INFECCIONES NOSOCOMIALES (IN) Trabajo orientado a la atención sanitaria a enfermedades que representen problemas de salud del estado. Las Infecciones Nosocomiales (IN) constituyen un problema de salud Pública tanto a nivel nacional como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad, morbilidad y los costos tanto hospitalarios hospitalarios como para los pacientes, sus familias familias y la sociedad. Varios estudios coinciden que la presencia de estas infecciones incrementan la estancia hospitalaria en más de ocho días, dependiendo, este tiempo, tiempo, de la localización de la IN. Este incremento de la estancia hospitalaria trae consigo un incremento del uso de medicamentos, exámenes auxiliares y de los costos por día/cama. Antecedentes Históricos Ignaz Philipp Semmelweis (julio 1, 1818 - agosto 13, 1865), fue un médico
húngaro, obstetra llamado el "salvador de las madres" que descubrió, en 1847, que la incidencia de la fiebre puerperal, también conocida como fiebre puerperal podía ser reducido drásticamente por el uso de las normas de lavado de manos en las clínicas de obstetricia notó que los recién nacidos y sus madres en la primera división del Hospital (lugar donde llegaban los estudiantes de medicina procedentes de la sala de autopsia y atendían a las madres en trabajo de parto) tenían mayor porcentaje de infecciones que los pacientes de la segunda división (lugar donde las madres eran atendidas por parteras).(1 parteras).(1) En la era de Semmelweis el estreptococo beta hemolítico del grupo A era el causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales. Durante los próximos 50 a 60 años los cocos Gram positivos como estreptococos y S. aureus fueron los causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales, fue hasta principios del siglo XX cuando se empezaron a implementar diferentes intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales.
El control de infecciones nosocomiales quedo formalmente establecido en los Estados Unidos en la década de los 1950´s durante el brote de infección por Staphylococcus aureus en neonatos hospitalizados. En los años 1970´s los bacilos Gram negativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias se volvieron sinónimos de infecciones nosocomiales. A finales de 1980´s los antibióticos efectivos efectivos contra bacilos Gram Gram negativos dieron un breve respiro. Durante este tiempo tiempo emergieron emergieron los S. aureus meticilino resistentes, enterococos resistentes a vancomicina. En los 1990´s los tres principales cocos Gram positivos S. epidermidis, S. aureus y Enterococcus sp. ocasionaron el 34% de las infecciones nosocomiales en E.E.U.U. y los 4 bacilos Gram negativos E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae y Enterobacter sp . el 30% de las infecciones nosocomiales. En hospitales pediátricos al igual que en adultos las unidades de cuidados intensivos tiene las tasas más altas de infecciones nosocomiales. Los recién nacidos son el grupo de edad más afectado (2 (2) Enfermedad Nosocomial: Es una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección, es la infección que adquiere un paciente después de estar 72 hrs en un hospital y que no estaba presente en el período período de incubación o al ingreso.( ingreso.(33) La ruptura de las barreras naturales es una de las las causas que facilitan su implantación por el uso de técnicas invasivas. La sufren entre un 5 a 10% de los pacientes. Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países representativos de 4 Regiones de la OMS (en Europa, el Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró que un
promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales y se determinó que las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores (4). Epidemiología de las IN En México, entre 1997 y 2002, la tasa de Infección Nosocomial (IN) creció de 1 a 4.5 casos por cada 100 egresos hospitalarios y actualmente Samuel Ponce de León estima que el promedio podría encontrarse en alrededor del 15%, y calcula que si el total de pacientes internados es de cuatro millones al año aproximadamente 600,000 adquieren una infección cada año. Las IN son más frecuentes en niños menores de un año y en adultos mayores, tienen un impacto directo en la mortalidad hospitalaria y el riesgo de morir es dos veces mayor cuando un enfermo adquiere un proceso infeccioso en el hospital. Bajo la premisa de que la expectativa del paciente es recibir cuidados médicos que solucionen sus problemas de salud y no los agrave. En Brasil se estima que hay entre 550,000 a 1,100,100 casos por año los cuales representan entre el 5 a 10% de los 11 millones de admisiones hospitalarias por año. En Chile desde 1981 identificaron que las IN son un problema de salud y abordan el tema como una actividad regular con el nombramiento de una Comisión nacional para las IN, En 1990 notificaron 42,635 IIH de un total de 939,261 egresos hospitalarios, con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una sensibilidad del 45%. En 1995 introducen modificaciones a su sistema siendo selectiva su vigilancia epidemiológica. Es meritorio reconocer que desde 1987 han documentado disminuciones de entre el 30 al 50% de las tasas de IIH con la consiguiente disminución de la morbi-mortalidad hospitalaria y costos hospitalarios.(5)
Determinantes de Salud
El concepto de campo de salud sostiene que la salud está determinada por una amplia variedad de factores que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias, de acuerdo al modelo causal multi-causa-multi-efecto:
Estilos de vida
Medio ambiente
Organización de la atención de salud
Biología humana.
Indicadores de calidad en infecciones intrahospitalarias El trabajo del comité para el control de infecciones, además de aplicar la metodología descrita, debe crear indicadores.* Un indicador se define como el índice o reflejo de una situación dada; es una medida de des empeño y una herramienta básica para determinar el comportamiento de una variable. Las principales etapas por las cuales debe pasar un indicador son:
1. Su creación con base en una propuesta y marcando los objetivos del mismo. 2. Su aplicación de acuerdo con la realidad de los servicios médicos, con el objeto de medir su utilidad. 3. Ajuste según sea necesario, tomando como base la experiencia de su utilización en la práctica médica. Algunos ejemplos de indicadores en infecciones nosocomiales son: tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias; tasas específicas de acuerdo con el tipo de infección (p.e., tasa de infección asociada a catéter, cirugía o sondas, etc.); mortalidad asociada a infecciones nosocomiales, y estancia hospitalaria secundaria a infección, costo-efectividad, costo-beneficio y costo-oportunidad, todas vinculadas a ese tipo de infecciones. (6)
El control de infecciones como programa de calidad Este programa ha sido considerado como uno de los más importantes, en lo referente a control de la calidad hospitalaria; además, es uno de los que ha demostrado tener mayor eficiencia en materia de estudios de investigación clínica. El objetivo principal de un programa de este tipo es mejorar la eficiencia en el control de las infecciones, disminuyendo su frecuencia y costos de operación, evitando, por lo tanto, gastos innecesarios para la institución que presta el servicio médico pero, sobre todo, contribuyendo al mejoramiento de la calidad en la atención médica.
Debido a lo anterior, la comprobación de que un hospital cuenta con un programa de control de infecciones en operación es fundamental en el proceso de acreditación o certificación de hospitales, recomendado por la Organización Panamericana para la Salud.
Liderazgo de excelencia El responsable del comité o equipo para el control de infecciones deberá ser un verdadero líder de excelencia, lo cual facilitará la dinámica de trabajo del equipo. Para eso se requiere, en primer lugar, que el líder y los miembros del equipo desarrollen habilidades tanto técnicas como humanísticas, además de utilizar herramientas para la previsión, la planeación, la ejecución y el control del trabajo médico, que en este caso está directamente relacionado con las infecciones nosocomiales. Entre las habilidades técnicas se encuentran el manejo del proceso administrativo, administración por objetivos, organización del tiempo, toma de decisiones, manejo efectivo de reuniones, hablar en público, delegación de autoridad y manejo del estrés.
En relación con las habilidades humanísticas se pueden mencionar la motivación, la comunicación asertiva, el análisis de transacciones humanas y el manejo del enojo y conflicto, entre otras. El primer paso para garantizar el éxito de un programa de prevención, vigilancia y control de las infecciones nosocomiales, es llevar a cabo el registro sistematizado de todos los casos que se presenten, en la hoja de enfermería, producto de la observación y análisis de:
Factores de riesgo de adquirir una IN
Fuentes de infección, de contagio y de contaminación
Signos y síntomas sugerentes de IN
Acciones encaminadas a limitar o disminuir las infecciones nosocomiales.
Contribución de la enfermera en el registro de la enfermera en el registro de infecicones nosocomiales. La colaboración de la enfermera es fundamental en la observación, análisis y registro de las infecciones nosocomiales en la hoja de enfermería, considerada como un instrumento legal para el registro y una fuente de información de casos de IN. Para el registro veraz y oportuno de los factores de riesgo y los eventos relacionados con infecciones nosocomiales, la enfermera tendrá en cuenta las IN más frecuentes y los servicios en los que existe el mayor riesgo de presentarlas. Las infecciones nosocomiales más frecuentes son: la neumonía, vías urinarias, heridas quirúrgicas, bacteriemia y candidemia. Las cuales se presentan en servicios como: Terapia Intensiva, Pediatría, Cirugía y Medicina Interna. El registro, detección notificación de los factores que inciden en la frecuencia de IN es tarea cotidiana, invaluable y esencial de la enfermera, y son
indispensables para aclarar dudas, complementar o confirmar datos relativos a las condiciones de los pacientes en riesgo y guiar las actividades cotidianas para su cuidado. Cada paciente tiene factores de riesgo que lo hacen susceptible de adquirir infecciones nosocomiales, por lo que en el cuidado cotidiano que le proporciona la enfermera, se tendrá especial atención en los siguientes parámetros:
Edad: recién nacidos y personas mayores de 50 años
Condición al nacimiento: prematurez, hipoxia o bajo peso
Estado nutricional
Enfermedades inmunosupresoras: nefropatía, colagenopatía, cáncer o enfermedades anergizantes
Procesos crónicos: bronquitis, enfisema o diabetes
Procedimientos invasivos para el diagnóstico: cistoscopía, endoscopía
Procedimientos terapéuticos: quimioterapia, radioterapia, administración de esteroides, cirugía, ventilación mecánica, diálisis o cateterismos
Estancia hospitalaria.
Factores de riesgo de infecciones nosocomiales
Son las condiciones que se asocian con la probabilidad de ocurrencia de IN
Factores importantes en la atención de las IN Las IN interrelacionan 3 factores importantes: el agente etiológico, la transmisión y el huésped. Por parte del individuo, la evolución del proceso infeccioso está determinada por la resistencia, el estado nutricional, el estrés, la edad y el sexo. Mientras que por parte del agente influyen características como la infectividad, la virulencia y otras. Agentes etiológicos La etiología de las IN han presentado variaciones a través del tiempo. En el inicio, los patógenos predominantes fueron grampositivos, pero con la introducción de los antibióticos se llevó a cabo una disminución de las infecciones causadas
por estos microorganismos (m.o.) y pasaron a ser producidas fundamentalmente por bacterias gramnegativas. A finales del milenio pasado, los gérmenes grampositivos reaparecieron como patógenos predominantes en algunas partes del mundo y se le suma el incremento de casos causados por hongos. A pesar de ello, las bacterias gramnegativas todavía se encuentran entre los principales agentes nosocomiales al nivel mundial. Entre los m.o. que con mayor frecuencia causan IN, y que a su vez son los más estudiados, se encuentran, agentes etiológicos bacterianos como: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus ,Klebsiella pneumoniae , algunas especies de los géneros Enterobacter, Enterococcus y estafilococos coagulasa negativos. Los agentes etiológicos fúngicos de mayor incidencia son Candida albicans , otras especies de candidas y Aspergillus spp . Las infecciones virales más frecuentes son producidas por agentes como: el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y el rotavirus. El riesgo de adquirir una IN por rubéola, sarampión o varicela, es alto en trabajadores de la salud susceptibles. También la hepatitis viral puede ser adquirida por contacto con sangre positiva de pacientes y donantes y, aunque reducido, no podemos olvidar el riesgo tanto para trabajadores, como para pacientes de la adquisición del virus del VIH. Mientras que las infecciones intrahospitalarias (IIH) producidas por parásitos son relativamente pocas en comparación con los otros agentes microbianos, la mayoría de las veces han sido estudiados por causar infecciones en pacientes con VIH; dentro de éstos tenemos Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii y Cryptosporidium spp . El género Pseudomonas, que pertenece a la familia Pseudomonaceae, está constituido por bacterias gramnegativas, ampliamente difundidas en la naturaleza, cuyas especies con mayor importancia en patología médica son P. aeruginos a , P. mallei y P. Pseudomallei . La especie que más se ha aislado es la P. aeruginosa y se ha asociado con la contaminación de fuentes comunes como agua, antisépticos y equipos médicos.
Otras especies de Pseudomonas, como P. cepacia, P. fluorescens, P. putida,
P.
acidovorans,
alcaligenes y P.
P.
testosteroni,
P.
stutzeri,
P.
putrefaciens,
P.
pseudoalcaligene s,
rara vez producen infecciones bastantesemejantes, epidemiológica y clínicamente, a las causadas por P. aeruginos a . Este bacilo gramnegativo no fermentador de la glucosa es capaz de permanecer por tiempos prolongados en líquidos y superficies como antisépticos, alimentos parenterales, equipos de inhaloterapia, fluidos de diálisis, grifos de agua, etc. También las colecciones artificiales de agua, como piscinas, depósitos, calentadores o baños de vapor, la albergan a menudo. En contraste, es excepcional encontrarla como parte de la microflora normal de individuos sanos, en quienes se ha aislado de 0-6,6 % en axilas, tracto respiratorio y faringe, y de 2,6-24 % en heces. P. aeruginosa se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza, por su
alto grado de adaptabilidad fisiológica y los elevados niveles de resistencia que manifiesta frente a numerosos agentes antimicrobianos. Constituye, por estas razones, uno de los patógenos nosocomiales más frecuentes y es reconocida como un gran problema de salud al nivel mundial. En Cuba, se ha mantenido entre los 3 primeros gérmenes de alto riesgo, causante de sepsis en los diferentes servicios hospitalarios. La transmisión Los m.o. asociados a IN pueden proceder de fuentes exógenas o endógenas. Los asociados a fuentes endógenas se presentan en la flora normal del paciente, como en el caso del tracto intestinal. La contaminación exógena es causada por el movimiento de m.o. desde fuentes externas, como la flora normal residente en las manos y la piel del personal de la salud, el instrumental biomédico contaminado y el medio ambiente hospitalario. La aparición de IN está vinculada
también con el número de manipulaciones a las que está sometido el paciente y una serie de factores de riesgo en relación con la transmisión desde fuentes externas. El personal que cuida de los pacientes ha sido implicado como reservorio y vector de brotes, un ejemplo es que la transmisión de Pseudomonas a través de sus manos se ha postulado como un mecanismo frecuente en infecciones de este tipo, aunque solo los que atienden a pacientes fuertemente contaminados pueden ser colonizados. Este m.o. llega a las instituciones hospitalarias a través del agua del grifo, por los desagües, en suministros líquidos diversos e, incluso, con los ramos de flores, sin contar con las presentes normalmente en la flora de las personas hospitalizadas. Por lo que los hospitales han sido considerados como uno de los principales reservorios de P. aeruginosa , que contribuye a su diseminación ambiental y persistencia. La incidencia varía en dependencia de la complejidad de esas instituciones, la más elevada es en grandes hospitales y en aquellos con actividad docente. La sala de ingreso, según sea general o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es otro factor vinculado con las IN. Se plantea que estas últimas tienen el índice de incidencia más alto. El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito como un factor determinante para el desarrollo de IN, ya que hay relación entre éste y la duración de los factores de riesgo. Así por ejemplo, el paciente geriátrico con estancia hospitalaria prolongada, tiene mayor posibilidad de contraer una IN. Durante las obras de remodelación se movilizan gran cantidad de esporas, que son diseminadas por las corrientes de aire y los sistemas de ventilación hacia todas las áreas del hospital. Las especies de Aspergillus han sido los agentes etiológicos más frecuentemente implicados en estos casos. En relación con las medidas terapéuticas, la ventilación mecánica, cirugías, drenajes, aplicación de antibióticos y técnicas de diálisis, así como, la motorización
y aparataje entre los que se incluyen sondas vesicales y catéteres arteriales, representan importantes factores de riesgo en el origen de estas infecciones. Podemos tomar como ejemplo, que P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía relacionada con la ventilación mecánica. El consumo de antimicrobianos altera la flora microbiana del paciente, favorece la emergencia de resistencia bacteriana y predispone al desarrollo de infecciones por patógenos oportunistas P. aeruginosa es uno de los más comunes, que resulta resistente a la mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica, como resultado de la presencia de cepas portadoras de plásmidos y de proteínas de la membrana celular externa, que limitan la penetración del fármaco al sitio de acción. La implantación de catéteres intravasculares (i.v.) a pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es clásicamente el factor de riesgo más importante en la aparición de bacteriemias. Dentro de los m.o. más frecuentes responsables de éstas se encuentra P. aeruginosa. 19 La bacteriemia, sin un foco urinario detectable, sugiere contaminación de líquidos i.v., fármacos o antisépticos usados durante la inserción del catéter i.v. El sondaje vesical también representa un factor de riesgo en el origen de las infecciones del tracto urinario, que es la más frecuente de las sepsis adquiridas en el medio hospitalario.19 Pseudomonas es una causa común de infección del tracto urinario, sobre todo en pacientes sometidos a manipulación urológica, con uropatía obstructiva o que han recibido antibióticos de amplio espectro.23 El huésped Hay factores del huésped que influyen en el desarrollo de la infección como: el sitio de depósito del agente (piel, membranas mucosas, tracto respiratorio, gastrointestinal o urinario) y los mecanismos de defensa.7 Las sepsis porP.
aeruginosa pueden aparecer en muchos lugares anatómicos, incluyendo piel,
tejido subcutáneo, huesos, oídos, ojos, tracto urinario y válvulas cardíacas. La localización varía con la puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente. Entre las infecciones causadas por este patógeno se encuentran bacteriemias, neumonías, meningitis y absceso cerebral, infecciones urinarias e infecciones cutáneas como abscesos subcutáneos, vesículas y petequias, infecciones oftálmicas como las conjuntivitis y queratitis, infecciones otorrinolaringológicas como otitis externa, otitis media y mastoiditis, infecciones del aparato digestivo (diarreas), así como, infecciones en quemaduras y heridas traumáticas o quirúrgicas. Una de las misiones fundamentales del sistema inmunitario es la defensa contra las infecciones. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias, así como el uso de inmunosupresores, alteran la normal producción de anticuerpos y el funcionamiento adecuado del mismo, aumentan la susceptibilidad a las sepsis. P. aeruginosa se destaca por su elevada frecuencia de aislamiento y severidad en cuadros clínicos producidos a pacientes inmunocomprometidos, ya que la mayoría de las infecciones causadas por esta bacteria ocurren en pacientes hospitalizados con debilidad general o depresión de la inmunidad. Por otro lado, la aparición de la IN está relacionada con el estado del paciente, de acuerdo con su edad, la enfermedad base y gravedad de la misma, el estado de nutrición y el estado de conciencia. La hospitalización implica un riesgo de adquirir una IN tanto para niños como para adultos. No obstante, pacientes con edad inferior a 1 año y ancianos, tienen un estado inmunológico deteriorado y menor respuesta a la agresión contra agentes externos, que los hace más susceptibles. El National Nosocomial Infection Surveillance informa que el 54 % de las IN se presentan en ancianos. Las interacciones entre la disminución de la capacidad bactericida, enfermedades asociadas a la edad, cambios anatómicos y fisiológicos considerados como
normales son factores que, analizados de conjunto, permiten explicar el desproporcionado porcentaje de IN en este grupo etáreo. Entre los niños, la susceptibilidad varía de acuerdo con el grupo de edad, el grado de madurez inmunológica y la experiencia previa con algunos m.o.; el recién nacido es el más susceptible. Así como la nutrición es responsable del mantenimiento de la respuesta inmunológica, y la malnutrición inherente a una patología grave altera la normal producción de anticuerpos, algunos estudios demuestran que la gravedad de las enfermedades subyacentes de los pacientes es un predictor de riesgo para adquirir una IN. Por ejemplo, los pacientes con VIH experimentan riesgo de sepsis por P. aeruginosa y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la infección por este patógeno. La integridad del estado de conciencia es importante en las sepsis del sistema respiratorio, un ejemplo es que el paciente geriátrico al ingresar en un hospital con trastornos de la conciencia por enfermedad cerebral, tiene mayor riesgo de desarrollar neumonía. El papel de la Ètica en las Infecciones Nosocomiales Diversos estudios indican que bajo ciertas condiciones más de la mitad de las IN pueden prevenirse, por lo que el laboratorio de microbiología desempeña un papel decisivo en su diagnóstico y control. Podemos analizar algunos problemas éticos que se presentan en el diagnóstico microbiológico de las infecciones nosocomiales, teniendo en cuenta la trinidad de la bioética:
Problemas éticos para el personal de salud: No sabe o no tiene suficientes conocimientos científicos para ejecutar o dirigir la actividad No puede por no contar con los recursos necesarios No quiere, lo que tiene trascendencia jurídica o
o
o
Abuso tecnológico Empleo de pruebas de escaso rendimiento, mientras existen otras con el mismo objetivo, más eficaces y menos costosas.
Cualidades que debe reunir el personal de salud: Humanismo Profesionalidad Consagración al trabajo Honestidad Dominio científico-técnico Responsabilidad social. (7) o
o
o
o
o
o
Áreas de mayor incidencia
Las sepsis adquiridas en instituciones de salud se observan con mayor frecuencia en servicios donde ingresan pacientes con severas enfermedades de base y los procederes terapéuticos son más agresivos, afectan áreas como las salas quirúrgicas, de inmunocomprometidos, y las UCI. Se plantea que del 5-10 % de los pacientes que ingresan a una UCI adquieren una IN, porque aquí se trata a gran número de pacientes con diversos factores de riesgo asociados.32 También las salas de quemados muestran una alta incidencia, ya que las quemaduras pueden experimentar infiltración intensa por m.o. y actuar como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicación con frecuencia letal. Las áreas con más riesgo de desarrollar IN en los hospitales pediátricos son precisamente las UCI pediátricos y las UCI neonatales; así mismo, se consideran las unidades donde se atienden a pacientes con neutropenia grave, las áreas quirúrgicas y todas aquellas donde se practican métodos de diagnóstico y tratamiento invasivos. P. aeruginosa es la segunda causa más común de sepsis en las UCI.23 La
mayoría de los brotes de neumonías causados por este patógeno están asociados a la estancia en estas áreas, en un menor porcentaje se asocian a bacteriemias relacionadas con procedimientos endoscópicos y en un número reducido se han asociado con infecciones quirúrgicas. Vigilancia y control de las IN. En general, el avance de la medicina se asocia con más procedimientos de invasión al paciente; sin embargo, la falta de vigilancia lo hace sujeto de mayor riesgo, ya que estas infecciones se relacionan con técnicas y procederes que son susceptibles de supervisión y mejoramiento. La posibilidad de enfermar e incluso de morir por una infección que no era el motivo del ingreso está vinculada a la calidad de la atención de los hospitales,
por ello se requieren programas de vigilancia encaminados a prevenir y controlar las IN. La vigilancia epidemiológica es un instrumento de apoyo que garantiza el buen funcionamiento de los servicios médicos. En este sentido, en Cuba se han dado pasos que nos han permitido estar a la altura del desarrollo internacional. Las investigaciones realizadas en los años 60-70 del siglo XX, hicieron posible conocer la incidencia de las IN en institutos y hospitales del país. En 1968 se crea el primer comité de prevención de la IIN en el Hospital Clinicoquirúrgico “Enrique Cabrera”, y ya en 1970, el Ministerio de Salud Pública lo hace extensivo a
todos los hospitales del país. Como resultado de estas acciones, en 1984 se publica el Reglamento y Normas Nacionales para la Prevención y Control de la IIN. Sin embargo, la situación en América Latina es muy diferente ya que solo el 5 % de los hospitales tienen comités regulares de control. Una de las funciones básicas de los Comités de Control de IN (CCIN) es establecer un óptimo sistema de vigilancia para determinar la incidencia y las características de las mismas, así como, para definir los mecanismos de control necesarios. La vigilancia epidemiológica responde a 2 o 3 modelos según los diferentes países. En Cuba, el trabajador base de este programa es casi siempre un personal de enfermería especialmente entrenado (enfermera vigilante epidemiológica), que en estrecha relación con el microbiólogo, epidemiólogo y el resto del personal involucrado, llevan en la práctica las tareas de este programa (Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria. La Habana, 1998.) Para que un programa de prevención tenga éxito necesita de la asistencia microbiológica y el laboratorio resulta una fuente importante de información.
(8) El hospital, como ecosistema dinámico, contribuye directa o indirectamente a la incidencia de infeccionesnosocomiales. La observación, el análisis y el registro oportunos de los siguientes elementos facilitan su control:
Capacitación en prácticas y procedimientos de enfermería
Instalaciones limpias
Programa de desinfección y esterilización, de acuerdo con la norma vigente.
Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria
Patrones de resistencia antimicrobiana.
Políticas para el uso de antibióticos y otros fármacos
Control sanitario de agua y alimentos
Control de fauna nociva
Disposición de residuos peligrosos biológico-infecciosos.
La información generada por la enfermera tiene uso clínico, epidemiológico, estadístico y de salud pública. Las fuentes en las que se puede identificar esa información son: la observación e interacción con el paciente, revisión de las notas de evolución, registro en las hojas de enfermería, y análisis de cultivos. Se tendrá especial atención en la observación, análisis y registro en la hoja de enfermería y en la notificación al médico de los siguientes daros de alarma de IN y procedimientos relacionados. Signos y síntomas de alarma más comunes en infecciones nosocomiales y procedimientos relacionados (9)
Las infecciones nosocomiales son un problema relevante de salud pública de gran trascendencia económica y social, además de constituir un desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable de su atención en las unidades donde se llegan a presentar. Son de importancia clínica y epidemiológica debido a que condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad, e inciden en los años de vida potencialmente perdidos de la población que afectan, a lo cual se suma el incremento en los días de hospitalización y los costos de atención. Dado que las infecciones nosocomiales son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de riesgo que en su mayoría pueden ser susceptibles de prevención y control, las instituciones de salud deben establecer mecanismos eficientes de intervención que permitan la aplicación de medidas preventivas y correctivas encaminadas a la disminución de los factores de riesgo que inciden en la distribución y la frecuencia de dichas infecciones.
Ante ello, se reconoce la necesidad de una mayor participación de los profesionales de las áreas clínica, epidemiológica, de enfermería, laboratorio y de otras especialidades, lo que permitiría, desde una perspectiva multidisciplinaria y de amplio consenso, el estudio integral de las infecciones nosocomiales y su situación actual en México; ello necesariamente incluye la búsqueda y la aplicación de nuevas metodologías y procedimientos operativos que permitan librar con éxito la lucha contra estos padecimientos. En este contexto, la vigilancia epidemiológica y la difusión de sus resultados de información, se inscriben también dentro de estos propósitos, al permitir la aplicación de normas, procedimientos y criterios de trabajo operativo para la identificación temprana y el estudio de las infecciones nosocomiales, así como de otras enfermedades de interés hospitalario. La vigilancia epidemiológica es un instrumento de apoyo que garantiza el buen funcionamiento de los servicios y coadyuva en la calidad de la atención médica que se otorga a usuarios de todo tipo de servicios. Con este motivo, en México se ha dado inicio a la operación de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE), como parte de las estrategias nacionales para fortalecer la práctica médica y los procesos de la vigilancia epidemiológica en los hospitales del sector. Actualmente, la RHOVE cuenta con el apoyo de instituciones privadas y organismos internacionales afines, lo que ha permitido su instrumentación y puesta en marcha en el ámbito nacional y, por primera vez, se ha podido generar información clínico-epidemiológica útil sobre el patrón de las infecciones nosocomiales y sus factores de riesgo en México. La RHOVE es un esfuerzo institucional de alcance nacional, y es el primero en América Latina que permite la sistematización de la información y el uso de los productos de vigilancia en la solución de los problemas de las unidades locales donde se detectan. La sistematización de las experiencias particulares para la prevención y el control de las infecciones nosocomiales, así como el uso de los productos de información de la vigilancia epidemiológica en la toma de decisiones, es responsabilidad de todo el personal de salud, lo que conlleva su difusión a todos los niveles. Con ello
también es posible aportar nuevos conocimientos que se suman a esta iniciativa de difusión de temas relacionados con las infecciones nosocomiales. De ahí la importancia que conlleva la presente publicación, al integrar, de manera resumida, las experiencias y los conocimientos de profesionales dedicados al estudio, la prevención y el control de las infecciones nosocomiales en México. Con ello, se cumple uno de los objetivos de la práctica médica institucional y la investigación científica, al contemplar el intercambio de experiencias y la difusión de los conocimientos, para contender con los problemas de salud y las necesidades de operación asociadas a este tipo de eventos. En este número especial se presentan temas de relevancia, que resumen los hallazgos de estudios epidemiológicos representativos de la práctica hospitalaria, particularmente en el campo de la prevención y el control, donde las acciones de vigilancia epidemiológica e investigación aplicada a las infecciones nosocomiales cobran un alto valor. Con seguridad, los conocimientos que se vierten a partir de los trabajos que aquí se presentan serán de gran utilidad para quienes en el nivel operativo se encuentran a cargo de los programas de vigilancia, prevención y control. (10)
(11) Infecciones Nosocomiales y Economía Las infecciones intrahospitalarias (IIH) constituyen una complicación de la atención nosocomial que se ha asociado en numerosas investigaciones con aumento de la morbilidad, mortalidad y costo de los pacientes hospitalizados. Estudios publicados en E.U.A., muestran que en ese país se producen alrededor de 2.000.000 de IIH anuales y que en promedio presentan alrededor de 5 días de sobre estadía (herida operatoria 7,5 días, bacteriemias 7 a 21 días, neumonía 6,8 a 30 días e infección urinaria 1 a 4 días. Lo anterior significaría 8.676.000 días cama utilizadas en IIH y US$ 4.532.000.0001-3. En Chile se notifican alrededor de 70.000 IIH anuales y se estima que cada IIH prolonga en promedio 10 días la estadía hospitalaria lo cual significaría 700.000 días cama utilizados en IIH y un costo para el país de US$ 70.000.000
En Chile, existen experiencias locales de estudios de costos. En un brote causado por Acinetobacter baumannii en un Servicio de Urología, se produjeron 4 infecciones urinarias y 3 infecciones de herida operatoria. Los resultados indicaron una sobre estadía de 118 días, un exceso de 22 curaciones, 26 cultivos de herida y utilización de 30 g de amikacina y de 7 g de sulbactam/ampicilina. En el mismo hospital, se han realizado diferentes estudios de costo de IIH con metodología comparativa. Uno de los estudios mostró que llevando los resultados obtenidos a las IIH notificadas en un año, la sobre estadía hospitalaria correspondió a un total de 13.094 días, lo que equivale a 7% del total de camas disponibles el mismo año. Las infecciones urinarias produjeron en promedio 12,9 días de exceso de hospitalización; neumonía 18,4 días; herida operatoria 30,5 días; bacteriemia primaria 43,8 días; infecciones asociadas a válvulas derivativas 78,7 días; herida operatoria cesárea 15,6 días y neumonía no asociada a procedimientos invasores 18,1 día En el año 1999, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como complemento a un programa de monitoreo de la resistencia antimicrobiana, elaboró en Santiago el "Protocolo para determinar el costo de la infección hospitalaria" , basado en métodos comparativos y pareados, para las infecciones más frecuentes en los hospitales, con el fin de disponer de un instrumento homogéneo para realizar estas investigaciones9. El objetivo del presente estudio es mostrar los resultados de estudios de costo realizados en diferentes hospitales de alta y mediana complejidad en Chile, utilizando la metodología del protocolo OPS. (12)
BIBLIOGRAFIA 1. Ignaz Semmelweis, bibliografía, 2008, (pagina visitada el dia 2 de junio del 2011) disponible en: http://biografiaehistoria.blogspot.com/2008/05/ignazsemmelweis.html 2. Espinoza V. Infecciones nosocomiales: historia y evolución (internet) pagina visitada el dia 2 de junio del 2011, disponible en:
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