PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG Jl. Raya Serang KM 31 Desa Gembong Kecamatan Balaraja Email :
[email protected] [email protected] m EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI INFORMASI PEMULANGAN PASIEN DAN PASIEN YANG DIRUJUK Ruangan : Bulan : No Tanggal
No Rekam Medis
Nama Pasien
Informasi yang disampaikan
Penyampaian Informasi Jelas Tidak Jelas
Tanda tangan petugas
Gembong, Penanggung Jawab Ruangan
......................................... NIP ..............................
Tanda tangan pasien
