EL TRATAMIENTO DEL DUELO: ASESORAMIENTO PSICOLÓGICO Y TERAPIA Capítulo 1: El apego, la pé!"!a # la$ taea$ !el !uelo Tª del apego apego (Bowl (Bowlby) by)
Tendenc ndencia ia de los los seres seres human humanos os a establ establece ecerr fuerte fuertess lazos lazos
emocionales emocionales con otras personas y una manera de entender las fuertes reacciones emocionales que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados amenazados o se rompen. El apego proviene de la necesidad que tenemos de protección y seguridad. Establecer apegos con otros seres significativos se considera una conducta normal no sólo en los niños sino también en los adultos. Después de sufrir una pérdida, hay ciertas tareas que se deben realizar para restablecer el equilibrio equilibrio y para completar el proceso de duelo.
Taea 1: a%epta la eal"!a! !e la pé!"!a !rente a una muerte, siempre hay cierta sensación de que no es verdad. "a primera tarea es la de afrontar plenamente la realidad de que la persona est# muerte, que se ha marchado y no volver#. $arte de la aceptación de la realidad es asumir que el reencuentro es imposible. "a negación se puede practicar a varios niveles y tomar varias formas, pero la mayor%a de las veces implica negar la realidad, el significado o la irreversibilidad de la pérdida. "legar a aceptar la realidad de la pérdida lleva tiempo, porque implica no sólo una aceptación intelectual sino tambié también n emocio emocional nal.. &unqu &unque e compl completa etarr esta esta tarea tarea plena plenamen mente te lleva lleva tiempo tiempo,, los ritua rituales les tradicionales tradicionales como el funeral ayudan a muchas personas a encaminarse hacia la aceptación.
Taea &: ta'a(a la$ e)o%"o*e$ # el !olo !e la pé!"!a Es apropiado usar la palabra alemana Schmerz cuando se habla del dolor porque su definición m#s amplica incluye el dolor f%sico que mucha gente e'perimenta y el dolor emocional y conductual asociado a la pérdida. (o todo el mundo e'perimenta el dolor con la misma intensidad ni lo siente de la misma manera, pero es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente vinculado sin e'perimentar cierto nivel de dolor. "a negación de esta segunda tarea, de traba)ar el dolor, es no sentir *bloquear sus sentimientos y negar el dolor que est# presente+. no de los propósitos del asesoramiento asesoramiento psicológico en procesos de duelo es ayudar a facilitar esta segunda tarea para que la gente no arrastre el dolor a lo largo de su vida. -i la tarea no se completa adecuadamente, puede que sea necesaria una terapia m#s adelante, en un momento en que puede ser m#s dif%cil retroceder y traba)ar el dolor que ha estado evitando.
Taea +: a!apta$e a u* )e!"o e* el ue el -alle%"!o e$t. au$e*te &daptarse a un nuevo medio significa cosas diferentes para personas diferentes. $ara muchas viudas cuesta un per%odo de tiempo considerable darse cuenta de cómo se vive sin sus
maridos. Este darse cuenta muchas veces empieza alrededor de tres meses después de la pérdida e implica asumir vivir sola, educar a los hi)os sola, enfrentarse a una casa vac%a y mane)ar la econom%a sola. El superviviente no es consciente de todos los roles que desempañaba el fallecido hasta alg/n tiempo después de la pérdida. "as personas en duelo no sólo se han de adaptar a la pérdida de los roles que desempeñaba antes el fallecido, sino que la muerte les confronta también con el cuestionamiento que supone adaptarse a su propio sentido de s% mismos. Detener la tarea 0 es no adaptarse a la pérdida. "a persona lucha contra s% misma fomentando su propia impotencia, no desarrollando las habilidades de afrontamiento necesarias o aisl#ndose del mundo y no asumiendo las e'igencias del medio.
Taea /: e%olo%a e)o%"o*al)e*te al -alle%"!o # %o*t"*ua 0"0"e*!o no nunca pierde los recuerdos de una relación significativa. "a tarea del asesor se convierte, no en ayudar a la persona en duelo a 1renunciar2 al conyuge fallaecido, sino en ayudarle a encontrar un lugar adecuado para él en su vida emocional, un lugar que le permita continuar viviendo de manera eficaz en el mundo. $ara muchas personas, la tarea 3 es la m#s dificil de completar. -e quedan bloqueados en este punto y m#s tarde se dan cuenta de que su vida en cierte manera, se detuvo cuando de produ)o la pérdida. ¿Cuándo ha acabado el duelo?
n punto de referencia de un duelo acabado es cuando la persona es capaz de pensr en el fallecido sin dolor. -iempre hay una sensación de tristeza cuando piensas en alguien que has querido y has perdido, pero es un tipo de tristeza diferente. &dem#s, el duelo acaba cuando una persona puede volver a invertir sus emociones en la vida y en los vivos. -e debe alertar a la gente de que el duelo es un proceso a largo plazo y su culminación no ser# un estado como el que ten%an antes del mismo. &unque el duelo progrese habr# malos dias, no se trata de un proceso lineal. El duelo se puede acabar, en cierto sentido, cuando la persona recupera el interés por la vida, cuando se siente m#s esperanzada, cuando e'perimenta gratificación de nuevo y se adapta a nuevos roles. Capítulo &: Rea%%"o*e$ *o)ale$ e* el !uelo: el !uelo *o %o)pl"%a!o Características patonómicas del duelo normal o agudo:
4. &lg/n tipo de malestar som#tico o corporal. . $reocupación por la imagen del fallecido. 0. 5ulpa relacionada con el fallecido o con las circunstancias de la muerte. 3. 6eacciones hostiles. 7. 8ncapacidad para funcionar como lo hac%a antes de la pérdida. *9. $arec%an desarrollar rasgos del fallecido en su propia conducta.+
Manifestaciones del duelo normal:
-entimientos Tristeza es el m#s com/n. Enfado aparece con mucha frecuencia y si no se reconoce adecuadamente puede dar luegar a un duelo complicado. El enfado proviene de dos fuentes: a+ de una sensación de frustración ante el hecho el hecho de que no hab%a nada que se puediera hacer para evitar la muerte y, b+ de una especia de e'periencia regresiva que se produce después de la pérdida de alguien cercano. na de las desadaptaciones m#s peligrosas del enfado es la postura de dirigirlo hacia adentro, hacia el s% mismo. 5ulpa y autorreproche. 5ulpa por no haber sido suficientemente amable con el fallecido o por no haber hecho o hecho algo. "a mayorñia de las veces la culpa es irracional y se mitigar# a través de la confrontación con la realidad. &nsiedad oscila desde una ligera sensación de inseguridad a fuertes ataques de p#nico y cu#nto m#s intensa y persistente sea la ansiedad m#s sugiere una reacción de duelo patológica. $roviene normalmente de dos fuentes: a+ los superviviente temen que no podr%an cuidar de s% mismo solos y, b+ la ansiedad se relaciona con una conciencia m#s intensa de la sensación de muerte personal. -oledad. $articularmente los que han perdido al cónyuge y que sol%a tener una estrecha relación en el d%a a d%a. !atiga e'perimentada como apat%a o indiferencia. 8mpotencia. -hoc;, a menudo en el caso de las muertes repentinas. &nhelo. Emancipación. &livio, sobre todo si ese ser sufrió una enfermedad larga o particularmente dolorosa.
-ensaciones f%sicas =ac%o en el estómago, opresión en el pecho, opresión en la garganta, hipersensibilidad al ruido, sensación de despersonalización, falta de aire, debilidad muscular, falta de energ%a, sequedad de boca>
5ogniciones 8ncredulidad. Es el primer pensamiento que se tiene cuando se conoce una muerte, especialmente si la muerte es s/bita. 5onfusión. $arece que no pueden ordenar sus pensamientos, que tienen dificultad para concentrarse o que olvidan las cosas. $reocupación. -e trata de una obsesión con pensamientos sobre el fallecido. -entido de presencia. -e puede pensar que el fallecido a/n est# de alguna manera en la dimensión de espacio y tiempo de los vivos. &lucinaciones. Tanto las visuales como las auditivas son e'periencias normales y pasa)eras.
5onductas Trastornos del sueño. $ueden simbolizar algunas veces miedos, incluso miedo a soñar, miedo a estar en la cama solo?a y miedo a no despertarse. Trastornos alimentarios. &unque se puede manifestar comiendo demasiado o demasiado poco, comer poco es una conducta que se decribe con m#s frecuencia. 5onducta distra%da o haciendo cosas que al final les producen incomodidad o les hacen daño. &islamiento social. -oñar con el fallecido, tanto normales como angustiosos o pesadillas. Evitar recordatorios del fallecido. Evitar los lugares o cosas que les provocan sentimientos dolorosos. 5uando la persona en duelo se libra r#pidamente de todas las cosas asociadas con el fallecido, deshaciéndose de ellas o haciéndolas desaparacer de cualquier manera posible, puede derivar en un duelo complicado. (ormalmente no es una conducta sana y muchas veces indica una relación muy ambivalente con el fallecido. @uscar y llamar en voz alta: conducta de b/squeda. -uspirar. Es un correlato cercano a la sensación f%sica de falta de respiración. Aiperactividad desasosegada. *=iuda que no pod%a estar en casa y se pon%a a conducir intentando encontrar alg/n alivio para su desasosiego+. "lorar. "as l#grimas alivian el estrés emocional. =isitar lugares o llevar consigo ob)etos que recuerdan al fallecido. $uede refla)ar el miedo a olvidar al fallecido. &tesorar ob)etos que pertenec%an al fallecido. *e) de la hi)a que vest%a con ropa de su madre fallecida+. -i estas e'periencias persisten durante mucho tiempo en el proceso del suelo pueden ser indicadoras de un duelo m#s complicado. Duelo y depresión
Blerman cree que 1muchas depresiones las producen las pérdidas, ya sea inmediatamente después de las mismas o alg/n tiempo después cuando el paciente las recuerda2. "a depresión puede servir también como defensa frente al duelo. "as principales distinciones entre el duelo y la depresión son éstas: en ambos se pueden encontrar los s%ntomas cl#sicos de trastorno del sueño, trastorno del apetito e intensa tristeza. -in embargo, en el duelo no hay la pérdida de autoestima que se encuentra en la mayor%a de las depresiones cl%nicas. Determnantes del duelo
4. Cuién era la persona. *diferencias entre muerte repentina o prolongada, familiar le)ano o cerca>+ . "a naturaleza del apego. "a fuerza del apego. "a ansiedad del duelo est# determinada por la intensidad
del
amor. "a seguridad del apego. "a ambivalencia en la relación. -e ama a la persona pero también coe'isten sentimientos negativos. "os conflictos con el fallecido son también determinantes importantes de la
respusta
ante un duelo. 0. Tipo de muerte. "as muertes se catalogan ba)o las categor%as: (&-A *natural, accidental, suicidio y homicidio+. 3. &ntecedentes históricos. $ara predecir cómo va a elaborar el duelo cada persona hay que saber si ha tenido pérdidas anteriores y cómo se elaboraron dichos duelos. 7. =ariables de personalidad: edad, se'o, inhibición de sentimientos que tiene, cómo mane)a la ansiedad, cómo afronta situaciones estresantes, si son dependientes o han tenido relaciones tempranas complicadas. 9. =ariables sociales. El grado de apoyo emocional y social percibido que se recibe de los dem#s, tanto dentro como fuera de la familia, es significativo en el proceso del duelo. . tros tipos de estrés simult#neos. &lgunos cambios son inevitables, pero e'isten personas y familias que e'perimentan niveles altos de desorganización después de una muerte, incluyendo graves cambios económicos. El proceso del duelo
Etapas En este libro se usa el termino mournng para indicar el proceso que se produce después de una pérdida, mientras que gre! se refiere a la e'periencia personal de la pérdida *en castellano ambos conceptos se llaman duelo+. Aubo algunos problemas cuando las personas esperaban que los pacientes moribundos atraversaran literalmente las etapas que se e'plicaban, es por esto que se dio paso a las fases.
!ases *$ar;es+ 4. 8nsensibilidad: -e produce en los momentos cercanos a la pérdida. . !ase de anhelo: -e anhela que la persona perdida vuelva y tiende a negar la permanencia de la pérdida. -e puede e'perimentar rabia. 0. Desorganización y desespero: "a persona encuentra dif%cil funcionar en su medio. 3. 5onducta reorganizada: Empieza a recuperar su vida. Capítulo +: A$e$oa)"e*to p$"%olg"%o e* el !uelo: -a%"l"ta el !uelo *o %o)pl"%a!o Aay que diferenciar entre asesoramiento y terapia. El asesoramiento implica ayudar en el duelo normal o no complicado. El término terapia en el duelo se refiere a aquellas técnicas especializadas, que se usan para ayudar a las personas con duelos anormales o complicados. -e entiende el asesoramiento psicológico en procesos de duelo como un comlpemento v#lido a las intervenciones m#s tradicionales que puede que no seas efectivas o no estén disponibles para algunas personas. El ob"et#o global del asesoramiento en procesos de duelo es ayudar al superviviente a completar cualquier cuestión no resuelta con el fallecido y a ser capaz de decir un adiós final. E'isten ob)etivos espec%ficos:
&umentar la realidad de la pérdida.
&yudar a la persona asesorada a tratar tanto las emociones e'presadas como las latentes.
&yudarla a superar los diferentes obst#culos para rea)ustarse después de la pérdida.
&nimarla a decir un adiós apropiado y a sentirse cómoda volviendo otra vez a la vida. ¿$u%n hace el asesoramento?
4F
implica los servicios profesionales que realizan médicos, enfermeras, psicólogos y
traba)adores sociales formados, y proporcionan apoyo a una persona que ha sufrido una pérdida significativa. -e puede hacer a nivel indifividual o grupal. F
implica
aquellos servicios en los que se selecciona y prepara a voluntarios que est#n
apoyados por profesionales. 0F
incluye
los grupos de autoayuda en los que personas en duelo ofrecen ayuda a otras
personas en su misma situación, con o sin apoyo de profesionales. ¿Cuándo hacer asesoramento?
En la mayor%a de los casos el asesoramiento en el duelo empieza, como muy pronto, alrededor de una semana después del funeral. En algunas situaciones, cuando e'iste conciencia de una muerte inminente, el asesor puede contactar con los miembros de la familia antes de la muerte
y luego contactar con ellos brevemente en el momento de la pérdida y ofrecer un contacto m#s e'tenso alrededor de una semana después del funeral. ¿$u%n recbe asesoramento en un proceso de duelo?
E'isten b#sicamente tres enfoques en el asesoramiento en procesos de duelo. "a primera sugiere que el asesoramiento se deber%a ofrecer a todas las personas, particularmente a las familias en las que la muerte se ha llevado a uno de los padres o a un hi)o. "a segunda supone que algunas personas necesitan ayuda pero se espera hasta que se encuentren con dificultades, hasta que reconozcan su propia necesidad de ayuda y entonces se les tiene la mano. "a tercera se basa en un modelo preventivo. -i podemos predecir por adelantado quién es probable que tenga dificultades un año o dos después de la pérdida, podremos hacer algo a modo de intervención temprada para evitar un duelo no resuelto. T%cncas &tles
El lengua)e evocador: el asesor puede usar palabras duras que evoquen sentimientos, como por e) 1tu hi)o murió2 =s 1perdiste a tu hi)o2. Este lengua)e ayuda a la gente a aceptar la realidad que rodea la pérdida y se puede estimular algunos de sus sentimientos dolorosos. También puede ser /til hablar del fallecido en pasado.
El uso de s%mbolos: hace que el cliente traiga fotos, cartas, videos o art%culos de ropa del fallecido a las sesiones. Esto ayuda al asesor a tener una idea m#s clara del fallecido y crea una sensación de inmediatez.
Escribir: hacer que el superviviente escriba una o varias cartas al fallecido e'presando sus pensamientos y sentimientos. Esto le puede ayudar a arreglar los asuntos pendientes y a e'presar las cosas que necesitaba decirle.
Dibu)ar: hacer dibu)os que refle)en los propios sentimientos y e'periencias con el fallecido son también /tiles *sobre todo en niños+.
6ole playing: ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades.
6eestructuración cognitiva: nuestros pensamientos influyen en nuestros sentimientos, sobre todo los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluye constantemente en nuestra mente. &l ayudar al paciente a identificar estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver su precisión y sobregeneralización, el asesor puede ayudar a reducir los sentimientos disfóricos que provocan ciertos pensamientos irracionales.
El libro de recuerdos: los familiares con)untamente pueden hacer un libro de recuerdos sobre el fallecido. Esta actividad puede ayudar a la familia a recordar vie)as historias y, finalmente, a elaborar el duelo con una imagen m#s realista de la persona muerta.
8maginación guiada: ayudar a la persona a imaginar al fallecido. El poder viene, no de la imaginación, sino de estar en el presente y, de nuevo, hablar con la persona en vez de hablar de la persona.
'l uso de medcacn
El consenso genera; es que la medicación se deber%a usar con moderación y simplemente para aliviar la ansiedad o el insomnio no para aliviar los s%ntomas depresivos. acltar el duelo a tra#%s del rtual del !uneral* ¿$u% puede hacer un !uneral?
$uede ayudar a hacer real la pérdida: ver el cuerpo de la persona fallecida ayuda a farse cuenta de la realidad y la finalidad de la muerte. &s%, el funeral puede ser positivo para ayudar a los pacientes a elaborar la primera tarea del duelo.
$uede dar a la gente la oportunidad de e'presar pensamientos y sentimientos respecto al fallecido.
"a ceremonia puede adem#s ser una refle'ión sobre la vida de la persona que se ha ido.
El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia que puede ser e'tremadamente /til para facilitar el duelo.
Capítulo /: Rea%%"o*e$ a*o)ale$ e* el !uelo: el !uelo %o)pl"%a!o ¿+or ,u% !racasa la gente al elaborar un duelo?
!actores relacionales: las vbles relacionales definen el tipo de relación que tiene la persona con el fallecido. "a relación que suele impedir que la gente elabore un duelo adecuadamente es la que tiene un grado elevado de ambivalencia con hostilidad no e'presada. "as relaciones muy dependientes son también dif%ciles de elaborar. "a mayor%a de personas que pierden a un ser significativo se sentir#n algo impotentes.
!actores circunstanciales: las circumstancias que rodean a una pérdida son importantes para determinar la fuerza yel resultado del duelo. $or e)emplo cuando al pérdida es incierta *un soldado desaparecido en acto de servicio+ o cuando hay pérdidas m/ltiples *suicidio en masa+
!actores históricos: las personas que han tenido duelos complicados en el pasado tienen una probabilidad mayor de tenerlos en el presente.
!actores de personalidad: estan relacionados con el car#cter de la persona y con cómo afecta a su capacidad para afrontar el malestar emocional. &quellos cuya personalidad no tolera los sentimientos de dependencia tendr#n un duelo complicado. tra dimensión de personalidad que puede entorpecer el duelo es el propio autoconcepto.
!actores sociales: el determinante final que puede )ugar un papel e'tremadamente importante en el desarrrollo de un duelo complicado son los factores sociales. El duelo es realmente un proceso social y se afronta me)or en un conte'to en el que la gente se puede apoyar y reforzar mutuamente en su pérdida.
Cmo se complca el duelo
Aoy en d%a encontramos que hay una relación m#s continua entre las reacciones normales y las anormales, entre las complicadas y las no complicadas y que la patolog%a est# m#s relacionada con la intensidad o la duración de una reacción que con la simple presencia o ausencia de una conducta espec%fica. '-sten d!erentes per!les de duelo complcado*
Duelo crónico: es aquel que tiene una duración e'cesiva y nunca llega a una conclusión satisfactoria.
Duelo retrasado: se llaman a veces inhibidos, suprimidos o pospuestos. En este caso, la persona puede haber tenido una reacción emocional en el momento de la pérdida, pero no fue suficiente. En un momento del futuro la persona puede e'perimentar los s%ntomas del duelo respecto a una pérdida posterior e inmediata, pero la intensidad del duelo parece e'cesiva.
Duelo e'agerado: tiene que ver con las respuestas e'ageradas, en ellas la persona que e'perimenta la intensificación de un duelo normal se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. E): sentirse deprimido y sin esperanza después de la pérdida de un ser significativo es un fenómeno normal y transitorio para muchas personas. -i esos sentimientos de desesperanza se transforman en desesperación irracional y van acompañados por otras caracter%sticas depresivas, pueden dar lugar a un diagnóstico de depresión cl%nica.
Duelo enmascarado: las reacciones de duelo enmascarado son interesantes en aquellos pacientes que e'perimentan s%ntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que est#n relacionados con la pérdida. Diagnosticar un duelo complicado
$ista uno: la persona no puede hablar del fallecido sin e'perimentar un dolor intenso y reciente. $ista dos: alg/n acontecimiento relativamente poco importante desencadena una intensa reacción emocional. $ista tres: en la entrevista cl%nica aparecen temas de pérdidas. $ista cuatro: la persona que ha sufrido la pérdida no quiere desprenderse de posesiones materiales que pertenec%an al fallecido. $ista cinco: un e'amen de la historia médica de la persona revela que ha desarrollado s%ntomas f%sicos como los que e'perimentaba el fallecido antes de la muerte. $ista seis: aquellos que hacen cambios radicales en su estilo de vida después de una muerte o que evitan a sus amigos, familia o actividades sociales. $ista siete: un paciente presente una larga historia de depresión subcl%nica, marcada por la culpa persistente y la ba)a autoestima.
$ista ocho: una compulsión a imitar a la persona muerta, particularmente si el cliente no tiene un deseo consciente o habilidad para relaizar la misma conducta, viene de la necesidad de compensar la pérdida identific#ndose con el fallecido. $ista nueve: aunque se pueden estimular los impulsos destructivos a través de muchas situaciones, el duelo no resuleto puede ser una de ellas y se deber%a tener en cuenta. $iesta diez: una tristeza ine'plicable que se produce en cierto momento de cada año puede ser también una pista. $ista once: una fobia respecto a la enfermedad o la muerte se relaciona muchas veces con la enfermedad espec%fica que padeció el fallecido. $ista doce: conocer las circumstancias que rodean a la muerte puede ayudar al terapeuta a determinar la posibilidad de un duelo no resuelto. Capítulo 2: Teap"a e* el !uelo: %)o e$ol0e u* !uelo patolg"%o "a meta del asesoramiento es facilitar las tareas del duelo a la persona que est# elaborando uno reciente para que el proceso del mismo finalice con é'ito. En la terapia en procesos de duelo la meta es identificar y resolver los conflictos de separación que imposibilitan la realización de las tareas correspondientes en personas cuyo duelo no aparece, se retrasa, es e'cesivo o prolongado. "a terapia en el duelo es apropiada cuando aparece:
Duelo prolongado: las personas que e'perimentan esta dificultad son plenamente conscientes de que no est#n llegado a una resolución adecuada del duelo, pues la pérdida de ha producido hace ya mucho meses, a veces años. "a razón que hay detr#s de este tipo de duelo complicado es un conflicto de separación que impide completar una de las tareas del duelo.
Enmascarado con s%ntomas som#ticos o conductuales: aqu% los pacientes no son conscientes de que el duelo no resuelto es la razón que hay detr#s de los s%ntomas. Este tipo de duelo complicado se da cuando en el momento de la pérdida no se produ)o o se inhibió su e'presión.
Duelo e'agerado: entrar%an en este tipo de duelo aquellas personas con una depresión o una ansiedad e'cesiva o alguna otra caracter%stica asociada con la conducta normal del duelo pero manifestada de una manera e'agerada. .etas y encuadre de la terapa en el duelo
"a meta de la terapia en el duelo es resolver los conflictos de separación y facilitar la realización de las tareas correspondientes. "a resolución de estos conflictos implica e'perimentar pensamientos y sentimientos que el paciente ha estado evitando.
+rocedmentos terap%utcos en procesos de duelo
Descartar enfermedades f%sicas: si el paciente se presenta con un s%ntoma f%sico es importante descartar la e'istencia de enfermedades f%sicas.
Establecer el contrato y la alianza terapéutica: aqu% el paciente est# de acuerdo con volver a e'plorar su relación con la persona o personas implicadas en la pérdida previa.
6evivir recuerdos del fallecido: hablar de la persona que ha muerto: quién era, cómo era, qué recuerda el cliente de él?ella, de qué cosas disfrutaban )untos, etc. Es importante empezar a cosntruir un entramado preliminar de recuerdos positivos que ayuden al paciente, m#s adelante, si se resiste a e'perimentar algunas de las emociones m#s negativas.
Evaluar cu#les de las cuatro tareas no se han completado.
&frontar el afecto o la ausencia del mismo que provocan los recuerdos: cuando empieza a hablar de la persona que ha muerto, a veces la descripción del fallecido es superlativa *por e): 1el me)or marido del mundo2+,se puede permitir al paciente describir al fallecido de esta manera al principio de la terapia. -in embargo, cuando se da este tipo de descripción suele haber un considerable enfado?culpa no e'presado ba)o la superficie, que se puede traba)ar gradulamente e'plorando los sentimientos m#s ambivalentes y, finalmente, ayudando al paciente a estar en contacto con sus sentimientos de enfado?culpa.
E'plorar y desactivar ob)etos de vinculación: en la terapia en el duelo se pueden encontrar casos en los que los ob)etos de vinculación )uegan un papel en la irresolución del duelo. Gstos son ob)etos simbólicos que guarda el superviviente y le permiten mantener e'ternamente la relación con el fallecido.
6econocer la finalidad de la pérdida: aunque la mayor%a de la gente lo logra durante los primeros meses después de la pérdida, hay quien mantiene mucho tiempo después que no es un final, que la persona volver# en una forma u orta.
Tratar la fantas%a de acabar el duelo: un procedimiento /til al hacer terapia en el duelo es hacer que los pacientes e'ploren sus fantas%as sobre cómo ser%a acabar el duelo o qué implicar%a para ellos.
&yudar al paciente a decir un adiós final: decir adiós es algo que se puede hacer gradualmente durante el curso de la terapia. En cada sesión se anima al paciente a decir un adiós temporal al fallecido, 1adios por el momento2 que finalmente lleva al punto de decir un adiós final cuando la terapia llega a su fin. T%cncas y en ,u% momento usarlas
na técnica /til en los duelo es la técnica Hestalt de la 1silla vac%a2. En vez de hacer que los pacientes se limiten a hablar del fallecido, es importante que hablen directamente con la persona fallecida en presente. -e pone una silla vac%a en la consulta y se hace que el paciente imagine que el fallecido est# sentado en ella. "uego se pide al paciente que hable directamente con el fallecido sobre los pensamientos y sentimientos que tiene respecto a la muerte y a su relación.
tra técnica es que el paciente se siente en una silla con los o)os cerrados e imagine que est# hablando con el fallecido. tra técnica es el psicodrama. En algunas ocasiones se hace que el paciente represente su rol y el de la persona fallecida, replicando y volviendo a replicar hasta que se resuelve el conflicto concreto. '#aluacn de resultados
Aay 0 tipos de cambios que nos ayudan a evaluar los resultados de la terapia.
E'periencia sub)etiva: hablan de un aumento de sentimientos de autoestima y de reducción de la culpa. &umento de sentimientos positivos respecto al fallecido. -on capaces de pensar en el fallecido y de relacionar sus sentimientos positivos con e'periencias positivas.
5ambios conductuales: empie'zan a volver a socializarse, a formar nuevas relaciones. "as personas que han evitado visitar el cementario ahora lo visitan.
&livio de s%ntomas: los pacientes presentan menos dolores corporales y reducción del s%ntoma que les hizo buscar tratamiento Capítulo 3: Ela'oa%"* !e t"po$ e$pe%"ale$ !e pé!"!a$ SUICIDIO De todos los sentimientos que e'perimentan los supervivientes de un suicidio, uno de los predominantes es la vergIenza. Esta presión emocional añadida no solo afecta a las interacciones del superviviente con la sociedad sino que puede alterar también las relaciones en la unidad familiar. "a culpa es otro sentimiento com/n entre los supervivientes de las v%ctimas del suicidio. &sumen la responsabilidad de la acción del fallecido y tienen el sentimiento corrosivo de que hab%a algo que ellos deb%an o pod%an haber hecho para evitar la muerte. tro sentimiento puede ser el enfado. $erciben la muerte como un rechazo. n correlato de este enfado es la ba)a autoestima. El miedo es una respuesta normal después de un suicidio. El miedo primario normal entre los supervivientes de un suicidio es el de sus propios impulsos autodestructivos. El pensamiento distorsionado es otra caracter%stica que se encuentra entre los supervivientes de suicidios.
5uando se asesora a supervivientes después de un suicidio, es importante recordar que este tipo de muerte es una de las pérdidas de las que no se puede hablar. n asesor puede intervenir y ayudar a llenar el vac%o que produce esta pérdida de comunicación con los dem#s. "a intervención puede incluir: 5onfrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y hacia los otros.
&yudar a corregir las negaciones y distorsiones E'plorar fantas%as de futuro Traba)ar el enfado 5onfrontar la sensación de abandono con la realidad MUERTE S45ITA "as muertes s/bitas son aquellas que se producen sin aviso y requieren una comprensión e intervención especiales. &unque las muertes por suicidio entran dentro de esta categor%a, hay otros tipos de muertes s/bitas como las accidentales, los ataques de corazón y los homicidios. "as muertes s/bitas son m#s dif%ciles de elaborar que otras muertes en las que hay alg/n aviso previo de la inminencia de la muerte. Este tipo de muerte de)a al superviviente con la sensación de que la pérdida no es real. na de las cuestiones principales de la interveción en el asesoramiento psicológico es centrarse en la sensación de culpabilidad y ayudar al superviviente a confrontar con la realidad el tema de la responsabilidad. tra caracter%stica que puede dificultar el duelo en estos casos es la implicación que suelen tener las autoridades médicas y legales, espcialmente en casos de accidentes u homicidios. Este tipo de muerte es un ataque a nuestra sensación de poder y de orden y nos provoca impotencia unida a rabia. "a /ltima caracter%stica es la necesidad de entender. Esta b/squeda de significado se puede relacionar con la necesidad de dominio cuando una muerte ha sido traum#tica El asesoramiento en este tipo de muertes debe empezar en el escenario de la crisis. &yudar a los supervivientes a hacer real la pérdida, viendo el cuerpo del fallecido o manteniendo a la gente centrada en la muerte y no en las circumstancias del accidente o en buscar un culpable. .uerte s&bta n!antl (.S0)
Aay varios factores que complican la elaboración del duelo por este tipo de pérdida. $rimero, la muerte se produce sin aviso previo en niños que parec%an sanos. &l aparecer de una manera tan sorprendente, no hay oportunidad de prepararse para la pérdida como en el caso de bebés o niños que mueren a causa ed alguna enfermedad progresiva. -egundo, la ausencia de una causa definida produce culpa hacia uno mismo y hacia los dem#s. na tercera dificultad proviene de la implicación del sistema legal. En el caso de la <-8 siempre es necesaria una investigación. tra cuestión importante es el significado que ten%a el niño en la vida de la familia. En pare)as que sufren este tipo de pérdida hay una proporción de rupturas alta. Después de la muerte aumentan las tensión y la pare)a es posible que no tenga relaciones se'uales a causa del miedo al embarazo y a que se repita la e'periencia.
MUERTE PERINATAL El enfoque que deber%a tomar el profesional de la salud con un marido y uan esposa que sufren este tipo de e'periencia es reconocer que los padres han sufrido una pérdida real, una muerte. (o hau que intentar minimizar la pérdida centr#ndose de manera optimista en el futuro y en la posibilidad de otros embarazos y de otros hi)os. &unque no es e'traño que algunas pare)as quieran iniciar un embarazo inmediatamente después de haber sufrido una muerte perinatal, hay que recomendarles que no act/en con precipitación. Es me)or esperar un tiempo, hasta que se ha elaborado el duelo por el niños que se ha perdido. A5ORTO PRO6OCADO "a e'periencia superficial después de un aborto es de alivioJ sin embargo, una mu)er que no elabora la pérdida puede e'perimentar el duelo en cualquier pérdida posterior. na de las maneras de controlar la cuestión del duelo relacionado con el aborto es hacer un asesoramiento psicológico completo antes del aborto para que la persona implicada pueda e'plorar los sentimientos ambivalentes, comentar las diversas opciones y recibir apoyo emocional. El duelo se manifiesta como enfado o culpa y produce una depresión autocastigadora. DUELO ANTICIPADO Aace referencia al duelo que de produce antes de la pérdida real. En ocasiones, la muerte es un desenlace que ya se conoce de antemano, y durante este per%odo de antipación el potencial superviviente empieza las tareas del duelo as% como a e'perimentar las diferentes respuestas emocionales. SIDA Contago* debido a que el sida se transmite a través de fluidos corporales, las pare)as se'uales
del fallecido pueden sentirse preocupadas por su propia salud. El sentimiento de vulnerabilidad y el miedo a desarrollar la enfermedad pueden llevar a los supervivientes a enfadarse con el fallecido. tro aspecto asociado con el contagio es la culpa por haber transmitido el virus a su pare)a o por haber participado en actividades o en un estilo de vida en el que la posibilidad de transmisión era m#s alta. 'stgma* una muerte relacionada con el sida es una de esas pérdidas de las que no se puede
hablar. Debido a este estigma, algunas personas tienen miedo a que se les rechace y se les )uzgue durante si se conoce la causa de la muerte.
Capítulo 7: S"$te)a$ -a)"l"ae$ # !uelo "a mayor%a de pérdidas significativas se producen con el conte'to de una unidad familiar, y es importante considerar el impacto de una muerte en todo el sistema. "a pérdida de una persona significativa en ese grupo familiar puede desequilibrar la homeostasis y hacer que la familia sienta dolor y busque ayuda. El concepto de terapia familiar se basa en la creencia de que la familia es una unidad de interacción en la que todos los miembros se influyen entre s%. (o es suficiente tratar a cada persona en relación con el fallecido y traba)ar su duelo sin relacionarlo con toda la red familiar. "as familias que lo afrontan de manera m#s eficaz son las que hacen comentarios abiertos sobre el fallecido. 5uando se eval/an los sistemas familiares y el duelo, se han de considerar al menos tres #reas principales. "a prmera es la posición funcional o el papel que desempañaba el fallecido en la familia. -i el fallecido ten%a una posición funcional significativa, su muerte va a crear un gran malestar al equilibrio funcional. "a segunda #rea a evaluar es la integración emocional de la familia. En una familia bien integrada se podr#n ayudar m#s unos a otros a afrontar la muerte, incluso la de un miembto significativo de la familia, con poca ayuda e'terna. "a tercera #rea a evaluar es cómo facilitan o dificultan la e'presión familiar las familias. Aay que entender el valor que las familias dan a las emociones y el tipo de patrones de comunicación que hacen que se dé permiso a sus miembros para e'presar sentimientos o no. Debido a que la muerte puede desencadenar variados e intensos sentimientos, es importante tener un conte'to en el que éstos se puedan e'perimentar, identificar y resolver. La muerte de un hijo
"os hi)os supervivientes se vuelven el centro de maniobras inconscientes diseñadas para aliviar los sentimientos de culpa de los padres y se usan como una manera de controlar me)or el destino. na de las posiciones m#s dif%ciles en que los padres ponen a los hi)os supervivientes es en la de sustitutos del hi)o perdido. -in una comunicación abierta y honesta, los niños buscan sus propias respuestas a preguntas que est#n por encima de su capacidad de comprender. "a e'periencia de los padres tras la pérdida de un hi)o tiene un gran impacto en la familia. $erder un hi)o de cualquier edad es una de las pérdidas m#s devastadoras que e'isten y su impacto persiste durante años.
Hijos cuyos padres mueren
5uando esto se produce en la infancia o en la adolescencia, el hi)o puede fracasar a la hora de elaborar el duelo adecuadamente y, se pueden presentar m#s adelante como s%ntomas de depresión o de incapacidad para establecer relaciones %ntimas durante la vida adulta. Aay cierta controversia cuando se habla de si los niños son capaces de elaborar el duelo o no. Korden cree que que lo niños pueden elaborar el duelo, sólo necesitan encontrar un modelo de duelo que enca)e con ellos en vez de imponer un modelo adulto. &lgunos de los conceptos cognitivos que son necesarios para entender plenamente la muerte son: a+ el tiempo, inlcuyendo el sentido de para siempreJ b+ la transformaciónJ c+ la irreversibilidadJ d+ la causalidadJ e+ la operación concreta.
"os niños elaboran el duelo, pero las diferencias en la elaboración vienen determinadas por su desarrollo tanto cognitivo como emocional.
"a pérdida de uno de los padres es un trauma, pero no necesariamente lleva a una detención en el desarrollo.
"os niños entre 7 y años son vulnerables. Estan suficientemente desarrollados cognitivamente pero las habilidades personales y sociales son escasas. Tienen una capacidad de afrontamiento muy pequeña.
El traba)o del duelo puede que no acabe de la misma manera para un niño que para un adulto.
Aay que desarrollar enfoques preventivos para niños. -e deben modificar las tareas del duelo de acuerdo con el desarrollo cognitivo, personal, social y emocional del niño. Carácterísticas del duelo en los ancianos
8nterdependencia: en estos matrimonios largos es probable que los cónyuges fueran muy dependientes el uno del otro. -i las personas en duelo eran muy dependientes para ciertos roles o actividades, esto conducir# a un a)uste m#s dif%cil después de la pérdida.
$érdidas m/ltiples: con la edad, el n/mero de muertes de amigos y miembros de la familia aumenta. Este n/mero cada vez mayor de pérdidas en un per%odo breve puede hacer que la persona se desborde y no elabore los duelos.
5onciencia de muerte personal: e'perimentar la pérdida de personas de su generación puede aumentar la conciencia personal de la propia meuerte, lo cual puede llevar a una ansiedad e'istencial.
-oledad: muchos ancianos en duelo viven solos. =ivir solo puede llevar a tener intensos sentimientos de soledad, intensificados por vivir solos en los mismos ambientes f%sicos que hab%an compartido con el cónyuge.
&)uste a los roles: para los hombres ancianos, la pérdida de la esposa y el efecto que esto tiene en su vida diaria, puede ser m#s desorganizador que para las mu)eres.
Hrupos de apoyo: son /tiles a cualquier edad, pero particularmente importantes para los ancianos, cuya red de apoyo social ha disminuido y cuyo aislamiento es pronunciado.
5ontacto f%sico: muchos hombres y mu)eres que han estado casados durante mucho tiempo y luego pierden a su esposo?a, tienen una gran necesidad de ser tocados.
Evocar recuerdos: es un proceso que ocurre de forma natural y lleva a la persona a un retorno progresivo a la conciencia de e'periencias pasadas y en particular al resurgir de conflictos no resueltos. "a evocación de recuerdos contribuye al mantenimiento de la identidad.
Discutir la recolocación: el asesor puede ayudar al anciano a decidir si deber%a trasladarse de casa o no. Trasladarse puede reducir la sensación que la persona tiene tiene de s% misma as% como diluir el v%nculo con el cónyuge fallecido.
Desarrollo de habilidades: es posible que algunos ancianos se vuelvan demasiado dependientes de sus hi)os. &unque est#n en el duelo, tienen la capacidad de desarrollar nuevas habilidades, y al hacerlo, pueden cosechar la sensación de autoestima. Capítulo 8: El !uelo !el pop"o a$e$o Debido a la e'periencia de duelo nos hace dif%cil ser o sentirnos /tiles con la persona que lo e'perimenta, el asesor puede sentir frustración o enfado. &dem#s de cuestionar nuestra necesidad de ser /tiles, la e'periencia del duelo en los dem#s también toca personalmente al asesor al menos de tres maneras: 4. traba)ar con personas en duelo nos puede hacer conscientes también, a veces de manera dolora, de nuestras propias pérdidas. Esto suele ocurrir si la pérdida que e'perimenta la persona es similar a pérdidas que hemos sufrido en nuestra propia vida. . cuando la pérdida es similar a las pérdida que teme el propio asesor. Todos los que traba)amos en esta #rea hemos sufrido diversas pérdidas, pero adem#s llegamos a realizar asesoramiento con aprensión respecto a pérdidas pendientes, por e) la de nuestros padres, nuestros hi)os o nuestras pare)as. 0. tiene que ver con la relación e'istencial y con la propia conciencia personal respecto a la muerte. 5uando un cliente pide asesoramiento en un duelo, el asesor se pone en contacto con lo inevitable de la muerte y con el grado de incomodiad que e'perimenta frente a este aspecto inevitable de su propia vida. Estrés y urnout !sínfrome de estar "uemado#
Aay tres l%neas generales que me gustar%a sugerir al asesor que traba)ar con pacientes moribundos. "o primero es conocer las propias limitaciones personales respecto al n/mero de pacientes con los que se puede traba)ar %ntimamente y estar vinculado en cualquier momento. En segundo lugar, un asesor puede evitar el burnout practicando el duelo activo. 5uando muere un paciente, es importante que el asesor pase este per%odo de duelo activo. na cosa /til es asistir al funeral de la persona con la que has estado traba)ando. También que se
permitan a si mismos e'perimentar la tristeza y otros sentimientos después de que alguien muere, y no sentirse culpables si no elaboran todos los duelos de la misma manera. Tercero, el asesor deber%a saber cómo conseguir ayuda y de dónde proveiene su propio apoyo.
