Enterobacterias de importancia clínica.

FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE ENFERMERÍA CAMPUS SAN FELIPE

"BACILOS GRAM NEGATIVOS: ENTEROBACTERIAS DE IMPORTANCIA CLÍNICA."

AUTORAS: INGRID CASTILLO G. BÁRBARA CÓRDOVA Q. KIMBERLY VILLANUEVA V. ENFERMERÍA I

PROF. CÁTEDRA: CAROLINA TAPIA.

Enterobacterias.

Bacilos Gram Negativos. San Felipe, 23 de Diciembre de 2011. ÍNDICE

CONTENIDO 1. Introducción 2. Glosario 3. ¿Qué es una Bacteria? 4. Enterobacteriaceae 5. Enterobacterias de importancia clínica 5.1. Yersinia 5.2. Serratia 5.3. Morganella 5.4. Plesiomonas 5.5. Shigella 5.6. Escherichia coli 5.7. Salmonella 5.8. Enterobacter 5.9. Klebsiella 5.10. Proteus 5.11. Citrobacter 6. Bibliografías

3 3 4 4 5

15

2

PÁGINA

5 7 7 8 8 9 10 10 11 12 15

Enterobacterias.

Bacilos Gram Negativos.

1. Intr Introd oduc ucci ción ón.. Todos los días nos vemos expuestos a infecciones de todo tipo, como las virales o bact bacteri erian anas as,, y aunq aunque ue pose poseam amos os barre barreras ras natu natural rales es en nues nuestro tro orga organi nism smos os estos estos microorganismos se las ingenian para poder causarnos complicaciones, que incluso pueden llevarnos a la muerte. Es por esto que hemos decidido realizar una investigación acerca de la familia de las Enterobacteriaceae o Enterobacterias Enterobacterias que pertenecen a las bacterias gram negativos, y que son patógenas. Algunos de estos microorganismos pertenecen a la flora microbiana habitual y cuan cuando do colo coloni niza zan n otro otross luga lugares res gene general ralme ment ntee estéri estériles les de ello elloss nos nos caus causan an una una enfermedad. Otros no pertenecen a la flora microbiana habitual pero aun así ingresan por otros mecanismos de infección y nos contagian. En esta investigación podrán encontrar la o las especies más patógenas de los once géneros importantes pertenecientes a la familia de las enterobacterias, conociendo sus característica característicass morfológica morfológicas, s, su diagnóstico diagnóstico,, patogenicid patogenicidad, ad, tratamiento tratamiento y epidemiolo epidemiología. gía. Todo esto con el fin de quedar informados y así poder evitar posibles infecciones que pueden ser fatales para nuestra salud.

2. Glosa Gl osario rio .

a) Anae Anaerob robio io facu facult ltat ativ ivo: o: Pued Puedee esta estarr en prese presenc ncia ia o ausen ausenci ciaa de oxig oxigen eno, o, respirando o fermentando respectivamente. b) “ENZIMA “ENZIMA X” Positiv Positiva: a: Fermenta Fermenta o presenta presenta esta enzima. enzima. c) “ENZIMA “ENZIMA X” Negativ Negativa: a: No Ferment Fermentaa o no presenta presenta la enzima. enzima. d) ITU: Infección tracto urinario. e) Enterotoxi Enterotoxina: na: Toxinas Toxinas de las enterobacte enterobacterias. rias. f) Endocarditi Endocarditis: s: Inflamaci Inflamación ón del del endocardi endocardio o (capa (capa del del corazón) corazón).. g) Bacteremia: Bacteremia: Bacterias en la sangre que se mantienen estáticas estáticas en un lugar si colonizar. h) Septicemia: Septicemia: Bacterias Bacterias en la sangre sangre que se movilizan movilizan por el torrente torrente sanguíne sanguíneo o colonizando incluso todo el organismo. i) Multisistémico: Afecta a muchos sistemas y órganos de nuestro cuerpo. j) Infecciones Nosocomiales: Infecciones que se producen dentro del hospital. k) Sepsis: Sepsis: Respuesta Respuesta inflamatoria inflamatoria sistémic sistémica a debido a una una infección. infección.

3

Enterobacterias.


3. ¿Qué ¿Qué es una una Bact Bacteri eria? a? Las bacter bacterias ias son microo microorgan rganism ismo o procario procarionte ntes, s, es decir, decir, son unicel unicelula ulares res muy sencillos que no poseen carioteca y poseen un ADN circular, además de otros elementos extracromosomáticos, como son los plásmidos y ribosomas. Se reproducen por fisión binaria de manera muy rápida formando colonias lo que es denominado crecimiento bacteriano. Estas bacterias pueden tener forma de cocos, espirilos, vibrios y bacilos, y según la composición de la pared celular que posean serán clasificadas en Gram positivo (G+) y Gram negativo (G-). En nuestra investigación nos centraremos en una familia de bacilos Gram negativos, la Enterobacteriaceae, también conocidas como Enterobacterias, y será con este último nombre que nos referiremos a ella. 4. Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae (Enterobacterias). (Enterobacterias).

Esta familia es la más grande de bacilos gram negativos con importancia clínica. Generalmente se encuentran de forma universal en el suelo, el agua, gran parte de la vegetación y también en la flora intestinal de animales y el ser humano. Producen una diversa diversa cantid cantidad ad de enferm enfermeda edades des en el ser humano humano,, como como septicem septicemias ias e infecci infeccione oness urinarias e intestinales. Esta familia está compuesta por más de 30 género en el que existen muchas especies (spp) dentro de cada uno, sin embargo no todas las especies son patógenas en el ser humano. Todas Todas las bact bacteri erias as de esta esta fami famililiaa pose poseen en carac caracte terís rísti tica cass simi simila lares res como como las las siguientes, aun así pueden presentar todas las características o sólo alguna de ellas: Morfología. Las enterobacterias miden entre 0,3 y 0,6 micras, comparten un antígeno común, no forman esporas, pueden crecer en medios de cultivo no selectivos y selectivos (crecen bien en agar McConkey) ya que tienen exigencias nutricionales sencillas (no exigentes), en estos medios forman colonias lisas, convexas y circulares de bordes definidos. Algunas especies desarrollan colonias más mucoides que otras como la Klebsiella spp, pueden desarrollarse en presencia presencia o ausencia ausencia de oxigeno, oxigeno, poseen metabolismo metabolismo fermentativo fermentativo y respiratorio; respiratorio; algunos están dotados de motilidad por flagelos pétricos, otros carecen de motilidad. Estructura antigénica. Poseen una compleja estructura antigénica: Antígenos somáticos O (lipopolisacáridos) termoe termoesta stable bles, s, antíge antígenos nos K (capsul (capsulares ares)) termoláb termolábile iless y antíge antígenos nos H (flage (flagelare lares), s), estos estos últimos pueden expresarse o no. Propiedades bioquímicas. Fermentan la glucosa en vez de oxidarla, son catalasa positiva, oxidasa negativa y reducen el nitrato a nitrito. Toxinas y enzimas. La mayor parte de las enterobacter enterobacterias ias G- posee lipopolisacárid lipopolisacáridos os en su pared celular celular que son endotoxina endotoxinass (la actividad de esta endotoxina endotoxina depende del lipopolisac lipopolisacáridos áridos que se libera durante la lisis de la bacteria.); otras bacterias entéricas producen exotoxina. En general estas toxinas (endo y exotoxina) pueden llamarse enterotoxinas debido al nombre de la familia. Cápsula. Las bacterias entéricas encapsuladas se protegen de la fagocitosis por los antígenos K que interfieren en la unión de los anticuerpos. Aun así no todas poseen cápsula. Identificación. 4

Enterobacterias.


La familia familia de las enterobacterias enterobacterias posee características características distintivas distintivas en relación relación a otras bacterias, bacterias, permitiendo permitiendo de este modo un adecuado adecuado reconocimien reconocimiento to en cuanto cuanto se refiere a la presencia de estas en alguna patología. Para la identificación podemos utilizar herramientas desde las más generales como es la tinción de Gram, uso de microscopio, aspecto de las colonias en un agar específico, hasta las más específicas como la prueba de Indol en mancha tanto para E.coli como para Proteus.

5. Enterobac Enterobacteria teriass de Import Importanci ancia a Clínica. Clínica. Como anteriormente anteriormente fue mencionado mencionado sólo especies especies de bacterias bacterias son patógenas patógenas y en este este punt punto o menc mencio iona narem remos os las las más más impo import rtan ante tess de cada cada géne género. ro. Dest Destaca acarem remos os su morfología, patogenicidad, diagnóstico, tratamiento y epidemiología. A continuación las más importantes: 5.1.

Yersinia

Este género está conformado por 11 especies y dentro de estas la Yersinia pestis, Yersinia enterocoli enterocolitica tica y Yersinia Yersinia pseudotub pseudotubercu erculosis losis son bien conocidas en la patología humana

causan causando do enferm enfermeda edades des diarrei diarreicas cas entre entre otras. otras. Son anaero anaerobio bioss facult facultati ativos. vos. Posee Posee una una membrana externa que le da sensibilidad a la desecación. Presentan además una forma redonda y algunas son motiles y otras no. Y. pesti pe stis. s.

Agente de la peste o plaga bubónica o neumónica, comúnmente llamada la muerte negra, enfermedad de los roedores, trasmitida ocasionalmente al hombre por las pulgas. Presenta principalmente en India, Vietnam, África y Note y Sur de América. Morfología. Este Este bacilo bacilo carece de motili motilidad dad,, está está cubier cubierta ta por una cápsula cápsula protei proteica ca (de poco poco espesor), crece como anaerobio facultativo sobre muchos medios bacteriológicos, aunque su creci crecimi mien ento to es much mucho o más más velo velozz en medi medios os que que cont conten enga gan n sangre sangre y tamb tambié ién n pued puedee acelerarse este crecimiento a 30°C. Este microorganismo tiene poca y variable actividad bioquímica. Estructura Estruc tura antigénica antigé nica . Como fue mencionado mencionado posee la estructura estructura antigénica antigénica de todas las Enterobacterias. Enterobacterias. Estos microorganismo microorganismoss producen producen muchas toxinas toxinas y antígenos antígenos que actúan como factores de virulencia. En su envoltura posee una proteína que le confiere propiedad antifagocítica. Y. pestis es portador de antígenos y produce una coagulasa a 28°C. Entre las diferentes exotoxinas una proteína bloquea el beta adrenérgico siendo cardiotóxica en animales, pero aun así se desconoce su función en la infección en humanos. Algunos antígenos de éste microorganismo reacciona de manera cruzada (es ( es la reacción entre entre un antíge antígeno no y un anticu anticuerpo erpo que fue genera generado do contra contra un antíge antígeno no diferen diferente te pero similar).con otras yersinias y los bacteriófagos de la Y.pestis pueden producir la lisis de otras yersinias.

Mecanismo de patogenicidad. Cuando una pulga (vector) chupa la sangre de un roedor infectado (reservorio) con la Y. pestis, ésta se multiplica rápidamente en el intestino de la pulga y ayudados por la coagulasa bloquean su proventrículo (es ( es un órgano del sistema digestivo de los insectos que les permite la nutrición) y de esta manera adquiere adquiere mucha hambre, de esta forma la pulga pulga pica y la sangre que aspiró (contaminada) regurgita en la herida que causa la picadura. Dentr entro o del organ rganis ismo mo human umano o las las célu célula lass poli polim morfa orfass nucle uclear ares es destr estru uyen yen los microorganismos de Y. pestis, pero se multiplican en los monocitos y como la bacteria se multiplica a 37°C producen proteínas antifagocitarias y por ende resisten la fagocitosis. “Los pató patóge geno noss alcan alcanzan zan con con rapid rapidez ez los los gang ganglilios os linf linfát átic icos os y se desa desarro rrollllaa infl inflam amaci ación ón 5

Enterobacterias.


hemorrágica intensa en los ganglios linfáticos hipertróficos que a veces sufren necrosis”. La peste negra se debe a la inhalación de pequeñas gotas infectantes, como por ejemplo por la tos de un paciente causando hemorragia pulmonar, septicemia e incluso hasta la muerte. Datos clínicos. Aproximadam Aproximadamente ente después de 6 días aparece fiebre alta e hinchazón hinchazón de los ganglios ganglios linfáticos en axilas, se puede puede presentar con vómito y diarrea, luego pueden producir producir signos de neumonía. Diagnóstico. La peste bubónica se hace sospechosa en pacientes con fiebre expuestos a roedores. Se extrae una muestra de los ganglios para frotis teñido con el colorante Wayson o azul de metileno y poseen un aspecto de alfiler de gancho cerrado. El cultivo se hace sobre agar agar sangr sangree o McCo McConk nkey ey para para comp comprob robar, ar, dond dondee en agar agar sang sangre re pres presen enta tan n aspe aspect cto o puntiforme a las 24 hrs y a las 48 hrs parecen rugosos como coliflor. Tratamiento. La peste bubónica puede presentar una mortalidad hasta del 100%. Se recomienda usar el fármaco estreptomicina y no se ha presentado resistencia. Prevención y control. Para un control de la peste se debe hacer un examen a los roedores y vectores. Si se diagnostica un paciente con la peste se debe aislar y avisar a las autoridades. Es importante destacar que se dispone de una vacuna con bacterias muertas para viajeros a regiones hiperendémicas. Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis. pseudotube rculosis.

La Y. enterocolitica se puede encontrar en roedores y animales domésticos como perro, gatos y cerdos, pero la Y. pseudotuberculosis pueden encontrase también en aves. El microorganismo se elimina en sus heces y por la ingestión de ésta nos podemos contaminar y la transmisión de una persona a otra es poco probable. Morfología. Crecen mejor a 25°C y están dotados de motilidad a esta misma temperatura. Se les encuentra en el intestino de varios animales en los cuales pueden causar enfermedades y se enterocolitica tica pude trans transmi mite ten n lueg luego o a noso nosotr tros os los los huma humano nos. s. La Y. enterocoli pude prod produc ucir ir una una enterotoxina que se relaciona con la diarrea de la infección. Patogenia y datos clínicos. Durante el periodo de incubación de de 7 días aprox. Las yersinias se multiplican en la mucosa del intestino, generalmente en el íleon, lo que causa inflamación, pudiendo extenderse hasta los ganglios mesentéricos. Los síntomas incluyen fiebre y diarrea con sangre sangre caus causad ados os por por la ente entero roto toxi xina na.. Poca Pocass vece vecess prod produc ucee neum neumon onía ía,, meni mening ngit itis is o septicemia. Diagn Dia gnóstico óst ico.. Se toman muestras fecales o de sangre para el cultivo. El cultivo se realiza en frio a 4°C por 3 semanas y todos los microorganismos fecales mueren a excepción de la Y enterocolitica que se multiplica. (Se hacen subcultivos de esto en Agar McConkey). También se utiliza utiliza el agar cefsulodina-i cefsulodina-irgasan-n rgasan-novobi ovobiocina ocina (CIN), es un medio medio especifico especifico y selectivo selectivo para Y. enterocolitica. Tratamiento. La Y. enterocolitica es susceptible a antibióticos como el cloranfenicol y es resistente a la ampicilina. Cuando las manifestaciones clínicas sugieren una apendicitis o adenitis mesentérica la solución es la indagación quirúrgica. Prevención y control. Casi todas las infecciones en humanos se explican por el contacto con las heces de los animales domésticos, pero también se ha detectado por el consumo de carnes y lácteos contaminados; aun así no hay medidas preventivas más que la preparación adecuada de alimentos. 6

Enterobacterias.

Bacilos Gram Negativos. 5.2.

Serr Se rrat atia ia .

Por Por lo gene genera rall este este géne género ro caus causaa neum neumon onía ía,, bact bacter erie iemi miaa y endo endoca card rdit itis is,, habitualmente en drogadictos y hospitalizados comprende diversas especies presentes en general en el tubo digestivo del hombre y los animales, en el suelo, vegetales y en aguas, siendo la más importante Serratia marcescens. Los miembros de este género producen un pigmento rojo característico Serratia marcescens.

Morfología. Es un bacilo motil motil que puede crecer a una temperatura que oscila entre 5-40 °C, en niveles de pH aprox. 7. El ambiente en el cual predomina es en condiciones húmedas, por esa razón es posible encontrarla creciendo en los baños y las alcantarillas. Patogenia. Serratia marcescens puede provocar provocar conjuntivit conjuntivitis is e infecciones infecciones en heridas, heridas, riñones riñones y vías urinarias, urinarias, así como infeccio infecciones nes respiratorias, respiratorias, meningitis meningitis y endocarditi endocarditis. s. Esta bacteria bacteria afecta especialmente a pacientes hospitalizados y a pacientes que tienen la inmunidad disminuida por enfermedades sistémicas o tratamientos médicos inmunosupresores. Diagnóstico. Se toma una muestra de orina, sangre o liquido cefalorraquídeo, estas se siembran sobre agar sangre o un medio selectivo para ser más preciso. Tratamiento. Todas las bacterias del género Serratia presentan resistencia a muchos antibióticos a causa de la presencia de factores R, los cuales son un tipo de plásmido que codifica enzimas de resiste resistenci nciaa a antibi antibióti óticos cos como como a todas todas las penicil penicilina inass y a las cefalos cefalospor porina inas. s. Muchos Muchos tratamientos son experimentales en este momento. Prevención y control. Como Como son respon responsab sables les de infecci infeccione oness nosoco nosocomia miales les del torrent torrentee sanguí sanguíneo neo en pacientes pediátricos o inmunodeprimidos se deben mantener los pañales en perfectas condiciones y que no corran el riesgo de estar infectados y el buen lavado de manos. Aun así es difícil combatirla. Epidemiología. En los años 50 no era patógena e incluso se usaba para experimentos pero la resistencia de esta la fue haciendo infecciosa y a lo largo de la historia ha causado dos epidemias y hoy en día es aun dificil de combatir.

5.3.

Morganella.

Presenta una sola especie Morganella Morganii. M. morganii.

Morfología. Tiene una motilidad variable a 36°, no encapsulado. Las cepas de M. morganii , crecen bien en el agar sangre y el agar McConkey, no son hemolíticas. M. morganii , es causa conocida de infecciones del Tracto urinario y fuera de éste, puede producir diversos tipos de infe infecc ccio ione nes. s. Este Este agen agente te,, rara rara vez vez es causa causa de infe infecci ccion ones es inva invasi siva vass en pers person onas as inmunocomp inmunocompetente etentes, s, pero sí puede ser una causa probable probable de infecciones infecciones nosocomiales nosocomiales en personas irimunocomprometidas. Patogenicidad. El problema de la M. morganii se da cuando se adquiere de forma intrahospitalario y no en comunidad porque de esta forma se hace multiresistente. Tratamiento. Esta bacteria, presenta resistencia a la polixina, ampicilina y se ha documentado que es capaz de producir una beta lactamasa inducible o la beta lactanasa de efecto expandido. Todo esto, claro está, cuando el agente se ve expuesto expuesto a un agente inductor inductor y las enzimas enzimas producidas, hidrolizan a las penicilinas y cefalosporinas de efecto expandido. Estas bacterias 7

Enterobacterias.


dejan de producir la enzima cuando el agente inductor es removido, aún cuando, algunas cepas mutan a un estado de continua producción de beta lactamasa. 5.4.

Plesiomonas.

Las Plesiomonas según algunos autores son consideradas parte de las enterobacterias pero de acuerdo a otros no pertenecen a esta familia porque poseen diferencias bioquímicas como el ser oxidasa positiva. Son súper comunes en las regiones tropicales y se les aísla de los peces de agua dulce y de muchos animales. La más importante de este género es Plesiomona shigelloide. Plesiomona shigelloide.

Morfología. Rectos o curvos, móviles por flagelos polares, no forman esporos, son anaerobios. Diagnóstico. Puede ser identificado a través del uso de simples análisis bacteriológicos, análisis de serotipos y pruebas de sensibilidad con antibióticos. Generalmente se identifica tomando muestras muestras de las heces y luego cultivándolas cultivándolas en Agar Salmonella-shigella ya que comparten antígenos antígenos con Shigella sonnei y pueden diferenciarse de estas en el cultivo por la prueba oxidasa (las Plesiomonas son oxidasa positivas y shigella no). Patogenicidad. Este microorganismo se relaciona con la gastroenteritis. La mayoría de las cepas de Plesiomona shigelloide asociadas con enfermedades gastrointestinales han sido aisladas de las heces fecales de los pacientes con diarrea que viven en áreas tropicales y por la misma razón en Europa rara vez son reportadas, por su naturaleza auto-limitante. En genera general, l, la gastroe gastroente nterit ritis is causad causadaa por Plesiomona produce fiebre, Plesiomona shigelloide shigelloide produce escalofríos, dolor abdominal, náuseas, diarrea o vómito. Los síntomas pueden comenzar luego de las 24 horas de haberse ingerido el alimento o el agua contaminados. La diarrea es acuosa y en los casos severos, ésta puede ser verde-amarillenta y con sangre. Prevención. Una prevención total probablemente no sea posible, sin embargo el evitar el consumo de mariscos crudos y de agua superficial puede reducir el riesgo. Tratamiento. La mayoría de las infecciones son tan leves que los pacientes no piden tratamiento médico, aún así cuando se indica tratamiento, las infecciones se tratan con antibióticos y responden bien. La Plesiomona shigelloide es resistente a la ampicilina.

5.5.

Shigella.

Las Shigellas Shigellas se agrupan en 4 especies, las cuales se clasifican por el antígeno O

componente del lipopolisacáridos presente en la membrana externa de la bacteria estas son; Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, y Shigella sonnei, también conocido A, B, C y D correspondientemente. cor respondientemente. Son inmóviles y no son capsulares Las de importancia clínica son; Shigella Sonnei y Shigella Flexneri las cuales serán estudiadas a continuación. Shigella Sonnei.

Morfología. Esta es una subespecie de shigella que se difere diferenci nciaa fisiol fisiológi ógicam cament entee por tener tener positivo beta-D-Galactosidasa y ornitina descarboxilasa. Posee forma de varilla y se presenta en medios con pH bajo como es el tracto intestinal humano. Patogenicidad. Causa la shigelosis entérica (colitis inflamatoria aguda), que se presenta en lo países en desarrollo o desarrollados. Generalmente se transmite por agua contaminada y alimentos 8

Enterobacterias.


crudos. El mecanismo de acción de esta bacteria no mata al huésped y es por esto que tal vez es la más común entre las que causan la shigelosis. Este cuadro clínico presenta como principal síntoma el sangramiento en las heces, diarreas acompañadas de fiebre leve o alta, malestar general, y tenesmo. El tenesmo tenesmo es la necesidad de evacuar los intestinos acompañados de calambres y dolor. Shigella Flexneri.

Es un tipo de bacteria que posee una armazón no móvil que no produce esporas tiene forma de varilla, es anaeróbico facultativo, produce su ATP de la fermentación de glucosa en ausencia de oxigeno. Shigella Flexneri es la manera más común de la forma endémica de la shigelosis y es la causante de la mayoría de las muertes por este cuadro clínico. Es fisiológica fisiológicamente mente semejante semejante a las 2 restantes restantes (exceptuando (exceptuando a Shigella Sonnei ), ), el lipopolisacá lipopolisacáridos ridos se encuentra encuentra en la superficie es utilizado utilizado como mecanismo mecanismo de defensa defensa contra lo serotipos específicos. Tratamiento. Se toman muestras fecales frescas para luego realizar el cultivo, que se puede realizar en agar McConkey, o un medio selectivo como agar entérico Hecktoen o ShigellaSalmonella. Para el diagnostico de infecciones por Shigella no se emplea serología. 5.6.

Escherichia coli.

La E. coli fue desc descub ubie iert rtaa por por Theo Theodo dorr Esch Escheri erich ch un bact bacteri eriól ólog ogo o alemá alemán n y coli fue precisamente en su país de origen existió un brote de E. coli extremo (específicamente E.coli enterohemorrágicas), en el que se sospechaba de los alimentos cultivados en la tierra provenientes de España como el pepino, el tomate, entre otros; los cuales fueron prohibidos por las autoridades. Este brote llego a matar a 18 personas, sin embargo centenares cayeron hospitalizados y entraron en coma. Dentro Dentro de su morfol morfologí ogíaa son aeróbi aeróbicos, cos, poseen poseen forma forma de varilla varillas, s, crece en los medios de alta temperatura se encuentra en la flora intestinal y también se han encontrado en el borde de aguas termales. No produce esporas y por ello es fácil de erradicarlas de objetos físicos inertes, pues sólo se necesita una esterilización de ebullición. Se transmite por contacto feco-oral. La E. coli se puede clasificar a su vez en 6 categorías dadas por la virulencia que produzcan estas son: E. coli enterotoxigénica (ETEC): origina un cuadro de diarrea no sanguinolenta en niños y adultos, principalmente en países en vías de desarrollo. E. coli enteropatógena (EPEC): diarrea en lactantes en los países en vías de desarrollo, con bajos ingresos, puede llegar a una diarrea crónica. E. coli enteroinvasiva (EIEC): provoca diarrea sanguinolenta en niños y adultos libera libera calcio calcio imposi imposibil bilita itando ndo la osificac osificación ión,, produc producien iendo do artriti artritiss y en ciertos ciertos casos casos arteriosis. E. coli coli enterohemorrágica (EHE (EHEC): C): proc proces eso o que que se dese desenc ncad aden enaa con un síntoma síntoma primero que es colitis hemorrágica hemorrágica seguida por el síndrome ureico y por último púrpura trombocitopénica trombótica (infección al sistema nervioso central). enteroagregativa iva (EAEC): (EAEC): cepas agregativ agregativas as referidas referidas con diarreas diarreas E. coli enteroagregat persistentes u otras con sangre. coli provoc Mayoritariame Mayoritariamente nte la E. coli provocaa cuadro cuadross clínic clínicos os princi principal palmen mente te infecci infeccione oness intestinales y extra-intestinales habitualmente severas, como lo son infecciones del aparato excretor, meningitis, peritonitis, mastitis, septicemia y neumonía. Otra manifestación en el hombre por E. coli es el síndrome disentérico, similar a la shigelosis (colitis). •

•

•

•

•

9

Enterobacterias.


La peor consecuenci consecuenciaa de una infección infección por E. coli es el síndrome síndrome urémico hemolítico (HUS), que puede colapsar los riñones y es mortal en más de un 5% de los casos, sin embargo pocas veces se llega a este punto. Tratamiento. Como ya se ha nombrado la E. Coli con sus especies causan diarrea por ello es necesario la rehidratación oral, y en cuadros fatales como el síndrome urémico-hemolítico pued puedee ser ser nece necesa sari rio o tran transf sfus usió ión n y hemo hemodi diál ális isis is.. El trat tratam amie ient nto o de los los fárm fármac acos os antimi antimicrob crobian ianos os que no ponen ponen en riesgo riesgo vital vital puede puede contra contraind indica icarse, rse, ya que, que, pueden pueden desarrollar resistencia y las infecciones gastrointestinales pueden en ocasiones resolverse sin estos tratamientos. 5.7.

Salmonella.

Salmonella thyphi.

Es una bacteria anaerobio facultativo, posee flagelos perítricos que circundan a los microo microorgan rganism ismos os no desarro desarrolla llan n cápsul cápsulas as ni esporas. esporas. Se desarro desarrolla lla dentro dentro del aparato aparato gastrointestinal pero no está como microbiota natural. Patogenicidad. Se adquieren al consumir aves, huevos y productos lácteos contaminados y mal cocin cocinad ados os.. El conta contagi gio o se da de mane manera ra direc directa ta en los los niño niñoss por por vía vía feco feco-o -oral ral.. Son Son susc suscep epttible ibless los pacie acien ntes tes con con bajo bajoss niv niveles eles de ácid ácido o gást gástri rico co y los pacie acien ntes tes inmunodeprimidos, caso especial el del los contaminados por el VIH. Los cuadros clínicos que da este tipo de bacterias son gastroenteritis, septicemia, fiebre entérica y colonización asintomática. Sin embargo esta especie de salmonella produce espe especí cífi ficam camen ente te la fieb fiebre re tifo tifoid idea ea o tifu tifus, s, que que se caract caracteri eriza za por por fieb fiebre re prol prolon onga gada da y compromiso multisistémico, y esta infección puede ser fatal. Tratamiento. Para atacar el microorganismo son muy importantes los agentes microbianos. Estos pueden ser quinolonas, cloranfenicol, trimetoprima/sulfametoxazol y de última generación esta la cefalosporin cefalosporinas as como ceftriaxona. ceftriaxona. Para los cuadros gastroenteríticos gastroenteríticos debe haber una reposi reposición ción de líquid líquidos. os. Mientr Mientras as se está está elimin eliminand ando o el microo microorgan rganism ismo o el tratami tratamient ento o antimicrobiano no suele recomendarse para la infección clínica o para disminuir el periodo. 5.8.

Enterobacter.

Esta Esta fami famililiaa es facu facult ltati ativa va anae anaerób róbica ica,, pose poseen en la cual cualid idad ad de ser ser pató patóge geno noss provoc provocand ando o infecci infeccione oness oportu oportunist nistas as en los huéspe huéspedes des.. Crean Crean coloni colonias as grande grandess existe existen n excepciones que producen cepas con capsulas. Suelen encontrarse en agua y en el suelo de mane manera ra libre libre infe infect ctan an prin princip cipalm almen ente te al tract tracto o dige digest stiv ivo o y urina urinario rio,, arrem arremet etie iend ndo o espe especi cial alme ment ntee a las las perso persona nass inmu inmuno node depr prim imid idos os produ produci cien endo do un ampl amplio io núme número ro de síndromes clínicos. Las enfermedades más comunes relacionadas con estas bacterias son las que atacan a los riñones y las vías urinarias así como a las vías respiratorias afectando la piel y las partes blandas. Originan sepsis y meningitis. Tratamiento. Se util utiliz izan an anti antimi micro crobi bian anos os,, incl inclui uido doss los los amin aminog oglu lucó cósi sido dos, s, quin quinol olon onas as y beta beta lactámicos tienen actividad. 5.9.

Klebsiella.

Morfología. Son microorganismos pertenecientes a la familia de los Enterobacteriaceae, cuyo nombre nombre provie proviene ne de Edwin Edwin Klebs, Klebs, un microbi microbiólo ólogo go alemán alemán del siglo siglo XIX. Tienen como 10

Enterobacterias.


caracte característ rística icass el ser inmóvi inmóviles, les, de forma forma de bastón bastón,, con una cápsul cápsulaa de polisac polisacárid áridos os prominentes que recubre la superficie celular otorgando defensas con respecto al huésped. Patogenicidad. El género Klebsiella expresa dos tipos de antígenos en su superficie celular. Uno de ellos corresponde a un lipopolisacárido, antígeno O, y el otro a un polisacárido capsular, antíge antígeno no K, siendo siendo ambos ambos contri contribuy buyent entes es de la patoge patogenic nicida idad. d. La variab variabili ilidad dad de estos estos antígenos es la base para la clasificación en serotipos diferentes. Además poseen en su estructura pilis para la adherencia a los epitelios respiratorios y urinario, como también de una cápsula antifagocítica.

•

•

•

Diagnóstico. El diagnóstico para el reconocimiento de las especies Klebsiella puede ser variado: Aislamiento provenientes de cultivos, los que deben ser obtenidos preferencialmente de lugares accesibles como son las heridas, sitios intravenoso central o periférico, catéteres urinarios, sangre, orina y líquido pleural. Mediante pruebas bioquímicas como son Voges-Proskauer y Rojo de Metilo utilizando la glucosa aeróbicamente y anaeróbicamente. Radiografía de tórax en donde se observa por lo general una hinchazón del lóbulo afec afecta tado do,, no sien siendo do neces necesari ariam amen ente te excl exclus usiv ivaa de infe infecc ccio ione ness prov provoc ocad adas as por por Klebsiella pneumoniae.

Epidemiología. El género Klebsiella Klebsiella es abundante abundante en la naturaleza, naturaleza, y en el ser humano humano se considera considera como flora normal en partes del colon, tracto intestinal y tracto biliar, pudiendo colonizar también la piel y la faringe K. pneumoniae y K. oxytoca son los dos miembros responsables de la mayoría de las infecciones humanas, en las que encontramos una variedad de enfermedades como: Neum Ne umon onía: ía: Esta Esta infe infecci cción ón se prod produc ucee en los los pulm pulmon ones es prov provoc ocan ando do camb cambio ioss destructivo destructivos, s, como necrosis, inflamación inflamación y hemorragia hemorragia en el tejido pulmonar. pulmonar. Por lo gene general ral afect afectaa a los los homb hombres res de medi median anaa edad edad y mayo mayores res con con enfe enferm rmed edad ades es debilitantes como el alcoholismo, diabetes, o enfermedades broncopulmonar crónica. Avanza Avanza rápidamente rápidamente pudiendo pudiendo tener un desenlace fatal para el individuo a pesar de un tratamiento antimicrobiano precoz y adecuado. Infección Nosocomial: Estas infecciones pueden provocar distintos cuadros clínicos, como son, infecciones principalmente de las vías urinarias, del tracto respiratorio inferior, del tracto biliar, en heridas, meningitis, colangitis, diarreas, osteomielitis, otras. Dichas infecciones se pueden producir por la presencia de dispositivos invasores, contaminaci contaminación ón de los equipos de asistencia, asistencia, uso de catéteres urinarios, urinarios, hasta por el uso de antibióticos. Rinoscleroma y Ocena: Ambas enfermedades se asocian por la infección del tracto respiratorio superior, siendo la primera una infección granulomatosa crónica, que provoca secreción nasal con formación de costras y nódulos que conducen a la obstrucción obstrucción de las vías respiratorias, respiratorias, mientras mientras que la segunda segunda es una rinitis atrófica primaria que se caracteriza por necrosis de la mucosa nasal, congestión nasal y un constante mal olor nasal. Colo Coloni niza zació ción: n: Prese Presenc ncia ia de esta estass espe especie ciess debi debido do a la util utiliz izac ació ión n de catét catétere eress permanentes en los pacientes hospitalarios, llegando a producir alguna infección que principalmente es detectada mediante un diagnóstico o evidencia bacteriológica. •

•

•

•

Cabe destacar que Klebsiella pneumoniae al causar neumonía intrahospitalaria no ingresa al organismo por las células epiteliales de las vías respiratorias, sino que lo realiza a través de uniones celulares, es decir, pasillos ensanchados por misma inflamación del tejido. 11

Enterobacterias.


Esto puede llegar a provocar un grave riesgo en la salud del paciente ya que puede causar el paso de la bacteria al torrente sanguíneo y con esto una grave bacteriemia o septicemia e inclusive la muerte. Tratamiento. El tratamiento contra Klebsiella dependerá del sistema del organismo afectado. En prime primera ra inst instan anci ciaa el trata tratami mien ento to se reali realiza za con con anti antibi biót ótic icos os ines inespe pecí cífi fico coss y una una vez vez confirmada la infección bacteriana se puede modificar dicho tratamiento, ya que se hace una prueba para ver qué antibiótico es el más indicado de acuerdo con la sensibilidad de la bacteria, 5.10. Proteus.

En la actualidad, el género está compuesto por 8 especies, sin embargo sólo: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus penneri son patógenas en el humano. Morfología. El género Proteus corresponde a bacterias que pueden encontrarse en la tierra, agua y hece heces. s. Se carac caracte teri riza za por por ser orga organi nism smos os pleo pleomo morf rfos os (ada (adapt ptar ar dive diversa rsass form formas) as),, extraordinariamente móviles, lo que se ve representado en el crecimiento invasor en la superficie de los medios de cultivo sólidos, no esporulados, ni capsulados y son productores de fenil- piruvato a partir de fenilalanina y de Indol- piruvato a partir de triptófano, no fermentan la lactosa anaeróbicamente ya que no poseen B Galactosidasa, y pueden crecer en medios corrientes y moderadamente selectivos, selectivos, que posean K, C y N. Estructura antigénica y enzimática. El género Proteus expresa dos tipos de antígenos en su superficie celular, los que corresponden al antígeno O y al H aportando éstos significativa patogenicidad. También posee otros factores de virulencia en su estructura como es la presencia de pilis o fimbrias que aportan adherencia a determinados tejidos del huésped, como por ejemplo, el endotelio y las vías urinarias, principalmente en Proteus Mirabilis, además de proteínas de membrana extern externaa especí específic ficas, as, lipopo lipopolis lisacár acárido idos, s, enzima enzimass proteo proteolít lítica icas, s, incluy incluyend endo o gelati gelatinas nasas as y proteasas, hemolisinas y sobre todo a la producción de ureasa. En la sigui siguien ente te tabl tablaa se mues muestr tran an los los dist distin into toss fact factore oress que que cont contri ribu buye yen n a la patogenicidad del género Proteus.

Factor de virulencia Fimbrias Flagelo Ureasa Proteasas Desaminasas Invasividad Hemolisinas Polisacáridos ca capsular Lipopolisacáridos

Contribución a la patogenicidad. Adherencia a tejidos y material protésico. Movilidad ascendente desde el uréter al riñón. Desdoblamiento de la urea. Alcalización del pH de la orina. Formación de cálculos de estruvita. Citotoxicidad. Proteasas de IgA. Producción de a-cetoácidos que actúan como sideróforos. Internalización de células del hospedero. Adherencia e invasión celular. Citotoxicidad. Formación de biofilms. Nu Nucleación de cálculos. Endotoxicidad. Resistencia al sueros.

Diagnóstico. Este género se aísla e identifica con facilidad en los laboratorio, ya que la mayor parte de las cepas es negativa para la lactosa, producen H2S y muestra una motilidad caracte característ rística ica en direcci dirección ón radial radial en las placas placas de agar. agar. Dichas Dichas placas placas repres represent entan an el 12

Enterobacterias.


crecimiento en ondas en la superficie formando círculos concéntricos a partir de un botón de inoculación o con una película uniforme, efecto conocido como swarming. Proteus Mirabilis es negativo para Indol, en tanto que Proteus Vulgaris y Proteus Penneri son positivos para Indol. La otra característica distintiva que se utiliza para el diagnóstico es la capacidad de degra degrada darr urea urea en amon amonia iaco, co, por por la produ producci cción ón de la enzi enzima ma urea ureasa. sa. Esto Esto consi consist stee básicamente en una muestra de orina con las bacterias aisladas en la cual se inoculan en un agar nutritivo que contiene urea y el indicador rojo fenol. Después de la incubación durante la noche, el amoniaco producido por Proteus elevas el pH cambiando el color del medio amarillo a rojo. Patogenicidad. El género Proteus habita naturalmente en el intestino del ser humano y no es común comúnme ment ntee pató patóge geno no,, aunq aunque ue se han han recon reconoc ocid ido o a Prot Proteu euss mirab mirabililis is y con con meno menorr Proteus s vulgar vulgaris is y Prote Proteus us penner penneri i como frecuencia frecuencia a Proteu como agentes agentes etioló etiológic gicos os de distin distintos tos procesos infecciosos que generan diversas complicaciones en sistemas del organismo como es: Sistema Urinario, infección urinaria y abscesos peri- nefrítricos Sistema Digestivo, Enteritis (especialmente en niños) y abscesos hepáticos. Sistema Nervioso Central, Meningitis Piel, contaminación de heridas Sistema Osteo- tendineo, Osteomielitis Sistema Sistema Respirat Respiratori orio, o, Otitis Otitis Media, Media, absceso abscesoss peri. peri. Amigda Amigdalian lianos, os, sinusi sinusitis tis y neumonías. Proteus mirabilis causa el 90% de las infecciones y se puede considerar una infección adquirida en la comunidad. Proteus vulgaris y Proteus penneri son fácilmente aisladas de individuos individuos con instalaciones instalaciones de cuidado cuidado a largo plazo y en los hospitales hospitales y de pacientes con enfermedades subyacentes o sistemas inmunes comprometidos. Existen ciertos factores que aumentan las tasas de infección de Proteus, como son el sexo femenino, la duración de la cateterización, la enfermedad subyacente, el cuidado del catéter defectuoso, y la falta de tratamiento antibiótico sistémico. Las infe infecc ccio ione ness urin urinari arias as son son la mani manife fest staci ación ón clín clínica ica más más comú común n por por Proteus. Estadísticamente corresponden al 1% -2% de las infecciones urinarias en mujeres sanas y un 5% de las infecciones urinarias adquiridas en el hospital. ITU complicada (es decir, los relacionados con el cateterismo) tienen una prevalencia de 20% -45%. Después de 50 años de edad, la relación entre el hombre y la mujer comienza a declina declinarr debido debido a la crecien creciente te incide incidenci nciaa de la enferm enfermeda edad d de la próstat próstata. a. Infecci Infeccione oness urin urinar aria iass en los los homb ombres res men menores ores de 50 años años gener eneral alm mente ente son son cau causado sadoss por anormalidades urológicas. •

• • • • •

Proteus mirabilis

La infección más frecuente que produce es cuando dicha bacteria entra en contacto con la uretra pasando a la vejiga urinaria. Esto provoca ciertos cuadros clínicos como, uretritis uretritis que va acompañado acompañado de micción y piuria piuria (presencia (presencia de células células blancas blancas en la orina), orina), también cistitis (infección de la vejiga) en donde se producen síntomas como dolor de espalda, hematuria (presencia de glóbulos rojos en la orina) y dolor suprapúbico. Puede ocasion ocasionar ar pielon pielonefri efritis tis (infec (infecció ción n renal) renal) cuando cuando emigra emigra de las vías vías urinari urinarias as inferi inferiores ores,, produciendo vómitos y náuseas. Adicionalmente puede entrar en contacto con el torrente sanguíneo a través de las heridas, provocando la respuesta inflamatoria que puede causar sepsis y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Aunque es menos común, también puede colonizar los pulmones provocando neumonía, lo que ocasiona fiebre, escalofríos, dolor de pecho, estertores y tos. 13

Enterobacterias.


Estas infecciones comúnmente afectan a pacientes ancianos en casa, principalmente por la utilización de equipos médicos infectados como catéteres, nebulizadores (inhalación) y guantes de examen (responsable de infecciones de heridas). Afectan también a las mujeres y hombres sexualmente activos, especialmente los que no ocupan protección. Esta bacteria puede ser tratada con distintos antibióticos, como es la penicilina o cefalosporinas, excepto en casos graves. No es susceptible a la nitrofurantoína o tetraciclina, y a experi experimen mentad tado o la crecien creciente te resiste resistenci nciaa a la ampici ampicilin lina, a, trimet trimetopri oprima ma y ciprof ciproflox loxin. in. Cuando se habla de formación de cálculos severos de debe realizar una cirugía para eliminar la obstrucción. Proteus vulgaris

Esta especie se encuentra en el intestino de los seres humanos como también en una gran variedad de animales, animales, en aguas de estiércol estiércol y suelos. suelos. Suele dirigirse dirigirse principalmente principalmente a personas inmunodeprimidas, por lo que se aísla con menos frecuencia en el laboratorio. Dicha bacteria se encuentra relacionada con las infecciones de las vías urinarias en pacient pacientes es intraho intrahospi spital talario arios, s, para los cuales cuales se utiliz utilizaa como como tratami tratamient ento o un antibi antibióti ótico co llam llamad ado o kana kanami mici cina na,, ya que que otros otros como como la peni penici cililina na y la cefa cefalo losp spori orina nass no han han sido sido eficientes, debido a la resistencia adquirida por la bacteria. Proteus penneri

Esta especie se ha aislado mayoritariamente en muestras del tracto urinarios y se ha asociado asociado a infecciones infecciones urinarias, urinarias, a pielonefriti pielonefritiss agudas agudas y cuadros de urolitiasis urolitiasis.. También También ha estado presente en las infecciones nosocomiales de pacientes en unidades de cuidados intensivos y con factores de riesgo como la diabetes o inmunocomprometidas. Para su aislamiento se ha requerido de diversas muestras como de orina, muestras resp respiirato ratori ria, a, incl incluy uyen endo do secr secrec ecio ion nes de asp aspirac iracio ione ness bronq ronqui uial ales es y lav lavados ados broncopulmonares, muestras del sistema nervioso central, piel, heridas quirúrgicas, sangre, catéteres y de quemaduras.

•

•

•

Tratamiento. El tratamiento dependerá de las complicaciones y del sexo, es decir: ITU no complicada en mujeres pueden ser tratadas en forma ambulatoria con una quinolona por vía oral durante 3 días o trimetoprima / sulfametoxazol (TMP / SMZ) por 3 días. La piel pielon onef efrit ritis is agud agudaa no comp complilicad cadaa en las las muje mujeres res pued pueden en ser ser trata tratado doss con con quin quinol olon onas as por por vía vía oral oral duran durante te 7-14 7-14 días, días, una una dosi dosiss únic únicaa de ceft ceftria riaxo xona na o gentamicina seguido por TMP / SMZ, o una cefalosporina oral o quinolona durante 14 días como tratamiento ambulatorio. Para los pacientes hospitalizados, el tratamiento consiste en parenteral (oral o una vez que la vía oral está disponible) ceftriaxona, quinolonas, gentamicina (además de ampicilina), o aztreonam hasta desaparición de la fiebre. Entonces, una quinolona oral, cefalosporinas, o TMP / SMZ durante 14 días se pueden añadir para completar el tratamiento. ITU complicada en hombres y mujeres pueden ser tratadas con un 10 - a curso de 21 días de tratamiento oral (en la misma forma que para los pacientes hospitalizados), siempre y cuando el seguimiento es el adecuado. 5.11. Citrobacter.

El género Citrobacter es móvil, anaerobio facultativo. Se han diferenciado por la forma formaci ción ón de sulf sulfuro uro de hidró hidróge geno no,, prod produc ucció ción n e Indo Indoll y ferme ferment ntac ació ión n de adon adonit itol ol y malonato de sodio. Este microorganismo es de alta resistencia en el medio ambiente, pudiendo encontrar desde la tierra, agua, alimentos, alcantarillado y en las haces de los animales, por lo cual puede llegar a infectar a cualquier sitio del organismo humano de forma oportunista. Es parte de la flora normal de una pequeña porción del tracto gastrointestinal en seres humanos sanos. La tasas de colonización se incrementan en los individuos internados 14

Enterobacterias.


en instituciones de cuidado de la largo plazo y hospitales, en donde casi siempre ocurren infecciones, infecciones, provocando provocando infecciones infecciones nosocomiales, nosocomiales, extraintestinales extraintestinales y de las vías urinarias. urinarias. Suelen también ser agentes de síndromes diarreicos y otros como sepsis y meningitis En las vías urinarias tienen lugar entre un 40 a 50% de de las infecciones, mientras que otros sitios afectados con menos frecuencias son la vía biliar, en particular con cálculos u obstrucciones, las vías respiratorias, los sitios quirúrgicos, los tejidos blandos, el peritoneo y los dispositivos intravasculares. Se han identificado dos especies principalmente como patógenas para el ser humano, estas corresponden a C. freundii y C. koseri . Citrobacter freundii

Esta especie afecta principalmente causando infecciones al tracto urinario, aunque también se ha visto cierta frecuencia en infecciones del tracto intestinal superior y los pulmones. Afecta primordialmente a pacientes de mayor edad e inmunocomprometidos. Citrobacter koseri

La bact bacter erie iemi miaa más más comú comúnm nmen ente te se ocas ocasio iona na por por ITU, ITU, infe infecc ccio ione ness bili biliar ares es abdomi abdominal nales es o por infecci infección ón de dispos dispositi itivos vos intrav intravascu ascular lares. es. Además Además causa causa con poca poca frecuencia meningitis neonatal con absceso cerebral.

6.

Bibliografía.

Jawetz, Melnick y Adelberg “Microbiología médica” 18ª edición, Editorial Manual Moderno, Capítulos 16, 17 y 20.

Patrick R. Mur Patrick Murray. ray. Mic Microb robiol iologí ogíaa méd médica. ica. Edi Editori torial al Els Elsevi evier, er, 5ª. Edi Edició ción, n, 200 2006. 6. Cap Capitu itulo lo Enterobacterias. Scott, Bailey &. Diagnóstico Microbiológico. Microbiológico. s.l. : Editorial Médica Panamericana, 11ª. Edición, 2004. Capítulo Enterobacteriaceae.

Revista chilena de infectología, edición aniversario volumen 20, 2003. Recopilación notas históricas 1984- 2003. “Infecciones de Klebsiella” visitado el 12 de Diciembre de 2011 a las 13:18 hrs., disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/219907-overview “Infecciones de Proteus” visitado el 12 de Diciembre de 2011 a las 13:56 hrs., disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/226434-overview “Proteus” visitado el 14 de Noviembre de 2011 a las 16:35 hrs., disponible en: http://www.biology.ed.ac.uk/research/groups/jdeacon/microbes/proteus.htm “Proteus” visitado el 14 d Diciembre de 2011 a las 16:35 hrs., disponible en: http://www.phagetherapycenter.com/pii/PatientServlet?command=static_proteus

15

Enterobacterias.


“Neumonía” visitado el 16 de Diciembre de 2011 a las 15:58 hrs., disponible en: http://comunicacio.uib.cat/digitalAssets/128/128119_neumonia.pdf “Kanamicina” visitado el 17 de Diciembre de 2011 a las 17:20 hrs., disponible en:

http://www.ucm.es/BUCM/far/kanamicina.pdf

“Bacteremia por Citrobacter freundii” visitado el e l 18 de Diciembre de 2011 a las 22:18 hrs., disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992002000200011&script=sci_arttext “Sepsis a Citrobacter en el lactante” visitado el 18 de Diciembre de 2011 a las 21:46 hrs., disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v46n3/art04.pdf “E. coli despista a Alemania” visitado el 20 de Diciembre de 2011 a las 22:08 hrs., disponible en: http://www.elpais.com/articulo/sociedad/coli/despista/Alemania/elpepusoc/20110605elpepu soc_2/Tes “Shigella spp” visitado el 20 de Diciembre de 2011 a las 22:35 hrs., disponible en: http://www.bacteria-shigella.blogspot.com/

“Plesiomonas” visitado el 20 de Noviembre de 2011 a las 22:33 hrs., disponible en: http://www.food-info.net/es/bact/plshi.htm “Revista panamericana de infectología” visitado el 20 de Noviembre de 2011 a las 23:16 hrs., disponible en: http://www.revista-api.com/paginas/art%20orig%204.html “Morganella morganii bacteria” visitado el 20 de Noviembre de 2011 a las 23:42 hrs., disponible en: http://e-ciencia.com/opinion/foros/index.php?topic=12478.0

16

Enterobacterias de importancia clínica.

Recommend Documents