EXAMEN DE HECES O COPROPARASITARIO Composición normal de las heces Depende fundamentalmente de los residuos alimenticios procedentes de la dieta, según su contenido en verduras y frutas, es decir, en celulosa. Y de la existencia de estreñimiento o diarrea en el enfermo. Por término medio, y con una alimentación corriente, se eliminan normalmente entre 100 y 200 g por día de heces. Con un régimen vegetariano se llega a 370 g., más, mientras que con un régimen cárneo se excretan sólo unos 60 g. diarios. En estado patológico pueden alcanzar las deposiciones un peso superior al kilogramo diario, y si se trata de diarreas agudas graves, pueden eliminarse varios litros diarios. Aumentos excesivos se observan: a) Típicamente en la enfermedad de Hirchsprung o megacolon congénito. Se caracteriza por la eliminación espaciada (cada 10 ó 15 días) de una deposición abundantisima, que suele rebasar los 300 g. en peso (tengamos en cuenta que se da predominantemente en niños). b) Son especialmente voluminosas las heces en los enfermos con esteatorrea de cualquier origen: pancreática, disabsortiva, etc. c) En la aceleración del tránsito intestinal: fístulas gastrocólicas, hiperquínesias, etc., así como en los defectos de absorción y en los síndromes de hipersecreción, todo lo cual es a su vez causa de diarrea, es decir, fluidificación de las heces, por lo que este apartado prácticamente se confunde con ella. La disminución se presenta en el estreñimiento y en todos los procesos que a él conducen. En los tumores de intestino grueso y recto que cursan con estrechamiento estrechamient o de la luz intestinal. En todos los procesos que conducen al íleo (mecánico o dinámico). En realidad, no sólo se produce un todas ellas menor cantidad, sino -lo que tiene más valor clínico disminución del número de deposiciones (estreñimiento propiamente dicho). COPROANÁLISIS El diagnostico definitivo en la mayoría de las infecciones parasitarias intestinales del hombre, se basa rutinariamente en la demostración de parásitos y huevos en materia fecal. Recolección de la muestra: muestra : Debe recogerse en un recipiente limpio, cuidando de no mezclarse con orina, descartar los provenientes de pacientes tratados con bismuto y bario. Las muestras obtenidas deben enviarse rápidamente al laboratorio especialmente si son líquidas o semilíquidas ya que las formas trofozoicas de los protozoos pierden movilidad y mueren poco después de enfriarse. EXAMEN FÍSICO 1. Color: Normalmente las heces son de color pardo o marrón, oscureciéndose a medida que pasa el tiempo expuesta al aire. Dado por la presencia de estercobilina (urobilina). El meconio verde oscuro de los recién nacidos se debe a excreción de biliverdina y porfirinas; las heces amarillas del niño 1
alimentado con leche se deben a excreción normal de bilirrubina. Las heces color arcilla, carecen de pigmentos biliares, son de características de la ictericia obstructiva. El sangrado se traduce por melena (heces negras) si ha tenido lugar en las porciones altas del tubo digestivo. El sangrado en porciones inferiores (colon descendente, recto y ano) pueden producir estrías sanguinolentas sobre las heces. También se encuentran heces negras después de ingerir hierro. Una alimentación rica en verduras (espinacas especialmente) tiñe las heces de un color verdoso Blanco-grisáceas de color ceniza, son las heces en la acolia de las ictericias obstructivas y de la fase aguda de las hepáticas, con lo que su aspecto se ha comparado con la masilla. La ingestión de papilla de bario puede producir el mismo efecto. Amarillentas, con diferentes matices, son las heces en las "diarreas de fermentación" y en las esteatorreas del esprue, insuficiencia pancreática, etc. Los demás caracteres físicos distinguen unas y otras. Como yema de huevo son las heces procedentes de un tránsito acelerado a partir de las partes más altas del intestino delgado. De color verde, por la biliverdina, aparecen otras veces las deposiciones por paso rápido global en las diarreas duodenales ("diarrea yeyunal" de Nothnagel). En los lactantes son frecuentes las diarreas verdes, pero es normal que en los niños criados al pecho las deposiciones se tornen verdes al contacto del aire. Rojizas, irregularmente, son las deposiciones que contienen sangre no transformada, de origen bajo (hemorroides, tumores de colon distal, etc.). La hematina puede dar un color pardo-rojizo a las heces. De color pardo suelen ser las diarreas gastrógenos. Pardo oscuras son las heces de putrefacción que aparecen en distintos procesos (colitis, cáncer, uremia, etc.), o las debidas a pleiocromia por exceso de bilis, en la ictericia hemolítica. Negruzcas y pastosas, pegadizas, son típicamente las heces en las "melenas" -de ahí su nombre-, es decir, en las hemorragias digestivas altas. De color negro son también las deposiciones después de la ingestión de morcilla o sangre, moras, mosto de uva, vino tinto, etc., o de tomar preparados de carbón, hierro, bismuto, sales de plata, etc. No hace falta recurrir al laboratorio cuando la sangre inalterada es reconocible a simple vista embadurnando la deposición (sangre de origen bajo: hemorroides, etc.), ni tampoco en los casos de hemorragias altas abundantes con heces negras y pegajosas, como alquitrán. La sangre en heces puede proceder de un cáncer de esófago, varices esofágicas (cirrosis hepática), ulcus gastroduodenal, carcinoma gástrico, ulceraciones intestinales (tifoidea, tuberculosis, colitis ulcerosa), infarto mesentérico, invaginación intestinal, cáncer de colon, poliposis, hemorroides. 2. Olor: Las sustancias aromáticas provenientes de la desaminación y descarboxilación del triptofano por las bacterias son las que le dan a la materia fecal el olor característico, se hace fétido en todos los procesos que cursan con petrufacción de las proteínas ingeridas o endógenas (lo cual puede ocurrir, aunque no obligadamente, en pacientes con insuficiencia gástrica, biliar o pancreática, colitis, 2
cáncer, etc.), y sobre todo en las melenas, en el cáncer de colon y en el absceso abierto en el intestino grueso. En la acolia es desagradable, pero no hediondo. De olor rancio, agrio, son las "diarreas de fermentación" con tránsito rápido a partir del ciego. Inodoras se vuelven las deposiciones durante las curas con antibióticos intestinales. De olor amoniacal son las diarreas urémicas y en las fístulas rectovesicales. 3. Consistencia:
Normalmente las heces son blandas aunque moldeadas. Se observan heces extremadamente duras en el estreñimiento y líquidas por acción de purgantes, o por causas que originen diarrea. Esta consistencia puede ser: Líquida, blanda o dura. Los estreñidos eliminan deposiciones pequeñas, duras, y a menudo "en bolas" o "caprinas". Las falsas diarreas de los constipados se caracterizan por la deposición mixta, compacta la primera parte y pastosa el final. Son fluidas, pastosas o líquidas las heces en las diarreas. En el cólera se han comparado con la "sopa de arroz", y en la tifoidea con el "puré de guisantes", pero esta última es inconstante en su presentación. Parece una "papilla" la deposición de los enfermos con insuficiencia gástrica descompensada. Es cremosa y pegajosa, como "mantequilla", en las esteatorreas de origen biliar, pancreático o entérico. Pegajosa y oscuras, como alquitrán, son generalmente las heces de las melenas. Pastosa y esponjada, espumosa, es la deposición en la llamada dispepsia de fermentación. Son apreciables los restos groseros de alimentos en la "lienteria" (Diarrea de alimentos no digeridos)por tránsito rápido, especialmente en la insuficiencia gástrica. 4. Reacción : El pH normal de las heces es neutro o ligeramente alcalino. La fermentación bacteriana de los carbohidratos no absorbidos (Ej. Síndrome diarreico agudo), disminuye el pH porque forman: Gases: CO2, H+ y otros. o Ácidos: grasos de cadena corta, acético, láctico, entre otros. o EXAMEN COPROPARASITARIO O MICROSCOPICO 1. Con un lápiz graso o un rotulador, escríbase el nombre del paciente (o el número de identificación) y la fecha en el extremo izquierdo del portaobjetos. 2. Deposítese una gota de suero salino en el centro de la mitad izquierda del portaobjetos y una gota de solución yodada en el centro de la mitad derecha. (Nota: Las preparaciones en fresco tratadas con solución yodada son sumamente útiles para identificar protozoos, pero algo menos para los helmintos.) 3. Con un aplicador (palillo), tómese una pequeña porción de heces (del tamaño de la cabeza del fósforo, es decir, unos 2 mg) y deposítese en la gota de suero salino; añádase una porción análoga a la gota de solución yodada. Mézclense las heces con cada gota para obtener sendas suspensiones. 4. Colóquese un cubreobjetos sobre cada gota, apoyándolo primero en ángulo sobre el borde de la misma y bajándolo luego con cuidado a fin de que no queden burbujas entre el cubreobjetos y el portaobjetos. (Nota: Lo ideal es extender uniformemente los 2 mg de heces, de manera que la preparación no sea tan espesa que los residuos fecal es oculten los microorganismos ni tan fina que deje espacios en blanco.) 5. Examínense las preparaciones con el objetivo de x10 (o, si es preciso para la identificación, con objetivos de mayor aumento) de manera sistemática (bien de arriba abajo o de un lado a 3
otro) hasta haber observado toda la zona situada bajo el cubreobjetos. Cuando se encuentren microorganismos u objetos sospechosos, pásese a un mayor aumento para observar con más detalle la morfología del objeto en cuestión. a) Estructuras parasitarias:
Es sus diferentes estados (trofozoito, quiste, huevos y larvas) b) Estructuras no parasitarias: Residuos alimenticios: o
o o o o
Fibras musculares: Se presentan en forma de cilindros con estrías longitudinales y transversales. Grasas neutras: Aparecen como esferas refringentes de diferentes tamaños. Ácidos grasos: Se observan como agujas incoloras. Almidones: Tienen formas irregulares y son refractiles al agregar el lugol. Fibras vegetales: Se caracterizan por ser de doble pared, contienen clorofila y poseen un canal central muy marcado.
Productos de irritación de la mucosa: o
o o o o o
o o
Moco: Se observa en cualquier patología. Su aparición en las deposiciones suele ser reconocible ya macroscópicamente, por lo menos en la emulsión de heces observada sobre todo oscuro. Si está finamente dividido y mezclado en las heces, dándoles un aspecto brillante procede del intestino delgado, a diferencia del moco en copos visibles, que tienen un origen más bajo, cuyo punto de partida está en el colon distal. Su significación clínica es muy distinta si se presenta aisladamente como moco perlado, transparente, o si es opaco, mezclado con células epiteliales, sangre o pus: en el primer caso se trata de un catarro alérgico, puramente funcional o mixoneurosis ("colitis mucomembranosa"), y excepcionalmente, si es muy abundante, de un tumor vellos; mientras que en el segundo caso señala la existencia de un proceso inflamatorio, más o menos profundo (enteritis y colitis genuinas) Glóbulos Rojos: Su hallazgo indica lesión en la parte baja del aparato digestivo. Células epiteliales: Indican una excesiva irritabilidad. Bacterias: Carecen de significación clínica. Cristales de Charcot-leyden: Se ven en forma de rombos alargados. Leucocitos: Se debe informar en que cantidad se encuentran por campo, indican principalmente infección bacteriana. Si se observan más de 10 leucocitos por campo, se hace una lámina y se colorea con wright, se hace el recuento diferencial y si hay mayor cantidad de neutrofilos ( polimorfonucleares ) la infección es causada por bacterias, si hay mayor cantidad de no segmentados la infección es de tipo viral. Levaduras o monillas Flora bacteriana
4
