INFECTOLOGÍA Primera parte
LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. TBC (localización) Pulmonar
º Paciente con fiebre y baja de peso, de 1 mes, asociado a expectoración hemoptoica TBC (dg: se hace con las baciloscopias) º Baciloscopías mensuales 1(+), 2(+), 3(+), 4(+) Fracaso tratamiento de TBC (al cuarto mes independiente de las baciloscopias se pide un cultivo) º Baciloscopías mensuales 1(+), 2(+), 3(-), 4(-), 5(+) Nada, esperar hasta la otra baciloscopia º Baciloscopías mensuales 1(+), 2(-), 3(-), 4(+), 5(+) Falla a tratamiento º Paciente con fiebre, compromiso de conciencia, signos meníngeos y parálisis de algunos nervios oculomotores Meningitis TBC º Clínica de meningitis. Estudio de LCR: 1000 células, 80% MN, proteínas altas, glucosa baja TBC o Criptococo Dg TBC pulmonar Rx orienta y Baciloscopia hace dg (por lo menos 2). Dg TBC pleural (estudio de derrame pleural mononuclear) Biopsia percutánea transtoracica (sirven tb los niveles de ADA) ^tto.^TBC pulmonar 4 fármacos TBC TBC pleural 3 fármacos (no se da Etambutol) TBC meníngea 3 fármacos + corticoides Meningitis Bacteriana en RN Ampi + cefotaxima (se trata como cualquier sepsis neonatal)
2. Meningitis en RN Streptococo grupo B
3. Meningitis Bacteriana en niños
1º Neumococo, 2º Meningococo
º Clínica de meningitis. Estudio de LCR: turbio 1300 células, 20% MN, proteínas altas, glucosa baja Meningitis bacteriana aguda (los signos meníngeos tienen una sensibilidad de 80%) La PL no se altera si le doy ATB. º Meningitis con cocácea gram positiva Neumococo (En neurocirugia y TEC abierto los microorganismos son staphilococo y pseudomonas aeruginosa por lo que debo de utilizar vancomicina o cloxacilina + ceftazidima) º Meningitis con cocácea gram negativa Meningococo º Meningitis con bacilo gram positivo Listeria º Meningitis con bacilo gram negativo Haemophilus o E. Coli
4. Meningitis Bacteriana en adultos
1º Neumococo, 2º Meningococo
Meningitis PL (en encefalitis tb, y se pide PCR para herpes) ^tto.^ Meningitis Bacteriana en niños Ceftriaxona + Vancomicina + Dexametasona Meningitis Bacteriana en adultos Ceftriaxona + Dexametasona Meningitis Bacteriana en adultos mayores Cefriaxona + Ampiciclina + Dexametasona Dex ametasona Meningitis bacteriana en embarazo Ceftriaxona + Ampicilina + Dexametasona •
5. Meningitis Bacteriana en adultos mayores
1º Neumococo 2º Meningococo, (Listeria hay que cubrirla).
6. Meningitis en TEC abierto o postneuroquirúrgica
Staphilococo y Pseudomona
7. Encefalitis viral
Enterovirus
º Niño con cefalea y fiebre, signos meníngeos dudosos. Estudio de LCR: 102 células, 80% MN, proteínas elevadas discretamente, glucosa normal Meningitis Viral (tto: paracetamol y pa la casa) º Adolescente con cefalea, vómitos, fiebre y luego “conducta extraña” de algunas horas de duración y finalm finalmente ente convulsi convulsión ón Encefalitis Herpética (se ven las lesiones en los lóbulos temporales en la RNM) Encefalitis herpética PL + PCR herpes en LCR ^tto.^Meningoencefalitis ^tto.^Meningoencefalitis viral Sintomático Encefalitis herpética Soporte +Aciclovir EV •
8. Absceso cerebral
1º Neumococo (se trata como si fuera polimicrobiana)
Absceso cerebral RNM o TAC ^tto.^Absceso cerebral Drenaje + ceftriaxona + metronidazol •
9. NAC en RN
Streptococo B hemolítico
10. NAC en niños
Neumococo (en lactantes es viral)
11. NAC en adultos
Neumococo
º Hombre 69 años, con diabetes, con tos, fiebre y expectoración abundante, asociado a confusión mental. Satura 91% a FiO2 ambiental NAC ATS 3 (ATS 3 por la confusión mental, debemos solicitar la rx de tórax y empezar tto con ceftriaxona) º Estudiante de medicina, previamente sano, con CEG, tos y expectoración mucopurulenta. Al examen crepitaciones en base izquierda. En buenas condiciones, eupneico. NAC ATS1 (Dg: rx de tórax, ATB: amoxicilina) º Mujer de 70 años, hipertensa, con clínica de neumonía, con FR:19x’, FC:97x’, t°:38,2°C, PA:140/88, Satura 89% a FiO2 ambiental y 95% con oxígeno NAC ATS 3
º Paciente de 45 años, diabético mal controlado con fiebre, tos productiva, disnea de reposo y finalmente compromiso de conciencia. Al examen crépitos en base derecha y campo pulmonar izquierdo. FR:38x’, saturación O2: 88% a FiO2:50% NAC ATS 4 (Requiere apoyo ventilatorio mayor y que tenga shock séptico) ^tto.^NAC ATS I Amoxicilina NAC ATS II Amoxi-Clavulanico (mordeduras tb) NAC ATS III Ceftriaxona o cefotaxima NAC ATS IV Ceftriaxona + Macrólidos 12. NAC atípica Micoplasma
º Niño de 8 años, con cuadro caracterizado por tos con expectoración y rinorrea de 8 días de evolución. En los últimos 2 días ha incrementado la tos, agregándose expectoración mucopurulenta y fiebre hasta 38,2°C NAC atípica (dg: rx de tórax, si sale normal lo mando para la casa con tto sintomático y asumo que es viral). ^tto,^NAC atípica Macrólidos 13. NAC aspirativa
Anaerobios (siempre colocar clindamicina en hospitalizado o moxifloxacino o amoxiclavulanico en ambulatorio) ^tto.^Aspirativa Leve Amoxicilina-Clavulánico, Amoxicilina-Clavulánico, Grave: Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina
14. NAC en inmunodeprimidos
Pneumococo (pero debe de estudiarse, incluyendo tinción para pneumocistis)
º Paciente de 30 años, VIH positivo. Consulta por disnea, tos y expectoración. Al examen: MP(+), crépitos finos escaso en ambas bases. Sat02: 90%. RxTx: Infiltrado intersticial bilateral. Neumocistis jirovecci (Dg: IFD para neumocistis, es un hongo, se trata con cotrimoxazol oral, si tiene hipoxemia (PaO2 <70%) le agrego corticoides. Cuando caen en etapa Sida lo primero que se les produce son el pneumocistis luego la toxoplasmosis). Profilaxis de pneumocistis es cuando tienen <200 (profilaxis primaria) o cuando ya tuvieron pneumocistis (profilaxis secundaria) NAC por Pneumocystis carinii Inmunofluorescencia directa (se ve rx en vidrio esmerilado) ^tto.^NAC en inmunodeprimidos Aislamiento, ATB amplio espectro NAC por Pneumocystis carinii Cotrimoxazol NAC en inmunodeprimidos Cultivo expectoración o lacado bronquioalveolar, hemocultivos, (se inicia tto empírico) •
15. Neumonía intrahospitalaria intrahospitalaria
Neumococo, (pero igual hay q cubrir pseudomonas, Acinetobacter, staphilococo) Se estudian con: Estudio de expectoración o lavado bronquialveolar y hemocultivos.
º Paciente operado de apendicitis, evoluciona con tos y expectoración mucopurulenta, a la que luego se agrega disnea. RxTx: condensación LID Neumonía Intrahospitalaria (TTO: en intrahospitalaria, debo de buscar el agente, y mientras le dejo AT ATB de amplio lio espectro tro como Tazonam + Vancomicin icina a) Neumonía intrahospitalaria Cultivo expectoración, lavado broncoalveolar ^tto.^ Neumonía intrahospitalaria Amplio espectro: Tazonam+vanco o imipenem
16. Empiema Pneumococo
º Exudado pleural con 87% PMN, lactato: 7, PH: 7,11 Empiema (colocar tubo pleural) ^tto.^Empiema Tubo pleural + ATB (ceftriaxona) 17. Derrame pleural Transudado (IC)
º Exudado pleural con 79% MN, ADA: 52 TBC (ADA > 50 es muy probable que sea TBC) º Derrame pleural con 90% PMN, lactato 2, pH: 7,32 Derrame paraneumónico simple (se drena en toracocentesis y no es necesario el tubo pleural) Derrame pleural paraneumónico Toracocentesis y realizar Ph, Lactato, Gram y cultivo ^tto.^Derrame pleural paraneumónico simple Drenaje sin tubo (toracocentesis) (toracocentesis)
18. Absceso pulmonar
Polimicrobianos (imagen muestra nivel hidroaéreo)
Absceso pulmonar Rx de Tórax (nódulo con nivel hidroaéreo) ^tto.^Absceso pulmonar Clindamicina + Drenaje Postural (pregunta EMN 2008) •
19. Celulitis Staphilococo
º Obesa de 55 años, con micosis plantar. Consulta por aumento de volumen y eritema en pierna derecha. Al Al examen se aprec recia plac laca erite itematos tosa, de 5cms, ind indurad rada y dolor lorosa a la palpa lpación ión, de borde rdes difíc ifícilile es de definir. Celulitis con puerta de entrada (hongos en los pies) (TTO: cloxacilina o cefalosporinas de primera) La erisipela es fácil de definir, en general producen linfangitis y son producidas por streptococo piógenes). Celulitis Clínica ^tto.^Celulitis Cloxacilina o flucloxacilina o cefazolina •
20. Sinusitis aguda Viral (bacteriana es
pneumococo)
21. Sinusitis crónica
Obstrucción complejo osteomeonatal
22. Laringitis aguda Virus parainfluenza 23. Amigdalitis aguda
Viral
24. Resfrío Viral (Rinovirus)
25. Bronquiolitis VRS 2º Parainfluenza
26. SBOR
Hiperreactividad bronquial secundaria a infección viral
27. Celulitis preseptal Pneumococo
º Niño con sinusitis, evoluciona con eritema periocular derecho. AV, oculomotilidad y RFM normales Celulitis periorbitaria preseptal (TTO: cubrir pneumococo con ceftriaxona EV)
Diferenciar celulitis preseptal de orbitaria Clínica (orbitaria hay proptosis, paresia oculomotores, disminución agudeza visual) Evaluar gravedad de celulitis preseptal u orbitaria TAC, ya que busca abscesos y ve si se opera o no. ^tto.^ Celulitis preseptal Ceftriaxona (son por neumococo) 28. Celulitis orbitaria
Sinusitis etmoidal por infección por pneumococo pneumococo
º Niña con sinusitis, evoluciona con fiebre y eritema periocular izquierdo. Al examen, proptosis leve, limitación de los movimientos oculares y disminución de la AV. Celulitis orbitarias (Dg: TAC para decidir conducta. TTO: cubrir pneumococo con Ceftriaxona EV, a veces requieren cirugía en casos de que tengan absceso) ^tto.^Celulitis orbitaria Hospitalizar, a veces cirugía y se dejan ATB EV 29. Erisipela Streptococo Diógenes
º Hombre de 45 años, con lesión eritematosa brillante en la zona malar derecha, de 5 cms de diámetro, de bordes bien definidos, asociado a adenopatías preauriculares, retroauriculares y cervicales posteriores ipsilaterales. Erisipela (tienen compromiso linfático importante y por eso tienen tantas adenopatías). Erisipela, Linfangitis, Impétigo, Impétigo buloso Clínica ^tto.^Erisipela PNC o cefazolina o cloxacilina
30. Linfangitis Streptococo piógenes
º Niña con erisipela, presenta además cordón eritematoso que asciende por el muslo. Linfangitis (TTO: Cloxacilina o cefazolina x 10 días) ^tto.^Linfangitis Cloxacilina, flucloxacilina o cefadroxilo oral. 31. Impétigo
50% streptococo piógenes 50% staphilococo aureus
º Prescolar con aparición de lesiones periorales y mejillas. Al examen se aprecian costras, claras, poco adherentes en zona perioral, infranasal y en ambas mejillas Impétigo (Producido por staphilococo y streptococo. Si son muy pequeños se pueden tratar con mupirocina, sino con cefadroxilo oral). ^tto.^Impétigo Aseo y cloxa, flucloxacilina por 10 dias. 32. Impétigo buloso
Staphilococo aureus productor de toxina exfoliativa
^tto.^Impétigo buloso Cloxacilina, flucloxacilina flucloxacilina o cefadroxilo oral. 33. Ectima
50% Streptococo piogenes 50% staphilococo aureus
º Paciente cursando impétigo, se produce úlcera central en la lesión principal Ectima (Típico en DM mal tratado) ^tto.^Ectima Cloxacilina, flucloxacilina o cefadroxilo oral. 34. Ectima gangrenoso
Pseudomona (generalmente en sepsis por pseudomonas)
^tto.^Ectima gangrenoso Cobertura de pseudomonas (quinolonas, aminoglucosifos, o cefalosporina con cobertura de pseudomonas) 35. Foliculitis Staphilococo Aureus
^tto.^ Foliculitis Si es que requiere tto, se deja cloxacilina, flucloxacilina 36. Foliculitis del sauna Pseudomona
^tto.^ Foliculitis del sauna Ciprofloxacino (es por pseudomonas) 37. Furúnculo
Staphilococo (tto es local o debridar con ATB)
^tto.^ Furúnculo Cloxacilina, flucloxacilina flucloxacilina o cefadroxilo oral. 38. Antrax o Carbunclo cutáneo Staphilococo
º Hombre de 25 años, con foliculitis a repetición en cuello, consulta por dolor, fiebre y aumento de volumen en zona cervical posterior. Al examen se aprecia gran masa inflamatoria, fluctuante, con pústulas confluentes, en relación a los folículos pilosos. Ántrax (pregunta EMN) TTO: drenaje quirúrgico y ATB (cloxacilina o cefazolina). ^tto.^Antrax o Carbunclo cutáneo Drenaje qx + Cloxacilina, flucloxacilina o cefadroxilo oral
.
39. Síndrome de piel escaldada
Staphilococo aureus con toxina exfoliativa
º Niño de 1 año, año, comienza con fiebre, eritema eritema periocular periocular y en pli pliegues, egues, apareci apareciendo endo rápidam rápidamente ente pústulas en pliegues cervicales, cubitales, axilares y poplíteos, que se hacen generalizadas y confluentes. Sdme de piel escaldada staphilocócica (se mueren el 3% de los pacientes. Es producida por una toxina del staphilococo. TTO: ATB EV y manejo de heridas como quemaduras) Sospecha de Fasceítis necrotisante RNM es lo mejor, pero la sospecha clinica es primero ^tto.^Síndrome de piel escaldada Reposición de volumen y manejo de heridas + Clindamicina
40. Shock tóxico
1º Staphilococo aureus por toxina 2º Streptococo (antes de sentirse mal comienzan con eritema en los pies y ojos)
º Adolescente 16 años, cursando osteomielitis aguda por S. aureaus. Evoluciona con eritema generalizado, fiebre intensa e hipotensión sostenida a pesar de suero fisiológico. Shock tóxico staphilocócico (Se habla de shock tóxico porque es producido por una toxina del staphilococo y no x bacteriemia. TTO: Manejo del shock con noradrenalina, ATB Clindamicina + cloxacilina EV) Clindamicina es inmunomodulador de la toxina.
Shock tóxico Clínica (hipotensión + fiebre + taquicardia + infeccion demostrada)
^tto.^ Shock tóxico estreptocócico Soporte + clindamicina y penicilina en altas dosis (para streptococico) cloxacilina (para staphilocócico) Shock tóxico estafilocócico Soporte + clindamiciana y penicilina en altas dosis (para streptococico) cloxacilina (para staphilocócico 41. Fasceítis necrotisante necrotisante
Streptococo piógenes (en DM es polimicrobiana)
º Hombre 65 años, con micosis e hiperqueratosis plantar e interortejo. Consulta por fiebre y dolor en EEII. Al Al examen plac laca erite itematos tosa en muslo derecho, muy doloro lorossa, con vesícu ículas las 3 hemorrá rrágica icas de gran ran tamaño. Fasceitis necrotizante (Muy dolorosa con vesículas grandes. TTO: ATB (PNC + Clindamicina) + drenaje qx. 42. Miositis bacteriana
Streptococo piógenes (muy grave, pero que fasceitis)
^tto.^ Miositis séptica Debridar y ATB (igual que fasceitis) 43. Atritis séptica
Staphilococo aureus (excepto en adolescentes que es el gonococo)
º Un paciente de 56 años consulta por intenso dolor en rodilla derecha, CEG y fiebre. Al examen se aprecia rodilla derecha eritematosa, caliente y aumentada de volumen Artritis séptica o por cristales (Dg: punción articular. TTO: drenaje y cloxacilina) Sospecha de Atritis séptica Punción articular ^tto.^ Atritis séptica Drenaje + cloxacilina o cefazolina
44. Artritis séptica en adolescentes adolescentes
gonococo (TTO: ceftriaxona)
45. Osteomielitis aguda Staphilococo (cloxacilina (cloxacilina EV y
Qx en algunos casos)
º Niño de 4 años, con claudicación de la marcha y fiebre. Al examen eritema y aumento de volumen en zona pretibial derecha. Osteomielitis (Dg: 1º Rx 2º RNM. TTO: ATB, qx si recidiva) Osteomielitis primera imagen RX (se hecha a perder a los 15 dias) Osteomielitis mejor imagen RNM (cintigrafía tb sirve) ^tto.^ Osteomielitis aguda ATB x harto tiempo
46. Osteomielitis Osteomielitis crónica Staphilococo
^tto.^ Osteomielitis crónica ATB x harto tiempo y Qx a veces 47. Pie diabético Polimicrobiano
Evaluar conducta ante Pie diabético Rx, pero es mejor la cintigrafía ^tto.^ Pie diabético ATB amplio espectro (metronidazol + cefazolina o cloxacilina en hospitalizados) (ambulatorio: moxifloxacino o ciprofloxacino o clindamicina) Cefalosporinas de 3º: cubren mejor la neiserria, mejor el haemophilus y el pneumococo (el cual no es cubierto por las cefalosporinas de primera) que las de primera.
48. Tiña capitis
Microsporum cadis (típico de niños, transmitidas por perros, se tratan con griseofulvina)
º Niño de 5 años con lesión en cuero cabelludo, caracterizada por placa alopécica, descamativa, de 4 cms con pelos quebrados. Tiña capitis (TTO: griseofulvina 1% oral) ^tto.^ Tiña capitis Griseofulvina 15mg/kg dia x 14 días. 49. Tiña corporis
Trichophitum rubrum (TTO: Terbinefrina oral) TTO Oral y no local de micosis: Capitis Onicomicosis Mas lesiones Mano Lesiones muy grandes • • • • •
º Estudiante de veterinaria con lesión pruriginosa en el muslo izquierdo. Al Al examen se observa rva les lesión ión de 6 cm, con borde rde neto pápulo escamoso, arcif rcifo orme rme, con ten tendencia a la curación central.
Tiña corporis (TTO: terbinafrina 1% local)
^tto.^ Tiña corporis Terbinafrina 1% por 2-4 semanas oral (si es lesión único: se da terbinefrina tópica, si son varias lesiones: tratamiento sistémico) 50. Onicomicosis Trichophitum rubrum
^tto.^ Onicomicosis Terbinefina oral 6 semanas 51. Escaras Infectadas (agentes)
Polimicrobiana (no hay q cultivarlas!)
º Paciente postrado con lesión sacra negra, de 4 cm, seca, con mínimo eritema circundante. Escara simple (TTO: manejo de herida y debridantes quimicos) º Paciente postrado, con lesión glútea negra de 5 cms, con escaso exudado purulento y halo eritematoso de 4 cms. Escara infectada (TTO: aseo quirurgico, ATB (cefazolina + metronidazol; cloxacilina + metronidazol; Ciprofloxacino + clindamicina; moxifloxacino) ^tto.^ Escaras simples Debridación química y sin ATB Escaras Infectadas Aseo Qx y ATB Ev 52. Eritema infeccioso
Parbovirus b19 (quinta enfermedad)
53. Exantema súbito
Herpes 6
º Niño de 7 meses con fiebre hasta 39,5°C, se ve de buen aspecto general. La fiebre cede espontáneamente y se agrega exantema maculopapular en tronco. Exantema súbito (herpes 6) (TTO: sintomático) º Niño de 5 años, con fiebre y eritema en ambas mejillas. Se agrega exantema macular en encaje en tronco y extremidades Quinta enfermedad ó eritema infeccioso (Agente: parbovirus B19)
54. Escarlatina
Streptococo piogenes productor de toxina eritrodermica (paciente con amigdalitis, odinafagia, piel de gallina, exantema popular, poco eritematoso, a veces descamación de dedos)
º Paciente Paciente cursando amigdalit amigdalitis, is, presenta presenta exantema exantema generalizado, en piel de gallina, gallina, con petequias lineales en pliegues cubitales. Se observa además lengua en frutilla blanca Escarlatina (TTO: igual que amigdalitis bacteriana) º Niño cursando varicela en 7° día, con buena evolución, presenta nuevamente fiebre y compromiso del estado general, con aparición de nuevas lesiones cutáneas papulares, asociadas a lengua enrojecida y líneas de pastia. Escarlatina quirúrgica (Agente: Toxina eritrogénica del streptococo piógenes. Son graves, se tratan con ATB, hospitalizar, etc.) ^tto.^ Escarlatina faríngea Igual que amigdalitis Escarlatina quirúrgica Hospitaliza, ATB (PNC + Clindamicina EV) 55. Sd. De pie mano boca
Enterovirus (niño escolar con faringitis….)
º Niño de 8 años, con odinofagia intensa y CEG. Al examen se observan vesículas, algunas ulceradas en paladar blando y 3 vesículas en planta izquierda. Sdme Pie Mano boca (igual que herpangina pero en escolar) TTO: sintomático 56. Complicaciones de varicela en niños
Sobreinfeccion Sobreinfeccion
bacteriana
º Niño con varicela, en 7mo día de síntomas. Consulta por eritema confluente y aumento de volumen de algunas de las lesiones en EEII. Al examen, febril, con placa eritematosa en EID°, con 2 vesículas hemorrágicas sobre el eritema. Sospecha de fasceitis necrotizante (se hospitaliza y se realiza RNM, ATB, etc..) 57. Complicaciones de varicela en adultos Neumonia, hepatitis
º Adolescente de 15 años, consulta por fiebre, mialgias y exantema muy pruriginosos. Al examen se aprecia paciente febril, en buenas condiciones, con exantema papulo-pustular que compromete cabeza, tronco y extremidades. Se observan costras en cuero cabelludo y escasas vesículas en tronco Varicela (TTO: sintomático y a veces aciclovir: en mayores de 13 años, segundo caso familiar, en embarazo, inmunosuprimidos. Al final del embarazo se da la gamaglobulina hiperinmune a la guagua y aciclovir a la madre para evitar la varicela neonatal que es muy grave). º Paciente embarazada de 28 semanas, evoluciona con varicela. Al tercer día presenta tos y compromiso respiratorio importante. Neum Neumonía onía por varicela varicela (TT (TTO: O: aciclovir) aciclovir) ^tto.^ Varicela en Embarazo Aciclovir siempre! Tiene riesgo de hacer neumonia 58. ITU baja
E. Coli
59. ITU alta E. Coli Dg ITU Urocultivo ^tto.^ ITU baja Ciprofloxacino /nitrofurantoína /nitrofurantoína / cefradroxilo x 3 días ITU alta Ciprofloxacino / Cefradroxilo … •
ITU alta en urolitiasis Nefrostomia Bacteriuria asintomática Se trata en embarazo, cefalosporina de 1 60. Prostatitis aguda
E. Coli
º Hombre con fiebre y disuria e intenso dolor a la palpación prostática Prostatitis Aguda (TTO: ciprofloxacino) •
Dg Prostatitis aguda Clínica ^tto.^ Prostatitis aguda Ciprofloxacino
61. PIP (salpingitis, endometritis) endometritis) Clamidea y gonococo
º Mujer de 22 años con dolor abdominal, fiebre, y leucorrea. Al examen masa anexial izquierda muy dolorosa y dolor a la palpación FII PIP con ATO (Dg: Eco, TTO: ATB: clindamicina + gentamicina) º La misma paciente anterior evoluciona con aumento del dolor abdominal y signos peritoneales ATO Roto (TTO: quirúrgico) Dg PIP (salpingitis, endometritis) Clínica (fiebre, leucorrea mas dolor hipogastrio, dolor a la palpacion anexial, dolor a la movilización del cuello) Sospecha de ATO Eco TV Sospecha de ATO roto Laparoscopia o laparotomía ^tto.^ PIP (salpingitis, endometritis) Doxiciclina 100mg c/12 x 10 dias o prostaciclina ATO Discutible, si hago laparotomia y lo trato tengo el riesgo Qx, si lo trato con ATB tengo riesgo de infertilidad. (en gine no siempre se drenan los abcesos). En general ATB. ATO roto Laparotomia
62. Vaginosis bacteriana
Anaerobios (gardenella vaginalis Se trata con atb)
º Mujer con leucorrea de mal olor, grisácea de pH alcalino. Al examen no se aprecian signos inflamatorios en la mucosa vaginal Vaginosis (TTO: metronidazol 2gr en 1 dosis, óvulos de metronidazol o clindamicina) •
Diferenciar entre las distintas vaginosis Clínica (sirve el test de KOH, Ph, directo. Clue cells en vaginosis )
63. Leucorrea Vaginosis bacteriana
º Mujer con leucorrea verde abundante e intensa disuria. Al examen vagina muy inflamada con petequias Trichomona (TTO: metronidazol 2gr x 1 vez) º Mujer de 33 años con leucorrea y prurito vulvar, con secreción blanquecina grumosa. ^tto.^ Candidiasis (TTO: fluconazol 1 dosis o tto local con nistatina) Vaginosis bacteriana Metronidazol 2 gr x 1 vez, o 500 c/12 x 7 dias o Clindamicina Tricomoniasis vaginal Metronidazol 2 gr x 1 vez (nunca mezclar metronidazol con OH= efecto antabus). (tricomonas da leucorrea verdosa con mucha inflamación) Candidiasis vaginal Fluconazol 150 mg x 1 vez. (da leucorrea blanquecina, con mucho prurito) ETS (prevención) Condon, abstinencia 64. ETS
Virus papiloma (no siempre produce condilomA)
65. Uretritis (3 causas)
Gonococo, clamydea, ureplasma urealiticum
º Paciente de 35 años, consulta por disuria intensa, asociado a secreción uretral de 2 días de evolución. Al Al examen se observa rva secrec reción ión uretr retra al purule rulen nta. ta. Uretritis Aguda por gonorrea (Dg: Gram de secreción uretral en el hombre. TTO: 1º Ciprofloxacino, 2º Ceftriaxona) º Hombre de 22 años, con disuria y secreción uretral, días después de relación sexual sin protección. El Gram de secreción uretral no muestra bacterias. Uretritis no gonocócica (1era opción clamidea, 2da opción ureaplasma).
Dg Uretritis gonocócica en hombres Gram Dg Uretritis gonocócica en mujeres Cultivo de Thayer Martin ^tto.^ Gonorrea en embarazo Ceftriaxona 1 dosis 250 mg IM Uretritis no gonocócica Doxiciclina x 10 dias, opción Azitromicina Azitromicina 2 gr x 1 vez. Uretritis gonocócica Ciprofloxacino 500 mg x 1 vez (ceftriaxona 250 mg x 1 vez, se usa en embarazo o alergias al ciprofloxacino). 66. Linfogranuloma venéreo Clamidea trachomatis
^tto.^ Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 100 mg c/12 hrs x 10 dias 67. Condiloma acuminado
Virus papiloma humano tipo 6 y 11
º Paciente de 45 años con múltiples lesiones polipoídeas, indoloras en surco balanoprepucial y cercanas al meato urinario. Condiloma Acuminado (Agente: virus herpes 6 y 8. TTO: local) ^tto.^ Condiloma acuminado TTO local
68. Chancro Treponema Pallidum
º Paciente de 25 años, consulta por lesión en pene. Al examen se aprecia úlcera de 6mm, no dolorosa, limpia, de bordes netos en el glande. Sífilis primaria (Dg: VDRL. TTO: PNC Benzatina 1 dosis) º Paciente de 44 años, con pareja sexual nueva hace 2 meses. Consulta por astenia y fiebre intermitente, de varios días de evolución. Se agregó exantema maculopapular generalizado, con compromiso de palmas y plantas. Sífilis secundaria (TTO: PNC benzatina 1 dosis) Sospecha de sífilis VDRL o RPR Confirmar sífilis FTA ABS Sospecha de Neurosífilis VDRL en liquido Cefalorraquídeo ^tto.^ Sífilis primaria PNC 1 inyeccion Sífilis secundaria PNC 1 inyeccion Sífilis terciaria PNC 3 inyecciones separadas por 7 dias. Neurosífilis PNC benzatina 2.4 millones IM
69. Aftas recurrentes
Estomatitis recurrente idiopatica (no se sabe cual es la causa, pueden ser desencadenadas por nueces, chocolate, stress).
70. Mononucleosis infecciosa
VEB (tto sintomático, si tienen esplenomegalia hay q dar reposo pq puede tener estallido del bazo)
º Paciente de 16 años, con fiebre, odinofagia y poliadenopatías cervicales. Amígdalas con gran exudado blanco adherente. Se inicia amoxicilina, presentando rash maculopapular. Mononucleosis por Ebstein Barr (Dg: IgM VCA para EB) º Paciente de 5 años, con fiebre intense, gran compromiso del estado general, odinofagia intensa y poliadenopatías cervicales y bazo palpable. En sus exámenes destaca hemograma con leucocitosis de 16.000, con 80% de linfocitos, 15% de ellos atípicos Mononucleosis
Dg Mononucleosis infecciosa Hemograma con linfocitos atípicos >5%, IgM VCA (viral capside) y anticuerpos heterófilos también orienta. ^tto.^ Mononucleosis infecciosa Sintomático
71. Síndrome mononucleósico (otras 5 causas)
TBC, Leucemia, VIH, CMV, Herpes, Toxoplasma, Adenovirus, Influenza, Drogas (anticonvulsivantes)
º Adolescente de 16 años con fiebre de 7 días de evolución, con odinofagia y adenopatías cervicales. Al examen escaso exudado amigdalino. El hemograma muestra linfocitosis con algunos linfocitos atípicos. La IgM VCA resulta negativa Sdme de Mononucleosico por CMV (Solicito IgM para CMV) º Paciente con promiscuidad sexual consulta por odinofagia, fiebre y un exantema macular rosado generali generalizado zado.. Al examen examen sólo destaca adenopatías adenopatías cervicales cervicales bilaterales bilaterales y faringe faringe eritematosa eritematosa Sdme Mononucleosido en relación a promiscuidad sexual (Puede ser VIH o VEB).
Dg Síndrome mononucleósico por CMV IgM CMV Dg Síndrome mononucleósico por t oxoplasma IgM Toxoplasma ^tto.^ Síndrome mononucleósico por CMV Ganciclovir o foscarnet Síndrome mononucleósico por toxoplasma Nada, excepto en embarazo se dan sulfas en algun momento del embarazo 72. Hepatitis aguda viral
VHA
º Paciente de 26 años, con fiebre y compromiso del estado general y dolor leve en HD. Se agrega ictericia. Al examen destaca hepatomegalia sensible Hepatitis Viral (1º Pruebas hepáticas, si transaminasas altas solicito serologia viral). º HBs Ag(-), HBs Ac(+), HBc Ac IgM(-), HBc Ac IgG(+) Tuvo una infección x VHB º HBs Ag(-), HBs Ac(+), HBc Ac IgM(-), HBc Ac IgG(-) Se vacuno para VHB º HBs Ag(+), HBs Ac(-), HBc Ac IgM(-), HBc Ac IgG(+) VHB crónica ºHBs Ag(+), HBs Ac(-), HBc Ac IgM(+), HBc Ac IgG(-) VHB agudo Dg Hepatitis A IgM VHA Dg Hepatitis B aguda Antígeno superficie (+), IgM anticore HB (+) Dg hepatitis B cronica Antígeno superficie y IgM anticore HB (-) Sospecha Hepatitis C Anticuerpos totales contra VHC, se confirma con PCR. Confirmación Hepatitis C PCR para VHC ^tto.^ Hepatitis A Sintomático
Hepatitis B Lamivudina o interferon Hepatitis C Rivabirina y interferon 73. Diarrea aguda
Rotavirus ^tto.^ Diarrea aguda Hidratación según plan
74. Disentería
Shigella ^tto.^ Disentería aguda Ciprofloxacino
75. Diarrea por antibióticos
Clostridium Difficile (30%)
º Paciente tomando clindamicina por absceso pulmonar, presenta diarrea Diarrea asociada a ATB (lo más probables es que sea clostridium, por lo que solicito toxinas. Clinda y amoxicilina generalmente producen diarrea x clostridium, en cambio si por macrólidos es producto de éste mismo) º Paciente en tratamiento erradicador de H pylori, evoluciona con diarrea Diarrea por macrólidos Evaluar etiología de Diarrea por antibióticos Toxina A y B para clostridium ^tto.^ Diarrea por Clostridium dificile Metronidazol Diarrea por clostridium dificile que no responde Metronidazol Diarrea por clostridium que no responde denuevo Vancomicina oral •
76. Diarrea crónica
Funcional
77. Fiebre tifoidea
Salmonella Typhi (las otras salmonellas producen diarrea febril)
Dg Fiebre tifoídea Hemocultivo, es de mayor rendimiento a la segunda semana (se produce x comer caca humana) 1. Fiebre tifoídea Ciprofloxacino pq este elimina el estado portador. 78. Arañazo de gato
Bartonella Henselae (se trata con macrólidos)
º Paciente con fiebre y adenopatías cervicales. IgM bartonella (+) Arañazo de gato (TTO: macrólidos)
Dg Bartonelosis (Arañazo de gato) IgM (a veces aparece en hemocultivo) ^tto.^ Bartonelosis (Arañazo de gato) Macrolidos •
79. Absceso hepático
Bacteriana (anaerobios, gram negativo) amebiano Metronidazol ^tto.^ Abseceso hepático amebiano
80. Sd de Loeffer Ascaris lumbricoides
º Paciente de 6 años. La mama muy preocupada porque habían gusanos en sus deposiciones Ascaris lumbricoides (Se contagia al comer huevos larvados de la tierra. TTO: albendazol)
^tto.^ Ascariasis Albendazol o Mebendazol (son gusanos redondos) (gusanos planos con praciquantel) 81. Larva migrante visceral
Toxocara canis (de los perros) ^tto.^ Larva migrante visceral Albendazol
82. Neurocisticercosis
Tenia Solum (comió carne de chancho) (para infectar al humano debe de haber comido el huevo de la caca de los cerdos)
Mejor imagen para Neurocisticercosis RNM ^tto.^ Neurociticercosis praziquantel •
83. Hidatidosis Equinococos Granulosus
^tto,^Quiste hidatídico Suero hipertonico en hepático o qx (Fármaco de elección es el mebendazol) 84. Quiste hidatídico (sitio anatómico) Tb 2da c ausa
1ºHepatico 2º Pulmon (el tto es en general es con suero hipertónico)
º Paciente del sur. Presenta tos con salida de abundante líquido trasparente por boca, en relación a dicha tos. Vomica (Producida por Quiste hidatídico, gusano plano. TTO: mebendazol es el de elección)
Dg Hidatidosis pulmonar Rx Tórax Dg Hidatidosis hepática Eco o TAC 85. Distomatosis
Distomatosis o fasciolasis (x comer berros)
^tto.^ Distomatosis Praziquantel (es lo mismo q fasciolasis, gusano plano) 86. Enfermedad de Chagas
Tripanosoma Cruzzi (vector es la vinchuca)
º Paciente de 45 años, con insuficiencia cardiaca de reciente diagnóstico, por miocardiopatía dilatada. Se agrega disfagia, por lo que se realiza EDA que muestra dilatación importante del cuerpo esofágico. Enf. De Chagas (Vector: vinchuca, Agente: tripanozoma cruzzi)
Dg Enfermedad de Chagas (Tripasonomiasis) IgM o IgG, frotis de Gota Gruesa (para visualizar a la vinchuca) ^tto.^ Enfermedad de Chagas (Tripasonomiasis) Benznidazol, Nifurtimox
87. Candidiasis (sitio anatómico)
Oral
^tto.^ Candidiasis cutánea Clotrimazol, Nistatina Candidiasis orofaríngea Miconazol topico o sitemico 88. Infección intraamniótica intraamniótica
Micoplasmas, Ureaplasma
º Mujer con RPO de 33 semanas. Se realiza amniocentesis que muestra leucocitos:60, glucosa:10, gram sin bacterias. Infección intramniotica (tiene leucitos mas de 50 y glucosa < 15, agente: ureaplasma. TTO: interrumpir a las 31-33 semanas post corticoides). Infección intraamniótica Puncion (se habla de infección cuando hay cultivo (+), aumento de PMN (> 50), <15 , gram) ^tto.^ Infección intraamniótica ATB (genta+clinda) interrumpir el embarazo a las 31-33 semanas.
89. Corioamnionitis
Micoplasma, Ureaplasma, anaerobios (se tratan con macrólidos)
º Embarazada de 33 semanas de gestación, con fiebre, taquicardia y leucorrea escasa. Se constata DU de 2 contracciones en 10 minutos. A la especuloscoía se observa que la leucorrea sale por OCE. Corioamnionitis (TTO: gentamicina + clindamicina e interumpir el embarazo sin importar las semanas) Corioamnionitis Clínica (fiebre materna, taquicardia materna o fetal, leucorrea, RGB >10.000) ^tto.^ Corioamnionitis Interrumpir embarazo altiro (Macrólido + clinda + genta)
90. Infecciones congénitas (TORCH)
CMV
º Embarazada con síndrome mononucleósico con IgM toxoplasma(+) e IgG toxoplasma(-) Primoinfección por Toxoplasma (No se tratan, a menos que sea mujer embarazada. TTO: es con sulfas (cotrimoxazol). º RN con bajo peso al nacimiento. Al examen hipotónico y con perforación del tabique nasal, con escasa hemorragia Sifilis º RN con bajo peso al nacimiento, hepatoesplenomegalia, microcefalia y calcificaciones cerebrales en la ecografía cerebral TORCH (probable CMV pq son típicas las calcificaciones cerebrales y es el agente más frecuente). º RN con leucocoria bilateral, soplo sistólico con frémito y microcefalia TORCH (Rubéola congénita) 91. Sepsis neonatal
1º Streptococo grupo B, 2º E.Coli
º RN con hipotonía y rechazo alimentario. Al examen ictérico, hipotérmico. Sepsis Neonatal (Hcer todos los examenes .TTO: Cefotaxima + ampicilina EV) ^tto.^ Sepsis neonatal Cefotaxima + ampicilina
92. Endocarditis aguda Staphilococo
º Paciente con ICC por estenosis mitral, presenta fiebre alta y gran compromiso del estado general, de 2 días de evolución. Al examen RR2T con soplo sistólico y diastólico. Hemocultivos positivos para S. Au Aureu reus Endocarditis aguda (ECO transesofágico y hemocultivos. ATB: gentamicina + cloxacilina)
Endocarditis aguda ECO Cardio transesofágica + hemocultivos ^tto.^ Endocarditis aguda Cloxa+genta+ampi
93. Endocarditis subaguda
Streptococo viridans (en el MIR dice que es el staphilococo pq en el ultimo tiempo ha cambiado)
º Paciente de 33 años, con cuadro de fiebre y malestar de 1 semana de evolución. Al examen soplo sistólico y 3 petequias en EID EBSA (ATB: Cloxa+genta+ampi) Endocarditis subaguda ECO Cardio transesofágica + hemocultivos ^tto.^ Endocarditis subaguda Cloxa+genta+ampi •
94. Sepsis asociada a catéter intravascular
Staphilococo coagulasa negativo (se drenan)
º Muj Mujer hospitalizada hospitalizada por ICC, manejada manejada con diuréticos diuréticos y vasodilatadores vasodilatadores endovenosos, endovenosos, con buena evolución inicial. Presenta fiebre, sin foco claro. Se controlan hemocultivos que resultan positivos para S. coagulasa coagulasa negativa sensible Sepsis por catéter (ATB: cloxacilina o cefazolina) Coagulasa positivo es el staphilococo aureus tipico, los negativos son todos los demas que no son aureus. Sepsis asociada a catéter intravascular Hemocultivos positivos de catéter y periféricos ^tto.^ Sepsis asociada a catéter intravascular Vancomicina + sacar el catéter (se asume q es por staphilococo resistente) resistente) •
95. Absceso y flegmón de cuello y piso de la boca
Polimicrobiana (drenar y ATB)
96. Adenitis supurada
Staphilococo aureus (Adenitis de TBC es la escrófula y sale caseum por la adenopatia)
º Paciente de 4 años, con fiebre y dolor cervical. Al examen se observa adenopatía de 3,5 cm, dolorosa en relación al músculo ECM Adenopatía supurada (dg: es clinico. TTO: amoxicilina clavulánico si tiene enfermedad dental asociada, si no tiene afectación dental se le dejasn cefalosporinas de primera). Absceso y flegmón de cuello y piso piso de la boca Clínica e imagen TAC Dg Adenitis supurada Clínica Imagen para evaluar infección grave de cuello TAC ^tto.^ Absceso de cuello y piso de la boca Ceftriaxona + Clinda + drenaje Flegmón de cuello y piso de la boca Ceftriaxona + Clinda Adenitis supurada Amoxi clavulánico o sino con cloxa-flucloxa (pq es por staphilococo
97. Adenitis supurada, asociada a enfermedad periodontal Anaerobios (se tratan
con amoxicilina clavulánico)
98. Neutropenia febril (agente etiológico)
Gram Negativos (pseudomonas) (siempre cubrir pseudomonas con doble cobertura)
º Paciente en QMT por leucemia. Presenta neutrófilos e 300, asociados a fiebre hasta 38,8°C Neutropenia febril (TTO: doble cobertura para pseudomonas (Amikacina + ceftazidima) si sospecho staphilococo aureus agrego vancomicina)). ^tto.^ Neutropenia febril ATB de amplio espectro con cobertura doble para pseudomonas (ceftazidima + amikacina y agregar vanco en sospecha de staphilococo)
99. Fiebre de origen desconocido Viral (el CMV es uno de los mas frecuentes) Fiebre de origen desconocido: Infecciones (virus, bacterias, TBC) •
Bacterias: Bartonella, Brucelosis, EBSA, Otitis Cáncer (hematológico, hígado, Renal, mixoma) Mesenquimopatías (LES, Art de células gigantes, Vasculitis, Enf de Still) Fármacos o
• • •
100.
Manifestaciones de VIH
Candidiasis
º VIH con cefalea, signos focales y TAC con lesiones que captan contraste en anillo Toxoplasmosis (Dg: TAC o RNM) Cuando iniciamos triterapia en VIH?: Etapa C. • CD4 < 200 • CD4: > 200: neumococo, candida • 100-200: pneumocistis carinii • 100-50: toxoplasma, criptococo • <50: CMV (corioretinitis), diarrea por criptosporidium, isospora, microsporidium, • MAC
º VIH consulta por cefalea y compromiso de conciencia. Signos meníngeos esbozados. LCR con escasas células de predominio mononuclear. Meningitis criptocócica (Dg: Tinta china en LCR. TTO: Fluconazol EV) º VIH con pérdida importante de la agudeza visual mayor a izquierda, de una semana de evolución Corioretinitis x CMV (Dg: fondo de ojo) º VIH con lesión cutánea de crecimiento en 3 meses. Se observa nódulo de 2 cm, violáceo Sarcoma de kapossi (Dg: biopsia. TTO: mejorar la carga viral) º VIH con diarrea acuosa, prolongada Diarrea por criptosporium (dg: tinción de ziehl Nielsen en las deposiciones) º VIH con disfagia. Al examen se aprecia algorra abundante en toda la cavidad oral y faringe Candidiasis esofágica (Dg: endoscopia. Otras que producen disfagia en VIH son esofagitis herpetica y CMV) º VIH con disfagia. EDA muestra úlceras esofágicas Herpes esofágico
Screening VIH ELISA Confirmar VIH Western Blot (lo hace el ISP) Dg Toxoplasmosis cerebral TAC o RNM Dg Leucomalacia multifocal progresiva TAC o RNM Dg Meningitis por criptococo Liquido cefalorraquídeo con tinta china (predominio Mononuclear, glucosa baja) Coriorretinitis por CMV Fondo de ojo Dg Sarcoma de Kaposi Biopsia Dg Criptosporidiasis Tinción de Ziehl Nielsen en deposiciones Dg Isosporiasis Parasitológico con tincion especial Microsporidiasis Tincion especial en deposiciones Evaluar Disfagia en VIH Endoscopia ^tto.^ VIH Triterapa VIH en el embarazo Triterapia y cesárea (a menos que tenga carga viral de menos de 100.000 copias) en general cesárea.
101.
Primoinfección VIH (manifestación)
Sdme mononucleosido (exantema macular eritematoso y adenopatías)
102.
Convulsiones en VIH
Toxoplasmosis
^tto.^ Toxoplasmosis cerebral Cotrimoxazol ó Sulfadiazina + P irimetamina 103.
Leucomalacia multifocal progresiva
Virus JC (se da
en pacientes VIH, signos focales demencia, en RNM lesiones hipodensas)
^tto.^ Leucomalacia multifocal progresiva No tiene 104.
Linfoma cerebral primario
VIH (aumenta 100 veces el riesgo. TTO es QMT y tratar VIH)
^tto.^ Linfoma cerebarl primario QMT y mejorar carga viral
105.
Coriorretinitis en VIH
CMV (en pacientes sanos es Toxoplasmosis)
^tto.^ Coriorretinitis por CMV Foscarnet o ganciclovir 106.
Sarcoma de Kaposi
Virus Herpes 8
^tto.^ Sarcoma de Kaposi Radio y Triterapia 107.
Cáncer de Cuello uterino
18, Virus papilomas 16, 18, 108.
31, 33, 45 (6 y 11 condilomas)
Diarrea crónica en VIH (tb 2da y 3ra)
1º Criptosporidium 2º isospora beli 3º diarrea x VIH.
109.
Compromiso SNC en VIH (5 causas)
Criptococo, Toxoplasmosis, linfoma cerebral primario, demencia subaguda por VIH, leucomalacia
110.
1º Candida, 2º CMV, 3º Virus Herpes.
111.
Esofagitis en VIH (3 causas)
Malaria (agente y vector)
Plasmodium, el vector es mosquito anofeles (dg es con gota gruesa, tto antimalaricos)
^tto.^ Malaria Antimalaricos (hidroxicloroquinas) (hidroxicloroquinas) 112.
Dengue (agente y vector)
Virus dengue que es un Flabivirus transmitido por mosquito Aedes Aegypti (se dg con las petequias)
º Hombre viene llegando de Ecuador. Presenta fiebre alta y mialgias generalizadas, con algunas petequias en extremidades superiores. Al tomar la presión aparecen petequias en la zona de presión del manguito. Dengue hemorrágico (TTO: sintomático)
^tto.^ Dengue Soporte 113.
Fiebre amarilla
Virus de fiebre amarilla, Flabivirus, transmitido por mosquito Aedes.
^tto.^ Fiebre amarilla Soporte
EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1. Orientan a Hanta Compromiso respiratorio + trombocitopenia + hemoconcentración hemoconcentración (dg: IgM para virus Hanta) 2. Dg de Hanta IgM para virus Hanta 3. Dg Sarampión Clínica + IgM para sarampión 4. Dg Eritema infeccioso (PVB19) Clínica 5. Dg Rubéola Clínica se confirma con IgM 6. Dg Parotiditis Clínica se confirma con IgM 7. Dg Herpes genital Clínica (si queda la duda hacemos tinción de zank) 8. Dg Primoinfección herpética (gingivoestomatitis) (gingivoestomatitis) Clínica (persona que empieza con fiebre, odinofagia, adenopatías, vesículas en boca) 9. Dg Encefalitis herpética PCR en liquido cefalorraquídeo para virus herpes simple 1 y 2. 10. Imagen en sospecha de encefalitis herpética TAC o RNM (características las lesiones temporales) 11. Dg Peritonitis bacteriana espontánea Paracentesis con recuento celular mayor a 250. PBE diferencia con la peritonitis secundaria: PBE o primaria: monobacteriana (E.Coli) Glucosa normal Gradiente albumina >1,1 > 250 PMN TTO: ATB EV Secundaria: Polimicrobiana Glucosa baja >10.000 PMN TTO: Qx 12. Dg Brucelosis Hemocultivo (generalmente hacemos el dg de casualidad), IgM (se produce x comer carnes o lácteos contaminados de cabras) Leptospirosis Serologia, IgM e IgG (x agua sucia) 13. Dg Leptospirosis 14. Dg Amebiasis intestinal Parasitológico seriado 15. Dg de parasitosis intestinal Parasitológico seriado (parasitológico ve Ascaris, huevos de fasciola y tenias) 16. Sospecha de Aspergilosis invasora Prueba de Galactomarana (para la sospecha), con biopsia se confirma. i nvasora (mucor y aspergilus) Biopsia 17. Dg de micosis invasora 18. Sospecha de Malaria Gota gruesa, serología 19. Evaluar contactos de VHB Se solicita serología para VHB, se le deja inmunoglobulina hiperinmune • • • • •
• • • •
20. Evaluar contactos de VIH Se inicia triterapia altiro 21. Evaluar contactos de TBC bacilífera PPD y Rx (pregunta EMN 2008)
TRATAMIENTO 1. Hanta Soporte y Rivabirina 2. Infecciones por SAMR Vancomicina (en alérgicos linezolid), también se pueden asociar medicamentos 3. Amigdalitis pultácea Penicilina benzatina x 1 vez, (o amoxi, o cefradroxilo x 10 días) 4. Amigdalitis pultácea en alérgicos Macrólidos o cefalosporinas de primera o clindamicina 5. Herpes zóster Aciclovir 400mg x 5 veces al día (disminuye la neuralgia postherpética) 6. Neuralgia postherpética Carbamazepina y amitriptilina son de elecciónn (tb sirve la gabapentina) 7. Herpes zóster Aciclovir 400mg x 5 veces dia… 8. Herpes genital Aciclovir 9. Primoinfección herpética (gingivoestomatitis) (gingivoestomatitis) Aciclovir 10. Peritonitis bacteriana espontánea Cefotaximo o ceftriaxona EV 11. Abdomen agudo Qx 12. Brucelosis Tetraciclina (doxiciclina) (doxiciclina) (el colera, la uretritis gonococica tb se tratan con tetraciclina) 13. Leptospirosis PNC o ceftriaxona (pariente sífilis) 14. Amebiasis intestinal Metronidazol 15. Triquinosis Albendazol 16. Teniasis niclosamida y praziquantel (se usan en las tenias tb) 17. Pediculosis Permetrina al 1%, un día si el otro no, a toda la familia (1x6x1) 18. Sarna Permetrina al 5%, 3 días si 4 días no 3 días si. (3x4x3) 19. Aspergilosis Anfotericina B, EV o fluconazol ev 20. Mucormicosis Anfotericina B + qx , EV o fluconazol ev. (las graves se operan) 21. Rabia No tiene tto. (rabia se muere el 100%) la rabia esta erradicada en perros en chile. (cualquier contacto con murciélagos se trata) cualquier mordedura se deja amoxiclavulánico x 5 días. (la rabia es la vacuna que no tiene t iene contraindicación) 22. Tétanos Suero antitetánico en pacientes q se vacunaron hace 10 años, o q nunca se han vacunado. Entre 5-10 años depende de la la herida, si es grave se vacuna, si es leve no. 23. Demencia subaguda por VIH Antirretroviral 24. Meningitis por criptococo Anfotericina B EV, o fluconazol 25. Criptosporidiasis Triterapia y mejorar carga viral 26. Isosporiasis Cotrimoxazol 27. Microsporidiasis Albendazol 28. Esofagitis por cándida Fluclonazol 1 dosis 29. Esofagítis por CMV Ganciclovir 30. Profilaxis en contactos de Meningitis por Hib Ceftriaxona o Rifampicina (20 mg/kg c/12 hrs x 4 dias) 31. Profilaxis en contactos de meningitis por meningococo Ciprofloxacino 500mg x 1 vez VO o Rifampicina (20 mg/kg c/12 x 2 dias en adultos es 600 m g) Pregunta EMN 32. Profilaxis en contactos de VHB Vacuna y gamaglubulina hiperinmune 33. Profilaxis en contactos de VIH Triterapia
34. Profilaxis en contactos de pacientes de alto riesgo de VIH Triterapia altiro 35. Profilaxis en contactos de TBC bacilífera Isoniazida x 9 meses siempre y cuando no tengan una enfermedad activa
CASOS CLÍNICOS 1. Paciente de 45 años, cursando cuadro respiratorio alto que evoluciona a distress respiratorio. El hemograma muestra Hcto:49% Blancos:15.000 Plaquetas:70.000 Hanta virus (son fiebres hemorrágicas al igual que el Dengue y el Ébola. TTO: soporte en UCI. Se confirma por serologia). 2. Niño de 4 años, no vacunado, con cuadro caracterizado por fiebre alta, gran compromiso del estado general, tos, conjuntivitis y luego aparición de exantema macular rojo intenso Sarampión (Dg: IgM Sarampión, TTO: sintomático. Lo malo del sarampión son las encefalitis y daño pulmonar importante). 3. Lactante de 15 meses, con fiebre e irritabilidad, asociado a reticencia para alimentarse. La madre cree que le duele tragar. El examen físico muestra faringe eritematosa, con vesículas en paladar blando, algunas ulceradas, sin otras alteraciones Herpangina (lactante) 4. Niña no vacunada, con fiebre leve y CEG. Evoluciona con exantema macular generalizado, rosado y adenopatías cervicales posteriores. Rubéola (el problema es la primoinfección en el embarazo) 5. Niño de 6 años, con fiebre leve y aumento de volumen parotídeo derecho. Evoluciona luego con aumento de volumen y dolor testicular. Paperas con orquitis ó Orquitis Urleana (TTO: sintomático, vacuna en PAI) 6. Hombre de 47 años, con dolor en tronco. Al examen se aprecia placa eritematosa inframamaria derecha, que se extiende hasta el dorso, con vesículas en su superficie. Varicela Zoster. TTO: aciclovir para disminuir disminuir la neuralgia post Herpes Zoster (Agente: Varicela herpética). 7. Recién nacido, con retardo del crecimiento. Es evaluado por letargia e hipotonía. Al examen presenta perforación del tabique nasal y epistaxis intermitente. Sífilis congénita (Tb se puede ver como un TORCH cualquiera, a largo plazo y no son tratadas aparecen los dientes de Hutchinson) 8. Mujer 18 años, consulta por fiebre, adenopatías inguinales bilaterales y ulceraciones confluentes y dolorosas en vulva. Infección por herpes simple tipo 2 (TTO: aciclovir para evitar el herpes recurrente) 9. Hombre 19 años, consulta por dolor y lesiones en pene. Al examen: adenopatías inguinales y vesículas en glande y cuerpo del pene. Herpes simple tipo 2 10. Paciente de 16 años, con odinofagia, aftas, fiebre y compromiso del estado general importante. Al examen úlceras bucales en lengua, paladar blando y labio inferior, algunas confluentes, asociadas a múltiples m últiples adenopatías cervicales sensibles Herpes o gingivoestomatitis herpética (manifestación clásica de primoinfección primoinfección herpética, se tratan con aciclovir 11. Paciente de 5 años con disentería. Evoluciona con palidez y anuria. SHU
12. DHC por OH, ingresa con encefalopatía hepática y ascitis. Paracentesis diagnóstica demuestra 380 células de predomino PMN PBE (>200 hace dg de PBE. TTO: ceftriaxona y no se saca liquido). 13. Paciente con fiebre alta y CEG de 5 días de evolución, se agrega ictericia y disminución del nivel de conciencia. Se habría bañado en aguas estancadas. Al examen se observa ictericia leve, conjuntivitis hemorrágica bilateral y rigidez de nuca esbozada Leptospirosis (se contagia por aguas estancadas. Dg es con serología. TTO: PNC o ceftriaxona) Bacteriemias cíclicas: Leptospirosis Brucelosis (dg es con serología, a veces hemocultivos positivos) Tifoidea (dg: hemocultivos en agudo, si lleva mas de 2 semanas se hace mielocultivo) 14. Niño de 4 años con prurito anal importante Oxiuro o pidulle (Agente: enterovius vermicularis, TTO: albendazol. Dg: test de Graham) 15. Paciente del sur con fiebre mialgias generalizadas, mayor en oculomotores. En hemograma se observa importante eosinofilia Triquinosis (Dg: biopsia muscular. TTO: albendazol igual que todos los nematodos. Se contagia por comer carne de chancho contaminada pq el chancho se comió un ratón contaminado) 16. Paciente de 44 años, del sur, con dolor abdominal e ictericia. Con hepatomegalia sensible y eosinofilia importante en el hemograma. Fasciola Hepática (se cría en los conductos biliares por lo que produce colangitis con eosinofilia) 17. Paciente con lesiones intensamente pruriginosas en tronco, manos y genitales. Al examen se ven signos de grataje, pápulas y escoriaciones. Se observan además vesículas perladas. Familiares con síntomas similares Sarna (Permetrina al 5%, 3x4x3, lavar toda la ropa ro pa y sabanas. Dg: acarotest (raspa la lesión y se e al microscopio). 18. Guagua con eritema y rezumación en zona del pañal, que compromete pliegues inguinales y glúteos, con lesiones satélites Candidiasis del pañal (TTO: crema antimicoticas) 19. Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa por fiebre, dolor facial, cefalea, disminución del nivel de conciencia y enrojecimiento nasal con lesión negruzca en fosa nasal derecha. Mucor facial (Típico en DM y neutropénico. TTO: Qx + anfotericina B) 20. Niño de 4-5 años, febril, de aspecto tóxico. Al examen destaca edema palpebral bilateral y rinorrea purulenta abundante. Etmoiditis (Pregunta EMN 2007) • • •
An ti bi ót ic os :
1.- Betalactámicos: Betalactámicos: Penicilina: o G-V: (cubren gram (+)) o An Antie tiestap taphilo ilos: Clox loxacilin ilina a, flu fluclox loxacilin ilina a Útiles en infecciones x staphilococo y se usan para infecciones de piel en general o An Antip tipseudomona: Pipe iperac racilin ilina a (ta (tazonam), Tica icarcil rcilin ina a •
Espectro Espectro aumentado: aumentado: amoxici amoxicililina, na, ampicilina ampicilina Cubren bien Gram (+) y agregan el Pneumococo y Gram (-) enterobacterias (E.Coli) Cefalosporinas: o Primera: Super bien Gram (+) y Gram (-) pero solo enterobacterias o Segunda: Cubren además el pneumococo y haemophilus o Tercera: cubren igual que segunda pero menos los gram (+) (no cubre staphilococo ni streptococo piogenes). Algunas tienen efecto antipseudomonas (ceftazidima y cefoperazona) o Cuarta: Cefepime (cubre todo lo de las cefalosporinas) Carbapenemicos: (cubren de todo, matan las E. Coli Blee (+)) Imipenem: o Se coloca una vez al día. Metapenem: Ertapenem: no cubre pseudomona Inhibidores de betalactamasas: Sulbactam: Ac Acido ido clav lavulán lánico ico: Tazobactam: Monobactames: As Astre treonam: cubren de todo, como los los erta rtapenemico icos. 2.- Macrólidos: No cubren: enterobacterias, gram (-), ni pseudomonas, ni staphilococo. Cubren Gram (+) pneumococo y streptococo piogenes Indicaciones: o Neumonias. o Ale Alerg rgic ico os a PNC. 3. Aminoglucósidos: Cubren casi todos los Gram (-). Cubre además staphilococo aureus pero debil. 4.- Quinolonas: Primera: o Ac Acido ido Nalix lixidic idico o o Pipemidico Segunda: o Ciprofloxacino (cubre pseudomonas, gram (-) y gram (+)) Tercera: agregan el neumococo o Levofloxacino: o Moxifloxacino (agrega anaerobios, no sirve en ITU): 5.- Sulfas: Infección de piel y partes blandas. Se pueden asociar a trimetropin (el cotrimoxazol). 6.- Tetraciclinas: Tigecilina (nueva y cubre todo) Típicamente se ocupan para ITS y el cólera. RAM: reaccion fototóxica. 7.- Lincosamidas: Cubren Gram (+) y anaerobios. 8.- Glicopeptidos: o
•
•
•
• •
•
• • •
•
•
• • •
• •
•
•
•
•
•
• • •
•
Vancomicina y teicoplamida Cubren staphilococo y pneumococo resistente a meticilina RAM Vancomicina: Rash y provoca cuello rojo. 9.- Cloranfenicol: Gram (+) y (-) y anaerobios. RAM: anemia aplásica 10.- Metronidazol: Metronidazol: Cubren parasitos y anaerobios. Como matar un: An Anaerob robio: io: PNC en altas dosis. Metro Clinda Moxi E.Coli: Ciprofloxacino Am Amino inogluc lucosido idos Cefalosporinas de 1-3 S. Aureus: Cefalosporinas 1-2º Vanco Cipro+Rifampicina Cotrimoxazol S.Piogenes: PNC Clindamicina Macrólidos Cefalosporinas Pseudomona: Quinolonas Am Amino inogluc lucosido idos Ceftazidima Cefoperazona Cefepime Carbapenem Piperacilina Ac Acine inetob tobacter: ter: Igual que pseudomonas pseudomonas Enterococo: Am Ampicil icilin ina a Vancomicina Nimesolid • • •
• •
•
• • • •
• • •
• • • •
• • • •
• • • • • • •
•
• • •
Neiserria: Ceftriaxona Meningitidis: PNC Gonorrea: Gonorrea: Ciprofloxacino • • •
