MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
STANDAR, STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENLAIAN
KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT Standa$ MKI.1
Rumah sakit sakit berkomunikasi berkomunikasi dengan komunitas komunitas untuk memfasilitasi memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien Maksud dan tujuan MKI.1
Rumah sakit menetapkan komunitas komunitas dan populasi pasiennya! serta meren"anakan komunikasi komunikasi berkelan#utan dengan kelompok kun"i (key group) ter ters sebut $omunikasi dapat dila agen yang ada di komunitas atau pihak ketiga ketiga &enis informasi yang dikomunikasikan dikomunikasikan meliputi '
•
informasi tentang pelayanan! #am pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan(
•
informasi tentang kualitas pelayanan! yang diberikan kepada publik dan kepada sumber ru#ukan TELUSUR
E!"!n P!n#a#an MKI.1
) Rumah sakit telah mengidenti*kasi komunitas dan populasi yang men#adi perhatiannya
SASARAN TELUSUR •
+impinan RS
•
$epala unit rekam medis $epala-$etua $epala-$etua unit ker#a yang mengelola edukasi kepada pasien dan keluarganya-+$RS •
MATERI
,ata populasi pasien RS •
+elaksana edukasi /tenaga medis! kepera0atan! farmasi! gi1i dsb2 •
Strategi komunikasi terkait dengan data populasi •
. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut
erse u
4 Rumah sakit menyediakan informasi informasi tentang pelayanan! #am operasional! dan proses untuk mendapatkan mendapatkan pelayanan /lihat #uga T$+4)2
Tersedianya Tersedianya informasi tentang pelayanan RS! 0aktu pelayanan! dan "ara untuk mendapatkan pelayanan
3 Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya
Informasi tentang mutu pelayanan RS
•
•
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA Standa$ MKI.
Rumah sakit menginformasika menginformasikan n kepada pasien dan keluarga tentang tentang asuhan dan pelayanan! serta bagaimana "ara mengakses-untuk mendapatkan mendapatkan pelayanan tersebut Maksud dan tujuan MKI.
+asien +asien dan dan keluar keluarga ga membutuh membutuhkan kan informasi informasi lengkap lengkap mengenai mengenai asuhan dan dan pelayanan pelayanan yang dita0ark dita0arkan an oleh oleh rumah rumah sakit! sakit! serta bagaimana bagaimana untuk untuk mengakses mengakses pelayanan pelayanan ter ter terbuka dan terper"aya antara antara pasien! keluarga dan rumah sakit sakit Informasi Informasi tersebut membantu men"o"okkan men"o"okkan harapan pasien dengan kemampuan kemampuan rumah sakit untuk memen pelayanan diberikan bila kebutuhan asuhan di luar misi dan kemampuan rumah sakit
TELUSUR
SASARAN TELUSUR
MATERI
+impinan RS yang mengelola edukasi dan informasi kepada pasien dan
•
+elaksana pemberi edukasi dan informasi /tenaga medis! kepera0atan! pelayanan pelanggan-"ustomer ser%i"e! dsb2 •
) +asien dan keluarga keluarga diberi informasi tentang tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah rumah sakit /lihat #uga A+$).! E+ .2
+elaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan RS •
. +asien dan keluarga diberi informasi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit /lihat #uga A+$).! E+ . 2 +elaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di RS •
+elaksanaan pemberian informasi tentang alternatif ru#ukan •
4 Informasi tentang sumber sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila bila rumah sakit tidak bisa menyediakan menyediakan asuhan
Standa$
MKL.'
$omunikasi $omunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti Maksud dan tujuan MKI.'
+asien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami informasi yang diberikan kepada mereka 5leh digunakan dalam berkomunikasi! dan pemberian pendidikan kepada pasien dan keluarga +asien merespon se"ara berbeda terhadap instruksi lisan! materi tertulis! %ideo! dem yang dipilih Ada kalanya! anggota keluarga atau pener#emah mungkin dibutuhkan untuk membantu dalam pendidikan atau menter#emahkan materi Adalah penting untuk men sebagai pener#emah untuk mengkomunikasikan informasi klinis dan informasi lainnya serta pendidikan Sehingga! pener#emah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya ak menyadari berbagai keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami informasi /lihat #uga A+$)4( ++$4! E+ )! dan ++$7! E+ )642
TELUSUR
E!"!n P!n#a#an MKI.'
SASARAN TELUSUR ) $omunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah dipahami /lihat #uga ++$7! Ep )
+impinan RS yang mengelola edukasi dan informasi kepada pasien dan
MATERI
•
+elaksana pemberi edukasi dan informasi /tenaga medis! kepera0atan! pelayanan pelanggan-"ustomer ser%i"e! dsb2 •
Tersedia bahan6bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami •
Semua bahan6bahan edukasi dan informasi tersedia dalam 9ahasa Indonesia! yang dapat dilengkapi dengan bahasa lain /termasuk bahasa daerah2 #ika diperlukan •
. $omunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti /lihat #uga ++$7! Ep ) dan
+enyediaan tenaga pener#emah bila diperlukan •
4 Anggota keluarga! khususnya pener#emah anak! digunakan sebagai pener#emah hanya sebagai upaya akhir
KOMUNIKASI ANTAR PEM)ERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMA* SAKIT Standa$ MKI.(
$omunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit Maksud dan tujuan MKI.(
$omunikasi yang efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue-persoalan kepemimpinan &adi! pimpinan rumah sakit memahami dinamika komunikasi antar angg kelompok profesional dan non professional( antara kelompok profesional kesehatan dengan mana#emen( antara profesional kesehatan dan keluarga( serta dengan pihak luar menyusun parameter dari komunikasi yang efektif! tetapi #uga berperan sebagai panutan (role model) dengan mengkomunikasikan se"ara efektif misi! strategi! ren"ana dan in ketepatan 0aktu informasi dalam rumah sakit
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI.(
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala-$etu a unit ker#a yang mengelola edukasi dan informasi-+$R S •
) +impinan men#amin ter#adinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang rele%an di seluruh rumah sakit se"ara te
+elaksanaan penyampaian informasi ke seluruh RS •
+elaksana pemberi edukasi dan informasi •
. Ter#adi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit /lihat #uga A+$.! E+ )2
$omunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur
4 Ter#adi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit /lihat #uga A+$4)! E+ . dan 4! dan M+57)! E+ )2
9entuk komunikasi dengan pihak luar RS
•
•
3 Ter#adi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga /lihat #uga A+$.! E+ 32
dengan pasien dan keluarga Sosialisasi tentang %isi! misi! tu#uan! kebi#akan penting! ren"ana ker#a RS •
7 +impinan mengkomunikasikan misi dan kebi#akan penting! ren"ana! dan tu#uan rumah sakit kepada semua staf Standa$ MKI.+
+impinan men#amin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar indi%idu dan departemen yang bertanggung #a0ab untuk memberikan pelayanan klinik Maksud dan tujuan MKI. +
Untuk mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien! pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan ker#asama dan komunikasi +impinan menge metode informal /misalnya ' poster dan buletin2 untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi anggota staf $oordinasi pelayanan klinis berasal d kolaborasi dalam mengembangkan kebi#akan umum dan prosedur Saluran komunikasi yang umum baik yang bersifat klinis maupun nonklinis ditetapkan diantara badan pemilik d
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. +
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala-$etu a unit ker#a-$SM
Adanya +anitia-$elompok Staf Medis-bentuk lain yang dapat sebagai media komunikasi yang efektif antar departemen klini dan non klinis! dan komunikasi efektif antar staf RS
•
•
) +impinan men#amin komunikasi yang efektif dan e*sien antara departemen klinis dan non klinis! pelayanan dan anggota st +elaksana pemberi pelayanan kepada pasien •
+elaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis /misalnya pertemuan atau diskusi ilmiah! ronde! dll2 •
. +impinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis
4 Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan mana#emen
•
9entuk komunikasi antara
Standa$ MKI.
Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis! kepera0atan dan praktisi kesehatan lainnya pada 0aktu setiap kali penyusu Maksud dan tujuan MKI.
$omunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antar professional kesehatan adalah penting untuk mulusnya proses asuhan Informasi penting dapat dikomunikasikan denga apa yang dikomunikasikan! dengan "ara apa! dan seberapa sering informasi tersebut dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan kepada sesamanya! meliputi '
6 6
status kesehatan pasien( ringkasan asuhan yang diberikan( dan
6
respon pasien terhadap asuhan TELUSUR
E!"!n P!n#a#an MKI.
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala-$etu +elaksanaan komunikasi a unit informasi atau transfer ker#a-$SM informasi antar tenaga ) Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan se"ara berkelan#utan atau pada 0 kesehatan se"ara berkelan#utan atau pada saat +elaksana diperlukan pemberi pelayanan kepada pasien •
•
+roses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien •
. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
+roses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan yang •
4 Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan
+roses penyampaian informasi tentang perkembangan pasien •
3 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien
Standa$ MKI. -
9erkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting Maksud dan tujuan MKI. -
9erkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien! sehingga merupakan alat komunikasi yang penting A perlu tersedia selama asuhan pasien ra0at inap! untuk kun#ungan ra0at #alan! dan setiap saat dibutuhkan! serta di#aga selalu diperbaharui (up to date). :atatan medis kepe kesehatan pasien tersebut $ebi#akan rumah sakit mengidenti*kasi praktisi kesehatan mana sa#a yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk men#amin keraha
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. -
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala-$etu a unit ker#a •
$etentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis •
) $ebi#akan /poli"y2 menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
+elaksana pemberi pelayanan kepada pasien •
$etersediaan rekam medis untuk pen"atatan asuhan pasien oleh tenaga kesehatan •
. 9erkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien /lihat #uga A+).! Maksud dan Tu#uan! dan A+)7! E+ .2
Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk men#amin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir •
4 9erkas rekam medis di perbaharui /up date2 untuk men#amin komunikasi dengan informasi mutakhir
Standa$ MKI.
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien Maksud dan tujuan MKI.
+asien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dira0at 9ila tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer)! kesinambungan asuhan pasien #uga dipindahkan /ditransfer2 bersama dengan pasien Sehingga! obat6obatan dan pengobatan lainnya dapat dilan#utkan tanpa terputus! dan status pasien dapat dimonitor se pasien #uga dipindahkan-ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis pasien dibuatkan resume-ringkasannya pada saat di transfer Isi Resume-ringkasan meliputi ' alasan d obat6 obatan dan pengobatan lainnya! serta kondisi pasien saat transfer
TELUSUR
E!"!n P!n#a#an MKI.
SASARAN TELUSUR
MATERI
+elaksana pelayanan rekam medis •
9erkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien •
) 9erkas rekam medis atau resume-ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit
+elaksana pelayanan kesehatan •
. Resume-ringkasan berisi alasan masuk ra0at inap
4 Resume-ringkasan berisi temuan yang signi*kan
3 Resume-ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan / dibuat2
Ringkasan alasan masuk ra0at inap
•
Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan
•
Ringkasa diagnosis yang telah ditegakkan
•
7 Resume-ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
; Resume-ringkasan berisi obat6 obatan atau pengobatan lainnya
Ringkasan obat-terapi yang telah diberikan
< Resume-ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah / transfer2
Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer
•
•
•
KEPEMIMPINAN DAN PEREN/ANAAN Standa$ MKI. 0
Rumah sakit meren"anakan dan meran"ang proses mana#emen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal Maksud dan tujuan MKI. 0
Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif $emampuan menangkap dan memberikan menggabungkan masukan dari berbagai sumber! termasuk ' 6 6
+ara praktisi kesehatan +ara pimpinan dan mana#er rumah sakit
6
+ihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit
+eren"anaan #uga termasuk misi rumah sakit! pelayanan yang diberikan! sumber daya! akses teknologi yang dapat di"apai! dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi pe
+rioritas kebutuhan informasi dari sumber6sumber mempengaruhi strategi mana#emen informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut Str ketersediaan staf terlatih! dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya +eren"anaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelayanan yang ada di rumah
+eren"anaan untuk mana#emen informasi tidak memerlukan suatu peren"anaan informasi tertulis formal tetapi perlu bukti suatu pendekatan yang teren"ana yang mengidenti*ka TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 0
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala unit ker#a rekam medis •
) $ebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses peren"anaan
Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayananRS yang dipertimbangkan dalam proses peren"anaan •
$epala unit ker#a SIRS •
+elaksana pemberi pelayanan kepada pasien •
. $ebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses peren"anaan
Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang dipertimbangkan dalam proses peren"anaan RS •
Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar RS dipertimbangkan dalam proses peren"anaan •
4 $ebutuhan informasi dan persyaratan indi%idu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses peren"anaan
+eren"anaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas RS •
3 +eren"anaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit
$erahasiaan dan pri%asi informasi di#aga Maksud dan tujuan MKI.1
Rumah sakit men#aga pri%asi dan kerahasiaan data serta informasi dan se"ara khusus dalam men#aga data dan informasi yang sensitif $eseimbangan antara berbagi (sharing) kerahasiaan yang di#aga untuk kategori beragam informasi /misalnya ' rekam medis pasien! data riset dan lainnya2 TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala unit ker#a rekam medis •
) Ada kebi#akan tertulis yang mengatur pri%asi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang6und +elaksana pelayanan rekam medis
$etentuan yang mengatur pri%asi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan perundang6undangan •
•
+elaksana pemberi pelayanan . $ebi#akan men#abarkan se#auh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mekepada pasien
•
4 $ebi#akan tersebut dilaksanakan
+elaksanaan ketentuan tersebut
•
$etentuan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya! dan bagaimana prosesnya
•
+emantauan pelaksanaan ketentuan tersebut •
3 $epatuhan terhadap kebi#akan dimonitor
$emanan informasi! termasuk integritas data! di#aga Maksud dan tujuan MKI.11
$ebi#akan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya staf yang mendapat ke0enangan /otoritas2 untuk bisa mengakses data dan informasi Aks dan di#abarkan dalam #abatan dan fungsi! termasuk mahasis0a di lingkungan akademis +roses yang efektif menetapkan ' 6 6 6
siapa yang mempunyai akses pada informasi( informasi dimana seseorang indi%idu mempunyai akses ( ke0a#iban pengguna untuk men#aga kerahasiaan informasi ( dan
6
proses yang harus diikuti ketika ter#adi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan
Salah satu aspek untuk men#aga keamanan informasi pasien adalah dengan menentukan siapa yang ber0enang untuk mendapatkan berkas rekam medis klinis pasien dan mel mengembangkan suatu kebi#akan dalam memberikan ke0enangan pada seseorang indi%idu dan mengidenti*kasi isi dan format pengisian berkas rekam medis klinis pa otorisasi-ke0enangan yang melakukan pengisian berkas rekam medis klinis pasien
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 11
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala unit ker#a rekam medis •
$etentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi •
)Rumah sakit mempunyai kebi#akan tertulis untuk mengatur keamanan informasi! termasuk integritas data yang didasarkan
$epala unit ker#a SIRS •
+elaksana pelayanan rekam medis •
+elaksana pemberi pelayanan kepada pasien •
. $ebi#akan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidenti*kasi
$etentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi •
4 Mereka yang membutuhkan! atau #abatan apa yang mengi1inkan akses terhadap setiap kategori data dan informasi! diide
Identi*kasi bagi yang ber0enang mengakses data dan informasi
3 $ebi#akan dilaksanakan-diimplementasikan
+elaksanaan semua ketentuan tersebut
•
•
+emantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut •
7 $epatuhan terhadap kebi#akan dimonitor Standa$ MKI. 1
Rumah sakit mempunyai kebi#akan tentang masa retensi-penyimpanan dokumen! data dan informasi Maksud dan tujuan MKI. 1
Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebi#akan yang men#adi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya 9erkas rekam suatu #angka 0aktu yang "ukup dan mematuhi peraturan dan perundang6undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien! mana#emen! dokumentasi yang sah se"ara hu dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut $etika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi! maka berkas rekam medis klinis pasien dan "atatan lain pasien! dan dat
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1
SASARAN TELUSUR +impinan RS •
MATERI
$epala unit ker#a rekam medis •
) Rumah sakit mempunyai kebi#akan tentang masa penyimpanan /retensi2 berkas rekam medis klinis! dan data serta inform
$etentuan tentang retensi rekam medis! beserta data dan informasi tentang pasien •
+elaksana pelayanan rekam medis •
. +roses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan
$etentuan tentang retensi dengan tetap men#amin keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
4 :atatan -re"ords! data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya
+elaksanaan pemusnahan rekam medis
•
•
Standa$ MKI. 1'
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa! kode prosedur-tindakan! simbol! singkatan! dan de*nisi Maksud dan tujuan MKI.1'
Standarisasi terminologi! de*nisi! vocabulari /kosa kata2 dan penamaan /nomenklatur2 memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun antar rumah sakit $es pengumpulan dan analisis data Singkatan dan simbol #uga distandarisasi dan termasuk daftar =yang tidak boleh digunakan= Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1'
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala unit ker#a rekam medis •
) Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor
$etentuan tentang standarisasi kode •
diagnosis +elaksana pelayanan rekam medis •
+elaksana pemberi pelayanan kepada pasien •
. Standarisasi kode prosedur-tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor
$etentuan tentang standarisasi kode prosedur- tindakan •
$etentuan tentang standarisasi de*nisi yang digunakan •
4 Standarisasi de*nisi yang digunakan
$etentuan tentang standarisasi simbol! termasuk yang tidak boleh digunakan •
3 Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didenti*kasi dan dimonitor
$etentuan tentang standarisasi Singkatan! termasuk yang tidak boleh digunakan •
7 Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidenti*kasi dan dimonitor
Standa$ MKI. 1(
$ebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi se"ara tepat 0aktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi y Maksud dan tujuan MKI. 1(
>ormat dan metode penyebarluasan /diseminasi2 data dan informasi kepada pengguna yang men#adi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna Strategi penyebarluasa 6
memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna(
6
membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputusan(
6
memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna(
6
mengaitkan sumber data dan informasi( dan
6
memberikan interpretasi atau klari*kasi atas data TELUSUR
E!"!n P!n#a#an MKI. 1(
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala unit ker#a rekam medis •
) ,esiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna!
+elaksanaan desiminasi data dan informasi kepada •
yang ber0enang +elaksana pelayanan rekam medis •
+elaksanaan desiminasi harus tepat 0aktu •
. +engguna menerima data dan informasi tepat 0aktu!
+elaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan •
4 +engguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud penggunaannya
3 Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung #a0ab peker#aan mereka Standa$ MKI. 1+
+elaksanaan oleh staf rekam medis •
Staf informasi
mana#erial
dan
klinis
yang
pantas
berpartisipasi
dalam
memilih!
mengintegrasikan
Maksud dan tujuan MKI. 1+
Teknologi ma#emen informasi merepresentasikan sumber daya in%estasi yang besar untuk suatu rumah sakit Untuk alasan tersebut! teknologi se"ara "ermat disesuaika dayanya$ebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses mana#emen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan akti*tas dari seluruh depart staf klinis dan mana#erial yang berpengaruh (key) berpartisipasi dalam proses seleksi tersebut
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1+
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala unit SIRS •
•
+eran pelaksana
+elaksana pemberi pelayanan
membangun SIRS
•
+eran mana#emen dan staf dalam membangun SIRS •
. Staf mana#erial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi
Standa$ MKI. 1
:atatan dan informasi dilindungi dari kehilangan! kerusakan! gangguan! serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak Maksud dan tujuan MKI. 1
Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan dilindungi sepan#ang 0aktu Sebagai "ontoh! rekam medis pasien yang aktif disimpan di area dimana hanya staf prof disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air! api! panas dan kerusakan lainnya Rumah sakit #uga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyimpanan informasi elektronik d kerahasiaan informasi2
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1
SASARAN TELUSUR
MATERI
$epala unit Upaya perlindungan rekam rekam medis medis dari' •
) Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
+elaksana pelayanan rekam medis •
kehilangan dan kerusakan •
gangguan dan penyalah6 gunaan •
. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah
Standa$ MKI. 1-
+engambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip mana#emen informasi Maksud dan tujuan MKI.1-
Indi%idu di rumah sakit yang membuat! mengumpulkan! menganalisis dan menggunakan data serta informasi mendapat pendidikan dan pelatihan untuk berpartisipasi se"ara ef indi%idu mampu ' 6
memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi(
6
menggunakan instrumen pengukuran! alat statisti! dan metode analisis data(
6 6
membantu dalam menginterpretasi data( menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan(
6
mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan( dan
6
menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan proses ker#a
Indi%idu diberi pendidikan dan dilatih sesuai dengan tanggung #a0ab! uraian tugas! dan kebutuhan data serta informasi mereka
+roses mana#emen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan guna mendukung pengambilan keputusan Se"a rumah sakit dalam membuat peren"anaan se"ara kolaboratif +roses mana#emen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegrasi dan data komparatif
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1-
SASARAN TELUSUR •
+impinan RS
•
Mana#er RS
MATERI +elaksanaan pelatihan mana#emen informasi •
) +ara pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip mana#emen informasi
$epala ker#a •
unit
lingkup ker#anya +enyediaan data dan informasi untuk mendukung mana#emen •
. +endidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung #a0ab peker#aannya
+enggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan •
4 ,ata dan informasi klinis maupun mana#erial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan Standa$ MKI. 1
$ebi#akan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta men#aga kebi#akan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam mengelola kebi#aka Maksud dan tujuan MKI. 1
$ebi#akan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan keseragaman pengetahuan tentang fungsi rumah sakit Suatu kebi#akan atau garis besar-outline protokol tentang bagai berisi informasi berikut tentang bagaimana pengendalian kebi#akan akan dilaksanakan! meliputi langkah6langkah sebagai berikut '
a2
Re%ie0 dan persetu#uan atas semua kebi#akan dan prosedur oleh pe#abat yang ber0enang sebelum diterbitkan
b2
+roses dan frekuensi re%ie0 serta persetu#uan berkelan#utan atas kebi#akan dan prosedur
"2
+engendalian untuk men#amin bah0a hanya kebi#akan dan prosedur terkini! dengan %ersi yang rele%an tersedia dimanapun akan digunakan
d2 e2
Identi*kasi perubahan dalam kebi#akan dan prosedur +emeliharaan identitas dan dokumen yang bisa diba"a-terba"a
f2
Suatu proses pengelolaan kebi#akan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit
g2
Retensi dari kebi#akan dan prosedur yang sudah tidak berlaku! minimal dalam kurun 0aktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang6undangan yang berlaku! serta mem
h2
Identi*kasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebi#akan dan prosedur
Sistem penelusuran memungkinkan setiap dokumen untuk diidenti*kasi melalui ' #udul! tanggal dikeluarkan-diberlakukan! edisi dan-atau tanggal re%isi sekarang! #umlah hala serta identi*kasi data base /bila ada2
Ada proses untuk memastikan bah0a anggota staf telah memba"a dan familier/ terbiasa dengan kebi#akan dan prosedur yang rele%an dengan peker#aan mereka
+roses untuk mengembangkan dan memelihara kebi#akan dan prosedur dilaksanakan TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1
SASARAN TELUSUR •
MATERI
+impinan RS +elaksanaan pengembangan regulasi dan S+5 •
) Ada kebi#akan dan protokol tertulis yang men#abarkan persyaratan untuk mengembangkan dan men#aga kebi#akan dan pr Mana#er RS •
•
$epala ker#a $epala SIRS
unit
•
unit +elaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat diimplementasikan •
. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebi#akan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat diken
+elaksanaan retensi regulasi dan S+5 yang sudah tidak berlaku •
4 Ada kebi#akan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebi#akan dan prosedur usang-lama setidaknya untuk kurun
+elaksanaan pemantauan bah0a regulasi dan S+5 diimplentasikan dengan benar •
3 Ada kebi#akan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebi#akan dan prosedur yang beredar dapat diide
REKAM MEDIS PASIEN Standa$ MKI. 10
Rumah sakit membuat - memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang men#alani asesmen-pemeriksaan (assessed) atau diobati Maksud dan tujuan MKI. 10
Setiap pasien yang men#alani asesmen-pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai pasien ra0at inap! ra0at #alan maupun dilayani pengenal-pengidenti*kasi (identier) yang unik untuk masing6masing pasien! atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat-se0aktu60aktu
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 10
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
$epala unit rekam medis •
+elaksanaan pen"atatan dalam rekam medis •
) Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang men#alani asesmen atau diobati oleh rumah sakit +elaksana pelayanan rekam medis •
+elaksana pelayanan kepada pasien /,+&+! dokter ruangan! pera0at pelaksana! dan tenaga kesehatan lainnya2 •
. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidenti*kasi pasien yang unik-khas menandai pasien atau meto
Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis •
Standa$ MIK . 10.1
Rekam medis memuat informasi yang memadai-"ukup untuk mengidenti*kasi pasien! mendukung diagnosis! #usti*kasi-dasar pembenaran pengobatan! mendokumentasikan pe diantara para praktisi pelayanan kesehatan Standa$ MKI.10.1.1.
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat-men"antumkan #am kedatangan! kesimpulan saat mengakhiri pengobatan! kondisi pasien pada saat di Maksud dan tujuan MKI.10.1. dan MKI.10.1.1
Rekam medis masing6masing pasien harus menya#ikan informasi yang memadai-"ukup untuk mendukung diagnosis! #usti*kasi pengobatan yang diberikan! dan untuk mendokum yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepada pasien
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesi*k yang di"atat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik sebagai pasien ra0at #alan! e pelayanan emergensi memuat informasi spesi*k yang diidenti*kasi dalam standar M$I.?)) TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI . 10.1.
SASARAN TELUSUR •
+impinan RS
$epala unit rekam medis •
) Isi spesi*k dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit /lihat #uga A+)7! E+ )2
+elaksana pelayanan rekam medis •
MATERI Sistem pen"atatan rekam medis! yang meliputi informasi tentang'
•
Identitas pasien
+elaksana pelayanan kepada pasien /,+&+! dokter ruangan! pera0at pelaksana! dan tenaga kesehatan lainnya2 •
. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidenti*kasi pasien!
8asil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis •
&usti*kasi pelayanan dan pengobatan •
4 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis! /lihat #uga +A9
3 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi #usti*kasi pelayanan dan pengobatan /lihat #uga +A9
•
8asil pelayanan-pengobatan
7 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan #alannya-course dan hasil pengobatan /li TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI.10.1.1
SASARAN TELUSUR
•
) Rekam medis pasien emergensi memuat #am kedatangan
+impinan RS
$epala unit rekam medis •
MATERI +engisian rekam medis pasien ga0at darurat yang memuat tentang'
•
&am kedatangan pasien
$epala unit ga0at darurat •
+elaksana pelayanan rekam medis •
$esimpulan setelah penanganan-pengobatan selesai •
. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
+elaksana pelayanan ga0at darurat •
4 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan
$ondisi pasien yang dipulangkan
3 Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lan#ut pelayanan
Instruksi tindak lan#ut pelayanan
Standa$ MKI. 10.
$ebi#akan rumah sakit mengidenti*kasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis Standa$ MKI.10.'.
Setelah mengisi "atatan di rekam medis setiap pasien! dituliskan #uga identitas penulisnya
•
•
Maksud dan tujuan MKI.10. dan MKI . 10.'
Akses ke masing6masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh #abatan dan fungsi! termasuk mahasis0a yang sedang pendidikan +roses yang efektif men 6 6 6 6
siapa yang punya akses ke informasi( #enis informasi yang dapat diakses oleh petugas( ke0a#iban pengguna untuk men#aga kerahasiaan informasi( dan proses yang di#alankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar
Salah satu aspek dalam men#aga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien dan mengisi /memasukkan "atatan ke otorisasi indi%idu dan mengidenti*kasi isi dan format dalam memasukkan "atatan ke rekam medis pasien Ada proses untuk men#amin bah0a hanya indi%idu yang diberi o mengidenti*kasi siapa yang mengisi dan tanggalnya $ebi#akan #uga harus meliputi proses bagaimana pengisian dan koreksi - pembetulan atau penulisan ulang "atatan dalam re seperti halnya 0aktu pengobatan yang 0aktunya ditetapkan dan 0aktu pemberian obat
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI.10..
SASARAN TELUSUR •
+impinan RS
$epala unit rekam medis •
MATERI
Siapa sa#a staf RS yang ber0enang mengisi rekam medis •
) Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebi#akan rumah sakit /lihat #uga S$+.!
$epala unit ker#a yang terkait dengan pelayanan kepada pasien /ra0at #alan! ra0at inap! ra0at intensif! dll2 •
+elaksana pelayanan rekam medis •
+en#elasan tentang lembar rekam medis yang berlaku •
. >ormat dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebi#akan rumah sakit
4 Ada proses untuk men#amin bah0a hanya yang mempunyai otorisasi-ke0enangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien
+engendalian dalam pengisian rekam medis •
+elaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang •
3 Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang
Identi*kasi bagi staf yang mempunyai ke0enangan dalam mengisi rekam medis •
7 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diide nti*kasi dalam kebi#akan rumah sakit
+roses e%aluasi bah0a hanya staf yang ber0enang yang mempunyai akses ke rekam medis •
; Ada proses untuk men#amin hanya indi%idu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien
TELUSUR
E!"!n P!n#a#an MKI.10.'.
SASARAN TELUSUR •
MATERI
+impinan RS
$epala unit rekam medis •
) +ada setiap pengisian rekam medis dapat diidenti*kasi siapa yang mengisi
$epala unit ker#a yang terkait dengan pelayanan kepada pasien /ra0at #alan! ra0at inap! ra0at intensif! dll2 •
+elaksana pelayanan rekam medis
$epastian untuk dapat mengidenti*kasi staf yang mengisi rekam medis •
•
. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidenti*kasi
@aktu pengisian rekam medis dapat diketahui •
@aktu pengisian rekam medis! meliputi tanggal dan #am •
4 9ila dipersyaratkan oleh rumah sakit! 0aktu-#am pengisian rekam medis dapat diidenti*kasi
Standa$ MKI.10.(
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kiner#a! rumah sakit se"ara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien Maksud dan tujuan MKI.10.(
Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis+ros yang dilaksanakan se"ara berkala Re%ie0 rekam medis berdasarkan sampel yang me0akili praktisi yang memberikan pelayanan dan #enis pelayanan yang diberikan klinis lainnya yang rele%an dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien Re%ie0 berfokus pada ketepatan 0aktu! kelengkapan! dapat terba"a! dan seterusny oleh peraturan dan perundang6undangan dimasukkan dalam proses re%ie0 rekam medis Re%ie0 rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang sa
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 10.(
SASARAN TELUSUR •
+impinan RS
$epala unit rekam medis •
) Rekam medis pasien dIre%ie0 se"ara reguler-teratur
$epala unit ker#a yang terkait dengan pelayanan kepada pasien /ra0at #alan! ra0at inap! ra0at intensif! dll2 •
MATERI +elaksanaan re%ie0 medis yang dilakukan' •
se"ara teratur
rekam
+elaksana pelayanan rekam medis •
. Re%ie0 menggunakan sample yang me0akili- representatif
menggunakan sampel yang tepat •
4 Re%ie0 dilakukan oleh dokter! pera0at dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola
oleh tenaga kepera0atan dan kesehatan lain ber0enang mengisi medis
3 Re%ie0 berfokus pada ketepatan 0aktu! dapat terba"a dan kelengkapan berkas rekam medis
fokus pada ketepatan 0aktu! dapat terba"a dan lengkap
•
medis! tenaga yang rekam
•
pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku •
7 Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang6undangan dimasukkan dalam proses re%ie0
; 9erkas rekam medis pasien yang masih aktif dira0at dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses re%ie0
meliputi rekam medis pasien yang masih dira0at dan yang sudah pulang
< 8asil proses re%ie0 digabungkan ke dalam mekanisme penga0asan mutu rumah sakit
sebagai bagian dari program mutu RS
•
•
KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Standa$ MKI.
$umpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien! mana#emen rumah sakit! dan program mana#emen mutu Standa$ MKI. .1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang se"ara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan s rumah sakit Standa$ MKI. .
Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal Maksud dan tujuan MKI. sa"2a# MKI .
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan mana#emen rumah sakit $umpulan data memberikan gambaran-pro*l rumah kiner#a dengan rumah sakit lain &adi! kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan peningkatan kiner#a rumah sakit Se"ara khusus! kumpulan data dari risk pengendalian infeksi! dan re%ie0 pemanfaatan-utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kiner#anya terkini dan mengidenti*kasi peluang untuk peningkatan-perb
Melalui partisipasi dalam kiner#a data base eksternal! rumah sakit dapat membandingkan kiner#anya dengan rumah sakit yang se#enis! baik lokal! se"ara nasional maupu mengidenti*kasi peluang guna peningkatan dan pendokumentasian tingkat kiner#a rumah sakit åan pelayanan kesehatan dan mereka yang berbelan#a atau membayar unt %ariasinya sangat luas! dari data base asuransi hingga yang dikelola perhimpunan profesi Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang6undangan atau peraturan u keamanan dan kerahasiaan data dan informasi di#aga
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI.
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
+enyedia dan pengelola data RS /misalnya $epala Unit Rekam Medis dan SIRS2 •
) $umpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien
+enggunaan informasi dalam penyusunan S+5 pelayanan kedokteran yang berbasiskan E9M •
Mana#emen RS menggunakan data dan informasi dari luar RS! •
. $umpulan data dan informasi mendukung mana#emen rumah sakit
indikator mutu
4 $umpulan data dan informasi mendukung program mana#emen kualitas-mutu
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. .1
SASARAN TELUSUR +impinan RS
MATERI
•
+enyedia dan pengelola data RS /misalnya $epala Unit Rekam Medis dan SIRS2 •
) Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identi*kasi kebutuhan pengguna
+rosedur permintaan data •
Laporan RS tentang data6 data RS ke lembaga +emerintah •
. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit /lihat #uga ++I)?;! E+ )2
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. .
SASARAN TELUSUR +impinan RS •
MATERI
+enyedia dan pengelola data RS /misalnya $epala Unit Rekam Medis dan SIRS2 •
) Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal
. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang6undangan
$alau ada sumber data eksternal •
+elaporan sesuai ketentuan yang berlaku •
4 Rumah sakit membandingkan kiner#anya dengan menggunakan ru#ukan- referensi dari data base e ksternal /lihat #uga +M$
Melaksanakan analisis data dengan "ara membandingkan data6data dari luar RS
3 $eamanan dan kerahasiaan di#aga ketika berkontribusi atau menggunakan data base eksternal
+engamanan dan kerahasiaan data
•
•
Standa$ MKI. 1
Rumah sakit mendukung asuhan pasien! pendidikan! riset! dan mana#emen dengan informasi yang tepat 0aktu dari sumber data terkini Maksud dan Tujuan MKI . 1
+raktisi pelayanan kesehatan! peneliti! pendidik! dan mana#er seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung #a0ab Informasi demiki penelitian! dan metode pendidikan Internet! materi "etakan di perpustakaan! sumber pen"arian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilai bagi infor
TELUSUR E!"!n P!n#a#an MKI. 1
SASARAN TELUSUR +impinan RS •
+enanggun g #a0ab perpustakaan /kalau ada2
MATERI $etersediaan referensi untuk mendukung'
•
) Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien
•
+elayanan pasien
•
+endidikan klinik
+enanggun g #a0ab IT /kalau ada2 •
Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain •
. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik
:lini"al instru"tor /:I2 •
4 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset
•
Riset
3 Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung mana#emen
•
Mana#emen
7 Tersedia informasi dalam kerangka 0aktu yang sesuai dengan harapan pengguna
8arapan pengguna informasi •
C D? Terpenuhi .?6<
Terpenuhi sebagian
F .?
Tidak terpenuhi
kukan kepada indi%idu se"ara langsung atau melalui media publik dan melalui
S$5R
,5$UMEN
?
A"uan'
7
UU 4;-.?? Tentang $esehatan
)?
$M$ )3.;-Menkes-S$-BII-.??;
?
7 )?
Regulasi RS' +enetapan unit ker#a yang mengelola edukasi dan informasi-+$RS +edoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit ker#a tersebut-+$RS •
•
• •
R$A Rumah Sakit +rogram ker#a unit ker#a-+$RS
,okumen'
?
,ata populasi pasien RS
7
9rosur LeaGet tentang pelayanan RS
)?
?
7 )?
ebut Memberikan informasi ini penting untuk membangun komunikasi yang uhi harapan tersebut Informasi tentang sumber alternatif untuk asuhan dan
? 7
)?
Regulasi RS' +edoman pelayanan unit ker#a pemberi informasi-+$RS •
•
+rogram ker#a unit ker#a-+$RS
,okumen-bukti informasi' •
9rosur! leaGet dsb
?
•
@ebsite
7
•
,an lain6lain
)?
?
7 )?
karena itu! perhatian khusus perlu diberikan kepada format dan bahasa yang nstrasi-peragaan dan lain6lain ,emikian #uga! penting untuk mengerti bahasa genali keterbatasan anggota keluarga! khususnya anak6anak! dalam berperan ir $etika pener#emah atau penginterpretasi bukan anggota keluarga! mereka
S$5R ? 7
)?
,5$UMEN Regulasi RS' +edoman pelayanan unit ker#a pemberi informasi-+$RS •
?
7 )?
?
7 )?
ta kelompok profesional! dan antara kelompok profesi! unit stru"tural( antara rumah sakit! sebagai beberapa "ontoh +impinan rumah sakit bukan hanya formasi lain yang rele%an +impinan memberi perhatian terhadap akurasi dan
,5$UMEN
S$5R
?
7
)?
? 7
Regulasi RS'
+edoman pelayanan unit ker#a pemberi informasi-+$RS •
•
$etentuan tentang rapat
,okumentasi rapat-pertemuan
)?
Surat Edaran
? 7 )?
+engumuman
?
7 )? ? 7 )?
bangkan metode se"ara formal! /misalnya ' komite tetap! tim terpadu2 dan ri suatu pemahamam misi dan pelayanan masing6masing departemen dan an mana#emen
S$5R ?
7
)?
? 7 )? ? 7
,5$UMEN Regulasi RS'
S$ +enetapan unit ker#a /+anitia! $omite atau $SM2 •
•
$etentuan tentang rapat
,okumentasi rapat-pertemuan
)?
nan anggota regu ker#a - shift maupun saat pergantian shift
n "ara lisan! tertulis atau elektronik Setiap rumah sakit menentukan informasi
S$5R
,5$UMEN
?
Regulasi RS'
7
$ebi#akan tentang ke0a#iban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien
)?
? 7 )?
?
,okumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
7 )?
?
7 )?
ar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien berkelan#utan! maka a0atan dan "atatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi iaan informasi pasien
S$5R
,5$UMEN
?
Regulasi RS'
7
$ebi#akan-+edoman tentang pelayananpenyelenggaraan rekam medis
)?
,okumen rekam medis untuk masing profesi tenaga
?
7
,okumen re%ie0 dan bukti pembaharuan rekam medis
)?
?
7 )?
mempersyaratkan bah0a informasi yang penting terkait pasien tersebut "ara memadai Untuk keberhasilan transfer informasi ini! berkas rekam medis ira0at inap! temuan yang signi*kan! diagnosis! tindakan yang telah dilakukan!
S$5R
,5$UMEN
?
Regulasi RS'
7
$ebi#akan-+anduan-S+5 tentang transfer pasien
)?
?
7 )? ? 7 )?
?
7 )?
,okumen transfer
? 7 )?
?
7 )?
?
7 )?
informasi memerlukan peren"anaan yang efektif +eren"anaan rumah sakit
layanan
ategi tersebut sesuai dengan ukuran rumah sakit! kompleksitas pelayanan! akit
si kebutuhan rumah sakit akan informasi
S$5R
,5$UMEN
?
Sumber informasi yang tersedia! misalnya'
7
+ola penyakit
)?
?
7 )?
?
7 )? ? 7 )?
ata dan kerahasiaan data diatur Rumah sakit menetapkan tingkat pri%asi dan
S$5R ?
7
)?
,5$UMEN Regulasi RS'
$ebi#akan-+edoman-S+5 tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya •
•
,okumen permintaan informasi
?
7 )? ? 7 )? ? 7 )?
E%aluasi pelaksanaannya
es terhadap informasi dari kategori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan
akukan pengisian berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut Rumah sakit ien Ada suatu proses untuk men#amin bah0a hanya indi%idu yang diberi
S$5R
,5$UMEN
?
A"uan'
7
UU .-.??3 Tentang +raktik $edokteran
)?
UU 33-.?? Tentang Rumah Sakit
+M$ .;-Menkes-+er-III-.??D
?
Regulasi RS'
$ebi#akan-+edoman-S+5 tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi! termasuk data ,okumen permintaan informasi •
7 )? ? 7
•
,okumentasi pelaksanaan
)? ? 7 )? ? 7 )?
edis klinis pasien! serta data dan informasi lainnya disimpan /retensi2 untuk kum! riset dan pendidikan $ebi#akan tentang penyimpanan /retensi2 konsisten serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya
S$5R ?
,5$UMEN A"uan'
7
+M$ .;-Menkes-+er-III-.??D
)?
? 7
Regulasi RS' $ebi#akan-+edoman-S+5 tentang retensi rekam medis! termasuk pemusnahan rekam medis
)? ? 7 )?
ragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur-tindakan mendukung dan nasional yang berlaku
S$5R ?
7
,5$UMEN Regulasi RS'
•
$ode diagnosis
)?
•
$ode prosedur- tindakan
?
•
,e*nisi yang digunakan
7
•
Simbol! termasuk yang tidak boleh digunakan
)?
•
? 7 )?
?
7 )?
Singkatan! termasuk yang tidak boleh digunakan
?
7 )?
ang dikehendaki
/diseminasi2! meliputi '
S$5R ?
7
,5$UMEN ,okumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
)?
?
7 )? ? 7 )? ? 7 )?
,okumen e%aluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data
dan
menggunakan
teknologi
mana#emen
n dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan! serta sumber emen dan pelayanan rumah sakit Tingkat koordinasi demikian mensyaratkan
S$5R ? 7
,5$UMEN
)?
,okumentasi rapat
?
7 )?
sional kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses! serta dokumen n melaksanakan proses pen"egahan untuk akses tersebut /terkait dengan
S$5R
,5$UMEN
?
Regulasi RS'
7
$ebi#akan-+edoman-S+5 tentang perlindungan dari'
)?
$ehilangan dan kerusakan
?
•
Hangguan dan penyalah6gunaan rekam medis
7 )?
ktif dalam mana#emen informasi +endidikan dan pelatihan tersebut membuat
khusus! gabungan dari informasi klinis dan mana#erial membantu pimpinan
S$5R ? 7
,5$UMEN
)? ?
,okumen bukti pelatihan
7 )? ? 7 )?
dan prosedur eksternal
mana kebi#akan dalam rumah sakit akan dikendalikan $ebi#akan atau protokol
astikan tidak ter#adi kesalahan dalam penggunaannya
an! siapa yang memberikan otorisasi dan-atau mere%ie0 dokumen tersebut!
S$5R
,5$UMEN
?
UU 33-.?? Tentang Rumah Sakit
7
/+asal )42
)? ? 7 )?
Regulasi RS' $ebi#akan-+anduan-S+5 tentang perubahan regulasi RS! meliputi' +engembangan dan perubahan regulasi •
•
? 7
Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku +emantauan pelaksanaan regulasi /misalnya oleh S+I2 •
•
)? ? 7 )?
di unit emergensi harus punya rekam medis Rekam medis diberi Rekam medis tunggal dan pengidenti*kasi tunggal bagi setiap pasien akan
S$5R
,5$UMEN
?
7 +M$ .;-Menkes-+er-III-.??D
)?
?
Regulasi RS'
7
+edoman +elayanan-+enyelenggaraan Rekam Medis /Sistem penomoran RM2
)?
eriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan
ulangkan! dan instruksi tindak lan#ut pelayanan
entasikan langkah6langkah-course dan hasil pengobatan Suatu format dan isi
ergensi atau ra0at inap 9erkas rekam medis setiap pasien yang menerima
S$5R
?
7
)?
,5$UMEN
?
,okumen rekam medis
7 )? ? 7 )? ? 7 )? ? 7 )? S$5R
?
7
,5$UMEN
)?
?
7 ,okumen rekam medis )?
?
7 )?
?
7 )?
entukan '
dalam2 rekam medis pasien Rumah sakit mengembangkan suatu kebi#akan torisasi yang mengisi rekam medis pasien dan bah0a setiap pengisian #uga am medis &ika dipersyaratkan oleh rumah sakit! 0aktu pengisian #uga di"atat!
S$5R
,5$UMEN
?
UU .-.??3 Tentang +raktik $edokteran
7
UU 33-.?? Tentang Rumah Sakit
)?
+M$ .;-Menkes-+er-III-.??D
?
Regulasi RS'
7
•
$ebi#akan +elayanan Rekam Medis
+edoman +elayanan-+enyelenggaraan Rekam Medis! beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS •
)? ? 7 )? ? 7 )? ? 7 )? ? 7 )?
,okumen rekam medis
S$5R
,5$UMEN
?
7
)?
,okumen rekam medis
?
7 )?
?
7
s tersebut! merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kiner#a rumah sakit +roses re%ie0 dilaksanakan oleh staf medis! kepera0atan dan profesional a dari rekam medis dan informasi klinis Isi rekam medis yang dipersyaratkan t ini sedang dalam pera0atan dan pasien yang sudah pulang
S$5R
,5$UMEN
?
UU .-.??3 Tentang +raktik $edokteran
7
UU 33-.?? Tentang Rumah Sakit
)?
+M$ .;-Menkes-+er-III-.??D
?
7 )? ? 7 )? ? 7 )? ? 7
Regulasi RS' +anduan upaya peningkatan mutu RS Indikator mutu terkait re%ie0 pengisian rekam medis • •
,okumen' •
,okumen pelaksanaan re%ie0
•
,okumen pelaksanaan program mutu
)? ? 7 )? ? 7 )?
taf klinis dan mana#emen di rumah sakit! serta agen-badan- pihak lain di luar
sakit selama kurun 0aktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan management/ mana#emen mana#emen risiko! sistem mana#emen utilitas! pen"egahan dan aikan
internasional +embandingan kiner#a adalah suatu alat yang efektif untuk k pelayanan kesehatan memerlukan informasi demikian Data base eksternal ntuk berkontribusi pada beberapa data base eksternal ,alam semua kasus!
S$5R
,5$UMEN
?
7
+M$ )34D-Menkes-+er-IB-.?)?
)? ? 7
S+5 +elayanan $edokteran 8asil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS •
•
)?
?
7 )? S$5R
,5$UMEN
?
•
,okumen data
7
•
,okumen pelaporan data
)? ? 7 )? S$5R ?
,5$UMEN UU .-.??3 Tentang +raktik $edokteran
7
)?
?
7 )? ? 7 )?
?
7
UU 4;-.?? Tentang $esehatan
UU 33-.?? Tentang Rumah Sakit
+M$ .;-Menkes-+er-III-.??D
an termasuk literatur ilmiah dan mana#emen! pedoman praktek klinis! temuan asi terkini
S$5R
?
7
)?
?
7 )?
,5$UMEN
