Enfermedades respiratorias

JUAN CARLOS RODRÍGUEZ DUQUE Neumólogo Servicio de Medicina Instituto Nacional del Tórax

 ÁLVARO UNDURRAGA PEREIRA  Neumólogo Jefe Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax

Inscripción Registro de Propiedad Intelectual N° 195.843

 Juan C arlos rodríguez duque • Álvaro undurraga Pereira

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro  por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.

Dirección General: Ramón Alvarez Minder Dirección Editorial: María Pilar Marín Villasante

© 2011. Editorial Mediterráneo Ltda.  Avda. Andrés Bello N° 1.587-1.591, Providencia, Santiago de Chile ISBN: 978-956-220-315-9 Diseño y diagramación (portada e interior): [email protected] Impreso en Chile por: Worldcolor Chile S.A.

Colaboradores

Guillermo Acuña Leiva Infectólogo Clínica Las Condes Chile

Felipe Aller Rueda Neumólogo Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Horacio Amaral Pineda Médico Nuclear   Jefe de Servicio de Medicina Nuclear y PET/CT Clínica Oncológica Fundación Arturo López Pérez Chile

Miguel Antúnez Riveros Broncopulmonar  Servicio de Enfermedades Respiratorias Hospital Padre Hurtado - Clínica Alemana Chile

Francisco Arancibia Hernández Neumólogo Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Óscar Araneda Valenzuela Departamento de Fisiología Facultad de Ciencias Universidad de Valparaíso Escuela de Medicina Facultad de Medicina Universidad Mayor  Chile

Luis Fidel Avendaño Carvajal Pediatra - Virólogo Profesor Titular  Facultad de Medicina Universidad de Chile Chile

Claus Behn Thiele Médico Fisiólogo y Fisiopatólogo Profesor Titular  Facultad de Medicina Universidad de Chile Chile

Lesley Bennett Consultant Chest Physian Osler Chest Clinic Oxford Reino Unido

Alejandro Bruhn Cruz Profesor Asistente de Medicina Intensiva Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Chile

Guillermo Bugedo Tarraza Profesor Asociado de Medicina Intensiva Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Chile

Jorge Cajigal Vargas Fisiólogo Centro de Alto Rendimiento Instituto Nacional del Deporte Chile

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

José Antonio Caminero Luna Neumólogo Departamento de Neumología Hospital Universitario Dr. Negrín Gran Canaria España

Óscar Carrasco Achondo Neumólogo Unidad de Sueño Instituto Nacional del Tórax  Chile

Constanza Castillo Hoefer Neumóloga Profesor Asociado Universidad de La Frontera Temuco Chile

Gonzalo Cardemil Herrera  vi

Profesor Asociado de Cirugía Universidad de Chile Hospital Clínico Universidad de Chile Chile

Ximena Cea Bahamondes Neumóloga Profesor Asistente Universidad de La Frontera Temuco Chile

Gloria Celedón Hurtado Departamento de Fisiología Facultad de Ciencias Universidad de Valparaíso Chile

Sara Chernilo Steinmann Neumóloga Profesor Asistente Universidad de Chile Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Edgardo Cruz Mena Neumólogo Profesor Titular de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Maestro de la Especialidad Chile

Carlos Czichke Del Pozo FACS MSCCH Cirujano de Tórax  Profesor Asociado de Cirugía Universidad de Chile Instituto Nacional del Tórax  Chile

Juan Carlos Díaz Patiño Neumólogo Hospital Regional Puerto Montt Chile

Orlando Díaz Patiño Profesor Asociado Departamento de Enfermedades Respiratorias  y Medicina Intensiva Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Chile

Ricardo Espinoza Araya Infectólogo Clínica Las Condes Chile

Victorino Farga Cuesta Neumólogo Profesor Titular de Medicina Universidad de Chile Maestro de la Especialidad Chile

Rosa María Feijoo Seoane Inmunóloga Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Enrique Fernández Morales MD National Jewish Medical and Research Center  EE.UU.

Patricia Fernández Vásquez Neumóloga Instituto Nacional del Tórax  Chile

Mauricio Fica Delgado Cirujano del Tórax  Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Matías Florenzano Valdés Enfermedades Respiratorias Instituto Nacional del Tórax  Clínica Las Condes Chile

Rodrigo Gil Dib Neumólogo Profesor Asistente Universidad de Chile Instituto Nacional del Tórax  Clínica Las Condes Chile

Colaboradores

Roberto González Lagos MSCCH, Cirujano Cardiotorácico Instructor de Cirugía Departamento de Cirugía Facultad de Medicina Universidad de Concepción Chile

Jeannie Hinricksen Hills Enfermera Supervisora Consultorio Externo Instituto Nacional del Tórax  Chile

Carlos Inzunza Pérez Radiólogo Servicio de Imagenalogía Hospital Clínico Universidad de Chile Chile

Alfredo Jalilie Elías Neumólogo Instituto Nacional del Tórax  Clínica Santa María Chile

Miriam Lorca Herrera Profesor Asociado de Parasitología Universidad de Chile Experto OMS, OPS Chile

Carmen Luz Naranjo Tapia Enfermera Supervisora Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Carmen Navarro González Subdirectora de Investigación Clínica Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias México

Jorge Navarro Subiabre Neumólogo Hospital Dr. Eduardo Pereira  Valparaíso Chile

Manuel Oyarzún Gómez Neumólogo Profesor Titular  Director del Programa de Fisiopatología Instituto de Ciencias Biomédicas Facultad de Medicina Universidad de Chile Chile

Maite Oyonarte Weldt Médico Internista Broncopulmonar  Departamento de Medicina Instituto Nacional del Tórax  Chile

Jorge Pino Repetto Neumólogo Profesor Titular  Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Concepción Chile

Pedro Pinto Guerrero FACS, MSCCH Cirujano General Subjefe Servicio de Cirugía Hospital de Coyhaique Chile

Rafael Prats Manganelly Cirujano de Tórax  Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Julio Alberto Ramírez Professor of Medicine Chief Division of Infectious Diseases School of Medicine, University of Louisville Louisville, KY  EE.UU.

Francisca Redondo Moneta Médico Nuclear  Servicio de Medicina Nuclear y PET/CT Clínica Oncológica Fundación Arturo López Pérez Chile

Mª Gabriela Repetto Lisboa Centro de Genética Humana Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo Genetista Clínico Hospital Padre Hurtado - Clínica Alemana Chile

Juan Carlos Rodríguez Duque Neumólogo Servicio de Medicina Instituto Nacional del Tórax  Chile

Macarena Rodríguez Vial MSc en Epidemiología Becada Enfermedades Respiratorias Instituto Nacional del Tórax  Chile

 vii

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Patricio Rodríguez Duque Cirujano de Tórax  Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Eduardo Sabbagh Pisano Radiólogo  Jefe Servicio de Radiología Instituto Nacional del Tórax  Chile

Raimundo Santolaya Cohen

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Coordinador Docente Unidad de Cirugía de Tórax  Universidad de Chile Cirujano de Tórax  Servicio de Cirugía Instituto Nacional del Tórax  Clínica Alemana Chile

Sergio Trujillo Vivar Neumólogo Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Álvaro Undurraga Pereira Neumólogo  Jefe Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

María Vicencio Aedo Neumóloga Servicio Médico-Quirúrgico Instituto Nacional del Tórax  Chile

Eduardo Weinstein Gurovich Reumatólogo Clínica Las Condes Chile

Mónica Zagolin Blancaire Médico Internista Broncopulmonar  Departamento de Medicina Instituto Nacional del Tórax  Chile

Índice

Prólogo ...................................................................

xxv

Capítulo 1 Función pulmonar aplicada a la clínica E. FERNÁNDEZ, J.C. RODRÍGUEZ ...................................

1

Evaluación inicial de pacientes .................................. Evaluación del curso de la enfermedad .................... Evaluación preoperatoria ........................................... Evaluación de la disnea .............................................. Pesquisa de pacientes con enfermedad subclínica ... Evaluación de daño o incapacidad pulmonar ........... Espirometría ................................................................ Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad ..... Capacidad vital y otros volúmenes pulmonares estáticos ............................................................. Maniobra espiratoria de esfuerzo máximo ...........  Ventilación voluntaria máxima .............................. Curva flujo-volumen ..............................................  Volúmenes pulmonares ......................................... Intercambio gaseoso: Capacidad de difusión ...... Resistencia de las vías aéreas ................................ Compliance o distensibilidad ............................... Pruebas de reactividad bronquial ......................... Respuesta a estrés: Test de ejercicio ....................

1 2 2 2 2 2 3 3

 Aplicación de las pruebas de función pulmonar al diagnóstico y al tratamiento ..............

Espirometría ................................................................ Espirometría como parte del examen físico ........ ¿A quién debe practicarse la espirometría? .......... Uso de la función pulmonar en el diagnóstico de asma bronquial ................................................. Medidas de limitación al flujo aéreo .................... Otros test de función pulmonar pueden considerare en situaciones especiales ............ Test de función pulmonar en la evaluación preoperatoria de la resección pulmonar .............

4 6 8 8 11 12 13 14 16 19 21 21 23 25 28 28 30 31

Función pulmonar preoperatoria ......................... Predicción de la función pulmonar postoperatoria .................................................. Test de ejercicio .......................................................... Subir escaleras ........................................................ Test de ejercicio cardiorrespiratorio .................... Impacto potencial concomitante de la cirugía con reducción de volumen .............................. Pruebas de provocación bronquial ............................ Uso en el diagnóstico de asma ............................. Evaluación de respuesta a terapia ........................ Dificultades con la interpretación de las pruebas de broncoprovocación ............ Recomendaciones para hacer las pruebas ........... Capacidad de difusión ........................................... Gases arteriales ........................................................... Interpretación ácido-básica ................................... Evaluación del pH y la tensión de anhídrido carbónico .......................................................... Compensación respiratoria de acidosis metabólica ......................................................... Tipos de anormalidades ácido-básicas ................. Caso clínico ............................................................ Evaluación de la oxigenación arterial ........................ Causas de hipoxemia ..................................................  Shunt versus relación V/Q baja ............................. Defecto de la difusión ........................................... Interpretación de la oxigenación arterial .................. Para hacer el diagnóstico de hipoxemia se necesitan gases arteriales ................................. Indicadores de oxigenación ..................................  Afinidad del oxígeno ................................................... Monóxido de carbono ................................................ Transporte de oxígeno ................................................ Curva flujo volumen ................................................... Obstrucción extratorácica variable .......................

31 32 33 33 33 33 34 34 34 34 34 35 37 37 38 39 40 41 42 42 43 43 44 44 44 46 47 47 48 49

ix

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Obstrucción intratorácica variable ........................ Obstrucción fija de las vías aéreas superiores (intra o extratorácica) .......................................  Apnea obstructiva del sueño .................................  Volúmenes pulmonares .............................................. Ejercicio ....................................................................... Evaluación de incapacidad pulmonar  .................... Definiciones ........................................................... Criterios de evaluación de deterioro  y de incapacidad pulmonar ..............................  Asma bronquial ......................................................

49 50 50 51 51 57 57 57 58

Capítulo 2 Semiología respiratoria

x

J. NAVARRO, J.C. RODRÍGUEZ ......................................

67

El arte de la semiología ...............................................  Anamnesis ................................................................... Tos ................................................................................ Expectoración ............................................................. Disnea .......................................................................... Dolor torácico ............................................................. Examen físico ............................................................. Inspección ................................................................... Configuración del tórax ......................................... Movimientos respiratorios .................................... Signos de enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas ................................. Inspección de la tráquea ....................................... Signos vasculares de enfermedades intratorácicas ..................................................... Signos neurológicos de enfermedades intratorácicas ..................................................... Signos en piel y fanéreos de enfermedades intratorácicas ..................................................... Signos articulares de enfermedades intratorácicas ..................................................... Palpación ..................................................................... Palpación de la pared torácica .............................. Excursión torácica ..................................................  Vibraciones vocales ................................................ Palpación de la tráquea ......................................... Percusión .....................................................................  Auscultación ................................................................ Descripción de la auscultación .............................

67 68 69 72 73 75 78 78 78 80 81 82 83 83 83 84 85 85 85 85 85 85 86 87

Capítulo 3 Aproximación genética a las enfermedades pulmonares M.G. REPETTO ...........................................................

Enfermedades multifactoriales ..................................  Asma ....................................................................... Enfermedad bronquial obstructiva crónica ......... Fibrosis pulmonar idiopática ................................ Hipertensión pulmonar primaria ......................... Cáncer bronquial ........................................................ Farmacogenética y farmacogenómica .......................

106 106 108 108 109 109 111

Capítulo 4 Estudio de expectoración X. CEA, C. CASTILLO ................................................... 115

Esputo inducido .......................................................... Enfermedades infecciosas .......................................... Neumonías bacterianas ......................................... Neumonía por Pneumocystis jirovecii ................ Tuberculosis ........................................................... Inflamación de la vía aérea .........................................  Asma ....................................................................... Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ......... Bronquiectasias ...................................................... Enfermedades neoplásicas ......................................... Cáncer pulmonar ...................................................  Atipias ..................................................................... Estudio de oncogenes ...........................................

116 116 116 120 121 123 123 124 125 125 125 126 126

Capítulo 5 Imagenología E. SABBAGH ............................................................... 129  Análisis imagenológico de la patología pulmonar  ....................................................................

Esquema de análisis imagenológico ..........................  Aspectos básicos de anatomía radiológica del tórax ... Contornos vasculares del mediastino ..................  Árbol traqueobronquial ......................................... Estructura pulmonar ............................................. Signos radiológicos ................................................... Enfermedades que disminuyen la densidad radiológica .............................................................. Enfermedades que aumenta la densidad radiológica .............................................................. Espacio aéreo ......................................................... Intersticio ............................................................... Lesiones nodulares ..................................................... Signos radiológicos ................................................ Procesos de ocupación pleural ..................................

131 131 133 133 133 138 142 143 143 144 151 155 155 156

Capítulo 6 Medicina nuclear 93

Estructura y organización del genoma humano ....... 94 Expresión génica y su regulación .............................. 97 Mecanismos de enfermedades genéticas .................. 99 Enfermedades monogénicas ...................................... 102 Fibrosis quística ..................................................... 102 Déficit de alfa 1 antitripsina .................................. 104

F. REDONDO, H. A MARAL ............................................. 159 PET y PET/TC en patología pulmonar  ....................

159 Bases de la PET y PET/TC ........................................... 160 Limitaciones ........................................................... 162  Aplicaciones clínicas de la PET y PET/TC en cáncer pulmonar .............................................. 163 Nódulo pulmonar solitario .................................... 163

Índice

Etapificación del cáncer pulmonar de células no pequeñas ..................................................... Etapificación del cáncer pulmonar de células pequeñas ........................................................... Respuesta a tratamiento ........................................ Planificación de radioterapia ................................. PET y PET/TC en la evaluación del mesotelioma maligno ................................................................... PET y PET/TC en el estudio de tumores del mediastino ....................................................... Cintigrafía pulmonar V/Q ......................................... Tromboembolismo pulmonar .................................... Interpretación del cintigrrama pulmonar  V/Q basada en el estudio PIOPED ................... Interpretación del cintigrama pulmonar basada en el estudio PISA-PED ........................ Evaluación de función pulmonar diferencial ............

165 168 169 170 172

202 203 203 203

Capítulo 8 Punción y biopsia pleural J. PINO ...................................................................... 205

172 173 173

Toracocentesis diagnóstica ......................................... 205 Toracocentesis terapéutica ......................................... 207 Biopsia pleural ............................................................ 208

174

Capítulo 9 Punción pulmonar transtorácica

174 176

J. PINO ...................................................................... 213

Capítulo 7 Broncoscopia S. CHERNILO .............................................................. 179

Definición .................................................................... Broncoscopia rígida ............................................... Broncoscopia flexible ............................................ Indicaciones ................................................................ Fibrobroncoscopia diagnóstica .................................. Cáncer broncogénico primario ............................. Metástasis pulmonares .......................................... Tumores del esófago .............................................. Tumores del mediastino y masas y/o adenopatías intratorácicas ............................... Nódulos pulmonares únicos o múltiples ............. Infecciones pulmonares ........................................ Enfermedades pulmonares difusas ...................... Hemoptisis ............................................................. Derrame pleural ..................................................... Fístulas .................................................................... Neumotórax ........................................................... Cuerpos extraños ................................................... Lesiones benignas del árbol traqueobronquial ......... Traumatismos torácicos ......................................... Tos crónica ............................................................. Estridor y sibilancias .............................................. Fibrobroncoscopia terapéutica ..................................  Aspiración de secreciones ..................................... Extracción de cuerpos extraños ........................... Manejo endoscópico de la hemoptisis ................. Manejo endoscópico de las neoplasias traqueobronquiales .......................................... Manejo endoscópico de las estenosis benignas ... Manejo endoscópico de las fístulas broncopleurales y del neumotórax ................. Lavado pulmonar terapéutico ............................... Reducción del volumen pulmonar por vía endoscópica ...................................................... Contraindicaciones .....................................................

Preparación ................................................................. Sedación y anestesia .............................................. Complicaciones ........................................................... Otras técnicas broncoscópicas: Ultrasonido endobronquial .......................................................

180 180 180 182 182 182 185 186 186 186 186 189 192 193 193 193 194 194 196 196 196 196 196 197 197 199 200 201 202 202 202

Indicaciones ................................................................ Contraindicaciones ..................................................... Procedimiento ............................................................. Complicaciones ........................................................... Resultados ...................................................................

213 214 214 216 217

Capítulo 10 Videotoracoscopia R. SANTOLAYA ............................................................ 221

Definición ....................................................................  Análisis histórico ......................................................... Hitos ............................................................................  Aspectos técnicos ........................................................ Técnica quirúrgica básica ........................................... Indicaciones de la cirugía videotoracoscópica ......... Neumotórax ........................................................... Biopsia pulmonar .................................................. Simpatectomía torácica ......................................... Diagnóstico y tratamiento de nódulos pulmonares .......................................................  VTC en el manejo de la patología pleural ............ Otras indicaciones ................................................. Contraindicaciones .....................................................

221 221 222 222 223 224 225 226 226 227 228 229 231

Capítulo 11 Mediastinoscopia y mediastinotomía R. GONZÁLEZ .............................................................. 233

Generalidades anatómicas del mediastino ............... Generalidades de la mediatinoscopia  y mediastinotomía ................................................. Técnica quirúrgica ...................................................... Mediastinoscopia cervical estándar ...................... Mediastinoscopia cervical extendida .................... Mediastinoscopia anterior o paraesternal ............ Mediastinoscopia y cáncer pulmonar (no células pequeñas) ........................................... Mediastinoscopia en estudio de patologías distintas al cáncer pulmonar ................................. Complicaciones ........................................................... Situaciones especiales ................................................

234 235 238 239 241 241 241 243 244 245

xi

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Capítulo 12 Obstrucción respiratoria alta P. RODRÍGUEZ, J. NAVARRO .......................................... 249

 Anatomía traqueal ....................................................... Fisiopatología .............................................................. Curva flujo volumen en obstrucción de la VAS ... Espirometría ........................................................... Estenosis congénita .................................................... Estenosis adquirida ..................................................... Tumores de tráquea .................................................... Tumores malignos ....................................................... Cuadro clínico ........................................................ Tratamiento ............................................................ Estenosis de tráquea postintubación ........................ Tratamiento ............................................................ Estenosis de la VAS idiopática ....................................

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251 251 253 254 255 255 255 256 257 257 258 259 260

Capítulo 13 Asma bronquial R.M. FEIJOO .............................................................. 263

Definición .................................................................... Epidemiología ............................................................. Fisiopatología y patogenia .......................................... Mecanismos fisiopatológicos del desarrollo de inflamación de la vía aérea ...............................  Asma alérgica ......................................................... Medición de la inflamación ................................... Células inflamatorias ................................................... Linfocitos ................................................................ Mastocitos .............................................................. Eosinófilos .............................................................. Neutrófilos ............................................................. Células dendríticas ................................................. Macrófagos ............................................................. Células residentes de la vía aérea ......................... Células epiteliales .................................................. Mediadores inflamatorios ........................................... Quemoquinas ......................................................... Citoquinas .............................................................. Cistenil-leucotrienos .............................................. Óxido nítrico .......................................................... Inmunoglobulina E ................................................ Implicancias de la inflamación en el tratamiento ..... Patogenia ..................................................................... Factores del huésped ............................................ Factores ambientales ............................................. Historia natural ........................................................... Efectos del tratamiento en la historia natural del asma .................................................................. Diagnóstico ................................................................. Diagnóstico clínico ..................................................... Examen físico ......................................................... Evaluación de la función pulmonar ...................... Otros exámenes diagnósticos ............................... Diagnóstico diferencial ..........................................

263 263 264 264 265 265 265 265 265 266 266 266 266 266 266 267 267 267 267 267 267 267 268 268 269 270 271 271 271 273 273 274 274

Clasificación de la gravedad del asma ....................... Control del asma ....................................................... Manejo del asma ......................................................... Monitoreo de los síntomas ................................... Monitoreo de la función pulmonar ...................... Monitoreo de la calidad de vida ............................ Monitoreo de las exacerbaciones ......................... Monitoreo de la farmacoterapia ........................... Tratamiento farmacológico del asma .................... Logrando el control del asma .................................... Tratar para lograr el control .................................. Monitoreo para mantener el control ....................  Asma de difícil manejo .......................................... Tratamientos alternativos ...................................... Manejo de las exacerbaciones ................................. Tratamiento de la exacerbación ................................. Manejo de las exacerbaciones en el hogar ........... Manejo de las exacerbaciones en urgencia  y en el hospital ..................................................

275 275 277 277 278 278 279 279 280 284 284 287 287 288 289 291 291 292

Capítulo 14 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica E. CRUZ ..................................................................... 295

Concepto y nomenclatura .......................................... Definiciones operativas ......................................... Clasificación según grado de avance .................... Impacto en salud pública ........................................... Patogenia ..................................................................... Etiología .................................................................. Evolución del daño ................................................  Anatomía patológica ................................................... Componentes de las vías aéreas ........................... Componente alveolar ............................................ Fisiopatología .............................................................. Limitación del flujo aéreo ..................................... Función de los músculos respiratorios ................ Intercambio gaseoso ............................................. Hipertensión pulmonar ......................................... Presentación clínica ............................................... Etapa de riesgo ...................................................... Desarrollo de daño ................................................ Presencia de tos y expectoración ......................... Declinación acelerada del VEF1 ............................  Aparición de disnea ...............................................  Aparición de insuficiencia respiratoria ................. Hipertensión arteria pulmonar y corazón pulmonar ........................................................... Compromiso sistémico y comorbilidades ................. Exacerbaciones o reagudizaciones ............................ Definición de exacerbación .................................. Base morfológica ................................................... Etiología de las exacerbaciones ............................ Cuadro clínico de las exacerbaciones .................. Pronóstico de las agravaciones de EPOC ............. Estudio diagnóstico de la EPOC ................................

295 295 298 299 300 300 301 303 303 304 304 304 306 306 306 306 307 308 308 308 308 310 310 310 311 311 311 312 313 313 315

Índice

Diagnóstico diferencial ............................................... Tratamiento de EPOC ................................................ Prevención .............................................................. Terapia escalonada ................................................. Suspensión del hábito tabáquico .......................... Terapia farmacológica ............................................ Tratamiento quirúrgico .......................................... Otros tratamientos farmacológicos ...................... Rehabilitación pulmonar ....................................... Tratamiento de las exacerbaciones ............................ Oxigenoterapia ...................................................... Broncodilatadores .................................................  Antibióticos ............................................................ Esteroides ............................................................... Electrólitos .............................................................

316 316 317 317 317 318 322 323 323 324 324 325 326 326 326

Capítulo 15 Cor pulmonale crónico

J.C. RODRÍGUEZ ......................................................... 329 Circulación pulmonar normal .................................

330 Hipertensión pulmonar  ............................................ 330 Mecanismos de la hipertensión pulmonar secundaria .............................................................. 330 Efecto de los gases arteriales ................................ 330  Alteraciones anatómicas de los vasos ................... 331 Mediadores ............................................................. 332 Pérdida del lecho capilar ....................................... 332  Aumento del débito ............................................... 332 Efectos del volumen sanguíneo ............................ 332  Viscosidad sanguínea ............................................. 332 Mecánica respiratoria ............................................ 332 Diagnóstico de hipertensión pulmonar .................... 333 Clínica ..................................................................... 333 Exámenes de laboratorio ...................................... 334 Tratamiento ............................................................ 337

Capítulo 16 Insuficiencia respiratoria O. DÍAZ ..................................................................... 339

Concepto y definiciones ............................................. Clasificación ................................................................. Fisiopatología .............................................................. Falla del pulmón .................................................... Desequilibrio de las relaciones  ventilación-perfusión ........................................ Cortocircuito intrapulmonar ................................  Alteración de la difusión ........................................ Falla de la bomba torácica ..................................... Falla mixta ............................................................... Manifestaciones clínicas ............................................. Disnea ..................................................................... Taquicardia ............................................................. Taquipnea ............................................................... Cianosis .................................................................. Compromiso psíquico ...........................................

339 339 340 340 341 341 345 347 350 354 354 354 354 354 355

Capítulo 17 Insuficiencia respiratoria aguda G. BUGEDO, A. BRUHN ............................................... 357

Conceptos generales .................................................. Fisiopatología .............................................................. Mecanismos de hipoxemia .................................... Mecanismo de hipercapnia ...................................  Aumento del trabajo respiratorio ......................... Clasificación y causas de IRA ...................................... Presentación clínica de la IRA .................................... Daño pulmonar agudo y síndrome de distrés respiratorio agudo ................................................. Definición, epidemiología y pronóstico ............... Fisiopatología ......................................................... Tomografía computarizada de tórax  y concepto de baby lung  ................................. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda ... Medidas generales .................................................  Ventilación mecánica ............................................. Daño inducido por la ventilación mecánica  y estrategia ventilatoria protectora .................. Soporte hemodinámico ........................................ Medidas farmacológicas ........................................

357 358 358 359 360 361 362 362 362 365 366 368 368 370 371 378 378

Capítulo 18 Síndromes de hipoventilación e hiperventilación J. PINO ...................................................................... 381 Síndromes de hipoventilación .................................

Consecuencias fisiológicas y clínicas .................... Métodos de estudio ............................................... Hipoventilación alveolar primaria ........................ Cuadro clínico ........................................................ Tratamiento ............................................................ Síndrome de obesidad-hipoventilación .................... Cuadro clínico ........................................................ Tratamiento ............................................................ Síndromes de hiperventilación ................................ Hipoxemia .............................................................. Enfermedades pulmonares ................................... Enfermedades metabólicas ................................... Enfermedades cardiovasculares ........................... Enfermedades psicógenas y neurológicas ........... Otras causas ........................................................... Consecuencias fisiológicas y clínicas ......................... Métodos de estudio .................................................... Tratamiento .................................................................

382 383 383 384 384 384 385 385 385 385 386 386 386 386 386 387 387 387 387

Capítulo 19 Principios de oxigenoterapia A. JALILIE ................................................................... 389

Fisiopatología .............................................................. Mecanismos de hipoxemia .................................... Respuesta fisiológica a la hipoxemia .................... Efectos de la oxigenoterapia ......................................

390 390 390 391

xiii

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

 Administración de la oxigenoterapia crónica ............ 394 Efectos adversos de la oxigenoterapia ...................... 396 Programa de oxigenoterapia crónica domiciliaria .... 397

Capítulo 20 Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño S. T RUJILLO ................................................................ 399

xiv

Epidemiología ............................................................. Factores de riesgo .................................................. Genética y SAHOS ................................................. Patogenia ..................................................................... Cuadro clínico y diagnóstico del síndrome de apnea del sueño ................................................ Definiciones ................................................................ Consecuencias neuropsiquiátricas ............................ Efectos cardiovasculares del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño ........... SAHOS e hipertensión arterial .............................. SAHOS y cardiopatía coronaria ............................. SAHOS y falla cardíaca ........................................... SAHOS y accidentes vasculares encefálicos ......... Terapia de la apnea obstructiva del sueño ................ Terapia con presión positiva de la vía aérea ..............

401 401 403 403 404 406 409 410 412 413 414 415 416 417

Capítulo 21 Enfermedades pulmonares difusas Á. UNDURRAGA .......................................................... 423

Definición .................................................................... Causas .......................................................................... EPD asociadas a enfermedades sistémicas .......... EPD causadas por gatillantes ambientales o ingestión de drogas ....................................... Granulomatosis ...................................................... Neumonías intersticiales idiopáticas .................... Presentación clínica ....................................................  Aproximación diagnóstica .......................................... Examen funcional respiratorio .............................. Estudios radiológicos en enfermedades pulmonares difusas ................................................ Radiografía de tórax convencional ....................... TAC de alta resolución en EPD ............................. Diagnóstico .................................................................

423 424 424 424 425 425 425 426 429 430 430 430 431

Capítulo 22 Radiología de la enfermedad pulmonar difusa y multifocal J.C. DÍAZ .................................................................. 435

Radiografía de tórax convencional ............................. Patrones básicos en la radiografía simple ............ Tomografía computarizada .........................................  Vidrio esmerilado ................................................... Patrón micronodular .............................................

436 438 448 451 456

Capítulo 23 Neumonitis por hipersensibilidad Á. UNDURRAGA .......................................................... 463

Definición .................................................................... Prevalencia ................................................................... Etiopatogenia .............................................................. Inmunopatología ........................................................ Diagnóstico ................................................................. Biopsia ......................................................................... Formas clínicas ............................................................ Tratamiento .................................................................

463 464 464 466 467 470 471 472

Capítulo 24 Neumonías intersticiales idiopáticas J.C. RODRÍGUEZ ......................................................... 475

Prevalencia ................................................................... Causas de muerte .......................................................  Alteraciones funcionales ............................................. Fibrosis pulmonar idiopática ................................... Histología .................................................................... Clínica .......................................................................... Patrón radiológico ....................................................... Neumonía intersticial no específica ........................ Histología .................................................................... Clínica .......................................................................... Radiología .................................................................... Neumonía criptogénica en organización ............... Histología .................................................................... Clínica .......................................................................... Radiología .................................................................... Neumonitis intersticial aguda .................................. Clínica .......................................................................... Radiología .................................................................... Bronquiolitis respiratoria ......................................... Clínica .......................................................................... Neumonía intersticial descamativa ......................... Radiología .................................................................... Neumonía intersticial linfocítica ............................. Clínica .......................................................................... Tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática .... Factores predictores de respuesta ............................. Toxicidad ...................................................................... Profilaxis ...................................................................... Otras terapias .............................................................. Exacerbaciones ............................................................

476 476 476 477 477 478 479 479 480 481 481 483 483 483 484 485 485 485 486 486 487 488 489 489 489 490 491 492 492 493

Capítulo 25 Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans C. INZUNZA ................................................................ 495

Definición .................................................................... 496 Epidemiología ............................................................. 496 Patogenia ..................................................................... 496

Índice

 Anatomía patológica ................................................... Clínica .......................................................................... Estudio diagnóstico .................................................... Diagnóstico definitivo ................................................ Historia natural y pronóstico ..................................... Tratamiento .................................................................

497 498 498 500 501 502

Capítulo 26 Proteinosis alveolar pulmonar J. NAVARRO ............................................................... 503

Definición .................................................................... PAP adquirida ......................................................... PAP congénita ......................................................... PAP secundaria ....................................................... Cuadro clínico ............................................................. Tratamiento ................................................................. Lavado pulmonar total .......................................... Lavado pulmonar lobar o segmentario ................ Tratamiento con GM-CSF ...................................... Trasplante pulmonar .............................................. Pronóstico ...................................................................

504 504 505 505 506 508 508 510 510 511 511

Capítulo 27 Hemorragia alveolar difusa J.C. RODRÍGUEZ ......................................................... 513

Definición .................................................................... Cuadro clínico .............................................................  Anatomía patológica ................................................... Causas de HAD inflamatorias .....................................  Vasculitis ................................................................. Capilaritis pulmonar .............................................. Causas de HAD no inflamatorias ............................... Hemosiderosis .......................................................

513 514 515 515 515 515 516 516

Capítulo 28 Linfangioleiomiomatosis M. FLORENZANO ......................................................... 521

Epidemiología ............................................................. Bases genéticas de la LAM .......................................... Bases moleculares de LAM ......................................... Manifestaciones clínicas ............................................. Función pulmonar ...................................................... Estudio imagenológico ............................................... Patología de LAM ........................................................  Angiomiolipomas ................................................... Diagnóstico ................................................................. Tratamiento ................................................................. Manejo de las complicaciones y situaciones particulares en LAM ............................................... Neumotórax ........................................................... Quilotórax .............................................................. Trasplante pulmonar ..............................................  Angiomiolipomas ................................................... Embarazo ................................................................  Viajes aéreos ...........................................................

521 521 521 521 524 524 525 529 529 530 530 530 530 530 531 531 531

Capítulo 29 Sarcoidosis Á. UNDURRGA ............................................................ 535

Epidemiología ............................................................. Etiopatogenia .............................................................. Granuloma sarcoidótico ............................................. Presentación clínica .................................................... Historia natural ........................................................... Compromiso extrapulmonar ..................................... Marcadores de actividad ............................................. Evaluación inicial de un paciente con posible sarcoidosis .............................................................. Tratamiento .................................................................

536 536 538 539 541 541 543 544 545

Capítulo 30 Compromiso pulmonar de las enfermedades del mesénquima C. NAVARRO ............................................................... 551

 Artritis reumatoide ...................................................... Síndrome de Sjögren .................................................. Esclerosis sistémica progresiva .................................. Polimiositis/dermatomiositis ...................................... Lupus eritematoso sistémico ..................................... Neumonitis lúpica aguda ....................................... Hemorragia alveolar difusa ................................... Neumonía organizada ........................................... EPD .........................................................................

552 553 553 556 557 557 557 558 558

Capítulo 31 Vasculitis y pulmón E. WEINSTEIN ............................................................. 561

Definición ....................................................................  Vasculitis y complejos inmunes ................................. Histopatología .............................................................  Vasculitis y anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos ................................................... Cuadro clínico ............................................................. Granulomatosis de Wegener ...................................... Compromiso rinosinusal ....................................... Compromiso ocular ............................................... Compromiso traqueal ........................................... Compromiso pulmonar ......................................... Compromiso renal ................................................. Compromiso neurológico ..................................... Otros ....................................................................... Tratamiento ............................................................ Poliangeítis microscópica ........................................... Sistema nervioso periférico .................................. Tratamiento ............................................................ Síndrome de Churg-Strauss ....................................... Cuadro clínico ........................................................ Diagnóstico ............................................................ Tratamiento ............................................................ Enfermedad de Behçet ............................................... Tratamiento ............................................................

563 564 564 564 566 566 566 566 566 566 567 567 568 569 570 571 571 571 572 573 573 573 574

xv

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Capítulo 32 Trastornos respiratorios inducidos por medicamentos E. CRUZ ..................................................................... 575

xvi

Trastornos a nivel de los centros respiratorios .........  Alteraciones a nivel de sinapsis neuromusculares respiratorias .............................  Alteraciones de los músculos respiratorios .............. Compromiso de las vías aéreas .................................. Crisis obstructivas .................................................. Tos persistente .......................................................  Alteraciones del territorio alveolar ............................ Mecanismos patogénicos ........................................... Histopatología ............................................................. Cuadro clínico ............................................................. Proceso diagnóstico ....................................................  Anamnesis .............................................................. Examen físico ......................................................... Radiología ............................................................... Estudio funcional ................................................... Exámenes de laboratorio ...................................... Endoscopia y lavado broncoalveolar .................... Tratamiento ................................................................. Medicamentos causales en particular ........................

575 575 575 576 576 576 576 577 577 577 577 579 579 579 581 581 581 581 581

Sistema de interrupción de flujo en vena cava inferior .................................................................... Trombólisis en el TEP ................................................. Embolectomía en tromboembolismo pulmonar ...... Profilaxis del tromboembolismo venoso .................. Medidas farmacológicas .............................................

601 601 602 602 603

Capítulo 34 Hipertensión arterial pulmonar M. ZAGOLIN ............................................................... 607

Clasificación ................................................................. Diagnóstico ................................................................. HAP y embarazo .......................................................... Pronóstico y sobrevida ............................................... Tratamiento ................................................................. Bloqueadores de los canales de calcio ................. Prostaciclinas .......................................................... Bosentán ................................................................. Sildenafil ................................................................. Futuras alternativas terapéuticas .......................... Septostomías .......................................................... Trasplante pulmonar .............................................. Seguimiento ................................................................ Experiencia nacional ...................................................

608 610 611 612 612 612 612 614 614 615 615 615 615 615

Capítulo 33 Tromboembolismo pulmonar

Capítulo 35 Fístulas arteriovenosas pulmonares

R. GIL, F. ALLER ......................................................... 583

M. ZAGOLIN ............................................................... 619

Definición .................................................................... Fisiopatología .............................................................. Pronóstico ................................................................... Diagnóstico ................................................................. Factores de riesgo ....................................................... Síntomas y signos ........................................................ Exámenes de laboratorio ............................................ Dímero d ..................................................................... Probabilidad clínica ..................................................... Estudios con imágenes ............................................... Cintigrafía pulmonar .............................................. Ecografía venosa de extremidades inferiores ...... Resonancia nuclear magnética ..............................  Angiografía pulmonar ............................................ Tomografía axial computarizada helicoidal con contraste ....................................................  Algoritmos diagnósticos .............................................  Algoritmo simplificado .......................................... Situaciones especiales ........................................... Tratamiento ................................................................ Heparinas de bajo peso molecular ............................  Aplicaciones clínicas .............................................. Complicaciones del uso de heparina ................... Tratamiento anticoagulante oral ................................ Complicaciones del tratamiento anticoagulante oral ...........................................

Etiopatogenia .............................................................. Clínica .......................................................................... Laboratorio .................................................................. Estudio de imágenes ................................................... Radiografía de tórax ............................................... Ecocardiografía ...................................................... Cintigrafía pulmonar de ventilación-perfusión .... Tomografía axial computarizada de tórax con contraste (angio-TAC) ....................................... Resonancia nuclear magnética ..............................  Arteriografía pulmonar .......................................... Diagnóstico ................................................................. Pesquisa o screening  .................................................. Complicaciones ........................................................... Tratamiento ................................................................. Cirugía resectiva ..................................................... Embolización .......................................................... Trasplante ...............................................................

584 584 585 585 585 586 586 586 587 589 589 589 590 590 590 591 592 593 593 594 595 599 600 600

620 620 621 621 621 622 622 622 623 623 623 623 624 624 624 624 625

Capítulo 36 Virus respiratorios L.F. AVENDAÑO ........................................................... 627

Definiciones ................................................................ Estructura y replicación viral ................................. Patogenia de la infecciones virales ....................... Rhinovirus ...................................................................

628 630 631 632

Índice

Coronavirus ................................................................. Influenza ...................................................................... Influenza aviar ........................................................  Virus parainfluenza .....................................................  Adenovirus ..................................................................  Virus respiratorio sincicial .......................................... Metapneumovirus y bocavirus ...................................

633 634 639 640 641 642 644

Capítulo 37 Patógenos respiratorios bacterianos 649 651 652 652 653 653 653

Capítulo 38 Infecciones pulmonares por hongos P. FERNÁNDEZ, R. ESPINOZA ......................................... 655  Aspergilosis .................................................................

 Aspergilosis broncopulmonar alérgica ...................... Patogenia ................................................................ Diagnóstico ............................................................ Tratamiento de la ABPA .........................................  Aspergiloma .................................................................  Aspergilosis invasiva ................................................... Diagnóstico ............................................................ Tratamiento ............................................................ Candidiasis ................................................................. Histoplasmosis ........................................................... Blastomicosis .............................................................. Coccidioidomicosis ................................................... Paracoccidioidomicosis ............................................. Criptococosis .............................................................. Mucormicosis .............................................................

655 657 657 658 659 659 660 661 663 664 665 665 666 667 667 668

Capítulo 39 Bronquitis aguda E. CRUZ ..................................................................... 671

Definición .................................................................... Etiología ....................................................................... Epidemiología ............................................................. Cuadro clínico ............................................................. Proceso diagnóstico .................................................... Neumonía ............................................................... Influenza .................................................................  Asma ....................................................................... Bronquitis crónica ................................................. Coqueluche ............................................................ Efecto secundario de enalapril ............................. Insuficiencia cardíaca ............................................

674 674 674 675 675 675

Capítulo 40 Neumonía adquirida en la comunidad Á. UNDURRAGA, P. FERNÁNDEZ .................................... 677

G. ACUÑA .................................................................. 649  Streptococcus penumoniae .......................................  Haemophilus influenzae ...........................................  Moraxella catarrhalis ...............................................  Staphylococcus aureus ..............................................  Pseudomonas aeruginosa .........................................  Legionella pneumophila ........................................... Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae .............

Embolia pulmonar ................................................. Tratamiento .................................................................  Antibióticos ............................................................  Antivirales ...............................................................  Antitusivos .............................................................. Broncodilatadores .................................................

671 672 672 672 673 674 674 674 674 674 674 674

Epidemiología ............................................................. Definición de neumonía adquirida en la comunidad ............................................... Patogenia y mecanismos de defensa respiratorios ... Manifestaciones clínicas ............................................. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad .................................................... Métodos de diagnóstico microbiológico ................... Tinción de Gram de esputo .................................. Cultivo de esputo ................................................... Hemocultivos ......................................................... Otros cultivos ......................................................... Serología ................................................................. Estudio de antígenos ............................................. Factores pronósticos .................................................. Definición de criterios de hospitalización ................ Exámenes recomendados en diagnóstico  y manejo de neumonía comunitaria .................... Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad .................................................... Otras medidas terapéuticas ...................................  Vacunas recomendadas para prevenir neumonías ...  Vacuna antineumocócica .......................................  Vacuna influenza ....................................................

677 679 679 680 683 686 687 687 688 689 689 689 690 690 692 692 698 699 699 700

Capítulo 41 Neumonía nosocomial J.A. RAMÍREZ ............................................................. 703

Patogénesis .................................................................. Etapa 1: Colonización orofaríngea ........................ Etapa 2: microaspiración ....................................... Etapa 3: Multiplicación bacteriana ........................ Etapa 4: Respuesta inflamatoria del huésped ...... Microbiología .............................................................. Diagnóstico clínico ..................................................... Diagnóstico basado en criterios clínicos .............. Diagnóstico basado en criterios clínicos más microbiológicos ........................................ Identificación de etiología .................................... Terapia antibiótica ....................................................... Terapia empírica ..................................................... Reducción de terapia (  de-escalation ) .................. Terapia secuencial .................................................. Duración de la terapia ........................................... Factores de riesgo y prevención ................................

704 704 706 706 706 707 709 709 710 710 711 711 713 714 714 715

xvii

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Capítulo 42 Bronquiectasias F. ARANCIBIA .............................................................. 717

xviii

Definición .................................................................... Epidemiología ............................................................. Etiología ....................................................................... Inmunodeficiencia primarias ................................ Discinesia ciliar primaria ....................................... Fibrosis quística en el adulto ................................ Síndrome de Young ............................................... Deficiencia alfa-1-antitripsina ................................  Aspergilosis broncopulmonar alérgica ................. Manifestaciones clínicas ............................................. Diagnóstico diferencial ............................................... Radiología .................................................................... Exámenes de laboratorio ............................................ Función pulmonar ................................................. Estudios inmunológicos y anormalidades congénitas ......................................................... Estudios microbiológicos ...................................... Patogénesis .................................................................. Bacteriología ................................................................ Tratamiento ................................................................. Exacerbaciones agudas ............................................... Colonización bronquial crónica ................................. Mejoría del aclaramiento mucociliar ......................... Tratamiento de la inflamación y de la hiperreactividad bronquial .................................... Tratamiento quirúrgico ............................................... Pronóstico ...................................................................

718 718 718 720 720 720 721 721 721 722 722 723 723 723 724 724 724 724 725 725 726 727 727 728 728

Capítulo 43 Absceso pulmonar F. ARANCIBIA, M. VICENCIO .......................................... 731

Epidemiología ............................................................. Patogenia ..................................................................... Factores de riesgo ....................................................... Etiología ....................................................................... Cuadro clínico ............................................................. Radiología .................................................................... Exámenes de laboratorio ............................................ Diagnóstico diferencial ............................................... Evolución y pronóstico ............................................... Factores pronósticos .................................................. Tratamiento .................................................................

732 732 732 733 735 735 737 738 738 739 739

Capítulo 44 Fibrosis quística L. BENNET  ................................................................. 743

Definición .................................................................... Presentación clínica .................................................... Enfermedad respiratoria ........................................... Síntomas y signos ........................................................ Exámenes ..................................................................... Imágenes ................................................................

744 744 744 745 745 745

Función respiratoria .............................................. Microbiología ......................................................... Tratamiento ................................................................. Prevención de las exacerbaciones ........................ Fibrosis quística del adulto ......................................... Primer aislamiento de P. aeruginosa ................... Complejo Burkholderia cepacia .........................  Stenotrophomonas maltophilia ........................... Micobacterias ......................................................... Infecciones virales ................................................. Broncodilatadores ................................................. Trasplante pulmonar .............................................. Complicaciones ...................................................... Manejo nutricional ................................................. Enfermedad gastrointestinal .................................... Obstrucción intestinal distal o equivalente al íleo meconial ...................................................... Reflujo gastroesofágico .............................................. Pancreatitis .................................................................. Constipación ............................................................... Enfermedad hepática y de vías biliares ................... Enfermedad metabólica ............................................ Diabetes mellitus relacionada a la FQ ....................... Clínica ..................................................................... Tratamiento ............................................................ Manejo nutricional ................................................. Terapia médica ....................................................... Osteoporosis ............................................................... Prevención .............................................................. Tratamiento ............................................................ Pólipos nasales y sinusitis ...........................................  Artropatía y vasculitis .................................................. Fertilidad y embarazo ................................................. Cuidado terminal ........................................................

746 746 747 747 752 752 752 752 752 752 753 753 754 755 757 757 757 757 757 758 758 758 758 759 759 759 759 759 760 760 761 761 761

Capítulo 45 Tuberculosis pulmonar V. FARGA, J.C. RODRÍGUEZ, J.A. CAMINERO .................. 763 Situación actual de la tuberculosis en el mundo ....

766

Causas del aumento de la tuberculosis en el mundo ...............................................................

768 Medidas para disminuir la endemia tuberculosa ...... 769 Historia natural de la tuberculosis en el ser humano: Etiopatogenia ............................................

 Agente etiológico ........................................................ Reservorio y fuentes de infección .............................. Mecanismos de transmisión: Infección ..................... Huésped susceptible de enfermar: Patogenia ..........

769 770 771 771 772

Inmunidad y tuberculosis .....................................

776

Esquema inmunológico clásico ................................. 776 Inmunidad protectora e hipersensibilidad retardada ................................................................ 777 Nuevos enfoques inmunológicos .............................. 777  Anatomía patológica ..............................................

777

Índice

Diagnóstico de la infección: Reacción de la tuberculina ........................................................

779 Técnica de la reacción de tuberculina ....................... 780 Indicaciones e interpretación de la reacción de tuberculina ........................................................ 780 Nuevos métodos de medición de la infección tuberculosa ............................................................. 781 Tuberculosis pulmonar de tipo adulto ................... 781 Sintomatología clínica ................................................ 782 Exploración física ........................................................ 783 Clasificación ................................................................. 783 Pronóstico ................................................................... 784 Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar  .............. 784 Baciloscopia ................................................................. 784 Cultivo .......................................................................... 785 Radiología de tórax ..................................................... 787 Reacción de tuberculina ............................................. 789 Diagnóstico histológico .............................................. 789 Seguimiento y diagnóstico (tratamiento de prueba) ....................................... 790 Nuevos métodos diagnósticos ................................... 791 Formas clinicorradiológicas de la TBC pulmonar  ....................................................................

Tuberculosis asociada a VIH/SIDA ............................. Tuberculosis miliar ...................................................... Neumonía tuberculosa ............................................... Tuberculosis bronquial ............................................... Silicotuberculosis ........................................................ Tuberculoma ................................................................ Tuberculosis de los lóbulos inferiores ....................... Tuberculosis en el anciano ......................................... Drogas de acción antituberculosa ........................... Drogas antituberculosas de primera línea ................ Isoniacida ............................................................... Rifampicina ............................................................. Pirazinamida ........................................................... Etambutol ............................................................... Estreptomicina ....................................................... Drogas antituberculosas de segunda línea ............... Reacciones adversas a las drogas antituberculosas .... Tratamiento de la tuberculosis: Principios generales ..................................................

Evolución de la quimioterapia de la tuberculosis ..... Tratamiento inicial de la tuberculosis ..................... Esquema primario ....................................................... Esquemas alternativos al esquema primario ............. Tratamiento de los enfermos antes tratados ............. Tratamiento de las recaídas y abandonos recuperados ........................................................... Tratamiento de los enfermos con bacteriología negativa .................................................................. Esquemas de retratamiento para enfermos resistentes .............................................................. Tratamiento de la tuberculosis asociada a otras enfermedades ........................................................

792 792 792 794 795 795 796 796 797 798 798 798 798 799 800 800 801 801 803 803 806 807 808 808 809 810 810 811

Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales ............................................................... Corticoesteroides en el tratamiento de la tuberculosis ................................................... Otras terapéuticas: Vitaminas y suplementos proteicos ................................................................. Cirugía en el tratamiento de la tuberculosis ............. Nuevos tratamientos ................................................... Tuberculosis resistente ............................................. Resistencia bacteriana ................................................. Causas de fracaso con desarrollo de resistencia ....... Métodos de detección de la resistencia .................... Prevención del desarrollo de resistencias ................. Tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples drogas .................................................. Tuberculosis multidrogorresistente ........................... Tuberculosis extensamente drogorresistente ........... Tuberculosis totalmente drogorresistente ................ Prevención de la tuberculosis:  Vacunación BCG y quimioprofilaxis .......................

 Vacuna BCG ................................................................. Quimioprofilaxis ......................................................... Epidemiología de la tuberculosis ............................ Índices epidemiológicos ............................................ Programas de control de la tuberculosis ................ Nuevas estrategias para el control de la tuberculosis ................................................... Programas de control en grupos de riesgo ............... Medidas administrativas ............................................. Medidas de control ambiental ................................... Medidas de protección individual ............................. Tuberculosis y VIH/SIDA  ........................................... Bases epidemiológicas de la asociación TBC-VIH/SIDA ........................................................ Características de la asociación TBC/SIDA ................ Manejo de la tuberculosis asociada al SIDA ..............  VIH y TB-MDR/XDR .................................................... Recomendaciones ....................................................... Otras consideraciones ................................................

812 814 815 815 815 816 816 817 817 819 819 820 820 820 821 822 823 825 826 828 829 829 830 830 831 832 832 834 836 837 838 838

Capítulo 46 Micobacterias atípicas J.A. CAMINERO .......................................................... 843

Definición .................................................................... Epidemiología ............................................................. Cadena epidemiológica de transmisión ............... Clasificación de las bacterias atípicas ........................ Manifestaciones clínicas: Criterios diagnósticos ....... Compromiso pulmonar .........................................  Aislamiento de MA en fibrosis quística ................. Cuadros de neumonitis por hipersensibilidad .... Linfadenitis periférica ............................................ Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos ..... Enfermedad diseminada .......................................

844 845 847 849 849 850 853 853 853 854 854

xix

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Métodos de cultivo, identificación y pruebas de sensibilidad ....................................................... Tratamiento de las enfermedades producidas por micobacterias ambientales ............................. Tratamiento de la enfermedad producida por M. avium complex .................................... Tratamiento de la enfermedad producida por M. kansasii ................................................. Tratamiento de la enfermedad producida por M. abscessus ............................................... Tratamiento de la enfermedad producida por el resto de micobacterias ambientales de crecimiento lento ........................................ Tratamiento de la enfermedad producida por el resto de MA de crecimiento rápido ...... Manejo de las enfermedades producidas por micobacterias ambientales en los países con escasos o medios recursos económicos ... xx

855

C. CASTILLO ............................................................... 901

856 857 859 860

Cuadro clínico del SCPH causado por el virus  Andes en Chile ...........................................................

862

Clínica del SCPH por virus Andes .............................. Enfermedad leve por Hantavirus .......................... Fase prodrómica .................................................... Fase cardiopulmonar ............................................. Radiografía de tórax .................................................... Evolución y convalecencia ......................................... Caso sospechoso ......................................................... Diagnóstico de laboratorio ......................................... Técnicas de diagnóstico de laboratorio ............... Tratamiento ................................................................. Prevención ...................................................................

863

S. CHERNILO .............................................................. 867

Complicaciones pulmonares de las neoplasias asociadas al SIDA  .......................................................

Signos clínicos de la fiebre hemorrágica con síndrome renal ................................................ Hantavirus causantes de SCPH en América .............. Reservorio del virus Andes en Chile .......................... Transmisión del ANDV al ser humano ....................... Epidemiología del SCPH en Chile ............................. Prevalencia ................................................................... Etiopatogenia del SCPH .............................................

861

Capítulo 47 Compromiso pulmonar en pacientes VIH (+)  Anamnesis ................................................................... Uso de terapia antirretroviral efectiva .................. Examen físico .............................................................. Exámenes complementarios ...................................... Neumonía por  Pneumocystis .................................. Epidemiología ............................................................. Patología y patogénesis .............................................. Histopatología y fisiopatología .................................. Manifestaciones clínicas ............................................. Cuadro clínico ............................................................. Manifestaciones radiológicas ..................................... Exámenes de laboratorio ............................................ Uso de terapia empírica ............................................. Diagnóstico definitivo de la neumonía por Pneumocystis .................................................. Tratamiento ................................................................. Evolución ..................................................................... Prevención ................................................................... Neumonía bacteriana ................................................ Fisiopatología ..............................................................  Agentes ........................................................................ Cuadro clínico ............................................................. Tratamiento y evolución ............................................. Prevención ................................................................... Bronquitis purulenta y bronquiectasias ................. Compromiso pulmonar por hongos ......................  Aspergilosis pulmonar ................................................ Criptococosis pulmonar .............................................

Capítulo 48 Síndrome cardiopulmonar por Hantavirus

869 870 871 871 873 876 877 877 878 879 880 881 881 882 883 885 886 888 888 889 889 890 890 890 890 891 892

894 Sarcoma de Kaposi ..................................................... 894 Compromiso pulmonar en sarcoma de Kaposi ... 895 Linfoma no Hodgkin ................................................... 897

902 903 904 905 906 907 907 910 810 811 911 912 913 914 916 916 917 917 919

Capítulo 49 Hidatidosis pulmonar C. CZISCHKE, M. LORCA, P. P INTO ................................ 923

Definición .................................................................... Epidemiología ............................................................. Formas de presentación de la hidatidosis pulmonar ................................................................  Anatomía patológica ................................................... Hidátide ..................................................................  Adventicia ............................................................... Ruptura del quiste ................................................. Síntomas y signos ........................................................ Diagnóstico ................................................................. Diagnóstico por imágenes .................................... Laboratorio: Diagnóstico de la hidatidosis humana .............................................................. Tratamiento ................................................................. Tratamiento médico ............................................... Pautas de administración de drogas  y mecanismo de acción ....................................

924 924 927 927 928 929 930 930 932 932 934 934 935 936

Capítulo 50 Enfermedades pleurales M. VICENCIO, M. O YONARTE ........................................ 939

 Anatomía e histología de la pleura ............................ Fisiología del espacio pleural ..................................... Derrame pleural .......................................................... Causas de aumento en la producción de líquido pleural .............................................

940 942 943 944

Índice

Causas de disminución en la absorción de líquido pleural ............................................. Métodos para el estudio del derrame pleural ........... Transudados ............................................................... Insuficiencia cardíaca .................................................. Cirrosis hepática ......................................................... Síndrome nefrótico ..................................................... Diálisis peritoneal ....................................................... Mixedema .................................................................... Tromboembolismo pulmonar .................................... Exudados pleurales ................................................... Exudados de origen infeccioso ................................ Infección bacteriana de la cavidad pleural ................ Tuberculosis pleural .................................................... Exudado de origen maligno ....................................... Derrame pleural neoplásico ................................. Mesotelioma maligno ............................................ Exudados pleurales secundarios a enfermedades colagenovasculares ................................................  Artritis reumatoidea ............................................... Lupus eritematoso sistémico ................................ Exudado secundario a tromboembolismo pulmonar ................................................................ Derrame pleural en la embolia pulmonar ............ Misceláneo ................................................................... Sarcoidosis .............................................................  Asbestosis ............................................................... Síndrome postinjuria cardíaca .............................. Drogas .................................................................... Derrame pleural secundario a enfermedades del páncreas ...................................................... Síndrome de Meigs ................................................ Quilotórax .............................................................. Derrame pleural de etiología desconocida ...............

944 945 953 953 954 955 955 955 955 956 956 956 959 962 962 966 968 968 969 970 970 971 971 972 972 973 975 976 976 977

Capítulo 51 Mesotelioma pleural maligno P. RODRÍGUEZ ............................................................. 981

 Asbesto ........................................................................ Clasificación ................................................................. Clínica .......................................................................... Patogénesis .................................................................. Histología .................................................................... Métodos diagnóstico .................................................. Tratamiento ................................................................. Pleurodesis ............................................................. Derivación pleuroperitoneal ................................. Pleurectomía .......................................................... Pleuroneumonectomía .......................................... Quimioterapia ........................................................ Radioterapia ...........................................................

982 982 982 984 984 984 986 986 986 986 986 987 987

Capítulo 52 Cáncer pulmonar Á. UNDURRAGA .......................................................... 989

Epidemiología ............................................................. 990 Etiología ....................................................................... 992 Genética ................................................................. 992 Cigarrillo ................................................................. 993 Radón ...................................................................... 995 Polución atmosférica ............................................. 995 Formaldehído ......................................................... 996  Asbestos .................................................................. 996 Otros carcinógenos ocupacionales ...................... 996 Dieta ....................................................................... 996 Morfología ................................................................... 997 Diagnóstico precoz ..................................................... 999 Síntomas y signos ........................................................ 1001 Síntomas y signos secundarios al crecimiento tumoral endobronquial .................................... 1001 Síntomas y signos producidos por compromiso de estructuras regionales torácicas por compromiso tumoral ................. 1002 Síntomas y signos de metástasis ........................... 1004 Síndrome paraneoplásico ..................................... 1005 Estratificación del cáncer pulmonar .......................... 1008  Análisis de tamaño tumoral, localización  y/o extensión o “T” ........................................... 1008  Análisis de los ganglios “N” ................................... 1009 Metástasis “M” ........................................................ 1009 Diagnóstico ................................................................. 1012 Broncofibroscopia ................................................. 1012 Imágenes diagnósticas en cáncer pulmonar ........ 1013 Formas especiales del cáncer pulmonar ................... 1014 Nódulo pulmonar solitario .................................... 1014 Evaluación preoperatoria ........................................... 1017 Manejo terapéutico del cáncer pulmonar NCP en etapas no quirúrgicas ....................................... 1021 Etapa IIIA ................................................................ 1021 Etapa IIIB ................................................................ 1022 Manejo terapéutico del cáncer pulmonar NCP etapa IV ................................................................... 1023 Terapias biológicas ................................................. 1025 Cáncer bronquioloalveolar ......................................... 1027 Cáncer de células pequeñas ....................................... 1028

Capítulo 53 Tratamiento quirúrgico del cáncer pulmonar no células pequeñas P. RODRÍGUEZ ............................................................. 1031

Principios quirúrgicos oncológicos ........................... Evaluación preoperatoria ........................................... Estadio I: T1N0, T2N0 ............................................ Estadio II: T1-2, T3N0 ............................................ Estadio III ...............................................................

1032 1032 1033 1034 1036

xxi

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Capítulo 54 Neoplasias pulmonares malignas infrecuentes

Capítulo 56 Traumatismo torácico

M. FICA ..................................................................... 1041

Epidemiología ............................................................. 1078 Historia y examen físico ............................................. 1078 Clasificación ................................................................. 1079 Neumotórax abierto   .................................................. 1080 Neumotórax a tensión   .............................................. 1080 Hemotórax traumático .............................................. 1080 Técnica de colocación de un tubo pleural ................ 1081 Hemotórax masivo  .................................................... 1082 Traumatismo cerrado  ................................................ 1082 Fracturas costales ........................................................ 1082 Tórax volante ............................................................... 1083 Fractura esternal ......................................................... 1084 Contusión pulmonar .................................................. 1085

Carcionoide ................................................................. 1041 Características generales ....................................... 1041 Morfología, patología y clasificación .................... 1042 Estudio diagnóstico, características radiológicas  y otros métodos de identificación ................... 1043 Tratamiento ............................................................ 1044 Carcinoma adenoideo quístico (cilindroma) ............ 1046 Carcinoma mucoepidermoide ................................... 1047

Capítulo 55 Tumores de mediastino y mediastinitis G. CARDEMIL .............................................................. 1051 Tumores del mediastino  ........................................... 1051 xxii

 Anatomía ...................................................................... 1051 Epidemiología y clínica ............................................... 1052 Estudio ......................................................................... 1052 Tumores del compartimiento anterosuperior .......... 1053 Timoma ................................................................... 1053 Carcinoma tímico ................................................... 1055 Carcinomas neuroendocrinos del timo ............... 1055 Timolipoma ............................................................ 1056 Quistes tímicos ...................................................... 1056 Tiroides endotorácico ........................................... 1057 Linfomas primarios de mediastino ............................ 1057 Enfermedad de Hodgkin ....................................... 1057 Enfermedad no Hodgkin ...................................... 1057 Tumores de células germinales ............................. 1059 Teratomas benignos ............................................... 1059 Seminoma mediastínico ........................................ 1061 Tumores de células germinales no seminomas ... 1062  Adenomas paratiorideos ....................................... 1062 Mioblastomas ......................................................... 1062 Tumores de mediastino medio .................................. 1062 Quistes broncogénicos .......................................... 1062 Quistes esofágicos ................................................. 1064 Quistes neuroentéricos ......................................... 1065 Quistes pericárdicos .............................................. 1065 Linfangiomas .......................................................... 1065 Tumores del mediastino posterior ............................. 1065 Tumores de los nervios intercostales ................... 1065 Tumores del sistema nervioso autónomo ............ 1067 Mediastinitis  ............................................................... 1067 Perforación de esófago ............................................... 1067 Mediastinitis descendente .......................................... 1072 Mediastinitis postoperatoria ...................................... 1072 Mediastinitis crónica ................................................... 1073

P. RODRÍGUEZ, R. P RATS .............................................. 1077

Capítulo 57 Neumotórax M. RODRÍGUEZ, J.C. RODRÍGUEZ  .................................. 1089

Definición .................................................................... 1089 Epidemiología ............................................................. 1089 Neumotórax espontáneo primario ....................... 1090 Neumotórax espontáneo secundario ................... 1090 Patogenia ..................................................................... 1090 Clínica .......................................................................... 1091 Diagnóstico ................................................................. 1091 Recurrencia ................................................................. 1092 Tratamiento ................................................................. 1093 Oxígeno .................................................................. 1093 Observación simple ............................................... 1093  Aspiración simple ................................................... 1093  Aspiración y válvula ............................................... 1093 Tubo pleural ........................................................... 1094 Prevención de recurrencias ........................................ 1094

Capítulo 58 Trasplante pulmonar P. RODRÍGUEZ, M. ANTÚNEZ ......................................... 1097

Selección de candidatos ............................................. 1099 Contraindicaciones ..................................................... 1101 Indicaciones de trasplante ......................................... 1102 Enfermedad obstructiva pulmonar ...................... 1102 Enfermedad pulmonar restrictiva ......................... 1104 Enfermedad séptica pulmonar (ESP) ................... 1104 Enfermedad vascular pulmonar (EVP) ................. 1105 Preservación pulmonar .............................................. 1107 Procuramiento ............................................................ 1107 Manejo anestésico del receptor ................................. 1108 Selección del tipo de trasplante ................................. 1108 Trasplante monopulmonar .................................... 1108 Trasplante bipulmonar .......................................... 1110

Índice

Manejo postoperatorio ............................................... 1110 Monitoreo en unidad de cuidados intensivos ..... 1110 Control del dolor ................................................... 1110  Ventilación .............................................................. 1111 Hemodinamia ........................................................ 1112 Nutrición ................................................................ 1112 Drenajes pleurales ................................................. 1113 Control de infecciones .......................................... 1113 Inmunosupresión .................................................. 1117 Complicaciones no infecciosas ............................. 1119 Respuesta al implante ............................................ 1120 Rechazo ....................................................................... 1121 Rechazo hiperagudo .............................................. 1121 Rechazo agudo ....................................................... 1122 Rechazo crónico .................................................... 1023 Neoplasias .................................................................... 1124 Sobrevida ..................................................................... 1124

Capítulo 59 Enfermería respiratoria J. HINRICKSEN, C.L. NARANJO ..................................... 1127

Entrevista ..................................................................... 1127 Condiciones de salud previa ................................. 1127 Uso de medicamentos ........................................... 1127 Presencia de signos y síntomas respiratorios ...... 1128 Examen físico .............................................................. 1128 Intervención de enfermería ....................................... 1130 Programación de enfermería ..................................... 1132 Oxígeno domiciliario a largo plazo ............................ 1139 Intervención de enfermería .................................. 1139 Enfermería en las técnicas y procedimientos específicos ................................................................... 1141

Gasometría arterial ..................................................... 1141

Oximetría de pulso ..................................................... 1143 Oxigenoterapia ............................................................ 1145 Técnica esputo inducido ............................................ 1146 Fibrobroncoscopia ...................................................... 1147  Aspiración de secreciones .......................................... 1148 Inhaloterapia ............................................................... 1149  Ventilación mecánica no invasiva ............................... 1153

Capítulo 60 Respirar en altura C. BEHN, Ó. ARANEDA, J. CAJIGAL, G. CELEDÓN  ........... 1155

 Aspectos generales ..................................................... 1156 Mecánica respiratoria .................................................. 1158 Difusión alveolacapilar ............................................... 1158 Transporte de gases en la sangre ............................... 1160 Hemoglobina ......................................................... 1160 Equilibrio ácido-base ............................................. 1161 Metabolismo ................................................................ 1164 Perspectivas ................................................................. 1166

Capítulo 61 Contaminación atmosférica M. O YARZÚN .............................................................. 1171

Efectos de la contaminación atmosférica .................. Factores modificadores del efecto ....................... Efectos de los contaminantes atmosféricos sobre el sistema respiratorio ........................... Contaminación atmosférica y asma bronquial ..... Contaminación atmosférica y otras enfermedades respiratorias ............................. Efectos de los contaminantes sobre otros órganos y sistemas ............................................ Control de la contaminación atmosférica .................

1175 1177 1180 1182 1183 1184 1186

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