FARMAKOTERAPI STROKE
I. EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, kira-kira 700.000 jiwa di Amerika mengalami infark serebral dan kira-kira kira-kira 160.000 160.000 meninggal akibat stroke. stroke. Penyakit Penyakit serebrovask serebrovaskular ular adalah penyebab ketiga yang paling umum menyebabkan kematian pada orang dewasa dan merupakan satu dari banyak penyebab disfungsi neurologik. Namun, secara reperesentati reperesentatiff terjadi terjadi penurunan penurunan dramatis pada tingkat kematian kematian akibat akibat stroke stroke iske iskemi miaa dari dari 88,8 88,8/1 /100 00.0 .000 00 juml jumlah ah pend pendud uduk uk pada pada tahu tahun n 1950 1950 menj menjad adii 54,3/100.000 pada tahun 2003 (Koda-kimble et al , 2009). Di Amerika, stroke iskemia merupakan tipe infark yang paling umum. Penyakit aterotrombotik pembuluh darah besar serebral adalah penyebab iskemia dan infark serebral. Penyakit arteri kecil juga bertanggung jawab terhadap proses oksigenasi dan asupan nutrisi pada sistem saraf pusat. Tromboembolik ( atrial dan peny penyeb ebab ab lain lain sepe sepert rtii infe infeks ksii atau atau infl inflam amas asii arte arteri ri juga juga fibrillation ) dan bertanggung jawab terhadap stroke iskemia.Terdapat hubungan yang kuat antara terjadinya Transient Ischemic Attacks (TIA) dengan peningkatan resiko infark serebral serebral di kemudian hari. Resiko stroke iskemia adalah yang paling tinggi pada 30 hari pertama (Koda-kimble et al , 2009). Menurut Yayasan Stroke, di indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500. 500.00 000 0 oran orang g terk terken enaa seran seranga gan n stro stroke ke.. Seki Sekita tarr 2,5% 2,5% atau atau 125. 125.00 000 0 oran orang g mening meninggal gal,, dan sisany sisanyaa cacat cacat ringan ringan maupun maupun berat. berat. Jumlah Jumlah pender penderita ita stroke stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Populasi usia lanjut diperkirakan meningkat hampir 300% di beberapa negara berkembang di Amerika Latin dan Asia dalam 30 tahun mendatang yang tentunya akan meningkatkan juga penyakit-penyakit seperti stroke. Peningkatan kejadian stroke ini merupakan salah satu tantangan kesehatan masyarakat serta berhubun berhubungan gan dengan dengan kesakitan, kesakitan, ketidakmam ketidakmampuan, puan, kemandirian kemandirian serta mobilitas mobilitas populasi usia lanjut. (Anonim, 2010)
1
II. DEFINISI Cerebravasaular Disease (CVD)
Cerebravasaular Disease (CVD) atau stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan terjadinya penurunan sitem syaraf secara tiba-tiba selama 24 jam. Stroke disebabkan oleh gangguan pada aliran darah ke otak baik karena penyumbatan pembuluh darah atau pecahnya pembuluh darah yang menyebabkan perdarahan pada otak dan daerah di sekitarnya (Dipiro et al , 2008)
Transient ischemic attacks (TIA)
Ketika Ketika gejala stroke tidak menyebabk menyebabkan an kerusakan kerusakan permanen pada otak, keadaa keadaan n ini disebu disebutt Transien (TIA) atau atau serang serangan an iskemi iskemiaa Transientt ischemic ischemic attacks attacks (TIA) sementara. TIA merupakan gejala yang terjadi tidak lebih dari 24 jam (biasanya 530 menit). Beberapa profesi kesehatan menyebut TIA sebagai “ mini stroke”. Akan tetapi tetapi TIA mengin mengindik dikasi asikan kan bahwa bahwa stroke stroke akan akan segera segera terjad terjadii (Silve (Silverma rman n & Rymer, 2009).
Infark serebral ( serebral (Cerebral infarction) infarction )
Infark serebral adalah gangguan permanen yang dikarakterisitikkan oleh gejala yang serupa dengan gejala pada TIA. Pasien dengan infark serebral akan mengalami penurunan neurologikal yang disebabkan oleh kematian syaraf pada daerah daerah fokal fokal otak. otak. Infark Infark stabil stabil mengga menggamba mbarka rkan n penuru penurunan nan fungs fungsii saraf saraf yang yang permanen, tidak akan membaik, dan tidak akan memburuk (Koda-kimble et al , 2009).
Pendarahan serebral ( serebral (Cerebral hemorrage) hemorrage)
Pendar Pendaraha ahan n serebr serebral al adalah adalah ganggu gangguan an serebr serebrova ovasku skular lar yang yang melipu meliputi ti keluarnya darah dari pembuluh darah ke otak dan sekitarnya. Kebocoran darah dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n gejal gejalaa klin klinik ik yang yang seru serupa pa TIA TIA dan dan infa infark rksi si.. Disf Disfun ungs gsii neorologis yang dikaitkan dengan TIA atau infarksi serebral adalah hasil dari kurangnya aliran darah yang diberikan pada bagian-bagian otak (Koda-kimble et
al , 2009).
2
III. PATOFISIOLOGI
Stroke Stroke dapat berupa iskemia atau hemoragik. hemoragik. Secara sistematik penyakit penyakit stroke stroke dapat dapat diklas diklasifik ifikasi asikan kan berdas berdasark arkan an mekani mekanisme sme terjadi terjadinya nya seperti seperti pada pada gambar 1 (Dipiro et al , 2008).
Gambar 1. Klasifikasi stroke berdasarkan mekanisme terjadinya
Stroke iskemia
Terdap Terdapat at 3 mekani mekanisme sme patofi patofisio siolog logii utama utama yang yang mendas mendasari ari terjad terjadiny inyaa stroke iskemik meliputi penyakit pembuluh darah besar (aterosklerosis), penyakit pembuluh darah kecil (arteriosklerosis) dan adanya emboli (kardioembolik). Pada stroke stroke iskemi iskemiaa terdapa terdapatt ganggu gangguan an supla suplaii darah darah ke otak otak baik baik diseba disebabka bkan n oleh oleh pembentukan trombus atau emboli. Kurangnya aliran darah serebral menyebabkan hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan kematian sel otak (Chisholm-burns et
al , 2008). Penumpukan lipid pada dinding pembuluh darah menyebabkan turbulensi alir aliran an dara darah h dan dan memi memicu cu terja terjadi diny nyaa keru kerusa saka kan n sehi sehing ngga ga kola kolage gen n pemb pembul uluh uh terekspose oleh darah. Kerusakan pembuluh ini memulai proses agregasi platelet yang disebabkan disebabkan oleh terpaparnya terpaparnya subendote subendotelium. lium. Platelet-plate Platelet-platelet let melepaskan melepaskan aden adenos osin in
diph diphos osph phat at
(ADP (ADP))
yang yang
meny menyeb ebab abka kan n
agre agrega gasi si
plat platel elet et
dan dan
penggabun penggabungan gan agregat agregat tersebut. tersebut. Tromboksan Tromboksan A2 dilepaskan dilepaskan dan memperbesar memperbesar pembentukan platelet dan vasokonstriksi (Chisholm-burns et al , 2008).
3
Keru Kerusa saka kan n pemb pembul uluh uh juga juga dapa dapatt meng mengak aktiv tivas asii jalu jalurr koag koagul ulas asii yang yang memicu memicu terbentukn terbentuknya ya trombin. trombin. Trombin Trombin mengubah mengubah fibrinogen fibrinogen menjadi menjadi fibrin, fibrin, memicu pembentukan suatu bekuan berupa molekul fibrin, platelet dan agregat sel darah (Chisholm-burns et al , 2008).
Gambar Gambar 2.
Agregasi Agregasi platelet. platelet. Gambar Gambar ini menunjukkan menunjukkan proses agregasi agregasi platelet. platelet. Kerusakan Kerusakan jaringan menghasilkan pelekatan platelet-platelet pada dinding pembuluh. Hal ini memi memicu cu pele peleka kata tan n plat platel elet et yang yang berk berkel elan anju juta tan n dan dan terj terjad adii agre agrega gasi si plat platel elet et membentuk trombus.
Gambar 3. Jalur fisiologi pembekuan darah
4
Bekuan darah dapat terjadi di jantung, di sepanjang dinding pembuluh darah utama (aorta, carotid, basilar artery ) atau arteri kecil yang masuk ke dalam otak. Jika bekuan tersebut terletak dekat dengan bagian yang mengalami infark maka disebut sebagai trombus; akan tetapi jika bekuan tersebut bergerak ke otak dari sumber yang jauh maka disebut sebagai emboli (Koda-kimble et al , 2009).
Gambar 4. Tempat-tempat terjadinya bekuan pemicu stroke iskemia
Ateroskelrosis serebral adalah faktor penyebab dalam kebanyakan masalah stroke iskemia. Emboli dapat muncul dari arteri intra dan ekstra kranial. 20 % emboli muncul dari jantung. Aliran darah normal serebral pada otak orang dewasa adalah adalah 30–70 30–70 ml/100 ml/100 g/meni g/menit. t. Ketika Ketika bekuan bekuan trombo trombotik tik atau emboli embolik k secara secara parsial menghambat arteri serebral lairan darah akan menurun <20 ml/100 g/menit (terjadi iskemia). Jika terus berlanjut dan aliran darah menjadi <12 ml/100g/menit
5
dapat terjadi kerusakan yang irreversible (infark). Dengan demikian hasil akhir baik pembentukan trombus dan embolisme adalah hambatan arteri, penurunan aliran darah serebral, menyebabkan iskemia dan akhirnya infark (Koda-kimble et
al , 2009).
Stroke hemoragik
Stro Strok k
pend pendar arah ahan an
(hem (hemor orag agik ik))
meli melipu puti ti
pend pendara araha han n
suba subara rakh khno noid id,,
pendarahan pendarahan intraserebral intraserebral dan hematomas subdural . Pendarahan Pendarahan subarakhn subarakhnoid oid dapat dapat terjadi terjadi dari dari luka luka berat berat atau rusakn rusaknya ya aneuri aneurisme sme intrak intrakran ranial ial atau cacat cacat arteriovena. arteriovena. Pendarahan intraserebral intraserebral terjadi ketika pembuluh pembuluh darah rusak dalam paren parenkim kim otak otak menyeb menyebabk abkan an pemben pembentuk tukan an hemato hematoma. ma. Hematoma Hematoma subdural subdural kebanyakan terjadi karena luka berat (Dipiro et al , 2008) Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neorotoksik dan produk urainya. urainya. Penekanan Penekanan terhadap terhadap jaringan jaringan yang dikelilingi dikelilingi hematoma hematoma dpat mengarah mengarah pad padaa iske iskemi miaa seku sekund nder. er. Kema Kemati tian an kare karena na stro stroke ke pend pendara araha han n keba kebany nyak akan an diseba disebabka bkan n oleh oleh pening peningkat katan an kerus kerusaka akan n dalam dalam peneka penekanan nan intrak intrakran ranial ial yang yang mengarah pada herniasi dan kematian (Dipiro et al , 2008 ).
Gambar Gambar 5. Bagian-bag Bagian-bagian ian otak yang umumnya mengalami mengalami stroke hemoragik. hemoragik. (1) Percabanga Percabangan n kortikal dari arteri intrakranial utama, (2) Percabangan lentikulostriat, (3) Percabangan termoperfolator, (4) Percabangan pontin paramedian, (5) Percabangan arteri serebral utama
6
Patofi Patofisio siolog logii stroke stroke hemora hemoragik gik lebih lebih komple kompleks ks diband dibanding ingkan kan dengan dengan stro stroke ke iske iskemi mik. k. Bany Banyak ak dari dari pros proses es ini ini terka terkait it deng dengan an kebe kebera rada daan an dara darah h di jarin jaringan gan otak otak dan/at dan/atau au ruang ruang sekita sekitarny rnyaa sehing sehingga ga mengak mengakiba ibatka tkan n kompre kompresi. si. Hematoma yang terbentuk akan terus tumbuh dan membesar setelah perdarahan awal awal dan pertum pertumbuh buhan an awal awal hemato hematoma ma dikait dikaitkan kan dengan dengan hasil hasil yang yang buruk. buruk. Pembengkakan jaringan otak dan kerusakan akibat dari peradangan disebabkan oleh trombin dan produk darah lainnya. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi. (Chisholm-burns et al , 2008).
Faktor resiko (Dipiro et al , 2008)
Fakt Faktor or resi resiko ko tida tidak k dapa dapatt dimo dimodi didi dika kasi si untu untuk k stro stroke ke anta antara ra lain lain pen penin ingk gkata atan n usia, usia, jeni jeniss kela kelami min, n, ras ras dan dan turu turuna nan. n. Resi Resiko ko stro stroke ke iske iskemi miaa meningkat pada usia lebih dari 55 tahun pada pria dan pada ras amerika-afrika, amerika amerika latin dan asia-pasifik asia-pasifik.. Resiko Resiko stroke stroke iskemia iskemia juga meningkat meningkat pada orang dengan histori keluarga yang pernah mengalami stroke. Faktor Faktor resiko yang dapat dimodifikas dimodifikasii meliputi meliputi gaya hidup yang sangat mempengaruhi terjadinya stroke secara keseluruhan. Hipertensi adalah satu dari banya banyak k faktor faktor resiko resiko baik baik stroke stroke iskemi iskemiaa maupun maupun stroke stroke hemora hemoragik gik.. Secara Secara khus khusus us untu untuk k stro stroke ke hemo hemora ragi gik, k, hipe hipert rten ensi si yang yang tida tidak k terk terken enda dali li dapa dapatt menyebabkan kasus perdarahan pada 60–70% pasien. Faktor resiko lainnya untuk stroke stroke hemoragik hemoragik meliputi meliputi trauma, trauma, kebiasaan kebiasaan merokok, merokok, mengonsu mengonsumsi msi alkohol, alkohol, aneuirisme serebral.
IV. MANIFESTASI KLINIK (Silverman & Rymer, 2009)
Gejala stroke yang dapat ditimbulkan tergantung pada daerah sistem saraf pusat yang mengalami kerusakan. 1. Sakit ke kepala ala Sakit kepala yang berat dan tiba-tiba tiba-tiba bisanya bisanya berhubung berhubungan an dengan dengan stroke stroke iskemia dan hemoragik. Tetapi lebih tampak luar biasa pada kasus stroke iskemia kecuali yang disebabkan oleh penyempitan arteri karotid atau vertebral yang mana sakit kepala, nyeri pada bagian wajah dan leher bersifat khas.
7
2. Megal Megalam amii kele kelema maha han n tubu tubuh h Penurunan kekuatan motorik secara mendadak adalah gejala stroke yang palin paling g umum. umum. Organi Organisas sasii Nationa Nationall Institu Institutes tes of Health Health Stroke Stroke Scale Scale (NIHSS) menila menila kemamp kemampuan uan motori motorik k (0–4) (0–4) sebaga sebagaii cara yang yang baik baik dalam dalam menent menentuka ukan n derajat kelemahan tubuh seseorang. Derajat kelemahan biasa bergantung pada sistem sistem motori motorik k mana mana yang yang mengal mengalami ami lesi. lesi. Lesi Lesi kortik kortikal al dapat dapat menyeb menyebabk abkan an kelema kelemahan han fokus, fokus, paling paling umum umum melipu meliputi ti wajah wajah dan/at dan/atau au tangan tangan atau jari-ja jari-jari ri seca secara ra terp terpis isah ah.. Lesi Lesi subk subkor orti tika kall atau atau bata batang ng otak otak bias biasan anya ya meny menyeb ebab abka kan n kelemahan yang lebih seragam pada wajah, tangan dan kaki di salah satu sisi. 3. Ataksia Ataksia Ataksia dapat terjadi dengan atau tanpa kelemahan kelemahan tubuh tubuh dan merupakan merupakan kead eadaan aan
di
mana mana
tid tidak
adan adany ya
koord oordin inas asii
dalam alam
perg perger erak akan an
(hil (hilan ang g
keseimbangan), biasanya berhubungan dengan infark pada belahan otak. 4. Gang Ganggu guan an peng pengli liha hatan tan menggambarkan an kebutaan kebutaan sementara pada salah satu Amaurosis fugax, menggambark mata mata yang yang berla berlang ngsu sung ng selam selamaa 2-10 2-10 meni menit. t. Kehi Kehila lang ngan an peng pengli liha hata tan n yang yang perm perman anen en pada pada sala salah h satu satu mata mata bias biasan anya ya terj terjad adii keti ketika ka arter arterii reti retina na pusa pusatt dihambat. dihambat. Tetapi kehilangan kehilangan penglihata penglihatan n ini secara umum tidak berhubungan berhubungan dengan gejala stroke yang lain. merupakan kehilangan kehilangan penglihatan penglihatan pada kedua Hemmifield Hemmifield visual loss, merupakan mata terhadap satu sisi. Hal ini dapat diditeksi dengan uji luas penglihatan. merupa paka kan n kond kondis isis is klin klinik ik yang yang jara jarang ng terja terjadi di,, Cortica Corticall blindne blindness ss, meru disebabkan oleh infark pada kedua lobus oksipital.
Diplopia (penglihatan ganda), gambar ganda yang terlihat dapat secara horizo horizonta ntal, l, vertik vertikal al atau miring miring.. Ketika Ketika salah salah satu satu mata mata ditutu ditutup p tidak tidak terjadi terjadi diplopia.
Forced gaze, ketajaman penglihatan hanya terjadi pada salah satu sisi dan merupa merupakan kan keadaa keadaan n klinik klinik yang yang pentin penting g pada pada kasus kasus stroke stroke akut. akut. Forced Forced gaze gaze berarti bahwa kedua mata pasien dideviasikan pada salah satu sisi dan tidak akan berpindah dari posisi tersebut.
8
5. Visuospatial neglect Pasien dengan infark pada sisi kanan belahan otak, tidak dapat merasakan sisi kiri tubuhnya 6. Ganggu Gangguan an dalam dalam berkom berkomuni unikas kasii pasien terdeng terdengar ar salah salah dalam dalam penguc pengucapa apan n suatu suatu kata kata atau atau Dysarthria, pasien kalimat. kalimat. Dysarthria Dysarthria dapat didengar didengar pada penderita penderita dengan kelemahan kelemahan wajah atau lidah dan juga terjadi pada stroke meliputi otak kecil dan batang otak. Penderita berbicara seperti sedang dalam keadaan mabuk.
Aphasia , kesulitan dalam proses berbahasa. Penyebabnya adalah stroke yang terjadi pada belahan otak biasanya sebelah kiri. 7. Penu Penuru runa nan n fungs fungsii kogni kogniti tif f Keadaan ini meliputi apraksia, kehilangan ingatan, demensia, kelelahan, depresi dan beberapa gangguan psikis.
V. DIAGNOSIS (Walter et al , 2004)
Diagno Diagnosis sis yang yang dapat dapat dilaku dilakukan kan yaitu yaitu pemeri pemeriksa ksaan an riwaya riwayatt medis medis dan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologis untuk mengevaluasi tingkat kesadaran, kesadaran, sensasi, fungsi fungsi (visual, (visual, motor, motor, bahasa) bahasa) dan menentukan menentukan penyebab, lokasi, dan luasnya stroke.
Pemeriksaan fisik
Peme Pemerik riksa saan an fisik fisik meli melipu puti ti peni penila laia ian n jalan jalan napa napas, s, pern pernap apas asan an,, dan dan sirkulasi, tanda-tanda vital (yaitu, nadi, respirasi, suhu). Kepala (termasuk telinga, mata, hidung, dan tenggorokan) dan ekstremitas juga diperiksa untuk membantu menent menentuka ukan n penyeb penyebab ab dari dari stroke stroke dan menges mengesamp amping ingkan kan kondis kondisii lain lain yang yang memproduksi gejala yang sama (misalnya, Bell's palsy ).
Tes darah
Tes darah (misalnya, hitung darah lengkap). Untuk sebagian besar, tes darah membantu dokter mencari penyakit yang diketahui meningkatkan risiko stroke, termasuk:
9
1. Kolesterol tinggi 2. Diabetes 3. Gangguan pembekuan darah
Pemeriksaan neurologis
Tes ini dilaku dilakukan kan oleh oleh dokter dokter
untuk untuk menemuka menemukan n kekurang kekurangan an dalam dalam
fungsi fungsi otak otak yang yang mungki mungkin n dapat dapat membuk membuktik tikan an diagno diagnosis sis bahwa bahwa seseor seseorang ang mengalami stroke. Pemeriksaan neurologis mencakup : 1. Aware Awarene ness ss (Kes (Kesad adar aran an)) 2. Kemamp Kemampuan uan berb berbicar icaraa dan fung fungsi si memor memorii 3. Kemamp Kemampuan uan melihat melihat dan geraka gerakan n mata mata 4. Sensas Sensasii dan gerak gerakan an pada pada lengan lengan waja wajah h dan kaki kaki 5. Refleks 6. Kemamp Kemampuan uan berjal berjalan an dan keseim keseimban bangan gan
Prosedur imaging
Prosed Prosedur ur imagin imaging g (misal (misalny nya, a, CT scan, scan, USG, USG, MRI) MRI) memban membantu tu dokter dokter menentukan jenis stroke dan mengesampingkan kondisi lain, seperti infeksi dan tumor otak.
USG USG menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menghasilkan gambar aliran darah melalui arteri di leher yang mensuplai darah ke otak (yaitu, arteri carotid) dan dapat digunakan untuk mendeteksi penyumbatan
Computed Tomography Scan (CT Scan) Teknik ini biasanya merupakan tes pertama yang dilakukan ketika pasien datang ke ruang gawat darurat rumah sakit dengan gejala stroke, stroke, bukan hanya karena dapat dengan mudah mendeteksi perdarahan di dalam otak, tetapi juga karena dapat dilakukan dengan cepat. Tes menggunakan dosis rendah sinar-X untuk menampilkan gambar x-ray otak dan dapat menentukan apakah suatu stroke disebabkan oleh penyumbatan (iskemia) atau pendarahan (hemoragik), ukuran dan lokasi infark.
10
CT scan biasanya tidak dapat menghasilkan gambar yang menunjukkan tanda-tanda tanda-tanda stroke stroke iskemik sampai sampai 48 jam setelah onset, onset, jadi pengulangan pengulangan scan dapat dapat dilaku dilakukan kan.. Tes ini dilaku dilakukan kan di ruang ruang darura daruratt untuk untuk mendet mendeteks eksii stroke hemoragik . CT scan juga dapat mengungkapkan stroke iskemik tetapi iskemik tetapi hanya 6-12 jam setelah onset.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) Ini adalah salah satu tes paling membantu dalam diagnosis stroke karena dapat mendeteksi stroke dalam beberapa menit onset mereka. Gambaran otak juga unggul unggul dalam kualitas kualitas dibanding dibandingkan kan dengan gambar gambar CT. Karena inilah, inilah, MRI adalah uji preferensi dalam diagnosis stroke. Suatu jenis khusus yang disebut MRI angi angiog ogra raph phy y reson resonan ansi si magn magnet etik ik,, atau atau MRA, MRA, memu memung ngki kink nkan an dokt dokter er tepa tepatt memvisualisasikan penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah di otak. Magnetic Resonance Imaging (MRI) - Perangkat ini menggunakan medan magnet untuk mendeteksi perubahan halus dalam jaringan otak. MRI berguna ketika stroke melibatkan pembuluh darah kecil. Hal ini membutuhkan waktu yang lebih lama daripada CT scan. Uji tanpa rasa sakit dilakukan tanpa memasuki tubuh dan membutuhkan waktu antara 30 dan 90 menit.
Lumbar Puncture Tes ini kadang-kada kadang-kadang ng dilakukan di ruang darurat ketika ada diagnosis diagnosis kuat kuat untu untuk k stro stroke ke hemo hemora ragi gik k pada pada sese seseor oran ang g yang yang hasi hasill CT scan scan tida tidak k menunjukk menunjukkan an darah jelas. Tes ini melibatkan penggunaan penggunaan jarum ke suatu daerah di dalam dalam bagi bagian an bawa bawah h sums sumsum um tulan tulang g belak belakan ang g di mana mana ia aman aman untu untuk k mengumpulkan cairan cerebrospinal (CSF). Ketika ada pendarahan di otak, darah dapat dilihat pada CSF.
Transcranial Doppler (TCD) Adalah tes portable yang dapat dilakukan di samping tempat tidur untuk menilai aliran darah melalui pembuluh di otak. Sebuah probe kecil ditempatkan terhad terhadap ap tengko tengkorak rak.. Tes ini menggu menggunak nakan an gelomb gelombang ang suara suara untuk untuk menguk mengukur ur aliran darah melalui pembuluh darah utama di otak. Penyempitan Penyempitan daerah dalam pembu pembuluh luh darah darah menunj menunjukk ukkan an aliran aliran darah darah lebih lebih cepat cepat diband dibanding ingkan kan dengan dengan daerah daerah normal normal.. Inform Informasi asi ini dapat dapat diguna digunakan kan oleh oleh dokter dokter untuk untuk mengik mengikuti uti
11
perkembangan pembuluh darah tersumbat. Penggunaan penting bagi TCD adalah penil penilaian aian aliran aliran darah darah melalu melaluii pembul pembuluh uh darah darah di daerah daerah hemorr hemorrhag hagic ic stroke stroke,, karena pembuluh darah memiliki kecenderungan untuk menjalani "vasospasme" kontraksi berbahaya dari dinding pembuluh darah yang dapat menyumbat aliran darah .
Doppler Ultrasound Tes tanpa rasa sakit noninvasive di mana gelombang suara di atas rentang pendengaran manusia dikirim ke leher. Gaung dari gelombang memantul dari darah darah berger bergerak ak dan jaringa jaringan n dan dibent dibentuk uk menjad menjadii suatu suatu gambar gambar.. Metoda Metoda ini cepat, tanpa rasa sakit dan risiko-bebas tetapi tidak akurat sebagai arteriografi.
Carotid Ultrasound Tes ini dilakukan tanpa memasuki tubuh dan mengevaluasi aliran darah arter arterii karo karoti tid. d. Gel Gel digu diguna naka kan n pada pada kuli kulitt untu untuk k meng mengiri irim m siny sinyal al USG USG dan dan komputer dapat menghitung seberapa cepat darah tersebut mengalir dalam tubuh. Ini membantu dokter menentukan berapa sempit arteri telah menjadi.
Cerebral Angiography Penggunakan tes ini dilakukan untuk memvisualisasikan pembuluh darah di lehe leherr dan dan otak otak.. Selam Selamaa peng penguj ujia ian n ini ini pewa pewarn rnaa khus khusus us yang yang dapa dapatt dilih dilihat at menggunakan sinar-X disuntikkan ke dalam arteri karotis, karotis, yang membawa darah ke otak. Pada seseorang yang memiliki sebagian atau obstruksi total salah satu pembuluh darah, atau dalam pembuluh darah lainnya di dalam otak, sedikit atau tidak ada pewarna dapat dilihat mengalir melewatinya. Penyebab umum dari stroke adalah penyempitan arteri karotid, stenosis karotis, yang yang biasan biasanya ya merupa merupakan kan hasil hasil dari dari deposi deposito to kolest kolestero eroll di sepanj sepanjang ang dindin dinding g pembul pembuluh uh darah. darah. Kondis Kondisii ini juga juga dapat dapat didiag didiagnos nosis is dengan dengan tes yang yang disebut Duplex Carotid, Carotid, dimana gelombang suara digunakan untuk mengevaluasi aliran darah melalui pembuluh darah. Tergantung dari tingkat penyempitan dan pada gejala dirasakan oleh seseorang, pembedahan mungkin diperlukan untuk menghilangkan plak dari arteri yang terkena. Cerebral angiography juga dapat membantu dokter mendiagnosa kondisi umum berikut diketahui terkait dengan stroke hemoragik
12
1. Aneurisma 2. Arterio-Venous Malformations
Electrocardiogram Uji Uji ini, ini, juga juga dike dikena nall seba sebaga gaii EKG EKG atau atau ECG, ECG, memb memban antu tu dokt dokter er mengidenti mengidentifikasi fikasi masalah masalah dengan dengan konduksi konduksi listrik listrik jantung.. jantung.. Normalnya, Normalnya, jantung jantung berdetak dalam pola, teratur berirama yang mempromosikan aliran darah lancar ke otak dan organ tubuh lainnya. Tetapi ketika hati telah cacat dalam konduksi listrik, pemukulan berhenti berirama dan dikatakan menderita aritmia, atau detak jan jantu tung ng
yang yang tida tidak k
tera teratu tur. r.
Bebe Bebera rapa pa
arit aritmi mia, a,
sepe sepert rtii fibril fibrilasi asi
atrium, atrium,
menyebabkan pembentukan bekuan darah di dalam bilik jantung. bekuan darah ini kadang-kadang bermigrasi ke otak dan menyebabkan stroke.
Transthoracic echocardiogram (TTE) Uji ini, juga dikenal sebagai 'echo' menggunakan gelombang suara untuk mencari mencari gumpal gumpalan an darah darah atau sumber sumber lainny lainnyaa emboli di dalam hati. Ini juga diguna digunakan kan untuk untuk mencari mencari kelain kelainan an fungsi fungsi jantun jantung g yang yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an pembentuk pembentukan an bekuan bekuan darah di dalam bilik jantung.. jantung.. TTEs juga digunakan digunakan untuk menyelidiki apakah gumpalan darah dari kaki dapat melakukan perjalanan melalui hati dan mencapai otak.
Leg Ultrasound Dokter biasanya melakukan tes pada penderita stroke didiagnosis dengan foramen ovale paten. pengujian menggunakan gelombang suara untuk mencari bekuan darah di pembuluh darah dalam kaki, yang juga dikenal sebagai trombosis vena vena dalam dalam atau atau DVTs. DVTs. DVTs DVTs dapat dapat menyeb menyebabk abkan an stroke stroke dengan dengan membua membuatt sebuah perjalanan panjang yang berakhir di otak.. Pertama, sebuah fragmen kecil dari DVT istirahat istirahat off dan perjalanan perjalanan ke jantung jantung melalui sirkulasi venaSetelah venaSetelah di jantung bekuan darah salib dari sisi kanan ke sisi kiri jantung melalui PFO, di mana ia didorong keluar melalui aorta dan carotids terhadap otak, di mana ia dapat menyebabkan stroke.
13
VI. HASIL TERAPI YANG DIINGINKAN (Dipiro et al , 2008)
Tujuan pengobatan stroke akut adalah 1. Mengur Mengurang angii luka luka sistem sistem syaraf syaraf yang yang sedang sedang berlang berlangsun sung g dan menurun menurunkan kan kematian dan cacat jangka panjang. 2. Mencegah Mencegah komplikas komplikasii sekunder sekunder untuk untuk imobilitas imobilitas dan disfung disfungsi si sistem sistem syaraf. syaraf. 3. Menceg Mencegah ah berula berulangn ngnya ya stroke stroke..
VII. PENANGANAN Terapi nonfarmakologi (Dipiro et al , 2008)
Pada Pada stroke stroke iskemi iskemiaa akut, akut, penang penangana anan n melalu melaluii jalan jalan operas operasii terbat terbatas. as. Operasi Operasi dekompresi dekompresi dapat menyelamatkan menyelamatkan hidup hidup dalam kasus pembengka pembengkakan kan signifikan yang berhubungan dengan infark serebral. Pendekatan interdisipliner untuk penanganan stroke yang mencakup rehabilitasi awal sangat efektif dalam pengurangan kejadian stroke berulang pada pasien tertentu. Pembesaran karotid dapat efektif dalam pengurangan resiko stroke berulang pada pasien komplikasi beresiko tinggi selaam endarterektomi. Pend Pendar arah ahan an intr intrak akra rani nial al
atau atau
suba subara rakh khno noid id caca cacatt
dise diseba babk bkan an
arte arteri riin intr trav aven ena, a,
oleh oleh
oper operas asii
rusa rusakn knya ya
untu untuk k
aneu aneuri rism smee
memo memoto tong ng
atau atau
memind memindahk ahkan an pembul pembuluh uh darah darah yang yang abnorm abnormal, al, pentin penting g untuk untuk mengur mengurang angii kematian dari pendarahan. Keuntungan operasi tidak didokumentasikan dengan baik baik dalam dalam kasus kasus pendar pendaraha ahan n intras intrasereb erebral ral primer primer.. Pada Pada pasien pasien hemato hematomas mas intras intrasereb erebral ral,, insers insersii pada pada salura saluran n pembul pembuluh uh darah darah dengan dengan pemant pemantaua auan n atau atau tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial umum umum dilaku dilakukan kan.. Operas Operasii dekom dekompre presi si hemato hematoma ma masih masih diperdebatkan sebagai penyelamat terakhir dalam kondisi terancamnya hidup.
Terapi farmakologi Stroke iskemia
Ame Ameri rica can n
Stro Stroke ke
mempub ubli lika kasi sika kan n Asso Associ ciat atio ion n memp
pedo pedoma man n
dalam dalam
pen penan anga gana nan n kasu kasuss stro stroke ke iske iskemi mia. a. Seca Secara ra umum umum ada ada 2 jeni jeniss obat obat yang yang direkomendasikan yaitu tPA intravena pada 3 jam onset stroke stroke dan aspirin pada 48 jam onset.
14
Telah ditunjukkan bahwa pemberian lebih awal (<3 jam) tPA intravena dapat dapat menuru menurunka nkan n resiko resiko cacat cacat yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh stroke stroke iskemi iskemia. a. Secara Secara ringkas esensi dari protokol penanganan stroke iskemia adalah sebagai berikut : 1. Dita Ditang ngan anii oleh oleh sua suatu tu tim tim 2. Onse Onsett gej gejal alaa adal adalah ah 3 jam jam 3. CT scan scan untuk untuk pengecualia pengecualian n terhadap terhadap stroke stroke hemoragi hemoragi 4. Memenuhi Memenuhi kriteria kriteria inklusi inklusi dan dan eksklus eksklusii (tabel (tabel 2) 5. Dibe Diberi rika kan n tPA tPA 0,9 0,9 mg/k mg/kg g samp sampai ai satu satu jam jam setel setelah ah bolu boluss 10% 10% dosi dosiss tota totall diberikan sampai 1 menit. 6. Terapi antiko antikoagulan agulan dan dan antiplatelet antiplatelet seharusn seharusnya ya dihindari dihindari selama selama 24 jam jam 7. Pemant Pemantaua auan n lebih dekat dekat lagi lagi terhadap terhadap penda pendarah rahan an Terapi aspirin lebih awal juga menunjukkan penurunan resiko kematian dan cacat tetapi tidak boleh diberikan selama 24 jam dari waktu pemberian tPA karena dapat meningkatkan resiko pendarahan pada setiap pasien. Tela Telah h dike diketah tahui ui bahw bahwaa tera terapi pi anti antipl plate atelet let adal adalah ah dasa dasarr dari dari terap terapii antit antitro romb mbot otik ik untu untuk k penc penceg egah ahan an seku sekund nder er stro stroke ke iske iskemi mia, a, dan dan seba sebaik ikny nyaa digunakan pada stroke nonkardioembolik. Terdapat tiga obat yang sekarang ini digunakan digunakan yaitu aspirin aspirin klopidogr klopidogrel, el, kombinasi kombinasi dipiradamol dipiradamol dan aspirin aspirin yang dipert dipertimb imbang angkan kan sebaga sebagaii antipl antiplatel atelet et piliha pilihan n pertam pertamaa oleh oleh ACCP ACCP ( American American
College of Chest Physicians ). Pada pasien yang mengalami fibrilisasi atrial dan kemungkinan adanya embolik, warfarin adalah antitrombotik pilihan pertama. Farmakoterapi lainnya mereko merekomen mendas dasikan ikan untuk untuk penceg pencegaha ahan n sekund sekunder er terjadi terjadinya nya strok strokee melipu meliputi ti penurunan tekanan darah dan terapi statin. Saat ini rekomendasi untuk terapi akut dan pencegahan sekunder penyakit stroke tercantum pada tabel 2 Mengen Mengenali ali dan meresp merespon on dengan dengan segera segera gejala gejala stroke stroke adalah adalah sangat sangat penting untuk memperoleh hasil terapii yang optimal. Segera setelah gejala stroke itu dikenali, sistem penanganan emergensi harus dilakukan. Dalam hal ini harus dapa dapatt dibe dibeda daka kan n anta antara ra gejal gejalaa stro stroke ke deng dengan an gang ganggu guan an lainn lainnya ya,, hipe hipert rten ensi si enselopati, hipoglikemi, komplikasi, migren (Koda-kimble et al , 2009).
15
Tabel 1. Farmakoterapi yang dianjurkan untuk stroke iskemik
Terapi pendukung yang umum diperlukan untuk pasien di rumah sakit. Beberapa masalah adalah penting untuk penanganan yang tepat terhadap stroke. Perhatian khusus perlu diberikan pada pengontrolan cairan dan elektrolit. Terlalu ber berle lebi biha han n
dala dalam m
hidr hidras asii
atau atau
kura kurang ngny nyaa
supl suplem emen enta tasi si
natr natriu ium m
dapa dapatt
menyebabkan hiponatremia, dengan demikian memaksa cairan masuk ke dalam neur neuron on dan dan kemu kemudi dian an dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an keru kerusa saka kan n pada pada iske iskemi mia. a. Jadi Jadi sebaiknya dilakukan terapi cairan dengan menggunakan larutan yang mengandung minimal 0,45% saline dan yang paling disukai adalah 0,9% saline (Koda-kimble
et al , 2009). Perhat Perhatian ian terhada terhadap p temper temperatu aturr tubuh tubuh juga juga harus harus diberi diberikan kan.. Penelit Penelitian ian menunjukk menunjukkan an bahwa peningkata peningkatan n kecil temperatur temperatur tubuh berhubungan berhubungan dengan dengan semakin memburuknya keadaan. Hipotermia adalah neuroprotektif dan beberapa penelitian penelitian mengindika mengindikasikan sikan bahwa menrunkan suhu tubuh 0,26ºF 0,26ºF memberikan memberikan manf manfaat aat pada pada pasi pasien en stro stroke ke.. Peng Penggu guna naan an anti antipi piret retik ik sepe sepert rtii aseta asetami mino nofen fen disarankan untuk menormalkan suhu tubuh (Koda-kimble et al , 2009). Parameter metabolik yang lain yang harus diperhatikan adalah kadar gula darah, karena hiperglikemi memberikan efek yang buruk terhadap kondisi infark
16
iskemia. Jika hiperglikemia dideteksi, terapi insulin yang tepat harus dilakukan untu untuk k
memp memper erta taha hank nkan an
kons konsen entr tras asii
gluk glukos osaa
dara darah h
<140 <140
mg/d mg/dll
tanp tanpaa
menyebabkan hipoglikemik (Koda-kimble et al , 2009). Dala Dalam m meng mengat atur ur teka tekana nan n dara darah h pasi pasien en haru haruss dila dilaku kuka kan n hati hati-h -hat ati. i. Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat membahayakan aliran darah ke otak dan memperluas daerah yang mengalami iskemia dan infark. Sedangkan hipertensi dapat menempatkan pasien pada resiko yang besar untuk terjadinya hemora hemoragik gik khusu khususny snyaa jika jika diguna digunakan kan zat trombo tromboliti litik. k. Untuk Untuk pasien pasien dengan dengan tekanan sistol >185 mmHg atau tekanan diastol >110 mmHg yang akan diberikan fibrinolitik intravena, labetalol, tempelan nitrogliserin dan nikardipin intravena seharusnya diberikan untuk menurunkan tekanan darah. Hal ini merupakan tujuan yang tepat untuk memulai terapi tPA. Setelah pemeberian tPA, tekanan darah haru haruss dija dijaga ga di bawa bawah h 180/ 180/10 105 5 mmHg mmHg.. Terja Terjadi di penr penrun unan an fung fungsi si neur neurol olog ogii berhubun berhubungan gan dengan dengan penurunan penurunan tekanan tekanan darah, kecepatan infus antihipertensi antihipertensi dituru diturunka nkan n atau atau bila bila perlu perlu obat obat tidak tidak dilanj dilanjutk utkan. an. Terapi Terapi antihi antihiper pertens tensii dapat dapat dilakukan kembali dengan menggunakan obat oral seperti antagonis kanal kalsium atau ACE inhibitor (Koda-kimble et al , 2009). Tabel 2. Kriteria inklusi dan ekslusi pada pemberian altaplase
17
Onset of stroke-like symtomps Activate emergency medical system
Symtomps not consistent with stroke
Symtomps consistent with stroke
Initiate appropriate therapy and transport to emergensy department for further evaluation
Initiate respiratory and cardiovascular support and transport immediately to the emergensy department for further care
Emergensy department assessment History of symtomp onset Neurogical examination Physical examination CT or MRI MRI scan of head Assessment with NIH Stroke Scale Appropriate laboratory test
Ischemic Stroke
Hemorrhagic Stroke
Subarachnoid hemorrage
Surgical clipping of aneurysm Initiate appropriate therapy to prevent rebleeding delayed vasospasm, hydrocephalus, and zeizures Plan for rehabilitation
Symtomp onset longer than 3 hours
Symtomp onset within 3 hours
Other Hemorrhagic strokes
Control blood pressure
Meets NIH criteria for thrombolytic therapy
Give aspirin 325 mg in 24-48 hours
Provide appropriate supportive and preventive care Plan for rehabilitation
Provide appropriate supportive and preventive care
Yes
No
Maintain blood pressure <180/110 mmHg
Plan for rehabilitation Give aspirin 325 mg in 24-48 hours
Initiate tPA according to NIH protocol Begin antiplatelet therapy 24-48 hours after tPA
Provide appropriate supportive and preventive care
Plan for rehabilitation
Provide appropriate supportive and preventive care
Plan for rehabilitation
Gambar 4. Logaritma terapi stroke
18
Terapi trombolitik
Alteplase Alteplase Alteplase adalah trombolitik trombolitik (fibrinolit (fibrinolitik) ik) intra vena yang diterima untuk untuk penan penangan ganan an stroke stroke akut akut pada pada tahun tahun 1996 1996 berdas berdasark arkan an Nationa Nationall Institut Institutee of (NINDS). ). Pedom Pedoman an American Neuro Neurolog logic ical al Disord Disorder erss and Strok Strokee (NINDS American Stroke Stroke
Association memasukkan alteplase dalam penanganan stroke iskemia akut yang disetujui oleh FDA dan sangat dianjurkan bila diagnosis telah dilakukan lebih awal. Alteplase adalah efektif dalam membatasi perluasan infark dan melindungi jarin jaringan gan otak otak dari dari iskemi iskemiaa dan kemati kematian an sel dengan dengan merest merestora orasi si aliran aliran darah. darah. Pemberian antiplatelet, antikoagulan, pemasangan NGT harus dihindari selama 24 jam setelah infus alteplase untuk mencegah komplikasi pendarahan. Pemasangan kateter seharusnya dihindari selama 30 menit setelah pemberian infus. Efek Efek samp sampin ing g yang yang pali paling ng umum umum dari dari peng penggu guna naan an anti antitr trom ombo boti tik k adal adalah ah pendarahan meliputi hemoragik intraserebral dan pendarahan sistemik. Perubahan status mental dan sakit kepala yang berat yang dapat mengindikasikan hemoragik intraserebral.
Sterptokinase Streptokinase tidak diindikasikan untuk penggunaan dalam terapi iskemia akut. Berdasarkan evaluasi streptokinase telah dihentikan karena tingginya insiden hemoragik pada pasien yang diberi streptokinase. Saat ini tidak ada indikasi untuk pen pengg ggun unaa aan n strep strepto toki kina nase se dan dan trom trombo bolit litik ik lain lain dari dari pada pada altep alteplas lasee pada pada penanganan stroke iskemia akut.
Intraarterial Trombrolitik Intraar Intraarteri terial al trombo trombolit litik ik dapat dapat mening meningkat katkan kan hasil hasil terapi terapi pasien pasien stroke stroke iskemi iskemiaa yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh penyum penyumbat batan an pembul pembuluh uh besar. besar. Karena Karena hanya hanya terbat terbatas as pada pada trombo trombolis lisis is intraar intraarteri terial al pedoma pedoman n saat saat ini mereko merekomen mendas dasika ikan n penanganan dengan alteplase intravena pada pasien yang memenuhi kriteria tidak perlu ditunda menunggu trombolisis intraarterial (Chisholm-burns et al , 2008).
19
Heparin
Heparin biasanya digunakan pada terapi stroke akut. Akan tetapi tidak ada percobaan percobaan yang cukup untuk memastikan memastikan efikasi efikasi dan keamananny keamanannya. a. Pedoman Pedoman penanganan stroke iskemia akut saat ini tidak merekomendasikan antikoagulan pada keadaan gawat dengan heparin atau heparin bobot molekul rendah karena kurangnya bukti yang menguntungkan pada peningkatan fungsi neurologik dan karena resiko terjadinya pendarahan. Heparin dapat mencegah berulangnya stroke pad padaa pasi pasien en deng dengan an athe athero rotr trom ombo bosi siss pemb pembul uluh uh dara darah h besa besarr atau atau stro stroke ke kardioembo kardioembolik. lik. Akan tetapi perlu dilakukan dilakukan penenlitian penenlitian lebih lanjut. lanjut. Komplikas Komplikasii umum dari heparin meliputi perubahan dari stroke iskemia ke stroke stroke hemoragik, hemoragik, pendarahan dan trombositopenia (Chisholm-burns et al , 2008).
Aspirin
Aspirin pada kasus stroke iskemia akut telah diteliti oleh International
Stroke Trial dan Chinese Acute Stroke Trial . Pasien yang menerima aspirin tidak lebih 24-48 jam dari onset gejala kurang mengalami berulangnya stroke lebih awal, kematian dan cacat. Terapi lebih awal dengan aspirin tidak lebih dari 24-48 jam jam setela setelah h onset onset gejala gejala harus harus dilanj dilanjutk utkan an selama selama paling paling kurang kurang 2 minggu minggu (Chisholm-burns et al , 2008).
Pencegahan sekunder
Aspiri Aspirin n secara secara khusus khusus diperti dipertimba mbangk ngkan an sebaga sebagaii piliha pilihan n pertam pertamaa pada pada pence pencegah gahan an sekund sekunder er untuk untuk stroke stroke iskemi iskemiaa dan menuru menurunka nkan n resiko resiko stroke stroke di kemudi kemudian an hari hari pada pada 25% pria dan wanita wanita yang yang mengal mengalami ami TIA atau stroke stroke sebelumnya. Aspirin salut enterik 325 mg perhari adalah dosis yang paling umum digunakan digunakan dan telah direkomendasikan direkomendasikan.. FDA telah menerima menerima dosis 50-325 mg untuk pencegahan stroke iskemia sekunder. Pada kasus dimana terjadi kegagalan terapi terapi dengan dengan aspiri aspirin, n, pening peningkat katan an dosis dosis aspirin aspirin atau atau mengga mengganti ntinya nya dengan dengan klopid klopidogr ogrel, el, atau atau kombin kombinasi asi pelepa pelepasan san diperl diperluas uas klopid klopidogr ogrel el dengan dengan aspiri aspirin. n. Klopidogrel adalah alternatif yang sesuai jika aspirin tidak dapat ditolerir.
20
Warfarin belum cukup diteliti pada kasus stroke nonkardioembolik, tetapi sering sering direko direkomen mendas dasika ikan n setela setelah h pember pemberian ian antipl antiplatel atelet et gagal. gagal. Secara Secara umum umum pasien tanpa atrial fibrilasi terapi antiplatelet lebih direkomendasikan daripada warfarin. Pada pasien dengan atrial fibrilasi, antikoagulasi jangka panjang dengan warfarin direkomendasikan dan efektif baik untuk pencegahan primer maupun sekunder (Chisholm-burns et al , 2008). Tiklopidin akan dicadangkan untuk pasien yang gagal atau tidak dapat meneri menerima ma terapi terapi lain lain karena karena efek sampin sampingny gnyaa (neutr (neutrope openia nia,, anemia anemia aplast aplastik, ik, purpura trombositopenia trombosis, ruam, diare, hiperkolesterolemia) (Sukandar dkk, 2009)
Stroke hemoragik
Saat ini belum tersedia standar farmakologi untuk menangani hemoragik intraserebral. Penggunaan zat hemostatik pada kasus hiperakut (< 4 jam) dapat mencegah perluasan hematoma tetapi tidak meningkatkan hasil terapi. Pedoman pengobatan untuk mengatur tekanan darah, peningkatan tekanan intrakranial dan pen peng gobat obatan an
kompl omplik ikas asii
intr intras aser ereb ebra rall
hem hemorag oragik ik
dibu ibutuh tuhkan kan
untu untuk k
penatalaksanaan penyakit akut pasien pasien di unit unit pelayanan neurointensif. neurointensif. Pend Pendar arah ahan an
suba subara rakh khno noid id
dise diseba babk bkan an
oleh oleh
rusa rusakn knya ya
aner anerus usim imee
berhubungan dengan kejadian iskemia serebral yang tertunda dalam dua minggu setela setelahte hterjad rjadiny inyaa pendar pendaraha ahan. n. Vasos Vasospas pasmus mus vaskul vaskulatu aturr serebra serebrall adalh adalh yang yang bertanggung jawab untuk iskemia tertunda dan terjadi antara 4 dan 21 hari setelah penda pendarah rahan. an. Bloker Bloker kanal kanal kalsiu kalsium m nimopi nimopidin dinee dianju dianjurka rkan n untuk untuk mengur mengurang angii kejad kejadia ian n dan dan kepa keparah rahan an penu penuru runa nan n neur neurol olog ogii efek efek dari dari iske iskemi miaa tertu tertund nda. a. Nim Nimod odip ipin inee 60 mg seti setiap ap 4 jam jam seha seharu rusn snya ya diaw diawal alii deng dengan an diag diagno nosi siss dan dan berkelanjutan untuk 21 hari pada semua pasien pendarahan subarakhnoid. Jika hipotensi terjadi, dosis dikurangi hingga30 mg setaip 4 jam sementara itu volume intravaskuler dipertahankan (Sukandar dkk, 2009).
21
VIII. EVALUASI HASIL TERAPI (Dipiro et al , 2008)
Pasien stroke akut seharusnya dipantau secara ketat terhadap kemungkinan peningkatan keparahan neurologi, komplikasi tromboemboli atau infeksi, dan efek samping samping dari pengaruh pengaruh farmakolog farmakologii atau non-farmako non-farmakologi. logi. Pertimbangan Pertimbangan umum lainnya untuk pasien stroke meliputi 1. Perluasan Perluasan kerusak kerusakan an pada pada otak otak (iskem (iskemia ia atau atau hemoragik hemoragik)) 2. Timbulnya Timbulnya edema edema serebral serebral dan pening peningkatan katan tekanan tekanan intrakran intrakranial ial 3. Hipe Hipert rten ensi si yan yang g dar darur urat at 4. Infeks Infeksii (sist (sistem em urin urin dan dan pern pernapa apasan san)) 5. Trom Trombo boem embo bolis lisme me vena vena 6. Elektrolit Elektrolit yang yang abnormal abnormal dan dan ganggu gangguan an ritme ritme jantun jantung g 7. Beru Berula lang ngny nyaa strok strokee Tabel 2. Pemantauan pasien stroke
IX. CONTOH KASUS DAN SOLUSINYA (Dodds, 2010) Skenario hari pertama
Bapak DF, 62 tahun, dibawa ke rumah sakit setelah collaps dan mengalami hilang kesadaran singkat 3 jam sebelumnya. Saat masuk ia dalam keadaan sadar. Dia telah telah kehilan kehilangan gan kemamp kemampuan uan gerak gerak pada pada kedua kedua lengan lengan kiriny kirinyaa dan kaki. kaki. Tekanan darahnya 160/100 mmHg.
22
Riwa Riwaya yatt medi medisn snya ya memi memili liki ki hipe hipert rten ensi si,, di mana mana dia dia telah telah dibe diberi rika kan n bendroflum bendroflumethiazi ethiazide de 2,5 mg setiap hari selama 6 tahun. tahun. Dia juga telah diberikan diberikan carbamazepine 400 mg dua kali sehari selama 10 tahun untuk epilepsi. Dia tinggal di rumah dengan istrinya, dan merokok 15 batang per hari dan kadang-kadang mengkonsumsi alkohol. Hasil uji serum biokimianya adalah: o
Natrium 137 mmol/l (normalnya kisaran 135-145)
o
Urea 4,7 mmol/l (2,5-7,0)
o
Kalium 4.9 mmol/l (3,5-5,0)
o
Kreatinin 95 mikromol/l (50-130) Diagnosis stroke iskemik sudah dilakukan. Bapak DF diresepkan aspirin 300
mg secara oral dan dirujuk ke Unit Stroke Akut. A Computed Tomography (CT) scan telah dilakukan. Pertanyaan Pertanyaan untuk didiskusikan
1. Apak Apakah ah fakt faktor or resi resiko ko yang yang dimi dimili liki ki Bapa Bapak k DF terh terhad adap ap perk perkem emba bang ngan an strokenya? 2. Alasan apa yang yang mendasari mendasari dilakukann dilakukannya ya CT scan? 3. Kapan aspirin aspirin dapat dapat diberikan diberikan,, dan berapakah berapakah dosisn dosisnya? ya? 4. Haruskah Haruskah Bapak Bapak DF diresepka diresepkan n profilaksis profilaksis terhadap terhadap ulserasi ulserasi lambung? lambung? 5. Adakah Adakah golong golongan an obat lain, selain selain aspirin, aspirin, yang telah telah terbukt terbuktii berman bermanfaa faatt dalam pengobatan stroke iskemia? 6. Apak Apakah ah Bapa Bapak k DF dapa dapatt direk direkom omen enda dasi sika kan n untu untuk k meng menggu guna naka kan n obat obat golongan trombolitik? 7. Bagaimana jika terapi karbamazepin dihentikan? 8. Bagaimana seharusnya penanganan hipertensi Bapak DF? Skenario hari ke 3
Bapak DF masih mengalami hilangnya gerakan dan nyeri di lengan kirinya dan kaki. Dia juga mengalami kesulitan menelan, dan dianjurkan untuk mengikuti fisiot fisioterap erapi, i, terapi terapi bicara bicara dan bahasa bahasa dan ahli ahli diet. diet. Sebuah Sebuah tabung tabung nasoga nasogastr strik ik dimasukkan
23
Pertanyaan Pertanyaan untuk didiskusikan
9. Bagaimana Bagaimana rencana rencana pelayan pelayanan an kefarmas kefarmasian ian untuk untuk Bapak DF? 10. Bagaimana Bagaimana penanganan penanganan terhadap rasa nyerinya? 11. Adakah masalah yang terjadi saat pemberian obat Bapak DF melalui NGT? 12. Nasiha Nasihatt apa yang yang akan akan dapat dapat diberi diberikan kan kepada kepada perawa perawatt untuk untuk mengat mengatasi asi masalah tersebut?
Skenario hari ke 9
Bapak DF dipindahkan ke bangsal rehabilitasi. Tekanan darahnya adalah 150/100 mmHg dan oleh karena itu ia diberikan perindopril 2 mg per hari. Kadar kolesterolnya adalah 5,2 mmol /l.
Pertanyaan Pertanyaan untuk didiskusikan
13. Bagaimana rasionalitas penggunaan penggunaan angiotensin-converting enzim inhibitor (ACEI)? 14. Apakah statin dapat dapat diresepkan untuk untuk Bapak DF? DF?
Solusi
1. Hipert Hipertens ensi, i, merok merokok ok dan dan jenis jenis kelam kelamin in Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk stroke. Data uji coba saat ini menunjukkan bahwa menurunkan tekanan darah dengan 5–6 mmHg diastolik dan 10–12 mmHg sistolik selama 2–3 tahun dapat mengurangi risiko stroke tahunan tahunan dari 7% menjadi menjadi 4,8%. Merokok meningkatkan meningkatkan risiko stroke sekitar sekitar 50%, dan laki-laki laki-laki 25–30% 25–30% lebih mungkin mungkin untuk mengalami mengalami stroke daripada daripada wanita. Faktor resiko lainnya adalah alkohol yang dikonsumsinya 2. Untuk membedakan membedakan antara stroke stroke iskemia iskemia dan dan hemorag hemoragik ik Sekitar 85% dari stroke adalah hasil dari suatu infark di otak (iskemik), 15% sisany sisanyaa merupa merupakan kan akibat akibat perdar perdaraha ahan n intrase intrasereb rebral ral atau perdar perdaraha ahan n subsubarakhno arakhnoid id (hemor (hemoragi agik). k). Stroke Stroke harus harus dipast dipastika ikan n nonhem nonhemora oragik gik sebelu sebelum m pemberian resep trombolitik atau antikoagulan 3. Aspirin Aspirin 150–300 150–300 mg oral oral harus diberikan diberikan dalam dalam kurun kurun waktu waktu 48 jam
24
Alasan untuk pengobatan aspirin dalam fase akut stroke iskemik adalah untuk mencegah oklusi lebih lanjut terhadap suplai darah ke wilayah sekitar jaringan otak. Dosis 150-300 mg aspirin harus diberikan sesegera mungkin setelah timbulnya gejala stroke jika diagnosis perdarahan dianggap tidak mungkin. 4. Tidak perlu Bapa Bapak k DF tida tidak k memi memili liki ki riwa riwaya yatt peny penyak akit it ulku ulkuss pept peptik ikum um.T .Tim imbu buln lnya ya pendarahan pada pencernaan utama oleh aspirin, pada dosis yang digunakan untuk perlindungan kardiovaskular, adalah 2-3%. Jika profilaksis diperlukan, dosis pemeliharaan inhibitor pompa proton (PPI) dapat ditentukan, misalnya lansoprazole 15 mg per hari. Saat ini pedoman NICE merekomendasikan penggunaan terapi PPI dosis rendah untuk pasien dengan riwayat ulkus tapi tidak bagi mereka dengan riwayat dispepsia . 5. Ada yaitu yaitu golong golongan an trombo trombolit litik ik Alasan Alasan di balik balik penggu penggunaa naan n Trombo Tromboliti litik k dalam dalam fase akut akut stroke stroke iskemi iskemik k adalah mempercepat reperfusi dari daerah yang terkena di otak. Sejumlah uji klinis multisentra dalam beberapa tahun terakhir (misalnya NINDS, ECASS-I, ECASS-II, Atlantis-A dan B, CASES dan SITS-MOST) telah menunjukkan manfaat yang signifikan dari alteplase, terutama bila diberikan dalam waktu 3 jam onset gejala stroke. Namun, penggunaan trombolisis dalam pengobatan stroke iskemik akut tergantung pada pasien mencapai rumah sakit sesegera mungkin, dan ketersediaan CT scan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. 6. Tidak Bapa Bapak k DF tiba tiba di ruma rumah h saki sakitt 3 jam jam sete setela lah h timb timbul ulny nyaa geja gejala la-ge -geja jala la itu. itu. Pedoman Klinis Nasional Royal College of Physician untuk negara Stroke bahwa pengobatan trombolitik dengan aktivator plasminogen jaringan (tPA =
tissue Plasminogen activator ) hanya perlu diberikan jika kriteria berikut ini terpenuhi: tPA diberikan dalam waktu 3 jam sejak timbulnya gejala stroke, di mana telah dipastikan dipastikan adanya pengecualian pengecualian terhadap terhadap perdarahan perdarahan (oleh CT scan); dan pasien berada di sebuah pusat spesialis dengan pengalaman yang tepat dan keahlian keahlian dalam menggunakan menggunakan trombolitik. trombolitik. Hasil sebauh penelitian, penelitian, mendukung fakta bahwa alteplase memang memiliki beberapa keuntungan
25
terli terliha hatt dala dalam m 3-4, 3-4,5 5 jam jam pask paskaa-stroke (walaupun (walaupun kurang kurang menguntun menguntungkan gkan terlihat dalam 0-3 jam). Namun, akibat dari penggunaan lebih dari 3 jam setelah stroke berada di luar lisensi produk ini 7. Tidak, Tidak, karb karbama amazepi zepin n tetap tetap dilan dilanjut jutkan kan Kejang dapat terjadi sampai dengan 20% pasien stroke dan karena adanya riwayat epilepsi. Bapak DF harus melanjutkan terapi karbamazepinnya pada dosis yang sama. 8. Bapak DF harus tetap diberikan diberikan bendroflum bendroflumethiazid ethiazidenya. enya. Seharusnya tidak ada upaya lebih lanjut untuk mengurangi tekanan darah pada stroke fase akut-nya, kecuali hipertensi itu terus meningkat. Perhatian harus dilakukan dalam mengendalikan tekanan darah akut Bapak DF, karena mengurangi mengurangi tekanan darah terlalu cepat maka akan memperparah memperparah iskemia iskemia dan memperluas daerah iskemia iskemia dan infark, sedangkan sedangkan hipertensi hipertensi akan meningkatkan resiko pendarahan otak, terutama jika agen trombolitik digunakan. Oleh karena itu, manipulasi tekanan darah hanya disarankan pada stroke akut di mana adanya darurat hipertensi. 9. Pelayanan Pelayanan kefarmasian kefarmasian yang dapat diberikan diberikan meliputi meliputi Terapi antiplatelet o
Memastikan obat antiplatelet tetap dilanjutkan.
o
Monitor untuk tanda-tanda iritasi lambung.
Disfagia o
Formulasi alternatif disesuaikan dengan NGT.
o
Periks Periksaa pemilih pemilihan an waktu waktu pember pemberian ian obat obat jika jika menggu menggunak nakan an makana makanan n enteral
Hipertensi o
Pemantauan tekanan darah.
o
Target Target tekana tekanan n darah darah optima optimall (dalam (dalam fase fase rehabi rehabilit litasi asi)) untuk untuk pasien pasien dengan dengan penyak penyakit it kardio kardiovas vaskul kuler er dipert dipertaha ahanka nkan n adalah adalah 130/80 130/80 mmHgmmHg140/90 mmHg.
o
Jangan Jangan menamb menambah ah dosis dosis atau atau resep resep dosis dosis baru baru antihi antihiper pertens tensii sampai sampai
26
setidaknya 7 hari 10. Jika rasa nyeri hemiplegik sangat menganggu, dosis rendah amitriptiline dapat dapat diresepkan. Hal ini sangat sangat pentin penting g bahwa bahwa penyeb penyebab ab yang yang benar benar dari dari rasa rasa sakit sakit yang yang didiagnosis. Penyebab masalah lain yang mungkin pada anggota tubuh pascastroke stroke ialah ialah ketega keteganga ngan n otot, otot, kekeja kekejanga ngan. n. Sehing Sehingga ga obat obat lain lain yang yang tepat, tepat, seperti seperti parasetamol parasetamol,, baclofen baclofen atau injeksi injeksi intra-artiku intra-artikular, lar, dapat ditentukan untuk masing-masing masalah ini. Jika rasa sakit yang sentral, dosis rendah amitriptiline, misalnya 25 mg pada malam hari, dapat diresepkan. Ini harus dititrasi dititrasi di 25 interval mg setiap setiap minggu, minggu, sesuai dengan respon. Pasien harus dipantau ketat untuk setiap tanda-tanda penekanan sistem saraf pusat (SSP), dan terapi tidak boleh dimulai lagi sampai pasien secara medis stabil. 11. Suspen Suspensi si karbam karbamaze azepin pin dapat dapat meleka melekatt dalam dalam tabung tabung dan bereak bereaksi si dengan dengan makanan enteral hal ini mempengaruhi bioavailabilitasnya 12. Pemberian makanan harus dihentikan dihentikan paling kurang 1 jam sebelum pemberian pemberian obat. Suspensi karbamazepin harus diencerkan dengan 30–60 ml air. NGT dibilas dengan air dalam jumlah yang sama setelah pemberian obat. Makanan enteral tidak boleh dimulai kembali hingga 2 jam setelah pemberian. 13. Pemberian ACEI adalah untuk mengurangi resiko stroke stroke lebih lanjut. Dalam Dalam studi studi progre progress kombin kombinasi asi ACEI ACEI (perin (perindro dropil pil)) dan diuret diuretik ik thiazi thiazid d mengha menghasil silkan kan penuru penurunan nan resiko resiko stroke stroke 43% diband dibanding ing plaseb plasebo o baik baik pada pada penderita hipertensi maupun nonhipertensi. Bapak DF sudah diterapi dengan bendroflumetazid dan ternyata masih mengalami hipertensi pada hari ke 9 sehingga diputuskan untuk penambahan perindropil 2 mg setiap hari. Masih menjadi menjadi perdebatan perdebatan apakah penurunan penurunan resiko stroke stroke dalam percobaan adalah efek dari obat kelas ini atau hanya sekedar menurunkan tekanan darah. Pada sudi yang dilakukan HOPE, ramipril menurunkan resiko stroke 33% pada pasien dengan penyakit vaskular. 14. 14. Ya. Ya.
Physicians Stroke Guidelines menetapkan bahwa statin harus dipertimbangkan untuk semua pasien dengan kolesterol total serum >3,5 mmol/l pada kasus
27
stroke. Pernyataan ini didukung oleh hasil dari Heart Protection Study, di mana mana simvas simvastati tatin n 40 mg sehari sehari menyeb menyebabk abkan an pengur pengurang angan an risiko risiko relatif relatif sekitar seperempat di semua kelompok pasien, terlepas dari kadar kolesterol serum dasar mereka.
28
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2010. Cermin Dunia Kedokteran National Scientific Meeting on Stroke, Neu Neuro roso sono nolo logy gy,, Neur Neuroi oima magi ging ng,, Neur Neuroi oint nter erve vent ntio ion n dan dan Indo Indone nesi sian an Neurological Neurological Association, Asean Stroke Advisory Panel (ASAP) Meeting Grup PT Kalbe Farma. Jakarta. Chisholm-Burns, M.A., Wells B.G., Schwinghammer, T.L., Malone P.M., Kolesar J.M., Rotschafer, J.C., Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy Pharmacotherapy Principle and Companies, USA. Practice . McGraw-Hill Companies, Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M. 2008. Pharmacotherapy Pharmacotherapy A Pathophysiologic Pathophysiologic Approach . 7th Edition. McGrawHill Companies, USA. Dodds, L.J. 2010. Drug in Use, Clinical Case Studies for Pharmacists . 4th Edition. Pharmaceutical Press, London. Koda-Kimbl Koda-Kimble, e, M.A., M.A., Young, Young, L.Y., Alldredge, Alldredge, B.K., Corelli, R.L., Guglielmo, Guglielmo, B.J., Kradjan, W.A., Williams, B.R. 2009. Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs . 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA. Silvermen, Silvermen, I.E., Rymer, Rymer, M.M. 2009. Ischemic Stroke An Atlas of Investigation and Treatment . Clinical Publishing, USA. Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi A.P., Kusnandar. 2009. Iso Farmakoterapi. PT. ISFI Penerbitan, Jakarta
29
