Emergencia cto

Manual CTO de

Enfermería

Procedimientos y técnicas Autores Julián Ordóñez Ropero M.ª Luz Erdozain Campo Rafael Llorens Ortega

Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro

ÍNDI NDIC CE PROC EDI EDIMIENT MIENTO S Y TÉCNIC TÉCNIC AS

TEMA 1. PROCEDIMIENTOS

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8.

GENERALES

Presentación al paciente y/o a la familia. Cuidados de enfermería al ingreso Valoración de enfermería al ingreso Traslado del paciente a otra unidad Traslado del paciente a pruebas complementarias, exploraciones e intervenciones Recepción del paciente tras exploraciones o intervenciones quirúrgicas Alta del paciente Alta voluntaria Cuidados postmortem Cuidados postmortem

TEMA 2. CUIDADOS DEL PACIENTE

2.1. 2.2. 2.3.

Cuidados del paciente encamado Potenciar la ambulación del paciente Prevención de las úlceras por presión

TEMA 3. HIGIENE

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

DEL PACIENTE

Higiene del paciente encamado Higiene de la boca Higiene de los ojos Higiene de los pies Higiene de los genitales Lavado de cabeza en los pacientes encamados Arreglo de la cama del paciente encamado Arreglo de la cama al paciente con tracción

TEMA 4. ALINEACIÓN

4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

CORPORAL

Movilización de pacientes Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama Movilización del paciente desde la cama a otra cama o camilla Movilización del paciente hacia el sillón o silla de ruedas

TEMA 5. SIGNOS VITALES

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Temperatura corporal Frecuenciaa cardíaca Frecuenci Frecuencia Frecuenc ia respiratoria Presión arterial

TEMA 6. HIGIENE

6.1.

ENCAMADO

DE MANOS

Procedimiento

7 7 8 8 9 9 10 11 11

12 12 13 13

14 14 15 15 16 17 18 18 19

20 20 23 23 24

25 25

26 27 28

30 30

PRO PR O C EDI DIM M IENT NTO O S Y TÉC NIC NICA AS TEMA 7. MEDIDAS DE AISLAMIENTO

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7.

Aislamiento del paciente Aislamiento estricto Aislamiento de contacto Aislamiento respiratorio Aislamiento entérico o digestivo Aislamiento parental Aislamiento de protección o inverso

TEMA 8. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

8.1.

31

QUIRÚRGICO

Procedimiento

Extracción de sangre Glucemia capilar Gasometría arterial Hemocultivos Punción lumbar Citología vaginal Exudado vaginal Toma de esputo Glucosuria y cetonuria Sedimento y urocultivo urocultivo de orina

TEMA 10. ADMINISTRACIÓN

DE MEDICACIÓN

10.1. Vía oral 10.2. Vía sublingual 10.3. Sonda nasogástrica 10.4. Vía rectal 10.5. Vía tópica 10.6. Vía oftálmica 10.7. Vía nasal 10.8. Vía ótica 10.9. Vía inhalatoria 10.10.. Vía vaginal 10.10 10.11.. Vía parenteral 10.11 10.12.. Administración de hemoderivados 10.12

TEMA 11. ACCESOS VENOSOS

11.1. 11.2. 11.3. 11.4.

35 35

TEMA 9. RECOGIDA DE MUESTRAS

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10.

31 31 32 33 34 34 34

Catéter venoso periférico Catéter venoso central de acceso central Catéter arterial Mantenimiento Mantenimien to de catéter catéter venoso central central (yugular, (yugular, subclavia, basílica y femoral) 11.5. Mantenimien Mantenimiento to de catéter catéter central con reservorio subcutáneo subcutáneo 11.6. Mantenimien Mantenimiento to de catéter de Hickman Hickman

37 37 38 39 40 41 42 43 43 43 44

45 45 46 46 47 48 48 49 50 50 52 52 57

59 59 60 61 62 63 65

E C I D N Í

ÍNDIC E PROC EDIMIENTO S Y TÉCNIC AS

TEMA 12. DRENAJES

66

12.1. Sistemas de aspiración 12.2. Sistemas de declive 12.3. Sistemas de capilaridad

TEMA 13. VENDAJES

69

13.1. Vendajes de contención 13.2. Vendajes compresivos y homeostáticos 13.3. Férulas de yeso y fibra de vidrio

TEMA 14. PIEL

14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. 14.6. 14.7. 14.8.

70 71 72

73

Limpieza de heridas Desbridamiento Cura en ambiente húmedo Cuidado de las quemaduras Eliminación de suturas Eliminación de grapas Cuidados al paciente con hipotermia Cuidados al paciente con hipertermia

TEMA 15. TÉCNICAS

66 67 68

CARDIOLÓGICAS

15.1. Electrocardiograma 15.2. Electrocardiograma de esfuerzo 15.3. Holter: colocación y retirada 15.4. Ecocardiograma 15.5. Ecocardiograma transesofágico 15.6. Pericardiocentesis 15.7. Presión venosa central 15.8. Monitorización cardíaca 15.9. Marcapasos 15.10. Reanimación cardiopulmonar 15.11. Desfibrilación 15.12. Cardioversión 15.13. Actuación de enfermería en el dolor precordial 15.14. Reacciones anafilácticas agudas 15.15. Actuación de enfermería. Shock 15.16. Cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia aguda

73 74 75 77 78 79 79 80

81 81 82 83 84 85 85 86 87 88 89 90 91 92 93 93 94

PROC EDIMIENTOS Y TÉC NICAS TEMA 16. TÉCNICAS

RESPIRATORIAS

94

16.1. Fisioterapia respiratoria 16.2. Oxigenoterapia 16.3. Aspiración de secreciones 16.4. Pulsioximetría 16.5. Espirometrías 16.6. Inserción de tubo orofaríngeo 16.7. Drenajes torácicos 16.8. Cambio de cánulas de traqueostomías 16.9. Intubación endotraqueal 16.10. Colocación de tubo nasofaríngeo 16.11. Cateterismo de arteria pulmonar 16.12. Ventilación con mascarilla y balón resucitador (ambú)

94 98 98 99 100 100 101 102 102 103 104 105

TEMA 17. TÉCNICAS

17.1. 17.2. 17.3. 17.4. 17.5.

DIGESTIVAS

Administración de dieta enteral Inserción de sondas orogástricas y nasogástricas Lavado gástrico para la eliminación de sustancias tóxicas Lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal Sonda de Sengstaken-Blakemore

TEMA 18. CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS

18.1. Cuidados generales 18.2. Enema de limpieza 18.3. Extracción de fecalomas

TEMA 19. TÉCNICAS

106 106 107 108 110 111

112 112 113 114

UROLÓGICAS

115

19.1. Sondaje vesical 19.2. Retirada de sonda vesical 19.3. Lavado vesical 19.4. Lavado vesical continuo 19.5. Colocación de colector urinario externo masculino 19.6. Exudado uretral 19.7. Citoscopias 19.8. Estudio urodinámico 19.9. Uro�ujometría 19.10. Instilación de citostáticos 19.11. Drenaje vesical suprapúbico

115 116 116 117 118 118 119 119 120 120 121

TEMA 20. DIÁLISIS. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN

DE HEMODIÁLISIS 20.1. Procedimiento 20.2. Conexión y desconexión 20.3. Observaciones

122 122 123 124

E C I D N Í

ÍNDIC E PROC EDIMIENTOS Y TÉNICA S

TEMA 21. TÉCNICA

DE INMOVILIZACIÓN Y CONTENCIÓN

21.1. Procedimiento 21.2. Complicaciones 21.3. Observaciones

TEMA 22. CUIDADOS EN LA HIPERGLUCEMIA

22.1. Procedimiento

23.1. Procedimiento

24.1. 24.2. 24.3. 24.4. 24.5. 24.6. 24.7. 24.8. 24.9.

126

127 127

PEDIÁTRICAS

Alimentación y nutrición Higiene Eliminación Toma de constantes vitales Cateterismos Toma de muestras para laboratorio Medidas antropométricas Técnicas respiratorias Otras técnicas pediátricas

- BIBLIOGRAFÍA

124 125 125

126

TEMA 23. CUIDADOS EN LA HIPOGLUCEMIA

TEMA 24. TÉCNICAS

124

127 127 130 131 132 133 134 135 137 140

144

Aspectos esenciales 1

Virginia Henderson. “Excellence in Nursing” . Americ an Jou rnal o f Nur sing. Octubre, 1969. “La enfermera completa, madura o excelente, es aquella que se conserva sensible y compasiva con los pacientes y que domina al completo las técnicas de enfermería, pero que emplea (y tiene la oportunidad de emplear) sus respuestas emocionales y técnicas según un diseño exclusivo que satisface las necesidades peculiares de la persona a la que sirve y de la situación en que se encuentra”.

2

Este manual de técnicas y procedimientos tiene como objetivo desarrollar una herramienta de trabajo, que permita: • Proporcionar a los profesionales de enfermería información actualizada sobre las técnicas y procedimientos más frecuentes en el ámbito de la atención enfermera. • Orientar a los profesionales de enfermería de nueva incorporación al mundo laboral y a los alumnos de enfermería sobre la p ráctica habitual de la profesión. • Orientar sobre las técnicas y procedimientos más habituales a aquellos profesionales que por necesidades formativas necesiten ampliar sus conocimientos en este campo. • Proporcionar un marco de unificación de criterios de actuación en las técnicas y procedimientos que consigue mejorar y actualizar la forma de trabajo, evitar la variabilidad en la práctica profesional, proporcionar criterios para la evaluación de las técnicas y utilizar adecuadamente los recursos disponibles.

3

Es conveniente recordar que la descripción de un procedimiento no puede ser en ningún caso algo rígido e inamovible, cuando de profesionales se trata, sino una guía para la praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor de los nuevos avances científicos.

4

Los contenidos de los procedimientos que aparecen en este manual se basan en la enfermería basada en la evidencia, y han sido elaborados y consensuados por grupos de profesionales enfermeros motivo por el cual se hace incuestionable su validez en la práctica clínica y su transposición a cualquier unidad de hospitalización u hospital.

s a c i n c é t y s o t n e i m i d e c o r P

T P

TEMA 1

PROCEDIMIENTOS GENERALES 1.1. PRESENTACIÓN

AL PACIENTE Y/O A LA FAMILIA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO

La presentación al paciente y/o a la familia va orientada a conseguir la adaptación de éstos al medio hospitalario en el menor tiempo posible, con un trato personalizado y humano. Los cuidados de enfermería al ingreso consisten en ofrecer la información que precise el paciente y/o la familia.

1.1.1. Procedimiento 1. Acompañar y acomodar al paciente y a la familia en la habitación asignada, confirmando la identidad. 2. Presentarse al paciente y/o a la familia. 3. Entregar el boletín informativo de la unidad, aclarando posibles dudas tanto al paciente como a los acompañantes. 4. Mostrar el medio físico al paciente y enseñarle su correcta utilización. 5. Proporcionar utensilios de aseo personal y pijama o camisón. 6. Confeccionar la historia del paciente según el protocolo de la unidad. 7. Anotar en el libro de registro: fecha, hora, nombre completo, unidad de procedencia, especialidad a la que se destine y número de historia

Figura 1a. Servicio de admisión de un hospital 7

Procedimientos y técnicas

8. La supervisora de enfermería se presentará al paciente y/o a la familia dentro de las primeras 24-48 horas después del ingreso, quedando este hecho registrado en la hoja evolución de enfermería. 9. Registrar en la hoja de evolución de enfermería la cumplimentación de este procedimiento.

1.1.2. Observaciones El contenido de la información que se le proporciona al paciente y a sus familiares debe estar coordinado entre los profesionales del equipo de salud para evitar posibles contradicciones en el proceso informativo. •

En las ocasiones que se requiera, se identificará al paciente con una pulsera colocada en la muñeca (p. ej.: neonatos, lactantes, niños, puérperas...). Esta práctica está siempre recomendada.

Figura 1b. Servicio de admisión de un hospital

1.2. VALORACIÓN

DE ENFERMERÍA AL INGRESO

El objetivo de la valoración de enfermería al ingreso es identificar las necesidades del paciente para establecer los cuidados de enfermería.

1.2.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Preservar la intimidad del paciente. Explicar el objetivo del procedimiento al enfermo. Realizar valoración inicial de enfermería y cumplimentar el registro antes de las primeras 24 h. Pautar los cuidados de enfermería y la medicación prescrita. Cursar impresos a cocina y farmacia, si fuera necesario. Anotar en los registros de enfermería.

1.2.2. Observaciones La entrevista se realizará teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: • Es necesario crear un clima de calidez y de aceptación. • Hay que dirigirse al paciente por su nombre, indicando nuestro nombre y el papel que representamos dentro del equipo. • Emplear conductas no verbales apropiadas. • No utilizar terminología que el paciente no comprenda. • Evitar interrumpir al paciente cuando esté hablando. • Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.

1.3. TRASLADO

DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD

Para realizar el traslado del paciente a otra unidad del hospital, éste se debe llevar a cabo en condiciones de seguridad y de comodidad, siempre evitando complicaciones potenciales.

1.3.1. Procedimiento 1. Comunicar al paciente y a sus familiares el traslado y las causas del mismo con suficiente antelación. 2. Cursar el impreso de traslado al servicio de admisión. 3. Tramitar el impreso de ambulancia, si precisa. 8

Manual CTO de Enfermería

4. Recopilar la historia clínica del paciente y anotar en el registro de enfermería las pruebas complementarias pendientes de realizar o de recibir los resultados. 5. Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte más adecuado. 6. Comprobar el buen estado de higiene del paciente y de la cama. Revisar drenajes, sondas, sueros, etcétera, si los tuviera. 7. El celador trasladará al paciente acompañado por el personal de enfermería, según prescripción facultativa. 8. Entregar la historia clínica en la unidad receptora. 9. Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia. 10. Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicación de monodosis (si la hubiera). 11. Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente. 12. Recoger y limpiar la habitación. 13. Realizar procedimiento de cama cerrada. 14. Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama.

1.4. TRASLADO

DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E INTERVENCIONES

El objetivo de este procedimiento es realizar el traslado del paciente a otra unidad del hospital donde se le efectuarán pruebas complementarias exploraciones o intervenciones en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

T P

1.4.1. Procedimiento 1. Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba solicitada. 2. Informar al paciente y/o a la familia. 3. Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba. 4. Tramitar el impreso de ambulancia, si se precisa. 5. Comprobar la correcta higiene del paciente y de la cama. 6. Preparar al paciente para su traslado (Figura 2). 8. Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si fuera n ecesario. 9. Adjuntar documentación precisa según el protocolo de la prueba. 10. El celador trasladará al paciente acompañado del personal de enfermería, según las necesidades del paciente. 11. El personal del servicio o unidad de recepción asumirá la responsabilidad de los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará los cuidados llevados a cabo durante la misma. 12. Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc., a la vuelta del paciente a la unidad. 13. Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realización de la prueba, se registrarán en la hoja de enfermería las incidencias y la evolución del paciente durante la realización de la misma (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha llevado a cabo la citada prueba), tales como alergias a contrastes, desfallecimientos...

Figura 2. Paciente en silla de ruedas

1.5. RECEPCIÓN

DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS El objetivo de este procedimiento es recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados y garantizando su seguridad. 9


1.5.1. Procedimiento 1. Recibir al paciente por la enfermera/o responsable asignada/o. 2. Verificar los datos de identificación del paciente 3. Acompañar al citado paciente hasta su instalación definitiva en su habitación, solicitando a los familiares la espera en la zona indicada para ello, hasta finalizar el procedimiento. 4. Disponer los soportes, conexiones, etc., para los dispositivos y elementos terapéuticos y revisar sueros para garantizar ritmo de perfusión. 5. Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si fuera necesario. 6. Revisar la historia clínica ajustando tratamientos y cuidados específicos. 7. Realizar la valoración de necesidades básicas a la recepción y compararla con la que se llevó a cabo al ingreso, adecuando los cuidados a las alteraciones detectadas. 8. Observar la coloración del paciente y su estado neurológico. 9. Tomar las constantes, si fuera necesario. 10. Controlar, medir y anotar el débito de los drenajes, si los hubiera. 11. Facilitar el acceso moderado de los familiares, si las condiciones generales del paciente lo permiten, contestando a las preguntas relacionadas con los cuidados de enfermería. 12. Se registrarán en la hoja de enfermería las incidencias y la evolución del paciente durante la realización de la prueba (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha efectuado la exploración). 13. Revisar la historia clínica por si hubiera modificaciones en las indicaciones y conocer la intervención que se le ha realizado para tratar al paciente. 14. Avisar al enfermero de enlace si los pacientes son dependientes.

Figura 3. Impreso petición prueba di agnóstica

1.6. ALTA

DEL PACIENTE

El objetivo de este procedimiento es reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de los cuidados.

1.6.1. Procedimiento 1. Informar al paciente y a la familia del alta con suficiente antelación. 2. Tramitar el impreso de ambulancia, si se precisa, al personal de administración. 3. Entregar el informe de enfermería al alta, revisando con el paciente y la familia los cuidados de enfermería que deberá continuar fuera del hos pital. 4. Entregar la medicación y el material necesario, si se precisa, para la continuidad del tratamiento/ cuidado durante las primeras 24 h. 5. Despedir al paciente y a su familia. 6. Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evolución de enfermería. 7. Cursar el impreso de alta al servicio de admisión. 8. Recoger la historia clínica para enviar al servicio de archivos. 9. Cumplimentar y tramitar los impresos de baja a cocina y al servicio de farmacia (si los hubiera). 10


10. Recoger y limpiar la habitación, avisar al servicio de limpieza. 11. Realizar el procedimiento de cama cerrada. 12. Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama para un nuevo paciente.

1.7. ALTA VOLUNTARIA En el alta voluntaria, el personal de enfermería tiene como objetivo facilitar al paciente la documentación legal necesaria para su salida del centro hospitalario cuando éste demande el alta.

1.7.1. Procedimiento 1. Avisar al médico responsable de la solicitud de alta voluntaria por parte del paciente. 2. Cumplimentar los impresos de alta. 3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o al familiar más directo, para su firma. 4. Despedir al paciente y/o a la familia. 5. Anotar en el registro de enfermería la hora del alta y la fecha. 6. Anotar en el registro de la unidad. 7. Cursar baja a cocina y al servicio de farmacia. 8. Tramitar el impreso de alta y de alta voluntaria al servicio de admisión. 9. Recoger y limpiar la habitación, servicio de limpieza. 10. Llevar a cabo el procedimiento de cama cerrada. 11. Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama.

1.8. CUIDADOS

POSTMORTEM

T P

Figura 4. Informe enfermero al alta

Los cuidados postmortem tienen como objetivo asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadáver, así como la atención a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al tanatorio.

1.8.1. Procedimiento 1. Notificar la situación al médico de guardia. 2. Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole los cuidados siguiendo con el proceso del duelo y facilitándole los servicios espirituales que requiera. 3. Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación. Si no es posible, aislarlo mediante un biombo. 4. Realizar lavado de manos. 5. Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación. 6. Colocarse guantes. 7. Realizar higiene del cadáver, retirando sondas, catéteres, drenajes... 8. Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades. 9. Cubrir el cadáver según las normas del hospital. 10. Retirarse los guantes. 11. Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirles si lo desean permanecer junto al difunto durante unos minutos, para despedirse. 12. Registrar la fecha y la hora exacta del exitus en la hoja de enfermería. 13. Anotar en el libro de registro de la unidad. 14. Retirar la historia clínica completa para su envío al servicio de archivos. 15. Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia. 16. Preparar el traslado al mortuorio y cursar el impreso de traslado urbano, si se precisa. 17. Cumplimentar y cursar los impresos de baja a los servicios de cocina y de farmacia. 18. Recoger y limpiar la habitación, avisar al servicio de limpieza. 19. Hacer el procedimiento de cama cerrada. 20. Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama. 11


1.8.2. Observaciones 1. En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de medicina preventiva. 2. Si existe solicitud de necroscopia, no retirar catéteres, sondas ni drenajes. 3. Adjuntar autorización de la citada necropsia a la historia clínica.

TEMA 2

CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO

2.1. CUIDADOS

DEL PACIENTE ENCAMADO

Los cuidados del paciente encamado están encaminados a fomentar la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

2.1.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Figura 5. Paciente encamado

Explicar las razones del reposo en cama al paciente o al cuidador. Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado. Situar al paciente con una alineación corporal correcta. Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies. 7. Utilizar dispositivos en la cama que prote jan al paciente. 8. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. 9. Subir las barandillas, si procede. 10. Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano. 11. Situar la luz de llamada al alcance de la mano del enfermo. 12. Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente. 13. Fijar un trapecio a la cama, si p rocede. 14. Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel. Es necesario valorar riesgo de integridad cutánea. 15. Girar al paciente inmovilizado al menos cada hora, de acuerdo con un programa específico; si el riesgo es medio/elevado. 16. Vigilar el estado de la piel por turno, día o si presenta alguna lesión. 17. Enseñar ejercicios de cama, si procede. 18. Facilitar pequeños cambios del peso corporal. 19. Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos. 20. Ayudar con las medidas de higiene (uso de desodorante o perfume). 21. Asistir al paciente en las actividades de la vida diaria, de acuerdo con los cuidadores. 22. Aplicar terapia antiembolismo, o revisar la medicación prescrita.

23. Observar si se produce estreñimiento y poner en marcha protocolo antiestreñimiento, si procede.

24. Monitorizar el estado pulmonar y poner en marcha fisioterapia respiratoria, si es oportuno. 25. Cambio de posición, si procede. 26. Realizar aseo cada 24 h de un lado al otro. 12


2.2. POTENCIAR

LA AMBULACIÓN DEL PACIENTE

La persona ambulará dentro de los límites de la unidad o de seguridad que se haya marcado.

2.2.1. Procedimiento 1. Informar al paciente tanto de la importancia como de la necesidad de una deambulación precoz.

2. Iniciar la deambulación a las 24-48 h tras la indicación médica en función del estado del paciente (dolor, in�amación, movilidad articular, debilidad) y la valoración del nivel de dependencia y de funcionalidad antes del ingreso o tras la intervención. 3. Enseñar al paciente a usar un calzado bien ajustado, firmemente atado y �exible para caminar. 4. Proporcionar sistemas de ayuda a la deambulación (andador o muletas). 5. Enseñarle a usar el andador o las muletas (véase 11.1 Dispositivos de ayuda a la marcha. Enfermería medicoquirúgica 4. Sistema músculoesquelético). 6. Adiestrar al paciente en la forma de caminar con el andador o con las muletas doblando las rodillas y apoyando toda la planta del pie en el suelo, evitando estar demasiado tiempo de pie sin moverse. 7. Asistir al paciente en el traslado cuando sea necesario y en la deambulación inicial. 8. Vigilar la utilización por parte del paciente del dispositivo de ayuda para andar. 9. Ayudarle a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas. 10. Recomendar caminar muchas veces al día, pero paseos cortos. 11. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

2.3. PREVENCIÓN

Figura 6. Mecanismo de ayuda a la deambulación

DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

T P

El objetivo de este procedimiento es la prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

2.3.1. Procedimiento 1. Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden). 2. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego hacerlo a diario. 3. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. 4. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. 5. Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede. 6. Girar continuamente cada 1-2 h al paciente, si procede. 7. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al paciente, al menos, una vez al día. 8. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. 9. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón. 10. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. 11. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. 12. Utilizar camas y colchones especiales, si procede. 13. Emplear mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente. 14. Evitar mecanismos de tipo �otadores para la zona sacra. 15. Humedecer la piel seca, con el objetivo de que permanezca intacta. 16. Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño. 17. Vigilar las fuentes de presión y de fricción. 18. Aplicar protectores para codos y talones, si procede. 19. Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal. 20. Facilitar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente. 21. Controlar la movilidad y la actividad del paciente. 22. Asegurar una nutrición adecuada, con una dieta que contenga especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías mediante suplementos, si es preciso. 23. Enseñar a los miembros de la familia o al cuidador a vigilar si el paciente muestra ruptura de la piel, si procede. 13

Procedimientos y técnicas TEMA 3

HIGIENE DEL PACIENTE 3.1. HIGIENE

DEL PACIENTE

ENCAMADO La higiene del paciente encamado consiste en los cuidados higiénicos que se les proporciona a los enfermos que no pueden hacerlo por sí mismos. Los objetivos que persigue esta higiene son los siguientes: • Conservar o restablecer una higiene óptima del cuerpo en su totalidad. • Vigilar el estado de la piel del enfermo. • Conservar la integridad de la piel y sus anejos. • Mejorar la circulación sanguínea y la hidratación de la piel. • Prevenir la aparición de infecciones y úlceras por presión. Aumentar la comodidad y la autoestima del paciente.

3.1.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. Preservar en todo momento la intimidad del paciente, destapándole sólo lo necesario. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. Fomentar la colaboración del paciente dentro de las posibilidades que permita su estado.

5. Evitar corrientes de aire. La temperatura de la habitación ha de ser agradable (en torno a 25 ºC).

6. Colocarse guantes desechables. 7. Poner la cama en posición horizontal y retirar la ropa que cubre al paciente. Dejarle tapado únicamente con la sábana de arriba e ir destapándole a m edida que se le vaya lavando. 8. Retirar también los vendajes, aparatos, etc., que sea posible. 9. Lavar, aclarar y secar al enfermo en el siguiente orden: ojos, rostro, nariz, oídos, cuello, tórax, brazos, axilas, manos, abdomen, piernas, pies, parte posterior del cuello, espalda, nalgas, genitales y zona anal. 10. Cambiar el agua y la esponja cuando sea necesario. 11. Limpiar la nariz con una torunda. Si existen costras, se reblandecerán durante unos minutos con vaselina antes de retirarlas. 12. Limpiar los ojos desde el ángulo interno al externo con una gasa humedecida distinta para cada ojo. Si tienen secreciones purulentas, se lavan con suero fisiológico 13. Sumergir las manos en una palangana cepillando bien dedos y uñas. 14. Secar bien, insistiendo en los espacios interdigitales. Cortar las uñas de forma redondeada.

15. Girar al paciente de lado para lavar la parte posterior del cuello, ayudándole a mantener la posición. 16. Facilitar los útiles necesarios para que se asee los genitales si puede hacerlo solo. 17. En la mujer, lavar de arriba a abajo en este orden: pubis, interior de los muslos, labios mayores, labios menores, hendidura vulvar, ano y pliegue interglúteo. 18. En el hombre: escroto, pene (descubrir el glande y volverlo a cubrir después del aseo), ano y pliegue interglúteo.

3.1.2. Observaciones • • • • • 14

Realizar la higiene del enfermo una vez al día y siempre que sea necesario porque se haya ensuciado. Al secar la piel, es preciso poner especial atención en las zonas de pliegues para evitar que queden húmedas. Aprovechar el baño para enseñar al paciente las medidas higiénicas aconsejables para cuando pueda hacerlo solo. Proteger las prominencias óseas susceptibles de que aparezcan úlceras por presión, según protocolo vigente en el hospital. Avisar al servicio de peluquería del hospital si es necesario afeitar al paciente.


3.2. HIGIENE

DE LA BOCA

La higiene de la boca son los cuidados encaminados a limpiar la cavidad bucal, cuyos objetivos son los siguientes: • Conservar los dientes y las encías limpios y en buen estado. • Mantener hidratada la mucosa bucal. • Prevenir la aparición de posibles infecciones.

3.2.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar en todo momento la integridad del paciente. 3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Proporcionar cepillo y dentífrico a los enfermos que puedan realizar su higiene bucal solos. Indicarles la forma correcta, si es preciso (cepillarse desde la encía a la corona dental por las partes externa e interna de los dientes y también la lengua).

5. Retirar las prótesis dentales y limpiarlas con cepillo y dentífrico bajo un chorro de agua fría. Colocarlas después en un vaso con agua fría y situarlas cerca del enfermo sólo cuando esté suficientemente consciente. 6. Si se trata de enfermos comatosos o incapacitados (Figura 7): - Colocar al enfermo semisentado o en decúbito lateral si es posible. - Revisar la cavidad bucal ayudándose con el depresor de lengua. Si hay secreciones, aspirarlas antes del lavado; si están pegadas, se untan con bicarbonato 1/6 M y se espera unos minutos antes de retirarlas. - Con una torunda y antiséptico, limpiar en este orden: el interior de la boca, la mandíbula superior e inferior de un lado; después del otro lado, el paladar, la lengua y los labios. - Si el enfermo está suficientemente consciente, pedirle que se enjuague.

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Figura 7. Higiene de la boca en paciente inconsciente

7. Registrar la técnica.

3.2.2. Observaciones • • •

Untar con vaselina los labios y la mucosa oral si está deshidratada. Realizar la higiene bucal cada 24 h en enfermos inconscientes. Indicar al enfermo la importancia de mantener una higiene correcta de la boca y estimularle a que lo realice después de cada comida.

3.3. HIGIENE

DE LOS OJOS

La higiene de los ojos consiste en los cuidados de los ojos en enfermos que presentan re�ejo corneal disminuido, reducción del volumen de lágrimas o ausencia de movimientos automáticos de los párpados. Sus objetios son los siguientes: • Evitar la desecación de la córnea. • Prevenir la aparición de lesiones. 15


3.3.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. Preservar en todo momento la integridad del paciente. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. Girar la cabeza del enfermo en la dirección del ojo a limpiar. Limpiar los bordes del ojo con una gasa estéril humedecida en suero desde el borde nasal hasta el borde temporal. Si existe exudado, anotar las características del mismo. Separar los párpados con los dedos, evitando tocar las conjuntivas y sin comprimir el globo ocular. Verter lentamente suero con la jeringa sin tocar el ojo. Secar con una gasa estéril. Si para evitar la desecación de la córnea es necesario tapar los ojos con una gasa, mantener ésta húmeda. Registrar la técnica.

3.4. HIGIENE

DE LOS PIES

La higiene de los pies se define como los cuidados encaminados a mantener los pies en perfecto estado. Sus objetivos son los que se citan a continuación: • Conservar o restablecer una buena higiene de los pies. • Prevenir las complicaciones del reposo prolongado en cama: aparición de úlceras por presión, pie equino, etc. • Prevenir las posibles infecciones. • Estimular la circulación sanguínea en esta parte del cuerpo. • Fomentar la comodidad del enfermo.

3.4.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente. 3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Examinar el estado de los pies en los enfermos independientes. 5. En enfermos encamados, llevar a cabo los cuidados de los pies durante el baño: - Retirar los vendajes y/o los apósitos y examinar los pies - Sumergirlos en la palangana con agua y lavarlos bien.

Figura 8. Higiene de los pies -

Secar poniendo especial atención en los espacios interdigitales para evitar que queden húmedos.

-

Cortar las uñas en línea recta y con bordes lisos. Curar las heridas si existen. Masajear los pies con crema hidratante o vaselina.

6. En enfermos con movilidad muy limitada, proteger los talones y los maléolos para evitar la aparición de úlceras por presión. Proceder del siguiente modo (según el protocolo vigente en el hospital):

-

Masajear bien los pies con vaselina. Vendar con venda de algodón sin apretar, cubriendo el talón y los maleolos. Vendar por encima con venda de malla (mallafix). Es preferible la utilización de taloneras. Actualmente están comercializados diferentes modelos.

7. Registrar la técnica en la gráfica del paciente.

3.4.2. Observaciones • 16

Colocar un estribo en el piecero de la cama para que los pies conserven su posición funcional y evitar el pie equino.


3.5. HIGIENE

DE LOS GENITALES

La higiene de los genitales es el procedimiento que tiene como objetivo mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir la aparición de posibles infecciones.

3.5.1. Procedimiento 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente para obtener tanto su colaboración como su consentimiento. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación. 6. Proteger al paciente de las caídas. 7. Colocarse los guantes. 8. Ofrecer la cuña o botella si la necesita. 9. Preparar agua a temperatura adecuada. 10. Colocar al paciente en decúbito supino. 11. Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la sábana. 12. Retirar pañal si lo tuviera. 13. En el varón: - Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el glande. Enjuagar; pero no secar, ya que la humedad lubrica e impide la fricción. - Devolver el prepucio a su posición para evitar edema y lesión tisular. - Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar. - Colocar al paciente en decúbito lateral. - Limpiar la parte inferior del escroto y región anal. Enjuagar y secar bien.

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En la mujer: - Pedir a la paciente que �exione las rodillas o ayudarle si no puede hacerlo por sí misma. - Separar las piernas de la paciente. - Separar los labios vulvares con una mano y lavar con la otra, limpiando de adelante hacia atrás el periné (para evitar contaminar la uretra o la vagina). - Enjuagar y secar bien con la toalla. - Colocar a la paciente en decúbito lateral. - Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento. - Proceder de la misma manera para enjuagar y secar. 14. Colocar pañal si lo precisa. 15. Dejar al paciente en posición adecuada y cómoda, permitiendo un fácil acceso al timbre y a los objetos personales. 16. Recoger material. 17. Retirarse los guantes. 18. Realizar lavado de manos. 19. Anotar en los registros de enfermería todas las posibles incidencias.

Recuerda •

• •

Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas, etc. Estimular la circulación sanguínea. Reducir la temperatura corporal en caso de �ebre, si se realiza el baño o ducha con agua fría.

•

Refrescar al paciente, para que sienta sensación de confort y bienestar.

•

Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. Moverlo con suavidad. Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. Evitar el resfriado. Para esto, descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo.

• • •

• • •

Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. Reinstalar cómodamente a la persona. Se actuará con método durante el aseo. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. Preparación del material, que se instalará al alcance de la mano. 2. Posición sistemática del enfermo, la más cómoda posible, reduciendo al máximo los movimientos. 3. Protección del enfermo y de la cama. 4. Evacuación de las aguas, ropas sucias, etc. 5. Volver a poner todo en orden. 6. Los cuidados se administrarán desde la derecha, a excepción del lavado, que se hará desde arriba hacia bajo.

17


3.6. LAVADO

DE CABEZA EN PACIENTES ENCAMADOS El lavado de cabeza en pacientes encamados tiene como objetivos los siguientes: • Conservar o restablecer una higiene óptima en el cabello y en el cuero cabelludo. • Prevenir la aparición de posibles infecciones. • Proporcionar comodidad al paciente.

3.6.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Retirar la almohada. Poner la cama en

Figura 9a. Higiene del cabello en la cama

posición horizontal y proteger su parte superior con un empapador de forma que una esquina cuelgue hacia la palangana (en el suelo). En esa esquina se coloca la cabeza del enfermo. Situar el otro empapador alrededor del cuello del paciente.

5. Peinar y secar con secador. 6. Registrar la técnica.

3.6.2. Observaciones Es necesario limpiar el cabello por mechones con gasas empapadas en agua a los enfermos a quienes no se les puede lavar la cabeza en la cama.

3.7. ARREGLO

DE LA CAMA DEL PACIENTE ENCAMADO

El arreglo de la cama del paciente encamado tiene como objetivos los siguientes: • Mantener limpia la cama. • Proporcionar comodidad al paciente.

3.7.1. Procedimiento

Figura 9a. Higiene del cabello en la cama 18

1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar la cama en posición horizontal y retirar las almohadas. 5. Dejar al enfermo tapado con la sábana superior y ayudarle a ponerse en decúbito lateral procurando evitar desconexiones de los aparatos o sondas y colocarse frente a


6. 7. 8. 9. 10.

él para sujetarle. Mientras, otra persona enrolla la ropa sucia de abajo a lo largo, junto a la espalda del paciente, y sitúa la ropa limpia en esa mitad de la cama. Colocar una entremetida si es preciso, enrollándola sobre la sábana bajera de forma que su borde superior quede a la altura del cuello del enfermo. Poner empapadores si es necesario. Girar al paciente hacia el lado limpio de la cama, por encima de las sábanas enrolladas. Retirar la ropa sucia sin airearla e introducirla en la bolsa. Terminar de hacer la cama dejando las sábanas bien estiradas, sin pliegues.

11. Apartar la sábana sucia de arriba y colocarla limpia, remetiéndola entre el somier y el colchón sólo por la parte del piecero y las esquinas de abajo, en forma de escuadra.

12. Ahuecar la ropa en la zona de los pies para que no estén en una postura forzada. 13. Colocar las almohadas necesarias para que el enfermo esté cómodo. 14. Poner manta y colcha si es preciso. 15. Registrar la técnica.


La cama del enfermo se cambiará en su totalidad diariamente después del baño, además de hacerlo siempre que se moje o se manche. Hay que evitar introducir el carro de la ropa limpia en la habitación del enfermo; sólo entrará la bolsa de plástico, una para cada habitación. A veces hay que cambiar la cama desde la cabecera hacia los pies, porque no se puede girar al enfermo. En ese caso, es preciso ayudar al enfermo a incorporarse y proceder como en el caso anterior, retirando la ropa sucia y p oniendo la limpia.

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3.8. ARREGLO

DE LA CAMA AL PACIENTE CON TRACCIÓN

En el arreglo de la cama al paciente con tracción, el objetivo es procurar higiene y comodidad al paciente con tracción sin interrumpir el tratamiento ortopédico.

3.8.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar la cama en posición horizontal (siempre que sea posible). 5. Retirar y colocar la ropa de arriba hacia abajo: incorporar ligeramente al paciente y bajar la sábana sucia hasta la mitad de la cama, seguidamente colocar la sábana limpia de igual forma. 6. Elevar la región pélvica del paciente, retirando la sábana sucia hacia abajo, estirando la limpia a la vez que una persona se encarga de manejar la férula y el material de tracción para mantener el miembro en alineación (evitando la torsión) y conservar la tracción durante esta maniobra.

Figura 10. Arreglo de la cama del paciente encamado 19


7. Si el paciente no colabora, se lateralizará a ambos lados de la cama con una almohada entre las piernas para favorecer la alineación del miembro. 8. Disponer el resto de la ropa de la cama según la técnica habitual. 9. Registrar la técnica y firmar su realización.

3.8.2. Observaciones

Figura 11. Carro de ropa limpia

En esta técnica es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: • Estirar al máximo la ropa bajera, evitando cualquier tipo de doblez. • Observar la correcta colocación y alineación de la extremidad.

Recuerda El aseo completo y el baño: • Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una vez a la semana. Baño de limpieza, en principio diario, bien en la bañera si se puede y si no es así, en la cama.

• •

Cualquiera que sea el aseo que se practique y, sobre todo, si es completo deberá vigilarse, como ya se ha dicho, la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. El aseo diario es aquel que se realiza todos los días, pero de una manera más simpli�cada, es decir, todos los días no se lavan los cabellos, etc.

TEMA 4

ALINEACIÓN CORPORAL

4.1. MOVILIZACIÓN

DE PACIENTES

La movilización de pacientes es un conjunto de técnicas cuyos objetivos son mantener la comodidad del paciente encamado y prevenir las posibles complicaciones que puedan aparecer como consecuencia de ello (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios, infecciones, etc.).

4.1.1. Procedimiento 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación del paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Solicitar la colaboración del paciente y de su familia. 6. Colocarse los guantes no estériles. 7. Frenar la cama y situar la cama en posición adecuada. 8. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente. 9. Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas. 10. Vigilar el estado general del paciente. 11. Dejar al paciente en una postura cómoda y con acceso al timbre y sus objetos personales. 12. Retirar el material utilizado. 13. Retirarse los guantes.

4.1.2. Principios básicos de mecánica corporal El profesional sanitario ha de seguir durante la movilización de pacientes los principios básicos de la citada movilización que son los que se enumeran a continuación: • Espalda recta. 20


• • • • •

Pies separados para ampliar la base de sustentación, uno en dirección al movimiento. Las rodillas han de estar �exionadas y los glúteos contraídos. Situar la carga cerca del cuerpo. Utilizar nuestro cuerpo como contrapeso ya que facilita la maniobra de empujar o tirar de un objeto. Emplear apoyos (ayuda de otro profesional o de un instrumento auxiliar) si la tarea supone algún riesgo para el paciente o para el personal de enfermería.

Los movimientos con pacientes totalmente dependientes y que requieren un levantamiento de todo su peso son la principal causa de lesiones de espalda de los profesionales de enfermería en su práctica diaria, por lo que es fundamental a la hora de movilizar a estos pacientes seguir los principios básicos enumerados anteriormente. Posiciones de los pacientes •

Decúbito supino (Figura 12): -

Seguir las normas generales en la movilización del paciente.

-

Colocar la cama en posición horizontal, asegurándose de que está frenada. Situar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal. Colocar la almohada bajo la cabeza, la zona lumbar y los huecos poplíteos. Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera según el procedimiento de desplazamiento de los pacientes. Acomodar la cabecera de la cama según las necesidad y la comodidad del paciente.

-

•

Figura 12. Posición decúbito supino

Decúbito prono (Figura 13): -

Seguir las normas generales de movilización del paciente.

-

Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que está frenada. Situar al paciente en posición extendida sobre tórax y abdomen. Descansar la cabeza del mismo sobre una almohada pequeña, evitando una excesiva distensión de la columna vertebral. Poner una almohada pequeña debajo del abdomen, situándola por debajo del diafragma. Apoyar los brazos en posición �exionada a la altura de los hombros. Colocar una pequeña almohada debajo de la �exura de los pies para elevar los dedos de los pies.

-

•

Vigilar las zonas del occipucio, los omóplatos, los codos, el sacro, el cóccix, los talones y los dedos de los pies.

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Figura 13. Posición decúbito prono

Vigilar los dedos de los pies, las rodillas, los genitales en el varón y las mamas en la mujer, las mejillas y los oídos.

Decúbito lateral (Figura 14): - Seguir las normas generales en la movilización del paciente. - Colocar la cama en posición horizontal, asegurándose de que esté frenada. - Situar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o el izquierdo. - Poner una almohada bajo la cabeza y el cuello del enfermo. -

Acomodar ambos brazos en ligera �exión. El brazo superior se apoya a la altura del hombro encima de la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el hombro ligeramente adelantado.

-

Colocar una almohada bajo la pierna superior, que debe estar semi�exionada desde la ingle hasta el pie.

Figura 14. Posición decúbito lateral 21

Procedimientos y técnicas -

Poner una almohada en la espalda del paciente para su jetarlo.

-

Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y la seguridad del paciente. Vigilar las zonas de las orejas, los hombros, los codos, la cresta ilíaca, los trocánteres, las rodillas y los maleolos.

•

Posición de Fowler y semi-Fowler (Figuras 15 y 16): - Seguir las normas generales en la movilización de pacientes. - Colocar al paciente en decúbito supino. - Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º. - Retirar almohada de la cabeza. - Situar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una más pequeña bajo los tobillos. - Vigilar las zonas del sacro, la tuberosidad isquiática, los talones y los codos. - La posición de semi-fowler tiene un grado de inclinación menor de 30º.

•

Posición de Trendelemburg y antitrendelemburg (Figura 17): - Seguir las normas generales en la movilización de pacientes. - Colocar al paciente en decúbito supino, inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores. - En la posición antitrendelemburg, se inclina el plano de la cama, situándose la cabeza por encima de los miembros inferiores. - Observar los omóplatos, el sacro, el cóccix, los talones, los dedos de los pies, los codos y la protección de la cabeza. - Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de tener vómitos.

Figura 15. Posición Fowler

Figura 16. Posición semi-Fowler

Otras posiciones •

Posición de Sims (Figura 18) la posición de Sims está indicada cuando hay que realizarle al paciente alguno de los siguientes cuidados:

-

Figura 17. Posición de antitrendelemburg

El procedimiento es el siguiente: - Seguir las normas generales en la movilización del paciente. - Colocar la cama en posición horizontal, asegurándose de que esté frenada. - Acomodar al paciente en posición horizontal descansando sobre el abdomen. - Situar una almohada bajo la cabeza del paciente. - Colocar una almohada bajo el brazo superior, �exionado, apoyando esté a la altura del hombro. - Poner una almohada bajo la pierna superior �exionada, a la altura de la cadera. •

Figura 18. Posición de Sims 22

Administración de enemas. Medicación. Tactos rectales. Extracción de fecalomas.

Posición de litotomía (ginecológica): esta posición tiene como objetivo proporcionar la posición adecuada para: - Exploración ginecológica. - Lavado de genitales. - Sondaje vesical en la mujer. - Administración de medicamentos. - Contrastes. - Toma de muestras.

El procedimiento a seguir es el siguiente: - Seguir las normas generales en la movilización de pacientes. - Retirar la ropa interior del enfermo, si la tuviera. - Colocar la cama en posición horizontal. - Poner al paciente en posición decúbito supino.


•

Pedir al paciente que �exione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que separe las piernas. Cubrir el abdomen y el área genital con una sábana entremetida. Elevar la cabecera de la cama con una almohada. Dejar al paciente con una posición cómoda al finalizar la exploración técnica.

Posición genupectoral: la posición genupectoral está indicada para proporcionar la posición adecuada para examinar: - Recto. - Vagina. - Próstata del paciente. El procedimiento es el siguiente: - Seguir las normas generales en la movilización de pacientes. - Retirar la ropa interior del paciente. - Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. - Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y el pecho. - Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la cabeza, �exionándolos a nivel de los codos. - Cubrir al paciente con la entremetida. - Dejar al paciente en posición cómoda una vez realizada la exploración o técnica.

4.2. MOVILIZACIÓN

DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA T P

La movilización del paciente hacia la cabecera de la cama tiene como objetivo desplazar al paciente encamado a una posición adecuada para favorecer su bienestar y su comodidad (Figura 19).

4.2.1. Procedimiento 1. Seguir las normas generales en la movilización del paciente. 2. Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera de la siguiente manera: - Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros. - Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama. - Indicar al paciente que colabore ejerciendo presión con los pies a la vez que se le desplaza hacia la cabecera.

Figura 19. Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama

3. En los pacientes que no puedan colaborar: - Colocar una sábana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los hombros hasta los muslos. - El personal se situará a cada lado del paciente y con la ayuda de la sábana, se desplazará al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando así los movimientos de fricción. 4. Subir la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente.

4.3. MOVILIZACIÓN

DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O CAMILLA

Está indicada para desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y su bienestar. 23


4.3.1. Procedimiento 1. Seguir las normas generales en la movilización del paciente. 2. Si hay cuatro personas para la movilización: a. Colocar la cama o camilla junto a la del paciente. b. Situar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada. c. Se colocarán dos personas al lado de la cama del paciente y otras dos personas al lado de la camilla o cama. d. Enrollar los extremos de la sábana que está debajo del paciente lo más cerca posible del paciente. e. A la señal convenida, elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la camilla o cama. f. Dejar al paciente en una posición cómoda y taparlo. 3. Si son únicamente tres personas las que realizan la movilización:

a. Se colocará una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla o cama. b. Poner las manos del paciente cruzadas sobre el tórax y los pies también cruzados. c. Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetarle las muñecas, por los pies y por la espalda y las nalgas. d. A la señal convenida, elevar y desplazar hacia la camilla al paciente. e. Dejar al paciente en una posición cómoda y tapado.

4.4. MOVILIZACIÓN

DEL PACIENTE HACIA EL SILLÓN

O SILLA DE RUEDAS Este procedimiento está indicado para desplazar al paciente de la cama al sillón o a una silla de ruedas, garantizando su seguridad y su bienestar.

4.4.1. Procedimiento 1. Seguir las normas generales en la movilización del paciente.

2. Colocar la cama del paciente en posición horizontal, asegurándose de que se encuentra frenada. 3. Aproximar el sillón o la silla de ruedas a la cama en posición paralela. 4. Cubrir el sillón o la silla con una sábana. 5. Retirar las almohadas. 6. Colocar al paciente en posición de Fowler. 7. Situar los brazos del paciente cruzados sobre su tórax. 8. Si la situación del paciente lo permite, el paciente se ayudará con el triángulo de apoyo del cuadro balcánico. 9. Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de sus axilas. 10. Otra persona se colocará frente a la cama delante del sillón sosteniéndole las rodillas y el tercio inferior de muslos con los antebrazos. 11. A la señal convenida, levantar al paciente y sentarlo en el sillón. 12. Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo si fuera preciso. La postura de decúbito prono está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas y cardíacas.

4.4.2. Observaciones • • Figura 20. Movilización del paciente hacia el sillón o la silla de ruedas 24

Evitar el dolor, la ansiedad y la confusión en el paciente. Para eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales cada dos horas, de manera cíclica, las 24 horas del día.


•

En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá ayudar y animar a hacer movimientos activos. Colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilización. Comprobar la comodidad del paciente. Cuando el paciente es portador de tracción mecánica: - En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la tracción para controlar la tensión, evitar los desplazamientos, eludir las contracciones musculares y mantener el alineamiento del eje de tracción.

• •

Recuerda Las reglas básicas para los profesionales de enfermería son las siguientes:

1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y un centro de gravedad bajo. 2. Hacer el máximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo. 3. Proteger la espalda: • No doblarla incorrectamente. • Hacer uso de los músculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo el levantamiento estará a cargo de los músculos más grandes y fuertes que no se fatigan tan rá pidamente como los pequeños. • Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de tracción óptimo para cualquier músculo es de 90º. 4. Contraer los músculos abdominales y glúteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos

y las articulaciones contra la tensión y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza. 5. Reducir al mínimo el roce entre el objeto en movimiento y la su per�cie en que está siendo movida. Esto requerirá menos energía. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella. 6. Hacer que alguien le ayude o usar un medio mecánico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o difícil. 7. Colocar correctamente el pie en dirección hacia donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna. 8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento. 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores. 10. Siempre es mejor empujar que tirar. 11. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensión lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada. 12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué enfermedad o lesión tiene, si se le puede mover y por dónde se le puede coger. 13. Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.

TEMA 5

SIGNOS VITALES

5.1. TEMPERATURA

CORPORAL

El objetivo de este procedimiento es determinar la temperatura del organismo.

5.1.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del mismo. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Bajar la columna de mercurio del termómetro, situándola debajo de 35 ºC. Por razones de higiene y funcionalidad, elegir la zona axilar para realizar la determinación de la temperatura, excepto en casos de niños pequeños, amputación de miembros superiores, hipotermia, en que opcionalmente se elegirá la vía bucal o rectal. 6. Colocar el termómetro en la zona elegida (Figura 21): -

-

Axila: colocar el bulbo del termómetro en contacto con la piel durante cinco minutos (36,5-37 ºC). Boca: el bulbo del termómetro se coloca bajo la lengua con los labios cerrados al menos durante

tres minutos (36,8-37,2 ºC).

-

Recto: el bulbo del termómetro debe introducirse aproximadamente 4 cm durante 3-5 minutos (37-38 ºC). 25

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7. Retirar el termómetro y leer. 8. Registrar la técnica con un punto rojo en la gráfica del paciente. 9. Firmar su realización. 10. Lavar y desinfectar el termómetro.


La toma de temperatura, si va a ser sistemática, se llevará a cabo siempre a la misma hora y preferentemente en ayunas. Si el paciente ha realizado ejercicio físico o ha comido, es conveniente esperar 30 minutos para realizar la medición de temperatura. Proteger la seguridad del paciente durante la medición, sobre todo en niños y pacientes con niveles bajos de consciencia y orientación, evitando lesiones, heridas e ingestas de mercurio, entre otras, secundarias a la rotura del termómetro.

Figura 21. Temperatura de zonas del cuerpo

Recuerda El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotálamo.

En función de la curva que describa la �ebre, se pueden distinguir varios tipos, a saber:

Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuentran la edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

•

Fiebre en agujas o intermitente: en la grá�ca se observan bruscos ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar elevaciones durante la tarde y por las mañanas puede ser normal.

La delimitación de los valores es la siguiente:

•

a lo largo del día se producen numerosas variaciones de la temperatura manteniéndose siem pre uno o dos grados por encima de la normal. Fiebre en meseta o continua: la temperatura se mantiene por encima de los valores normales a lo largo del día, sufriendo muy pocas variaciones.

• • • •

Temperatura normal .......................................................entre 36-37 °C Hipotermia.........................................................cifras inferiores a 36 °C • Febrícula o décimas de �ebre..........................entre 37,1 °C y 37,9 °C Hipertermia o pirexia .................................... cifras superiores a 38 °C

Fiebre ondulante o remitente:

5.2. FRECUENCIA

CARDÍACA

La toma de la frecuencia cardíaca consite en contar los latidos cardíacos durante un minuto.

5.2.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.

2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Se puede realizar la medición del pulso radial (más frecuente) y apical (Figura 22): - Radial: � Localizar el latido sobre la arteria radial a nivel de la muñeca, por debajo de la tabaquera anatómica. � Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular en dicha arteria. � Contar el número de latidos en 30 segundos y multiplicar por dos. � Si se observa alteración, repetir la determinación durante un minuto o tomar el pulso apical. Figura 22. Toma de pulso 26

Apical: � Colocar al paciente en posición decúbito supino con el hemitórax izquierdo descubierto.


�

Situar el fonendoscopio en la zona apical (línea media clavicular en el quinto espacio intercostal) y contar el número de latidos durante un minuto.

5. Registrar la medición en la gráfica con un punto de color azul.

6. Firmar su realización.


Es importante no comenzar el recuento del pulso inmediatamente y dejar al paciente que se sienta relajado, para no inducir a error. No usar el dedo pulgar, pues percibirá su propio latido. Hay que tener en cuenta que si hay un cambio de posición en el paciente de decúbito supino a bipedestación se incrementa la frecuencia del pulso.

Recuerda La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. Así se considera: • Frecuencia normal .....................................................de 60 a 80 p/min. • Bradicardia ..................................................... por debajo de 60 p/min. • Pulso acelerado ..........................................................de 80 a 90 p/min. • Taquicardia .................................................. por encima de 100 p/min.

• • • •

Febril: pulso característico de la �ebre; suele describirse como ple-

no y rebotante. Fuerte: pulso forzado; pulso de gran amplitud. Pleno: pulso que se percibe con facilidad; el que produce gran amplitud en el vaso que se palpa. Rebotante: aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que luego desaparece rápidamente.

El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Según el ritmo,

el pulso puede ser: • Rítmico: cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo. • Arrítmico: cuando las pulsaciones tienen lugar a intervalos irregulares de tiempo. La amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el

corazón en una contracción. Según la amplitud, el pulso puede ser: • Débil o �liforme: el que es muy �no y escasamente perceptible.

5.3. FRECUENCIA

La tensión del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del cora zón. Según la tensión del pulso, se encontrará: • Blando: pulso de tensión baja. • Duro: el que se caracteriza por tensión muy elevada. • Elástico: el pulso completo que produce una sensación elástica en el dedo. • De tensión baja: pulso con iniciación súbita, duración breve y declinac ión rápida; se oblitera fácilment e mediante presión.

RESPIRATORIA

La toma de la frecuencia respiratoria consiste en la determinación del número de respiraciones en un minuto.

5.3.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Observar el tórax del paciente y contar el número de respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos. En caso de estar alterada, se repetirá la operación durante un minuto. 5. En pacientes con movimientos respiratorios poco perceptibles que induzcan a error, se realiza la medición con fonendoscopio situado en el hemitórax derecho del paciente, contando el número de respiraciones durante un minuto. 6. Registrar la medición en la gráfica con un punto de color negro. 7. Firmar su realización.

5.3.2. Observaciones En esta técnica, no hay que informar al paciente antes de realizarla, ya que puede alterar el resultado de la medición. Se recomienda determinar la frecuencia respiratoria inmediatamente tras la toma del pulso, sin retirar los dedos de la arteria escogida y desviando la mirada hacia el tórax del paciente sin avisarlo, para que no cambie el ritmo respiratorio. 27

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Recuerda • • • •

Eupnea ................................................. 12 a 18 resp/min (en el adulto) • Taquipnea..........................................cifras por encima a 18 resp/min Bradipnea............................................cifras por debajo a 12 resp/min • Apnea ................................................................ ausencia de respiración

Tipos de respiraciones • Abdominal: respiración en la cual intervienen el diafragma y los

• •

músculos respiratorios. Arti�cial: la que se efectúa por medios arti�ciales. De Biot: respiración caracterizada por periodos irregulares de apnea alternados con periodos en los que se efectúan cuatro o cinco respiraciones de profundidad idéntica; se observa en pacientes víctimas de hipertensión craneal.

De Bouchut: respiración en la que la fase inspiratoria es más breve que

la fase espiratoria; se observa en niños víctimas de bronconeumonía. De Cheyne-Stokes: respiración caracterizada por intensi�cación

y disminución de la profundidad respiratoria, con periodos de apnea que recurren con regularidad. Se observa especialmente en caso de coma resultante de afección de los centros nerviosos. Diafragmática: la efectuada principalmente por el diafragma. Estertorosa: la que se acompaña de ruidos roncantes anormales. Fetal: intercambio de gases a través de la placenta. Laboriosa: la que se efectúa con di�cultad.

• • • • •

Suprimida: respiración sin ningún ruido apreciable, como puede ocu-

rrir en caso de consolidación extensa del pulmón o derrame pleural. Torácica: respiración efectuada por los músculos intercostales y

•

torácicos de otro tipo.

5.4. PRESIÓN

ARTERIAL

La determinación de la presión arterial consiste en medir la resistencia que ofrecen las paredes de las arterias con relación a la intensidad del �ujo sanguíneo.

5.4.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar al paciente en situación cómoda y relajada, preferentemente en decúbito supino, observando que no existan entre el corazón y la zona de aplicación del manguito obstáculos para la circulación. En pacientes hipertensos es aconsejable este control además en bipedestación. Figura 23. Tensiómetro

También se recomienda realizar la medición a pacientes mayores de 65 años, por la posibilidad de hipotensión ortoestática fisiológica. 5. Situar el manguito del tamaño adecuado y totalmente desin�ado alrededor del brazo. 6. Localizar el pulso braquial con las yemas de los dedos índice y medio y colocar en ese punto la membrana del fonendoscopio. 7. Cerrar la válvula e insu�ar el manguito hasta que desaparezca el pulso radial (180-200 mmHg). 8. Dejar salir el aire lentamente (2-3 mmHg/s) observando la escala del manómetro y anotar la lectura al primer latido que corresponde a la presión arterial sistólica o máxima. La presión diastólica o mínima concuerda con el momento en el que el sonido de la pulsación desaparece o cambia de nitidez o de intensidad. 9. Desin�ar completamente el manguito y retirarlo. Cuando se aprecien arritmias o bradicardias, se hará muy lentamente. 10. Registrar la medición con bolígrafo verde en la gráfica. 11. Firmar su realización.

5.4.2. Observaciones

Figura 24. Toma de la tensión arterial 28

•

En caso de necesidad, puede llevarse a cabo la determinación en los miembros inferiores (arteria poplítea). Los valores de la presión arterial (PA) en los miembros inferiores están entre 10 y 40 mmHg más elevados que en miembros superiores.

•

La presión arterial sistólica se puede determinar sin necesidad de fonendoscopio, por palpación de la ar teria radial.


• •

El manguito de presión tiene que ocupar 2/3 (75%) de la longitud del brazo, 2 o 3 cm por encima de la �exura del codo. Con un manguito excesivamente estrecho, las cifras de tensión arterial se sobrevaloran, y si es demasiado ancho, se subestiman.

Recuerda Es aconsejable para tomar la tensión arterial que el paciente: • Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes. • Se haga fuera de las comidas.

• •

Se lleve a cabo siempre con el mismo aparato, vigilando que esté bien calibrado, y a la misma hora cada día. La medición debe hacerse estando el paciente sentado o acostado.

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Figura 25. Gráfica de constantes vitales 29


HIGIENE DE MANOS La higiene de manos es l a medida más importante y de eficacia probada para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Tiene como objetivos finales los siguientes: • Prevenir la trasmisión de microorganismos. • Eliminar los microorganismos patógenos de las manos antes y después de cualquier procedimiento.

6.1. PROCEDIMIENTO El procedimiento para realizar la higiene de manos será diferente en función del tipo de lavado que se vaya a llevar a cabo: lavado higiénico, lavado antiséptico y lavado quirúrgico.

6.1.1. Lavado higiénico El lavado higiénico es el lavado rutinario que se realiza antes y después de cualquier técnica. El procedimiento a seguir es el siguiente: 1. Retirarse los anillos, relojes, pulseras, etc. 2. Humedecerse las manos con agua tibia. 3. Aplicar 5 ml de jabón neutro. 4. Realizar movimientos de rotación y fricción haciendo especial hincapié en los espacios interdigitales y en las uñas. 5. La duración del proceso será de aproximadamente 15 s. 6. Aclarar las manos con los codos por encima de las manos. 7. Secarse con toalla de papel, cerrando el grifo con la misma.

6.1.2. Lavado antiséptico Está indicado antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del lavado de manos higiénico en la duración del procedimiento, que es de 30 s, y en que se sustituye el jabón neutro por jabón antiséptico.

6.1.3. Lavado quirúrgico Este lavado está indicado antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. La técnica es igual que las anteriores, pero se diferencia en los siguientes aspectos: 1. El lavado de manos implica no solamente manos y muñecas, sino que hay que llegar hasta los codos. 2. El jabón utilizado es antiséptico. 3. Se requiere la ayuda de un cepillo estéril para la higiene de las uñas. 4. El proceso dura aproximadamente 5 minutos. 5. Es necesario aclararse manteniendo las manos por encima de los codos. 6. Secarse con toallas estériles o con aire caliente. La aparición de infección es la principal complicación si no se realiza adecuadamente este procedimiento.

Recuerda Está indicado realizar el lavado de manos en las siguientes ocasiones: • Al llegar al trabajo y al terminar la jornada. • Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc.; es decir, des pués de cualquier acto en el que haya que hacer uso de las manos y de pañuelos. • Después de utilizar los servicios. • Antes de comer y al terminar. • Antes y después de realizar la higiene del paciente. 30

• • • • • •

Posteriormente a manipular ropa sucia, cuñas, orinales, etc. Antes de servir las comidas y al terminar. Antes de realizar una cura y al acabar. Antes de administrar medicamentos y después de terminar. Antes y después de realizar extracciones de líquidos biológicos, punciones, manejo de sondas, cateterismos, etc. Antes y después de aspirar secreciones.

Manual CTO de Enfermería TEMA 7

MEDIDAS DE AISLAMIENTO 7.1. AISLAMIENTO

DEL PACIENTE

El aislamiento del paciente está indicado en las siguientes ocasiones: • Proteger al personal del hospital de posibles contagios infecciosos. • Proteger a los demás pacientes. • Proteger al paciente de un posible contagio. Los principios generales del aislamiento son los siguientes: • Los guantes, batas y mascarillas se deberán usar una sola vez y antes de abandonar la habitación del paciente se depositarán en un recipiente al efecto. • Las batas, guantes y mascarillas limpias deben estar fuera de la habitación contaminada. • Es necesario lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente, aun cuando se usen guantes para ello. • Las mascarillas son ineficaces cuando se humedecen, deben cubrir la nariz y la boca y no se han de dejar atadas al cuello para luego reutilizarlas. • Los materiales contaminados se colocarán en una bolsa limpia e impermeable dentro del área contaminada y se cerrarán. Luego, una vez fuera del área contaminada se colocarán en una segunda bolsa; ésta se cerrará y se rotulará como material contaminado.

7.2. AISLAMIENTO

Figura 26. Mascarillas

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ESTRICTO

El objetivo del aislamiento estricto es evitar la transmisión de enfermedades muy contagiosas o virulentas capaces de propagarse por vía aérea y por contacto.

7.2.1. Principios generales del aislamiento Los principios generales del aislamiento son los siguientes: • Habitaciones separadas (pacientes con la misma infección pueden compartir habitación). • Para entrar en la habitación se usarán batas, guantes y mascarilla. • Después de estar en contacto con el paciente o con material posiblemente contaminado, se lavarán las manos. • Los artículos contaminados deben ser desechados o enviados a esterilizar usando la técnica de la doble bolsa. PATOLOGÍA

MATERIAL INFECTANTE

TIEMPO DE AISLAMIENTO

Cuadro clínico brotes vesículo/máculopapular con coriza y fiebre Sarampión

Secreción nasofaringea

Hasta 6 días después de iniciado el tratamiento y aparecido el brote cutáneo

Varicela

Secreción respiratoria y lesiones dérmicas

Hasta cuando todas las lesiones tengan costra

Herpes zóster

Secreción salivar o vesiculopapular

Hasta 24 h después de terminada la terapia medicamentosa y las lesiones tengan costra

Tuberculosis pulmonar activa y laríngea


Tres semanas después de haber iniciado el tratamiento antimicrobiano

Pacientes VIH positivos con cuadro de fiebre e infiltrado pulmonar

S ecreción nasofar ingea

Hasta cuando se descar te tuberculosis

Tos ferina


Secreción nasofaríngea cinco días después de iniciada la antibioticoterapia

Tabla 1. Indicaciones, material infectante y tiempo de aislamiento de precauciones por aerosol 31


La enfermedades que exigen aislamiento estricto son las siguientes: • Herpes zóster diseminado. • Difteria faríngea. • Lesiones cutáneas extensas infectadas. • Carbunco (forma neumónica). • Fiebres hemorrágicas.

7.3. AISLAMIENTO

DE CONTACTO

El aislamiento de contacto está indicado para evitar la transmisión de infecciones altamente contagiosas o epidemiológicamente significativas que no justifiquen un aislamiento estricto. Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: • Habitaciones separadas (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación). • Los que mantengan contacto estrecho con los pacientes usarán mascarilla, batas y guantes (según el tipo de infección). • Lavado de manos antes y después de tocar al paciente con material contaminado aunque se usen guantes. • Los materiales contaminados deben ser desechados mediante la técnica de la doble bolsa. Es necesario tener en cuenta las siguientes observaciones: • Todas las enfermedades de esta categoría se diseminan por contacto estrecho o directo. • Algunas de las enfermedades no requieren el uso de las tres barreras: - No se suelen requerir ni mascarillas ni guantes para atender a lactantes con virosis respiratorias agudas. - No es necesaria la bata para atender a niños con conjuntivitis gonocócica. - No se suele usar mascarilla para atender a pacientes infectados con microorganismos multirresistentes, con excepción de los que están afectos de neumonía. •

En esta categoría, muchas veces se sobreaisla a los pacientes.

Las enfermedades que exigen aislamiento de contacto son las que se enumeran en la Tabla 2.

PATOLOGÍA

MATERIAL INFECTANTE


Infecciones o colonizaciones por gérmenes multirresistentes

Secreciones

Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemocultivos negativos

Infecciones gastrointestinales. Enfermedades entéricas causadas por Clostridium diffi cile, E. coli, Shigella spp.

Heces, secreciones

Hasta tener coprocultivos negativos

Hepatitis A, E. Rotavirus

Heces

1 semana después de la ictericia

Infecciones por virus respiratorio sincitial, parain�uenza o enterovirus

Secreción nasofaríngea, heces

Hasta cuando termine la enfermedad

Infecciones de piel altamente contagiosas como Difteria cutánea

Lesiones cutáneas

Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 cultivos negativos

Herpes simple neonatal

Secreción cutánea

Hasta 14 días y tener 2 cultivos negativos 24 h después de terminada la antibioticoterapia

Impétigo

Lesiones cutáneas

Hasta 24 h después de iniciada la antibioticoterapia

Forunculosis por estafilococo

Secreción cutánea


Abscesos

Secreción cutánea

Duración de la enfermedad

Pediculosis

Piojo vivo

Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento

Escabiosis

Ácaro


Conjuntivitis viral o gonocócica

Secreción ocular


Fiebres hemorrágicas: ébola, lassa, marburgo

Secreciones sanguíneas, orofaríngeas, semen

Hasta tener hemocultivos negativos

Tabla 2. Indicaciones, material infectante y tiempo de aislamiento de precauciones de contacto 32


• • • • • • • • • • • •

Infecciones respiratorias agudas en lactantes y niños. Conjuntivitis y gonococia en recién nacidos. Difteria cutánea. Furunculosis estafilocócica en recién nacidos. Herpes simple. Gripe en lactantes. Bacterias multirresistentes (bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Pneumococcus resistentes a la penicilina, Haemophilus in�uenzae y otras bacterias que en función del comité de infección posean una relevancia clínico-epidemiológica especial). Pediculosis. Neumonías (Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A). Rabia. Rubéola congénita. Sarna.

7.4. AISLAMIENTO

RESPIRATORIO

El aislamiento respiratorio tiene como objetivo evitar la transmisión de enfermedades infecciosas por vía de aérea (transmisión mediante gotitas). Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: • Habitación separada (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación). • Uso obligatorio de mascarilla, a ser posible no utilizar mascarillas de papel ya que su eficacia protectora es muy breve (no es necesario el uso de bata ni de guantes). • Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o materiales contaminados. • Los materiales contaminados se desechan utilizando la técnica de la doble bolsa. PATOLOGÍA

MATERIAL INFECTANTE

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Enfermedades por Haemophilus in�uenzae tipo B (sepsis, meningitis, neumonía, epiglotitis)

Secreciones nasales y faríngeas


Enfermedades por Neisseria meningitidis (meningitis, neumonía, sepsis)



Difteria faríngea activa

Secreciones faríngeas


Neumonía por Mycoplasma


Hasta 10 días después de iniciado el tratamiento

Bacteremia, neumonía y/o meningitis por meningococo



Tos ferina



Faringitis por Estreptococo B hemolítico del grupo A



Fiebre escarlatina



Parvovirus B19


Durante toda la hospitalización

Infecciones virales como In�uenza


Hasta 4 días después de la iniciación de signos y síntomas

Adenovirus

Secreciones nasales y faríngeas, y heces

Durante la hospitalización

Rubéola

Secreciones nasales y faríngeas, orina, sangre y heces

Hasta 4 días después de iniciado el exantema

Rubéola congénita

Secreciones nasales y faríngeas, orina, sangre y heces

Durante cualquier hospitalización hasta cumplir 1 año de edad

Parotiditis

Secreciones salivares

Hasta 9 días después de iniciado el edema glandular

Tabla 3. Indicaciones, material infectante y tiempo de aislamiento de precauciones por gotas

El contagio por contacto directo o indirecto sucede en algunas enfermedades de esta categoría, pero es muy poco frecuente, y si tiene lugar, se sumarán las medidas necesarias para evitar la propagación del microorganismo. Las enfermedades que requieren aislamiento respiratorio son las que se citan a continuación: • Epiglotitis por Haemophilus in�uenzae. • Eritema infeccioso. • Sarampión. 33


• • • •

Meningitis (Haemophilus in�uenzae, meningocócica). Neumonía meningocócica. Parotiditis. Tos ferina.

7.5. AISLAMIENTO

ENTÉRICO O DIGESTIVO

El aislamiento entérico o digestivo se emplea para evitar la diseminación a través de materias fecales y, en algunos casos, de objetos contaminados por determinados microorganismos. Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: • Se recomiendan habitaciones separadas si la higiene del paciente es deficiente. • Se usarán batas si el riesgo de ensuciarse es alto. • No es necesario el empleo de mascarilla. • Se utilizarán guantes para la manipulación de objetos o sustancias contaminadas. • Realizar lavado de manos antes y después de tocar al paciente o sustancias contaminadas. • Los materiales contaminados se desechan por el método de la doble bolsa. Las enfermedades que requieren precauciones entéricas son las siguientes: • Gastroenteritis bacterianas o víricas. • Fiebre tifoidea. • Cólera. • Giardiasis. • Enterocolitis pseudomembranosa. • Amebiasis. • Poliomielitis. • Meningitis viral.

7.6. AISLAMIENTO

PARENTERAL

El asilamiento parenteral está indicado para prevenir la diseminación de enfermedades transmitidas por la sangre, por líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos. Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: • Se aconseja la habitación individual en caso de que el paciente presente agitación o desorientación importante o su higiene sea deficiente. • No es necesario el uso de mascarilla. • Se tomarán precauciones especiales con agujas y objetos punzantes que puedan contaminar al personal. Resulta importante contemplar el uso esporádico de guantes, batas y mascarillas si se anticipa la posibilidad de exposición a la sangre o a líquidos contaminados. • Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con el paciente. • Los materiales contaminados serán eliminados por el método de la doble bolsa. Las enfermedades que precisan aislamiento parenteral (siempre y cuando no sean producidas por microorganismos multirresistentes o se encuentren seriamente infectadas, ante lo cual no se requerirá el aislamiento de contacto) son: • SIDA. • Hepatitis. • Sífilis. • Paludismo. • Leptopirosis.

7.7. AISLAMIENTO

DE PROTECCIÓN O INVERSO

El aislamiento de protección o inverso está indicado para proteger a pacientes severamente inmunodeprimidos y no infectados. Los principios generales de este tipo de aislamiento son: 34


• • • •

Habitación individual (�ujo de aire laminar). Uso de guantes, mascarilla y bata para todas las personas que entren en la habitación. Mantener la puerta siempre cerrada. Realizar el lavado de manos antes y después de atender al paciente.

Las enfermedades que requieren aislamiento inverso son las siguientes: • Pacientes severamente inmunodeprimidos. • TMO. • Quimioterapia. • SIDA. • Pancitopenias.

TEMA 8

PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Recuerda Clasi�cación de la cirugía: • Diagnóstico-exploratoria: urgente; no queda más remedio que

• • • •

abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnóstico del paciente): biopsia. Curativa (se practica para erradicar la enfermedad), reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos. Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…): devuelve la función perdida o corrige deformidades. Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomia de descarga): disminuye síntomas o retrasa procesos patológicos. Estética: conservar o mejorar el aspecto.

CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN CLASSIFICATION OF PHYSICAL STATUS DE LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS • CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémicas (p. ej.: quitarse espolones de los pies). • CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (p. ej.: paciente con piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA). • CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (p. ej.: paciente hipertenso; diabético... Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano). • CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para su vida (p. ej.: un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, insu�ciencia renal). • CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (p. ej.: aneurisma abdominal roto). • CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos órganos serán extraídos para donaciones.

Las indicaciones para la preparación del paciente quirúrgico serán diferentes en función de los siguientes criterios: • Criterios de inclusión: paciente de cualquier edad que vaya a ser sometido a cirugía mayor no ambulatoria, programada y no programada. • Criterios de exclusión:paciente que vaya a ser sometido a cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor. Los objetivos de la preparación del paciente quirúrgico son: •

Conseguir que el paciente reúna las condiciones óptimas necesarias previas a la intervención quirúrgica.

• •

Minimizar el riesgo de infección nosocomial en el área quirúrgica. Disminuir el nivel de ansiedad del paciente y de la familia.

8.1. PROCEDIMIENTO 8.1.1. Día anterior a la intervención quirúrgica 1. Informar al paciente y a la familia sobre los cuidados de enfermería preoperatorios y las normas de higiene a realizar (entregar hoja informativa). 2. Resolver las dudas que se planteen, disminuyendo en la medida de lo posible la ansiedad del paciente y de los familiares. Nunca dar información acerca del diagnóstico y del pronóstico. 3. Informar al paciente y a su familia sobre el día de la intervención, dónde deben esperar y cuándo les informará el cirujano (sala de espera de reanimación). 4. Revisar la historia clínica del paciente. 35

T P


Figura 27. Zonas quirúrgicas 36


5. Comprobar que las uñas del paciente estén limpias, cortas y sin esmalte. 6. Efectuar ducha con lavado de cabeza incluido bajo supervisión de enfermería para asegurar una limpieza adecuada y correcta. Si hay contraindicaciones para la ducha, se lavará al paciente en cama. 7. Cena ligera. 8. Ayunas desde las 00:00 horas.

8.1.2. Día de la intervención quirúrgica Figura 28. Zona de espera de quirófano

1. Eliminar el vello: el rasurado se realizará lo más cerca posible de la intervención para evitar la incidencia de infecciones en la herida quirúrgica. 2. Higiene corporal: ducha de todo el cuerpo, incluida la cabeza, con jabón antiséptico (clorhexidina) para disminuir la �ora bacteriana de la piel del paciente. 3. Uñas recortadas y sin esmalte. 4. En pacientes urgentes, lavar con agua, jabón y antiséptico la zona operatoria. 5. Aseo bucal con antiséptico tipo hexetidina. 6. Aplicación de povidona yodada al 10% con movimientos circulares de dentro a fuera. 7. Cubrir el campo con paño estéril (los bordes de un campo esteril no se deben considerar estériles). 8. Vestir con bata quirúrgica, gorro y calzas (el uso del gorro tambien previene la hipotermia quirúrgica, una de las complicaciones que pueden surgir en la intervención). 9. Retirar prótesis dental, joyas, gafas y lentes de contacto si tuviera, en presencia de familiares, a ser posible, entregándoles a éstos los objetos. 10. Administrar la premedicación indicada en el tratamiento médico. 11. Control de constantes vitales. 12. Cumplimentar la hoja de preparación quirúrgica. 13. Enviar copia de dicha hoja de preparación a quirófano. 14. Comprobar que la historia clínica del paciente está completa. T P

TEMA 9

RECOGIDA DE MUESTRAS 9.1. EXTRACCIÓN

DE SANGRE

9.1.1. Extracción de sangre con jeringa La extracción de sangre con jeringa consiste en el acceso de una vía vascular venosa periférica con el objeto de conseguir sangre venosa para su posterior examen. Procedimiento

Figura 29. Extracción de sangre con jeringa

1. Lavado de manos y enfundado de guantes. 2. Identificar al paciente. 3. Leer la petición. 4. Preparar los tubos. 5. Seleccionar la jeringa dependiendo de la cantidad de sangre a extraer. 6. Conectar la jeringa a la aguja. 7. Colocar el compresor por encima del codo. 8. Elegir la zona y la vía a puncionar. 9. Desinfectar el lugar seleccionado. 10. Realizar la punción con el bloque jeringa-aguja. 11. Extraer la sangre. 12. Retirar el compresor. 13. Quitar la jeringa y taponar con el soporte de coagulación. 14. Informar al paciente sobre la compresión de 5 a 10 minutos en el lugar de la punción, advirtiendo de las posibles complicaciones, que son la aparición de hematomas. 15. Traspasar la sangre de la jeringa a los tubos, haciendo que la misma resbale por las paredes, o bien dejando que el tubo primario de vacío absorba la sangre hasta el nivel correcto. 16. Sujetar el soporte de coagulación con esparadrapo. 17. Informar del tiempo en recoger el análisis. 18. Registrar la técnica. 37


9.1.2. Extracción de sangre con sistema de vacío La extracción de sangre con sistema de vacío es la técnica que consiste en canalizar un vaso sanguíneo con una aguja o catéter para sacar sangre y analizarla. Procedimiento 1. Informar al paciente del procedimiento. 2. Identificar al paciente y seleccionar los tubos necesarios para la extracción según el volante de petición. 3. Colocar al paciente sentado o tumbado. 4. Situar el compresor aproximadamente 10 cm por encima de la �exura del codo y la cara anterior del antebrazo a la vista del profesional encargado de la extracción. 5. Seleccionar por palpación una vena para la extracción. 6. Desinfectar la zona con el soporte de coagulación humedecido en el antis éptico.

Figura 30. Extracción de sangre con jeringa y con sistema de vacío

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Comprobar la vena seleccionada. Conectar la aguja al portatubos (Holder). Avisar al paciente de que vamos a realizar la punción. Realizar la punción y conectar los tubos al portatubos para la extracción. Soltar el compresor. Sacar la aguja y hacer compresión con el soporte de coagulación. Sujetar el soporte de coagulación con esparadrapo.

Observaciones • • •

Comprimir la zona durante aproximadamente 10 minutos con el brazo estirado. Aconsejar que el esparadrapo sólo se sujeta, no se comprime. Si se tiene constancia de la extravasación de sangre, hay que ponerlo en conocimiento del paciente e informarle de las medidas que puede tomar.

Ante pacientes que han recibido quimioterapia, que presentan grandes edemas, que son muy obesos o que son o han sido adictos a drogas por vía parenteral, se puede presentar dificultad para realizar la punción, con lo que se recomiendan unos métodos convencionales que faciltarán la técnica: • Aplicar un torniquete unos 10 cm por encima de la zona de punción. • Utilizar alcohol para la dilatación de las venas. • Colocar el miembro a puncionar en declive por debajo del nivel del corazón. • Palpar con toqueteo las venas a puncionar.

9.2. GLUCEMIA

CAPILAR

La glucemia capilar es la determinación del nivel de glucosa en sangre periférica (capilar) por medio de tiras reactivas.

9.2.1. Procedimiento 1. Preparar el re�ectómetro (puesta en marcha, comprobación, funcionamiento y calibración). 2. Disponer las tiras reactivas de glucemia. 3. Comprobar los códigos (aparato y envase de tiras reactivas). 4. Preparar el dispositivo automático para lancetas y el algodón.

5. Sugerir al enfermo diabético el lavado de manos con agua y jabón en consulta, evitando emplear alcohol en la zona de posterior de la punción. 6. Explicar la técnica que es mínimamente dolorosa (quizá molesta) pero de rápida ejecución. 7. Elegir la zona de punción. 8. Obtener una buena gota de sangre (a ser posible despreciar la primera, utilizando la siguiente). 38


9. Depositar la gota de sangre en la tira reactiva, cubriendo totalmente el reactivo. 10. Seguir las instrucciones específicas de cada aparato para colocar la tira reactiva y llevar a cabo la lectura de resultado. 11. Presionar la zona de punción con un algodón o una gasa. 12. Retirar el material utilizado. 13. Registrar la técnica.

9.2.2. Observaciones •

•

Es necesario entrenar al enfermo diabético en la realización e interpretación de la citada técnica, fomentando de esta forma el autocuidado y el autocontrol. En la limpieza del dedo (o de la zona de punción) debe evitarse el alcohol para no interferir en los valores y evitar el deterioro de la piel.

9.3. GASOMETRÍA

Figura 31. Glucemia capilar

ARTERIAL

La gasometría arterial es la técnica que consiste en canalizar una arteria y extraer su�ciente sangre arterial para analizarla.

T P

9.3.1. Procedimiento 1. Lavarse las manos y colocarse unos guantes. 2. Comprobar los datos del paciente y etiquetar la jeringa. 3. Explicar al paciente en términos coloquiales lo que se le va a hacer. 4. Seleccionar la zona de punción por este orden: - Arteria radial. - Arteria humeral. - Arteria femoral. Preferiblemente se puncionará la arteria radial más accesible y con menos complicaciones. No obstante, antes de seleccionar el punto de punción, es preciso comprobar que la circulación colateral sea adecuada realizando el test de Allen (Figura 32). 5. Colocar el antebrazo en la almohadilla con la palma de la mano en extensión, visualizando la zona de pun ción. En la almohadilla descansa la articulación de la muñeca; ésta hay que llevarla a la hiperextensión. 6. Desinfectar la zona con el soporte de coagulación y el antiséptico. 7. Con los dedos índice y medio localizar la arteria realizando una presión moderada. 8. Preparar la jeringa y seleccionar el volumen de sangre. Retraer el émbolo hasta la cantidad deseada. 9. Confirmar la localización de la arteria. 10. Puncionar entre los dedos índice y medio con un ángulo aproximadamente entre 45º y 60º con el bisel hacia arriba. 11. Introducir lentamente hasta visualizar que en el cono de la aguja retorna sangre y esperar a que se llene la jeringa. 12. Extraer la jeringa y comprimir con el soporte de coagulación. 13. Comprobar que es sangre arterial y desconectar la aguja. Desechar el aire y las burbujas purgando la jeringa. Tapar con el tapón de seguridad. 14. Agitar y homogeneizar. 15. Poner el esparadrapo.

Figura 32. Test de Allen 39


16. Informar del riesgo de hematoma, el paciente deberá apretarse 10 minutos sobre la zona de punción. 17. Mandar al laboratorio lo antes posible. 18. Esperar el resultado y comprobar que los valores se corresponden con sangre arterial (ver Tablas 4 y 5).

9.3.2. Complicaciones • • • Figura 33. Elementos para realizar una gasometría arterial

Hematomas. Dolor por dañar zonas tendinosas o nervios. En caso que se hubiera extraído sangre venosa, se deberá repetir la técnica.

9.3.3. Precauciones • •

Si el paciente tiene oxigenoterapia, deberá estar 20 minutos con ella. Si el médico expresara la necesidad de realizar la técnica con oxigenoterapia, es necesario anotar en la petición la concentración de oxígeno y el caudal del mism o. NOMBRE

VALOR

pH

De 7,35 a 7,45 (7,38-7,42)

PO2

De 80 a 100 mmHg

PCO2

De 35 a 45 mmHg

HCO

De 22 a 26 mEq/l

Saturación de O2

De 95 a 100%

Exceso de bases

Margen de +/- 2

3

Tabla 4. Gasometría arterial

NOMBRE

VALOR

pH

7,32 a 7,38

PO2

40 mmHg

PCO2

De 42 a 50 mmHg

HCO3-

De 23 a 27 mEq/l

Saturación de O2

75%

Exceso de bases

Margen de +/- 2

Tabla 5. Gasometría venosa

9.4. HEMOCULTIVOS Para realizar un hemocultivo es necesario obtener de forma aséptica u na o varias muestras de s angre introduciéndolas en un medio de crecimiento adecuado con el objetivo de determinar los gérmenes presentes en el torrente circulatorio.

9.4.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

40

Realizar el lavado rutinario de manos. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Identificar cada uno de los frascos con las etiquetas del paciente. Anotar también el número de orden de la extracción (1.ª, 2.ª, 3.ª). Nunca pegar las etiquetas ni escribir encima del código de barras del frasco (abrir los frascos y desinfectar el tapón con povidona yodada).


6. Ponerse los guantes. 7. Limpiar la zona de punción con una gasa estéril, impregnada en alcohol iodado, povidona yodada o alcohol de 70º. 8. Desinfectar con antiséptico la zona de punción de manera concéntrica. Dejar secar para que ejerza la acción antiséptica. No volver a palpar la vena en el sitio de punción, salvo que s e pinten con antiséptico las zonas del guante utilizadas para la palpación. 9. Obtener 20 ml de sangre por extracción (10 ml por frasco en adultos). Si no es posible (niños, etcétera), se extraerá la mayor cantidad de sangre posible. 10. Introducir la sangre en los frascos a través del tapón de goma (primer frasco anaerobios y segundo frasco aerobios), en el caso que se haya pinchado con jeringa, sin que entre aire en ella. Agitar y enviar al laboratorio sin abrir los tapones. 12. Las extracciones se realizarán como mínimo cada 15 minutos.

9.4.2. Observaciones • • • • • • • • •

El número de extracciones dependerá del motivo por el cual se haga el hemocultivo. La correcta extracción de la muestra es primordial. Una técnica defectuosa puede llevar al crecimiento de contaminantes. Realizar la toma de hemocultivos antes de la instauración de tratamiento antibiótico. En caso de ya existir, hacer las extracciones justo antes de la siguiente dosis. No utilizar catéteres periféricos ya insertados, pudiéndose hacer la extracción de sangre a la vez que se insertan. Las extracciones de sangre se realizarán cada vez en venas distintas, a ser posible alternando los brazos. Siempre se llevarán a cabo por debajo de la zona de inserción del catéter. Se podrá tomar la muestra de un catéter central extremando las medidas de asepsia, siempre que la venopunción esté imposibilitada. Preferiblemente se emplearán palomillas adaptadas a vacío para evitar la entrada de aire en el frasco de cultivos para anaerobios. Los frascos nunca deben refrigerarse o congelarse.

9.5. PUNCIÓN

T P

LUMBAR

La punción lumbar consiste en la introducción percutánea de un catéter en el espacio subaracnoideo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5 (Figura 34). Los objetivos de esta técnica son los siguientes: • Obtener LCR con fines diagnósticos. • Evaluación del LCR. • Administración de analgesia por vía raquídea (en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo). • Anestesia raquídea (en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo).

9.5.1. Procedimiento 1. La punción lumbar siempre la realiza un médico. La enfermera colabora en la preparación del enfermo y en los cuidados posteriores a la punción. 2. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Preparación del paciente: - En enfermos programados, es necesario que estén en ayunas. - Procurar que el paciente haya vaciado la vejiga y el recto antes de la prueba. - Situarle en posición decúbito lateral con la espalda hacia el médico y el cuerpo al borde de la cama más cercano al facultativo. Mantener los hombros al mismo nivel y poner almohada para que la columna quede horizontal. - Flexionar cabeza y muslos en el mayor grado posible para ampliar el espacio entre las apófisis espinosas de las vértebras. - Comprobar que la ventilación es correcta, especialmente en enfermos intubados o con bajo nivel de conciencia. - Si se trata de niños, las medidas a seguir son las siguientes: � Decúbito lateral: colocar una mano por detrás del cuello y sujetar las piernas del niño. Con el otro brazo rodear las nalgas agarrándole de las manos, ejerciendo presión sobre el cuello y las piernas. 41


�

Posición sedente: en lactantes y neonatos, sentarles sobre la mesa arqueando su columna y sujetándoles brazos, piernas y cabeza, de manera que no se puedan mover.

5. Vigilar el color y la respiración, por si la expansión torácica estuviese comprometida. 6. Colocar campo estéril. Desinfectar con antiséptico y gasas estériles en círculo, de dentro hacia fuera, la zona entre las crestas ilíacas y el sacro. 7. Aplicar anestésico local si es necesario. 8. Introducir el trocar a nivel de L3-L4 o L4-L5. 9. Enviar los primeros mililitros de LCR al laboratorio de microbiología, los siguientes al de bioquímica, identificando correctamente los tubos. 10. Una vez retirado el trocar, cubrir la zona con apósito estéril. 11. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio. 12. Registrar la técnica.


Figura 34. Punción lumbar

Mantener al paciente en decúbito supino, sin almohada, durante las siguientes cuatro o seis horas tras la punción. Vigilar la tensión arterial y las posibles complicaciones neurológicas (la más frecuente es la cefalea) durante las primeras horas. No administrar comida ni líquidos en las dos horas siguientes a la prueba. Después, es necesario beber abundantes líquidos. En los niños, este tiempo se puede reducir.

9.6. CITOLOGÍA

VAGINAL

La citología vaginal es una prueba diagnóstica de patología cervical uterina que permite la detección precoz del cáncer de cuello de útero. Además puede dar información sobre aspectos microbiológicos.

9.6.1. Procedimiento 1. Informar a la paciente para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Colocar a la paciente en posición ginecológica. 3. Rotular el porta por la parte esmerilada con el nombre de la paciente. 4. Introducir el espéculo y localizar el cérvix. 5. Sujetar el porta con la mano izquierda por la parte esmerilada y con la espátula se hace la primera toma de fondo de saco vaginal, extendiéndola sobre el extremo (zona más próxima a la parte esmerilada). Introduciendo la parte en forma de tibia de la espátula se hace la toma cervical, depositándola a continuación de la primera. 6. La toma endocervical se realiza con el hisopo, girándolo hacia la derecha y extendiendo en sentido contrario. Se coloca en la parte distal del porta. Para que no se seque el material se fijará con laca a una distancia de unos 20 cm. 7. Se envía a anatomía patológica.

Figura 35. Citología vaginal 42

Si al introducir el espéculo se advierte que en el cérvix existe una amplia zona de eritroplasia (úlcera) que sangra al contacto, hay que advertir a la paciente que puede sangrar.


9.7. EXUDADO

VAGINAL

El exudado vaginal consiste en la realización de una toma de �ujo vaginal con �nes diagnósticos.

9.7.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Informar a la paciente de los pasos a seguir. Colocar a la paciente en posición ginecológica. Introducir el espéculo y localizar el cérvix. Se introduce la torunda, realizando la toma del �ujo del fondo de saco vaginal. Se retira el espéculo. Se rotula la torunda con el nombre de la paciente. Se envía a microbiología.


Al introducir el espéculo en la vagina se observa el color y la consistencia de la leucorrea: - Si es blanquecina y con aspecto derequesón, puede haber una infección por hongos. - Si es amarilla y espumosa: tricomonas.

•

No se deben mantener relaciones sexuales hasta saber el resultado del exudado.

9.8. TOMA

DE ESPUTO

T P

La toma de esputo consiste en la recogida de muestra de material expectorado por el paciente.

9.8.1. Procedimiento 1. Indicar al paciente cómo debe expectorar a base de inspirar profundamente varias veces antes de forzar una tos. 2. Recoger el esputo en el recipiente estéril. Taparlo inmediatamente para evitar su posible contaminación y mandarlo al laboratorio, si no es posible el envío inmediato, se recomienda guardar la muestra en nevera, un máximo de 48 h. 3. Registrar la técnica y firmar su realización.


Animar al paciente a aumentar la ingestión de líquidos, siempre que sea posible. Indicarle que no coma, que no se cepille los dientes ni se enjuague la boca antes de expectorar para evitar la presencia de partículas ajenas que puedan contaminar la muestra. Evitar la realización de esta técnica después de las comidas.

9.9. GLUCOSURIA Y

CETONURIA

La glucosuria y la cetonuria tienen como objetivo la determinación de la presencia de glucosa y cetona en la orina respectivamente .

9.9.1. Procedimiento 1. Pedir al paciente que orine hasta vaciar la vejiga por completo. 2. Indicarle que beba agua y espere entre 15 y 30 minutos. 3. Pedirle que orine de nuevo.

Figura 36. Determinación de la glucosuria (tiras reactivas) 43


4. Seguir las recomendaciones del fabricante de las tiras reactivas. 5. Comparar el color obtenido con la escala de colores que porporciona el fabricante y valorar el resultado.

9.10. SEDIMENTO

Y UROCULTIVO DE ORINA

Esta técnica consiste en la recogida de la orina con �nes diagnósticos. Figura 37. Bolsas de recogida de orina

9.10.1. Procedimiento 1. Realizar la higiene genital según sea el protocolo indicado al paciente. Si es varón, hay que retirar el prepucio hacia atrás, y si es mujer, es necesario separar los labios vaginales, iniciando la micción. 2. Informar al paciente de que deseche el primer chorro de orina. 3. Colocar el recipiente recolector estéril bajo el chorro de orina. 4. Recoger la muestra y cerrar la tapa estéril, evitando la contaminación de la muestra. La muestra de orina para el estudio debe ser la fracción media de una micción recogida en un recipiente estéril.

9.10.2. Observaciones En pacientes con sonda vesical permanente, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Pinzar la sonda vesical durante 30-60 minutos. 2. Si la bolsa de recolección dispone de un dispositivo de látex o silicona, utilizar éste para realizar la punción, previo lavado y desinfección de la zona, con el fin de no dañar la sonda vesical. Si no se dispone de él, en la bolsa de recolección extraer por punción del látex de la sonda por el lado opuesto al balón, previa desinfección de la sonda, unos 10 ml de orina. 3. Depositar la orina en frasco estéril. 4. Despinzar la sonda.

Recuerda Antes de los procedimientos:

Identificación y comprobación: • Del usuario al que se le van a realizar los procedimientos para la toma de muestras biológicas. • Del aspecto físico del área en la que se van a realizar. • De los impresos y protocolos de petición analítica. • De los materiales y medios a emplear. • De los requerimientos y preparación previa del usuario para las determinaciones solicitadas. • De las condiciones especiales que requieren las determinaciones solicitadas.

• • •

tras y comprobar que es el adecuado para las determinaciones solicitadas. Asegurar que los materiales se conserven en condiciones de esterilidad, antes y después de la ejecución de los procedimientos para la obtención de las muestras, en aquellos casos que así lo exijan. Identi�car los recipientes en los cuales van a recogerse las muestras biológicas. Comprobar que la petición de analítica se encuentra debidamente cumplimentada, con todos los datos requeridos en la misma, en letra clara y legible.

Durante los procedimientos:

Preparación del usuario: • Explicarle con antelación su�ciente y en función de la preparación que requieran las determinaciones solicitadas, q ué es lo que se le va a hacer, en términos que pueda comprender. • Explicarle en qué forma ha de colaborar y la importancia de su colaboración. Proporcionarle la información necesaria respecto al signi�cado de las determinaciones que van a realizársele. • Proporcionarle la necesaria intimidad para los procedimientos que vayan a realizársele. • Si los procedimientos a realizar precisan descubrir zonas íntimas, cubrir adecuadamente al paciente y extremar las medidas de res peto y delicadeza para con los mismos. • Ayudar al paciente para que adopte la mejor posición para la realización de los procedimientos. • Si la obtención de las muestras biológicas puede ser realizada por el paciente, extremar las medidas de información y proporcionarle los elementos adecuados para ello.

• • • • • •

• Preparación del material y equipo para la obtención de las muestras: • Reunir todo el material necesario para la obtención de las mues44

Observar al usuario e intentar conocer sus temores con relación a los procedimientos que vamos a desarrollar. Intentar ganarse su con�anza y tranquilizarle para obtener su colaboración. Mantener las agujas o materiales que puedan suponer fuente de ansiedad, sobre todo en los niños, fuera del alcance de su vista tanto como sea posible. Dar ayuda física a la persona para que adopte la postura más adecuada en la obtención de la muestra. Cerciorarse adecuadamente de la viabilidad para la obtención de la muestra, no procediendo a la ejecución del procedimiento si no se tiene completa seguridad sobre ello. Actuar con rapidez y con�anza; con �rmeza pero amablemente. Si la toma de muestra, por su especial complejidad, no la realiza el personal de enfermería, colaborar con el personal facultativo en la obtención del mismo y en la garantía de los requisitos que hay que cumplir para asegurar la calidad de la muestra y dar la atención adecuada a la persona a la que se le obtiene. Observar, en todo momento, las reacciones del usuario durante el procedimiento y actuar de forma adecuada, en caso de que se produzcan situaciones no previstas.


Después de los procedimientos:

•

Informar al enfermero responsable del paciente de las posibles alteraciones observadas en la muestra.

•

Aplicar las medidas de enfermería necesarias para que no existan riesgos posteriores a la obtención de las muestras, de forma que el usuario tenga el máximo de comodidad y el mínimo de inconvenientes.

•

Observar con toda atención la posible aparición de reacciones adversas en el usuario, especialmente si la obtención ha sido traumática, compleja, delicada o difícil.

• •

Anotar toda la información necesaria en los registros de enfermería y en aquellos otros que fuese necesario en cada caso. Asegurar el envío al laboratorio de las muestras biológicas en el menor tiempo posible y con los requerimientos indicados en los protocolos y procedimientos correspondientes, así como toda la información complementaria que fuese necesaria para un exacto conocimiento de las circunstancias especí�cas que pudiesen acontecer en cada caso.

TEMA 10

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN Para administrar medicación existen diferentes vías, que son las siguientes: vía oral, SNG, vía rectal, vía tópica, vía oftálmica, vía nasal, vía ótica, vía inhalatoria, vía vaginal, vía parenteral, vía rectal, vía sublingual y administración de hemoderivados.

10.1. VÍA

ORAL

T P

La administración de medicación por vía oral es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sistémicos, con �nes diagnósticos, preventivos o terapéuticos.

10.1.1. Procedimiento 1. Lavarse las manos. 2. Realizar las comprobaciones básicas para la preparación y la administración de medicamentos; es decir, los cinco correctos: fármaco correcto, paciente correcto, dosis correcta, frecuencia correcta y vía de administración correcta. 3. Explicar y enseñar al cliente y a la familia, si procede, todo lo referente a la técnica y a la medicación que se va a administrar. 4. La posición correcta para la administración de medicación por vía oral, salvo que esté contraindicada, es la bipedestación, s edestación o Fowler, con la cabeza en posición anatómica. 5. Comprobar antes de la administración que no se han producido cambios en el nivel de conciencia, ni en la capacidad de deglución. Si se tienen dudas sobre la capacidad del paciente de ingerir la medicación oral, controlar los re�ejos deglutorio, tusígeno y nauseoso. Si alguno de ellos está alterado, retirar la medicación y avisar al médico. 6. Proporcionar al cliente el vaso de medicación con todo lo que debe tomar y ofrecerle agua o zumo para tragar la medicación, si es posible. 7. Si éste tiene dificultad para tragar, decirle que coloque la medicación en la parte posterior de la lengua antes de tomar el agua o el zumo. La estimulación de la citada zona desencadena el re�ejo de deglución. 8. Permanecer con el cliente hasta que haya ingerido totalmente cada uno de los medicamentos. La enfermera es responsable de asegurar que el cliente recibe el medicamento y la dosis prescrita.

9. Tras la administración, advierta al cliente que permanezca en posición de Fowler o sobre el lado derecho con el cabezal elevado 30º durante treinta minutos, para evitar el re�ujo. 10. Desechar el material utilizado. 11. Lavarse las manos. 12. Registrar la medicación administrada y firmar la orden médica. Entre los posibles efectos adversos y complicaciones se encuentran las siguientes: • Aspiración. • Alteraciones gastrointestinales. 45


10.1.2. Observaciones En caso de que el paciente presente disfagia, la administración de medicamentos por vía oral nunca es un procedimiento seguro. Si el paciente tiene paralizado sólo un hemicuerpo y está despierto y colabora, es posible que ingiera la medicación. Hay que intentar administrar mejor medicamentos sólidos. Se trituran los comprimidos y se mezclan con alimento blando. Nunca se debe hacer esta operación con un derivado lácteo, porque estimula la salivación y aumenta el riesgo de aspiración. Jamás se ha de triturar una gragea ya que se perdería la cubierta entérica, disminuyendo o perdiendo su efecto terapéutico.

10.2. VÍA

SUBLINGUAL

La administración de medicación por vía sublingual es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos sistémicos sobre los vasos sanguíneos de la super�cie inferior de la lengua, con �nes diagnósticos, preventivos y terapéuticos.

10.2.1. Procedimiento 1. Colocar al paciente en posición de Fowler o semisentado. 2. Indicarle que coloque la medicación bajo la lengua y deje que ésta se disuelva totalmente. 3. Recordarle al paciente que no debe tragar saliva ni tampoco la medicación, puesto que si se traga, el medicamento es destruido en el estómago. Tampoco debe fumar. En esta vía de administración es imprescindible recordar que no se pueden administrar líquidos con la medicación sublingual al mismo tiempo.

10.3. SONDA

NASOGÁSTRICA

La administración de medicación por sonda nasogástrica (SNG) es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sistémicos, con �nes diagnósticos, preventivos o terapéuticos, a través de una sonda nasogástrica.

10.3.1. Procedimiento Hay que realizar los pasos del 1 al 3 descritos en la técnica de Administración de medicación por vía oral.

1. La posición correcta para la administración de medicación por SNG es la sedestación o Fowler, si no está contraindicada, ya que evita el re�ujo. 2. Comprobar, antes de la citada administración, la posición y la permeabilidad de la SNG: - Aspirar el contenido del estómago, registrar el volumen y devolver el aspirado al cliente, para prevenir la pérdida de electrolitos y de ácido clorhídrico. - Si se observa un gran volumen de aspirado, 100 ml o más, readministrar el líquido al cliente y avisar al médico, antes de administrar la medicación. La aspiración de grandes volúmenes puede contribuir a la distensión gástrica, al re�ujo esofágico y al vómito, lo que incrementa el riesgo de aspiración.

Figura 38. Sondaje nasogástrico 46

3. Pinzar la SNG y retirar la jeringa del extremo distal de la sonda. 4. Quitar el émbolo de la jeringa y reinsertar la punta nuevamente en la SNG. Utilizando un vaso calibrado, instilar 10 ml de agua en l a sonda. Despinzar la sonda y permitir que �uya por gravedad. 5. Administrar la primera dosis de medicación. Añadir otros 10 ml de agua tras la medicación. 6. Si el agua o la medicación no �uye libremente y se ha descartado obstrucción, hay que dar un suave empujón con el émbolo de la jeringa para favorecer el �ujo del líquido. 7. Tras la última dosis de la medicación, añadir entre 30-60 ml de agua, lo que hace que se mantenga la permeabilidad de la sonda y asegura la entrada de la medicación en el estómago. 8. Pinzar la sonda, retirar la jeringa y colocar un tapón de SNG en su extremo. 9. Tras la administración, hay que advertir al paciente que debe permanecer en posición de Fowler o sobre el lado derecho con el cabezal elevado 30º durante treinta minutos, para evitar el re�ujo.


10. Desechar el material utilizado. 11. Lavarse las manos. 12. Registrar la medicación administrada y firmar la orden médica. Entre los efectos adversos y las complicaciones presentan los siguientes: • Aspiración. • Alteraciones gastrointestinales.

10.3.2. Observaciones Cuando se administra alimentación continua con bomba de infusión, se debe parar durante 15 minutos antes de la administración de la medicación. Posteriormente, se mantendrá la alimentación parada durante una hora, así se evita que interaccione el medicamento con la alimentación lo que permite su adecuada absorción. En caso de obstrucción de la SNG: • Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda, clampar durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que salga limpia. • Si continua obstruida: triturar un comprimido de bicarbonato sódico, mezclarlo con enzimas pancreáticas y 5 ml de agua estéril. Inyectar la mezcla y clampar durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que salga limpia.

10.4. VÍA

RECTAL T P

Los medicamentos administrados por vía rectal pueden ejercer efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal, como estimulación de la defecación, o efectos sistémicos tales como control de las náuseas o analgesia. Asimismo, es una vía alternativa cuando la medicación oral está contraindicada.

10.4.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Lavarse las manos y emplear guantes no estériles. Comprobar los cinco correctos. Informar al cliente de la técnica a realizar y educarle si procede. Proporcionar la intimidad necesaria al cliente.

5. Colocar al paciente en la posición adecuada para realizar el procedimiento: decúbito lateral izquierdo con ambas rodillas �exionadas, manteniendo la superior por encima de la inferior.

6. Examinar el estado del ano y realizar la higiene de la región anal si procede. 7. Lubricar la punta del supositorio o de la cánula y el dedo índice con guante, antes de la inserción. 8. Con la mano no dominante, separar las nalgas del cliente para visualizar el ano.

Figura 39. Tacto rectal

9. Indicarle al paciente que respire profundamente varias veces por la boca (relaja el esfínter anal y reduce la ansiedad de inserción).

10. Con el dedo índice introducir el supositorio por su parte cónica o cánula en dirección al ombligo unos 7 cm, hasta sobrepasar el esfínter anal. 11. Mantener apretadas las nalgas del cliente hasta que ceda el tenesmo fecal. 12. Pedirle al paciente que retenga el supositorio durante unos 10 minutos, permaneciendo en decúbito supino o lateral. 13. Quitarse los guantes, introduciendo uno dentro del otro, y desechándolos en un lugar apropiado. 14. Dejar al cliente cómodo proporcionándole el máximo bienestar, indicándole que avise ante cualquier molestia, dolor, calambres o malestar. 15. Recoger y limpiar el material utilizado. 16. Al finalizar la técnica, registrarla según proceda y firmarla. Entre los efectos adversos se encuentran: • Lesión de la mucosa rectal. • Reacción vagal. 47


En el caso de supositorios con efecto laxante, conviene insertarlos alrededor de 30 minutos antes de las comidas, ya que la ingestión de líquidos y alimentos estimula el peristaltismo intestinal. Las medicaciones rectales están contraindicadas en clientes sometidos a cirugía rectal o con sangrado rectal activo, así como en pacientes con riesgo de arritmias cardíacas.

10.5. VÍA TÓPICA Los medicamentos tópicos se aplican directamente sobre la super�cie de la piel. Comprenden lociones, pastas, ungüentos, cremas, polvos, champús y p arches.

10.5.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Lavarse las manos y utilizar guantes no estériles. Comprobar los cinco correctos. Informar al cliente de la técnica a realizar y educarle, si procede. Colocar al cliente en la posición adecuada: con el área que se va a tratar a la vista, cuidando su intimidad.

Cremas, pomadas y geles 1. 2. 3. 4. 5.

Examinar el estado de la piel. Limpiar la piel, si fuera necesario, con jabón neutro. Aclarar con una gasa impregnada en suero fisiológico. Secar la piel con una gasa con toques suaves, sin frotar. Aplicar el medicamento, con un aplicador o gasa o un guante desechable sobre la zona de manera uniforme. 6. Extender el medicamento en la dirección del vello con movimientos suaves hasta su completa absorción. 7. Cubrir la zona con un apósito si fuera necesario. Parches transdérmicos 1. 2. 3. 4.

No aplicar el parche en pieles quemadas, lesionadas, con cortes o irritadas. Abrir el envoltorio y retirar el parche. Separar la lámina dejando al descubierto la superficie adhesiva, sin tocarla. Aplicar el parche sobre un área seca y libre de vello, evitando las zonas de pliegues cutáneos y las articulaciones, puesto que estas zonas hacen que la absorción sea irregular y su movimiento puede provocar el desplazamiento del parche.

5. Presionar con firmeza con la palma de la mano durante 10 s. Asegurarse de que queda bien adherido.

6. Para retirarlos y desecharlos, colocar los parches doblados por la mitad y con las caras adhesivas en contacto.

Figura 40. Parche transdérmico

Entre los efectos adversos se encuentran los siguientes: • Dermatitis alérgica. • Efectos adversos sistémicos.

10.5.2. Observaciones • •

Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o con las mucosas. Restringir la aplicación del medicamento a la zona afectada.

10.6. VÍA

OFTÁLMICA

La administración de medicación vía oftálmica es la administración de medicación en el saco con juntival. 48


10.6.1. Procedimiento 1. Lavarse las manos y ponerse unos guantes no estériles. 2. Informar al paciente de la técnica a realizar 3. Colocar al cliente en una posición adecuada: decúbito supino o sedestación con la cabeza ligeramente hiperextendida. 4. Realizar higiene de los ojos. 5. Mantener el ojo abierto, sujetando ambos párpados. 6. Solicitarle al cliente que mire hacia arriba; disminuye la estimulación del re�ejo palpebral. 7. Instilar el colirio sujetando el cuentagotas 1 o 2 cm por encima del saco conjuntival. Si el paciente cierra el ojo o si la gota se derrama por fuera de los bordes del párpado, es preciso repetir el procedimiento. El efecto terapéutico de las gotas sólo se obtiene cuando entran en el saco conjuntival. 8. Indicar al cliente que parpadee suavemente, esto distribuye uniformemente la medicación a lo largo del ojo. 9. Para administrar una pomada ocular: aplicar un delgado cilindro de pomada uniformemente sobre la conjuntiva a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde el ángulo interno hacia el externo. Indicar al cliente que tenga el párpado cerrado y que frote suavemente, realizando un movimiento circular. 10. Quitarse los guantes, desechar el material, lavarse las manos y anotar la actuación realizada.

Figura 41. Irrigación ocular

Los efectos adversos son los siguientes: •

Quemazón o dolor: el colirio se ha instilado sobre la córnea o el cuentagotas ha tocado la superficie ocular.

• •

Efectos secundarios locales: cefalea, enrojecimiento ocular, irritación. Efectos secundarios sistémicos: FC, TA tras la administración de un colirio de adrenalina.

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Determinadas medicaciones oculares, como midriáticos y ciclopéjicos, borran temporalmente la visión del paciente. Su u tilización errónea puede prolongar estos efectos adversos. Extremar las medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación.

10.7. VÍA

NASAL

Es la administración de medicación a través de la m ucosa nasal . La forma más frecuente de instilación nasal consiste en un nebulizador o en gotas descongestionantes.

10.7.1. Procedimiento 1. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 2. Comprobar los cinco correctos de administración de medicación. 3. Informar al cliente de la técnica a realizar. 4. Para la administración de gotas, colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás.

5. Solicitar al paciente que se suene la nariz con suavidad a menos que esté contraindicado. 6. Administrar las gotas nasales, ayudando al cliente a adoptar el decúbito supino. 7. Sujetar la cabeza del paciente con la mano no dominante, esto previene la distensión de los músculos del cuello. Indicarle que respire por la boca, ya que así se disminuye la posibilidad de aspirar las gotas nasales hacia la tráquea y los pulmones. 8. Sujetar el cuentagotas 1 cm por encima de las narinas e instilar el número de gotas prescritas hacia la línea media del hueso etmoides (de esta forma se facilita la distribución de la medicación sobre la mucosa nasal). 9. Pedirle al paciente que permanezca en decúbito supino durante cinco minutos. Informarle de que puede limpiarse el líquido que gotea por la nariz, pero NO SONARSE durante un periodo de tiempo.

10. Retirar el material en un contenedor adecuado, quitarse los guantes y lavarse las manos. Anotar la actuación realizada. Es importante recordar que los frascos de la medicación son individuales, nunca deben intercambiarse.

Figura 42. Gotas nasales 49


10.8. VÍA

ÓTICA

La administración de medicación por vía ótica es la administración en el conducto auditivo.

10.8.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Lavarse las manos y ponerse los guantes. Informar al cliente de lo que se va a realizar. Situar al paciente en posición decúbito lateral, con el oído que hay que tratar hacia arriba. Colocar una toalla bajo la cabeza y el hombro del cliente, poner la batea por debajo del oído afecto. 5. Limpiar suavemente el pabellón auricular y la parte externa del canal auditivo. Irrigación 1. Vaciar la solución para irrigación en una batea estéril y llenar la jeringa de irrigación aproximadamente con 50 cm, ya que es necesario líquido suficiente para aplicar un ritmo de irrigación continuo. 2. Sujetar suavemente el pabellón auricular y alinear el canal auditivo traccionando hacia atrás y hacia fuera (en niños, tirar h acia atrás y abajo). 3. Instilar lentamente la irrigación manteniendo la punta de la jeringa 1 cm por encima de la apertura del canal auditivo. Permitir que el líquido drene y continúe hasta que el canal esté limpio o la solución se acabe. 4. Secar el exterior del canal auditivo y colocar un algodón sin apretarlo durante 5 o 10 minutos (este algodón absorbe el exceso de humedad en el canal). 5. Dejar al paciente en una posición cómoda. Si estuviese encamado, situarle en decúbito lateral sobre el lado irrigado para facilitar el drenaje. Retirar el material a un lugar adecuado y quitarse los guantes. 6. Lavarse las manos y anotar la actuación realizada. Aplicación de gotas 1. Instilar el número de gotas prescrito a la temperatura corporal sobre la pared lateral del conducto auditivo sin tocarlo. 2. Solicitar al paciente que permanezca en decúbito lateral durante 5 min y colocar un algodón en el pabellón auricular para ayudar a retener la medicación cuando éste se levante. Los efectos adversos son los siguientes; • Rotura timpánica. • Vértigos o náuseas.

10.8.2. Observaciones Si el cliente tiene cerumen impactado, hay que instilar una o dos gotas de aceite mineral, o del ablandador disponible, en cada oído dos veces al día durante dos o tres días antes de la irrigación. Esto disuelve el cerumen y asegura una fácil extracción del tapón.

10.9. VÍA

INHALATORIA

La vía inhalatoria se utiliza para administrar un vapor �no de medicación, líquidos pulverizados o para humidi�car a un paciente.


50

1. 2. 3. 4.

Lavarse las manos y emplear guantes no estériles. Comprobar los cinco correctos. Colocar al cliente en la posición adecuada: Fowler o sedestación. Al finalizar la técnica en concreto, registrar y firmar.


Cartucho en aerosol 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar y agitarlo suavemente. Pedirle al paciente que se coloque la boquilla del cartucho en la boca. Solicitarle que haga una respiración profunda y que espire. A continuación, el paciente debe inspirar por la boca muy lentamente y que al mismo tiempo pulse una sola vez el cartucho. Pedirle que retenga unos 10 s la respiración y retirar posteriormente el cartucho de la boca. Si es necesaria más de una dosis, indicarle que espere un mínimo de 30 s para administrarla. Repetir el procedimiento. Enseñar al paciente a extraer el bote de medicación y a limpiar el inhalador con agua caliente, ya que la acumulación de aerosol alrededor del extremo bucal puede interferir en una distribución adecuada durante su uso. En el caso de utilizar dispositivos espaciadores o cámaras aéreas, para facilitar la administración del inhalador, indicar al cliente que tras los puff prescritos de medicación dentro de la cámara, no debe separar los labios de la boquilla, hasta respirar varias veces por la boca y completar así la dosis prescrita.

Figura 43. Mascarilla para aerosoles

Cuando se emplae un cartucho de aerosol hay que tener en cuenta que los niños de cinco años de edad y más se adaptan fácilmente a los inhaladores de polvo seco, pero necesitan instrucciones cuidadosas y vigilancia para asegurarse de que los usen correctamente. Inhaladores de polvo seco Los inhaladores de polvo seco administran el medicamento sin necesidad de usar propulsores químicos. Son empleados por niños grandes, no requieren el uso de espaciadores, los medicamentos administrados por esta vía son menos susceptibles de generar efectos secundarios. Los inhaladores de polvo seco ( Turbohaler® y Accuhaler®) a diferencia de los aerosoles presurizados, no requieren una sincronización de la inspiración con la liberación de la dosis, puesto que la propia inspiración activa el depósito.

T P

Los inhaladores con el polvo en cápsulas (inhaletas) contienen el fármaco en forma de polvo en el interior de una cápsula. 1. Introducir la cápsula en el inhalador. 2. Al presionar un botón se perfora la cápsula quedando así la sustancia disponible para la inhalación. 3. A continuación, se aprieta la boquilla con los labios y se inspira despacio pero profundamente, para hacer que el polvo sea arrastrado fuera de la cápsula por la corriente de aire y pase a los pulmones. Este proceso se debe repetir dos veces, con lo que normalmente la cápsula se vacía por completo. Las ventajas son las siguientes: • Facilidad de empleo debido a su sencillo manejo (no requieren coordinación pulsación- inspiración). • Tienen un indicador que muestra la cantidad de medicamento que queda en el inhalador. • No utilizan gases propelentes contaminantes. • Su reducido tamaño los hace manejables y fáciles de transportar. Los inconvenientes son los que se citan a continuación: • Aumentan los efectos secundarios a nivel orofaríngeo. • Algunas personas no aprecian la inhalación del fármaco. • Si se espira en la boquilla, se dispersa la dosis preparada para ser inhalada. Para realizar el mantenimiento y la limpieza de los inhaladores de polvo seco hay que: • Guardar el inhalador en un lugar seco. • Vigilar el indicador del nivel de fármaco que queda en el inhalador. • Limpiar la boquilla con un paño y taparlo. No lavarlo con agua. Nebulización 1. Preparar el medicamento que se va a administrar en la jeringa seleccionada. 2. Abrir la tapa del recipiente nebulizador y verter la dosis del medicamento, añadiendo, si fuera preciso, suero fisiológico. 3. Cerrar la tapa del recipiente nebulizador y adaptar la mascarilla a la cara del paciente con el máximo ajuste. 4. Enseñarle a mantener el nebulizador en posición vertical, puesto que esta posición impide que se vierta el contenido. 51

Procedimientos y técnicas 5. Conectar la mascarilla a la fuente de gas presurizado (5-7 l) y regular el �ujo deseado. En caso de administración a pacientes EPOC, el gas presurizado será aire comprimido y no O 2 a alta concentración, por el peligro de depresión respiratoria que presentan estos pacientes, ya que la hipoxia dejará de ser un estímulo para respirar.

6. Comprobar que sale vaho a través de los orificios laterales de la mascarilla. 7. Controlar la tolerancia del cliente y el normofuncionamiento del sistema. 8. Cerrar el �ujo de gas presurizado. 9. Retirar el sistema de nebulización una vez finalizado y proceder a su limpieza y a su secado correctos. Los efectos adversos son los siguientes: • Sobredosis. • Alteración de la mucosa oral, que favorece la aparición de hongos. • Retraso en la aparición del efecto terapéutico. Es importante indicar al paciente que ha de realizar un enjuague bucal tras la administración de corticoides (evita la aparición de hongos en la mucosa bucal).

Figura 44. Mascarilla con reservorio

Hay que explicar al cliente que puede notar una sensación nauseosa en la garganta, debido a la presencia de restos de medicación en la faringe o en la lengua Tras la administración de aerosoles, se debe mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritación cutánea.

10.10. VÍA

VAGINAL

La vía vaginal se utiliza para administrar la medicación prescrita en la vagina.

10.10.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Realizar el lavado de manos. Informar a la paciente de la técnica que se va a a realizar y preservar su intimidad. Colocar a la paciente en posición de litotomía y ponerle la cuña. Realizar la higiene de los genitales. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal. Introducir el óvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm. Retirar la cuña y dejar una compresa perineal manteniendo a la paciente en una posición cómoda. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar la técnica.

Un uso excesivo de duchas o irrigaciones medicinales pueden producir irritación vaginal. Las cremas, gelatinas y espumas vaginales se aplican utilizando un aplicador tubular con un émbolo.

10.11. VÍA

PARENTERAL

En la administración de medicamentos por vía parenteral se distinguen las siguientes técnicas: vía intradérmica, vía subcutánea, vía intramuscular, vía intravenosa y administración de hemoderivados. 52

Manual CTO de Enfermería VÍA DE ADMINISTRACIÓN

(ángulo de inserción)

DIÁMETRO Y LONGITUD COLOR CONO

Caloga/pulgada

mm/mm

Intradérmica (15º) · Antebrazo

26 G 3/8

10 x 0,45

Marrón

Subcutánea (45º) · Deltoides

25 G 5/8 16 x 0,5

27 G 3/4 18 x 0,4

Naranja Gris

Intramuscular (90º): · Niño bajo peso (vastoexterno) · Niño (vastoexterno) · Niño (deltoides) · Adulto (deltoides)

25 G 5/8 25 G 5/8 23 G 1 23 G 1

16 x 0,5 16 x 0,5 25 x 0,6 25 x 0,6

Naranja Naranja Azul Azul

Tabla 6. Calibre de las agujas

10.11.1. Vía intradérmica Por vía intradérmica se administra al paciente un fármaco debajo de la piel, en la derm is, con �nes diagnósticos, generalmente. Esta vía no se utiliza con fines terapeúticos. Procedimiento 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Situar al paciente en una posición cómoda (sentada o Fowler). 3. Seleccionar la zona de punción. Las localizaciones ideales son las que se citan a continuación: la cara interna del antebrazo, la región subescapular y la parte superior del tórax. 4. Limpiar la zona con antiséptico y dejar secar. 5. Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e índice. 6. Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 15º.

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7. Introducir la aguja unos 3 mm por debajo de la epidermis, asegurando que el bisel queda dentro de la epidermis.

8. La sustancia ha de entrar lentamente formando un habón o botón dérmico. 9. Retirar la aguja mientras se aplica suavemente una gasa. 10. No se deben dar masajes sobre la zona puncionada porque podrían dispersar la medicación hacia tejidos subyacentes y alterar los resultados. 11. Marcar con un rotulador un círculo alrededor de la vesícula, y si fuera necesario, observar alguna reacción. 12. Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de punción. 13. Recoger el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. Entre las complicaciones que pueden aparecer se encuentran las siguientes: • Dolor. • Reacción anafiláctica. • Infección. Es necesario advertir al paciente que no se rasque en la zona de inyección, ya que ésta podría infectarse. • Irritación tisular.

Figura 45. Acceso intradérmico

Las zonas en las que s e realizará la punción intradérmica tienen que estar libres de lesiones y de vello. Esta técnica se utiliza sobre todo en el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realización de pruebas de alergia. A pesar de que con este tipo de inyección se administran pequeñas cantidades de medicación (0,01-0,1 ml), es conveniente tener preparado el carro de reanimación por si el paciente fuera alérgico al antígeno inyectado. En el test de la tuberculina se inyectan 5 U (0,1 ml) de tuberculina y se realiza la lectura entre las 48 y las 96 h. Se mide el diámetro transversal de la induración. Si es menor de 5 mm, la prueba es negativa. 53


10.11.2. Vía subcutánea Una inyección subcutánea (SBC) se utiliza para administrar medicación en el tejido subyacente a la dermis (Figura 43). Procedimiento 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Colocar al paciente en una posición cómoda. 3. Seleccionar la zona de punción adecuada (abdomen, parte externa de los brazos, parte externa de los muslos, glúteos). Para la administración de heparina, la zona de elección es el abdomen a la altura de las crestas ilíacas. 4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar. 5. Sujetar con la mano no dominante la zona de inyección: pellizcar sujetando la piel o estirarla (facilita la inserción de la aguja y disminuye la sensación de dolor). 6. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45 º a 90 º y soltar la piel.

Figura 46. Inyección subcutánea

7. Aspirar (si aparece sangre, retirar la aguja y repetir el procedimiento) y posteriormente introducir el medicamento lentamente.

8. Retirar la aguja y la jeringa y aplicar una suave presión con algodón sobre la zona de punción sin friccionar. 9. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. Los efectos adversos son los siguientes: • La formación de abscesos estériles por soluciones concentradas o isquemia y necrosis por sustancias irritantes. • La inyección repetida en el mismo punto crea una zona de fibrosis que provoca irregularidades en la absorción y favorece la aparición de lipodistrofias. • Dolor. • La formación de granulomas y nódulos, al administrar sustancias con microcristales. En la administración de medicación vía subcutánea hay que hacer las siguientes observaciones: • La heparina se administrará en el abdomen y no requiere aspiración previa, tras la inyección no se aconseja ejercer un suave masaje para prevenir la aparición de hematomas y aumento de la velocidad de absorción no deseada. • La cantidad de tejido adiposo del cliente determina la elección del ángulo de inyección. Así, en pacientes obesos, se elige un ángulo de 90 º, y en pacientes caquécticos y con poco tejido subcutáneo, será de 45 º. • En tratamientos prolongados por vía subcutánea es preciso rotar las zonas de punción para evitar lipodistrofias.

10.11.3. Vía intramuscular La administración de medicación por vía intramuscular es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento en el tejido muscular con �nes preventivos o terapéuticos. Procedimiento 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Colocar al paciente en una posición cómoda según la zona de punción. 3. Seleccionar la zona de punción adecuada: a. Dorsoglúteo (glúteo mayor). b. Vasto lateral externo. c. Deltoides. d. Ventroglúteo.

Figura 47. Acceso intramuscular a zonas corporales 54

4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar. 5. Realizar la punción en un movimiento rápido y seguro en el punto seleccionado, empleando una técnica cerrada (punción sin retirar la aguja de la jeringa), con un ángulo de 90º. 6. Antes de inyectar la medicación, es necesario aspirar para asegurarse de no haber puncionado una vena o una arteria. Si esto ocurre, hay que retirar la aguja y repetir el procedimiento. 7. Inyectar lentamente y de forma suave la medicación para disminuir el dolor. 8. Sujetar la jeringa firmemente cuando la aguja se encuentra en los tejidos para evitar la lesión tisular.


9. Retirar suavemente la aguja con el mismo ángulo utilizado para la inserción. 10. Aplicar una suave presión sobre la zona ya que favorece la absorción del fármaco, evitando su acumulación y aliviando el dolor. 11. Desechar el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento Entre las complicaciones que aparecen con esta técnica están las siguientes: • Aparición de abscesos estériles por irritación del tejido cutáneo y subcutáneo al utilizar medicamentos irritantes o soluciones concentradas. • Infección local. • Lesión nerviosa. • Hemorragia local. • Dolor. Observaciones La administración de medicación por vía intramuscular está contraindicada en aquellos pacientes que presentan alteraciones en la coagulación sanguínea o que estén con tratamiento anticoagulante, por el riesgo de formación de hematomas. La localización de los puntos de punción es la siguiente: •

Dorsoglúteo: también llamada zona de Barthelemy. Se localiza dividiendo el glúteo en cuadrantes. La inyección se administra en el cuadrante superior externo. Es preciso elegir el punto de inyección cuidadosamente por el gran riesgo de puncionar el nervio ciático, la arteria glútea o el hueso.

•

Vasto lateral externo: está situada en la cara anterolateral del muslo. La zona a puncionar se extiende desde un palmo por debajo del trocánter mayor del fémur hasta un palmo por encima de la rodilla, en la cara anterolateral del muslo. Es una zona de punción segura ya que no existen vasos sanguíneos ni nervios adyacentes. Deltoides: se localiza en la cara lateral de la parte superior del brazo. Se utiliza para pequeños volúmenes de medicación. Se localiza la zona de punción a 5 cm o tres traveses de dedos por debajo del acromion. Ventroglúteo: también llamada zona de Von Hochsteter. Es una zona de punción segura en todos los clientes por estar alejada de grandes vasos sanguíneos y de nervios principales. Hay que establecer el punto exacto de punción colocando la palma de la mano sobre el trocante mayor del fémur, con los dedos apuntando hacia la cabeza del cliente. Utilice la mano derecha para la cadera izquierda y la mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo índice sobre la espina ilíaca anterosuperior del paciente, desplazar el dedo medio hacia atrás, siguiendo la cresta ilíaca. El triángulo formado por el dedo índice, el dedo medio y la cresta ilíaca es la zona de inyección.

• •

T P

Figura 48. Técnica en Z

Técnica en Z Cuando el medicamento que se tiene que administrar es irritante y puede causar tinciones en la piel, se puede utilizar esta técnica, que consiste en: 1. Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y del tejido subcutáneo sobre el músculo antes de la inyección. 2. Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag. Esto proporciona un sello sobre la medicación inyectada, evitando así su salida. 3. No masajear la zona de punción.

10.11.4. Vía intravenosa La administración de medicación por vía intravenosa puede hacerse de las siguientes formas: en bolus y en infusión permanente. En bolus Este procedimiento consiste en la administración de un tratamiento prescrito directamente y de una sola vez en la circulación sistémica. Normalmente se administra a través de una vía venosa previamente canalizada. Procedimiento: 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Colocar al paciente en una posición cómoda. 3. Comprobar los cinco correctos. 4. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y colocarlo en una gasa estéril. 55


5. Limpiar la entrada de la llave con antiséptico. 6. Insertar la jeringa y girar la llave de tres pasos para abrirla. 7. Aspirar para verificar la permeabilidad de la vía y administrar la medicación (la velocidad de administración vendrá determinada por el tipo de fármaco, la dilución, el estado del paciente, etc.). 8. Limpiar el catéter con 2-3 ml de suero fisiológico, girar la llave para cerrarla y colocar el tapón. 9. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. Es el método más peligroso de administración de medicación, ya que n o da tiempo a corregir errores. Los efectos terapéuticos y nocivos son casi instantáneos. En infusión permanente (sueroterapia)

Figura 49. Llave de dos vías

Este procedimiento consiste en administrar medicación directamente a la circulación sistémica con dos objetivos principales: • Conservar o reemplazar líquidos y electrolitos. • Mantener niveles de fármacos constantes en el organismo. Procedimiento 1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. 2. Situar al paciente en una posición cómoda. 3. Comprobar los cinco correctos. 4. Preparar la dilución según la prescripción e identificar el preparado para evitar errores. 5. Conectar el sistema de goteo al suero o a la dilución preparada. 6. Purgar el sistema asegurándonos que no existe aire en su recorrido. 7. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y conectar el sistema de goteo. 8. Abrir y regular la velocidad de goteo a través del dispositivo existente en el sistema. Cálculo de ritmo de goteo:

* Factor de goteo (en sistemas de microgoteo 60). 9. Vigilar la zona de inserción del catéter y verificar el correcto funcionamiento del sistema. 10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. Cálculo de dosis.

D: dosis que se desea administrar. H: dosis disponible. Q: cantidad. Esta técnica presenta dos tipos de efectos adversos: • Locales: - Infiltración (in�amación, frialdad, palidez, decoloración, tensión en piel y tejidos, fuga). - Flebitis. Trombo�ebitis. •

Sistémicos: - Sobrecarga de líquidos. - Infección. - Embolismo aéreo. - Shock anafiláctico. - Toxicidad farmacológica aguda.

Observaciones • Controlar periódicamente el ritmo de goteo. • Vigilar y observar al paciente mientras se administra la medicación para valorar la aparición de posibles reacciones adversas. • En caso de extravasación de fármacos agresivos e irritantes (quimioterápicos): - Interrumpir la perfusión, dejando la cánula. - Aspirar a través de la cánula. - Aplicar hielo, elevar el brazo y aplicar crema de esteroides (en el caso de los alcaloides de la Vinca, aplicar calor y no administrar cor ticoides). - No hacer presión sobre la zona. - Aplicar antídotos, si los hubiera, para el fármaco extravasado. 56


10.12. ADMINISTRACIÓN

DE HEMODERIVADOS

La administración de hemoderivados es el conjunto de actividades encaminadas a administrar al enfermo por vía endovenosa sangre o hemoderivados: • Hematíes: el objetivo es restituir el volumen de sangre o aumentar el transporte de oxígeno en la sangre. • Plaquetas: restaurar o aumentar el nivel de plaquetas en la sangre. • Plasma: proporcionar o incrementar los factores de coagulación y reponer el volumen plasmático. Los antígenos eritrocitarios de la sangre son los que determinan la compatibilidad de ésta. Los sistemas de grupo más importantes son los sistemas AB0 y Rh. La sangre del grupo 0 no tiene antígenos eritrocitarios, pudiendo ser transfundida al resto de los grupos con seguridad, se le considera “dador universal”. Las personas con el grupo AB (poseen antígenos A y B) sólo pueden dar sangre a individuos del mismo grupo AB. Las personas Rh positivas poseen el antígeno D, por ello aun siendo del mismo grupo pero con Rh diferente no es compatible la sangre. La sangre de un grupo diferente al del receptor, independientemente de Rh, no es compatible, a excepción del 0(-) que se le considera el dador universal. DONANTE RECEPTOR

0(-)

0(+)

B(-)

B(+)

A(-)

A(+)

AB(-)

AB(+)

AB(+)

•

•

•

•

•

•

•

•

AB(-)

•

A(+)

•

A(-)

•

B(+)

•

B(-)

•

0(+)

•

0(-)

•

•

•

•

•

• •

• •

•

Recuerda Para ser donante de sangre hay que: · Ser mayor de 18 años. · Pesar más de 50 kg. · Sentirse bien. · No estar en ayunas. · No haber donado sangre en los últimos dos meses.

•

• T P

•

Tabla 7. Compatibilidad sanguínea

10.12.1. Procedimiento 1. Lavarse las manos, ponerse guantes y preparar el material necesario. 2. Informar del procedimiento al paciente, así como de los signos y síntomas de alarma que pueden aparecer en casos de reacción transfusional. 3. Colocar al paciente en posición cómoda. 4. Verificar la identidad del paciente. Verificar que los datos corresponden con la bolsa de sangre, así como la compatibilidad del grupo sanguíneo. 5. Comprobar el estado de conservación de la bolsa (color, aspecto, temperatura, etc.). 6. Verificar la existencia de consentimiento informado. 7. Tomar las constantes antes de iniciar la transfusión. 8. Purgar el sistema con cuidado de no perforar la bolsa de sangre. 9. Agitar la bolsa de sangre suavemente. 10. Utilizar un acceso venoso de gran calibre.

11. El ritmo de infusión los diez primeros minutos debe ser más lento para detectar posibles reacciones adversas (reacción hemolítica aguda). La administración completa no debe sobrepasar las dos horas. 12. Valorar los signos vitales del paciente. 13. Al finalizar la transfusión, lavar la vía con suero salino. 14. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos 15. Nunca debe mezclarse la sangre con otro tipo de fármacos. 16. Registrar la técnica realizada.

Figura 50. Banco de sangre 57


Los efectos adversos en este procedimiento son los siguientes: • Reacción hemolítica aguda. • Fiebre. • Reacciones alérgicas. • Sobrecarga circulatoria. • Embolia gaseosa. • Infecciones. • Hipotermia.


En caso de reacción transfusional: - Detener la transfusión inmediatamente. - Iniciar perfusión de suero salino. - Controlar las constantes y el estado general del paciente. - Informar a su equipo médico. - Poner en marcha el protocolo de reacción transfusional de cada centro (remitir bolsa y sistema al banco de sangre).

• •

Mantener en todo el procedimiento las normas de asepsia para evitar infecciones. La transfusión de plasma y de plaquetas no precisa un acceso venoso de gran calibre ya que es más �uido que los hematíes. La administración de las plaquetas debe ser rápida (una unidad cada 10 minutos).

•

Recuerda Acción de los fármacos en el organismo:

La acción de los fármacos en el organismo puede ser descrita en términos de su vida media o tiempo de eliminación. a. Comienzo de la acción: tiempo que pasa desde que se administra la medicación hasta que el organismo comienza su respuesta a la misma. b. Pico del nivel de plasma: el nivel plasmático más alto logrado por una dosis única, cuando la cantidad eliminada de medicación iguala a la cantidad absorbida. c. Vida media de un medicamento, vida media de eliminación: el tiempo requerido por el proceso de eliminación para reducir la concentración del medicamento a la mitad de lo que era cuando se administró inicialmente. d. Meseta: la concentración mantenida de un medicamento en el plasma durante una serie de dosis programadas. Precauciones previas a la administración de un fármaco: 1. Administrar el fármaco correcto: parece bastante sencillo, pero

cuando se están realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro. Además, muchos fármacos tienen nombres similares. Para evitar errores, tómese el tiempo necesario para comprobar el nombre de cada fármaco que usted administra con los registros de administración de medicamentos. En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclárelas. 2. Administrar el fármaco al paciente correcto: compruebe siem pre la identi�cación del paciente. No pregunte «¿Es usted el señor Campos?», es posible que conteste sí sin haberle entendido o incluso que haya dos señores Campos. Recuerde que preguntar a un niño pequeño su nombre no es la forma más correcta de veri�car. 3. Administrar la dosis correcta: son varios los factores que in�u yen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis terapéutica, entre ellos la edad, el sexo... Debe comprobar dos veces la dosis farmacológica presente con la dosis que está a punto de administrar. 4. Administrar el fármaco por la vía correcta: algunos pacientes cometen el error de partir o masticar tabletas con protección entérica. De igual modo aplastar una tableta o cápsula de acción retar58

dada permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de fármaco. La vía parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales actúan tan rápido que un error puede resultar muy nocivo, incluso letal. 5. Administrar el fármaco a la hora correcta: las concentraciones terapéuticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y de la regularidad de los tiempos de administración. Una forma de evitar errores asociados con las horas de administración es consultar el manual de protocolos farmacológicos del hospital. 6. Educar al paciente sobre el fármaco que se le va a administrar: aproveche cada oportunidad que tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicación prescrita. Resalte la necesidad de una administración constante y oportuna, y asegúrese de que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la medicación durante todo el tiempo que dure el tratamiento. Dé al paciente instrucciones escritas. 7. Obtener una historia farmacológica completa del paciente: conocer todos los fármacos que está tomando su paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad. Pregunte si lo está tratando más de un médico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No olvide comprobar si el paciente está tomando fármacos sin receta. Tenga en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no. 8. Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa: debe distinguir también entre reacciones adversas y alérgicas. Una reacción adversa es un efecto farmacológico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. Una reacción alérgica es una respuesta física desfavorable ante un efecto químico, no farmacológico. 9. Ser consciente de posibles interacciones farmacológicas o de fármaco/alimento: no se puede enumerar aquí todas las posibles interacciones medicamentosas o entre fármacos y alimentos, pueden producirse muchas. La cuestión es que usted debe ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y controlándole estrechamente. 10. Anotar cada medicamento que se administra.


Recuerda reacción inmunológica. Pueden ser leves o graves, desde dos ho-

Efectos de los medicamentos: • Efecto terapéutico: efecto primario pretendido, es decir, la razón

por la cual se prescribe el fármaco. •

•

•

•

Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se pretende con

el uso del fármaco. Es generalmente previsible. Algunos efectos secundarios son tolerados por los efectos terapéuticos del fármaco y sólo los efectos dañinos justi�can la interrupción de la medicación. Toxicidad de un fármaco: es el resultado de la sobredosi�cación, de la ingestión de un fármaco que estaba indicado para uso externo, o en acumulación sanguínea a causa de una alteración en el mecanismo de excreción (efecto acumulativo). Alergia a los fármacos: es una reacción inmunológica a un medicamento al cual la persona está sensibilizada. Cuando el paciente se expone por primera vez a una sustancia extraña (antígeno), el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada

• •

ras hasta dos semanas después de la administración del fármaco. Tolerancia a un fármaco: se da en pacientes con una actividad �siológica muy baja en respuesta a dicho fármaco, lo cual requiere incrementar la dosis para mantener el efecto terapéutico deseado. Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabolizar una dosis de un fármaco antes de recibir la siguiente. Efecto idiosincrásico: es inesperado e individual; un fármaco puede producir un efecto totalmente normal o causar síntomas impredecibles. Se produce interacción entre fármacos cuando la administración altera el efecto de uno de ellos o de los dos medicamentos. La enfermedad iatrogénica es la causada inintencionadamente por un tratamiento médico.

TEMA 11

T P

ACCESOS VENOSOS

11.1. CATÉTER

VENOSO PERIFÉRICO

El catéter venoso periférico se define como la canalización de una vena periférica del paciente con �nes diagnósticos o terapéuticos.

11.1.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Preparar el material necesario. Elegir y valorar la vía de acceso. Son características de elección de la vía las siguientes: firme, elástica, congestionada y redonda. Por su localización, se selecciona: - Red venosa dorsal de la mano. - Cubital media. - Basílica. - Cefálica. - Red venosa dorsal del pie: sólo cuando los vasos de los brazos son inaccesibles. - Safena interna.

6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse guantes estériles. 7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la punción. 8. Limpiar y desinfectar la zona de punción. 9. Fijar la piel de la zona (es preciso sujetar la vena colocando el pulgar sobre ésta y traccionar la piel en dirección opuesta a la inserción).

Figura 51. Material para la inserción de catéter central de acceso periférico 59


10. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter periférico existente en el equipo. Tras comprobar la salida de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, retirar ésta manteniendo el catéter plástico como vía de acceso a la circulación venosa. 11. Liberar el torniquete y extraer la aguja del interior del catéter, conectar la llave de tres pasos y comprobar la permeabilidad aspirando con una jeringa y lavando el catéter después. Fijar la vía con apósito. 12. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos. 13. Registrar la técnica realizada. En este procedimiento hay que evitar usar extremidades con hemiparesias, zonas con rash cutáneo, fístulas arteriovenosas, brazo homolateral en una mastectomía, infección y cualquier solución de continuidad.

11.2. CATÉTER

VENOSO CENTRAL DE ACCESO CENTRAL

Es la inserción percutánea de un catéter venoso central desde la fosa antecubital hacia la vena cava superior (VCS). Los objetivos que se persiguen son los siguientes: • Conseguir una vía venosa central segura para la administración de líquidos, medicación y nutrición parenteral. • Medición de la presión venosa central (PVC). • Obtención de muestras de sangre.

11.2.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Preparar el material necesario. Elegir la vía de acceso. Son de elección la vena basílica o la cefálica. Ambas son dos grandes venas de los brazos palpables en la fosa antecubital. La basílica es más profunda y medial, lo que permite una mayor tasa de éxitos de entrada en la vena cava superior que la cefálica. Esta última plantea más problemas debido a que el catéter ha de sortear el ángulo casi recto con el que la vena cefálica penetra en la vena axilar. 6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse guantes estériles. 7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la punción. 8. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter periférico existente en el equipo. Tras comprobar la salida de sangre hacia el depósito de la agujaguía, retirar ésta manteniendo el catéter plástico como vía de acceso a la circulación venosa. 9. Conectar el tambor al extremo exterior del catéter periférico introducido y retirar el compresor. 10. El catéter central se encuentra enroscado dentro del tambor.

11. Avanzar el catéter mediante giros del tambor que lo va desenroscando para su progresión. 12. Situar el brazo del paciente en ángulo recto con el cuerpo y la cabeza girada hacia el lugar de punción, favoreciendo así el avance hacia la vena cava superior. 13. La introducción no debe ser forzada; en caso de encontrar problemas de progresión, se puede vencer la resistencia masajeando el tramo del miembro recorrido. 14. Detener el avance del catéter una vez introducida la longitud necesaria para que se halle en la vena cava superior. 15. Si el paciente está monitorizado, vigilar la posible aparición de extrasístoles por progresión excesiva hacia el ventrículo derecho. El punto de inserción ideal sería en la vena cava superior aproximadamente a 2 cm de la aurícula derecha. 16. Abrir y apar tar el tambor que guardaba la vía. Figura 52. Material para la inserción de catéter central de acceso central 60

17. Retirar el fijador. Deslizar el catéter periférico a través del catéter hasta enroscarlo en el extremo distal del catéter externo.


18. Conectar el sistema de perfusión verificando que se puede infundir líquido y aspirar sangre con facilidad.

19. Limpiar la zona de punción y fijar el catéter. Después situar de la manera más cómoda para el paciente dicho catéter y las llaves de tres pasos. 20. Tapar con apósito estéril la zona de punción. 21. Verificar la localización por control radiológico. 22. La correcta inserción sólo se comprobará de forma precisa por control radiológico posterior; también es posible confirmar la situación si, al conectarlo a un manómetro de columna líquida, se producen pequeñas oscilaciones del nivel de esa columna que corresponden al ciclo respiratorio. Esta caída será más notoria en la respiración forzada. 23. Registrar la técnica.

11.2.2. Observaciones • • • • • •

En un paciente monitorizado, la aparición de arritmias puede suponer una excesiva progresión del catéter. Si es así, hay que retirar el catéter hasta una posición adecuada. Un catéter poco progresado (que no llegue a la vena cava superior) sólo vale a efectos de vía periférica. Evitar desconexiones de sistemas. Examinar la permeabilidad del catéter. Vigilar la aparición de �ebitis o de in�amación en la zona de punción. Mantener la asepsia en su manipulación.

11.3. CATÉTER

ARTERIAL T P

Este procedimiento consiste en la inserción percutánea de un catéter en la luz de la arteria radial, con el �n de obtener una vía arterial abierta, mantenida mediante un sistema de presiones (lavado-monitorregistro continuo). El objetivo que se persigue es el siguiente: • Monitorización continua de la presión arterial. • Extracción de gasometrías arteriales y analítica.

11.3.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Realizar el test de Allen para comprobar la irrigación del arco palmar al compromiso de la arteria radial y cubital alternativamente.

5. Rasurar la zona y aplicar antiséptico de forma amplia. 6. Lavarse las manos con solución desinfectante. 7. Localizar la arteria radial por palpación. 8. Una vez localizada la luz arterial, la sangre re�uirá a través del catéter “a golpes” cuya frecuencia coincidirá con la del pulso.

9. Avanzar el catéter deslizándolo sobre la aguja guía. 10. Retirar la aguja guía. 11. Mantener la presión sobre la arteria puncionada para evitar la salida de sangre y conectar el catéter con la llave de tres pasos, colocada en el extremo distal del sistema de presiones. 12. Si se utiliza el sistema que incorp ora fiador, cuando se localiza la luz arterial por punción percutánea, se debe introducir en primer lugar el fiador, para posteriormente deslizar el catéter sobre éste.

Figura 53. Material para la inserción de catéter arterial 61


13. Fijar el catéter a nivel del punto de inserción con esparadrapo estéril a modo de lazo. 14. Tapar el punto de inserción con apósito estéril. 15. Registrar la técnica y firmar su realización. Para extraer sangre, el procedimiento a seguir es el siguiente: 1. Conectar la jeringa a la llave de tres pasos y abrir el paso hacia ella, cerrándolo para el sistema de presiones. 2. Desechar 5 ml de sangre en la primera extracción. 3. Extraer la sangre válida para la analítica. 4. Cerrar la llave a la jeringa y abrirla al sistema de presiones. 5. Lavar el sistema mediante la válvula de �ujo continua de bajo volumen. 6. Colocar el tapón.

11.3.2. Observaciones • • • • • •

Vigilar la desconexión del catéter del sistema. Una bolsa de presión o manguito mantiene la solución bajo presión, de tal manera que antes de realizar lecturas de la presión arterial se debe proceder a la calibración. Técnica aséptica. Evitar la entrada del microémbolo o de burbujas de aire en el árbol circulatorio (hay que llevar a cabo una purga total del sistema). No perfundir sueros ni administrar medicación por la arteria, pues se podría provocar isquemia en los tejidos de las zonas distales del miembro, así como de los puntos de inserción. Fijar el sistema con firmeza para evitar acodaduras y salidas accidentales.

Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes: • Extravasación. • Flebitis. • Infección local. • Hemorragia en zona de punción. • Embolismo aéreo. • Obstrucción.

11.4. MANTENIMIENTO

DE CATÉTER VENOSO CENTRAL YUGULAR, SUBCLAVIA, BASÍLICA Y FEMORAL

Este procedimiento tiene como objetivo mantener el catéter venoso central permeable y aséptico para la administración terapéutica, la medición de presión venosa central y la extracción de sangre para analítica.

11.4.1. Procedimiento Uso del catéter venoso central 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Informar al paciente. Lavarse las manos. Preparar el campo y el material estéril. Comprobar la permeabilidad del catéter con solución salina. Conectar el sistema de perfusión. Cambiar sistemas de perfusión cada 48 h y los de alimentación parenteral cada 24 h. Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado.

Sellado del catéter venoso central 1. Lavarse las manos. 2. Retirar las gasas de protección de los obturadores si las hubiese. 3. Preparar la solución de suero heparinizado: 9 cm3 de suero fisiológico y 1 cm 3 de heparina sódica al 1%. 4. Ponerse guantes estériles. 5. Limpiar con povidona yodada el obturador o el terminal del catéter. 62


6. Introducir 5 cm3 de la solución salina heparinizada por cada vía del catéter. 7. Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el re�ujo sanguíneo y la formación de coágulos 8. Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril. 9. El sellado se realizará tras ser utilizado, y si no va a ser usado durante un tiempo. 10. Si la vía sellada no se emplea, repetir el “sellado” semanalmente. 11. Anotar el procedimiento realizado en el registro de enfermería. Extracción de sangre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Informar al paciente de la técnica a realizar. Lavarse las manos. Preparar el campo y el material estéril. Ponerse guantes estériles. Desechar 5 o 10 cm3 de sangre. Extraer el volumen de sangre deseado. Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción, con 5 cm3 de solución heparinizada. 8. Es imprescindible hacer la extracción de la vía del catéter por donde no pasa medicación, pues según qué tipo, puede ser contaminante del catéter (ciclosporina y methotrexato). 9. Anotar el procedimiento en el registro de enfermería. Cambio de apósito 1. 2. 3. 4.

Informar al paciente y colocarlo en la posición adecuada. Lavarse las manos. Preparar el campo y el material estéril. Al retirar el apósito, observar si hay: enrojecimiento, in�amación, dolor o supuración; son síntomas de infección y en ese caso debe consultarse con el facultativo. 5. Se tendrá especial cuidado al retirar el apósito si el catéter no está sujeto a la piel con puntos de sutura, para evitar su movilización. 6. Limpiar la zona de punción con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, desde dentro hacia fuera para arrastrar restos de exudado, bacterias, etc. 7. Limpiar con povidona yodada la zona de punción y tapar con un apósito limpio. 8. Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para el paciente y que presente mayor seguridad para el catéter. 9. Evitar el acodamiento y el estiramiento del catéter. 10. En caso de salida involuntaria de parte del catéter, no volver a introducir , y comunicarlo al facultativo.

T P

11.4.2. Observaciones • • • • • •

Si se encuentra resistencia al infundir la solución de heparina, no se debe intentar forzar la infusión. Si se presenta la resistencia anterior o aparecen escalofríos con fiebre tras el lavado, es necesario informar al facultativo. Evitar la punción en el látex del sistema de perfusión, se ha de utilizar siempre la llave de tres vías o la zona indicada para ello. Vigilar que siempre el catéter esté cerrado con obturador o con llave de tres vías con “tapones”. Ante una fuga en el catéter, se debe suspender la perfusión y comunicárselo al facultativo; y/o proceder a cambiar dicho catéter. En el área de pediatría o en catéteres de luz muy pequeña, se tiene que mantener una perfusión continua de suero heparinizado (por cada 100 cm 3 de suero, 0,1 cm 3 de heparina sódica al 1%).

Recuerda El catéter tiene que estar siempre cerrado con obturador o con llave de tres vías con tapones.

11.5. MANTENIMIENTO

DE CATÉTER CENTRAL CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO

El mantenimiento de un catéter central con reservorio subcutáneo tiene como objetivo preservar el acceso venoso central e interno permeable y aséptico. 63


11.5.1. Procedimiento Acceso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Informar al paciente del procedimiento a seguir. Lavarse las manos (agua jabón y cepillo). Preparar el campo y el material estéril. Localizar y palpar la zona de punción. Ponerse guantes estériles. Desinfectar la zona de punción (en sentido circular de dentro hacia fuera). Esperar a que se seque la zona. Purgar el equipo de extensión y la aguja Gripper. Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no dominante. Introducir la aguja a través de la piel de manera perpendicular al reservorio, hasta tocar el fondo de la cámara. Comprobar la permeabilidad, aspirando. Si es permeable, lavar con 10 cm3 de suero fisiológico heparinizado. Clampar el equipo de extensión y conectar el obturador. Asegurar la aguja Gripper a la piel con un apósito estéril.

Uso 1. Examinar y palpar el reservorio y el conducto del catéter. 2. Vigilar la aparición de síntomas tales como eritema, hinchazón o hipersensibilidad (porque son indicativo de fugas del catéter). 3. Limpiar el obturador con povidona yodada. 4. Conectar el sistema de administración del �uido, según el protocolo general del hospital. 5. Fijar las conexiones con esparadrapo y gasas. 6. Iniciar la infusión. 7. Cuando se inyecten o infundan medicamentos, es necesario irrigar minuciosamente con una solución adecuada antes y después de cada infusión. 8. Al terminar la infusión, clampar el equipo de extensión, desconectar el sistema y colocar el obturador. 9. Situar la jeringa, abrir la pinza e irrigar con 5 cm3 de suero fisiológico. 10. Infundir 10 cm3 de solución heparinizada. 11. Cerrar la pinza del equipo de extensión mientras se inyectan los últimos 0,5 ml para establecer una barrera de heparina. 12. Cambiar el apósito según el protocolo, o siempre que esté sucio o húmedo. Sellado 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Lavarse las manos. 3. Ponerse guantes estériles. 4. Limpiar el obturador con povidona yodada y esperar a que se seque. 5. Infundir 20 cm3 de suero fisiológico en emboladas, luego infundir 5 cm3 de solución heparinizada. Mantener una presión positiva, sujetando con pinzas el tubo del equipo de extensión mientras se inyectan los últimos 0,5 cm3. 6. Extraer la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reservorio para evitar su movilización. 7. Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado.

8. Se recomienda usar sólo jeringas de 10 o 20 cm3 para evitar hacer presión excesiva. Extracción de sangre

Figura 54. Catéter con plástico 64

1. Seguir las instrucciones que se han explicado en el apartado de acceso. 2. Desechar 5 cm3 de sangre. 3. Extraer el volumen de sangre deseado. 4. Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción con 5 cm3 de suero salino. 5. Sellar el catéter con suero salino heparinizado.


11.6. MANTENIMIENTO

DE CATÉTER

DE HICKMAN Este procedimiento consiste en mantener el catéter de Hickman permeable y aséptico.

11.6.1. Procedimiento Cambio de apósito El cambio de apósito debe realizarse a diario por el propio paciente. 1. Secar la piel de la zona de alrededor del catéter con toalla limpia, que será distinta de la del resto del cuerpo. 2. Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento, in�amación, dolor o supuración, puesto que son síntomas de infección y deben consultarse con el facultativo. 3. Limpiar la zona con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, desde dentro hacia fuera para arrastrar bacterias, restos de exudado, etc. 4. Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con un apósito limpio (gasas y esparadrapo hipoalergénico). 5. Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para el paciente.

Figura 55. Catéter de Hickman

Sellado del catéter

T P

El sellado del catéter de Hickman se hará semanalmente por el personal de enfermería, con el siguiente procedimiento: 1. Lavarse las manos. 2. Retirar las gasas de protección de los obturadores. 3. Lavarse las manos (agua, jabón y cepillo). 4. Preparar una solución de suero heparinizado: 9 cm3 de suero fisiológico y 1 cm3 de heparina sódica al 1%. 5. Ponerse guantes estériles. 6. Limpiar con povidona yodada el obturador. 7. Introducir 5 cm3 de la solución salina heparinizada por cada vía del catéter. 8. Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el re�ujo sanguíneo y la formación de coágulos. 9. Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril. 10. Cambiar el obturador una vez al mes o cada cuatro punciones. 11. Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado si el paciente está ingresado, y en la cartilla personalizada, si el paciente es tratado de forma ambulatoria.


Si encuentra resistencia al infundir la solución de heparina, no intente forzar la infusión.

•

Si se presenta la resistencia anterior o escalofríos con fiebre tras el lavado, informe al facultativo.

Recuerda Complicaciones AVP:

•

•

•

•

Flebitis: in�amación de la vena utilizada, caracterizada por la

presencia de la tétrada in�amatoria. Hematoma: extravasación sanguínea en el sitio de punción que aparece durante o después de la colocación del catéter. Debida a la perforación de la vena.

•

In�ltración: extravasación al tejido celular subcutáneo de la sus-

tancia instilada a través del catéter. Trombosis: es la oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo por un coágulo de sangre. Celulitis: es la in�amación aguda del tejido conectivo de la piel que resulta de una infección generalmente por esta�lococos, estreptococos u otras infecciones bacterianas.

65


DRENAJES Los drenajes están indicados para favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior. Los diferentes tipos de drenajes aparecen representados en la Figura 55.

12.1. SISTEMAS

DE ASPIRACIÓN

El objetivo del sistema de aspiración es favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior.

12.1.1. Procedimiento 1. Comprobar el sistema de aspiración y su funcionamiento. 2. Valorar la cantidad y la calidad del líquido drenado y cambiar el sistema si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de vacío está expandido. 3. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización del drenaje: - Decúbito supino. - Decúbito prono. - Sedestación. 4. Cambiar el sistema colector: - Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza de Kocher. - Desconectar la botella de vacío o el aspirador. - Medir la cantidad y valorar las características del drenado. - Conectar una nueva botella de vacío o el aspirador. -

Antes de conectar la botella de vacío, observar que la pinza está cerrada y el fuelle retraído, o que el aspirador está cerrado.

-

Retirar el Kocher y abrir la pinza de la botella de vacío o poner en marcha el aspirador regulando el �ujo de aspiración.

5. Cuidado del punto de inserción: - Preparar el material necesario. - Retirar el apósito de forma suave, mojarlo si es preciso sujetando el tubo de drenaje con la mano dominante. - Desechar el apósito sucio. - Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio del drenaje. - Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. - Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en solución isotónica realizando movimientos circulares. - Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas. - Secar la piel con una gasa estéril. - Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico de la misma manera que en el punto. - Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima. - Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o mediante un apósito comercial.

Figura 56. Tipos de drenajes 66

Las complicaciones que pueden presentarse son las siguientes: • Dolor. • Lesión.


• •

Infección. Deterioro de la integridad cutánea.

12.1.2. Observaciones • • • • • • • • • • •

Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo. Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si el paciente se muestra reacio a que los demás le vean. Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje. Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad en especial en las zonas de vello. Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pueden producir dolor. Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la piel para eludir movimientos que podrían provocar dolor y salidas accidentales del mismo. Mantener las medidas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para evitar la infección. Minimizar las corrientes de aire al realizar la cura ya que los microorganismos están en suspensión y la herida puede contaminarse. Desinfectar la herida con movimientos suaves, valorando de forma periódica el grado de dolor que pueda presentar el paciente. Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar respirar sobre ella y contaminarla. Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicaduras del líquido de drenaje.

•

Verificar que en los drenajes conectados a aspiración hay una entrada de aire para evitar que se puedan colapsar y dañar el tejido.

•

Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesionar la piel debido a maceración.

T P

Figura 57. Redón

12.2. SISTEMAS

DE DECLIVE

12.2.1. Procedimiento 1. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización del drenaje: - Decúbito supino. - Decúbito prono. - Sedestación. 2. Comprobar que el declive es correcto. 3. Valorar la cantidad y la calidad del líquido drenado. 4. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza de Kocher. Evaluar signos y síntomas de intolerancia. En los drenajes de Kher, en caso de obstrucción, la bilis vuelve al torrente circulatorio, por lo que aparecerán síntomas de ictericia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, heces pálidas, etc. 5. Desconectar la bolsa colectora. 6. Medir la cantidad de líquido drenado y valorar sus características. 7. Conectar una nueva bolsa colectora. 8. Retirar el Kocher y comprobar que no quedan acodamientos que puedan impedir el drenado. 9. Retirar el apósito suavemente, mojándolo si es preciso, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. 10. Colocar el apósito sucio en la batea. 11. Evaluar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje. 12. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. 13. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares. 14. Utilizar torundas diferentes en cada pasada y desecharlas en la riñonera. 15. Secar la piel con una gasa estéril. 67


16. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico de la misma forma que la descrita en el punto número 13. 17. Colocar una gasa estéril doblada por deba jo del tubo de drenaje y otra por encima. 18. Aplicar otra gasa encima y fijar el apósito con esparadrapo, o bien utilice un apósito comercial. Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: • Dolor. • Lesión. • Infección. • Deterioro de la integridad cutánea.


Figura 58. Drenaje de Kher

• • • • • • • • • • • • •

Mantener únicamente descubierta la zona del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo. Colocar la bolsa colectora en una bolsa opaca con asas para evitar molestias al paciente si no acepta su imagen. Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje. Para retirar el apósito sin dolor, mojarlo con agua, alcohol o acetona, en especial en las zonas de vello. Manipular el drenaje con cuidado para evitar tirones que pueden provocar dolor o la salida accidental del mismo. Fijar con cuidado el drenaje para eludir tirones y la salida accidental del mismo. Mantener las normas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para minimizar las posibilidades de infección. Evitar corrientes de aire para no contaminar la herida por los gérmenes en suspensión. Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de dolor que pueda presentar el paciente. Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar respirar sobre ella y contaminarla. La bolsa colectora no debe tocar el suelo, especialmente aquellas que tienen un sistema de vaciado en su parte inferior. Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicadura del líquido de drenaje. Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar la maceración de la piel. Planificar la periodicidad de las curas para valorar el aspecto de la herida.

12.3. SISTEMA

DE CAPILARIDAD

12.3.1. Procedimiento 1. Informar al paciente del procedimiento a realizar. 2. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización de la herida: - Decúbito supino. - Decúbito prono. - Sedestación. 3. Colocar en una batea el material necesario. 4. Retirar el apósito de forma suave, mojándolo si es necesario, y sujetando el tubo de drenaje con la mano no dominante. 5. Desechar el apósito sucio en la batea. 6. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje. 7. Cambiarse los guantes desechables y proceder a preparar el material estéril. 8. Ponerse los guantes estériles. 9. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. 10. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares. Utilizar una torunda diferente en cada pasada. 68


11. Secar la piel con una gasa estéril. 12. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en solución isotónica de igual forma que la descrita en el punto número 10. 13. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima. 14. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o mediante un apósito comercial. 15. Recortar la placa de la bolsa de ostomía a la medida de la herida del drenaje. 16. Pasar el drenaje por la abertura, retirar el papel protector y adherir la placa a la piel. Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: • Dolor. • Infección. • Lesión.

12.3.2. Observaciones • • • • • • • • • • • •

Colocar apósitos pequeños en las zonas visibles. Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo. Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si el paciente se muestra reacio a que los demás le vean. Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje. Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad, en especial en las zonas de vello. Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pueden producir dolor. Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la piel para evitar movimientos que podrían provocar dolor y salidas accidentales del mis mo. Mantener las medidas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para evitar la infección. Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de dolor que pueda presentar el paciente. Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicaduras del líquido de drenaje. Verificar que en los drenajes conectados a aspiración hay una entrada de aire para evitar que se puedan colapsar y dañar el tejido. Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesionar la piel debido a maceración.

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TEMA 13

VENDAJES Los vendajes están indicados para: • Inmovilizar articulaciones. • Favorecer el retorno venoso de las extremidades. • Asegurar férulas. • Asegurar apósitos. • Aplicar presión. • Proteger quemaduras y zonas lesionadas. • Proteger prominencias óseas. El procedimiento general de realización de vendajes es el siguiente: 1. Lavarse las manos. 2. En caso de herida, hay que protegerla asépticamente antes del vendaje. 3. La piel sobre la que se aplica el vendaje debe estar limpia y seca. 4. Colocar la parte del cuerpo a vendar en correcta alineación. 5. En caso de proteger prominencias óseas, aplicar almohadillas debajo del vendaje. 6. Empezar el vendaje desde la parte más distal hacia la proximal. 7. Asegurarse de que la presión que se haga al realizar el vendaje sea uniforme. 8. Vendajes básicos: - Circular: cada vuelta de la venda sobrepasa ligeramente la vuelta precedente. - Espiral: cada vuelta de la venda cubre ligeramente la vuelta precedente para crear una progresión proximal de la extremidad. - Vendaje en ocho: sirve para vendar articulaciones. Se fija bajo la articulación por medio de varias vueltas en espiral. Luego se da una vuelta por arriba de la ar ticulación. Y posteriormente por debajo y así alternativamente. 69


-

En espiga: igual que en el caso anterior, pero cubriendo un área mayor. Recurrente: para muñones, cabeza y dedos. Se fija primero mediante dos vueltas circulares. Se hace pasar luego el rollo de venda en dirección perpendicular a las vueltas circulares de la parte posterior a la anterior y de ésta a la posterior, sobreponiendo cada vuelta hasta que la zona quede cubierta. Esto se asegura por medio de vueltas circulares sobre las vueltas iniciales.

9. Preguntar al paciente si le molesta el vendaje. 10. Lavarse las manos. Las complicaciones que pueden aparecer en los vendajes son las siguientes: • Síndrome compartimental. • Deterioro de la integridad cutánea. • Dolor. • Deterioro de la movilidad física. Es muy importante detectar de forma precoz la aparición de signos de compromiso circulatorio: palidez, eritema, cianosis, adormecimiento, edema y frialdad de los tejidos.

13.1. VENDAJES

DE CONTENCIÓN

Los vendajes de contención están indicados en los siguientes casos:

• •

Sujetar apósitos. Proteger una zona.

13.1.1. Procedimiento 1. Comprobar el estado de la piel del paciente donde se va a aplicar la venda: si hay presencia de edema, drenaje, heridas… 2. Seleccionar la venda adecuada según la zona a vendar. 3. Comprobar las posibles alergias del paciente. 4. Colocar al paciente en una posición cómoda y relajada en función de la zona que se ha de vendar: - Decúbito supino. - Sedestación. 5. Situar la extremidad en posición funcional. 6. Facilitar al paciente un soporte para la zona que se va a vendar. 7. Sujetar el rollo de la venda hacia arriba, con la mano dominante. 8. Aplicar el extremo de la venda en la zona del cuerpo que hay que vendar, sosteniéndolo con el pulgar de la otra mano. 9. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona que se ha de vendar para mantener el control de la venda. 10. Cubrir la zona realizando vueltas circulares, recurrentes, oblicuas o en ocho, en función de la zona, aplicando una presión homogénea suficiente para cubrir la zona o sostener el apósito.

11. Si es necesario, cortar la venda con unas tijeras. 12. Fijar el extremo de la venda con esparadrapo, excepto en las vendas cohesivas. 13. Vigilar la extremidad tratada para detectar de forma precoz parestesias, frialdad, hormigueos o tumefacción.

Figura 59. Procedimiento general de vendaje 70

Como posibles complicaciones pueden aparecer las siguientes: • Deterioro de la integridad cutánea. • Dolor.



Realizar la manipulación del vendaje de manera aséptica, especialmente en presencia de heridas abiertas.

• • • • • • •

Mantener el vendaje limpio y seco; si hay heridas exudativas, aplicar un vendaje más voluminoso. Asegurarse que la venda no tiene pliegues o dobleces. Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional o en la adecuada a la lesión. Almohadillar las zonas de pliegues o huecos naturales que van a quedar cubiertos por el vendaje. Vendar de sentido distal a proximal para favorecer el retorno venoso. Siempre que sea posible, dejar al descubierto las zonas distales de la extremidad (los dedos). Cubrir los apósitos con la venda al menos 5 cm más allá del borde de los mismos, incluyendo la articulación más próxima para evitar el deslizamiento del vendaje. Elevar la extremidad, si está indicado.

•

13.2. VENDAJES

COMPRESIVOS Y HOMEOSTÁTICOS

Los vendajes compresivos y homeostásicos están indicados en las siguientes ocasiones: • Prevenir o reducir la in�amación. • Proporcionar una inmovilidad relativa. • Favorecer el retorno venoso (hemostático).


Figura 60. Tipos de vendas

1. Comprobar el estado de la piel del paciente: presencia de edema, drenaje, heridas. 2. Verificar el tipo de lesión (in�amación articular) o enfermedad (déficit circulatorio venoso) para determinar la presión que h ay que aplicar según el vendaje a realizar. 3. Seleccionar el tamaño de la venda en función de la zona a vendar. 4. Comprobar las posibles alergias del paciente.

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Vendaje compresivo 1. Facilitar al paciente un soporte adecuado para la extremidad que se va a vendar. 2. Mantener la zona elevada, en relajación muscular y en posición funcional. 3. Aplicar abundante venda de celulosa o algodón alrededor de la extremidad, sin apretar y de manera uniforme. Cubrir la zona comprendida entre la articulación superior y la inferior de la lesión, dejando libres los dedos de los pies o de las manos. 4. Sujetar la venda de algodón/celulosa en el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar. 5. Desenrollar la venda unos 15 cm, conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. 6. Una vez alcanzado el grosor necesario, aplicar sobre el almohadillado venda de gasa con vueltas circulares, tensándola ligeramente, sin apretar, en una primera capa. 7. Sostener la venda de gasa con el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar. 8. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona, ejerciendo una fuerte presión de la zona de la parte distal a la proximal y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. 9. Realizar la vuelta contraria de proximal a distal realizando una ligera presión y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. 10. Utilizar la venda necesaria hasta que el vendaje realice una compresión uniforme en toda la extremidad. Fijar el extremo final con un esparadrapo. 11. Al finalizar, comprobar la compresión dando golpecitos con los dedos sobre el vendaje. 12. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la percepción del paciente. Vendaje homeostático 1. Colocar al paciente en decúbito supino. 2. Mantener la zona en relajación muscular y en posición funcional. 3. Iniciar el vendaje con la venda elástica, sujetando la venda con el rollo mirando hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar. 4. Proceder desde la parte distal a la proximal, realizando vueltas circulares: sobre las articulaciones, realizar vueltas en ocho. 5. Desenrollar la venda unos 15 cm conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior. 6. Tensar la venda aplicando una presión uniforme. 71


7. Fijar el extremo final con esparadrapo. 8. Al finalizar, comprobar que puede introducir un dedo bajo el vendaje. 9. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la percepción del paciente. Las posibles complicaciones que puden surgir con estos dos tipos de vendajes son las siguientes: • Alteración de la integridad cutánea. • Disfunción neurovascular periférica. • Deterioro de la movilidad física. • Dolor.


Valorar de forma periódica el estado neurovascular de la extremidad.

•

Evaluar de manera periódica la compresión ejercida por el vendaje.

•

Asegurarse de que no hay pliegues ni dobleces producidos por la venda. Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional. Vendar en sentido distal a proximal (vendaje hemostático). Dejar al descubierto los dedos de los pies o de las manos para realizar la valoración neurovascular. Realizar el vendaje hemostático, preferentemente, antes de levantarse de la cama. Retirar el vendaje hemostático cuando el paciente se vaya a dormir si no hay contraindicación. Indicar al paciente que tome la ducha/baño diario después de la retirada de la venda elástica, por la noche.

• • • • • •

13.3. FÉRULAS

DE YESO Y FIBRA DE VIDRIO

Las férulas de yeso y fibra de vidrio están indicadas en los s iguientes casos: • Inmovilizar las extremidades para: - Mantener la alineación ósea. - Resolver lesiones ligamentosas. - Disminuir el dolor. - Prevenir una mayor lesión de partes blandas por movimientos de fragmentos de la fractura. -

•

Disminuir el riesgo de embolia grasa clínicamente significativa.

Dejar que se produzca una hinchazón de partes blandas sin afectación circulatoria, a diferencia de las escayolas circulares de yeso y fibra de vidrio.

13.3.1. Procedimiento (Figura 61) 1. Colocar al paciente en una posición cómoda dependiendo de la localización de la lesión: - Extremidad superior: vertical. - Extremidad inferior: � Decúbito prono (no recomendable), para férulas cortas posteriores de la pierna. � Decúbito supino: para férulas largas de la pierna.

Figura 61. Técnicas de inmovilización con férula palmar-antebraquial 72

2. Preparar un cubo de agua tibia (21- 29 ºC) para el yeso. Para las férulas de fibra de vidrio sólo se utiliza una pequeña cantidad de agua, por lo que una botella o un atomizador pueden ser suficientes.


3. Si es posible, medir la férula sobre la extremidad sana. 4. Cortar las férulas, los rollos o las hojas sueltas preparados para medir la longitud. La anchura se determina en la super ficie más grande a proteger. 5. Con las hojas sueltas de la férula de yeso, el número de capas depende del tamaño de la extremidad, variando entre ocho y 20 hojas. Cuando se utilizan hojas sueltas o yeso, se acolcha todo el área a entablillar. 6. Si se incorporan dedos a la férula, se pone una capa de acolchado entre ellos para prevenir la maceración tisular. 7. Activar los rollos prefabricados de fibra de vidrio con un mínimo de agua, una única línea de agua hacia el centro en las férulas menores de 7,5 cm de anchura o de agua en zigzag en férulas más anchas.

8. Enrollar la férula humedecida en una toalla y presionarla de forma suave para eliminar el exceso de humedad (no estrujar), repetir sobre el lado seco de la toalla. 9. Sumergir y mantener las férulas de yeso en el cubo de remojo hasta que desaparezcan las burbujas, sacarlas del cubo y escurrirlas suavemente para eliminar la humedad, y luego alisarlas para unir las capas.

10. Aplicar el material activado y alisado y formar y moldear con la superficie palmar de la mano y una venda elástica. 11. Aplicar el vendaje en sentido circular, envolviendo en sentido distal a proximal, buscando una presión y adaptación uniformes. 12. Evaluar y documentar el estado neurovascular antes de aplicar la férula. 13. Elevar sobre una superficie lisa, dejar secar durante 15 minutos antes de retirarla. 14. No poner la férula sobre una superficie de plástico para el secado, porque el plástico re�eja el calor producido por el proceso de vulcanización del yeso o la fibra de vidrio y la férula podría calentarse demasiado. 15. En caso de lesión de la extremidad inferior, si la férula es adecuada, aplicarla una vez vulcanizada hasta que esté firme. Como complicaciones pueden aparecer las siguientes: • Úlceras por decúbito. • Quemaduras por yeso. • Mala alineación de la lesión y/o afectación neurovascular. • Síndrome compartimental.

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En niños y en ancianos, el tamaño de las férulas y el vendaje elástico debe coincidir con la anchura de la extremidad a ent ablillar. En los pacientes pediátricos y geriátricos, la piel tiende a ser más fina y, por tanto, tiene un mayor riesgo de maceración, de aparición de úlceras por decúbito y de quemaduras exotérmicas.

•

TEMA 14

PIEL

14.1. LIMPIEZA

DE HERIDAS

El principal objetivo de la limpieza de las heridas es el de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión.

14.1.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. 5. Limpiar el lecho de la lesión con suero salino isotónico, facilitando la retirada de restos de piel, exudados, residuos de apósitos, etc. (si se quiere realizar un cultivo de la herida, se debe recoger la muestra tras la limpieza con suero salino). 73


6. Lavar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia. 7. Secar la herida con gasas estériles. 8. Aplicar el apósito o el producto indicado para la lesión. 9. Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. Entre las complicaciones pueden aparecer las siguientes: • Hemorragia. • Infección. • Dolor.


En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mínima fuerza mecánica al limpiar la herida, así como el secado posterior. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad. Hay que evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las heridas.

Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante porque tanto los restos de jabón como de pus, sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos. La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Suele llevarse a cabo con una gasa empapada en suero fi siológico o bien irrigando la herida con suero a presión. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida tiene que ser suficiente para arrastrar los detritus y las bacterias pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el interior hacia la periferia). En este sentido, el método que parece más eficaz es el lavado por gravedad realizado mediante una jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida empleando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico, etcétera) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar problemas.

14.2. DESBRIDAMIENTO El desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados de una lesión con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfácelos o detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento, que se pueden clasificar del siguiente modo: • Cortante. • Enzimático. • Autolítico. • Osmótico, etc.

14.2.1. Procedimiento (desbridamiento cortante) 1. 2. 3. 4. 5.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. Limpiar la herida con antiséptico. Aplicar anestésicos locales tópicos en el lecho de la herida 30 minutos antes, si se prevé presencia de dolor. 6. Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de pinzas y bisturí desde la zona central, más débil, y acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar hasta encontrar territorio sano y con ello sangrante. 7. Limpiar con antiséptico y aplicar el apósito o el producto indicado para la lesión. 8. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. Entre los efectos adversos, pueden aparecer los siguientes: • Hemorragia. • Infección. • Dolor. 74


14.2.2. Observaciones • • • •

Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de forma combinada, haciendo más rápido y efectivo el proceso. El desbridamiento cortante es el método más rápido de eliminar el tejido desvitalizado de una herida, también el más cruento y no siempre es el más apropiado o sin complicaciones. En heridas localizadas en talones no está indicado el desbridamiento cortante. Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una fase de especial proliferación bacteriana.

Los apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelulares tienen una importante capacidad de absorción de exudados y es posible utilizarlos junto a cualquier producto (agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos, etc.). Están indicados en úlceras superficiales o profundas con poco exudado. Mantienen húmedo el entorno de la herida y repelen los contaminantes. Pueden usarse bajo compresión. Son fáciles de aplicar y de retirar. Hay que proteger la piel de alrededor para que no se macere y necesitan ser cubiertos con otro apósito o con una malla (ya que no se adhieren a la piel. Conviene cambiarlos con una frecuencia de uno a cinco días. Poliuretano de alta tecnología, no adherente y permeable a gases. Muy dinámicos, útiles en la protección del tejido de granulación y epitelización, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante Apósitos de espuma de poliuretano: también reciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméricos. Composición: son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidrofílica. Propiedades: presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta. T P

Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden manejar la presión por lo que resultan útiles en la prevención. Pueden combinarse con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito Indicaciones: en todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de moderada a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de cicatrización. En caso de infección puede utilizarse recomendándose la supervisión médica. Presentación: existen presentaciones en placa adhesivas (que no se adhieren al lecho de la herida) y no adhesivas, para lesiones cavitadas y especiales para talones y sacro.

14.3. CURA

EN AMBIENTE HÚMEDO

La cura en ambiente húmedo es la técnica que se utiliza para la cicatrización de una lesión en unas condiciones determinadas de humedad y de temperatura establecidas por un material que hace las veces de interfase entre la lesión y el medio ambien te exterior.

14.3.1. Procedimiento (Figura 62) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. Limpiar el lecho de la lesión con suero salino isotónico. Lavar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia. Aplicar el producto y el apósito de cura húmeda. La elección del apósito debe basarse en el conocimiento de su funcionamiento y de sus prestaciones, así como en las características de cada herida. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado. Figura 62. Cura en ambiente húmedo Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. 75


Entre los efectos adversos, se encuentran los siguientes: • Cierre en falso. • Infección. • Alergia.


•

Existe una amplia gama de apósitos de cura húmeda que permiten cubrir y adaptarse a las diferentes necesidades y requerimientos de cada herida. Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada. Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.

14.3.3. Tipos de apósitos basados en la cura húmeda Alginatos Los alginatos son polímeros de cadena larga procedentes de las algas. Absorben el exudado, hidratándose, intercambiando iones calcio por iones sodio y transformándose en un gel traslúcido. Éste crea un medio húmedo que favorece la cicatrización, a la vez que pueden retener gérmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar. Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran fácilmente de la lesión y requieren de un apósito secundario de fijación. Indicaciones: son útiles en úlceras por presión de estadio III, IV y en úlceras vasculares de exudado moderado o alto, así como en úlceras infectadas, cavitadas y necrosis húmedas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas. Figura 63. Tipos de apósitos basados en la cura húmeda

Hidrogeles Los hidrogeles son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Favorecen la granulación y el desbridamiento por hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En utilización conjunta con la colagenasa, potencia la acción de esta última. No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujeción. En cuanto a sus indicaciones, son útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase de granulación. Hidrocoloides

Los hidrocoloides son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC) junto a otros hidrocoloides, sustancias adherentes y en ocasiones con compuestos hidroactivos, que le dotan de su potencial de absorción, y una capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad.

Junto con el exudado forman un gel de color y olor característicos. Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica en ambiente húmedo. Además, ejercen una moderada absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión creando un gel y un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar residuos en la lesión y desprender un olor desagradable. Se retirarán cuando el gel sobrepase el perímetro de la lesión, para evitar macerar los bordes. Están indicados en úlceras por presión en estadio I, II y III y en la protección frente a la fricción. Sólo son 76


combinables con alginatos y CMC. No son recomendables en úlceras con exposición de estructuras nobles, ni en úlceras infectadas. Poliuretanos •

Apósitos de película (�lm) de poliuretano: son apósitos formados por una lámina de poliuretano transparente. Son planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos (que favorecen la movilidad y comodidad del paciente). Crean una película protectora que aísla la herida del medio externo pero no tienen capacidad de absorber el exudado. Están indicados en la prevención, protección ante la fricción, úlceras por presión en estadio I y en lesiones superficiales. También se pueden usar como apósito secundario de fijación. Resultan de fácil aplicación y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas.

•

Apósitos de espuma (foam) de poliuretano: también reciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméricos. Son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidrofílica. Presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden manejar la presión, por lo que resultan útiles en la prevención. Es posible convinarlos con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito. Están indicados en todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de moderadas a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de cicatrización. En caso de infección puede utilizarse, recomendándose la supervisión médica.

Apósitos de plata Los apósitos de plata son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes.

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La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay evidencias científicas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y ocasiona escasas resistencias. Está indicada su utilización en la fase de limpieza del proceso de cicatrización para dismin uir la carga bacteriana. Son muy útiles en heridas infectadas y en heridas tórpidas sin signos de infección local.

14.4. CUIDADO

DE LAS QUEMADURAS

El tratamiento local de las quemaduras dependerá de las características y de la valoración de la lesión: profundidad, extensión, localización, etc.

14.4.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Situar al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. Enfriar la quemadura con agua a temperatura ambiente durante un periodo de 10 a 15 minutos.

Quemadura de primer grado 5. Aplicar crema hidratante abundante tantas veces como sea necesaria (cada dos o tres horas). 6. Proteger la zona de la acción del sol. Quemaduras de segundo grado 7. Limpiar la zona perilesional y posteriormente la quemadura con suero fisiológico. 8. Desbridar el tejido desvitalizado, así como las �ictenas (ampollas). No retirar aquellos restos que estén fuertemente adheridos a la dermis. 77


9. Aplicar apósito de cura en ambiente húmedo. 10. La frecuencia de curas será la siguiente: - Segunda cura a las 24 horas. - Siguientes cada dos o tres días (en función de la cantidad de exudado, del riesgo de infección). 11. Una vez que la quemadura esté cerrada (10-12 días) se puede dejar la zona expuesta al aire. Aplicar protección contra golpes y crema hidratante. Quemaduras de tercer grado 12. Se realiza la misma técnica que en las quemaduras de segundo grado. Sin embargo, el cierre de la herida pasa siempre por el tratamiento quirúrgico. Entre las complicaciones que pueden aparecer, están las siguientes:

• •

Figura 64. Clasificación de las quemaduras según su profundidad

Infección. Dolor.

14.4.2. Observaciones • • • • •

Extremar las medidas de asepsia durante todo el procedimiento. En quemaduras que afecten a articulaciones, éstas deben mantenerse en hiperextensión para evitar retracciones. Si afectan a extremidades, éstas han de colocarse en posición elevada durante todo el proceso de cicatrización. El enfriamiento nunca se realizará con agua helada o con hielo. En las quemaduras de primer grado no es recomendable la utilización de antisépticos ni de pomadas antibióticas.

14.5. ELIMINACIÓN

DE SUTURAS

La eliminación de suturas es la técnica de retirada de los puntos de sutura no reabsorbibles de la herida de un paciente. Así se clasifican los tipos de sututras de la siguiente manera: • Suturas no absorbibles: seda, nailon, polipropileno, poliéster. • Suturas absorbibles: catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona.

14.5.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Realizar el lavado de manos. Preparar campo estéril y colocarse guantes estériles. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida. Valorar la herida y determinar si es posible retirar todos los puntos o sólo los puntos alternos.

5. Sujetar el nudo de la sutura con las pinzas, con la mano no dominante, y separarlo de la piel.

6. Cortar la sutura cerca de la superficie de la piel. 7. Tirar y sacar la sutura con cuidado hasta retirarla. 8. Aplicar puntos de aproximación adhesivos en heridas con tendencia a la separación de bordes.

9. Realizar la limpieza y desinfección de la herida. 10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. Los efectos adversos son los siguientes: • Infección de la herida. • Dehiscencia de sutura. • Evisceración. 78


Recuerda


Retirar las suturas en el momento oportuno. En primer lugar, quitar de forma alterna para evitar dehiscencias. LOCALIZACIÓN

· · · · ·

INTERVALO (días)

Cara Cuero cabelludo Resto de cuerpo Articulaciones Cierre retrasado

3-4 5-7 7-10 10-14 8-12

Tabla 8. Criterios de retirada de suturas según localización

• •

Cortar la sutura de manera que al retirarla no se introduzca a través de la piel la parte que ha estado en el exterior, ya que se considera contaminada. Mantener las normas de asepsia durante el procedimiento y la esterilidad de los materiales.

14.6. ELIMINACIÓN

DE GRAPAS

Esta técnica consiste en la eliminación de grapas cutáneas insertadas con el objetivo de cerrar las heridas.

14.6.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Las suturas guardan relación con la estructura física o acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia en el organismo. Se pueden clasi�car: 1. Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor coste, y sintéticas (polímeros sintéticos), más caras aunque con menor reacción tisular, más fáciles de manejar y más resistentes a la tensión. 2. Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona), que desaparece gradualmente del organismo por reabsorción biológica o hidrólisis. Produce reacción in�amatoria, siendo utilizada generalmente en suturas profundas; sutura irreabsorbible (seda, nailon, polipropileno, poliéster), es utilizada en suturas cutáneas (se van a retirar) o para estructuras, como los tendones, que necesitan mantener un grado de tensión constante. 3. Por su estructura física: multi�lamentos, cuya estructura microscópica la forman varios hilos trenzados, y mono�lamentos, con un hilo único, más rígidos y con memoria (vuelven rá pidamente a su forma original), precisan mayor número de nudos para evitar que se deshaga la sutura. Mejor tolerados que los multi�lamentos. 4. Por el calibre: el diámetro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema USP): a mayor cero, menor diámetro.

Realizar el lavado de manos. Preparar campo estéril y colocarse guantes estériles. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida. Valorar la herida y determinar si es necesario retirar todas las grapas o sólo las grapas alternas. Sujetar con la mano dominante el quitagrapas. Colocar la parte inferior del extractor de grapas bajo el centro de una de éstas y oprimir el quitagrapas de forma que el centro de la grapa se deprima. Una vez que la grapa se ha abierto en su totalidad , elevar el quitagrapas hacia arriba, manteniéndolo cerrado y sin dejar de sujetar la piel con la mano no dominante. Desechar la grapa en un contenedor apropiado. Realizar la limpieza y desinfección de la herida. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Las complicaciones son las siguientes: • Infección de la herida. • Dehiscencia de sutura. • Evisceración. Las observaciones a tener en cuenta son las mismas que en el caso de las suturas.

14.7. CUIDADOS

AL PACIENTE CON HIPOTERMIA

Los cuidados al paciente con hipotermia consisten en aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal.

14.7.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Realizar lavado de manos . Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo. Informar al paciente de la técnica a realizar. Preservar su intimidad. 79

T P


5. 6. 7. 8.

Tomar la temperatura para confirmar la hipotermia. Mantener la ropa de cama limpia y seca. Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales... Aplicar medios físicos externos: - Manta, manta eléctrica si la hubiera. - Foco o �exo de calor. - Compresas calientes. - Bolsa de agua caliente. - Aumentar la temperatura ambiente. - Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes con algodón...

9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y, por tanto, la pérdida de calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan alcohol ni cafeína (son potentes diuréticos). 10. Administrar la medicación prescrita, que puede incluir prefundir líquidos templados por vía intravenosa. 11. Extremar las medidas de prevención de las úlceras por presión . 12. Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales. 13. Controlar la temperatura, FC, FR, la presión arterial y la diuresis con frecuencia. 14. Recoger el material. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de enfermería.


Es preciso tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, re�ejándolo en los registros. En pacientes pediátricos, se vigilará frecuentemente el pañal y se cambiará si es necesario. No se aplicarán los medios físicos directamente sobre la piel, se pondrá ropa de cama entre éstos y el paciente. Se controlará el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para evitar quemaduras. Se le retirarán al paciente todos los objetos metálicos ( joyería...), éstos se calientan muy rápido y pueden ocasionar quemaduras.

14.8. CUIDADOS

AL PACIENTE CON HIPERTERMIA

Los cuidados al paciente con hipertermia consisten en aplicar los medios físicos necesarios y/o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente disminuya de tal forma que recupere su valor normal.

14.8.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Realizar lavado de manos. Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo. Informar al paciente de la técnica a realizar. Preservar su intimidad. Tomar la temperatura para confirmar la hipertermia. Destapar al paciente. Aplicar medios físicos externos: - Compresas frías en axilas, frente, ingles, huecos poplíteos, �exura del codo... - Baño con esponja. - Bolsa con hielo. - Mantener la temperatura ambiente aproximadamente entre 20 y 22 ºC.

9. Administrar la medicación prescrita. 10. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación, procurando que no contengan hidratos de carbono. 11. Vigilar la temperatura, FC, FR, la presión arterial, la diuresis y el nivel de conciencia con frecuencia.

12. Mantener la ropa de cama, los apósitos, vendajes, pañales, etc., limpios y secos. 13. Realizar lavado de manos. 14. Anotar en registros de enfermería. 80



Hay que tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, re�ejándolo en los registros. En pacientes pediátricos la hipertermia puede producir convulsiones. Es preciso evitar descensos bruscos en la temperatura, éstos pueden provocar el mismo efecto. No se deben aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, se cubrirán con ropa de cama y no permanecerán más de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras.

Recuerda Fiebre, hiperpirexia e hipertermia

La �ebre y la hipertermia son �siopatológicamente dos procesos distintos. En la �ebre y en la hiperpirexia (término éste que suele reservarse para �ebres muy elevadas, superiores a 41,1 ºC) el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado, conservándose los mecanismos del control de la temperatura. En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos. Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son el golpe de calor , la hipertermia maligna por anestésicos , el síndrome neuroléptico maligno y la hipertermia inducida por drogas. El reconocimiento precoz de estos síndromes es de capital importancia puesto que un retraso diagnóstico implica un notable incremento de la mortalidad. La historia clínica juega habitualmente un papel im portante, pero además existen algunos aspectos que pueden alertar al clínico. De forma característica la hipertermia no responde a los antipiréticos. Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoración en un paciente con temperatura elevada y la ausencia

de variación circadiana de la temperatura. La presencia de hipertermia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio físico intenso debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas, cocaína, fenciclidina o derivados del ácido lisérgico (LSD). En menor medida que los cuatro síndromes hipertérmicos mayores, el hipertiroidismo, los agentes farmacológicos que bloquean la sudoración o la vasodilatación como los fármacos anticolinérgicos, incluso el abrigo excesivo de los niños o ancianos, también pueden elevar la tem peratura central en presencia de un punto de equilibrio hipotalámico normal, por lo que serían formas menores de hipertermia. Consideración aparte merece la �ebre hipotalámica o central. La mayoría de los pacientes con daño hipotalámico tienen hipotermia o no responden adecuadamente a cambios térmicos ambientales leves; pero es posible que en algunos pacientes, el punto de equilibrio hipotalámico esté elevado debido a traumatismo local, hemorragia, infarto, tumor, enfermedades degenerativas o encefalitis. La �ebre hipotalámica se caracteriza por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis (que puede ser unilateral), resistencia a los antipiréticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de consciencia. En los pocos pacientes en los que se sospeche �ebre hi potalámica, el diagnóstico dependerá de demostrar otras funciones hipotalámicas anormales, como la presencia de diabetes insípida.

TEMA 15

TÉCNICAS CARDIOLÓGICAS

15.1. ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma es la técnica utilizada para determinar y valorar el registro de la actividad eléctrica del corazón.

Figura 65. Electrocardiograma

15.1.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 81

T P


3. Colocar al paciente en la posición correcta (decúbito supino). - Tórax y zona distal de las extremidades descubiertas y evitando que el paciente roce la estructura metálica de la cama. 4. Preparar la piel frotando enérgicamente con papel de celulosa impregnado en alcohol, el tórax y la parte distal de las extremidades. 5. El electrocardiograma consta de 12 derivaciones: - Tres bipolares (DI, DII y DIII) (Figura 66). - Nueve unipolares (precordiales y miembros). 6. Colocar los electrodos periféricos ajustando las placas metálicas, con la mínima presión posible, en la zona distal de las extremidades (cara interna de la muñeca y región pretibial): - AVR (brazo derecho). - AVL (brazo izquierdo). - AVF (pierna izquierda). 7. Situar los electrodos precordiales. Una correcta localización de los espacios intercostales puede realizarse utilizando como referencia el ángulo de Jewis (formado entre el mango esternal y el cuerpo del esternón), que corresponde al segundo espacio intercostal (Figura 67). - V1: cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón. - V2: cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón. - V3: equidistante entre V2 y V4. - V4: quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular. - V5: línea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4. - V6: línea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4. 8. Realizar el electrocardiograma de acuerdo con las instrucciones de manejo del electrocardiógrafo. 9. Desconectar las derivaciones y retirar los electrodos, limpiando los restos de pasta conductora, si se ha utilizado. 10. Cubrir las zonas del cuerpo del paciente que hemos dejado al descubierto, y si estuviera encamado, arreglar la ropa de cama. 11. Si el electrocardiógrafo no lo registra, identificar las derivaciones en la tira obtenida, así como la identificación del paciente y la fecha y hora de registro. 12. Registrar la técnica y firmar su realización.

Figura 66. Derivaciones frontales

15.1.2. Observaciones El paciente ha de venir aseado para la correcta realización del EKG. En caso de ser varones con mucho vello torácico, se recomienda un rasurado previo para la fijación de los electrodos de ventosa.

15.2. ELECTROCARDIOGRAMA

DE ESFUERZO Figura 67. Derivaciones precordiales

El electrocardiograma de esfuerzo consiste en someter al corazón, tras un ejercicio, al máximo esfuerzo de forma controlada. Tiene como objetivo valorar la actividad cardíaca con fines diagnósticos, vigilando que el esfuerzo se realice de forma progresiva y con el menor riesgo p osible para el paciente.

15.2.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración. Obtener el consentimiento informado. 2. Rasurar el pecho del paciente, si se precisa, y realizar su limpieza con alcohol. 82


3. Colocar los electrodos como en la técnica de ECG, situando los de los miembros en el abdomen. 4. Conectar los cables del ergómetro a los electrodos. 5. Tumbar al paciente en la camilla en decúbito supino y realizar ECG y toma de tensión arterial y de frecuencia cardíaca basal. 6. Elegir protocolo de electrocardiograma de esfuerzo. 7. Poner en marcha el ergómetro con movimiento de la cinta sin fin. 8. Realizar una demostración al paciente subiendo a la cinta en marcha. 9. Ayudar al paciente a subir a la cinta y aumentar la velocidad de ésta según sea la capacidad del paciente. 10. Toma de TA, FC y ECG cada tres minutos, tanto en movimiento como tumbado en decúbito supino. 11. Vigilar en todo momento, en la pantalla del ergómetro, el registro del ECG, y al paciente, por si presenta algún síntoma. 12. Al terminar la prueba, tumbar al paciente durante cinco minutos y tomar TA y FC a los uno, tres y cinco minutos. 13. Desconectar los electrodos y parar la cinta del ergómetro. 14. Registrar la técnica.


El paciente estará en ayunas dos o tres horas antes de la prueba. Deberá venir con la medicación habitual tomada, a no ser que expresamente se le haya indicado lo contrario.

•

Tiene que acudir con ropa adecuada, cómoda, de deporte o similar y calzado cómodo y antideslizante.

• • • •

Deberá venir con el pecho rasurado, si es posible. Indicar al paciente, cuando esté en la cinta en marcha, que no se pare o se tire de la cinta. Si es posible, acudirá con un familiar si la técnica se realiza de forma ambulatoria. Esta técnica se puede llevar a cabo también con una bicicleta conectada al ergómetro.

T P

Hay que detener la prueba cuando: • El paciente alcance el 100% de la frecuencia cardíaca submáxima (se calcula restando a 220 la edad del paciente). • Hay alteraciones del espacio ST. • Si aparece dolor torácico, opresión, fatiga, mareo, hipertensión, hipotensión o si no hay aumento de la FC con el esfuerzo. • Si el paciente no se adapta a la cinta del ergómetro.

15.3. HOLTER:

COLOCACIÓN Y RETIRADA

El holter es un método de diagnóstico no invasivo que consiste en el registro continuo de todos los complejos electrocardiográ�cos habidos durante 24 h. Su objetivo es realizar el registro en las mejores condiciones posibles para conseguir una información bioeléctrica cardíaca a efectos diagnósticos.

15.3.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Realizar ECG (véase la técnica de realización).

3. Rasurar el vello del pecho del paciente, si procede. 4. Limpiar bien con gasas mojadas en alcohol las zonas donde se van a colocar los electrodos.

5. Situar los electrodos, según el tipo de holter, evitando los pliegues de la piel, los lu-

Figura 68. Holter 83


nares y las cicatrices. Asegurarlos con esparadrapo y colocar una camiseta de malla elástica para mejorar la sujeción. Hacer un bucle con los cables. 6. Conectar las derivaciones del holter. 7. Poner la pila y la cinta decassette en la grabadora. Colocar en el estuche. 8. Poner en marcha el holter anotando la hora de inicio. 9. Rellenar la hoja diario con los datos del paciente e indicarle que escriba las incidencias, si las hubiera.

10. Informar al paciente que debe volver al día siguiente para retirar el holter. 11. Anotar la técnica y firmar su realización.


El paciente deberá hacer su vida normal. Durante la realización de la prueba, el paciente ha de anotar las actividades realizadas, la hora y los síntomas que experimente al llevar a cabo dicha actividad. Deberá evitar: - Las áreas de alto voltaje y rayos X. - El uso de mantas eléctricas. - El contacto de la grabadora con el agua. - La desconexión de los cables. - Despegar los electrodos de la piel. - La manipulación de la grabadora.

15.4. ECOCARDIOGRAMA El ecocardiograma consiste en la aplicación de ondas ultrasónicas en el tórax del paciente a nivel del costado izquierdo a través de un terminal o sonda ecocardiográ�ca. Permite una visualización de las cavidades cardíacas con fines diagnósticos.

15.4.1. Procedimiento 1. Informar de la técnica al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.

2. Indicar al paciente que se desnude de cintura para arriba. 3. Colocarle en decúbito supino en la camilla. 4. Situar los electrodos y conectar los cables del ecocardiógrafo. 5. Poner al paciente en decúbito izquierdo. 6. Identificar al paciente en la cinta de vídeo.

7. El facultativo comienza a realizar la técnica. Es necesario colaborar con él en todo lo que necesite. 8. Una vez terminada la prueba, desconectar los cables y parar la cinta de vídeo. 9. Limpiar el pecho del paciente. 10. Registrar la técnica.


Figura 69. Ecocardiograma 84

•

En pacientes hospitalizados, hay que liberar el pecho del paciente de posibles obstáculos que puedan interferir en el desarrollo de la técnica. Esta técnica se realiza en penumbra.


15.5. ECOCARDIOGRAMA

TRANSESOFÁGICO El ecocardigrama transesofágico es la aplicación de ondas ultrasónicas a través de un terminal o sonda ecocardiográ�ca introducida en el esófago del paciente. Permite la visualización de las cavidades cardíacas con �nes diagnó sticos.

15.5.1. Procedimiento 1. Informar de la técnica al paciente para obtener su colaboración. El paciente debe firmar el consentimiento informado. 2. Indicar al paciente que se descubra de cinFigura 70. Ecocardigrama transesofágico tura para arriba y colocarle tumbado en la camilla en decúbito supino. 3. Situar los electrodos y conectar los cables. Visualizar el trazado electrocardiográfico. 4. Canalizar la vía venosa periférica y preparar la medicación intravenosa. 5. Colocar el mordedor de lengua. 6. Sedar al paciente según indicación médica. 7. Anotar la hora de comienzo de la técnica para valorar su duración (el tiempo suele ser entre 30 y 60 minutos). 8. Preparar y conectar adecuadamente el equipo y la sonda antes de comenzar. 9. Tomar la tensión arterial basal, durante y al final de la técnica. 10. Poner lubricante en la sonda. 11. El facultativo administra el anestésico en la garganta del paciente e introduce la sonda. 12. Una vez colocada la sonda hasta el esófago, comenzar la perfusión de constraste (suero fisiológico y hemocé). 13. El facultativo comienza la realización del ecocardiograma. 14. Controlar al paciente por si presenta algún signo o síntoma. 15. Finalizada la técnica, limpiar la sonda y el mordedor con agua e introducirlos en desinfectante durante 20 minutos. 16. Retirar la vía venosa periférica, los electrodos y limpiar el pecho del paciente. 17. Registrar la técnica.


Valorar que la situación del paciente sea la más adecuada hasta el final de la técnica para evitar cualquier complicación.

•

Si el paciente es portador de prótesis valvular, deberá realizar profilaxis de endocarditis según protocolo.

• •

El paciente deberá venir en ayunas cuatro horas antes de realizar la técnica. Se habrá de retirar prótesis dentaria, si la lleva.

•

No deberá tomar nada en las dos horas siguientes después de la prueba si se le administró anestésico.

•

No podrá conducir ni ingerir nada en las próximas cuatro horas si se le administró algún inductor de sedación.

15.6. PERICARDIOCENTESIS La pericardiocentesis es la punción percutánea del pericardio con el objetivo de: • Extraer líquido del pericardio, cuando exista derrame, para mejorar la función contráctil miocárdica. • Realizar un análisis diagnóstico del líquido pericárdico.

15.6.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 85

T P


3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Colocar el cabecero de la cama en ángulo de 45º a 60º con el fin de facilitar la punción del saco pericárdico. 5. Si el paciente no fuera portador de vía, canalizar una vía para la administración de la medicación. 6. Preparar el campo estéril. 7. Administrar anestesia local cercana a la zona de punción. 8. Conectar el trocar a una jeringa de 50 ml mediante una llave de tres pasos. 9. Enchufar el cable de una derivación precordial del electrocardiógrafo al cono de la aguja mediante pinzas de Caimán. Este paso es muy importante, ya que el posible contacto del trocar con el miocardio se manifiesta con una elevación del segmento ST. Si éste se produjera, se debería retirar unos milímetros dicho trocar. 10. Colaborar con el facultativo en la punción: - Elegir la zona de punción. Hay varios sitios posibles para realizar la punción y posterior aspiración. La aguja puede introducirse entre el ángulo formado por el borde paraesternal izquierdo y el apéndice xifoides en dirección al hombro, o a la izquierda del quinto o sexto espacio intercostal y también el lado derecho del cuarto espacio intercostal. - Se introduce el trocar lentamente hasta que salga el líquido. Una caída de la PVC asociada a una subida de la tensión arterial indica mejoría del cuadro de taponamiento cardíaco. - El paciente siente casi siempre alivio inmediato y desaparición del dolor. 11. Enviar las muestras de líquido pericárdico aspirado a los laboratorios para su examen. 12. Registrar la técnica.


Vigilar la aparición de posibles arritmias en el monitor del paciente durante la realización de la prueba.

• • •

Ayudar a paliar la posible ansiedad del paciente antes y durante la realización de la prueba. Llevar a cabo la técnica y retirada del trocar de forma estéril. Realizar una frecuente toma de constantes tras la realización de la prueba.

15.7. PRESIÓN

VENOSA CENTRAL

La toma de presión venosa central consiste en medir la presión en cm de agua en la aurícula derecha con el objetivo de: • Cuantificar el volumen circulante eficaz (precarga). • Medir en cm de agua la presión venosa en la aurícula derecha a través de un catéter.

15.7.1. Procedimiento 1. Informar al paciente de la técnica a realizar para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 3. Colocar al paciente en posición de decúbito supino con la cama horizontal. 4. Lavarse las manos, colocarse los guantes y preparar el equipo de PVC. 5. Conectar el sistema (de PVC) al suero fisiológico y purgar el equipo.

6. Colocar la regla graduada (venotonómetro) en el pie de goteo e insertar la parte del sistema que corresponde sobre ella. 7. Conectar el sistema a la llave de tres pasos del catéter. 8. Situar la columna graduada de modo que el punto 0 esté a la altura de la línea medio axilar del paciente, cuarto o quinto espacio intercostal (aurícula derecha). En caso de no poder colocar al paciente en posición horizontal, se pondrá la cama a 30º y el punto 0 a la altura del ángulo de Lewis (formado por la segunda costilla y la unión del mango y el cuerpo del esternón). Figura 71. Medida de la presión venosa central 86

9. Para ayudarnos a colocar el punto 0, nos asistiremos de una regla terminada en punta de �echa que tiene adosada por detrás el venotonómetro.


10. Abrir el sistema del suero fisiológico para realizar el lavado de todo el trayecto del catéter. 11. Abrir el paso del sistema hacia la columna graduada hasta que el suero fisiológico rebose, no permitiendo el paso en este momento del suero hacia el catéter.

12. Cerrar el paso del suero fisiológico y abrir el regulador del sistema de la columna para que el contenido de ésta se comunique con el catéter del paciente. 13. Observar el descenso del suero a través de la escala graduada, debiendo coincidir con la respiración, hasta el momento que oscile ligeramente y detenga su descenso. 14. En el punto donde se pare el suero, será donde se efectuará la lectura; para que sea más fiable, se observará la posición del suero durante dos o tres movimientos respiratorios. 15. La cifra normal de PVC oscila entre 4-10 cm de H2O, indicando hipervolemia cifras por encima de 10 cm e hipovolemia valores iguales o inferiores a 2-4 cm de H2O. 16. Se cierra todo el sistema PVC y se conecta el paso de �uidos correspondientes. 17. Lavarse las manos. 18. Anotar la medición obtenida en la gráfica con bolígrafo rojo. 19. Registrar la técnica y firmar su realización.

15.7.2. Observaciones • • • • • • •

Para obtener mediciones exactas, colocar al paciente en la posición correcta. A la hora de realizar la lectura, no deben existir burbujas en el equipo de medición. Si al llevar a cabo la lectura, se observa que la columna de agua desciende muy rápidamente sin detenerse y sin oscilaciones, indicará la existencia de una fuga o que el circuito está desconectado. Mantener el equipo y las conexiones limpios, manipulando el menor número de veces posible para evitar infecciones. Para medir la PVC, no debe pasar por la luz del catéter ninguna otra sustancia. El punto de la línea medio axilar se marcará con lápiz grueso, para asegurarnos que en posteriores mediciones se utilizará el mismo punto de referencia. Cuando se van a realizar mediciones frecuentes de PVC, no hay que desconectar el sistema montado a tal efecto en ningún punto del circuito.

15.8. MONITORIZACIÓN

T P

CARDÍACA

La monitorización cardíaca es la técnica de enfermería que consiste en registrar la actividad eléctrica cardíaca, en un monitor y a través de tres electrodos. Esta técnica permite: • La visualización permanente de la frecuencia y del ritmo cardíaco. • La visualización permanente de la morfología del trazado electrocardiográfico. • El control visual y sonoro de las alteraciones de la frecuencia y/o de ritmo cardíaco, siempre que salgan de unos límites preestablecidos. • El registro instantáneo de cualquier alteración.

15.8.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Explicar al paciente lo que se le va a realizar, siempre y cuando sea posible. Preservar la intimidad del mismo. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Limpiar la zona de colocación de los electrodos con gasas impregnadas en alcohol. Si hay mucho vello, cortar con tijera, no se debe rasurar. 5. Para colocar los electrodos, las zonas más frecuentes son las siguientes: - Debajo de la clavícula izquierda, en la línea medioclavicular (electrodo negativo). - Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular (electrodo positivo). - Debajo de la clavícula derecha, en la línea medioclavicular (electrodo de tierra). 6. Encender el monitor. 7. Enganchar los cables de derivación del monitor a los electrodos (RA, LL, colores). 8. Seleccionar la derivación y la velocidad de trazado: - Fijar el trazado en una posición adecuada en la pantalla. - Regular la amplitud de trazado. 9. Asegurar los niveles inferiores y superiores del sistema de alarma. 10. Registrar la técnica y firmar su realización. 87



Tiene que existir una correcta distribución de los cables de derivación según sus colores o referencias y su conexión a los electrodos.

•

No mojar los electrodos una vez conectados los cables de derivación. Evitar el contacto del cable con objetos metálicos y/o eléctricos tales como barras de cama, bombas de perfusión, etc. Se elige la derivación II porque reproduce los complejos QRS correctos que re�ejan la actividad ventricular y las on das P positivas que registran la actividad auricular. Vigilar la zona de colocación de los electrodos ante posibles reacciones alérgicas.

• • •

15.9. MARCAPASOS La colocación de un marcapasos tiene los siguientes objetivos: • Tratamiento de la bradicardia sintomática atropinoresistente. • Tratamiento del BAV de segundo grado y tercer grado. • Sostén del ritmo cardíaco antes y durante la inserción del marcapasos (MP) permanente. • Tratamiento de la asistolia tras adrenalina y atropina.

Figura 72. Colocación de los electrodos de un marcapasos


1. Administrar atropina para evitar la aparición de otra bradicardia. 2. Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aunque esté ya monitorizado por medio de telemetría. 3. Encender el monitor, observar el ecocardiograma, ajustar el tamaño y fijar las alarmas. 4. Colocar los electrodos del marcapasos: piel limpia y seca. No rasurar el vello del tórax. - Electrodo negativo: región paraesternal izquierda o en el ápex (V6). - Electrodo positivo: región subescapular izquierda o derecha o región paraesternal derecha. - Ambos electrodos forman un sandwich cardíaco. 5. Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 lpm según los modelos). 6. Comprobar que con cada QRS aparece una marca de detección; si no, buscar una derivación donde aparezca y/o ajustar la amplitud para que la detección sea óptima. 7. Activar la estimulación mediante el mando de inicio-paro. Aparece una espícula. 8. Seleccionar el umbral de estimulación para lo que hay que aumentar de forma progresiva hasta que haya captura (espícula seguida de QRS). Entre 40-70 mAm. 9. Patrón ECG de bloqueo de rama izquierda con eje izquierdo. Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: • Quemaduras en el tórax y en la espalda. • Dolor/molestias. • Falta de captura del impulso.


El marcapasos NO funciona si: - Está cargado el desfibrilador. - Se selecciona la derivación palas. - Si el paciente no está monitorizado con el generador-monitor.

• •

Los movimientos espasmódicos de estimulación muscular no significan estimulación cardíaca. Es un método de electroestimulación utilizable en pacientes susceptibles de recibir tratamiento fibrinolítico. Puede producir sensación de ruido sordo o sacudida. Es preciso evitar la exposición del paciente a campos electromagnéticos (microondas, RM, etc.).

• • 88


15.10. REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR

La reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene como objetivo conseguir que el paciente recupere su condición anterior a la parada cardiorrespiratoria, sin deterioro.

15.10.1. Procedimiento 1. Valorar la situación del paciente: nivel de conciencia, respiración y pulso. 2. Tras realizar la valoración, si el paciente no respira y no tiene pulso, solicitar ayuda. 3. Colocar al paciente en decúbito supino y sobre una superficie dura. Establecer una vía respiratoria permeable inclinando la cabeza del paciente hacia atrás y elevando la mandíbula (con la hiperextensión de la mandíbula se consigue que la lengua no se deslice hacia atrás, obstruyendo la vía respiratoria). 4. Insertar tubo orofaríngeo según la técnica descrita. - Adaptar la mascarilla del ambú conectado al oxígeno, ajustándola bien con una mano e insu�ando el balón del ambú con la otra. 5. Ventilar al paciente con dos insu�aciones.

6. Situar el talón de la mano no dominante en el borde inferior del esternón del paciente, dos dedos por encima del apéndice xifoides. 7. Colocar la otra mano sobre la mano apoyada y asegurar la colocación de las manos antes de comenzar el masaje para evitar fracturas. 8. Comenzar a comprimir firmemente, deprimiendo el esternón entre 3 y 5 cm, si son pacientes adultos. 9. Las últimas recomendaciones son de dos ventilaciones por cada 30 compresiones. 10. Evaluar la eficacia de la reanimación cardipulmonar. T P

En caso de disponer de carro de parada, el procedimiento será el siguiente: 1. Monitorizar al paciente. - Establecer acceso venoso (utilizar un catéter de gran calibre, si es posible). 2. Administrar fármacos según prescripción facultativa, llevando el control de la medicación suministrada para su posterior registro. 3. Ayudar en la intubación endotraqueal según la técnica descrita. 4. Colaborar en caso de que sea preciso en la desfibrilación según la técnica descrita. 5. Valorar la efectividad de la RCP. 6. Finalizar las maniobras según prescripción. 7. Registrar en la historia del paciente.

Figura 73. Secuencia RCP 89



Vigilar los movimientos torácicos y la presencia de dolor a la inspiración (sospecha de lesión) tras la realización de RCP al paciente. Valorar la presencia de disnea, cianosis (sospecha aspiración). Monitorizar las constantes vitales y la saturación de oxígeno. Insertar sonda nasogástrica y vesical, para el control de líquidos. Valorar el estado mental del paciente.

15.11. DESFIBRILACIÓN La des�brilación consiste en el paso de una corriente eléctrica continua durante un espacio breve de tiempo (4-12 ms) a través del corazón.

La descarga es administrada mediante una placa m etálica, ya sea a la pared torácica externa o directamente al miocardio durante una intervención quirúrgica cardíaca. El objetivo de esta técnica consiste en finalizar una fibrilación ventricular para provocar una despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, interrumpiendo todos los circuitos eléctricos y permitiendo así que los marcapasos cardíacos fisiológicos comiencen su despolarización y repolarización de forma ordenada.

Figura 74. Colocación de las palas del desfibrilador

15.11.1. Procedimiento 1. Despejar el pecho del paciente, retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina, si los hubiese. 2. Encender el aparato desfibrilador. 3. Preparar las placas aplicando el gel conductor, y en su defecto, gasas impregnadas de suero fisiológico. 4. Seleccionar la carga (360 J). 5. Poner el mando en posición asincrónica. ¿NO RESPONDE? 6. Aplicar las palas sobre el tórax firmemente. La posición será la siguiente: Grite pidiendo ayuda

Abra la vía aérea No respira normalmente

Envíe a alguien o vaya a buscar un DEA

RCP 30:2 hasta tener colocado el DEA Encienda el DEA, coloque los parches y siga las instrucciones

ANÁLISIS RITMO DESCARGA INDICADA

DESCARGA NO INDICADA

1 descarga

Reinicie inmediatamente RCP 30:2 durante 2 min

Reinicie inmediatamente RCP 30:2 durante 2 min Figura 75. Desfibrilación externa automática 90

Continúe hasta que la víctima comience a despertar: moverse, abrir los ojos y respirar normalmente.

-

La 1 (negra, negativa) en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón.

-

La 2 (roja, positiva, ápex) en el quinto espacio intercostal, en la línea medioclavicular, a la izquierda del esternón.

-

Si las palas no estuvieran señaladas, pueden colocarse indistintamente. Comprobar que la pasta o las compresas con suero salino no contactan entre sí. Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de marcapasos implantados.

7. Confirmar el diagnóstico de fibrilación ventricular en el monitor ECG. 8. Cargar (apretando el botón de carga) con el voltaje ya seleccionado. 9. Avisar de descarga y comprobar que el área alrededor del paciente está despejada y que nadie está en contacto con él. 10. Oprimir simultáneamente los dos interruptores de descarga de ambos polos. 11. Comprobar que la descarga se ha producido al provocar un movimiento de contracción músculo-esquelética en el paciente. 12. Confirmar el ritmo en el monitor. 13. Repetir el procedimiento si es necesario. La serie de tres descargas se administrará en menos de 90 segundos. 14. Registrar la técnica.



•

La fibrilación ventricular tiende a convertirse en asistolia transcurridos unos minutos. En ella, la actividad eléctrica no genera actividad necesaria cardíaca, lo que implica riesgo de muerte definitiva y exige de inmediato técnicas de soporte vital avanzado con desfribilación inmediata. Es por ello que el personal de enfermería de ser vicios determinados como UCI, urgencias o reanimación deberá estar preparado y autorizado para realizar esta técnica cuando el médico no esté presente. Si tras los tres primeros choques, no se consigue el restablecimiento del pulso y no se dispone de RCP avanzada, se llevará a cabo RCP básica durante 60 segundos, volviendo a analizar el ritmo.

•

Administrar oxígeno con mascarilla ambú, retirándose cuando se administra la descarga.

•

Si se dispone de RCP avanzada, tras los tres choques se procede a asegurar las vías aérea y venosa. Evitar la aplicación excesiva de gel conductor sobre las placas para prevenir la formación de arcos eléctricos. Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de marcapasos implantados. Evaluar el nivel de conciencia y el estado respiratorio del paciente. Realizar una monitorización continua. Explorar la piel del tórax para detectar la presencia de quemaduras.

• • • • •

Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: • Asistolia tras desfibrilación (se iniciará RCP). • Necrosis miocárdica. • Quemaduras en la piel o en la pared torácica.

T P

Figura 76. Soporte vital avanzado

Recuerda No olvides revisar los principales cambios de las Guías de resucitación del ERC 2010 (véase sección Enfermería Medicoquirúrgica 4. Sistema cardiovascular).

15.12. CARDIOVERSIÓN La cardioversión es la administración de una carga de corriente continua sincronizada al corazón. El término corriente continua sincronizada implica que el aparato generador de corriente capta la actividad eléctrica del paciente (QRS) y envía la descarga coincidiendo ésta con el complejo ventricular (pico de la onda R) para evitar que coincida en la fase vulnerable (onda T) y desencadene arritmias más graves. Tiene como objetivo el convertir las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares seleccionadas en un ritmo sinusal.

15.12.1. Procedimiento 1. Explicar al paciente con palabras claras y sencillas, para que lo comprenda, la técnica que se le va a realizar, los motivos y los resultados esperados. Se tratará, en lo posible, de tranquilizarle y guardar al máximo su intimidad. 2. Obtener un ECG de 12 derivaciones. 3. Canalizar una vía intravenosa. 4. Colocar al paciente en decúbito supino. 5. Extraer las prótesis dentales, si las tuviera. 6. Administrar oxígeno antes de la cardioversión, interrumpiéndolo en el momento de la misma. 7. Evaluar al paciente incluyendo signos vitales, ritmo cardíaco, pulsos periféricos y nivel de conciencia. 91


8. Preparar el equipo de cardioversión. 9. Conectar al paciente al monitor de ECG, seleccionando una derivación con una R clara y alta y una onda T de pequeña magnitud. 10. Encender el aparato varios minutos antes de utilizarlo. 11. Apretar el botón de sincronizado. 12. Administrar la medicación necesaria prescrita por el médico, para sedar al paciente. 13. Preparar las placas, aplicando gel conductor. 14. Cargar el cardioversor con el voltaje ya seleccionado. 15. Colocar las placas firmemente y presionar sobre el tórax con una fuerza aproximada de 10 kg. - La negra (negativa) en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón. - La roja (positiva, ápex) en el quinto espacio intercostal en la línea medio clavicular, a la izquierda del esternón. 16. No tocar la cama y/o al paciente y ordenar al resto del personal que se mantenga, también, sin tocar. 17. Apretar los botones de descarga simultáneamente, hasta que se administre la corriente eléctrica. 18. Evaluar el ritmo postcardioversión para comprobar si ha cedido la arritmia. 19. Repetir el procedimiento, si fuera necesario. 20. Registrar la técnica.


Asegurarse de que la cardioversión es llevada a cabo en un contexto en el que se disponga inmediatamente de material de resucitación y de apoyo respiratorio. Asegurarse de que el equipo a utilizar se encuentra apropiadamente conectado a tierra para evitar la pérdida de energía.

15.13.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL DOLOR PRECORDIAL

La actuación de enfermería en el dolor precordial tiene como objetivo proporcionar atención inmediata al paciente con dolor torácico para facilitar el diagnóstico de las causas del dolor.

15.13.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Valorar las características del dolor y los síntomas acompañantes. Colocar al enfermo en posición cómoda en reposo absoluto. Avisar al facultativo. Preservar la intimidad del paciente. Tranquilizar al paciente. A�ojar la ropa ceñida y descubrir el tórax. Tomar constantes vitales (FC, TA). Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si está prescrito con anterioridad o protocolizado. 9. Administrar oxigenoterapia (D-1) a 2 o 3 l/m. 10. Monitorizar ECG si se dispone de monitor. 11. Canalizar una vía venosa si no la tuviera. 12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio. 13. Preparar medicación de urgencia en espera de las órdenes médicas. 14. Aliviar la ansiedad del paciente, si su estado lo permite informándole de los procedimientos que se le realicen. 15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que nos informe de cualquier cambio en las características del dolor o de algún otro síntoma que presente. 16. Si el paciente requiere atención en UCI, preparar el traslado según el procedimiento. 17. Recoger el material. 18. Anotar en los registros de enfermería: - Inicio, duración y características del dolor. - Estado general del paciente. - Constantes. - Cuidados proporcionados y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera. 92


15.13.2. Observaciones Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo, hay que considerar la posibilidad de la existencia de IAM.

15.14. REACCIONES

ANAFILÁCTICAS AGUDAS

En las reacciones anafilácticas agudas, el personal de enfermería tiene como objetivo prestar al paciente una asistencia inmediata que frene la acción de la hipersensibilidad anafiláctica.

15.14.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Solicitar ayuda y avisar al facultativo. Suspender toda la terapia en curso. Tranquilizar al paciente, acostarlo y a�ojarle la ropa. Tomar la frecuencia cardíaca del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor. Mantener permeables las vías aéreas. Administrar oxígeno para suplir hipoxemia. Canalizar vía venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero. Preparar fármacos específicos (adrenalina, corticoides y/o antihistamínicos) y administrarlos por orden facultativa 9. Controlar las constantes vitales 10. Actuar según protocolo de RCP, si se produce parada cardiorrespiratoria. 11. Investigar las posibles causas desencadenantes de la crisis. 12. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario. 13. Anotar en los registros de enfermería: - Inicio, duración y características de la reacción. - Estado general y constantes vitales. - Pauta seguida y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

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15.15. ACTUACIÓN

DE ENFERMERÍA. SHOCK La actuación de enfermería en los paciente con shock tiene como objetivo prestar al paciente una asistencia u rgente para recuperar las funciones vitales.

15.15.1. Procedimiento 1. Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de conciencia, FC, TA, sudoración, palidez...). 2. Solicitar ayuda y avisar al facultativo. 3. Tomar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor. 4. Administrar oxígeno para suplir hipoxemia. 5. Canalizar una vía o dos vías venosas con catéteres de calibre grueso y mantenerla con un suero. 6. Extraer sangre para análisis aprovechando la misma punción, esta analítica será para: - Hematimetría. - Bioquímica. - Pruebas cruzadas. - Estudio de coagulación. Estas muestras se cursarán por orden del facultativo. 7. Perfundir SSF o el indicado por el facultativo. 8. Administrar fármacos prescritos. 9. Vigilar las constantes vitales para valorar la situación hemodinámica. 10. Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.

Figura 77. Tipos de shock 93


11. Realizar sondaje vesical. 12. Controlar la diuresis y el balance hídrico. 13. Actuar según protocolo de RCP, si se produce parada cardiorrespiratoria. 14. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario. 15. Anotar en los registros de enfermería: - Inicio, duración y características de la reacción. - Estado general, constantes vitales y balance hídrico. - Pauta seguida y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

15.16. CUIDADOS

DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA AGUDA

Los cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia aguda tienen como objetivo proporcionar de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la hemorragia, así como para recuperar la volemia.

15.16.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Valorar el estado del enfermo (sudoración, palidez, frialdad). Pedir ayuda y avisar al facultativo. Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posición más cómoda. Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apósitos o gasas estériles, y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla. 5. Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen. 6. Controlar o monitorizar las constantes vitales. 7. Administrar oxigenoterapia según el estado del paciente. 8. Canalizar una o dos vías periféricas con catéteres intravenosos gruesos. 9. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio aprovechando la misma punción: hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas. 10. Perfundir el suero prescrito a ritmo rápido en espera de la transfusión. 11. Preparar los fármacos específicos y administrarlos según prescripción facultativa. 12. Realizar sondaje vesical. 13. Preparar y colaborar con el médico en la canalización de CVC si fuese necesario. 14. Si fuera preciso intervenir al paciente, se preparará para su traslado al quirófano. 15. Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario 16. Anotar en los registros de enfermería: - La localización, cantidad y aspecto de la hemorragia. - Las constantes vitales y el balance hídrico. - Los cuidados proporcionados y la medicación administrada. - La hora y las incidencias del traslado si las hubiera.

TEMA 16

TÉCNICAS RESPIRATORIAS 16.1.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

La fisioterapia respiratoria tiene como objetivos los siguientes: • Facilitar la expectoración de las secreciones. • Mejorar la ventilación. • Aumentar la efectividad de los músculos de la respiración.

16.1.1. Ejercicios de expansión pulmonar Los ejercicios de expansión pulmonar tienen como objetivos los siguientes: • 94

Favorecer y mejorar la ventilación alveolar en las bases pulmonares.


• •

Prevenir posibles complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo. Favorecer la expansión de los alveolos colapsados y mejorar la distribución de los gases por los pulmones.

Procedimiento (torácica) 1. Informar al paciente de la técnica que se va a realizar 2. Colocar al cliente en la posición adecuada: decúbito supino, sedestación. 3. Situar sus manos a ambos lados del tórax del paciente y a la altura de las axilas. 4. Realizar una presión ligera. 5. Indicar al paciente que haga una respiración profunda, intentando desplazar las manos. 6. Pedirle que mantenga unos segundos el aire en los pulmones. 7. Solicitarle que expire el aire lentamente a través de la boca o de la nariz, desplazando la parte superior del tórax hacia dentro y hacia abajo. 8. Pedirle que realice la inspiración-espiración tres o cuatro veces seguidas. 9. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al día.

Figura 78. Dispositivo de insu�ación pulmonar

El hecho de repetir el ejercicio varias veces facilita la reexpansión pulmonar a la vez que ayuda a eliminar las secreciones. Procedimiento (diafragmática) 1. Situar las manos sobre el abdomen del paciente, por debajo de las costillas. 2. Indicarle que realice una inspiración profunda por la nariz y con la boca cerrada, intentando desplazar las manos del personal de enfermería. 3. Pedirle que mantenga el aire unos segundos. 4. Indicarle que lo espire lentamente a través de la boca, observando cómo se deprime el abdomen al contraerse. 5. El paciente tiene que realizar la inspiración-espiración cuatro o cinco veces seguidas. 6. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al día.

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Inspirómetro incentivado El inspirómetro incentivado es un dispositivo mecánico y sencillo que ayuda al paciente a mantener el máximo esfuerzo inspiratorio, utilizando un incentivo visual (bolas que se elevan cuando el paciente inspira) que condiciona el logro de un esfuerzo inspiratorio máximo. • Procedimiento: 1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Informar al paciente del procedimiento a seguir. 3. Solicitar la colaboración del paciente y de la familia. 4. Colocar al paciente en posición sentado o semi-fowler. 5. Enseñar al paciente a usar el inspirómetro: � Sujetar el inspirómetro verticalmente y realizar una espiración lenta. � Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes. � Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal. � Inspirar sólo a través de la boca, inspiración lenta y profunda. � Contener la respiración 3-5 segundos. � Conseguir que se eleven las bolas al inspirar y aguantar el máximo tiempo. � Retirar la pieza y expulsar el aire por la boca lentamente. � Repetir de 4-5 veces por hora, descansando las horas nocturnas. � Incentivar la tos tras el uso del inspirómetro. � Limpiar la boquilla con agua y dejar secar. � Colocar al paciente en la posición más adecuada.

16.1.2. Drenaje postural El drenaje postural está indicado para: • Ayudar a eliminar y a movilizar las secreciones. • Prevenir la acumulación de secreciones. • Impedir la infección de las vías respiratorias. 95


Procedimiento 1. Informar al paciente de la técnica que se va a emplear. 2. Colocarle en la posición adecuada. • Lóbulos superiores: - Segmentos apicales: 3. Colocarle en decúbito supino, elevando la cabeza. 4. Valorar los signos vitales. -

Segmentos posteriores: 3. Sentar al paciente con la cabeza ligeramente �exionada hacia delante. 4. Colocar una almohada sobre los muslos, apoyando los brazos. 5. Valorar los signos vitales.

-

•

Segmentos anteriores: 3. Situar la paciente en posición decúbito supino. 4. Colocar una almohada bajo la zona poplítea, manteniendo las rodillas �exionadas. 5. Valorar los signos vitales. Lóbulo medio derecho: - Segmento lateral y medial: 3. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. 4. Ponerle una almohada bajo espalda. 5. Levantar los pies de la cama de 15 a 40 cm. 6. Valorar los signos vitales.

Cuando el segmento es izquierdo, la colocación del paciente es en decúbito lateral izquierdo. • Lóbulos inferiores: - Segmentos superiores: 3. Situar al paciente en posición decúbito prono. 4. Colocar dos almohadas bajo sus caderas. 5. Valorar los signos vitales. -

Figura 79. Drenaje postural 96

Segmento basal anterior: 3. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado afectado, con el brazo sobre la cabeza. 4. Colocar una almohada entre las rodillas. 5. Elevar los pies de la cama unos 30-45 cm. 6. Valorar los signos vitales.


-

Segmento basal lateral: 3. Colocar al paciente en posición decúbito lateral sobre el lado sano. 4. Elevar los pies de la cama unos 30-45 cm. 5. Valorar los signos vitales.

-

Segmentos basales posteriores: 3. Poner al paciente en posición decúbito prono. 4. Elevar los pies de la cama unos 45 cm. 5. Valorar los signos vitales.

Complicaciones: • Alteración del bienestar. • Aspiración. • Patrón respiratorio ineficaz.

16.1.3. Tos asistida Los objetivos de la tos asistida son los siguientes: • Favorecer la expansión pulmonar. • Facilitar la ventilación. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. Colocar al paciente en posición de sedestación. Colocar en posición. Inspiración profunda, manteniendo la respiración. Situar las palmas de las manos en zona inferior de las costillas. Ejercer presión durante la espiración, pidiendo al paciente que tosa. Repetir el ejercicio.

T P

Es importante educar al paciente y a la familia sobre cómo toser de forma efectiva después de la terapéutica respiratoria. Hay que valorar la fatiga secundaria a la tos asistida para la repetición del ejercicio.

16.1.4. Percusión. Vibración El objetivo de las dos técnicas es facilitar el drenaje de las secreciones hacia las vías respiratorias altas. Procedimiento (vibración) 1. 2. 3. 4.

Colocar al paciente en la posición adecuada según la zona a tratar. Situar las manos, extendidas y juntas, sobre la zona en la que se va a realizar la vibración. Pedirle al paciente que inspire profundamente y que expire lentamente. Durante la espiracion, estirar sus codos y apoyarse ligeramente sobre el tórax del paciente mientras tensa los músculos del brazo y del hombro mediante contracciones isométricas. 5. Repetir el proceso durante cinco espiraciones. Procedimiento (percusión) Igual que el caso anterior, a diferencia de los siguientes aspectos: 1. Cubrir la zona a tratar. 2. Juntar los dedos de sus manos y �exionarlos ligeramente formando una boveda. 3. Relajar sus muñecas y �exionar sus codos. 4. Realizar un movimiento de tamboreo rápido, alternando ambas manos. 5. Percutir sobre cada segmento afectado durante dos minutos. Las complicaciones que pueden aparecer son las que se citan a continuación: • Alteración del bienestar. • Limpieza ineficaz de las vías respiratorias. 97


16.2. OXIGENOTERAPIA Los objetivos de la oxigenoterapia son los s iguientes: • Proporcionar oxígeno para tratar la hipoxemia. • Evitar el sufrimiento tisular. • Disminuir el trabajo respiratorio.


•

•

Mascarilla facial: proporciona concentraciones de oxígeno entre el 35-60%. 3. Situar la mascarilla sobre la boca, la nariz (ajustando la banda metálica) y el mentón, fijando la banda elástica alrededor de la cabeza. 4. Conectar la mascarilla a la fuente de oxígeno y ajustar al �ujo prescrito.

•

Mascarilla Ventimask: es la más utilizada, dispone de adaptadores que permiten diluir el oxígeno en distintas concentraciones. Tolera concentraciones de oxígeno entre el 24-50% (Figura 79). Mascarilla con reservorio: permite una inhalación de aire oxigenado procedente de una bolsa adherida a la mascarilla. Admite concentraciones de oxígeno entre 50 y 80%. Mascarilla con nebulizador: dispone de un recipiente que se adapta a la mascarilla. En este recipiente se vierten fármacos para que, nebulizados, sean inhalados por el paciente (véase la sección de administración de fármacos). Los procedimientos para la colocación de las distintas mascarillas son similares. Mascarilla con reservorio al 100%: el procedimiento es igual que en el caso anterior, con dos diferencias: - Tiene una válvula unidireccional entre la mascarilla y el reservorio que impide que el aire espirado entre en la bolsa. - Posee válvulas unidireccionales en las entradas laterales de la mascarilla, permite la salida del aire espirado y evita que entre el aire exterior durante la inspiración. Proporciona concentraciones entre el 85-100%.

Figura 80. Mascarilla tipo Ventimask

• •

•

Figura 81. Sistema de administración de oxígeno a elevadas concentraciones

1. Información al paciente de la técnica que se va a realizar. 2. Llevar a cabo la limpieza secreciones para despejar las vías respiratorias. Cánula nasal: 3. Introducir los dientes de la cánula en los orificios nasales, comprobando que encaja bien. 4. Ajustar adecuadamente, pasando los tubos por encima de las orejas y adaptándolo por debajo de la barbilla. 5. Conectar a la fuente de oxígeno y administrar el oxígeno prescrito.

Las complicaciones que pueden aparecer en esta técnica son las siguientes: • Sequedad de las mucosas. • Riesgo de deterioro de la piel donde se apoya la banda elástica. • Desajustes de la mascarilla que varíen la concentración de oxígeno deseada. • Intolerancia a la mascarilla. Se debe advertir al paciente y a sus familiares del riesgo que puede entrañar y de la prohibición de fumar en las zonas donde se esté administrando oxigenoterapia.

16.3. ASPIRACIÓN

DE SECRECIONES

Los objetivos de la aspiración son los siguientes: • Eliminar las secreciones que el paciente no puede expulsar por sí mismo. • Desobstruir las vías respiratorias. 98


16.3.1. Procedimiento 1. Informar al paciente 2. Conectar la sonda a la goma de aspiración mediante conexión de plástico. 3. Comprobar la aspiración en un recipiente con agua. En adultos, la presión de aspiración recomendada es de 80 a 120 mmHg. 4. Introducir la sonda sin aspirar y, una vez introducida, producir la aspiración tapando el orificio conector de forma intermitente, durante periodos de 15 segundos. 5. Retirar la sonda con un movimiento rotatorio. 6. Repetir el proceso, si fuera necesario, limpiar la sonda y el tubo aspirando agua. Las complicaciones que pueden surgir en este proceso son las siguientes: • Ansiedad. • Lesiones. • Infecciones. • Limpieza ineficaz de las vías. • Hipoxia.

Figura 82. Aspiración de secreciones

Observaciones: la aspiración de secreciones puede realizarse de las formas siguientes: • Orotraqueal. • Nasotraqueal. • Aspiración de la traqueostomía. • Aspiración del tubo endotraqueal. T P

En todos los casos es impor tante mantener las máximas medidas de asepsia y llevar a cabo la técnica de manera totalmente estéril para evitar las infecciones.

Recuerda Es necesario: • Sonda de aspiración del tamaño adecuado.

• •

Sistema de aspiración (vacío). Bolsa de recolección de las secreciones. Debe ser transparente para poder observar y medir las secreciones.

• • •

Conexión en «Y» o en «T». Guantes estériles. Recipiente con solución antiséptica, suero �siológico de lavado o agua.

16.4. PULSIOXIMETRÍA

La pulsioximetría es la colocación de un sensor de forma no invasiva en pacientes que requieren monitorización oximétrica. Su objetivo es medir continuamente el porcentaje de hemoglobina oxigenada (saturación de oxígeno) y frecuencia cardíaca.

16.4.1. Procedimiento 1. Explicar el procedimiento al paciente, informándole de modo sencillo sobre su utilidad y acerca de la necesidad de su colaboración. Si se trata de un niño pequeño, lactante o neonato, informar a la madre o al acompañante. 2. Elegir la zona más adecuada para colocar el sensor periférico. 3. Limpiar la zona elegida con una gasa con alcohol. 4. Colocar el sensor en la zona seleccionada, comprobando que no comprima los tejidos y apretando bien el sensor y el emisor de rayos infrarrojos para evitar lecturas erróneas. 99


5. 6. 7. 8.

Fijar los límites de alarma. Preservar la intimidad del paciente. Registrar la técnica. Firmar su realización.

Durante la realización de esta técnica hay que prestar atención a los siguientes motivos de lecturas erróneas: • Edema marcado. • Hemoglobinas anormales. • Mala perfusión periférica. • Hipotermia grave.

16.5. ESPIROMETRÍAS La espirometría, también conocida con el nombre de Exploración Funcional Respiratoria (EFR), es el método de medida de la cantidad de aire espirado en cada acto respiratorio, que permite valorar la capacidad vital del pulmón.

16.5.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 3. Preparar el espirómetro por parte del enfermero/a: - Conectar el espirómetro a la red. - Calibrar el aparato según modelo. - Identificar al paciente. - Colocar la boquilla del espirómetro en presencia del paciente. 4. Preparar al paciente: - La espiración forzada será realizada por el paciente sentado recto. - Se le pondrá una pinza nasal con una gasa para evitar que parte del �ujo aéreo salga por las fosas nasales. 5. Los pasos a seguir son los siguientes: - Realizar inspiración máxima según sus posibilidades. - Introducir el tubo terminal del espirómetro en la boca. -

A la orden del enfermero/a, realizar una sola espiración forzosa (brusca y mantenida en el tiempo).

-

La espirometría supondrá siempre un mínimo de tres espiraciones forzadas, satisfactorias y un máximo de ocho, cuando no sean juzgadas adecuadas.

6. Registrar la técnica y firmar su realización. Las recomendaciones y las precauciones a tener en cuenta en la realización de esta técnica son las siguientes: • Realizar la prueba con el paciente en reposo. • Dejar un tiempo prudencial entre maniobra y maniobra. • En los bronquíticos crónicos, efectuar la prueba de exploración en su situación basal. • Anotar todas aquellas circunstancias que puedan alterar el resultado de la prueba.

16.6. INSERCIÓN

DE TUBO

OROFARÍNGEO Figura 83. Inserción de tubo orofaríngeo 100

El objetivo de la inserción de un tubo orofaríngeo es mantener las vías respiratorias permeables, evitando que la lengua obstruya las mismas.


16.6.1. Procedimiento 1. Retirar la almohada y colocar al paciente en decúbito supino, consiguiendo la alineación de la cabeza y el cuello. 2. Abrir la boca del paciente. 3. Introducir el tubo en posición inversa a la trayectoria anatómica, sobre la lengua. 4. Realizar un giro de 180º al llegar a la parte posterior de la lengua y terminar de introducirlo. Las complicaciones pueden ser las siguientes: • Lesiones por mala inserción del tubo. • Una vez colocado el tubo, si es posible colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, si presenta riesgo de aspiración.

16.7. DRENAJES

TORÁCICOS

Los drenajes torácicos están indicados en los siguientes casos:

• •

Eliminar aire o líquido de la cavidad pleural. Conseguir la reexpansión pulmonar.

Existen varios sistemas, de botella, por aspiración (dos botellas) etcétera. El más utilizado y del que se va a hablar aquí (Pleur-Evac) es la unidad compacta de drenaje torácico. Otras unidades compactas utilizadas son doble cierre de Argyle, Atrium. T P

16.7.1. Procedimiento 1. Una vez desempaquetado el sistema, colocarlo en vertical sobre una superficie firme. 2. Llenar la cámara de sello con 70 ml de agua bidestilada estéril hasta la marca de 2 cm. 3. Llenar la cámara de aspiración, si está indicado con 415 ml de agua destilada hasta el nivel 20 cm, cerrando el tapón silenciador. Al conectar la aspiración a esta cámara, cuando la presión supera la profundidad a la que está sumergida la punta del tubo, entra el aire atmosférico y se crea la aspiración.

4. El Pleur-Evac tiene que estar en posición vertical, y por debajo del tórax del paciente, asegurado a un lado de la cama con los ganchos que tiene a tal efecto. 5. Conectar el tubo largo de látex de la cámara colectora al tubo de tórax y asegurar la conexión adecuadamente. 6. Acoplar el tubo de la cámara de control de aspiración a la fuente de aspiración y ajustar la succión al conectar la aspiración. 7. Tras la inserción del tubo se comprueba la posición y la marcha de la reexpansión pulmonar con una radiografía. 8. El tubo nunca debe ser pinzado para el traslado de los enfermos, especialmente si tiene fuga aérea por el peligro de que se convierta en neumotórax a tensión.

Figura 84. Sistema de Pleur-Evac

9. Si un drenaje torácico se desconecta accidentalmente simplemente debe ser reconectado.

10. Las pequeñas oscilaciones de los líquidos del tubo indican que están permeables. Si no se mueven, el pulmón se halla reexpandido o el tubo obstruido. 11. Grandes oscilaciones se asocian a atelectasias o reexpansión incompleta. 12. Controlar la cantidad de líquido recogido. Las complicaciones pueden ser las siguientes: • Posible infección. • Deterioro del intercambio gaseoso. • Ansiedad. • Patrón respiratorio ineficaz.

Figura 85. Drenaje torácico 101


16.7.2. Observaciones En caso de no observarse �uctuación en el sello de agua, se deberá a: • Posible obstrucción o acodadura. • Fallo en el sistema de aspiración. • Reexpansión del pulmón. Las oscilaciones en el sello hidráulico en condiciones normales se acompasan con la respiración, de tal manera que ascienden con la inspiración y descienden con la espiración.

16.8. CAMBIO

DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍAS

El cambio de cánulas de traqueostomía consiste en la sustitución de una cánula por otra del mismo calibre con los objetivos de mantener la higiene y la valoración del estado del estoma, así como la vía aérea permeable.

16.8.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Preparar la cánula. 5. Conectar la sonda de aspiración. 6. Retirar la cánula. 7. Realizar la limpieza del estoma con suero fisiológico y povidona yodada. 8. Colocar la cánula con fiador, haciendo un movimiento rotatorio. 9. Retirar posteriormente el fiador y colocar macho. 10. Fijar la cánula lateralmente con nudos y lazadas. 11. Registrar la técnica y firmar su realización.


Figura 86. Traqueostomía con cánula fenestrada

16.9. INTUBACIÓN

•

Evitar forzar la introducción de la cánula si ofrece alguna resistencia. Si la cánula presenta balón, se deberá comprobar periódicamente si está hinchado correctamente para evitar la aspiración, y especialmente al reiniciar la alimentación enteral. No aplicar povidona yodada en pacientes que se estén radiando.

ENDOTRAQUEAL

La intubación endotraqueal consiste en la inserción de una vía aérea ar ti�cial en la tráquea a través de la boca o de la nariz. Se va a desarrollar solamente la técnica de intubación orotraqueal por ser la más utilizada. El material para la intubación nasofaríngea es el mismo y la actuación de enfermería similar. El objetivo de esta técnica es mantener la vía aérea permeable.

16.9.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Este punto sólo se podrá realizar en pacientes que vayan a ser intervenidos con anestesia general. 2. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 3. Preparar el material necesario. 102


4. Verificar el buen funcionamiento del laringoscopio. 5. Comprobar el balón del TET conectando una jeringa de 10 ml a la válvula de insu�ación del balón e introducir aire dentro del mismo. 6. Lubricar el TET con lubricante hidrosoluble. 7. Verificar la aspiración utilizando agua o suero fisiológico estéril. 8. Colocar al paciente en decúbito supino, cerca de la cabecera de la cama. 9. Retirar el cabecero de la cama. 10. Colocar la cabeza en posición de olfateo, es decir, �exionada en la unión del cuello y el tórax y extendida en la unión de la columna y el cráneo. En esta posición queda abierta al máximo la vía aérea superior y la boca del paciente. 11. En caso de sospecha de lesión cervical, no se debe �exionar el cuello sino que se ha de realizar la maniobra de extensión mandibular, que consiste en levantar hacia delante la mandíbula mientras se sostienen ambos lados de ésta con los extremos de los dedos. 12. Quitar prótesis dentales totales o parciales del paciente, en caso de que las hubiera. 13. Ventilar correctamente al paciente con ambú. 14. Sedar y relajar al paciente según pauta. 15. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala a lo largo del lado derecho Figura 87. Laringoscopio hasta la base de la lengua. Exponer la glotis levantando el laringoscopio hacia arriba y hacia delante. Mantener la muñeca de la mano que sostiene el laringoscopio siempre recta. 16. Introducir el TET por el ángulo derecho de la boca e insertarlo a través del espacio formado por las cuerdas vocales. Detener la inserción una vez que el extremo distal del tubo haya desaparecido al rebasar las cuerdas. 17. Extraer el laringoscopio. 18. Insu�ar el balón con la cantidad de aire necesaria para ocluir la tráquea. Comprobar la presión del balón mediante manguito. 19. Insertar un mordedor para evitar que el paciente muerda el tubo y ocluya la vía aérea. 20. Confirmar la posición correcta del tubo mediante auscultación de ruidos respiratorios iguales y bilaterales y la expansión simétrica de ambos hemitórax. Auscultar también el estómago para confirmar la colocación traqueal en vez de esofágica del tubo. 21. Marcar el extremo proximal del tubo con cinta adhesiva o esparadrapo de tela para identificar cualquier cambio en la posición.

T P

22. Fijar el tubo mediante venda de gasa de algodón, sin realizar una presión excesiva para evitar la aparición de úlceras por presión.

23. Control radiológico de la posición del tubo. 24. Registro de la técnica, apuntando diámetro del TET utilizado y la presión de in�ado del balón.

16.9.2. Observaciones • • • • • • •

Figura 88. Intubación endotraqueal

Conservar siempre cerca el carro de parada, revisado y apto para cualquier eventualidad. Mantener lo mejor ventilado posible al paciente con el ambú y la mascarilla, antes de la intubación o cuando ésta resulte dificultosa, entre los distintos intentos. Monitorizar al paciente, vigilando en todo momento la aparición de arritmias, muy frecuentes por la estimulación de la vía respiratoria. Antes de conectar a ventilación mecánica al paciente intubado, verificar la correcta colocación del tubo. No hiperinsu�ar el balón del TET, ya que puede originar lesiones traqueales al paciente. Cuantos más intentos de intubación se produzcan, hay una mayor posibilidad de lesionar los dientes y los tejidos y una mayor incidencia de edema de laringe. Controlar las constantes antes y después de la técnica.

16.10.

COLOCACIÓN DE TUBO NASOFARÍNGEO

La colocación de un tubo nasofaríngeo consiste en la instauración de una vía aérea arti�cial desde una fosa nasal hasta la parte posterior de la faringe, con el objetivo de mantener una vía de acceso nasotraqueal permeable. 103


16.10.1. Procedimiento • • • • • • •

• • • • •

Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Colocar al paciente en posición de Fowler. Determinar el calibre adecuado del tubo. Éste será ligeramente superior al de la fosa nasal del paciente. Determinar la longitud del tubo e introducirlo en la vía aérea midiendo la distancia existente entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja Marcar esta distancia con el imperdible, que se colocará atravesado de manera perpendicular al tubo sin producir oclusión de la luz, de tal forma que permita el paso de las sondas de aspiración. Su función principal consiste en evitar el desplazamiento del tubo nasofaríngeo hacia el interior. Lubricar el tubo. Introducir el tubo en la fosa nasal con la mano dominante, levantando la punta de la nariz con la otra mano. Empujar suavemente hasta llegar a la marca del imperdible. Comprobar su colocación correcta por observación directa. La punta del tubo quedará detrás de la úvula. Verificar, cerrando la boca del paciente, que en la espiración sale aire por el tubo. Fijar el tubo con venda de gasa en caso de peligrar su correcta colocación (paciente agitado, agresivo). Registrar la técnica.


Vigilar posibles epistaxis por desgarros de la mucosa durante la inserción del tubo. Para evitarlo, debe ser lubricado cuidadosamente. Mantener la permeabilidad del tubo. Evitar desplazamientos y acodaduras. Suele estar indicado en: - Traumatismos maxilofaciles. - En ciertos tipos de cirugía maxilofacial.

16.11. CATETERISMO

DE ARTERIA PULMONAR

El cateterismo de la arteria pulmonar consiste en la inserción percutánea de catéter central en la arteria pulmonar con los siguientes objetivos: • Controlar y tratar al paciente crítico mediante: - Monitorización de presiones pulmonares. - Medición de gasto cardíaco. - Obtención de muestras de sangre venosa mixta. - Administración de medicación intravenosa.

16.11.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Antes de proceder a la inserción, se necesita tener montado y purgado el sistema de monitorización de presiones pulmonares. Se debe comprobar el correcto calibrado del sistema y la integridad del balón del catéter. 5. La inserción percutánea (también se puede hacer por disección) se realizará utilizando técnica estéril por vena yugular interna derecha, yugular interna izquierda, subclavia derecha y subclavia izquierda. También podría utilizarse la vía cubital.

6. Preparar campo estéril. Figura 89. Catéter de Swan-Ganz 104

7. Una vez canalizada la vena con el dilatador, se introduce el catéter a través de éste. Se dejará la parte proximal del catéter en un campo auxiliar al campo estéril, desde donde se


controlará el in�ado del balón y las conexiones de las diferentes vías al sistema de monitoriza-

ción. 8. Después de la introducción se in�a enseguida el balón (con 0,8 a 1 ml de aire), haciendo avanzar el catéter hasta que un extremo se halle en aurícula derecha o cerca de ella. Se continúa su avance por las distintas cavidades intracardíacas que iremos reconociendo por los diferentes registros de presiones y curvas. La fuerza del �ujo sanguíneo sobre la superficie del balón in�ado arrastra el catéter al ventrículo derecho y a la arteria pulmonar. En esta última, se enclava en una de sus ramas distales, debido a que el diámetro del vaso es menor que el del balón in�ado. Este punto se denomina presión capilar de enclavamiento (PCE) y se determina en base a su valor y al particular trazado de su curva. 9. Fijar el catéter. 10. Registrar la técnica.


Durante la inserción: - Realizar la técnica de forma estéril. - Comprobar constantemente las presiones registradas durante el avance del catéter y su concordancia con la longitud introducida del mismo. Con esto se vigilará la posible formación de nudos y el correcto desarrollo de la técnica. - Vigilar la aparición de arritmias. - No avanzar nunca el catéter con el balón desin�ado. - No se debe retirar el catéter con el balón in�ado. - No usar líquido para insu�ar el balón.

•

Después de la inserción: - Fijar el catéter a la piel mediante sutura. - Comprobar la correcta posición del catéter y descartar posibles complicaciones de la inserción (neumotórax, hemotórax) mediante control radiológico. La radiografía de tórax debe mostrar la punta del catéter no más allá de 3-5 cm desde la línea media. - Vigilar sangrado de la zona de punción. - Observar la permeabilidad de las vías y las conexiones al sistema de monitorización. - Para impedir la inyección casual de líquido en el balón, conectar la jeringa de forma permanente a la entrada del balón. - Si el globo llegara a deteriorarse por el uso, abstenerse de introducir aire por esta vía; así se evitará el riesgo de embolia gaseosa. - Manipular de forma aséptica el sistema.

•

Figura 90. Catéter de Swan-Ganz

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Mediciones: - El orificio distal, localizado en la punta del catéter, mide las presiones de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar cuando se hincha el balón. Permite obtener muestras de sangre. - El orificio proximal mide las presiones de la aurícula derecha (PVC). Determinación del gasto cardíaco. Puede usarse como vía central para la administración de líquidos.

16.12. VENTILACIÓN

CON MASCARILLA Y BALÓN RESUCITADOR AMBÚ

La ventilación con mascarilla y balón resucitador tiene como objetivo suplir la ventilación y la oxigenación espontánea del paciente.

16.12.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de urgencia...). Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente. Colocarse los guantes siempre que sea posible. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no esté alerta. Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera. Colocar al paciente en decúbito supino. Aspirar secreciones si se precisa. Colocar tubo de Güedel si es necesario.

9. Situarse por detrás de la cabeza del paciente. 105


Figura 91. Ambú

10. Conectar la mascarilla al balón resucitador. 11. Conectar el balón a la fuente de oxígeno. 12. Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz. 13. Sujetar la posición nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana con el índice de la mano no dominante. 14. Mantener la hiperextensión de la cabeza, traccionando de la mandíbula hacia arriba y hacia atrás con los dedos de la misma mano. 15. En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya que ésta puede cerrar la vía aérea por las características anatómicas de estos pacientes. 16. Ventilar con compresiones del balón firmes y suaves. 17. Comprobar la elevación del tórax con cada insu�ación; si esto no sucede, verificar el ajuste de la mascarilla o la permeabilidad de la vía aérea. 18. Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales. 19. Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de que los hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla, limpiar y aspirar. Volver a reiniciar las compresiones.

TEMA 17

TÉCNICAS DIGESTIVAS 17.1. ADMINISTRACIÓN

DE DIETA ENTERAL

La administración de la dieta enteral está indicada en los siguientes casos: • Alimentar al paciente mediante una sonda nasogástrica. • Mantener un correcto estado de nutrición.

17.1.1. Procedimiento 1. Verificar la presencia de peristaltismo. 2. Introducir dentro de la bolsa de alimentación la cantidad de preparado prescrita. 3. Cerrar la bolsa con el equipo de perfusión y purgarlo. 4. Colgar la bolsa y conectarla a la bomba de perfusión y purgar el sistema. 5. Fijar en la bomba la velocidad de administración prescrita. 6. Colocar al paciente en posición de Fowler alta. 7. Pinzar el extremo de la sonda, retirar el tapón y conectar el equipo de infusión. 8. Iniciar la administración y comprobar de forma regular el funcionamiento del sistema. 9. Verificar de forma periódica (4-8 h) que el paciente tolera la dieta. 10. Limpiar la sonda cuando finalice la administración de la dieta mediante la administración de agua con ayuda de una jeringa. 11. Tapar la sonda. 12. Dejar al paciente en posición de Fowler o decúbito lateral derecho con el cabecero elevado 30º, durante 30 minutos, una vez terminada la administración de la dieta.

Figura 92. Administración de dieta enteral con bomba de perfusión 106

Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: • Re�ujo. • Náuseas y vómitos. • Síndrome de Dumping.


• • •

Aspiración. Obst Ob stru rucc cció ión n de de la la son sonda da.. Estr Es treñ eñim imie ient nto o.

17.1.2. Observaciones 17.1.2. Observaciones • • • • • • •

Comprobar antes Comprobar antes de la administr administración ación de la la dieta: dieta: la fecha de de caducidad, caducidad, la fecha fecha de apertura apertura del envase y si se ha conservado en el frigorífico una vez abierto. Verificar Veri ficar la coloca colocación ción correcta correcta de la la sonda antes antes de iniciar iniciar el procedimie procedimiento nto para preveni prevenirr broncoaspiraciones. Mantenerr la mucosa oral limpia e hidratad Mantene hidratadaa para para evitar evitar lesione lesiones. s. Cambiarr la fijación Cambia fijación de la sonda cada 24 24 h como mínimo mínimo,, modificando modificando el el punto de de apoyo apoyo para evitar lesiones en la piel y decúbitos. Administrar Admini strar el el preparado preparado a tempera temperatura tura ambiente ambiente para evitar evitar molestia molestiass digestivas digestivas.. Suministrar Suminis trar la dieta en en perfusión perfusión mediante mediante una bomba bomba para para mantener mantener una veloc velocidad idad regulad reguladaa y evitar diarreas, hasta que la tolerancia del paciente permita su perfusión en caída libre. Aumentar diariame diariamente nte y de de manera gradua graduall la velocida velocidad d o la concentr concentración ación del del preparado preparado para para eludir complicaciones como calambres abdominales, diarreas y trastornos electrolíticos.

17.2. INSERCIÓN

DE SONDAS OROGÁSTRICAS Y NASOGÁSTRICAS

La inserción de sondas orogástricas o nasogástricas está indicada para:

•

Descompri Descom primir mir el el estómag estómago o por medio medio de la la elimina eliminació ción n de aire aire o de los contenidos gástricos.

•

Instilar líquidos Instilar líquidos (líqui (líquido do de lavado lavado,, carbón carbón vegetal vegetal activad activado o o alimentación por sonda) en el estómago.

•

Facilitarr el diagnó Facilita diagnóstico stico clínic clínico o mediante mediante el análisis análisis de los los concontenidos gástricos.

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17.2.1. Procedimiento 17.2.1. Procedimiento 1. Informar al paciente paciente de la técnica que se va realizar. realizar. 2. Colocarle en posición de Fowler o sedestación, si está consciente, o en decúbito lateral izquierdo, si está incons ciente u obnubilado.

3. Pedir al paciente que se suene para limpiar los orificios nasales de secreciones. 4. Inclinar la cabeza cabeza del cliente cliente hacia atrás para inspeccionar los orificios nasales. 5. Comprobar la permeabilidad permeabilidad de los citados orificios taponando taponando uno de ellos y después el otro. 6. Seleccionar el orificio con mayor �ujo �ujo de aire. 7. Medir la longitud de la sonda a introducir: introducir: - Sit Situar uar la la punta punta de la la sonda sonda en el borde borde del del orific orificio io nasal nasal.. -

-

8. 9. 10. 11.

Figura 93. Inserción de sondas nasogástricas

Medir con con la sonda sonda del borde borde nasal nasal al lóbulo lóbulo de la la oreja y de de éste al al punto punto intermedio intermedio entre entre la apófisis xifoides y el ombligo. Si la sonda sonda se ha de coloca colocarr en el duodeno duodeno o en el el yeyuno, yeyuno, añadir añadir entre entre 20 y 30 cm más (Figura (Figura 93).

Marcar la longitud con un rotulador o con esparadrapo. Situarse a la derecha derecha del paciente, si es diestro, o a la izquierda izquierda si es zurdo. zurdo. Curvar la sonda envolviendo la punta en sí misma (10-15 cm) alrededor del dedo. Lubrificar la punta de la sonda.

12. Introducir la sonda por el orificio seleccionado, deslizándola por el suelo de la nariz y dirigiéndola hacia abajo y hacia atrás en dirección a la faringe, con la cabeza del paciente inclinada hacia el pecho.

13. Cuando se llega a la nasofaringe se puede notar un poco de resistencia. Intentar avanzar la sonda aplicando una ligera presión suave o rotándola, sin forzar. Si aún encuentra resistencia, retirar la sonda e intentarlo por el lado contrario. 14. Avanzar la sonda mientras el paciente traga, bien de forma simulada o tragando una pequeña cantidad de líquido, hasta alcanzar el nivel o la marca anotada con anterioridad. 15. Si el paciente tose, tiene náuseas o comienza a sofocarse, tirar de la sonda para que descanse. Si continúa con náuseas, comprobar con ayuda de un depresor de lengua que la sonda no se halla enrollada en la parte posterior de la faringe. 107


Colocación orogástrica: 1. En un paciente no colaborador, colaborador, colocar una vía vía respiratoria oral (mordedor (mordedor o tubo de Guedell) en la boca antes de intentar colocar la sonda, para evitar que la muerda y obstruya el �ujo o la seccione. 2. Lubricar la punta de la sonda y pasarla a través través de los labios y sobre la lengua, apuntando hacia abajo y hacia atrás, hacia la faringe, con la cabeza del paciente �exionada hacia delante. 3. Avanzar la sonda con el movimiento de deglución deglución del paciente hasta alcanzar la marca previamente anotada.

Figura 94. Sondas nasogástricas

16. Comprobar la localización de la sonda: - Veri Verificar ficar la la colocaci colocación ón de la sonda median mediante te una radio radiograf grafía ía de tórax. tórax. - Aspi Aspirar rar los los conte contenid nidos os gástr gástrico icoss con una una jering jeringa. a. - Coloc Colocar ar el fonendosc fonendoscopio opio en el cuadra cuadrante nte superior superior izquierd izquierdo o del abdomen abdomen e introduci introducirr de 20 a 30 ml de aire con la jeringa. 17. Fijar la sonda en la nariz del paciente con la ayuda de esparadrapo, sin ejercer presión sobre la mucosa. No sujetar con esparadrapo sobre la frente, ya que añade una presión excesiva sobre las fosas nasales y da lugar a ulceración de los tejidos. 18. Fijar la parte distal de la sonda en el hombro del paciente.

17.2.2. Complicacione Complicacioness • • • • • • • • •

Hipoxia, cianosis Hipoxia, cianosis o parada parada respirator respiratoria ia a consecuenci consecuenciaa de intubación intubación inadvertid inadvertidaa de la tráquea. tráquea. Compromiso Compromi so cardíaco cardíaco como consecuenci consecuenciaa de una una respuesta respuesta vagal vagal secundaria secundaria al al re�ejo re�ejo nauseoso. nauseoso. Lesión Lesió n de la médula médula espinal, espinal, si se se produce produce algún algún movimiento movimiento durante durante la la inserción inserción de la la sonda en en un paciente con lesión cervical. Colocación Coloc ación intracr intracraneal aneal,, si se coloca coloca una sonda sonda a través través de la nariz nariz en un paciente paciente con con fracturas fracturas craneales o faciales. Irritación Irrita ción nasal o erosión erosión cutánea, cutánea, rinorrea, rinorrea, sinusitis sinusitis,, esofagitis, esofagitis, fístula fístula esofagotr esofagotraqueal aqueal,, ulceraulceración gástrica o infecciones pulmonares y orales por colocación prolongada de la sonda. Epistax Epis taxis is por traum traumati atismo smo duran durante te la inserc inserción ión de la sonda sonda.. Neumoníaa por aspiració Neumoní aspiración n secundaria secundaria a la aspira aspiración, ción, si se produc producen en náuseas náuseas y vómitos vómitos cuando cuando se introduce la sonda. Aspiración Aspira ción secundari secundariaa a malposición malposición de la la sonda. Revalo Revalorar rar la posición posición de la la sonda antes antes de insinstilar cualquier medicación, alimentación o irrigación. Parálisis Pará lisis faríng faríngea, ea, de las cuerdas cuerdas vocal vocales es y rotura rotura de varices varices esofág esofágicas icas..

17.2.3. Observaciones 17.2.3. Observaciones •

• • • • • • •

En presencia presencia de un traumati traumatismo smo craneoenc craneoencefáli efálico, co, lesión lesión maxilofa maxilofacial cial o fractura fractura de de la fosa anteanterior del cráneo, existe la posibilidad de penetración inadvertida del cerebro a través de la lámina cribiforme o hueso etmoidal, si se inserta la sonda por vía nasal. En estos casos se utiliza la vía orogástrica. Se deben tomar tomar precauci precauciones ones al insertar insertar la sonda en un pacien paciente te con una una lesión potenci potencial al en la columna cervical: inmovilizar de forma manual la cabeza del paciente durante el procedimiento. Si el paciente paciente presenta presenta varices varices esofágic esofágicas, as, hay riesgo riesgo de rotura rotura y hemorragia hemorragia esofág esofágica ica inadvertiinadvertida como consecuencia de la introducción de la sonda. Se debe emplear emplear la sonda sonda del del calibre calibre más pequeño pequeño posible, posible, ya que que producen producen menos menos estrés estrés sobre sobre el esfínter esofágico. Si se utiliza utiliza tetracaí tetracaína na como anestési anestésico co local, local, la dosis dosis no debe debe ser superior superior a 20 mg. mg. En los lactantes lactantes,, no emplear emplear el sondaje sondaje nasogás nasogástrico trico,, ya que respira respiran n por la nariz. nariz. En su lugar lugar utilizar el sondaje orogástrico. El diámetro diámetro de las las vías aéreas aéreas de de la nasofarin nasofaringe ge de los niños es más más pequeño pequeño y la lengua lengua desmedesmesuradamente grande para la cavidad oral. Los niños niños con ansiedad ansiedad tragan tragan grandes grandes cantidad cantidades es de aire. aire. Ello da lugar lugar a distensi distensión ón gástrica gástrica que puede comprometer una exploración abdominal eficiente así como una ventilación efectiva, por lo que la descompresión gástrica es una intervención prioritaria.

17.3. LAVADO

GÁSTRICO PARA LA ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS

El lavado gástrico está gástrico está indicado para eliminar las sustancias potencialmente tóxicas ingeridas por vía oral de pacientes que han tomado una cantidad potencialmente mortal de una sustancia tóxica 60 minutos antes del procedimiento. 108


17.3.1. Contraindicaciones 17.3.1. Contraindicaciones y precauciones • •

• • •

El lavado lavado gástrico gástrico puede puede empujar empujar los restos restos de los los tóxicos tóxicos (comprimid (comprimidos) os) al duodeno duodeno en lugar lugar de retirarlos. Esta técnica técnica está está contraindica contraindicada da en las ingestione ingestioness de sustancias sustancias cáustica cáusticass (por el riesgo riesgo de perforación esofágica). Si se trata de hidrocarburos, está contraindicado por el riesgo de aspiración a menos que esté implicada una toxina significativa (alcanfor, hidrocarburos halogenados, hidrocarburos aromáticos, metales, pesticidas). El lavado lavado está contraind contraindicad icado o en aquellos aquellos pacientes pacientes que han han ingerido ingerido objetos objetos extraños, extraños, grandes grandes o cortantes, o paquetes de drogas. Los pacientes pacientes sin re�ejo nauseoso nauseoso,, con disminución disminución del nivel nivel de conciencia conciencia,, comatosos comatosos o con con convulsiones requieren intubación orotraqueal antes del lavado para ayudar a prevenir la aspiración. No se debe debe administrar administrar carbó carbón n activado activado a menos menos que el pacien paciente te tenga tenga una vía vía respirator respiratoria ia intacta o protegida.

17.3.2. Procedimiento 17.3.2. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Monitorizar al paciente: pulxiosimetría y ECG. Sujetar al paciente paciente si está indicado. Intubar al paciente si es necesario. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada unos 15º hacia aba jo (posición de Trendelemburg) para favorecer el retorno del líquido de lavado, ayudar a prevenir la aspiración y disminuir el movimiento del contenido gástrico hacia el duodeno.

5. 6. 7. 8. 9.

Ensamblar las sondas de lavado y prepararlas con líquido. Insertar una sonda nasogástrica del mayor calibre calibre interior que sea posible. Colocar un mordedor en la boca del paciente para que no pueda morder la sonda. Aspirar los contenidos gástricos gástricos y retirar una muestra inicial para el cribado de toxinas. Liberar la pinza entre la bolsa de lavado y el paciente e instilar entre entre 150-200 ml de líquido calentado a 38 ºC. Si se utilizan mayores cantidades de líquido, se pueden movilizar los contenidos gástricos al duodeno. Calentar el líquido ayuda a prevenir la hipotermia y puede aumentar la eficacia de la evacuación. Volver a pinzar la sonda. 10. Soltar la pinza de la sonda entre el paciente y la fuente de drenaje y dejar que el líquido drene por gravedad. Si no retorna líquido, se ha de utilizar la jeringa de 60 ml para aspirar líquido y partículas de forma suave a través de la sonda.

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Figura 95. Lavado gástrico 109


17.3.3. Complicaciones • • • • • • • •

Intubación traqueal inadvertida. Laringospasmo, disminución de la saturación arterial de oxígeno, neumonía por aspiración. Bradicardia sinusal, elevación del segmento ST en el electrocardiograma. Diarrea, íleo. Perforación o laceración esofágica o gástrica. Hipotermia, especialmente en niños. Desequilibrio electrolítico en caso de emplearse grandes cantidades de soluciones isotónicas. Vómitos que dan lugar a aspiración pulmonar de los contenidos gástricos en la vía aérea, si está desprotegida.


•

Los niños son más proclives a la estimulación vagal asociada con la intubación endotraqueal y gástrica y con el lavado gástrico; monitorizar la frecuencia cardíaca cuidadosamente y considerar la premedicación con atropina. Se debe emplear la sonda gástrica de mayor tamaño que pueda insertarse con seguridad. Las recomendaciones habituales son de 16-22 French en los lactantes, 24-32 French en niños y 36-42 French en adolescentes y adultos. Instilar 10 ml/kg de líquido de lavado por alícuota en los pacientes pediátricos. Se recomienda el uso de solución salina normal caliente en lugar de agua en los niños jóvenes debido al riesgo de intoxicación por agua y de hiponatremia. Las dosis de carbón activado en los niños es de 1 g/kg de peso en los lactantes menores de un año, y de 1-2 g/kg en los niños de entre uno y 12 años. No se recomienda el uso de carbón vegetal con sorbitol.

17.4. LAVADO

GÁSTRICO POR HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

El lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal está indicado en los siguientes casos: • Para detener una hemorragia gastrointestinal superior aguda cuando no se dispone de otras intervenciones de forma inmediata. • En el caso de querer eliminar las secreciones gástricas y prevenir las náuseas y los vómitos por medio de la descompresión gástrica. • Para obtener información sobre el sitio y el caudal de la hemorragia. • En el caso de necesitar ayuda para la evacuación de los coágulos.

17.4.1. Procedimiento 1. Proteger la vía respiratoria del paciente de la aspiración por medio de la intubacion orotraqueal, si está indicado. Colocar en decúbito lateral izquierdo o en posición de semi-fowler. 2. Preparar el equipo de aspiración. 3. Monitorizar al paciente (si es posible) y evaluar las constantes vitales cada 5-10 minutos. 4. Verter solución salina normal o agua corriente en un recipiente de irrigación. 5. Aspirar la solución utilizando una jeringa de 60 ml e inyectarla en la sonda nasogástrica. Otra posibilidad es utilizar un equipo de lavado preensamblado. Infundir aproximadamente 200-300 ml. 6. Aspirar o drenar la solución del estómago y desecharla en un recipiente calibrado. 7. Repetir hasta que cese la hemorragia activa o hasta que se pueda realizar una endoscopia. 8. Medir los volúmenes de irrigación y de aspirado y anotar en la hoja de balance hídrico.

17.4.2. Contraindicaciones y precauciones • • • 110

En presencia de una hemorragia gastrointestinal, la irrigación puede desprender el coágulo de un vaso sangrante y causar un a hemorragia mayor. Si el paciente tiene el re�ejo nauseoso pero está estuporoso o no tiene re�ejo nauseoso, existe riesgo de aspiración si se produce un vómito durante el lavado. Se debe considerar la posibilidad de intubación orotraqueal con el propósito de aislar la vía respiratoria. Aunque hay controversia en la temperatura de la solución, se ha demostrado que las soluciones a temperatura ambiente son efectivas en la depuración del estómago y que favorecen la hemostasis.


17.4.3. Complicaciones Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: • Perforación de varices esofágicas. • Desgarro de Mallory-Weiss como consecuencia de vómitos repetidos, un aumento brusco de la presión intraabdominal por distensión del estómago, o la inserción agresiva de una sonda de lavado. • Aspiración del contenido gástrico a la vía aérea desprotegida. • Hipotermia severa sistémica si el lavado es prolongado o si se emplea gran cantidad de irrigante frío.


•

Las afecciones comórbidas y unas menores reservas fisiológicas hacen que las personas de 65 años de edad o mayores sean particularmente vulnerables a las consecuencias adversas de la pérdida aguda de sangre. Debido a los cambios relacionados con la edad, entre los que destacan la menor reserva cardiovascular y un mayor riesgo de hemorragia, cualquier dato de hemorragia gastrointestinal en un paciente mayor requiere de u na intervención rápida. Se debe vigilar especialmente al paciente de edad avanzada con manifestaciones de hemorragia gastrointestinal que no presenta taquicardia en presencia de un β-bloqueante.

17.5. SONDA

DE SENGSTAKENBLAKEMORE

El objetivo del empleo de la sonda de Sengstaken-Blakemore es contener la HDA por varices esofágicas.

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17.5.1. Procedimiento 1. Explicar detenidamente al paciente el procedimiento, solicitando su colaboración. 2. Comprobar la sonda: - Insu�ar aire en la sonda: � Balón gástrico: 300 cm3 de aire. � Balón esofágico: 100 cm3 de aire. -

Con los balones in�ados, verificar la ausencia de fugas y de deformaciones. Colapsar los balones: extraer el aire de los mismos, procurando que queden centrados. Taponar y pinzar los conductos. Lubricar bien todo el conjunto.

3. Implantar la sonda: para lo que tendrá que llevarse a cabo: - Situar al enfermo en decúbito lateral. - Introducir la sonda por un orificio nasal con rapidez ayudándose de movimientos deglutorios del paciente sin forzar resistencias. Figura 96. Sonda de Sengstaken-Blakemore - Continuar introduciendo hasta llegar a sobrepasar la marca de 50 cm de la sonda. - Comprobar la ausencia a nivel orofaríngeo de globos o dobleces de la sonda, así como la permeabilidad de las vías respiratorias. - Verificar que la sonda se encuentra en el estómago. - Conectar la vía central de la sonda a una bolsa de aspiración. - Dejar descansar brevemente al paciente. - Insu�ar el balón gástrico con 250-300 cm3 de aire hasta alcanzar una presión de 60-70 mmHg, pinzar y taponar. - Traccionar suavemente la sonda hasta conseguir una resistencia moderada. Aquí queda en el cardias. -

Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal, siempre tiene que estar a esta longitud.

-

Fijar la sonda a la salida del orificio nasal con esparadrapo, de manera que la misma quede sujeta y mantenga la presión. Marcar la longitud. Insu�ar el balón esofágico, introduciendo suavemente entre 80-120 cm3 de aire, hasta alcanzar una presión de 60-70 mmHg. Pinzar y taponar.

-

Figura 97. Sonda de Sengstaken-Blakemore 111


4. Mantener la sonda: - Realizar lavados gástricos frecuentes. - Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto marcado a la salida del orificio nasal. 5. Retirar la sonda: - Desin�ar primero el balón esofágico, dejarlo colapsado y pinzarlo. - Retirar el sistema de fijación. - Desin�ar el balón gástrico, dejarlo colapsado y pinzarlo. - Administrar por boca 30-50 ml de Duphalac®. - Retirar la sonda.


Una vez colocada la sonda, volver a comprobar la presión de los balones, y que ambos conductos estén bien pinzados y sin fugas. Aspirar las secreciones si las hubiere. Realizar lavados gástricos. Anotar en la gráfica: fecha y hora de la colocación, presiones de los balones y aire introducido. Dejar conectada la sonda a la bolsa de aspiración.

TEMA 18

CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS 18.1. CUIDADOS

GENERALES

Los cuidados de estomas intestinales y urinarios están indicados en los siguientes casos: • Mantener íntegra la piel periestomal. • Evaluar el estado del estoma. • Proporcionar bienestar al paciente.

18.1.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Figura 98. Ileostomía y colostomía

112

Identificar al paciente. Informarle sobre el procedimiento a realizar. Solicitar su colaboración, siempre que sea posible. Preservar la intimidad del paciente. Lavarse las manos. Colocar al paciente en posición adecuada: - Urostomía: decúbito supino. - Colostomía: decúbito supino o bipedestación.

7. Ponerse los guantes. 8. En caso de urostomía, vaciar la orina que contiene la bolsa. 9. Despegar cuidadosamente la bolsa colectora de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la mano no dominante. Si es necesario, humedecer un poco la zona. 10. Estomas iniciales: limpiar el estoma y la piel periostomal con antiséptico, secando con gasas estériles con pequeños toques, evitando frotar para no irritar. 11. Estomas tardíos: lavar suavemente con agua y jabón neutro la zona periestomal y el estoma. Secar con gasas evitando frotar. 12. Valorar el aspecto del estoma. 13. Medir el tamaño del estoma para adecuar el dispositivo. 14. Cerrar la pinza, si la bolsa es abierta, y verificar que la piel está seca. 15. Colocar de nuevo el dispositivo de abajo hacia arriba, ajustándolo lo mejor pos ible al estoma y a la posición del paciente, vertical si camina y horizontal si está tumbado. Poner la mano proporcionando calor en la zona adhesiva, para conseguir una buena fijación a piel. No es necesario presionar. 16. Comprobar que la bolsa ha quedado bien adherida a la piel.


17. En caso de urostomía, conectar la bolsa colectora de orina. 18. Retirar el material utilizado. 19. Quitarse los guantes. 20. Acomodar al paciente. 21. Lavarse las manos.

18.1.2. Complicaciones • •

Inmediatas: necrosis, infección, hemorragia. Tardías: estenosis, hernias, prolapso, retracción.

18.1.3. Observaciones • • • • • • •

Si la piel periestomal tiene vello, cortar con tijeras. Nunca rasurar, ni utilizar cremas depilatorias que irriten la piel. Si la piel está irritada, utilizar cremas o placas protectoras cutáneas, antes de colocar el disp ositivo. Al colocar el dispositivo, la piel debe estar bien limpia y seca para asegurar una buena adhesión. Intentar salvar pliegues y deformidades para evitar posibles fugas. Procurar que el orificio del dispositivo se ajuste lo mejor posible al estoma, para evitar la irritación de la piel. La bolsa de ileostomía y urostomía se vaciará cada vez que sea preciso y se cambiará diariamente. La bolsa de colostomía se retirará cuando sea necesario. El disco de los dispositivos de dos piezas se cambiará siempre que esté deteriorado o haya presencia de fugas entre éste y la piel. Existe en el mercado tapones u obturadores de colostomía que permiten controlar las descargas fecales y olores desagradables.

Figura 99. Material de irrigación

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En las colostomías descendentes y sigmoideas, las heces serán más o menos sólidas y formadas, facilitando la recogida en bolsas cerradas de ostomía, siendo infrecuentes las fugas. Se utilizan preferentemente bolsas cerradas, tanto de una pieza como de dos, para colostomías descendentes y sigmoidectomías, donde las heces están formadas, no se pueden vaciar y es necesario cambiarlas.

18.2. ENEMA

DE LIMPIEZA

El enema de limpieza está indicado en los siguientes casos: • Estimular el peristaltismo y eliminar las heces. • Limpiar y evacuar el recto y el colon por motivos terapéuticos o diagnósticos (colonoscopia).

18.2.1. Contraindicaciones y precauciones • • • •

Comprobar que el paciente controla sus esfínteres para facilitar el objetivo del enema. Los ancianos con problemas cardíacos crónicos son especialmente propensos a presentar arritmias y palpitaciones relacionados con la estimulación vagal causada por el enema. La presencia de hemorroides, lesión, ulceración o de heridas puede dificultar y desencadenar problemas durante la introducción de la sonda rectal. Comprobar las constantes vitales antes de iniciar el procedimiento para detectar de la manera más precoz posible cambios secundarios al enema.

18.2.2. Procedimiento 1. Preparar la solución prescrita en el recipiente adecuado para ello. 2. Purgar el sistema y la sonda rectal, y pinzar.

Figura 100. Dilatación de ostomía 113


3. Lubricar la sonda rectal (si no está lubricada de fábrica) 4 o 5 cm. 4. Colocar al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha �exionada hacia delante) para que la solución se dirija hacia el colon sigmoide y descendente. 5. Dejar al descubierto las nalgas del paciente y cubrirle las piernas con una toalla. 6. Separar la nalga superior con la mano no dominante 7. Insertar la sonda en el recto en dirección al ombligo de 7 a 10 cm (en el adulto), para sobrepasar el esfínter anal, con la mano dominante. 8. Elevar el recipiente con la solución unos 30 cm por encima del recto y abrir la pinza. 9. Administrar el líquido de forma lenta, observando al paciente: si presenta sensación de plenitud, pinzar durante 30 segundos y comenzar de nuevo a velocidad más lenta. 10. Al terminar de instilar la totalidad de la solución, o cuando el paciente no pueda retener más, cerrar la pinza evitando la entrada de aire en el recto. 11. Retirar la sonda de manera suave. 12. Pedir al paciente que permanezca en decúbito supino reteniendo la solución durante 5-10 minutos. 13. Sentar al paciente en la cuña, en la silla-orinal o en el inodoro (estar de pie o sentado favorece el peristaltismo y el drenaje). 14. Valorar las características del material drenado. 15. Ayudar al paciente, si es preciso, en la limpieza de la región perianal con agua y jabón. 16. Secar totalmente la zona. Las complicaciones que pueden aparecer en este procedimiento son las siguientes: • Lesión. • Reacción vagal.

18.2.3. Observaciones • • Figura 101. Introducción de cono en colostomía

• •

•

•

• •

Comprobar que la temperatura del agua esté entre 40-43 ºC en el momento de la administración para evitar calambres y quemaduras. En pacientes con dificultad para la retención, presionar juntando ambas nalgas para ayudarles a retener la solución. En pacientes incontinentes se puede utilizar una sonda Foley con balón hinchado para favorecer la retención del enema. Si aparece resistencia durante la introducción de la sonda y/o en la administración del líquido, hay que pedir al paciente que realice respiraciones lentas y profundas mientras se introduce una cantidad pequeña de líquido. Valorar el estado del paciente durante la administración del enema: la presencia de sudoración, el malestar, la palidez, la taquicardia o las palpitaciones pueden ser indicativos de reacción vagal. Detener el �ujo y avisar. Si durante la administración disminuye la entrada del líquido, realizar una pequeña rotación de la sonda para desprender cualquier materia fecal que pudiera obstruir los orificios de la sonda. Si el paciente presenta hemorroides externas, se le debe pedir que haga el esfuerzo de defecar en el momento de introducir la sonda para abrir el esfínter externo. Las irrigaciones a través de una colostomía están indicadas en pacientes con ostomía de colon izquierdo, descendente o sigmoidea. Requieren entre 500-1.500 ml de agua tibia, colocando el depósito a 45-50 cm por encima del paciente y situando el manguito de irrigación en el orificio. Se lubrifica la sonda y se introduce no más de 8 cm.

Figura 102. Irrigación de colostomía

18.3. EXTRACCIÓN

DE FECALOMAS

La extracción de fecalomas está indicada en los siguientes casos: • Eliminar las heces contenidas en la ampolla rectal mediante extracción manual. • Establecer la defecación normal. • Eliminar las molestias y el dolor producidos por la masa fecal endurecida. 114


18.3.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

Identificar al paciente. Informarle sobre el procedimiento a realizar. Solicitar su colaboración siempre que sea posible. Preservar la intimidad del paciente. Lavarse las manos.

6. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho con la pierna derecha extendida y la izquierda �exionada sobre la rodilla, para facilitar la extracción de heces al colocar el colón sigmoideo en la parte más alta.

7. 8. 9. 10. 11.

Situar un empapador bajo la región anal, situando la cuña a un lado. Ponerse los guantes. Lubricar abundantemente el dedo índice o el meñique en función de la edad del paciente. Pedir al paciente que respire lenta y profundamente. Introducir el dedo índice en el recto suavemente en dirección al ombligo, aplicando masaje alrededor de las heces con movimiento rotatorio, fragmentando la masa fecal. 12. Retirar las heces con un movimiento de retracción del dedo, repitiendo esta operación cuantas veces sea preciso, depositando las heces en la cuña, permitiendo algún periodo de descanso. 13. Valorar el estado del paciente, ante cualquier sospecha de reacción o de molestia inusual, comprobar el pulso y la tensión arterial. 14. Lavar el área perianal con jabón, aclarar y secar cuidadosamente. 15. Acomodar al paciente y retirar el material utilizado. 16. Observar las características de las heces. 17. Quitarse los guantes. 18. Lavarse las manos. Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes: • Dolor. • Sangrado. • Reacción vagal: palidez, sensación de mareo, sudoración.

T P


En pacientes en los que se prevean complicaciones (disfunción cardíaca), no se deben extraer fecalomas sin consultar con el médico. Durante el procedimiento es necesario observar al paciente. Si presenta signos de palidez, sensación de mareo, sudoración..., la maniobra ha de ser interrumpida inmediatamente. También se suspenderá el procedimiento ante la aparición de dolor o de s angrado.

•

TEMA 19

TÉCNICAS UROLÓGICAS

19.1. SONDAJE

VESICAL

El sondaje vesical se define como la introducción de un catéter estéril a través de la uretra hasta la vejiga con los siguientes objetivos: • Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria. • Controlar hemodinámicamente a pacientes críticos. • Prevenir la retención urinaria ante técnicas terapéuticas. • Evitar las consecuencias de la incontinencia (en algunos casos) y la retención urinaria. • Recoger muestras para laboratorio.

19.1.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Informar al paciente de lo que se le va a hacer para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Lavar el pene o la vulva femenina y el entorno vaginal con agua y jabón.

Figura 103. Distintos tipos de sondas vesicales 115


5. 6. 7. 8.

Colocar al paciente en decúbito supino, con las piernas entreabiertas. Lavarse las manos. Poner un paño estéril en la zona y el material sobre él. En el hombre: - Colocar una banda de gasa estéril alrededor y por debajo del surco balano-prepucial. - Lubricar la sonda con lubricante urológico. - Entreabrir el meato uretral e introducir suavemente la sonda, traccionando ligeramente el miembro hacia arriba. - El tercio distal de la uretra es más difícil de vencer y se necesitará realizar una presión mayor sobre la sonda para rebasarla y alcanzar la vejiga; para ello habrá que traccionar el miembro ligeramente hacia delante y hacia abajo. - La salida de orina indica la correcta colocación de la sonda. - Situar el prepucio en su posición inicial.

9. En la mujer: - Coger dos gasas estériles secas, aplicando una sobre cada labio y separarlos hasta visualizar el orificio uretral e introducir la sonda. 10. En el caso de una sonda vesical permanente: - Una vez introducida, llenar el balón con agua bidestilada (8 cm3 aproximadamente). - Colocar la bolsa colectora de diuresis. - Fijar la sonda con holgura a la cara interna del muslo. 11. Si se trata de un sondaje vesical no permanente, se retira la sonda una vez evacuada la vejiga y/o obtenida la muestra deseada. 12. Registrar la técnica y firmar su realización.


• Figura 104. Balón vesical

19.2. RETIRADA

Comprobar que la sonda está perfectamente fijada haciendo una pequeña tracción. No está demostrada la eficacia de la aplicación en los genitales de antiséptico en la prevención de infecciones. La enfermera responsable realizará periódicamente la valoración del estado de la sonda: permeabilidad, higiene, estado y fijación. Nunca se pinzarán ambas vías ya que podría provocar obstrucción en la luz del globo. Se pinzará sólo la luz permeable en la vejiga. No se debe utilizar suero salino para in�ar el globo puesto que se puede producir obstrucción del conducto de la sonda, siendo muy dificultoso desin�ar el globo. Ante la evacuación masiva de orina por retención, se realiza pinzamiento intermitente de la sonda hasta su total evacuación, vigilando constantes vitales (tensión, pulso).

DE SONDA VESICAL

La retirada de una sonda vesical consiste en la extracción de un catéter vesical con los siguientes objetivos: • Restablecer la micción espontánea. • Evitar posibles infecciones.

19.2.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Colocar al paciente en decúbito supino. Desin�ar el globo con jeringa (por la luz del globo).

6. Tirar lentamente de la sonda vesical, diciendo al paciente que respire hondo para que se relaje.

7. Registrar la técnica y firmar su realización. 116



• • • •

Se emplea para la recogida de cultivo de orina postretirada de la sonda vesical. En algunos casos (hematuria, orina con sedimento, resección transuretral), es necesario hacer técnica de lavado vesical antes de retirar la sonda. Hay que advertir al paciente de que: - Sentirá escozor durante la micción en los primeros días. - Puede haber una posible retención de orina por falta de relajación del esfínter externo. - Es posible que presente incontinencia: �

Transitoria: aproximadamente durante dos semanas hasta la recuperación del esfínter externo.

�

Permanente: por problemas anatomofuncionales.

En la reeducación vesical, se fijarán cantidades de orina que el paciente deberá cumplir, valorando instaurar un patrón miccional horario. Hay que palpar la vejiga para determinar la existencia de distensión abdominal e insistir al paciente para que intente vaciar la vejiga completamente. En caso de dificultad para la retirada de sonda, se debe cortar la luz de in�ado del globo vesical para que el suero fisiológico salga por gravedad. Cuando el globo no se desin�e se introduce un fiador dedrum o similar por la luz de in�ado del balón (previamente cortado) hasta llegar al globo y romperlo (esta maniobra es dificultosa). En caso de calcificación de globo, la retirada de sonda vesical ha de llevarse a cabo en quirófano.

19.3. LAVADO

VESICAL

El lavado vesical se define como la irrigación amplia de la vejiga con los siguientes objetivos: • Mantener la permeabilidad de la sonda vesical y evitar la distensión de la vejiga. • Eliminar los coágulos que puedan estar alojados en el interior de la vejiga.

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19.3.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Lavarse las manos y colocarse los guantes estériles. Pinzar la sonda y desconectar el sistema colector. Despinzar e introducir de 40 a 50 cm3 de suero fisiológico, verificando que el líquido salga. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Registrar la técnica y firmar su realización.


Comprobar que el líquido entra y sale bien. Verificar si el líquido entra bien pero no sale: aspirar para retirar los posibles coágulos y desobstruir la sonda. Si el líquido entra con dificultad y no sale, es necesario repetir la maniobra, desin�ando el balón, movilizando la sonda vesical y si el resultado es negativo, hay que cambiar la sonda. Valorar la entrada y la salida al hacer el balance.

19.4. LAVADO

VESICAL CONTINUO

El lavado vesical continuo consiste en la perfusión de suero salino en la vejiga de forma continua y a un ritmo adecuado para conseguir los objetivos siguientes: • Evitar la formación de coágulos. • Facilitar la expulsión de restos post-RTU.

19.4.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 117


3. 4. 5. 6. 7.

Poner sonda vesical de tres vías. Conectar el suero al conducto de entrada de la solución. Colocar la bolsa colectora al conducto de salida. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Registrar la técnica y firmar su realización.


Vigilar la permeabilidad de la sonda, y en caso de obstrucción, hacer un lavado normal.

•

Observar si se presenta distensión abdominal, para advertir que no esté bloqueada la vejiga. Puede ocurrir que la sonda sea permeable y salga una solución más clara por un pequeño circuito de una manera brusca y que se vayan acumulando coágulos en un lado de la vejiga, en cuyo caso esta permeabilidad es falsa. Esto indica que hay que hacer un lavado vesical manual.

• •

Realizar un control estricto del balance de líquidos. Se recomienda no tirar de la sonda, pues originaría hemorragias, obstrucción de los tubos y retención urinaria.

19.5. COLOCACIÓN

DE COLECTOR URINARIO EXTERNO MASCULINO

La colocación de un colector urinario externo masculino es la colocación de un sistema de control urinario externo no invasivo, en pacientes masculinos incontinentes con el objetivo de recoger la orina para los siguientes fines: • Cuantitativos. • Cualitativos. • De evitación de efectos adversos de la incontinencia.

19.5.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. Figura 105. Colector urinario

Informar del procedimiento al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. Lavar con agua y jabón el área genital. Aclarar y secar bien. Rasurar el vello de la base del pene, si fuera preciso. Pegar la tira adhesiva a la base del pene, retirando la cinta protectora interna para circundar el pene al completo. Luego quitar la cinta protectora externa. 7. Colocar el dispositivo sobre el pene, desenrollándolo hasta la base, dejando desde la punta del pene hasta la conexión de la bolsa unos 2-4 cm de dispositivo libre. 8. Conectar la bolsa colectora y colgarla con el soporte. 9. Registrar la técnica.


No emplear esparadrapo para fijar el dispositivo a la base del pene. Cambiar el dispositivo cada 24 h y registrar este cambio. Vigilar la permeabilidad, evitando acodamientos en la unión dispositivo-bolsa que hagan que se acumule la orina y maceren el glande y el prepucio. Realizar el control periódico del estado del pene para detectar precozmente signos de isquemia y/o decúbitos.

19.6. EXUDADO

URETRAL

El exudado uretral consiste en la realización de toma a través del canal uretral en paciente con supuración con el objetivo de detectar infecciones gonocócicas (Chlamydias y en aisladas ocasiones hongos y Trichomonas). 118


19.6.1. Procedimiento 1. Informar al paciente de los pasos a seguir. 2. La toma se realizará a primera hora de la mañana antes de la primera micción (gota matinal), sólo en sesiones supurativas. 3. Bajar el prepucio dejando al descubierto el glande. 4. Introducir la torunda en la uretra 1 cm y recoger la muestra, rotular el hisopo.

19.6.2. Recomendaciones • • • •

No orinar dos horas antes de realizar la prueba. No lavarse hasta llevar a cabo la recogida de la toma. No tener relaciones sexuales hasta no identificar el germen. Si se detectara una gonococia, informar al paciente sobre un estudio más completo de ETS.

•

Historiar al paciente para comprobar los contactos sexuales anteriores que puedan estar contagiados.

•

Informar a las autoridades sanitarias, ya que las ETS son enfermedades de declaración obligatoria.

19.7. CITOSCOPIAS La citoscopia es la técnica por la cual se visualiza directamente la vejiga a través de un catéter rígido con �nes diagnósticos. El personal de enfermería tiene como objetivo colaborar con el facultativo en la realización de la técnica en las mejores condiciones asépticas.

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19.7.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar su intimidad. El paciente debe orinar antes de la citoscopia. Colocar la mesa urológica en posición ginecológica. Preparar todos los materiales y conectar la bolsa de diuresis a la cubeta de residuos de la mesa. Disponer el suero fisiológico y purgar el sistema de suero. Lavar y desinfectar los genitales del paciente. Preparar el campo estéril con paños alrededor de los miembros inferiores y paño fenestrado en los genitales. 9. Lubricar citoscopio y uretra abundantemente. 10. Conectar la fuente de luz fría y el sistema de suero al citoscopio. 11. Ayudar al facultativo proporcionándole los materiales que necesite: fiador, pinza de biopsia, gasas, etc. 12. Una vez terminada la prueba, recoger los materiales y limpiarlos con agua y jabón antiséptico. 13. Dar gasas al paciente para que pueda limpiarse. 14. Dejar el citoscopio 10 minutos en solución desinfectante.


Realizar después de la prueba profilaxis antibiótica. Vigilar la aparición de sangrado posterior. El paciente deberá beber después abundante agua para arrastrar restos sanguíneos.

19.8. ESTUDIO

URODINÁMICO

El estudio urodinámico es la estimulación de la vejiga con fines diagnósticos con el objetivo de observar el comportamiento de la vejiga ante una serie de estímulos externos provocados por el realizador de la misma. 119



Figura 106. Urografía

1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. Realizar al paciente una uro�ujometría (véase la técnica). 5. Colocar al paciente tumbado en la camilla en posición de decúbito supino. 6. Poner sonda de Drenoplex y medir el residuo postmiccional (véase técnica de sondaje vesical). 7. Poner dos sondas de Drenoplex en la uretra. 8. Colocar sonda rectal (véase la técnica). 9. Llenar la vejiga con agua bidestilada. 10. Conectar todas las sondas al aparato de urodinámica y medir las presiones de la vejiga. La presión del músculo detrusor se halla midiendo la presión abdominal (sonda rectal) menos la presión vesical (sondas vesicales). 11. Pedir al paciente que tosa dos o tres veces, para ver si existe descontrol entre la orden de la corteza cerebral y la vejiga. 12. Con las sondas puestas, el paciente debe ponerse de pie, si es hombre, y permanecer sentada en una silla, si es mujer. 13. Pedir al paciente que orine con las sondas puestas, quedando re�ejado en una gráfica el comportamiento de la vejiga en este estado. 14. Decirle que vuelva a toser varias veces. 15. Imprimir los resultados. 16. Retirar las sondas. 17. Dar al paciente gasas para que se limpie. 18. Registrar la técnica.


El paciente debe acudir con la vejiga llena. Realizar un cultivo de orina previo. Esta técnica no se puede llevar a cabo si existe infección urinaria. Después de la técnica, efectuar profilaxis antibiótica.

19.9. UROFLUJOMETRÍA La uro�ujometría es la medición del �ujo miccional con el objetivo de descartar un síndrome obstructivo.

19.9.1. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5.

Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. El paciente vendrá con deseo miccional. Orinar en el recipiente del �ujómetro para medir su volumen y su �ujo máximo y medio en el tiempo invertido en la micción. 6. Se le tumba en la camilla y se sonda para medir el residuo vesical. 7. Registrar la técnica y firmar su realización.


•

Todos los valores de �ujo máximo por encima de 10 ml/s y de �ujos medios superiores a 8 ml/s son aceptables. Por debajo de éstos, puede haber un síndrome obstructivo en forma de estenosis uretral o por obstrucción de la próstata. Los �ujos máximos o medios se determinan como volumen emitido por tiempo invertido. Al finalizar la prueba se aconseja al paciente una profilaxis antibiótica el mismo día de la realización de la misma.

19.10. INSTILACIÓN

DE CITOSTÁTICOS

La instilación de citostáticos consiste en la administración de medicamentos citostáticos en la vejiga a través de la uretra para tratar neoplasias vesicales. 120


19.10.1. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar su intimidad. 3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 4. El paciente debe orinar antes de la técnica. 5. Verificar el citostático, la dosis y los datos del paciente. 6. Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas un poco abiertas. 7. Poner sonda de Drenoplex (véase técnica de sondaje vesical). 8. Introducir el citostático a través de la sonda y a continuación 4 cm3 de suero salino. 9. Retirar la sonda. 10. Citar para la próxima dosis. 11. Registrar la técnica y firmar su realización.


Antes de comenzar las sesiones, informar al paciente de su duración: - Oncotiotepa 60 mg y Mitomycin 30 mg: son 15 sesiones, las cuatro primeras semanales, y el resto mensuales con control de hematología. A la sexta semana se realiza cistoscopia, bioquímica, hemograma y citología. - BCG 60 mg: es de seis sesiones semanales, con control de hematología en la tercera y en la sexta semana. A los 45 días de terminar las instilaciones, realizar bioquímica, cultivo de orina, cistoscopia y citología.

• •

Antes y después de llevar a cabo cada instilación, hay que hacer profilaxis antibiótica. Después de la técnica: - El paciente no debe orinar en dos horas y media y tiene que evitar la ingesta de líquidos. -

•

T P

Ha de permanecer tumbado las próximas dos horas y media y cambiarse de lado frecuentemente.

No se realizará la instilación si presenta: fiebre mayor de 38 ºC, hematuria, síndrome miccional, infección urinaria, leucopenia o plaquetopenia.

19.11. DRENAJE

VESICAL SUPRAPÚBICO

El drenaje vesical suprapúbico está indicado como medida provisional para extraer la orina hasta que se resuelva definitivamente la causa que impide el �ujo de orina a traves de la uretra (lesiones extenosis), disfunción vesical a causa de la cirugía, de forma que con esta técnica se elimina el dolor causado por la retención de orina.

19.11.1. Procedimiento 1. Colocar al paciente en posición de decúbito supino. 2. Hacer preparación quirúrgica de la zona en la que se va a realizar la punción. 3. Disponer el material necesario para la inserción de un trocar en la zona situada 5 cm por encima de la sínfisis del pubis. 4. Introducir un tubo de drenaje suprapúbico que se fija con suturas a la piel. 5. Conectar a sistema de vacío estéril. 6. Fijar el tubo del sistema para evitar la tensión sobre el drenaje. 7. Curar la zona de inserción de forma estéril.

19.11.2. Observaciones Antes de su retirada: • Ocluir la sonda 4 h, en este tiempo se intentará la micción. • Después de las 4 h, dejar de ocluir y medir el volumen residual de orina. Si es menor de 100 en dos ocasiones, se extrae normalmente. • Vigilar el dolor en el momento de la retirada.

Figura 107. Sondas para sondaje vesical suprapúbico 121


DIÁLISIS. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS La preparación de una sesión de hemodiálisis son los pasos que se realizan cuando un paciente con insu�ciencia renal requiere, de forma aguda o crónica, un intercambio de solutos y agua a través de una membrana impermeable y una solución de diálisis. Los objetivos de esta preparación son los siguientes: • Mantener la asepsia adecuada. • Conservar las condiciones óptimas de la preparación, conexión y desconexión de la hemodiálisis. • Prevenir posibles complicaciones y accidentes durante la conexión y desconexión de la hemodiálisis. • Verificar la integridad del material a utilizar. • Controlar la heparinización correcta.

20.1. PROCEDIMIENTO 20.1.1. Preparación para bipunción

Figura 108. Dializador

1. Asegurarse de que está abierto el paso de agua a los monitores de diálisis. 2. Conectar el monitor. 3. Verificar la temperatura correcta, conductividad, pH y �ujo del líquido de diálisis adecuados. 4. Introducir las pipetas en las garrafas del líquido de diálisis y bicarbonato o acetato. 5. Pulsar la función bicarbonato o acetato, según sea el tratamiento de cada paciente. 6. Colocar el dializador en su abrazadera. 7. Quitar las cápsulas de protección de los conectores arterial y venoso. 8. Conectar el extremo de la línea arterial, un suero salino al 0,9 % de 500 cm3 y dejarlo cerrado. 9. Situar la línea de control de la presión venosa al indicador correspondiente, lo mismo que el arterial, si lo hubiese. 10. Introducir el extremo de la línea venosa en una probeta. Invertir la posición del dializador, de manera que la línea arterial quede abajo y proceder al cebado. 11. Poner en marcha la bomba de sangre a 100 ml/min. 12. Tan pronto como el suero llegue a la línea venosa, ajustar el �ujo a 200 ml/min. 13. Llenar la cámara cazaburbujas hasta las 3/4 partes de su capacidad. 14. Pinzar y despinzar de forma intermitente por debajo de dicha cámara. 15. Quitar el aire del dializador dando suaves golpes en la parte superior del mismo. Dejar pasar 900 cm3 de suero salino heparinizado y luego cerrar la bomba. 16. Pinzar el extremo de la línea venosa.

20.1.2. Preparación para unipunción 1. Seguir los pasos dados para bipunción. 2. Se utilizarán las líneas de unipunción, y para esta técnica serán necesarias las dos bombas del monitor de diálisis. - Prueba de la presión del dializador: � Poner en marcha la bomba de sangre y pinzar la línea venosa, hasta llegar a una presión de 300 mmHg. � Observar la reducción de la presión; si ésta fuera superior a 10 mmHg en un periodo de 30 segundos, no será aceptable y habría que cambiar el dializador. -

122

Cebado del circuito de baño: � Cuando la conductividad y pH se normalizan, se colocan los conectores de Hansen al dializador, habiendo previamente presionado “paro de suministro”.


20.2. CONEXIÓN

Y DESCONEXIÓN

20.2.1. Conexión para bipunción • • • • • • • • • • • • • •

Lavar las manos y utilizar guantes estériles. Preparación de campo estéril (paño y gasas estériles) sobre la zona a puncionar. Canalizar la vía, con dos agujas, vía arterial con aguja nº 16 y vía venosa con aguja n.º 15. Se desinfectará la zona a puncionar con povidona yodada o clorexidina. Fijar las agujas y lavar con suero salino al 0,9%. Conectar la línea arterial en la aguja arterial. Despinzar el extremo de la línea venosa. Poner en marcha la bomba de sangre entre 100-200 ml/min. Cuando la sangre pasa por la bomba de sangre y llega al dializador, administrar la heparina pautada. Asimismo, mientras la sangre �uya por el circuito, hacer presiones en la línea venosa y dar golpes suaves y firmes en la parte superior del dializador. Programar el tiempo y la pérdida total de peso del paciente. Cuando la sangre llega a la cámara venosa, parar la bomba y pinzar la línea venosa. Retirar el protector de esta última y conectar a la aguja correspondiente. Ajustar los parámetros de las alarmas y el �ujo de la bomba de sangre.

20.2.2. Desconexión: fístula ar terio-venosa (FAV) GORETEX • • • • • • •

Disminuir el �ujo sanguíneo a 200 ml/min, despinzar el suero salino y dejar pasar 50 cm3. Parar la bomba de sangre y, por gravedad, pasar suero salino por la línea arterial; a continuación pinzarla. Poner en marcha la bomba de sangre. Invertir la posición original del dializador. Pinzar y despinzar en la línea venosa, dar golpes suaves y firmes en la parte superior del dializador. Cuando el dializador quede sin sangre y el suero �uya claro por el sistema venoso, parar la bomba y pinzar el extremo de la línea venosa. Desconectar las líneas arterial y venosa de sus respectivas agujas.

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20.2.3. Conexión en unipunción • • • • • •

Canalizar con una aguja de unipunción la FAV o GORETEX (esta aguja tiene dos ramas, una arterial y otra venosa). Conectar la línea arterial a la rama arterial de la aguja de unipunción. Seguir los pasos indicados para la conexión en bipunción. Introducir el segmento de bomba de la línea venosa en su bomba. Una vez conectada la línea venosa a la rama correspondiente de la aguja, pulsaremos en el monitor la opción “aguja única”. Aumentaremos progresivamente los �ujos de cada bomba y separaremos los índices del manómetro.

20.2.4. Desconexión en unipunción • • •

Parar la bomba. Sacar el segmento de bomba, de la línea venosa de la bomba. Restituir según técnica habitual en bipunción.

20.2.5. Conexión de catéteres centrales • •

Poner mascarilla al paciente y a la persona que realice la conexión. Dejar gasa estéril con povidona yodada en la zona de entrada del catéter a piel.

•

Envolver los extremos del catéter en una gasa impregnada de povidona yodada, al menos tres minutos.

• •

Preparar campo estéril alrededor de la zona de inserción del catéter. Retirar la gasa de las ramas del catéter, retirar los protectores de ambas ramas, aspirar 2 cm3 de cada rama y desechar. Lavar ambas ramas con 20 cm3 de suero salino al 0,9% en una embolada. Proceder a la conexión de la línea arterial, dejando la venosa protegida con la jeringa. Seguir los pasos indicados en la bipunción.

• • •

123


•

Si no hay otra persona que colabore en la conexión, deberán utilizarse otros guantes estériles para conectar la línea venosa.

20.2.6. Desconexión de catéteres centrales • • • • • • • • •

Poner mascarilla al paciente y personas que vayan a realizar la técnica. Seguir los pasos indicados en la desconexión de la bipunción. Al terminar el retorno sanguíneo, desconectar las líneas de sus correspondientes ramas del catéter. Aplicar desinfectante en spray en la zona de entrada de las ramas arterial y venosa. Lavar con 20 cm3 de suero salino al 0,9%, cada rama del catéter. Dejar 2,5 cm3 de heparina sódica 1% en cada rama. Pinzar ambas y colocar los tapones protectores. Desinfectar la salida del catéter en el túnel subcutáneo. Fijar el catéter con gasas y apósitos estériles.

20.3. OBSERVACIONES • • • • • • • • • • • • •

Explicar al paciente la técnica a realizar. Informarle de la necesidad de evitar movimientos bruscos en la zona de punción. Utilizar el material estéril y técnica aséptica. Verificar la integridad del material a utilizar. Asegurarse de que todas las conexiones sean correctas antes y durante la hemodiálisis. Comprobar la inexistencia de acodamientos o pinzamientos de las líneas. Verificar la posición correcta de los líquidos de diálisis. Verificar que el purgado ha sido efectivo y no hay aire en el circuito. Verificar el funcionamiento adecuado de las alarmas. Evitar interrupciones innecesarias de la HD. Administrar la heparina adecuada. Observar y registrar: �ujo, PV, ultrafiltración horaria. Retornar al paciente la mayor cantidad de sangre posible.

Recuerda SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA HD

•

•

• •

Aparición de disnea o edemas (retención de líquidos y alteraciones cardíacas).

Mareos, sudoración profusa y alteraciones de la conciencia (de pleción excesiva durante el tratamiento). Fiebre y escalofríos con signos de infección. Supuración, enrojecimiento o dolor del acceso vascular.

TEMA 21

TÉCNICA DE INMOVILIZACIÓN Y CONTENCIÓN La técnica de inmovilización y contención es el conjunto de acciones que nos van a permitir la su jeción del paciente a la cama siguiendo una actuación coordinada y �rme. Cuando la situación no ha sido controlada con otras medidas y se ha confirmado la justificación de la contención mecánica, se pondrá en marcha el protocolo de actuación.

21.1. PROCEDIMIENTO 1. Favorecer un entorno seguro. 2. Cama preparada y cerrada. Si es posible, se fijará previamente el cinturón abdominal y la tira de anclaje de pies. 124


3. Retirar los objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente. 4. Explicación del procedimiento al paciente. Le hablaremos del motivo de la medida y le instaremos a que colabore. Aun en los estados de mayor agitación, un buen abordaje verbal será la medida más efectiva para llevar a cabo una inmovilización no traumática. Le explicaremos que la contención se retirará tras alcanzar el objetivo terapéutico. 5. La inmovilización será diferente según el estado previo del paciente. 6. Registro del procedimiento. Se re�ejarán las acciones llevadas a cabo, la hora de inicio y finalización, así como las posibles incidencias.

21.1.1. Pacientes agitados o agresivos • • • • • •

Hay que intentar que el paciente esté en la habitación para que la medida sea menos traumática y no altere al resto de pacientes. Cada persona sujetará una extremidad. En primer lugar se le colocará el cinturón abdominal y después, una por una, el resto de extremidades. Contención de tres o cuatro extremidades en función del grado de agitación. Si se contienen dos, se hará en diagonal (muñeca izda./pie dcho.-muñeca dcha./pie izdo.) Manos ancladas a la abdominal con varias posibilidades en función del estado del paciente.

21.1.2. Pacientes en que se quiere favorecer el reposo o mantener el tratamiento terapéutico • •

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Para favorecer el reposo no será necesaria la contención total, pero sí al menos se le fijará el cinturón abdominal y una de las extremidades inferiores, evitando así la liberación del paciente con el mínimo trauma. Para mantener el tratamiento se variará el tipo de contención según el paciente y el tipo de terapéutica.

21.2. COMPLICACIONES •

Posibles lesiones cutáneas y/o articulares: heridas, roces, úlceras por presión, luxaciones, fracturas.

• • •

Un paciente contenido se puede deshidratar fácilmente. También son relativamente frecuentes las retenciones de orina. Efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo pulmonar, ACV, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, etc.

21.3. OBSERVACIONES •

Comprobar en todo momento: - El grado de movilidad del paciente. - La correcta colocación de las sujeciones. Una presión excesiva entorpece la circulación, y si es insuficiente, el paciente se podrá liberar de ellas.

•

Los miembros con sujeción se irán rotando cada dos horas aproximadamente con los miembros implicados en inmovilizaciones parciales. Es muy importante que la temperatura de la habitación sea la adecuada debido a la afectación del sistema de termorregulación ocasionada por los neurolépticos. La descontención: - Será por orden médica con la valoración previa del paciente. - No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Además se ha de contar con el personal necesario, por si fuese precisa una nueva contención. - Se tiene que realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la respuesta del paciente; nunca retirar una inmovilización completa de una sola vez.

• •

125


Recuerda Indicaciones de la sujeción mecánica en salud mental

• • • •

Conducta violenta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él mismo o para los demás. Agitación no controlable con medicamentos. Representan una amenaza para su integridad física debido a la negación del paciente a descansar, beber, dormir. En situaciones situaciones de riesgo riesgo que no puede ser controlado de ninguna

•

otra manera, pueden contenerse temporalmente, para recibir la medicación, o durante largos periodos, si no se pueden administrar los fármacos o no le hacen el efecto esperado y continúan siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes sujetos se calmen después de transcurrido algo de tiempo. A nivel psicodinámico, estos pacientes incluso pueden recibir con satisfacción el control de sus impulsos, pero deben estar indicados terapéuticamente

TEMA 22

CUIDADOS EN LA HIPERGLUCE HIPERGLUCEMIA MIA Los cuidados en la hiperglucemia tienen como objetivo mantener las tasas de glucemia dentro de los límites normales, para evitar complicaciones.

22.1. PROCEDIMIENTO 1. Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado antes de la ingesta. 2. Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas. 3. Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación. 4. Comprobar los niveles de gases en sangre sangre arterial, electrolitos y betahidroxibutirato, según disponibilidad. 5. Vigilar presión sanguínea ortostática y pulso, si está indicado. indicado. 6. Administrar insulina según prescripción. 7. Potenciar la ingesta oral de líquidos. líquidos. 8. Realizar balance hídrico (incluyendo ingesta y eliminación), si procede. 9. Mantener la vía i.v., i.v., si lo requiere requiere el caso. 10. Administrar líquidos i.v., si es preciso. 11. Administrar potasio según prescripción. 12. Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia. 13. Ayudar en la deambulación si hay hipotensión ortostática. 14. Facilitar la higiene bucal, si fuera necesario. necesario. 15. Identificar las causas posibles de la hiperglucemia. 16. Anticiparse a aquellas situaciones en las que aumentarán las necesidades de insulina (enfermedad intercurrente). 17. Restringir el ejercicio cuando cuando los niveles de glucemia sean mayores de 250 mg/dl, especialmente si hay cuerpos cetónicos en orina. 18. Instruir al paciente y familiares en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucehiperglucemia. 19. Fomentar el control de los niveles de glucosa en sangre. 20. Instruir sobre la prueba de cuerpos cetónicos en orina, si resulta oportuno. 21. Instruir sobre las indicaciones e importancia de la prueba de cuerpos cetónicos en orina, si corresponde. 22. Instruir al paciente para que comunique al personal sanitario los niveles moderados o altos de cuerpos cetónicos en la orina. 23. Instruir al paciente y a la familia sobre el modo de actuar durante la enfermedad, incluyendo uso de insulina, antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los carbohidratos y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional. 24. Ayudar en el ajuste de un régimen para evitar y tratar hiperglucemia (aumentar insulina o AO oral), si está indicado. 25. Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y ejercicios. ejercicios. 126

Manual CTO de Enfermería TEMA 23

CUIDADOS EN LA HIPOGLUCEMIA Los cuidados en la hipoglucemia tienen como objetivo prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

23.1. PROCEDIMIENTO 1. 2. 3. 4.

Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia. Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia. Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado. Monitorizar signos y síntomas de hipoglucemia (palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentración, confusión, habla con mala articulación, conducta irracional o incontrolable, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertar del sueño o ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefaleas, cansancio, dolor, pesadillas, gritos durante el sueño, mala coordinación, cambios de conducta, coma). 5. Administrar carbohidratos simples, si está indicado. 6. Proporcionar carbohidratos complejos complejos y proteínas, si está indicado. indicado. 7. Determinar causa de la hipoglucemia y administrar glucagón glucagón o glucosa i.v. i.v. (mantener una vía i.v.), según esté indicado. 8. Contactar con servicios médicos de urgencia, si es necesario. 9. Mantener vías aéreas abiertas, si es el caso. 10. Proteger contra lesiones, si es necesario. 11. Proporcionar información sobre la conveniencia conveniencia del autocontrol de la hipoglucemia. 12. Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia. 13. Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo momento. 14. Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de emergencia adecuada. 15. Instruir a los familiares en la utilización y administración de glucagón, si resulta oportuno. 16. Instruir de las interacciones de la dieta, insulina/agentes orales y ejercicio. 17. Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia. 18. Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre. 19. Mantener contacto telefónico con un equipo de atención al diabético para consultar los ajustes en el régimen del tratamiento. 20. Colaborar con el paciente y con el equipo de atención al diabético para realizar cambios en el régimen de insulina. 21. Mantener los niveles de glucosa en sangre para prevenir la hipoglucemia en ausencia de síntomas de hipoglucemia. 22. Informar al paciente del aumento del riesgo y/o normalización de los niveles de glucosa en sangre tras el ejercicio intensivo. 23. Enseñar al paciente los posibles cambios en los síntomas de hipoglucemia con la terapia intensiintensiva y la normalización de los niveles de glucosa en sangre.

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TEMA 24

TÉCNICAS PEDIÁTRICAS

24.1. ALIM ALIMENT ENTACIÓN ACIÓN Y NUTRICIÓN 24.1.1. Alimentación 24.1.1. Alimentación con biberón Es la alimentación del lactante por medios artificiales tanto en relación al material y/o alimento. 127


Objetivos Aportar los nutrientes necesarios para un buen crecimiento y desarrollo del lactante, transmitiendo sensaciones de afectividad y seguridad al niño que no puede alimentarse directamente de la madre. Procedimientos 1. 2. 3. 4.

Figura 109. Biberones

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Lavarse las manos. Poner el babero al bebé. Comprobar que la etiqueta del biberón corresponde corresponde al niño que vamos a alimentar. alimentar. Coger al niño y sacarle de la cuna, siempre que sea posible, manteniéndole semierguido procuprocurando que esté cómodo. Si no fuera posible s acar al niño de la cuna, se cogerá la cabeza con una mano. Coger el biberón sin tocar la tetina con la mano. mano. Estimular la succión acercándole acercándole la tetina a los labios y aplicando aplicando una ligera presión sobre los mismos, procurando que así abra la boca. Poner la tetina sobre la lengua; en caso caso de que la tetina tetina sea anatómica, se colocará con el agujero hacia arriba. Procurar que no quede aire entre la tetina y la leche, inclinando el biberón para que que el niño no trague aire. Hacer eructar al niño al menos una vez vez durante la toma toma y otra al finalizar. Colocar al niño en la cuna una vez que haya tomado el biberón, sobre el lado derecho o en decúbito supino. Anotar en la gráfica el tipo de alimentación, el modo de dárselo, la cantidad ofrecida y la aceptaaceptada, la hora, si ha habido vómitos, regurgitaciones, etc.

Recomendaciones 1. Si existe ausencia de re�ejo de succión: succión: - Estimul Estimular ar la succión, succión, poniendo poniendo en en contacto contacto el borde borde de la la tetina con los labios labios,, y darle vuelta vueltass para estimular el re�ejo de búsqueda. - Es Esti timu mula larr con con el el chup chupet ete. e. 2. Si el niño presenta problemas que di�cultan la toma: - Pala Paladar dar hendido/la hendido/labio bio leporino: leporino: se produce produce una una succión succión ineficaz ineficaz y una regresi regresión ón del alimento alimento a través de la nariz. - En caso de labio labio leporino leporino,, puede alimenta alimentarse rse al niño niño con tetina tetina normal normal de agujero agujeross agrandaagrandados. En caso de labio leporino y paladar hendido, tiene incapacidad para hacer el vacío, por lo que no puede succionar, existiendo si esto ocurriera distintos tipos de tetina que facilitan la alimentación. 3. Si el niño tiene un re�ujo gastroesofágico: - No pon poner er tet tetina ina co con n aguj agujer ero o muy muy fino. fino. - Mantene Mantenerle rle sentado sentado (con silla o cuna eleva elevada) da) después después de las las tomas. tomas. - Mani Manipul pularl arlee con suav suavida idad d durant durantee y después después de las las tomas tomas.. 4. Si el niño presenta presenta alteraciones respiratorias: - Limpia Limpiarr con suero suero fisiológico fisiológico o aspiració aspiración, n, si es necesario necesario,, las vías respira respiratoria torias, s, antes de de las tomas. - Darle el biberón biberón con con tetina tetina de calibr calibree fino, fino, lentamente lentamente y deján dejándolo dolo descansa descansar. r. - Mant Mantene enerle rle semi semiinc incorp orpora orado do despu después és de la toma toma..

24.1.2. Preparación del biberón 24.1.2. Preparación En la preparación del biberón intervienen dos elementos: el humano y el material. material es posible distinguir: En el elemento material es • Balan Balanza za de precisión precisión (leche, (leche, cereal cereales, es, fórmulas fórmulas especia especiales, les, etc.) etc.) para no increme incrementar ntar la carga carga de solutos y la osmolaridad de la leche preparada. • Biber Biberones ones y tetinas: tetinas: los los biberones biberones deben deben ser de vidrio vidrio,, lisos por por su cara cara interna interna y graduados graduados en en cm3. Las tetinas pueden ser de diferentes tipos y grosores, con los agujeros de una forma precisa, según la consistencia del alimento a ingerir y de las características del niño. El alimento lácteo no debe �uir de la tetina, sino gotear lentamente del mismo. • Se pueden pueden clas clasific ificar ar las las tetinas tetinas en en los sigui siguient entes es tipos: tipos: - Segú Según n el mater material ial:: de goma, goma, de de silico silicona na y de cau caucho cho.. - Por su forma forma:: anatóm anatómica icass y con con forma forma de cer cereza eza.. 128


-

Por su tamaño: mini (de 0 a 6 meses) y estándar (de 6 a 18 meses). Por tipo de agujero: extrafino, medio y en cruz o estrellado. Especiales: para labio leporino y para fisura palatina.

• •

Tras su uso, tanto biberones como tetinas se lavarán y se esterilizarán correctamente. Leches. Pueden presentarse como: - Listas para tomar, en forma líquida, que no requieren ninguna modificación previa a la alimentación. - Leches en polvo que precisan agua para su preparación.

•

Parafilm: lámina plástica que se utiliza para conservar el biberón preparado en el mejor estado higiénico o para mantener la es terilidad del biberón vacío. Las fórmulas adaptadas que se utilizan están preparadas a una concentración del 13-14 e incluso algunas al 15%. Esto va a venir especificado en cada etiqueta por el fabricante. Si en alguna fórmula no se encontrara la concentración a la que viene preparada, se considerará al 13%. En la preparación de biberones la concentración va a venir expresada en tantos por ciento, que consiste en indicar los gramos de soluto que hay en 100 partes de disolución. Por ejemplo, un biberón de fórmula adaptada al 13% es el que tiene 13 g de leche en 100 cm 3 de solución (13 g de leche en los cm3 de agua necesarios para completar los 100 cm3). Si la leche que se utiliza es en forma líquida, suele ser una fórmula adaptada al 13%, por lo que preparar un biberón con esta fórmula es muy sencillo, ya que únicamente hay que rasar el biberón con la cantidad de leche pautada. Si la leche a emplear es en polvo, se pesará en la balanza la cantidad de leche necesaria y se disolverá en agua. En el servicio de biberonería se preparan los biberones para 24 horas, por lo que se calculan los cm3 totales, los gramos de leche necesarios, se prepara la cantidad total y se reparten en los biberones para cada toma. Si las concentraciones que nos piden son mayores o menores que la concentración en la que vienen preparados del fabricante, el cálculo se hace mediante reglas de tres. Si no se dispone de báscula, el biberón se prepara de la siguiente forma: medir el agua indicada con el biberón y a continuación echar los cacitos rasados con un cuchillo, sin presiones, en la proporción de un cacito por cada 30 cm 3 de agua para fórmulas en la concentración que está elaborada por el laboratorio fabricante. Si se desea modificar la concentración, lo haremos mediante reglas de tres.

• •

• • • • •

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24.1.3. Alimentación enteral pediátrica La alimentación enteral pediátrica es la administración de nutrientes, generalmente a través de una sonda nasoenteral, aunque también se pueden utilizar diferentes vías quirúrgicas de acceso al tubo digestivo (yeyunostomías, gastrostomías…). La forma de administración puede ser a débito continuo o a débito discontinuo. Objetivos Proporcionar una alimentación entérica a aquellos individuos con ruidos intestinales activos que no pueden, deben o quieren ingerir por vía oral una alimentación que cubra sus necesidades, teniendo en cuenta la capacidad digestiva y absortiva. Procedimientos 1. Sacar el alimento del frigorífico y comprobar el nombre del paciente, la fórmula y la fecha. 2. Preparar la bomba con el sistema, así como el material necesario, comprobando que el alimento tenga la temperatura adecuada. 3. Explicar procurando tranquilizar al niño y a los familiares lo que se le va a realizar, para así obtener su colaboración. 4. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 5. Colocar sonda nasogástrica según técnica. 6. Comprobar la correcta colocación de la sonda, verificando que sale contenido gástrico o bien poniendo el fonendoscopio en el epigastrio e introduciendo una embolada de aire por la sonda. 7. Verificar el contenido gástrico, medir y valorar, e introducirlo de nuevo salvo contraindicación. 8. Si la nutrición es discontinua por gravedad, retirar el émbolo y conectar el cilindro de la jeringa a la sonda de alimentación, permitiendo que el volumen indicado de alimentación pase lentamente por gravedad. 9. Si la nutrición es por bomba, bien continua o discontinua, conectar la sonda al sistema de alimentación y comenzar a administrar la dieta graduando el ritmo de goteo para el tiempo prescrito. 10. Registrar la técnica en la gráfica y firmar su realización. 129



Vigilar al niño para que no se retire la sonda voluntariamente. Controlar el residuo gástrico cada 6 h o según sean las necesidades. Si la nutrición es discontinua por bomba o por gravedad, al finalizar la administración de la dieta, lavar la sonda introduciendo de 10 a 30 ml de agua, dependiendo de la edad del niño, y colocar el tapón de la sonda de nutrición.

24.1.4. Alimentación parenteral pediátrica La alimentación parenteral pediátrica es el suministro total o parcial de nutrientes por vía endovenosa. Objetivos Conseguir una nutrición adecuada para el niño cuando no es posible la vía oral y/o la enteral. Procedimientos 1. Sacar la bolsa de nutrición parenteral de la nevera de media hora a tres cuartos de hora antes de iniciar la perfusión para que esté a temperatura ambiente. 2. Comprobar con la etiqueta que: - La nutrición corresponde al niño. - La fecha de realización de la nutrición. - El contenido está en buenas condiciones (color, movilización…). - La preparación está de acuerdo con la orden de tratamiento. 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Explicar al niño y a los padres lo que se le va a hacer. Revisar el material necesario. Lavarse las manos y colocarse mascarilla, guantes y bata estéril. Purgar el sistema. Conectar la bolsa de nutrición al catéter con la máxima asepsia. Cubrir todas las conexiones con gasas impregnadas en antiséptico y sellarlas con parafilm. Programar la bomba y comprobar el ritmo de goteo. Anotar en la gráfica la hora de comienzo y el ritmo de perfusión.

24.2. HIGIENE 24.2.1. Lavado nasal pediátrico El lavado pediátrico es la eliminación por arrastre de las secreciones nasales que dificultan la respiración. Objetivos Despejar las vías respiratorias nasales a la vez que se cuida el correcto estado de la mucosa de la zona. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Preparar el material. Informar al niño y/o a la familia para obtener su colaboración y su consentimiento. Lavarse las manos. Ponerse guantes. Situar la cabeza del niño sobre el papel protector en decúbito supino. Depositar unas gotas de suero salino en ambas coanas y esperar entre 20 y 30 segundos para que se reblandezcan las secreciones. 7. En decúbito supino y colocando la cabeza hacia el lado derecho, administrar a presión el suero salino, comprobando la salida de mocos por la otra coana o por la boca. Repetir esta operación hasta que por la otra coana sólo salga suero salino. 130


8. Volver la cabeza al otro lado y realizar las operaciones anteriores. 9. Con una gasa abierta y enrollada al dedo, retirar las secreciones que quedan en la boca. 10 Limpiar las secreciones externas y calmar el posible llanto. 11. Registrar la técnica y firmar su realización. Observaciones • • • • • • •

Situarnos por encima de la cabeza del niño. Realizar el lavado nasal 30 minutos antes de las comidas. No retirar el aporte de oxígeno en niños que lo precisen, mantener oxígeno indirecto. Explicar paso a paso el proceso a los padres, comprobando el grado de compresión y realizándoles la evaluación de la técnica. Proponer la técnica a los padres, como algo beneficioso para su hijo. No cerrar la boca del niño. En niños con dientes no introducir el dedo con la gasa en la boca.

24.2.2. Lavado ocular pediátrico El lavado ocular pediátrico es la elimin ación por arrastre de las secreciones oculares. Objetivos Mantener limpios de secreciones los ojos, a la vez que conservar la mucosa ocular en correcto estado. T P

Procedimiento 1. Informar de la técnica al niño y/o a los padres y explicar paso a paso el proceso para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preparar el material. 3. Lavarse las manos y colocarse guantes. 4. Situar al niño en decúbito supino. 5. Irrigar el ojo con suero fisiológico desde el ángulo interno del ojo. 6. Hacer sombra con la mano sobre los ojos y esperar que los abra con la falta de luz. Si no los abre, abrir con dos dedos llevando los párpados superior e inferior en dirección contraria. De esta manera el suero salino pasa por todo el ojo al abrirle. 7. Limpiar con gasa las secreciones reblandecidas, desde el ángulo interno hacia el externo, utilizando una gasa para cada ojo. 8. Repetir la operación hasta que desaparezcan las secreciones. 9. Registrar la técnica y firmar su realización. Observaciones • •

Procurar lavar los ojos antes de las tomas y coincidiendo con el baño, con el fin de hacerlo menos traumático para el niño. En secreciones purulentas, recoger muestra para microbiología antes del primer lavado.

24.3. ELIMINACIÓN 24.3.1. Estimulación rectal con sonda en lactantes y neonatos Esta técnica consiste en la introducción de una sonda rectal en el ano. Objetivos • •

Conseguir que el niño efectúe una deposición. Lograr que el niño expulse gases. 131


Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. Lavarse las manos con aguja y jabón. Ponerse los guantes desechables. Lubricar la sonda rectal. Colocar al niño en decúbito supino con las piernas �exionadas sobre el abdomen. Introducir la sonda rectal en el ano, realizando movimientos circulares. Una vez retirada la sonda rectal, limpiar la zona anal con agua y jabón. Registrar y firmar la técnica.

Observaciones • • • • • •

Comprobar que el niño lleva más de 24-48 h sin hacer deposiciones. No introducir la sonda más de la longitud indicada. No introducir la sonda bruscamente. No introducir la sonda si existen fisuras. Introducir la sonda rectal según edad del niño (aproximadamente 1 cm en neonatos). Si pasados aproximadamente 5 si no se consigue el objetivo, no seguir con la estimulación.

24.3.2. Estimulación rectal sin sonda en lactantes y neonatos Esta técnica consiste en la realización de masaje anal mediante gasa lubricada. Objetivo Conseguir que el niño efectúe una deposición. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. Lavarse las manos con aguja y jabón. Ponerse los guantes desechables. Poner vaselina en la gasa. Colocar al niño en decúbito supino con las piernas �exionadas sobre el abdomen. Masajear la zona anal con la gasa lubricada, mediante movimientos suaves circulares. Una vez realizado el masaje, limpiar la zona anal con agua y jabón. Registrar y firmar la técnica.


Comprobar que el niño lleva más de 24-48 h sin hacer deposiciones. Realizar la técnica suavemente para evitar irritar la piel de la zona. Dado que es una técnica menos agresiva que la estimulación rectal con sonda, se debe anteponer a ésta.

24.4. TOMA

DE CONSTANTES VITALES

24.4.1. Monitorización de la PCO2 y PO2 transcutánea Es un método no invasivo, que mide las presiones de O2 y CO2 en sangre arterial, basándose en la utilización de electrodos de aplicación percutánea. Objetivo Conocer en todo momento y de forma prolongada las presiones de O2 y CO2 en sangre arterial. 132


Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. Colocar bombona de gas en el calibrador de PCO2. Conectar monitor TCC3 al portaelectrodo del monitor TM3. Conectar monitor a la red eléctrica. Conectar electrodo en el portaelectrodos. Comprobar valores correctos para la calibración: temperatura, tiempo de programación, PO2 y PCO2 correctos para la presión barométrica, límite de alarmas y abrir la bombona de gas. 7. Elegir una zona de la piel que presente una buena circulación sanguínea. 8. Limpiar la zona elegida con suero, arrastrando posibles restos de vermix y secarla bien. 9. Colocar anillo adhesivo. 10. Echar dentro del anillo una gota de líquido de contacto. 11. Comprobar si el electrodo está calibrado (monitor TCC3 tiene luz verde encendida). 12. Ajustar el electrodo al anillo adhesivo. 13. Esperar un minuto aproximadamente para leer los valores de PO2 y PCO2. 14. Registrar la técnica en la gráfica respiratoria. 15. Cuando ya no es necesaria la lectura de PO 2 y PCO2, se retirará el anillo adhesivo suavemente, utilizando agua o aceite. 16. Colocar y guardar el material en el lugar indicado. Observaciones • • • •

Comprobar atentamente la zona de ubicación del electrodo. Asegurarse que haya un buen ajuste entre el anillo adhesivo y la piel. Manejar el aparato con suavidad. Asegurarse de que el RN no está encima del electrodo. T P

24.5. CATETERISMOS 24.5.1. Canalización de catéter periférico Esta técnica consiste en la inserción con un catéter silástico a través de una vena periférica, cuya punta se localizará: si es periférico, a nivel axilar o inguinal, dependiendo de la zona de punción, y si se trata de un catéter central, en vena cava superior o vena cava inferior, dependiendo de la zona de punción. Objetivos Si se trata de un catéter periférico: • Establecer una vía venosa periférica de larga duración que permita completar el tratamiento antibiótico pautado.

Figura 110. Acceso periférico

En el caso de un catéter central: • Establecer una vía venosa que permita la infusión de sustancias de alta osmolaridad. Procedimiento 1. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 2. Realizar el reparto de tareas: - Enfermera encargada de la canalización. - Enfermera ayudante. - Auxiliar de enfermería. 3. 4. 5. 6.

Localizar la vena adecuada para la inserción del catéter. Medir la distancia entre el punto de punción y la localización de la punta. Realizar el lavado quirúrgico de manos. La enfermera encargada de la canalización preparará en una mesa auxiliar un campo estéril, colocando todo el material. La auxiliar de enfermería volcará el material en dicho campo. 7. Trasladar silástico, gasas, jeringa, compresor y pinzas a la zona de punción. 8. Llevar a cabo la punción de la vena elegida con la palomilla. 133


9. Una vez canalizada la vena, comenzar a insertar el catéter por el extremo distal de la palomilla, con ayuda de las pinzas. 10. Introducir el catéter hasta la señal que nos indique la medida correcta (cada señal indica 5 cm).

11. Poner una gasa estéril en la zona de punción, ejerciendo una ligera presión, a la vez que se retira la palomilla. 12. La palomilla se irá retirando a través del catéter silástico, quitando la conexión del mismo. 13. Volver a colocar la conexión del catéter, asegurándose de que queda bien conectado. 14. Si es necesario, colocar sobre el punto de punción spongostan. 15. Fijar el catéter a la piel. 16. Registrar y firmar la técnica, así como las posibles incidencias en su desarrollo. Observaciones y precauciones • • • •

Purgar y comprobar la palomilla y el catéter antes de la punción. Asegurarse de que la conexión azul está bien colocada y fija. Evitar posibles roturas del silástico, durante la canalización. No reintroducir la palomilla, si se ha comenzado la inserción del catéter.

•

Si durante la inserción del silástico se observa que no progresa, es necesario ayudarse aplicando un ligero masaje en el trayecto elegido y/o poniendo la extremidad en diferentes posiciones.

•

Si se trata de un catéter central: - Mantener la conexión entre el sistema de infusión y el catéter, de forma totalmente aséptica, para lo cual se emplearán gasas estériles al retirar el sistema anterior. - Proteger el sistema de infusión con gasas estériles y con povidona yodada, posteriormente cubrirlo con papel de parafina. - Observar durante la canalización la aparición de posibles extrasístoles.

24.6. TOMA

DE MUESTRAS PARA LABORATORIO

24.6.1. Punción de talón La punción del talón consiste en extraer sangre del talón para determinaciones capilares. Objetivos • • •

Realizar gasometrías capilares. Determinación de bilirrubinas capilares. Realizar pruebas metabólicas.

Procedimiento 1. Informar al paciente de modo sencillo de la utilidad de la técnica y de la necesidad de su colaboración. Si se trata de un niño pequeño, informar a la familia. 2. Elegir la zona del talón a puncionar. Si estuviese fría, calentar introduciendo el talón en una batea con agua templada-caliente o bien friccionar la zona con las manos. 3. Limpiar la zona con antiséptico y dejar secar. 4. Puncionar el talón con la lanceta. 5. Presionar el talón y obtener una buena gota de sangre. 6. Colocar los capilares e irlos rellenando. 7. A veces es preciso vaciar el capilar en un tubo para bilirrubinemias, hasta que haya suficiente muestra de sangre. 8. También se puede obtener muestras para gasometría capilar. 9. Limpiar la zona y poner un algodón seco con esparadrapo. 10. En pruebas metabólicas, impregnar bien el papel secante por ambos lados.

24.6.2. Gasometría capilar La gasometría capilar se define como la punción de un vaso capilar arterializado. 134


Objetivo Esta técnica está indicada en niños: • Pa Para ra evitar evitar punci punciona onarr arteria arteriass que son de difí difícil cil acces acceso. o. • Conoc Conocer er el estado estado de deshidrat deshidratación ación en niños niños con gastro gastroenter enteritis itis aguda aguda (GEA). (GEA). • Evalua Evaluarr la eficacia eficacia de la ventil ventilación ación en niños con problema problemass respirato respiratorios. rios. Procedimiento 1. Informar al paciente de modo sencillo de la utilidad de la técnica y de la necesidad necesidad de colaboración. Si se trata de un niño, informar a la familia. 2. Elegir la zona correcta de punción (dedo, talón, etc.). Si la zona estuviese demasiado fría, en caso de tratarse de un neonato o de un RN de bajo peso, llenar una batea con agua templada e introducir el talón del niño en ella. 3. Limpiar la zona con con una gasa impregnada impregnada en la solución antiséptica y dejar secar. 4. Ponerse los guantes. 5. Dar vaselina vaselina en la zona a puncionar. puncionar. 6. Puncionar en el punto deseado con la lanceta (zona lateral del dedo dedo o zona lateral lateral del talón), para extraer una buena gota de sangre. 7. Colocar el extremo del capilar, ligeramente ligeramente inclinado en la base de la gota, e irir rellenando el capilar, facilitando el llenado vascular mediante masaje. 8. Evitar la entrada del aire aire en el capilar; para ello, cada vez que dejemos de llenar, llenar, se tapará el extremo opuesto del capilar con el dedo índice. 9. Poner un algodón seco con esparadrapo en la zona de punción. 10. Una vez lleno, colocar en un extremo el tapón. 11. Introducir por el otro extremo la barrita de hierro. 12. Colocar el otro tapón. 13. Pasar el imán por la parte externa del capilar con el fin de mover la barra de hierro durante tres minutos. 14. Remitirlo a laboratorio. 15. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 16. Registrar la técnica y firmar su realización.

24.7. MEDIDAS

T P

ANTROPOMÉTRICAS

24.7.1. Medida 24.7.1. Medida antropométrica de peso Es la medición en gramos de la masa corporal. Objetivos • • •

Conocerr el peso Conoce peso para para pode poderr clasi clasifica ficarr al niño niño.. Valorar Valo rar el peso peso en en relación relación con las difer diferentes entes medida medidass antroantropométricas (talla, perímetro cefálico, perímetro abdominal…). Evalua Eva luarr posibles posibles trasto trastornos rnos rela relacio cionad nados os con dicha dicha medida. medida.

Procedimiento Tabla 7. Medidas antropométricas del RN 1. Información al niño y/o a los padres de lo que que se va a hacer para obtener su colaboración. 2. Colocar hoja de papel desechable sobre la plataforma plataforma de la báscula. 3. Comprobar que la báscula está calibrada. 4. Colocar al niño sobre la misma, evitando dentro de lo posible que se mueva (de pie, sentado, sentado, tumbado, de lado…). 5. Registrar en la gráfica gráfica diaria el peso y la hora. 6. Registrar en la gráfica de percentiles el peso del ingreso. ingreso.

Observaciones Salvo en el ingreso, el pesaje del niño se realizará a primera hora de la mañana antes del desayuno, y en los niños mayores se les invitará a vaciar la vejiga antes de pesarles. 135


24.7.2. Medida 24.7.2. Medida antropométrica de talla

Es la distancia entre la parte superior de la cabeza y los pies, estando el niño en máxima elongación.

Objetivo • • •

Conocerr la tall Conoce tallaa del niño niño para para pode poderr clasific clasificarl arle. e. Valorar Val orar la la talla talla en relaci relación ón con las difere diferentes ntes medidas medidas antro antropométr pométricas. icas. Evaluarr posibles Evalua posibles trast trastornos ornos relac relacionado ionadoss con con dicha dicha medid medida. a.

Procedimiento

Figura 111. Tallímetro

1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración. colaboración. 2. En lactantes: - Col Coloca ocarr al al niño niño sob sobre re el tal tallím límetr etro. o. - Mientra Mientrass una persona persona sujeta sujeta firmemente firmemente la cabeza cabeza del lactante lactante sobre sobre el soporte fijo, fijo, la la otra mantendrá estirado el tronco y las extremidades y llevará el soporte móvil hasta el talón del lactante, que tendrá el pie perpendicular. 3. En preescolares y escolares: - Se colocará colocará al niño niño en posición posición erecta erecta con con los tobillos tobillos juntos, juntos, apoyando apoyando el occip occipital ital en la superficie vertical y llevando el extremo móvil hasta la coronilla. 4. Registrar en la gráfica diaria y de percentiles.

24.7.3. Medida 24.7.3. Medida antropométrica de perímetro cefálico Es la medida expresada en centímetros de la circunferencia occipito-frontal. Objetivos •

Conocer Conoc er el el perímetr perímetro o cefálic cefálico o del del niño niño para para poder poder clasific clasificarlo arlo..

•

Evaluarr el perímetro Evalua perímetro cefálic cefálico o del niño en relación relación con con el resto resto de las medida medidass antropoméantropométricas.

•

Valor Va lorar ar posibles posibles trast trastorn ornos os relacio relacionad nados os con dicha dicha medida. medida.

Procedimiento 1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración. colaboración. 2. Se adaptará la cinta por encima de los arcos supraorbitales hasta el occipucio. occipucio. 3. Registrar en la gráfica gráfica diaria el valor resultante y también en la gráfica de percentiles. percentiles.

24.7.4. Medida 24.7.4. Medida antropométrica de perímetro abdominal El perímetro abdominal es la circunferencia máxima del abdomen. Objetivos • • •

Conocer el Conocer el perímetr perímetro o abdomina abdominall del del niño para poder clasifi clasificarle carle.. Evaluarr el perímetro Evalua perímetro abdomina abdominall en relación relación con con el resto resto de las las medidas medidas antropomét antropométricas ricas.. Valor Va lorar ar posibles posibles trast trastorn ornos os relacio relacionad nados os con dicha dicha medida. medida.

Procedimiento 1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración. colaboración. 2. Se realizará la medición a nivel del ombligo, rodeando todo el abdomen. 3. Anotar en la gráfica gráfica el valor obtenido. obtenido. 136


24.7.5. Medida 24.7.5. Medida antropométrica de perímetro torácico

El perímetro torácico se define como la circunferencia máxima del tórax. Objetivos • • •

Conocer el Conocer el perímetr perímetro o torácic torácico o del del niño para poder clasifi clasificarle carle.. Valorar Valo rar el el perímetro perímetro del niño niño en relació relación n a otras otras medidas medidas antropo antropométric métricas. as. Evalua Eva luarr posibles posibles trasto trastornos rnos rela relacio cionad nados os con dicha dicha medida. medida.

Procedimiento 1. Informar al niño y/o a los padres de lo que se va a hacer para obtener su colaboración. colaboración. 2. Se medirá a nivel de las mamilas rodeando el tórax. 3. Registrar en la gráfica.

24.8. TÉCNICAS

RESPIRATORIAS RESPIRA TORIAS

24.8.1. Oxigenoterapi Oxigenoterapiaa T P

La oxigenoterapia es el tratamiento mediante la administración de oxígeno adicional de las carencias de este gas en las células debido a problemas de in tercambio gaseoso. Objetivos Cubrir las necesidades de oxígeno del niño en la concentración y modo adecuados para prevenir las lesiones por hipoxia. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Informar al paciente paciente de la técnica a realizar para obtener su colaboración. colaboración. Colocarle en postura adecuada y cómoda. Preparar el caudalímetro y el frasco humidificador humidificador con agua. Seleccionar la mascarilla con con regulador de concentración concentración de oxígeno o gafas nasales. Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno central. central. Conectar la mascarilla con regulador de concentración de oxígeno y ésta al caudalímetro. Ajustar con comodidad las gafas a la nariz y a la boca del niño.

8. Administrar oxígeno oxígeno en concentración concentración necesaria para conseguir una saturación superior al 95%.

9. Medir con el oxímetro la concentración de oxígeno en la carpa o tienda. 10. Registrar la técnica y firmar su realización. Observaciones • • • • •

Administr Admini strar ar siemp siempre re oxíg oxígeno eno húme húmedo do y cali calient ente. e. Evitar en lo posible posible la disminuc disminución ión en el aporte aporte de oxígen oxígeno, o, limitando limitando al al mínimo las las desconexiodesconexiones y manipulaciones. Observarr fugas Observa fugas en cualqui cualquier er punto punto del sistema sistema de adminis administraci tración. ón. Controlar Contr olar la conce concentrac ntración ión de oxígen oxígeno o real y no no excederse excederse para evitar evitar lesiones lesiones.. Limpiarr el frasc Limpia frasco o lavador lavador y cambiar cambiar el agua agua al menos una vez vez al día.

24.8.2. Montaje 24.8.2. Montaje de carpa para oxigenote oxigenoterapia rapia El montaje de una carpa de oxigenoterapia es la preparación y colocación del equipo necesario para administrar O2 en carpa. 137


Objetivo • •

Proporcionar O2 a la concentración necesaria. Administrar O2 caliente y húmedo.

Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. Preparar todo el material. Colocar el filtro en la carcasa. Acoplar la carcasa al motor de la cafetera. Llenar la carcasa con agua bidestilada hasta la señal indicadora. Enchufar el equipo a la red. Situar la rueda del calentador entre 3 y 4. Conectar el caudalímetro a la fuente de O2. Conectar un extremo de la goma virgen al caudalímetro y el otro extremo a la cafetera. Conectar un extremo del tubo corrugado a la cafetera y el otro extremo a la carpa.

11. Abrir el caudalímetro a los litros necesarios para conseguir la concentración de O2 deseada. 12. Calibrar el oxímetro. Situar el extremo distal dentro de la carpa, cercano a la nariz y boca del niño.

13. Registrar la técnica y firmar. Observaciones • • •

Comprobar la localización del extremo distal del oxímetro, de forma que no se sitúe muy próximo a la entrada de O2 en la carpa o toque la boca y nariz del niño. Comprobar el nivel de H2O de la cafetera. Ajustar las alarmas del oxímetro.

24.8.3. Aerosolterapia La aerosolterapia consiste en la instilación de micropartículas de diversos líquidos a través de mascarillas destinadas a tal fin. Objetivos Administrar medicación por vía respiratoria con el fin de mejorar el intercambio gaseoso. Procedimiento 1. Informar a los padres y/o al niño de lo que se va a realizar para obtener su colaboración. 2. Preparar la medicación. 3. Sentar al niño en posición cómoda y vertical, bien solo o bien sobre un adulto. 4. Depositar la medicación en el reservorio de la mascarilla destinado a tal efecto. 5. Ajustar la mascarilla a la nariz y a la boca del niño. 6. Comprobar el nivel de agua del vaso humidificador. 7. Conectar el caudalímetro a 5-6 l, observando que se produzca la nebulización. 8. Retirar la mascarilla y desconectar cuando no haya nebulización, indicativo de su finalización. 9. Registrar la técnica y firmar su realización.

Figura 112. Aerosolterapia

Observaciones • • • 138

Si el niño tiene capacidad para asimilar la información, hacerle partícipe de los beneficios que tiene, con el fin de que coopere, se relaje y disminuya su ansiedad. Si el niño es pequeño, informar a los padres y enseñarles cómo realizarlo correctamente, y hablar al niño para que esté tranquilo. Si tiene mocos, es preferible realizar lavado nasal antes, con el fin de facilitar el mejor paso de la medicación en toda la vía aérea.

Manual CTO de Enfermería •

Algunas medicaciones requieren el uso de mascarillas sin aperturas laterales, como la budosemida.

24.8.4. Espirometría La espiromtería es el método de medida de la cantidad de aire inspirado y espirado en cada acto respiratorio que permite valorar la capacidad vital del pu lmón en niños. Objetivo Conseguir que el niño se acerque lo máximo posible a su situación ventilatoria basal en el momento de la realización de la prueba. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Informar al niño y a los padres para obtener su colaboración y su consentimiento. Conectar el espirómetro a la red eléctrica y calibrarlo según el modelo. Identificar al paciente. Tallar y pesar al niño. Colocar la boquilla en el espirómetro. En posición ortostática, pedir al niño que realice a través de la boquilla una inspiración profunda, seguida de una espiración forzada. 7. Se realizará esta maniobra tres veces seguidas y seleccionando el mejor resultado. 8. Imprimir los datos obtenidos. 9. Administrar dos inhalaciones de un fármaco broncodilatador con cámara de expansión. 10. Repetir la espirometría a los 15 minutos. 11. Imprimir los resultados e incluirlos en su historia clínica. 12. Registrar la técnica y firmar su realización.

T P

Observaciones • •

Realizar la técnica con el paciente en reposo. No llevarla a cabo cuando el niño presenta disnea.

24.8.5. Montaje y colocación de cánulas nasales Este procedimiento se define como la preparación del equipo necesario para administrar O2 con cánulas. Objetivo Proporcionar O2 caliente y húmedo en la concentración necesaria, manteniendo una presión positiva en las vías aéreas. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Realizar la técnica lo menos lesivamente posible. Montar y conectar el respirador a la red, la fuente de O2 y de aire. Encender el respirador y poner en CPAP, a los litros y FiO2 pautados. Colocar al RN en decúbito supino con el rodete en la cabeza. Situar las cánulas en las fosas nasales, sujetándolas con dos cintas alrededor de la cabeza. Conectar las cánulas al respirador. Conectar un extremo de la goma virgen a la fuente de O2 y el otro a la incubadora. Abrir el caudalímetro del O2 para alcanzar la FiO2 deseada dentro de la incubadora (esta concentración será igual a la suministrada a través de las cánulas). 9. Determinar la concentración de O2 en incubadora con un oxímetro. 10. Registrar la técnica y firmar. Observaciones •

Colocar las asas del respirador de forma que no tiren de las cánulas. Utilizar rodetes. 139


•

Comprobar que existe presión media de vías aéreas en el respirador.

24.8.6. Aspiración de secreciones buconasofaríngeas La aspiración de secreciones buconasofaríngeas consiste en la eliminación por medio de succión de las secreciones que obstruyen las vías respiratorias dificultando la respiración y que el paciente no puede eliminar por sí mismo. Objetivos Mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias mediante aparatos de succión. Procedimiento

Figura 114. Aspiración de secreciones

1. Explicar el procedimiento al niño y/o a los padres para obtener su colaboración y consentimiento. 2. Preparar el material. 3. Lavarse las manos y colocarse guantes. 4. Situar al niño en decúbito supino. 5. Conectar la sonda al aspirador. 6. Poner en marcha la aspiración con la presión adecuada según la edad. 7. Hacer un cálculo aproximado de la longitud de catéter a introducir (midiendo desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja). 8. Introducir la sonda abierta por la nariz o/y la boca y retirar con movimiento rotatorio y succión continua. 9. Repetir el procedimiento tantas veces como sea necesario, lavando la sonda antes de cada introducción. 10. Lavar las fosas nasales con suero salino si el moco es muy espeso para �uidificar. 11. Tranquilizar al niño. 12. Aplicar oxígeno, si procede. 13. Limpiar el aparataje al acabar. 14. Registrar la técnica y firmar su realización. Observaciones • • • •

Realizar sólo cuando sea realmente necesario para no in�amar la mucosa. No aspirar mientras se introduce la sonda. Tener preparado el material de emergencia. Dejar descansar al niño entre los periodos de succión. Vigilar posibles depresiones respiratorias.

24.9. OTRAS TÉCNICAS

PEDIÁTRICAS

24.9.1. Reanimación. Utilización de la mascarilla laríngea en la reanimación neonatal Es la colocación de un tubo a través de la cavidad bucal, cuyo extremo distal queda situado en el cruce entre las vías aérea y digestiva, de manera que se asegure una conexión directa a la vía respiratoria del paciente.

Objetivo • •

Establecer una vía aérea permeable, menos agresiva que la intubación endotraqueal. Conseguir una ventilación probablemente más directa y eficaz que la proporcionada por la mascarilla facial.

Procedimiento 1. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible. 2. Colocarse los guantes. 140


3. Lubricar la mascarilla. 4. Desin�ar con la jeringa la mascarilla, a través de su válvula, apoyándola en una superficie limpia y rígida. 5. Situar al RN en posición de Trendelemburg, con la cabeza en ligera hiperextensión. 6. Aspirar secreciones bucales y faríngeas. 7. Con una mano abrir la boca y con la otra deslizar la mascarilla por la lengua, apoyándonos en el paladar, dirigiéndonos hacia la faringe hasta notar un pequeño tope. Es importante que la línea negra marcada en el tubo de la mascarilla laríngea mire hacia nosotros cuando se proceda a su colocación. 8. In�ar la mascarilla con 5 cm3 de aire a través de la válvula y mantenerla sujeta para evitar que se deslice hacia fuera de forma espontánea. 9. Conectar el ambú y comenzar la ventilación, comprobando mediante visión y auscultación la movilidad del tórax. 10. Antes de retirar la mascarilla, desin�arla a través de la válvula. 11. Deslizar la mascarilla desde su posición hacia fuera. 12. Registrar la técnica, firmar su realización y posibles incidencias. Observaciones • •

Comprobar el perfecto estado de la mascarilla antes de su utilización. Vigilar posible regurgitación de contenido gástrico.

24.9.2. Cistografía La cistografía es la representación radiográfica de la vejiga y de los uréteres, hecha visible gracias a un producto de contraste radiopaco. T P

Objetivo Visualizar la vejiga y la uretra, así como la presencia o ausencia de re�ujo vésico-ureteral. Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Informar al paciente y a sus padres para obtener su colaboración y su consentimiento. Preservar la intimidad del paciente. Situar el material sobre mesa auxiliar estéril. Colocar al enfermo en decúbito supino sobre la mesa de rayos. Realizar una placa simple abdomen previa. El paciente es cateterizado de modo estéril, con una sonda n.º 5-6 FR. Una vez introducida se fija con esparadrapo al muslo para que quede sujeta. Debe confirmarse la posición correcta de la sonda con la salida espontánea de orina. 7. A continuación se conecta la sonda a un sistema de goteo que permite llenar lentamente la vejiga con el medio de contraste, sin ejercer una presión excesiva. 8. El relleno vesical mínimo ha de ser de 75 cm3 para que sea diagnóstica (hacer placa premiccional). 9. Se sigue llenando la vejiga hasta que el paciente orine alrededor del catéter y se obtienen placas instantáneas de la uretra y de la vejiga en posición oblicua, derecha e izquierda. 10. Al final de la micción evaluar de nuevo la vejiga en posición supina, y realizar un cálculo aproximado de la cantidad de orina residual existente (placa posmiccional). 11. Registrar la técnica y firmar su realización. Observaciones • • • • •

Conocer y comprobar el resultado del urocultivo, ya que si es positivo, la prueba queda anulada para no provocar una sobreinfección añadida y ascendente en caso de que tenga re�ujo. Cuidar en todo momento una técnica estéril para no provocar posible infección, puesto que los niños son mucho más vulnerables que los adultos. Poner especial énfasis en el cateterismo, que sea atraumático para no provocar lesiones en la mucosa uretral y en la vejiga, como rotura y posible extravasación del medio de contraste. En un niño que llora y se resiste, es necesaria la inmovilización para llevar a cabo con éxito el estudio, mediante sacos de arena, banda elástica o ayuda de los padres. Los niños mayores pueden decir cuándo tienen llena la vejiga. Los signos de llenado vesical en los lactantes consisten en llanto, extensión y �exión plantar de los dedos de los pies, ausencia de �ujo de contraste en el sistema de goteo (porque se igualan presiones) y micción espontánea por rebosamiento. 141


•

•

La iniciación de la micción puede constituir un problema, especialmente en adolescentes. Las maniobras útiles en este caso pueden ser: llenado completo de la vejiga urinaria, ingestión de gran cantidad de agua, ortostatismo, amortiguación de la iluminación, el ruido de agua corriente y el goteo de agua templada en el periné. Suelen estar indicadas en: infección del tracto urinario (recurrentes), signos de re�ujo en la urografía descendente, malformación anorrectal, anomalías congénitas, problemas relacionados con la micción, anuria en el recién nacido, ascitis neonatal y enuresis en niños con continencia previa e hidronefrosis.

24.9.3. Inmunoterapia La inmunoterapia consite en la administración de un antígeno al que el paciente es alérgico en dosis crecientes, hasta llegar a alcanzar la dosis máxima tolerada. Objetivo Que el paciente sea inmune ante cualquier contacto con el alergeno desencadenante de la reacción.

Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Asegurarse de que no ha tomado ninguna nueva medicación o se ha puesto alguna otra vacuna antes de la administración. 4. Tomar la TA previa a la administración de la vacuna. 5. Administrar la vacuna en la dosis previamente establecida por el facultativo, según la técnica subcutánea vista anteriormente. 6. Evaluar la reacción local a los 25-30 minutos, midiendo la pápula formada y/o el posible enrojecimiento de la zona. 7. Tomar la TA a los 30 minutos. Observaciones y precauciones • • •

Vigilar en todo momento las posibles reacciones adversas posteriores a la administración, tomando las medidas oportunas si así ocurriese. Avisar al facultativo, cuando proceda, para la receta de las siguientes vacunas. Recordar al paciente que debe llevar siempre con él la dosis de adrenalina necesaria para prevenir una posible reacción ante un contacto con el alergeno.

24.9.4. Provocación a alimentos La provocación de alimentos es la toma por un paciente de raciones crecientes del alimento al que supuestamente es alérgico, hasta completar la ración total indicada por el facultativo. Objetivo Valorar la respuesta orgánica del paciente ante el alimento. Procedimiento 1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Adjuntar el consentimiento informado, debidamente rellenado, a las hojas de pruebas. 4. Asegurarse antes de que comience la prueba de que no ha empezado a tomar ninguna nueva medicación desde el día que vino a consulta, o si la ha cambiado, si el facultativo así se lo indicó.

5. Hacer un Prick-Prick (pinchar el alimento y después realizar el prick, según la técnica, en la piel del enfermo con la misma lanceta). 6. Dividir el alimento en las raciones indicadas para que el paciente pueda ir tomándolas en el intervalo de tiempo previamente establecido por el facultativo hasta completar el estudio. 142


Observaciones •

Valorar efectos adversos en el paciente, y si aparecen, suspender la provocación y actuar como corresponda en cada momento.

24.9.5. Pruebas cutáneas La prueba cutánea es una prueba diagnóstica que consiste en introducir en la capa superficial de la piel un antígeno al que un individuo es supuestamente alérgico. Objetivo Provocar una reacción antígeno-anticuerpo local. Procedimiento 1. Informar sobre la técnica a los padres del niño y también a éste, en la medida en que nos pueda entender, para obtener su colaboración y su consentimiento. 2. Administrar en la región anterior del antebrazo, a una distancia de 5 cm de la muñeca y a 3 cm de la fosa antecubital: - 1 gota de suero fisiológico (control). - 1 gota de histamina. - 1 gota de cada extracto alergénico. 3. Dejar una separación de 2 cm entre cada gota. 4. Marcar con un rotulador al lado de cada gota. 5. Realizar la punción de la piel del paciente con la lanceta sobre cada gota, en un plano de 90º, comenzando por el suero fisiológico y terminando con la histamina. 6. Limpiar siempre la lanceta entre cada alérgeno. 7. Limpiar la piel del paciente con una gasa. 8. A los 15 minutos, leer las pruebas, dibujando con un rotulador fino el contorno de los habones. 9. Poner cinta adhesiva absorbente sobre los dibujos y pegarlos en la hoja de pruebas cutáneas. 10. Registrar la técnica y firmar su realización.

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Observaciones • •

No realizar estas pruebas sobre heridas o eccemas. Se pueden producir falsos positivos en los siguientes casos: - Mala praxis. - Extracto alergénico contaminado. - Dermatitis atópica.

• •

Los alérgenos deben conservarse en la nevera. Los alérgenos pueden ser: - Pólenes. - Ácaros. - Hongos. - Epitelio de animales. - Alimentos.

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Emergencia cto

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