EL TRATAMIENTO DEL DUELO - Aunque el término duelo se puede aplicar a otros tipos de pérdida, a los fines de la presente exposición utilizaremos dicho vocablo para referir al proceso por el que pasa una persona al adaptarse a la pérdida de un ser querido. - Algunas personas se adaptan mejor a dicha pérdida y otras se adaptan peor, lo que nos lleva a diferenciar dos posibles desenlaces, el duelo normal y el duelo patológico. A) EL DUELO NORMAL O DUELO NO COMPLICADO - Abarca un amplio abanico de algunos o todos los fenómenos que se enumeran a continuación agrupados en 4 categorías generales, que son normales o esperables en las primeras fases del duelo y suelen desaparecer tras un breve espacio de tiempo, a saber: 1) Sentimientos: como la tristeza, la ira, la culpa, la ansiedad, el desamparo. 2) Cogniciones: existen muchas pautas diferentes de pensamiento que marcan la experiencia del duelo: la incredulidad, la preocupación, la confusión, etc. 3) Sensaciones físicas: debilidad muscular, opresión en el pecho, falta de energía, falta de aire, etc. 4) Conductas: de retraimiento, llanto, trastornos del sueño y de la alimentación, atesorar objetos que pertenecían al fallecido, evitar recordar al fallecido, visitar lugares o llevar objetos que recuerden al fallecido. - Cuando finaliza el duelo? Cuando la persona que lo atraviesa ha realizado 4 tareas básicas: Tarea 1: Aceptar intelectual y emocionalmente la realidad de la pérdida: Lo contrario sería negar la realidad, el significado o la irreversibilidad de la pérdida, por ejemplo, guardando posesiones del fallecido en un estado momificado, deshaciéndose enseguida de objetos que recuerden al fallecido o acudiendo a sesiones de espiritismo. Tarea 2: Elaborar el dolor de la pérdida: Para realizar el trabajo del duelo es necesario que la persona sufra el dolor de la pérdida (la tristeza y la disforia) y afronte los otros sentimientos asociados a dicha pérdida que se deben elaborar (la ira, la culpa, la soledad, etc.) Si el dolor no se reconoce y no se resuelve, se manifestará con síntomas físicos o mediante alguna forma de conducta anormal. Las personas pueden evitar la tarea II de muchas maneras: evitando
pensamientos dolorosos, estimulando solo pensamientos agradables del fallecido, consumiendo alcohol u otras drogas, viajando de un lugar a otro buscando un poco de alivio a sus emociones, etc. Tarea 3: Adaptarse a un mundo sin el fallecido: Hay 3 áreas de adaptación que se deben abordar tras la pérdida de un ser querido: a) Las adaptaciones externas: es decir, como influye la muerte en la actuación cotidiana de la persona. Adaptarse a un entorno nuevo sin el fallecido supone cosas diferentes para distintas personas en función de cómo era la relación con él y de los distintos roles que el fallecido desempeñaba. b) Las adaptaciones internas: es decir, como influye la muerte en la imagen que la persona tiene de sí misma, en su amor propio y en su sensación de eficacia personal. En este sentido, uno de los objetivos del duelo podría ser que una esposa que ha perdido a su cónyuge y que ha definido su identidad a través de su relación de pareja y los cuidados de los otros, lograse verse a sí misma como una persona independiente con un futuro propio y no como la mitad de una pareja. c) Las adaptaciones espirituales: es decir, como influye la muerte en las creencias, los valores y los supuestos sobre el mundo que abriga la persona. Es frecuente que la persona en duelo sienta que ha perdido el rumbo en la vida. La búsqueda de un sentido o un significado a un mundo transformado por la pérdida es una tarea central del proceso de duelo. Tarea 4: Hallar una conexión perdurable con el fallecido al embarcarse en una vida nueva. - El duelo finaliza cuando la persona ya no necesita reactivar la representación del fallecido con una intensidad exagerada en el curso de la vida diaria. El superviviente no debe romper la relación con el fallecido, sino hallar un lugar adecuado para él en su vida emocional, un lugar que le permita seguir viviendo en el mundo de una manera eficaz. La cuarta tarea se ve obstaculizada cuando la persona se aferra tanto al apego pasado que no puede establecer relaciones nuevas. B) EL DUELO PATOLOGICO, NO RESUELTO O COMPLICADO - Hay varias maneras de caracterizar las reacciones de duelo complicado. El paradigma propuesto por William Worden, que resulta útil para el trabajo clínico, describe el duelo complicado bajo cuatro apartados: 1) Reacciones de duelo crónicas
- El duelo crónico se puede definir como una desviación de la norma cultural en cuanto a la duración o la intensidad de los síntomas del duelo. - Las personas que lo sufren son plenamente conscientes de que no logran una resolución adecuada del duelo porque la pérdida se ha producido muchos meses o incluso años atrás. Es frecuente que una persona venga entre 2 y 5 años después de una muerte y diga algo como “No puedo volver a vivir”, “No le veo el final”. 2) Reacciones de duelo retrasadas - Las reacciones de duelo retrasadas también se pueden llamar inhibidas, reprimidas o pospuestas. En este caso, la persona puede haber tenido en el momento de la pérdida una reacción emocional que no ha sido suficiente. Este duelo insuficiente se puede deber a falta de apoyo social, a la necesidad de ser fuerte por alguien más o a sentirse abrumado por el número de pérdidas. Más adelante, la persona podrá sufrir los síntomas del duelo a causa de una pérdida posterior e inmediata y la intensidad de ese duelo parecerá excesiva. 3) Reacciones de duelo exageradas - El duelo exagerado es un trastorno psicológico o mental concreto que aparece tras la muerte de un ser querido o es precipitado por esta muerte. Las emociones que se sienten son las mismas que en cualquier otra pérdida, pero la persona las vive hasta tal punto que acaban siendo disfuncionales y exigen tratamiento. Es normal sentirse abatido y deprimido tras una pérdida, pero cuando este estado de ánimo desemboca en un episodio depresivo mayor nos hallamos ante un caso de duelo exagerado. Es normal sentir angustia cuando muere un ser querido. Pero si esta angustia desemboca en un trastorno de ansiedad (trastornos de angustia, fobias, trastorno de ansiedad generalizada, etc.) también nos hallamos ante un caso de duelo exagerado. 4) Reacciones de duelo enmascaradas - Cuando el duelo se enmascara con síntomas somáticos o conductuales, los pacientes no suelen ser conscientes de que la causa de los síntomas sea el duelo no resuelto por una pérdida muy anterior. - La gente sufre esta clase de duelo complicado porque en el momento de la pérdida no hubo duelo o se inhibió su expresión. Así pues, el duelo no pudo seguir su curso y esto causa complicaciones que pueden aflorar más adelante en forma de síntomas somáticos o conductuales.
- Ejemplo: Un mujer, cuya madre había fallecido hacía 7 años, acude a la consulta médica presentando dolor de estómago. El médico comprueba que no había patología orgánica alguna y al tomar conocimiento de que el primer episodio de dolor se había producido en el primer aniversario de dicha muerte, le prescribe a su paciente que comience terapia psicológica. Los síntomas se redujeron después de haber trabajado en la terapia las cuestiones relacionadas con el duelo. Terapia del duelo: como resolver un duelo complicado - En la terapia del duelo, el objetivo es identificar y resolver los conflictos de separación que obstaculizan la realización de las tareas en personas con un duelo crónico, retrasado, excesivo o enmascarado por síntomas físicos. - La resolución de estos conflictos exige que el paciente acepte los pensamientos y los sentimientos que ha estado evitando. El terapeuta ofrece el sistema de apoyo social necesario para que el trabajo del duelo tenga éxito y, en esencia, da permiso al paciente para que elabore el duelo, un permiso que el paciente pudo no haber tenido en el momento de la pérdida. - La terapia del duelo se suele llevar a cabo en el marco físico de una consulta con un profesional de la salud mental y de manera individual. Pero eso no significa que no se pueda hacer en otros contextos como un grupo. - El primer paso en la terapia del duelo es establecer el contrato con el paciente. En general, dicha terapia se fija para un tiempo limitado; es decir, el terapeuta pactará con el paciente un contrato para ocho-diez sesiones durante las cuales se explorará la pérdida y su relación con el dolor o malestar actual. Las sesiones suelen ser semanales, pero a veces es más eficaz ver al cliente con más frecuencia. - Es importante recordar que en esta clase de tratamiento, como en cualquier otro tratamiento psicoterapéutico a corto plazo, el terapeuta debe estar bien formado y las sesiones deben ceñirse a los objetivos. Procedimientos para la terapia del duelo 1) Descartar enfermedades físicas cuando el paciente presenta un síntoma físico. 2) Acordar el contrato y formar una alianza terapéutica. 3) Revivir recuerdos del fallecido: - En las primeras sesiones se dedica bastante tiempo a hablar del fallecido, sobre todo de sus características y cualidades positivas y de las actividades agradables que se compartían con él.
- Luego empezaremos a hablar poco a poco de los recuerdos que despierten sentimientos encontrados. Para ello puede ser útil efectuar las siguientes preguntas: Que echa de menos de él?, Que es lo que no echa de menos?, En que le había decepcionado? - Por último, haremos que la persona nos hable de recuerdos de dolor, ira y decepción. - Si el paciente viene al tratamiento consciente únicamente de sentimientos negativos, el proceso se realiza a la inversa y se examinan los sentimientos y recuerdos positivos aunque sean pocos. - Si hay pérdidas múltiples se deberá abordar cada una por separado. En general es mejor explorar primero la pérdida que, en principio, tenga menos factores que la compliquen. 4) Evaluar qué tareas del duelo plantean problemas al paciente. - Si el paciente tiene problemas con la tarea I (aceptar la realidad de la pérdida) y se dice a sí mismo: “No quiere que estés muerto”, o “No estás muerto, sólo estás ausente”, la terapia se centra en el hecho de que la persona está muerta y de que el superviviente va a tener que aceptar esta realidad. Es importante ver qué dimensiones de la pérdida hacen que a la persona le cueste creer que el fallecido se ha ido y no va a volver. - Si las dificultades surgen en la tarea II (procesar el dolor del duelo) porque el paciente acepta la realidad de la pérdida pero no las emociones ni los sentimientos asociados a ella, la terapia se centra en hacer ver a la persona que sentir emociones positivas y negativas hacia el fallecido es normal y que se puede alcanzar un equilibrio entre las dos. Una de las intervenciones clave en relación con la tarea II es conseguir que el paciente redefina su relación con el fallecido y, por ejemplo, puede decir: “Me quería mucho, pero le habían enseñado a no expresar sus sentimientos”. - Si las dificultades surgen en la tarea III (adaptaciones externas), el componente más importante de la terapia es la resolución de problemas: se enseña al paciente a superar su desamparo adquiriendo nuevas aptitudes, adoptando roles nuevos y, en general, animándole a seguir con su vida. Por otra parte, el terapeuta puede ayudar a los pacientes que intentan dotar de significado la pérdida (las dos últimas partes de la tarea III: interna y espiritual). Del mismo modo, también les puede ayudar a explorar en qué medida ha afectado la pérdida a su identidad personal. - Por último, si la tarea que plantea dificultades es la IV, el terapeuta puede ayudar al paciente a hallar alguna clase de vínculo duradero con el fallecido para que se sienta libre de embarcarse en una vida nueva y cultivar nuevas relaciones. Esto supone dar al paciente permiso para dejar de sufrir, sancionar la formación de relaciones nuevas y ayudarle a ver que seguir adelante con su propia vida no traiciona el recuerdo del ser querido.
5) Afrontar las emociones que suscitan los recuerdos o la ausencia de las mismas. - Es frecuente que los pacientes que siguen una terapia del duelo empiecen describiendo a la persona fallecida exaltando sus virtudes (por ejemplo, “Era el mejor marido del mundo”), y es importante que el terapeuta permita que lo hagan al principio de la terapia. Pero bajo estas descripciones suele haber mucha ira sin expresar, y ayudar al paciente a entrar en contacto con ella le ayudará a superarla poco a poco. Cuando los sentimientos de ira se han identificando se debe ayudar al paciente a entender que no van contra los sentimientos positivos y que el hecho de que estén ahí significa que el fallecido le importaba.. - Hay personas que no muestran emociones tras una muerte porque tienen poco apego a la persona fallecida, o porque no desean afrontar ciertos aspectos de sí mismas que la muerte les presenta. Es importante que el terapeuta ayude a la persona a expresar las emociones que sienta de una forma que no provoque una disfunción marcada y persistente en su vida cotidiana. 6) Explorar y desactivar los objetos de vinculación. - Después de una muerte, el superviviente puede investir un objeto inanimado con un simbolismo que establezca un vínculo entre él y la persona fallecida. En general, un objeto de vinculación pertenece a una de estas 4 categorías: a) una pertenencia del fallecido o algo que llevara puesto como un reloj o una joya; b) una imagen del fallecido, como una fotografía; c) algo que el superviviente tuviera a mano cuando recibió la noticia de la muerte o vio el cuerpo del fallecido. - Un objeto de vinculación es distinto de un recuerdo. Cuando muere una persona la mayoría de la gente guarda algo como recuerdo. Sin embargo, los objetos de vinculación están revestidos de mucho más significado y provocan mucha ansiedad si se pierden; para la persona que posee un objeto de vinculación es muy importante saber dónde está en todo momento. - Es importante preguntar a los pacientes qué objetos han guardado después de la muerte y, si se determina que están usando algo como objeto de vinculación, comentarlo en la terapia. Resulta útil que los pacientes traigan esos objetos a la terapia, para señalar los principales conflictos que bloquean este proceso. Es interesante ver lo que sucede cuando la terapia finaliza. Sin que haga falta decir nada, muchas personas apartan o regalan esos objetos a los que tanto significado habían otorgado. 7) Ayudar al paciente a aceptar que la pérdida es definitiva.
- La mayoría de las personas que han sufrido una pérdida acaban aceptando más o menos pronto que es definitiva, pero algunas creen que durante mucho tiempo que no lo es y que la persona, de alguna manera, no se ha ido. Es importante ayudar a estos pacientes a ver qué les impide reconocer el carácter definitivo de la pérdida. 8) Ayudar al paciente a proyectar una vida nueva sin el fallecido. - La realización de la tarea III (adaptarse a un mundo sin la presencia del fallecido) ayuda al paciente a centrarse en sus metas personales. Shear emplea una técnica muy útil: el terapeuta pide al paciente que imagine lo que le gustaría hacer si su dolor se disipara por arte de magia, y luego le ayuda a expresarlo en forma de metas a lograr sin el fallecido. 9) Evaluar las relaciones sociales del paciente y ayudarle a mejorarlas. - Otro objetivo del restablecimiento y de la tarea III es ayudar al paciente a mejorar sus relaciones sociales. Muchas personas en duelo se alejan de sus antiguas amistades porque creen que no comprenden su dolor y que intentan forzarles a superar el duelo de una manera prematura. Las personas en duelo se suelen sentir estigmatizadas o se estigmatizan a sí mismas. Explorando paso a paso las decepciones que han sufrido con sus amistades y usando el juego de roles podemos animarlas a que reanuden el contacto con ellas hablándoles con franqueza de sus decepciones y de sus esperanzas para iniciar un nuevo capítulo en su relación. Muchas personas en duelo forman nuevas amistades con otras personas que han sufrido una pérdida similar. 10) Ayudar al paciente a afrontar la fantasía de finalizar el duelo. - Un método útil en la terapia del duelo es hacer que el paciente explore sus fantasías sobre cómo seria finalizar el duelo o qué supondría para él. Que perdería al renunciar a su dolor? Aunque esta pregunta parece sencilla, suele dar resultados muy provechosos. Algunos temen que si renuncian al dolor olvidarán a la persona fallecida. Necesitan hallar maneras de recordarla adecuadamente creando un vínculo continuo con ella. Otros temen que si renuncian al duelo los demás pensarán que el fallecido nos les importaba. La realidad de esta idea se debe comprobar. Técnicas útiles para la terapia del duelo 1) Una técnica muy útil al hacer terapia en casos de duelo es la técnica de la “silla vacía” típica de la psicoterapia Gestalt. En lugar de dejar que los pacientes se limiten a hablarme del fallecido, es
importante hacer que hablen directamente con él en tiempo presente. Hablar con el fallecido tiene más impacto que hablar de él. Coloco una silla vacía en la consulta y digo al paciente que se imagine que el fallecido está sentado en ella. Luego le pido que le explique directamente los pensamientos y sentimientos que tiene sobre su muerte y su relación con él. Es una técnica muy poderosa que permite cerrar cuestiones pendientes, afrontar la culpabilidad y el remordimiento, etc. 2) Una técnica relacionada con la anterior consiste en hacer que el paciente se siente en una silla, cierre los ojos y se imagine que habla con el fallecido. Es una alternativa aceptable a la técnica de la silla vacía, pero lo que hace que funcione no es que la persona tenga los ojos cerrados, sino que pueda dirigirse directamente al fallecido en primera persona y en tiempo presente. 3) Otra técnica muy útil es el psicodrama. A veces hago que el paciente represente su propio rol y el rol de la persona fallecida en una conversación con réplicas y contrarréplicas para resolver un conflicto. 4) Asignar tareas o deberes, una técnica que se emplea sobre todo en la terapia cognitiva-conductual, también es útil en la terapia del duelo. Asignar al paciente una tarea entre sesiones permite prolongar los beneficios de una sola sesión semanal y hace que la terapia sea más breve y más eficaz. La tarea a realizar puede ser cualquier cosa, aunque casi siempre es vigilar las emociones y prestar atención a las cogniciones que las suscitan. El paciente también puede escribir cartas al fallecido en su casa y traerlas a la consulta para compartirlas con el terapeuta. Para que esta técnica sea eficaz son necesarias dos cosas: En primer lugar, el paciente debe saber por qué le pedimos que realice una tarea concreta. En segundo lugar, debemos pedir al cliente un informe de lo que haya hecho. De lo contrario, supondrá que la tarea no es importante y no la realizará. - Se cual sea la técnica empleada es esencial elegir el momento oportuno. El terapeuta debe saber regular el momento de las intervenciones, porque trabajamos con un material muy delicado y en un marco temporal limitado por contrato. No sirve de nada estimular emociones si el paciente no está preparado para afrontarlas. Lo mismo cabe decir de las interpretaciones inoportunas.
