FACTORES DE VIRULENCIA DE LOS HONGOS. El curso de las enfermedades micóticas, lo determina la interacción del agente con los diferentes mecanismos de defensa naturales y especícos del huésped. Las esporas o fragmentos de micelio de un hongo patógeno, pueden permanecer latentes o germinar sobre la supercie del huésped o si son inhaladas, en los alveolos de los pulmones, las hifas resultantes pueden penetrar los tejidos, colonizarlos, reproducirse y dispersarse, alterando la siología del huésped y causando enfermedad. En el humano, los sistemas de defensa generalmente son efectivos, ya ue la mayoría de los hong hongos os ue ue est! est!n n en el am ambi bien ente te,, no ca caus usan an enfe enferm rmeda edad. d. El sist sistema ema inmun inmune e de los los mamíferos involucra factores tanto innatos "complemento, fagocitosis, procesos in#amatorios, uimiota$is% como adaptativos "células y anticuerpos especícos%, cuya principal función es mantenernos mantenernos limpios de agentes agentes infecciosos infecciosos&& sin embargo, embargo, e$isten e$isten situaciones situaciones ue debilitan debilitan esas defensas naturales o aduiridas, haciendo susceptible al huésped. Los factor Los factores es de virulen virulencia cia ser ser!n !n auella auellass 'propi 'propieda edades des(, (, genera generalmen lmente te molécu moléculas las,, ue permiten al hongo causar da)o o enfermedad en uien lo hospeda. El desarrollo o e$presión de tales factores, comienza por estímulos e$ternos a la célula f*ngi f*ngica ca.. Esos Esos estí estímu mulo loss ac acti tiva van n ca casc scad adas as de se se)a )aliz lizac ación ión ue ue prov provoc ocan an co comp mpue uest stos os protectores "p. ej+ enzimas, determinantes antigénicos, receptores%, causantes a su vez del desarr desarroll ollo o de la patogé patogénes nesis. is. E$iste E$iste una comple compleja ja red red de interac interaccio ciones nes ue incluy incluyen en la part partic icip ipac ació ión n de much muchas as moléc molécul ulas as,, tant tanto o por por part parte e del del hués huéspe ped d co como mo del del hong hongo, o, ue ue permit permiten en la e$pre e$presió sión n de divers diversas as vías& vías& el resul resultad tado o de esa interac interacció ción, n, ser ser! ! evaluad evaluado o "enfermedad o no% seg*n el nivel de da)o causado en el huésped. lguno lgunoss ejemplo ejemploss de factor factores es de virule virulenci ncia a estudi estudiado adoss en hongos hongos,, son enlist enlistado adoss en el siguiente cuadro+ Agente
Enfermedad
Factor vir!encia
de
Efecto
'rodlets( "hidrofobinas%
-nhibición de la fagocitosis
spergilosis pulmonar
lioto$ina
lentan el movimiento ciliar y lesionan el epitelio de vías respiratorias altas.
/ermatotos
0i)as
1ueratinasas
/estrucción del estrato córneo
/ermatotos
-des
0o$inas
2ipersensibilidad -nhibi -nhibició ción n de respu respuest esta a inmun inmune e "impid "impide e migrac migración ión de célula célulass de la inmun inmunida idad d y propiedades antifagocíticas%
Aspergillus sp. sper sperg gilo ilosis Aspergillus sp.
Cryptococcus
3riptococosis
3!psula
Cryptococcus
3riptococosis
4roducción melanina
de
Sporothrix spp. spp.
Esporotricosis linfangítica
4roducción melanina
de
7ucorales
7ucormicosis
3eto5reductasa
Malassezia spp.
4itiriasis versicolor 8cidos hipocrómica dicarbo$ílicos
nti5o$idante, nti5o$idante, resistencia a anfotericina 6 -nhibe la fagocitosis por macrófagos. /egradan los cuerpos cetónicos presentes en sangre, favoreciendo el crecimiento y diseminación del hongo. -nhibición de la tirosinasa y de la producc producción ión de melanina melanina conlleva conllevando ndo una menor protección contra los rayos 9: y el establec establecimien imiento to de agentes agentes microbia microbianos nos da)inos.
Malassezia spp.
/ermatitis seborréica
Coccidioides sp 3occidioidiomicosi
p.
s
;osfolipasas
/estrucción de los !cidos grasos esenciales en la piel causando seuedad
Elastasas
/est /estru ruye yen n las las bra brass el!s el!sti tica cass de los los tejidos.
I"#ORTANCIA EN LA "EDICINA Los hongos pueden causar en el humano+ 2ipersensibilidad " a!ergia$%, infecciones " mico$i$ % e into$icaciones "micoto%ico$i$ y miceti$mo$%. Las alergias por hongos son padecimientos causados por una reacción de hipersensiblidad del humano humano hacia hacia espora esporass o fragme fragmento ntoss de hifas hifas "alérg "alérgeno enoss f*ngic f*ngicos% os%.. Lo Loss cuadr cuadros os clínic clínicos os presentados son cut!neos o g!stricos, pero los m!s comunes son de origen ori gen respiratorio. En gene genera ral, l, las las micotoxicosis se adu aduier ieren en por por co cons nsum umir ir alime aliment ntos os de orig origen en veget vegetal al "especialmente semillas y granos de leguminosas y oleaginosas%, sobre los cuales hongos lamen lamentos tosos os creci creciero eron, n, contam contamina inando ndo al vegeta vegetall con metabo metabolit litos os tó$ico tó$icoss o micoto micoto$ina $inass "producto del crecimiento natural sobre el sustrato%. La identicación de micoto$inas en granos almacenados para consumo humano o para animales implica su desecho. Los micetismos o ingestión de ciertos macromicetos por recreación, euivocación o con objeto de tener una
deno denomi mina nan n
mico micossis
"super uper cial ciales es,,
cut! ut!neas neas,,
La aduisición de una micosis, depende a menudo de factores predisponentes, tales como edad, ocupación, embarazo, uemaduras, inmunodepresión, uimioterapia, radiación, uso de catéte catétere res, s, proces procesos os malign malignos os o enferm enfermeda edades des metabó metabólic licas as en las person personas. as. Las formas formas infe infect ctan ante tess se adu aduie ierren habi habitu tual alme ment nte e del del am ambi bien ente te,, ya se sea a por por co cont ntac acto to dir direc ecto to "derma "dermato totos tos%% por inhala inhalació ción n "p. Ej+ Coccidioides% o lesiones de continuidad " Sporothrix %. %. =tras, se pueden contraer o provienen de la microbiota normal, como sucede en la micosis oportunista ocasionada por Candida.
CLASIFICACI&N CL'NICA DE LAS "ICOSIS Ti(o$ Enfermedad 4itiriasis versicolor S(er)cia! 3apas e$ternas de piel "epidermis%, 0i)a negra cabello, u)as, mucosas /ermatotosis
S*ct+neo, /ermis, tejido m*sculo
subcut!neo
Si$t-mico o (rofndo, 9no o m!s órganos > tejidos profundos
Eumicetoma y Esporotricosis 3romoblastomicosis
Hongo "énero% Malassezia Hortaea Trichophyton Microsporum Epidermophyton
Madurella Sporothrix Fonsecaea
2istoplasmosis Histoplasma 4aracoccidiodomicosis Paracoccidioides Coccidioides 3occidiodomicosis
Malassezia spp.
/ermatitis seborréica
Coccidioides sp 3occidioidiomicosi
p.
s
;osfolipasas
/estrucción de los !cidos grasos esenciales en la piel causando seuedad
Elastasas
/est /estru ruye yen n las las bra brass el!s el!sti tica cass de los los tejidos.
I"#ORTANCIA EN LA "EDICINA Los hongos pueden causar en el humano+ 2ipersensibilidad " a!ergia$%, infecciones " mico$i$ % e into$icaciones "micoto%ico$i$ y miceti$mo$%. Las alergias por hongos son padecimientos causados por una reacción de hipersensiblidad del humano humano hacia hacia espora esporass o fragme fragmento ntoss de hifas hifas "alérg "alérgeno enoss f*ngic f*ngicos% os%.. Lo Loss cuadr cuadros os clínic clínicos os presentados son cut!neos o g!stricos, pero los m!s comunes son de origen ori gen respiratorio. En gene genera ral, l, las las micotoxicosis se adu aduier ieren en por por co cons nsum umir ir alime aliment ntos os de orig origen en veget vegetal al "especialmente semillas y granos de leguminosas y oleaginosas%, sobre los cuales hongos lamen lamentos tosos os creci creciero eron, n, contam contamina inando ndo al vegeta vegetall con metabo metabolit litos os tó$ico tó$icoss o micoto micoto$ina $inass "producto del crecimiento natural sobre el sustrato%. La identicación de micoto$inas en granos almacenados para consumo humano o para animales implica su desecho. Los micetismos o ingestión de ciertos macromicetos por recreación, euivocación o con objeto de tener una
deno denomi mina nan n
mico micossis
"super uper cial ciales es,,
cut! ut!neas neas,,
La aduisición de una micosis, depende a menudo de factores predisponentes, tales como edad, ocupación, embarazo, uemaduras, inmunodepresión, uimioterapia, radiación, uso de catéte catétere res, s, proces procesos os malign malignos os o enferm enfermeda edades des metabó metabólic licas as en las person personas. as. Las formas formas infe infect ctan ante tess se adu aduie ierren habi habitu tual alme ment nte e del del am ambi bien ente te,, ya se sea a por por co cont ntac acto to dir direc ecto to "derma "dermato totos tos%% por inhala inhalació ción n "p. Ej+ Coccidioides% o lesiones de continuidad " Sporothrix %. %. =tras, se pueden contraer o provienen de la microbiota normal, como sucede en la micosis oportunista ocasionada por Candida.
CLASIFICACI&N CL'NICA DE LAS "ICOSIS Ti(o$ Enfermedad 4itiriasis versicolor S(er)cia! 3apas e$ternas de piel "epidermis%, 0i)a negra cabello, u)as, mucosas /ermatotosis
S*ct+neo, /ermis, tejido m*sculo
subcut!neo
Si$t-mico o (rofndo, 9no o m!s órganos > tejidos profundos
Eumicetoma y Esporotricosis 3romoblastomicosis
Hongo "énero% Malassezia Hortaea Trichophyton Microsporum Epidermophyton
Madurella Sporothrix Fonsecaea
2istoplasmosis Histoplasma 4aracoccidiodomicosis Paracoccidioides Coccidioides 3occidiodomicosis
O(ortni$ta, /iversos órganos. 0opogr!camente pueden ser superciales, 3andidosis subcut!neas o sistémicas, pero son 3riptococosis causadas por hongos inocuos ?igomicosis En un sujeto susceptible, cualquier ho hong ngo o pu puede ede ser un oportunista
Candida Cryptococcus hizopus
Las respuestas tisulares m!s frecuentes ue inducen los hongos, cuando causan una micosis son+ 5-n#amación aguda supurativa 5-n#amación crónica 5-n#amación granulomatosa
"ICOSIS SU#ERFICIALES Las micosis superciales son infecciones producidas por distintos grupos de hongos patógenos para el hombre, ue invaden las estructuras ueratinizadas, es decir estrato córneo, pelo, u)as y>o las mucosas. Est!n distribuidos ampliamente en la naturaleza, pueden vivir en el organismo humano como saprotos o par!sitos. @olamente algunas especies de hongos conocidos son patógenas para el ser humano. Las micosis se dividen para su estudio en tres grupos+ A% supe super rci cial ales es&& B% subc subcut ut!n !neas eas,, y C% profun profundas das o sist sistémic émicas. as. Las formas superciales incluyen auellas ue est!n limitadas a la piel, pelo, u)as y>o las mucosas. @on infecciones muy frecuentes, la mayoría ocurre en todas las edades, algunas son raras en ni)os. @e distinguen los siguientes tipos de micosis superciales+ o o
@uperciales propiamente dichas+ 4itiriasis versicolor, 0i)a negra, 4iedras @uperciales+ /ermatotosis, 3andidiasis
DER"ATOFITOSIS Las dermatotosis o ti)as " Tinea% son micosis superciales causadas por un grupo de hongos ueratinofíli ueratinofílicos cos estrechamen estrechamente te relacionado relacionados, s, denominados denominados dermatotos dermatotos.. Estos Estos afectan afectan la capa córnea de la piel, pelos y u)as. Loss derm Lo dermat ato oto toss se divide dividen n en tres tres géne género ross ue ue se dist disting ingue uen n por por las ca carac racte terís rísti tica cass morf morfol ológ ógic icas as de sus sus ma macr croc ocon onid idio ios+ s+Trichophyt richophyton! on! Microspo Microsporum rum y Epidermophyton. El género Trichophyton tiene macroconidios alargados cuya porción distal es redondeada, de pared delgada y lisa, miden de D a F Gm, el n*mero de septos va de H a I. Los macroconidios del género Microsporum miden de D a A Gm, son en forma de huso, huso, de pared grues gruesa, a, rugo rugosa sa,, co con n hoyu hoyuel elos os o prom promin inen enci cias as ue ue se seme mejan jan tubé tubérc rculo uloss deno denomin minad ados os eu euínulas las, multisept eptados " a A septos%. ;inalmente, los los macroconidios del género Epidermophyton son numerosos, miden de J a AB Gm, en forma de mazo o basto, redondeados en su polo distal, de pared gruesa y lisa, con H septos transversos. En la actualidad se consideran HF las especies causantes de enfermedad, de las cuales cinco son las m!s frecuentes+ T" ru#rum! T" mentagrophytes! T" tonsurans! M" canis! E" $occosum . El der derma mato tot to o ue ue ca caus usa a el DF5K DF5KF F de es esta ta mico micosi siss es T. rubrum. La ma may yoría de los los
dermatotos tienen una amplia distribución mundial, aunue algunos est!n geogr!camente restringidos, como T" concentricum.
Fi$io(atogenia. Los conidios de los dermatotos al llegar a la piel, crecen en la capa córnea de manera radiada para formar lesiones anulares con intensa reacción in#amatoria. Esta reacción conduce a la destrucción y eliminación del hongo del !rea central, el micelio f*ngico contin*a su crecimiento de manera centrifuga hacia la piel no infectada. Las lesiones se transforman en placas anulares con un centro aclarado y el proceso in#amatorio se distribuye sólo en la periferia y es lo ue se denomina 'borde activo(, constituido por p!pulas y>o vesículas. En general, el dermatoto no invade nuevamente el !rea central. La infección inicial de la piel cabelluda es seguida por la invasión del micelio f*ngico dentro de la vaina e$terna del pelo, con crecimiento hacia el bulbo del pelo, y se detiene en la zona de incompleta ueratinización. El pelo se debilita y se rompe, dejando pocos milímetros sobre la supercie de la piel cabelluda. En la dermatotosis de las u)as, la destrucción de la ueratina es por la formación de canales, dentro de los cuales se presentan hifas. Es una manera de evidenciar la capacidad ueratolítica de los hongos, causada por enzimas y por fuerzas mec!nicas.
Forma$ c!nica$. Es tradicional clasicar a las dermatotosis de acuerdo a la parte del cuerpo ue afectan+ A% dermatotosis de la piel cabelluda "tinea capitis%& B% dermatotosis del cuerpo "tinea corporis%& C% dermatotosis de la ingle "tinea cruris%& H% dermatotosis de los pies "tinea pedis%& % dermatotosis de las u)as "tinea unguis%. A% /ermatotosis de la piel cabelluda. 4uede manifestarse por placas 'pseudoalopécicas( peue)as, caracterizada por descamación, pelos cortos, gruesos y uebradizos, alternos con pelos sanos, o bien, por placas pseudoalopécicas grandes, con m*ltiples p*stulas,formación de abscesos, salida de e$udado purulento. @e acompa)a de adenopatia regional y dolor a la digitopresión. B% /ermatotosis del cuerpo. @e presentan placas eritemato5escamosas, rodeadas por un borde levantado, eritematoso con p!pulas y>o vesículas& las lesiones se acompa)an de prurito. C% /ermatotosis inguinal o eccema marginado de 2ebra. 4redomina en individuos del se$o masculino. @e inicia en el pliegue inguinal y se e$tiende hacia la cara anterior del muslo& y posteriormente al pubis, abdomen y pliegues intergl*teos. Las características clínicas de las lesiones son similares a la dermatotosis del cuerpo. H% /ermatotosis de la mano afecta principalmente la cara palmar de la mano, es unilateral y se caracteriza por descamación difusa con aumento en las líneas de la piel, con prurito inconstante. % /ermatotosis de los pies. 4uede presentarse en tres formas clínicas+ a% :esiculosa, con predominio de vesículas aisladas o agrupadas ue al romperse dejan una escama na perilesional y en ocasiones costras melicéricas. El sitio m!s frecuente es en las !reas de no apoyo del pie, como el arco plantar, b% -nterdigital, de predominio en el espacio del cuarto y uinto dedo. 3on maceración intensa, descamación y eritema, c% 2iperueratósica, ue se caracteriza por escama gruesa distribuido en los sitios de presión, como el arco transverso y el talón, con e$tensión a toda la cara plantar del pie. I% /ermatotosis de las u)as. La forma clínica de la distroa ungueal es la onicomicosis subungueal distal5lateral, con onicolisis distal, u)as engrosadas "pauioniuia% y formación de líneas longitudinales blanuecino5amarillentos y cambio de coloración de las u)as y u)as pulverulentas.
3abe mencionar la presencia, aparentemente subdiagnosticada, de dermatotomas. Estos son acumulaciones de hifas, ue se describieron originalmente como un fenómeno de ubicación subungueal, y ue se asocian a una mala respuesta al tratamiento antif*ngico. 0ambién se han reportado casos de dermatotomas e$traungueales, en localizaciones tales como rostro, ingles, gl*teos, cuello, a$ilas, tronco, brazos, muslos.
Diagn/$tico de !a*oratorio. 5 El hallazgo de estructuras tubulares hialinas, largas y septadas, en ocasiones formando artroconidios en las escamas tratadas con hidró$ido de potasio al A, es un marcador importante en el diagnóstico de las dermatotosis del cuerpo, ingle, manos, pies y u)as. 5 4atrón de clasicación de invasión al pelo+ parasitación ectotri$ con la presencia de micelio y artroconidios rodeando al pelo& y parasitación endotri$ dentro de la corteza del pelo. 5 La inoculación de las escamas en agar de$trosa @abouraud con y sin ciclohe$imida y cloranfenicol. Estos medios de cultivo son incubados a BDM3 durante A días. La identicación del género y especie se basa en el estudio macroscópico y microscópico de los aislamientos.
ENFER"EDADES CAUSADAS #OR EL G0NERO MALASSEZIA -ntrodcci/n. Las levaduras de género Malassezia forman parte de la microbiota de la piel en los animales de sangre caliente, particularmente de las !reas ricas en gl!ndulas seb!ceas.
Ta%onoma. El género Malassezia ha sido colocado en el phylum 6asidiomycota, orden 7alasseziales por las siguientes características+ a% 4oseen ureasas "urea positiva%, b% 4resentan reacción positiva a la tinción con azul 6 de diazonium, c% 3uentan con pared celular multiestraticada, d% 3uentan con invaginaciones en la membrana celular, e% dependen de lípidos "e$cepto M" pachidermatis%, f% Neuieren de temperatura mínima de CFO3. g% Po presentan fase se$ual ni fermentan az*cares. "orfo!oga genera!. Las levaduras son de forma variable+ esféricas, ovoides o cilíndricas. /iversos aislamientos, tanto de personas sanas como de diversas patologías, han demostrado ue puede e$istir una sola especie o pueden asociarse dos o tres especies. En cualuier caso, en la observación de cultivos, siempre se presentan agrupaciones de levaduras, ya sea de una o m!s especies.
INFECCIONES CAUSADAS #OR MALASSEZIA S##. #itiria$i$ ver$ico!or La pitiriasis versicolor es una infección micótica del estrato córneo de la piel, caracterizada por lesiones discrómicas, ue pueden manifestarse como manchas hipercrómicas o hipocrómicas irregulares y en ciertos casos, de manera vitiligoide, variedad conocida como acromiante, todas con descamación na. Las lesiones generalmente son asintom!ticas y pueden con#uir formando manchas e$tensas. @e localiza con mayor frecuencia en el tronco, cuello y los brazos, aunue se pueden observar en otras regiones corporales de acuerdo a los factores predisponentes de cada paciente. La infección se presenta a partir de la adolescencia y es raro encontrarla en personas de edad avanzada. Esta patología fue descrita por Qillan "ADFA% y en ADHI Eichstedt, reportó por primera vez sus observaciones de levaduras y lamentos en escamas de pacientes con esta micosis. Esta micosis es m!s frecuente en personas ue habitan lugares de clima c!lido y h*medo, tales como las regiones costeras tropicales, en donde la frecuencia puede llegar a ser hasta del F. Po e$iste predominio de género. dem!s del clima, se han se)alado otros factores predisponentes como aplicación local de corticoesteriodes, desnutrición, recambio lento de la epidermis y predisposición genética. El
agente etiológico es M" glo#osa ue puede encontrarse como especie *nica o asociada con a otras especies, entre ellas M" sympodialis! M" sloo%ae . Malassezia a$ociada a otra$ (ato!oga$
Las levaduras del género Malassezia han sido implicadas en otras enfermedades de la piel como la dermatitis seborreica, foliculitis, pitiriasis capitis, dermatitis atópica y blefaritis seborreica. @in embargo la participación de estas levaduras no se ha establecido con toda claridad. 2ay reportes de la participación de M" pachydermatis como causante de infección sistémica en neonatos de bajo peso al nacer. Esta condición est! notablemente asociada al contacto indirecto con mascotas caninas. 4or otro lado, también se han reportado casos de onicomicosis por Malassezia . Dermatitis seborreica . Es una dermatosis in#amatoria ue se localiza en las zonas del
cuerpo con mayor cantidad de gl!ndulas sebaceas activas+ pliegues nasolabiales, oidos, cejas, parte superior del tronco y cuero cabelludo. @e caracteriza por placas de color amarillento de tama)o y formas variables, de evolución crónica y recurrente. La asociación entre las levaduras de Malassezia y la patogenia de esta enfermedad ha sido causa de controversia desde los a)os setenta. Evidencia reciente relaciona a la dermatitis seborreica con metabolitos del hongo y con la inducción de citocinas. El hallazgo de las levaduras en escamas de los pacientes es lo habitual. "aitanis et al., BFAC& /essinioti R Satsambas. BFAC%. Las especies m!s frecuentes en cuero cabelludo son+ M" glo#osa y M" restricta! y en rostro M" glo#osa y M" furfur" Foliculitis. Es la in#amación del folículo piloso y se presenta también en zonas donde
abundan las gl!ndulas seb!ceas, en tronco superior, en ocasiones hombros, cuello, y con localizaciones perioriciales. Es m!s frecuente en jóvenes y adultos. 3omo síntomas pueden presentarse prurito, eritema, p!pulas foliculares eritematosas o p*stulas de B5H mm. @e han descrito casos ue tienen como *nico antecedente el cambio de clima como los viajes a playas. Malassezia también se ha encontrado asociada a otitis e$terna y blefaritis.
E$tdio$ de !a*oratorio (ara e! diagn/$tico de infeccione$ ca$ada$ (or "a!a$$e1ia . 0écnicas para la toma de muestra+ raspado de la lesión, de preferencia de la periferia. @e pueden utilizar dos portaobjetos estériles, uno para raspar y el otro para recibir las escamas o bien se puede emplear una caja de 4etri estéril. 4roducto biológico+ escamas. =bservación microscópica+ hidró$ido de potasio del A5CF, azul de algodón, tinta o tinta azul de marca 4arTer. En escamas de lesiones de pitiriasis versicolor la morfología de las estructuras parasitarias es diagnóstica de esta enfermedad. Las levaduras son esféricas de B5D Gm de di!metro, agrupadas, asociadas con hifas de AF5B Gm de largo y B5 Gm de ancho, las hifas pueden estar alineadas o ramicadas. El cultivo no es un procedimiento ue se practiue rutinariamente en el laboratorio clínico, sin embargo se pueden obtener los cultivos a partir del producto biológico. 3uando se toma una porción de la colonia, es difícil preparar una suspensión o estriar sobre el agar, ya ue las células permanecen juntas formando peue)os grupos "o racimos%.
"orfo!oga macro$c/(ica 2 micro$c/(ic a. Las descripciones de la morfología colonial y microscópica de los cultivos de Malassezia spp. se basan en cultivos crecidos en agar /i$on "modicado por bbe, AKIH%. La temperatura de incubación es de CF5CBO3 por AF días.
Caracter$tica$ Malassezia furfur 3olonias elevadas, conve$as o umbonadas, con supercie usualmente lisa, de te$tura suave y color crema. 7icroscópicamente las levaduras pueden ser ovaladas cilíndricas Malassezia
o esféricas de A.5C U B.5D Gm. La base de la gemación es amplia. @e pueden encontrar hifas o lamentos cortos. 3olonias planas o ligeramente conve$as, de color crema, con supercie lisa y brillante de te$tura suave. Las levaduras son Malassezia peue)as, de A.5B. U B.5I Gm, de forma ovoide& la base de la simpodialis gemación es angosta. En esta especie ha sido descrita la gemación monopolar simpodial. 3olonias elevadas, conve$as, p!lidas, con supercie lisa de te$tura suave. Esta especie no es lípido dependiente, puede aislarse y mantenerse en medios de cultivo convencionales, por Malassezia lo ue la morfología colonial ha sido descrita en gar de$trosa pachydermatis @abouraud. @u color es crema, y se han reportado aislamientos rosados. Las células son peue)as de B5B. U H.F5.F Gm, la base de la gemación es ancha. 3olonias de crecimiento lento, rugosas, con pliegues profundos, color crema a ante, de te$tura muy fr!gil y particularmente difícil Malasezia globosa de emulsicar. Las células son esféricas alcanzando B.5D Gm y la base de la gemación es angosta& se han observado algunos lamentos cortos en algunos aislados. 3olonias con supercie lisa y borde namente plegada, color crema a ante y te$tura fr!gil. Las células son de forma cilíndrica y Malassezia cortas, de A.F5B.F U A.5H.F Gm& a menudo se observan en pares slooae y la base de la gemación es ancha. 3olonias lisas y planas, de te$tura pegajosa. 4resenta células Malassezia largas y cilíndricas "A.5B.F U H.F5I.F Gm%& la base de la gemación obtusa es ancha y pueden aparecer lamentos *nicos o ramicados. 3olonias lisas inicialmente, y posteriormente rugosas en el borde& su supercie es mate y su te$tura es dura y uebradiza. 4resenta Malazzesia células peue)as esféricas u ovoides "A.5B.F U B.5H.F Gm%, la restricta base de la gemación es relativamente angosta.
TI3A NEGRA Eco!oga.
Hortaea &ernec'ii es un hongo considerado halofílico, fue aislado por primera vez en
@lovenia, a partir de salineros y con base a los estudios de la din!mica de población, parece ser ue ese es su h!bitat natural.
E(idemio!oga. Es una infección asociada a zonas mundiales consideradas de clima tropical. En 7é$ico, los casos registrados proceden de @inaloa, uerrero, 0amaulipas y :eracruz. Esta micosis predomina en el se$o femenino "H+A% y puede presentarse en todas las edades con mayor prevalencia en personas mayores de AD a)os. La raza y la ocupación no in#uyen en la incidencia de la enfermedad. Es una micosis muy poco frecuente, inclusive a nivel mundial. 4or sus características biológicas puede suponerse ue los ambientes naturales con altas concentraciones de sal "p.ej. arena de las playas o el manejo de alimentos conservados en sal% podrían actuar como reservorios del hongo. 3on pocas e$cepciones, como la de un caso de un cobayo reportado en Vapón, la enfermedad ha sido referida principalmente en humanos, por lo ue se consideraría al hombre como principal agente biológico dispersor.
Fi$io(atogenia. El mecanismo de transmisión es e$ógeno, y el contacto directo con el agente y con personas infectadas in#uye en el contagio. @e desconoce con certeza el período de incubación, pero el registro de los casos indica ue puede variar desde semanas hasta BF a)os. /ebido a ue la ti)a negra es de baja frecuencia y asintom!tica, se deduce ue la infección en el hombre es circunstancial y no e$isten estudios formales acerca de la patogénesis.
Cadro c!nico. La ti)a negra es una infección asintom!tica ue afecta e$clusivamente el estrato córneo de la piel en donde da lugar, de manera característica, a m!culas "manchas hiperpigmentadas%, localizadas preferentemente en la región palmar y ocasionalmente en la plantar u otras !reas cut!neas. Las lesiones generalmente son *nicas, de di!metro variable y pueden ser uni o bilaterales. La ti)a negra es una micosis supercial de pronóstico benigno. Po e$isten estudios ue demuestren la asociación entre la condición inmunológica del paciente y la presencia de la enfermedad.
Diagn/$tico de !a*oratorio. ( Examen directo en fresco . 4uede efectuarse aclarando las escamas de piel con S=2 al A
durante AF min, con observación al microscopio de lamentos cortos y en ocasiones esporas aisladas, alargadas y bicelulares. 0odas las estructuras se muestran pigmentadas en color marrón.
( Culti)o. /ebe procederse al cultivo de las escamas en agar de$trosa @abouraud con
ciclohe$imida "ctidiona%, agar papa de$trosa, lactrimel y agar e$tracto de malta. En cualuiera de esos medios, el cultivo debe mantenerse a temperatura ambiente. @u desarrollo es considerado como de crecimiento lento "AF días en promedio%, presentando las siguientes características morfológicas+ W7acroscópica. 3olonias inicialmente p!lidas, h*medas, brillantes y planas "levaduriformes% y ue con el tiempo, van transformandose a una apariencia de tipo aterciopelado, de color verde olivo a marrón obscuro por el anverso y en el reverso el color de la colonia es negro. W7icroscópica. 2ifas septadas, conidios bicelulares y clamidoconidios. Los conidios bicelulares "B5 $ 5AF Gm% son estructuras presentadas en la fase temprana del desarrollo colonial& tienen un e$tremo redondeado y el e$tremo opuesto ahusado, es un cuello anelídico "anélides% productor de nuevos aneloconidios. Los conidios son inicialmente hialinos y con el tiempo se tornan verde olivo. En la colonia madura, las estructuras predominantes son hifas septadas "X I Gm de ancho%, de pared gruesa y color marrón. ( Prue#as inmunol*gicas. Po se efect*an pruebas inmunológicas.
Hi$to(ato!oga. El an!lisis histopatológico, aunue generalmente no procede, puede hacerse necesario en ocasiones, para efectuar diagnóstico diferencial con melanomas. 3on la tinción de 25E el hongo se observa con su pigmento marrón natural& las tinciones especícas como 4@ "!cido periódico de @hiY% o omori5 rocott "tinción argéntica%, también son recomendadas. Los hallazgos característicos son hiperueratosis y separación de las capas del estrato córneo por hifas cortas, obscuras y ramicadas ue no alcanzan al estrato l*cido. eneralmente la in#amación est! ausente.
"ICOSIS O#ORTINISTAS Las micosis oportunistas se denen como afecciones producidas por hongos ue se comportan como saprótos o comensales del hombre, formando parte de su #ora normal de piel, mucosas, tracto digestivo o respiratorio, o bien, por auellos ue integran la micótica ambiental "suelo, agua, aire%. Estos hongos ante determinadas oportunidades ue les ofrece el hospedador, al disminuir su capacidad defensiva, pueden colonizar, infectar y producir enfemedad. En ocasiones y seg*n el estado inmunitario pueden invadir tejidos y producir alteraciones ue pueden llevar a la muerte. /entro de las micosis oportunistas se encuadran+ o o o o o o
3andidiasis spergillosis 2ialohifomicosis ;eohifomicosis ?igomicosis -nfecciones por otros hongos levaduriformes
Esta denición lleva implícita tres conceptos+ A. Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribución en la naturaleza y pueden ser cultivados frecuentemente de materiales de personas sanas. B. @u aislamiento per se no implica diagnóstico seguro de enfermedad. C. La disminución de las defensas del hospedador, ue se transforma pr!cticamente en un medio de cultivo y no el aumento de la virulencia del microorganismo constituye la causa principal ue determina la aparición de la enfermedad. Las micosis oportunistas a diferencia de las micosis causadas por hongos patógenos primarios son cosmopolitas y la edad, se$o y profesión no son causas predisponentes de importancia. En general la aparición de las micosis y las diversas formas clínicas ue adoptan son consecuencia de las alteraciones de los mecanismos de la inmunidad natural o innata y la inmunidad aduirida. 3uando se produce la penetración, los hongos son destruidos por factores solubles de la lisozima y la fagocitosis con digestión intracelular. La captación y digestión de los prop!gulos f*ngicos son procesos asignados a dos tipos de células+ los neutrólos y los macrófagos.
/eciencias en el n*mero o función de las células fagocitarias est!n asociadas con una gran variedad de oportunistas levaduriformes y lamentosos. /eciencias o desbalance en la función de los linfocitos 0 est!n relacionadas a afecciones por hongos dimórcos y hongos lamentosos oportunistas.
CANDIDIASIS o CANDIDOSIS Introdcci/n. La candidosis o candidiasis es una micosis causada por diversas especies de levaduras del género Candida. 3ualuier tejido puede ser afectado por lo ue se presentan diversos cuadros clínicos, cada uno de ellos asociado directamente al estado inmunológico del paciente. Las candidosis de mucosas y piel son las m!s frecuentes, mientras ue las sistémicas son de evolución aguda o crónica y generalmente severas. Agente$ etio!/gico$. Los agentes patógenos son levaduras "el estado anamorfo% del género Candida pertenecientes al 4hylum scomycotina. 7uchas especies se han aislado de vegetales, suelo, agua, aire, alimentos y algunas de ellas forman parte de la biota normal de la piel y membranas mucosas "boca, vagina, vías respiratorias altas, tracto gastrointestinal% de mamíferos. Este género incluye apro$imadamente AF especies identicadas. Candida spp. se identica como levaduras mitospóricas alargadas o ligeramente redondas de B 5 I $ C 5 K Gm ue se reproducen por gemación "blastoconidios%. e$cepción de C" gla#rata! el resto de las especies asociadas a candidosis pueden formar seudomicelios& C" al#icans y C" du#liniensis adem!s son formadoras de hifas.
E(idemio!oga. Las candidiasis superciales son frecuentes, de f!cil tratamiento y no atentan contra la vida del paciente, en tanto ue las sistémicas de evolución aguda o crónica son generalmente graves. La mayoría de estas infecciones se originan de un foco endógeno "tracto gastrointesinal o respiratorio% aunue no se descarta la participación de fuentes e$ternas. La distribución geogr!ca de esta micosis es universal y m!s de JF de ellas son producidas por C" al#icans observ!ndose un porcentaje mayor por el serotipo 6. Los casos de candidiasis sistémica est!n relacionados a pacientes con severas deciencias en su sistema inmune. C" 'rusei y C" gla#rata son habitualmente resistentes a los compuestos azólicos y su hallazgo como agentes infecciosos involucrados en enfermedades sistémicas intrahospitalarias ha aumentado en los *ltimos a)os. Los casos registrados de candidosis muestran ue el se$o no in#uye en la frecuencia, a e$cepción de la candidosis urogenital ue tiene mayor incidencia en el se$o femenino. La edad y raza de las personas son factores ue, seg*n la clínica, no in#uyen en la presentación de la micosis, la cual realmente depender! del factor de inmunocompromiso asociado& sin embargo, por lo ue respecta a la ocupación aunue no es un factor de importancia, se considera ue algunas actividades de Re!aci/n 4-$(ed5(ar+$ito. Los hongos del género Candida son integrantes normales de la biota corporal humana, su homeostasis es compleja y depende de muchos factores& entre ellos, la inmunidad mediada por células desempe)a un papel destacado ya ue la asociación 'linfocitos 3/H5macrófago( ejerce un poder de vigilancia y su décit redunda en una mayor facilidad de Candida para adherirse a las células epiteliales. La frecuencia y gravedad de las infecciones dependen, sobre todo, del nivel de células 3/H en sangre. Las candidiasis son evidentes en enfermos con recuentos inferiores a HFF linfocitos 3/H>Zl. /ebe tenerse en cuenta ue las mananas y las mananoproteinas de la pared celular de Candida son activadoras de las células 3/D y deprimen la actividad de las 3/H, potenciando el efecto inmunodepresor del 2-:. 4or esta razón, en pacientes :-2 positivos, se ha propuesto la administración de tratamientos antif*ngicos durante lapsos prolongados a n de reducir el nivel de antígenos libres en sangre y tejidos, evitando un deterioro mayor de la inmunidad. La preservación de la función fagocitaria de los neutrólos en los pacientes 2-: positivos, así como la buena producción de anticuerpos contra el antígeno de HJ S/a de Candida, reducen la frecuencia de candidiasis diseminadas en condiciones habituales. Las candidosis superciales est!n relacionadas con alteraciones en la hidratación y cambios en el p2 de la piel, boca, faringe y otros tejidos superciales. Las formas sistémicas de candidosis son invasivas y se observan en apro$imadamente el A de los enfermos con @-/ avanzado, pero e$isten otros factores predisponentes relacionados+ catéteres venosos colocados por tiempo prolongado, catéteres centrales, neutropenia o aplasias medulares "por drogas o invasión por otras infecciones%, hiperalimentación parenteral, administración de antibióticos y citost!sicos. El cuadro clínico es poco característico y constituye una de las causas de ebre de origen desconocido. Las autopsias han demostrado ue las localizaciones m!s frecuentes son los pulmones, el esófago, los ri)ones, el hígado, el bazo y el intestino delgado y las manifestaciones clínicas depender!n de la localización de la infección& entre otras se incluyen esofagitis, neumonitis, cistitis, pielonefritis y endocarditis. W 6ucal+ Seudomem#ranosa . La forma aguda es la m!s frecuente y predomina en los recién nacidos y
ancianos& localizada en lengua, carrillos y paladar se caracteriza por una capa blanca, adherente y membranosa, de bordes difusos y dispuesta sobre una base eritematosa, cuyo síntoma es el dolor. La membrana blanca es el conjunto de células epiteliales descamadas, brina, leucocitos, seudohifas y levaduras unidos al epitelio in#amado. Los pacientes reeren pérdida de la sensación gustativa, ardor, disfagia alta y sialorrea. Atr*+ca eritematosa o estomatitis hipertr*+ca. 4rincipalmente en personas ue usan
dentadura postiza, el epitelio es delgado, brillante y eritematoso, se presenta macroglosia, lengua escrotal "surada%, gingivitis, hemorragias frecuentes de las encías y ueilitis angular.
Hiperpl,sica o leucoplaquia. Localizada en el dorso de la lengua, caracterizada por una capa
blanca persistente, rme, rugosa, de margen irregular y eritematoso. sociada a estomatitis, ueilitis angular "localizada en las comisuras labiales, pudiéndose e$tender a los pliegues de la cara%. -lositis rom#oide. @e afecta el dorso de la lengua, con atroa de las papilas& puede ser una
variante de la candidosis seudomembranosa crónica.
W -ntertriginosa. 4redomina en individuos obesos, cualuier pliegue puede estar afectado, se caracteriza por placas eritematosas, maceración, descamación na, suras, lesiones satélites "p*stulas, p!pulas o vesículas%. En caso de afectarse los espacios interdigitales, el signo principal es la maceración intensa, con escamas gruesas y blancas. W :ulvovaginitis. Esta forma se asocia con mayor frecuencia a etapas del ciclo menstrual y al embarazo. La mucosa vaginal y la vulva presentan eritema intenso ue puede e$tenderse a pliegues inguinales y periné, en la periferia de las lesiones cut!neas se observan lesiones satélites. eneralmente se presenta dispareunia y leucorrea. El J de las mujeres en edad reproductiva, presenta alg*n episodio de vulvovaginitis por Candida y en el CC es reiterado. Los síntomas son los habituales+ prurito, sensación urente, disuria y dispareunia. E$iste un riesgo mayor de recaídas en las pacientes 2-: positivas. W 6alanitis. La piel del pene de individuos no circuncidados puede estar colonizada por Candida, sin evidencia de sintomatología. En los casos leves, se caracteriza por la presencia de p!pulas o p*stulas localizadas al glande con discreto eritema y dolor. En los casos severos o crónicos los cambios in#amatorios son persistentes sobre el glande y el prepucio. W 3andidosis del !rea del pa)al. Es un padecimiento generalmente secundario a una dermatitis por contacto, al permanecer h*meda la zona por el contacto con la orina al no haber un cambio constante del pa)al. @e caracteriza por placas eritematosas, descamación, algunas veces !reas denudadas, acompa)adas de p!pulas o p*stulas satélites. @uele haber infección mi$ta por bacterias. W =nicomicosis y perioni$is. La infección de las u)as por Candida se puede manifestar principalmente por onicolisis asociada a paroniuia o perioni$is. En algunas ocasiones Candida puede penetrar la cara dorsal de la l!mina ungueal y manifestarse por leuconiuia. En raras ocasiones se puede observar destrucción total de la l!mina ungueal, con suras periungueales. Es frecuente ue se asocie a una reacción de perioni$is con in#amación, edema, dolor y e$udado. W 3andidiasis mucocut!nea crónica. fección ue se origina por deciencias de la inmunidad mediada por células y en la ue el compromiso cut!neo y ungueal es casi constante. W Esofagitis. La candidiasis esof!gica es la segunda localización en orden de frecuencia y la causa m!s com*n de esofagitis en los pacientes infectados por el 2-:. Los casos sintom!ticos producen se presenta disfagia, odinofagia, n!useas, vómito, hematemesis y dolor retroesternal. 7ediante endoscopía se observan placas blanuecinas difusas o focales asociadas a una mucosa hiperémica y friable, así como e$ulceraciones bien circunscritas& pero hay casos sin síntomas, en los ue sólo la endoscopía muestra lesiones. La radiografía contrastada de esófago presenta defectos de relleno, ocasionados por las m*ltiples ulceraciones superciales de la mucosa. @u aspecto es muy característico, llamado esófago en empedrado, aunue no es patognomónico. Los hongos del género Candida pueden complicar las lesiones esof!gicas de otro origen como las aftas, las herpéticas y las producidas por Citomegalo)irus. W La colonización del intestino por el género Candida es habitual en los pacientes con @-/. Los recuentos de colonias de levaduras en muestras de materia fecal est!n elevados en m!s del JF de los casos. La aparición de diarrea, acompa)ada o no de ebre en estos enfermos, es muy com*n, pero resulta muy difícil establecer el papel ue desempe)an estos hongos en la producción de este cuadro clínico. W Peumonía. Es una entidad de predominio en pacientes severamente inmunocomprometidos. La afección pulmonar generalmente es secundaria a una
diseminación sanguínea, pero también la candidiasis bucal puede propagarse hacia el aparato respiratorio en los enfermos 2-: positivos, su frecuencia es baja pero produce en ellos traueítis, bronuitis y neumonía. Los e$!menes endoscópicos del aparato respiratorio superior han puesto en evidencia la propagación de las infecciones por 3andida hacia la laringe, tr!uea y bronuios. En las mucosas se observan seudomembranas sobre una base eritematosa y congestiva, es una de las causas de tos, uno de los síntomas m!s frecuentes en los pacientes infectados por el 2-:. Los estudios de autopsia han permitido comprobar ue pueden también producir neumonitis. La evolución de la neumonía es grave y generalmente con desenlace fatal, los signos y síntomas m!s frecuentemente reportados son+ tos productiva, ebre, diaforesis nocturna, disnea y estertores alveolares. Nadiológicamente se pueden observar !reas de consolidación e inltrado intersticial difuso. W Endocarditis. Es una patología ue va en aumento. @e presenta en pacientes ue reciben nutrición parental por infección de las v!lvulas cardiacas o después de la cirugía abierta de corazón. La drogadicción parenteral entre estos enfermos ha provocado un incremento de las endocarditis infecciosas por Candida en las cavidades derechas y en la v!lvula tricuspidea, es un hecho relativamente frecuente en los adictos a drogas por vía venosa, siendo Candida parapsilosis, la causa micótica m!s com*n. Las manifestaciones clínicas son muy similares a la endocarditis bacteriana+ ebre, insuciencia de las v!lvulas, soplo cardíaco, insuciencia cardíaca derecha y tromboembolismo pulmonar. La ecocardiografía bidimensional y transesof!gica permite el reconocimiento de las vegetaciones ue, cuando son de gran tama)o, incrementan la sospecha de endocarditis f*ngica. W0racto urinario. Candida es la causa del AA de las infecciones del tracto urinario. El principal factor de riesgo es el uso de sonda urinaria. La afección renal es por vía hematógenas a partir de un foco primario gastrointestinal. 4uede causar abscesos perinefríticos, con da)o a la corteza y nalmente obstrucción renal. Es frecuente ue curse con pielonefritis y fungemia secundaria. Las manifestaciones son similares a las bacterianas, caracterizadas por ebre, dolor en el #anco y mal estado general. La función renal se puede deteriorar y el material f*ngico acumulado en la pelvis renal causa obstrucción del sistema, con consecuente anuria y falla renal. En la cistitis los principales síntomas son la urgencia urinaria, disuria y hematuria. La uretritis por Candida es una entidad muy rara e incluye sensación de 'uemadura( y prurito, con descargas mucoides. En mujeres de asocia a vaginitis por Candida. W @istema Pervioso 3entral. @e observa como hallazgo de autopsia en el KF de los casos con candidosis diseminada. fecta a las meninges y al parénuima con formación de microabscesos, abscesos parenuimatosos, vasculitis granulomatosa y meningitis. parentemente, el aumento en la mortalidad se debe a una hipertensión intracraneana y disminución de la glucosa. W 4eritonitis. Es la complicación ue se presenta en el C al AF en los pacientes sometidos a di!lisis peritoneal continua ambulatoria, y en pacientes con cirugía de intestino, especialmente es secundaria a perforación de *lcera duodenal. En la mayoría de los casos la peritonitis es causada por 3. albicans, aunue se ha observado una tendencia mundial al aumento de las especies C" parapsilosis! C" tropicalis y C" guillermondii. W =cular. La infección se d! por diseminación hematógena, o secundaria a la inoculación directa traum!tica o posterior a cirugía. En la endoftalmitis, los hallazgos en el fondo de ojo son lesiones blancas, algodonosas, ue se e$tienden al humor vítreo. 0ambién se presentan dolor ocular, visión borrosa, escotomas. @i no se administra tratamiento, deja ceguera.
Diagn/$tico de !a*oratorio. [ Examen directo en fresco de orina! l.quido cefalorraqu.deo! materia fecal o agregando S=2 al A en muestras de esputo, lavado>cepillado bronuial y>o macerados de fragmentos de tejido. [ Frotis de cualquiera de los productos #iol*gicos mencionados, te)idos con ram. En ambas técnicas podr!n apreciarse levaduras *nicas o en gemación "blastoconidios% con o sin la presencia de seudomicelio. En frotis las estructuras son ram positivas. @e da mayor validez al papel patógeno de Candida, cuando se aprecian m!s de cuatro levaduras por campo, cuando son observadas a un aumento de HF$ y>o e$iste seudomicelio.
[ Culti)o en agar dextrosa Sa#ouraud con y sin cicloheximida. 3recimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. 3recen en un promedio de C a días a temperatura ambiente. l e$amen microscópico, se observan m*ltiples levaduras, redondas u ovales, *nicas o en gemación y en ocasiones formando seudomicelio. lgunas cepas de C" al#icans y C" du#liniensis son resistentes a la ciclohe$imida. El crecimiento de colonias \puras] aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patógeno de Candida. [ Prue#as inmunol*gicas. La intradermorreacción con candidina tiene su mayor utilidad en el seguimiento clínico del paciente y su pronóstico. 4or el papel comensal de Candida e$iste un gran porcentaje de personas positivas a la prueba.
CRI#TOCOCOSIS Introdcci/n. La criptococosis es una micosis sistémica aguda, subaguda o crónica, inicialmente pulmonar neoformans "vars. neoformans y gru#ii% causada principalmente por Cryptococcus y Cryptococcus gattii. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida. Las lesiones cut!neas, óseas o viscerales pueden presentarse durante la diseminación de la enfermedad, pero la inclusión del sistema nervioso central con meningitis subaguda o crónica es la forma m!s familiar de la micosis. unue el hongo tiene una amplia distribución mundial y se encuentra de manera abundante en la naturaleza, solamente causa enfermedad grave en personas con resistencia inmunológica muy baja. En la actualidad, la incidencia de la criptococosis es paralela a la presentada por el @-/. Eco!oga. @e ha postulado ue C" neoformans/C" gatttii pueden ser hongos levaduriformes endo o epítos, ue desarrollan una asociación biotróca especíca con plantas hospederas. La dispersión de las basidiosporas ocurre con la #oración de dichas plantas& las basidiosporas aéreas est!n presentes en el ambiente por períodos de tiempo cortos y son prop!gulos infecciosos para el humano y otros animales. /espués de su diseminación, las basidiosporas pueden sintetizar material polisac!rido y convertirse en levaduras capsuladas. Los mamíferos y aves ue tienen alguna asociación con la planta hospedera pueden pasar los criptococos a través de su intestino y eliminar levaduras capsuladas en heces fecales. Los criptococos en el suelo o en detritos vegetales son eliminados del ambiente por acción de la intemperie, especialmente los rayos solares y microorganismos como bacterias y amibas, pero los criptococos acumulados en cobertizos pueden permanecer viables durante varios a)os, permitiendo ue estos h!bitats act*en como fuentes importantes para la dispersión de levaduras desecadas, también infecciosas. C" neoformans var" gru#ii y var. neoformans se han aislado a partir de varias fuentes naturales "vegetales, frutas, jugos de frutas, madera, productos l!cteos y suelo%, pero es notoria su asociación con deshechos aviarios "pericos, loros, canarios% y especialmente con e$crementos de palomas. 4or otro lado, los aislamientos ambientales de C" gattii "serotipos 6 y 3%, han establecido ue esta especie tiene una asociación ecológica estrecha con especies de !rboles de eucalipto en ustralia como Eucalyptus camaldulensis! E" tereticornis! E" rudis y E" gomphocephala, así como Terminalia catappa en 3olombia y Moquilea tomentosa en 6rasil. E(idemio!oga. En cuanto a frecuencia, la criptococosis se consideraba espor!dica, pero el n*mero de casos aumentó e$ponencialmente con la aparición del @-/. unue puede presentarse en pacientes aparentemente inmunocompetentes, la afección est! íntimamente ligada a personas con deciencias en el sistema inmunitario. @e ha apreciado una estrecha relación entre C" neoformans en pacientes con @-/ y C" gattii en pacientes inmunocompetentes. La criptococosis tiene una distribución geogr!ca amplia. Los casos causados por C" neoformans var. gru#ii predominan en lugares de clima templado, principalmente en E9 "e$cluyendo sur de 3alifornia y 2a^ai% y Vapón y C" neoformans var. neoformans "serotipo /% en Europa. 4or otra parte, los casos provocados por C" gattii provienen principalmente de 8frica, Latinoamérica, @ur de E9 "3alifornia%, ustralia y 3anad!.
_ -ncidencia diferencial. Po hay diferencias marcadas relacionadas a la edad, raza u ocupación en la frecuencia de la criptococosis. La micosis es m!s frecuente en hombres ue en mujeres "C+A%. _ :ía de infección. Es aérea, las partículas infecciosas penetran al hospedero a través de la inhalación. E$cepcionalmente, se presentan casos cut!neos primarios, ocasionados por la entrada del agente mediante una solución de continuidad.
"orfo!oga. WEstado anamorfo o mitospórico. La reproducción ase$ual representa el estado anamórco, el cual est! caracterizado por la producción de células levaduriformes gemantes "prop!gulos ase$uales%, ue típicamente desarrollan una gran c!psula compuesta por polisac!ridos. El arreglo de los componentes capsulares determina alguno de los cuatro serotipos de la levadura+ , 6, 3 ó /. Las levaduras son redondas "H5I Gm de di!metro% o en ocasiones ovaladas y e$cepcionalmente formadoras de seudomicelio. 0anto las levaduras madre, como los blastoconidios se caracterizan por la presencia de c!psula. WEstado 0eleomorfo. El estado se$ual del hongo est! caracterizado por la producción de basidiosporas "prop!gulos se$uales%. Filo#asidiella neoformans es el teleomorfo de C" neoformans y F" #acillispora, lo es de C" gattii. El género Filo#asidiella es un basidiomiceto, con dos tipos se$uales+
Factore$ de vir!encia . Las características m!s estudiadas sobre C" neoformans son la presencia de la c!psula polisac!rida y la producción de melanina. El polisac!rido capsular puede+ -nhibir la producción de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy débiles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la c!psula del hongo y adem!s, enmascarar a los anticuerpos. La presencia de la melanina funciona como un escudo ue protege al hongo contra+ anticuerpos del hospedero, agentes o$idantes y la anfotericina 6. =tros par!metros ue pudiesen estar relacionados con la patogenicidad de este hongo son+el tipo se$ual, la biosíntesis de adenina, producción de manitol y ureasas y presencia de miristoil5transferasas.
Fi$io(atogenia. l entrar por las vías respiratorias altas, el hongo coloniza el !rbol bronuial, y la evidencia sugiere ue la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminación a la piel, huesos, vísceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central. eneralmente, las lesiones pulmonares sanan espont!neamente y son asintom!ticas. La criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o mínima e$posición y se llega a identicar por el hallazgo accidental en autopsia de un granuloma subpleural encapsulado. Las lesiones activas son granulomatosas o mi$omatosas y pueden estar caracterizadas por masas de células de C" neoformansue debido a su crecimiento y c!psula producen desplazamiento mec!nico de tejidos del hospedero. @i las lesiones de este tipo penetran la pared de un bronuio, se descarga un gran n*mero de células f*ngicas en el esputo. Las lesiones pulmonares de criptococosis no calcican y es probable ue la mayoría de ellas sanen sin formar 'criptococomas( y sin dejar evidencia. En la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como nódulos de A 5 J cm de di!metro, localizados cerca de la supercie pleural, del hilio o en el centro del lóbulo. En pulmones con infección criptococal progresiva, las lesiones se aprecian como granulomas miliares, peue)os abscesos, o lesiones mucoides grandes y sólidas !s lóbulos. 4osteriormente, el hongo se disemina por el torrente sanguíneo, vía de infección habitual al sistema nervioso central y de otros órganos. En el sistema nervioso central, los datos clínicos est!n asociados con el desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la reacción meníngea se hace notoria en la base del cerebro y la parte dorsal del cerebelo, con membranas espesas y opacas. En el
espacio subaracnoideo se presenta, de forma característica, un e$udado mucoide adherente semejante a peue)as
Forma$ c!nica$ . 4ese a la ocurrencia ubicua de Cryptococcus neoformans, no es frecuente ue se desarrolle una enfermedad clínicamente importante en el hombre. Las manifestaciones m!s severas de la micosis y su frecuencia est!n asociadas a una seria deciencia inmunitaria local o sistémica del paciente. 4or consiguiente, la criptococosis es m!s frecuente en personas con enfermedades como @-/, 2odgTin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes con terapias prolongadas con esteroides. _ 3riptococosis pulmonar. eneralmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan. La criptococosis pulmonar crónica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones clínicas no son especícas& los principales signos y síntomas son+ tos y escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis, febrícula, malestar general y pérdida de peso. 9n estado inmunológico deciente puede determinar el ue las levaduras se diseminen 'silenciosamente( a través del torrente sanguíneo a otros órganos, principalmente hacia sistema nervioso central. _ 3riptococosis del sistema nervioso central "@P3%. Las manifestaciones corresponden a una meningitis "el cuadro m!s frecuente en inmunodeprimidos%, meningoencefalitis o lesiones focales con cefalea intermitente. unue el resultado usualmente es insidioso y el curso crónico, el paciente puede desarrollar s*bitamente vértigo, cefalea frontal severa, temporal o postorbital y vómito. El curso agudo y severo puede indicar la presencia de lesiones cerebrales de r!pida diseminación. Los datos clínicos corresponden a los de una lesión intracraneal e$tensa o meningitis cerebroespinal con ebre elevada, rigidez de nuca "moderada%. Los signos y síntomas solo son aparentes en un CF de los sujetos. El paciente puede estar irritable o ap!tico, incoherente o comatoso. Los re#ejos de rótula y talón pueden estar disminuídos pero algunos pacientes muestran hiperre#e$ia. @e puede presentar papiledema importante ue reuiere de frecuentes drenajes espinales para prevenir un da)o óptico irreversible. @ignos como ambliopía, diplopía, estrabismo, nistagmus, fotofobia, neurorretinitis, hemorragia retinal y atroa del nervio óptico pueden mostrarse. La duración de la criptococosis del @P3 varía de pocos meses a A 5 BF a)os, aunue el curso usual es r!pido y marcado por una deterioración progresiva. En la mayoría de los casos crónicos, hay períodos de remisión y eventualmente se presenta la recurrencia a la enfermedad progresiva. Las lesiones focales por Cryptococcus se maniestan hasta enA> parte de los pacientes con @-/. /an lugar a datos de una masa ocupativa, tales como ebre, dolor de cabeza, convulsiones, hemiparesia y estado mental alterado. _ 3ritptococosis cut!nea. 3ursa generalmente de forma simult!nea con una infección sistémica y precedida por una infección respiratoria, pero e$isten casos ue han sido diagnosticados sin una lesión pulmonar pree$istente. Las lesiones cut!neas consisten en inltraciones dérmicas ue crecen lentamente con contornos a menudo jos, ocasionalmente #uctuantes, semejantes al eritema nodoso. Los nódulos cut!neos ulcerativos de color rojo5 azulado ue aparecen posteriormente pueden presentar conguraciones muy variadas y tener aspecto acneiforme, como p!pulas y p*stulas o abscesos subcut!neos con supercies
irregulares y granulomatosas con ulceración, presentando a menudo inltración e induración. Las *lceras pueden ser solitarias o m*ltiples, en ocasiones con apariencia de carcinoma o goma. Las lesiones en las mucosas no est!n consideradas como sitios primarios de inoculación, a menos ue e$ista linfoadenopatía regional, pero es factible la diseminación hematógena o e$tensión de una lesión cut!nea. Las lesiones mucosas oronasales son nodulares, granulomatosas o *lceras superciales. _ 3riptococosis ósea. Las lesiones ocurren en alrededor del AF de los casos reportados. @e diseminan lentamente sin proliferación periosteal, pero frecuentemente hay osteolisis con diseminación a piel por e$tensión o seguida de una e$ploración uir*rgica, con multiplicación del hongo ue contribuye a la secreción de pus. _ 3riptococosis visceral. 3ualuier órgano o tejido del cuerpo es susceptible de invasión. Las Lesiones granulomatosas son habitualmente sintom!ticas, con parecido histológico a c!ncer maligno. Las lesiones del ojo incluyen papiledema, uveitis, retinitis y ueratitis. La endocarditis es una manifestación rara.
E$tdio$ de ga*inete. W Nadiología tor!cica. unue las características radiológicas de la criptococosis pulmonar son variadas, la mayoría de los autores sugieren b!sicamente tres tipos de patrones+ masas, consolidación de espacios aéreos y opacidades bilaterales y m*ltiples. Las masas pulmonares pueden presentarse como nódulos m*ltiples, pero lo habitual son nódulos solitarios típicamente localizados en la periferia del pulmón, de tama)o variable "de milímetros a varios centímetros de di!metro%. /e forma muy espor!dica se presenta cavitación dentro de las consolidaciones. @e asocia con linfoadenopatía, ue puede ser masiva. El derrame pleural no es una manifestación com*n. El patrón de peue)os nódulos bilaterales y m*ltiples u opacidades reticulonodulares difusas se asocia con la diseminación de tipo sistémico y son m!s frecuentes en individuos inmunocomprometidos, en los cuales se aprecian cavitaciones, adenopatías y derrame pleural. W Peuroradiología. La mayoría de los pacientes con criptococosis en @P3 no presentan habitualmente anormalidades en la tomografía computada "03%& sin embargo, algunas de las im!genes observadas en 03, resonancia magnética "normal y con pulsos 0B%, han mostrado+ hidrocefalia, aumento meníngeo e$tenso, obliteración del cuarto ventrículo, granuloma intraventricular, edema rodeando a la sura de @ilvio, aumento del lóbulo frontal y occipital, cuerpo calloso, cerebelo y ple$o coroide. Las im!genes muestran m*ltiples lesiones nodulares hipodensas y>o peue)as calcicaciones dispersas. 3on menor frecuencia se observan alteraciones en los ganglios basales, t!lamo y médula espinal. W Nadiología m*sculo5esuelética. Las lesiones son de tipo osteolítico con m!rgenes discretos con poca o ninguna reacción periosteal. La periosteitis es limitada. W Nadiología abdominal. Las im!genes, compatibles con una hepatitis son variables, corroboran la hepatomegalia y presentan ecogenicidad hep!tica disminuída. La sonografía y 03 ayudan en la identicación de masas en lesiones biliares. El urograma, puede revelar lesiones en próstata.
Diagn/$tico de !a*oratorio. El líuido cefalorrauídeo es el espécimen en donde con mayor frecuencia se hace el diagnóstico de criptococosis& sin embargo otros productos como esputo, pus, orina, material fecal y muestras de tejido también pueden ser analizados. W E$amen directo en fresco con tinta china o nigrosina. El tama)o de C" neoformans/C" gattii "H ` BF Gm de di!metro% permite una f!cil observación con tinción negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales algunas veces es confundido. Este estudio en fresco solo reuiere agregar tinta china al producto patológico, lo ue revela una clara aureola, imagen debida a la c!psula, en torno a las células de Cryptococcus . 7uy ocasionalmente pueden observarse seudomicelios. nte un e$amen directo negativo, es de gran utilidad centrifugar el líuido cefalorrauídeo o la orina, a CFFF rpm>AF min, reservando el sedimento para su e$amen al microscopio y cultivo. El esputo y el pus, pueden mezclarse
con una solución al AF de hidró$ido de sodio antes del e$amen. En un espécimen apropiadamente preparado, las células del pus y desechos celulares digeridos delinean la c!psula, la cual es resistente al hidró$ido. En un fragmento de tejido macerado, sin digestión preliminar, la c!psula es prominente. W 3ultivo. Cryptococcus neoformans/C" gattii son f!ciles de cultivar en los medios convencionales "@abouraud de$trosa, malta de$trosa, papa de$trosa%, adicionados con cloranfenicol y sin ciclohe$imida. Los cultivos se mantienen a CFM3 y a CJM3, al menos durante una semana. El cultivo levaduriforme es inicialmente blanco, pero posteriormente se torna beige y marrón5amarillo. @i las levaduras poseen grandes c!psulas, esto se ver! re#ejado en la presentación de una morfología colonial de aspecto brillante, mucoide y escurrente& por el contrario, si el material capsular es escaso, la morfología macroscópica se traducir! en colonias secas y opacas. El medio de Píger "@taib agar%, es aconsejable como primocultivo, sobre todo en los casos del aislamiento del hongo a partir de especímenes muy contaminados, como esputo o materia fecal. En este medio, las colonias de C" neoformans crecen de color marrón obscuro, distinguibles de otras levaduras como Candida spp, Trichosporon spp o hodotorula spp W @erología. Las pruebas tradicionales, tales como la identicación de anticuerpos #uorescentes, hemaglutinantes y jadores del complemento, han sido poco satisfactorias debido a ue la producción de anticuerpos es muy débil& en cambio, el polisac!rido capsular es demostrable en los productos patológicos "especialmente en líuido cefalorrauídeo, suero y orina% durante fases activas de la micosis. 4or lo anterior, la prueba de aglutinación con l!te$ sensibilizado con anticuerpos anti5 Cryptococcus , es la prueba diagnóstica de elección, debido a su alta sensibilidad y especicidad para reconocer al antígeno polisac!rido. La prueba de aglutinación con l!te$ también se correlaciona con los ascensos y descensos de los títulos de anticuerpos durante el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La prueba de aglutinación con l!te$ es *til para efectuar el diagnóstico, e identica a los diferentes serotipos ", 6, 3 y /% ue conforman al complejo C" neoformans/C"gattii .
Hi$to(ato!oga. En general, la criptococosis est! caracterizada por la falta de reacción histológica. Las lesiones por criptococos pueden presentar un cuadro de granuloma histiocítico puro. randes histiocitos mono o multinucleados se apoyan en un delicado estroma. :arios campos microscópicos pueden observarse con solo este tipo de célula in#amatoria, aunue ocasionalmente se aprecian algunos linfocitos. En secciones te)idas con hemato$ilina5eosina, las células f*ngicas aparecen de color azul p!lido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esféricos sin estructuras internas visibles o mal denidas. El tama)o de las células varía. El di!metro de la mayoría de ellas, sin incluir la c!psula, oscila entre H 5 AF Gm. En lesiones activas, células gemantes son encontradas sin dicultad. En lesiones viejas o auellas con importante reacción celular y pocas células f*ngicas, la gemación es difícil de demostrar. 3uando la gemación es e$tremadamente activa pueden presentarse seudohifas. La criptococosis est! caracterizada por la falta de reacción histológica& el hongo se multiplica en abundancia en histiocitos. La necrosis no es característica pero se ha reportado en nódulos pulmonares brocaseosos y de manera ocasional en las gl!ndulas adrenales, probablemente como resultado de una proliferación semejante a un tumor. La identicación de C" neoformans/C" gattii en la característica lesión mi$omatosa, puede ser satisfactoria con la tinción de hemato$ilina5eosina, en donde las células f*ngicas aparecen de color azul p!lido, frecuentemente de pared delgada, cuerpos ovales o esféricos sin estructuras internas visibles o mal denidas. 4ero la morfología se estudia m!s adecuadamente con tinciones f*ngicas especícas+ los preparados histológicos del material de biopsia se ti)en con 4@, con la cual las células f*ngicas aduieren aspecto rojo& con la técnica de rocott5omori las células de Cryptococcus se observan negras y para identicar c!psula, se recomienda la técnica de mucicarmín de 7ayer.
"UCOR"ICOSIS Introdcci/n. 3on este término, nos referimos a un grupo de micosis causadas por hongos del orden 7ucorales. La mayoría de los casos se presenta en personas con factores de oportunismo severos como diabetes mellitus descompensada, leucemia, o c!ncer. @on infecciones graves
ue pueden causar la muerte& las variedades clínicas m!s frecuentes son+ rinocerebral, pulmonar, digestiva y cut!nea primaria. Las infecciones causadas por hongos del orden 7ucorales, generalmente se aduieren por vía respiratoria ya ue las esporas de los hongos se encuentran en el ambiente, aunue en las formas cut!neas primarias, la infección se aduiere por solución de continuidad. La primera descripción de este padecimiento aparece en el siglo U-U cuando 4latauf describe un cuadro de 'micosis mucorina(. 4osteriormente se describieron algunos casos m!s y aunue habitualmente no se lograba aislar al agente, debido a las características morfológicas de los lamentos observados en los tejidos, estas infecciones fueron llamadas mucormicosis, aunue actualmente las casuísticas mundiales demuestran ue hizopus es el género ue causa el mayor n*mero de infecciones. Los agentes etiológicos pertenecen al 4hylum ?ygomycota ue, en opinión de los e$pertos, son los hongos lamentosos m!s primitivos ";igura A%. Los organismos de esta 4hyla tienen lamentos gruesos de hasta CF Gm de di!metro, son hialinos y tienen muy pocos septos o carecen de ellos. La reproducción puede ser ase$ual por medio de esporas muchas veces originadas en cuerpos globosos llamados esporangios& o bien, se$ual por medio de cigosporas. Los mucorales son organismos saprotos, es decir, se alimentan de material org!nico en descomposición. El potencial de reproducción "potencial biótico% de estos organismos es muy elevado+ algunos investigadores aseguran ue si todos los mucorales ue e$isten en la tierra sobrevivieran y se reprodujeran durante BH horas, la supercie del planeta se cubriría por una capa de C metros de espesor en un solo día. Los mucorales son aerobios pero pueden sobrevivir en condiciones microaerofílicas, y como todos los hongos se nutren por absorción. La mayoría de mucorales se desarrollan bien a temperaturas de CF a HFM3.
E(idemio!oga. La mucormicosis se presenta en todo el mundo y como otras muchas infecciones por hongos de bajo poder patógeno, reuiere de factores debilitantes en el hospedero& de acuerdo a la variedad clínica entre las condiciones actuales ue favorecen el desarrollo de esta infección tenemos+ diabetes mellitus descompensada, leucemias, tratamiento con antiin#amatorios esteroideos, transplantes de órganos, aplicación de defero$amina, tratamientos prolongados con !cido acetíl salicílico, y en a)os recientes también se han publicado casos de mucormicosis asociadas a @-/. Las infecciones cut!neas primarias se asocian con uemaduras o abrasiones e$tensas de la piel. Variedade$ c!nica$. La mucormicosis puede ocasionar+ A% Lesión rinocerebral& B% -nvasión pulmonar& C% -nvasión digestiva y H% -nfección cut!nea. 3ada una de ellas tiene diferente evolución y los factores predisponentes son diversos.
67 "cormico$i$ rinocere*ra!. eneralmente se asocia a diabetes mellitus mal controlada, en la ue los pacientes desarrollan cuadros de cetoacidosis. Estos pacientes generalmente presentan desnutrición, fallos renales, alteraciones nerviosas y visuales adem!s de deshidratación e hipertermia. Fisiopatogenia. En personas normales, las esporas de mucorales ue llegan a las vías respiratorias se adhieren al moco nasal y son eliminadas ya sea por deglución o estornudos& si e$iste alguna herida en las mucosas, los neutrólos polimorfonucleares fagocitan y destruyen las estructuras f*ngicas en unos minutos. En los diabéticos descompensados, las mucosas est!n secas por lo ue las esporas permanecen y se adhieren al tejido. Estudios realizados con hizopus arrhizus han demostrado ue los cuerpos cetónicos presentes en estos pacientes son metabolizados con gran facilidad y favorecen el desarrollo in situ de los agentes. La hipertermia ue generalmente presentan los diabéticos aunada a la gran cantidad de glucosa en tejidos y e$udados proporciona condiciones inmejorables para el r!pido desarrollo de las estructuras lamentosas ue primero se unen a los vasos sanguíneos y posteriormente los penetran obstruyéndolos completamente en unos cuantos días, ocasionando e$tensas !reas de necrosis. Estudios recientes demuestran ue hizopus sp. se ahiere a células
endoteliales y les causa lesión a*n estando muerto el hongo. La importancia de este hallazgo de investigación a*n no se ha establecido en los cuadros de mucormicosis rinocerebral. E)oluci*n cl.nica. La enfermedad es de evolución aguda y se considera ue sin tratamiento las personas mueren en A o BF días, sin embargo, e$isten escasos reportes de pacientes con hasta dos a)os de evolución. eneralmente se afecta m!s intensamente una mitad de la cara, aunue en algunos casos es difícil distinguir de ue lado se inició la patología. 9na vez ue los mucorales se adhieren e invaden los vasos, en rostro, generalmente aparece una celulitis ue en dos o tres días se transforma en necrosis ";igura B%. Las afecciones localizadas en paladar muchas veces pasan desapercibidas hasta ue se presenta una franca necrosis ue destruye el paladar duro ";igura C%. El hongo invade cavidad orbitaria o asciende al encéfalo utilizando los oricios de salida del nervio olfatorio de la l!mina cribosa del etmoides, y en dos o tres días m!s se afectan los nervios craneales ---, -:, :- y posteriormente todos los dem!s. Las infecciones bacterianas agregadas son una constante e incluso hay casos de demodecidosis subcut!neas en las !reas de necrosis.
Diagn/$tico. 5 6iopsia. unue permite visualizar perfectamente a los agentes micóticos, debido a su tardanza no debe ser el e$amen empleado como base para el diagnóstico, aunue desde luego, es necesario realizarlo en todos los casos para completar el estudio del paciente. Las tinciones empleadas pueden ser las de hemato$ilina5eosina, !cido peryodico de @chiY o impregnación argentica de plata 5 3ultivo. Los especímenes obtenidos por raspado, biopsia o piezas uir*rgicas, después de disgregarlos adecuadamente, se deben sembrar en medios de agar de$trosa @abouraud "/@% simple y /@ adicionado con antibióticos. La positividad del cultivo es cercana al F& este procedimiento no es diagnóstico, pero en caso de desarrollo permite determinar el género y especie del agente etiológico de los casos probados por e$amen directo o biopsia. @e observan colonias de crecimiento r!pido ue en habitualmente en JB horas han llenado por completo los tubos, los lamentos son gruesos y los esporangios se pueden observar a simple vista como puntos negros sobre el cultivo
87 "cormico$i$ (!monar. @e presenta principalmente en pacientes con leucemia, en uienes los macrófagos alveolares no eliminan las esporangiosporas ue llegan hasta vías respiratorias inferiores. La patología es de evolución m!s lenta ue la rinocerebral& sin embargo, los pacientes sin tratamiento adecuado fallecen en alrededor de CF días, generalmente debido a la invasión de un gran vaso mediastinal. Los pacientes presentan tos productiva y en algunos casos hemoptisis, hipertermia, dolor pleural intenso, disnea. El estado general del paciente se deteriora r!pidamente, hay alteración en el intercambio gaseoso con modicaciones importantes en los valores de gasometría. Los estudios radiológicos muestran im!genes de neumonía, abscesos, consolidación lobar o segmentaria. /iagnóstico+ spirado bronuial o tejido obtenido por biopsia por broncoscopia o cirugía. l igual ue otras formas de mucormicosis se hace e$amen directo, frotis y cultivo, si el espécimen es tejido, se debe realizar adem!s de la tinción con hemato$ilina eosina, una tinción especial para hongos como el !cido peryodico de @chiY o impegnación argéntica de plata.
97 "cormico$i$ dige$tiva. @e presenta en pacientes con desnutrición de -- o --- grado uienes habitualmente tienen una dieta pobre basada en carbohidratos. Los pacientes con estos grados de desnutrición presentan con gran frecuencia parasitosis intestinales asociadas ue pueden favorecer la invasión del hongo en el tejido del tubo digestivo y a partir de ahí alcanzar otros organos de la cavidad abdominal. La muerte en estos pacientes ocurre
casi siempre por septicemia debida a perforación intestinal, y la sobrevida sin tratamiento se calcula en IF días. H. "cormico$i$ ct+nea. 4uede presentarse en pacientes con inmunidad normal y el principal factor predisponente son uemaduras o abrasiones e$tensas de la piel y el ser manejadas de manera inadecuada. Los mucorales presentes en el ambiente pueden desarrollarse en la supercie de la lesión formando colonias superciales. Los pacientes no reuieren tratamiento antimicótico especial, y generalmente con medidas higiénicas locales las colonias desaparecen =tro grupo de pacientes lo constituyen auellos ue presentan alg*n padecimiento debilitante como puede ser diabetes mellitus, @-/, este tipo de pacientes puede desarrollar complicaciones m!s graves a partir de la infección cut!nea, e incluso pude ser necesaria la amputación para curar al paciente "AF%, o bien, la utilización de técnicas especiales como la o$igenoterapia hiperb!rica.
AS#ERGILOSIS El género Aspergillus comprende alrededor de ADF especies, son hongos lamentosos, hialinos y ubicuos. @e reproducen ase$ualmente por conidias ue se originan de grupos de !lides localizadas en un ensanchamiento terminal del conidióforo "vesícula% En estos hongos se ha descubierto su fase de reproducción se$ual y se ubican dentro de la división scomycota. @on organismos heterot!licos y la unión de hifas de se$o diferente origina la formación de ascas ue contienen ascosporas, tanto las ascas como las ascosporas est!n contenidas en un cuerpo fructífero ue puede ser redondo y cerrado ue se conoce como cleistotecio, o bien, puede tener forma de pera llamado peritecio ";igura B%. unue conocer la forma de reproducción se$ual es de gran utilidad para estudios ta$onómicos, siológicos y de reproducción, las enfermedades causadas por estos hongos se presentan cuando el hongo se reproduce ase$ualmente. Los hongos de este género, tienen gran potencial biótico y son degradadores activos del material org!nico y en consecuencia muy *tiles en la ecología del planeta. @in embargo, causan enfermedades en el humano y animales por tres mecanismos diferentes+ a% 2ipersensibilidad. Esta puede ser congénita y en estos casos Aspergillus sólo act*a como lo harían otrosantígenos ambientales por ejemplo, polvo o pólenes ocasionando desde una rinitis alérgica, hasta un asma crónico severo, los pacientes tienen concentración elevada de -gE. En otros casos, las personas pueden hacerse hipersensibles a los hongos de este género, si trabajan en sitios con altos niveles de contaminación por el agente, como puede ocurrir en los silos donde se almacenan granos en malas condiciones de humedad y temperatura, en estos casos se incrementa la concentración de -g. b% -nto$icación por ingesta de metabolitos f*ngicos "micoto$icosis%. En estos casos, substancias como las a#ato$inas producidas durante el crecimiento de A" $a)us cuando se desarrolla abundantemente sobre alimentos, puede causar da)os a diversos órganos, a*n cuando al momento de la ingesta, el hongo ya no esté presente. @e ha demostrado el potencial hepatotó$ico y cancerígeno de muchos metabolitos como las a#ato$inas y ocrato$inas de diversas especies de spergillus& y otras como la glioto$ina en estudios de laboratorio ha mostrado tener un efecto inmunosupresor. c% -nvasión "micosis%. El sujo 'osis( se reere a enfermedad o invasión, como en todas las infecciones, se substituye la *ltima sílaba por el sujo y entonces cuando decimos aspergilosis nos referimos a la invasión de tejidos y órganos por hongos de este género. Los hongos del género spergillus, son capaces de invadir porue producen diversas enzimas inducidas como lipasas o proteasas, elastasas o /Psas. pesar de la diversidad de substancias potencialmente patógenas, las infecciones humanas generalmente reuieren de factores predisponentes.
continuación se describir!n las principales formas clínicas de esta infección+
A$(ergi!o$i$ (!monar. spergiloma. 3on este término se reere la formación de una masa f*ngica en los pulmones de personas ue tienen cavidades formadas previamente sin la participación de Aspergillus. Esto es, puede tratarse de pacientes ue tiempo atr!s sufrieron una tuberculosis cavitaria de la ue incluso pueden haber sanado, sin embargo, si por accidente conidias de Aspergillus se depositan en la cavidad, entonces el hongo formar! una masa f*ngica ue ocupara todo el espacio e$istente y posteriormente ocasionar in#amación y erosión de las paredes de la cavidad ue se manifestaría clínicamente como hemoptisis. En las radiografías o tomografías se observar! una masa redonda u ovoide en campos pulmonares ue no presenta niveles hidro5aéreos 9n diagnóstico diferencial importante en los estudios radiológicos de estos pacientes es la presencia de c!ncer pulmonar. En estos casos, los pacientes generalmente no est!n inmunosuprimidos al momento de presentar el aspergiloma, sin embargo, si se provocan lesiones de un gran vaso, los pacientes pueden fallecer.
A$(ergi!o$i$ inva$iva. @e presenta en pacientes con inmunosupresión severa como son los leucémicos, cancerosos o personas con tratamiento esteroideo de larga duración, en estos pacientes los macrófagos alveolares son incapaces de eliminar las conidias ue aunue en escasa cantidad habitualmente llegan a las vías respiratorias inferiores, entonces, éstas se desarrollan formando lamentos dentro del parénuima pulmonar provocando m*ltiples focos invasivos generalmente peue)os pero diseminados. Los pacientes presentan sintomatología de una neumonía+ disnea, tos, hipertermia y diaforesis. En las placas de rayos $, se observan inltrados diseminados no característicos .
:eratiti$ a$(ergi!ar.
@e presenta casi siempre como consecuencia de un traumatismo ocular con material vegetal contaminado con Aspergillus. La lesión inicialmente se maniesta como un cuadro de conjuntivitis ue se agrava pudiendo ocasionar perforación corneal y pérdida del ojo afectado.
A$(ergi!o$i$ ct+nea. eneralmente se presenta en pacientes con uemaduras de BM o Cer grado en uienes el !rea afectada denudada, con restos celulares y e$udado rico en proteínas, carbohidratos y lípidos se convierte en un e$celente medio de cultivo para conidias del ambiente ue puedan caer y desarrollarse. En estos pacientes el pronóstico es bueno ya ue la infección desaparece utilizando simplemente medidas higiénicas. En algunos pacientes las infecciones cut!neas se presentan por diseminación por vía sanguínea de infecciones en otros sitios, en ellos, la infección generalmente es grave y muchas veces mortal.
Sin$iti$. @e presenta en pacientes con infecciones bacterianas frecuentes, se asocian al uso de antiin#amatorios o vasoconstrictores tópicos o sistémicos combinados con antibacterianos de amplio espectro. 0ambién pueden ocurrir en personas sin factor predisponente personal, pero ue habiten en !reas con clima tropical. La sintomatología es la de un cuadro típico de sinusitis con hipertermia, cefalea, dolor de la cara, sensación de pesadez de la cabeza, conjuntivitis y rinorrea. El tratamiento en estos casos adem!s del antimicótico puede reuerir de una limpieza uir*rgica. En algunos pacientes hongos de este género pueden desarrollarse formando verdaderas masas tumorales "aspergilomas% en los senos nasales o paranasales. En estos casos ocasionan lesiones destructivas y en las piezas uir*rgicas es posible observar los micelios muchas veces combinados con conidias.
Otiti$ e%terna. eneralmente hay el antecedente de uso de prótesis auditivas, las ue ocluyen al conducto auditivo e$terno "3E% forman un nicho de elevada temperatura y humedad propicio para el desarrollo de spergillus spp. Los pacientes reeren hipoacusia y prurito. La e$ploración clínica asistida con otoscopio generalmente muestra el 3E revestido por una colonia del agente causal. La eliminación de la infección puede dicultarse si no se retira la prótesis al menos temporalmente.
Otro$ /rgano$. Los hongos de este género tienen capacidad de invadir cualuier órgano como+ corazón, ri)ón, hígado o piel. Estos pacientes generalmente presentan una inmunosupresión severa y pueden morir a consecuencia de la micosis.
Diagn/$tico "icro*io!/gico. @i hay e$udados se debe hacer e$amen directo, frotis y cultivo. El e$amen directo aclarado con hidró$ido de potasio o te)ido con un colorante simple, en ocasiones permite visualizar las hifas hialinas y septadas y las cabezas aspergilares En el frotis te)ido con ram, observamos los lamentos septados de apro$imadamente a J Gm de di!metro, ramicados en !ngulo de HM. Las estructuras micóticas, generalmente se ti)en de manera irregular
5 Inmno!/gico. En pacientes con inmunidad normal, o bien, pacientes alérgicos podemos buscar anticuerpos. E$isten pruebas de precipitación en gel donde la presencia de una o m!s bandas de precipitación, se consideran diagnósticas. La técnica de EL-@ es también un buen método inmunológico para detectar anticuerpos especícos. En los pacientes con inmunosupresión grave como los trasplantados o los cancerosos, la posibilidad de detectar anticuerpos a*n por las técnicas m!s sensibles es variable, en estos enfermos, es m!s factible detectar antígenos. En Europa y E9, se dispone de técnicas como electroforesis en gel de poliacrilamida "@/@54E% ue permiten detectar un anticuerpo de D
T/ ue une concanavalina. En pacientes con aspergilosis invasiva se detectan hasta ocho antígenos diferentes en la orina por medio de immunoblotting. =tro antígeno ue se detecta por EL-@ y ue en los *ltimos a)os ha despertado gran interés es la A5C glucana. En un estudio demostró su utilidad en CJ de HA casos con aspergilosis comprobada y los valores estuvieron por debajo del valor de corte en K pacientes con ebre por otras causas diferentes a la aspergilosis. ctualmente se utiliza la prueba de aglutinación de l!te$ sensibilizado, ue de acuerdo a diversos grupos de investigadores tiene una sensibilidad de ID.
NEU"OCISTOSIS Introdcci/n. La neumocistosis es una infección causada por el hongo oportunista Pneumocystis 0iro)ecii. Es una enfermedad cosmopolita y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a auellos infectados por el virus de la inmunodeciencia humana ":-2%. unue usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha demostrado su presencia en órganos como ganglios linf!ticos, bazo, hígado, médula ósea y corazón. Agente etio!/gico . Pneumocystis 0iro)ecii es un hongo ubicuo, unicelular, e$tracelular, ue difícilmente se
desarrolla en cultivos celulares y no es cultivable en medios sintéticos. 7uestra marcado esteno$enismo, es decir, e$iste una alta anidad entre elhospedero y el microorganismo par!sito. 9na característica estructural de interés y ue lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol e$plica su resistencia natural a la anfotericina 6 y a los azólicos.
Morfolog.a 5 En P" 0iro)ecii se distinguen principalmente dos morfologías+ formas uísticas
"uiste>asca% redondeadas de H 5 I Gm de di!metro, de pared gruesa rica en beta5A,C / glucano, ue contienen hasta ocho formas trócas "trofozoíto>ascospora% ameboides, mononucleadas, de B 5 D Gm de di!metro, con lópodos 5 prolongaciones nas de su citoplasma, pero sésiles
unue el proceso de transición entre ambos estados incluye otras formas, éstas son consideradas secundarias. La microscopia electrónica de transmisión ha permitido distinguir tres tipos sucesivos de formas uísticas+ precoz, intermediaria y tardía, las ue pueden ser reconocidas seg*n el n*mero de n*cleos, de A a D y la estructura de su pared celular. @e ha observado la formación del complejo sinaptonémico en el n*cleo de las formas uísticas precoces, característica ue apoya la e$istencia de un ciclo se$ual. 5 Ciclo de )ida de P" 0iro)ecii, así como las formas infectantes para la transmisión de la enfermedad, no han sido totalmente comprobadas. El cultivo en medios a$énicos, ha demostrado ue las formas uísticas se diferencian en formas trócas las cuales son incapaces de revertir a uistes& sin embargo, cuando animales de e$perimentación son inoculados con formas trócas puras, estas son capaces de producir uistes y viceversa. 3on ese tipo de estudios, se cree ue el ciclo de vida de P" 0iro)ecii puede iniciar cuando las formas trócas, de pared delgada y ameboides, se adosan a la supercie celular de los alveólos . Las formas trócas se nutren y desarrollan a e$pensas de la célula hospedera, y se cree ue algunas de ellas se diferencian en gametos y se aparean, resultando un cigoto diploide ue a través de meiosis - y --, engrosa la pared y se convierte en una forma uística de origen se$ual o asca. /espues de m*ltiples etapas de maduración, se forman ocho ascosporas, las cuales salen del asca por un oricio preformado, constituyendo una nueva generación de formas trócas ue nuevamente se unen al epitelio alveolar. En esta etapa, las formas trócas uiz! podrían alternar tres opciones de desarrollo y reproducción+ A% repetir el ciclo se$ual, B% dividirse por sión binaria dando lugar a formas trócas 'libres(, y C% endoesporular, produciendo uistes de origen ase$ual ue a su vez dan origen a nuevas formas trócas. 4or lo anterior, las formas uísticas podrían tener dos orígenes+ @e$ual, si se forman por la unión de dos gametos "formas trócas diferenciadas% y a las cuales se les denomina ascas& o ase$ual, "uistes%, originados por el desarrollo y maduración endógena de una forma tróca. /e igual manera, las formas trócas pueden tener ambos orígenes, se$ual "ascosporas% si son
el resultado de la división mitótica posterior a la meiosis del asca diploide& o ase$ual "trofozoítos%, si son la consecuencia de la división mitótica de un individuo o de la maduración de un uiste.
E(idemio!oga. @e han registrado casos de neumonía por P" 0iro)ecii "434% en todos los continentes, e$cepto en la nt!rtica. Es un hecho la alta frecuencia de la 434 en personas inmunodeprimidas cuyo recuento celular de 3/H es menor a BFF células>mmC. /urante los primeros a)os de la epidemia de @-/ se estima ue e$istían BF casos de 434 por AFF personas>a)o& sin embargo, durante la *ltima década, con la introducción de la terapia antirretroviral, la incidencia de la neumocistosis ha disminuido y ahora se estima en AF casos por AFF personas>a)o, F de los cuales se encuentran infectados por :-2. @e reporta ue hasta un J de los pacientes con @-/ desarrollan un evento de 4V4 durante su vida, debido a lo cual esta micosis se mantiene como la infección oportunista ue dene al @-/, principalmente en países en desarrollo, sin acceso al tratamiento anti5retroviral de alta ecacia y en donde la neumocistosis subsiste como una causa elevada de morbilidad y mortalidad. =tras causas frecuentemente relacionadas con la infección por P" 0iro)ecii son pacientes con enfermedades hematológicas o con presencia de tumores sólidos y transplantados. ( Transmisi*n" La identicación del /P de P" 0iro)ecii mediante reacción en cadena de la
polimerasa, en muestras de personas sin manifestaciones clínicas ni radiológicas de neumonía, ha permitido concluir ue P" 0iro)ecii es un organismo ue puede colonizar las vías respiratorias altas, sin producir patología. Epidemiológicamente ese hecho es importante porue esas personas pueden actuar como fuente de contagio y transmitir P" 0iro)ecii a individuos susceptibles, en uienes la enfermedad puede ser progresiva y mortal. Las formas trócas o uísticas del organismo en esas personas portadoras, no han podido ser visualizadas con técnicas microscópicas. El modo e$acto de transmisión de P" 0iro)ecii no ha sido esclarecido. @i la infección es endógena "foco 'latente( del microorganismo en el cuerpo humano%, puede e$plicarse mediante dos hipótesis+ A% los individuos ue est!n colonizados tendrían mayor riesgo de desarrollar la enfermedad ante un estado de inmunosupresión y B% la simple presencia de este hongo atípico en el pulmón, puede estimular la respuesta in#amatoria del huésped y de esa manera ocasionar da)os pulmonares. 4or otra parte, el hallazgo de diferentes genotipos de P" 0iro)ecii en pacientes con @-/ ue han sufrido episodios recurrentes de la enfermedad y la presencia de cepas mutantes, resistentes a las sulfonamidas en pacientes ue nunca habían estado e$puestos a ese f!rmaco, son evidencias ue sugieren una infección e$ógena "aduisición reciente% m!s ue por la reactivación de una infección latente. En ratas desnudas, est! bien documentada la transmisión aérea con P" carinii& se ha comprobado ue son sucientes AB h de contacto entre animales sanos e infectados para ue los animales sanos se contagien, lo ue implica ue las formas infectantes son transmitidas por aire. La transmisión interindividual de P" 0iro)ecii en pacientes hospitalizados con 4V4 se ha demostrado en diferentes estudios en unidades pedi!tricas, salas de enfermedades infecciosas, unidades de cuidados intensivos, unidades de trasplantes y salas de oncología. 4ara inferir si las formas trócas o uísticas son importantes para la transmisión de P" 0iro)ecii, también se han inoculado formas trócas puras en ratas desnudas, formas uísticas puras y poblaciones combinadas de P" carinii y para medir su colonización en el tejido, por 43N anidada. Los resultados han mostrado ue sólo en auellas ratas infectadas con uistes, se ha podido demostrar las presencia de /P de P" carinii" 4or todo lo anterior, como consenso general se considera ue la forma de transmisión m!s importante de P" 0iro)ecii es directa entre individuos y por vía aérea. @e ha propuesto un modelo de transmisión similar al de Myco#acterium tu#erculosis+ la vía aérea como vehículo considerando ue las ascosporas "formas trócas% del par!sito, pueden ser e$pulsadas mediante gotitas de ;lgge por el paciente infectado. La transición de la forma tróca a uística es un paso clave en la proliferación de este hongo, ya ue son las formas uísticas las ue han demostrado ser los prop!gulos infecciosos y transmisores de la enfermedad, por vía aérea.
La transmisión vertical transplacentaria de P" oryctolagi ha sido demostrada en conejos y recientemente se ha publicado, mediante evidencia e$clusivamente molecular, la e$istencia de transmisión transplacentaria en humanos.
#atogenia.
Pneumocystis 0iro)ecii infecta y reside casi e$clusivamente en la supercie de los alveolos
pulmonares en donde las formas trócas, a través de sus lópodos e integrinas "glicoproteínas% del hospedero, se adhieren especícamente a los neumocitos tipo - y se nutren del líuido alveolar y otras células. partir de líuido bronuioalveolar, P" 0iro)ecii ha podido ser cultivado en la línea celular epitelial 3u;i5D en las ue se han podido demostrar un marcado adelgazamiento de las capas celulares. El beta5A5C /5glucano, principal componente de la pared celular de P" 0iro)ecii, es el responsable de la respuesta in#amatoria pulmonar en el huésped infectado. l desarrollarse el proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al epitelio alveolar se facilita con la presencia de bronectina, vitronectina y receptores de manosa, desencadenando una serie de vías in#amatorias selectivas de cinasas ue resultan en la uimiota$is de neutrólos, macrófagos alveolares y linfocitos 0 3/H para contrarrestar la agresión. /ebido al bajo conteo celular de linfocitos 0 3/H se genera una respuesta in#amatoria no controlada ue culmina en la génesis de da)o alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y en casos graves, desarrollo de insuciencia respiratoria aguda. La principal citocina involucrada en el desarrollo del proceso in#amatorio es el factor de necrosis tumoral alfa "0P;5alfa%, la cual estimula la producción de otras citocinas y uimiocinas incluyendo -L5D e interferón gamma "-;P5gamma% y de reclutar células para fortalecer la respuesta in#amatoria.
"anife$tacione$ c!nica$. El cuadro clínico suele ser de evolución subaguda e insidiosa "C a H semanas%. @e caracteriza por tos no productiva gradualmente progresiva, ebre y disnea. La fatiga es uno de los principales síntomas del paciente, mientas ue el dolor tor!cico, los escalofríos y la sudoración nocturna son menos frecuentes. En el e$amen físico se identica tauipnea, tauicardia, cianosis y a la auscultación, crepitaciones nas. La presencia de disnea con inicio s*bito y dolor tor!cico de tipo pleurítico, obliga a descartar la presencia de neumotóra$, aspecto clínico ue ha sido reportado como manifestación inicial. Los casos graves se asocian con insuciencia respiratoria r!pidamente progresiva. La presentación clínica de la 434 diere en sus características entre individuos con infección :-2 de auellos inmucomprometidos por otras razones. /e manera general los pacientes con infección por :-2 presentan un desarrollo subagudo con síntomas de infección m!s prolongados& típicamente incluyen el establecimiento de tos seca y disnea con ebre o sin esta de A a B semanas de evolución. En el e$amen físico puede apreciarse tauipnea, tauicardia y en ocasiones cianosis& pero la auscultación tor!cica en general es normal, present!ndose a veces algunas sibilancias. La presencia de hipo$emia desencadenada por el ejercicio es otro elemento presente en este tipo de personas. 2asta BJ de los individuos con infección por :-2 ue desarrollan 4V4 pueden presentar una insuciencia respiratoria ue reuiera ventilación mec!nica. En pacientes sin infección por :-2, la enfermedad tiene un comienzo m!s r!pido con pocos días de desarrollo clínico y mayor gravedad, caracterizada frecuentemente por una marcada hipo$emia. Ejemplo+ individuos con trasplantes, en los cuales la infección se presenta a menudo un cuadro clínico fulminante consistente en ebre, tos, disnea e insuciencia respiratoria. /e forma poco com*n, Pneumocystis 0iro)ecii puede diseminarse desde pulmones a otros órganos e inducir lesiones secundarias viscerales. @e afectan con mayor frecuencia+ ganglios linf!ticos, bazo, hígado, corazón y médula ósea, aunue este patógeno se ha encontrado también en cerebro, p!ncreas, timo, tiroides, retina, coroides, oído e$terno y medio, apéndice y piel. Las lesiones e$trapulmonares son en general nodulares, ue evolucionan hacia la necrosis y calcicación, ue pueden evidenciarse en algunos casos, mediante tomagrafía a$ial computada. Entre B y C de los pacientes con infección por :-2 y 4V4 pueden desarrollar neumocistosis e$tra5pulmonar ue, por otra parte, resulta e$cepcional en individuos seronegativos al :-2.
3uadro A. ;ormas clínicas de la neumocistosis
Forma c!nico5e(idemio!/!ogica
Caracter$tica$
sintom!tica
5 4rimoinfección por Pneumocystis ue induce formación de anticuerpos séricos. 5 @e presenta colonización subclínica "asintom!tica%. 5 @e ha relacionado con la muerte s*bita y apena del lactante.
5 /escrita en Europa durante la -- uerra 7undial, afecta a ni)os prematuros o con malnutrición proteico5energética. Peomocistosis infantil epidémica o 5 4rincipales manifestaciones+ tauipnea, disnea progresiva, cianosis neumonía intersticial plasmocitaria periorbital y perioral& se asocia con diarrea y alteración del estado general, con anore$ia y pérdida de peso. Peumocistocisis espor!dica paciente inmunodeprimido
5 La m!s frecuente, actualmente. del 5 fecta a pacientes con :-2 y cuenta de 3/H BFF cel>mmC. 5 4rincipales manifestaciones+ disnea progresiva, cianosis, ebre y tos. 5 -magen radiológica de inltrados intersticiales difusos y bilaterales.
Peumocistosis e$tra5pulmonar
5 @e presenta en el C de pacientes con :-2. 5 fecta ganglios linf!ticos, bazo, hígado, corazón, médula ósea, con lesiones nodulares ue evolucionan a necrosis y calcicación.
Diagn/$tico. ( Prue#as de la#oratorio cl.nico"
La determinación de L/2 sérica es un e$amen sencillo, de bajo costo y r!pida ejecución, ue puede emplearse como indicador en el diagnóstico de neumocistosis aunue el resultado no es especíco. /iagnóstico microbiológico+ P" 0iro)ecii no es cultivable in )itro. La base para el diagnóstico de la neumocistosis es la
visualización de las formas trócas y uísticas de este patógeno en las muestras obtenidas de los pacientes. Los productos *tiles son líuido de lavado broncoalveolar "L6%, esputo espont!neo o inducido y la biopsia pulmonar o de otro tejido en caso de sospecha de una infección e$tra5pulmonar. 4ara las pruebas serológicas, es necesario solicitar una muestra sérica del paciente. 5 E$amen directo La muestra se deposita sobre un portaobjetos con una gota de blanco de calco#*or "solución del #uorocromo% y una gota de S=2 AF& se mezcla y se coloca el cubreojetos. La preparación debe ser observada en un microscopio de #uorescencia. Esta técnica contrasta los elementos micóticos con gran claridad, debido a la unión del #uorocromo con la uitina de la pared f*ngica de P" 0iro)ecii" 5 ;rotis e histopatología Las preparaciones jas de e$tendidos "frotes%, las citologías o los cortes histológicos, deben ser te)idos con tinciones como azul de toluidina "muestra anidad por los componentes de la pared de las formas uísticas, colore!ndolas de violeta rojizo%, iemsa "identica tanto formas trócas como uísticas, coloreando los n*cleos de rosado los n*cleos contrastando con el azul ue aduiere el citoplasma% o omori5rocott "ue ti)e de color marrón oscuro la pared de ambas morfologías% En los cortes histopatológicos la localización de P" 0iro)ecii est! asociado a la observación de e$udados espumosos provenientes del alvéolo pulmonar, ue muestran una morfología microscópica de tipo 'panal de abejas(, característica no patognomónica de la enfermedad. 5 @erología -nmuno#orescencia directa en busca de antígeno. 4ara ésta técnica se utilizan anticuerpos monoclonales especícos unidos uímicamente a una sustancia #uorescente "marcador%, creados contra determinantes antigénicos de la pared de ambas formas de P" 0iro)ecii. 3uando los anticuerpos marcados se unen a los par!sitos, la reacción antígeno5anticuerpo #uoresce
"color verde5manzana% y consecuentemente se considera positiva. 0iene una sensibilidad cercana a AFF y una especicidad alrededor del KI pues pueden e$istir reacciones cruzadas con antígenos de Aspergillus spp. y Paracoccidioides #rasiliensis" 5 Neacción en cadena de la polimerasa "43N%.Es la técnica m!s sensible y especíca. El gen mtL@9 rNP es uno de los m!s usados como diana atractiva para nes diagnósticos, de epidemiología molecular y seguimiento de la terapia aplicada a los pacientes. Necientemente la utilización de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real de muestras clínicas y tejidos, facilita la obtención de un resultado en menos de C h, reduce la posibilidad de contaminación en las muestras y el método posibilita cuanticar la carga del patógeno, lo ue facilita la identicación del estado de colonización>infección en los pacientes. 3omercialmente se encuentra disponible la prueba de 43N en tiempo real ue amplica el gen de la subunidad ribosomal mayor del NP mitocondrial "mtL@9% de Pneumocysistis en muestras pulmonares "mínimo C. copias>Zl%, teniendo una sensibilidad y especificidad del AFF. Estudios de ga#inete"
5 Nadiología. En la radiografía de tóra$ se observa un patrón retículo5intersticial bilateral difuso ue inicia con opacidades centrales o perihiliares, con predominio en lóbulo medio o inferior& suelen ser simétricas. Entre y C de los casos pueden tener uistes con paredes nas o neumatoceles, pueden ser m*ltiples y se localizan en los lóbulos superiores. Es posible ue estos uistes se desarrollen durante el tratamiento y logran persistir a pesar de la curación, adem!s pueden predisponer a ue aparezca un neumotóra$. @e pueden observar im!genes atípicas como inltrados unilaterales o localizados, lesiones nodulares o cavitarias. Entre AF y CK de los casos, la radiografía de tóra$ puede no mostrar alteraciones& esta característica se asocia con un mejor pronóstico de la enfermedad. 5 0omografía $ial 3omputarizada de alta resolución "03%. Es m!s sensible ue la radiografía de tóra$ para el diagnóstico de la enfermedad, con el hallazgo típico de opacidades en vidrio deslustrado, bilaterales, ue suelen aparecer acompa)adas de m*ltiples neumatoceles.
Diagn/$tico diferencia!. -nfecciones respiratorias por citomegalovirus, coccidiodomicosis, criptococosis e histoplasmosis.
tuberculosis,
micobacterias
atípicas,
"ICROS#ORIDIOSIS Introdcci/n. Los microsporidios fueron identicados inicialmente como protozoos. ctualmente se encuentran clasicados como hongos, con alrededor A,BFF especies conocidas, aunue solo A de ellas se reconocen como patógenas para el humano. /urante los *ltimos AF a)os han sido conocidos por su impacto patógeno en los insectos de importancia comercial "entre ellos abejas, gusanos de seda%, animales de granja y mascotas "peces de ornato%, pero las infecciones en humanos eran pr!cticamente desconocidas antes de la epidemia de 2-:>@-/, cuando se identicó a Enterocytozoon #ieneusi como principal agente causal de cuadros diarreicos en pacientes con cuentas linfocitarias 3/H bajas. "3houdhary et al. BFAA%. En los *ltimos B a)os han cobrado relevancia en seres humanos, sobre todo en personas con alteraciones inmunológicas, aunue se desconoce gran parte de la biología, epidemiología, especicidad por hospederos y mecanismos de transmisión. C!a$i)caci/n Ta%on/mica. Los microsporidios son par!sitos intracelulares obligados ue pertenecen al lo 7icrosporidia. 4or su simplicidad morfológica y siológica, así como su dependencia parasitaria, se les considera como células ancestrales, organismos con características muy b!sicas pero ue han evolucionado hasta nuestros días. partir de los datos genómicos y proteómicos de los ue se dispone, puede deducirse ue los microsporidios son parientes muy pró$imos a los hongos El lo 7icrosporidia, constituido por AHH géneros con m!s de A,BFF especies identicadas, se encuentra ampliamente distribuido en hospederos vertebrados e invertebrados. 2asta ahora,
se consideran capaces de causar patología en el humano algunas especies de los siguientes géneros+ Encephalitozoon! Enterocytozoon! Microsporididum! 1osema "syn. Anncaliia%! Pleistophora! Trachipleistophora y 2ittaforma"
"orfo!oga. Los microsporidios se consideran eucariotas primitivos pues tienen n*cleos pero carecen de mitocondrias, pero$isomas, aparato de olgi y otros organelos comunes. Los ribosomas de los microsporidios tiene un tama)o muy similar al de los ribosomas procariotas, pero carecen de una subunidad .D@. La espora es la forma m!s com*nmente encontrada, es peue)a "dependiendo de la especie A5AF µm%, ovoide5cilíndrica, altamente resistente y se caracteriza por la presencia de un tubo o lamento polar enroscado "formando volutas%, el cual por un mecanismo complejo de e$trusión, es utilizado para inyectar su material infeccioso "esporoplasma% en las células huésped. El genoma de éstos organismos es muy peue)o, por ejemplo el de Encephalitozoon es de tan solo B.K megabases& A, megabases m!s peue)o ue el de Escherichia coli. E!cephalitozoo!
4ar!sito de vertebrados, su desarrollo se produce en vacuolas parasitóforas circundadas por una membrana, dentro de la célula huésped. E" cuniculi es la especie reconocida como el primer microsporidio par!sito ampliamente
distribuido en los mamíferos& en algunos roedores, la transmisión puede ser congénita a partir de madres pre)adas sin manifestaciones clínicas. Los par!sitos infectan macrófagos, células peritoneales y t*bulos renales. 4ueden producirse infecciones diseminadas y en casos avanzados, tienden a localizarse en ri)ón y cerebro. Las esporas son elipsoidales alargadas "B.5C.B $ A.B5A.I Zm% y su tubo polar forma de cuatro a cinco volutas "ornamento en forma de espiral%. E" hellem, se ha aislado en el epitelio corneal y la conjuntiva. Las esporas son redondeadas
"B.F5B. $ A.F5A. Zm%, su tubo tiene de seis a ocho volutas.
E" intestinalis, causa cuadros diarreicos importantes causando gran da)o en los pacientes con
@-/. Las esporas son ovales "A.B $ B.F Zm% y su tubo polar tiene H a J volutas y característicamente, las esporas dentro de la célula huésped est!n separadas entre sí por septos, motivo por el cual ha sido conocido también como Septata intestinalis. E!terocytozoo! E" #ieneusi es la especie de microsporidio ue con mayor frecuencia produce patologías en el
humano& parasita los enterocitos del intestino delgado provocando graves diarreas. @u desarrollo se efect*a en contacto directo con el citoplasma de la célula hospedera "no forma vacuolas parasitóforas%. Las esporas miden de A.A5A.I $ F.J5A.F Zm y su tubo polar tiene de a J volutas. "osema 1" connori provoca una infección sistémica en inmunocomprometidos. @u desarrollo se
efect*a en contacto directo con el citoplasma de la célula hospedera "ausencia de vacuolas esporóforas%. Las esporas tienen un tama)o de H. $ B.F 5B. Zm y su tubo polar tiene alrededor de AA volutas.
#ittaforma 2" corneae, conocido previamente como 1osema corneum, afecta el estroma corneal de
personas inmunocompetentes. Las esporas son cilíndricas, con dimensiones de C.J $ A.F Zm y su tubo polar tiene alrededor I volutas. $leistophora $((.
@e desarrolla en vacuolas esporóforas en el citoplasma de las células hospederas. Es un parasito de la musculatura esuelética. Las esporas son ovales y miden de C.B5C.H $ B.D Zm y su tubo polar tiene AA volutas. Microsporididum $((.
Es el nombre dado para las especies cuyo género no ha sido posible identicar. @e encuentran en el estroma corneal de sujetos inmunocompetentes. @u desarrollo no implica desarrollo de vacuolas parasitóforas "contacto directo con el citoplasma de la célula
hospedera%. Las esporas son ovales de C. ` H. $ A.5B. Zm y su tubo polar tiene entre AA a AC volutas.
E(idemio!oga. Los microsporidios infectan un gran n*mero de animales, entre ellos una diversidad de insectos. Las infecciones en humanos eran pr!cticamente desconocidas antes de la epidemia de 2-:>@-/, cuando se identicó a Enterocytozoon #ieneusi como principal agente causal de cuadros diarreicos en pacientes con cuentas linfocitarias 3/H bajas. 3onsecuentemente, se considera ue el estado inmunológico y la presencia de otras deciencias parecen ser determinantes en el riesgo para desarrollar enfermedades por microsporidios, por lo ue, aunue la infección puede presentarse en pacientes inmunocompetentes, la microsporidiosis incide m!s frecuentemente en individuos inmunocomprometidos, especialmente pacientes con @-/, ancianos, diabéticos, con transplantes, y con neoplasias malignas. Los microsporidios se encuentran distribuidos por todo el mundo y presentan un amplio abanico de huéspedes entre los animales vertebrados e invertebrados. Enterocytozoon #ieneusi y Encephalitozoon intestinalis han ganado una creciente atención debido a ue provocan diarrea crónica en pacientes con @-/. Enterocytozoon #ieneusi es el microsporidio m!s com*n asociado a humanos, sobre todo en inmunosuprimidos con conteos de linfocitos 0 3/H AFF>mmC. @e han observado tanto microorganismos parecidos a Encephalitozoon como parecidos a Enterocytozoon en los pacientes con @-/ ue presentan hepatitis y peritonitis en los respectivos tejidos. unue el reservorio de la infección en los seres humanos es desconocido, la transmisión se produce probablemente mediante la ingestión o inhalación de las esporas ue se han eliminado por la orina y las heces de los animales o personas infectadas. @e ha encontrado un aumento en la frecuencia de casos de microsporidiosis en los meses de abril y junio asociado al aumento de temperatura y al contacto recreacional u ocupacional con depósitos de agua contaminada. En 3osta rica, se ha reportado la asociación de la enfermedad con el consumo de cilantro, lechuga y fresas, vegetales ue probablemente fueron regados con aguas negras o residuales. En @uecia se han identicado casos de infección humana, posterior a la ingesta de pepinos. #atog-ne$i$. La infección por microsporidios aparentemente se inicia mediante la ingestión de las esporas cuyas fuentes de contagio son directamente otros humanos o animales infectados "fecalismo%, o secundariamente por consumo de agua y comida igualmente contaminadas. La infección puede ser aduirida por trauma ocular directo, por soluciones de continuidad de la piel y por transmisión se$ual con menor frecuencia. La transmisión vertical o transplacentaria no ha sido identicada en humanos. En el caso especíco de los microsporidios intestinales, se reconoce ue después de la ingestión, las esporas pasan al duodeno, en donde el esporoplasma es inyectado a las células adyacentes en el intestino delgado. 9na vez en el interior de la célula huésped, los microsporidios se multiplican numerosamente dentro de una vacuola parasitófora "ej+ Encephalytozoon spp% o de forma libre dentro del citoplasma "ej+ Enterocytozoon spp%. La multiplicación intracelular incluye una fase de divisiones repetidas mediante sión binaria "merogonia% o sión m*ltiple "esuizogonia% y una fase ue culmina en la formación de esporas "esporogonia%. Los par!sitos se diseminan de célula en célula, provocando la muerte celular, la in#amación local "aumento de radicales libres% y el da)o al /P celular con aumento del riesgo de mutagénesis en la célula huésped. La replicación de organismos en el epitelio de las vellosidades del intestino delgado, parecen contribuir a la mala absorción ue conduce a la diarrea. 4osterior a la esporulación "esporogonia%, las esporas maduras ue contienen el esporoplasma infeccioso pueden ser arrojadas al e$terior del organismo, junto con la materia fecal, contaminando a otros individuos y continuando de este modo el ciclo. partir del foco primario, puede e$istir diseminación hacia la vía hepato5biliar o al aparato respiratorio. unue ciertas especies son muy selectivas en el tipo de célula ue invaden, pr!cticamente cualuier microsporidio es capaz de infectar cualuier órgano del humano "infecciones diseminadas%. En el caso de especies ue no invaden el tejido g!strico, el modo de infección y la patogénesis a otros órganos son pr!cticamente iguales.
"anife$tacione$ C!nica$.
Los signos y síntomas clínicos de la microsporidiosis son bastante variables "oculares, renales, gastrointestinales, pulmonares, senos paranasales% tanto en personas inmunocompetentes como inmunocomprometidas. Las infecciones oculares pueden ser de tipo uerato5conjuntivitis en casos de inmunocompromiso o de ueratitis estromal en inmunocompetentes y pueden presentarse asiladas o como parte de una infección generalizada. La infección ocular puede ser por inoculación directa o asociada a trauma ocular. El cuadro consiste en hiperemia ocular, dolor, fotofobia, visión borrosa, edema palpebral y ulceras corneales. La infección intestinal provocada por E. bieneusi se encuentra marcada por una persistente, crónica y debilitante diarrea en el paciente inmunocomprometido y por una diarrea aguda y auto5limitada en inmunocompetentes. En el inmunocomprometido la diarrea se acompa)a de malestar general, ebre y pérdida de peso ue se sobreponen al cuadro propio del virus de inmunodeciencia humana. Las manifestaciones clínicas de la infección con otras especies de microsporidios dependen del sistema u órgano afectado y varían desde un dolor ocular localizado y pérdida de visión "7icrosporidium sp y Posema sp% hasta alteraciones neurológicas y hepatitis "Encephalitozoon cuniculi% y un cuadro m!s generalizado de diseminación, con ebre, vómitos, diarrea y mala absorción " 1osema sp%. En un caso de infección diseminada por 1osema connori, se observó ue el microorganismo afectó los m*sculos del estómago, intestino, arterias, diafragma, corazón y las células parenuimatosas del hígado, pulmón y gl!ndulas suprarrenales del paciente. E$(ecie
Sitio de infecci/n
Anncaliia "síns. 1osema y 3rachiola% alg =cular, m*sculo esuelético y piel erae Anncaliia "síns. 1osema y 3rachiola% con @istémica nori Anncaliia "síns. 1osema(liTe y 3rachiola% )esicularum
7*sculo esuelético @istémica,
ocular, hígado,
respiratorio, peritoneo,
@istémica, ocular, urinario, digestivo
respiratorio,
Encephalitozoon "syn. 1osema% cuniculi urinario,
cerebral
Encephalitozoon hellem
Encephalitozoon "syn. Septata intestinali @istémica, digestivo, vía s% respiratorio, hueso, piel
biliar,
Enterocytozoon #ieneusi
/igestivo, vía biliar, respiratorio, urinario
Microsporidium africanum "syn. 1osema sp.%
=cular
Microsporidium ceylonensis "syn. 1osema sp.%
=cular
1osema ocularum
=cular
Pleistophora ronnea+ei "syn. Pleistophora sp.%
7*sculo esuelético
Trachipleistophora anthropopthera
@istémica, ocular, cerebral
Trachipleistophora hominis
@istémica, esuelético
2ittaforma
ocular,
corneae "syn. 1osema =cular y urinario
m*sculo 
