaje y el paciente lo llevó solamente a la hora de acostarse.
tras se mantengan los extremos de igual longitud puede que no produzcan los mismos resultados que al alterar la longitud de
los arcos externos. Esto se debe a que en primer lugar, la fuerza aplicada pasará a través del centro, mientras que en la última hay una distribución asimétrica de los momentos. Se aplica mayor
Fig. 9.1 Trata con apar A-E Foto intr pre Un Co de ac in es p
tada en el área del segundo molar primario superior izquierdo exfoliado. F-j Fotografias mostrando el progreso de tope
del labio en su sitio.
Continúa
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 9-1 Cont K-O Foto intr un me pos El tot de tra fu de 2 m de un ap co ve (V 1 Y a d gra fue EL VH (F 9se h r p e t logra el resul dese En la mor abie por ejem ala de 0.0 un es ju d a c m lar ma Se co 2 e m e d s a y e se sep po án st V a c s u b l acr tam de m 1 L p má me es ap de b movi dista La Fig. 9-2 mue los dife mo pri mo m E b ta d e a o 2-5 mm ale pa V a lo o d par dis El re es la in y m aume la tracc extra Un méto es el uso com se log de la ac fu dlle E uea cia re es ex m m y m mo di de la co e dd K",.
momento del lado más largo. 14,15Sin embargo, se requiere cooperación del paciente. Se debe tener cuidado para ajustar el arco facial a fin de
tamiento de pacientes de ángulo alto donde haya una necesidad importante para controlar la dimensión vertical. Se fabrica de un
se debe tener cuidado para evitar extrusión de molares mientras que en casos de ángulo bajo del plano mandibular, extrusión de molares puede ser una consecuencia deseada. Luego, en tales pacientes la aplicación de fuerza sobre el centro de resistencia con la banda que baja y jala hacia atrás producirá extrusión con
estar sobre una línea que conecta las márgenes
mesiales de los
mientos que se pueden obtener usando el aparato del arco facial dependiendo del punto de aplicación de la fuerza. 16
tratamiento
por medio de una fuerza intrusiva y dirigida hacia la
Aparato de contención vertical
Algunosodontólogose investigadoreshan buscadoformaspara
l.
Raíz
Corona
3.
Corona
J
+
~
~~
C;
......,
2.
los molares. Esto es un aparato funcional fijo ya que las fuerzas
Fig. 9-2
Momentos
y fuerzasgeneradas por el aparatode
arco facial. 1 La fuerza está arriba del centro de resisten-
to distalde la raíz.2 Lafuerzaestapordebajodelcentro de resistencia en unadirecciónascendente-elefectoes las agujas del reloj, y un efecto intrusivo.
3 Fuerzapor
debajo del centro de resistenciaen una direccióndeseen. dente-el efecto es de extrusión,movimientode la corona distal, momentodirección de las aguias del reloi.
--"""""111
10 es úti par co de la m C n L F ver per ell reh us L p se p e o a vac po 6 m mi V er ce a l p e me mo ma U a lin fi (F ta r am Aú cu el es de am q n sie est dis 19 se pu us F p c fue gen po VH no ha m la m d apl al arc tra (T d l a pre má TP du la de c e a est en su m cu T s 6 m e excel result usan VHA en com con otro una com de TP (H 9ap c y p nació con apara hemo obse que VH por sí soEstrategias
Biomecánicas
para
181
Extracción
9-4 muestra a una paciente cuyo plan de tratamiento inicial era para el tratamiento con un aparato de arco facial de fuerza
se cementó
al arco mandibular
para mantener
el espacio de
verticalidad durante el período de crecimiento.20 Después de 6 meses, se observó la corrección de maloclusión Clase n. Durante este período no se usó ningún otro aparato. Aunque las
';; O
20 sugiere que estas fuerzas pueden alcanzar niveles muy altos considerando el tamaño del botón de Nance al cual se unió al
Fig. 9-3
Instrumento
de agarrevertical(VHA):Lo primeroparte de
hélice es colocado distal 01 primer molar maxilar y lo segundo parte
debajo del acrílico, pero no dentro de él. Sólo lo curvo en V suieta el alambre 0,040 hacia el acrílico.
alambre de 0.040". Chiba y col. 21 señalaron que se aplicaba
to se encajaba alejado
dio conducido en la Universidad
de Ok1ahoma,
19 se lograron
a los segundos
molares maxilares. También
esta
del paladar.
Arco facial cervical con placa maxilar removible
Cetlin ha propuesto el tratamiento de relaciónClasen usando
métodos.
Aunque
inicialmente
recomendaron
para
usar
en
combi-
maxilar movible con resortes auxiliares. Esta modalidad tamiento
requiere
corrección
de rotaciones
molares maxilares
Fig. 9-4 Maloclusión Clase 11,División 1, trotado con aparato de agarre vertical (VHA).A-E Fotografíasintraoralespretratamiento de lo maloclusión izquierdo Clase 11,División l.
de tra-
Continúo
YoEstétÍ<:a,~
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
'~~~M!t!!;/
mE
Biomecánicas
desp del VHA y d arco ling K-O Reg fina de tra el co La rotac de los mola en una dire dist pue sec de ap se m N s d a produ una gana de espa de uno 2-3 mm de cad lad Una vez corre las rotac se pued inic el mo distal El movi dista mol max se log por sortes auxil Los resor prop una fuer diri Fig. 9-4 ContinuaciónF-j Progresode fotografías mostrandoel VHA cementado a los primeros molares maxilares,y un arco lingual asentado y cementado a los primeros molares mandibulares. Estasfotografías fueron tomadas seis meses
(las cuales en la Clase II generalmente se rotan hacia la parte mesiolingual) antes del movimiento distal y luego distalización.
damente 150 g de fuerza. Una vez más, los arcos externos del arco facial tienen que ser colocados de tal manera que los efectos
fuerzas extrusivas si la extrusión no es deseable ya que esto acarreará una abertura de la mordida de la extrusión de molares y rotación en sentido de las agujas del reloj de la mandíbula.
medio de una placa maxilar movible a la que se fijan algunos re-
Aparato de arco facial cervical
Algunos estudios sobre distalización molar con aparatos de arcos faciales cervicales han señalado efectos negativos, incluyen-
~
hacia la parte distal de aproximadamente 30 g que es aumentada por un aparato de arco facial con fuerza cervical con aproxima-
cie o n es la pla La pl se o p fa f me en el co y u pa co y s l m s a sió bi u Cl II, D 1 ( n 9 E p H de Sai El res de Sa co co lo re d n ma La Fig 9-6 es un ej de pa tr c u ext co ex El ap co e u a l 0.0 Lo ga pa el C I so s e I sobre la coope y u de los apar La cred so de trem ant de la se de 0. y s o aju en reg pr la se d 0 E con del ap ab el as om c 1 s c pri la esp co m E a b t arco facial cervi 1 É demo en muc paci que este l com luc en la bo se m en la H 9 C arrast medi la fuerz de las fibra tran En un de Wi se ob tan el m c l in a 27 Es im d us de el C I u e extrac y b coop Un prot uen de trata var for FL arc lin re lab El lab ab tie la ve ad d de la línea de oclus cada 6-12 sem El arco exte se dobla hacia abajo duran las prim 6-12 sem y l ueg se arrib por otro perío de igua dura La Con este régim de trata no hubo cam en la altu Estrategias
Biomecánicas
para
ción del paciente con el régimen de tratamiento es un tema serio ya que las presiones sociales y de compañeros sobre niños les hace casi imposible aceptar el régimen de aparato del arco facial.
Plantilla
Otro aparato que se puede usar ya sea con cooperación del pa-
con mala cooperación, el aparato se puede fijar usando alambre en espiral de níquel-titanio largo con tubo externo para minimizar la molestia del paciente. Estos resortes son muy pequeños de diámetro y no producen
Fig. 9-5 Arcos transpaladaresparo rotación de los molaresprecedente a la distalización
(Reproducido por cortesía del Dr. Cetlin)
unilateral
Arco bimétrico
estos estudios
se cuestiona
además
por la poca
que los resortes
titanio (Hg. 9-7) es abultado y se puede sujetar ya sea desde el primero o segundo molar mandibular al gancho del canino plantilla
do extrusión de primeros molares maxilares, inclinación anterior haciaabajo del paladar y planos oclusales, rotación posterior de la mandíbula con inclinación resultante del plano mandibular y un aumento en la altura facial inferior anterior. Muchos de estosestudios clínicos son de duración variable, algunos tienen muestrasescasas de pacientes y algunos carecen de información
mayor incomodidad
(Wilson)
Wilson 24 introdujo el arco bimétrico en la literatura tica en 1955 al momento cuando había considerable entre los que proponían
ortodónpolémica
extracción y los que abogaban por sin
hecho de sección posterior de 0.040" y una sección anterior de
documentación
de la magnitud de la fuerza, dirección de la fuerza, duración de la aplicaciónde la fuerza, edad fisiológica de los pacientes y respuestabiológica. K1oehn popularizó y señaló el uso exitoso de aparato del
rato se activa colocando un resorte en espiral abierto entre el asa
era un método importante y útil de distalización molar maxilar y corrección de la relación molar de Clase II en denticiones en desarrollo. Junto con molares, los premolares también son
ración del paciente, se puede alcanzar una limitación al uso del aparato, una relación molar Clase 1 en apenas 6-12 semanas. 2527 Sin cooperación de pacientes, los efectos secundarios pueden conducir al ensanchamiento de los incisivos. 27 Con el aparato
estudio retrospectivo
omega y el primer molar maxilar. Se puede alcanzar la activación
realizado sobre las historias clínicas de pa-
cientes tratados por el Dr. John S. Kloehn, 22,23 se seleccionaron 85 anotaciones pre y postratamiento de 125 pacientes basados en la relación de primeros molares Clase II antes del tratamiento sobre la dentición provisional o permanente, tratamiento sin
distal de molares maxilares. 25,27Después de alcanzar la relación de Clase 1, se puede permitir al segundo premolar moverse para atrás y se puede no quitar el aparato hasta alcanzar esta relación. lidad de molares mandibulares,
común que fue seguido por tratamiento exitoso de estos pacientes fue el ajuste alterno del arco facial externo debajo o encima
que se pueden lograr en una o (RLH) o abundante
zar los molares mandibulares y resolver el apiñamiento anterior mandibular, sí es que hay.
razón fundamental
para este protocolo
de tratamiento
se puede
apreciarviendo la Hg. 9-2 que analiza las fuerzas y los momentos aplicados a los primeros molares maxilares con cada ajuste. ra del tercio anterior
de la cara. Sin embargo, se observó una
inclinación promedio del plano palatal de 1.5°, una indicación del efecto ortopédico del aparato. Se concluyó que el aparato de fuerza cervical puede usarse efectivamente para distalización molar maxilar sin efectos perjudiciales. Sin embargo, la coopera-
Aparatos fijos sin necesidad de cooperación
Para superar los problemas de cooperación de pacientes, se han introducido varios aparatos fijos que no requieren cooperación, especialmente en las últimas dos décadas. Estos incluyen el Herbst, corrector de mordida de fuerzas gemelas, imágenes que se repelen mutuamente, aparato de péndulo, resortes compri-
=~~~¡~~~.%~i~stética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 9-6 Pacie malo unil Cla 11, Div co un pla ra oD gE c1, m ua fue bloqu ycon npued erup A.E Reg pre o1tmo Cl 11 Siz ma Cl 11 El re "s es m v F-j Registro final después de 12 meses de tratamiento. Ninguna exposición del canino no erupcionado fue ejecutada, y el canino erupcionó tan pronto que el espacio fue creado.
Fig. 9-7 Diferencia
de tamaño
entre el "saif" (abajo)
y el
resorte de níquel-titanio (arriba). Estos resortes pueden atarse en caso de paciente no obediente para corregir la
~
rnm.
-
comparado con el resorte de níquel-titanio.
Fig. 9-8 A bimé (apa de Wil By C a bim rco aju y a rc c yque tpo dista! La mayo obera de estos apar se han señ alcan la mism canti dista mol que los ciente sin coop para expa la max y a mis tiem l rotar y d los prim mola istal El apa lizar molar uni o b El tipo de fuer apli ilate es El apara consi en un botó acríl pala de uno 25 mm de diám con resor de dista hech alam Fi 9A pe 5 m d m m d e La eva de lo ef de tr h q Lo pac co eru se m e maxil am hacia la leng en una mor cruz Una ove y u sob red E na C 9 m a pac tra co ap de pé L r d e E (m Me mv (m TI (g Estrategias
midos de acero inoxidable
aparejos. Ellos también consideración.
o níquel-titanio,
tienen
efectos
plantillas
secundarios
Biomecánicas
para Maloc1usión
Clase
de Jones
que ameritan
Aparatode péndulo
Hilgers28introdujoun aparatopara correcciónClaseII en pa-
de péndulo proporciona continua
y requiere
al odontólogo
mínima
cooperación
la habilidad
para dista-
del paciente.
de 0.032" de beta-titanio, que van desde el acrílico palatal y se introducenen vainas linguales sobre las bandas del primer molar maxilar(Hg. 9-9). Está unido a los primeros y segundos premolarescon alambres engastados en acrílico. Solo requiere una activaciónde 60- 70°, produciendo una fuerza de 230 g por lado. Produceun arco de balanceo, o péndulo de fuerza, desde el paladar a los molares. Se puede ajustar un asa dentro de cada resorte para permitir expansión y evitar cualquier tendencia del molar
gers, 28 no es raro ver unos 3-4 meses
de tratamiento
con este aparato.
hay una diferencia en respuesta entre los pacientes con erupción de segundos molares y aquellos con segundos molares en oclusión. una extrusión de estos dientes con abertura subsiguiente de la mordida, que se observa por un aumento en el ángulo del plano mandibular, aumento de la altura facial del tercio anterior inferior
despuésde distalización molar, el segundo premolar se libera de la unidad de anclaje y se le deja mover distalmente. Según Hil-
nos de los resultados observados de un análisis cefalométrico
Tabo901: Efecto del aparato pendular (adaptado de chosh
y
vez que los molares se distalizan, se pueden estabilizar ya sea conbotón de Nance fijado a los primeros molares maxilares, un aparatoo un aparato fijo,junto con un alambre de arco utilitario maxilaro un alambre de arco continuo cerrado. Generalmente
NandalO).
Cambio
sagital
Cambio vertical
Diente
premolar
Primer
molar
2.55 :t 7.52
1.29
:t 7.52
3.37
8.36
:t 8.37
1.7:t1.36
Distalmvt{mm)
Primer
Segundo molar mvt;
movimiento
2.27:t 1.44
11.99 :t 1.9
0.1 :t 1.29
0.47:t1.36
de
alto. En otro estud los paci en un grup con áng >25 rior (4.13 mm) que fue may que paci en gru me y prom (1.97 y 2 mm, resp .84 Un halla comú en estu que han eva el pén eun iticale anter nclin de prem Un efec sec méto efect para la dista mol con mín deA B m a ytmíni rans yadel pac Se han cep El apara origi 35 tenía ciert mod 36, y a ho 9-10) tubo está inclu en un botó pala acrí sos paral al plano oclus haci los prim mol Un alam mer mola se extie en el tubo pare al pist reso de mi an de lo m m A f l d en espir una vez cada 4-6 sem dura la dist El tornil de presi me sial en el colla se cier sob el tub con 37 Un pu ]a 41 o u co d m c n El ap de pl de ]o 43 es u a d pre co en a u al d 0 U e n d l los efect de los apara Los estu real en la Un enc en un tub de 0. so el p m L a s del seg pr La fu ap e7ygY u aunqu meno que el seña para otro apa tale com en Ortodoncia
Clínica
entre las personas con un ángulo de plano mandibular bajo y uno
Apertura con llave de Allen
mostraron un aumento en la altura vertical del tercio anteroinfe-
dulo es la inclinación
distal de los primeros
molares maxilares
importante de este aparato es el desplazamiento anterior indeseable de dientes anteriores. Sin embargo, este aparato presenta
Ensamble
del
resorte/gancho
Adams
pendencia de la cooperación del pacientes.31 Otras ventajas incluyen facilidad de fabricación, activación una sola vez, ajuste de resortes si fuera necesario para corregir posiciones molares verintroducido modificaciones al aparato de péndulo con extremos removibles. 32-34Tal aparato modificado facilita ajuste y estabilización del aparato al terminar el movimiento distal molar.
Tobera distal
Fig 9-10 Reaccióndistal en lo boca de un paciente
esquemático
y
Bfotografía.
ra consiste de un pistón bilateral y un dispositivo de tubo (Hg.
A
Carano y Testa 35 describieron por primera vez la tobera distal como un aparato lingual fijo que no requería cooperación de los pacientes. Ellos señalaron que podría producir movimiento de traslación de los molares maxilares en 4-6 meses.
tenido
por uniones
a los primeros
o segundos
premolares.
Este
tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y de bayoneta insertado en la vaina lingual sobre las bandas del pri-
espiral abierto de níquel-titanio súper elástico se coloca alrededor de este pistón y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti-
el péndulo. Se observó mínima inclinación res durante el período de tratamiento fuerza cerca del centro de resistencia
de molares maxila-
debido a la aplicación de de los molares maxilares.
vación usado para comprimir el resorte hacia la parte dista!. Este collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte
Los pacientes evaluados estaban en su período de crecimiento y algo de la distalización lograda se perdió durante la retracción de dientes anteriores. Sin embargo, esto se compensó con el movi-
una pequeña llave de Allen en un asa de aluminio.
talización de molares y durante el resto de la fase de tratamiento, es necesario usar algún otro aparato para retener los molares.
Cuando se cumple la distalización
de molares, el aparato se
transforma en un arco de contención palatal por remoción del resorte de espiral (quitar rápidamente el tubo con alicates utilitarios) y se cierra el collar de activación sobre la unión del tubo
fuerza gemela 6 puede servir muy bien para este fin porque no requiere cooperación del paciente.
y pistón; el tornillo de presión mesial se cierra sobre el tubo y el
Aparato de plantilla de Jones
tornillo de presión distal se cierra sobre el pistón, con lo cual se crea un apoyo sólido desde los primeros molares hacia el botón Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y el botón de Nance con un instrumento dental y una arandela. Aparte de los informes clínicos de los usuarios sobre los aparatos, 36-38 ninguna investigación ha demostrado claramente
intraoral que no requiere cooperación (Hg. 9-11). Tiene un aparato modificado de Nance unido a la segunda bicúspide, con el ensamblaje de la plantilla de ]ones fijada en el lugar. Consiste en un botón acrílico palatal de 0.5" de diámetro anclado al segundo
plantilla encaja en un tubo de aparato de 0.045" y el otro extremo
versidad
de
Oklahoma
39,40revelaronque la tobera distal fue
realmente un buen instrumento para distalizar molares maxilares pero también puede haber pérdida de anclaje durante su uso,
realiza desde el resorte en espiral de níquel-titanio tiempo
de tratamiento
promedio
hasta el bracket
de 6.35 :t 2.75 meses.
Estrategias
Biomecánicas
para
Esquema del aparato de Nance modificado abrazado a los segundos bicúspides
conelconjuntodeJones-plantillaenlazadaenelsitio.B-DFotografíaspretratamientodepacienteconmaloclusiónClase
A
Divis 1, mos el apa acti E-G Fot intr de pa de izq a d e in e mo dis de lo m E m d m del pri mo ma fu de 2. c in d o de 7.5 El re p ma fue de 2.0 mm co in 4 E me pr ex de 0 m q el pre un 1. L s apara 44 La mues de 72 paci (26 varo y 4 hem 6 la par dis y7re E C .9 bras) fue espec La edad prom ante del trata fue de 13.8 :t 4.38 años. Los resul mos corr mo Fig9-11 Aparata de Jones-plantilla.
24 meses.
2 meses y 4 meses de
aplicación del aparato. H-j Tratamiento completo.
La mayoría del tiempo se paso distalizando
El
(Omeses),
11,
Tiempo total del tratamiento fue de
los premolares, caninos e incisivos.
A
pesar de los informes de corrección exitosa de maloclusión Clase 11 con plantilla de ones, no ha habido un estudio exhaus-
J
tivode movimiento molar y pérdida de anclaje durante el uso de esteaparato. Para convalidar su efectividad se realizó un estudio sobrepacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jones,el odontólogo al que se le atribuye el diseño y uso de este
para Clase II a la maloclusión
de Clase 1 debido básicamente
a
molares maxilares también
se desplazaron
muestra
sagital y vertical que acompañan
los movimientos
procedimiento
de distalización
y se inclinaron
hacia
al
molar con la plantilla de Jones.
alto. En otro estud los paci en un grup con áng >25 rior (4.13 mm) que fue may que paci en gru me y prom (1.97 y 2 mm, resp .84 Un halla comú en estu que han eva el pén eticale iytanter nclin de prem Un efec sec A B m a míni rans y a del pac Se han cep como un apara lingu fijo que no requ coo de los El origi 35 tenía ciert mod 36, y a ho 9-10) tubo está inclu en un botó pala acrí sos parale al plano oclus haci los prim mol Un alam pén Se ob m in d m m mer mola se extie en el tubo pare al pist reso de Lo pa ev es en su p c y mi an de lo m m A f l d en espira una vez cada 4-6 sem dura la dist El 37 Un pu Ja 41 o u co d m c n ypel torni de presi me sial istón se cier sob el tub yepla l El apa de pla de Jo 43 es u a d pre co en a u al d 0 U e n d l un tu de ap Y o enc en un tub de 0. so el p m L a s del seg pr La fu e7ygY u aunqu meno que el seña para otro apa tale com ."lfdí&?/!Ziff.
186
Biomecáni~~;>~;~~Jética-
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
entre las personas con un ángulo de plano mandibular bajo y uno
Apertura con llave de Allen
mostraron un aumento en la altura vertical del tercio anteroinfe-
Colocación aparato de Nance
dulo es la inclinación
distal de los primeros
molares maxilares
importante de este aparato es el desplazamiento anterior indeseable de dientes anteriores. Sin embargo, este aparato presenta un método efectivo para la distalización molar con mínima dependencia de la cooperación del pacientes.31 Otras ventajas incluyen facilidad de fabricación, activación una sola vez, ajuste de resortes si fuera necesario para corregir posiciones molares ver-
Ensamble
del
resorte/gancho
Adams
introducido modificaciones al aparato de péndulo con extremos removibles.32-34 Tal aparato modificado facilita ajuste y estabilización del aparato al terminar el movimiento distal molar.
Tobera distal
Carano y Testa 35 describieron
por primera vez la tobera distal
Fig 9-10 Reaccióndistal en la boca de un paciente
esquemático
y
Bfotografía.
ra consiste de un pistón bilateral y un dispositivo de tubo (Hg.
A
pacientes. Ellos señalaron que podría producir movimiento de traslación de los molares maxilares en 4-6 meses.
tenido
por uniones
a los primeros
o segundos
premolares.
Este
tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al tejido palatal y de bayoneta insertado en la vaina lingual sobre las bandas del pri-
espiral abierto de níquel-titanio súper elástico se coloca alrededor de este pistón y dispositivo del tubo, junto con un collar de acti-
el
res durante el período de tratamiento debido a la aplicación de fuerza cerca del centro de resistencia de los molares maxilares.
vación usado para comprimir el resorte hacia la parte distal. Este collar es empujado hacia la parte distal para comprimir el resorte
algo de la distalización lograda se perdió durante la retracción de dientes anteriores. Sin embargo, esto se compensó con el movi-
tornillo de presión mesial en el collar se cierra sobre el tubo con una pequeña llave de Allen en un asa de aluminio. Cuando se cumple la distalización de molares, el aparato se transforma en un arco de contención palatal por remoción del resorte de espiral (quitar rápidamente el tubo con alicates utilitarios) y se cierra el collar de activación sobre la unión del tubo
talización de molares y durante el resto de la fase de tratamiento, es necesario usar algún otro aparato para retener los molares.
fuerza gemela 6 puede servir muy bien para este fin porque no requiere cooperación del paciente. Aparato de plantilla de Jones
tornillo de presión distal se cierra sobre el pistón, con lo cual se crea un apoyo sólido desde los primeros molares hacia el botón Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los premolares y el botón de Nance con un instrumento dental y una arandela. Aparte de los informes clínicos de los usuarios sobre los aparatos, 36-38ninguna investigación ha demostrado claramente los efectos de los aparatos. Los estudios realizados en la Universidad de Oklahoma 39,40revelaron que la tobera distal fue realmente un buen instrumento para distalizar molares maxilares pero también puede haber pérdida de anclaje durante su uso,
intraoral que no requiere cooperación (Hg. 9-11). Tiene un aparato modificado de Nance unido a la segunda bicúspide, con el ensamblaje de la plantilla de Jones fijada en el lugar. Consiste en un botón acrílico palatal de 0.5" de diámetro anclado al segundo
realiza desde el resorte en espiral de níquel-titanio tiempo
de tratamiento
promedio
hasta el bracket
de 6.35 :t 2.75 meses.
.-....
Estrategias
Biomecánicas
8Z
para
mo dis de lo m E m d m del pri mo ma fu de 2. c in d o El re p E ma fue de 2.0 mm co in me pr ex de 0 m q el pre un 1. L s apara 44 La mues de 72 paci (26 varo y 4 hem 6 la par dis y7re E C .9 bras) fue espec La edad prom ante del trata fue de 13.8 :t 4.38 años. Los resul mos corr mo Fig9-11 AparatodeJones-plantilla. A
y 4 meses de
Esquema
aplicación del aparato. H-j Tratamiento completo
meses. La mayoría del tiempo se paso distalizando
A pesarde los
El
2
(Omeses),
24
meses
del aparato de Nance modificado abrazado a los segundosbicúspides con el conjuntode Jones-plantillaenlazada en el sitio. B-D Fotografíaspretratamientode paciente con maloclusiónClase 11,División1,mostrandoel aparato activado. E-G Fotografíaintraoral del paladar, de izquierda a derecha: entrega inicial Tiempo total del tratamiento fue de
los premolares, caninos e incisivos.
informes de corrección exitosa de ma10clusión
ClaseII con plantilla de Jones, no ha habido un estudio exhaustivode movimiento molar y pérdida de anclaje durante el uso de esteaparato. Para convalidar su efectividad se realizó un estudio sobre pacientes tratados en el consultorio del Dr. Richard Jones, el odontólogo al que se le atribuye el diseño y uso de este
de
7.53°
4.76°.
mo1ares maxilares también muestra
para Clase II a la ma10clusión de Clase 1 debido básicamente
a
los movimientos
procedimiento
se desplazaron
y se inclinaron
hacia
sagital y vertical que acompañan
de distalización
al
molar con la plantilla de Jones.
Ex (m Dis mv (m TI (gr Mes mvt (mm Los camb son basta varia un fact que deb ten 1 d po res un re de oc io d C 1 S e de Cla II pro me 6. m r u a d 2 mm en la lon m un m m s 1 los inc y u n lerado en un corto perío de tiem Al fina la dist mo ma molar Se debe usar mecá adec de retr ante para alcan este objet El uso cobe pala com segm anter Una opci que se debe con es usa un Ap int fij ta co p d ] i esq La co C I se o m I 48 La venta de estos apar es que perm des era apr ig m q W y B tición mand El resul neto de esto tres vec de 41 atr so 38 de co m a c fuerz es corre una malo Clas II. Las esq La m lo es s h El cor de mo de fu ge El apara Herb se desa apde 190 yfper rin ue *O Or lne Sa M C rnm
en
Biomecánicasy;Estétic~;;Estrategias
'Wi!:;",¡,¡,j;',i,'
Tob. 9.2: Cambios verticales y sagitales
Ortodoncia
Clínica
con el tratamiento
de la plantilla de Jones.
Cambio sagital
Cambio vertical
Diente
2.16:t
1.35
7.53
Segundo molar
1.79:t
1.55
8.03 :t 6.65
Segundo
2.36:t
1.99
5.89:t5.19
Primer
molar
premolar
:t 4.57
0.1
:t 1.3
0.71 :t 1.96
1.82 :t 1.44 1.46 :t 1.61
Aumentoanteriorde la parte baia de la cara
mvt
= movimiento
antes del tirón en la pubertad con maloclusión Clase II, División
en cuenta al considerar las opciones de tratamiento. Aunque el aparato de plantilla de ]ones puede distalizar efectivamente los primeros molares maxilares, tiene efectos negativos sobre la unidad de anclaje.44,45Sin embargo, comparado con el aparato tiene la ventaja de movimiento molar distal acezación, se debe usar adecuado anclaje para mantener
la relación
combinada con elásticos cortos Clase II para reforzar anclaje posterior podría posiblemente minimizar la pérdida recíproca de anclaje de unidades de anclaje molar durante la retracción del
aparato durante la noche, que puede ser tolerado especialmente por pacientes jóvenes.
Aparatos de corrección de la maloclusión intermaxilar
Clase
bargo, señaló que las mejoras en la oclusión se debían por igual a cambios esquelético s y dentoalveolares: una corrección molar
11
Se han propuesto y se han usado en las últimas dos décadas varios aparatos fijos intermaxilares sin cooperación. 6,12,41,42,46to hacia adelante de la mandíbula y una fuerza distal sobre los dientes maxilares, así como una fuerza anterior sobre la den-
Pancherz y Hagg 48 encontraron que el crecimiento sagital en el cóndilo en pacientes tratados con dispositivo de Herbst en el punto culminante del crecimiento de la pubertad fue el doble del observado en pacientes tratados 3 años antes o 3 años después del punto máximo. Otros estudios 49,50han demostrado que los mayores porcentajes de corrección molar y overjet fueron dentoalveolares en naturaleza en pacientes pospuberal con mayor ensanchamiento de incisivos inferiores.
Puente de Jasper
corporan una fuerza activa de empuje sobre molares maxilares y dentición mandibular. Rankin 51 en un estudio clínico señaló mayores efectos dentoalveolares en comparación con los mesial
de molares
inferiores
y un ensanchamiento
considera-
ble de incisivos. ]asper y McNamara 42 concluyeron que los componentes esqueléticos y dental de la corrección de Clase II deon
jas comunes de los aparatos intermaxilares son inclinación indeseable del plano oclusal con ensanchamiento concomitante de incisivos inferiores e inclinación distal junto con extrusión de incisivos maxilares.
Aparatos
Herbst
demostrado que corrección Clase II se atribuye a leve aumento en longitud mandibular, un movimiento posterior considerable del segmento maxilar posterior e inclinación de incisivos inferiores. 52,53
Correctorde mordida de fuerza gemela*
(TFBC = Twin
Bite Corrector)
es un aparato
de tipo intermaxilar
Force
de empuje
~
cionado por Pancherz 46,47a mediados de los años 70. Pancherz mostró que un tratamiento con Herbst de 6 meses en pacientes
maxil como mand junto al eje larg del apar 6,54 Al igual que otros apara inter se usan todo el tiem El apa es qu el ap m ú pa la d m t Cla n. Ki y c ha qu o e adole con edad entre 10 a 1 años Él dem que 6 tem du la fas de cr es m p q s TFBC es un instru valio en la corr de la rela períod de 3m segu de elást de base del vec Cla n. La corre mola se logró por cam den (64 yese Estrategias
Biomecánicas
fijo que aplica una fuerza desde un resorte en espiral de níqueltitanio a través del punto de unión tanto a los alambres de arco
po y no están
sujetos
a la cooperación
del paciente.
prospectivoen la Universidadde Connecticut en 20 pacientes
dental Clase n entre la mitad y cúspide completa durante un
(36%).
También
señaló
que
Clase II sin Extracción
pensión a cambios verticales ventajosos, es decir, intrusión de dientes posteriores maxilares y anteriores mandibu1ares y extrusión de dientes posteriores mandibu1ares favoreciendo una corrección de Clase n (Fig. 9.12).
EL TFBC
incorpora ensamblajes de 2 pistones/tubo telescópico por lado, cadauno de los cualescontieneun resorte en espiralde níqueltitanio aplicando una fuerza de compresión total de aproximadamente 200 g. Campbell 6 usó el TFBCen un ensayo clínico
esquelético
para Maloclusión
TFBCexhibía una pro-
Resumen
maxilar si se usa al comienzo
del tratamiento
de la ma10clusión
mantenga durante toda la vida. Basado en esto y en la premisa de que los niños son más adaptab1es antes de la adolescencia, el aparato se convierte en un aparato versátil para el tratamiento de la ma10clusión Clase n. Su efecto es doble: (1) movimiento
Fig. 9-12 A-F Pacie de 13 años para trata en den mi Mo es en el fin de un 1pE pacie un perfi tejid blan conv G-I des de 18 me de tra pa es en dC manente y muestra una completa
relación Clase 11molar cúspide y canina.
Arcos de alambre
de acero inoxidable
0.019 x 0.025 y mandibular0.021 x 0.025 fueronapretados distala los primerosmolares.
maxilar
Continúa
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
TFBC,
TFBC
J-M
Fig. 9.12 Continuación inserciónde un correctorde mordido de doble fuerzo (TFBCI,que llevo lo mandíbula hacia delante hacia uno oclusión borde a borde, un arco transpaladarpasivo de beta-titaniode 0.032 contra actúo las fuerzas distobucales del N-S Despuésde 3 mesesde terapia con el el paciente tiene uno Clase I molar y caninos hacia la derecha e izquierdo, borde o borde y tiene uno mejoríadel perfil de tejido blondo. Continúo
Estrategias
Biomecánicas
o
o
o
191
para Maloclusión
o
o
9.12
de Clase I molar y canina coincide con lo línea media y una sobremordida
ideal.
l-AR
Fig.
ContinuaciónT-Ydespuésde28mesesdetratamiento,senotolomejoríadelperfildetejidoblondo,relación
AA
z
Trazados cefalométricos y supe-
rimposiciones.l Tl (negro)antesde inserciónde TSC AA SuperimposiciónT2 (azul)despuésde remociónde TFSC Continúo
Estr en Ort Clí ~ Lo ap in ta ex c i r n tar dif Lo ap in q u a m dib co an pu te ef p s l un de an an L a d a i p Es ne qu lo m se re c a o for de ap al fin la di E u d p AB Supe de T3 (roj 6 m e duran el TFBC (rojo 13 Vo ]C D G W D e a C 2. -3.R RM, Benc RW, Gug CF, Hilg ]], icke Sch RJ. me Pa 2. Re an co A O D Cetli NM, Ten Hoev A. Non trea Cli Or14 Ha DC W S. T m o c e tric ce tra A O 1 4.Mach GA. Ceph and cran age cha in 15 He GH H C B C U f adult huma Ann Hum BioI bo A t an A he O 1 5.Kim YE, Nand RS, Sinh PK. Tran of mo rela 16 Co GI Le g f h ships in diffe skele grow patt Am Ort De 17 W M V co o m m p w 6.Camp E. A p clini trial and mec ros ana 18 De S S P N R E t 7.Kalra V. The K-lo dista app! Clin Ort 199 tie Am Or D O 2 1 8.King NW. Trea on oral defo New Yor Ap ch m D 19 ton & C 1880 o, 20 Vi F] Si PK N R L a 9.Angl EH. of malo of the teet Phi ma fix lin ar A O D O 10.Oppe A. Biol orth ther and real An 21 Ch Y, M M S T p o l o 11.Rabb ABM Leun FYC Cha A, Hag u. The tra ar du de 22 H GW A c ev o n e u c 12.Voud ]C, Don G. Woo DG et al. Con 23 Hu N R C G A c ment Part 1. New tech met Am Ort De distal de molares maxilares; y (2) un efecto ortopédico maxilar que limita el crecimiento.
sobre el
C])
o
ren de cooperación
de pacientes, 10 cual pueden a veces presen-
dientes mandibulares. Todas las investigaciones que han evaluado los aparatos sin cooperación del arco intraoral para distalización molar han llegado a conclusiones sorprendentemente similares sobre el comportamiento de segmento distal y de la
o
AB
que han cobrado popularidad porque no requieren cooperación de pacientes para distalizar molares, muestran pérdida de anclaje con 10 cual los premolares se mueven mesialmente con protrusión concomitante de incisivos maxilares. Esto sugiere que no importa cual dispositivo intraoral se use, le compete al odontólogo evitar la inclinación completa en la retracción de dientes anteriores maxilares.
Fig.
9-12
Continuación
latal de Nance o arcos transpalatales
han demostrado
rrestar la pérdida de anclaje durante del segmento anterior.
no contra-
la retracción
subsiguiente
REFERENCIAS
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of the vertical holding
19.-
Nanda
RS,
appliance
Chawla]M.
Variability
City:
in treatment ofleeway
Health
Sciences
ofhigh-angle
space
in
pa-
Lucknow
of vertical and sagittal control in the mandibular arch by the
phia: SS White
Dental
Manufacturing
Co, 1907.
thop
Orthod
2000;118:366-370.
1936;6:69-79.
correlation
between
neovascularization
the concilIe during forward thod 2002;72:431-438.
mandibular
and baile formation
positioning.
in
Orthop
2003;
123:29-34.
Angle Or-
cal headgear treatment
in Class II malocclusion, Thesis. OkIahoma
City: Health Sciences Center, University ofOkIahoma,
modifications
tofacial
Orthop
and muscle
interactions
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Herbst
1992.
treat-
ation of non-extraction cervical headgear treatment malocclusion. Angle Orthod 1994;60:359-370.
in Class 11
~
1.-
..,, ., , . .,
..
.
,, ,...,'
,,
'.
I
..".
mé us ret en m d lo se d a e des distan de mov que imp Las cara es la ga de aq po E o s u c fre tér ta co "a c " n tic o " ca E a an se p d e El cierre del espa orto se deb ajus ind dualm basad en el diag y p de trat La lan po va de un m m c i vimie denta dese La cons del sist de fue El an se pu cl co Ha habid una dism en la frec ext An Gr A. Es ca d e m rio req 75 o m e d ( B. c d e po y a pa ce n C f (Fi 10 C) sándo en conc biom Un enfo emp un cie An Gr Es deesalm "ec tic El 75 oC: m dca ci ... :, ,. ..,
. .
::
".
l
cierre de espacio por extracción es un aspecto parti-
E
cularmente
interesante
pecto a los principios
del tratamiento
de biomecánica
ortodóntico
de cualquier
tratamiento,
implicando
""""
seguido de retracción en conjunto de cuatro incisivos; el segundo
res-
debido a las gran-
técnicas del aparato, incluyendo forma de resorte o asa, interacciones bracket-alambre y el tipo de fuerzas son consideraciones importantes del tratamiento. Sin embargo, comprender la base biomecánica del cierre del espacio conduce a mejor capacidad para determinar opciones del tratamiento, anclaje y la prognosis de diferentes alternativas y decidir sobre los ajustes específicos que pueden mejorar el resultado de la atención.
selección
'.i...::, "...'
cualquier
técni-
Clasificación
de anclaje
Anclar es retener o resistir el momento de un objeto; anclaje
momento del movimiento de dientes posteriores (molares, premolares) para cerrar espacio de extracción (Fig. lO-lA) a fin de alcanzar determinados objetivos del tratamiento. Por 10 tanto,
las necesidades
de anclaje de un plan de tratamiento
individual
ca, etapa, resorte o diseño del aparato debería basarse en el mo-
pedido
de molares/premolares
(o aún movimiento
distal reque-
producida por un aparato ortodóntico ayuda a determinar la utilidad del aparato para corregir cualquier problema específico.
rido de molares) para completar el cierre del espacio por protracción de dientes posteriores.
premolar en el tratamiento ortodóntico con el desarrollo de diferentes modalidades sin extracción, incluyendo distalización molar
crítico de posición dental posterior. Para la retracción ante-
maxilar, aparatos fijos interarco para obtener cambios dentoalveolares, expansión de arcos dentales y presión digital de dimensiones mesiodistales de los dientes. Sin embargo, la necesidad de planes de tratamiento de extracción premolar, siguen vigentes cuando los objetivos principales son la buena oclusión, estética y estabilidad. Este capítulo abordar los diferentes aspectos teóricos del cierre del espacio y dos métodos para cerrar sitios de extracción ba-
10-1
B).
relativamente
cia este
simétrico
es el problema
con
menos
igual
movimiento
difícil
de cierre
de
dientes
del espacio
~
de espacio de paso doble, sobre todo retracción de un solo canino
AB
Bases de Biomecánica de Extracción
D
e
10-1 Clasificación de anclaje A Dienteantes del cierre de espacio. B Grupo de anclaje A. Cierre de espacio del grupo A es caracterizado por retracciónanterior. e Grupode anclajeB. Cierrede espaciodel grupoBenvuelve cantidades equivalentesde retracción anteriory protracción posterior.D Grupo de anclaje C. El cierre de espacio del grupo C requiereprotracción posterior(mantenimientodel anclaje anterior). Fig.
195
Biomccánicas
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
~ R visua la clasi Las área som rep la po fin de co in e c y prem El cierr de espa del grup A i de 100 (si ncl pe an po a 7 re a 5 in m y p Cie de es gr os C i d 7 n d Esta clasif ayud en el dise de plan de me espec La Hg. 10-2 mue espa extr div El cie de es qu re c d a p es má dif Pa an de gr A o l mi o n L H 1 m e t d El resul final del proc de cier de esp deb cie de es ju co si d f s u to radic La Hg. 10-3 mue una vist sag típi del tratam de cierr del espa En este caso el cier espacio se mues com ancl del grup B o c sim ier del espac El espa se cierr mien se man el pla A f de ob m in de d ( d c res coinc mov dent de la Hg. 10A a 1 0rla B trasla de dien equi ante y p El sisos dis ap La H 1 m p e 0 aplica de fuerz ym igua oLa Hg om pu ,,
Espacio total para extracción
Retracción
.
GruPo-B"J¡
!
I
1i4
1/2
.!
: GrulX>. e ¡
Posterior (cara mesial del segundo premolar)
anterior
314
posterior
I
Anterior
(cara distal del canino)
Fig. 10-2 Clasificaciónde anclajes. Dividiendoel espacio de extraccionestotales en cuartos de ayuda, para poder
(25% del cierre de espacio
tidades
iguales
protracción
el movimiento
desde
de movimiento
el movimiento de anclaje
posteriorl.
Cierre de espacio
del grupo
B
del diente anterior
posterior.
mesial
de dientes
posteriores.
Esto
también
se podría considerar que es anclaje anterior "crítico" (Hg. 10-1 D).
que son individualizados
según el requerimiento
de pacientes
do en estas clasificaciones.l,2
10-4 representa el sistema de fuerza general necesaria para este movimiento. Puesto que momentos y fuerzas son de igual magnitud y solo contrarias en dirección, pares de fuerzas verticales no estarían presentes; por lo tanto, la biomecánica de efectos secundarios (desde este punto de vista) sería insignificante. Los índices momento/fuerza actuando sobre los dientes anteriores y posteriores debería aproximarse a 10/1, que es el índice necesario para movimiento dental físico.
Cierre del espacio: Una perspectiva
biomecánica
fuerzas mesiales actuando
ser vertical, dientes bien alineados con angulaciones radiculares ideales y posiciones de acuerdo con los objetivos del tratamiento. Esto implica que el movimiento dental casi siempre requerirá cierto grado de movimiento dental fisico o incluso movimien-
y el paralelismo
radicular
de
caninos-premolares-mola-
fuerza o momento actuando sobre dientes posteriores. Desafortunadamente, el sistema de fuerza mostrada se puede obtener solo con anclaje no dental. Según la tercera ley de Newton, cualquier fuerza actuando sobre los dientes anteriores debe ser contrarrestada por fuerzas iguales y opuestas actuando en alguna otra parte, especialmente dientes posteriores, cabeza, cuello (vía uso de aparato constante). Si se usa anclaje intraoral, las fuerzas y momentos deben estar presentes sobre los dientes posteriores. de anclaje) se deben incorporar
tema
de fuerza
necesaria
para alcanzar
tal movimiento
deben
estrategias
biomecánicas
en los
requiere
para esta estrategia.
J
oclusal
sobre los dientes posteriores
M R = 1 tan en tra an es de E sd fn pui Como 10 mues la Hg. 10-6 para mov den la die an co po La fle s r f e cial máxim mien que fuerz me sial sobr dien pos A run aume relati equie en la relac mom Bases de Biomecánica
de Extracción
para el Cierre
del Espacio
A
Fig. 10-5 Sistema de fuerza ideal para el cierre de espacio del grupo A. Parael perfecto mantenimientodel anclaje posterior,ningunafuerza debe actuar en los dientesposteriores;sólo un sistemade fuerza resul-
existiral menosque todas las unidades de anclaje sean extraoraleso en el arco opuesto.
Fig.10-3 Cierre de espacio ideal. A Cierre de espacio antes de la extracción.8 Seguido del cierre de espacio, el canino contacto con elsegundopremolar,las raícesestánparalelas, yel plano oclusalestá nivelado.
Fig.10-4 Sistemade fuerza en el cierre de espacio del grupo B. Trans!ación de los dientes anterioresy posterioreses requerido para alcanzarun cierre de espacio ideal. La relación de momento/fuerza necesoriapara la translaciónes de 10/1.
Fig. 10-6 A Y B Maniobras alternativas para obtener anclaje en el grupo A, a travésde variaciones en la magnitud de fuerza actuanteen
fuerza distal sobre los dientes anteriores riores debe minimizarse
o contrarrestarse.
debe permitir Respecto
poten-
al sistema
de fuerza requerido para tal movimiento, el anclaje del grupo
posterior (reduciendo los resultados de fuerza en una relación mayor)y/o una disminución en la relación momento/fuerza anterior(aumentando los resultados de fuerza en una relación baja). Desafortunadamente, en un aparato intraarco simple, las fuerzas
zas y momentosgenerados por el inventoalambre de arco/retracción (alambre de arco y cadena elástical. En A la línea azul representa una fuerza adicional actuando en el diente anterior ¡elásticosClase I1o aparato de gancho en J). En B la línea azul representala fuerza desde el aparato actuando en los dientes posteriores.Enambos casos el cambio en la magnitudde fuerza resultaen una relación momento/ fuerza baja en los dientes anterioresy una relación momento/fuerza en aumentoen los dientes posteriores.
cia el tam de es de ex A l e interm (elás Clas II). El uso de apa o e reg má lás rá qu el m rd t m no está exen de otros efec secu Los elás Cla La estrat para el cierr del espa para el gru A s sob las po ug (H 10 L m d e f otro enfoq como se mue en la Hg. 10-7 El fact cla po No im la es se p a e es la relac mom dife esq des tos sec bi e d l te el uso de apara y/o elást inter Los mo La dif de an pa el g C r l a tamb se pued camb La Hg. 10-7 mue la apli de cla de gru A. La di es q l d a o s un mom más gran sobr los dien pos en com con en "u ef P 1 t e m poste aume la relac mom y d el ism aume la relac mom post fom mo mi de po ef se o i d l m n tra co la pr d r e e La pla de tra en o im m q dec so la ex ve n e E s pli pa pl de tr t c e a con m de in e s g d Fig. 10-7 Estra biom para el cier de esp del gru po A u mom difer El tiliz mom pos Ibe está aume relat al mom ante (alf El mo La ex se ha ge aa mi de En ca de ap gpeaced
mI3
.
Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
mesiodistales deben ser iguales (reglas del equilibrio estático); de tal manera que las fuerzas se pueden aumentar o disminuir usando solo aparatos extraorales o el arco dental opuesto. Esta es la estrategia de fuerza diferencial alcanzada por aparatos o elásticos
diente alrededor del centro de resistencia de la unidad de anclaje, moviendo las coronas hacia la parte distal (aumentando poten-
intermaxilares
nera que los dientes anteriores se retraen hacia la parte distal en el espacio antes de que se vea cualquier movimiento molar mesial. Momentos diferenciales no están exentos de efectos secun-
depende de la buena cooperación
del paciente y
II también acarrean fuerzas que actúan sobre los dientes mandibulares y ejercen una fuerza (extrusiva) vertical sobre los dientes anteriores y superiores. Cualquiera de estos efectos secundarios puede ser perjudicial para el resultado del tratamiento.
sión clínica de inclinación
de dientes ocurre
darios. Momentos desiguales deben "equilibrarse" por un tercer momento o acoplamiento. Este acoplamiento es un par de fuerzas verticales, intrusivas sobre los dientes anteriores y extrusivas
verticales
(Hg. 10-6) obtiene una diferencia en las relaciones momento/fuerza anterior y posterior variando la fuerza median-
de los movimientos
depende
de diferencias
entre momentos
anterior
y
anteriormente
paración con momentos aplicados sobre los dientes anteriores. Aumentando el momento posterior al tiempo que se disminuye el momento anterior se produce un cambio equivalente en las relaciones momento/fuerza. Aumentar momento sobre los dientes momento
sobre
los dientes
anteriores
disminuye
la relación;
la
fuerza sobre los dientes anteriores y posteriores es igual. Además, miento
radicular
(relación
aproximada
de 12/1)
mientras
que dis-
minuir la relación momento/fuerza anterior produce un tipo de inclinación del movimiento dental (relación aproximada de 7/1). Si el momento posterior fuera 10 suficientemente grande, la relación momento/fuerza se aproximaría al infinito ya que la fuerza es insignificante en relación con el momento, consecuentes con la aplicación de un acoplamiento simple sobre los dientes posteriores. Este acoplamiento produciría movimiento rotacional del
de los aparatos depende de los riesgos o beneficios comparativos de estos efectos secundarios.
mento anterior es de mayor magnitud y los efectos secundarios de fuerza vertical es una fuerza de extrusión sobre los dientes
anteriores. Debida a la dificultad de este tipo de cierre del espacio en la arcada inferior se debería reevaluar cuidadosamente el
tratamiento de extracción y se requiere gran conocimiento de los posibles efectos secundarios. Desde la perspectiva del sistema de fuerza biomecánica, analizar cualquier técnica del cierre de espacio aumenta el conoci-
vimientos dentales. Seleccionar la mecánica que mejor se adapte para obtener las metas planeadas mejora tanto la eficiencia del
Determinantes
versus
no extracción,
del cierre de espacio
fallan
en considerar
problemas
personales,
intereses y bienestar del paciente. Se deben considerar muchos factores al determinar la necesidad de extracción de dientes para el tratamiento ortodóntico. Junto con los siguientes factores, los dientes, y la queja principal del paciente. Muchos detalles del diagnóstico y objetivos del tratamiento
determinan el movimiento dental requerido durante el cierre del espacio, incluyendo: Cantidad de apiñamiento Anclaje Inclinación axial de caninos e incisivos
posteriores. Fuerzas verticales ocurren debido a la diferencia entre los momentos alfa y beta, intrusiva a los dientes anteriores y extrusiva a los dientes posteriores.
Cantidad de apiñamiento
~
diferencial reduce la relación momento/fuerza en los dientes anteriores mientras aumenta la relación momento/fuerza en los dientes
Discrepancias de línea media y simetría izquierda/derecha Dimensión vertical
La clasif del ancla y e conc de ancl dife l son muy impo (véas anter Usa la mis para alcan resul orien a l obje El mét os mo en la fig 10 A L Tr re d l r a tener result más prede con míni coo del de l. B E M de la ra e n l par end el die La re m a dam 12 es ne e in co o cierre del espac La pérdi inad de ancl pue evipor extrac asoci con corre Clas n. El mov ocl izq o d de co ta p e c La mism fuerz y/o mom aplic a u dien o u gru n n la mis me La fu as so lo la i tipos de movi denta La incli axia de los dien tal neces duran el cierr del espa La Flg. 10-8 mue Co el tra tan co se po u m tes inclin axial En estos ejem la raíz se mov La Hg. 10-9 mues sistem de fuerz relat nece par Es ese pre ate a l fu ve a p e c trol de la dim ve en el ci de es L f tura fac en el ter in y m br in L giv exc (so "d en La co d l f a inclin axiale A D ladea dista una sim fuer ien mesia B U simp fuerz en un dien supe tam pue na result en inclin ym de la raíz haci mes eU sim ovi na En últi ins es la re bi si za ort la qu pr el m dal E edf Bases de Biomecánica
clajesehacemuy importante.
Mantener
el anclaje mientras
de Extracción
se
crea espacio para el alineamiento de incisivos es necesario a fin de satisfacer los objetivos del tratamiento
Anclaje
mecánica para satisfacer
diferentes
anclajes
limita
la habilidad
derefuerzode anclaje tradicional (aparato, aumento del número de dientesen unidad de anclaje, abultamiento del labio o arcos palatinos)pueden ser adecuados. Sin embargo, si los conceptos debiomecánicase aplican al control de anclaje, se pueden ob-
Fig. 10-9 Sistema de fuerza necesario para la retracción del diente
paciente.
Control de la posición molar es una necesidad obvia en el
ocurre con la relación momento/fuerza alrededor de 7/1 .
tar corrección de maloclusiones anteroposteriores (Clase n/In). Esto puede ser especialmente importante en el cierre de espacio
mesial de dientes posteriores maxilares puede hacer muy difícil deobtener la corrección de maloclusión. Usando un diseño de aparato de determinado sibilidad de éxito.
Inclinación axial
sistema de fuerza puede mejorar la po-
Discrepancias de línea media y simetría izquierda/derecha
Discrepanciasde línea media con o sin una relaciónasimétrica
de caninos e incisivos
fuera
dedientescon diferentes inclinaciones axiales produce diferentes es una consideración importante
en el tipo de movimiento
den-
posible
en
el tratamiento.
Eliminar
asimetrías
temprano
en el tratamiento permite que el resto de la terapia se complete simétricamente (es decir, los lados izquierdo y derecho reciban
quierdo y derecho podrían producir fuerzas verticales unilaterales, desviando arco(s) dental(es) o pérdida asimétrica de anclaje.
el efecto de una sola fuerza actuando sobre los dientes a diferenmesialmente,
retraer
contraria
y enderezar
a la dirección
estos
de movimiento
deseado.
nica simétrica minimiza estos efectos secundarios Dimensión
dientes.lO
el impacto potencial
de cualquiera
de
vertical
extrusivas verticales indeseables sobre los dientes posteriores pueden producir rotación mandibular hacia atrás con mayor al-
fuerzas verticales asociadas con los elásticos Clase n pueden no sólo producir éstos problemas, sino también una exhibición gin-
B
verticales asociadas con el cierre del espacio diferencial prepara al ortodoncista a lidiar con estas dificultades.
Fig.
10-8Efecto de una fuerza sencilla, distal en diente con diferentes
distal puede resultar en una futura inclinación, y la raiz moviéndose
Cierrede espacio: consideraciones para el control del anclaie y movimiento dental diferencial Variables biológicas
ple fuerza actuando
en un diente mesialmente
en un movimiento del diente derecho;
inclinado
sin embargo,
fuerza simple no controla la posición de la raíz.
puede resultar
este sistema de
mecánico que ejercen los aparatos sobre los dientes induce acti-
-
el movi denta resul El siste de fuer actu de fuerz por unida de área Las tens den de PD La respu bioló se debe a l cara as pre en El térmi fuerz óptim es la idea de que hay un niv sin efecto secun desa (por ejem com res Fig 10 Co de si d f p c d e u óptim Un mode cons la relac entr el mo lín roj El mo al es se e m m p denta y m de fuerz com line a m fue ma agn ay qu el mo be as la fu v s i n movi denta Otro mod repr la rela com un punto inicia La respu de mov den var con la Lo ideal es que las mag de fuer pro por ord o p sa L c e d c s o ma de fue (F en es p s Mo alf es el m q a l d indiv Los nivel de gen solo se tes an (c fr co t a han señal para poco diseñ apar Ya que no con be po U e es c c j i túa so lo di L f d a u s los die an si so ig l f m a Un enfoq popu para mejo el ancl es aum el núUna supo fund es que la velo de mo veloc del movi dent La velo del mo los die po L m d f v El sistem de fuerz de un apar orto dete el tiA p de la va de di d es a d p po de movi denta expr Las fuer actú en tod con me mó oaci C ttsvé los 3pespac (prim segu lano otord La ma erc - Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
vidad fisiológica que estimula la resorción ósea y/o deposición y
do sobre los dientes produce una tensión en el periodontio (las estructuras del ligamento periodontal [PDL] "sienten" un nivel
crean tirantez o deforman
las células, fibras y otras estructuras.
el periodontio.
fuerza
que fomentará
la respuesta
de tratamiento
ción de la raíz). Lamentablemente,
más eficiente
se sabe poco acerca de lo
que constituye un nivel óptimo de fuerza. Qyinn y Yoshikawa12 debatieron sobre modelos hipotéticos que caracterizan la fuerza
cio. Momentos y fuerzas actuantes en los dientes anteriores están señalados por líneas azules, y los que actúan en dientes posteriores por
y extrusivasen dientes posteriores.Si el momentoalfa es mayor que el beta, las fuerzas verticales deben estar en dirección opuesta. anteriores
magnitud de la fuerza a un punto inicial y una vez que se alcanza, ocurre el movimiento dental a una velocidad constante, sin consideración de cualquier aumento en niveles de fuerza. los aparatos ortodónticos
y prescritos
basándose
pudieran
ser medidos
con exactitud
en oDjetivos de tratamiento
específico,
rior).
cen los niveles ideales de fuerza necesarios para diferentes tipos de movimientos dentales, las descripciones de magnitudes de fuerza específica son de limitado valor. Sin embargo, el conocimiento de los niveles de fuerza aplicadas a los dientes vía aparato, por lo menos está a un paso en la dirección de comprensión de las fuerzas óptimas.13-16
Tamañode unidades de anclaje
un ma-
Fuerzas horizontales: estas son fuerzas mesiodistales
que ac-
siales actuando sobre los dientes posteriores. Fuerzas verticales: estas son fuerzas intrusivas-extrusivas
mero de dientes en la unidad de anclaje. Aumentar el número de dientes descompone la carga en un área superficial mayor de la raíz. Esto disminuye la tensión o distorsión de las estructuras periodontales dentro de la unidad de anclaje.
actuando sobre los dientes anteriores o posteriores. Estas fuerzas generalmente resultan de momentos alfa y beta desiguales. Cuando el momento beta es mayor que el momento alfa, una fuerza intrusiva actúa sobre los dientes anteriores mientras que las fuerzas extrusivas actúan sobre los dientes posteriores. Cuando el momento alfa es mayor que el momento beta, actúan fuerzas extrusivas sobre los dientes anteriores mientas que fuerzas intrusivas actúan sobre
vimiento dental varía con la fuerza o carga de tal manera que aumento de la magnitud de la fuerza produce un aumento en la
dental puede variar con la fuerza solo hasta un nivel de umbral (véase anteriormente). Una vez alcanzado el nivel crítico de la magnitud de fuerza, se produce movimiento dental. Puesto que la relación verdadera entre niveles de fuerza y la velocidad del movimiento dental no se conocen, este enfoque para control de anclaje debería usarse con cuidado. Sistema de fuerza diferencial: movimientos variables
ción hacia atrás mesial a los molares que producen yor movimiento beta.
y fuerzas
depende de la diferencia entre momentos
Diseños . de aparatos para el cierre de
espacIo el ortodoncista,
yor parte de lo que concierne al cierre del espacio es de segundo
y distanciainter-
bracket. Además, fuerzas mayores se asocian con menores distancias interbracket (para diferencias de momento alfabeta equivalentes).
tajas
el cierre
del espacio
generalmente
se acompaña
y desventajas.
,¡
del per ex te m c S b l o Lo atract de la mecá móv es su simp clín Ade más, much odon sient que la mec móv ofre tinu fom ve m g d d r uso de asa de cie as co nu o d La impo de la fricc no está del todo com raz par esc un so L P en que obsta el movi dent Con mec mó acció de "pega a 1 largo del alam de arco Este mo 0 pro bio de de ap t c r brack se sujeta contr el alam de arco En la unió Un asp im d la as de ci p q c e f La acció "pega del desp den du10La raz fun pa co as a a l pos nec pa un pa da A f d c i difere efecto secun inde tales com incl ción no contr sobre cada vez más prof y p ér dida de ancla (Hg. 10-1 La frecu y g de esto rav ket.18 Estas limita del mec móv sug que Asas de cierre bien diseñ fome un tipo más con de per La for de on pr un re m m bre livian Los efect más rema no dese son pérd de bai con ina co de la ra L p v d l pos de la es la po nu a e mis ala así el cie es Bases de Biomecánica
Mecánicamóvil
de Extracción
las asas de cierre proporcionan fuerzas sin fricción, los tejidos informes
resultados predecibles ya que el alambre de arco preformado ayuda a mantener el plano oclusal y elegir la forma del arco. Sin embargo, sin reparar en su simplicidad, se puede comprometer la eficiencia de la mecánica móvil debido a efectos de fricción.
históricos
sugieren
otra
cosa, 24 los estudios
actuales
sobre la invariabilidad de la fuerza sugieren que las fuerzas con-
los dientes. 25-27 Sin embargo, hay varias ventajas con respecto al Si bien los diseños de asas son numerosos, 28-30 hay muchas
pero basta decir que muchos odontólogos
estarían de acuerdo
el cierre de espacio se retarda ya que el bracket experimenta
una
vimiento variable ocurre cuando las puntas de los dientes y del
el momento cesa hasta que el alambre de arco desviado obligue al diente a la dimensión vertical en donde comienza de nuevo la acción de inclinación/unión. Además, las fuerzas de fricción que ocurren durante la mecánica móvil compromete la aplicación de niveles deseados de fuerza.
rante la mecánica móvil puede producir cambios rápidos en la magnitud, ubicación y dirección de las tensiones periodontales. Magnitudes de tensión periodontales pueden variar considerablemente y conducir a estímulos ambiguos hacia los tejidos celulares responsables de remo delación ortodóntica. Además, el paciente puede no tolerar las respuestas fluctuantes de dolor parecidas a inflamación. Finalmente, la mecánica móvil mal manejada se asocia con
cia por un asa de cierre particular con frecuencia se basa en su simplicidad de fabricación y entrega. Si bien la simplicidad es una meta de manejo práctico, puede estar en desacuerdo con las rios importantes en el uso de asas de cierre son: (1) posición del asa; (2) preactivación del asa o gabling; y (3) diseño del asa.
Posición de asas
cuencia pasa por alto es la posición interbracket.31,32 Tradicionalmente teriores,
generalmente
inmediatamente
se colocaban
del asa dentro del espacio al retraer los dientes anasas de cierre continuas
distal a los incisivos laterales o caninos (Hg.
dientes anteriores hacia el espacio de extracción es que permiten la activación constante del asa cuando se cierra el espacio. Sin embargo, investigación reciente ha demostrado que un cambio en la ubicación del asa puede aumentar o disminuir el anclaje
der los efectos de colocar el asa, primero se deben considerar las fuerzas que ocurren cuando se activa un asa de cierre.
efectos dependen
de la composición
y dimensión
del alambre
de arco,magnitud de la fuerza de tracción y distancia interbrac-
Asas
hay que considerar un enfoque alternativo. de cierre
~
movimiento dental eliminando la aplicación de la fuerza irregular ("pegar-soltar") vista en la mecánica móvil. Además, ya que
Fig. 10-12 Onda verticalcolocada distal a los incisivoslateralessu-
Fig.
10-11Deflexión
del alambre
con canino
en retracción
en alam-
anclaje del molar, profundización de la sobremordida e inclinación anteriorde la raíz del canino.
Posi de ond en T o m cam ent el prim ed Fig 10 A Y 8 O en T c e m y c e n del asa produ mom desi (Fig 10-1 Las ma des de mom son las más gran en los dien má cer lrenci y más pequ en os dien más dist Pue 36 Las fuerz extru actú en apa má apara más aleja (véa Hg. 10-1 Las mag de las me ac co di de an L H 1 m del gru A p ce es co u a T d a c Los efect de colo asim del asa se pue exen las pa an y p d a ( 1 o L para crear mom más gran resp a t má larg ram Ya que la magn del mom (con l fue dea otro se estim inici para incl De esta form mo en Ortodoncia
Clínica
A
- Estrategias
Fig. 10-13
molar y el canino. Lo preactivación
de las bandos provee momentos
iguales y opuestos en esto posición.
Sistema defuerza de adivación de asa. Cuando un asa de cierre activada se coloca entre brackets cruzando un espacio en el arco, se dan momentos de activación iguales y opuestos hacia los dientes adyacentes (Hg. 10-13).16 Momentos iguales estimulan el cierrede espaciorecíproco, ya que los momentos anteriores y posteriores son iguales en magnitud, pero opuestos en dirección. Por el contrario, colocación asimétrica o descentrada
8
momentos
diferenciales,
con
el momento
más alto
en la parte
cortoyelmomentoopuestodemagnitudbojaenelotroextremo.Una
Hay
al asa
fuerzo extrusiva es encontrada en el Iodo con el momento más largo y
que el tipo de movimiento dental (es decir, inclinación o traslación) se determinan por índices momento/fuerza en el bracket, el movimiento dental diferencial se fomenta con la colocación asimétrica de asas de cierre.10,31
Sin embargo, es importante tener presente los efectos verticales producidos por los sistemas de fuerza de momentos difecercanos al asa (momento
mayor) y fuerzas intrusivas actúan en
fuerzas son proporcionales al diferencial del momento y son casi constantes.32 Además, estas fuerzas verticales se pueden usar
ventajosamente para satisfacer los objetivos del tratamiento (por ejemplo, corrección de sobremordida excesiva durante el cierre del espacio).
plicar por el hecho de que la adición de un asa en un alambre de arco crea esencialmente dos secciones de alambre, una sección
anterior y una posterior. Si el arco se coloca asimétricamente entre los dientes anteriores y posteriores, las secciones anteriores y posteriores del alambre se hacen desiguales en longitud (que es inversamente proporcional al tercer poder de la longitud). Mayor rigidez del tramo más corto de un asa descentrada actúa
termina el tipo de movimiento dental, 10,14,31,37-38 un diente o segmento de dientes se estimula inicialmente para trasladar y el vimiento distal diferencial y anclaje anteroposterior se pueden consolidar prodl,lciendo momentos diferenciales mediante coloca-
lo fuerzo intrusiva en el lado opuesto.
ción cuidadosadel asa de cierre.36Para aplicar estos conceptos clínicamente, el espacio se puede cerrar mientras se satisfacen los objetivos simplemente contrarrestando el asa hacia la parte posterior para el anclajeposterior (Hg. 10-15) o inversamente, hacia la parte anterior para anclajeanterior.(Reflexionando sobre la técnica tradicional de colocar el asa de cierre 10 más anterior posible, se puede apreciar que los dientes anteriores pueden reala un paciente adulto en el cual se empleó la estrategia de anclaje colocado
posteriormente.
Preactivación de asa
Cuando se activa un asa de cierre, las partes anterior y posterior del alambre de arco se desvían de una orientación paralela. Cuando el alambre de arco de asa de cierre se adapta en brackets, se siente un acoplamiento (momento) de segundo y tercer orden
momentos que actúan sobre el alambre de arco, a su vez, son aplicados a los dientes cuando se desactiva el alambre.31 Dependiendo del diseño de asa, estos momentos (llamados momentos de activación) fomentan diferentes grados de control radicular durante el cierre de espacio y son afectados directamente por la porción del asa dentro del espacio interbracket.
~
nos
está de 6 m de alt fa de 0 x 0 d m se act sol po 2 ó 3 m E va d f p u s El "re de die ha el lu de ex s ide se pu alt va co d E la can de fue pr cu se ac e a C una for rel Lo or ti s d u en lo ond en T e O n Sin em res an ta c l p a Un for par su es pr es añ a hor Co tal se de el as 3 Asa hon CN de be E a (F 1 e s sistem de fuerz neces para cont radi De hec gese act el res La m fu y m m c per ma an y c ra A e C o d ocurre duran la activ del asa de cierr Los dos actú fue má con El asa de be pu "a p pla del an El Ci de es c e a de espac es el diseñ de asa. Dise idea de asa deb *O Or Inc Sa M C Bases de Biomecánica
de Extracción
para
Aunque están disponibles muchos diseños de asas, pocos satisfacen estos criterios. Por ejemplo, considere un asa vertical
acero.2 Si bien esto es fácil de fabricar, este diseño proporciona fuerzas muy altas (en el orden de 1000 g o más) cuando
causar bastante molestia al paciente y tenderán a "vencer" los momentos, produciendo pérdida del anclaje y control radicular.
un efecto secundario común. Además, asas verticales simples se asocian con activaciones pequeñas, descomposición rápida de fuerza y aplicación de fuerza intermitente. Estas características pueden tener un impacto negativo sobre el rendimiento del tratamiento. 25,27
Para satisfacer los criterios anteriores de un asa de cierre
particular,
incorporar
alambre
adicional
en el diseño reducirá
consecuencia, se aplican fuerzas más óptimas, inferiores y se aumentan los momentos necesarios para control radicular en
i!/)¡
'. ...
varias opciones para aumentar la cantidad de alambre en el asa: se puede aumentar la dimensión horizontal del asa misma, se puede aumentar el diámetro del codo, se pueden añadir espirales o se puede aumentar la altura del asa. Pruebas de Benchtop han demostrado que esto último, aumentar la altura del asa, tiene el mayor efecto sobre la reducción de fuerza mientras aumenta simultáneamente
el momento.15
Fig.10-15 A Y B Preactivacióndel ángulo en
posiciónneutro Momentos
igualesy opuestosestánpresentes sin
fuerzas horizontales
Aunque la posición del asa es crítica para proporcionar el sistema de fuerza adecuado, la investigación en la Universidad de Connecticut2,31,32sugiere que los momentos que ocurren a través de la activación sólo son insuficientes para producir un adecuado
neraciones de ortodoncistas han reconocido esto empíricamente y han colocado codos de remate en la forma de arco adyacente a las asas para aumentar control radicular y de esta manera, evitar el "rechazo"de los dientes cuando se cierra el espacio. Desde el punto de vista biomecánico, los codos de remate actúan para aumentar los momentos aplicados a los dientes y aumentan los momentos que
conjuntamente
para fomentar
el control
radicular
y el anclaje.
didad del vestíbulo, limita la altura a la que se puede hacer el asa.
porcionar cierre óptimo del espacio. Una adaptación reciente es la forma de hongo (asa-M)', que es más amigable al paciente ya que disminuye la parte horizontal cerca del vestíbulo.
deseable porque la adición apical del alambre en la configuración de la arcada disminuye el índice carga-desviación, y por 10 tanto se producen fuerzas más continuas e inferiores comparados con diseños más simples. Además, la forma lograda tiene la ventaja adicional de aumentar el momento aplicado cuando do se activa, aumenta
el índice momento/fuerza
y por 10 tanto,
beta-titanio recomendado para usar en el asa-M tiene una rigidez mucho más baja que el acero y fomenta transmisión de una
Diseño de asas
Adecuada posición y remate son características esenciales de cierre controlado del espacio usando mecánica de asa de cierre. Sin embargo, la clave final para rendimiento y control del cierre satisfacer diferentes criterios, sobre todo, las asas de cierre debe-
rían acomodar una activación grande, proporcionando fuerzas casi constantes y relativamente bajas (es decir, exhibir características de cargaldeflexión baja), ser cómodos para el paciente y ser fáciles de fabricar.2,31
tes estrategias
de cierre de espacio mientas
satisface objetivos
se vale de los efectos de la colocación del asa. Si el objetivo es anclaje posterior, el asa contrarresta el posterior. Si se requiere
en Ortodoncia
Clínica
espa del grup A-C Mal clas 11, Div 2, con 10 % d so D O e T cC e c1 en el arco supe ya de intru infe par cor de rco pr G yH \
.K
204
Fig. 10-16 Paciente adulto con maloclusión Clase 11tratada con extracción de los primeros bicúspides superiores. El arco con onda en T continuo superior está posicionado
en el centro (onda cerca del molar) para estrategia de cierre de
finalizada y línea media coincidente. Tamañodel diente anterior con ligera discrepancia es presentecon espacio distal en el incisivolateralsuperior izquierdo. I y J Fotografíasfrontalesinicial y final mostrandoel mantenimientode la posición vertical de los incisivossuperioreslogrando una sonrisaestético. Lasobremordida fue corregida a travésde intrusiónde los incisivosinferiores.
.11
......
mm Est act pr su fu p r sim tod lo di an e m 4 c p co imp sob el an po E n la re e En la Un de Co se di u a A Y B O en M ealam de 17 x2CNA con npre nda 5 El cie de esp de do de a p l arc de ala La ret cu en u d a ala liv es us pa re d l c e m a vim ma de di es m r q c á o pri no co qu oc V e n pue ocu pr .E la pa fi p má pes au la fri y r en u m e m A Y B V buca intra mos la ond M dalista os ist ser usa com arc de ala pl E a retr cus Un ve qu la cú h s r de ala CN yaen M Las dime de alam de arco de asayM s*U on Wi Br CT lt Bases de Biomecánica
de Extracción
valores inferiores 0.022".7 Se debe ensayo y corregir carga inicial. Una
para el Cierre
de fuerza se puede preferir uno de 0.016" x tener cuidado para hacer una activación de cualquier distorsión que pueda ocurrir bajo vez encajado, se puede activar el asa hasta 5
aproximadamente
cada
6-8
semanas.
Retracción de una sola cúspide con retracción masiva anterior
ortodónticos multifuncionales capaces de ejecutar simultáneamente diferentes movimientos ortodónticos del diente. Des-
de el sistema de fuerza, además de los efectos de uso de estos alambres, es fácilmente entendible la utilización de mecánicas
Fig.10-17
tivación de la curvatura dando
momentos anteriores
y posteriores.
no complacientes.
Estos alambres
"inteligentes"
minimizan
la
necesidad para elásticos Clase II y arcos faciales.
introducción de principios biomecánicos a las mecánicas deslizantes comúnmente usadas para la retracción de una cúspide frecuentemente
afirma
una
situación
de 22 enganches.
Si un
movimiento producirá pérdida de anclaje y extrusión con posible mordida abierta, y en el segmento anterior, una pérdida de control de la inclinación axial de los incisivos con posible mordida profunda. Adicionalmente, la pérdida de control en la raíz del canino, es usualmente observada. Por otra parte, un alambre
Fig
10-18
laterales pasando
lento
por los brackets del canino y premolar y comprome-
de los dientes.
Para eliminar los efectos de lado de la mordida profunda y la pérdida de anclaje un arco de intrusión (ver Capítulo 7) puede
tiendo los primeros molares.
también
permite
intrusión
das, las retracciones
simple movimiento dental recíproco, equidistante entre el bracket anterior yel tubo molar. Para aprovechar los efectos de mienda evitar premolar(s) y encajar
se coloca el asa de manera hasta lugares de extracción
posición del asa, se recodirectamente el tubo molar
vos (molares) en vez de "perderse" hacia caninos y premolares. Además, la mayor distancia interbracket tiene el efecto de reducir errores en la colocación del asa y ayuda a mantener la invariabilidad de la fuerza.2 Sin embargo, con frecuencia se recomienda con un arco transpalatino
anteriores
de los incisivos
pueden ser efectuadas
durante
la
con arcos
Retracción deslizante del canino con uso simultáneo de alambres de intrusión
auxiliar (véase Fig. 10-18). Esta práctica permite aplicar fuerza/ momento directamente a los dientes activos (anterior) y reacti-
estabilizar los dientes posteriores segmentos bucales.
simultánea
y
de 0.017" x 0.025" CNA*; aunque, para adultos que requieren
Para retraer caninos, y deslizarlos distalmente, se usan arcos de alambre de acero inoxidable de base redondeada. Para prevenir los efectos de lado de los incisivos en la mordida profunda, debido a cambios en la inclinación de los caninos (Fig. 10-11), un arco de intrusión es unido al alambre en plataforma en la parte superior del alambre de acero inoxidable (Fig.1O-19). Este
licas v
en Ortodoncia
Clínica
inn en lo áp ra a c a d t con un ancla crític En adu tam elim la nec de arco facia o C 11 elás Con una fue intr en las Pa alc es re m s i l no se desv tanto com frec se ve en retr pro un m f E t d u a a d d es in d 26 a 4 m ( 2 m e ment ante En la may de los pac en est eta Un ve se el al d a s p Si esta rela es dem baj rac cu de ex de ase te 3 m Se pu ha co d rM m *O Or In Sa M C Fig. 10-19 Retracción del canino utilizando un arco de intrusión para controlar los efectos indeseados de lado mostrados la figura
alambre
10-11
en arco
A-CPacienteClase11,División2tratadoconextraccióndelosprimerospremolaressuperiores
en
de acero
inoxidable
16 x 25 con un arco de intrusiónde níquel-titanio
dapararetraerloscaninosseparadamente
y
sobremordida son logradas con la inclinación apropiada excelente es observado<
arco de intrusión* está ligado a nivel de los incisivos laterales y entre los incisivos centrales. Los arcos de intrusión liberan un momento de inclinción hacia atrás en la corona distal de los molares, para controlar efectivamente la pérdida de anclaje distal frecuentemente asociada con mecánicas deslizantes (Fig. 10-
en 3 orden en los incisivos superiores, y un control de anclaje
la superposición dentaria
y dando
la impresión errónea de una
discrepancia en el tamaño del diente cuando el espacio distal a los laterales parece ser enorme. Para corregir este efecto secundario, se requiere reabrir la mordida o las coronas de incisivos y aplicación de torque bucal, con lo cual se produce una tensión
20). Estas mecánicas son especialmente ideales para pacientes
los incisivos y un momento
en los molares,
el arco de alambre
de
tratamiento.
alambres
de arco preformados
La forma
de los caninos, usando alambres livianos. La fuerza intrusiva y el momento neutralizan la desviación generada por el arco de alambre por fricción durante la retracción del canino.
decierredeespaciocon
Una vez terminada la retracción de caninos, se retrae el seglos 4 incisivos
requieren
traslación
o movimiento
(observada
y un asa activada
elección
para una prescripción
para cierre de espacio.
interferencia
no distorsiona
de 0.017" x 0.025
la forma,
de bracket CNA*
de
con tejido
con lo cual se
0.022
disponible con distancias
10/1.10
comúnmente
con
(Fig. 10-21). Esta medida representa la distancia desde la superficie distal de un incisivo lateral a otro a través de la línea media.
controlado
de coronas y ápices radiculares. Para movimiento de traslación se recomienda una relación momento/fuerza constante alta de aproximadamente
gingival
preformada
de asa-M
del asa no permite
asa-M
Alambres
de hongo
esunasa-M
po
fuera de la boca. Preactivación
mento/fuerza
mecánica
de
alambre
de alambres
necesario.
de arco alcanza la relación
Esta preactivación
comienza
mo-
por sepa-
continuo)
las coronas de incisivos se mueven hacia la lengua, reduciendo
Fig. 10-21 Losarco de vuelta en hongo sin preactivadoresfueron hechos en CNA.
111
Fig. 10-20 Tipback obtenido en el molar superior con intrusióndel arco El momentodel tipback ayuda en el control del anclaje
mant lo incli del incis dura el cier del esp El orc de ala es ai en co b d (torqu y d al asa-M para aum el mom istal de anc al alamb pasiv en el terce orde en los segm buc El La Fig 10 mu la ev d u p d l fas ini a l co de al a de ar a S u desde el prime mola prim mola (Fig 10-2 El alam retr de sim ca co m c p de arco está listo para ser activ apro 4 m (3 m eta y s usó un ala ar e as M r mm preac más 1 m de activ adic m El asa no debe react hast que hub por 10 menos 3m de cierre de espa De esta man se man una relaci mom más cons Una vez cerr el La fas fin de tra so ab el u d a d 0.0 x0o0x0C c.0 .0 S p.o no utiliz arco de intru ycelás Arc de ala co ad vu en M upo re das Bases de Biomecánica
Fig.10-22A-e Lovueltoen primer
la necesidad,
molar
hasta
mesialmente
Luego, se elimina
el torque
primer
para
formo
20Z
de Extracción
de hongo paro lo retraccióndel incisivoanterior.Preactivaciónde lovueltoayudo paro
molar.
aumentar
en los extremos
el momento
dista1es
anterior
para
hacer
residua1es para corrección de una inclinación axia1radicu1ar de dientes anteriores y posteriores. Esto elimina completamente la necesidad de enderezar la raíz y resortes de torque y disminuye significativamente
el tiempo
de tratamiento.
arco de alambre se coloca en la boca y se acopla a través del arco
para cerrar los espacios distales a laterales superiores
Fase final
espacio se debería dejar el alambre en la boca por una o dos visitas adicionales de tal manera que se puedan utilizar momentos
Fig. 10-23 Pacienteadulto trotado con extraccionesde los primerospremolaressuperioresy retracciónseparado del canisuperiores. A y B Visto preoperativa extraoral. e-E Visto intraoral preoperativa.
sobremordidaprofundoy inclinación lingual de los incisivossuperiores.
Relación Clase 11molar full cuspídea con
Continúo
recu de níqu ante L-N Vu en M a t los di pa od re lo ta c s ante O-Q Vist intra fina mo el res de un bu oc co un m d p d a y una inclin buco apro R y S cam sig ob en la vi de in f de la extra los prem sup (Re co pe de Ur F, N R TC Ir Fig.10-23 ContinuaciónF-K
Retracción del canino separada en un arco de alambre liviano con un arco de intrusión
División 2. Maloclusión en Adultos. JCO 2003;
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j
La ext es un op de tra c e o cia Es nec m ad d d Co del an la ta m p de La a esp pa cr (g A e 2 ( n tened unido de canin a c Es imp des ani esper recaíd mínim sobr mord ya que la corr el cie de esp pa m an m cm 17. T M B P, W V T d se fr r 1.Burst CJ. Ratio of the segm arch Am J O rt sis be or br an a w A J 18. Sc V. Re fri m in fi o J5.Am O 1982 rtho cha In: Na R, ed B c tics Ph W S 19 a 20. Ku RP W JQ In of ar a b d Burst CJ, Koen HA. Opti ante and can retracti Am J O 1976 rth 6.Faulk MG, Fuch P. Hab D, Mio A. 21. se c A p study of the force aram syst pro by 7.Manh C, Mort Burs CJ. Spa clos in 22. Lo BP Ni JI A T S J E etco J O D O 8.Kusy RP, Tullo JF.. Anal of mom ratio the mech of tooth mov Am J O Den Ort rth 23. Og RH Na RS D M i P C r GE Fri res in st st b c 9.Sachd RC. A s offor syste prod tudy byT Tnat wi eff of ve de A J D 24. R K. So fa th e e o f i 10.Smith RJ, Burs CJ. Mec of toot mov Am J ort Am Or 19 25. Ow P. Ku Lu D C v 12.Qyinn RS, Yosh DK. A r of forc mag eas M K re w in ortho AmJ Orth 1985 13.Nikol RJ. On optim ortho forc theo as app to canin retrac Am J O 1975 rth sta for hy A J O D O 1 14.Tann K, Koen HA, Burs CJ. Mom to rati 27. lw LR Ha JE N JC M J H t and the cente of rotat Am J O 198 1. rth 15.Hixon EH, Aase TO, Aran J, et al. On forc and too Am Or De 20 1 move AmJ Orth 1970 28. Sto E, Sm R. Fo in or airt 16.Nand R, Gold B. Biom appr the stud of alterati facia morp 78:2
colocarcodos secundarios en estos alambres de beta-titanio para detallesfinales en la alineación y oclusión. Se debería señalar que la etapa final generalmente es de corta duración debido a la posicióncorrecta de los incisivos después de la retracción.
de Extracción para el
Resumen
Bases de Biomecánica
para alcanzar objetivos y resultados
Retención
Para pacientes adultos el retenedor maxilar modificado de Hawleyenvuelto alrededor generalmente es ideal ya que no hay interferencia en la oclusión. ¡Ideal para un arco inferior! Reque la intrusión
es un movimiento
de mordida profunda posterior mínima.
muy estable 10 y se debería
con este método
deseados
del tratamiento.
claje máximo de cierre de espacio son necesarias si se desea anclaje intraarco sin cooperación. Se presenta un método de cierre
de canino seguido por retracción de incisivos). Arcos de intrusión y alambres de arco de asa hongo son ayudas muy útiles para
implica extrusión bucal
secundarios
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of low
magnitude.
',\
,
. .. o.Y
,o , ,
,.
I
e p defin la ma1 Clas uede III com la def En este capítu las ma10 Clas III solo se refe a disp1 anter La ma1 C1a repr hem im p de 10 añ E p o d l Lo pri de pr cl p l c d l a con los pri de la pr cl L F1m """",
S
midad
facial esquelética
caracterizada
por una proyección
mandibu1ar hacia adelante con respecto a la base craneal y/o maxilar (Fig. 11-1). Esta disp1asia facial se puede clasificar en prognatismo
mandibu1ar,
retrognatismo
maxilar
o una
com-
binación de ambos, dependiendo de la variación de las relaciones anteroposteriores de la mandíbula. Verticalmente, también sepueden dividir en tres tipos básicos dependiendo de sus desproporciones verticales: cara larga, media y corta (Fig. 11-1).
Respecto al control de crecimiento mandibular que puede alterar posiblemente el marco esquelético de pacientes Clase III,
nuestros estudios mencionados posteriormente sobre los efectos a corto y largo plazo de la fuerza de mentonera indican que el marco esquelético mejora grandemente durante las etapas iniciales de la terapia de la mentonera. Sin embargo, tales cambios casi
nunca se mantienen durante el período de crecimiento pub eral y, cuando termina el crecimiento, los resultados sugieren que el tratamiento con fuerza de la mentonera raras veces altera las características prognáticas heredadas de los perfiles Clase III. Considerando la evidencia científica, hemos creado pautas
pacientes
con mordida
cruzada
anterior
y desarmonía
esquelé-
tica de la mandíbula Clase nI (Fig. 11-2). Se excluyen de esta categoríalas ma10clusiones pseudoclase III, que se caracterizan por una mordida cruzada anterior y una relación esquelética Clase1.
Se ha creído que la ma10clusión Clase III puede ser causadapor crecimiento excesivo de la mandíbula con respecto al maxilarsuperior y/o base craneal. Sin embargo, los resultados de nuestros estudios 10ngitudina1es muestran cambios de incremento similar mandibu1ar y maxilar durante el período de la prepuberal,pubera1 y pospubera1 cuando se compara con casos de Clase1.Por 10tanto, sería lógico suponer que el marco esqueléticode la ma10clusión Clase III debe haberse arraigado antes delperíodo de crecimiento prepuberal. Además, la forma de crecimiento mandibu1ar durante el período pospubera1 parece ser bastante crítica en el tratamiento de Clase III debido a que los cambiosen el crecimiento maxilar son casi insignificantes y solo la mandíbula se desplaza en una dirección hacia adelante y hacia abajosegún su crecimiento potencial.
de práctica clínica para tratar a los pacientes de Clase III y las
principios es hacer provisiones de tal manera que casi todos los pacientes alcancen oclusión funcional y dentición estética hasta la edad adulta y posteriormente estabilidad durante toda la vida. Además, aspira asegurar la calidad del tratamiento ortodóntico y proporcionar estrategias para el manejo de riesgos ante situaciones inesperadas que ocurren durante el tratamiento y la práctica. ma10clusión Clase III que se está desarrollando
se esbozan más
adelante, con consideración particular dada al crecimiento facial Clase III y efecto a largo plazo de fuerza ortopédica de la mentonera para controlar el crecimiento mandibu1ar Clase III. Además, se señalan el progreso pacientes representativos
del tratamiento
y los resultados de
de Clase III que se trataron de acuerdo
la pauta de práctica clínica para el crecimiento y desarrollo de pacientes de Clase III y representa nuestro concepto actual de su tratamiento y manejo.l
-..
aB"
~ yEsté -Een Ort ,Clí str Corto
Promedio
, e
En el diagn inici en la dent dec y/o den Lo ob de tra en la p f s de sus desar man tridi El ma co la rie ca de 11-3) La temp dent mixt es la etap más des pa4.La co y c de la d d l o m ralme aplic dura oddel perí pos El esp Largo
"
Clase
Clase
11
I
Clase
111
Fig.11-1Clasificación de tipos faciales.
ción mixta temprana, los pacientes reciben un diagnóstico diferencial y son divididos en dos grupos de acuerdo a la proyección
fin de la primera fase de tratamiento fase. ' 1.- Mantener
a largo
término
es usualmente
recomendado
para
ra la primera fase del tratamiento ortodóntico (aunque no todos los pacientes buscan las consultas lo suficientemente temprano para esta situación), y la segunda fase del tratamiento
es gene-
período
desde el
del crecimiento
de la segunda
una buena higiene oral con la ayuda de exámenes,
los pacientes
diagnosticados con Clase In esquelética leve o moderada, y el manejo es claramente separado en dos fases de tratamiento (Hg.
de observación
al comienzo
se desarrolla
2.- Corregir la desviación funcional de la mandíbula y estabilizar la posición de la mandíbula 3.- Mejorar en lo que se pueda, la deformidad tridimensional de la mandíbula dental
5.- Para adaptar una oclusión anterior deseable para establecer una guía anterior en el futuro
..
........-.
Principios
de Prácticas
Clínicas
para el Desarrollo
de la Maloclusión.Clase
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213
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Fig. ;~.~..
Largo
Clase
¡.
Clase I
11
Clase
111
11-2 Oclusión de cada uno de los tipos faciales esqueléticos.
Inicial
-
de desarrollo
Infancia
~
Etapas
Muy severa
¿Desarmonía esquelética?
Suave-moderada
Pre-puberal
Puberal
Pospuberal Sí...
¿Cirugía?
Adulto
Fig. 11.3 Lineamiento
práctico
clínico para el desarrollo
de maloclusiones
Clase
111.
Para regul la artic temp (AT y contr Un punto muy impo es que la rápi culm Fig 11 Cu de cr m lo e d rar su cir or E l fi 1 s m a e c Es impo recog la data de crec de esto paLa mayo de los pacie Clas nI son man de ral La inv fu ba en d g d m Las razon para prop este man clín prác par La tab 11 m la de m y S d La mayo parte de las malo y d den efo facial no resul algu proc pato per má bien de disto mod en el desa norm Las ma mo me de el ba al Pu (B f m r par el gru Cl nI (P L c in e a entre facto ambi y f inna Un con acto La co de au an e t l parac con pacie norm Estu prev está am gru Cl 1 h lo 10 añ de ed N h a d El án AN m ugdL En 1981 Mita 6pun estu long en ubl cre en la con fa en lo do csr :cán,fs;¡,sy Estética - Estrategias
en Ortodoncia
E
'u (])
y promover la
Durante el período de observación, la data de crecimiento es recopilada del paciente y su higiene oral es profesionalmente
8
b ...gs6 --o {54 'u o
Pre-puberal
~2
periodontales
-'='-
(])
las funciones orales
Para prevenir las enfermedades salud oral.
014 ,c: o '---
~10
Para lograr un perfil balanceado del tejido blando Para establecer una oclusión final funcional
16
E12
6.- Para establecer un soporte bilateral posterior 7.- Para ganar suficiente espacio para los dientes anteriores 8.- Para normalizar y mejorar las funciones orofaciales Por otra parte, los objetivos del tratamiento en la segunda fase del tratamiento son:
Clínica
o
012345678910111213141516171819
ción de cada fase, puede motivar al paciente a complementar todo el período de manejo a largo término.
Años
por
Pacientes con maloclusiones esqueléticas Clase nI extremadamente severas, en quienes está indicada la cirugía ortognática, omiten la primera fase del tratamiento y sus problemas ortodón-
longitudinales7-12,
utilizando
registros de pacientes en que espe-
ticos no pueden ser manejados hasta el período pospuberal. cientes para establecer una base de datos de crecimiento
indivi-
dual de cada paciente para determinar el momento de la cirugía ortognática y controlar profesionalmente la higiene oral durante el período de observación.
acuerdo, a uno de las dos vías descritas arriba, pero ocasionalmente el paciente es manejado de una manera modificada. Por
ejemplo, es posible que pacientes diagnosticados en requerir una cirugía mandibular al inicio de su examen clínico, puedan ser encubiertos con la usual segunda fase del tratamiento ortodóntico. Recíprocamente, algunos pacientes necesitan cambiar su manejo clínico práctico del lado derecho alIado izquierdo (Hg. 11- 3) si experimentan
crecimiento
mandibular
anormal.
la corrección del crecimiento de maloclusiones Clase nI, puede ser limitado a dos puntos: crecimiento facial Clase nI y efectos ortopédicos del casquete de barbilla.
Crecimiento
facial
Clase
cimiento craneofacial en la Clase nI esquelética de muchachas japonesas durante los períodos prepuberal, puberal y pospuberal, y la cual es una de las fuentes de información del desarrollo en el manejo clínico práctico. Período de Crecimiento Prepuberal
Mitani6 comparó los cambios de crecimiento entre pacientes Clase In y Clase 1 durante el período de crecimiento prepubechas japonesas:
un grupo
experimental
de 18 muchachas
(grupo
Clase III) y un grupo control de 22 (grupo Clase 1).Cada grupo de Rx. cefalométricas laterales de la cabeza consistió en Rx. se-
riadas en 4 años desde los 7 a 10 años de edad. Todos los sujetos Clase ni, exhibieron maloclusión Clase nI y todos los sujetos Clase 1 mostraron una excelente o suave maloclusión Clase l.
Ninguno de los sujetos Clase nI sufrió algún crecimiento relacionado con el tratamiento ortopédico antes o durante el período de estudio.
111
mediciones angulares y lineales a la edad de 7 y 10 años y sus cambios generales durante este período. Ninguna diferencia significativa fue encontrada entre los dos grupos con observación en el tamaño del maxilar (Pun-A). Sin embargo, el maxilar, co-
loclusiones
Clase In parecen desarrollarse
de una interacción
en la conducta del crecimiento craneofacial se nI ayudara en determinar la biomecánica
en pacientes Clay el momento del
tratamiento. Sin embargo, poco es conocido crecimiento craneofacial de las maloclusiones
sobre el patrón de Clase In en com-
pliamente
basados
en muestras
semi-longitudinales,
para
estas
dos mediciones
fueron
relativamente
mandíbula muestra que el total de la longitud de la mandíbula (Ar- Pog) del grupo Clase In mantiene valores mayores que el
3 y trans-
versales 2 o datas longitudinales 4,5que encierran pocos sujetos estadísticamente
ambos grupos similares.
validos.
miento Clase n durante el período prepuberal. Desde entonces nuestro grupo de investigadores han conducido varios estudios
significativa entre las medias de los dos grupos para los cambios incrementales totales en cualquier medición.
ducción en la convexidad
fue ligeramente
mayor en la Clase 1
a
......
Principios
Tob. 11.1
Resultado
d? mediciones
muchachasjaponesas
para
de Prácticas
grupos
Clínicas
10 años de edad
7 años de edad
X
SD
Clase I
Clase 111
SD
X
de la
Clase 111(n= 18) y Clase I (n=22)
.
Clase 111
para el Desarrollo
X
Sigo
Cambio
Clase I
SD
X
Total Clase I
Clase 111
SD
X
Sigo
SD
de
SD
X
Sigo
Maxilar 43.1
1.7
40.5
2.7 2.0
85.7 425
2.3 2.4
96.6
2.8
92.5
3.6
68.8
2.5
66.6
38.9
2.2
38.0
79.0
3.3
76.5
3.0 2.5 3.0
126.5
3.8
3.6
128.4 32.5
5.3
28.2
1.0
1.2
6.3
1.8
426
44,0
1.9
44.7
1.8
861 42.1
2.9 2.4
89.4 44.6
2.3 2.5
101.6
4.3
1.7
08
1.6
1.0
3.0
14
3.7
1.7
1.0
2.1
1.4
15
7.1
NS
833
Ba-Ptm
(mml
NS
NS
** **
** **
NS
NS
(mm)
(mm)
U
Ba-A
U
NS = N signif ¡ = p < 0 H = P < 0 o 05; .01 Reim con perm de Mito H. Crec prep de pro mo Am J O 19 80 54 r y l cam ge os du es pe L f 1 En concl malo esqu Clas nI, mu Cla nI fue sig m p (P q e gitu ma (A P m un di n s t El grupo Clase In comp 16 muc Clas nI sele de la ram (C La m pr e G d l cam de cre fu de 1 m e g Cla nI y d 13 mm en el gr C n períod de estud El grup Clas I c 18 muc om La pri arm es d l d f o ma du pe pu E á p para el aline de los incis El pico de crec de las agu de rel du el pe c N por radio como resul de la osifi la man eva W e lo do gr n En con ma C n m F11m cefalo latera cabe fuer utili por La tabla 11-2 mues las desv prin ysrío tan de cre pu La m ep Ptm-A
Mandíbula
Ar-Go
(mm)
Ba-Pog
(mm)
*
99.4 71.7
41.7
2.7
41.5
83.2
3.7
819
3.9 3.5 2.9 3.8
127.8
6.5
70
5.2
53
U
3.4
NS
73.1
NS
*
U
NS
U
NS
3.4
13
3.4
1.4
3.7
2.3
55
2.7
NS
NS
(mm)
NS
Go-Pog
**
NS
(mm)
NS
Ar-Pog
32
**
4.1
28.1
3.3
31.0
3.6
0.6
0.9
4.9
1.8
-1.6
NS
124.8
NS
(grados)
Mand, pl (grados)
*
0.1
1.4
-0.6
0.9
-105
25 2.3
0.9
-1.4
0.9
NS
Ángulo genial
NS
[grados)
**
que en el grupo Clase nI con la edad, pero no hubo diferencia significativaentre los dos grupos. tran un cambio
en el incremento
del crecimiento
similar
al grupo
Clase I durante el periodo prepuberal. Estos resultados sugieren que los patrones morfológicos de caras prognáticas asociadas con exceso mandibular, estén probablemente establecidos desde temprano en la vida. Una vez establecido, el incremento de cre-
**
-0.5
representa los cambios longitudinales del perfil esquelético en cada grupo. Estos perfiles esqueléticos fueron construidos con 13 trazados cefalométricos medidos en términos de las coordenadasX-Y.
ANPog
NS
Intermaxilar
Ninguna diferencia significante entre los dos grupos fue encontrada en el aumento total de cualquier medición cefalométrica o en cualquier medición observada en la maxila entre
cimiento anual es completamente similar al de un individuo con una cara normal o Clase I antes de la puberal.
las edades de 9 y 14 años. Aunque, la longitud media facial (Cd-A) y la altura facial superior (N-ANS) de los pacientes
Período puberal
aquellos
de crecimiento
Bandai y colaboradores12 reportaron en patrones de crecimiento cráneo facial de maloclusiones esqueléticas Clase In durante el periodo de crecimiento puberal (9-14 años) en niñas Japonesas.
nadasde pacientes que esperaban un tratamiento quirúrgico ortodóntico.Todos los pacientes mostraron una larga superposición horizontalinvertida y ninguna estuvo bajo terapia ortodóntica u ortopédicarelacionada con el crecimiento, antes o durante el
Clase
1, el cambio
incremental
promedio
entre los dos grupos. Los principales valores de la longitud (Gn-Cd)
en la lon-
y la longitud
del cuerpo (Pog' -Go) del grupo Clase nI fue significativamente mayor (P
diferencia
significante
entre
ambos
grupos.
Clase I que sirvieron como grupo control. Unos pocos de estos pacientes se sometieron a un tratamiento ortodónticos de primera
oclusal
fase
puberal de todos los sujetos
muñeca
12,13 y
el cual fue individualmente
evaluado
la curva incremental de la altura del cuerpo, 14fue
(SNOP)
del grupo
Clase
III permaneció
sin cambios.
Sin embargo, el grupo Clase I mostró una rotación en el sentido
hubo
diferencia
significante
(P
en total de cambios
en la
observadoalrededor de la mitad del tiempo del periodo estudiado. un período de 5 años desde los 9 a 14 años de edad.
crecimiento
mandibular
excesivo
ni
crecimiento
maxilar
defi-
ciente, cuando es comparada con el grupo Clase I durante el pe-
dardde mediciones lineales y angulares a la edad de 9 y 14 años
Ba-S FH (deg 123. A'-Pt (mm N-AN Gn-C Imm Cd-G SN a o (deg. clus *=P< **=P ***= Abr NS No sign Reim con perm de Band (Sak E, Sug Um M, el al, El cre cra de pr m em Cam long en perf esq de gru Cl 11 y C l. l -
216
en Ortodoncia
14 años de edad
9 años de edad
Clase 111
Clase I
Clase 111
XSDXSD
Sigo
Sigo
Sigo
2.2
3.3
124.2
4.0
64.3
2.2
65.3
2.3
45.9
2.2
47.0
2.6
123.2
4.0
123.7
3.0
46.0
2.3
47.3
83.2
3.4
84.7
54.5
2.3
55.7
2.1 2.6 2.4
811
l.5
81.0
2.7
121.7 79.3
4.8 3.0
1141 75.6
5.1
57.7
2.4
56.2
4.3
83.8 82.4
1.8 2.2
78.6 77.8
2.5 3.3
2.7
0.9
3.0
3.0
l.5
3.9
1.4
-0.6
-0.4
0.9 l.5 1.3
NS
NS
2.2
43.0
NS
62.3
26
NS
18
42.9
NS
61.6
NS
(mm)
NS
(mm)
S-Ba
NS
cranial
SN
NS
Base
Cambio Total Clase I
XSDXSD
Clase I
XSDXSD
Clase 111
Clínica
2.3
49.5
80.2
l.5
80.1
2.1 3.2
70.7
3.9 2.4
101.0 67.5
4.1 3.2
49.2
2.3
48.2
3.2
81.3
1.7 2.0
26 2.7 53 3.3
*** ***
1.4
***
NS NS
1.3
3.8
1.3
5.8
1.9
7.2
1.8
5.1
0.8
0.2
1.0
0.9
1.3
0.9
0.9
14.9 8.6
2.5 1.8
13.1 8.1
2.6 1.3
8.6
2.1
8.0
2.1
2.0 2.2
1.8 1.5
NS
* *
NS
49.4
NS
(mm)
2.9
SNA(deg.)
Cd-A
NS
2.5
NS
l.5
77.4
NS
43.6
3.3
1
NS
2.1
77.4
43
NS
Maxilar
Mandibular
-8.6
2.0
-30
Mand.
PI. (deg)
127.9
6.8
122.5
5.8
37.8
5.9
36.1
4.1
12.4
2.7
NS
*
1.4 2.9 3.0 2.4
-0.7
2.3
-01
2.0
-0.9
-3.8
2.4
0.0
l.5
2.5
6.2
1.6
NS
NS
NS
5.5
1.4 0.8 -2.1
NS
7.0
(deg.)
*** ***
NS
NS
80.1
128.6 38.0
SNB
SNPog
3.5
*** **
NS
(deg)
Ángulo genial (deg)
77.4 77.0 124.6 370
NS
Imm)
NS
Pog-GO
*** **
NS
106.8
NS
Intermaxilar
ANB(deg.)
22.2
3.3
20.2
1.6 2.5
-22
535
1.9
20.3
NS
2.7
1.7
-1.1
69.2
***
2.6
67.4
2.4
18.9
5.2
1.7
3.0
*** ***
8.1
-11
1.6
2.7
0.2
-0.2 -3.3
1.4
*** *
NS
4.3
1.3
NS
612
3.9
ANS-Me(mm)
61.1
-3.0
NS
de
Wits(mm)
NS
Evaluación
2.5
japonesas duronte el periodo de crecimiento puberol- según estudio Iongitudinal de 9 a 14 años de edad. Orthod Waves 2000; 59: 77-89.
Ar
O(mm)O
o
Clase
111
, Ans
I
-50
-50
I
U1
L1
B
-100
I
I
-100
Pog
Me
I
I
I
(mm)
50
O
50
I
1
Fig. 11-5
PrácticasClínicasparaelDesarrollodela21Z
de
cas de todos los sujetos fueron evaluados individualmente por los sucesos de osificación tomados de las Rx. de mano-muñeca.
establecidos antes del período de crecimiento de pubertad y mantenido tiempo después. Mientras tanto, la desarmonía dentoalveolar se agrava y se convierte en más severa durante este tener
no oclusal y la evaluación de Wits.
diciones lineales y angulares para sujetos femeninos. Durante el período de observación, una comparación de las mediciones maxi-
Períodode Crecimiento Pospuberal
lares muestra que ningún tamaño (Ptm-A) ni posición (SNA, BaPtm) del maxilar muestra alguna diferencia significativa entre los muestran alguna diferencia significativa entre los dos grupos.
craneofacialen maloclusiones Clase In durante el período de pospuberalusando datas longitudinales. Mitani y colaboradores estudiaronvarias series de Rx. cefalométricas laterales de malo-
que el total de longitud (Gn-Cd) del grupo Clase III fue significativamente mayor que los de la Clase 1, por cuanto la altura de
clusionesesqueléticas Clase nI y Clase 1 en muchachas japonesas sobre un período de 3 años durante el período pospuberal.
diferencia significativa entre los dos grupos.
grupoClase In comprendió 20 sujetos femeninos seleccionados de una lista de pacientes que esperaban por un tratamiento de
armadura esquelética de los dos grupos fue mantenida durante el período pospuberal.
Tab. 11.3
Resultado pospuberal
de mediciones en muchachas
para
grupos
Clase
111(n=20)
y grupos
durante
el período
de crecimiento
Clase
Cambio
17 años de edad
I
Clase
111
Clase
I
Clase
111
Total Clase
I
XSDXSD
111
I (n=20)
Clase
japonesas.
14 años de edad Clase
XSDXSD
Sigo
XSDXSD
Sigo
Sigo
craneal
Base
--
La tab 11 mu de no y m d m períod como se mues por la difer en el áng del plados gru Lo ca to en la m m n Vario estud 7-10 han repo el patr de crec La com de las m la ram (C y e lar cu (G n l e u Los cefalo fuero toma a l edad de 14 y 1 a año El 7 No se ob dif si en lo d g en el cam tot en el án A y l ev W a El cre en el m e m f cirugí ortod y 2 sujet feme fuer usad 0 com obs en cad gr pe lo ca fu L grupo contr El criter de selec para los caso fue el mis como en estud anter desc con en ladad etapa de madu La etapa mad yla eexce fisio Principios
3.2 2.2 4.0 Ba-S/ángulo FH(deg)120.7 SoBa(mml
SN(mm)
63.7 45.6
65,0 2,8 45,4 1,9 129,9 3,4
NS NS **
64,4 46,0 120,0
3,0 2,3 3,8
NS NS **
65,3 45,9 123,8
2,9 1,9 3,6
3,3 5,5 3,2 2,6
NS
4,2
NS
0,7 0,4 -0.3
0,5 0,5 1.5
0,3 0,5 -1.0
0,4 0,5 1.0
0,4
0,8 0,8 0,8 1,0
0,5 0,6 0,1 0,9
1,3 0,7 1,2
0,9
0,1
1,0
NS NS NS
(m
Ba-Ptm
m)
3.1
46,7
86.5
54.9
4.3 3.4 3.3
90,7 44,0 53,8
1m
81.5
4.3
41.7
m)
3,1 5,4 3,2 2,4
** * NS
45,2
2,9
47,2
86,9 41,7 55,5
4,2 3,5 3,6
91,3 44,1 54,6
NS
44.8 Ptm-A(mm)
BoA
NS
Maxilar ** *
0,4 0,1 0,6
1,2
NS
NS
NS
NS
LE'ci de Mita H, Sato K, Sug j.Elcr d pA JO 81,9
4,0
Mandibular m)
Pog-GO
120.1
7,8
113,4
76.3
6,0
73,4
56.0
3,6
55,3
83.6
5,4
77,9
(mm)
Cd-Go
Imml
(deg)
SNPog
Ángulogonial(deg.)1323 31.2 Mand. PI. (deg)
6,2
5,7
125,0
4,9 3,5 5,3 4,3
**
NS
(m
NS
Gn-Cd
***
**
6,5
30,0 4,9
NS
81,3
4,3
123,0
8,6
82,0
5,0 3,7
5,1
77,9
6,0
116,2 74,9
57,9
4,0
57,4
84,5
5,9 5,8 6,1
78,7 124,7 29,8
4,1 6,4 4,8
4,9
-1,3
2,1
6,2
72,2
4,3
132,2
30,7
**
-0,1
NS
1,9
2,8
1,6
0,9
1,5
1,8 1,4
1,9
2,1
1,0
** **
1,8
0,9
-0.5
0,8 -0,3 -0.3
0,8 0,8 1,5
NS
NS
1,4 1,6 1,8
-1,6
1,9
-1,3
1.7
NS
2,3
1,5
1,8
1,5
2,0
-0.7
NS NS
2,9
O
NS
NS
NS
SNA
(deg.)
NS
NS
(mm)
NS
N-ANS
NS NS
Intermaxilar
-11.4
-0,6
2,6
75.0
5,8
70,4
4,6
-2.9
2.7
ANB
ANS-Me
(mml
WitsImm)
4,3
Ideg.1
*=P
**=P
Reimpresión
con
Dentofac
Orthop
*
**
1,8
-12.7
77,3
-3,82
3,3
2.5
2,1
** **
**
-]3
Abreviación; NS no significativa
de 1993; 104: 330-336.
permiso
3,0
**
crecimiento
de
prognatismo
mandibulor
después de lo cresta de
]3
En concl el grup Clas nI mos un incr en el camb de creci simi al grup Clas 1. Las cara Lo efe ort de lo ap d m q s c oclus (Hg. 11-6) A s en el grup Clas 1, el abe plan ocl del reloj del plano oclus La desa den eva La po de qu es ef pin c .
218
¡g¡';'II~?
Biomecánic.¡¡s yI~?tética ""!!t:0h.. /,'"
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
la cantidad de discrepancias de base apical que parece agravarse con el crecimiento.
rísticas morfológicas de las maloclusiones esqueléticas Clase nI son mantenidas durante el período pospuberal. Implicaciones
clínicas
Los resultados de nuestros estudios longitudinales 6-12sobre el crecimiento facial Clase In sugieren que la maloclusión Clase In se arraiga temprano y antes del período de crecimiento prepuberal. Los autores 11,12especularon sobre la razón por la cual casos de Clase nI pudieron mantener una oclusión normal. Este fenómeno se puede atribuir al cambio rotacional del plano
se desplaza en una dirección hacia abajo y hacia adelante con rotación en sentido contrario al de las agujas del reloj. Por lo tanto, la relación anteroposterior entre las bases apicales bimaxilares evaluados sobre el plano oclusal (evaluación de Wits) se armoniosamente
a pesar
del crecimiento
diferencial
mejorarían el crecimiento facial en pacientes Clase In con exceso mandibular, se convirtieron en objetivo de atención de ortodoncistas en los años 60. Desde entonces, la terapia de la mentonera ha sido reconocida ampliamente como un método para tratar el desarrollo de la maloclusión Clase In en pacientes jóvenes. Varios estudios clínicos y experimentales 2,17-26han señalado que la fuerza de la mentonera tiene varios efectos ortopédicos a corto plazo: (1) redirección del crecimiento mandibular; (2) reposicionamiento hacia atrás de la mandíbula; (3) retardo del crecimiento mandibular; y (4) remodelación de la mandíbula y el TMJ.
de la mandíbula. Sin embargo, en los casos de Clase In el grado de crecimiento diferencial maxilomandibular no se compensan por el cambio rotacional en sentido contrario al de las agujas
a largo plazo en pacientes tratados con terapia de la mentonera a diferentes edades y con diferentes planes de tratamiento.
luada por la evaluación de Wits se agrava considerablemente debido a la falta de homeostasis del sistema neuromuscular que funciona para mantener una posición intercuspidal estable en
esqueléticos permanentes y alterar el perfil esquelético prognático, particularmente cuando se aplicaba a edad temprana, 20,28 ha mantenido la atención sobre la terapia de la mentonera. Sin
oclusión normal. Estos resultados pueden enfatizar el beneficio de la intervención ortodóntica temprana que puede minimizar
embargo, se sabe poco acerca de si el perfil esquelético mejorado se puede mantener hasta que finalice el crecimiento craneofacial.
Clase
Sugawara
y col. 27 informaron
sobre cambios
de crecimiento
Clase I
111
\\ I ,
,
, ,
\
\
'
,
.....
'....
, ......"-
Fig. 11-6 Diferenciasen
"""'-.
"--/
/.,.'
' " '', ,__1 los cambios
de crecimiento
facial entre los grupos Clase II1y Clase l.
~
mantiene
Efectos ortopédicos de la terapia de mentonera
La mayo de los estud se han basa ya sea sobr los resu estadí Más adela revis los resu a c o ort En este estud se plant la hipó de que (1) la apli tempr de fuerz de la ment es más efec para corr ycabez 1 años (alred del máxi del tirón 1 del crec Los tomad en serie a l 7,9,1 Y os años para aná 7 rió e! períod de tiemp que se usó la men La mita de año y f obs o l 9, 11 ue 14 Y 1 os añ (R c 7 As T, En N e 01 L e o l t a pla de lo ter de me en el pe es d p usaro básic el mism tipo de fuer apli ma Am J O De O 19 9 1 r El diagra del perfi esqu prom para cada gru que en el estud de Band y c Los resu se resu o1.1 por super los diagr de perf esqu Las lLos tonera a 7, 9 Y 1 años os respe Las Flg. 1 11-1 Y perfil esque s d pacie mejo con e llos En respu a fuerz ortop a los perf esqu s d e ron más que aquel que come el trata a u eda na 7 a mostr un posic ños más post de la 9ma apla fde y ob o l 11 ue ño 14 Y 1 añ os ¡R c 7 As T, En N e 01 L e o l t a es más efecti antes del tirón de creci pub En otra lo ter de me en el pe es d p Am JO De O 19 91r m=J
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la
50
o
tados relativamente a corto plazo, que son de una duración demasiado corta para determinar el resultado final o los resultados a largo plazo, que abarcaban muy pocos casos para tener validez
o
o
largoplazo de la terapia de la mentonera sobre el desarrollo de lamaloc\usión Clase In.
-50
girdiscrepanciasesqueléticas; y (2) los efectos a corto plazo de la terapiade la mentonera se mantienen después de que finalice el crecimiento.Este estudio abarcó 63 niñas japonesas que mostraron patrones esqueléticos de Clase nI y mordida cruzada antes de!tratamiento y que se dividieron en 3 grupos según su edad al comenzarla terapia de mentonera: 7 años (antes del tirón de crecimientopuberal); 9 años (al comenzar el tirón del crecimiento)
-100
-100
laterales de la
50
o
de posición intercuspidal. Todos los pacientes fueron sometidos a terapia de mentonera al comienzo del tratamiento, pero se va-
Fig.
(mm)
datos se obtuvieron de radiografías cefalométricas
-50
11-7 Cambios Iongitudinalesen el perfilesquelético del grupo
que comenzó el tratamiento de casquete de barbilla o lo edad de 7
los pacientes en la muestra global también
se trataron
con un
sistema multibracket en una etapa posterior. Todos los pacientes
permiso
de
J.
Sugawara
cadasobreel mentón se orientó a lo largo de una línea desde el gnatiónhasta la silla turca y fluctuó de 250 a 300 g por lado del mentón.Se les indicó a los pacientes que llevaran la mentonera por lo menos 14 horas al día. Todos los casos obtuvieron una mordidaanterior normal con el tratamiento inicial de la mento-
nera,pero dos casos exhibieron mordida anterior cruzada. Siete tuvieronmordida borde a borde al finalizar la observación. X-y de 14 puntos de referen-
N
se construyó de las coordenadas
50
o
usando los mismos métodos
o
tl
s*~
~r
cia cefalométricos representativos
muestran
cambios longitudinales
de los perfiles
\\
Ar
Rg.11-7-11-9
esque!éticos en los grupos que comenzaron
la terapia de men-
l
o
\-
¡
a corto
y largoplazode la terapiade la
-50
mentonera sobre los perfiles esqueléticos, respectivamente. Efectos
=~-"=~-"=~"'"
-50
IA
efectos
PNS
11-11 representan
Mo-.:-.::.
-:-.:-.11
a corto plazo
mentey hubo retrusión de la mandíbula de la etapa inicial de la terapia de la mentonera para cada grupo (Flg. 11-7-11 -9). el tratamiento
a los 7 años
cambia-
(mm)
pacientes que comenzaron
-100
-100
o
mayor. Además,
los pacientes
que comenzaron
el tratamiento
mandíbula que aquellos que entraron en el tratamiento
años. Estos resultados indican que el tratamiento
a los 11
Fig. 11.8 Cambios longitudinales en el perfil esquelético del grupo que comenzó el tratamiento de casquete de barbilla o lo edad de
de mentonera
permiso
palabras,parece que los efectos de la fuerza de mentonera pueden sercontrarrestada por el crecimiento mandibular rápido de la pu-
II1II..........
50
a
de
Sugawara
J.
PNS ~---Fig 11 Co Am J O Den Orth 199 98 127 rth en el pe es de pr m A J O D beral si todos los pacie recib trata bajo las mis temp de fuerz de men es más efec par cor La Flg. 11-10 mues difer en los perf esq a años. El últim grup no recib trata has esa eda Al aprec difer signi en la regi max La ma ángul gonia La Flg. 11-1 mue que el trat de la La Flg. 11-1 mues las difer en perf esq es de pr m A JO D O Estrategias
o
en Ortodoncia
Clínica
o
50
o
o
o
Ar
o
50
-50
-50
-50
Mo-------
-50
-100
-100
-100
-50
o
de perfil esquelético o lo edad de 11 años
Fig.11.9Cambios
Iongitudinalesen el perfil esquelético del grupo que comenzóel tratamientode casquetede barbilla o lo edad de 11 años y fue observado o los 14 y 17 años. (Reproducidocon permiso de Sugawaraj, Asano T, EndoN, et 01.Losefectoso largo plazo de lo terapia del mentónen el perfil esqueléticodel prognatismomandibular.
entre un grupo de pacientes que comenzó el tratamiento de casquete
de barbilla o los 7 años y un grupo control de pacientes que no tuvo
tratamiento
prioritario.
(Reproducido
con permiso
tofacial
Orthop
j, Asa-
de Sugawara
no T, Endo N, et 01.Losefectoso largo plazo de lo terapia del
mentón
o
(mm)
50
(mm)
-100
1990; 98 127-133)
o
50
condiciones. Estos datos sustentan la hipótesis de que "aplicación
discrepancias
a
s*
o
o
largoplazo
ArPNS~
Efectos
esqueléticas".
los 11 años para pacientes que comenzaron el tratamiento a los 7 años y aquellos que justo entraban en el tratamiento a los 11
-50
-50
comparar estos dos grupos, se observaron considerables diferencias en la posición anteroposterior de la mandíbula, pero no se del primer grupo aparentemente había sido desplazada en una dirección hacia atrás durante los 3 años de tratamiento. Además, disminución
en el
mentonera tuvo considerables efectos ortopédicos (corto plazo) sobre la mandíbula en pacientes que comenzaron el tratamiento a los 7 años.
o
-50
(mm)
durante este período se observó considerable
-100
-100
de perfil esqueléticoo lo edad de 17 años el tratamientode casquete de barbilla o los 7 años, y un grupo de pacientesque lo comenzóa los 11 años y un grupo control de pacientes que no tuvo tratamiento Fig.
11-11
Comparación
entreungrupode pacientesque comenzó
a los 17 años entre los pacientes que comenzaron el tratamiento a los 7 años y a los 11, comparados con el grupo control de 19 años. Para el grupo que comenzó el tratamiento a los 11 años, la posición de la mandíbula estaba relativamente más hacia adelante que el grupo que comenzó el tratamiento a los 7 años. Estadísticamente, no hay diferencias significativas entre estos dos grupos con
previo. (Reproducido con permiso de Sugawara
j, AsanoT,EndoN,
et 01. Losefectos o largo plazo de lo terapia del mentónen el perfil
thop
1990; 98 127-133)
....
--
de cre pu y p A p d l re s o e a e dismi gradu hasta los 17 años El grup con La pac mo en la H 1 ta p 1 gru que com co ter de m a 7 A l o ficativ en ningú punto de refer espe Los cam en en niños más jóven no se mant en la may de los cas ríodo de crecim pube El rebo sign obs en cam con fre no se m de ah e a E ortopé de la ment La Hg. 11-1 mue los cam me el apa de la me de co s c A l17 años, despu os de la segu fase de trata con un Fig. 11-12 Supe cefal para paci MS del gru obs aled de 10 Y 1oañ9 obser aledad de 10 Y 1aaños 7año Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la
respectoa cualquier punto de referencia. Aunque se observó gran diferenciaen la posición de la mandíbula a los 11, estas diferencias
tical, básicamente debido a rebote esquelético durante el período la recurrencia de mordida cruzada anterior por compensación den-
grupos, pero en la parte anteroposterior
no hubo diferencia signi-
el perfil esquelético, aunque representan
una mejora considerable
Este hallazgo sugiere que los perfiles esqueléticos tienen una tendencia a regresar a sus formas originales, 10 cual puede haber sido predeterminante morfogenéticamente. 29,30Se ha especulado que
puedeocurrir cierto rebote esquelético durante o después del pe-
este estudio indica que se debería descartar la hipótesis de que "los efectos a corto plazo de la terapia de la mentonera se mantienen después de que haya finalizado el crecimiento". Dos casos manifiestan efectos y limitaciones de la fuerza con tratamiento de un paciente femenino del grupo zó la terapia de mentonera a los 7 años. Ella recibió de mentonera por 3 años y a los 10 años, sus perfiles fueron alterados drásticamente en un perfil más bien
que comentratamiento prognáticos retrognático
por los efectos a corto plazo de la fuerza ortopédica de mentonera. sistema de multibracket
su perfil cambió
de retrognático
a tipo ver-
toalveolar en la segunda fase del tratamiento
10 años, su perfil esquelético había cambiado a un tipo vertical. Sin embargo, a los 19 años, se observó recurrencia de mordida cruzada anterior, probablemente debido a rebote esquelético y crecimiento diferencial pospuberal. Implicaciones clínicas
Estudios a corto y largo plazo sobre los efectos de la fuerza de la mentonera indican que el perfil esquelético mejora grandemente durante las etapas iniciales de terapia de mentonera, pero tales
otras palabras la fuerza de la mentonera raras veces altera las características prognáticas heredadas de perfiles Clase 111 después del crecimiento.
Basándose en estos hallazgos, se pueden hacer las siguientes recomendaciones sobre el uso de la terapia de la mentonera. Pri-
una opción para corregir mordida cruzada anterior en la primera fase del tratamiento para pacientes Clase nI que todavía crecen. Segundo, las indicaciones para la terapia de la mentonera deberían limitarse a maloclusiones esqueléticas leve a moderada Clase In que pueden ser camufladas por compensación dentoalveolar en la segunda fase del tratamiento ortodóntico, aún
Fig.
po que comenzó la terapia del casquete de barbilla a la edad de 7
años;
ortodóntico.
11-13
SuperimposicióncefalométricaparapacientesTSdelgru-
de Clase 111que no recibió el tratamiento mostró la mandíbula en una posición relativamente más hacia adelante que los otros dos
po que comenzó lo terapia del casquete de barbilla o lo edad de 7
est clí no fu so a e c p l esp de M La fa de ev l s o La ún fo pa ve la ef d He es tra a p C I a a po po 10 añ N s h d p e Los princ de la prác clíni ayu a l méd a os La ev de ylre deo3c sus pacie Los princ para paci Cla nI en cre en la de su L r d j p o s u inc Un sis pa de b e l d to. La sup ce d l p ytratam m profu El plan de trata fue esta ord La fig 1 m el p a l e d tra La fig 11 m la s ortod Un jump plat fue colo ~.
en
Ortodoncia
Clínica
si la mordida cruzada anterior vuelve a presentarse después de la primera fase de tratamiento. Tercero, la terapia de mentonera esta contraindicada en pacientes de Clase nI con aparente exceso mandibular. Para tales casos, se recomienda tratamiento ortodóntico quirúrgico para construir oclusión estable y funcional después del crecimiento.
Sin embargo, hay una brecha considerable entre los principios y
medicina basada en la evidencia(MBE) porque casi todos los
complementa
con
conocimiento
empírico
que
se había
acumu-
lado a lo largo del tiempo en la práctica ortodóntica. es evaluar estadísticamente
el resultado
en
LacorrecciónClase111
clínicos propuestos
casos de seguimiento a largo plazo porque el tratamiento dóntico básicamente aborda síntomas en vez de la causa.
de acuerdo con los principios de práctica clínica
decidir las mejores opciones de tratamiento
tras consultar
miento
informes
del estudio
de numerosos
de práctica
fundamentales
con
los principios.
sos que fueron
sometidos
clínica y haciendo
evaluaciones
con
clínicos.
a tratamiento
ortodóntico
de acuerdo
con los principios que se señalan a continuación.
REPORTECASO:íJ-Cont.
se infirieron
con los principios
orto-
Listado de problemas
Sus principales análisis fueron:
. . .
.. ..
..
problemas
identificados
desde
varios
Posición de la mandíbula hacia delante
Relación mandibular Clase 111leve Tendencia a cara corta Interferencia oclusal en los incisivos
Recepción de la encía del incisivo inferior izquierdo central Mordida cruzada anterior
Mordida
profunda
Dentadura
Clase
111
Interacción excesiva entre labio superior e inferior en posición intercuspidal
Ella fue diagnosticada teniendo una buena prognosis debido a su desarmonía mandibular leve anteroposterior, permitía una rotación dirigida hacia atrás y abajo en la mandíbula que conecta con su mordida cruzada anterior
cido siguiendo
el patrón
guía
en la clínica
estrictamente
(ver figura 11-3).
Primera fase del tratamiento
Figura 11-15 muestra el progreso de la primera fase del
en los dientes
inferiores
y un sistema de bracker parcial
1) Estabilizar la posición de la mandíbula; 2) levantar su mordida para permitir la colocación de los brackets en los incisivos superiores; 3) promover la erupción de /os primeros molares cortando el jumping plate en el lado distal de los segundos molares temporales; 4) inhibir la inclinación lingual de los incisivos inferiores durante el salto de la mordida anterior y 5) corregir suavemente la mordida cruzada anterior sin interferencia oclusal en los
superior fue utilizado para expandir y intruir los incisivos superiores. Figura 1 1-16 muestra la niña a los 8 años de edad, inmediatamente
después
de la primera
fase del tratamien-
fase del tratamiento mostró que su mordida cruzada anterior fue corregida por movimientos labiales de los incisivos superiores y una rotación en sentido de las manecillas delrelojenlamandíbula(fig.11-17).Enadición,la
Paciente de 7 años de edad femenino. Sin embargo ella no se quejó de su oclusión y perfil, su madre está muy preocupada por su mordida cruzada anterior y su perfil prognático. Figura 11-14 muestra su fotografía oral y facial al inicio del tratamiento.
tendencia de cara corta y la excesiva labios fueron mejoradas simultáneamente.
Periodo de observación
interacción de los
de crecimiento
Después de la primera fase de tratamiento, el control y observación de crecimiento de la higiene oral fue ejecutado cada 6 meses hasta el período pospuberal. 16 años
inmediatamente
cefalométrica cimiento
desde
antes
de
la segunda
durante el periodo de observación los
fase del
del cre-
8 hasta los 16 años.
---
REPORTECASO:1]-CantoL~
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la
Fig. Caso l.Foto intra yfalaci 7ay3mñ 11-14
inicio del examen
(edad
224
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Coso l. Biom de lo prim fase del trat A y B pa y p d j e y D r u l Arco de utilid supe y f vert en los prim ren mo E F de ut m la i n B) lue los br fu ce e l d La guía comú prac clíni no reco la apl La fig 11 m el p 1 a d La figura 11-20 mues el prog dura la seg sup ce in c fase del tratam cual duró un año Un sist de no cam de to Es ob qu su p o res. Los incis supe fuer sign intr dos con la aplic de un arco basa (fig 120A yD
Fig. 11-15
superior lateral derecho.
cación de un casquete de mentón para inhibir el crecimiento mandibular y alterar el perfil esquelético, aunque la fuerza ortopédica de un casquete de mentón no fue aplicado en este caso, su mandíbula mostró crecimiento hacia atrás y una eventual relación mandibular anteroposterior que no fue agravada (fig. 11-18).
pués de detallado y finalizado, todos los brackets fueron despegados y un retenedor tipo envolvente y un retador lingual cementado fueron utilizados en la dentición superior y inferior respectivamente (fig. 11-20-Ey FI.
Segunda fase del tratamiento
del despegue. Ella ha mantenido un status de perfil balanceado, una oclusión, función y caries libre.
multibracket
fue primero
utilizado
sólo para
la dentición
superior, para intruirlos incisivos superiores y ser capaz de la colocación de los brackets en los incisivos inferio-
inferior y la nivelación
fue hecha
(fig. 11-20C
y D). Des-
tofaciales durante la segunda fase del tratamiento (fig. 11-21) Cambios esqueléticos observados, su mandíbula muestra ligero crecimiento hacia abajo, pero la maxila
ticos fueron mejorados por intrusiónde los incisivos superiores e inclinación labial de los incisivos bimaxilares.
4
REPORTECASO:íJ-Cont.
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la
Fig.8ay3mñ 11-16 Caso l. Fotografía intraoral y facial después de la primera fase de tratamiento
(edad
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO:
íJ - Canto
cambios
l. Superimposición
dentofaciales
durante
cefalométrica
la primera
que muestra
fase del tratamiento.
los
Línea
Caso
l.
bios dentofacíales durante el periodo de observación del crecímíento.
primera
fase del tratamiento):
línea punteada;
11 años, 3 meses(du-
rante la observación del crecimiento), línea sólida delgada 16 años, 3
Resumen
sólida gruesa, edad 7 años, 3 meses (inicíal); línea sólida delgada: 8 años, 3 meses (inmediatamente después de la primera fase del tratamiento)
Fig. 11.18
Superimposicíóncefalométricaquemuestracam-
lín sól gru 8 a 3 m 8 i ñ d n d l me (in an de la se fa t r En est ca el pe to d t ( r y mord sobr Sin emb la des suav ella pued ser diag com una Cla I esqu En caso con bue prog com est Fig.11.17 Caso
Esta paciente corta,
y
monía
de
la
exhibe mordida
cruzada
anterior con cara
segunda
vención
su mandíbula
intervención
terapéutica
anteroposterior
puede
es relativamente
posiblemente
mínima.
fase) fue de 1 año y 5 meses. La mínima inter-
y el máximo
provecho
para cada
paciente,
es
uno de los importantes modos de patrón en esta práctica clínica, abundando esto, el tiempo de la utilización orto-
dóntica, la cual puede lesionar dientes y tejido periodontal, son agotadas para ser recortadas.
....
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la
REPORTECASO:
11
Caso
Fig.11-19
- Canto
1. Fotografíointraoral y facial antesde lo segundo fase del tratamiento(edad 16 años y 3 meses)
'A Fig. 11-20 Coso l. Biomecónicade 10segundo fase de tratamiento.A y B Sistemade multibracketsuperiory orco basal poro intrusiónde los incisivos. Continúa
---
Fig.
11.20
continuación
Fig. 11.21 Coso l. do;18años,4meses(enelmomentoderemoción).
to
línea
sólido
e
Clínica
yDSistemamultibracketinferior.EyFSobrecorreccióndelomordidoprofundo.
v Estéticai;.,Estrategias en Ortodoncia
nI>dni{'a~
228
Sup cef mu ca de du lo se fa tr me (inm an lo se fa de tra lin sd
grueso;
16 años,
3
....
REPORTECASO:1]-Canto
Fig.
11-22Coso l. Fotografíointraoraly facial, 2 años después de completarlo segunda fase del tratamiento(edad 19
años, 4 meses).
en Ortodoncia
Esto paciente; uno niño de 7 años de edad se quejó de su mordido cruzado anterior y sus incisivos centrales superiores volados (Fig. 11-23). Considerando lo historio familiar, su madre poso por uno cirugía ortognática paro lo corrección de un severo prognatismo mandibular hace 30 años. Listado de problemas Sus problemas ortodónticos
Mandíbula largo y posición hacia delonte de lo man-
díbula.
Fig.
11-23
Coso2.Fotografíointraoralyfacial01iniciodelexamen(edad7añosy10meses)
.
01 inicio del examen fueron:
de W -8 m
Clínica
REPORTECASO:~
fIID
BiO111ecánicas y Estética
.
Relación
mandibular
Clase
111moderado
(Evaluación
. Tendenciao caro largo .
.. .
Interferenciaoclusalen los incisivos
Mordido cruzado Dentadura
Clase
anterior
111
Diastema e incisivos centrales superiores volados.
Considerando su historial de desarmonía y genética, ello pudo haber sido manejado soltando lo primero fase del tratamiento. Sin decidió, tentativamente, aplicar esto primero
esquelético por cirugía, embargo se fase mecá-
REPORTECASO:~-Canto
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de
~gA
.
Coso l. Trata biom paro lo prim de tra A M fa (p m de incisi [MIP B A oral (arc de utili sup efas C pa de lo mo cr an D I o n En lo ed de 9 y 1 añ la o y h 6 16 añ y l fig 1 o m l de edad como mue lo figur 11-2 Com los efe ob de cr C la fu masc facia (refe com prot de inci vam en dir ha de y h a S perio (fig. 11-2 Un siste parc bra 2 x fue de 13 mm du el pe d o d 4 flingu usad como apar ue oral (fig. 11-2 y C Su mo j. mm y m qu lo m C 1 ( m e 1 11-25 Su mord cruz ante fue corr por de los incis infer seg o ehac cam sto bios denta lo man mos un crec de los ing -9 m 11-24
mente después
de lo primero fase de tratamiento
9 años, 4 meses).
(edad
nica, yo que ello no era un caso claro para cirugía en el momento.
Observación oral
Primera fase
del tratamiento
Despuésde la erupción de los incisivos laterales superiores,lo primero fase del tratamiento comenzó a los 8 años
manejado
cado
los
cefalométrica
durante
este
del casquete de barbilla no fue aplicado el crecimiento mandibular, su mandíbula
periodo
de
paro controlar creció excesi-
el
crecimiento
crecimiento,
lo cual
crecimiento
mandibular
mandibular
es el mismo
medido
promedio
en
Cd-Gn
de cambio
de
cruzadaanteriorfuecorregidoenmenosde1mes
con la aplicación 24C). Después
los aparatos
de esto primero
la
fase mecánico
de la estabilización
fueron
removidos
fase del tratamiento
duró
superimposición
(fig.
de la oclusión,
(fig.
11-24D).
aproximadamente
cefalométrica
movimiento
labial
de los incisivos
abajo y fuero de lugar.
11-
Lo primero
to en lo tabla Listado
5 meses.
muestra
superiores
en
lo
muchacha
Clase
1 (13.1
todos
cambios
dentofaciales durante lo primera fase del tratamiento
--
o
superimposición
embargo
dida
ejecutado
31 paro lo protracción de los incisivos su-
[MIP])
maxilares
fue
aparato ortodóntico fue necesario ponerse. Lo figuro 1127 muestro fotografías oral y facial del paciente inmediatamente antes del comienzo de la segunda fase del tratamiento
tos o largo término de lo fuerza ortopédica del casquete paro lo barbilla, paro lo alteración de su perfil esquelético fue cuestionado en este momento, fue aplicada uno
del periodo de crecimiento 6mesesyningún
Fig.
(fig.
e inclinación
de
11-2.
problemas
del
paciente
inmediatamente
antes de lo segundo fase del tratamiento.
. . . .
Asimetría
mandibular
Mandíbula larga y fuero de lugar hacia delante Relación mandibular esquelético Clase 111(valoración Desviación
de lo línea medio dental inferior
-3
Biol11ecánicas
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO:~-Cont.~
232
Fig 11 Ca l. Su ce q m l camb dento dura la prim fase del trata Lín grues sólida 7 a 1 O m (inic líne pun ños 8 a 10 ese ño 10 me (du el pe de ob d c 9a4m (inm desp ños, de la prim fase de traese del sól 15 añ 10 m ( a l i s rio (fig 11 Cu m d la p d En comp al lista de prob del exa liza el sis SA 32 en lo c su desar esqu no era tan seve com pa11La de de la lí m m el de la oc fu co d 2 ( La fig 1 m fo o y f La figura 11-29 mues el prog del trata dudel SA Co se en la su c Fig. 11-25
Caso
l. Superimposición
cefalométrica
meses (durante la primera fase de tratamiento),
que muestra
línea delgada
los
sólida;
cambios dentofaciales durante el período de observación de crecimiento Línea gruesa sólida; 9 años, 4 meses (inmediatamente después de la primera fase de tratamiento); línea punteada, 11 años,
tamiento).
da fase de tratamientol.
. .
.
Mordida cruzada anterior Tendencia a mordida abierta
velación y alineamiento
Dentadura
anclaje
Clase
111
ortodóntico
de la dentición
fueron
implantadas
superior e infebilateralmente
debajo de los ápices de los molares del cuerpo mandibular. Luego los molares inferiores fueron distalizados uti-
inicial,
la asimetría
mandibular
es obvia.
Sin embargo,
anclaje
ra indicar
una
cirugía
ortognática
y el tratamiento
fueron
implantadas
como
anclajes
absolutos
(fig.
de
camuflaje usado fue un sistema de anclaje esquelético (SAS=Skeletal Anchorage System) (véase capítulo 15)
31,32 utilizado en la segunda fase mecánica ortodóntica sin extracción de los bicúspides (fig. 11-28).
fue mejorado 11-29C
y
en menos
de
1 mes,
y el mayor
problema
D).
Segunda fase del tratamiento
después de 1 año. Sus problemas esqueléticos fueron exitoso mente camuflajeados con la aplicación mecánica
rante la segunda fase. Subsiguiente a la extracción de los 3 molares bilaterales mandibulares, comenzó la ni-
distalizada
métrica
(fig.
11-31),la entera dentición mandibularfue
asimétricamente.
Por esto, la evaluación
post-
.....
REPORTECASO:~-Canto
PrinciíJios de Pnkticas Clínicas para el Desarrollo de la
Fig. 11-27 Caso l. Foto intra y f ante de lo seg aci fas de tra (e 15 añ 1 m tratam de este coso sugir que el SAS es muy efec vo como segun fase mecá y p ser amp ued pac y l dis de o do E m i m A tdel tratam ravés fue difíc dete lo indi pes en est co Cl 11 L p f d nic del SA de se ap evento, que en cosos como este, lo decisión del patrón de manejo o seguir debe estar fuero de lo decisión del
Resumen
te utilizado paro lo corrección y revisión de Clase 111.
de la cirugía ortognático. Pareció que lo primero fase del tratamiento hecho casi no significó en diferencias con el resultado final. Sin embargo, es de notar después de este
reconocer que lo segundo fase del tratamiento ortodóntico después del crecimiento postpuberal coloco un gran ser
completado
rápidamente,
y no
permitir
continuar
sin
objetivo, así que lo efectividad y camuflaje real biomecá-
en Ortodoncia Clínica
REPORTECASO:~-Cont.¿"P
234
Fig. Caso l.Siste esqu de anc AMo cru an ydm ae Fig. 11-2 Caso l. Prog del trata en la seg fas de tra A N y a d l a l o icorre supe e B D nfer de los mo inf C M cru ist an d a f D Iante nme mom de rem los ape 11-28 (SAS) ca fueron corregidos por distalización asimétrica de los molares inferiores con placas de anclaje de titanio.
--
REPORTECASO:~-Canto
Principios de Prácticas Clínicas para el
años, 1mes) Fig. 11.30 Caso l. Fotografía intraoral y facial 1 año después de completar la segunda fase del tratamiento (edad 18
Fig.
Línea grue sólid 15 años 10 mes (inm ant de la seg fas de tra líds 17 años 1m (al quita todo los apa es 11-31
Casol..Superimposicióncefalométricadeloscambiosdentofacialesdurantelasegundafasedeltratamiento.
REPORTECASO:~-Cont.
gmlll
Biom yen Or Cl
~
REPORTECASO:@
La últim pacie niña de 6aque se lam de ños ingen mm) mordida cruzada anterior al inicio de la consulta (fig. 11-32).Considerando su historial familiar, su padre tuvo mordida cruzada anterior.
.
Hipodoncia
. .
Mordida cruzada total Desviación de la línea media dental maxilar
.
Dentadura
Clase
111
.
Listado de problemas Su lista de problemas
.
.
al inicio del examen:
Mandíbula extremadamente larga y posicionada hacia delante Relación mandibular Clase 111severa (Evaluación de
Alto riesgo de caries dental Considerando la severa desarmonía esquelético, su historial genético, su hipodoncia y el alto riesgo de caries, se propuso a los padres el manejo clínico práctico de mano-izquierdo (ver Fig 1 1-3), ya que se pensó que es muy difícil poder controlar su excesivo crecimiento mandibular, ya seo con las fuerzas aplicadas por el casquete de barbilla. Después de observar el crecimiento
Fig. 11-32 Caso l. Fotografías intraorales y faciales 01 inicio de lo examen (edad 6 años, 5 meses)
sin todav recib una prim fase de trat una La ob de pe d 9 a D e p de diagn Esto fue, sin emb imp par mien comp 11 Su lis de pr e m e mm a lde a y
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO:@-Cont.
Biomecánicas
que su crecimiento facial casi ceso después de los 15 años.
cirugía
ortognática,
dependió
de las diferencias
finales
riodo, el maxilar mostró una tendencia
informar
a los padres
sobre
la posibilidad
de un éxito
no quirúrgico. Sus padres entendieron el significado del lineamiento práctico-clínico y aceptaron el plan de trata-
cia abaio, pero la mandíbula mostró un crecimiento hacia abajo y adelante. Consecuentemente, la desarmonía man-
dibular .
del crecimiento
.
La figura 11-33 muestrafotografía oral y facial a la edad de 15 años e inmediatamente antes del tratamiento ortodóntico
prequirúrgico.
Fue
cefalométricamente
anteroposterior
Asimetría
facial
pareció
ponerse
más severa (fig.
suave
Relación mandibular Clase III severa (Evaluación de ingenio -14.5 Desviación de la línea media mandibular dental (2 mm)
Periodo de observación
de crecimiento ha-
.
confirmado
!!
Fig.
11-33
Coso
3. Fotografío intraoral y facial antes del tratamiento ortodóntico prequirúrgico (edad 15 años, 4 meses)
Clase nI
239
REPORTECASO:@-Cont.Fig.11-34
Principios de Prácticas Clínicas para el
Fig Co l. Su ce q m l Lín gru sól 15 añ 4 m i a n d ort pre lin só de 1 5 ( mient Línea grues 6a(dur 5m (inic exa ños es punte < 1sólid años, 7m el peri 1del de obs ese vo sag de la ram (S fu ap b dón fue lle ac (f 11 L fue qu 5 m de de la c U r e La figura 11-36 mues el prog del trata con dos par la ret El to ac d t f r La fig 1m su fo o-3 y 11-35
cambios
Coso l. Superimposición cefalométrico que muestro los cambios dentofaciales durante el período de observación del creci-
quitar
dentofaciales
durante
el tratamiento
quirúrgico
ortodóntico.
aparatos).
del crecimiento); linea sólido fino, 15 años, 4 meses (inmediatamente antes de lo ortodoncia prequirúrgico).
.
. .
Mordida cruzada total Compensación dental de los incisivos superiores e inferiores
ción de los arcos superiores e inferiores que fue ejecutada con tratamiento ortodóntico prequirúrgico (fig. 11-36B)
Dentadura
después
11-36C
Lafigura
.
Hipodoncia
Clase
111
(UL2, UL5,
y segmentos
indicóndole
cirugía
especialmente conella fue finalmente
separati-
proximales
y distales
fueron
semirigidamente
unidos con arcos y tornillos de hueso-titanio. Después de la cirugía ortognótico, rehabilitación y post-cirugía orto-
nedor envolvente en la dentición superior y un retenedor lingual cementado en la dentición inferior fueron coloca-
nivelación
y alineamiento
de los incisivos
inferiores
y coordina-
de
1 año y 9 meses.
les a los 19 años de edad,
aparatos.Lafigura11-35muestraloscambiosdentofa-
Primero,
utilizando el sistema de multibracket (fig. 11-36A). Luego ganancia de espacio para los incisivos laterales superiores izquierdos que estaban perdidos congénitamente, descompensación
inmediatamente
Osteotomía
ortodóntica.
Cirugía ortodóntica la cirugía ortodóntica.
la oclusión
UL7)
Dado este listado de problemas, siderando la desarmonía esquelético, diagnosticada
muestra
de la cirugía ortognatico.
1 año después de quitar los
Principios de Prácticas Clínicas para el Desarrollo de la l\ilaloclusiótl ~ChlSI
REPORTECASO:@-
Canto
líne gru sól 15 añ 4 m i a n d l ort pre lín só de 1 5 m ( mient líneo sólid grues 6 a 5 m (inic del exa ños line es punte < 1 años, 7 m (dura el perí 1 de obs ese del crecim línea sólid fina, 15 años 4m (inm es vo sag de lo rom (S fu ap b dón fue lle ac (f 11 L fue qu 5 m de de lo c U r e dos par lo ret El to ac d t f r Lo fig 11 m su fo oy Fig. 11-35 Caso
cambios
Fig.11-34Caso
l. Superimposición
cambios dentofaciales
durante
antes de lo ortodoncia
prequirúrgica)
que muestra
de observación
durante
cefalométrica
el tratamiento
que muestra
quirúrgico
los
ortodóntico.
los
del creci-
quitar
aparatos)
Mordido cruzado total Compensación dental de los incisivos superiores e inferiores
.
ción de los arcos superiores e inferiores que fue ejecutado con tratamiento ortodóntico prequirúrgico (fig 11-368) 1-36C muestro lo oclusión inmediatamente
Dentadura
después
.
Hipodoncia (UL2, UL5,
Lofiguro1
. .
cefalométrica
el período
l. Superimposición
dentofaciales
Clase
1II
y segmentos
indicóndole
cirugía
especialmente conello fue finalmente
Osteotomía
separati-
proximales
y distales
fueron
semirigidamente
unidos con arcos y tornillos de hueso-titanio. Después de lo cirugía ortognótica, rehabilitación y post-cirugía orto-
ortodóntica.
Cirugía ortodóntica
Lafigura 11-36 muestro el progreso del tratamiento con la cirugía ortodóntica. Primero, nivelación y alineamiento utilizando el sistema de multibracket (fig. 11-36A). Luego ganancia de espacio paro los incisivos laterales superiores izquierdos que estaban perdidos congénitamente, descompensación de los incisivos inferiores y coordina-
nedor envolvente en lo dentición superior y un retenedor lingual cementado en lo dentición inferior fueron coloca-
de
1 año y 9 meses.
les o los
aparatos.Lofiguro11-35muestroloscambiosdentofa-
Dado este listado de problemas, siderando lo desarmonía esquelético, diagnosticado
de lo cirugía ortognatica.
UL7)
19 años de edad, 1 año después de quitar los
.
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240
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.13i().InecánicasyEstética
- Estrategias en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO:@-Canto
.
esagit ide B I(SSR nfer de nme lo ciru del ma eapa Ide nm de lo os s lo romo D Iante ant de nm qui los de la d l el per pro y l mor cr amy l n Coso1.Progresodeltratamientoortodónticoquirúrgico.ANivelaciónyalineamientodelosarcossuperiores
11-36
cíales con superímposiciones
cefalométricas
antes
dónticas,
mayoría
la
nosepreocupodesuperfilyoclusiónduranteelperiododeobservación,yaquecreyeronque
Fig.
pre-círugíaortodóntíca (15 años, 4 meses) yelíminacíón delosaparatos(18añosy5meses).Sepuedeobservarquesuproblemaortodóntícomejoróconlaaplicacióndelacirugíaortodóntíca.Enadición,sucuidadodesusa-
la cirugía
podía
solventar
sus problemas
mencionamos
ortodónticos
arriba, los efectos
a fu-
a largo térmi-
nodelasfuerzasortopédicassoncompletamentelimitadasylacirugíaortodónticadebeserlaprimeraopciónpara
turo. Como
oral
fue
fueron
promovido
durante
el
largo
los pacientes
severa,
maloclusiones
unasbuenascondicionesdesalud
con
con
continua terapia impredecible
génicas
anterior en pacientescon severa desarmonía esquelético ortodoncista
el periodo
postpuberal.
critican el lineamiento
práctico
Muchos
clínico en
figura
la
pero
dad
ortodónticos
problemas
los
todos
no
que
de
dosduranteelperiododecrecimientoypuedenocurrircomoresultadomuchosdesórdenespsico-sociales.Sinembargo,desdenuestroestudioclínico,despuésdeentre-
delarga
son
base
hasta
1 1-3
para
este
multi-
e
iatro-
pasiva,
es la más realista considerando
de
eliminar
vida
del
patrón no debe
el profesional. orto-
cirugías
de
base
de
de con maloclusión severa Clase
pacientes
el costo
mantenimiento
sistema
masticatorio.
ser forzado
ricos, pero si escogidos a
contra la
El patrón
1IIseobservacomounaestrategiarelativamente
no son corregidas
tiene efecto.
dentales
factoresiatrogénicosyel
Generalmente,
111.
el sistema
cavidades
de
brackets,yaqueelriesgo
Resumen
Clase
precaución
mantenidas.
Losortodoncistasdebentener
oral
significantemente
y
periododemanejo,
lud
guia-
tratamientos
con
pacientes
a
vistas
.
Naturalmente,
en pacientes por empí-
por pacientes informados
sobre
-
PrincipiosdePrácticasClínicasparaelDesarrollodeCbREPORTECASO:@-Canto.~
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Fig.añ 1m -..
11-37 Caso l. Fotografío intraoral y facial 1 año después de quitarse los aparatos (edad 19
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H
ay muchas definiciones
cal del
primer
molar
de maloclusión
mandibular
permanente
oclusión mesial hacia la cúspide mesiobucal
rior. Clínicamente,
una maloclusión
presenta
del primer molar
esquelética
nar el plan de tratamiento futura del caso.
Clase In.l-S
Clase
nI
indica
un perfil derecho o cóncavo. Para obtener un diagnóstico exacto de la maloclusión Clase nI, es necesario evaluar exhaustivamente los datos clínicos. Se debería evaluar la siguiente información: 1. Edad, sexo, historia familiar del paciente 2. Relación molar: evaluación cuidadosa de caries, dientes perdidos, discrepancias en el tamaño de dientes o cualquier movimiento mesial de los dientes posteriores 3. Características morfogenéticas craneofaciales: aparte de determinar una relación maxilar y mandibular del paciente respecto a la base craneal, también es útil evaluar la relación intermaxilar, ángulo del plano mandibular, ángulo gonial, dimensión facial vertical. 4. Posición de los incisivos maxilares y mandibulares: anomalías dentales, en pacientes con relaciones esqueléticas
6.
Cambios funcionales: algunos pacientes con mordida cruzada anterior y pacientes esqueléticos Clase nI sufren de un cambio funcional. Esto puede ser el resultado de un contacto permanente entre los incisivos maxilares y mandibulares, dando por resultado un desplazamiento hacia adelante de la
ción de pacientes con maloclusiones Clase nI y un cambio funcional de la mandíbula que la corrección de pacientes con
bargo, el seguimiento a largo plazo de pacientes Clase In con o sin cambio funcional muestra que algunos casos tratados inicialmente de manera exitosa desarrollaron maloclusio-
nes esqueléticas Clase In en una etapa posterior. Muchos pacientes Clase In con un cambio funcional son de hecho, casos esqueléticos Clase nI verdaderos; solo unos pocos caen en el grupo pseudoclase nI.
maloclusión Clase nI, sin embargo, con el tiempo (durante el tratamiento, o aún en la fase de retención), su maloclusión se hace
puede deberse a inadecuado
maxilares y linguoversión de incisivos mandibulares. Desde la inclinación de incisivos superiores e inferiores, se puede identificar cualquier compensación dental. 5. Apariencia de tejido blando: evaluar la vista frontal y perfillateral del paciente ayuda a identificar los componentes mandibular
o una
combinación
de los dos el
análisis de datos pretratamiento
oa
a estas situaciones se abordarán en la siguiente sección. Puesto que la mayoría de los casos de Clase nI tienen una mordida cruzada anterior, se describirán varios métodos de traInclinación
prognatismo
adecuado y estimar la prognosis
del plano
Modificación del plano inclinado Mentonera
~<Íni('""VenOrtodonciaClínica
die an su la L p d a son he de ala re d 0 m est El ar la es co e l p l d l a i ant La re ac li h ii o mo La po an d p i p s n El plano inclin es fijad dent de los dien infe ter ha sid co pe a s c u anter con un ceme temp La ang apr ret su de ra y t dient anter maxi en mor cruz La ma de El seg de es pa a l la d t o 1. Los dient supe ante incl ling lingu aun cuan ellos están sien utili com anc 3. La mand rota haci abaj y h atrá y e áng aci l Un eje de pa tr c u p i 4. En térmi de posic incis la may de los pac La ter co el ar fa ex m e i Un ejem un paci trata con un plan inc má bie red a l m a c u d ve Es ca en la d c cado. En estas circu un plan incl mo es la mejo elecc Un plan incli mod es un apa per po un pe de ti m l q l c a de tra co ar fa ex E r rior. La porci del cubr los dien ant Máscara
facial
Aparatología
inferiores hasta su tercio incisal. Cuando
fija
el paciente muerde, la
porción del plano inclinado levanta la mordida y pro inclina los
Se presentarán casos clínicos para ilustrar mecanismo y prognosis de estos aparatos.
la indicación,
metálico consisten en un arco labial, descansos oclusales o ganchos de Adams. Los descansos oclusales y ganchos de Adams
Plano inclinado
Ellos son colocados en los primeros molares para dar retención y
Para pacientes que tengan una mordida cruzada dental anterior, con o sin desviación funcional de la mandíbula, el plano indicado es una buena elección de tratamiento. Estos pacientes son caracterizados por tener: Dientes superiores anteriores lingualmente inclinados con mordida cruzada anterior. Dientes inferiores anteriores bien alineados sin labioversión
cisivos inferiores cerca del tercio cervical, para hacer que la fuerza de aplicación esté cercana al centro de resistencia de los dientes
riores
las mordidas cruzadas anteriores dentales pueden ser corregidas dentro de 3-4 semanas utilizando un plano inclinado.
Comparando radiografias cefalométricas pre y postratamiento los siguientes son los efectos del tratamiento con plano inclinado:
2.
ahora labialmente
Los dientes anteriores inferiores contactan
ligeramente
movimientos
linguales
ajustado hacia fuera por el tiempo que la mordida
entre el plano inclinado y los dientes superiores anteriores en mordida cruzada puede estar determinada por la consideración de la discrepancia vertical entre los dientes en mordida cruzada y los dientes adyacentes, así como el grado de mordida abierta de los dientes en mordida cruzada. Ajustando las diferentes angulaciones de contacto, es posible controlar la inclinación labial de los
contactan
para permitir
con
por
miento
nos
cruzada an-
muestran:
1. Mejoría en el perfil del tejido blando 2. Inclinación labial de los incisivos inferiores
3. inclinación lingual de los incisivos inferiores 4. Rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula con un aumento en el ángulo del plano mandibular.
muestra
que
el crecimiento
mandibular
retorna
a su dirección
original hacia delante y hacia abajo, y el ángulo del plano mandibular disminuye a su angulación original o casi a ella. Desde que varios pacientes con mordida cruzada anterior y desviación funcional mandibular semejan tener un patrón craneofacial esquelético Clase In, es sugerido la combinación de tratamiento con ambos, un plano inclinado modificado y un arco facial extraoral mandibular para retornar el crecimiento mandibular. Aún después de la corrección de la mordida cruzada anterior se sugiere el uso continuo del arco facial extraoral mandibular para controlar la dirección del crecimiento de la mandíbula. modificado
se muestra en la Flg. 12-2.
Arcofacialextraoralmandibular
del plano mandibular aumenta durante la corrección de la mordida cruzada anterior. Después de la corrección la mandíbula recupera su posición original hacia abajo y hacia delante y el ángulo del plano mandibular retorna a su angulación original o muy cercana a ella.
de los
Problemas de mordidas anteriores pueden ser corregidas dentro de tres o cuatro semanas utilizando un plano inclinado
Mordida abierta de profunda a normal Ángulo del plano mandibular de normal a bajo.
te previo al tratamiento fuerza en la mordida.
debe ajustarse
dientes anteroinferiores cuando el arco labial esté activado.
tes muestra
incisivos
inferiores
lingualmente
inclinados;
y se
exhibe una gran variación en los incisivos superiores.
da en pacientes
jóvenes
con prognatismo
mandibular.
Estudios
clínicos por varios investigadores encontraron que el arco facial extra oral mandibular no limita el crecimiento mandibular, sino
se muestra en la Flg. 12-1.
Plano inclinado modificado
rato removible
el cual estructuralmente
se semeja
a un aparato
de Hawley con un plano inclinado colocado en la porción ante-
mandibular ayuda a mejorar las maloclusiones esqueléticas Clase In. Si el tratamiento con el arco facial extraoral mandibular
es descontinuado antes que el crecimiento sea completado, la mandíbula reanudará su dirección de crecimiento original hacia delante y hacia abajo. Después que crecimientos mandibulares
mientos maxilares, no se entiende por que muchos pacientes Clase nI reanudan su patrón de crecimiento Clase In seguido
....
Para pacientes con una mordida cruzada dental anterior, donde los incisivos superiores e inferiores están lingual y labialmente inclinados respectivamente, un plano inclinado está contraindi-
infe está bien alin E U pla inc fu te c e l n d e o incl fue des Un pro pa de m ab p fu 0 rem los apa Cu me des un so po m y u mor pos ase Gaño y1me se dt0pcer plan Lo sup den sob yode es Fig.
12-1
anteriores
de Tratamiento
para Pacientes
que
A-D.Pacientede9años,4mesesconmordidocruzadoanterior.Losdientesanteriores
Estrategias
inferiores.
F Uno superposición dental positivo fue logrado en pocos semanas, y el plano
estables. Este paciente no utilizó tratamiento con aparatos de ortodoncia conectados.
Continúa
f!m.
9Y4M
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1
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1993
1 995 -
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TRATAMIENTOCONPLANOINCLINADO
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12.1
lométricas
Continuación
meses
HUnañoy10
Fig.
pretratamiento,
los Rx. mostraron
seguidosdeRxcefalométricasysuperimposicionescefa-
L
,/
', I
que los incisivos
hacia fuero, y los incisivos inferiores contactaban permanecido
superiores
se habían
proyectado
labialmente
lingualmente, y el ángulo del plano mandibular
mendado que el paciente use el arco facial extra oral hasta que el
consentimiento
crecimiento este completado en orden para mantener cualquier efecto que pueda lograrse durante el tratamiento. Las fuerzas aplicadas en el arco extraoral son orientadas a lo largo de las líneas desde el punto mandibular hacia la cabeza de los cóndilos
miento pueden ser resumidos así: 11-13 1. - Desplazamiento hacia delante de la mandíbula,
bilateralmente. La magnitud de fuerza utilizada en esta terapia estuvo entre 400 a 500 g. Los pacientes fueron orientados a de que el casquete de barbilla
se
2.- Rotación
por parte del paciente y las características cra-
mandibular
aumento
hacia abajo y hacia atrás; disminución
to en el largo ANS-Me. 3.- Mejora en las relaciones intermaxilares,
aumento
en el án-
guloANB.
diarias. Debe tenerse cuidado
ha
sin cambios
contacten lingualmente y a veces causen recesión de la encía
vestibular. Aunque el casquete es utilizado para tratar niños con prognatismo mandibular, su pronóstico a largo término es impredecible, ya que siempre hay variaciones en el crecimiento mandibular. Los padres de los pacientes estaban totalmente informados antes del comienzo del tratamiento.
Ejemplo de pacientes tratados con el casquete de barbilla se muestran en las Figuras 12-3 y 12-4.
Máscara facial
4.- Inclinación ángulo
labial de los incisivos superiores;
aumento en el
U1-SN.
5.- Inclinación lingual de los incisivos inferiores, del ángulo Ll-MP. Observaciones
clínicas mostraron
disminución
una significativa mejoría
en el perfil facial y se logró una superposición dentaria hori-
zontal positiva.
Si es lograda la mejoría durante la primera fase del tratamiento ortopédico, muchos profesionales continúan con la
fijos y
extraorales.El
segunda fase del tratamiento con aparatos ortodónticos sin el uso suplementario de fuerzas ortopédicas
crecimiento
mandibular
re asumirá
su original
dirección
hacia
delante y hacia abajo; desde aquí, muchos pacientes tienden a
factores
que
influyen
en el tiempo
del tratamiento
incluyen
tener más una relación molar Clase In, un overjet anterior más
--
Fig.
labial
yganchodeAdams.Laporcióndelplanoinclinadotiendeacontactarelcentralsuperiorderechoylabialmentelos
inferiores
12-2 A-EMuchachode8añosy2meses,quesuprincipalquejaesunamordidocruzadaanterior.Losincisivos
Estrategias
están ligeramente
incisivos laterales inclinados hacia labial.
de Tratamiento
F
para Pacientes que
yG Pinc mo co cu de la ac in a
Continúo
248
Estrategias en Ortodoncia Clínica
del pre intr Kco tP0or mien para mod el plan incl N-P Fot en ser alSe 3ase y1de m os pde ñdQ
Fig.12-2 Continuación tratamiento,
postratamiento
H-j fotografías y cefalogramas
en
serie.
Continúa
--0lIl
¿
8Y2M
1995 -12 - 12 u--uu
)
1996 - 04 - 09
uuu MES Y M TX CO PLA ED INC MO T Sde los cefa pre upe ypqu m la in ola d Fig. 12.3 A Y B M de 7a7m con per late rec ños uc es -.-.-..
2000 - 02 - 15
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CHEQUEO
DE
SEGUIMIENTO
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Fig. 12.2 Continuación los dientes anteriores superiores, inclinación lingual de los incisivos inferiores, y rotación de la mandíbula hacia abaio y atrás, Seguimiento a largo término del crecimiento mandibular regresando a su dirección original hacia delante y hacia abajo,
Continúa
250
I
Biomecánicas
y,
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 12-3 Cont orien ante o llíne des el o pun de lo bar a lca bil o de có pa pu vm e Vista frontal
intraoral que muestra mordida cruzada anterior. El paciente está en la etapa inicial
de sudentición mixto. D Rx.cefalométricalateral pre'tratamientoque muestroun patrón esqueléticoClase IIIcon un ligero ángulo del plano mandibularalto y proinclinación de los incisivossuperiores.Ey F fuerzasaplicados en la barbilla están vertical en orden paro controlar lo dimensión vertical y el crecimiento hacia delante de la mandibula.
Continúa
.......
"'--
Estrategias
de Tratamiento
para Pacientes
que
Fig. 12-3 Cont G-I Seis mes pos con pla inc y c de ba E p in a f l J-L Desp de 1 a y 1 de trata la ño sup 0 den s se to po o M L 2 a y 1 m d tr d ñ 1 e tratam casq de barb Seis año y3m des del ini de la ter de ca de bes (e c descontinuado pronto después de la corrección de la mordida cruzada, el tratamiento del casquete de barbilla continúa. superposición casquete
dentaria
de barbilla.
incluye 3 semanas
y sobremordida
en positivo fueron mantenidos
poR 3 años y 5 meses del tratamiento.
de tratamiento
del plano inclinado
etapa final)una oclusiónideal fue lograda.
a través de
S-U Paciente
en el comienzo
sobrelleva
aparatos
unidos ortodónticos
con
y 2 años de tratamientode aparatos unidosen la Continúa
mJ
Estética
"",,"
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
'.
v
Fig.12-3
Con V Cam
de perfil durante 6 años desde el inicio del tratamiento del casquete de barbilla, de izquierdo a derecho; despuésde 6 meses,1 año y 10 meses,2 años y 11 meses,3 años y 5 meses,6 años y 3 meses, W-Z Rx, cefalométricas sucesivas seguidas del tratamiento del casquete de barbilla,
Continúa
-"""111
Estrategias
para
7Y7M
¿
de Tratamiento
-Fig. P RE D TX (PL INC UR 12-3 Con W-Z Rx. cefa suc seg de tra de ca de bA S 1996 - 05 - 14
n-
1996 - 11 - 14
1998 - 03 - 19 1999 - 04 - 08
CASQUETEDEBARBILLA-..DURANTETX.CASQUETEDEBARBILLACASQUETEDEBARBILLA(8HRS./DíA)AA
~
2002 - 08 - 08
rimposición de Rx. laterales sucesivas que muestran lo mejoría de lo discrepancia
esquelético y el mantenimiento de lo
fueroncorregidosounaposiciónmasrectodurantelofasedeaparatosconectadosounidos.
proporción facial vertical. Los incisivos superiores proyectados labialmente después de lo terapia del plano inclinado, pero
Biomecánicas
en Ortodoncia
Clínica
.A:J>r
""
'(
A Y B N de 5 a y 1 m R c ñ i 0 alto CInt el tie un Fig.
12-4
métrico
lateral
pre-tratamiento
que
muestro
discrepancia
esquelético Clase I11con ángulo de plano mandibular
anterior dental y uno oclusión bucol Clase 111. F Terapia de cosquete de barbilla fue indicado y orientado o través de los líneas desde el punto de lo barbilla o lo cabezo del cóndilo bilateral. Continúa
......
G-I Un año y 3
comienzo
deltratamientodel casquetede barbilla. Overjet y sobre-
mordidapositivafueronlogradas.RelacióndeoclusiónbucalenClasel.j-KCuatroañosy6mesesdesde
el
años
255
y3 m desp con uso del cas de ba ytes de ap or er uu
Continuación
del tratamiento, Ocho
Clase In
en etapa de dentición
mixta. La superposición
dental y sobremordida
oclusión satisfactoria fue lograda. N Cambio en el perfil lateral. De izquierda a derecha
de barbilla,1 añoy 3 meses, 5 años y 1 mes, 8 años y 3 meses.
comienzo
positivas son mantenidas.
L-M
Fig.12-4
mesesdesdeel
N
Estrategias de Tratamiento para
3 meses de terapiade casquete Continúa
llecánicas
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
111
~5Y10M
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- 06 - 22
1983
1983-12-15
gido. (O) y 8 a y 3 m segu del cas ños de bar y t de es ap ra un (P Q S infer decid cont con los inci sup dec lab in R P lo p 6 m a Rela esqu emp dura el per de cre pu as co el án A si --"
Fig.
Q
<""<------
12-4 Continuación Rx. cefalométricas con tratamiento de casquete de barbilla de 6 meses, overjet negativo corre-
horizontal
positiva logrado
Superimposición
durante
de Rx. cefalométricas
los
6
meses iniciales desde el comienza del tratamiento con casquete de barbilla.
laterales ilustrando la rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula
con los incisivos
el ángulo del plano mandibulardecreció, la cual indica tendencia de la mandíbulaa crecer en su direcciónoriginal. S
atrás,comomuestraeltrazadodesuperimposiciónlateral.Continúa
decrecido. Una segunda fase de tratamiento con aparatos ortodónticos unidos ayuda a camuflajear la discrepancia mandibular con la proyección hacia fuera de los incisivos superiores y la rotación de la mandíbula hacia abaio y hacia
~5Y10M
1983 - 06 - 22 1983 - 12 - 15 1984-05
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Biomecánicas
Y.
Estética~\Estrategias
barbilla, con aparatos ortodónticos mente la dirección de crecimiento
en Ortodoncia
fijos debe controlar efectivamandibular, manteniéndolo
principalmente vertical, mientras la maxila mantiene su crecimiento hacia delante y hacia abajo; de este modo reteniendo los efectos de la primera fase de tratamiento con la mascara facial.
Clínica
dentales es capaz de compensar la discrepancia intermaxilar de la manru'bula. Para aquellos que reinciden en una mordida cruzada anterior, la cantidad de compensación dental no es suficiente para superar la discrepancia causada por el crecimiento mandibular. Si la reincidencia es muy grande, es mejor esperar hasta que el
gunos pacientes tratados mantienen un superposición horizontal positivo y una relación oclusal Clase 1 de su ángulos mien-
severidad de las maloclusiones Clase nI, de la cantidad de mordida cruzada anterior, del perfil del tejido blando, y de la queja principal del paciente ayudan en la decisión de continuar con un tratamiento ortodóntico o una intervención quirúrgica.
protracción
observa
maxilar y una rotación hacia abajo y hacia atrás de
que continúa el tratamiento, la mandíbula tiende a crecer verticalmente. Incluso observaciones prolongadas muestran que la mandíbula revierte hacia su original dirección de crecimiento hacia abajo y hacia delante. Rx. cefalométricas
post-tratamiento
revelan
patrones
cra-
neofaciales de Clase In esqueléticos, en todos los pacientes, después del seguimiento a largo término. Para aquellos que mantienen una superposición horizontal positiva, la cantidad de cambios
en la Hg. 12-5.
Aparatos ortodónticos fiios
ortopédicas o intervenciones quirúrgicas combinadas es indicado para pacientes con Clase In leves, con una apariencia facial aceptable y un crecimiento completo. Si el diagnóstico es correcto, el resultado del tratamiento es bastante favorable.
..
.. L
,;" ",
Fig. 12-5 A Y B niña de
5 años y 7 meses con deficiencia maxilar y ángulo del plano mandibular alto.
Continúa
.........
Estrategias
de Tratamiento
...
,
para Pacientes
-...
r
que Desarrollan
259
Ch~
)1
~.,.......
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*. ~l
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--.. JL ~J~' ~~
~
Clas 111 F Y G P utiliz mas faci de acu 01 dis aci de Pe Lo má co un va e lí Fig.12-5Continuación e Intraoralmente mordida
cruzada anterior con sobremordida
profunda y deficiencia maxilar trans-
versa. D y E Segmento bucal que muestro, un escalón mesial de primeros molares que corresponde a una relación molar
media sencilla conectada con la almohadilla en la barbilla y una almohadilla en la frente, bilateralmenteelásticosson conectados para ajustar la línea media del arco. H-I Aparatos cementadoscon resinade acrílico cubren las superficies oclusalesde los dientesposterioresdel maxilar. Eltornillo de expansiónde la línea media del maxilar cementadoexpansor es activado uno vez al día hastaque el cambio deseado en la dimensióntransversalseo logrado (lascúspideslinguales de los dientesposterioressuperioresse aproximan a los cúspidesbucalesde los dientes posterioresinferiores).Continúa
Hiomecánicas
y Estética - Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
T
Fig. 12-5 Cont J-l Dos mes desd el com del tra co la má fa Su h másc fuero desc en este mo MLa mo se ase po si m d l s a e 3inven sfacia sin trata adic ema PoR Seis sem des de des de la y e ex P l (S), desp de 2 m de trat ex rá pa ce es ( ym facia de prot (T) y4apos ásc seg ño (U C u
negativa fue corregida. Se nota mordida abierta posterior y sobremordida anterior ligera. Expansor tipo cementado y
antes
del
tratamiento
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lateral
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1989 - 02 - 03 1989 - 06 - 06
DOS DES DEl TRA CO "", MÁS FAC Y F AD A L BO ÉR "': A -d-.'
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Fig. 12-5Continuación
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y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
~5Y7M
Biomecánicas
1989
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1989 - 06 - 28
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DOS MES DES DEL TRA CO SEG Z yA traza de supe cefa sAB 2 A de tra de m em fa y R c (Z D m daño seg de os tra usu /
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FACIAL,
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MÁSCARA
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MÁSCARA
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FACIAL
ABFig.
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12-5 Continuación V-y Cefalogramas sucesivos seguidos de la terapia de máscara facial y expansor cementado.
muestran la rotación
hacia abajo
y atrás de la mandíbula
y retroinclinación
de los incisivos mandibulares
de tratamiento muestran desplazamiento hacia delante del maxilar, rotación hacia atrás y debajo de la mandíbula y retroinclinación de los incisivos mandibulares (AA). sición horizontal positiva es retenida, pero la mandíbula se revierte a su original dirección de crecimiento hacia abajo y hacia delante.
..........
prana será exito a l plaz Las deci argo tem del A D y c 4se le at la in o d e c La frecu de niño con ma1 Cla nI en US es La ba pa ap de p a g Dos estud evalu la relac de inci niñ han ma en la an E c u m 1,2 Un seña una incid la rela mo Cla ha ad es bu co V e El tratam de paci que desa Cla nI se La efi de ap de pr ta s lmien todon A pacie hay os info deta acerc de la varia resu se pue esp La crecim Clase 1. La reali es que los resu de trat fluctú desd 100% de éxit a n cam a lCla ing arg plazo El grado de éxito se basa en la etio de patr En los últ añ se ha m n e clí res al us de lo ap dpL -"
E
l tratamiento
de niños que desarrollan
maloclusión
Cla-
se In siempre plantea un dilema respecto a la elección de la estrategia de tratamiento y si la intervención tem-
tratamiento
se deberían
basar
en varias
consideraciones
que no
tienen ningún grado o secuencia de importancia: genética e historia familiar,
gravedad
del problema,
diagnóstico
señalado
pequeña
incidencia
comparada
de mordida
con
Japón,
cruzada
Corea
anterior
y Taiwán.
de 0.8-1.0%.
nI de 3.8% en niños del1iceo.3 Sin embargo, una ma10clusión Clase nI en un niño merece atención debido a la estética, oclusión, función e imp1icaciones psicosocia1es.
basa con frecuencia
en expectativas
Fundamento protracción
del aparato
de
del problema,
ya sea en el tercio medio de la cara, mandíbula o ambos, edad del paciente, queja del paciente y estado de crecimiento del paciente. relativamente
sión que funcione, disminución de la gravedad y cierta mejoría estética durante sus años de formación.
del tratamiento
de los or-
ilusión es siempre convertir patrones de Clase In a patrones de
se nI, gravedad de ma10clusión, edad y estado de crecimiento, elección del aparato usado y grado de cooperación del paciente. Otras metas a corto plazo no se deberían pasar por alto; es decir proporcionar a los pacientes jóvenes de Clase In con una oclu-
de aparato de protracción para tratar ma10clusiones Clase III. Nosotros introducimos un aparato de protracción modificado en 1980,9 basado en conceptos biomecánicos.
fuerzas sobre el tercio medio de la cara a fin de promover el de tamaño
normal
y maxi1a
retrusiva,
el desplazamiento
de la
en las últimas tres décadas han mostrado que 25-41% de los problemas de Clase nI en niños se deben principalmente a una maxila retrognática.10-12
por varios estudios en primates entre 1970 y 1980.13-17 Estos estudios, usando técnicas cefa10métricas e histológicas, demostraron que el tratamiento con una fuerza anterior sobre la maxi1a es capaz de causar disociación de articulaciones suturales por una resorción y proceso de aposición en las interfaces de sutura. Nuestra propia experiencia también ha demostrado que la dirección de pro tracción del tercio medio de la cara se puede alterar cambiando la dirección y el punto de aplicación de la fuerza.
"
plaza anter 1-3 mm del max y u rota imp na Un apara conv de protr com el des la másca facial La brech inter y l limi la haabio cació del punto de fuerz sobre la max así com el men El estud demo que el uso de un apar mod de protra por 4-8 mese pued desp la max 1-3 mm y Fig 13A V lat izq y B d d a in i d e esta Un blo de ac pa m u a la dentic maxi 1-4 mm. Esto cam estu aco ala gru en el cu tu de ap es so E b ñados remo delac del punt B, incli 1ing los El efecto cumu de estos camb fue corr mal ció La pla acr tie un br el cu en e t d u La fuerza del apara de protr se aplic vía elás a l os mo en un ba ce La pl de es p c El objeti princ es trans la fuer a l inte sutu as estabi el maxi como una unid (Fig En den oc1us (véas Capít 12). En paci con mix un apara sin band del tipo Hyra ya que RPE con ban omostr den la fase de erupc Los iente estu tam han deque una expa sutur simu un RPE al tad com apa de es E iid den Aspectos
mayor parte de estos estudios
muestran
de Biomecánica
un movimiento
de un Aparato
de
ante-
riorde dientes maxilares, una extrusión significativa de mo1ares superiores,desplazamiento anterior de dentición maxilar, destante de la mandíbula
hacia abajo y hacia atrás.
por Delaire y col. 4-8 y sus variaciones utiliza elásticos desde molares(u otros puntos en el nivel del plano oclusal) hasta bilidad para cambiar el punto de aplicación de la fuerza para obtener movimiento predecib1e de la maxi1a en la dirección anterior. Nanda 9 introdujo un aparato modificado
de pro tracción en
1980,10que permitió cambios en la dirección de la fuerza
y apli-
incisivosmandibu1ares y rotación hacia abajo de la mandíbula.
mordida provee disoclusión para facilitar el desplazamiento
te del maxilar, el cual es cementado
hacia delan-
en los dientes posteriores maxilares.
ClaseIII. Este capítulo describe los aspectos biomecánicos de esteaparato, el que permite modificación de fuerzas en pacientes ClaseIII para alcanzar cambios deseados, tales como pacientes ClaseIII de cara larga y corta.
Componentes del aparato de protracciónmodificado Haydos componentes sistema intra
principales
de un aparato de protracción:
y extraoral.
Componentes
intraorales
dientesti otros dispositivos
sostenidos
Fig. 13-2 Vistaoclusal de aparato removibleintraoralde estabiliza-
por dientes y/o paladar.
el aparato de protracción esta en uso.
ralesdel tercio medio de la cara. Para alcanzar eso, es importante
primaria,es aconsejable usar una placa de mordida oclusal de acrílicocementada o una placa de acrílico móvil con cobertura
y primeros dientes permanentes,
se debería usar una placa re-
moviblede acrílico (Fig. 13-2) sostenida por bandas con tubos deaparato sobre mo1ares o un arco rígido con arco pa1atal. Probablemente la mejor estabilización molaresmaxilares es proporcionada
en pacientes con primeros por un aparato de expan-
siónpalata1 rápida fija (RPE) (Fig. 13-3).
Nosotros
preferimos,
(Flg.13-4) interfiera con la exfoliación de los dientes primarios
Fig. 13-3 Vista oclusal de un expansor rápido para el paladar inven-
comienzo del tratamiento con aparato de protracción movimiento anterior del maxilar. 19,20,26,27
--
facilita
el
ción es ideal si los molares están totalmente
erupcionados.
en Ortodoncia
tliomecánicas
Clínica
Los comp extra (Hg 13-5 de un apa mo difica de protr tiene dos part La prim es una El apoy de la frent y m es ajus La barr hor en Un arco apara conv con arco está ext modi para usar con la más faci Es imp que Fig. 13-4 Vista oclusal de un expansor de paladar cementado, En
Componentesextraorales
pacientescon dentición mixta,suusopuede interferircon la exfoliación de los dientesprimariosy la erupción de los dientespermanentes
máscara facial y la segunda es un aparato de fuerza de conexión intraoral a extraoral que utiliza un arco de aparato modificado en vez de elásticos intraorales.
Máscaras faciales usadas comúnmente tienen apoyo en el mentón y frente conectados por un arco de metal pesado que tiene una barra horizontal para unión de un módulo de fuerza.
Fig.13-6Vistalateralde unpacientecon el aparato mostradoenlafigu'
ra 13-5 en sulugar.Elarco exteriordel arco facial estáconectado01cen, tro de la barra de la máscarafacial. Elpuntode conexiónde lo máscara puede ser movido hacia arriba y hacia abajo y el arco exteriorpuede posicionarsesimilarmentepara lograr la línea de fuerzadeseado,
se deja ajustar verticalmente para variar la unión del punto de fuerza (Flg.13-6 y 13-7). no e interno sin asas se puede convertir
~;)!'
fácilmente
en un arco
i
',.";'¡="- .' JL",',.',
~~
T'(
Fig.13-5Arco facial de protracción completamentemodificado, Él incluyeuna máscarafacial, unarco internodel arco facial modificado, y elásticos,
Fig. 13-7 Vista frontal del arco facial de protracción
--01II
Aspectos
de Biomecánica
26~
de un Aparato
de mo Ma ne su a u fu d p a n mola tenga un tubo de apar En apar de esta ce un doble horiz en form U d una form tal que se e tac se en m c la ed U e c o e l j sut pal me La su qu ev m d estar entre los labio supe e i El arco exte nfer mo que ter el cre pe se ha di a u R lmín A inv en ad a ab d l s p a facial La posic vertic del arco exte se ajus para apli de die po U f p De est ma la an su y e d p des un fue de 30 g d ca la E p a e má alta (45 g) pe en nu ex la de 200 aDe 8 g. La mayo de los estu 00 no dan una razó hecho no ha habid estud pros para dete má im dla fu pa de ead Fig.13.8Vistode cerco del arco facial modificado Losterminaciones dista lesdel arco internopueden inclinarseo encorvarseporo lograr lo inserción distaldel aparato.
Fig. 13.9 Fotografíohistológica del área de suturazigomático maxilar rior. Note las áreas tortuosas naturales de lo sutura con áreas de estrés
la banda
bilización de acrí1ico cementado, un tubo de aparato puede ser empotrado fácilmente en acrí1ico.
y
estiramiento
y líneasde descanso.
Paraconstruir un arco invers9 del aparato (Hg. 13-8), se ha-
Articulaciones sutura1es en niños son simples; las interdigi-
puedainsertar en los conductos mo1aresdesde la parte dista!. En laparteanterior, el arco debería despejar los incisivos y debería difica para hacer un gancho
en el área premolar
de tal forma
que
loselásticosse pueden fijar a la barra horizontal de la máscara
después de 15-16 años debido al entrelazamiento
lafuerza necesaria para un desplazamiento
latina media es muy simple y se puede realzar con inclinación
maxilar predecible.
Sistema de fuerza del aparato de protracción
Lossiguientes4 componentes de sistemas de fuerza son importantespara ajustes adecuados del aparato de protracción: 1. Magnitud de fuerza 2. Direccióny punto de aplicación de la fuerza 3. Duración de la fuerza 4. Invariabilidadde la fuerza
Magnitud de
la fuerza
Hickoryy Nanda28 mostraron en un estudio in vitro sobre suturascranealesde una rata de dos días de nacida que las fuerzas muypequeñas (0.2-0.6 g) aplicadas con resortes de alambre son capacesde generar actividad celular junto con un aumento en elanchode la sutura.Para estudioscon humanos,los valoresde fuerzasusados para pro tracción del maxilar inferior han variado fundamentalpara la magnitud de la fuerza elegida y en la prácticaclínicala fuerza usada se basa con frecuencia en la experiencia anecdótica.
el maxilar requiere "desarticulación" 13-9),
sobre todo
suturas
en numerosas
nasomaxilares,
complejo de
suturas
cigomaticomaxilar,
(Hg.
pte-
rigopalatina y en el tercio medio de la cara. Con la edad, estas suturas no solo se hacen más entrelazadas mecánicamente, pero también más entreveradas en su orientación. Además, para que la mandíbula avance hacia adelante en cada sutura afectada, tienen que ocurrir numerosas áreas de resorción y aposición debido a su naturaleza tortuosa, bastante diferente de sutura pa1atina media.
desempeñan
un
papel
fundamental
para
determinar
la magni-
tud de fuerza necesaria para llevar la mandíbula hacia adelante con fuerzas de protracción. Para pacientes preado1escentes (5-8 años), es adecuada una fuerza de 200-250 g de cada lado y para pacientes de adolescencia temprana (8-11 años), puede ser final de la adolescencia ción
del tercio
medio
(12 años a más), se pueden usar fuerzas
de la cara en el último
grupo
es mínimo.
Se aconseja comenzar con valores de fuerza inferior que se pueden aumentar si fuera necesario, especialmente en pacientes de adolescencia tardía.
Direccióny puntode aplicaciónde la fuerza
minarla fuerza óptima para hacer pro tracción de la mandíbula. Sinembargo,basándose en la experiencia clínica, los estudios enla literatura, y cambios morfológicos suturales relacionados conla edad, se pueden hacer ciertas observaciones respecto a la magnitudde fuerza deseable.
Dirección de la fuerza aplicada es uno de los componentes
maxilar. Nanda17 varió el punto de aplicación de la fuerza en primates y demostró que al cambiar la línea de fuerza sobre el tercio medio de la cara, el centro de rotación de la maxila podría
mí ma Es es im d q s tercio medi de la cara está prob 5-10 mm por deb Al ca el pu de in d l f s l m a no ma pr D m p e p fue de de ni de pl o s m d 10 Un lín fu m c a c d r e de fuerz 5 m sobre el plan pala y 1 mm sob el pla m 5 La fue ap po la p s pacie El prim grup recib apar de pro con tón (H 13 La di d l fu s e m a e un rot de la m ha ab yhE C Fig 13 Re es d l li n d f a t o mi de tra de m L p d c elásti intrao paro libra fuer Not que el mo en el loc pe lo m lo a0á5m alterarse. Posteriormente, Nanda y Hickory 16hicieron conjeturas basándose en diferentes centros de rotación creados al variar
hacia atrás de la mandíbula, mientras que en el segundo grupo, ocurrió una translación anterior del maxilar sin o con rotación
la línea de fuerza de protracción, que el centro de resistencia del
jo del orbital sobre el hueso cigomático. Luego, Tanner y col. 29,30señalaron que el centro de resistencia de la maxila estaba ubicado entre la punta de la raíz de los primeros y segundos premolares maxilares. Miki 31estuvo de acuerdo con los dos autores anteriores, pero añadió que en la dirección vertical, el centro de resistencia del tercio medio de la cara estaba entre el orbital y el ápice distal de la raíz de los primeros molares maxilares. Hata y col 32y Lee y col 33estudiaron los efectos de cambiar el nivel de aplicación de fuerza sobre cráneos secos y confirmaron los hallazgos de Nanda 17en primates. Ellos señalaron que una línea oclusal no daban por resultado movimiento en sentido contrario al de las agujas del reloj del maxilar y dentición. Keles y col. 34estudiaron los efectos de variar la dirección de fuerza sobre la protracción ortopédica maxilar en dos grupos de
una fuerza aplicada por elásticos intraorales y el segundo grupo recibió una fuerza aplicada con un aparato de pro tracción modificado según se describió arriba. 9 Ellos señalaron que en el primer grupo, la maxila rotó (Hg. 13-10) en el sentido contrario al de las agujas del reloj, produciendo una rotación hacia abajo y
pueden obtener cambios predecibles en la dirección del avance maxilar con cambios mandibulares deseables o indeseables.
cara o arco externo del aparato, se puede controlar muy bien la. dimensión vertical de la cara. Esto es especialmente importante
en pacientes Clase nI con una dimensión vertical larga y un plaClase nI con un plano mandibular
para rotar la mandíbula
liso y mordida profunda, una
hacia abajo y hacia atrás (véase Flg.13-
tercio medio de la cara proporcionará una fuerza de traslación (Hg. 13-11) y una línea de fuerza más cercana al plano oclusal tiene una fuerza de rotación (Hg. 13-12). mentón es casi una fuerza "olvidada" y raramente se menciona en la literatura. Una fuerza anterior sobre el tercio medio de la
cara aplica una fuerza igual y contraria sobre la frente y el mendistal y casi en una línea recta, lo cual también
del centro de resistencia
puede producir
del maxilar, el cual va o resultar en un movi-
Fig. 13.10 Diagrama de fuerzas del trazado de protracción utilizando
de
sentido de los agujas en lo mitad de lo caro y lo dentición resultan en uno rotación de lo mandíbula hacia abajo y atrás.
resistencia
(Cres!de los huesos mediosde lo caro son difícilesde
por debajo del orbital.
--
Aspectos
de Biomecánica
de un Aparato
de
Fig 13Ad de un ba ce o u a v ind sob el me U m e La ma de los es cl re e u d u Es dif la co de pa m d 6 m D e mi má ed te el pa c ció de él/ En nu se de u a pro de 6 m En al p d s El tiem us di de ta d l e a pac En pa pr 10 h u p día es suf En pa ad p s n aum el tie de 12 a 1 ho E ú 6 Fig. 13-13 Diagr de fuerz most lo líne de fuer de un La fue se ap co elá de el ar ex d a casqu de barbi añad En lo largo de dim vert has la má fac La fu de m c mie par de el ni la fu d A l p tes se les deb ind us nu ta co Fig.13-12Diagrama de fuerzas mostrando lo naturaleza de cambios del maxilar
y mandíbula,cuando el puntode aplicación de lo fuerzo
estáa nivelde los ápices radiculares de los dientes del maxilar Cres = centro de resistencia.
de barbilla que puede cambiar el vector de lo fuerzo resultante del casquete de lo mismo.
nI, los pacientes con cara larga se pueden añadir una mentonera de tracción vertical (Hg. 13-13) a fin de minimizar las fuerzas
deseable en pacientes Clase nI con una dimensión y tendencia a mordida abierta (Hg. 13-14).
Duración
vertical larga
de la fuerza
aparato de protracción
en cualquier parte de 3 hasta 12 meses.
necesario después de un período de observación, se les pide a los pacientes usar el aparato de nuevo por 3-4 meses.
grupo
también
puede
tener
problema
Invariabilidad de la fuerza
de los pacientes Clase 111,es prudente utilizar lo atracción vertical del casquetede barbilla paro prevenir rotación de lo mandíbula.
con la cooperación.
Dos pacie ejem de lo pres El prim pa6 a de de la pr (f ñ 1 E a Foto clínic mue para el seg pac REPORTECASOS:íJy~
270
ciente es único debido a la decisión de extraerle los 4 premolares después del uso del arco facial (fig. 13-15)
pacientes un arco facial de protracción modificado fue utilizado y el punto de unión y la línea de fuerza fue cambiado
varias veces durante el período
de protracción.
Fig. 13-1 A-F Vist intra yffron ylaci de pa ate ad de a du F
Clase
111,después
de un examen
minucioso
dental,
facial,
descubrimiento
de historia
familiar
y análisiscefa-
Iométrico.eyDMordidaanteriorbordeabordeyconstricciónesqueléticomaxilar.EyFVistaintraoraldearcosuperior
maloclusión
Continúa
~
y inferior.
27:1
REPORTECASOS:íJy~-Canto
Aspectos de Biomecánica de un
barb es añad dura la fase acti del RP par pre cua ex de lo di po d m
Fig.
13.15
Continuación
G.I Vista
intraoral mostrando aparato de expansión rápida del paladar (RPE)en la expansión
LyMVistaintraorallateraly.Continúa--
del maxilar. J Vista frontal y K Extraorallateral
con el arco facial de protracción en su lugares componente del casquete de
REPORTECASOS:íJy~-Cont.
Fig. Con yesp N V ist term del cierr de Arc fac de pro qu fue uti po 6 m ad lean 13-15
frontal con la sonrisa después de la extracción de los cuatro primeros premolares y
O-U Vista intraoral y facial al final del tratamiento.
Continúo
---0lI
Fig.
13.15
acumulativos
Continuación de
VAntesyWdespuésdelcefalogramayXtrazadodesuperimposiciónmostrandoloscambios
Aspectos
3 años de tratamiento.
de Bíomecáníca
de un Aparato
de
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASOS:íJy~-Canto
~~~~t~<.:a- Estrategias
Fig. A-D Vista intra y e de una mal Cla xtr 1II descu en un pacie en temp etap ado E afuerz nfue de los ápice radic de los ivel dien max La líne dees ajust varia vece dura 6m de apl del )
13-16
y F Vista lateral y frontal extraoral del aparato de arco facial de pro. tracción en su lugar. Note que la línea de fuerza en este paciente está
aparato para lograr los resultados deseados.
Continúa
......
de Biomecánica
de un Aparato
de Protracción
Modificado
REPORTECASOS:1]y~-Cont.
Aspectos
-COM DE lA PRO CO AR FA J/ ,¿ 4J FIN --~ K 6ades del fina de la pro ño No la ca de cr de la m y ,)))
10 AÑOS 2 MESES
~Il
?/(¡(
J
Fig. 13-16
Continuación
G-I Vista intraoral de la dentición 6 años seguidos a la aplicaron del arco facial de protracción
y 3 años del periodo de retención. J Trazado de superimposición cefalométrica del paciente al final del periodo del arco facial de protracción. el maxilar.
Continúa
~enOrtodonciaClínicaREPORTECASOS:1]y~-Cont.
Biomecánicas
lOAÑOS2MESES-COMIENZODELAPROTRACClÓNCONARCOFACIALd0FINDELTRATAMIENTO'7'":::?/
JJ~\ :f-4f
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1.
Ta an se co co an es q n s p cribir mejo por la céle cita del filó grie Arnec el us de ap ex E a c a e mund El ancla ortod tamb se pue exp por La unida anató que anta la fuer acti se llam prepa de ancl es una part muy imp cre cie pé de an q s m c u a e del tratam ortod El éxito del trata orto para ese caso parti Al prep el anc el odo sab qu el im se co co u d a de perde algo del ancla La pérd pue ocu pu us co un d a c p e m n por const poco reali del ancl así com por falt de vim de or E u i e o coope pacie El tipo de se bas en el tipo movi denta dese máx se req par la co de im V in h p El térmi ancla máx se refie al tipo de anc en el pu el áre re 11 y l re p 2 a c el dient dura el trata A ves nec ec usar 100% del espa de extra para el mov de los C-::/.
a importancia
del anclaje en ortodoncia
se puede des-
L
obtener
químedes:
"Dadme
un
lugar
para
pararme
y moveré
la tercera ley de Newton, que establece que cada acción produce una reacción, que es igual en magnitud y opuesta en dirección. anclaje
por mecánica
convencional
en ortodoncia.
claje estacionario puede no ser suficiente y para alcanzar el objetivo del tratamiento puede ser necesario un espacio adicional en la arcada dental. Esto también se puede lograr con aparatos extraorales o un aparato intraoral. Algunos investigadores han demostrado que los aparatos de distalización molar intraoral mento en la inclinación
tico generalmente
debe
depende
ser lo suficientemente
del protocolo
realista
para
de anclaje
prever
en cada caso. Generalmente
el
planeado
de incisivos. 4-7
Recientes novedades en oseointegración el uso de implantes para anclaje ortodóntico.
han hecho posible 8-13 Puesto que se
la posibilidad
frecuentemente en el tratamiento de casos ortodónticos y generalmente se obtiene por aparatos extraorales. Los adultos y adolescentes son propensos a rechazar aparatos extraorales debido a problemas de estética y a la molestia que producen. 1-3 Por lo tanto, diversos investigadores han diseñado diferente mecánica intraoral para ganar máximo anclaje.
implica reposición dental o apoyo de anclaje intraoral rígido en el movimiento dental. Estudios experimentales de biomecánica, 14,15 estudios sobre modelos con animales, 15-20 e investigaciones clínicas 21-23 han demostrado que los implantes dentales colocados en el hueso alveolar son resistentes a la aplicación de fuerzas ortodónticas. Sin embargo, los pacientes ortodónticos
generalmente
tienen una dentición
intacta sin lugar disponible
cual está ocupado hasta un cuarto del espacio de extracción por
lugares
dientes anteriores
Este capítulo aborda el uso de ciertas formas de implantes sin raíz y presenta ciertos procedimientos biomecánicos y casos a manera de ejemplo.
a fin de alcanzar el objetivo del tratamiento.
anatómicos
alternativos.
....
Lo im co en u l a a 1 l u d á En casos con pérd múlt de dien en la arc den proce úti1. Esto imp serv prim com im 6m d a é i s go como sopo para resta desp del trat ortod En tales caso los deb col con Lo pa co e l p a El tratam glob en esto caso tien que ser pla por de inc co de tr s p f ciruja oral. En caso sin pérd prev de dien en la arc denta se usan impl orto solo com uni de Co el gr ós es m e á d l s lat dir en la su p m E e 1. Hay que selec un luga que pue usa com un cas co un su no os C e i ose to se m c c i ple de de 27 añ en v y a m t e h El palad duro área retro man bor inf ron qu el gr te co e l s p m a era 0.0 m y e gr d i d l 0 c E De cu no su u c p El palad duro se usa com luga de anc en la ma de los proce biom max El apa Na casos de extra sin extr pala dur tam bién pued servi un par dis mola intra La pérd de ancl se pue ma com co el im E c cu h u g h a Los imp pala pue usa como unida de ancl direc o i para me ndi ma El mínim groso óseo nece para colo imp pal es de 4 m El palad duro está com de una estr m. óseo no exce de 3m en el pala dur La sutu m Un ma es de m s in e u p e (F Edm scp
~\~.~\\,--~\~,
Ancleje
Lugares anatómicos
implantes
.J
la colocación
para colocación
de
ortodónticos
de implantes
al comienzo
unidades de anclaje durante
del tratamiento
el tratamiento
es un
ortodóntico
Ortodóntico
lesióndel nerviode incisivos
de la sutura palatina media puede producir lesión del nervio ( incisivo. Bernhard y co1.32llevaron a cabo un estudio en 22 f cientes usando tomografía axial computarizada y señalaron q a fin de no perforar el conducto del incisivo, se debe colocar
y lue-
de la raíz
lesiones
exactitud antes de la ortodoncia de modo que puedan ser usados como soportes de restauración después del movimiento dental. un equipo
formado
por un prostodontista,
un ortodoncista
y un
paladar duro pueden producir lesiones en la raíz de incisivos. algunos casos, el implante y raíz de incisivos pueden no estar contacto, pero pueden estar muy cerca.; si se realiza retracc mente
anclaje.
Hay
formas
de implantar
sin raíz
e implantes
que
se
pueden colocar en el hueso no alveolar y explantar después del tratamiento.
~/,,~
lesiones
de la raíz.
Colocación de implantepalatinoen la parte paramedial
11,24-30
Se deben evaluar varios criterios antes de seleccionar el lugar del implante para implantes no alveolares:
anclaje directo o indirecto para la biomecánica planeada 2. Hay que tener cuidado para no producir ninguna lesión de raíz, nervio o arteria 3. Debe haber suficiente profundidad y grosor del material óseo en el lugar del implante. Se prefieren áreas con bastante hueso cortical ya que ellas mejoran la estabilidad primaria del implante.
o-o.
e
media,
algunos
odontólogo
s recomiendan
colocar
implantes]
con osificación completa de la sutura, esto no producirá p blema. Por otra parte, la pérdida de implante puede suceder contacto
con el tejido fibroso en la sutura, las posibilidades
con implantación
paramedial.
Melsen
y co1.33 concluyeron
(
la osificación en la sutura palatina media es variable y se co Schlegel y col. 34 realizaron un estudio sobre cadáveres y seña
del soporte cigomático, región de sínfisis y hueso interradicular labial o bucal son generalmente los lugares de elección para colocar implantes ortodónticos.
Implantes palatinos
llegaron a la conclusión de que ésta banda estrecha de teji conectivo no crearía un problema serio para la oseointegraci medial de los implantes efecto negativo.
palatinos
a fin de evitar este mínil
lesión dela arteriapalatina
es un aparato de anclaje mediano, que se puede usar tanto en
un aumento en sobre mordida de incisivos durante distalización
Existe siempre la posibilidad de producir una lesión arterial la aplicación de la fresa del punzón. Para evitar hemorragia e rante la operación, se recomienda una infusión de una aneste con un agente vasoconstrictor alrededor del área donde se piar se recomienda
lar regular.
Restriccionesanatómicas en la colocación de implante palatino
Grosoróseo para la colocación de implante
suturar
la arteria.
Para evitar complicaciones descritas, se debe colocar un i plante con mucho cuidado. Se debe usar una plantilla de resi acrílica, incluyendo una cubierta cilíndrica de metal (simila los stents que se usan en implantología para fines prostéticos) continuación se explica un método que se desarrolló para co cación precisa de implantes palatinos.
para la colocación de implante palatino Preparaciónde la plantilladeresinaacrílica
Método
ósea delgada en la dirección vertical. Generalmente,
el grosor
media, el área adyacente a la sutura palatina media y la región de incisivos son excepciones.
..
resina acrílica, que cubre las superficies oclusales de los dien
lla us un fre de ac in d 2 m d Un cu m c 7 l i y 2 o mm de diá la cu co u t p e c a im e aj a 8 m l c s E e lpu a raí lo as in y l ca n a d de la es na an (A H q t c en co el im p lo m 3 4 m p e d o ac po ac cu a f E e r l cu me de te u o la 2 m de dis la su pa D o u ma la po de im U t p e a a El tal es lle a c a 1 r b i p r sa Ta co to co l 8 m s u o e el sig or un ta p d 2 d u de ro de 3 m d di y u t p d 4 a mm diá (F 14 En los pr qu c c t coloc el impla Se requ en esta áre por lo me 4 m m ca an de at E i e c hu y 4 m en la m de p y s u e m Es obten un cefa late con el pac usa una marc del meta la cual tiene un diám de 5 m Ca que m se El pe de os re p l tiene por lo men 4 m de altu óse son ace com m im e el pa es 3 n co la pla y e ce la p c l e i El vacia de yeso usad para la prep de la pla es del lado mes del incis cen En la vist rad del lápiz yla lsecc leva para adel vac de yes Un pli co lig sa e cpsf 280"
cánicas v
en Ortodonda
Clínica
hueco de inserción espreparado en la resina acrílica de la planti-
en el hueco de acceso del implante. La extensión del taladro
plano sagital, la inclinación deseadapara el implante en relación
del implante es ajustado entre 45 y 60 grados, del plano oclusal,
los ápices de los incisivos. La cubierta metálica es fijada al plato
plantilla quirúrgica tridimensional del implante (Fig.14-2).
para la angulación correcta
Método Quirúrgico
Después de enjuagar la boca por 1 minuto con gluconato de clorhexidina al 0.2%, la región del paladar es anestesiada localmente utilizando un agente que también contiene vasoconstrictor. La plantilla quirúrgica tridimensional
es colocada en la boca para
través de la cubierta metálica en la plantilla. Después de esto,la
lateralcon el modelo de acrílico incluyendoel
y luego
mucosaesremovidautilizandountaladropunzante
Fig. 14.1 Cefalograma marcador de metal.
el
protocolo quirúrgico Standard para la colocación del implante.
to más alto del paladar en la línea media. La finalidad de colocar un marcador de metal es calcular la ampliación de la radiografía al evaluar las dimensiones óseasexactas del área donde se ha de
dos los sistemas de implantes, el transportador de implante es
removido después de la colocación inicial del implante en la
punto de perforación para colocar el implante.
mucosalmente,
Evaluaciónradiográfica
sión
para
de
forma
que
4mmdelimplantequedenenel
de grosor óseo.Además, el marcador de metal crea un punto de referencia en la dirección sagital para identificar la ubicación del
alcanzar la cavidad oral
(Fig.14-3F-K).
La
colocación
transmucosal del implante tiene la ventaja de evitar la necesidad
plantilla de acrílico (ver Fig. 14-1). La profundidad ósea en el áreadonde es colocado el implante es medida en relación con la
adecuados
para
sin suficiente
la colocación
de implantes
espesor óseo son candidatos
en el paladar,
y
casos
para la colocación
de
de una segunda cirugía. Para evitar dolores postoperativos, un agente analgésico esrecomendado y el paciente esinstruido para realizar enjuagues con un antiséptico dos veces al día por dos
y
durante
este período el
implante no debe ser sobrecargado.
implantes.
Pruebade exactitud
Preparaciónde la plantillaquirúrgicapara la colocación del implante
El método para probar la exactitud en la colocación del implan-
cortado a lo largo de la línea paramedia, pasando al otro lado
plante
cefalograma lateral de la maxila y el incisivo central son trazados en el papel, y luego un corte es hecho a lo largo de la línea del
te es por superimposición del cefalograma lateral prequirúrgico (Fig.
14-3L-N).
Evaluación
El método parece
ser exitoso
y práctico,
con muy pocas com-
--
Ortodóntic?
e
A
BD
Ancleje
A T ce la de la su r d ma en el mo B O bu p e a lur eM de ac ybD O A Ppilot yB A de la per erfo pun yeM re pl po el pe Fig.
14-2
raíz del
e
incisivo.
buril piloto en la sección frontal.
..
Fig. 14-3
Continúa
mJ
tf:J
1
111
p
t
,
Fig 14 Co D P d l c c 3 a m d pe y E c pe de 4 m F I o e la ca G A H i r I C t JE ra K R lrv '.
cación
transmucosal.
del incisivo con el implante.
Continúa
..
--
LN
Fig. 14.3 Cont L C late con el mo de acr inc efa el m es de m y e metal alma M V del imp colo en pal con lo gu ist de me alm en el d a lico. N C con el meta alm y e imp efa en el pal sup l pa pr lo p del méto En lo supe de los Rx. se ve com uno ext a in lo l contro La como del paci dura y d de la esp minut El único riesg relac con este proc es remov por la vía conv La loca del imp los pre so tra U p (F M i Méto segu para rem el por imp En el vac de ye un se de al d a i dab de 1,5 mm diá es te p c e d norm para unio ging El man del pal var pro co re e m d l s Desp de esper 3 m por la oseo un adiese con los pri Lo m ta ps en el impla Una sema es usua sufi para que lapre exactitud de lo posición del implante
Procedimientos de laboratorio
operación es excelente y el procedimiento la posibilidad de tragarse el implante,
no dura más de >10
el paciente
mientras
es
y el posible reflujo para vomitar, durante la remoción, son los dos factores posibles de riesgo. Para evitar este riesgo un método seguro fue desarrollado especialmente para remover el porta implante.
Después de completar el período de cicatrización, un equipo de transferencia es atornillado dentro del implante y el casquete plástico es montado. Después de la impresión las bandas molares son transferidas durante el vaciado en yeso por una técnica de impresión convencional. Si es necesario las bandas de Germany)
es fijado al implante
análogo en el yeso. (Fig.14-6).
Anclaje estacionario
Para
evitarel riesgo de que el porta implante sea tragado, es
recomendado que sea removido cuando esta fuera de la boca, y llevarel implante mientras este puesto en la llave para atornillara la cavidad. Debe tenerse cuidado de sujetar el implante conpinzas de Weingart desde la banda pulida, la cual es designada
implante es removido mientras el implante es colocado en la llavepara atornillar. Luego, el implante es llevado a la cavidad porla llavepara atornillar y atornillando directamente. (Figura 14-4). Aplicacióndel aditamento de protección durantelacicatrización
de anclaje al pilar ortodóntico y luego las bandas son soldadas (Fig. 14-7). Debe tenerse cuidado de no sobrecalentar el alambre y no crear un alambre muerto ya que puede crear pérdida del anclaje.
Mecánica ortodónticaconimplantesdel paladar
Utilizandoesteanclajeestacionariosoportadopor un implantedel dientes anteriores, distalización del canino, y corrección de apiñamiento excesivopueden ser llevados a cabo sin pérdida de anclaje. Para distalización del molar con mecánica bucal, los pilares ortodónticos del implante del paladar pueden ser conectados
tamento de protección de una longitud apropiada es atornillado mucosa del paladar
tome
su forma.
(Figura
14-5).
distalizados utilizando el tipo deslizante de Keles con mecánicas palatales, soportados con anclaje palatino.35-39
fmíj
- Estrategias
Biomecánica,~x~Estética
en Ortodoncia
Clínica
tJ"
,
a'íj.
con su porta D Icon el port mp rem E Iins en el m di pa at F Im Fig. 14-5 A C cura apli des de 3m apu B A de la mu de pa lu drepe .o
Ir
1f
a
D
1"
frialit
2,BImplantesostenidodesdelasuperficiepulidadelosalicatesdeWeingart.eImplante
Fig.14.4AImplante
..'
llevado a la cavidad,
el capuchón,
..
A P esp par orto B P ort ila y b il a Las ban mo y e pi de im so tr l a vac de ye co se ex ar T ( mo El apa de K e m y v s rill ace so pr de 1 d d a níq 10 mm lo co u 2 m y8). cEl Gu (3 U er M C p La Fig 14 mu un pa tr c a d im de pa es re fá p to con un ins en di de la adrE Ban con tubo de Teu yporto B P de los tu ila e A de d K op Fig.14-6
Distalización molarcon mecánicadel paladar
Florencia, Italia) son soldados a la parte palatina de las bandas molares en orientación paralela al surco central de la corona del
redondeado
fijar estos
de acero inoxidable. Resortes abiertos en espiral de
resortes
zante modificado
montados
bilateralmente
del molar
(Fig. 14-
de Keles usando un anclaje en el paladar.
Extraccióndel implante
implante
con la ayuda de un taladro hueco y el destornillamien-
Fig.14-7 Aparato para el anclaje estacionario.
sitio del implante cicatriza rápidamente madamente (Fi.g.14-10).
-
.",.-
~\,~.
f
"11:
B
Fig. 14.8 A
es modificado por el implante de anclaje
---
J
dentro de 5 días aproxi-
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
,Ij
Jr\
A
;\
Fig. 14.9 Paci feme de 16 año con api ant y r mo y c cl el 11 en a la A a Parte poste dere B F yC vist de la par pos izq ron D A E d de la d d e n del punto de fuerz resi H L der de los mo en un sú re ad 1IL so I
i\1
.
El.. ;::o
'11D"t
al
molar.
FElpuntodeaplicacióndelafuerzaestáaniveldelatrifurcacióndelprimermolar.GRelaciónentrelaaplicación
'I;S¡¡
no ha aumentado, indicandoque no hubo perdida de anclaje...
Continúa
Fig. 14.9 Cont JL izqu de los mol en uno súp Cla ado l. K R pa de de lo dx inf del ap zig es p e á m c El maxil está hech de un hues corti delg en sus cara lla bucal y El espes abial no es >2 mm exce el área tan de las est an cr co n y v apo zig pu se us di c a o com anc ind pa so el an d m cual hace posib la coloc del imp La loca El ap zig ta p s u p esta área. El área de apoy nasa no es cóm deb a s ceru cana posic al foram infra ylcavi nasa El bor A-C Loc del apo cig en un crá se ción, mostrando
que los molares fueron distalizados
sin contacto.
111M
~
11
.."
Fig.
14.10
AAplicacióndelperforadorhueco.BImplanteexplantadoCmucosodelpaladarcuradaluegode1semana.
111
Anclaiezigomático
moda para la colocación
de implantes,
anatómica, la cual da oportunidad
debido a su localización
a un fácil y directo acceso (Flg.
14-11). Una segunda ventaja del área zigomática es que está dis-
detresapoyos-el apoyo posterior cierra el área de la prominencia, elapoyozigomático y el apoyo nasal cierra el área nasal. Todas estasáreas contienen una estructura de hueso sólida y delgada, del apoyo
posterior
previene
fácilmente
el acceso
Obviando
su cercana
la intrusión
de segmentos
posición
al primer
molar,
el
a
dentoalveolares
maxilares, los cuales
también pueden ser logrados por cirugía ortognática.40
ff!
.-
fa'
" ~.
e--
anatómica
sanguíneos.
Fig. 14.11
Com el ancla cigo se ubic apro en ali ort La ba de im q s e e de tal ma qu no ej pr so la g u L desar un impl mult (MP para usa com una Pa la dis m se us u M c u g d gener como unid de ancl orto (pat par bar de 0.9 mm La pa su d s a a l c Erver por Tasa Med Esta Tur (Fig 14EL vat ós 5 m a l lí q p d e b m sia pri co L b r s e minip quirú con tres aguj para los min torn y una exten de barra redo que es flex y t 20 mm ien fun de su 3 m d d l m v a U i posib lleva el ancla al área dond nec La bar de tro de 0.9 mm y s reco para usar dura e dist mola mien que la delg tiene un diám de 0.7 mm y e s un do ho en U e el a p u f n d aju el ve fu t re s s (Fi 14 A) La ch co d m a l ext me de im ci U d a hace una incis en form de L, com con una inc vertic pasan 5 m mesi a l cres infe del a sop m secci de la gingi unid ym El muc se ele yLa óv la parte super del MPI se adap curv óse usa mo ab es un de la m m d d En tod es pr la m a a s po O y c en u m c o yden U y c 50 en hu ap o m d t En la ma de lo ca de m aal en Ortodoncia
el tercio medio de la mitad maxilar, es posible llevar el anclaje a cualquier área donde se requiera, simplemente inclinando la extensión del implante en la dirección distal o mesial. Se ha
Clínica
la cavidad oral se dobla para hacer un paso a nivel de la incisión horizontal. Se tiene cuidado para ajustar la longitud del paso
barra redonda se dobla de manera diferente según el objetivo del
unidad
de anclaje
tratamiento.
ortodóntico.
Implante multiuso
Se ha desarrollado un implante en la forma de una miniplaca quirúrgica con una extensión de barra de titanio puro para uso
MPI tiene dos partes: una parte de retención
Distalizaciónmolar usando anclaje de implante multiuso
en forma de una
en dirección hacia abajo hasta el nivel del conducto del primer molar y luego se inclina en dirección mesial a 10largo de la pro-
de la barra de extensión hace que sea
alambre
extensión tiene tipo grueso y delgado; la gruesa tiene un diáme-
adecuada
para usarse
durante
el tratamiento
de mordida
quirúrgico
maxilar.
Esta
de
da al borde inferior del alambre redondo al mismo nivel que el alambre principal, a ser usado para comprimir la espiral abierta
Después de enjuagar la boca por 1 minuto con gluconato de clorhexidina al 0.2%, se anestesia la región de soporte cigomático usando un anestésico local con un agente vasoconstrictor. Se
cigomático
de acero
la superficie inferior de la chapa corrediza de metal hecha por encargo (Dentaurum), extendiéndose hacia el alambre. Se hace
abierta
y consolidación. Procedimiento
redondo
1mmdegrosoressoldadosobre
de longitud. Formalización
incisión
continúa
con
una
incisión
horizontal pequeña en dirección mesial, a 10 largo de la inter-
de 0.016" se adapta pasándolo a través del conducto segmentado,
una espiralabiertasegmentadade níquel-titaniose colocasobre el alambre después del conducto segmentado y el alambre de arco se ajusta en el conducto principal de la banda molar.Una chapa corrediza se desliza en la dirección distal de tal manera que se obtiene suficiente activación de la espiral abierta y sefija en aquella posición (Fig.14-13 B).
Tratamientode mordida abierta tratar y de mantener
los resultados de tratamiento.
lado varios enfoques para el tratamiento
Se han seña-
de la mordida abierta.
Algunos investigadores usaron aparatos fijos con alambres con multiasas y elásticos intermaxilares, 41,42 mientras que otros
usaron arcos inversos preformados de níquel-titanio y elásticos intermaxilares.43 Otros investigadores usaron placas de mordida posteriores con o sin imanes 44-47 y otros aplicaron aparatos funcionales 48 para el tratamiento de mordida abierta anterior.
~
i
trató por extrusión
al área mandibular
de dientes anteriores
en vez de intrusión de
y los usaron como anclaje para la intrusión de
segmentos mandibulares posteriores. Fueron capaces de hacer intrusión de segmentos dentoalveolares posteriores mandibulares y corregir la mordida abierta anterior. Esto puede ser una forma efectiva de tratamiento de mordida abierta anterior en casos con molares mandibulares
Fig.
14-12
Implante
multipropósito.
con sobreerupción.
maloclusión se caracteriza morfológicamente por sobreerupción de dientes posteriores maxilares y la rotación posterior resultante
--"""""111
~
289
con est enf se mu en la Fi 1 L m se ada y s fij co 3 m t e a b i o rotaci anter de la mand La únic mod de trat del sop cig El bo lib de la p s e Como el ancla cigom se loca en una pos sutita ent el bo lib de la p l má com se ap en Fi 14 F H A f d i de ace de 1.5 mm (F 14 1) E a tr p r Antes del desar de MPI se usar min plac quir por lo me 3 m de la m pa n i gicas como ancla cigom Un paci que fue tratm A
de la mandíbula.
anterior requiere
Eltratamientoverdaderodelamordidaabierta
Fig.14-13A Extensión de barradeslizantey segmentodel tubo. B La cerradura deslizante está unida en la posición activadel resorteespiral.
intrusión
de segmentos
posteriores
maxilares
y
miento en la cual se puede lograr este objetivo de manera eficaz escirugía ortognática.40
a la cavidad oral y se exponía a través de la línea de incisión horizontal. Entonces se aplicaban espirales cerradas de níquely dentición posterior
perioren relación con la dentición maxilar posterior es posible usandosu suporte alcanzar intrusión dentoalveolar maxilar posteriory rotación mandibular anterior para corregir la mordida
la inclinación
bucal de molares durante la intrusión, se usaba un
arco transpalatino
construido
totalmente
de alambre redondo
abierta anterior.51,52
intrusión
molar.
Fig. 14-14. Pacientede 21 años de edad con un patrón de crecimiento de ángulo elevado; relación canina y molar clase 11;apiñamiento anterior y mordida abierta. El plan de tratamientoenvuelveextracción de los primeros premolares superiorespara resolverel apiñamiento y la intrusióndel segmentoposterior para cerrar la mordida abierta. A y B vista extraoral. Continúa
~'ii'
rJ
trans para prev con buc de los mo j-L Vis int de pa de de 5 m d lin a siónposterior.M-OVistaintraoraldelpacienteluegode8mesesdetratamiento.
Fig. 14-14Continuación e-E Vista intraoral del paciente. F-H Despuésde la extracción de los primeros premolares superiores,la intrusióndel segmentoposteriorderecho y izquierdo fue iniciada utilizando el resorteespiral cerrados de níquel-titaniolos cuales fueron colocados entre la parte final libre de las miniplacas y los tubos del primer molar. I Arco Continúa
.
~
P R pos mo lo loc de los mi x. Q V iC dn del trata ortod com T yU V ext oro Id pac tra is el Fig.14-14 Continuación
La mi pl qu er a y c c El arc tra no su p e i com un de an in L b r s d en pa dis pa fo un ga a u n t a c de 0.7 mm gr es ad c bar ten un ef po so la d l m y com de pa Pa ev in b d lar du la in se us M c u L r e n e nio cer so ap en el Y u g r Y E El to de H se c)p 14-1 A-B En amb lado alam de ext de 0,7 mm tor o idi nc pfu go Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Evaluación de la modalidad de tratamiento
Se encontró que este método de tratamiento era efectivo, pero surgieron algunos problemas durante el procedimiento: problemas
de higiene
e incomodidad
Interferencias oclusales evitaban rotación anterior de la mandíbula ción bucal de los molares durante la intrusión
Uso de implante multiuso en el tratamiento de mordida abierta Durante
el tratamiento
de mordida abierta, se puede usar el MPl
estacionaria
(Hg.
14-15A
YB).Lareducciónenelgrosordela
sea posible después de salir del tejido blando. Una barra redonda
tablilla del casquillo de acrílico aplicado con un tornillo abierto de Hyrax (Hg. 14-15C). de acrílico en el casquete de la región del primer molar
v
(Hg.
14-15D
contrarrestar
el efecto de inclinación
bucal del resorte espiral.
Fig.14-14Continuación V Ilustraciónesquemática de
los cambios dentalesy esqueléticosrelacionadosal tratamiento. Note la rotación mandibularen el sentidocontrario al de las agujas del reloj.
11
a
~
Fig.
al cual un resorte espiral cerrado, de níquel-titanio puede ser conectado o unido.
Continúa
....
.....
Ancleje
e Implantes
OrtodónÚco
11
D~if
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resorbierbaren
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lmplantatsystems
Fortschr
Kieferorthop
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orthodontischen
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Ve-
:
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.. ~~~\\...:.-~"\~
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0
J
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min de tita 3 y de en la m d , S más grand en el camp de la orto porq los Las ven d SA se en e l los pacie tienen que usar apara De esta man el anc Est cap ex a g ra el S y d u r En la fijaci interm desp de la ciru de la lcigom El hueso y dient maxi os se fijar con alam des Lo pla de an so he de pu ti h m no pe cu d Los mand ancl a l man a car má dis de SA en co c o s En 1983, Creek y E info de un cas klu Lo mo pu se m fá as l d o ANS para hacer intru de incis supe Este fue el for po eje el SA pu fu c u a denta ortod El segu caso fue seña por Jenn y El con de pa no es ne ex p o ramus hasta la punta del mola man en la part dist con Lo cal del tra or so co e S El núm de co no pu si a como un excel mate bioc el cam de de cir cirugí maxil En 1992 noso hem desa por . .
¡
Ú'::~¿
"""-------.
l anclaje
ha
sido
hace
tiempo
uno
de los problemas
E
dientes, aún los molares, se mueven en respuesta a las fuerzasortodónticas. Por lo tanto, en casos de anclaje máximo,
se ha aplicado a varios tipos de maloclusiones en la práctica ortodóntica diaria. recuadro s 15-1 y 15-2.
reforzado
con
aparatos
extraorales
tiene
graves
limitaciones
caso típico que fue tratado con la aplicación de SAS.
porquerequiere excelente cooperación de los pacientes. mandíbula, los cirujanos
maxilofaciales
que los dientes no constituyen
también
unidades
han encontrado
de anclaje confiables.
Parasolucionar este problema, los cirujanos propusieron el "anclajeesquelético" como un anclaje auxiliar en los dientes. la espina nasal anterior
con alambres que rodearon anteriory posterior.
(ANS),
borde
infraorbital
el cuerpo mandibular
o arco
en regiones
informe
clínico
de "anclaje
de anclaje
esquelético"
para
esquelético
seguros y estables.
dental porque son colocados fuero de lo dentición, éste es el de implante usado
grave de mordida profunda que se trató exitosamente con un tornillo óseo sumamente quirúrgico insertado justo debajo del primer
Cuadro 15-1 Ventajas del sistema de tratamiento
por los ortodoncistas.
anteriores también pueden ser movidos. Ahora es posible controlar fácilmente el plano oclusol, y nivelar dicho plano. Pacientes no requieren el uso largo de aparatos extraorales no con-
movimiento
invisible.
Rtzpatrick2 en 1985. Ellos aplicaron una gran placa ósea en el un alambre guía y elásticos.
servar su higiene oral. Terapias ortodónticas basados con metas sobre el tratamiento, den llevarse adelante con un pronóstico favorable.
Nuestro grupo de investigación observó que la miniplaca detitaniode osteosíntesis había sido evaluada exhaustivamente
mentar.
te descender.
primera
--
vez el Sistema
de Anclaje
Esquelético
(SAS)
utilizando
pue-
/
can el siste de trata La Hg 15 m la pl d s r des qu se lla SM (S M A P R; De To Ja E p e h Hay limita con el tama y f de las plac de anc orm La meio en diseñ de plac ancl orto va en El tratam SAS es sinto no un trata cau por La Hg 15 m un ej d u p d s Las pauta para el diag dife en las indi del tip pla de so co t c r SAS debe ser estab bra y c La po de la ca s e e l p mecá ha llega asuna técn esta Los er me las fue or En n p c e La po de br es tr y t 3 l i gra c (1 m (1 o m y ( mm p co la di m a i La form de la mini no es apro para la apl cu se co e l p s a Ha tre tip bá T, Y e 1 L t T u super porc del braz que pen el fre pl ti c u d l de se la dsm ao El tama de la mini es relat gru ylpo arg \i!! iII"tl ~~ ~I Fig. 1SPlac de anc ort A -l eTB eY yC tl.nip n
~&
BiomecánicasYI;:s!ética - Estrategias J,.,"¡",;,;",
Cuadro 15-2
en Ortodoncia
Clínica
Características
Problemas
de anclaje esquelético
Infeccionespueden estar asociadas con implantaciónde placas de anclaje. Mejores métodos necesitan ser establecidos para prevenirinfecciones.
camino.
lo tanto, evaluaciones a largo término es la única manera de confirmar su efectividad.
cánicos
necesitan
continuamente
ser mejorados
y refinados.
de titanio puro lo cual es adecuado para la oseointegración y también para integración de tejidos. Además, se usa titanio puro Clase 11,que es lo suficientemente fuerte para resistir las fuerzas ortodónticas usuales y también se puede doblar con facilidad para adaptarse al contorno óseo del lugar del implante.
intraoral y se coloca fuera de la dentición, de tal manera que nunca molesta a ninguna Clase de movimiento dental. Cada porción de la cabeza tiene 3 ganchos continuos para aplicación más fácil de
Nuevas placas de anclaie ortodóntico
Debido a que las miniplacas de titanio de osteosíntesis no fueron diseñadas como placas de anclaje ortodóntico y no necesariamente son adecuadas para el tratamiento ortodóntico, se señaló que ellas tenían los siguientes defectos: de la fuerza
primer y segundo gancho. Hay dos tipos de posición de la cabeza que difieren respecto a la dirección de los ganchos y cuál de ellos se use depende del tipo del movimiento dental.
y acomodar
el tipo del movimiento
dental
(Hg.
15-3).
ortodóntica
mucoperiostio es limpiado de modo general con chorro de arena y es difícil de limpiar Para sol u ci o nar estos problemas,n
ues tro grupo de in vestigaci ó n
desarrolló las nuevas placas de soporte ortodóntico.4
permiten
que el cirujano
tenga la
=
..
iI
I'!
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..
~
""
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I:i!
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1<1'
~
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)
'"
formas
chorro de arena (Hg. 15-4) de tal manera que se puede hacer la
11'
;:
.'.~
Las distintas
acuerdo con el contorno óseo del lugar de implantación. Además, la superficie unida al hueso es limpiada con
~.'
'1E
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111
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círculos.
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e
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--
Un Sis de An IP d B I .Fig 15.2 Dis de una pla de an tip en T. Las otra supe se pul oseoi más apo zig es lo su gr L p t 1 s l i La impla del sitio para la plac de ancl deb tene una pro tra de los mo E e la á d f profu sufic de hues corti (por lo men 2-3 mm para perm su fijaci con los mini torn mon lim al ap zig y a bo p L p l tipo T y L s us co o co m t o rosca El diám del torni es de 2 m y l long a m permi es de 5 y 7 m Si el se pier o s enc se m. e la ram par dis lo m e i d m usa un tornil emer de 2.2 mm seg mo El es de hu de la c la e l La Rg. 15-5 mues la las plac de anc ortod La placa tipo Y eposi colo en el max en el apo s 3.0
I
Porciónde la Cabeza
I
Porción del Cuerpo
I
L + 3.35
",p.8
L
= 10.5 13.5 16.5
I
I
..,~
I
fácilmente.
con una superficie como espejo, de tal manera que pueden penetrar sin ningún percance el tejido blando y son eficaces en el control de placa para prevenir infecciones.
Posicionamiento
If
0.8
zigomático, ya sea para intrusión o distalización de los molares superiores. Aunque la pared lateral del maxilar es muy delgada para llevar los tornillos para las placas de anclaje, el hueso del mayoría de las veces colocada en el borde anterior de la abertura piriforme
para intrusión
de los dientes anteriores
los tornillos de titanio pueden ser implantados
Lostornillos están hechos de puro titanio. Cada tornillo tiene unacabezacon una tuerca interna redondeada y un filete auto-
superiores y
en el maxilar son
titanio en el cuerpo de la mandíbula para intrusión, protracción, y distalización de molares inferiores, o en el borde anterior de
mandíbula
es suficiente para asegurar los tornillos de titanio en
cualquier punto excepto alrededor del foramen mentalis.
mJ
Vari en la porc del bra (lon A c(10 mm B m m or ytip la (1 m C e BB
A
(13,5
Imágen
SEM
Fig. 15-3
,. ,.
Í-'
Fig.15-4
Prop de sup de cad una de las pla de an A M un (c eyB S A
unida al hueso (grabado).
-
Un hu pil es tal y u to a n Y F E e m e los mo ma o e te b a L l 6G y H La cir tom de 10 m p c ) p d La ma de los pa ba un im q par SA mu un in f d l a m a e ine Ad la oc en u 1 d l c o Las inf lev pu se co c enj bu y c el ce E u Fig. 15.5 Posic de las placa de ancl Al-, B Y e l y D -, sev los an s ne L p o s tipo L(mod l) de las pla de rea ca 3r La opera es lleva bajo anes loca adm por hecha en la cara vesti del sitio de impl Una inci de las pla y t de tit or L f 1 m l i ose de los to en S e u a Y B El colg muc es ). mo As co se ob en la im m con (C las fib hu at y s dir al hu a l os E h que el hu sin tor El ca d t e o rod po pe pe nu si u obser en la Rx. pano ante de la ciru La plac Ha yerem ós es m lm s Fig 15.6 Proc para la imp de las pla de an AM A l d i ín B n incis y e del sitio de imp e c xpo la y olo D s E M E l de F iyencis del sitio de G cxpo la pla de an yol H suíu y uno monocortical son insertados. Con la inserción de los tornillos restantes, la placa de anclaje es firmemente colocada en la superficie del hueso. (Fig. 15-6E importante
asegurarse de que las placas de anclaje no perturben
herida es finalmente
cerrada con sutura reabsorbible
(Fig. 15-
anclaje.
Tiempo
por
quirúrgicos
sedación intravenosa.
Primero,
una
incisión
mucoperióstica
vertical es usualmente
hecha en la maxila, y otra horizontal
es
Tratamiento
1 semana
orientados
Procedimientos
del
después
Ortodóntico
de la operación.
Esto
es algo casi
para el cuidado en casa, y una limpieza profesional
Este régimen ha reducido en gran medida las infecciones posquirúrgicas. Fuerzas ortodónticas son usualmente aplicadas por 3 semanas después de la implantación de la cirugía una vez que el manejo posquirúrgico es completado, pero antes de la oseointegración
en
la mandíbula. (Fig. 15-6A
levantadoseguido de una ablación subperiostal, y queda expuesta lasuperficiede la cortical ósea en el sito de implantación. (Fig. 15-6Cy D). Luego, el tipo apropiado de placa de anclaje es seleccionado de acuerdo a la distancia entre el sitio de
cargado de tornillos muestra un nivel más alto de oseointegración
implantación y la dentición. Esto debe ser completamente
seleccionada es contorneada hueso.
para ajustar en la superficie
f t:
quirúrgico
del
Este fenómeno sugiere que las fuerzas ortodónticas aplicadas al implante promueven altos niveles de oseointegración.
300L'~~é~i<:;;l~EstrategiasenOrtodonciaClínica
111
Fig. 15-7 CM mos ose del tita A S ca y B m o p ca (f in a r una fuerz ortod por 7 m (Re con per de Da T, N es H U M S j,Mita H. La influ de intru de los mo en el blo ne al in yrdlre La Fig 15 m la m S p l i y dis de lo E n c s h a 8B). Com se mues en la Fig. 15-8 aún cua se hay el SA a40 pa dlcdo8á Tornillo
Tornillo de lilanjo
de lilanjo
(11
,
.
J
,.
.
,
,
i
11
.
~
.,
"
.
1>
~
l'
usando el sistema anclaje en los perros. Angle Orthod 2001; 71: 60-701
Eliminación
Inmediatamente
después
del tratamiento
ortodóntico,
hay
que sacar todas las placas de anclaje. Primero se realiza una incisión mucoperióstica y ablación subperióstica en el sitio
de la implantación (Fig. 15-8A). Luego, se expone la placa de soporte implantada. Frecuentemente se observa que las placas de soporte están cubiertas con un hueso delgado (Fig. 15-
sacado los tornillos del hueso monocortical, la placa de soporte sigue unida firmemente a la superficie ósea debido a mayor
Fig.
15-8
RemocióndelaplacadeanclajeAablación,Bexposición,eremocióndetornillo,yDinmediatamenteantes
'"
de la sutura.
oseointegración. Después de sacar la placa de soporte se puede observar generalmente alrededor de la placa la formación de nuevo hueso (Fig. 15-8D). Biomecánica de sistema de soporte esquelético movimiento molar
requirieron
uno de estos tipos
de movimiento
dental.
para
--
UnSistema
de
301
Mov biom poro el mol A I de mo sup ntr y B d m in e D e zació de molo supe y D d mol infe e Ha sido extre difíc si no imp hac pac ad Si em us m S p alveo inferi Sin emba la mec del SAS pue Y B).5 Fig. 15-9
intrusión de molares superiores e inferiores con mecanoterapias ortodónticas tradicionales. Impactar especialmente la región molar inferior, aún con cirugía ortognática, ha planteado verdadero problema debido al peligro de lesión del nervio
realizarla intrusión de molares, haciendo posible corregir aún casosgraves de mordida abierta sin cirugía ortognática y sin efectos secundarios
iatrogénicos
(Hg.
15-9A
Distalización de molares superiores e inferiores se ha considerado desde hace tiempo un movimiento dental muy difícil aún usando aparatos y esto se ve especialmente en
alcanzar la distalización de molares, es posible ahora corregir aún el apiñamiento grave, protrusión superior, mordida cruzada anterior y dentición asimétrica sin extracción premolar y sin la
necesidad D).9-10
de constante
cooperación
del paciente (Hg. 15-9C y
302ínicasYoEstrategiasenOrtodonciaClínicaREPORTECASO
Listado
de
cara larga, y una abertura interlabiallarga (fig. 15-10) Intraoralmente ella muestra una mordida abierta anterior
problemas
Muchacha japonesa de 19 años de edad que presenta mordida abierta anterior, dificultad en cortar (con los incisivos) y desórdenes de la articulación temporomandibular. (TMD). Ella presenta una suave asimetría facial,
severa, apiñamiento de los riores, arco superior angosto dental horizontal (Fig. 15-11 anquilosis en el primer molar
incisivos superiores e infey una larga superposición l. Además, se sospecho de inferior izquierdo.
~
Fig. Foto facia al inic del exa A fB áde 45 gr ro yC pe de ng la BFig.
15.10
15.11 Fotografía intraoral al inicio del examen que muestra mordida abierta anterior severa, apiñamiento de los incisivos superiores
e inferiores, orco superior angosto
y una superposición
dentallorga
---
UnSistemadeAnclaje13REPORTECASO
anális cefalo refer com un anál cran sol est pro or E m c y con el mode japon norm Los may prob de su perfil esque y d tejid blan fuer (1) Una e tod qu La ci p s u abertu interl larga (2) una ram cort y ( un 3) exces vertic del maxi Es obvi que esto bu lar ver En efe to su p o cos pue ser ma co ci exhib TMD (dolo yrygen uido los inci ingE cial Standard
15-13 muestra los resultados de su
Lafigura
(Fig15-12).
dibujado
o trazado
(CDS)11
comparado
Opciones
de tratamiento
Varias opciones
de tratamiento
quizás la respuesta
fueron asociados
cercana mente con su excesiva
facial corta. Además de los problemas
más predecible,
fue aconsejar
poro
la or-
excelente opción de tratamiento ya que es la modalidad más efectiva para la corrección de desarmonía mandi-
ella
y tiene una lengua corta.
seguro
decir
que
el tratamiento
por cirugía
ortodóntica
Fig. perm de Suga Soya T, Kaw H, Kan Y A de mo cra us no dntr Adulto
-
Paciente
Clase I
?
Norm
inferiores
ortodónticos,
altura
están disponibles
15-12 Análisis COSo Este coso muestro uno caro largo, romo corto y exceso vertical del maxilar. (Reproducido
do craneofacial
(COS): Aplicación
paro lo cirugía ortognática.
J Jpn Orthod Soc 1988; 47:394-408)
con
,,7tWf~:t~~W
'Bi2I!1;~(;~nicas
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO
y'.~gética
Fig. 15-1 Rx. pano al inic del exa El prim mo inf izq (e ci se so d u a ¿Que más sobr otra opin Mej su mo co me de tra e l m m o mejo su perfi esqu utiliz este apa Po By C E p in i lo tanto el siste disy múl con est desc com opci en este cas Pa int los m in y s d p El SAS pued solv la may de est pac ve asim facia Con el SAS se pue volu su co pl de an ti Y y e l m o porci verti En este cas el SAS pue diri por el trata por cirug orto El SA fue relar pu se co m d 5 g d come com la prim opc al pac bas ca lad Un ar tra fu u res su (fi 15 y C p e El pacie esco el SAS com trata par intr quilosis.
es la estrategia elegida por los ortodoncistas para este paciente. 12 abierta
anterior,
apiñamiento
anterior
y larga
superpo-
sición dental horizontal puede ser posible utilizando un sistema
disyuntor
múltiple,
pero
claramente
máticamente (fig. 15-14A) Luego su altura facial inferior excesiva y su mordida abierta anterior serán simultáneamente corregidas. Además los arcos superiores e inferiores necesitan ser expandidos ligeramente para coordinar estos arcos dentales. La intercuspidación fue chequeada
es muy difícil
basados
grama
do,
La terapia
del arco de alambre
con múltiples curvas
en las predicciones
(fig.
cefalométricas
y del ocluso-
15-14
sospechoso
de anquilosis,
fue coincidencialmente
no
requerido para la intrusión o distalización.
Implantación de las placas de anclaje
abierta. Sin embargo el las desarmonías mandibulares la mejor opción.
de anclaje ortodóntico fueron a nivel del apoyo zigomático
MEAW
(MEAW)
con filo de canto 13 fue reconocida como una modalidad viable para la corrección de la mordida
casi no tiene impacto en lo que significa que no es
en la mandíbula
con problemas
ortodónticos
con la excepción
de la sua-
significantemente
la despro-
en el cuerpo
15). Después de colocar un
colocadas en el maxilar y otras dos implantadas
de la mandíbula
alambre
rígido
fuerzas intrusivas elásticas fueron aplicadas
intruir
los
molares
y
que
son casi
problemas
en el análisis
mejorar
equivalentes
a aquellos
guiados
del
riesgo-beneficio.
tratamiento
y superiores. Seguido a la intrusión de los molares, la rotación (auto-rotación) en el sentido de las agujas del reloj de la mandíbula ocurrirá auto-
sus
molares
a los molares
inferiores fueron ligaduras con placas de anclaje tipo lo. La magnitud de las fuerzas intrusivas elásticas en los mo-
bucal
Metas
(fig. 15-
rectangular,
inferiores
de los molares
y para expandir el arco superiorcon
la rotación
distal de los primeros molares.
Progreso
del tratamiento
La figura 15-16 muestra el progreso del tratamiento de este paciente. Después de completar la expansión de los
1IIIII
REPORTECASO-MetaA
Un Sis de Fig. 15-14 Meta del trata A Pcefa B yeM red de mo a Fig. 15-15 Impl de las plac de anc orto A Ide los mo su nt eiB n trans eT Y(apo zigo ytL(cu ma ipo
~REPORTECASO
Prog del trata A Imol de los mo sup ntr yede de ar su 8 N x d Intru de los sup D fsig in e lo m su L p d a pa temp (7 mese desd que el SAS fue apli lo De acu a l su a ce y p (Fig. 15-16 En esto etap de deta y f ina agu de rel (fi 15 E e lo c d Los figura 15-17 y18m los foto 5-1 ora ue fue 3,0 mm o 2 m r A , e los cor clí En ot pa h u mo su (4 m clo aotd1S Lo fig 15 m fo ao los
antero-superiores.
e
arcos superior e inferior, los brackets fueron cementados o los incisivos y lo nivelación con arcos de alambre continuo fue iniciado (fig. 15-168).
riores fue observado seguido de lo intrusión. Además, ninguno sinusitis fue observada seguida de la intrusión
Lonivelaciónyalineamientodetodolodenticiónfue
claje
completado
ortodóntico
pero lo intrusión de los molares superiores esto todavía en progreso (fig. 15-16C). Aún en esto eta-
al
mordido
tratamiento,
abierto
anterior
ha mejorado
el equilibrio oclusal fue aplicado cuspidación.
significativamente.
paro estabilizar
lo inter-
fue
removido
1mesdespuésdeldes-
Fig. 15-16
montaje y el tercer molar inferior izquierdo mismo
fue extraído
tiempo.
su mordida
abierto
anterior
fue drásticamen-
te corregido gracias o lo intrusión radical de sus molares inferiores y superiores, y eventualmente su caro alargada y su abertura interlabial larga mejoraron, debido a la rotación de lo mandíbula en sentido contrario a las
Resultado
intrusión
y faciales,
respectivamente,
tomados
después
de
de los segundos
molares
inferiores
y superiores
11 me-
ses del tratamiento. Ello tiene un perfil balanceado y uno oclusión funcional. Sus problemas ortodónticos 01 inicio del diagnóstico han sido drásticamente corregidos con lo aplicación del sistema SAS. Después del desmontaje, retenedores linguales fueron cementados de canino o canino en lo dentición superior e inferior. juzgando lo Rx. panorámico, lo cual fue tomado inmediatamente después del desmontaje (fig. 15-19), el paralelismo de los raíces fue llevado o cabo y ninguno resorción de los raíces de los molares superiores e infe-
ningún
cambio
significante
fue observado
en el largo de
so significante en lo altura del hueso alveolar, especialmente seguido o lo intrusión de los molares superiores. Además su largo superposición dental horizontal fue me¡orado significantemente seguido o lo distalización de los
después del desmontaje. oclusión funcional.
Ello ha mantenido
su estética y
-
REPORTECASO
Un Sis de An Es Foto facia inm des del des de los ap A fB ád4rn grado yC perfi de Iodo Fig. A-E Foto intra inm des del des mo un pe ba yu Fig. 15-17
/"
15-18
oclusión
funcional.
308
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
REPORTECASO
Biomecánicas
Fig.
.
15-19 Rx.
Panorámica
inmediatamente
después
del desmontaje.
Cuatro
placas
de anclaje
fueron removidas
y el
B
tercer molar inferior izquierdo fue extraído después del desmontaje.
Fig. 15-2 Supe cefa A. Gen B m yesm up a e
A
_Inicial
Finalizado
-
-
-
REPORTECASOB
Fig. 15-21 A-E Foto intra 1ades fina el des ño mo qu el pa m s ort au dr A S p vol a r el tra El ep SA pu a lo l 1.Creek TD, Eklu MK. 1he poss of skel an8.Da T, Ta 1, N H U M S wa J, Mi H. Ef of m m i o t n 2.Jenne JD, Rtzp BN. Skel anch utili bail Um M N H K H. Or tre sy fo C I m 4.Sugaw Naga H, Ume M, et al. Ske Anc 5.Daim T, Sug J, Mit 10. Su Da T, U M e a D t H. 1he influe of mola intru on the infe alve cho sys Am J O D O 2 6.Umem M, Suga J, Mita H, Nag H, Kaw So Ka H K Y A o c Skele anch syste for oren corr Am J Baik UB, Ume M, et aL Trea and 12. Ep BN Rs Le Su c 13. Kim YH An op an it trw m estética y oclusión funcional.
Resumen
biomecánica
sumamente
efectiva
para
la segunda
fase del
Siguiendo el desarrollo de SAS, ha sido posible mover los molares tridimensionalmente. Por lo tanto, el alcance del
tratamiento en pacientes en desarrollo, para pacientes con problemas ortodónticos complejos y para casos cuando hay que
tratamiento de camuftaje para la corrección de apiñamiento, sin extracción premolar y maloclusión esquelética sin cirugía
del
ortodóntico.
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for orthognathic
bite
Orthod
Drawing
surgery.
of
Anchorage
mtJ Adult Orthod
molars
as an anchorage.
an-
130-138.
11. -
Orthod
miniplate
deformity.Angle
1977:71:278-299.
Or-
edgewise
archwire.
Angle
Orthod
1987:57:290-321.
Standards
J Jpn Orthod
sione esqu desd med del sigl XIX Sin del tra y m lo re d m L c emba no fue sino hast XX que el dón se de ap a l os a d L La me la ni de la ar c d l Con la cirug ortog se requ el diag ade dis má ad se da én a l s v a la cirug ortop al esqu cran La oste en tod los tre pl es L p q mand se está aplic tanto a 1 max com a 1 ma 0 0 que con el ni de os o v deb ser ad pa el tip ci p L m La coloc de apara loca del cent de resi roa mo fo ra X dm ed C-::/.
a cirugía ortognática
se ha usado para corregir maloclu-
fuerza son de vital importancia
L
principios
perfeccionamiento
en la técnica
quirúrgica,
comprensión
bioló-
gica y la terapia de antibióticos convirtieron la cirugía en una opción práctica. Ahora bien, la cirugía ha estado a disposición de la mayoría de los ortodoncistas suficiente tiempo para haberse sometido a diferentes procedimientos existentes, pero muchos todavía no aprecian el enfoque mecánico especial que es necesario para alcanzar el resultado ortodóntico-quirúrgico deseado.
planificación de tratamiento y uso de adecuados principios biomecánicos a fin de optimizar el resultado del tratamiento. Por ende, en este capítulo se abordan los detalles respecto a los métodos de eficiente nivelación, coordinación de arcada, cierre de espacio y muchos otros aspectos del tratamiento ortodóntico. Actualmente se están adaptando los recientes avances en
sis de distracción, un proceso biológico diseñado para separar y manipular dos frentes osteogénicos para estirar o expandir las
alternativo
para corregir deficiencias
esqueléticas
eficientes,
efectivos,
complicaciones
determinados
por
el operador, necesarios para producir excelentes resultados ortoprincipios biomecánicos son los mismos si se enfoca el movimiento diente a diente o movimiento segmento óseo a segmento óseo, no obstante pocos reconocen la fusión de estas disciplinas.
arcada y cierre del espacio son extremadamente similares a los descritos para la cirugía ortognática. Por lo tanto, al abordarla
para resultado
dental y esquelético
Cirugía ortognática
ideal.
maxilar
Existen varias razones para manipulación quirúrgica del maxilar cos incluyen del maxilar maxilar.
dibu1ar. Si bien es poco probable que la distracción remp1ace a la cirugía ortognática tradicional, por ejemplo, no se puede usar en casos de excesivo crecimiento mandibular, ofrece un tratamiento
biomecánicos
para minimizar
impacto
y menos
Además
maxilar,
avance
frecuentemente,
de la dirección
maxilar,
segmentalización
reposicionamiento
del movimiento,
inferior
también
hay
desde
LeFort 1 a LeFort nI con variaciones. Con cada tipo de intervención quirúrgica, la mecánica ortodóntica pre y posquirúrgica
de la mandí-
bula. Desafortunadamente pocos textos describen el enfoque biomecánico detallado necesario para alcanzar los movimientos y vectores correctos para resultados óptimos de tratamiento.
inadecuada puede reducir el movimiento facial y en algunos casos impedir realizar la cirugía. Se deben obtener y examinar los registros completos de diagnóstico (cefalograma lateral y poste-
de los segmentos
la articulación
osteotomizados
y ubicación
de aplicación
de
temporomandibu1ar)
junto
con el examen
clínico
"""1
para cada caso. A c se pres con onti ort cir o u un co d l s E e a me ort su ef p n l La indica más comú para la cirug max es el exc or edefici iAl (N-A y nferi A ; m áng del plan NS ay (Fi 16La fue ex en el se p y e mand relat El paci con frec tenigual que el plan quirú que inclu todo los 3 p lade res Un ve qu se or lo se a y tridim Con exce max verti hay que con pos a l lar de m o pl (e pl o d t stante rápid con la mecá tal com la colo de alam bres de arcos conti de mod bajo La mec del arco En otr pa co ex m v e s que el pla oc po En es si d u mina el apara sino el oper La técn de arco segm La dif es qu en ve de ap un fu i n ma de fuerz aprop Gene se traz un plan oclu pos Un ve má cu to lo d s o a Una vez selec los dient ante pued esta sob Fig. 16.1 Arco base intru de acer inox 0.01 x 0 lA Vis fro .0 con lo ligad de acero inox olban del mo Un ocol de Do es ut pa m ex mag de lo fuer Factores
Biomecánicos
en
detallado para desarrollar con precisión la base de datos ortodónticosquirúrgicos y determinar el plan de mecánica adecuada
nivelación del arco. ¿Deberían nivelarse los arcos antes, durante o después de la cirugía? ¿Debería acompañarse la nivelación con
biomecánicas
que quirúrgico para nivelar la arcada se discutirá posteriormente en la parte sobre segmentalización de la arcada maxilar. Si los dientes maxilares anteriores han erupcionado considerablemente más allá del plano oclusal del tratamiento, un
ortodóncicas
quirúrgicos
para
varios
de los procedimientos
más comunes.
Impacción
maxilar vertical. Algunos de los indicadores cefalométricos en la cefalometría para análisis quirúrgico ortognático (COGS), 1,2incluyen: una mayor altura facial del tercio medio superi-
arcada es el arco de base intrusiva. Se fabrican dos segmentos posteriores de acero inoxidable incluyendo el segundo molar hasta el primer premolar y un segmento anterior de acero inoxidable desde el incisivo lateral hasta el incisivo lateral. Se activa
mandibular (MP-HP); mayor altura facial posterior (N-PNS); mayor ángulo gonial (Ar-Go-Gn) ; mayoríndice de altura facial (N-ANS/ANS-Gn) y planos oclusales divergentes. Una
ya sea un arco base con espirales de acero inoxidable de 0.017 x 0.025 o uno de beta-titanio de 0.017 x 0.025 para aplicar aproximadamente 20-25 g de fuerza intrusiva por incisivo maxilar
presentación clínica típica incluye una mayor relación diente a labio, mayor exhibición gingival, mayor brecha interlabial y una
dráuna mordida abierta anterior, pero esto no siempre se encuentradebido a compensaciones dentoalveolares e hipererupción dental. nos espaciales,
la biomecánica
ortodóntica
también
debe evaluar
las necesidades del paciente y planear la manera de corrección yen especial minimizar
la extrusión ortodóntica
momento de fuerza creada por el arco base se equilibran usando aparato de tracción alta orientado a través de un punto sobre y frente al centro de resistencia maxilar. Sin el aparato de tracción alta para equilibrar los efectos negativos del arco base de intrusión, se puede observar considerable inclinación del plano oclusal maxilar posterior, que puede exacerbar la presentación clínica inicial del paciente con exceso maxilar vertical. Además puede no ocurrir verdadera intrusión anterior a nivel del centro
que ocurre ba-
miento), se coloca al alambre de arco continuo para mantener la nivelación del arco.
segmentado
es una
forma
excelente
para
controlar
de manera
predecibleel punto de aplicación de la fuerza y magnitud de la fuerzaaplicada y producir un sistema de fuerza que no la deter-
anterior maxilar puede estar situado más hacia la parte superior sistema
tienela ventaja adicional de ser capaz de nivelar cada arco sin requerirlongitud adicional del arco.3 Cuando existen planos oclusales divergentes, se debe elegir primeroun plan de tratamiento oclusal y luego se diseña el sistesalfuncional (perpendicular
a los dientes posteriores
de
fuerza
ortodóntica
exactamente
mentos de dientes se colocan en orientación
contraria.
Los
exactamente
seg-
igual.
a los dientes maxilares anteriores, se aplica una fuerza de extrusión de aproximadamente 50 g por diente a fin de producir extrusión de los dientes anterior hasta el nivel del plano oclusal
maxilares).
bastante encima o bi~n debajo del plano oclusal del tratamiento. Existen múltiples opciones respecto a los procedimientos
de
lo largo del plano oclusal del tratamiento, se elimina el arco base de extrusión y se coloca un alambre de arco continuo de acero inoxidable (Fig. 16-2).
y BYe Visto
laterall con dos y medio
hélices inmediatamente adyacentes 01 primer molar maxilar. Poro minimizar el efecto de Iodo de proinclinación incisal resultante de lo aplicación de fuerzas intrusivas labiales del centro de resistencia del diente, el arco base, está enlazado
Un arco de base extr es esen el mis qu un arc de ba in di a r A e de base extru activ pero no liga al seg ant B L al se an e H e v ig l La hélic está hech tal man que cua arc est act la vu en en lu da usará fijaci rígid Esto gene prod una lev me joría maxi adem de la impa Con exc max ver ver Po lo ge ex m c c p d la ma Cl 11 L s d e ar con ojo crí pa de la m y U atenc se dirig hacia la prof de la curv de Spe me clu pre sin ta o fi a E la def tra (e v d L m El princ méto de corre de cual def maxil se ha diagn muc más frec que antes como parte de la etiol de la mal Cla In. El an de oc 6, ap d a d m Algun indic del anál COG de defi ma avanc maxi en vez de un retro man incl me arc an de ar y l de ar a o L d meno conv mala y m surc naso al son ay reír. Una form para evalu clíni al pac imp usar un objet tal como una man dedo o c par "tap art el tercio medi de la cara lexam la ueg pro del Biom~sá.~~~as ~"""7""." y Estética ,
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
..,
Fig. 16-2
que resulta en una mejor deflexión de carga y más fuerza liberada constante,
Muchos cirujanos realizarán fijación intermaxilar, orientando el maxilar hacia la mandíbula y auto-rotando todo el completo maxilomandibular hasta la posición vertical deseada, y luego
tical, el cirujano puede o no realizar una osteotomía en la mandíbula, pero la atención todavía debe centrarse sobre el sistema de arco dental mandibular para asegurar adecuada coordinación de arco, forma de arco y nivelación. Dentro de la mandíbula, la dida mentón-incisivos inferiores y la cantidad relativa de prominencia que se quiere tanto en el pogonión del tejido blando como del tejido duro. Para información específica respecto a la nivelación del arco mandibular, véase la parte referente a cirugía mandibular más adelante.
Avance
importante
de la mandíbula
implicaba
una
osteotomía
man-
dibular hasta que Bell y co1.4realizaron una serie de estudios microangiográficos. Estos estudios demostraron la base biológica para el manejo quirúrgico del maxilar. Desde entonces, el
es más probable que el paciente tenga una deficiencia maxilar anteroposterior. Muchos pacientes con deficiencia maxilar anteroposterior también exhiben diferentes grados de deficiencia transversaly
cefalograma
posteroanterior
además
del
examen
clínico
puede
ayudar en el diagnóstico de deficiencia transversal. Además,se deberían evaluar los modelos no solo en la posición de malo-
perfectamente
posible
que
la mordida
cruzada
pueda
ser una
mordida cruzada relativa y no requiera corrección una vez que se lleve el maxilar hacia adelante. Si el paciente exhibe una mordida cruzada absoluta, 5 o tiene una mordida cruzada tanto en la posición existente así como cuando se coloca en una relación de Clase 1, se debe determinar la magnitud y clasificaciónde didas cruzadas esqueléticas
se corrigen mejor esqueléticamente
(expansión palatina rápida [RPE], osteogénesis de distracción
maxilar transversal, cirugía maxilar segmentada), mientras que la mordida cruzada dental se puede corregir desde el punto de
vista esquelético o dental
(RPE,
arco palatino, elásticos de arco
cruzado o expansión de alambres de arco maxilar).
anteroposterior y posición mandibular normal incluyen glabela-subnasal (G-SN), nasion-punto A (N-A), nasion-punto B (N-B), nasion-pogonión (N-Pg) y glabela-pogonión del tejido blando (G-Pg'). Otros indicadores clínicos para realizar el nor vía respiratoria
faríngea, excesivo tejido adiposo submental,
tercio medio inferior de la cara respecto a la glabela vertical determinada clínicamente. Si la posición del mentón es aceptable,
puede ayudar en el diagnóstico diferencial de la dimensión transversal. Primero, el aspecto oclusal de los dientes se indica sobre un trozo de acetato y se articula en la oclusión anteroposterior presen-
te. Entonces la parte maxilar del oclusograma pone de manifiesto la cantidad prevista de cirugía de avance maxilar. Luego, usando la mandíbula como arco modelo se realiza un análisis de la forma del
entre el ancho del arco actual y el previsto representa la cantidad requerida de expansión maxilar o constricción mandíbular. Si la etiología de la mordida cruzada es dental o pequeña en magnitud, un arco transpalatino (TPA) proporciona un método eficiente de expansión del arco dental y no requiere cooperación
--
f,\::'~ eS ma en ma y s pu m d c p e v~ rior En un pa m a n e e m i ma tra (ta co c R a :>I;;~ '~"'~ ~, ~¡: [~~j arc El an de oc an m p a dep de do se co el m s S e hac av qu Se re e c del pacie Los odon s n fabr TPA de ace ece inoxid trata con calo de 0.03 (Fig 16-3 El apa fuerz mom o e vert invo Par ngr activa e! TPA, e! apar no solo deb ens sino tam El tip de la me de ex s d buca Es impre aplic una can igua de torq rable engra vertic Si se deja en e! luga sufi de 0.0 x 0 Un ve al se co u .0 a e " d Con frecu la inclin iatro solo pue res ret ini de ca El an "N s l c o asa "T" y r ac de ec tre m e s Se pued cons un TPA simi para e! pac con exces dime trans colo un TPA el seg po En ca an c ta anc Si se req acció de inser el alam en los cond buc EL TPA alam así como e! trata térm evit que se pie Factores
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ores en la región palatina. La diferencia maxilar esquelética transversal generalmente
-
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steroanterior comparando mediciones del punto J al plano de referenciamediosagitaly la inclinación axial de dientes poste-
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Algunos
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(véase más
adelante).
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maxilar
considerable
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de la longitud
del
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es la osteogénesis
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8,9 de corrección
"IWI';"~'"I:\¡"r""
determinar
de
del
longitud
arco
con exactitud
y
la cantidad
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Gi:.! r¡:;/Jr\
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¡;.;, ;¡!;l
¡\"
Biomecánicos
recordar
ferente
en este punto
información
que el oclusograma
respecto
proporcionará
a los requerimientos
di-
de anclaje
lidadalTPA,peroloventajaesqueelalambrepuedesermantenidoolamismoprofundidaddentrodelpaladardespuésdecodaactivación,Sinelajustedelacurva,elTPApuededarmásoclusalidaddespuésde
da tipo omega que puede ser utilizado, La curva introduce más flexibi-
miembro
cada activación y aumentar el potencial paro alteración en diálogos e
superior
actamente
irritacióndelalengua,BActivacióndelTPA.
se deja en posición
avance, los requerimientos opuestos
ortodónticos
de anclaje
de pretratamiento
serán con frecuencia
de lo que se requiere
quirúrgicos
principalmente
cuando
por
el maxilar
dos
razones:
sin
ex-
se
pa-
ra colocar los dientes en posición ideal dentro del hueso basal
y
fijarse
pasivamente
para
asegurar
que
no haya
y
biénaplicar una fuerza de rotación radicular bucal. Debido a que
la fuerza expansiva se aplica oclusal al centro de resistencia de! diente se puede observar considerable inclinación bucal. Para disminuir la tendencia a la inclinación, se aplica torque radicular
radicular bucal a la derecha e izquierda
o se produce
conside-
sepuedeproducir una inclinación iatrogénica de! plano oclusal
porextrusión
de! lado que tiene mayor torque radicular bucal.
por posicionamiento
vertical
diferencial
de!
maxilar
cuando
se
presenta.La formación de la inclinación iatrogénica puede hacer un avancemaxilar vertical mucho más difícil para e! cirujano y si no se diagnostica puede producir una inclinación del plano
obtenerunarelaciónidealde!segmentobucal.Encambio,las
debería primero
solucionar considerablemente la deficiencia de longitud de! arco. La mecánica de extracción generalmente no debería dirigirse hacia la corrección ortodóntica de la clasificación molar extracciones deberían dirigirse para hacer que la oclusión refleje la magnitud de la discrepancia esquelética.
adaptarse para satisfacer las necesidades específicas de cada caso. Los casos con considerable apiñamiento maxilar anterior donde ocurrirá inclinación indeseable de dientes anteriores con la colocación de un alambre de arco continuo se tratan
mejor con extracción temprana de las primeras bicúspides. Los posteriores están alineados y coordinados con los caninos maxilares usando una trayectoria de acero inoxidable segmentos
anclaje "N.' de beta-titanio
de 0.017 x 0.025 parcialmente pre-
calibrada desde el primer molar hasta el canino para realizar
4 activaciones del momento de 30-40° en la parte posterior de!
oclusalpostratamiento donde el paciente está descontento con
anterior.
su apariencia.
Los
momentos
momento/fuerza
Esta
ancho de! arco
es una
forma
que usando
alambre apretado
es mucho
mucho
un arco
más
eficiente
de alambre
más pequeño
de reducir
porque
el arco
en tamaño
de
y mucho
tamaño
de 13:1
colocará
aparato de alta tracción
(movimiento
versus una
radicular)
en
de!
tener la posición
de los dientes posteriores y evitar pérdida de todo el espacio de extracción para la
resolución de la longitud del arco, e! canino restaura toda la distancia y luego se alinean los incisivosmaxilares.Si los requerimientos de anclaje rigurosos y algo del espacio sonmenos
pero el mayor
momento/fuerza
una relación
e!
de la constricción en e! arco de alambre se pierde justo en la también deber ser sobreconstruido,
relación
producen
en e! canino
yTPAafindeayudaraman-
stricción.
diferenciales
de 10:1 (traslación)
mucha activación en la inserción. Aparte de la constricción, se debecolocar una fuerza de torsión en la raíz palatina para mini-
de extracción se quiere para exponer los dientes posteriores maxilares, los caninos se restauran solo lo suficiente para per-
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
me ma po y m p E con un asa en "T" segm activ por anc "B" o " C má alt ge un m d 2 g L f p La defic maxi verti es muc men com que su profu Una prese clíni típic incl una rela lon de ar qu se ob a c u f v Al igual que el exce max vert la may par de En vez de intru max y m ante ext an arc no se rec o s fa co u " e a b un asa "T de ar re de an L m c del hu ba m E a b d e ts r dos soluc Un méto cons en hac arco bas de expu fab co un ar ba "h yspa para pasividad anterior y posteriormente.
B
Fig. 16.4 A Lacurva en T de beta-titanio0.017 x 0.025 preactivado. El trayecto anteriores másgingival debido a la colocación de tubosgingivales horizontalesen el canino. Lacurva está contorneadacon el arco y chequeodo Luego, dependiendo
e
de los requerimientos del anclaje, los momentos
son colocados sin trayecto anteriory posterior. y D Usoclínico de la curva en T segmentariaactiva.
mitir alineación de dientes maxilares anteriores. Una vez que se alinea el segmento anterior, se cierran los espacios restantes
(Fig.
16-4).10
Reposicionamiento
contraparte,
inferior
(injerto descendente)
el exceso maxilar vertical. Algunos de los indicado-
res cefalométricos
dentro
del análisis
altura facial inferior (ANS-Gn),
dibular (MP-HP), menor relación
ángulo
COGS
incluyen
menor
menor ángulo del plano mangonial
(Ar-Go-Gn),
de altura facial (N-ANS/ANS-Gn)
mayor
y sobremordida
menor diente a labio, menor exhibición gingival, sin brecha in-
terlabial y un relativo prognatismo nencia mentoniana.
mandibular
y/o gran promi-
arco base de extrusión posterior se fabrica de manera parecida al arco base de intrusión; la diferencia principal es el nivelde activación. Para la intrusión, generalmente se usa fuerza de 1525 g a fin de producir intrusión en cada diente anterior.Parala extrusión de segmentos posteriores, se aplica una fuerza mucho hialinización
de dientes
anteriores,
intrusión
anterior
mínima o
ninguna a corto plazo y erupción ortodóntica muy eficientede los segmentos posteriores. Con maloclusiones Clase nI de cara corta, los dientes maxilares anteriores están frecuentemente inclinados debido
a compensaciones dentoalveolares para discrepancia esquelética. Entre las ventajas adicionales que se derivan del sistemade fuerza del arco base de extrusión está el posible aumento dela que se puede aplicar a los dientes maxilares anteriores. Con un
se dirige a la relación vertical de las mandíbulas.
posterior es el principal objetivo de la biomecánica ortodóntica. Se pueden usar alambres de arco de módulo continuo bajo para facilitar erupción ortodóntica; sin embargo, en muchos de estos pacientes de cara corta, ángulo bajo o convergente la extrusión ortodóntica prequirúrgica y no quirúrgica es extremadamente difícil de alcanzar. Se puede aplicar sistemas de fuerza extrusiva con alambres de arco continuo de módulo bajo, pero frecuentemente la fuerza de mordida oclusal fuerte del paciente excederá la fuerza de erupción aplicada por el arco de alambre. Existen
trusión (véase Fig. 16-2). Estos están diseñados para producir una fuerza eruptiva extremadamente eficiente hacia los seg-
arco base de extrusión, no sólo hay considerable fuerza de extrusión sobre el segmento posterior, sino también un momento en sentido contrario
a las agujas del reloj y distal de corona. Si el
o cuando ocurre la extrusión, se desarrollará un espacio entre los segmentos (Fig. 16-5). Una vez que ocurra la nivelación, este espacio se puede usar para retraer los incisivos maxilares usando
anterior empeorará anteriores
antes de la cirugía, pero los dientes maxilares
so colocarán
adecuadamente
y se enderezarán dentro
fuerza detrás del centro de resistencia del segmento del maxilar anterior. Esto permite a los incisivos maxilares ser enderezados
~
la alineación
Fig. 16-5 A-C Arco de base de sepa intr que per lo act pre cu lo se d son intrui Lo exten dista del segm ante 01 ope col lo fu in an ha e o Un métod altern que se pued utili con en la can de rep qu v C realiz nivela ortod posq Una sign posqu A n toda exis ivel la seg y n co La co co o d a d parte más profu de la curv de Spee el arco med La nioclusa No solo que no exist gran fuer oclu deEn vez los die pu se al en se b en la loc de la di de pl D m meno oclus de la mism osteo A npos ive 16Un ve qu tie un d c in má pro si la pr m seg es mu m im e e l l con un alamb de arco princ cont liger Una vez que se Un err co co la te m d a c cio par la ost El re ab en es Dos razon princ exist para la oste seg inte La fig 16 cl m q u r res. La discre de los plan oclu pued ser man Otr mé pa di de la ra e a c tinu es col un cu en V c el áp d l V o a V ecen en el ad sho antes del inicio de la ortod quirú La segm Factores
Biomecánicos
en las
e
posterior 01 centro de resistencia
axial o intrusión simultáneo
del segmento
recto del segmento
Esto está permitido paro intrusión con proinclinación,
anterior paro mejoramiento
durantela extrusión de segmentos posteriores, aún si el arco se
recogey no se producen espacios.
curva mandibular
de Spee es una indicación
velación inmediata
posquirúrgica
excelente para la
es sumamente
efectiva
porque
losdientes pueden erupcionar al aire en vez de grandes fuerzas
bidoal espacio interoclusal
una mordida abierta anterior, la erupción ortodóntica de los dientes anteriores maxilares es indeseable; ya que esto puede desarrollar una inestabilidad potencial del caso y reducir
resultado, la segmentalización del maxilar por diferencia de los planos oclusales, requiere de una mecánica de arco de alambre alambre livianos puede generar extrusiones no deseadas en los dientes anteriores maxilares, dientes posteriores o en ambos.
característico, el arco maxilar es segmentado entre el incisivo lateral y el canino o entre el canino y el primer premolar. (Fig. sobre un segmento
xilar. Generalmente,
del arco, se puede
colocar
de seis incisivos es que puede ser colocado también
hay una divergencia
natural
de la
raíz entre el canino maxilar y el incisivo lateral. Para aumentar la divergencia, un resorte segmentado para la raíz, puede ser colocado desde molar a canino, para obtener la divergencia radicular necesaria para la osteotomía (Fig. 16-7). Para la cirugía coronas
completa
intrusión sin cambio
respectivamente.
entre los arcos, sino que también hay
ea,debido a un cambio en la orientación de las fibras musculares,puede disminuir la ventaja mecánica y por ende también lafuerzade mordida. Además, debido a la curación y aumento devascularización,hay un fenómeno regional de aceleración.l1 Estacombinación de factores puede producir movimiento dentalortodóntico eficiente y sumamente rápido. Para ayudar a la erupciónde dientes se pueden colocar ya sea un alambre de arco continuo,ligero, de acero inoxidable con elásticos verticales en elterciomedio del arco, mecánica de arco rebajado con un arco basede extrusión o un arco base de extrusión de revestimiento
obtiene nivelación
en aumento,
que entre
las raíces.14
alambre
dearco continuo rígido de acero inoxidable para mantener nivelacióndel arco.
es la colocación
Segmentalización
en abrir espacio a nivel de las coronas, pero actualmente puede cerrar la proximidad entre las raíces de los dientes adyacentes y aumentar o disminuir el riesgo de daño durante la osteotomía
tal maxilar, una haciendo
múltiples
planos
oclusales
maxila-
jadaortodóntica o quirúrgicamente, y la decisión depende de
cualmétodo es mejor, es mejor filosóficamente y basarse en la estabilidad de la intervención quirúrgica vs la estabilidad del movimiento vertical ortodóntico.12,13 Cuando se presentan diferenciassignificativas entre los planos oclusales anteriores y posteriores,el tratamiento del plano oclusal debe ser escogido zación permite
la reposición
superior
o inferior
de un resorte abierto en espiral para crear espa-
de segmen-
tos quirúrgicos. Cuando es planeado el cierre quirúrgico de
abierto en espiral genera una fuerza de separación por encima del centro de resistencia de los dos dientes adyacentes. Estos resultados, en un momento en ambos dientes, actúan para converger, y no divergir, las raíces.
tando apicalmente,
en vez de su típica dirección
oclusal. Si la
momentos equitativos y opuestos son generados y producen divergencia de las raíces. Otra vez, debe tenerse cuidado, no
AB
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
en tre pa A e la y c o B e c n yseg p pre Lo fig de ri lo p 0 á d l el ma pr fr E inqm l rios
maneras
osteotomía
segmental
del maxilar puede
hacerse en va-
ylugares.LomáscomúnesloosteotomíadeLeFortI
Fig. 16.6 Procedimiento
interdental
desde
uno visto frontal, mirando
desde arriba
del paladar debe ser cuidadosamente preservado paro mantener una adecuado perfusión del maxilar y lo dentición. e Presentaciónclínica después de lo segmentación entre incisivos laterales y caninos y colocación de uno unión rígido interno.
Fig. 16.7 Reso de raiz activ com uno efic vía de ayu en el de de lo os in A resor o B u arco alam lige de níq n pue ser col lo ra o c de ar C e o d a demo de lo posi guío lo raíz En este pac lo ost fu pl en m la ycy de alambre principal de acero inoxidable puede ser posicionado oclusalmente paro minimizar los efectos extrusivos del
alambre colocado en lo ranura, debe tenerse cuidado de que los arcos de alambre no nieguen los efectos del resorte de raíz. e Rx. panorámico debe ser visto antes de lo osteotomía paro asegurar que lo angulación de lo corono clínico es no
uno adecuado divergencia del diente es obtenido. Después de lo cirugía, lo posición de lo raíz debe ser corregido paro llevar los fuerzas sobre el eje largo de los dientes y tener paralelismo en los raíces.
........
Biomecánicos
en las
AB
Factores
~
;>
Fig. 16.8
Sistema
de fuerzo creado paro colocar un resorteespiral de los dientes
exactamente
opuesto
01 siste-
madefuerzodeseado.Conunresorteespiralabierto,losraícesestán
abierto entre los coronas
másjuntos y cerrados que apartados. Uno osteotomía interdental apropiado debe todavía ser desarrollado,
pero uno cantidad de espacio
de alamb conti con un TPA para man no solo la nización En adició se nece toma una Rx. pan par La segun razón para la segm de la max se rela tod en tre pa A e la y c B e c y p n a das esque que son más mod en mag (no más de 57m puede ser adec guia con oste m) segme LeFo 1. La local de la oste segm nalposquirúrgicoortodóntico.Eláreamásimportanteenloosteotomía
másgrande es necesario que seo creado, causando un ineficiente fiinterdental es lo divergencia de los raíces, no lo de los coronos.
para la nivelación del arco, sino para la colocación de los pasos verticalespasivos en el arco de alambre, para mantener los diferentesplanos oclusales, para una corrección futura por parte del cirujano. Post quirúrgicamente es esencial colocar un arco
velación, sino también la relación de los interarcos transversales, y para prevenir encogimiento
postoperatorio
durante la cicatri-
evaluar la posición de las raíces de los dientes adyacentes al sitio de la osteotomía. Si el aumento en la divergencia de las raíces se mantiene, ésta debe ser corregida en la fase de finalización
e
posquirúrgica.
Fig.
transversal del maxilar. Mordidas
16.9
Procedimiento
segmental
maxilar puede hacerse en varias
cruza-
I
manerasylugares.LomáscomúnesloosteotomíadeLeFort
ciona con la dimensión
segmen-
mentadoencuatropartes.Consegmentosenlolíneamedioyentreel
premolor.eUnaopciónmenoscomúnesloosteotomíadeLeFort
I seg-
dependerá del sitio deseado en el arco de expansión (figura 169). Si la expansión del canino es requerida, en el planeamiento de una osteotomía maxilar de tres piezas, el canino debe estar
canino
maxilar
y el primer premolor.Losegmentalizaciónes mostrado
aquí desde lo visto oclusal para representar lo habilidad diferencialmente sin el arco.
de expandir
tur cig fro as co la s f El en qu típ p l c d L a I La ma de lo pa n r i cir tie ge ci q a u m duran la osteo Una oste max de dos pie isión eintent pued ser zqui usad cuan las cúsp así com los para aume el anch con el TPA arco de alam o La ost de di cr e t r neces La unió inter toda tard ent 10ea. pri cir m se re l a 1 p o de 6-8 sema Lo más cerc posi al día de la rem pri eje de os d m E oamarr uTPA o u alam labia recu n El TPA n o a lam ner el mo ne L p q s m e com co el "p de la o d en su sitio. La expa segm de la max está sem co un ín es (1 m p d y r ( mm 4 v al día La at de Il e s c p per La os de di e m mm en el pacie mad esqu son man año 90 dis m y m ti u v El nivel de osteo se clasi en base a e sob trau stu ción dento del max De vez en cua los pacom a l ci or a c u m d c adem del maxi Un proc quir inte La bio or pa la o 2. Osteo LeFo n i max y h nclu nas Un ue juntiv Otro enfo quirú más amp imp el uso uno aoycre alar otr E apa Estrategias
um.
Biomecánicas
en Ortodoncia
en el segmento posterior. Solo si la expansión del molar y premolar es requerida, el canino puede incluirse en el segmento anterior. Cuando en el plan de tratamiento se buscan cantidades diferentes de expansión en el canino y el molar, una osteotomía maxilar segmental de cuatro piezas puede ser ejecutada, no solo para incrementar el ancho del canino maxilar, sino también el ancho diferencial del molar. Otra vez la divergencia de las raíces es esencial para minimizar, el riesgo de lesionar al diente con un corte sagital para separar la maxila en, segmento
derecho
Clínica
implica
un colgajo
bicoronal.
xilar a un nivel I de LeFort desea aumento
o nivel I LeFort
malar adicional. Muchos
alto cuando se
pacientes sindrómicos
con Crouzon, Apert, Binders, Pfeiffer u otras deficiencias del tercio medio facial implicarán cirugía a nivel n o In de LeFort. Otros incluso tendrán mejora ósea frontal (procedimiento de Monobloc).
segmentos bucales necesiten ser expandidos. Prequirúrgicamente,
es importante
no realizar cualquier
arcos cruzados elásticos, ya que esto pudiera inducir la posibilidad de una reincidencia ortodóntica dentro del procedimiento quirúrgico, o que el cirujano desestime la cantidad de expan14
días,
pero
posquirúrgicamente
estos
pacientes
Osteogénesis maxilar
de distracción
tivamente
si se compara
en pañales
con
la cirugía
ortognáti-
típicamente
quedan con una férula tipo "casquillo" con un puntal en el paladar, con un alambre en el arco maxilar por aproximadamente
de la férula (idealmente el día de remoción de la férula), se colocará un arco de alambre de acero inoxidable en el maxilar
Cheever para llegar a un carcinoma nasofaríngeo.16 Se fracturó el maxilar, se eliminó el carcinoma y se colocó el maxilar en su posición original. Martin Wassmund 17 publicó uno de los
los años 20 él informó de una osteotomía de LeFort I total ala
cual él posteriormente aplicó tracción ortopédica a fin de obte-
labial debe ser tratado en calor, para prevenir la expansión que ocurre en el sobretiempo desde la memoria del alambre. Para mantener el alambre labial recubierto, un asa de Coffin debe ser colocado en la línea media del maxilar para comodidad del
entre los movimientos quirúrgicos menos estables y cada esfuerzo ortodóntico debe realizarse para ayudar a mantener el aumento de la dimensión del arco a lo largo de lo que queda de
tratamiento.
Además
estos
pacientes
deben
ser informados
de
la necesidad de una retención indefinida para mejores resultados a largo tiempo. Discrepancias transversales menores de 6-7
de los tiempos modernos" es Gavril Ilizarov, un cirujano ortopédico ruso que desarrolló el protocolo de distracción contemporánea.18 Su protocolo, desarrollado y perfeccionado en los años 50 y 60, requiere de un período de estado latente de una
mente
sobre
más reciente,
los huesos
siendo
largos,
McCarthy,
particularmente
Grayson,
Chin,
el fémur, tibia y
Molina,
Guer-
rero 19-23alguno de los principales colaboradores durante los
mejor con osteogénesis maxilar transversal (ver la sección de distracción debajo).
Nivel de Osteotomía
matismos
1.
de LeFort
Osteotomías cientes
del
siglo
XIX.15
de LeFort I abarca movimiento
requerirán
aumento
anteroposterior
sólo de la por-
del área
sobre la cirugía ortognática de que no solo hay allí una expansión esquelética, sino potencialmente también una histiogénesis de distracción concomitante que puede producir una mejor respuesta del tejido blando. Una desventaja de la osteogénesis de distracción es que no se puede usar para corregir excesosde crecimiento, sino solo deficiencias. Por consiguiente, es improbable que la osteogénesis de distracción alguna vez reemplace
malar
regir
dio es la osteotomía
de LeFort
I "alta" que va ligeramente
superior a la típica LeFort I e incluye una porción del proceso cigomático del maxilar y una pequeña porción del aspecto inferior del cigoma. enfoque para la cirugía de LeFort n es un enfoque subcon-
3.
de un colgajo bicoronal Osteotomías de LeFort In incluye maxilar, cigoma, y huesos nasales, extendiéndose de manera superior hasta la su-
deformidades
dentofaciales.
Distracciónmaxilar anterior
ción maxilar anteroposterior es muy similar a la ya descrita para la cirugía de avance maxilar. Se deben evaluar el maxilar y la mandíbula en el plano tridimensional para obtener la relación correcta transversal, anteroposterior y vertical de los dientes de
to que se debe considerar es la relación transversal para asegurar que cuando el maxilar se someta a distracción hacia adelante,
.
lo sufici anch para acom a l man El a terior y p Es difíc adap el max oste hasta que amba arcad sean nive Los mism mec mos de intrus y e que se usan en ciru xtru orto La princ difer en la distr vers ava FO = F u Or O r $ C de e La selecc del vecto de osteo max de disdifere princ es que el cent de resis en tras más alta la osteo más alto se ubic el cen de resiste El resul anál del vect será únic para cada pacie La inves prev ha En el cefalo poste el cent de resi está aprox 2 c later a l base mala en m la a por nar la direcc de aplic de la fuer A u pac n mío (hi Le 1; Le 11 o L 11 el al ce d r L e produ tanto una fuerz protr com un mom con per de Br S; Bo JA Le K L L H bio ex su rá de m A J O maxil Un pacie con defic max ante para dismi la canti de sobr Es esen mo xila El apa dis ex ríg (R u u t crá (Fl El ha sir pa di p P calcul origin debid aftales com unio acto será
segundo factor es la relación vertical de los dientes maxilares an-
quirúrgicodel maxilar es el control del vector. Mientras que en lacirugíaortognática el maxilar experimenta un solo movimientocríticode su posición presenta a su posición final todo duranteun solo procedimiento, en la distracción, el proceso es mucho másgradual. Se requiere movimiento proceso y control del maxilarpara maximizar el contacto oclusal y la estética facial. Para lograrestos movimientos precisos, la ubicación del centro de resistenciadel maxilar es esencial (Fig. 16-10)24. Una vez que se determinala ubicación, se puede planear el movimiento correcto usandoprincipios acertados de planificación de tratamiento y de diagnósticobiomecánico. tracción es muy parecida a los procedimientos aparatos de protracción maxilar en pacientes tracción variará
dependiendo
del nivel
de resistencia del maxilar en pacientes
plano
del
usados para los en crecimiento.
de osteotomía.
Mien-
que no han tenido una
y
¡ J__\
t
O.13Y
cigoma.
Después que se ubica el centro de resistencia de la porcióndentomaxilar del maxilar movilizado, se puede determicon hipoplasia maxilar anteroposterior con una mordida anterior abierta se le hará distracción usando un vector a través de un punto anterior
y encima del centro de resistencia.
Esto
to en el sentido de las agujas del reloj que actuará para traer el maxilar anterior hacia abajo y hacia adelante, aumentando la cantidad de sobremordida y proyección anteroposterior del
pero mayor
oclusal
resistencia
disyunción quirúrgica de la porción inferior del maxilar desde el cráneo. Por lo general en cefalograma lateral, el centro de resistencia se ubica a medio camino entre el aspecto inferior del cigoma y la punta de la cúspide bucal del molar maxilar.
infraorbital
Or
Pq¡
estándar se aplican a la distracción.
sobremordida
será
sometido
a distracción
$ = Centros
Fig.
16-10 Proceso
Recordemos;
de resistencia
paro localizar el centro de resistencia del maxilar.
sin embargo;
que el nivel de distracción
puede
dictar lo
posición relativo del centro de resistencia Elnivel más alto de osteoto-
distracción
del vectar debe
Dentofacial
2000;
118
estar ajustado
acardemente.
Reproducido
257-261)
usan-
do un vector debajo del centro de resistencia del maxilar para producir avance maxilar y posicionamiento inferior posterior nitorear
estrechamente
la
distracción
semanalmente
para
ver
cómo se desarrolla para asegurarse de que el vector de distracción deseada sea realmente el vector de distracción que se
Existen en la actualidad varios aparatos de distracción ma-
obtiene. Algunos pacientes deformarán el aparato de distracción y requerirán modificación del vector original, o el centro de resistencia puede estar ubicado ligeramente diferente del
de aparato de halo ortopédico que se ancla a la placa externa del
queelhalosirvecomounrecordatorioconstantealpacientede
y tonicidad de tejido blando.
mero es un aparato de anclaje bastante rígido a partir del cual se avanza el maxilar. Segundo, y de igual importancia, es el hecho
ten de el ha en el ap d R s h c u ala lig de ac in L b v d apa RE se pu m fá e l p a op pa un co m U p e s d Ot ap es el de m fa t p Fig. 16-11 Apar de inter rígid exte los lab lo cu co fr es d b C u mente versá El halo está colo en la part del crá yde sirve como una unida extre esta de anc La cla sea Un de de la m fa oc Fig par lib el ve de fu L f d s a u a uno uomo se de la ag tr rpe 32C
:;"m~~~picas
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
que debellevar el aparato para alcanzar el movimiento deseado antes de la consolidación de la osteotomía. Generalmente, se fabrica a la medida un gran marco labiolingual y se une a la dentición maxilar. Se hace una extensión que se usa fuera de la boca y en la parte superior para dar adecuada opción de vector. Una conexión desde el alambre extraoral a la barra verticalex-
inferior, hacia adelante o hacia atrás durante la fase de distracción para alterar el vector de distracción. Algunos cirujanoshan usado un alambre transcutáneo desde la placa maxilar óseahasta la barra vertical en casos donde la dentición no es una buena enfoque transcutáneo
es
extremada-
vertical permite precisar la aplicación relativa del vector de fuerza al centro de resistencia del maxilar movilizado.
extraoral de escaras.
tracción maxilar (Fig. 16-12). Desde el punto de vista ortodóntico, la máscara facial puede usarse con o sin una mentonera. Sin la mentonera, la dirección de distracción está muy limitada porque el punto de aplicación de la fuerza sólo puede venir desdeel nivel de las coronas de los dientes y pasar a través de la comisura
mentonera, el arco externo se puede ajustar en innumerables posiciones diferentes para producir dirección de distracciónde-
16.12 Arco facial de protracción estándar que puede ser utilizado cuando el maxilar se interrumpe hacia abajo y adelante. Para mejor aplicación de la fuerza, el arco del arcofacial es colocado a lo largo de la dentición, con el arco externo ajustado través del centro de resistencia
del maxilar. Alternativamente, por arriba
o por debajo
para proveer una translación
pura
el arco exterior puede ser ajustado
del centro de resistencia
para proveer
en el cierre o apertura de la mordida.
~
(RED!
es la formación
distra es posib la poca coop del pac Ya que como la másc facia no se fija al crán pued quit 10 sión maxil del pacie madu a n esqu En ese ive pero la técnic que Bell utiliz era muy simi En esa épo se realiz una osteo 1 s de LeF Los mis ubto cor tura en un pacie en creci Una vez que se hici los cortes se activó el apara apro 2 m para ase m pacien dar al dos vuel por la mañ y d vue os El proto norm para la oste de dist mana En perso sanas madu esqu una sem ral. Lo ost es he al m t q e a ie e c que haya evide radio de form ósea El mov ma El tie tot de la te de lo o d 3 sem (1 sem y 2 s d e Una vez que ha ocurr adec cons pue seg lab pal El re de to se d r p e de torqu Es espec impo para eval el torq much más vertic 10 que pued crea dific para obt larg red el tam de la fu vE p un arco pequ ypno haya oclu corr ued Factores
Biomecánicos
en las
que hace que se use menos que un aparato fijo.
Osteogénesis transversa
de distracción
maxilar
Hacialos años 1970,Bell26desarrollóuna técnicapara expanentonces se sabía poco acerca de la osteogénesis
de distracción,
tes se hicieron como una LeFort 1 estándar, incluyendo disyunciónde placa pterigoidea; sin embargo, el maxilar inferior no se fracturaba abajo ni se separaba de la cara superior del maxilar. Además,se añadió un corte mediosagital para estimular la su-
gurar completa movilización
del maxilar. Luego, se le indicó al
por la tarde hasta que se alcanzara la expansión deseada. Este protocolo es muy similar al de Ilizarov 18, con una diferencia importante: no hubo período de latencia. Debido a que ahora no se permitía que se formara un callo blando antes de activar el aparato, este protocolo no podría llamarse realmente osteogénesis de distracción. similar al de Bell, pero
incorpora un período de latencia de aproximadamente
una se-
permitirá la formación de un callo fibrocartilaginoso en los lugares de osteotomía. Este callo puede luego separarse gradualmente, moldearse y estabilizarse posteriormente para aumentar significativamente el alvéolo maxilar natural y hueso basal (Fig. 16-13). Una vez que se realiza la osteogénesis de distracción maxilar transversal, es importante estabilizar los dientes hasta
Fig.
16.13
y B visto late-
UbicacióndeloosteotomíadesdeAfrontal
maxilar transversal utiliza un protocolo
do paro ayudar en lo propagación de la osteotomía en la mitad del paladar. e Paciente después de concluir la osteogénesis transversal del
ento prematuro de los dientes en la brecha de distracción puede conducir a defecto periodontal y posible pérdida de adhesión. Losdientes pueden estabilizarse por ligación de acero inoxidable,colocación de un alambre de arco maxilar con un resorte de espiralabierto pasivo o colocación de dos segmentos de alambre.
2 turnos de activación
el cierre de diastema maxilar de línea del tercio medio a 10largo de una trayectoria del alambre de arco de acero inoxidable a fin de minimizar la inclinación de segundo orden. Después del cierre del espacio anterior, se puede iniciar la mecánica requerida para el resto del caso, tal como la mecánica de intrusión/extrusión, mecánica de cierre del espacio y arcos
alto (Fig. 16-14). Se coloca un alambre de arco rectangular de tamaño completo de acero inoxidable, rellenando las ranuras de bracket de los incisivos. Luego, el alambre se coloca hacia las encías y se ponen dos espirales para aplicar un torque de corona
diarios).
ner sobremordida ideal y superposición dentaria horizontal. Si los incisivos maxilares son demasiado verticales, ellos ocupan
evitar inclinación de incisivos y asegurar movimiento radicular. Se debe tener cuidado para minimizar el nivel de fuerza a fin de minimizar la fuerza de extrusión en la parte anterior. Si el resorte se extiende en la parte posterior hasta aproximadamente la región del primer molar y se saca a relucir y se engancha sobre el alambre de arco principal, se produce un brazo de momento
con el segmento
obtener
del segmento
maxilar
anterior
después
de expansión
transver-
sal significativa. Hay una tendencia para los incisivos a hacerse
mandibular
anterior.
Una
forma
eficiente
de
aplicar torque a los 4 incisivos utiliza un tornillo de torque alfa
aproximadamente
un
momento
de
2000-2500
g-mm
con solo 100 g de fuerza. Se hace un paso incisal en el alambre
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
esp De lo p e m c mos incisa de los brac max ante par min rifi fue de la bo es m m L s b zar más el posib efect de extru La osteo distr tran se pue per est req ci ad L a it realiz como un proc aisla com una prim fas ene la gra ve rie d f o cor En la pa in ha li e p c Los pacie con defic tanto esqu com de teji bland (tal como micr hem son can ide para la osteo de distr Los resu El res fin pu se un oc a p m La inclin pued ser una incli del plan oclu fro Al con av m el o d clu lon m (G a f ( y esq (N Pg En pa c á a enc la pro ef de m e m y l i ción. Al realiz la distr los apar fuer de la boc tiebul Un pa co ve dc Fig. 16.14 A-e Resorte de raíz de resolución alfa utilizo un acceso segmental paro liberar un momento largo sin requerir
de fuerzas verticales largos.
El resorte de
raíz es colocado
dentro de lo ranura de codo diente anterior, escalonado gin-
givalmente, y luego dos hélices y medios son enrollados con los extensiones directos posterior y anteriormente. Luego un
paro que el resorte puedo ser colocado sobre el arco de alambre principal en lo región posterior. Lo
menorfuerzorequerido,lolongituddelresorte,yelmenorchancedefuerzasverticalesindeseablesserónproducidos
gancho es fabricado,
de arco distal principal en los incisivos laterales de tal manera que el alambre se puede colocar en la parte inferior de los extre-
por el aparato fuera de la boca, y el riesgo de considerable escason indeseables,
pueden ser corregidas por un cirujano plástico de cicatri-
quirúrgica a fin de obtener el espacio necesario para alineación de dentición y obtener el ancho adecuado del arco antes de una segunda fase quirúrgica para corregir la deformidad anteroposterior de la mandíbula o en conjunto con la osteogénesis de distracción sinfisial mandibular.
Avance asimétrico/ distracción inferior
de distracción
ces; sin embargo, es más difícil obtener el vector de distracción
el aparato, menores opciones de cambio direccional y es más difícil la visualización. Además, la activación del aparato es algo más complicado y sólo se pueden hacer un número limitado de ajustes. Si el aparato no se coloca a 10 largo de la línea de acción correcta, se puede hacer muy poco cambio fundamental sin rea-
lizar cirugía a fin de cambiar la orientación del aparato. Tracción elástica interarco 27 se puede aplicar en diferentes formas para ayudar a perfeccionar el vector de distracción. Desafortunadamente, siempre que se coloca elástico sobre los dientes, puede
en algunos casos pueden reducir la necesidad de cirugía estética adicional (es decir, grasa bucal e injertos aloplásticos) para abordar las deficiencias asociadas al tejido blando. Desde el punto
estar produciéndose
de
corrección de asimetría esquelética que la prevista o deseada.
vista
cantidad
diagnóstico,
el
de asimetría
aspecto
más
del examen
importante
clínico
es
determinar
y registros
la
movimiento
dental en vez de esquelético.
ortodón-
ticos estándar. Se debe prestar atención especial a la presencia, ubicación y magnitud de cualquier inclinación del plano oclusal.
tal, inclinación posterior o ambas. Con solo una inclinación del plano oclusal frontal aislado, los arcos base de intrusión o extrusión son excelentes aparatos para obtener la corrección necesaria. Se puede colocar un segmento anterior rígido, con el arco base unida sólo al o los dientes que ameritan intrusión. Una vez más, se coloca un aparato de tracción alto con un arco externo corto y elevado para evitar cualquier extrusión posterior o que se desarrolle inclinación posterior. Una vez nivelado se puede colocar un alambre de arco continuo para obtener arcos mandibulares y maxilares coordinados. Luego, con arcos nivelados y coordinados, se puede iniciar la distracción maxilar. Cuando haya la misma cantidad de inclinación en la parte posterior y anterior, es mejor abordar durante la fase de distrac-
Cirugía mandibular Avance mandibular
Ánguloalto
nar si hay una deficiencia anteroposterior esquelética verdadera o si la deficiencia es causada por un exceso maxilar verticaly la mandíbula ha rotado hacia abajo y atrás. Algunas mediciones cefalométricas útiles que pueden ayudar al diagnóstico in-
ANS-Gn), ángulo gonial (Ar-Go-Gn), (N-E), proyección del mentón (N-Pg) mandibular
mandibulares
nen una clara ventaja en que ellos se activan más fácilmente, hay posibilidades casi ilimitadas del vector distracción y abundante
proyección mandibular y ángulo de convexión
excesivo, parte rotatoria hacia atrás, etc.), con frecuse extruyen (incisivos inferiores
plano mandibular
medido perpendicularmente
a la distancia del al plano mandi-
---0lIlIIII
el pacie con mayo altur facia así com plan man deb a l ma em a m L p C Il, div 2 c fre ex es o ca U fac Un de los en s a la a i tende indes para abrir de nuev la mor Es mej La intrus verda de dien ante requ seg Si la defic long del arco es mín y l a Un arco base de intrus de acero inox de 0.01 x 0 .02 ban los elá int en el te m d a E vos mand Es impo no inse el alam dire ino de 0.0 Un ve qu lo h n e El torqu podrí ser aditiv crean un efec intru may nicam inefic Una vez nive el arco se deb colo má fác eru die al ai qu en fu g d com par de la cu no de la h A c los mism segm poste pero esta vez el segm anterior se pone aprox 5 m haci las encí cua m de me arc La fij pe el us ca in d e de los diente El sistem de fuerz aplic prod intr Al some a i los dien ntru ante no solo se pue En pacie de genio dudo la rota al mom de Los pro ais de re m s m nos com ho en día qu en el pa M f r El pacie de ángu bajo (plan man bajo part rostru del sue La m ce qa Spee profu ym altur facia Con paci de cara cor eno Factores
altura facial normal pero plano mandibular excesivo se puede tratar con frecuencia solo con cirugía mandibular. Por otra parte
excesivocon frecuencia requerirá cirugía de dos mandíbulas con una impacción maxilar y avance mandibular. Se debería dirigir los esfuerzos para nivelar el arco para evitar cualquier rotación adicional hacia atrás de la mandíbula causada por extrusión posterior,reduciendo la proyección adicional del mentón. Si se esperacualquier extrusión moderada, es importante hacerla antes de la cirugía. Cualquier extrusión posquirúrgica tendría una
Biomecánicos
323
en las
ta, la musculatura facial (mesetero, pterigoideos lateral y medial) es generalmente más fuerte y puede ser difícil de alcanzar y mantener la extrusión dental posterior debido a la fuerza de mordida posterior alta.28 Si bien la mandíbula puede ser deficiente, la proyección del mentón puede ser bastante aceptable
objetivo del tratamiento facial es extrusión
se concentra
de dientes
en el aumento de la altura
y avance de mandíbula
"cuesta
y el uso de un arco base de
abajo" a lo largo del plano oclusal. Esto puede ser extremadamente fácil con un plano oclusal maxilar excesivo, ya que el plano oclusal dictará la cantidad relativa de cambio mandibular vertical y horizontal en la cirugía aislada de avance mandibular. Desafortunadamente, muchos pacientes de ángulo bajo tienen un plano oclusal normal a llano, de tal manera que se deben emplear otras técnicas. Determinar el momento oportuno de nivelación puede aumentar dramáticamente la eficacia ortodóntica. Una forma muy
posición de incisivos mandibulares es razonable (incisivos inferiores al ángulo del plano mandibular) entonces se hace un segmento anterior rígido y dos segmentos posteriores rígidos.
eficaz de obtener nivelación es realizar la cirugía de avance mandibular temprano en el tratamiento antes de nivelar la curva de Spee. Históricamente, antes de la fijación rígida, la mandíbula se hacía avanzar hacia una relación de oclusión e incisivos borde
seinserta en el conducto auxiliar del molar y se fija en dirección de las encías o simplemente de los labios a los bracket incisi-
a borde en segundos molares. Se fijaba al paciente un alambre de borde anterior y/o superior y una férula interoclusal. Después de adecuado tiempo de curación, se retiraba la férula y se usa-
centrar el enfoque en la intrusión de los dientes mandibulares anteriores.Además, nivelación con un arco de alambre continuo tiende a producir proclinación de incisivos. Si la proclinación es considerable,la mandíbula puede no ser capaz de avanzar a una relaciónClase 1 porque los incisivos ocupan una mayor arcada dela que deberían. mentalización del arco mandibular
tamente en los bracket incisivos porque el torque que pudiera estar presente produciría un sistema de fuerza indeterminado.
maxilar
tendría
dibular
relativamente
o negativo, produciendo
un efecto intrusivo más pequeño y clí-
arco mandibular, se colocaba un alambre mandibular más rígido. Pueden estar ocurriendo dos procesos simultáneamente para
un alambre de arco continuo de acero inoxidable rígido para mantener la corrección de la sobremordida.
explicar la eficacia en la nivelación. Primero, sin duda alguna es
Si la deficiencia de la longitud del arco es más importante o los incisivos inferiores están sometidos a proclinación se puede haceruna incisión intrusiva en la base (véase Fig. 16-5). Se usan
mordida
en el período de tiempo poco después de la cirugía. Se especula que esto se debe al aumento de la vascularización que ocurre
el alambre
fijación rígida, ocurre menos recaída posquirúrgica inmediata y la mandíbula no necesita ser colocada en una oclusión borde a
sale del incisivo
mandibular
lateral.
Luego,
el alambre
se adapta al arco y se alarga hacia la parte distal con un punto en la extensión distal del segmento. Luego, se puede hacer un resorte cantilever (uno en cada lado para aplicar aproximadamente 15 g de fuerza por diente que se somete a intrusión) y colocarse detrás del centro de resistencia del segmento anterior simultánea y verticalidad
de los dientes anteriores.
de avanzar la mandíbula, sino también rotarla en sentido contrario a las agujas del reloj para aumentar la proyección del mentón. la cirugía puede anular la necesidad de genioplastia
y segundo,
borde "trípode",
de arco rígido,
no rígido,
tal como
tiene lugar un fenómeno
pero simplemente
con un alambre un alambre
acelerador
en mordida
man-
de acero
regional
abierta Clase 1
sticos después de cirugía, a diferencia de la fijación con alambre. Si se aplica fuerza de tracción elástica demasiado rápido al arco del tercio medio con fijación de alambre, puede ocurrir "inclinación" del hueso produciendo una muesca de borde inferior. Si el paciente tiene mucha proyección del mentón y todavía se quiere cierto alargamiento facial, se puede realizar una genioplastia de alargamiento
vertical con avance mínimo.
Retroceso mandibular
de avance.
Ángulo bajo
tatoria hacia adelante, etc.), generalmente
un alambre
posee una curva de
se usa avance maxilar con o sin retroceso mandibular. Además, algunos aconsejan que haya pocas indicaciones para el retroceso mandibular debido al miedo de que pueda producir apnea ob-
proye maxi norm (N-A y G Se deb enf la '-S hac ad pr un re m d C I S cho cir pr re el p d I c Uno de los halla más imp con pac de hiper sin fij de se pr y d E r e orden medi 70°. Adem la muc labi frec es delga La desc adec de inci infe puede ser un reto cons Un mec efic par la dicul alfa (véas Fig.1 El reso radi es un alam en los brack de incis infer El alam que sale de los La ma pa de la in c h s q l ser ex a l pl L d ar o n p sible. A m long del alam may el mom gen ayo y eficie será el reso radic Con reso rad ás más corto se nece fuerz bast más alta par del arc po dis si C re l c indes de incis man A f de min el com in mand La fuerz extru que se gen por res aum el hu al y b m E a ó a La ex en el m se li p p e a cho de la arc ah ta e m c l yte cdenta mínim de Spee Tam urva pued exis una mo meno cuan el pacie se colo en una pos de El tratam ortod para elim com die ma an A i q l o g i a debe ser la mism si real oste ramu de abert sagit bilat (BS o u na req ad es in U r d e vertic intra (IVR Téc el IVR es un proce much más simp rápi y m mó en comp con BSS Al reali el retro se deb enf Un error crític que ocur avabar pos inece ápi de la raí Un fo pa ola dr 3:
- Estrategias
en OrtodonciaClínica
en el diagnóstico de hiperplasia mandibular incluye mayor proy-
ecciónmandibular(N-B), proyección mentoniana (N-Pg) runa
desplazado quirúrgicamente en la región posterior, cuando al paciente se le quita la fijación intermaxilar, la mandíbula rotará
atención en el diagnóstico para evaluar el revestimiento de tejido blando del tercio inferior de la cara y cuello, especialmente el ángulo del tercio inferior del cuello cara y relación altura/profundidad del tercio inferior de cuello cara. Ambas mediciones pueden impedir un retroceso inadecuado de la arcada mandibular y evitar crear posibles problemas de conducto respiratorio.
retroceso
perplasia mandibular incluye incisivos mandibulares compensados, que presentan retroinclinación. Los incisivos inferiores al
que el segmento proximal se le permite asumir una posición "fisiológica" que la determina la musculatura y no el cirujano.
ángulo del plano mandibular
pueden estar frecuentemente
el segmento
proximal
no
mandibular,
abarcando
corrección de torque de incisivos inferiores es el resorte alto rade tamaño
normal
que se coloca
completamente
engranado
con
fijación
intermaxilar
más
larga,
en el
Osteogénesis mandibular
de arco auxiliar
estaba
el cóndilo en la fosa, pero el cóndilo estaba sometido a distracción en la parte anterior, el paciente exhibirá una maloclusiónde mordida abierta Clase n al liberar la fijación intermaxilar.Mu-
directamente
de distracción
Ensanchamiento mandibular sinfisial
Antes de la osteogénesis de distracción, se han hecho esfuerzos para ensanchar el arco mandibular por otros medios.30,31
brackets, se pone hacia las encías, las espirales so colocan bilate-
ralmente y la extensión del alambre de arco distal, activado se fija entonces sobre el alambre de arco principal lo más posterior po-
esfuerzos no quirúrgicos sibilidades
para
ción reciente
el mismo
momento,
que tiene
la tendencia
a producir
extrusión
ponente de extrusión, se coloca el alambre de arco principal en brackets posteriores y luego se coloca en la parte incisal para que descanse sobre la punta de las alas de los brackets de incisivos
radicular erupcionará los dientes anteriores hasta que el alambre de arco principal se ponga en contacto. Luego cesará la extrusión. Si se desea torque de corona labial de los incisivos, se debe recoger el resorte radicular alto alfa para evitar que las coronas de los dientes anteriores inferiores se vayan hacia adelante. Si se desea proclinación de incisivos no es necesario que el resorte radicular se recoja con tanta fuerza, pero se debería disminuir el nivel de fuerza para evitar proclinación excesiva de incisivos. Muchos pacientes con hiperplasia mandibular Clase nI presentarán mínima deficiencia de longitud del arco mandibular
cruzada,
pero con frecuencia
la mordida
cruzada
es relativamen-
y canino Clase I. Véase para discusión adicional sobre la dimensión transversal la sección de avance maxilar.
el posicionamiento
del segmento
proximal.
Desafortunadamente,
describe la resolución
una
incompleta
informa-
de la longitud
puede proporcionar una base adecuada para la dentición. Muchos artículos han descrito los criterios de planificación del diagnóstico y tratamiento respecto a la osteogénesisde distracción sinfisial mandibular.34,35 Para resumir, el paciente clásico que requiere ensanchamiento mandibular se presenta con una mordida cruzada bucal que abarca completamente una mandíbula estrecha. Otros pacientes que se beneficiarían de la expansión incluyen a aquellos con maxilar y mandíbula estrecha.
mandíbula se pueden ensanchar simultáneamente, produciendo hueso alveolar y basal adicional permitiendo expansión bimaxilar esquelética verdadera. Antes de la cirugía se requiere divergencia
abierto
hacia
expansión.
el arco mandibular no
han sugerido que la distracción en la sínfisis para ensancharla mandíbula y solucionar deficiencias en la longitud del arcoha producido la proclinación sin necesidad de incisivos mandibulares. Otros han sugerido que la terapia de extracción es un tratamiento más adecuado. Desde el punto de vista conceptual,la distracción es la única alternativa de expansión mandibular que
terdental
car la atención
para ensanchar
en el maxilar,
comprimido
la osteotomía
producirá
mandibular
divergencia
radicular de los mediosagital
de corona,
pero pue-
de en realidad producir convergencia radicular ya que el índice momento/fuerza es suficiente solo para producir simple inclinación con el centro de rotación entre el centro de resistenciay el
adecuado del cóndilo en la fosa y fijación rígida conjunta del
lar necesaria
segmento
bracket de segundo orden. Si se hace esto, para todos los incisi-
proximal
y distal.
Si el segmento
proximal
ha sido
preoperatoriamente
es exagerando
la posición
del
---""""'11
An de la cir or se re la c d m zar la extru de incis La conf de la dive tida y d de mo ag ir L f in é se Flg.1 7). El resor debe salir de la aber vert tene sió ser ace Un ve qu lo ar d e c pero tambi movi radic later inci La fue za deber mant lo más bajo posi para min los vec de dis Al ig la ca y d d radicu todav será extre efica La oste se tod la me ort es m p s a can al pro de dis Lo id es d la p del cen res de lo se E callo bland Lueg se activ el apar no más de 1 m cad m dame 30-60 días. Desp de apro 3 o es ver así co ho ad E p d trac má sim es di m u sión. En este punto tamb debe usar alam con sol se nec la dis an E a ori fre pa di lo s p pacio como si se tratar de cualq otro caso de redu Una impo cons dura la dist se real pla ocl pro ro de se d L r cóndi mand Un estud clíni recie ha dem dir par ev cre un m ia A v articu A m que se reali el proc con más edi frecue grupo de más gran prop ina r an es lim la co d a avanc de BSSR están siend trata ahor con oste cir una mo ab A l pa co m o a del niv del cen de re de se d E e más recien del proce Cod fue el prim en usa han descr la distra com un mec exce par anom crane tales micr hem ser Un dis su in p Al consi los prin de prep la dentic son los mism que aque para la ciru orto La dis bip es m m d e y ca estánd La difere princ es que el cam esqu obt (H 16 La fa de un cr p c ciona agudo en la cirug ortog La plan prec Factores
vosmandibulares se debe tener cuidado para evitar extrusión de incisivoscentrales mandibulares debido a la inclinación excesi-
va aplicada en bracket laterales. Además, no se debería usar un alambresúper elástico, porque no se puede colocar para minimi-
Biomecánicos
en las
del vector de distracción prequirúrgica es vital para obtener y controlar la configuración correcta y la forma del callo de distracción. delo, se fabrica una férula a la medida y se determina
radicular debería hacerse con radiografía panorámica,
cefalométrica posteroanterior. Una segunda forma para obtener divergencia radicular requiere un tubo verticaVabertura en brakkets de incisivos y fabricar un resorte radicular modificado (véa-
se usa entonces
una espiral y luego extenderse en la parte posterior y fijarse sobre los alambres de arco. Este resorte radicular producirá extrusión,
que cuando se obtenga la posición de distracción
efectos extrusivos. Debido al brazo de momento
la can-
periapical,
largo, el resorte
puede realizar en cualquiera de las dos formas, una vez que el cirujano y el ortodoncista llegan a un acuerdo. Posquirúrgicamente, se observa un período de latencia (aproximadamente 1 semana) para permitir la formación de día hasta que se haya obtenido la expansión deseada. Se impide que los dientes se muevan hacia la línea media por aproxima-
hasta observarse evidencia radiográfica de nuevo hueso sinfisial, el aparato se puede sacar y se coloca un arco lingual inferior de acero inoxidable pasivo de 0.036" a fin de mantener la expan-
de manera
intraoperativa
para determinar
la
posición final de la mandíbula. Con distracción, la dirección del movimiento para obtener la oclusión deseada es extremadamente importante. Se debería hacer modelos para asegurar
final la oclu-
dinados, nivelados y el ajuste es posible, hay que determinar
el
fuerza, y el lugar de la aplicación de fuerza son importantes
en
centro de resistencia
dependerá,
de la edad del paciente, forma de los segmentos ción y fuerza muscular. un centro de resistencia de distracción.
entre muchos otros factores,
geometría de la osteotomía, tamaño y distal y proximal, densidad ósea y tracProbablemente es imposible describir para mandíbulas de todos los pacientes
Se debe elegir el aparato
correcto para aplicar distracción
de acero inoxidable. Después de sacar el aparato, se cierra el esde longitud
ralelos proximal y distal para el plano oclusal. Cualquier fuerza de distracción aplicada en otra dirección que no fuera la paralela
de arco.
fiere a la magnitud
y dirección del movimiento
que ocurre en el
do que parece que allí hay translación a nivel del cóndilo sin efectos clínicos significativos o desarrollo de cualquier síntoma
formación
adicional.
que han sido históricamente
tratados
con
sis de distracción. Mientras que la distracción por sí misma no es nueva, adaptada al esqueleto craneofacial es una aplicación
la distracción en 1924, pero el proceso no se hizo popular hasta principios de 1990. Grayson y McCormick, Molina y otros
síndrome
de Goldenhar
la regeneración se debe "moldear" con fuerza extra o intraorales adicionales 27 a fin de obtener el resultado deseado debido
Con un paciente de mordida profunda, puede ser posible orientar la distracción sobre el nivel del centro de resistencia en el
Avance mandibular Algunos pacientes
ación podría ser en sentido contrario de las agujas del reloj o en sentido de las agujas del reloj, cualquiera de las cuales se debería
y secuencia
de Pierre-
segmento distal. Se generará un momento que podría producir una rotación en sentido de las agujas del reloj o de abertura de mordida. Sin embargo, una angulación excesiva, podría produes posible que se les coloque el mismo distractor, pero debajo
forma, se produce una rotación de cierre de mordida o en el sentido contrario a las agujas del reloj. Siempre que se coloque el distractor para producir rotación además del desplazamiento anteroposterior, se debería prestar mayor atención y mayor ob-
Robin.19-22
avanzar rápidamente
en una dirección no prevista produciendo
rotación que amerite una corrección media.
mandibular se realizará en un período largo de tiempo usando movimientos graduales pequeños en vez de un cambio posi-
struido a partir de una tomografía axial computarizada puede ser una ayuda útil antes de la cirugía para determinar la ubi-
~
deb llas a lim de as lo ap in a c a l li d a agu de rel pa sim co la dm c secue de activ pred Más imp el paAl igual que un apar de prot que util me die en ca ar re al p o c L transc pued prod adap sim La ven la posib de form de huel de esca Las hue de Biomecánicas}j
Estética
- Estr~t,~gi¡¡s en Ortodoncia
los espacios anatómicos. El vector de distracción es tan importante aquí así
como
Fig. 16-15 Una Distracciónmandibular biplana exacta y precisa es difícil de lograr
la
distracción maxilar para lograr un resultadoóptimo. Aquí, el aparato está localizada para probar, para distraerla mandíbulahacia delante con una rotación en sentidode reducir la mordida abierta. Ningún estudio esta disponible para determinar el centro de
resistencia del segmento proximal y distal, así que juicios clínicos, tamaño relativo de los segmentos, y variaciones anatómicas, necesitan ser considerados para estimarla
apropiada colocación del aparato A Pretratamiento, inmediatamentedespuésdela colocación del aparato, y ( cefalografía postratamiento.D Aparato utilizado B
Fig.16-16 Para ayudar en la localización del centro de resistenciade los segmentosproximalesy distales, una reconstrucción plástica del paciente puede ser fabricada. El paciente es enviado para una (T tridimensional, y el modelo precisamentefresadolA y B) Lacolocación del aparato planeado puede ser probada en el modelo para fiabilidad antes del procedimientoen el quirófano.
cación del aparato (Fig. 16-16). Luego, la cantidad relativa de distracción vertical y horizontal se puede calcular con un plan y
ciente
se debe
observar
frecuentemente
para
evaluar
el proceso
de distracción a fin de asegurar que el protocolo está produciendo los resultados deseados.
puede producir fuerzas en muchas direcciones diferentes respecto al centro de resistencia, la fuerza del aparato de distracción mecánica de los aparatos transmucosales
tiene un costo, a saber,
escaras, si aparecen, se pueden corregir por procedimientos de cirugía plástica, pero la mayoría de los pacientes eligen recibir aparatos intraorales, menos mórbidos y menos invasivos.
Cambio del plano oclusal
Se pueden hacer cambios limitados en la inclinación del plano oclusal de tratamiento con cirugía mandibular aislada o maxilar aislada. Por supuesto, la alteración del plano oclusal está limitada por la mandíbula que no se trata quirúrgicamente. Para obtener un cambio en el plano oclusal con cirugía maxilaro mandibular aislada, se enfoca la atención a la posición de los
pacientes con ángulo del plano mandibular alto se benefician a nivel facial con la nivelación del plano oclusal. Para realizar este cambio, es necesario nivelar la mandíbula con intrusión anterior en vez de extrusión de dientes posteriores. Luego, la mandíbula puede rotar en sentido contrario a las agujas del reloj cerrando el ángulo gonial y nivelando el plano oclusal mandi-
---
de dos ma ha el pe fa m co ( d bular. lgran A pacie con avan os max se les pue nive má niv y m Cl III U e d m j á o h más empi el plano oclu acer pero deb tene preca en cómo ocur la nive del plan oclu debid al interé por la estab El plan oclu max setéri que es inesta intrín cam del plan ocl En per qu ya te su cr c El pac má co de ci de do m e gira lpara a posic desea a En un paci con exce max exc ma ve (F 16 E o d t r b el (us m e la pa po q a n com en un pa ab y p l estéti funci y e idea Com regl stab geo ate sob la niv de pl oc e m t pacien en crecim Sin emb hace más emp el plano oclus tende a h el perfi facia con ace (es maloc Clase 111 yla discr de base apic ará más Cla 111 Lo pa típ pr sí d A o cas el hu fro La oc pu es c n den Cla 1, pe a n es pr iv C 111 Al rot tod el co en se de la a d r s pro del ma y h fr L m u La bio ort ap pu se la d dia y p de tra as co a l m d a trat La me ad ap ef e tes qui ort El en o El plano oclus esca pue ayu en me la el ope De est fo pu al la ae Factores
puede nivelarse si el aspecto anterior del maxilar se eleva, pero no es sensato colocar el maxilar posterior en la parte inferior. Tal alargamiento
produce
estiramiento
del
músculo
pterigoma-
Biomecánicos
en las Ortodoncias
Ollir
la inclinación del plano oclusal para beneficio del paciente es en el paciente con un perfil muy convexo, sin embargo exhibiendo una maloclusión Clase 1. Puesto que la mordida Clase I limita el avance posible de la mandíbula respecto a el maxilar, se puede alcanzar un cambio deseable en el perfil nivelando el plaro
oclusal maxilar es limitado porque todavía se debe articular con la mandíbula inalterada. Por lo general, cuando el plano oclusal mandibular se cambia y no se realiza cirugía mandibular, se hace una LeFort I completa (con o sin segmentalización), el maxilar se coloca en fijación intermaxilar y todo el complejo
el plano oclusal de manera no quirúrgica generalmente es inestable y tenderá a revertir a la posición original. Por otro lado, la cirugía, particularmente para hacer más empinado el plano oclusal, puede permitir considerables cambios del plano oclusal que pueden ser bastante estables.
vertical Clase 1, esto requiere un leve avance maxilar junto con el cambio del plano oclusal. Para un cambio de plano oclusal máximo, se necesita
generalmente
cirugía de las dos mandíbulas. Luego, el maxilar, la mandíbula, y e! plano oclusal se pueden mover tridimensionalmente, dependiendo del diagnóstico y objetivos del plan de tratamiento
se concentra
en inclinar el plano oclusal afectando
mandíbula autorrotar. Luego, se realiza ya sea un retroceso o avance mandibular basándose en el resultado oclusal después de una impacción
maxilar. Varios odontólogo s han concentrado
su
métrica general, hacer el plano oclusal más empinado hará que e! paciente que tiene Clase 11 dental se convierta más Clase I (Fig. 16-17). Esto no es diferente de usar un aparato cervical, elásticos Clase 11 o algún otro tipo de aparato funcional en el
y aumento del mentón. Cuando los resultados faciales parecen excelentes, la rotación en sentido contrario a las agujas del reloj
decir,
del complejo dentomaxilar es inestable intrínsecamente y pocos odontólogos, si es que los hay, realizan este tipo de osteotomía de manera rutinaria.
más
Clase
11).
Nivelar la inclinación del plano oclusal tenderá a hacer una
de pacientes
para producir
definición
mayor del ángulo gonial
Otros pacientes que se benefician de los cambios del plano oclusal son algunos pacientes con síndrome hipoplástico maxilar
Clase 1. Sin embargo, nivelación del plano oclusal con cirugía
Crouzon, acondroplasia, labio o paladar hendido. Todos estos pacientes se beneficiarían en cierto grado de la rotación en sentido de las agujas del reloj del maxilar y mandíbula, y en algunos
-' ...;,n
minimiza
la proyección
mandibular
relativa,
inicial se puede corregir a nivel ortodóntico el cambio oclusal.
permitiendo
mayor
y luego mantener
Resumen
entre simplemente tratar a un paciente y tratar a otro de manera exitosa. Cuando se combina la cirugía mandibular con movimiento dental ortodóntico, se debe prestar mayor atención al
mejor estética y mejora la función para los resultados de pacien-
Fig. 16-17
tica presentada
relación de base apical, permitiendo las relaciones dentales Clase 11
de fuerza exacta, precisa, planeada y predecible determinada por
ser corregidas
aquí es un intento
para proporcionar
un sistema
La rotación mandibular en el sentido de las agujas del
reloj resulta en un perfil más convexo que puede impactar negativamente en la estética facial.
componentes dentales, esqueléticos y de tejido blando en el plano tridimensional.
. . Biomecánicas
. ..11;l8¡flJlJ1.iiiIS¡i¡Ci:
- Estrategias
y Estética
en Ortodoncia
Clínica
Fig A Su 1.Burst CJ,Ja RE, Lega HL, Mur GA Nor LA 12 Ne RE Is R V a r A J O 13 Pro W T TA P C O s u a 2.Lega HL, Burs CJ Soft tissu ceph ana for hie of sta m J A S 3.Brau S, Hnat WP, John BE. The curv of Spe rev 14 Le HL Or co I P L e AmJ Orth Dent Orth 199 206 Pri or su P J 4.Bell WH, Fons RJ, Ken JW, Lev BM Bon hea 5.Jacab JD, Bell WH, Will CE, Ken JW Con of the trans dime with surg and orth Am J 6.Marc WR. The use of the occl in plan orth odon treatm Am J O 197 rth 17 W M L d p C d e 7.Fabe RD. Occl in orth trea pla 18 Iliz GA Cl ap o t te e h f -11.8. B RA, Grec JM. Surg assi rapi pa!a ays exp lim len C O R 1 19 Mc JG St E M B L M D 9.Philli C, Med WH Fle! HW Jr, Pro WR Wh RP Jr. Stabi of surg max exp Int J A Ord 20 G D o 10.Nand R, KuhI A. Biom basi of extr spa closu In: Nand R, ed. in clín orth 21 To BA Ki JW C M C M Phila WB Saun 1996 Frost HM. Regi acce arHe ev ~::::~-~
16-18
que represento lo manipulación quirúrdel plano oclusal en una
abierta
de
9mmfueobservada.Elmaxilarcompletofueimpoctodo,
mordidoabiertoanteriordelpaciente.BPretratamiento,unamordida
gico entero resultante desde el escalonado
con mayor impacción posterior que anterior. e Rotación mandibulor en
el sentido de los agujas del reloj, significante fue observado, lo que
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l1. a ortod se desc caba com un "art con tra Cu la m d t e c ó r do de elá in y d a El acaba es quizá una de las fase más eng y d ifí El ac di al ve e d l p ~ pacie gene no apre la evo clín dudel aca En ge la et fi d t s e r 2. Al tratar de cons pequ corr pue ocu 3. A v el tiemp de trata de eces esta etap exc al de Se po arg qu es ca e l m i a 4. La mayo los pacie está ansi de term de las cu Lo ob in se c e d s cat ob in e i E o n p e am es alc oc id co a b a L El acaba es la últim fase del trata "ac y p 10 or tanto depen basta de las etap prev del trat Es lles alcan y mecá no se a ha apli ade El mínim om (AJ Kuh con per icr «1~
',(
::L:/ '. ,<.'
las etapas de acabado con frecuencia incluyen uso indiscrimina-
E
tente en percepciones individuales y pequeños detalles. Sus objetivos principales son el alcanzar excelente oclusión, adecuada alineación y sonrisa estética. del tratamiento
ortodóntico.
Esto se debe probablemente
a 10
siguiente: rante
esta fase. Los principales
cambios
ortodónticos
ya han
ocurrido durante la alineación inicial y el cierre del espacio y pequeños movimientos dentales o corrección de raíz no se observan fácilmente ni son apreciados por el paciente promedio rrir efectos secundarios adversos en segmentos de la arcada dental que ya están en posición ideal las etapas
previas,
especialmente
cuando
se requiere
consi-
reducción interproximal. Aunque hay claras indicaciones para estos procedimientos, no se deberían usar de forma rutinaria para compensar las deficiencias de la planificación del tratamiento y/o aplicación de la mecánica. sión
del ortodoncista
promedio
(Rg.
17-1).
Son los pequeños
detalles los que hacen la diferencia y estos detalles son la esencia
lúa de acuerdo con 4 grandes categorías: objetivos intraorales, extraorales, radiográficos y funcionales. Cada categoría tiene objetivos específicos que se deben satisfacer para obtener un resultado deseable.
Ob¡etivos intraorales
derable grado de corrección de la raíz
sus tratamientos después que se obtiene la alineación y se completa el cierra del espacio
extremadamente
difícil,
si no imposible,
alcanzar
un resultado
final aceptable cuando los objetivos del tratamiento no se han gran movimiento dental o macromecánica debería haberse realizado adecuadamente, de tal manera que los movimientos denta-
se puedan lograr con precisión en la fase de acabado final del
mayoría de estos objetivos intraorales se describen en los criterios de clasificación de la Junta Norteamericana de Ortodoncia (ABO).3
Análisis intra-arco
Para entender el tipo de micromovimientos requeridos en la arcada durante la etapa de acabado, cada diente se debe evaluar con referencia a su posición de primer, segundo o tercer orden.
-
tar al mi niv pa en lo se b Al evalu el prime orden los dien debe tene con los die ad tam ha pa ra L mar en consi la morf dent y t las pun de ant las cúspi como las fosas debe segu la form de la arca Un rad pa co un au p e fuera de la form de arcad perfe (Fig 17-2 El prim El ter ord es m i p l m o i o En el segun orden se eval el para radi equ Un cu de M m egv 331
Estrategias
Fig. 17-1 A-e Vistofrontal y lateral de paciente terminado con un buen resultadooclusal.
interproximales
estrechos
y sin rotaciones.2
Además,
se debe to-
perfecta. Se usa un espejo oclusal para identificar rotaciones de poca importancia y desplazamientos bucolinguales de dientes
molar superior tiene consideraciones especiales respecto a su posición de primer orden. Se considera que es ideal una rotación mesial hacia afuera de la cúspide mesiobuca1.3 También se ha recomendado que la superficie bucal del primer molar superior fuera paralela a la sutura palatina (Fig.17-3).4
y los bordes marginales.
Los bordes marginales
deberían
es-
Con
frecuencia,
cuando
coinciden
los bordes
marginales
entre
corrección radicular de dientes a fin de alcanzar paralelismo radicular es importante en la retención y estabilidad a largo plazo,
las discrepancias de segundo orden. Pequeños ajustes en la angulación de segundo orden de dientes anteriores (es decir, acentuar la punta distal) puede ayudar a reducir cualquier espacio excesivo en la región anterior (Fig.17-4).2 ter-arco
(es decir relación oclusal) y para la estética de la son-
risa (una categoría extraoral que se abordará posteriormente). Con respecto a los objetivos intraorales, una pequeña curva de Monson entre los segmentos bucales permite adecuada función oclusal (es decir, adecuada intercuspación sin interferencias de equilibra
interferencias,
especialmente
en el área del segundo
molar.5 Esta situación clínica se encuentra comúnmente en
adultos después de la corrección dental de mordida cruzada sin expansión del hueso basal/sutura palatina (Fig. 17-5). También es importante para la buena oclusión la adecuada angulación de
tercer orden de dientes anteriores (Fig.17-6). Además~ a la categoría extraoral, es importante la angulación de tercer orden para una buena estética de la sonrisa (Fig. 17-7).2 Por otra parte, algunos odontólogo s han puesto considerable énfasis
,.
.
Fig.
17-2
Espejo
ocl~salcomounoayudoparoevaluarlosdiscrepan-
\ ,p¡
cias intra-arcodurante el finalizado. Esto vistoes utilizado en primer orden paro identificar rotaciones, espacios y cualquier problema en lo formo del arco.
Fig. 17-3 Visto oclusalde un coso finalizado donde lo superficiebucal de los primerosmolareses paralelo 01rafe medio del paladar.
en Ortodoncia
Clínica
Fig.
17:iA-CPacientequenomuestrosuperposicióndentalhorizontal,
33_2
per~ceso de espacio entre los incisivos debido o uno discrepancia Balton. Estos espacios pueden ser cerrados o reducidos acentuando el contacto de lo raíz distal de los incisivos, por lo que aumentala Aiustes incisales lenamoplostial
son hechos en lo visito de remoción de los aparatos.
:
--"""\/~
contacto
distal
y enamoplastia
Diagrama
requerido.
~'Y';
mostrando
D
distancio del contacto interproximal.
cer ord En ge la su b d e d debe resu de lo com den de terc ord El dia El ob in fi es al uclS :
//h~,
~/\"- ,
:
Fig.
17-6
AYBPacientequemuestrounomejoríaenlooclusióndes-
"
pués de uno angulación anteriores.
Fig. 17.5 Apropiado
angulación de tercer orden necesario en los seg-
enJa inclinación
apropiado
de tercer orden en los dientes
del canino superior y primer premo1ar de ter-
deberían estar casi en paralelo a la línea facial media sagita1en una sonrisa ideal.
mainferiormuestrolodiferenciodelanchoesqueléticoconloposición
deloexpansióndelarcosincirugía.Contactosoclusalesbalanceados
mentos bucoles posteriores no deben ser logrados en adultos después
vertical cuspidea logrado con lo expansión esquelético.
desde los dientes anteriores a los segmentos buca1es posteriores.2
--""""""1
Estrategias
Biomecánicas
para el
desde la vista front A p con inci retr aci No que la luz es ref en lo te pe B P con la incli apro de acie los inci el m d lo in e (Repr corte del Dr. Aj Kuh La magn de esta curva varia depe de la sob coi con los es in i E e n hor son fac m c en al u r Los prime mola y c son los dien más imp anin funcio orien hacia los cani El prin obje es una discre de Bolto Los incis later sup morfo anorm dient es más com en esto dien Se han consi como idea dos tipo de oclu relación cúspi a f y c a e osa inte úsp En la spa dentic natur una cúsp es más en el espac interp En paci Clas 11, se pue ~ependiendo
de la angulaciónde tercer orden en los anterioressuperiores,la luz es reflejada diferentemente
las cúspides bucales de premolares
dida (relación interarco) y exhibición de incisivos (objetivo de acabado extraoral) que se abordará posteriormente.
segmento
Análisisinter-arco
interoclusal
adecuada.
disoclusión
de dientes
tes para
evaluar
la relación
interoclusal.
Tradicionalmente,
los
ortodoncistas han clasificado la maloclusión en la dimensión
anteroposterior y así el análisis de estática de la oclusión se ha
basado principalmente
en la relación
del primer
molar.
Además,
el canino es de vital importancia si se ha de alcanzar la oclusión
"asentar" a los caninos en una relación Clase 1 y obtener buen acoplamiento con los caninos antagonistas. Esta relación interoclusal ideal es difícil de alcanzar cuando existe una discrepancia significativa del tamaño dental entre los arcos dentales (es decir,
protrusión.
anterior,
Más
la sobremordida Estos
superiores distalmente y la superposición
dos rasgos
posteriores
oclusales
durante
del 50% de sobremordida
para
dental
determinan
los movimientos
puede
ser excesiva,
la
de
ya
que el contacto de incisivos inferiores sobre la superficie lingual de incisivos superiores en estos pacientes no estarían sobre el cíngulum (la porción más adecuada para recibir las fuerzas oclusales). Finalmente, es importante que la superficie lingual de los incisivos superiores se incline adecuadamente para permitir a los incisivos inferiores deslizarse en la parte anterior en un ángulo que está en sincronía con la eminencia articular.ll
y premolares secundarios inferiores generalmente son responsab1es de las discrepancias del tamaño dental interarco, 8 ya que la
Esto produce oclusión ideal que se evidencia al final del tratamiento (Fig. 17-8).
característica.3 Las cúspides linguales en la arcada superior y las cúspides bucales en la arcada inferior básicamente son responsables de la función. Las cúspides bucales de premolares superiores y las cúspides linguales de premolares inferiores deberían ocluir lograr cierta corrección
anteroposterior
por sobrerrotación
de
Fig. 17.8 Discrepancia de Balton reflejada en la oclusión en la etapa
de finalizado. Aquí hay tendencia a una relación de canino Clase 11
debido a lo pequeño de los laterales superiores.
mi"1T¡iiil."A
Fig. 17-9 A-e Disc de la líne med de apr 2 m a l de Te a h d d u m La coord de la arca tamb se eva des la vis En pro las he m 2 m d i e la cúspi El anch del inter e i deb nte esta rep y 1 m de gi al so L v m m apr 1 m d i p c n u d o u tende a l mord cruz na a El área prem tam des En la fa fin de tr l o v o intero En la fase final del trata las líne me tienen que coinc Cual disc 2 m deb m Adem cualq discr de 1-2 mm o entr las líás La ma de a c e 17-9) Los objet de línea med en la etap fina se eva dif de co N e ra en u t s a m e Los objet extra se basa en conc de esté relacion la mayo de ellos con la sonr Los fact cla La can y c de la ex a g ( de sim a de di ad s lt i Arco de sonr no es im L he po o p e a El arco ideal de sonri se abor en el Cap 3. En la eta ma 1 m d gi al so D m s esto es más o m todo lo que se pue real El dile eno te 1 m po in o e se d c x m d los die an M f l b r i o Un ejem de esto se ve cuan la sobr es per y hay de (F 17 L s m s e f de sonri ideal yupodr obje oclu (sob nidea Un soluc interm ser mej deci Má imp les (Fi La po fi dbishun :=
oclusión de canino Clase
....
II1en la parte izquierda.
Exhibición de incisivos
ta frontal.
coordinado
Esto
permite
visualización
del asiento
para evitar excesiva superposición
se revisa transversalmente
para coordinación
adecuado
de
bucal horizontal
adecuada
entre
ar-
cadas superior e inferior. Las líneas medias también se usan para evaluar relaciones
haberse abordado neas medias
en las fases macrodónticas
probablemente
producirá
una
del tratamiento.
relación
oclusal
in-
adecuada, por lo menos en uno de los segmentos bucales (Fig. también en la categoría final extraoral, particularmente cada superior.
Objetivos
en la ar-
extraorales
estas relaciones labiales. Durante las fases de diagnóstico y tratamiento, se hace un adecuado plan para corregir cualquier
les de incisivos ya deberían haberse alcanzado. Detalles en esta área deberían limitarse a adecuado alineamiento y nivelación de bordes incisales (con tal de que no sea necesario hacer restauraciones). Intentar hacer considerable intrusión o extrusión de
incisivos puede complicar y prolongar moderada
el tratamiento.
a excesiva de incisivos presentan
un reto ya que son
dida abierta todavía existente en la etapa final en este tipo de maloclusión. Si no se desea exhibición adicional de incisivossu-
periores, se debería hacer una corrección de sobremordida por extrusión de dientes anteriores inferiores. Esto se puede lograr acentuando la curva de Spee inferior.
Exhibición gingival
ves en una sonrisa que deben abordarse son: arcada de la sonrisa, exhibición de incisivos, exhibición gingival, corredores bucales, plano incisal, líneas medias, angulaciones de incisivos superiores de tercer orden y morfología dental en la zona estética.
final, se puede hacer poco para afectar significativamente el arco de sonrisa. Algunos ángulos finales pequeños pueden hacer extrusión e intrusión diferencial de los dientes anteriores, pero
tantes
a considerar
en una
sonrisa.
Generalmente,
los varones
no muestran ninguna gingiva marginal cuando sonríen y por lo tanto, la relación de altura de la gingiva de dientes adyacentes
las relaciones de simetría de la gingiva y adecuada altura gingival (Fig. 17-10). Durante el acabado, la exhibición gingival y la simetría se pueden alterar en un margen estrecho de aproximadamenimportantes
respecto a estas angulaciones de alambre es el potencial para efectos antagonistas sobre los objetivos de acabado interoclusal.
reflejarán
hay que extruir los dientes para alcanzar un arco de sonrisa ideal. Se requiere una elección entre alcanzar un objetivo estético (arco
asimetrías
de altura gingival a condición
de que no
tor limitante de la magnitud de ángulos finales. Sin embargo, si hay desgaste, la relación de altura gingival determinará los movimientos del acabado de dientes anteriores en la dimensión
tante aún es que, se debería fijar un límite a la cantidad de arreglo para cada característica (es decir, evitar terminar con >50%
vertical, en vez de ser determinada por el nivel de bordes incisa-
de sobremordida
desgaste incisal considerable,
y un arco de sonrisa plana o inversa).
se determina
por adecuadas pro-
--
Estrategias
Fig.17.10Tratamiento
finalizadoen unojovenféminaqueexhibelo
encía superior 01 sonreír.Uno asimetría de lo altura gingival de los lateraleses evidente. Fig. 17-12 A Inadecuado altura gingival en lo región anteriorsuperior mecácon excesivosobremordida e incisivosdesgastados. B Intrusión nico de los cuatro dientes anterioressuperioresparo obtener uno altura gingival adecuado. Uno restauraciónde los incisivoses necesario paro lograr uno proporción y superposiciónvertical adecuado.
1
Se deber consi proc peri com val asimé Los proce perio que se pue En la lite se ha pr po at a l a gin de die in La si y g d Un result comú antie desp de ging el bor gin inf es m v N e r e i mías o e de coro (real long excl en el premo Lo ideal sería reba 1m la altu entr pro (Fi 17 m En pa jó m g 1
Bordes incisales reflejan lo discrepancia
A
Fig. 17.11
de lo altura
gingival, ningún abastecimiento incisal está presente. B Lo corrección
de los bordes incisales generalmente resulto en uno adecuado
altura
gingival
Fig.
17-13 Factoresenvolventesen lo posición final del borde incisal Lo interrelaciónde lo altura gingival, proporcional del diente, relación de labio con diente, relación corono/raíz y sobremordidadeterminan lo posición en el espacio de los incisivossuperiores.
porciones dentales, alturas gingival, relación con el labio superior, índice corona/raíz y sobremordida (Fig. 17-13). un complemento
a los objetivos
estéticos
después
de terminar
en pacientes con una exhibición gingival excesiva o altura gingiconsiderar
son gingivectomía
o elongación
de corona
(depen-
diendo del nivel del hueso alveolar) (Fig. 17-14). Estos procedimientos también pueden combinarse con alternativas prostéticas en pacientes con bordes incisales desgastados o incisivos en forma
anormal
(es decir laterales
en clavija).
segmento anterior) se ve en el área de transición
de
caninos a
estos dientes. Cuando no se practican gingivectomías a premolares, el exceso de gingiva queda más marcado en las comisuras de la sonrisa (Fig. 17-15).15
dientes inferiores en relación a los caninos son factores importantes, especialmente en personas mayores de 30 años, ya que
trar una discrepancia en las alturas gingivales entre caninos e incisivos inferiores, particularmente en pacientes con mordida
Asim en la altur ging A I late sup der nc co ma al gi co E i n latera B G ejec en el inci ycing de ePeno y c La su de lo an in in e e El ob est de en lo co b e tura gingi de canin a c es la adec Una tran anin sua to de inc o a to la ar m b L i ortod En adult las face desg com la dellará una consi discr en la altu ging A f in coron Un facto adici muy imp para dec ent
Hm
-
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 17-14
central superior derecho tiene una relación ligeramente coronal con el margen gingival comparado con su diente contra
Fig. 17-16 Discrepancia los bordes
incisales
entre la altura gingival de incisivos inferiores
y es reflejadaen la sobremordida.
Corredores bucales
Fig. 17-15 Exceso gingival mostrado en el segmento de canino
a primer premolar
quirúrgicos
periodontales.
puede
ser obtenida
bucal superior. Al-
chos, caso necesario (véase Capítulo 3) debía haberse alcanzado mucho antes de la etapa final. Cualquier tipo de expansión de arcada durante etapas finales es difícil de alcanzar y es inestable a largo plazo.
por procedimientos
Inclinación del incisivo
Desde el punto de vista frontal, a veces se encuentra una inclinación en el segmento de incisivo superior durante el procedimiento de acabado. Esta inclinación se puede limitar al segmen-
usualmente sigue los bordes incisa1esde los dientes anteriores inferiores. Este problema se corrige cuando los caninos y los incisivos centrales se nivelan durante las fases iniciales del tratamiento
terminación de donde se deberían localizar las alturas gingivales adecuadas. Cuando los incisivos supra erupcionan, existirá una buena relación de borde incisa1con los caninos, pero se desarrode corregir esta discrepancia, se debe tomar la decisión entre las siguientes alternativas: gingivectomía/elongación de corona para
igualar alturas gingiva1es sin restauraciones; gingivectomía (elongación de corona y restauración (combinación, revestimiento o
estas alternativas es la proporción corona/raíz. Cualquier procedimiento periodontal de resección ósea (elongación de corona) aumenta esta proporción; por 10tanto, se requiere una buena evaluación de estructura radicular remanente final (Fig. 17-17).
incisa1 puede ser el resultado de técnicas inadecuadas de enlace (es decir, posición incorrecta de brackets), mecánica asimétricao una inclinación esquelética máxima verdadera que pasó inadvertida durante el diagnóstico debido a compensaciones dentales. Por 10tanto, es importante un diagnóstico diferencial entre una inclinación dental o una incisa1 esquelética. Los pacientes que tienen una inclinación incisa1 debido a un maxilar esquelético inclinado generalmente presentan alturas desiguales entre las comisuras labiales y las superficies oclusa1es de premo1ares (Fig. 17-18). Esto también se puede identificar por una exhibición gingiva1 desigual entre los lados, izquierdo y derecho al sonreír. Se debe tener cuidado al desarrollar un diagnóstico diferencial entre una inclinación maxilar verdadera (etiología esquelética) y una sonrisa asimétrica (etiología de tejido blando). Una inclinación maxilar verdadera es difícil de corregir, y cuando la discrepancia es excesiva, el mejor tratamiento
-
mien gingi paro mar lo altu ging Co el En pacie dond la incli sólo abar los dien lado y e del lado opue (Fig xtru 17-2 A). Un seg Una discre entre las línea med dent sup e i nma es más difíci de corre A f de alca líne in med da arcad aprox 1 m por cada lado Incl m correg líneas medi en la etap final Es imp des un fue int yu m en e cm d rL n so e me an B C 1 id n
Fig. 17.17 A Fricciónsignificante con supraerupciónde los incisivos inferiores.Diferentesmodalidades de tratamiento incluyen: B Alargamargen gingival está descendido uno morfología de lo corono cónico
es observado. De esto alternativo resultan triángulos negros; e alargamiento gingivectomía/
corono con restauraciones adicionales (coronas
o revestimientos). Lo morfología de lo corono es restaurado o lo proporción normal del diente y lo relación corono/raíz
es aumentado; y D
intrusión ortodóntico más los procedimientos restaurativos. Lo relación corono/raíz es más favorable.
Fig.17-18
Inclinación oclusal evidenciado del maxilaren el lado izquierdo. A Lo encía sólo se observo en el Iodo izquierdode lo contrabajos prostocomisuralabial. B Loinclinaciónfuecamuflajeada dónticos. Lo corono fue elongada en el Iodo derecho,y acortadoen el izquierdo. Loscontactosinterproximalesfueronhechosmásparalelos o lo línea medio facial.
puede ser una osteotomía maxilar de LeFort. Otras alternativas pueden abarcar opciones periodónticas y prostodónticas para camuflar
la inclinación
(Fig.17-18B).
anteriores, las correcciones en las etapas finales son difíciles pero posibles. Una opción es colocar una fuerza intrusiva en el área que requiere intrusión (Fig. 17-19).16,17 Si la rotación del segmento anterior debe estar alrededor del centro de resistencia, se pueden colocar dos cantilevers (con fuerzas iguales y opuestas que producen acoplamiento) a fin de alcanzar intrusión de un método para alcanzar rotación alrededor del centro de resistencia es colocar un cantilever en un conducto auxiliar del segmento anterior (Fig.17-20 B). Líneas medias
ferior generalmente es más perceptible al final del tratamiento. Casualmente, es también en ese momento cuando este proble-
Fig. 17-19 Arco de intrusiónasimétrico colocado paro corregirla in-
clinaciónincisal. Arcode intrusiónde níquel-titanio 0.017x0.025 A
coincidentes
durante el acabado, el límite de corrección para ca-
es el principal tipo de movimiento
dental que se puede usar para
es unido o lo parte disto!del incisivolateralsuperiorizquierdo Un segmentocontinuo de acero inoxidable 0.017 x 0.025 desdeel incisivo central superior derecho 01incisivo lateral superiorizquierdoes unido dentro de los bracketsde estosdientes. El sistemade fuerzaproduce
que una pequeña discrepancia entre la línea media superior es aceptable estéticamente 18-20y generalmente no tienen ningu-
nas implicaciones oclusales.
fue corregido y lo discrepancia de lo línea medio mejorado.
mi]
en Ortodoncia
Bi()mecál1icas};
Clínica
A Fig. 17-21 Efectos verticalesproducidos por uno elásticocruzadaan-
terior.
El
componenteverticalde lo fuerzoelásticoparacorregirla
discrepancia de lo línea medio debe producir inclinacióndel plano incisal.
Vista frontal
De vez en cuan hay una relac entr una incl inpodrí acent Es impo cons toda las car Las técni usad para corre los prob de líne me Fig 17 El Cl terior A v se pued usar com eces elás Cla ereded U un lado y C UI en el otro n Este mét pare fáci per lase El ortod debe prest aten a l efec sec os ta forma de uso de elást a l plaz En dire argo ver Un mé fin pa co la lí m d e l puede ocurr inclin de plan oclu com resu del 10 lar de eje de X. Lo an su s t c 17-21 En el plano trans la rota de arco den aldel eje Y cel uso elást Clas U/C on UI pue seg La un pue mo yp(s U apurpr B
Fig.17-20 producido por dos cantileverscon lo mismo cantidad de fuerzo en direcciones opuestos. Momento producido Momento
B
A
por un cantilever con lo parejo individual unido o un tubo auxiliar en
el segmento anterior. Un arco transpoladar es utilizado en ambos situa-
ciones paro uno unidad de anclaje sólido paro minimizar los efectos de Iodos
Elástico
Clase
Elástico
y-eje
11
Clase 111
cisal y una discrepancia de línea media. Corrigiendo la inclinación incisal, se puede mejorar el problema de línea media (véase Fig. 17-19), aunque a veces la discrepancia de la línea media
rísticas de la sonrisa juntas; la corrección de una característica debería conservar, si no mejorar las otras.
Vista oclusal
durante la fase final dependen del uso de elásticos transversales an-
puede
producir
graves
problemas
si se usa
indiscriminadamente.
11y Clase II1producen rotación alrededor
del eje y. Lotendencia de mordido Brodie es vistoenel IododeelásticosClase I11y lo tendenciade mordidocruzadoes vistoenel lado de elásticosClase 11.
que pueden ocurrir en los planos verticales y transversales con es-
etapas finales es el uso de un cantilever con una fuerza activaa
componente
vertical de fuerza elástica transversal anterior (Flg.
un segmento
producir una tendencia a mordida cruzada en un segmento bucal y una tendencia a mordida Brodie en otra (Flg. 17-22).21
y se aplica una fuerza a nivel de bracket de ese
evitar momento
rotacional
y fuerza lingual sobre la unidad de
""""11
EstrategiasBiomecánicaspar¡}dAcabadoOpÜ339
líne me A I su co nc e l iz c a des de la lín m d ap 2 m B S e de fue en el lug (v D p la ex U a t r com mo de se po (e U a d te al seg an Un el fu co p c dir a l co de la lín a m D S d f bién desde la vista front Un caso com en las etap fina La mo de en la zo es o a e d v imp Lo inc su c m f cia exh mo an en zo E c son movi difíc y a l plaz Es nec argo que de dia y p de tr b la p como migra mesi mola supe Qyi la mej form odo res y u pe E l f n l a de extrac Algu mecá alter en fase fina los alamb de arco oajunto con el arco El odo tand mom anter yC ufuer extr nece en el seg na ant El arc su se at ju pa pe espac B desp de 1m eC fin orr log en ap 3m or es Fig.
17-23Método de corrección para desviacionespequeñas de la
base continuo pasa por los incisivos y ayuda en la prevención de su
extrusióncuando contada. Elcanrilever
puede
eSTar unido
diredamen-
del paciente. e Fuerzas desde el cantilever contactan el diente en
anclaje donde se inserta el cantilever (Fig.17-23).
(lado de acoplamiento)
también
tiene
que prestar
atención
al efecto
de bote
de remos
Inclinación de incisivossuperioresde tercerorden
que se genera con la corrección radicular (Fig. 17-25) 24. Se recomienda el uso simultáneo de elásticos Clase II para evitar este efecto. Además, se espera un leve movimiento del arco seg-
Consideracionesestéticasde inclinaciónincisalsuperiorno solo sonimportantes desde el punto de vista de perfil,pero tam-
mentado anterior con resorte de torque debido a fuerzas laterales intrusivas sobre el segmento posterior.
del tratamiento,
particularmente
en casos
de extracción,
es la
Morfología dental
torsión excesiva lingual de la corona. Aunque esto se visualiza fácilmente desde una vista lateral, también se puede apreciar desde la vista frontaI.22 Correcciones dentales de tercer orden
encontrar
ocurra considerable
remodelación
ósea cuando
se busca co-
rrección radicular y son comunes los efectos secundarios,
tales
para abordar este objetivo es manteniendo una adecuada relación momento/fuerza durante la fase de retracción en casos
Fig.17-24AIncisivossuperioresderechoscontendenciaamordidacruzadaanterior
incluye tornillos de torsión auxiliares (Fig. 17-24). Se debe tener cuidado de evitar que se ensanchen los incisivos si solo se requiere corrección radicular. Esto se puede lograr asegurando
incisivos centrales en forma anormal. Se debería hacer
planificación
para restaurar
preliminar
respecto
a la distribución
dientes con morfología
durante la fase de planificación
anormal
del tratamiento
del espacio
durante la fase
involucrar a un
comunicación en el equipo es vital y ayudará a determinar cualquier movimiento dental ortodóntico final necesario preciso. Muchos procedimientos de restauración deberían hacerse junto con los procedimientos periodontales para alcanzar las mejores proporciones dentales.
El resorte
de torsión
produce
un
do peq de pa la et fi (F 1 L La sit fin en cu se co a e l ron se en m f e p re y afr 26 En es pa lo bo m y d a Jus an de co la et fi d t s r sición del marg ging así com por el anc y l altu a denta El odon resta junt con peri puede influi sobre estos facto La form de inci anorm dentr de la arcad dent Es vita imp Lo pro de an ra o e r riores espec los canin al fina del trata Los El pa ra es im p t r P r extru previ La relac de altur ging al dien ady En pacie que tiene pérd cong de inci y Estética - Estrategias
Biomecánicas
en Ortodoncia
Clínica
premo1ares que sustituyen a los caninos también tienen que ser contorneados en cúspides 1ingua1espara evitar interferencias en el equilibrio. morfología dental durante el acabado es la fosa lingua1 pronunciada de incisivos superiores. Esta morfología anormal de co-
centes a la fosa son marcados y evitan una buena intercuspación en los segmentos buca1es. Se recomienda que la altura de estos bordes se reduzca para alcanzar mejor la oclusión posterior.
Fig. 17-25 Efecto de bote de remos producido por el momento de corrección de la raíz lingual (movimiento facial de la corona).
Ob¡etivos radiográficos
Las proporciones dentales están influenciadas por la po-
pre se recomienda que se tome una radiografía panorámica para evaluar ángulos radicu1ares y paralelismo radicu1ar. Se encuentran comúnmente problemas en la angu1ación de segundo orden de incisivos laterales superiores, premo1ares inferiores y dientes adyacentes a sitios de extracción (Fig.17-27). Clínicamente,las discrepancias del borde marginal son también un buen método
opción
restaurativa
(combinación,
coronas) determinará
revestimiento,
aumento
o
la posición de incisivos laterales de forma
para alcanzar excelentes resultados estéticos que haya buena comunicación con el odontólogo restaurador. Se ha recomendado para la mayoría de los pacientes hacer ligero contorno de bordes incisa1es de dientes anteriores supe-
bordes incisales de dientes anteriores con una pequeña fractura del borde incisa1 también puede ser contorneado después de
para detectar posibles discrepancias de angu1ación radicu1ar. Sin embargo, la radiografía panorámica proporciona una buena evidencia de posición, ángulo y paralelismo radicu1ar. diografía panorámica final también podrían relacionarse con morfología dental anormal y/o errores de bracketing. Esto es es-
pecialmente evidente en los segmentos buca1es donde es difícil lograr entrar para colocar bracket y son comunes los premo1ares con morfología anormal de la corona. mero,
la carga
oclusal
de fuerzas
se transmitirá
adecuadamente
cente se puede alterar con extrusión de incisivos; de tal modo que puede ser indicado una gingivectomía adicional o procedimiento de elongación de corona si el paciente exhibe gingiva al sonreír.
a través del eje 10ngitudina1 del diente. Segundo, en pacientes donde sólo la corona se ha incluido y la raíz no está en su posición adecuada, hay mayor potencial para recaída.27 Finalmente, hay un potencial para problemas periodonta1es debido a la
laterales
proximidad radicular. Sin embargo, la razón fundamental para esta afirmación final no está bien demostrada en la literatura; no
tratados
con
sustitución
de caninos,
generalmente
se
Fig.
17-26
A-CContorneadotempranodeloscaninosparaasemejarlamorfologíadelosincisivoslaterales.--
hace la alteración de la morfología de caninos a fin de imitar un incisivo lateral en las etapas iniciales del tratamiento, dejan-
se han encontrado efectos nocivos sobre el periodontio ortodónticos finales con proximidad radicu1ar.28
en casos .
Estrategias
Biomecánicas
para el Acabado
La radio pano final tamb es útil para eva tal com co re ra p r meses del tratam 29,3 gene se obse en la raort Sin em co se m e C 3 n hay una la de cla de un oc fu id E g Las radio peria gene sólo se ind en etapa finale para obten una vista más deta de cua raíce paral de las raíce yeesta de los die nolLa Rx pa re un an Fig. 17-27 Terminación de extracción de 4 premolares (superiores primero e inferiores segundo) Paciente con pobre alineamiento de la raíz de los primeros premolares inferiores y laterales superiores.
quier hallazgo
la resorción radicular. Si se observa la resorción radicular apical externa, el ortodoncista puede desear disminuir el período de tiempo empleado en la etapa final. Aunque el monitoreo de resorción radicu1ar se ha recomendado durante los primeros 6
significativo
panorámica
panorámica
funcionales
final.
Finalmente, de una radiografía panorámica se pueden obtener otras dos informaciones importantes: evidencia de cualquier deterioro en la salud periodontal, y ángulo de erupción de terceros molares. Si la erupción de segundos molares se retrasa, o el tratamiento ortodóntico finaliza antes de completar la erupción de segundos molares, es importante evaluar su posición y el patrón de erupción (Fig.17-28).
Fig. 17-28
en radiografía
entre los dientes adyacentes al sitio del implante o evidencia de pérdida del hueso periodontal.
Consideraciones
diografía
observado
Rx. panorámica
Una oclusión funcional adecuada es la meta en todo tratamiento
neral, se considera objetivo ideal una oclusión protegida mutuamente. Para alcanzar esta oclusión ideal durante las etapas fina-
les, es importante tener cantidad máxima de contactos oclusales normales durante la intercuspación máxima. Aunque el objetivo propuesto por algunos odontó10gos es hacer coincidir la relación
que debe ser tomada antes de la remoción de los aparatos para evaluar los ápices de las
en la erupción del segundo molar, sólo después de la remoción de los aparatos.
1m
Con movi later de la man una disc po. Aún más impo es que no debe hab con de inf pa mo el co m h l g y d a má est de de lo in an in se deb ha m e pa co la a s y q el esp ex c L e sin emba estos debe ser míni ya que hay un lim ahor de ca (v F B y 1 El aca tam es un re cu fa lo d p con el mo pr ta co se p y r En cie sit cr de d t la r o loc En es di o m res de la raí La Fi 17 il la ú o d El acaba en pacie trata con extr de inci innic pa alc el m de d c m Lo ide es qu la m pa de co dlcdo exces masa denta en la arca infe en com con Fig. 17-2 A-C Paci fina con
eE..
céntrica con oclusión céntrica, es aceptable una pequeña discrepancia entre estas dos relaciones oclusales (céntrica larga)J2
la arcada superior, se ve al final del tratamiento una buena intercuspación oclusa1 con superposición dental horizontal ideal. Otro problema frecuentemente observado con extracciones
de caninos es la norma, aunque es aceptable la función en gru-
de incisivos es que el paciente finalice con triángulos negros interproximales en el segmento de incisivos inferiores (FIg.17-30). Para solucionar este problema, se hace una ligera reducción interproximal de esmalte y reaproximación radicular en los dientes
equilibrio. Disclusión de caninos es también un factor preventivo importante en los pacientes que reciben cualquier tipo de
restauración
estética anterior
(revestimiento,
aumento,
combi-
nación, coronas de porcelana). FInalmente, los dientes anteriores deberían discluir los dientes posteriores durante el movimiento de protrusión. Todos estos movimientos deberían evaluarse du-
el tamaño de estos triángulos negros. Hasta cierto punto este procedimiento acentuará la superposición horizontal porque se retira
rante la etapa final y se debería hacer adecuados ajustes en las angulaciones de las coronas (respecto a la inclinación y torsión). Se pueden hacer pequeños ajustes después que se retiran los
aumenta
aparatos, es decir, ajustes oclusales con instrumentos
ción de incisivos inferiores también produce una disminución en
giratorios;
la discrepancia
del tamaño
dental
interarco.
FInalmente,
la distancia entre caninos, 35 con 10 cual resulta una superposición
la cantidad de estructura dental que se puede eliminar.
Sobrecorrecc ión
Acabado
Durante el acabado, el concepto de sobrecorrección se puede aplicar al alineamiento (correcciones de primer orden) y a ciertas maloclusiones.ll,31-33 Algunos creen que sobrecorrección de dientes rotados, especialmente en el segmento anteroinferior de los dientes, puede ser necesario para la estabilidad. Puesto que la cantidad de y hasta cierto punto la dirección de recaída rotacional es imprevisible, 34 puede no indicarse esta práctica. Sin embargo, sobrecorrección en algunas maloclusiones puede ser más pertinente, es decir, problemas en la dimensión vertical, especialmente mordidas abiertas pueden tener mejor estabilidad a largo plazo si se sobrecorrigen.
con dientes primarios
nentes sucedáneo s congénitamente de los dientes primarios, y particularmente cuando el diente primario sin un sucesor es el primer o segundo molar. Algunos recomiendan extracción de molar primario y cierre del espacio mientras que otros creen que debería con un implante o puente al producirse su pérdida final.36
Enfoqueespecialsobrelosdientesdebilitadosdurante el acabado panorámica
final,
puede
haber
evidencia
de resorción
radicu1ar
Situacionespococomunesdelacabado
el tiempo gastado en la etapa de acabado o pasar por alto el diente afectado a fin de evitar cualquier fuerza que continúe la
Extracciónde incisivosinferiores
rante el acabado. Se debería usar acertados principios
feriores es un reto. Si no hay discrepancias en cuanto al tamaño de dientes (es decir, excesiva masa dental en la arcada inferior), el paciente generalmente terminará ya sea con relación de caninos Clase 1 con excesiva superposición dental horizontal, o con una superposición dental horizontal ideal y una relación de tendencia de caninos Clase nI (FIg.17-29). Generalmente, cuando hay
efectos secundarios
biomecá-
(objetivo ideal durante el acabado).
Sustitución de incisivoslateralesperdidos
Cuando los caninos reemplazan incisivos laterales, es difícil ajustar su morfología para parecerse a la de incisivos laterales.
extracción de incisivo inferior con una sobremordida
ideal,
pero con tendencia
Clase 111en el lado derecho e interdigitación pobre. Contornos gingivales no ideales, especialmente en el área de la extracción del incisivo.
--
una altu gin inc m d 1m q e c y e la de ca ge e m 0.5 1 m y p el pr qu re a c l pre es mu m p la d c y t p e Una de las preoc estét más desa en estas situac es la altur ging En situa esté .,
f
para el Acabado
Biomecánicas
ideales, el premolar
Óptimo
que está reemplazando
343
al canino tendrá
1
nivel que la del incisivo central. Para alcanzar adecuada altura gingival, los caninos que sustituyen la morfología de incisi-
.
1'"
D11
."
Estrategias
Ii
i'
.
vo lateral
Fig.17.30 Triángulosnegros son frecuentementevistos en pacientes adultoscon extracciónde incisivo inferior.Losuperposiciónvertical del canino es excesivo.
bería haberse realizado en las fases iniciales del tratamiento. Durante el acabado debería hacerse solamente contorno leve tras consultar al odontólogo restaurador.
deberían
excluirse
ligeramente
(aproximadamente
única opción es un procedimiento periodontal de resección. Sin embargo, este procedimiento periodontal requiere hacerse con precaución ya que la altura anatómica de la corona del cedimiento
puede terminar
exponiendo
el cemento en la cara
facial del premolar. Otro reto con sustitución de caninos tiene que ver con el contorno lingual de la cúspide del primer premolar superior. Esta cúspide debería reducirse principalmente por razones
funcionales para evitar interferencias de equilibrio durante la disclusión. Se debe tener cuidado para no eliminar cantidad excesiva de estructura dental a fin de evitar sensibilidad postoperatoria.
has el can Lo geo res de es sis de do pa pu cd Fig. 17.31 A Y B Pacientecon extensoresorciónde raíz en los dientes lateralessuperioresderechos. Estediente fue posado por mecánico segmentalporo posicionorel canino en el arco.
e
Un segmento de acero inoxidable 0.017 x 0.025 fue colocado desde el primer molor superior derecho 01 primer premolor. Un orco transpalador (no visto! conectó este segmento con la otra parte del orco. Un segmento CNA de beta-titanio
0.017 x 0.025
fue unido desde los molares
de lo corona y fuerzo intrusivaen el canino de segundoorden. Lafuerza intrusivafue neutralizado por uno elástico vertical. D Corrección del canino en 4 semanas Detalle de la terminación paro el canino fue hecho por el seccionamiento del alambre sin comprometer el lateral superior derecho.
Uno de los error más com cuan se prep un esp cio. El espac míni que debe abri para imp es aprox de 6 m Esta med enc 3.5 m. mm del anch mesi del elem fijo y 1 m del m distal y m sial al elem fijo para una pap en el esp e No sólo es un prob de espa a n coro con que ive zar la distan míni de 6nuev m por todo el luga del imp m Es impo desta que desa en la form de aca l die co re os de d y p d en las etapa de acab De tal man que una leve red del rel Co re lo in m tc tie pa co La in b d s A de desp espi que emp la coeca zon oc yeasie rona apart yM lraíz la junta B R aque repr lo con de x. en Ortodoncia
Clínica
Sitiospara unimplante edentado edentado
para recibir un implante
interproximal.
tropieza
es dejar insuficiente
espa-
37
el odontólogo
restaurador
sino también
un problema
de
angulación radicular de dientes adyacentes al lugar del implante a nivel apical. Puesto que el espacio generalmente se alcanza por un mecanismo de desplazamiento en espiral a nivel coronal, las raíces de los dientes se inclinan al espacio del implante (Flg. 1732). Durante el acabado, se deben colocar adecuados momentos para corrección radicular en estos dientes adyacentes para alcan-
cesorios
de implantes
(implantes
en forma
anatómica),
permite
mayor libertad de acción a este respecto (Flg.17-33).
Fig.
17.33Implantes
donde
convergen
anatómicos
deben
permitir uniones en los sitios
las raíces adyacentes.
Reducción durante el acabado
Se ha recomendado generalmente una reducción dental interproximal donde haya discrepancias en cuanto al tamaño dental y a veces se ha recomendado durante el acabado. Este procedimiento se usa para alcanzar mejor una relación oclusal en las etapas finales.25Puesto que la cantidad de reducción interproximal de esmalte es limitada, hay que señalar que las discrepancias en tamaño del diente se deberían evaluar durante la fase de diagnóstico para evitar soluciones de ajuste rápido de último minuto interproximal
de
ciertos
dientes
con
morfología
anormal
contribuyen a discrepancias, usualmente entre los incisivos laterales superiores y premolares secundarios inferiores, 9 pueden hacerse
selectivamente
tratamientos
Acabado
en vez de reducir
indiscriminadamente
inadecuados.
con mecánica
Clase
11
que
Generalmente, en mecánica Clase II usando elásticos o aparatos interarco Clase II, se logra corrección de maloclusión rotando el plano oclusal en una dirección en sentido contrario a las agujas
una angulación retroinclinada (Flg. 17-34). Para abordar este problema, es necesario aplicar torque a los dientes anteriores. Esto se puede realizar usando una prescripción de bracket con una cantidad excesiva de torque para los anteriores (es decir,16' ó más) o aplicando torque bucal de la corona al alambre de arco (vía inclinación individual o añadiendo una leve curva de Spee). Otro método implica el uso de resorte de torque que añade un momento a los dientes que corregirán la angulación de la raíz (véase Flg.17-24).
Secuencia en el acabado
Durante el acabado se deberían abordar primero los objetivos de tercer orden puesto que estos generalmente toman el mayor anterior superior es importante
Fig.
en la etapa de acabado por 2 ra-
17.32
las raíces sin espacio
en lo porción opical paro colocar
un implante.
un factor clave para alcanzar buena oclusión bucal y una sonrisa estética.
-
Estrategias
Biomecánicas
para el
En el ap de ala co se p a a Fig. 17-34 Camb en el trata con mec Cla 11. Cam CN de be tita de 0. x 0 S c in . o Los princ facto impl en el logr de esta incl A f de alc ob in de se or se p u y sea el mi CN be de 0. x 0 ó a un índice de defle de carga med a b (tal com un CN aja (com perso Dr AJ Kuh Tama de la Dim máx *O Orga Inc, San Marc CA. rtho de beta-titanio de 0.017 x 0.025) Por ejemplo, si un paciente tiene una inclinación lingual de las coronas de incisivos superiores, es necesario un momento en sentido contrario a las agujas del reloj dado por el acoplamiento entre alambre y el bracket para alcanzar una inclinación bucolingual adecuada. Si hay una inclinación entre las dos (Cuadro 17-1), la opción es aumentar el tamaño del alambre rectangular, mientras se trata de mantener una deflexión de carga media (alcanzando el momento deseado), o añadiendo inclinación al alambre de arco existente para crear un acoplamiento. Otras opciones incluyen seleccionar prescripción adecuada para pacientes en los cuales se anticipa pérdida del control de tercer orden en los incisivos, o cambiar la ranura de 0.22 a una ranura de 0.018 en el segmento anterior. cuada angulación de tercer orden mediante alambres de arco rectangular empleado en prescripción de brackets que puede entonces expresar el torque del aparato para corrección adicional de tercer orden sobre un diente específico, se recomienda un
bios en el plano oclusal y retroinclinación e incisivos superiores dos (cambios del tratamiento en azul) son vistos.
extrui-
nación adecuada de incisivos anterosuperiores son los brackets y acoplamiento de alambres. Por 10tanto, dependiendo de la inclinación bucolingual existente del diente y la relación de bracket al plano oclusal, se puede elegir un alambre de arco específico con
Tab. 17.1
de tercer orden en este alambre de arco que proporciona un índice adecuado de carga-deflexión38 a fin de alcanzar adecuada inclinación bucolingual. Después de que se alcancen los objetivos de tercer orden, se abordan movimientos de segundo orden. Correcciones en este plano también toman en consideración la cantidad de tiempo porque también implican corrección de raíz.
de 0.016 alrededor del alambre de arco con tal de que se hallan alcanzado los objetivos de tercer orden. Esto permite corregir las
Relación entre abertura y dimensión del alambre en tercer orden
ranura 0.022 en la altura del alambre
0.016 0.017 1018 0.019 0.021 0.022
Tamañode la ranura 0.022 en la altura del alambre 0.016 0.016 0.017 0.018
Profundidad del alambre (pulg.)
0.022 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025
Profundidad del alambre (pulg.)
0.016 0.022 0.025 0.025
del alambre (pulg.)
Ángulo (grados)
Abertura
bracket (grados)
0.0272 0.0302 0.0308 0.0314 0.036 0.0333
36.03 34.22 33.75 37.23 40.03 41.35
53.97 46.69 45.57 44.48 42.36 41.35
17.95 12.48 9.82 7.24 2.33 0.00
Ángulo alambre/ bracket (grados)
Ángulo (grados)
Abertura (grados)
45.00 36.03 34.22 35.75
52.70 41.43 36.54 35.75
7.70 5.40 2.32 0.00
Dimensión
del alambre
máxima
(pulg.)
0.0226 0.0272 0.0302 0.0308
Ángulo
alambre/
(grados)
Es im se qu au al o e las eta fin Us pr de el v c l ma de arc y/o inc lin d (F La lite qu ab te de ac o e ma de los es y t so e a s a El paso final en el acab es la corr de pro de came y s pued corre rápid e En muc cas El con co so lo pr p se des po lo pa de A L b e alamb de arco. La tamb se pue alca con queña inclin ya sea en CNA de beta de 0.0 x bre de arco produ una incli en V o e esca Se n obj rad y f L c u p b del tra y a de bu m L c p l Los objet inter son los últim abo en la etapa final. En much caso ajus intra men Ortho Orga lne, San Marc CA. &!m
Biomecánicas
J:f~t~~:;~&~c."Z.&strategiasen Ortodoncia
Clínica
dos arriba darán por resultado una buena oclusión. Para alcanzar
buena intercuspación final de segmentos bucales, se pueden usar elásticos verticales por un período corto de tiempo, generalmente 2-3 semanas.
peran que un arreglo de la oclusión ocurra durante la retención, la cantidad de asentamiento es impredecible, 39 y en algunos pacientes no ocurre. Se debe tener cuidado con los elásticos en o sin alambres de arco pueden producir
Fig. 17-35 Inclinación gradual en la finalización del alambre pueden producir efectosde lateralesno deseados
resultado resistencia
deformación
de la fuerza elástica aplicada bucalmente (Hg.
de la for-
al centro de
17-36C).
Resumen
discrepancias para el borde
marginal
y problemas
de paralelismo
radicular.
primer
orden.
Generalmente
solo se requieren
pequeñas
cuñas plásticas de rotación
estos
problemas
inclinaciones
son
obvios
de corrección
sobre los brackets, o haciendo
clíni-
dóticas y de índole subjetiva. Esto apoya la idea de que el acabado ortodóntico es predominantemente un arte, en vez de ciencia.
en el pe-
0.022 o alambre de acero de arco de 0.016. Todas las inclinaciones de acabado colocadas en el alam-
criterios intraorales y no incorpora estética y objetivos funcionales. Este capítulo proporciona una perspectiva general de los aspectos más importantes del acabado usando principios biomecánicos sólidos. Se han descrito los objetivos para cada una de las cuatro categorías (objetivos intraorales, objetivos extraorales,
debe tener cuidado ya que todas estos recodos tendrán efectos secundarios verticales y tendencias rotacionales en los dientes
ortodoncia
adyacentes (Hg. 17-35).
excelencia en ortodoncia estriba en la habilidad para identificar y corregir pequeños detalles requeridos para una sonrisa perfecta con una oclusión ideal.
A
Fig.17-36
depende
básicamente
del diagnóstico,
planificación
Elásticas verticales a largo termino (6 semanas o más) con alambre muy delgado o sin alambre usadas para
posicionar la oclusión pueden afectar la forma del arco superior. B Buena oclusión bucal obtenida a expensas de la forma
del arco y el tercer orden del primer premolar superior izquierdo Ic)
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y a En las últim dos dole déc cre tas para corre su malo Los adul gen son El pri pa en cu tip de te d e los ob de tra E i a m r me y o ad p b s a su tratam ortod sea más desa Mie que ort ca en la tra de ap e m o que puede pone en pelig el resu orto En el uide oco pe tr y d r L e Lo ob de trg ,
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oo.
- -"""'""
H
oy en día la ortodoncia
no es solo problema
de niños
número de adultos han sido referidos a los ortodoncis-
pacientes maravillosos, porque cooperan, se cepillan los dientes, vienen a las consultas y aprecian los esfuerzos del odontólogo. Sin embargo, los adultos pueden tener otros problemas aparte de la malposición de dientes y mandíbulas 10 que hace que
Generar ob¡etivos realistas del tratamiento
do final correcto si antes del tratamiento
tauración
los niños y adolescentes tienen denticiones intactas con pocas restauraciones y periodontio sano, los adultos pueden tener restauraciones viejas con defectos, espacios edentados, dientes sin recubrimiento externo, defectos del hueso periodontal, discrepancias del nivel gingival, dientes desastrosos y una variedad de otros problemas periodontales y de restauración pasado, ortodoncistas
tomaron
todas las decisiones
con periodoncia
y odontología
restaurativa.
dentición
completa,
los objetivos
del tratamien-
to ortodóntico tienden a ser idealistas. Después de todo, si los pacientes tienen denticiones intactas sin restauraciones, es adecuado esperar estética ideal y debería alcanzarse el tratamiento oclusal, si el paciente coopera. Debido a esta tendencia, muchos tivos idealistas a tratamiento de pacientes adultos con dientes perdidos, dientes sin recubrimiento externo, restauraciones viejas
acerca del
plan de tratamiento para un niño o adolescente. Sin embargo, en la maloclusión comprometida del adulto, un equipo de ortodoncistas, cirujanos orales y maxilofaciales, periodoncistas, endodoncistas y odontólogos restaurativos deben interactuar para tomar decisiones prudentes sobre el tratamiento para el paciente. Este capítulo aclarará los dilemas encontrados en pacientes ortodónticos con problemas multidisciplinarios y describirá una serie de 10 principios para ayudar a tratar la interrelación de ortodoncia
con
no se han identificado
jetivos idealistas de tratamiento
pueden que no sean adecuados
para los pacientes orto-perio-restaurativos. Para estos pacientes, es importante establecer objetivos de tratamiento realistas y no
deberían ser realistas desde el punto de vista económico, oclusal, periodontal y restaurativo.l Si a un paciente adulto ortodóntico le faltan varios dientes, los espacios edentados creados durante el tratamiento ortodóntico requerirán restauración después de retirar aparatos ortodónticos. Pueden existir varias alternativas de restauración
para reemp los dient perd El cost de esto plan de to deb alt la oc ex N t la o o ide de ado (F 18 E lo p a tos la his de as co la ne d r e En pacie jóven es impo esta obje oclus ideale tales como una relac de cani Cla 1 d e denta horiz Al plani el trata oclu para pael ortod con frecu pasa por alto la info má valios es decir la histo dent del paci ¿Ha dem Pacie feme de 68 años de eda que pre sob mo an pr (A co re c yFig. m Clase 1 h lo dere y ( rela can acia y m ola B) Cla 11 hac lo izq o lo ATM y p un perio sano D O rese del trat inc ali de lo bj ar en am a y relac canin ym Clas 11 haci lo izqu E F A fin del tra ola tod ob de tr ls Interrelación
tratamiento
de restauración
puede
variar
ampliamente.
de Ortodoncia
Además,
cada tipo de restauración puede requerir posición levemente diferente de los dientes. Por lo tanto, es obligatorio para el equipo establecer un plan de tratamiento que sea realista desde el punto de vista económico para cada paciente. Si el equipo falla en establecer objetivos realistas desde el punto de vista económico, el paciente podría no completar el tratamiento de restauración después de la terapia ortodóntica.
Angle
con sobremordida
normal
y relaciones
de superposición
cientes jóvenes, al ortodoncista le faltan dos informaciones cruciales: (1) debido a su juventud, no hay historia oclusal; y (2) el ortodoncista desafortunadamente no puede predecir los hábitos o problemas futuros que encontrará el joven paciente durante su vida. Por lo tanto, en estos casos es adecuado para el ortodoncista crear una oclusión ideal. Sin embargo, en el paciente adulto,
el paciente
adulto hábitos
oclusales parafuncionales,
evidencia
con Periodoncia y
de trastornos temporomandibulares, dientes partidos o restaurados, facetas desgastadas, incisivos sin revestimiento externo u otros signos y síntomas que sugerirían que el plan de tratamienexistentes
en pacientes
adultos
requieren
ser corregidas a un
futuras desempeña un gran papel en determinar la oclusiónfinal (Fig. 18-2). Por ejemplo, puede que no sea necesario corregirla mordida cruzada posterior en adultos que no tengan interferencias oclusales y no haya cambio de la mandíbula y a quienes se puedan restaurar adecuadamente una relación de mordida cruzada posterior (Fig. 18-3). Si al paciente le faltan muchos dientes, puede que no sea prudente establecer objetivos oclusales idealistas. Una oclusión posterior Clase 1 ideal de Angle es factible en un paciente con una dentición completa sin restauración, sin retirar recubrimiento externo. Sin embargo, si al paciente le faltan varios dientes y requerirá tratamiento de restauración extensa después de la ortodoncia, puede ser más prudente establecer objetivos de tratamiento que sean realistas desde el punto de vista oclusal para el paciente determinado. Por ejemplo, si el paciente reque-
18-1
le). Ello no
tiene
síntomas
en
reducción de lo sobre mordido profundo. Debido o uno discrepancia en el tamaño de los dientes anteriores, proinclinoción de los incisivos mandibulares, e incisivos maxilares rectos, el objetivo de su tratamiento no incluye lo corrección de lo logrados,
manteniendo
lo relación
posterior original.
m!)
11
Biomecánicas
)';
en Ortodoncia
Clínica
mord ante prof (Al, inci ma ret lB y e pé de se p m j, y línea med dent man des hac la der El pa no pr sí de la A y e p qu sea má im co lo d e u p r Es aprem para el ortod esta ente de esta alUn objet de trata oclu com en niñ es aliriores maxi y m En la den no des and hab mo En ot ca pu se n c l par reh su oc E e p p s d s de los dient poste En esto paci los obj periodo impo más que los obje oclu El pap res o d pl de tr r e f D e conta oclus En la may de esto caso de tod mo dia pa es tip de pa U m d espec de dient adya uoCom resu los pue Fig. 18-2 Paciente masculino de 52 años de edad, que presenta maloclusión bilateral Clase 11,División 2, con sobre-
está sano. Los objetivos del tratamiento incluyen reducción de la sobremordida
profunda (DI, espacio abierto por pérdida
del premolar, corrección de la línea media, y establecimiento de la superposición dental horizontal normal. Debido a la inclinación de los dientes anteriores y la relación del tamaño de los dientes anteriores, se ha establecido hacia la derecha
una relación canina Clase IIEI, y una relación Clase 1Imantenida hacia la izquierda (FI. Los objetivos fueron logrados sin
corregir la relación canina Clase II del lado derecho
riría extensa restauración después del tratamiento ortodóntico, el odontólogo restaurador puede sugerir alterar la oclusión Clase 1 de Angle para facilitar la restauración de dientes (Hg. 18-4).
dientes están gastados o no tienen revestimiento
teraciones antes de colocar bracket para alcanzar una relación realista desde el punto de vista oclusal para el paciente restaurativo.l
Crear la visión
neación de bordes marginales
de dientes posteriores
producir una relación vertical uniforme
a fin de
entre los dientes poste-
sana, desde el punto de vista periodontal, la alineación de bordes marginales ayuda a establecer contacto uniforme de dientes posteriores, cuando ellos están comprometidos en la oclusión. Sin embargo, en pacientes adultos con pérdida de hueso interproximal y desgaste desigual de dientes posteriores, los bordes marginales son directrices inadecuadas para el posicionamiento
taurativa realista para facilitar una apropiada
dientes en situaciones inusuales. Estos pacientes pueden requerir una combinación de ortodoncia y odontología restaurativa visualizar o prever el resultado final ya que
éVella puede que no estén conscientes
en el paciente periodontal
de los requerimientos
es nivelar el hueso
durante el tratamiento ortodóntico. Esto puede requerir equilibrio y rehacer los dientes posteriores a fin de maximizar los dos los dientes que han sido nivelados requerirán después del tratamiento ortodóntico. Algunos tipos de restauraciones
restauración.
Después que el ortodoncista ha tratado varios cientos de pacientes adolescentes con denticiones completas, es fácil para éVella visualizar o prever el resultado ortodóntico final antes de comenzar el tratamiento. Sin embargo, a algunos de los pacientes ortodónticos adultos les pueden faltar varios dientes permanentes. Si han faltado dientes por varios años, los dientes restantes pueden
para el ortodoncista
del ortodoncista
externo, puede
restauración
manera similar, puede ser difícil para el odontólogo restaurador visualizar el resultado final ya que éVella puede no percatarse de las posibilidades ortodónticas. Sin embargo, es posible predeterminar el resultado restaurativo y la oclusión final haciendo un montaje en cera de
requieren posicionamiento
ortodoncistas no deben establecer objetivos de tratamiento idealista para pacientes que requerirán extensa restauración. Si los
nóstico es obligatorio para cualquier paciente que le faltan varios dientes permanentes 4 y requerirá una combinación de ortodoncia y odontología restaurativa (véase Fig. 18-4). Ade-
lnterrelación
de Ortodoncia
con Periodoncia
Restaurativa
incis man que mu que la cor de la mo cr po n e po se res el in l o a c u i n El ortod nunc debe tom dec res cen a f de ev un im p fi (F 1 U se plani el trata para esto tipo de pac De esa si el arr se ta es co fu co como pacie pued visu el resu El mo Un mont en cera de diag tam es nec inc 18 Un m en ce dda dient por otro. Por ejem si a u pac le falta inci n(Fi Fig. 18-3 Paciente masculino de 57 años de edad con una Clase 111y una oclusión posterior tope-o-tope, con mordida
cruzada anterior dental (Al, la perdida de un incisivo mandibular(por falla en la terapia endodóntica)
dañó el aspecto de
EllanotienesíntomasenlaATM,yelperiodontoestásano.Losobjetivosdeltratamientoincluyencorreccióndelamordi-
los incisivos maxilares y genero mordida cruzadas bilaterales posteriores sin ningún desvío lateral de la mandíbula. (B).
corrección
de
la mordida
cruzada
bilateral
que el espacio de la mandibula
dental
no
es un objetivo
del
tratamiento.
La
eUndiagnósticodelmodelomuestra
da cruzada anterior para crear una superposición dentaria horizontal y restaurar los incisivos maxilares abrasionados.
puede ser cerrado para crear espacios restaurativos. Fotografías finales del maxilar
restaurado D y E
para lograr los objetivos restaurativos.
anclaje
querirán
pero debería
forma,
y
luego
un plan diagnóstico
adecuadamente
mular
que tendrán
ortodóntico
implantes
el ortodoncista
objetivos
la ortodoncia
re-
los implantes (Fig.
gatorio
para determinar
si la oclusión
encajará adecuadamente
y si por lo tanto a los dientes se les puede dar forma. veces, al paciente le falta incisivo central, 6 y la opción de tratamiento
18-5).
con el odontólogo
restaurador
cuando
montaje
puede reposicionar
los dientes
para si-
Finalmente, la maloclusión en adultos con considerable apiñamiento de incisivos mandibulares a veces se trata con extrac-
ortodónticos
con las necesidades
para
de restauración
5 para posicionar
antes de comenzar
consultar
usados primero
para soportes
A
más, los pacientes
realistas
de restauración
que estarán en armonía
del paciente. Tanto
el médi-
en cera de diagnóstico
sería necesario para determinar
de
ción de un solo incisivo mandibular.7 Este tipo de extracción mejora la estabilidad a largo plazo, elimina fácilmente el apiñamiento, simplifica la mecánica, preserva la estética facial y mejora la salud periodontal en algunos adultos. Sin embargo, antes de extraer incisivos, el ortodoncista debe saber si la oclusión en-
para pacientes que tienen combinaciones inusuales de dientes
cajará adecuadamente, especialmente en la región de canino e
en cera de diagnóstico
es el anteproyecto
para el tratamiento
estos tipos de pacientes.
perdidos y en quienes el ortodoncista está planeando sustituir un
odontólogo
maxilares laterales, y el ortodoncista estuviera planeando sustitución de caninos, un montaje en cera de diagnóstico sería obli-
la información
rrecta al planificar de apiñamiento
adecuada para tomar la decisión co-
la extracción
en adultos.
de incisivos
en las maloclusiones
352
en Ortodoncia
Clínica
ID
Estrategias
~
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anterior
A-CPacientefemeninode32añosdeedadquepresentamaloclusiónClase11,División1,consobremordida
y t lo cu pr od m E D-F Un diagn en el mod de cera pro la guí al ort pa po ca e s p u tam de pa an de in la te U v q odo U c d l s d a o ren terap perio adici y c orto A m iru e mism En much de estos caso dife espe deb La im d es pa en el tr i e n no se pu ex El éx al a u p c p ma co res pe oyo Fig. 18-4
profunda.
Ella perdió
congénitamente
los incisivos
laterales
maxilares
odontólogo restaurador quiere posicionor los caninos maxilares en la posición de los primeros premolares en orden para restaurar el arco maxilar con tres segmentos de restauraciones conectadas con los caninos con conectores semirrígidos.
apropiada.
G-I
después que las restauracionesfinalesfueroncolocadas, el ancho del puentey soporteen el arco maxilar
fueron funcional y estéticamente los correctos, debido a la visión creada con el modelo de diagnóstico.
Establecer la secuencia del tratamiento
se ha determinado
Muchos pacientes de restauración dida que aumenta
tratamiento
interaccionar
ortodóntica
el número de odontólogos
también requie-
implicados
en el
de un paciente, también aumenta la complejidad en diferentes
momentos
durante
del
el tratamiento
la secuencia
de la intervención,
uno de los
tratamiento debería darse a cada uno de los odontólogos participantes y al paciente. Luego, en cualquier momento durante el tratamiento, uno de los miembros del equipo puede revisar la secuencia, determinar su punto de interacción y estar seguro que el plan se desarrolla adecuadamente. Además, el paciente está consciente de la vía que conduce hacia el final del tratamiento.
general del paciente. Por lo tanto, el equipo de especialistas no sólo debe establecer un plan de tratamiento realista, sino también debería determinar el orden de interacción entre los diferentes especialistas (Fig. 18-8). Este paso decisivo con frecuencia se descuida. Requiere que los miembros del equipo se encuentren para discutir el tra-
dónticos depende no solo del plan de tratamiento correcto, sino también del orden correcto de interacción entre los diferentes odontólogos
durante el curso del tratamiento.
-
Interrelación
con Periodoncia y
de Ortodoncia
Fig, 18-5 Paciente masculino de 24 años de edad que fue victima de un robo durante el cual recibió un disparo en lo caroyperdióAsusincisivoslateralesmaxilaresyBlomayoríadelosdientesmandibulares.Elplanrestaurativoincluye
min qu ser el res de co oLos ddefec de la terap ortod espu Es obli que el orto con En alg ca es m r e i a e n alveo óseo inclu cráte inte implantes de dientes individuales en el maxilar y implantesde puente soportados en lo mandíbula paro restablecerlos
premolor.D-FUnmodelodediagnósticofueconstruidoparodeterminarloposiciónapropiadodelosimplantesantesde
dientes perdidos. Los implantes también se utilizaron como anclaje paro intruir el canino mandibular derecho y primer lo ortodoncia.
(G)Una guío de posición fue construido en el modelo paro que el cirujano se guíe en lo colocación de los
implantes (H). I Después de lo ortodoncia,
los mismos implantes que fueron utilizados como anclajes ortodónticos fueron
utilizados paro restaurar los dientes perdidos.
Identificar quién corregirá los defectos periodontales
Muchos pacientes ortodónticos adultos tienen defectos periodontales subyacentes que tienen que ser resueltos antes, durante doncista y periodoncista discutan el manejo de estos pacientes para determinar quién será el responsable de corregir los problemas
periodontales.8
Estos
problemas
generalmente
se divi-
den en 2 categorías: discrepancias gingivales o de tejido blando; y defectos óseos o tejido duro. Las discrepancias gingivales incluyen recesión, falta de gingiva unida y troneras gingivales.
defectos de una, dos o tres paredes, defectos de bifurcación y pérdida secundaria ósea horizontal generalizada o localizada por enfermedad periodontal. Cada uno de estos defectos debe discutirse antes de iniciar el bracketing ortodóntico para deterRecesión gingival y gingiva unida inadecuadamente requerirán frecuentemente la colocación de un injerto de tejido del
tratamiento
ortodóntico.
Esto
es especialmente
importante
cuando el paciente adulto tiene recesión pre existente y apiñamiento dental, y será tratado sin extracción denta1.3Si hay dehiscencia labial hacia los dientes, y ya ha ocurrido la recesión, puede empeorar durante el tratamiento ortodóntico. Por 10tanto, el periodoncista probablemente colocará un injerto de tejido
354
- Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fíg. 18.6 A-C Paci fem de 14 año de eda con pér de su inc ce m de e u o del incis later izqu rest del inc cen y l y s at bi d l c D o Un diagn en cero en el mod fue nec par con qu el pla pu sa lo o E m ayud 01 ortod paro logr E uesté exc F ures no oc óp n Fíg. 18.7 Paci feme de 32 año de eda con ocl bil Cl I ( co ap su A e l d o (81 C U mo de di fu c p n posic denta horiz satis D-F El mo fue inv en lo cre vi yp0oe de poseo o caballo. Ningún tratamiento fue hecho en eso época, y los espacios edéntulos se han cerrado parcialmente. Ello presento uno maloclusión bilateral Clase 11,sin apiñamiento en codo uno de los arcos dentales, y un perfil facial bueno. Sin embargo varios opciones de tratamiento fueron considerados inicialmente, el plan final envuelve extracción
\
'r
~at.
maxilares
determinar,
y apiñamiento
si lo extracción
lograr uno interdigitación
J
moderado
en los incisivos mandibulares
de un incisivo mandibular
oclusal bueno.
podría
eliminar el apiñamiento
y permitir uno sobremordida
y super-
Interrelación
de Ortodoncia
con Periodoncia y
e
~mrJ
A Y B P feme de 14 año de eda con aci pér de los die an de m en u o de esquí acuá el cual dejó un eno vac en el alv ma e U dia en el fu c n envu ortod ID y E Ciru segm max ost int l sa lo ro re e alar lo cor IG) pro y r fi (H y 1 D Las trone gingi abier ocur con frec duterapi ortod La prese de un espa en el con de los tres facto prim caus posi son las raíc des En pacie con incis centr max supe ysEn in Un seg ca po de es e c i alg pa las co lo ce s m 18En est el en in u Fig.18-8
paro crear uno visión para el operador
y el paciente.
Varios opciones
de tratamiento
fueron discutidos,
pero el plan final
de lomo del tejido blondo (F), o lo complejidad del plan de tratamiento, los cuatro operadores del equipo establecieron lo secuencia de tratamiento antes del comienzo de lo terapia. Teniendo la carta de navegación o secuencia de tratamiento facilito la suavidad del tratamiento de este complicado caso por los operadores que tienen cuidado en codo uno de los etapas durante el comino del tratamiento. forma
conectivo antes de la terapia ortodóntica para asegurar que la recesión no progresará y cubrir la raíz expuesta con gingiva.
es el resultado de colocación inadecuada de bracket (Flg. 18-9).
el odontólogo debería evaluar una radiografía periapical. Si las raíces se desvían, hay que retirar los brackets y volver a colocarlos con las ranuras del bracket perpendicular a los ejes largos de las raíces. Cuando se alinean las raíces, los contactos interproximales se alargan y se mueven en la parte apical hacia la papila. Por lo general, las cuñas incisales distales de los centrales también se mueven hacia la cara apical. Esto refleja la cantidad de desgaste incisal que puede haber ocurrido antes del tratamiento ortodóntico. Estos dientes generalmente requieren una restauración incisal para reconstruir el contorno incisal adecuado.
recubrimiento
proximal
rante la terapia ortodóntica. Si no se corrigen, estos espacios oscuros entre los dientes crean un arreglo estético después de la interproximal
viadas
del incisivo central puede ser producido
de los incisivos
externo
centrales
se pueden
maxilares.
colocar
por uno
Generalmente
los brackets
este
inadverti-
damente en un ángulo que no sea perpendicular al eje largo de los incisivos centrales. Cuando los dientes se alinean, las raíces pueden desviarse hacia la parte distal Para identificar esta causa,
de los incisivos
centrales
es la forma
dental
anormal.9
más anchas en los bordes incisales que en la región cervical (Fig.
I
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Fig. 18-9 A Adulto masculinojoven que presentouna maloclusiónClase I1con sobremordida profundo con apiñamiento leve en ambos arcos. B Duranteel alineamientode los incisivosmaxilaressobrepuestos,se desarrolló uno tronera abierto entre los incisivoscentralesmaxilares.e Progresode Rx.periapicales que muestranque los raícesde los incisivoscentrales estándesviadosdistalmente,causando tronerasabiertas. D Porlotanto,a losdienteslescolocaronbracketsde nuevocon lo ranura perpendiculardel bracketa lo largo del eje de las raíces. Ey F Estopermiteenderezar las raícesde los incisivos centrales,lo cual mueveel contacto gingival y la papila incisal para cerrar las ranurasabiertos.
~. , ...
~, iili j
\ ....
...
1
a
11
~
aUn 1m incisa entre los dos cent Esta es una rela m de 18El otr m es re el c c u c es ade En to lo ot ca e r d l e méto para corre este prob volv aplas er die ycde la fo ie m fdá Fig. 18.10 A Pacientefemenino de 28 años con maloclusiónClase I con apiñamiento leve. Cuatro premolaresfueron extraídostempranamenteen su vida. Pero ningún tratamientoortodóntico fue ejecutado. Losobjetivos fueron alinear los dientesy reducir la sobremordida. B Duranteel alineamientose desarrollo una troneraabierto entre los incisivoscentrales. Loaltura de lo papila está normal, pero el contacto entre los centralesestá muy bala, debido o la formo triangularde los incisivoscentralesmaxilares.Lasuperficie mesialde los dientescentralesfueron reformadascon discos de diamante (C),y el espacio fue cerrado (D),moviendoel contacto gingival hacia delantede la papila normal. Ey F Despuésde ortodoncia, los ranurasabiertos han sido eliminados, y lo oclusióny la estéticoson satisfactorias.
contacto inusual ya que el contacto debería ocupar cerca de la mitad de la distancia entre el margen gingival y el borde incisal. superficies mesiales de incisivos centrales y cerrar el espacio (Flg.
puesto o restauración laminada de porcelana. Si el recontorneado del diente 10 vuelve muy angosto, entonces la restauración
troner abier La canti de esm que se deb qui de mé pa res es pr (F 1 E a lo gener este será de unos 0.5-0 mm y n pen en la o En pacie con enfer peri gen oLo pa or ad ta pt lnterrelación
de Ortodoncia
con Periodoncia y
antiestética después de la ortodoncia. Pueden requerirse varios
cada diente es igual a la mitad de la distancia entre las superficies mesiales de incisivos al nivel del borde de la papila. Por
dentina. Después de crear el diastema, se consolida el espacio entre los dientes. Cuando esto ocurre, el contacto se alarga y se mueve hacia la papila.
casos, remodelar los dientes adyacentes, alterando la angulación radicular, hará necesario erupcionar dientes adyacentes y restaurar a fin de mover el hueso hacia la corona y comprimir el tejido gingival entre las coronas adyacentes para establecer una papila entre los dientes adyacentes después de la terapia ortodóntica.
localizada y destrucción del hueso crestal entre los dientes anteriores, puede faltar la papila. Esto produce una brecha grande
defectos óseos que podrían comprometer la habilidad del paciente para cepillar sus dientes adecuadamente y esto requiere
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... Q:
...
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esp cerr IG) una cor pro fue co de de la or profu del surc redu sign (1). JL Rx pos mu la ca a hu qfIH cyu Fig.18-11
Pacienteadulto femenina con ranurasabiertas significantesentre incisivo central maxilar derecho e incisivo causado por absceso periodontal con resultadode pérdida de hueso interproximal corrección requieremoverla papila coronal por D colocación de bracketscerca del margengingival de los incisivos erupciónde
lateral.
y
B),
le)
La
yE
lA
dos dientes. Luego, en orden para corregir el problema de contacto los brackets fueron reposicionados del lateral fue retallada,
y el
para erupcionar el diente incisalmente.
(F), la parte mesial
la
K y L Larestauración final miramuchomásla estética,despuésquelastroneras
abiertas han sido cerradas por ortodoncia, periodoncia, endodoncia y odontologia restauradora.
Biomecánicas~enOrtodonciaClínica
ort de co el br m h l p a e a la raí die Al er el d e o d Los cráter interp pued ser los defe intr más transi Esto son defe de dos pare don las que eru El or de u r adyac El movi orto no pue mej los red ent la ex de di es c L m d Los defec de una pare se trata más efic por ortod En estos caso las bact peri pade dient elimi el defe (Ftg 18-1 En esto cas el Fig. 18-1 A V de 43 año de eda con sac san ete de 6 m en la su m d p m i z m e (GI. La Rx. post mue la can de ext de mo qu fue efe en or pa ee dd corrección antes o durante la terapia ortodóntica.8 Estos defectos óseos incluyen cráteres interproximales, defectos de una, dos y tres paredes, defectos de bifurcación y defectos horizontales.
la superficie facial de las coronas y perpendicular al eje largo de
poner en equilibrio la corona para evitar contacto prematuro con dientes en la arcada opuesta y mayor movilidad de los dientes
paredes restantes son las paredes bucal y lingual. Ocurre pérdida de adhesión en las superficies mesial y dista1 de las raíces
cráteres interproximales.8 Si el cráter es leve a moderado, pero el paciente no puede mantener el área adecuadamente, puede requerir eliminación ósea resectiva y recontornear antes del bracketing ortodóntico.
tógenas han destruido la adhesión de tres de las cuatro paredes interproxima1es, dejando sólo una pared sobrante. Estos defectos son difíciles de tratar para un periodoncista porque la cirugía de resección podría ser demasiado destructiva y la terapia regenerativa es inadecuada. Sin embargo, la erupción ortodóntica
fía de alcance periapica1 para determinar cuando el diente tiene suficiente erupción. Cuando el hueso interproximal es liso entre los dientes adyacentes, y se ha eliminado
el defecto de una pa-
estos dientes erupcionados y equilibrados requerirán una corona para cubrir la dentina que puede haberse expuesto durante el proceso de erupción.
Efectos de dosparedes se tratan mejor con ortodoncia y cirugía periodontal.8 Cuando dos paredes permanecen en una región interproxima1, y el paciente no puede mantener el área, es difícil para un periodoncista solucionar completamente el defecto con resección o tratamiento regenerativo. Estos defectos requieren frecuentemente erupción ortodóntica del diente afectado, seguido de alargamiento de la corona para mejorar la susceptibilidad
r
i
11'
maxilar.Estedientefue pilar de un puentede 3 unidades.B LaRx.periapical muestrala primerapared ladeada en mesialen contactocon el primermolar.El plan de tratamientoenvuelveseccionamientodel puente(c), colocando el bracketdel molar perpendiculara lo largo del eje de la raíz IDI, insertandoun alambre de arco para enderezary erupcionarel dienteIEI.Ya que la corona fue sobrecontorneada,la superficieoclusalfue equilibrada (FIpara establecerel contactooclusalsatisfactorio la pared [H), así que el puentefinal puede sercolocado en unosdientesperiodontalmentesanos.
alLos restau del a dient Los defe de tres pare no se del epi qu rec el de de bi L d fica del tra an co la o E e sep rad us or E a c defec de bifur se divid gene en tres larg pla y p lo tan tra la bi o C 3 m Un pro pe co en lo p a rean duran la terap ortod Los defe de bifu gió ant de la bo En es ca si h o c cio El ort de re es pad de la ortod Es más prob que el trata aba lnterrelación
de Ortodoncia
resuelven con ortodoncia. Si el paciente no puede mantener un defecto de tres paredes durante la terapia ortodóntica, se debe solucionar antes de colocar brackets. Estos defectos generalmente se tratan con terapia regenerativa, usando ya sea injertos óseos autógenos o aloplásticos en el área afectada.8 Generalmente, el movimiento dental ortodóntico puede comenzar poco después de colocar injerto óseo a fin de aumentar el recambio fibroblástico y osteoblástico que es necesario para remediar el defecto y mover los dientes adyacentes. clases:
Clase
con Periodoncia
fecto a fin de fomentar regeneración de membrana periodontal, mientras que la membrana bloquea el crecimiento hacia dentro
de bifurcación Clase 3, por 10general no pueden ser conservados por pacientes durante la terapia ortodóntica y se deben tomar decisiones acerca de sus resultados durante el proceso de planipasado, se ha intentado
la hemisección,
amputación
radicular y
técnicas funcionaron bien. Sin embargo, hoy en día los odontólogos están más interesados en el resultado del tratamiento a
1,2 y 3. Los defectos de bifurcación Clase 1 gene-
ralmente son muy superficiales y no penetran profundamente en la bifurcación molar y por lo general, se observan o se monito-
importantes con extracción con un implante.8
Clase 2 se extienden a la bifurcación, pero no se comunican con el lado opuesto o región interproximal del diente. Si el paciente no puede mantener el defecto de bifurcación Clase 2 y el diente es necesario para el plan de tratamiento oclusal y de restauración, entonces el periodoncista debe tratar la bifurcación antes
ortodónticos es la pérdida ósea horizontal generalizada en la re-
un enfoque regenerativo
8 usando membranas
para aislar el de-
del diente afectado y reemplazan
rable pérdida ósea en todos los dientes anteriores, entonces los dientes frecuentemente tienen índices corona/raíz despropor-
colocar bracket (Hg. 18-13). Puede ser adecuado en estos casos reducir las longitudes de corona clínica de estos dientes para
18-13
horizontal
Pacientefemeninode61añosdeedadconAapiñamientoseverodelosincisivosmandibularesyBpérdida
e U mo de di en ce m q e n plano los bord incis les fuer equ ante de lo col de los bra ID yE or pL
Fig.
de hueso significante
incisivo laterol inferior mandibular
sobre los incisivos mandibulares. puede ser extraído
paro eliminar el apiñamiento.
Desde que los niveles de hueso están
una arquitectura de hueso plana durante la ortodoncia IF-H). J Después de la remoción colocó revestimiento de porcelana en los dientes para cerrar las ranuras abiertos.
del bracket, el dentista restaurador
pod ser má co si va d d s a alinea El ortod debe marc sobr el dien con un pac dif es fij el m r De po ve pa o m l del dient Una vez estab el nuev bord inci el orto nen el esp pa el or y f o a c u donci pued usar esta supe del dien com una refe cia para coloc brack Al final trata la mov de A v los adult se prese al trata eces orto con rante el tratam inter (Flg En esto cacom el tra or E a d e c die En otr ca lo di m s gra y d red en an L i e q l r d de col los br El eq de dce mola ha erup sobr lo supe oclu El prim mo tie pé se de hu en lo ra d u bifur de defe Clas 111 y e con sin esp El s seg mo fu ex (B y e p m f l utiliz como ancla paro ende el terc mo (C y D Au el pri m e se ). e v edén (E yF El tiem de extr del dien des )no ser ha qu lo or ao -r"niras
y Estética
- Estrategias
en Ortodoncia
lograr dos objetivos.3,s Primero, si la longitud de la corona se reduce, entonces el índice corona/raíz mejorará y la movilidad del diente después de la terapia ortodóntica se reducirá. Segundo, si ha ocurrido pérdida ósea horizontal solo en un área, entonces la reducción de la longitud de la corona evitará la formación de defectos óseos entre los dientes adyacentes cuando los dientes se lápiz o bolígrafo para identificar qué longitud de corona se debe eliminar (Flg. 18-13). Luego, se debería proceder a eliminar el diente lentamente con spray de agua para evitar dañar la pulpa
mejorará
y el defecto periodontal será eliminado.
Negociar la extracción de dientes desastrosos
todóntico. Sin embargo, el tratamiento ortodóntico se hace más complicado con cada espacio edentado que se crea antes de la ortodoncia, especialmente si ese espacio debe mantenerse durante y después de la terapia ortodóntica. Además, la mecánica del tratamiento
ortodóntico.
Cuando
menos
dientes
tenga
el
dientes desastrosos en la arcada dental durante el tratamiento
ortodóntico (Fig. 18-14). Ellos proporcionan anclaje y mantie-
comodidad intraoral para el paciente. Por lo tanto, es deseable extraer dientes desastrosos después del tratamiento ortodóntico siempre y cuando se pueda mantener la salud periodontal de dientes adyacentes.
Rehacer/reconstruir dientes con la forma usual de corona
dientes que son intratables desde el punto de vista periodóntico o restaurativo y que ameritan extracción en algún momento du-
Algunos pacientes ortodónticos-restaurativos tienen dientes malformados, pequeños que requerirán restauración después de
sos es importante que participen todos los miembros del equipo (odontólogo restaurador, periodoncista, ortodoncista y cirujano oral y maxilofacial) en la decisión de escoger el momento oportuno para la extracción.! Si el diente tiene una infección periodontal o pulpar que no puede ser mantenida por el paciente, el odontólogo o periodoncista durante el tratamiento, entonces puede que haya que sacar el diente antes de colocar bracket or-
el ortodoncista
debe crear espacio adicional para restaurar estos
ción de estos dientes
pequeños
y malformados
debería
realizarse
antes de iniciar la terapia ortodóntica. Sin embargo, con frecuencia no hay suficiente espacio para restaurar el diente antes
Fíg. 18-14 Paciente femenino de 55 años de edad con un segundo molar derecho mandibular impactado (A), y el tercer
tiempo de lo extracción se atraso hasta después de lo ortodoncia, y un puente seo escogido paro restaurar el espacio facilitar el movimiento del diente.
~
los dientes
Clínica
taurar estos dient pequ om Dos situ alf yen los ma ma oefo dcE an sup me sia ydpa fu re G is Interrelación
de Ortodoncia
crear para estas restauraciones y el momento oportuno para res-
son comunes: dientes primarios retenidos e incisivos laterales en forma de clavija. Cuando los pacientes han perdido congénitamente sus segundos premolares mandibulares, el segundo molar primario puede no estar restaurado, no tener caries, no estar oculto y no estar anquilosado: Si el paciente no tendrá un implante colocado por varios años después de la ortodoncia debido al potencial de crecimiento mandibular adicional, entonces puede ser ventajo-
so reducir y retener el molar primario durante la ortodoncia.12 Después de todo, éste mantendrá el ancho del hueso alveolar, evitará supererupción de dientes opuestos y ayudará a mantener el ancho mesiodistal después de la ortodoncia. Sin embargo, esos dientes son muy anchos y deben reducirse al tamaño de un premolar (Hg. 18-15). Después de la reducción, estos dientes tienen cemento expuesto en las superficies mesial y distal, 10 cual con frecuencia es ventajoso para aumentar estos dientes con compuesto. Estas restauraciones temporales, baratas ayudarán a evitar caries interproximales y proporcionarán una superficie
con Periodoncia y Odontología
bucal con mejor forma para unir un bracket ortodóntico.12 Si las raíces primarias molares no se reabsorben excesivamente durante la ortodoncia, estos dientes primarios pueden permanecer por varios años hasta que el paciente tenga suficiente edad para colocarle un implante. Otro
problema
común
ortodóntico-restaurativo
10 constitu-
nos pacientes la mejor elección para tratar incisivos laterales en forma de clavija es restaurar el diente malformado a su tamaño correcto. Si existe suficiente espacio, se puede colocar una restauración de compuesto antes del tratamiento ortodóntico (Hg. 18-16). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no hay suficiente espacio para restaurar los incisivos laterales malformados. Por 10 tanto, la ortodoncia es con frecuencia necesaria para crear
espacio a fin de aumentar incisivos laterales en forma de clavija. Generalmente se logra espacio colocando resortes de espiral abiertos a ambos lados del diente.1 Esto creará espacio en las
te es ventajoso colocar el diente más cerca del incisivo central que del canino, de tal manera que el perfil de prominencia de
ti!
í~~Dm
( (A\
¿-
'"
r;
t--
.
Pacie feme de 15 años que perd con su seg pre m iz (A y B Y e01 segun mola prim está rete l (C). El plan rest fue ree el die pe co un im P dient prim fue redu sign (DI y e die exp res l co D a d ñ fin de lo ortod el mola prim está toda pre y a o m es in yu (E y p u a parad oclus 01 prem opue (F). Un año des el mo fue ex ido yuim en su lu (G y6n mese despu resta lo coro con por (H 1pri ). í
111
..
JiI
QÁ~'1\;,aG""~
I"
Fig.
18.15
mantener el ancho alveolar para el implante, paro crear el apropiado espacio paro la corona del implante, el ancho del
362
licas v
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
Paci feme de 12 año de eda que per con su in la m d lA y B Y el latera izqui tiene form con IC y D El pla res env ree de di pe I. c u i m y r del incis later esta mal con una cor de po El dia en f c u truid para deter el apro tam la tem de inc lE y F Y impla es colo y l coro de por a es col en el im y e in la m IH l 1 la restau sobre la supe mes sea más bien pla epu igual alincis adya os De esta man la may par Un sit co or a a p cie qu co le fa u o m i l n est en fo de cl (v H 1 E o c 17 Y l ca es a se de p d f 1 y o (F 18 U r c e e En el pacie adole sin resta se dete el potre el tam de lo in la y m L rel se ha lla "p o diente Lo ideal es que si el tama de todo los dien es 2/3 del an ce P q l im o cen tie un 9 m d an la a d e e inc lat de no se H dS los im má es tie um 3d6m Fig. 18-16
la corrección
ortodóntica
de la maloclusión
IG). Cuando
del sobrecontorneado ocurre en la superficie distal, que es menos obvia estéticamente. Además, el margen gingival del diente en forma de clavija debería alinearse con el incisivo lateral contralateral a fin de crear longitud de coronas a niveles gingivales simé-
tricos después de la restauración. Si se siguen estos principios, el incisivo lateral en forma de clavija restaurado igualará al incisivo
lateral contralateral
en tamaño y forma.
Colocar dientes para facilitar la odontología restaurativa
el paciente
complete
su crecimiento
facial
3 años después, un
so poner los dientes para facilitar este tratamiento restaurativo. Restauraciones específicas requieren diferentes tipos de posicionamiento del diente.
maxilares y tendrá implantes para reemplazar él o los dientes faltantes después de la terapia ortodóntica. Si al paciente le faltara un incisivo lateral maxilar, el incisivo lateral contralateral determinaría la cantidad de espacio para el implante y corona. Sin embargo, en algunos pacientes el incisivo lateral existente sos,
ambos
incisivos
laterales
faltan
congénitamente
(Hg.
18-
estéticos
sicionamiento
ortodóntico
de dientes
por el tamaño
y forma
de
ideal es que el incisivo o lateral maxilar fuera aproximadamente
compatible, entonces es posible la oclusión Clase 1 con completa interdigitación. Sin embargo, en el paciente ortodóntico-restaurativo, puede no ser prudente colocar dientes de manera ideal. Si se planea la restauración para el paciente, puede ser ventajo-
lnterrelación
de Ortodoncia
con Periodoncia
A Y B P feme de 14 año de eda que aci per con am in la m e E plan de trata envu aper esp l par dos im y d co D L pr d s o o u y c fue 1 m no hub exh ani inc de nin de lo di m y l p a ancho estos dien es norm E y F P esto lo pos de lo cab im or fu de e futur marg ging de lo coro del imp del inc late Cu (G fu co tralat (H y 1 ). sin pen la de en la pa in A d el espac edent tuvie 6 m de anch ento exis m unos 1.4 mm entre impl y r adya (Hg aíce 18Estud previ han docu que es más prob que las distan más ango entre impl y r ady mu aíz Otr mé pa re te l in o tren una reduc en la altur ósea con el tiem De tal mane que es desea por lo men 1 m entr imp y m anar lciona relaci oclus as del paci El orto deb evalu la interc poste así com la cant ade anchu adici para el impl de inci late En sob y s ho ad u L s esma de los prem en la parte inte Los díb sob ha ad L sdhu Fig. 18-17
labial del incisivo central
el nivel del margen
gingival fue posicionado
correctamente,
relativamente
01 diente adyacente
así como 01 incisivo con-
la anchura de los dientes adyacentes anteriores o posteriores, el ortodoncista puede crear suficiente espacio para implantes de incisivos laterales. laterales
raíz
adyacente.
Sin embargo, en ciertos casos, ortodoncista puede crear anchura ideal para un implante de incisivo lateral y corona debido
da de sobremordida y superposición dental horizontal. Si se ha logrado un oclusión correcta, y el espacio para implantar la corona es demasiado estrecho, el ortodoncista debería quitar esmalte interproximal
de los caninos e incisivos centrales para propor-
algunos casos, si las superficie interproximal de caninos e incisivos centrales ya están lisos entonces el ortodoncista debe elimipremolares
maxilares
generalmente
tienen
coronas
cónicas
con
suficiente grosor de esmalte, de tal manera que se pueden rebajar
maxilares
que faltan
congénitamente
es un puente
uni-
do con resina. Aunque este tipo de restauración tiene una alta incidencia de fracaso producido por la unión o formación de enlace, es una forma conservadora de reemplazar un incisivo lateral maxilar que falta hasta que se pueda colocar posteriormente un implante. Si los dientes están en posición adecuada, la duración de un puente unido con resina se puede prolongar y la tendencia para la unión puede disminuir. Puesto que un puente unido con resina depende de la cobertura de la superficie para retención, 18,19a mayor área de cobertura sobre lingual de los dientes, mayor la retención (Hg. 18-18). Por lo tanto, es importante colocar dientes anteriores con las relaciones de mordida anterior no debería ser excesiva, pero suficiente para proporcionar disoclusión de dientes posteriores cuando la man-
364
en Ortodoncia
Clínica
ym en oclus cént La angu de and dien pos de de m p 1 m 6 m Otro probl comú en paci orto adu es el vos centra adya (Fig. 18-1 El trata par este ca de incisi centr más largo o i y r ntru del est diente o d corto A f de diag ient este in prob ade surco tienen 1 m de mane unif ento la disc m traum de borde incis de dien ante En esto cagingiv será perce (Hg. 18-1 De ser así, clas y desga En estos caso los bord ging se usa com Fig. 18-18 A Pacientefemeninode 22 años que congénitamenteperdió los incisivoslateralesmaxilares. El plan restourativo-ortodónticoenvuelvelo apertura de espacio (BI para puentesbilateralesde resina-cementadosIc). Para mejorar lo retencióny proveersuficienteespacio para adhesión de conectoresde metal, lo sobremordida debería ser mínimo(BI, y solo suficienteparo permitirdisoclusiónen función protrusiva.Sieteaños después(D),el puenteoriginal todavía estaba en su lugar,y la apariencia estéticoera satisfactorio.
maxilares mente
anteriores
después
debería
ser recta
del tratamiento
yorientadamásvertical-
zontal anterior debería producir contacto de incisivos maxilares
ortodóntico.
Esto
producirá
una
fuerza de corte sobre el conector principal del puente unido con resina, que aumentará la retención y la estabilidad del puente.20 Si los incisivos están proinclinados, la fuerza sobre el conector metálico unido será una fuerza de tensión, que podría producir deformidad sobre el puente.
desgaste o abrasión de incisivos maxilares produciendo niveles gingiva1esdesiguales y longitud diferentes de coronas de incisiproblema
podría
consistir
en el alargamiento
periodonta1
de la
corona para nivelar márgenes gingiva1es, extrusión ortodónti-
una guía para el posicionamiento dental y no los bordes incisa1es.22 Cuando los bordes gingiva1es se alinean, la discrepancia en los bordes incisa1es se hace más evidente (Fig.18-19). Estas discrepancias incisales se restauran temporalmente con restauración de compuesto y luego se restauran permanentemente con restauraciones de carrilla de porcelana después que los dientes se han estabilizado. Si las discrepancias del borde gingiva1 se corrigen nivelando los bordes gingiva1es ortodónticamente, estas
ses para evitar recaída. Cuando los dientes presentan intrusión, la orientación de fibras periodonta1es cambia y se hacen más oblicuas.23
problema
cuadamente,
el odontólogo
primero
debe evaluar
la profundidad
del surco labial de incisivos maxi1ares.21Si las profundidades del cia en márgenes gingiva1es puede deberse a desgaste desigual o
sos, el odontólogo debe decidir si la cantidad de discrepancia
la alineación de estos dientes debe realizarse en una forma que mejore la estética y la capacidad de rehabilitación de dientes
Generalmente
toma
por 10 menos
6 meses
para que
estas fibras se reorienten por sí mismas en posición horizontal y estabi1icen la posición dental. Abrasión de bordes incisa1es mandibu1ares es también un común
en paciente
adulto
ortodóntico-restaurativo
(Fig. 18-20). Cuando esto ocurre, los incisivos mandibu1ares generalmente erupcionan a fin de mantener contacto. Esto presenta un dilema restaurativo para el odontólogo general, porque no deja espacio para colocar la restauración incisal. Sin ortodoncia para introducir los incisivos inferiores y crear espacio restaurativo, el paciente requeriría alargamiento periodonta1 de corona con remoción ósea y posicionamiento apica1 del borde gingival. Si ha ocurrido gran desgaste, esto también podría requerir tratamiento de conducto y un posterior y copiado sobre incisivos mandibu1ares desgastados y cortos. Sin embargo, la ortodoncia representa una tremenda ventaja para los pacientes de restaura-
---
lnterrclación
de Ortodoncia
con Periodoncia y
f¡.\
lel vos centr y max dere ater e i y l can zqu La pro os de su la de to lo d 1 m y l unió cem a esta al fon del sur m, la rest tem de est die fu co lE y F Y restab de brac orto (G) por 6 m par est los die int H A f es o in largo de los dient ante dere e i era equ zqu I D añ má tar al fin de la re o Con intrus de incis infer (Fig 18-2 el orto un lug de im El hu qu se cr d d q se mu gen se ta an co la ra monit la posic verti del segu mol prim A fusion al alvéo (Fig. 18-2 En esto caso deja el mo En año rec los im de se co e u óseo en el área ya sea al mism tiem oade la colo nte ree oc pa E m d Fig.18.19A-e Paciente femenina de 29 años de edad que presenta discrepancias en el largo de la corona entre incisi-
anteriores fue de Eldiente anterior en la aparte derecha ha sido abrasionado, y el diente ha continuado erupcionando. Por lo tanto, el correcto plan de tratamiento envuelve intrusión del incisivo central y lateral derecho y canino (DI,
con revestimiento
de porcelana,
la posición
intruida de los dientes anteriores
ción con considerable desgaste de sus incisivos mandibulares.
cista puede crear espacio para la restauración, evitar cirugía gingival, eliminar necesidad de tratamiento endodóntico y con ello simplificar la restauración de dientes desgastados. Cuando a los pacientes les faltan congénitamente sus segundos premolares permanentes mandibulares, el odontólogo debe
veces, el segundo molar primario mandibular primario
puede
producir
un considerable
se anquilosará
defecto
era estable.
en posición del primer premolar (Fig. 18-21). Estudios anteriores han demostrado que es posible, hasta cierto punto, mover un diente en un reborde edentado más estrecho 24,25para crear
que se movió. Este tipo de movimiento
ortodóntico
(llamado
desarrollo del lugar del implante ortodóntico) puede eliminar la necesidad de un injerto óseo en el lugar edentado.
y se
óseo vertical
en el paciente edentado. Si se planea un implante en el lugar edentado, el defecto vertical puede ser difícil para implantar. Si no se extrae el molar primario anquilosado a tiempo y se produce defecto de reborde vertical, una opción es colocar un injerto
del implante. Otra opción es mover el primer premolar mandibular a la posición del segundo premolar 20y colocar el implante
Considerar implantes para facilitar el movimiento dental difícil
método
aceptado
para reemplazar
día millones de implantes litar y
dientes faltantes.26 Hoy en
se colocan anualmente
para rehabi-
pacientes, los dientes pueden estar en una posición ideal para
. . '" :J]~IA¡¡:;
366
Biomecánicas~~:~I~i~i:h'i~strategias en Ortodoncia
Clínica
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reve de porc (G yH IN sólo la sob pro fue co ). si o qu la in o anc ort y l co so u re d pué qu se ha ter la or L i n 27 par usa un im re co so o (Fl En ca un de es si e i d m nal El ort de co un m e c d res El mo en ce de di s Est pas ha sid do en o p E hue ant de la ca or E m edl impla se usará como sopo para rest la oclu Fig. 18-20 Pacientemasculinode 52 años de edad con sobremordida anterior profundo lA) y hábito de bruxismoprotrusivo que produce desgastede los incisivosmandibulares[8 y CI. D no habia espacio para el odontólogo restaurarestos dientes.Eltratamientoortodónticofue iniciado para intruirlos incisivosmandibulareslEy F)Y así poder ser restauradoscon permitió la restauración estética y funcional de la dentición debilitada.
aceptar la integración de un simple implante o grupo de implantes con dientes restantes. Estos pacientes se podrían beneficiar de la ortodoncia para reposicionar dientes con malposición y mejorar el esquema oclusal general.27 Sin embargo, si falta un número considerable de dientes, el ortodoncista está en des-
ventaja, debido a la falta de anclaje para realizar el movimiento dental deseado.
Existen varios sistemas de implantes para proporcionar anclaje para movimiento dental. Estos incluyen implantes subperiósticos, 28,30 implantes interproximales de transición,
31 implantes
titanio.38-40
palatinales,
32-34 mini-implantes,
Generalmente
estos
aditamentos
35-37y placas de
incluye: intrusión intra-arco de dientes con sobreerupción, retracción intra-arco de diente que son proinclinados, y prolongación intra-arco de dientes que están colocados distalmente
colocarse antes de la clasificación ortodóntica. Sin embargo, el implante debe colocarse apropiadamente, para que no solo satisfaga los requerimientos ortodónticos, sino para que también se encuentre en una posición adecuada para la restauración fi-
complementarios
se colocan entre las raíces de dientes, apical a las raíces de dientes o en regiones retromolares de maxila y mandíbula. Aunque ellos son anclajes eficientes para movimiento dental y son muy versátiles, también son fungibles. Por 10 general se retiran después del tratamiento ortodóntico y se desechan. Aunque esto
nóstico, después de consultar en una secuencia
con el cirujano y el odontólogo
de pasos específicos
para asegurar exactitud.
puede ser un gasto adicional para el paciente, en un paciente completamente edentado, esta tecnología puede ser apropiada. Sin embargo, en una paciente parcialmente edentado, donde los
montaje en cera de diagnóstico permite la construcción de una guía de colocación para el cirujano para proporcionar colocación precisa de los implantes. Después de colocar los implantes deben integrarse con el
estos
aplicar carga para implantes
implantes
restaurativos
podrían
usarse
inicialmente
para
individuales
se determina
por el
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Interrelación
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con Periodoncia
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de Ortodoncia
Lo est co an ha m q c s de coloc usand una próte prov Aún cua el impla que están funci La inve reci pre del im se co co so con carga estáti o c en la mism dire onti el hue sobre la super del impl se desa más rápi 45,46 Sin emba cuan aplic una carg diná al immuch meno hueso sobre la supe del imp Cua imp la fue or El tip de re p nal var dep de m o E suf par pro el an E g s l b o una car sim de m En m ca d 18-21 A paciente femeninade 16 años de edad que congénitamenteperdió el segundo premolar izquierdo mandibular, el molar primario anquilosado fue sumergido,B Despuésde la extracción del molar primario el ancho del reborde alveolar decreció significantemente,Para crear un adecuado ancho de reborde para la colocación de un implante, el primer premolar fue movido distalmentehacia la posición del segundo premolar (C-EI,y el implante fue colocado en la posición del primer premolar (Fy G), H Y I El proceso de "implante ortodóntico en el sitio de desarrollo", es un excelente método para facilitar la colocación de implantesen sitios con deficiencia ósea, Fig.
tiempo requerido por el hueso adyacente para que el implante experimente formación secundaria de osteón (remodelación) alrededor del imp1ante.43 Si se colocan múltiples implantes al mismo tiempo, se les aplican cargas inmediatamente después hueso
alrededor
del implante
no se remodela
completamente,
la rigidez proporcionada por la colocación de una férula de arco cruzado permite que ocurra la integración alrededor de los ha demostrado
que cuando a los implantes
plante (no es continua
y en diferente
se les aplican cargas
dirección),
se desarrolla
mente, ya que una carga ortodóntica dirección.
aplican cargas a los implantes, se desarrolla más hueso en el lado de la presión o compresión del imp1ante.47 Esto es 10 opuesto a 10 que sucede alrededor de los dientes. Cuando el ligamento periodonta1 de un diente se carga con una fuerza de compresión, el hueso se reabsorbe en el lado de presión y se deposita en el lado de tensión. Sin embargo, los implantes no tienen un ligamento periodontal
y por 10 tanto el hueso que se forma en el lado de del hueso, que se de-
sarrolla en respuesta a la carga del implante. Después que se haya destapado el implante, se debe hacer una restauración provisional para que se pueda ejercer sobre el
al implante se aplica carga de manera continua, se da el mismo mensaje biomecánico a la superficie ósea, 10 cual es estimular la formación ósea sobre la superficie comprimida, a fin de formar
algunas
más hueso de apoyo. Cuando la fuerza sobre el implante es dinámico o intermitente, el mensaje biomecánico no es claro, y se forma menos hueso. Por 10 tanto, si se han de usar implantes
ortodónticos
para anclaje ortodóntico,
adyacentes
se les podría aplicar cargas inmediata-
es continua y en la misma
situaciones,
se requiere
restauración
plástica
en forma
de
diente. Sin embargo, en otras situaciones, un soporte de metal es no se van a usar, se puede colocar sobre el implante
al implante
se han de mover hacia el implante,
es
31
Estrategias
en Ortodoncia
Clínica
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G
A P fem adu que per los aci pri y s mo iz eg m d a y e prim mol max está sup l BAd el ter m e i n mesi E plan resta fue colo dos imp l de pre pa re lo di p L impla pued ser usad com anc par end el ter mo y m di (F y G Y l ra ( m o sialm I U los imp la ocl pos tili fue ma y l im fu re o No sol se be el pa de te d p todón En estos caso el tama de la coro pro se En la ma de lo o la a d Lo ide es qu las ra de lo d n d e est co in E e fo h s s hu en ca di L a de raí pu se aú m i p l m p o ceso del acaba Es vent solic ayu a u odo n duran los últim 6m de trata Se deb env ese alc oun ad an ra oD lc Fig.
caries
18.22
dental
para proveer oclusión para el primer molar maxilar izquierdo.
necesario una restauración correcto posicionamiento
provisional
de plástico para permitir
de estos dientes durante el proceso or-
puede determinar del montaje en cera de diagnóstico usado para crear una guía de colocación.
Evaluar la posición dental antes de quitar los bracket
taurador o periodoncista acerca del posicionamiento dental final, especialmente en áreas donde se planean las restauraciones.
evaluando el resultado final sino que también el ortodoncista aprenderá de esta interacción acerca de los requerimientos individuales de ciertos tipos de pacientes restaurativos.
coronas de los dientes producirá
adecuada angulación
radicular.
Siun paciente
ortodóntico no requerirá restauraciones, es adecuado que el ortodoncista tome las decisiones finales respecto a la posición de dientes y eliminación del aparato. Sin embargo, si el paciente requerirá restauración después de ortodoncia, el odontólogo restaurador debería desempeñar un papel en el pro-
dóntico-restaurativos. Cuando se planea implantes para incisivos laterales maxilares faltantes, es importante crear adecuado espacio para el implante entre los dientes adyacentes.12 Cuando el canino y el incisivo central se separan, los ápices de las raíces
restaurador durante el posicionamiento final de los dientes y el paciente debería referirse de nuevo al odontólogo restaurador
se mueven el uno hacia el otro (Flg. 18-23). Durante el acabado ortodóntico, se deben tomar radiografías para evaluar si se ha
una nota o carta pidiendo
trario, hay que sacar el alambre de arco y hay que volver a colocar
información
de un odontólogo
res-
Interrelación
de Ortodoncia
con Periodoncia y Odontología
Restaurativa
369
~
.. '-,),1. ~
o
Fig. 18-23 A P feme de 16 año de eda que acie con pe su inc la m d y el incisi latera izqu esta malf El plan rest env res de in iz m los dient (B) y a el espa ICj para el imp brir un pro Rx (D fue ind pa de el aprop de la raíz y e dien IEI nece para crea l la cor cor fin (F y p ra (G an l o a coloc del impl r(H y1esta 1. adu ort le pu fa un o m d A ser con m D s as el d r e Si a u pa le fa tre o m d n a a i sacar los apara ortod En la may de los pac los die res en aq ar as co p u anteri maxi ym En algu pac es and formado y colocación de un implante y corona para reemplazar el incisivo lateral derecho perdido. Después de alinear
los bracket en los dientes o se colocan recodos en el alambre de
arco para alcanzar adecuada angulación radicular. Si las raíces están demasiado cercanas no se puede colocar un implante.
un paciente adulto restaurativo puede haber tenido antes pérdida ósea y los dientes implicados de manera periodontal podrían
Determinar el tipo apropiado de retención
ción no solo es estabilizar los dientes y reducir la movilidad, sino también mantener espacios edentados posteriores y anteriores, hasta que sean restaurados ya sea con puentes o implantes.
Retenedores fijos y/o removibles se usan de manera rutinaria para mantener la posición dental inmediatamente después de
ortodónticos, los retenedores removibles incluyen ya sea aparatos maxilares o mandibulares de Hawley o retenedores de Essix que se hacen a la medida. Los retenedores fijos generalmente consisten en un alambre de oro o de acero inoxidable sólido o trenzado
que se une a las superficies linguales de los dientes
ventajoso colocar combinaciones de tipos de retenedores fijos y removibles. Si los pacientes usan sus retenedores por suficiente tiempo, los dientes se estabilizarán. Sin embargo, al paciente
riores o posteriores después del tratamiento ortodóntico, es poco probable la retención fija. Por 10tanto, será necesario un retenedor removible con dientes protésicos para ayudar a estabilizar
punto oclusal para los dientes en la arcada opuesta (Ftg.18-24). Sin embargo, al construir el retenedor removible, son necesarios los puntos oclusales, a fin de evitar, que, cargas oclusales dañen el reborde edentado. Estos puntos se construyen de alambrey/o acrílico y pueden cubrir la cíngula de dientes anteriores o insertarse en superficies oclusales de dientes posteriores. Si falta un diente, y se planea un implante o puente para restaurar el espacio edentado, es mejor un alambre pegado fi-
3Z0EstrategiasenOrtodonciaClínica
maxilares
Unimportantepasoencualquierplandetratamientointerdisciplinarioesseleccionarelapropiadométodo
de reten el mov orto del dien ant de la res En pa qu ha pe v d resta final Si se pier un inci man el esp es ma de de or (M ure
Fig. 18-24
(A-C)o mandibulares(D-F)despuésdel tratamientoortodóntico,debe ser prudente mantenerel diente en po-
sición con un retenedor removible con dientes protésicos para establecer una estética y funcionalidad satisfactoria. Si el paciente después del tratamiento ortodóntico se colocará un puente posterior, un alambre intracoronal con entablillado de acrílico (G-I)es un excelente método para prevenir la supererupción del diente en el arco opuesto, y para mantener al diente rígido en posición antes de la construcción del puente. Si un implante es utilizado para reemplazar el segundo premolar mandibular perdido despuésdel tratamiento ortodóntico, es una ventaja el colocar un alambre extracoronal y un entablillado de acrílico (J-L)para mantener el espacio rígido durante la colocación del implante, oseointegración y mandibular lingual es unido con una conexión de diente, lo cual es un método conveniente para retener el espacio hasta que el puente o implante sea colocado.
antes del tratam ortod Es muc más fáci coo anc ort as co re dydd 12. Sp F, Ma D, K V I m n 1.Kokic V. Spea F. Guid for man the orth Koki V, et al. Ame Boa of Ort 14. Ru C. St es ru In R C e graph AmJ Ortho Dent Orth 199 3.Math D, V. Man treat for the orth 15. Esp M E A G K k 4.Kokic V. Ante denta esthe An orth pers im Cl Or Im R 1 9 16. lhi B, Od F B O -6.5. K Mana comp ortho prob lhe okic use of in ad a in re m l V, Napp D, Shap P. Ging cont and clin 17. Ko V. Sin im P w t a o h lary anter teeth Am J O 1984 rth 18. Cre N, Ka A, V H M A s y e 7.Kokic ve, Shap PA. Extr of a m inci to an sur stu res br D R 1 1 19. Bo D, W v.l K G o d therap In: New MG, Take HH, Carr FA, eds Clin ical perio 9th edil. Phil WB Sau 20. Ko V. Or m t a h cen pat In M JA ir ed O -10.9. K V. Esthe the ortho okic tof ort A N P 2 Ingbe J. Force erupt Part 1. A m of trea isol eth 21. An de es A o p one and two wall infra osse defe and cas Ko ve Ko va Sp E M aJeK 11.Zachr B, Mjor 1. Rem of teeth by grin Am J22. ics int ap In Interre1ación de Ortodoncia
jo por varias razones (Fig. 18-24). Primero, el retenedor fijo no requiere cooperación del paciente. Segundo, puede detener la oclusión opuesta de sobreerupción. Tercero, los dientes pueden estar unidos a alambres fijados a fin de proporcionar una reposición estética temporal para el paciente. Sea cual fuere la elección del retenedor, el paso importante es tomar una decisión sobre la responsabilidad para retención en pacientes perio-restaurativos nar las citas y aparatos si los miembros del equipo toman las decisiones colectivamente, de tal manera que el paciente esté dotado de método de retención óptimo para su situación ortoperio-restaurativa
específica después de quitar el aparato.
Resumen
den de tratamiento para pacientes que requerirían varios pasos realizados por miembros del equipo multidisciplinario en diferentes momentos durante su tratamiento. Esta lista estructurada de
pasos y responsabilidades se convierte en mapa de vías para tratar al paciente. Posteriormente, hay que identificar los problemas periodontales y hay que determinar la persona responsable por el tratamiento de estos defectos óseos o de tejido blandos. Si hay algunos dientes desastrosos, se debe fijar la secuencia para el momento oportuno de extraerlos para facilitar los requerimientos de todos los odontólogos del equipo. Antes de colocar los aparatos, se debe reconstruir cualquier diente con malformación desgastado o roto para facilitar colocar el bracket. Se debería determinar la posición futura de los dientes por las necesidades periodontales o restaurativas específicas del paciente. Si hay insuficiente anclaje para movimiento dental, debería considerarse implantes para movimiento
dental.
Antes
de quitar
los aparatos,
el ortodoncis-
ta debería pedir al odontólogo restaurador y/o periodoncista que evalúen la posición dental del paciente a fin de alcanzar la posición adecuada de raíz y corona para el tratamiento restaurativo y determinar el tipo de retención necesaria, especialmente para dientes que faltan antes de sacar los aparatos. Si el equipo de periodoncistas, cirujanos, ortodoncistas y odontólogos restauradores siguen esos 10 principios, el tratamiento de pacientes orto-periorestaurativos se simplificará, será predecible y agradable.
REFERENCIAS
Este capítulo ha abordado e ilustrado una serie de 10 pautas para tratar al paciente ortodóntico con complicaciones restaurativas o periodontales. Uno de los pasos más importantes es generar objetivos de tratamiento realistas que satisfagan las necesidades del paciente, sus deseos y capacidades financieras y las metas de los miembros del equipo. Luego, hay que crear una representación visual del resultado final en la forma de un montaje en cera de diagnóstico. Esto proporciona un anteproyecto o punto final del tratamiento para todo el equipo. Luego, se debe establecer el or-
con Periodoncia y
restorative
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