Epidemiologi Malaria BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKARAN 2010 BAB I PENDAHULUAN
Pada pidato Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada Peringatan Hari Malaria Sedunia Ke-2 Pada tanggal 25 April 2009 : ”Sampai tahun 2007, 80% Kabupaten/Kota di Indonesia masih endemis malaria. Jumlah kasus yang dilaporkan pada tahun 2008 sebanyak 1.624.930 orang.jumlah ini mungkin lebih besar dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi yang endemis malaria adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang sulit dan akses pelayanan kesehatan masih rendah. Menurut perhitungan para ahli ekonomi kesehatan dengan jumlah kasus tersebut sudah dapat menimbulkan kerugian sebesar 3,3 triliun rupiah.” 6 Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) (KLB) malaria malaria Oleh Oleh karena karena kejadian kejadian luar biasa biasa ini menyebab menyebabkan kan insiden insiden rate penyakit penyakit 3 malaria masih tinggi di daerah tersebut. Indonesia merupakan salah satu negara yang masih tergolong berisiko malaria serta sering mengalami kejadian luar biasa (KLB). Ini bisa dilihat dari jumlah penderita malaria pada dua tahun terakhir; pada tahun 2006 terdapat sekitar dua juta kasus malaria klinis, sedangkan tahun 2007 menjadi 1,7 juta kasus. Jumlah penderita positif malaria (hasil pemeriksaan mikroskop) tahun 2006 sekitar 350 ribu kesakitan dan tahun 2007 sekitar 311 ribu kesakitan. Daerah endemis malaria tinggi, sebagian besar berada di wilayah timur Indonesia, yang umumnya merupakan daerah terpencil dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan yang kurang baik serta transportasi dan komunikasi yang relatif sulit; sedangkan di Pulau Jawa dan Bali, malaria berada pada kantong-kant kantong-kantong ong di daerah daerah pantai pantai dan pegunungan. pegunungan.5,8,9 Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita malaria bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan. Seperti di Jakarta, walaupun tidak ada penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria dan bahkan sampai ada penderita yang meninggal karena tidak pasti diagosanya dan terlambat atau salah pengobatan. 4 Setiap dokter yang bekerja di Indonesia perlu memahami penyakit malaria, mampu mendiagnosa, mengobati, mengetahui komplikasi dan penanganannya, serta dapat memberi nasehat mengenai pencegahannya. pencegahannya. 4 Dalam rangka menuju Indonesia Sehat 2010, Pembangunan Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yaitu untuk mewujudkan manusia sehat, produktif dan mempunyai daya saing tinggi. Salah satu ciri bangsa maju adalah bangsa yang mempunyai
derajat kesehatan tinggi. Dengan memahami epidemiologi penyakit malaria diharapkan dapat dilakukan pemberantasan yang tepat, sehingga eliminasi penyakit malaria di Indonesia dapat terwujud. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Istilah epidemiologi berasal dari bahasa Yunani yang terdiri dari: Epi : atas, pada Demos : rakyat Logos : ilmu Maka epidemiologi sebenarnya berarti: ”ilmu mengenai hal-hal yang terjadi pada rakyat”. Ruang lingkup epidemiologi yang semula mempelajari penyakit menular lambat laun diperluas, sehingga epidemiologi menjadi ”ilmu yang mempelajari factor-faktor yang menentukan frekuensi dan distribusi penyakit pada rakyat”. (1) Definisi epidemiologi lainnya ialah ilmu yang mempelajari tentang sifat, penyebab, pengendalian dan factor-faktor yang mempengaruhi frekuensi dan distribusi penyakit, kecacatan dan kematian dalam populasi manusia. Epidemiologi juga meliputi pemberian cirri pada distribusi status kesehatan, penyakit atau kesehatan masyarakat lainnya berdasarkan usia, jenis kelamin, ras, geografi, agama, pendidikan, pekerjaan, perilaku, waktu, tempat, orang dan sebagainya.7 Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genus Plasmodium Plasmodium.. Malaria pada manusia dapat disebabkan P. disebabkan P. malariae, malariae, P. vivax, vivax, P. falciparum falciparum dan P dan P . ovale. ovale. Penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus Anophele tribus Anopheless. Dari sekitar 400 spesies nyamuk anopheles telah ditemukan 67 spesies yang dapat menularkan malaria dan 24 diantaranya ditemukan di Indonesia. Selain itu gigitan nyamuk malaria dapat ditularkan secara langsung melalui transfuse darah atau jarum suntik yang tercemar dari ibu hamil kepada bayinya.1 Epidemiologi malaria ialah ilmu yang mempelajari factor-faktor yang menentukan distribusi malaria pada masyarakat dan memanfaatkan pengetahuan tersebut untuk menanggulangi penyakit tersebut.1 2.2 Penyakit Malaria 2.2.1 Siklus Hidup Plasmodium spp
Siklus hidup semua spesies parasit malaria pada manusia adalah sama, yaitu mengalami stadiumstadium yang berpindah dari vektor nyamuk ke manusia dan kembali ke nyamuk lagi. Siklus hidup tersebut terdiri dari siklus seksual (sporogoni) yang berlangsung pada nyamuk Anopheles Anopheles spp. spp. betina, dan dan siklus siklus aseksual aseksual yang berlangsu berlangsung ng pada manusia manusia yang terdiri terdiri dari fase fase eritrosit eritrosit (erythrocytic schizogony) schizogony) dan fase yang berlangsung di dalam parenkim sel hepar (exo(exoerythrocytic schizogony). schizogony).
1. Siklus pada manusia Pada saat nyamuk Anopheles spp. betina yang infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu, sporozoit akan masuk ke dalam sel hepar dan menjadi trophozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000 – 30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut sebagai siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih dua minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dormant yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel heti selama berbulan-bulan samapi bertahun-tahun. Pada suatu saat, bila imunutas tubuh menurun, hipnozoit ini akan kembali aktif dan menimbulkan kekambuhan (relaps). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8 – 30 merozoit, tergantung spesisnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi oleh skizon akan pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini dikenal sebagai silkus eritrositer. Setelah 2 – 3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah akan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). 1. Siklus pada nyamuk Anopheles spp. betina. Apabila nyamuk Anopheles spp betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina akan melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot kemudian akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. Gambar 2.1 Siklus Hidup Plasmodium Spp 2.2.2 Gejala Klinis
Penyakit malaria yang ditemukan berdasarkan gejala-gejala klinis dengan gejala utama demam mengigil secara berkala dan sakit kepala kadang-kadang dengan gejala klinis lain sebagai berikut : • Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat. • Nafsu makan menurun. • Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah. • Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan plasmodium Falciparum. • Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa. • Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan. • Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke
atau berasal dari daerah malaria. • Gejala klasik malaria merupakan suatu paroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yang berurutan yaitu : 1. Stadium dingin (cold stage). 2. Stadium demam ( Hot stage). 3. Stadium berkeringat ( sweating stage). Ketiga gejala klinis tersebut diatas ditemukan pada penderita berasal dari daerah non endemis yang mendapat penularan didaerah endemis atau yang pertama kali menderita penyakit malaria. 3 Di daerah endemis malaria ketiga stadium gejala klinis di atas tidak berurutan dan bahkan tidak semua stadium ditemukan pada penderita sehingga definisi malaria klinis seperti dijelaskan sebelumnya dipakai untuk pedoman penemuan penderita di daerah endemisitas. Khususnya di daerah yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrisik). Masa inkubasi ini bervariasi antara 9 -30 hari tergantung pada species parasit, paling pendek pada plasmodium Falciparum dan paling panjang pada plasmodium malaria. Masa inkubasi ini tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya dan tingkat imunitas penderita. 3 Cara penularan, apakah secara alamiah atau bukan alamiah, juga mempengaruhi. Penularan bukan alamiah seperti penularan malalui transfusi darah, masa inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah dan tingkat imunitas penerima arah. Secara umum dapat dikatakan bahwa masa inkubasi bagi plasmodium falciparum adalah 10 hari setelah transfusi, plasmodium vivax setelah 16 hari dan plasmodium maJariae setelah 40 hari lebih. 3 Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing species parasit adalah sebagai berikut : • Plasmodium Falciparum 12 hari. • Plasmodium vivax dan Plasmodium Ovale 13 -17 hari. • Plasmodium malariae 28 -30 hari. Beberapa strain dari Plasmodium vivax mempunyai masa inkubasi yang jauh lebih panjang yakni sampai 9 bulan. Strain ini terutama dijumpai didaerah Utara dan Rusia nama yang diusulkan untuk strain ini adalaJl plasmodium vivax hibernans. 3 Gejala Klasik dari malaria meliputi : 1. Stadium Dingin Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. 3
2. Stadium Demam Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala menjadi –jadi dan muntah kerap terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat hasil dan suhu badan dapat meningkat sampai 41°C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya sison darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah kedalam aliran darah. 3 Pada plasmodium vivax dan P. ovate sison-sison dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada plasmodium malariaa, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam di ikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita. 3 3. Stadium Berkeringat Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada species parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison). Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut. 3 Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh jenis malaria ini. Kadang–kadang gejalanya mirip kholera atau dysentri. Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.3 2.2.3 Diagnosis
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif maupun preventif. 2 Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah tepi untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan pada saat penderita demam akan meningkatkan ditemukannya parasit. Adapun pemeriksaan darah yang dapat dilakukan melalui: 2 1. Preparat Tetes Darah Tebal Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak
untuk menemukan parasit malaria dibandingkan preparat darah tipis. 1. Preparat Tetes Darah Tipis Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium jika dengan preparat darah tebal sulit ditemukan. 2 2.2.4 Pengobatan
Secara global WHO telah menetapkan dipakainya obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif juga terhadap semua spesies P. falciparum, P. vivax maupun lainnya.2 Golongan Artemisinin
Berasal dari tanaman Artemisia annua. L yang disebut dalam bahasa Cina sebagai Qinghaosu. Obat ini termasuk dalam kelompok seskuiterpen lakton mempunyai beberapa formula seperti : artemisin, artemeter, asam artelinik, dan dihidroartemisin. Beberapa obat golongan Artemisin ialah: 2 1. Artesunat Hari ke-I: 2 mg/KgBB, 2x sehari, hari ke-II-V: dosis tunggal. 1. Artemeter 4 mg/kg dibagi 2 dosis hari ke-I, 2 mg/kg/hari untuk 6 hari 1. Artemisinin 20 mg/kgBB dibagi 2 dosis pada hari ke-I, 10 mg/kg untuk 6 hari. Pengobatan ACT (Artemisin base Combination Therapy)
Pengobatan artemisin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudesensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisninin dengan mengkombinasikan dengan obat antimalaria yang lain, dan hal ini disebut ACT (Artemisin base Combination Therapy). Kombinasi ini berupa kombinasi dosis tetap ( fixed dose) dan kombinasi dosis tidak tetap (non-fixed dose). 2 Dari kombinasi yang tersedia di Indonesia saat ini ialah kombinasi dan artesunat + amodiakuin dengan nama dagang “Artesdiaquine” atau Artesumoon. Dosis orang dewasa yaitu artesunate (50mg/tablet) 200mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk Amodiaquine (200 mg/tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 1 ½ tablet hari ke-III. Sedangkan ACT kombinasi tidak tetap, misalnya:2 ü Artesunate + mefloquine ü Artesunate + amodiaquine ü Artesunate + kloroquine
ü Artesunate + pyronaridine ü Artecom + Primaquine Obat Non-ACT
Walaupun resistensi terhadap obat-obat standar golongan non ACT telah dilaporkan dari seluruh propinsi di Indonesia, beberapa daerah masih cukup efektif baik terhadap klorokuin maupun sulfadoksin pirimetamin (kegagalan masih kurang 25%). Di beberapa daerah menggunakan obat standar seperti klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin masih dapat digunakan dengan pengawasan terhadap respon pengobatan. Obat non-ACT antara lain:2 1. Kloroquin difosfat/Sulfat Dosis 25mg basa/kgBB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kgBB hari I dan hari II, 5 mg /kgBB pada hari III. 1. Kina Sulfat 1 tablet 220 mg, dosis 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. Falciparum maupun P. Vivax. 1. Primakuin 1 tablet 15 mg, dipakai untuk pengobatan pelengkap atau radikal terhadap P. Falciparum dan P. Vivax. Pada P. Falciparum dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk membunuh gamet, sedangkan untuk P. Vivax dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari yaitu membunuh gamet dan hipnozoit. 1. Sulfadoksin-Pirimetamin 1 tablet mengandung 500 mg sulfadoksin dan 25 pirimetamin, dosis orang dewasa ialah 3 tablet dosis tunggal. 2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Epidemiologi
Terdapat hal-hal penting yang harus diuraikan dalam mempelajari epidemiologi malaria. Hal-hal tersebut ialah hubungan antara host (pejamu), agent (penyebab), dan environment (lingkungan). Hubungan tersebut dapat diuraikan secara ringkas sebagai berikut :10 1. Dalam epidemiologi, terdapat tiga faktor yang harus selalu diperhatikan dan diselidiki hubungannya yaitu (1) host (manusia); (2) agent (penyebab penyakit); dan (3) environment (lingkungan). Manusia disebut sebagai immediate host (pejamu sementera), sedangkan nyamuk malaria disebut sebagai definitive host (pejamu tetap). 2. Selain ketiga komponen di atas, terdapat sejumlah pertanyaan penting yang harus selalu diingat, yaitu sebagai berikut : - What : Apakah sebenarnya yang terjadi (atau kejadian apa)? Apakah ada wabah, kejadian luar biasa, atau ada peningkatan jumlah suatu penyakit?
- Where : Di mana kejadian terjadi atau berlangsung? Apakah di perkotaan, pedesaan, pegunungan? - When : Bilamana kejadian tersebut berlangsung? Apakah insidental, sepanjang tahun, atau pada musim-musim tertentu? - Who : Siapakah yang terkena penyakit tersebut? Bagaimana dengan umur dan jenis kelaminnya? Apakah ia pendatang? dan lain sebagainya. Seperti yang telah disebutkan di atas, penyebaran penyakit malaria ditentukan oleh tiga faktor yang dikenal sebagai host , agent , dan environment . Penyebaran malaria terjadi apabila ketiga komponen tersebut di atas saling mendukung. Secara skematis, ketiga faktor tersebut dapat digambarkan sebagai berikut : Bagan 2.1 Hubungan Antara Host, Agent, dan Enviroment
HOST AGENT ENVIRONMENT 2.3.1 Host 2.3.1.1 Manusia sebagai intermediate host (pejamu sementara)
Secara umum dapat dikatakan bahwa pada dasarnya setiap orang dapat terkena penyakit malaria. Bagi host ada beberapa factor intrinsic yang mempengaruhi derajat kerentanan pejamu terhadap penyebab.1 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan mempunyai respons imun yang lebih kuat dibandingkan laki-laki, tetapi apabila mengenai kaum ibu hamil maka akan menyebabkan anemia yang lebih berat, berat badan lahir rendah, abortus, lahir prematur dan kematian janin intrauterin.1 Ras atau suku bangsa, pada orang yang mempunyai Haemoglobin S (Hb S) tinggi ternyata tahan terhadap infeksi P.faciparum. Penelitian menunjukkan bahwa Hb S menghambat perkembangbiakan P.falciparum pada waktu invasi sel darah merah maupun pada waktu pertumbuhannya.10 Kekurangan enzym Glukose 6 phospate dehydrogenase (G6PD) ternyata dapat memberi perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat. Keuntungan dari kurangnya enzym ini ternyata merugikan dari segi pengobatan penderita dengan obat-obatan golongan sulfonamide dan primakuin dimana dapat terjadi hemolisa darah. 10 Kekebalan/imunitas terhadap penyakit malaria adalah adanya kemampuan tubuh manusia untuk menghancurkan Plasmodium yang masuk atau membatasi perkembangbiakannya. Kekebalan ada dua macam yaitu kekebalan alamiah (natural immunity) yaitu kekebalan yang timbul tanpa memerlukan infeksi terlebih dahulu dan kekebalan yang didapat (acquired immunity) yang juga terbadi menjadi dua jenis yaitu kekebalan aktif (active immunity) merupakan penguatan dari mekanisme tubuh sebagai akibat dari infeksi sebelumnya atau akibat dari vaksinasi dan kekebalan pasif ( passive immunity) yaitu kekebalan yang didapat dari pemindahan antibodi atau zat-zat yang
berfungsi aktif dari ibu kepada janinnya atau melalui pemberian serum dari seseorang yang kebal penyakit. 10 Keadaan sosial ekonomi masyarakat yang bertempat tinggal di daerah endemis malaria erat hubungannya dengan infeksi malaria. Keadaan gizi agaknya tidak menambah kerentanan terhadap malaria. Ada beberap studi yang menunjukkan pada anak yang bergizi baik justru lebih sering mendapat kejang dan malaria cerebral dibandingkan dengan anak yang bergizi buruk. Akan tetapi anak yang bergizi baik dapat mengatasi malaria berat dengan lebih cepat dibandingkan anak bergizi baik.1 2.3.1.2 Nyamuk sebagai definitive host (pejamu tetap)
Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina anopheles. Dari lebih 400 spesies anopheles di dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria. Gambar 2.2 Peta Penyebaran Nyamuk Anopheles spp di Dunia Tabel 2.1. Penyebaran geografik vektor malaria di Indonesia Pulau
Irian Jaya
Jawa *
Sumatera *
Kalimantan *
Sulawesi *
1. A. umbrosus
*
*
*
*
1. A. beazai
*
*
*
*
1. A. letifer
*
*
1. A. roperi
*
*
*
*
*
*
*
1. A. aitkenii
* 1. A. barbirostris
*
1. A. vanus 1. A. bancrofti * *
1. A. sinensis 1. A. nigerrimus
*
*
*
*
1. A. kochi
*
*
*
*
1. A. tesselatus
*
*
*
*
*
1. A. leucoshyrus *
1. A. balabacensi s
* *
* 1. A. punctulatus 1. A. farauti
*
1. A. koliensis * 1. A. aconitus
*
*
*
*
1. A. minimus
*
*
*
*
1. A. flavirostris
*
*
*
*
1. A. sundaicus
*
*
*
*
*
*
*
*
1. A. annularis
*
*
*
*
1. A. maculatus
*
*
*
*
1. A. subpictus
*
Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah Antarika. Anopheles jarang ditemukan pada ketinggian 2000 – 2500 m, sebagian Anopheles ditemukan di dataran rendah.1 Semua vektor tersebut hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, antara lain ada nyamuk yang hidup di air payau pada tingkat salinitas tertentu (An. sundaicus, An. subpictus), ada yang hidup di sawah (An. aconitus), air bersih di pegunungan (An. maculatus), genangan air yang terkena sinar matahari (An. punctulatus, An. farauti). 1 Kehidupan nyamuk sangat ditentukan oleh keadaan lingkungan yang ada, seperti suhu, kelembaban, curah hujan, dan sebagainya. 1 Efektifitas vektor untuk menularkan malaria ditentukan hal-hal sebagai berikut: 1) Kepadatan vektor dekat pemukiman manusia. 2) Kesukaan menghisap darah manusia atau antropofilia. 3) Frekuensi menghisap darah (ini tergantung dari suhu).
4) Lamanya sporogoni (berkebangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi efektif). 5) Lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian menginfeksi jumlah yang berbeda-beda menurut spesies. 1 Nyamuk Anopheles betina menggigit antara waktu senja dan subuh, dengan jumlah yang berbeda beda menurut spesiesnya. Kebiasaan makan dan istrahat nyamuk Anopheles dapat dikelompokkan menjadi: 1 1) Endofilik : suka tinggal dalam rumah/bangunan. 2) Eksofilik : suka tinggal diluar rumah. 3) Endofagi : menggigit dalam rumah/bangunan. 4) Eksofagi : menggigit diluar rumah/bangunan. 5) Antroprofili : suka menggigit manusia. 6) Zoofili : suka menggigit binatang. 1 Jarak terbang nyamuk Anopheles adalah terbatas, biasanya tidak lebih dari 2-3 km dari tempat perkembangbiakan. Bila ada angin yang kuat nyamuk Anopheles bisa terbawa sampai 30 km. Nyamuk Anopheles dapat terbawa pesawat terbang atau kapal laut dan menyebarkan malaria ke daerah yang non endemik. 1 2.3.2 Parasit Plasmodium sebagai penyebab ( agent )
Agar dapat hidup terus, parasit penyebab penyakit malaria harus berada dalam tubuh manusia untuk waktu yang cukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan betina pada saat yang sesuai untuk penularan. Parasit juga harus menyesuaikan diri dengan sifat-sifat spesies nyamuk Anopheles yang antropofilik agar sporogoni memungkinkan sehingga dapat menghasilkan sporozoit yang infektif. 1 Sifat-sifat spesifik parasitnya berbeda untuk setiap spesies Plasmodium dan hal ini mempengaruhi terjadinya manifestasi klinis dan penularan. P.falciparum mempunyai masa infeksi yang paling pendek, akan tetapi menghasilkan parasitemia yang paling tinggi. Gametosit P.falciparum baru berkembang setelah 8—15 hari sesudah masuknya parasit ke dalam darah. P.vivax dan P.ovale pada umumnya menghasilkan parasitemia yang rendah, gejala yang lebih ringan dan mempunyai masa inkubasi yang lebih lama daripada P.falciparum. Walaupun begitu, sporozoit P.vivax dan P.ovale di dalam hati dapat berkembang menjadi skizon jaringan primer dan hipnozoit. Hipnozoit ini menjadi sumber terjadinya relaps. 1 Tabel 2.2 Karakteristik Spesies Plasmodium No 1
2 3
P.falciparum Karakteristik Siklus eksoeritrositik primer (hari) 5- 7 Siklus aseksual dalam darah (hari) 48 Masa prepaten (hari) 6-25
P.vivax
P.ovale
P.malariae
8
9
48 8-27
50 12-20
14-15 72 18-59
4
Masa inkubasi (hari)
5
Keluarnya gametosit (hari)
6
Jumlah merozoit per sizon jaringan 30-40.000 Siklus sporogoni dalam nyamuk (hari) 9-22
7
7-27
13-17
14
8-15
5
5
10
15
8-16
12-14
23-69 5-23 15 16-35
Sumber: Bruce-Chwatt 1 Setiap spesies Plasmodium terdiri dari berbagai strain yang secara morfologis tidak dapat dibedakan. Strain suatu spesies yang menginfeksi vektor lokal, mungkin tidak dapat menginfeksi vektor dari daerah lain. Lamanya masa inkubasi dan pola terjadinya relaps juga berbeda menurut geografisnya. P.vivax dari daerah Eropa Utara mempunyai masa inkubasi yang lama, sedangkan P.vivax dari daerah Pasifik Barat (antara lain Irian Jaya) mempunyai pola relaps yang berbeda. Terjadinya resistensi terhadap obat anti malaria juga berbeda menurut strain geografis parasit. Pola resistensi di Irian Jaya juga berbeda dengan di Sumatera dan Jawa.1 2.3.3 Faktor lingkungan (environtment ) 2.3.3.1 Lingkungan fisik
Faktor geografi dan meteorologi di Indonesia sangat menguntungkan transmisi malaria. Pengaruh suhu ini berbeda untuk setiap spesies. Pada suhu 26,7°C masa inkubasi intrinsik adalah 10—12 hari untuk P.falciparum, 8—11 hari untuk P.vivax, 14—15 hari untuk P.malariae dan P.ovale. 1 a) Suhu Suhu mempengaruhi perkembangan parasit dalam tubuh nyamuk. Suhu yang optimal berkisar antara 20—30°C. Makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik (sporogoni) dan sebaliknya makin rendah suhu makin panjang masa inkubasi ekstrinsik. 1
b) Kelembaban Kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk meskipun tidak berpengaruh pada parasit. Tingkat kelembaban 63% yang terdapat di Punjab, India, merupakan batas paling rendah untuk memungkinkan hidupnya nyamuk. Pada kelembaban yang lebih tinggi nyamuk akan menjadi lebih aktif dan lebih sering menggigit, sehingga penularannya akan semakin meningkat. 1 c) Hujan Pada umunya hujan akan memudahkan perkembangan nyamuk dan akan terjadi epidemi malaria. Besar kecilnya pengaruh hujan terhadap perkembangan nyamuk tergantung kepada jenis dan derasnya hujan, jenis vektor dan jenis tempat perindukan. 1 d) Ketinggian
Secara umum transmisi malaria berkurang pada ketinggian yang semakin bertambah. Hal ini disebabkan turunnya suhu rata-rata. Akan tetapi hal ini dapat berubah bila terjadi pemanasan bumi dan pengaruh El-Nino. 1 e) Angin Kecepatan dan arah angin dapat mempengaruhi jarak terbang nyamuk dan ikut menentukan jumlah kontak antara nyamuk dengan manusia. 1 f) Sinar matahari Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda tergantung spesiesnya. A.sundaicus lebih suka tempat yang teduh, sedangkan A.barbirostris dapat hidup baik pada tempat yang teduh maupun yang terang. 1 g) Arus air A.barbirostris menyukai tempat perindukan yang airnya mengalir lambat atau statis, sedangkan spesies lainnya ada yang menyukai aliran air yang deras dan ada yang menyukai air yang tergenang. 1 h) Kadar garam A.sundaicus tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya 12—18% dan tidak akan berkembang pada kadar garam lebih dari 40%. 1 2.3.3.2 Lingkungan biologik
Tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan berbagai tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva. Hal ini disebabkan karena mereka dapat menghalangi sinar matahari atau juga dapat melindungi larva dari serangan makhluk hidup lainnya. Adanya jenis ikan pemakan larva atau jentik seperti ikan kepala timah (Panchax spp), nila, mujair, dan lain-lain akan mempengaruhi populasi nyamuk di suatu daerah. Adanya ternak seperti sapi, kerbau dan babi dapat mempengaruhi jumlah gigitan nyamuk pada manusia apabila ternak tersebut dikandangkan tidak jauh dari rumah. 1 2.3.3.3 Lingkungan sosial budaya
Dalam keberhasilan usaha pencegahan penyakit malaria, aspek sosial budaya ikut berperan karena timbul dan hilangnya suatu penyakit dipengaruhi juga oleh aspek sosial budaya yang ada di masyarakat. Aspek sosial budaya yang erat hubungannya dengan penyakit yang disebabkan oleh parasit meliputi kebiasaan, kepercayaan, nilai tradisi, sikap, pengetahuan, dan persepsi masyarakat tentang penyakit atau sakit. Kebiasaan untuk berada di luar rumah sampai larut malam, dimana vektornya bersifat eksofilik dan eksofagik akan memudahkan gigitan nyamuk. Tingkat kesadaran masyarakat tentang bahaya malaria akan mempengaruhi kesediaan masyarakat untuk memberantas malaria a.l. dengan menyehatkan lingkungan, menggunakan kelambu, memasang kawat kasa pada rumah dan menggunakan obat nyamuk. Berbagai kegiatan manusia seperti pembuatan bendungan, pembuatan jalan, pertambangan dan pembangunan pemukiman baru/transmigrasi sering mengakibatkan
perubahan lingkungan yang menguntungkan penularan malaria (‘man-made malaria’).1 Peperangan dan perpindahan penduduk dapat menjadi faktor penting untuk meningkatkan angka kejadian malaria. Arus pariwisata dan perjalanan dari daerah endemis dapat mengakibatkan meningkatnya kasus malaria yang diimpor. 1 2.3.4 Penilaian Situasi Malaria
Situasi malaria di suatu daerah dapat ditentukan melalui kegiatan surveilans (pengamatan) epidemiologi. Surveilans epidemiologi adalah pengamatan yang terus menerus atas distribusi dan kecenderungan suatu penyakit melalui pengumpulan data yang sistematis agar dapat ditentukan penanggulangan yang setepat-tepatnya.1 Pengamatan dapat dilakukan secara rutin melalui PCD (Passive Case Detection) oleh fasilitas kesehatan seperti Puskesmas dan Rumah Sakit atau ACD ( Active Case Detection) oleh petugas khusus seperti PMD (Pembantu Malaria Desa) di Jawa-Bali. Di daerah luar Jawa-Bali yang tidak pernah mengalami program pembasmian malaria dan tidak mempunyai PMD sehingga pengamatan rutin tidak bisa dilaksanakan, penularan malaria dilakukan melalui survey malariomatrik (MS), mass blood survey (MBS), mass fever survey (MFS) dan lain-lain. 1 Pengamatan Rutin Malaria menggunakan parameter sebagai berikut: 1. Annual Parasite Incidence (API) API =
Kasus malaria yang dikonfirmasikan dalam 1 tahun Jumlah penduduk daerah tersebut
x1000
Kasus malaria ditemukan melalui ACD dan PCD dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan mikroskopik. 1 1. Annual Blood Examination Rate (ABER) ABER =
Jumlah sediaan darah yang diperiksa Penduduk yang diamati
x100
ABER merupakan ukuran dari efisiensi operasional. ABER diperlukan untuk menilai API. Penurunan API yang disertai penurunan ABER belum tentu berarti penurunan insidens. Penurunan API berarti penurunan insidens bila ABER meningkat 1. Slide Positivity Rate (SPR) SPR adalah persentase sediaan darah yang positif. Seperti penilaian API, SPR baru bermakna bila ABER meningkat. 1 1. Parasite Formula (PF) PF adalah proporsi dari tiap parasit di suatu daerah. Spesies yang mempunyai PF tertinggi disebut spesies yang dominan. Interpretasi dari masing-masing dominansi adalah sebagai berikut: 1 1. P. falciparum dominan: •
penularan masih baru/belum lama
•
pengobatan kurang sempurna/rekrudesensi
1. P. vivax dominan: •
•
transmisi dini yang tinggi dengan vector yang paten (gametosit P. vivax timbul pada hari 23 parasitemia, sedangkan P. falciparum baru pada hari ke-8) 1 pengobatan radikal kurang sempurna sehingga timbul rekurens
1. P. malariae dominan: •
kita berhadapan dengan vektor yang berumur panjang (P. malariae mempunyai siklus sporogoni yang paling panjang dibandingkan spesies lain) 1
1. Penderita demam/klinis malaria unit-unit kesehatan yang belum mempunyai fasilitas laboratorium dan mikroskopis dapat melakukan pengamatan terhadap penderita demam atau gejala klinis malaria. Nilai data akan meningkat bila disertai pemeriksaan sediaan darah (dapat dikirim ke laboratorium terdekat). Hasil pengamatan dinyatakan dengan proporsi pengunjung ke unit kesehatan tersebut (mis. Puskesmas atau Puskesmas Pembantu) yang menderita demam atau gejala klinis malaria. Meskipun hasilnya tidak sebaik penggunaan parameter a. s/d d., proporsi yang meningkat sudah bias menunjukkan kemungkinan adanya wabah/kejadian luar biasa dan mengambil tindakan yang diperlukan. 1
Survei malariometrik (MS) biasanya dilakukan di daerah yang belum mempunyai program penanggulangan malaria yang teratur, terutama di luar Jawa-Bali. Pada MS dapat dikumpulkan parameter sebagai berikut: 1. 1. Parasite Rate (PR) PR adalah persentase penduduk yang darahnya mengandung parasit malaria pada saat tertentu. Kelompok umur yang dicakup biasanya adalah golongan 2-9 tahun dan 0-1 tahun. PR kelompok 01 tahun mempunyai arti khusus dan disebut Infant Parasite Rate (IPR) dan dianggap sebagai indeks transmisi karena menunjukkan adanya transmisi lokal. 1 1. 2. Spleen Rate (SR) SR menggambarkan persentase penduduk yang limpanya membesar, biasanya golongan umur 2-9 tahun. Bila yang diperiksa kelompok dewasa, hal ini harus dinyatakan secara khusus. Besarnya limpa dinyatakan berdasarkan klasifikasi Hacket sebagai berikut: 1 H.0 : tidak teraba (pada insipirasi maksimal) H.1 : teraba pada insipirasi maksimal H.2 : teraba tapi proyeksinya tidak melebihi garis horisontal yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan umbilicus pada garis mamilaris kiri. H.3 : teraba di bawah garis horisontal melalui umbilicus
H.4 : teraba di bawah garis horisontal pertengahan umbilicus-symphisis pubis H.5 : teraba di bawah garis H.4 1. 3. Average Enlarged Spleen (AES) AES adalah rata-rata pembesaran limpanya dapat diraba. Indeks ini diperoleh dengan mengkalikan jumlah limpa yang membesar pada tiap ukuran limpa (menurut Hacket) dengan pembesaran limpa pada suatu golongan umur tersebut. AES bermanfaat untuk mengukur keberhasilan suatu program pemberantasan. AES seharusnya menurun lebih cepat daripada SR bila endemisitas menurun.1 Survei-survei lain yang dapat dilaksanakan untuk menilai situasi malaria adalah: 1. 1. Mass Blood Survey (MBS)
Pada MBS seluruh penduduk di suatu daerah tertentu diperiksa darahnya. Hasilnya adalah parasite rate (PR) dan parasite formula (PF). 1 1. 2. Mass Fever Survey (MFS)
Pada MFS semua penduduk yang menderita demam atau menderita demam dalam waktu sebulan sebelum survey diperiksa darahnya. Ini dilaksanakan bila MBS tidak bias dilaksanakan karena keterbatasan biaya, tenaga, dan waktu. 1 1. 3. Survey Entomologi
Survei ini sama penting dengan survey malariometrik terdahulu. Tanpa mengetahui sifat-sifat (bionomic) vector setempat tidak akan dapat disusun upaya pemberantasan yang berhasil. Parameter penting yang perlu diketahui adalah a.l: Man Biting Rate (gigitan nyamuk per hari per orang), Parous Rate (nyamuk yang telah bertelur), Sporozoit Rate (nyamuk dengan sporosoit dalam kelenjar liurnya), Human Blood Index (nyamuk dengan jumlah darah manusia dalam lambungnya), Mosquito Density (jumlah nyamuk yang ditangkap dalam 1 jam), Inoculation Rate (man biting rate x sporozoit rate) 1 1. 4. Survey Lingkungan
Data mengenai lingkungan seperti data meteorologi dan demografi harus diusahakan dari instansi lain di luar kesehatan. Yang penting diketahui adalah data tentang tempat-tempat perindukan nyamuk, baik yang alamiah maupun yang buatan manusia. 1 1. 5. Survei-survei lain
Sesuai dengan kebutuhan program penanggulangan malaria, perlu dilakukan studi/survey khusus seperti misalnya:1 •
•
•
studi resistensi parasit terhadap berbagai obat malaria survei prevalensi defisiensi G6PD pada masyarakat daerah tertentu (misalnya bila primakuin akan digunakan sebagai profilaksis) studi resistensi vector terhadap berbagai insektisida yang akan dipakai.
•
•
studi mengenai aspek social-budaya, a.l ‘health seeking behaviour’ yang berkaitan dengan penyakit malaria studi sero-epidemiologi. Adanya berbagai metode serologi (ELISA, IFAT, dll) untuk mengukur antibody terhadap berbagai stadium parasit malaria memungkinkan diadakannya studi sero-epidemiologi untu melengkapi data malariometrik yang ada dan memahami transmisi serta perkembangan imunitas penyakit malaria dengan lebih baik.
2.3.5 Malaria Di Masyarakat
Adanya malaria di masyarakat dapat dibedakan sebagai endemik atau epidemik. Penggolongan lain adalah stable dan unstable malaria menurut Mac-Donald. Malaria di suatu daerah dikatakan endemik bila insidensnya menetap untuk waktu yang lama.1 Berdasarkan spleen rate (SR) pada kelompok 2-9 tahun, endemisitas malaria di suatu daerah dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1 1. hipoendemik : SR 10% 2. mesoendemik : SR 11-50% 3. hiperendemik : SR 50% 4. holoendemik : SR 75% (dewasa : 25%) Di daerah holoendemik, SR pada orang dewasa rendah karena imunitas tinggi yang disebabkan transmisi tinggi sepanjang tahun. Epidemi atau kejadian luar biasa (KLB) malaria adalah terjadinya peningkatan jumlah penderita atau kematian karena malaria yang secara statistik bermakna bila dibandingkan dengan waktu sebelumnya (periode 3 tahun yang lalu). Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya epidemic (KLB) malaria adalah: 1 1. Meningkatnya kerentanan penduduk. Hal ini sering disebabkan pindahnya penduduk yang tidak imun ke suatu daerah yang endemik, misalnya pada proyek transmigrasi, proyek kehutanan, pertambangan, dsb. 2. Meningkatnya reservoir (penderita yang infektif). Kelompok ini mungkin tanpa gejala klinik namun darahnya mengandung gametosit, misalnya transmigran yang ‘mudik’ atau berkunjung dari daerah endemik ke kampong asalnya yang sudah bebas malaria. 3. Meningkatnya jumlah dan umur (longevity) dari vektor penular. Hal ini bisa disebabkan perubahan iklim/lingkungan atau menurunnya jumlah ternak sehingga nyamuk zoofilik menjadi antropofilik. 4. Meningkatnya efektivitas dari vektor setempat dalam menularkan malaria. Kemungkinan masuknya penderita malaria ke daerah dimana dijumpai adanya vektor malaria disebut ‘malariogenic potential ’, yang dipengaruhi oleh dua factor, yaitu: receptivity dan vulnerability. 1 Receptivity adalah adanya vektor malaria dalam jumlah besar dan terdapatnya factor-faktor ekologis yang memudahkan penularan. Vulnerability menunjukkan suatu daerah malaria atau
kemungkinan masuknya seorang atau sekelompok penderita malaria dan atau vektor yang telah terinfeksi. 1 Dalam pembahasan penyakit malaria di suatu daerah, perlu dipertanyakan asal-usul infeksinya: •
Indigenous : bila transmisi terjadi setempat atau lokal.
•
Imported : bila berasal dari luar daerah.
•
Introduced : kasus kedua yang berasal dari kasus imported.
•
•
•
Induced : bila kasus berasal dari tranfusi darah atau suntikan, baik yang disengaja maupun tidak disengaja. Relaps : kasus rekrudesensi (kambuh dalam 8 minggu) atau rekurensi (kambuh dalam lebih dari 24 minggu) Unclassified : asal-usulnya tidak diketahui atau sulit dilacak
Malaria di suatu daerah bersifat stable apabila transmisi di daerah tersebut tinggi tanpa banyak fluktuasi selama bertahun-tahun, sedangkan malaria bersifat unstable apabila fluktuasi transmisi dari tahun ke tahun cukup tinggi. Malaria yang unstable lebih mudah ditanggulangi daripada malaria yang stable. 1 2.3.6 Penyebaran Malaria Di Dunia
Malaria adalah penyakit yang penyebarannya di dunia sangat luas, yakni antara garis bujur 60° di utara dan 40° di selatan yang meliputi lebih dari 100 negara yang beriklim tropis dan subtropis. Penduduk yang berisiko terkena malaria berjumlah sekitar 2,3 miliar atau 41% dari penduduk dunia. Setiap tahun jumlah kasus malaria berjumlah 300-500 juta dan mengakibatkan 1,5 s/d 2,7 juta kematian, terutama di Afrika Sub-Sahara. Wilayah di dunia yang kini sudah bebas dari malaria adalah Eropa, Amerika Utara, sebagian Timur Tengah, sebagian besar Karibia, sebagian besar Amerika Selatan, Australia, dan Cina. Malaria menurunkan status kesehatan dan kemampuan bekerja penduduk dan menjadi hambatan penting untuk pembangunan social dan ekonomi.1 Penduduk yang paling berisiko terkena malaria adalah anak balita, wanita hamil dan penduduk non-imun yang mengunjungi daerah endemic malaria seperti pekerja migran (khususnya kehutanan, pertanian, pertambangan), pengungsi, transmigran, dan wisatawan. Situasi malaria di Asia Tenggara dapat dilihat dalam tabel di bawah ini.1 Suatu masalah penting yang mempersulit penanggulangan malaria ialah berkembangnya resistensi terhadap klorokuin khususnya dari P. falciparum di sebagian besar wilayah endemik malaria. Resistensi P. vivax terhadap klorokuin juga telah dilaporkan di Papua New Guinea, Irian Jaya, Pulau Nias, dan beberapa daerah lainnya. Resistensi terhadap sulfodoksin/pirimetamin dan meflokuin juga telah ditemukan di berbagai daerah Asia Tenggara dan Amerika Selatan.1 Tabel 2.3 Situasi malaria di Asia Tenggara pada tahun 1996.1 Negara Bangladesh
Insidens (ribu) 125
P. falciparum (%) 43.8
Penduduk Berisiko (juta) 100
Bhutan
16
45.1
0.4
India
2,850
38.6
850
Indonesia
100
65.9
100
Myanmar
59
85.5
42
Nepal
7
9.5
14
Sri Lanka
143
21.5
10
Thailand
88
58.6
40
2.3.7 Pemberantasan Malaria 2.3.7.1 Pemberantasan Malaria Di Dunia
Tujuan dari pemberantasan malaria adalah menurunkan angka kesakitan dan kematian sedemikian rupa sehingga penyakit ini tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat. Antara tahun 1959 dan 1968, Indonesia, sesuai dengan kebijaksanaan WHO yang diputuskan dalam World Health Assembly (WHA) 1955, melaksanakan program pembasmian malaria di Jawa-Bali. Program pembasmian ini pada permulaannya sangat berhasil, namun kemudian mengalami banyak hambatan, baik yang bersifat administrative maupun teknis, sehingga pada tahun 1969 ditinjau kembali oleh WHA. Meskipun pembasmian tetap menjadi tujuan akhir, cara-cara yang ditempuh disesuaikan dengan keadaan dan kemampuan masing-masing negara dan wilayah.1 Perbedaan antara program pembasmian dan pemberantasan malaria dapat dilihat pada tabel 2.4 berikut: Tabel 2.4 Perbedaan antara program pemberantasan dan pembasmian malaria 1 1. 1. Tujuan
Pemberantasan Pembasmian Menurunkan malaria sehingga Menghentikan transmisi malaria tidak menjadi masalah kesehatandan menghilangkan reservoir malaria
1. 2. Jangkauan
Tidak seluruh wilayah transmisi Seluruh wilayah yang mempunyai malaria transmisi malaria
1. 3. Waktu
Tidak terbatas
Terbatas (sekitar 8 tahun)
1. 4. Biaya
Relatif kecil namun terus menerus
Relatif besar namun tidak terus menerus
Harus baik 1. 5. Manajemen/stand ar pengelolaan 1. 6. Penemuan
Sesuai kemampuan
Harus sempurna
Sangat penting/mutlak perlu
khusus 1. 7. Evaluasi
Survey malariometrik ACD bukan keharusan
Harus membuktikan tidak adanya kasus indigenous. ACD mutlak perlu.
Pembasmian malaria berlangsung dalam 4 fase: 1. Fase persiapan: pengenalan wilayah, penyediaan tenaga, bahan, alat, kendaraan. 2. Fase penyerangan: penyemprotan rumah dengan insektisida yang mempunyai efek residual disertai dengan PCD dan ACD. 3. Fase konsolidasi: fase ini dimulai dari API (Annual Parasite Incidence) kurang dari 1%. Kegiatan terpenting ialah PCD dan ACD. Fase ini berakhir bila selama 3 tahun berturutturut tidak ditemukan lagi kasus malaria indigenous. 4. Fase pemeliharaan (maintenance): fase ini dapat berjalan beberapa tahun untuk mempertahankan hasil yang dicapai sampai dinyatakan bebas malaria oleh tim WHO setelah beberapa syarat dipenuhi, a.l. berfungsinya suatu jaringan pelayanan kesehatan primer.1 Untuk pelaksanaan program pembasmian malaria dibutuhkan suatu organisasi tersendiri yang disebut KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria) yang mempunyai unit sampai di desa. Sejak tahun 1968 KOPEM telah dibubarkan dan program pemberantasan malaria diintegrasikan ke dalam pelayanan kesehatan umum yang ada. 1 Program pemberantasan malaria dapat didefinisikan sebagai usaha terorganisasi untuk melaksanakan berbagai upaya menurunkan penyakit dan kematian yang diakibatkan malaria, sehingga tidak menjadi masalah kesehatan yang utama. 1 Berbagai kegiatan yang dapat dijalankan unutk mengurangi malaria ialah: 1. Menghindari atau mengurangi kontak/gigitan nyamuk anopheles (pemakaian kelambu, penjaringan rumah, replen, obat nyamuk, dsb) 2. Membunuh nyamuk dewasa (dengan menggunakan berbagai insektisida) 3. Membunuh jentik (berbagai antilarva) baik secara kimiawi (larvisida) maupun biologik (ikan, tumbuhan, jamur, bakteri) 4. Mengurangi tempat perindukan ( source reduction) 5. Mengobati penderita malaria 6. Pemberian pengobatan pencegahan (profilaksis) 7. Vaksinasi (masih dalam tahap riset dan clinical trial ) 1 Konferensi Malaria Global yang dihadiri semua menteri kesehatan di dunia yang diadakan di Amsterdam pada tahun 1992 telah menetapkan Strategi Global Pemberantasan Malaria sebagai
berikut: 1 •
•
•
•
Menyediakan diagnosis dini dan pengobatan yang tepat. Merencanakan dan melaksanakan upaya preventif yang selektif dan berkesinambungan (sustainable), termasuk pengendalian vektor. Menemukan secara dini, menanggulangi atau mencegah wabah malaria, dan Meningkatkan kemampuan lokal di bidang penelitian dasar dan terapan agar dimungkinkan terlaksananya penilaian keadaan malaria secara tepat, khususnya faktor ekologis, sosial ekonomik penyakit malaria. 1
Para pengelola kesehatan di setiap tingkat harus dapat menyesuaikan strategi ini pada tingkat lokal dan para petugas kesehatan harus mendapat pendidikan tambahan untuk menghadapi malaria secara efektif. 1 Direktur Jenderal WHO, Dr. Gro Harlem Bruntland telah mengambil inisiatif ‘Roll Back Malaria’ untuk meningkatkan pembangunan pelayanan kesehatan dan kerjasama intersektoral dalam rangka pemberantasan malaria. Para pemimpin dunia juga telah bersepakat untuk mengurangi kematian malaria sampai setengahnya dalam tahun 2010 dan separuhnya lagi dalam tahun 2015. 1 2.3.7.2 Sejarah Pemberantasan Malaria Di Indonesia
Laporan pertama mengenai malaria dibuat oleh dokter-dokter militer pada permulaan abad ke-19. Laporan kemudian adalah tentang adanya wabah malaria seperti di Cirebon pada tahun 1852-1854. Pemberantasan terutama dilaksanakan dengan obat kina. Studi mengenai malaria yang lebih lengkap berasal dari permulaan abad ke-20, khususnya mengenai malaria pada pekerja perkebunan di Sumatera Utara.4 Sebelum tahun 1925, Jakarta dan sekitarnya, kota-kota di pantai utara Jawa serta beberapa daerah perkebunan serta persawahan di Jawa Barat merupakan daerah endemik malaria. 4 Pada tahap awal (1919-1927) pemberantasan malaria dilaksanakan dengan perbaikan sanitasi lingkungan untuk mengurangi perindukan nyamuk anopheles yang terpenting (species sanitation) serta pengobatan dengan kina. Untuk keperluan tersebut telah dibentuk Biro Malaria Pusat yang bersama Dinas Pekerjaan Umum mengadakan pemberantasan malaria melalui pengaturan irigasi dan pengaturan saluran air (drainase). Penimbunan dan penyaluran genangan air dan lagun ternyata member hasil yang baik. Pengaturan irigasi dan pola tanam padi, misalnya di lembah Cihea, Jawa Barat, ternyata juga efektif. 4 Setelah Perang Dunia ke-2, dibuat beberapa uji coba dengan penyemprotan DDT di rumah yang hasilnya cukup memuaskan, maka tahap berikut (1951-1959) adalah pemberantasan dengan menggunakan insektisida. Pada tahun 1958 ada 18 juta penduduk yang dilindungi dengan penyemprotan rumah dengan DDT. 4 Sesuai dengan kebijakan WHO, upaya pemberantasan ditingkatkan menjadi pembasmian malaria (1959-1968) yang bertujuan untuk menghentikan transmisi malaria di seluruh Indonesia pada tahun 1970. Kegiatan dimulai dengan dibentuknya organisasi vertikal khusus, yaitu KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria). Kegiatan KOPEM dimulai di Jawa-Bali dan Lampung dan
mencakup 2/3 dari penduduk Indonesia. Dengan bantuan luar negeri (USAID dan WHO), operasi pembasmian (penyemprotan rumah dan pencarian serta pengobatan penderita secara aktif) berjalan lancer. 4 Pada puncak kegiatan KOPEM, yaitu tahun 1965, seluruh penduduk Jawa, Bali, dan Lampung telah terlindung dan dicapai Slide Positivity Rate (SPR) sebesar 0,15%. Hasil tersebut sangat menggembirakan bila diingat bahwa dalam tahun 1956 Dr. Leimena memperkirakan di Indonesia ada 30 juta penderita malaria dan 120.000 kematian akibat malaria. 4 Akibat perubahan politik di Indonesia, bantuan luar negeri dihentikan dan kegiatan pembasmian malaria mengalami kemunduran sejak 1965. Angka SPR meningkat lagi dan pada tahun 1968 SPR menjadi 0,52%, dan strategi pembasmian ditinggalkan dan diganti strategi pemberantasan. Penyemprotan rumah dilakukan lebih selektif dan cakupan pengobatan diperluas, KOPEM direorganisasi dan diintegrasikan ke dalam struktur organisasi pelayanan kesehatan umum yang ada. Pada masa peralihan yang sulit ini situasi malaria di daerah eks KOPEM bertambah buruk dan API ( Annual Parasite Incidence) dan SPR meningkat menjadi 4,4% dan 4,7% pada tahun 1973. 4 Kegiatan pemberantasan di Jawa-Bali kemudian diarahkan untuk mempersempit penyebaran fokus malaria dan di luar Jawa-Bali, khususnya di Indonesia Bagian Timur difokuskan pada daerah prioritas (transmigrasi dan wilayah pembangunan), sedangkan di daerah lainnya ditingkatkan fasilitas untuk pengobatan. Ketergantungan pada insektisida makin dikurangi (sejak 1992, DDT tidak boleh dipakai lagi) dan penyemprotan rumah dilaksanakan lebih selektif. Surveilans ditingkatkan dengan mengikutkan peran serta masyarakat dan lintas sektor disertai kasus malaria dan pemberantasan jentik dengan penanganan lingkungan. 4 2.3.8 Pencegahan dan Vaksin Malaria
Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non imun, khususnya pada turis nasional dan internasional. Oleh karenanya sangat dianjurkan melakukan tindakan pencegahan dengan cara :1) tidur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambuimpregnated (dicelup pestisida: permethrin) 2) Menggunakan obat pembunuh nyamuk (mosquitoes repellents): gosok, spray, asap, elektrik , 3)Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau menggunakan proteksi (baju lengan panjang atau stocking ), 4) Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk. Bila akan menggunakan profilaksis maka harus diketahui sensitivitas Plasmodium di tempat tujuan. Bila masih sensitif kloroquin maka dapat diberikan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin difosfat) setiap minggu, 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. Bila resisten terhadap klorokuin maka dapat diberikan doksisiklin 100mg/hari atau mefloquin 250 mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu ditambah proguanil 200mg/hari. Vaksinasi terhadap malaria masih dalam pengembangan. Hal yang menyulitkan ialah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium selain pada masing-masing bentuk stadium pada daur plasmodium. BAB III KESIMPULAN
Epidemiologi malaria ialah ilmu yang mempelajari tentang penyebaran malaria dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Terdapat hal penting yang harus diuraikan dalam mempelajari epidemiologi malaria, yakni hubungan antara host (pejamu), agent (penyebab penyakit), dan environment (lingkungan). Host merupakan makhluk hidup, termasuk didalamnya manusia sebagai pejamu sementara, dan nyamuk sebagai pejamu tetap. Agent berupa parasit genus Plasmodium yang hidup di dalam tubuh manusia dan tubuh nyamuk. Environment adalah tempat dimana manusia dan nyamuk berada. Untuk melakukan penilaian situasi malaria terhadap suatu daerah, dilakukan suatu kegiatan berupa surveilans epidemiologi. Surveilans epidemiologi tersebut dapat dilakukan secara rutin melalui PCD ( Passive Case Detection) oleh fasilitas-fasilitas kesehatan, atau ACD ( Active Case Detection) oleh petugas khusus seperti PMD (Pembantu Malaria Desa).
Epidemiologi penyakit malaria Perbincangan tentang penyakit malaria diangkat kembali oleh A.Arsunan Arsin yang memilihnya menjadi topik utama dalam pidato pengukuhan guru besar dalam bidang
epidemiologi pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin, Kamis (23/12/10). Menurutnya, penyakit malaria sebagai salah satu masalah kesehatan masyarakat tak lepas dari unsur segitiga epidemiologit, dimana manusia sebagai host, parasit plasmodium sebagai agent dan kondisi lingkungan (environment) yang mendukung. Sementara penyakit merupakan outcome dari adanya interaksi antara host, agent dan environment. Dalam ilmu epidemiologi sering disebut dengan segitiga epidemiologi yakni hubungan timbal balik antara host (pejamu), agent (penyebab penyakit) dan environment (lingkungan). Penyakit terjadi karena adanya ketidak-seimbangan (inbalancing) dari ketiga komponen tersebut. Lebih lanjut disebutkan bahwa penyakit malaria di Indonesia tersebar di seluruh pulau dengan tingkat endemisitas yang berbeda-beda. Spesies yang terbanyak dijumpai adalah P.vivax dan P.falciparum. Penularan malaria terjadi melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang mengandung Sporozoit. Dalam keadaan tertentu dapat terjadi penularan dengan bentuk Tropozoit, misalnya melalui transfusi darah, melalui plasenta dari ibu kepada bayinya dan penularan melalui jarum suntik yang terkontaminasi. Penyakit malaria berkaitan dengan keterbelakangan dan kemiskinan serta berdampak pada penurunan produktifitas kerja dan penurunan tingkat kecerdasan anak usia sekolah. Sampai saat ini malaria masih menjadi fokus perhatian utama dalam upaya penurunan angka kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh penyakit menular baik regional maupun global dan penyakit ini masuk dalam kategori “re-emergency disease”. Hal ini dibuktikan dengan dimasukkannya upaya pengendalian malaria sebagai salah satu isu penting pencapaian millennium development goals (MDGs) atau tujuan pembangunan millenium. Jumlah penduduk Indonesia kurang lebih 237 (BPS, 2010) dan 40 persen diantaranya tinggal di daerah dengan risiko penularan malaria atau lebih dari 100 juta orang hidup di daerah endemi malaria. Diperkirakan 15 juta kasus baru terjadi setiap tahun, dan hanya 20 persen diobati di sarana pelayanan kesehatan. Pada bagian akhir pidatonya, disebutkan bahwa dari aspek epidemiologi, beberapa faktor yang berinteraksi dalam kejadian dan penularan penyakit malaria, antara lain: Faktor host (manusia); Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap orang dapat terkena penyakit malaria. Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin karena berkaitan dengan perbedaan tingkat kekebalan dan frekuensi keterpaparan gigitan nyamuk. Faktor Agent (plasmodium); Penyakit malaria adalah suatu penyakit akut atau sering kronis yang disebabkan oleh parasit genus plasmodium (Class Sporozoa). Pada manusia hanya 4 (empat) spesies yang dapat berkembang, yaitu P.falciparum, P.vivax, P.malariae, dan P.ovale (Bruce-Chwatt, 1980). Faktor Lingkungan; beberapa faktor lingkungan yang cukup ideal mendukung keberadaan penyakit malaria di Indonesia, antara lain: lingkungan fisik (suhu, kelembaban udara, curah hujan, ketinggian, angin), lingkungan biologik dan lingkungan sosial-budaya. Penanganan Penyakit Penyakit malaria, sejak tahun 1950 telah berhasil dibasmi di hampir seluruh benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian benua Afrika dan Asia Tenggara
yang pada umumnya negara berkembang dan berada pada wilayah tropis. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang. Diperkirakan sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya, sekitar 1 persen diantaranya berakibat fatal berupa kematian. Sejarah penanganan penyakit malaria, sejak tahun 1638 telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona, yang lebih dikenal dengan nama kina. Kina mampu menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah meski merupakan tumbuhan beracun. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan Atabrine (quinacrine hydrocloride) yang kadar racunnya lebih rendah, sehingga dianggap lebih efektif daripada quinine. Sejak akhir perang dunia kedua (sekitar tahun 1945), dibandingkan dengan Atabrine atau quinine, klorokuin dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga dianggap lebih efektif dalam menekan jenis-jenis malaria. Obat tersebut (klorokuin) juga mengandung kadar racun paling rendah daripada obat-obatan lain yang terdahulu (Atabrine dan quinine ) serta terbukti efektif karena tidak perlu digunakan secara terus menerus. Namun perkembangan terbaru memperlihatkan adanya strain yang memiliki daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik lain dari strain Plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika. Strain jenis ini ditemukan terutama di wilayah Asia Tenggara (Vietnam dan Malaysia), Amerika Selatan dan Afrika. Strain plasmodium falciparum juga kebal terhadap obat-obatan dari getah batang pohon kina. Akibat munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut terjadi peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Fakta lain juga membuktikan jenis nyamuk pembawa malaria (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida seperti DDT. Saat ini penggunaan Mefloquine telah terbukti efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap klorokuin. Penggunaan Mefloquine bisa sebagai pengobatan dan sebagai pencegahan, sementara proguanil digunakan hanya sebagai pencegahan. Para ahli juga sedang meneliti efek samping yang merugikan dari penggunaan Mefloquine. Suatu kombinasi dari sulfadoxine dan pyrimethamine digunakan untuk pencegahan di daerah-daerah yang terjangkit malaria yang telah kebal terhadap klorokuin. Pendekatan Kesmas Penyakit Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Penyakit malaria dalam pendekatan ilmu kesehatan masyarakat berfokus pada upaya preventif. Ilmu kesehatan masyarakat dalam hal ini epidemiologi berupaya menemukenali faktor-faktor risiko seseorang terjangkit penyakit malaria agar dapat menghindarkan diri dari serangan penyakit malaria. Cara penularan penyakit malaria melalui gigitan nyamuk malaria (anopheles). Apabila nyamuk anopheles menggigit orang sehat maka parasit akan di tularkan ke orang sehat tersebut dan akan berkembang biak. Selanjutnya menyerang sel-sel darah merah hingga orang sehat tersebut akan sakit malaria dalam waktu kurang lebih 12 hari. Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari
sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sehingga menyebabkan demam. Ada beberapa bentuk manifestasi penyakit malaria, antara lain: (1) Malaria tertiana, disebabkan oleh Plasmodium vivax, dimana penderita merasakan demam muncul setiap hari ketiga. (2) Malaria quartana, disebabkan oleh Plasmodium malariae, penderita merasakan demam setiap hari keempat. (3) Malaria serebral, disebabkan oleh Plasmodium falciparum, penderita mengalami demam tidak teratur dengan disertai gejala terserangnya bagian otak, bahkan memasuki fase koma dan kematian yang mendadak. (4) Malaria pernisiosa, disebabkan oleh Plasmodium vivax, gejala dapat timbul sangat mendadak, mirip Stroke, koma disertai gejala malaria yang berat. Dalam kesehatan wisata (travel health), para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah diberikan obat anti malaria seperti profilaksis (obat pencegah) seiring peningkatan prevalensi penyakit malaria, apalagi para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti oleh penyakit malaria yang sedang mewabah. Obat-obat pencegah malaria seringkali tetap digunakan hingga beberapa minggu setelah kembali dari bepergian. Beberapa upaya pencegahan penyakit malaria adalah menghindari gigitan nyamuk dengan cara tidur memakai kelambu, menggunakan obat nyamuk, memakai obat oles anti nyamuk, pasang kawat kasa pada ventilasi, menjauhkan kandang ternak dari rumah, dan mengurangi berada di luar rumah pada malam hari. Upaya lainnya adalah menebarkan ikan pemakan jentik, seperti ikan kepala timah, nila merah, gupi, mujair dll. Upaya berikutnya adalah membersihkan lingkungan, menimbun genangan air, membersihkan lumut, gotong royong membersihkan lingkungan sekitar. Upaya selanjutnya adalah pengobatan pencegahan, 2 hari sebelum berangkat ke daerah malaria, minum obat doksisilin 1 x 1 kapsul/ hari sampai 2 minggu setelah keluar dari lokasi endemis malaria.
