Centro de Investigaciones Psiquiátricas, Psicológicas y Sexológicas de Venezuela Maestría en Ciencias: Orientación en Sexología FAO III
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EJEMPLO DE PROTOCOLO DE CASOS · Psic. Brayner López Sarmiento Sarmiento
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos: O.N.R.C. Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas, 31/07/1984 Edad: 28 años Sexo biológico: Hembra Grado de instrucción: Licenciada Ocupación: Gerente Bancaria Religión del Grupo Familiar: Católica Religión del consultante: Católica Zona de residencia: Caracas- Dtto. Capital Fecha de la 1º Entrevista: 12/09/2012 Nº de entrevistas: cuatro (04)
II. REFERENCIA Asiste a consulta por voluntad propia. Manifiesta que está presentando problemas de pareja.
III. SUMINISTRO DE DATOS La información fue suministrada por la entrevista personal realizada a la consultante.
IV. MOTIVO DE CONSULTA La paciente asiste a consulta porque está presentando problemas de pareja. O.N.R.C., manifiesta que: “…actualmente estoy presentando problemas con mi esposo, lo que pasa es que después que di a luz a nuestro hijo mi deseo sexual bajo mucho, ya no me provoca como antes, ya no tengo iniciativa. Si él me busca yo accedo, me tardo más que antes en excitarme y en ocasiones no logro alcanzar el orgasmo, eso enfurece a mi esposo, al punto que ha llegado a insultarme y agredirme físicamente…”
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V. SITUACIÓN ACTUAL O.N.R.C.,asiste a consulta por presentar descenso de su deseo sexual lo que está generándole problemas de pareja. Manifiesta que posterior al parto de su hijo, hace 18 meses, perdió el interés por las relaciones sexuales. Informa que antes le gustaba tener la iniciativa y buscaba diariamente a su esposo para tener relaciones, en la actualidad dice que ni piensa en eso. Si su esposo la busca ella accede para complacerlo, sin embargo manifiesta que le cuesta más que antes excitarse y alcanza el orgasmo esporádicamente. Su esposo manifiesta molestia por esta situación, ha llegado a la agresión física y verbal en varias ocasiones.
VI. GENITOGRAMA
O.N.R.C
28
4 AÑOS
22
32
18 meses
3
2
VII. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS O.N.R.C., actualmente vive con su esposo y su hijo en una casa propia de ubicada en una Urbanización de Colinas de Bello Monte, 2 habitaciones 2 baños, bien amoblada y equipada, su esposo es funcionario policial, el ingreso familiar promedio mensual es de 13.500,ºº, adicionalmente O.N.R.C., percibe una remuneración como Gerente Bancario de 7.400,ºº Bs. Es la hija única de un matrimonio que tiene 35 años, el cual estaba integrado por un varón de 57 años de edad y una hembra de 57 años de edad. Según el método Graffar-Méndez Castellanos esta ubicada en el nivel II (clase media alta)
VIII. ANTECEDENTES 7.1 Personales Peso y talla adecuadas (60 Kg./ 1.78 mts). No se observan defectos congénitos, ni señales evidentes de discapacidad física. No reporta padecimiento de enfermedad infectocontagiosa, no reporta padecimiento de enfermedad crónica, no reporta enfermedades de origen psiquiátrico, reporta Rinoplastia (2010), Mamoplastia de Aumento (2010), Cesárea (2011), no reporta fracturas, no reporta trastornos gastrointestinales, no reporta enfermedades respiratorias, no reporta enfermedades cardíacas, consumo social de sustancias alcohólicas, consumo de tabaco esporádico y niega consumo de drogas, niega problemas de índole legal. Manifiesta sentirse saludable actualmente. Hábitos psicobiológicos: reporta buen apetito, 3 comidas fuertes diarias y 2 meriendas; 8v/micción, 1v/defecación, consume 2lts agua al día. Consume cafeína (4 tazas al día). Glucofage ® XR 1 vez al día para controlar Hiperinsulinismo, Hábito de sueño 8 horas diarias.
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7.2 Familiares Informa que su esposo y su hijo son completamente sanos, no tienen ningún tipo de tratamiento médico, no han sido operados ni han padecido enfermedades de consideración. Su esposo consume alcohol y tabaco frecuentemente, sin llegar a excesos, es deportista y tiene buena condición física. Su hijo presenta hábitos de alimentación, sueño y excreción sin alteraciones. Adicionalmente informa que sus padres y abuelos son sanos. Informa que su grupo familiar primario no presenta ningún tipo de antecedentes penales o jurídicos, no han padecido enfermedades psiquiátricas, no han padecido enfermedades infectocontagiosas.
IX. EVALUACIÓN CONDUCTUAL 9.1 Desarrollo psicomotor De acuerdo a lo que O.N.R.C., ella fue un embarazo deseado y planificado, el embarazo de su mamá tranquilo y sin complicaciones, contó con control prenatal, el embarazo fue a termino, parto natural. Estima que su desarrollo psicomotor está dentro de los parámetros normales, pero menciona que no recuerda datos relacionados pues nunca le ha preguntado a su madre de eso. Hábitos de alimentación acordes con su edad, hábitos de sueño de 8 a 10 horas diarias durante la infancia, 8 horas durante la adolescencia.
9.2 Historia Familiar Familia bien estructurada y con fortaleza en los valores morales, católicos, trabajadores. No hay antecedentes importantes asociados al área de salud por parte de sus padres, así como de su esposo y su hijo. Reporta haber recibido una adecuada y oportuna información sobre educación sexual.
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9.3 Historia Escolar O.N.R.C., manifiesta que siempre se ha destacado en el área académica, recuerda que en el colegio las maestras la ponían constantemente como ejemplo para sus demás compañeros, siempre la estaban felicitando. Destacó como buena estudiante. Sus padres la motivaban e incentivaban para que estudiara, la ponían en varias actividades extra-cátedra como música, ballet, idiomas y deportes. Desde primaria ha sido alumna de 19 y 20 puntos. Se graduó Suma Cum Laude como Licenciada en Administración. Afirma que siempre ha sostenido buenas relaciones con sus compañeros de clases y se le resulta muy fácil hacer amistades. Reporta que la información sobre educación sexual la recibió primeramente de su mamá, luego en el bachillerato también los profesores profundizaron los conocimientos y ella por su parte averigua frecuentemente sobre el tema.
9.4 Historia de Relaciones Interpersonales O.N.R.C., manifiesta que desde pequeña se ha relacionado bien con las personas que comparte. Afirma que es muy amigable, habladora, segura de si misma. Considera que le resulta fácil entablar amistad tanto con hombres como con mujeres, expresa sus sentimientos y emociones ante otras personas con frecuencia. Manifiesta tener muchos amigos de diferentes tendencias, creencias, ideologías y religiones.
9.5 Historia Laboral O.N.R.C., está trabajando desde hace 8 años en un Banco Universal Privado, empezó como Promotora de Negocios, mientras estudiaba Administración, después de graduada la ascendieron a Ejecutiva de Negocios, luego Sub-Gerente y desde hace 2 años Gerente.
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9.6 Historia Militar O.N.R.C., No tiene experiencia militar. Solamente la instrucción pre-militar en el liceo.
9.7 Historia Pre-conyugal y Conyugal a. Preconyugal: O.N.R.C., sostuvo un noviazgo con su esposo actual por un periodo de 3 años, activos sexualmente, tenían EFS de 3 a 4 veces por semana. Reporta respuesta sexual completa y satisfactoria. b. Conyugal: O.N.R.C., está casada desde hace 4 años. Al inicio de su matrimonio se separaron por infidelidad de su esposo. Se unieron nuevamente hace 3 años, al poco tiempo quedó embarazada. Reporta que al inicio del matrimonio y antes del embarazo la Respuesta Sexual era completa y satisfactoria. Con una frecuencia diaria en su EFS. Actualmente la frecuencia sexual varia entre 7 y 10 días, afirma que accede a tener relaciones sexuales solo para complacer a su esposo, manifiesta haber perdido todo interés hacia el sexo. Afirma que le cuesta excitarse y en ocasiones no alcanza el orgasmo.
9.8 Historia Sexual a. Juegos sexuales infantiles: O.N.R.C., informa que le gustaba jugar con sus muñecas al matrimonio, les quitaba los vestidos las colocaba en una cama y las acostaba una sobre otra, las ponía a besarse. Recuerda que le gustaba colocarse el chorro de la regadera en la vagina porque le generaba cosquillas agradables. b. Edad de desarrollo: O.N.R.C., informa que su menarquia fue a los 10 años mientras estudiaba en primaria, ya ella estaba preparada porque tanto su mamá, su abuela y la maestra la habían orientado sobre esos cambios y los cuidados que debía tener al respecto. Así que la primera vez que menstruó tomo las cosas con calma, le informó a su mamá y todo siguió normal.
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c. 1º Autoejercicio de la Función Sexual: O.N.R.C., informa que frecuentemente cuando se bañaba seguía colocando en su vagina el chorro de la regadera por la sensación tan agradable que le producía. Un día ya adolescente (12 años) experimentó una sensación diferente que le produjo un placer mucho mayor y más intenso. Desde ese momento la hora del baño se convirtió en el momento preferido del día. Podía alcanzar hasta 3 orgasmos cada vez que hacía el AEFS. Informa que sus padres nunca se enteraron de los que hacia. Informa que se sentía bien y le generaba mucho placer esa experiencia. d. Evolución del Autoejercicio de la Función Sexual: O.N.R.C., informa que siempre ha empleado el mismo método de darse hidromasaje en la vulva para hacer el AEFS. Igual que pasa con el EFS, el deseo de hacerlo ha disminuido considerablemente. Antes de su embarazo podía hacer el AEFS 2 veces por semana, informa que tiene más de 2 años que no lo practica. e. 1º Ejercicio de la Función Sexual: O.N.R.C., informa que su primer EFS fue a los 16 años de edad con su primer novio, con el cual había estado durante todo el bachillerato, fue durante la noche de la graduación. Informa que se sintió bien, tranquila, ya ellos habían practicado coito oral y masturbación mutua, lo que faltaba era el coito vaginal. Manifiesta que fue una experiencia agradable por una parte, logro excitarse y disfrutar el precoito, sin embargo, después de la penetración y los movimientos subsiguientes el dolor de esa primera vez no le permitieron disfrutar el momento a plenitud, recuerda que su respuesta sexual fue incompleta. f.
Evolución del Ejercicio de la Función Sexual: O.N.R.C., informa que ha tenido 6 parejas regulares con la cual ha practicado el EFS. Reporta que en todo momento su respuesta sexual ha sido completa y el tiempo de funcionamiento operativo. Reporta que actualmente tiene una frecuencia baja de EFS, deseo sexual disminuido. Solo se activa si su esposo la busca para tener
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relaciones y lo hace para complacerlo, le cuesta excitarse y llegar al orgasmo. g. Ejercicio de la Función Sexual en Pareja: Reporta que con su actual pareja tiene 6 años practicando el EFS, refiere que en la actualidad no se siente satisfecha con sus relaciones sexuales, reporta
respuesta
sexual
y
tiempo
de
funcionamiento
no
operativos. Informa que su deseo sexual disminuyó después del parto de su hijo, ya no tiene iniciativa ni se interesa en las relaciones sexuales.
X. ANÁLISIS COGNITIVO CONDUCTUAL 10.1 identificación del área problema Inhibición Psicógena del deseo sexual. Historial de abuso sexual infantil.
10.2 Operacionalización de la Conducta blanco Paciente hembra de 18 años de edad, la cual se ubica en el paradigma mediacional.
(E-O-R-C).
El
paradigma
Cognitivo
Conductual
está
asociado al aprendizaje mediacional, el cual plantea que entre los estímulos de entrada y las respuestas inciden multitud de fenómenos de carácter cognitivo. El enfoque cognitivo se focaliza en estudiar los procesos internos que conducen al aprendizaje. E= ejercicio de la función sexual en pareja O= evocar los episodios de abuso sexual infantil por parte de su abuelo R= inhibición del deseo sexual C= respuesta sexual incompleta y no operativa.
10.3 Análisis Funcional de la Conducta blanco Conducta fisiológica enferma, socioculturalmente rechazada. Conducta aprendida durante su infancia instaurada mediante refuerzo negativo. (evitar que su abuelo matara a su madre)
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La conducta se mantiene en la actualidad por trastornos de pensamientos asociados a la experiencia traumática vivida.
10.4 Diagnóstico Conductual Paciente hembra de 18 años de edad, heterosexual, sana, impresiona nivel intelectual normal, predominio de pensamiento concreto, orientada en tiempo, persona y espacio; con atención memoria y concentración conservadas. Lenguaje claro, coherente y fluido, buena imagen corporal, vestida acorde a edad, lugar y sexo. Presenta dificultad para manejar la ansiedad y los elementos que desencadenan la angustia, dificultad con las relaciones interpersonales, déficit en la autovaloración, dificultad para superar obstáculos, rasgos obsesivos, locus de control externo. Manifiesta un ejercicio de la función sexual no operativo y poco satisfactorio, motivado a la inhibición psicógena del deseo sexual.
XI. PLAN DE ACCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL 11.1 Objetivos Conductuales Incrementar la conducta de relajación Incrementar la conducta asertiva. Extinguir la conducta de evocar situaciones negativas Incrementar la conducta de evocar situaciones positivas
11.2 Técnicas y Procedimiento Para la extinción de las conductas problemas, la instauración y reforzamiento de las conductas meta o blanco se recomienda emplear las siguientes técnicas y procedimientos:
Detención de pensamiento
Entrenamiento en respiración diafragmática.
Entrenamiento en relajación progresiva.
Entrenamiento en relajación sensorial.
Entrenamiento en asertividad.
Entrenamiento en Habilidades Sociales
Programa de reforzamiento continuo
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11.3 Registro Específico Posterior al Registro Anecdótico que permite establecer la triple relación de contingencias de las conductas problemas, se puede establecer el siguiente registro específico:
Registro de Latencia
Esto permitirá establecer la línea base de la conducta problema y determinar la evolución y efectividad de las técnicas y procedimientos conductuales aplicados.
11.4 Diseño de Orientación
Explicar el Modelo “A” Fisiológico vs Sociocultural
Explicar Modelo “B” Normalidad
Orientar sobre el proceso de la Función Sexual y de la Respuesta Sexual.
Establecer una escala análogo-visual construida por la propia paciente donde refleje sus Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA)
Proporcionar un entrenamiento de Detención del pensamiento, donde identifique los pensamientos negativos o desagradables y los sustituya progresivamente por pensamientos positivos y agradables.
Proporcionar
entrenamientos
en
control
de
la
respiración
diafragmática, relajación progresiva y relajación sensorial, que le permitan controlar adecuadamente la ansiedad y los elementos que desencadenan la angustia.
Proporcionar un entrenamiento en Asertividad que le permita a la paciente expresar de forma operativa todas sus emociones, sentimientos, pensamientos.
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XII. OBSERVACIONES Y/O SUGERENCIAS En la actualidad A.G.R.M., ya ha recibido los entrenamientos previstos en el diseño de orientación. Luego de la sesión de seguimiento informa que su relación de pare ja a mejorado considerablemente, afirma que “ahora disfruto cada vez que tengo relaciones sexuales y me fascina sentir los orgasmos”. Reporta un tiempo de funcionamiento y una respuesta sexual operativos. Informa que en las ocasiones recientes donde ella y su pareja han practicado el coito orogenital, sus niveles de ansiedad o USA se han incrementado considerablemente, pero ha puesto en práctica la detención de pensamientos, respira y se concentra en la sensación placentera hasta alcanzar el orgasmo. Adicionalmente informa que su abuelo falleció de la enfermedad que estaba padeciendo. Afirma que: “…no me contenta, pero siento un alivio…” Se recomienda continuar con la práctica frecuente de las técnicas enseñadas para lograr un completo equilibrio biopsicosocial.
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