Elemen Penilaian PAP 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R) 2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan dengan pada maksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
Elemen Penilaian PAP 2
1. 2. 3. 4.
- Panduan pelayanan pasien - SK pelayanan seragam - SOP pelayanan seragam - form asesmen awal - PPK - Clinical Pathway Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di - Panduan pelanyanan terintregasi dan antarberbagai unit pelayanan. (R) - SK pelayanan terintregasi Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan - SOP pelayanan terintregasi antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) - PPA sbg Tim Interdisiplin dan DPJP DPJP sebagai Clinical Leader Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan - Integrated Clinical Pathway antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W) - Integrated DischargePlanning DischargePlanning Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang - Asuhan Gizi Terintegrasi kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) - Case Manager / Manajer PelayananPasien - Keterlibatan Pasien –Keluarga
Elemen Penilaian PAP 2.1
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W) 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) 5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)
- Kebijakan penulisan perencanaan asuhan dan pelayanan pasien dalam dalam rekam medis medis - Panduan penulisan perencanaan asuhan dan pelayanan pasien dalam dalam rekam medis medis - SOP penulisan perencanaan asuhan dan pelayanan pasien dalam rekam medis - CPPT - Plan of care
Elemen
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi .
- SK Pemberian instruksi medis
Penilaian PAP 2.2
(R) 2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W) 3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W) 4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medik pasien. (D,W)
- SOP pemberian instruksi medis
Elemen Penilaian PAP 2.3
1. Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis . (R) 2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)
1. Regulasi dan Lokasi pencatatan,Form 2. Tindakan yg dilakukan (rencana) harus dicantumkan dalam RMpasien. 3. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam RM pasien 4. Panduan tindakan invasif&non invasive 5. Kebijakan tindakan invasif&non invasive 6. Pengisian formulir tindakan klinik dan diagnostik
Elemen Penilaian PAP 2.4
1. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) 2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). (D,W)
1. Regulasi dan FormEdukasi-Informasi 2. Informasi Hasil asuhan dan pengobatan. 3. Informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan/KTD 4. Pedoman Pelaporan IKP, pedoman, bukti pelaksanaan
Elemen 1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan Penilaian PAP 3 risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) 2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). (D,O,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
1. Pengembangan dgn proses kerjasama menyusun Kebijakan dan Prosedur 2. Upaya mengidentifikasikan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, buktidokumen 3. Pelatihan Staf utk penerapan kebijakan &prosedur. 4. Panduan pelayanan resti 5. SOP pelayanan resti
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). (D,O,W) 4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) Elemen 1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS) . (R) Penilaian 2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system PAP 3.1 (EWS). (D,W) 3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system (EWS). (D,W,S) 4. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). (D,W)
6. Kebijakan pelayanan resti
1. Formulir EWS 2. Panduan EWS 3. SK EWS 4. Sop EWS 5. implementasi
Elemen 1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan Penilaian selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta PAP 3.2 peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3).(R) 2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S) 3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Panduan yan resusitasi SK yan resusitasi Sop yan resusitasi Implementasi, “golden time” responscepat Sistem Codeblue Pelayanan resusitasi terdiridaridua aspek:medical resuscitation and surgical resuscitation.
Elemen 1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir 1 Penilaian sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R) PAP 3.3 2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) sampai dengan 6) pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) Elemen 1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) Penilaian PAP 3.4 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
1. 2. 3. 4.
Panduan yan darah SK yan darah SOP yan darah Inform consent
1. Panduan BHD 1. Implementasi 2. Risiko infeksi VAP, penggantianETT
sesuai dengan regulasi. (D,W). 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D,W). Elemen 1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immunosuppressed. (R). Penilaian PAP 3.5 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. (D,W). 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
3. Koma, risiko dekubitusdsb 4.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Implementasi Risiko penularan airborne Risiko terkenainfeksi Panduan pasien penyakit menular SOP pasien penyakit menular SK pasien penyakit menular
1. 2. 3. 4.
Panduan Implementasi Informed consent Monitor risiko : al. sirkulasi, destruksi kulit, fraktur
Elemen 1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis . (R) Penilaian 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan PAP 3.6 regulasi. (D,W). 3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W) Elemen 1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) . Penilaian (R). PAP 3.7 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
Elemen 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, Penilaian serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya PAP 3.8 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri . (R) 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) Elemen 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi . (R) Penilaian PAP 3.9 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan d engan pelayanan gizi . (R) Penilaian PAP 4 2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,W) 4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W) 5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) 7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W) Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi . (R) Penilaian 2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko
1. 2. 3. 4.
Panduan kemoterapi SOP kemoterapi SK kemoterapi Inform consent
PAP 5
nutrisi. (D,W) 3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) 4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)
Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri . (R) Penilaian PAP 6 2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W) 4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) 5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) Elemen 1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan 9 pada maksud dan Penilaian PAP 7 tujuan. (R) 2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W) 4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W) 5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Sop nyeri Panduan manajemen nyeri SK manajemen nyeri Form kajian awal nyeri For kajian ulang nyeri
-
Asesmen awal dan ulang tahap terminal SK asesmen tahap terminal Sop asesmen tahap terinal Form inform consent tahap terminal
Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan Penilaian PAP 7.1 tujuan. (R) 2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W) 3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W) 4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhaikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Panduan tahap terminal SK tahap terminal Sop tahap terminal
