CONFER ENCE DOKTE R MUDA MUDA
EPIKONDILITIS LATERAL
Disusun Oleh:
Editya Apriliani
150070200011172
LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017
DAFTAR ISI
I.
PENDAHULUAN PENDAHULUAN .................................................................................. ..2
II.
EPIDEMIOLOGI
III.
ANATOMI LATERAL ELBOW. ............................................................. 3
IV.
PATOGENESIS PATOGENESIS .................................................................................... 7
V.
BIOMEKANIKA BIOMEKANIKA PADA TENNIS ELBOW.............................................. 8
VI.
MANIFESTASI MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS ............................................ 9
VII.
DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING......................................................................... 17
VIII.
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ......................................................................... 17
IX.
PROGNOSIS PROGNOSIS......................................................................................... 26
X.
KOMPLIKASI KOMPLIKASI ........................................................................................ 26
............ ..3
… …… …… … …… …… …… … …… …… … ……..
DAFTAR PUSTAKA. ............................................................................ 27
1
DAFTAR ISI
I.
PENDAHULUAN PENDAHULUAN .................................................................................. ..2
II.
EPIDEMIOLOGI
III.
ANATOMI LATERAL ELBOW. ............................................................. 3
IV.
PATOGENESIS PATOGENESIS .................................................................................... 7
V.
BIOMEKANIKA BIOMEKANIKA PADA TENNIS ELBOW.............................................. 8
VI.
MANIFESTASI MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS ............................................ 9
VII.
DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING......................................................................... 17
VIII.
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ......................................................................... 17
IX.
PROGNOSIS PROGNOSIS......................................................................................... 26
X.
KOMPLIKASI KOMPLIKASI ........................................................................................ 26
............ ..3
… …… …… … …… …… …… … …… …… … ……..
DAFTAR PUSTAKA. ............................................................................ 27
1
I. PENDAHULUAN Pada tahun 1882, Morris memperkenalkan istilah “lawn tennis elbow” yang merujuk pada
suatu sindroma pada siku yang ditemukan pada pad a para pemain tenis, istilah itu kemudian disingkat menjadi “tennis elbow”. Namun menurut data epidemiologi terbaru, para penderita penyakit ini
mayoritas justru berasal dari orang-orang yang bukan pemain tenis. (1) (2) (3) Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan kondisi ini timbul sebagai akibat dari ekstensi pergelangan tangan yang berlebihan. Hal ini sering ditemukan pada orang-orang yang terbiasa melakukan repetisi supinasi dan pronasi lengan bawah ketika sendi siku sedang dalam keadaan ekstensi (seperti gerakan pemain pema in tenis yang melakukan pukulan backhand). (2) (3) (4)
Gambar 1: Gerakan backhand pada tenis yang menimbulkan tarikan pada epikondilus lateral. Dikutip dari kepustakaan (5)
Dulu, tennis elbow dikenal juga dengan istilah epikondilitis lateral, karena ada dugaan bahwa inflamasi memainkan peranan penting dalam timbulnya gejala. Namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan istilah tersebut kurang tepat, karena secara umum, ketika dilakukan pemeriksaan mikroskopik tendon, tidak ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi, namun yang ada justru degenerasi angiofibroblast dan kolagen-kolagen yang tersusun secara tidak beraturan. (3) (6) (7) Tendon relatif hipovaskuler pada daerah proksimal hingga pada daerah insersi tendon. Hipovaskularitas ini kemungkinan besar menjadi predisposisi degenerasi tendon hipoksik, yang berimplikasi pada etiologi tendinopati. Patologi primer tersering kelainan ini adalah tendinosis pada tendon extensor carpi radialis brevis (ECRB) 1-2 cm dari arah distal perlekatannya pada epikondilus lateral. (4) (6) (8) (9) 2
II. EPIDEMIOLOGI
Insidensi tennis elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari populasi umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 50% pemain tenis. Meskipun begitu, jumlah pemain tenis yang terkena penyakit ini hanya sekitar 5% dari jumlah semua pasien tennis elbow. Oleh karena itu penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya justru bukan pemain tenis. (2) (3) (10) Jumlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama banyaknya. Kelainan ini sering ditemukan pada orang-orang berkulit putih, pada tangan yang dominan, dan insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dengan populasi puncak pada usia 30 hingga 50 tahun, serta usia rata-rata penderitanya adalah 42 tahun. (2) (3) (10)
III. ANATOMI LATERAL ELBOW
Sendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang bersama-sama. (6) (7) Pada dasarnya di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni fleksi/ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. Gerakan fleksi dan ekstensi terjadi antara tulanghumerus dan lengan bawah (radius dan ulna), pronasidan supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna, sementara itu radius juga berputar pada boros bujurnya sendiri. Sendi radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura radialisulna dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar distal terletak dekat pergelangan tangan. (6) Sendi siku sangat stabil karena diperkuat oleh simpai sendi yaitu ligamentcollateral medial dan lateral. Ligamentum annulare radii menstabilkan terutama kepala radius. Otot-otot yang berfungsi pada gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, otot triceps brachii, pronator teres dan supinator. Selain otot di atas, dari siku juga berasal sejumlah otot yang berfungsi untuk pergelangan tangan seperti otot ekstensor carpi radialis longus yang berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal 6 - 7, otot ekstensor carpi radialis brevis,berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal 6 – servikal 7. (11)
3
Tabel 1: Anatomi otot-otot yang menyusun Lateral Compartement of the Elbow (6) Otot
Fungsi
Origo
Insersio
Aspek Extensor carpi radialis longus
Ekstensi dan abduksi pergelangan tangan
distal
dari
lateral
supra-condylar
ridge
humerus Dan septum intermuscular
Aspek dorsal dari basis
tulang
metakarpal kedua
lateral
ECRB
Extensor digitorum communis
Ektensi
pergelangan
tangan
Ektensi
dari
epikondilus
lateral
humerus pergelangan
tangan, jari kedua-jari kelima
Tendon extensor communis
pada
sendi
MCP
Tendon extensor communis dari
epikondilus
humerus Caput
Extensor carpi
Ekstensi dan adduksi
Ulnaris
pergelangan tangan
lateral
humeral:
extensor
Aspek dorsal dari basis
tulang
metakarpal ketiga
Dorsum jari kedua jari kelima
Tendon
communis
dari Aspek
ulnar
epikondilus lateral humerus, basis
dari
tulang
caput ulnaris: aspek dorsal metakarpal kelima dari mid ulna
Ektensi Extensor digiti minimi
phalanx
proximal jari kelima
Tendon extensor communis
pada sendi MCP dan
dari
membantu
humerus
ekstensi
epikondilus
lateral
Area
dorsal
jari
kelima
pergelangan tangan Memperkuat Anconeus
kapsul
sendi dan bertindak Aspek posterior epikondilus sebagai
ekstensor lateral humerus
lemah pada elbow
Aspek
radial
olecranon dan ulna proksimal
Caput humeri: epikondilus Aspek lateral dan Supinator
Supinasi bawah
lengan lateral; caput ulnaris: aspek anterior lateral
olecranon
supinator)
(krista proksimal
radius hingga
medial
4
Gambar 2: Gambar otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan dengan origo tendon epikondilus lateral. CET= common extensor tendon, ECRB= extensor carpi radialis brevis, ECRL= extensor carpi radialis longus, ECU= extensor carpi ulnaris, EDC= extensor digitorum communis. Dikutip dari kepustakaan (6).
Extensor carpi radialis brevis (ECRB), extensor digitorum communis, dan extensor carpi ulnaris bergabung membentuk suatu tendon yang kuat, diskret, serta melekat pada aspek anterior epikondilus lateral dan pada punggung suprakondilar lateral, dekat dengan origo brachioradialis dan extensor carpi radialis longus. Epikondilus lateral juga merupakan tempat perlekatan extensor digiti minimi dan supinator, yang bergabung bersama dengan ECRB, extensor digitorum communis, dan extensor carpi ulnaris, untuk membentuk tendon extensor communis (Gambar 1). ECRB terletak pada aspek anterior dan profunda tendon communis dan memiliki insersi pada basis tulang metacarpal ketiga. Bagian bawah ECRB bersentuhan langsung dengan capitellum dan bagian lateralnya senantiasa bergesekan dengan capitellum selama proses ekstensi dan fleksi elbow. Robekan dan abrasi repetitif akibat pergesekan tersebut kemungkinan besar memainkan peranan penting dalam patofisiologi epikondilitis. Lesi primer yang paling sering kali menimbulkan epikondilitis adalah lesi yang terletak pada ECRB, lalu extensor digitorum communis, dan sisanya adalah otot-otot lain dan tendon pada kompartemen lateral. Lokasi origo dan insersio serta fungsi otot dan tendon tersebut dapat dilihat pada Tabel 1 (11).
5
Gambar 3: Anatomi ligamentum elbow dari aspek lateral. AL= annular ligament, LUCL= lateral ulnar collateral ligament, RCL= radial collateral ligament. Dikutip dari kepustakaan (6)
Epikondilitis lateral berhubungan erat dengan cedera kapsuler, penebalan serta robekan pada lateral ulnar collateral ligament (LUCL) dan radial collateral ligament (RCL). Kompleks lateral collateral ligament terdiri atas RCL, ligamen annular, ligamen accessory lateral collateral, dan LUCL (Gambar 2). RCL berasal dari epikondilus lateral bagian anterior dan bergabung dengan fiber ligamentum annular dan fascia otot supinator. Ligamentum annular, stabilisator utama sendi proximal radioulnar, melancip di bagian distal dan mengelilingi caput radial yang berbentuk corong. Gangguan atau robekan pada ligamentum ini dapat menyebabkan instabilitas radioulnar. Ligamentum accessory lateral collateral membantu menstabilkan ligamentum annular namun ligamentum ini tidak selalu bisa ditemukan. Fiber ligamentum accesory berasal dari krista supinator, di sepanjang aspek lateral ulna. LUCL berkontribusi dalam memberikan konstrain ligamentum guna melawan stres varus. LUCL berasal dari epikondilus lateral sebagai persambungan dari RCL, namun LUCL berjalan di sepanjang aspek lateral dan posterior radius lalu masuk ke tuberkel krista supinator ulna. Gangguan pada LUCL akan menyebabkan instabilitas rotasi posterolateral elbow. (6)
6
IV. PATOGENESIS
Selain akibat cedera stres repetitif, tennis elbow juga dapat terjadi karena trauma langsung. Kondisi ini sering ditemukan pada para pemain tenis, terutama pada mereka yang tidak profesional, dan belum memiliki teknik bermain tenis yang baik. Epikondilitis lateral terjadi karena kontraksi repetitif pada otot-otot ekstensor lengan bawah, terutama pada origo ECRB, yang mengakibatkan robekan mikro lalu degenerasi tendon, perbaikan yang imatur, hingga menimbulkan tendinosis. Selain gaya mekanik yang mengakibatkan stres varus berlebihan pada ECRB, posisi anatomi tendon ECRB yang langsung berhimpitan dengan aspek lateral capitellum menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama proses ekstensi elbow. Hipovaskularitas permukaan bawah tendon juga berkontribusi dalam proses degenerasi dan tendinosis. (2) (3) (6) (10) (12)
Gambar 4: A. Gambaran histologis tendinosis angiofibroplastic ( angiofibroblastic tendinosis) pada tennis elbow, terjadi disorganisasi kolagen normal akibat invasi fibroblast. B. Tendon normal. Dikutip dari kepustakaan (12)
7
Pada pemeriksaan umum, tendon yang mengalami tennis elbow akan berwarna abu-abu dan rapuh. Awalnya, banyak yang menduga bahwa epikondilitis terjadi karena adanya proses inflamasi yang melibatkan bursa humeral radial, synovium, dan ligamentum annular. Pada tahun 1979, Nirschl dan Pettrone menemukan adanya disorganisasi arsitektur kolagen normal akibat invasi fibroblast yang berhubungan erat dengan respon reparatif vaskuler yang imatur, yang disebut juga dengan istilah “hiperplasia angiofibroplastik”. Proses itu kemudian dikenal dengan nama “tendinosis angiofibroplastik” karena tidak ada satu pun sel radang yang teridentifikasi.
Karena inflamasi bukanlah faktor yang signifikan dalam epikondilitis, maka istilah tendinosis merupakan istilah yang paling tepat untuk menggambarkan tennis elbow. (3) (6) (12) (13)
V. BIOMEKANIKA PADA TENNIS ELBOW
Pada sendi elbow yang normal, stabilitas dipertahankan oleh kombinasi antara harmonisasi sendi, integritas capsuloligamentous dan keseimbangan otot-otot yang intak. Persendian antara olecranon dan fossa olecranon merupakan sumber stabilisasi utama pada sendi elbow ketika elbow melakukan fleksi yang kurang dari 20⁰ atau lebih 120⁰. Sedangkan
ketika melakukan pergerakan fleksi antara 20⁰ dan 120⁰, stabilitas sendi elbow dipertahankan oleh hambatan jaringan lunak, terutama UCL. (3) (4) (7) Rantai kinetik gerakan servis tenis dimulai dari telapak kaki, ke lutut, lalu menjalar melalui paha dan punggung, ke bahu kemudian melalui sendi elbow dan terakhir melalui pergelangan tangan dan tangan. Secara biomekanik, fungsi utama elbow adalah sebagai penghubung rantai kinetik, untuk men-transfer energi kinetik dari badan ke raket. (3) (4) (7) Dari analisis video berkecepatan tinggi, Kibler dkk menunjukkan bahwa selama melakukan servis, elbow melakukan fleksi dari sudut 116⁰ menjadi 20⁰ hanya dalam jangka waktu 0,21 detik, dan hantaman pada bola terjadi ketika elbow melakukan fleksi sebesar 35⁰. Selama
bermain, kisaran rata-rata antara gerakan fleksi dan ekstensi ketika melakukan pukulan forehand adalah 11 (46-35)⁰ sedangkan saat melakukan pukulan backhand adalah 18(48 -39)⁰. Sehingga kecepatan angular ekstensi elbow selama gerakan servis adalah 982⁰/detik.
(3) (4) (7)
8
Gambar 5: Petenis sedang melakukan servis. Selama melakukan aktivitas itu, petenis dapat melakukan serangkaian gerakan fleksi dan ekstensi dengan kecepatan angular 982 ⁰/detik.
Dikutip dari kepustakaan (14)
Tennis elbow lebih sering dialami oleh pemain tennis amatir karena pada umumnya mereka memukul bola ketika pergelangan tangan dalam keadaan yang terlalu fleksi. Dari model komputer diketahui bahwa kontraksi eksentrik pada EC (extensor carpi) yang berlebihan merupakan penyebab utama timbulnya mikrotrauma repetitif yang dapat mengakibatkan cedera tennis elbow. (6) (2) (4) (5) (7)
VI. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS Anamnesis
Dari anamnesis, dapat diketahui bahwa pasien tennis elbow datang ke dokter karena keluhan utama nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke regio ekstensor. Pada umumnya mereka berusia antara 20-50 tahun, dan mayoritas berusia di atas 30 tahun. Pasien sering kali melaporkan bahwa onset timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan (pada tangan dominan) tanpa adanya trauma spesifik. (2) (3) (6) (9) (15) (8) Onset gejala biasanya timbul dalam 24-72 jam setelah melakukan aktivitas ekstensi pergelangan tangan secara berulang-ulang. Manifestasi gejala terlambat timbul karena adanya robekan mikroskopik pada tendon. (2) (3) (6) (9) (15) (8) Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin memburuk ketika pasien beraktivitas dan membaik setelah pasien beristirahat. Pasien juga merasakan kondisi 9
yang mengganggu saat melakukan aktivitas tertentu seperti ketika pasien melakukan pukulan backhand tenis atau menggunakan obeng secara berlebihan. (2) (3) (6) (9) (15) (8) Nyeri biasanya bersifat tajam, intermiten, dan menjalar ke bawah melalui aspek posterior lengan bawah. Terkadang, pasien dapat menentukan lokasi nyerinya di sekitar 1,5 cm dari distal origo ECRB. Nyeri yang dialami oleh pasien bervariasi, mulai dari yang paling ringan (seperti rasa mengganggu ketika melakukan aktivitas berat seperti bermain tennis atau menggunakan alat tangan secara berulang-ulang), atau nyeri berat yang terpicu oleh aktivitas sederhana seperti hendak mengambil dan memegang gelas kopi. Secara umum, pasien tennis elbow akan mengeluhkan penurunan kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, supinasi, dan ekstensi pergelangan tangan. (2) (3) (6) (9) (15) (8) Sekitar sepertiga kasus tennis elbow berhubungan dengan aktivitas hidup sehari-hari. Sehingga menanyakan riwayat pekerjaan dan aktivitas sehari-hari merupakan salah satu hal yang penting dalam menegakkan diagnosis. Selain tennis, aktivitas lain juga dapat menimbulkan tennis elbow. Aktivitas-aktivitas tersebut dapat dilihat pada Tabel 2. (5) Tabel 2: Aktivitas yang berhubungan dengan epikondilitis lateral (5) Kegiatan atau Olahraga
Gerakkan
Bermusik
Bermain biola
Bisnis
Mengangkat tas yang berat
Pertukangan
Memalu atau memutar sekrup
Perlistrikan
Memotong kabel
Mekanik
Gerakan repetitif
Bisbol
Pitching
Olahraga raket
Pukulan backhand
Angkat Berat
Mengunci siku ketika dalam posisi ekstensi
Berlayar
Mendayung
Politik
Menjabat tangan
Sekretariat
Mengetik
Pemeriksaan Fisis Inspeksi
Pada inspeksi, sulit untuk menegakkan diagnosis tennis elbow karena biasanya tidak ditemukan adanya hematoma maupun edema pada lateral elbow. Namun pada pasien tennis elbow yang sudah kronik, dapat ditemukan atrofi otot-otot ekstensor. Meskipun tidak mungkin 10
menegakkan diagnosis tennis elbow hanya dengan inspeksi, kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan ini sebab jika kita menemukan adanya eritema, pembengkakan atau pun lesi lain pada elbow, maka hal tersebut justru akan menyingkirkan diagnosis tennis elbow. (2) (3) (6) (9) (15) (8)
Palpasi
Dari palpasi, ada beberapa jenis pemeriksaan provokatif yang dapat dilakukan antara lain: 1. Penekanan pada lateral elbow.
Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada daerah sekitar 1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak ditemukan, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow. (2) (3) (6) (9) (15) (8)
Gambar 6: Tes penekanan pada lateral elbow untuk mendiagnosis tennis elbow. Nyeri akan timbul apabila penekanan dilakukan pada daerah sekitar 1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Dikutip dari kepustakaan (16)
2. Tes Maudsley
Pasien diminta untuk melakukan ekstensi jari ketiga (jari tengah) tangan lalu pemeriksa menahan ekstensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus lateral. Hal itu akan menimbulkan ketegangan pada otot extensor digitorum dan tendon. Hasil positif terjadi apabila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. Bila positif, berarti pasien menderita tennis elbow. (16) 11
Gambar 7: Tes Maudsley. Dikutip dari kepustakaan (16).
3. Tes Mill
Pemeriksa meminta pasien agar memfleksikan elbow dan pergelangan tangan, sambil memperhatikan tiap nyeri yang timbul pada epikondilus lateral. Hasil positif bila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. (16)
Gambar 8: Tes Mill. Dikutip dari kepustakaan (16)
4. Tes Cozen
Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan cara meletakkan ibu jari pada epikondilus lateral. Lalu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil mempronasikan lengan bawah secara radial lalu pasien mengekstensikan pergelangan tangan sambil melawan tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Atau pemeriksa dapat memfleksikan dan mengekstensikan lengan bawah pasien
12
secara pasif. Semua tindakan itu akan menimbulkan nyeri apabila pasoen menderita tennis elbow. (16) (17)
Gambar 9: Tes Cozen. Dikutip dari kepustakaan (17)
5. Tes Mengangkat Kursi (Chair Test)
Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi, kemudian elbow diekstensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan seperti itu akan mempresipitasi nyeri Jika pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral, berarti chair test positif dan itu salah satu indikasi yang menunjukkan bahwa pasien mengalami tennis elbow. (8) Selain tes-tes di atas, kita juga harus melakukan pemeriksaan ROM pada bahu, siku, dan pergelangan tangan. Pemeriksaan ROM (range of movements) dan uji krepitus sendi radiohumeral dilakukan untuk mengeksklusi bursitis, osteokondritis, atau PIN entrapment. (2) (8) Jika ditemukan penurunan ROM, maka kita dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi sendi yang bermasalah.
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis biasanya dijadikan alat diagnostik cadangan untuk kasus-kasus yang telah refrakter terhadap terapi non-bedah, untuk mengeksklusi abnormalitas lain, dan untuk
13
memeriksa luasnya kerusakan tendon. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah X-ray, CT-scan, MRI, dan USG. 1. X-Ray
Pemeriksaan X-ray biasanya dilakukan dengan tujuan untuk mengeksklusi abnormalitas lain. Gambaran yang dapat ditemukan dari pemeriksaan X-ray pada tennis elbow adalah deposisi kalsium (kalsifikasi) pada daerah yang berdekatan dengan epikondilus lateral. (6) 2. USG
Sensitivitas USG untuk mendiagnosis tennis elbow adalah 72-88%, sedangkan spesifisitasnya adalah 36-62,5%, namun ada juga penelitian yang melaporkan bahwa spesifisitasnya mencapai 67-100%, terutama untuk pasien-pasien yang simptomatik. Dari pemeriksaan USG, diagnosis tennis elbow dapat ditegakkan apabila pada tendon extensor communis ditemukan salah satu gambaran berikut ini: (18) -
Robekan linear intrasubtansi
-
Penebalan tendon
-
Kalsifikasi intratendinosus
-
Iregularitas tulang pada yang berdekatan
-
Fokal hipoekoik regional
-
Enthesophytes pada insersi tendon
-
Cairan peritendinosus (18)
Gambar 10: Foto posisi elbow dan transducer pada evaluasi US. Dikutip dari kepustakaan (18)
14
Gambar 11: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow, tanda panah menunjukkan fokus hipoekoik linear yang sesuai dengan robekan intrasubstansi. Dikutip dari kepustakaan (18)
Gambar 12: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow, tanda panah yang atas menunjukkan tendon yang mengalami kalsifikasi, sedangkan tanda panah yang bawah menunjukkan iregularitas tulang yang dekat dengan tendon extensor communis. Dikutip dari kepustakaan (18)
15
Gambar 13: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow, tanda bintang menunjukkan tendon yang terlepas dari tulang yang disertai dengan cairan peritendinosus, sedangkan tanda panah menunjukkan enterofit pada tulang. Dikutip dari kepustakaan (18)
3. MRI
Posis pasien dan pemelihan sekuensi yang tepat merupakan hal yang esensial untuk menegakkan diagnosis tennis elbow dengan menggunakan MRI. Apabila digunakan dengan tepat, maka MRI memiliki sensitivitas sekitar 90-100% dalam mendiagnosis tennis elbow. (6) (19) Pasien yang akan menjalani pemeriksaan MRI sebaiknya berbaring dengan tangan terabduksi, elbow di-ekstensi, dan pergelangan tangan di-supinasi. (6) (19) Abnormalitas tendon dan ligamen sebaiknya diperiksa dengan menggunakan densitas proton –weighted dan T2-weighted fast SE image (dengan atau tanpa saturasi lemak). (6) Dengan pemeriksaan MRI, kita dapat melihat penebalan serta robekan fokal pada tendon. (6)
Gambar 14: MRI tennis elbow. (a) tanda panah menunjukkan robekan full-thickness dan retraksi ECRB yang disertai dengan edema. (b) tanda panah menunjukkan cairan peritendinosus pada origo ECRB. Dikutip dari kepustakaan (6). 16
4.Elektromiografi
Eletromiografi dapat membantu kita dalam membedakan sindrom radial tunnel dengan epikondiliitis lateral. Pada sindrom radial tunnel, terjadi penurunan implus elektromiografi. (2) (5)
VII. DIAGNOSIS BANDING
Adapun diagnosis banding tennis elbow adalah:
Sindrom radial tunnel
Penyakit ini ditandai oleh adanya nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku setelah pasien melakukan aktivitas berupa ekstensi siku atau rotasi lengan bawah secara berlebihan. Gejalanya sangat mirip dengan epikondilitis lateral, hanya saja area nyeri pada sindrom radial tunnel adalah sekitar empat jari ke arah distal epikondilus lateral. Untuk benar-benar menyingkirkan diagnosis, kita dapat melakukan pemeriksaan elektromiografi. (3) (20)
Bursitis olekranon
Pada bursitis olekranon, biasanya gejala diawali oleh adanya riwayat trauma, perdarahan, sepsis atau riwayat rematik. Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya efusi sendi siku dan eritema pada kulit siku, pada epikondilitis lateral kita tidak akan menemukan adanya tanda-tanda eritema. Pada bursitis olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat dilakukan penekanan pada epikondilus lateral. (3) (6) (20)
Epikondilitis medial (golfer elbow)
Pasien epikondilitis medial biasanya memiliki riwayat aktivitas sering melakukan gerakan fleksi seperti bermain golf. Nyeri siku yang timbul pada epikondilitis medial dipresipitasi oleh gerakan fleksi dan supinasi, berbeda dengan tennis elbow yang justru dipicu oleh gerakan ekstensi dan pronasi. (20)
Penyakit-penyakit intra-artikuler seperti artritis, dan osteokondritis dissecan pada capitelum
Penyakit-penyakit artikuler biasanya ditandai oleh gejala kontraktur fleksi (pasien sulit melakukan ekstensi baik secara aktif maupun pasif) dan nyeri sering kali timbul di akhir gerakan ekstensi. Berbeda dengan epikondilitis lateral, di mana tidak ada keterbatasan gerakan fleksi. (3) (6) (20)
VIII. PENATALAKSANAAN
Ada banyak pilihan penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow, namun hingga saat ini belum ada satu pun penatalaksanaan yang benar-benar efektif dalam mengatasi kelainan tersebut. Namun secara umum, terapi untuk tennis elbow dibagi menjadi 2 yakni terapi konservatif dan pembedahan. (2) (5) (6) (7) (9) (21) (22) (15) (23) (24) (22) 17
Untuk penatalaksanaan awal, biasanya terapi konservatif menjadi pilihan utama, sambil terus melakukan observasi. Namun bila kondisi pasien tidak mengalami perbaikan setelah menjalani terapi konservatif selama 6 hingga 9 bulan, maka sebaiknya pasien segera dirujuk untuk menjalani pemeriksaan radiologis dan terapi pembedahan. (2) (5) (6) (9) (21) (22) (15) (23) (24)
Terapi Fase Akut
Untuk tennis elbow fase akut, maka kita harus memberlakukan regimen R.I.C.E seperti halnya cedera jaringan lunak lainnya. (2) (3) (5) (6) (8) (17) (21) (25) Hal tersebut melibatkan prosedur: Rest (istirahat) Ice (es) Compression (kompres) Elevation (elevasi)
Gambar 15: Prosedur RICE untuk epikondilitis lateral. Dikutip dari kepustakaan (17). Bila terapi tersebut tidak berhasil, maka kita dapat melanjutkannya dengan:
Terapi Konservatif
Terapi konservatif yang dapat diberikan pada pasien tennis elbow antara lain: 1. NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)
NSAID dapat digunakan sebagai analgesia untuk pasien tennis elbow. Ada banyak pilihan NSAID
yang
dapat
digunakan
yakni
diclofenac,
naproxen,
ibuprofen,
dan
inhibitor 18
siklooksigenase. Obat-obatan tersebut dapat digunakan secara topikal maupun sistemik. Meskipun memiliki banyak golongan, namun secara umum, profil khasiat NSAID hampir sama. (2) (3) (6) (17) (21)
NSAID dapat menghambat inflamasi dengan cara menghambat sintesis prostaglandin. Meskipun tennis elbow bukanlah suatu proses inflamasi, namun berbagai penelitian telah membuktikan bahwa penggunaan NSAID dapat mengurangi gejala tennis elbow. Namun penggunaan NSAID dalam jangka panjang tidak dianjurkan karena adanya efek samping pada traktus gastrointestinal dan ginjal. (5) (7)
(9) (22)
2. Kortikosteroid
Jenis kortikosteroid yang digunakan untuk terapi tennis elbow sebaiknya yang memiliki efek anti-inflamasi yang kuat seperti triamcinolone dan betamethasone. Dan pemberiannya harus dilakukan secara intra-artrikuler untuk mengurangi efek sistemik. (3) (6) (22) (23)
Gambar 16:Injeksi kortikosteroid pada epikondilus lateral. Dikutip dari kepustakaan (23)
Triamcinolone dan betametahsone dapat menurunkan inflamasi dengan cara menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Banyak dokter yang lebih suka menggunakan betamethasone karena agen ini tidak mengalami kristalisasi ketika dicampurkan dengan sediaan anestetik yang bebas paraben. (3) Terapi ini terkadang juga dikombinasikan dengan anestetik lokal; salah satu kombinasi yang sering digunakan adalah 0,5 cc Xylocaine 2% dan 0,5 cc methylprednisolone. (5) 19
3. Vasodilator
Vasodilator dapat diberikan pada pasien tennis elbow karena agen ini dapat menstimulasi sintesis kolagen dan membantu proses penyembuhan. Selain itu vasodilator dapat mengurangi gejala nyeri. Vasodilator yang dianjurkan adalah nitrogliserin transdermal. Obat ini dapat menyebabkan relaksasi otot pembuluh darah dengan cara menstimulasi produksi guanosine monofosfat intraseluler. (3) (21) 4. Botulinum
Botulinum telah terbukti dapat menurunkan gejala nyeri dengan cara memblokade pelepasan asetilkolin, sehingga menimbulkan denervasi kimiawi pada sistem saraf simpatetik dan perifer. Namun penggunaan botulinum harus dilakukan secara hati-hati karena efek sampingnya dapat menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot pernapasan. (3) 5. Terapi Fisik
Banyak ahli yang menyarankan terapi fisik untuk pasien-pasien tennis elbow dengan cara memberikan stressing pada insersi ECRB melalui latihan gerakan eksentrik dan konsentrik. Diharapkan dengan terapi ini maka akan terbentuk jaringan kolagen yang padat pada area insersi ECRB, sehingga rasa nyeri akan tereliminasi. (3) (24)
Gambar 17: Latihan fleksi elbow 90⁰ (kontraksi konsentrik pada otot -otot extensor pergelangan tangan). Dikutip dari kepustakaan (24)
20
Gambar 18: Latihan ekstensi elbow 180⁰ (kontraksi eksentrik pada otot -otot pergelangan tangan). Dikutip dari kepustakaan (24)
Terapi fisik seperti ini murah dan cukup efektif dalam mengatasi gejala tennis elbow. Namun sebelum melakukan gerakan-gerakan seperti itu, kita harus memberikan memberikan konseling pada pasien mengenai adanya efek eksarsebasi nyeri ketika sedang melakukan latihan. (24) 6. Penggunaan Ortosis atau Bebat Counterforce (Counterforce bracing)
Penggunaan bebat counterforce dilakukan untuk mengurangi gaya tension (tegangan) pada tendon ekstensor pergelangan tangan, dan ortotik jenis ini lebih unggul dalam mengatasi tennis elbow jika dibandingkan dengan bebat biasa. Bebat ini harus diletakan kira-kira 10 cm di arah distal sendi elbow. Penggunaan bebat counterforce selama tiga minggu pada epikondilitis lateral, dapat menurunkan nyeri dan meningkatkan kekuatan genggaman. Namun beberapa ahli menganggap bahwa terapi ini tidak memberikan manfaat sama sekali dalam mengatasi tennis elbow. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa terapi ini masih kurang superior jika dibandingkan dengan terapi NSAID topikal dan injeksi kortikosteroid. (3) (17) (21) (26)
Gambar 19: Counterforce bracing. Dikutip dari kepustakaan (21)
21
Terapi Pembedahan
Jika semua terapi konservatif gagal dalam mengatasi tennis elbow, maka kita harus melakukan pemeriksaan radiologis guna menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan lain yang menyertai tennis elbow dan mempertimbangkan terapi pembedahan. Ada dua jenis pembedahan untuk mengatasi tennis elbow, yakni operasi terbuka dan operasi dengan bantuan arthroskopi. (2) (3) (5) (6) (8) (15) (21) (25) (27) (28)
Operasi Terbuka
Operasi terbuka merupakan jenis pendekatan yang paling sering digunakan untuk mengatasi tennis elbow. Ada beberapa teknik operasi terbuka yang dapat dilakukan untuk mengatasi tennis elbow yakni: (2) (3) (5) (6) (8) (15) (21) (25) (27) (28) -
teknik ablasi origo ekstensor communis,
-
teknik melepaskan aponeurosis ekstensor dari epikondilus lateral (Hohmann),
-
reseksi ligamentum orbikularis (Bosworth),
-
denervasi sendi radiohumeral (Kaplan)
-
prosedur Nirschl
Prosedur Nirschl
Prosedur Nirschl yang dimodifikasi merupakan salah satu metode yang paling sering digunakan. Teknik ini memang tidak bisa mengeksplorasi sendi radiohumeral, namun perdarahan pada teknik ini lebih minimal, prosedurnya lebih singkat, dan biayanya lebih murah.
22
Gambar 20: Foto intraoperatif prosedur Nirschl. Tanda panah menunjukkan adanya robekan pada origo ECRB. Diskolorisasi abu-abu keputihan pada tendon mengindikasikan adanya degenerasi. Dikutip dari kepustakaan (6).
Prinsip utama prosedur Nirschl adalah memperpanjang origo muskulofascial pada pergelangan tangan dan ekstensor jari tangan. Prosedur ini diawali dengan memisahkan ekstensor digitorum brevis dan extensor carpi radialis untuk memudahkan akses ke ECRB. Bagian ECRB yang mengalami degenerasi dan sisi ekstensor digitorum brevis yang ada di dekatnya dieksisi. ECRB yang telah dipotong tidak perlu disambung kembali karena struktur ini didukung oleh perlekatan fascia yang ada di dekatnya sehingga bisa mencegah retraksi distal. Lalu kita membuat lubang di epikondilus, dan semua traksi spur disingkirkan. Kemudian ekstensor carpi radialis longus dan extensor digitorum communis diperbaiki, setelah itu luka ditutup. (6)
Operasi dengan Bantuan Artroskopi
Artroskopi dapat menjadi salah satu pilihan utama untuk mengatasi tennis elbow. Keunggulan terapi ini adalah insisi yang dilakukan jauh lebih kecil dan perdarahannya lebih minimal jika dibandingkan dengan prosedur terbuka.Teknik ini menyerupai prosedur terbuka hanya saja kita bisa memperoleh visualisasi yang lebih baik hingga mencapai ruangan intraartikuler, yang tidak mungkin bisa tercapai dengan prosedur terbuka. Hanya saja kendala operasi ini adalah biaya instrumennya yang sangat mahal, sehingga sulit digunakan secara luas. (27)
23
Komplikasi yang dapat Terjadi Selama Operasi
Ada sejumlah komplikasi yang harus dipertimbangkan apabila kita akan melakukan terapi pembedahan pada pasien, di antaranya adalah: (8) ·
infeksi
·
kerusakan saraf dan pembuluh darah
·
memperpanjang masa rehabilitasi
·
penurunan kekuatan lengan
·
penurunan fleksibilitas
Rehabilitasi
Setelah menjalani pembedahan, terutama operasi terbuka, tangan yang dioperasi harus diimobilisasi dengan menggunakan bebat. Setelah 1 minggu, bebat dan jahitan dapat dilepaskan. (8) (17)
Jika bebat telah dilepaskan, maka kita harus segera memulai latihan fisik dengan melakukan gerakan peregangan siku dan mengembalikan fleksibilitas siku. Latihan penguatan siku dapat dimulai dalam 2 bulan setelah pembedahan. Sedangkan untuk latihan atletik yang jauh lebih berat, biasanya akan dimulai dalam 4 hingga 6,minggu setelah operasi. (8) (25)
24
A lur P enatalaks anaan Tenni s E lbow
Gambar 21: Alur penatalaksanaan tennis elbow menurut American Family Physician. Dikutip dari kepustakaan (21) 25
American Family Physician (AFP) merekomendasikan suatu alur penatalaksanaan untuk
mengatasi tennis elbow. Bila anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah konsisten dengan diagnosis epikondilitis lateral, maka pendekatan terapi yang pertama kali dianjurkan adalah pengendalian inflamasi dengan memberikan NSAID topikal atau oral, modifikasi gaya hidup, koreksi biomekanik dan implementasi latihan fisik. Untuk melakukan hal tersebut, kita dapat mempertimbangkan penggunaan bebat counterforce. (21) Jika gejala tennis elbow tidak mengalami perbaikan, maka kita dapat melanjutkan terapi fisik yang lebih lanjut dan mempertimbangkan injeksi kortikosteroid selama latihan fisik berlangsung. Selama latihan fisik ini, kita juga dapat menggunakan strategi terapi kontemporer berupa penggunaan nitrogliserin topikal dan akupuntur. Apabila gejala tennis elbow masih tetap bertahan, maka kita harus segera merujuk pasien ke dokter ahli bedah ortopedi untuk mendapat penanganan yang lebih lanjut. (3) (21)
IX. PROGNOSIS
Angka kesembuhan pasien dari penyakit ini cukup tinggi, sekitar 95%, meskipun tanpa terapi pembedahan. Meskipun begitu, epikondilitis lateral memiliki potensi menjadi masalah kronik terutama jika tidak tertangani dengan baik. Untuk menurunkan resiko kronik, maka pasien dianjurkan menjalani modifikasi aktivitas dan koreksi biomekanik. (5) (9) (21)
X. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan terapinya, baik itu terapi konservatif maupun terapi pembedahan. Penggunaan obat-obatan NSAID dan kortikosteroid dalam jangka panjang dapat mengakibatkan gangguan hati, ginjal, dan traktus gastrointestinal. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi setelah pembedahan antara lain infeksi, penurunan ROM, serta kekakuan. (3
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Tegner WS. Tennis Elbow. London: The London Hospital; 1959. 2. Flatt AE. Tennis elbow. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008 October; 21(4). 3. Walrod
BJ.
Medscape.
[Online].;
2012
[cited
2012
July
29.
Available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/96969-overview . 4. Eygendaal D, Rahussen FTG, Diercks RL. Biomechanics of the elbow joint in tennis players and relation to pathology. British Journal Sports Medicine. 2007 July; 41(11). 5. Geoffroy P, Yaffe MJ, Rohan I. Diagnosis and treating lateral epicondylitis. Canadian Family Physician. 1994 January; 46. 6. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: Patho-genesis, Imaging, and Treatment. RSNA. 2010 February; 30(1): p. 167-184. 7. Smedt TD, Jong Ad, Leemput WV, Lieven D, Glabbeek FV. Lateral epicondylitis in tennis: update on aetiology, biomechanics and treatment. British Sport Medicine. 2007 June; 41. 8. Surgeons AAoO. OrthoInfo. [Online].; 2009 [cited 2012 July 31. Available from: http://www.aaos.org/ . 9. Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman D, Pryde D, et al. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. AJR. 2001 September; 40(5). 10. Pluim BM, Staal JB, Windler GE, Jayanthi N. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. Brit J Sports Med. 2006 January; 40: p. 415-423. 11. Suharto. Fisioterapi pada Tennis Elbow tipe II. CDK. 2000; 129. 12. Griffin LY, Andrews JR, Cole BJ, Maffulli N, Mandelbaum B, Rodeo SA, et al. AAOS Now. [Online].;
2010
[cited
2012
July
31.
Available
from:
http://www.aaos.org/news/aaosnow/oct10/clinical1.asp . 13. Kraushaar BS, Emerson NJ, Nirschl RP. Tendinosis of the Elbow (Tennis Elbow). Clinical Features and Findings of Histological, Immunohistochemical, and Electron Microscopy Studies. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1999 February; 81: p. 259-278. 14. Tennis
Freak.
[Online].;
2010
[cited
2012
July
31.
Available
from:
http://tennisfreaks.contentcreatorz.com/ . 15. Berry N, Neumeister MW, Russell RC, Dellon AL. Epicondylectomy versus denervation for lateral. Hand. 2011 February; 6.
27
16. Karegeanes SJ. Regional evaluation and treatment. In Karegeanes SJ. Principles of manual sports medicine. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2005. p. 216. 17. Anusha. Physiotherapy/ Health Today. [Online].; 2010 [cited 2012 July 31. Available from: http://physiotherapy-health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-and-exercise-protocol.html" http://physiotherapy-health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-and-exercise-protocol.html . 18. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O’Kane PL, Feld RI, Parker L, et al. Lateral Epicondylitis of the Elbow: US Findings. Radiology. 2005 October; 237(230-234). 19. Patten RM. Overuse Syndromes and Injuries Involving the Elbow: MR Imaging Findings. AJR. 1995 November; 164(1205-1211). 20. Johnson TS, BS CAD. Elbow anatomy and examination. In Frassica FJ, Sponseller PD, Wilckens JH, editors. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 110-113. 21. Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of Lateral Epicondylitis. American Academy of Family Physicians. 2007 September; 15(76). 22. Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 1999 October; 319(10). 23. Dooley P, Martin R. Corticosteroid injections and arthrocentesis. Canadian Family Physician. 2002 February; 48(285-292). 24. Finestone HM, Rabinovitch DL. Tennis elbow no more. Canadian Family Physician. 2008 Agustus; 54: p. 1115-6. 25. Wadsworth TG. Tennis elbow: conservative, surgical, and manipulative treatment. BMJ. 1987 March; 294. 26. Struijs PAA, Smidt N, Arola H, Dijk CNv, Buchbinder R, Assendelft WJJ. Orthotic devices for tennis elbow: a systematic review. British Journal of General Practice. 2001 November; 51(924-929). 27. Owens BD, Murphye KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral epicondylitis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2001 July; XVII(6). 28. Solheim E, Hegna J, Øyen J. Extensor tendon release in tennis elbow: results and prognostic factors in 80 elbows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 June; 19: p. 1023-1027.
28
