LAPORAN KASUS EFUSI PLEURA DEXTRA ET CAUSA SUSPECT KEGANASAN
Penyusun : Sofara Rezanti !r"
Pe#$i#$in%: F" &roto S !r" S'"PD Pen!a#'in% : Utariya( &u!iastuti !r"
PROGRA) DOKTER INTERNSIP RSUD &ATANG *+,-
1
&ORANG PORTOFOLIO Na#a Peserta : Sofara Rezanti, dr. Na#a .a(ana : RSUD Batang To'i/ To'i/ : EFUSI PLEURA PLEURA DEXTRA ET CAUSA SUSPECT KEGANASAN KEGANASAN Tan%%a0 Kasus : Na#aPasien : Tan%%a0Presentasi:
No R) : 319388 Na#a Pen!a#'in% : Utariyah Budiastuti, dr.
Te#'atPresentasi : RSUD Batang O$ye/tif Presentasi : √ Keilmuan Ketrampilan
√ Diagnostik
√ Manajemen
enyegaran √ Tinjauan !asalah "stime#a Rema%a √ De#asa &ansia
$eonatus Bayi Anak Des/ri'si : Tu1uan : diagnosis, mana%emen, pre'ensi &a(an &a(asan : √ Tinjauan Pustaka Cara Pe#$a(asan Dis)usi
√ Presentasi Presentasi dan
:
diskusi
Riset
Kasus *mail
Pustaka Bumil
(udit os
LAPORAN KASUS A" IDEN IDENTI TIT TAS
$ama
+ $y. S
2
&ORANG PORTOFOLIO Na#a Peserta : Sofara Rezanti, dr. Na#a .a(ana : RSUD Batang To'i/ To'i/ : EFUSI PLEURA PLEURA DEXTRA ET CAUSA SUSPECT KEGANASAN KEGANASAN Tan%%a0 Kasus : Na#aPasien : Tan%%a0Presentasi:
No R) : 319388 Na#a Pen!a#'in% : Utariyah Budiastuti, dr.
Te#'atPresentasi : RSUD Batang O$ye/tif Presentasi : √ Keilmuan Ketrampilan
√ Diagnostik
√ Manajemen
enyegaran √ Tinjauan !asalah "stime#a Rema%a √ De#asa &ansia
$eonatus Bayi Anak Des/ri'si : Tu1uan : diagnosis, mana%emen, pre'ensi &a(an &a(asan : √ Tinjauan Pustaka Cara Pe#$a(asan Dis)usi
√ Presentasi Presentasi dan
:
diskusi
Riset
Kasus *mail
Pustaka Bumil
(udit os
LAPORAN KASUS A" IDEN IDENTI TIT TAS
$ama
+ $y. S
2
Umur
+ 8 tahun
-enis Kelamin
+ e erempuan
(lamat
+ -ra)ah payung, ulis, Batang
$o. /!
+ 3003
anggal ggal !asu !asu) )
+ 19 19 !ei !ei 21 1
&" ANA) ANA)NE NESI SIS S
(namnesis (namnesis dila)u)an pada tanggal 19 !ei 21 pu)ul . . 4"B di ruang !elati dan didu)ung dengan 5atatan medis Ke0u(an Uta#a
+ Sesa) nafas
Ke0u(an Ta#$a(an + $yeri dada )anan, 6erat 6adan menurun drastis. Ri2ayat Penya/it Se/aran% :
asien datang )e "7D RSUD B(($7 dengan )eluhan sesa) dan sudah mem6a#a hasil rontgen thora, se6elumnya 1 minggu yang lalu pasien sudah memeri)sa)an dirinya )e poli penya)it dalam dan disaran)an mondo) tetapi pasien menola) dan ingin menunggu hasil rontgen sa%a, )eluhan sesa) mem6erat dan pasien mem6a#a dirinya )e "7D RSUD B(($7. Keluhan Sesa) sudah dirasa)an se)itar 6ulan se6elum masu) rumah sa)it dan mem6erat dalam 1 6ulan tera)hir ini, sesa) dirasa)an terus menerus tida) tida) dipeng dipengaru aruhi hi a)ti'i a)ti'itas, tas, 6er)ur 6er)urang ang sedi)it sedi)it %i)a %i)a dalam dalam posisi posisi 6er6ari 6er6aring ng setengah dudu), pasien %uga mengeluh)an dada se6elah )anan 6erat, terasa nyeri dan panas panas hingga )e punggung punggung,, nafsu ma)an pasien pasien menurun menurun tanpa se6a6. !enurut pasien 6erat 6adannya menurun drastis se)itar 10 )g dalam %ang)a #a)tu 2 6ulan tera)hir. asien %uga mengeluh)an
6atu), tida)
6erdaha), tida) ada darah, dirasa)an terus menerus sepan%ang hari se%a) 1 minggu minggu tera)h tera)hir ir.. Keluha Keluhan n )ering )eringat at dingin dingin ti6a:ti ti6a:ti6a 6a pada pada malam malam hari, hari, dan demam ; 16ln disang)al.
Ri2ayat Penya/it Da(u0u : 3
•
Ri#ayat Ri#ayat penya)it penya)it yang sama + disang)al
•
Ri#ayat
+ di dia)ui se se%a) 6e 6erumur th th ti tida)
ter)ontrol •
Ri#ayat enya)it -antung
+ disang)al
•
Ri#a Ri#ay yat eny enya) a)it it aru aru
+ disa disang ng)a )all
•
Ri#ayat alergi o6at
+ disang)al
Ri2ayat Penya/it Ke0uar%a :
ida) ada )eluarga yang mempunyai penya)it serupa. Ri2ayat Sosia0 E/ono#i :
asien asien 6e)er% 6e)er%aa se6agai se6agai i6u rumah rumah tangga tangga.. Biaya Biaya pengo6 pengo6atan atan ditangg ditanggung ung -(!K*SD(. C" PE)ERI PE)ERIKSA KSAAN AN FISIK FISIK
anggal 2 !ei 21 pu)ul . 4"B. Kea!aan u#u# + tampa) sa)it sedang, 5omposmentis. Tan!a Tan!a 3ita0 3i ta0 + •
e)anan darah
+ 1=1 mm
•
$adi?
+ =menit, reguler, isi dan tegangan 5u)up
•
RR >&a%u a%u $afas fas?
+ 2 =menit, reg reguler
•
Suhu
+ 3,o/ >ailla?
Status Internus •
Kepala
+ meso5ephale
•
Ram6ut
+ hitam
•
!ata
+ s)lera i)teri) >:=:?, )on%ungti'a anemis >:=:?
•
+ simetris, se)ret :=:
•
elinga
+ dis5harge :=:
•
!ulut
+ 6i6ir pu5at 456, saria#an >:? 4
•
enggoro)an
+ faring hiperemis >:?
•
&eher
+ per6esaran K7B >:?
•
hora)s
+
o
-antung
"nspe)si
+ ida) tampa) i5tus 5ordis ulsasi epigastrium >:?, pulsasi parasternal >:?
alpasi
+ ida) tera6a i5tus 5ordis
er)usi + Batas %antung Kanan atas
+ "/S "" &inea sternalis detra
Kiri atas
+ "/S "" &inea parasternalis sinistra
Kanan 6a#ah
+ "/S @ &inea sternalis detra
Kiri 6a#ah
+ "/S @ 2 %ari lateral &inea mid
)la'i)ula sinistra o
(us)ultasi + !urmur >:? 7allop >:?
aru : paru
"nspe)si
+ Dinding dada tampa) simetris, tampa)
)etinggalan gera) antara hemithora)s detra di6anding)an dengan sinistra, )elainan 6entu) dada >:?, retra)si inter)ostalis >:?
alpasi+ @o)al fremitus lo6us superior dan inferior )anan menurun di6anding)an )iri
er)usi
+ r edup pada p aru )anan, sonor pada paru
)iri
(us)ultasi
+ suara napas 'esi)uler menurun di lapang
paru )anan, rhon)i A=:, #heezing :=:
A$!o#en 5
"nspe)si
+
tampa) datar, spider ne'i >:?, si)atri)
>:?, striae >:?
(us)ultasi +
6ising usus >A? normal
er)usi
pe)a) sisi >A? normal, pe)a) alih >:?,
+
timpani di semua )uadran
alpasi
+
supel, nyeri te)an >:?, hepar tida)
tera6a, lien tida) tera6a, turgor )em6ali 5epat •
*)stremitas I/teri/ A/ra0 !in%in Oe!e#
+ Su'erior :=: :=: :=:
Inferior :=: :=: :=:
6
D" PE)ERIKSAAN PENUN7ANG
1. emeri)saan la6oratorium
7
Pe#eri/saan
,-898,-
,8;8,-
Leu/osit Eritrosit =e#o%0o$in =e#ato/rit )C@ )C= )C=C Tro#$osit Neutrofi0 Li#fosit )onosit Eosinofi0 &asofi0 Li#fosit A$so0ut
.9 = 9"9 = ,<"* = ;?" 82.3 28.9 30.2 21 . 21. 8. .1 .3 1.03
8.0 L ;"+> L ,,"? L >>"9 8.2 29.3 30.2 221 = <-"+ L ,;"* < 9. .2 .2 1.21
G0u/osa Se2a/tu
9
13
A0$u#in SGOT SGPT C(o0estero0 LDL
.3 29. 18.
*<8;8,-
8.9 L >"?+ L ,,", L >*"* 8.0 29.2 3. 28
Ni0ai ru1u/an .0 11.0 .1 0.1 12 1 3. . 8 12 20. 30. 31. 3. 10 0 2 1 0 2. 8. . 0. 1 .9 0.2
22. 1. 1
C(o0estero0 =DL
L *9
0 0
C(o0estero0 Tota0
11
C 22
Tri%0iseri!a Ureu# Creatinin =$sA% Anti =$s &TA Se2a/tu &TA Pa%i &TA Se2a/tu 4*6
81. 2. = ,"+;
C 10 1. 0.
ADA Test
e m e r i ) s a a n
1 3.8 0.1 C 31 C 32 C 10
30. . $egatif $egatif
2.
3.8
$egatif $egatif $egatif 2.8
C Selain B ; B
Sitologi non gine)ologi
8
!a)ros)opis + /airan se6anya)
0 55, $er2arna #era( /eru( .
Di5entrifuge, di6uat 3 preparat, 2 preparat dipulas papani5olaou dan 1 preparat dipulas giemsa !i)ros)opi) + sediaan sitologi menun%u)an )elompo):)elompo) se6agian 6esar terse6ar sel:sel mesotel. Sel:sel mesotel 6eru)uran sedang relatif monomorf, 6ulat dan o'al, sitoplasma se6agian 6er'a)uola sedang sampai 6esar, inti 6ulat dan o'al, )romatin halus, limfosit 6anya) terse6ar, ma)rofag sedi)it. &atar 6ela)ang 6anya) eritrosit terse6ar merata ida)ditemu)an sel ganas. Kesi#'u0an : ti!a/ !ite#u/an se0 %anas" Pen!a'at : Ra!an% Kronis 3. EFF
•
/ora)an 6ron)o'isu)er
•
normal ampa) perselu6ungan
•
hemithora detra Sinus dan diaphragma
detra
menga6ur 5or /R td) dapat diu)ur KESAN T& 'aru !etra a/tif Efusi '0eura !etra
10
2=0=21
/ora)an
6ron)o'isu)er pulmo menetap *fusi pleura detra 6er)urang KESAN )e#$ai/
23=0=1
/ora)an 6ron)o'isu)er pulmo menetap *fusi pleura detra 6er)urang KESAN )e#$ai/
12
3=0=1
•
/ora)an
6ron)o'as)uler pulmo menetap • erselu6ungan pulmo mene6al meluas
detra dan
KESAN Ga#$aran ra!io0o%is 1e0e/
31=0=1
•
/ora)an
6ron)o'as)uler pulmo menetap • erselu6ungan pulmo menipis • KESAN
detra
Ga#$aran ra!io0o%i re0atif 0e$i( $ai/
E" DIAGNOSA
Diagnosa Utama + *EUS" &*UR( D*GR( * /(US( SUS*K K*7($(S($ Diagnosa am6ahan +
14
F" INITIAL PLAN
a. " D
Usia ua
Sesa) terus menerus tida) dipengaruhi a)ti'itas
Dada )anan terasa panas dan 6erat
$yeri dada )anan men%alar hingga pungung Berat 6adan 6er)urang dalam 6ulan tera)hir tanpa se6a6 yang %elas
$afsu !a)an menurun
Ketertinggalan 7era) hemithora detra
Stemfremitus melemah pada hemithora detra
Suara 'esi)uler melemah pada pulmo detra
er)usi e)a)
Eoto thora + efusi pleura detra
B( >:?
(D( test >:?
Sitologi paru + Radang Kronis
6. " 1. "nf. (sering 10 tpm 2. "n%. antoprazole 2 mg 3. "n%. /efrtriaone 2 1 gr . "n% )etorola) 3 1 mg 0. Sal6utamol 3 2 mg . /ur5uma 3 1 . roneuron 3 1 8. (mlodipin 1 1 mg
16
9. /odein 3 1 mg 1. /andesartan 1 1 mg 5. " ! 1.
Kesadaran
2.
Keadaan Umum
3.
anda : tanda 'ital >D, $adi, RR, suhu?
.
Sesa)
0.
/airan *fusi
.
anda:tanda metastasis
G" PROGNOSIS
Huo ad 'itam Huo ad sanam
+ du6ia ad malam + du6ia ad malam
Huo ad fungsionam + du6ia ad malam
18
=" FOLLO. UP Pera2atan =ari II 4*+8+98,-6 Sesa/ 4B6 &atu/ 4B6 Nyeri !a!a 4B6 De#a# 456 )ua08)unta( 456 )a/an8#inu# se!i/it &a$8&a/ !$n Sadar 7/S 10, lemah D + 1=1 mmperailer? • hora + simetris, (e#it(oraa !etra tertin%%a0 retra)si >:? ulmo + 'esi5uler, ron/i4B856 o #heezing>:=:? + B- ":"" reg, 6ising>:? o /or + datar, supel, 6uAd6n, nyeri • (6d te)an >:? • *)st + a)ral dingin >:?, oedem >:?
2 3l=mnt "nf.asering 10 tpm • "n%. /eftriaone 1 gr=12 % • "n%. antoprazole mg=12 % • •
Pera2atan =ari @I Pera2atan =ari XIII Pera2atan =ari XX 4*;8+98,-6 4>,8+98,-6 4<8+-8*+,-6 Sesa/ 4B6 Sesa/ 4B6 Sesa/ 4B6 I &atu/ 4B6 &atu/ 4B6 &atu/ 4B6 I Nyeri !a!a 4B6 Nyeri !a!a 456 Nyeri !a!a 456 De#a# 456 De#a# 456 De#a# 456 )ua08)unta( 456 )ua08)unta( 456 )ua08)unta( 456 )a/an8#inu# se!i/it )a/an8#inu# se!i/it )a/an8#inu# !$n &a$8&a/ !$n &a$8&a/ !$n &a$8&a/ !$n Sadar 7/S 10, lemah Sadar 7/S 10, lemah (patis, 7/S 10, 6ai) D + 1=9 mmperailer? t + 3,2 / >perailer? t + 3, / >perailer? • hora + simetris, (e#it(oraa • hora + simetris, • hora + simetris, (e#it(oraa !etra tertin%%a0 retra)si >:? (e#it(oraa !etra !etra tertin%%a0 retra)si >:? tertin%%a0 retra)si >:? ulmo + 'esi5uler, ron/i4B856 ulmo + 'esi5uler, o o ulmo + 'esi5uler, o ron/i4B856 #heezing>:=:? #heezing>:=:? ron/i4B856 + B- ":"" reg, 6ising>:? + B- ":"" reg, 6ising>:? o /or o /or #heezing>:=:? + datar, supel, 6uAd6n, + datar, supel, 6uAd6n, • (6d • (6d + B- ":"" reg, o /or nyeri te)an >:? nyeri te)an >:? 6ising>:? • *)st + a)ral dingin >:?, oedem >:? • *)st + a)ral dingin >:?, oedem >:? Drainase <++ 4 ;++ 8(ari6 • (6d + datar, supel, 6uAd6n, nyeri te)an >:? • Drainase >++ 4 *++ 8(ari6 $er2arna #era( /eru( • *)st + a)ral dingin >:?, $er2arna /unin% /eru( oedem >:? • Drainase ;++ 4 >++ 8(ari6 $er2arna #era( /eru( • 2 3l=mnt • 2 3l=mnt • 2 3l=mnt • "nf.asering 10 tpm • "nf.asering 10 tpm • "nf.asering 10 tpm • "n%. /eftriaone 1 gr=12 % • "n%. /eftriaone 1 gr=12 % • "n%. /eftriaone 1 gr=12 % • "n%. antoprazole mg=12 % • "n%. antoprazole • "n%. antoprazole mg=12 %
Pera2atan =ari XXII 48+-8*+,-6 Sesa/ 4B6 II &atu/ 4B6 I Nyeri !a!a 456 De#a# 456 )ua08)unta( 456 )a/an8#inu# se!i/it &a$8&a/ !$n (patis, 7/S 10, 6ai) D + 1= mmperailer? • hora + simetris, (e#it(oraa !etra tertin%%a0 retra)si >:? ulmo + 'esi5uler, o ron/i4B856 #heezing>:=:? + B- ":"" reg, o /or 6ising>:? + datar, supel, • (6d 6uAd6n, nyeri te)an >:? • *)st + a)ral dingin >:?, oedem >:? • Drainase *++ 4 ,9+ 8(ari6 $er2arna /unin% /eru( • 2 3l=mnt • "nf.asering 10 tpm • "n%. /eftriaone 1 gr=12 % • "n%. antoprazole 19
Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg • /ur5uma 3 1 • /odein 3 1 mg • ro 4SD •
•
•
• • • • •
"n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
• • • • • •
mg=12 % "n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
• • • • • •
"n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
• • • • • •
mg=12 % "n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
20
Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg • /ur5uma 3 1 • /odein 3 1 mg • ro 4SD •
•
•
• • • • •
"n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
• • • • • •
mg=12 % "n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
• • • • • •
"n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
• • • • • •
mg=12 % "n%. Ketorola5 3 mg=8% Sal6utamol 3 2 mg (mlodipin 1 1 mg /ur5uma 3 1 /odein 3 1 mg roneuron 3 1
20
TIN7AUAN PUSTAKA
,
ANATO)I FISIOLOGI PLEURA
leura adalah mem6ran serosa yang li5in, meng)ilat, tipis dan transparan. !em6ran ini mem6ung)us %aringan paru. leura terdiri dari 2 lapis+ 1
leura 'iseralis+ terleta) dise6elah dalam, yang mele)at pada permu)aan paru.
2
leura parietalis+ terleta) dise6elah luar, yang 6erhu6ungan dengan dinding dada.
TIN7AUAN PUSTAKA
,
ANATO)I FISIOLOGI PLEURA
leura adalah mem6ran serosa yang li5in, meng)ilat, tipis dan transparan. !em6ran ini mem6ung)us %aringan paru. leura terdiri dari 2 lapis+ 1
leura 'iseralis+ terleta) dise6elah dalam, yang mele)at pada permu)aan paru.
2
leura parietalis+ terleta) dise6elah luar, yang 6erhu6ungan dengan dinding dada.
leura parietalis dan 'iseralis terdiri atas selapis mesotel >yang memprodu)si 5airan?, mem6ran 6asalis, %aringan elasti) dan )olagen, pem6uluh darah dan limfe. !em6ran pleura 6ersifat semipermia6el. Se%umlah 5airan terus menerus merem6es )eluar dari pem6uluh darah yang melalui pleura parietal. /airan ini diserap oleh pem6uluh darah pleura 'iseralis, dialir)an )e pem6uluh limfe dan )em6ali )edarah. 21
Rongga pleura adalah rongga potensial, mempunyai u)uran te6al 1:2 mm, 6erisi se)itar 1 55 5airan %ernih yang tida) 6e#arna, mengandung protein C 1,0 gr=dl dan 1.0 sel=ml. Sel 5airan pleura didominasi oleh monosit, se%umlah )e5il limfosit, ma)rofag dan sel mesotel. Sel polimormonu)lear dan sel darah merah di%umpai dalam %umlah yang sangat )e5il didalam 5airan pleura. Keluar dan masu)nya 5airan dari dan )e pleura harus 6er%alan seim6ang agar nilai normal 5airan pleura dapat dipertahan)an leura ter6entu) dari dua mem6ran serosa, ya)ni pleura 'is5eral yang melapisi paru serta pleura parietal yang melapisi dinding tora)s 6agian dalam. ada ha)i)atnya )edua lapis mem6ran ini saling 6ersam6ungan di de)at hilus, yang se5ara anatomis dise6ut se6agai refle)si pleura. leura 'is5eral dan parietal saling 6ersinggungan setiap )ali manu'er pernapasan dila)u)an, sehingga di6utuh)an suatu )emampuan yang dinamis dari rongga pleura untu) saling 6ergeser se5ara halus dan lan5ar. Ditin%au dari permu)aan yang 6ersinggungan dengannya, pleura 'is5eral ter6agi men%adi empat 6agian, ya)ni 6agian )ostal, diafragama, mediastinal, dan ser'i)al. erdapat fa)tor:fa)tor yang memengaruhi ter%adinya )onta) antarmem6ran maupun yang
mendu)ung
pemisahan
antarmem6ran.
Ea)tor
yang
mendu)ung
)onta)
antarmem6ran adalah+ >1? te)anan atmosfer di luar dinding dada dan >2? te)anan atmosfer di dalam al'eolus >yang terhu6ung dengan dunia luar melalui saluran napas?. Sementara itu fa)tor yang mendu)ung ter%adi pemisahan antarmem6ran adalah+ >1? elastisitas dinding tora)s serta >2? elastisitas paru. leura parietal memili)i persarafan, sehingga iritasi terhadap mem6ran ini dapat menga)i6at)an rasa alih yang tim6ul di regio dinding tora)o:a6dominal >melalui n. inter)ostalis? serta nyeri alih daerah 6ahu >melalui n. freni)us?.
22
7am6ar 1 (natomi leura ada aru $ormal >Kanan? dan aru yang Kolaps >Kiri? (ntara )edua lapis mem6ran serosa pleura terdapat rongga potensial, yang terisi oleh sedi)it 5airan ya)ni 5airan pleura. Rongga pleura mengandung 5airan )ira:)ira se6anya) ,3 ml )g :1 dengan )andungan protein yang %uga rendah >se)itar 1 g dl :1?. Se5ara umum, )apiler di pleura parietal menghasil)an 5airan )e dalam rongga pleura se6anya) ,1 ml )g:1 %am:1. Drainase 5airan pleura %uga )e arah pleura parietal melalui saluran limfati) yang mampu mendrainase 5airan se6anya) ,2 ml )g :1 %am:1. Dengan demi)ian rongga pleura memili)i fa)tor )eamanan 2, yang artinya pening)atan produ)si 5air an hingga 2 )ali 6aru a)an menye6a6)an )egagalan aliran 6ali) yang menim6ul)an penim6unan 5airan pleura di rongga pleura sehingga mun5ul efusi pleura.
7am6ar 2 Desain !orfofungsional Rongga leura 23
>s.5 + )apiler sistemi)L p.5 + )apiler pulmoner? 7am6ar 2 adalah 6entu) )ompartmen pleuropulmoner yang tersimplifi)asi. erdapat lima )ompartmen, ya)ni mi)rosir)ulasi sistemi) parietal, ruang interstisial parietal, rongga pleura, intestisium paru, dan mi)rosir)ulasi 'is5eral. !em6ran yang memisah)an adalah )apiler endotelium, serta mesotel parietal dan 'is5eral. erdapat saluran limfati) yang selain menampung )ele6ihan dari interstisial %uga menampung )elei6han dari rongga pleura >terdapat 6u)aan dari saluran limfati) pleura parietal )e rongga pleura yang dise6ut se6agai stomata limfati). Kepdatan stomata limfati) tergantung dari regio anatomis pleura parietal itu sendiri. Se6agai 5ontoh terdapat 1 stomata 5m :2 di pleura parietal inter)ostal, sedang)an terdapat 8. stomata 5m:2 di daerah diafragma. U)uran stomata %uga 6er'ariasi dengan rerata 1 µm >'ariasi antara 1 µm?. Sama seperti proses transudasi 5airan pada )apiler, 6erla)u pula hu)um Starling untu) menggam6ar)an aliran transudasi >-'? antara dua )ompartmen. < 1 <2? : σ >π1 : π2?O Kf merupa)an )oefisien filtrasi >yang tergantung )epada u)uran pori mem6ran pemisah antara dua )ompartmen?, < dan π 6erturut:turut adalah te)anan hidrostati) dan )oloidosmoti), serta σ merupa)an )oefisien refle)si > σM1 menggam6ar)an radius dari zat terlarut le6ih 6esar dari pori sehingga zat terlarut ta) a)an mampu mele#ati pori, se6ali)nya σM menggam6ar)an seluruh zat terlarut le6ih )e5il u)urannya dari pori yang menga)i6at)an aliran zat terlarut dapat 6erlangsung se5ara 6e6as?.
24
7am6ar 3 7am6ar >a? merupa)an hipotesis $eggard >192? yang menggam6ar)an hipotesis tentang pem6entu)an serta drainase 5airan pleura. 6? merupa)an teori yang saat ini diterima 6erdasar)an per5o6aan terhadap )elin5i. Eiltrasi 5airan pleura ter%adi di plura parietal >6agian mi)ro)apiler sistemi)? )e rongga interstitium e)strapleura. 7radien te)anan yang )e5il mendorong 5airan ini )e rongga pleura. $ilai σ antara intersitisium parietal dengan rongga pleura relatif )e5il > σM,3?, sehingga pergera)an protein terham6at dan a)i6atnya )andungan protein 5airan pleura relatif rendah >1 g dl:1? di6anding)an dengan interstisium parietal >2,0 g dl :1?. Sementara itu drainase 5airan pleura se6agian 6esar tida) melalui pleura 'is5eral >se6agaimana yang dihipotesis)an oleh $eggard?, sehingga pada se6agian 6esar )eadaan rongga pleura dan interstisium pulmoner merupa)an dua rongga yang se5ara fungsional terpisah dan tida) saling 6erhu6ungan. ada manusia pleura 'is5eral le6ih te6al di6anding)an pleura parietal, sehingga permea6ilitas terhadap air dan zat terlarutnya relatif rendah. Saluran limfati) pleura parietal dapat menghasil)an te)anan su6atmosferi) :1 5m<2F. *
DEFINISI 25
*fusi pleura adalah suatu )eadaan dimana terdapat penumpu)an 5airan dari dalam )a'um pleura diantara pleura parietalis dan pleura 'iseralis dapat 6erupa 5airan transudat atau 5airan e)sudat. ada )eadaan normal rongga pleura hanya mengandung 5airan se6anya) 1:2 ml. /airan pleura tera)umulasi %i)a pem6entu)an 5airan pleura melampauai a6soprsi >drainase? yang mampu dila)u)an oleh limfati). Selain daripada me)anisme yang telah di%elas)an di atas, 5airan pleura dapat pula di6entu) dari pleura 'is5eral atau rongga peritoneum >melalui lu6ang )e5il di diafragma?. Dengan demi)ian efusi dapat ter%adi apa6ila ter%adi /e0e$i(an 'ro!u/si >6erasal dari interstisial paru atau pleura 'is5eral, pleura parietal, dan rongga peritoneal? serta /e%a%a0an a$so'rsi >a)i6at o6stru)si limfati)?. ende)atan diagnosti) pada efusi pleura meli6at)an pengu)uran parameter 5airan pleura serta )eadaan sistemi). *fusi perlu di6eda)an antara transu!at >yang umumnya ter%adi a)i6at fa)tor sistemi)? dan e/su!at >a)i6at fa)tor lo)al?. ransudat dan e)sudat dapat di6eda)an dengan mengu)ur &D< dan protein, sehingga dapat disimpul)an 6ah#a e/su!at di5iri)an dengan +
1. Rasio protein 5airan pleura=serum ; ,0 2. Rasio &D< 5airan pleura=serum ;, 3. &D< 5airan pleura le6ih dari 2=3 6atas atas &D< serum erlu pula dila)u)an pengu)uran gradien protein antara serum dengan pleura, yang mana gradien yang le6ih dari 3,1 g=d& menggam6ar)an %enis transudat. Te#uan /ara/teristi/ e/su!at mem6utuh)an pemeri)saan le6ih lan%ut, seperti )adar glu)os,
hitung %enis, studi mi)ro6iologis, dan sitologi. 7am6ar 0 menggam6ar)an alur diagnosis efusi pleura mengguna)an algoritma pemeri)saan
tertentu.
Se6agai
5ontoh,
5airan
dengan
)e5enderungan
transudat
memerlu)an )e5urigaan )e arah+ 1. 7agal %antung )iri >)ongestif?, se6a6 ter%adi )ongesti 5airan di paru a)i6at )egagalan pompa %antung menga)i6at)an pening)atan te)anan 'as)ular paru. $:proB$ 2. 3. . 0. . .
;10 pg=m& mengonfirmasi efusi pleura a)i6at gagal %antung )ongestif.
*fusi a)i6at tu6er)ulosis sering dise6ut pleuritis tu6er)ulosis. leuritis tu6er)ulosis di)ait)an dengan e)sudat yang dominan limfositnya >dapat ;9P sel darah putih?, serta mar)er B yang sangat mening)at di 5airan pleura >ya)ni adenosin deaminase=(D(; "U=& atau interferon gamma le6ih dari 1 pg=m&?. /airan pleura dapat pula di)ultur, 6iopsi %arum pleura, atau tora)os)opi. *fusi yang 6anya) mengandung sel darah merah menggam6ar)an )eganasan, trauma, atau em6oli paru. *fusi parapneumoni) di)ait)an dengan pneumonia, a6ses paru, atau 6ron)ie)tasis. erdapat pula istilah empiema yang menggam6ar)an efusi purulen yang masif.
>
ETIOLOGI
(da 6anya) ma5am penye6a6 ter%adinya pengumpulan 5airan pleura. ahap yang pertama adalah menentu)an apa)ah pasien menderita efusi pleura %enis transudat atau e)sudat. *fusi pleura transudatif ter%adi %i)a fa)tor sistemi) yang mempengaruhi pem6entu)an dan penyerapan 5airan pleura mengalami peru6ahan. *fusi pleura e)sudatif ter%adi %i)a fa)tor lo)al yang mempengaruhi pem6entu)an dan penyerapan 5airan pleura mengalami peru6ahan. *fusi pleura tipe transudatif di6eda)an dengan e)sudatif melalui pengu)uran )adar &a)tat Dehidrogenase >&D dan protein di dalam 5airan pleura. *fusi pleura e)sudatif memenuhi paling tida) salah satu dari tiga )riteria 6eri)ut ini, sementara efusi pleura transudatif tida) memenuhi satu pun dari tiga )riteria ini + 1. rotein 5airan pleura = protein serum ; ,0 2. &D< 5airan pleura = 5airan serum ; , 3. &D< 5airan pleura mele6ihi dua per tiga dari 6atas atas nilai &D< yang normal di dalam serum. a6el 1. er6edaan /airan ransudat:*)sudat ada *fusi leura
27
*fusi pleura 6erupa+ a
E/su!at *)sudat merupa)an 5airan yang ter6entu) melalui mem6rane )apiler yang permea6elnya
a6normal dan 6erisi protein 6er)onsentrasi tinggi di6anding)an protein transudat. er%adinya peru6ahan permea6ilitas mem6rane adalah )arena adanya peradangan pada pleura. rotein yang terdapat dalam 5airan pleura )e6anya)an 6erasal dari saluran getah 6ening. Kegagalan aliran protein getah 6ening ini >misalnya pada pleuritis tu6er)ulosis? a)an menye6a6)an pening)atan )onsentrasi protein 5airan pleura, sehingga menim6ul)an e)sudat. *fusi pleura e)sudat dapat dise6a6)an oleh + 1. leuritis )arena 'irus dan mi)oplasma + 'irus 5osa5)ie, Ri5)ettsia, /hlamydia. /airan efusi 6iasanya e)sudat dan 6erisi leu)osit antara 1:=55. 7e%ala penya)it dapat dengan )eluhan sa)it )epala, demam, malaise, mialgia, sa)it dada, sa)it perut, ge%ala peri)arditis. Diagnosa dapat dila)u)an dengan 5ara mendete)si anti6odi terhadap 'irus dalam 5airan efusi. 2. leuritis )arena 6a)teri piogeni)+ permu)aan pleura dapat ditempeli oleh 6a)teri yang 6erasal dari %aringan paren)im paru dan men%alar se5ara hematogen. Ba)teri penye6a6 dapat
merupa)an
6a)teri
aero6
maupun
anaero6
>Strepto5o55us
paeumonie,
Staphylo5o55us aureus, seudomonas,
menim6ul)an efusi pleura 6ilateral. im6ulnya 5airan efusi dise6a6)an oleh rupturnya fo5us su6pleural dari %aringan ne)rosis per)i%uan, sehingga tu6er)uloprotein yang ada didalamnya masu) )e rongga pleura, menim6u)an rea)si hipersensiti'itas tipe lam6at. *fusi yang dise6a6)an oleh B/ 6iasanya unilateral pada hemithora)s dan %arang yang masif. ada pasien pleuritis tu6er5ulosis ditemu)an ge%ala fe6ris, penurunan 6erat 6adan, dyspneu, dan nyeri dada pleuriti). 0. *fusi pleura )arena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru:paru, mammae, )elen%ar linife, gaster, o'arium. *fusi pleura ter%adi 6ilateral dengan u)uran %antung yang tida) mem6esar. Keluhan yang paling 6anya) ditemu)an adalah sesa) dan nyeri dada. 7e%ala lain adalah a)umulasi 5airannya )em6ali dengan 5epat #alaupun dila)u)an tora)osintesis 6er)ali:)ali. atofisiologi ter%adinya efusi ini diduga )arena + •
"nfasi tumor )e pleura, yang merangsang rea)si inflamasi dan ter%adi )e6o5oran
•
)apiler. "n'asi tumor
)e
)elen%ar
limfe
paru:paru
dan
%aringan
limfe
pleura,
6ron)hopulmonary, hillus atau mediastinum, menye6a6)an gangguan aliran 6ali) sir)ulasi. F6stru)si 6ron)us, menye6a6)an pening)atan te)anan:te)anan negatif intra
•
pleural, sehingga menye6a6)an transudasi. /airan pleura yang ditemu)an 6erupa e)sudat dan )adar glu)osa dalam 5airan pleura terse6ut mung)in menurun %i)a 6e6an tumor dalam 5airan pleura 5u)up tinggi. Diagnosis di6uat melalui pemeri)saan sitologi) 5airan pleura dan tinda)an 6lopsi pleura yang mengguna)an %arum >needle 6iopsy?. . *fusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia 6a)teri, a6ses paru atau 6ron)ie)tasis. Khas dari penya)it ini adalah di%umpai predominan sel:sel !$ dan pada 6e6erapa penderita 5airannya 6er#arna purulen >empiema?. !es)ipun pada 6e6erapa )asus efusi parapneumoni) ini dapat diresorpsis oleh anti6ioti), namun drainage )adang diperlu)an pada empiema dan efusi pleura yang terlo)alisir. !enurut &ight, terdapat indi)asi untu) dila)u)annya tu6e thora5ostomy pada pasien dengan efusi parapneumoni)+ • • •
(danya pus yang terlihat se5ara ma)ros)opi) di dalam )a'um pleura !i)roorganisme terlihat dengan pe#arnaan gram pada 5airan pleura Kadar glu)osa 5airan pleura )urang dari 0 mg=dl
29
•
$ilai p< 5airan pleura di6a#ah , dan ,10 unit le6ih rendah daripada nilai p< 6a)teri
enanganan )eadaan ini tida) 6oleh terlam6at )arena efusi parapneumoni) yang mengalir 6e6as dapat 6er)umpul hanya dalam #a)tu 6e6erapa %am sa%a. . *fusi pleura )arena penya)it )olagen+ S&*, leuritis Rheumatoid, S)leroderma 8. enya)it ("DS, pada sar)oma )apo)si yang dii)uti oleh efusi parapneumoni). $6" Transu!at ransudat ter%adi apa6ila hu6ungan normal antara te)anan )apiler hidrostati) dan )oloid
osmoti5 men%adi terganggu, sehingga ter6entu)nya 5airan pada satu sisi pleura a)an mele6ihi rea6sorpsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini ter%adi pada+ >1?. !ening)atnya te)anan )apiler sistemi), >2?. !ening)atnya te)anan )apiler pulmoner, >3? !enurunnya te)anan )oloid osmoti5 dalam pleura, >? !enurunnya te)anan intra pleura. *fusi plura transudat dapat ter%adi pada + 1. 7angguan )ardio'as)ular enye6a6 ter6anya) adalah de5ompensatio 5ordis. Sedang)an penye6a6 lainnya adalah peri)arditis )onstri)ti'a, dan sindroma 'ena )a'a superior. atogenesisnya adalah a)i6at ter%adinya pening)atan te)anan 'ena sistemi) dan te)anan )apiler dinding dada sehingga ter%adi pening)atan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu pening)atan te)anan )apiler pulmonal a)an menurun)an )apasitas rea6sorpsi pem6uluh darah su6pleura dan aliran getah 6ening %uga a)an menurun >terhalang? sehingga filtrasi 5airan )e rongga pleura dan paru:paru mening)at. e)anan hidrostati) yang mening)at pada seluruh rongga dada dapat %uga menye6a6)an efusi pleura yang 6ilateral. api yang aga) sulit menerang)an adalah )enapa efusi pleuranya le6ih sering ter%adi pada sisi )anan. erapi ditu%u)an pada payah %antungnya. Bila )elainan %antungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diureti) dll, efusi pleura %uga segera menghilang. Kadang:)adang tora)osentesis diperlu)an %uga 6ila penderita amat sesa). 2.
30
transudat. engo6atan adalah dengan mem6eri)an diureti) dan restri)si pem6erian garam. api pengo6atan yang ter6ai) adalah dengan mem6eri)an infus al6umin. 3. peritoneal 'enous shunt, tora)otomi? dengan per6ai)an terhadap )e6o5oran melalui 6edah, atau tora)otomi pipa dengan sunti)an agen yang menye6a)an s)elorasis. . !eigJs Syndrom Sindrom ini ditandai oleh as5ites dan efusi pleura pada penderita:penderita dengan tumor o'arium %ina) dan solid. umor lain yang dapat menim6ul)an sindrom serupa + tumor o'arium )isti), fi6romyomatoma dari uterus, tumor o'arium ganas yang 6erdera%at rendah tanpa adanya metastasis. (sites tim6ul )arena se)resi 5airan yang 6anya) oleh tumornya dimana efusi pleuranya ter%adi )arena 5airan asites yang masu) )e pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupa)an penya)it )ronis. 0. Dialisis eritoneal *fusi dapat ter%adi selama dan sesudah dialisis peritoneal. *fusi ter%adi unilateral ataupun 6ilateral. erpindahan 5airan dialisa dari rongga peritoneal )e rongga pleura ter%adi melalui 5elah diafragma.
31
6" Dara(
(danya darah dalam 5airan rongga pleura dise6ut hemothora)s. Kadar <6 pada hemothora)s selalu le6ih 6esar 20P )adar <6 dalam darah. Darah hemothora) yang 6aru diaspirasi tida) mem6e)u 6e6erapa menit.
;
PATOFISIOLOGI
Dalam )eadaan normal hanya terdapat 1:2 ml 5airan dalam rongga pleura 6erfungsi untu) meli5in)an )edua pleura 'iseralis dan pleura parietalis yang saling 6ergera) )arena pernapasan. Dalam )eadaan normal %uga selalu ter%adi filtrasi 5airan )e dalam rongga pleura melalui )apiler pleura parietalis dan dia6sorpsi oleh )apiler dan saluran limfe pleura parietalis dengan )e5epatan yang seim6ang dengan )e5epatan pem6entu)annya. 32
7angguan yang menyang)ut proses penyerapan dan 6ertam6ahnya )e5epatan proses pem6entu)an 5airan pleura a)an menim6ul)an penim6unan 5airan se5ara patologi) di dalam rongga pleura. !e)anisme yang 6erhu6ungan dengan ter%adinya efusi pleura yaituL 1?. Kenai)an te)anan hidrostati) dan penurunan te)an on)oti) pada sir)ulasi )apiler 2?. enurunan te)anan )a'um pleura 3?. Kenai)an permea6ilitas )apiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura.
7am6ar 1. atofisiologi efusi pleura roses penumpu)an 5airan dalam rongga pleura dapat dise6a6)an oleh peradangan. Bila proses radang oleh )uman piogeni) a)an ter6entu) pus=nanah, sehingga empiema=piotora)s. Bila proses ini mengenai pem6uluh darah se)itar pleura dapat menye6a6)an hemothora)s. roses ter%adinya pneumothora)s )arena pe5ahnya al'eoli de)at parietalis sehingga udara a)an masu) )e dalam rongga pleura. roses ini sering dise6a6)an oleh trauma dada atau al'eoli pada daerah terse6ut yang )urang elasti) lagi seperti pada pasien emfisema paru. 33
*fusi 5airan dapat 6er6entu) transudat, ter%adinya )arena penya)it lain 6u)an primer paru seperti gagal %antung )ongestif, sirosis hati, sindrom nefroti), dialisis peritoneum.
)ANIFESTASI KLINIS a
Ge1a0a !an Tan!a"
7e%ala:ge%ala tim6ul %i)a 5airan 6ersifat inflamatoris atau %i)a me)ani)a paru terganggu. 7e%ala yang paling sering tim6ul adalah sesa), 6erupa rasa penuh dalam dada atau dispneu. $yeri 6isa tim6ul a)i6at efusi yang 6anya), 6erupa nyeri dada pleuriti) atau nyeri tumpul. (danya ge%ala:ge%ala penya)it penye6a6 seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis >pneumonia?, panas tinggi >)o)us?, su6fe6ril >tu6er)ulosisi?, 6anya) )eringat, 6atu), 6anya) ria). Berat 6adan menurun pada neoplasma, as5ites pada sirosis hepatis. De'iasi tra5hea men%auhi tempat yang sa)it dapat ter%adi %i)a ter%adi penumpu)an 5airan pleural yang signifi)an $
Pe#eri/saan Fisi/" ∼ Ins'e/si" engem6angan paru menurun, tampa) sa)it, tampa) le6ih 5em6ung ∼ Pa0'asi" 7era)an dada yang tertinggal dan penurunan fremitus 'o5al atau ta)til
pada sisi yang sa)it ∼ Per/usi" Redup pada per)usi ∼ Aus/u0tasi" enurunan 6unyi napas -i)a ter%adi inflamasi, ma)a dapat ter%adi fri5tion ru6. (pa6ila ter%adi atele)tasis )ompresif >)olaps paru parsial? dapat menye6a6)an 6unyi napas 6ron)us. $yeri dada pada pleuritis + Simptom yang dominan adalah sa)it yang ti6a:ti6a seperti diti)am dan diper6erat oleh 6ernafas dalam atau 6atu). leura 'is5eralis tida) sensitif, nyeri dihasil)an dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari ner'us inter5ostal. $yeri 6iasanya dirasa)an pada tempat:tempat ter%adinya pleuritis, tapi 6isa men%alar )e daerah lain + 34
1. "ritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh 7. $er'uis inter5ostal ter6a#ah 6isa menye6a6)an nyeri pada dada dan a6domen. 2. "ritasi 6agian 5entral diafragma pleura yang dipersarafi ner'us phreni5us menye6a6)an nyeri men%alar )e daerah leher dan 6ahu. emeri)saan fisi) dalam )eadaan 6er6aring dan dudu) a)an 6erlainan, )arena 5airan a)an 6erpindah tempat. Bagian yang sa)it a)an )urang 6ergera) dalam pernapasan, fremitus melemah >ra6a dan 'o5al?, pada per)usi didapati daerah pe)a), dalam )eadaan dudu) permu)aan 5airan mem6entu) garis meleng)ung >garis *llis Damoiseu?. Didapati segitiga 7arland, yaitu daerah yang pada per)usi redup timpani di6agian atas garis *llis Domiseu. Segitiga 7ro55o:Ro5hfusz, yaitu daerah pe)a) )arena 5airan mendorong mediastinum )esisi lain, pada aus)ultasi daerah ini didapati 'esi)uler melemah dengan ron)i. ada permulaan dan a)hir penya)it terdengar )repitasi pleura. ,
Pe#eri/saan Penun1an% Foto t(ora/s
ada foto dada posterior anterior >(? permu)aan 5airan yang terdapat dalam rongga pleura a)an mem6entu) 6ayangan seperti )ur'a, dengan permu)aan daerah lateral le6ih tinggi dari pada 6agian medial, tampa) sudut )ostrofreni)us menumpul. ada pemeri)saan foto dada posisi lateral de)u6itus, 5airan 6e6as a)an mengi)uti posisi gra'itasi.
*
Tora/osentesis" 35
(spirasi 5airan pleura >tora)osentesis? se6agai sarana diagnosti) maupun terapeuti). ela)sanaannya se6ai)nya dengan posisi dudu). (spirasi dila)u)an pada 6agian 6a#ah paru sela iga garis a)silaris posterior dengan %arum a66o5ath nomor 1 atau 1. engeluaran 5airan pleura se6ai)nya tida) mele6ihi 1:10 55 pada setiap aspirasi. Untu) diagnosis 5airan pleura dila)u)an pemeri)saan+ a
4arna
5airan.
/airan
pleura
6e#arna
aga)
)e)uning:)uningan
>serous:
santro)om?.Bila aga) )emerahan:merahan, dapat ter%adi trauma, infar) paru, )eganasan dan adanya )e6o5oran aneurisma aorta. Bila )unig )ehi%auan dan aga) purulen, ini menun%u))an empiema. Bila merah 5o)lat menun%u))an a6ses )arena 6
amu6a. Bio)imia. er6agi atas efusi pleura transudat dan e)sudat. er6edaannya dapat dilihat pada ta6el + a6el 3. er6edaan Bio)imia *fusi leura
> Sito0o%i" Diguna)an untu) diagnosti) penya)it pleura, terutama 6ila ditemu)an sel:sel patologis
atau dominasi sel:sel tertentu. • Sel neutrofil+ pada infe)si a)ut • Sel limfosit+ pada infe)si )roni) >pleuritis tu6er)ulosa atau limfoma maligna?. • Sel mesotel+ 6ila mening)at pada infar) paru • Sel mesotel maligna+ pada mesotelioma • Sel giant+ pada arthritis rheumatoid 36
Sel &.*+ pada lupus eritematous sistemi) • Sel maligna+ pada paru=metastase. ; &a/terio0o%i" /airan pleura umumnya steril, 6ila 5airan purulen dapat mengandung mi)roorganisme •
6erupa )uman aero6 atau anaero6. aling sering Pneumokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter . 9 &io'si P0eura" Dapat menun%u))an 0P:0P diagnosis )asus pleuritis tu6er)ulosis dan tumor pleura.
Kompli)asi 6iopsi adalah pneumotora)s, hemotora)s, penye6aran infe)si atau tumor pada dinding dada. -
DIAGNOSA
Diagnosis dapat ditega))an 6erdasar)an anamnesis 6ai) dan pemeri)saan fisi) yang teliti, diagnosis pasti ditega))an melalui pungsi per5o6aan, 6iopsi dan analisa 5airan pleura.
Penye$a$
Ta#'i0an
=itun%
Eritrosit
'=
G0u/osa
Keteran%an 37
1enis
Keganasan
u6er)ulosis
ur6id
0eu/osit 1:1.
hingga
limfosit
6erdarah Serosang
0:1.
>5ampuran
limfosit
C1.
C1.
$ormal
$ormal
hingga I
hingga I
$ormal
$ormal
sampai I
sampai I
•
emeri)saan sitologi
•
emeri)saan mar)er B
darah dan
(D(+ ;
5airan
"U=&
serosa?
%i)aC "U=& •
B,
6u)an B. e#arnaan B(+ :1P dengan pe#arnaan B
)ultur dan resistensi
Diagnosis efusi pleura ganas dengan mudah dan 5epat dapat ditega))an hanya dengan prosedur diagnosa dan alat 6antu diagnosti) yang sederhana, misalnya 6erdasar)an anamnesa, pemeri)saan fisis, foto tora)s dan tora)osentesis sa%a.
erhimpunan
Do)ter
aru
"ndonesia
dalam
alur
diagnosa
dan
penatala)sanaannya menulis)an lang)ah a#al yang paling penting untu) diagnosis efusi pleura ganas adalah memasti)an apa)ah 5airan 6ersifat e)sudat dan=atau menemu)an tumor primer di paru atau organ lain. Selain itu dising)ir)an %uga penye6a6 lain misalnya pleuritis a)i6at infe)si 6a)teri atau penya)it non)eganasan lain. Ke6anya)an )asus efusi pleura ganas simptomatis mes)ipun se)itar 10P datang tanpa ge%ala, terutama pasien dengan 'olume 5airan )urang dari 0 ml. Sesa) napas adalah ge%ala tersering pada )asus efusi pleura ganas terutama %i)a 'olume 5airan sangat 6anya). Sesa) napas ter%adi )arena refle)s neurogeni) paru dan dinding dada )arena penurunan )eteregangan (compliance) paru, penurunan 'olume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum )e arah )ontralateral dan pene)anan diafragma ipsilateral. *stenne d)) menyimpul)an 6ah#a mes)ipun ter%adi peru6ahan fungsi paru pada penderita efusi pleura ganas misalnya peru6ahan 38
'olume e)spirasi pa)sa deti) pertama >@*1? tetapi peru6ahan itu sa%a 6elum memadai untu) dapat men%elas)an me)anisme sesa). !ere)a mem6uat hipotesis lain yaitu sesa) napas ter%adi )arena 6er)urangnya )emampuan meregang otot inspirasi a)i6at ter%adi restri)si tora)s oleh 5airan. 7e%ala lain adalah nyeri dada se6agai a)i6at rea)si inflamasi pada pleura parietal terutama pada mesotelioma, 6atu), 6atu) darah >pada )arsinoma 6ron)ogeni)?, anoreksia dan 6erat 6adan turun. Kelainan %asmani pada pemeri)saan %asmani tim6ul pada efusi pleura yang men5apai 'olume 3 ml. Kelainan terse6ut meliputi penurunan suara nafas yang ditandai dengan per)usi redup, penurunan fremitus ra6a, pleural friction rub dan pergeseran 6atas mediastinum )earah )ontralateral efusi. Eoto tora)s posteroanterior >(? di6utuh)an untu) menyo)ong dugaan efusi pleura pada pemeri)saan fisi) dan %i)a 'olume 5airan tida) terlalu 6anya) di6utuh)an foto tora)s lateral untu) menentu)an lo)asi 5airan se5ara le6ih tepat. US7 tora)s sangat mem6antu untu) memasti)an 5airan dan se)aligus mem6eri)an penanda >mar)er? lo)asi untu) torakosintesis dan 6iopsi pleura. ada efusi pleura ganas dengan 'olume 5airan sedi)it dan tida) terlihat pada foto tora)s dapat didete)si dengan /:s5an tora)s. Magnetic resonance imaging (MRI) tida) terlalu di6utuh)an )e5uali untu) e'aluasi )eterli6atan dinding dada atau ekstensi
39
transdiafragmatic pada )asus mesotelioma dan predi)si untu) pem6edahan.
<
PENATALAKSANAAN
40
1
erapi penya)it dasarnya >(nti6ioti)a?.
2
erapi aliatif >*fusi pleura haemorhagi5?.
3
ora)osentesis. (spirasi 5airan pleura selain 6ermanfaat untu) memasti)an diagnosis, aspirasi %uga
dapat di)er%a)an dengan tu%uan terapeti). ora)osentesis dapat dila)u)an se6agai 6eri)ut+ a
enderita dalam posisi dudu) dengan )edua lengan merang)ul atau dileta))an diatas 6antalL %i)a tida) mung)in dudu), aspirasi dapat dila)u)an pada penderita dalam
posisi tidur terlentang. 6 &o)asi penusu)an %arum dapat didasar)an pada hasil foto tora)s, atau di daerah sedi)it medial dari u%ung s5apula, atau pada linea a)silaris media di 6a#ah 6atas suara 5
sonor dan redup. Setelah dila)u)an anastesi se5ara memadai, dila)u)an penusu)an dengan %arum 6eru)uran 6esar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi 6iasanya dise6a6)an )arena penusu)an %arum terlampaui rendah sehingga mengenai diafragma atau terlalu dalam sehingga mengenai %aringan paru, atau %arum tida) men5apai rongga pleura oleh )arena %aringan su6)utis atau pleura parietalis te6al.
41
7am6ar !etode tora)osentesis engeluaran 5airan pleura se6ai)nya tida) mele6ihi 1:10 55 pada setiap
d
aspirasi. (spirasi le6ih 6ai) di)er%a)an 6erulang:ulang dari pada satu )ali aspirasi se)aligus yang dapat menim6ul)an pleura shock >hipotensi? atau edema paru a)ut. *dema paru dapat ter%adi )arena paru:paru mengem6ang terlalu 5epat. !e)anisme se6enarnya 6elum di)etahui 6etul, tapi diper)ira)an )arena adanya te)anan intra pleura yang tinggi dapat menye6a6)an pening)atan aliran darah melalui permea6ilitas )apiler yang a6normal. Selain itu pengam6ilan 5airan dalam %umlah 6esar se5ara mendada) menim6ul)an refle 'agal, 6erupa 6atu), 6radi)ardi, aritmi yang 6erat, dan hipotensi.. Kompli)asi tora)osintesis adalah+ pneumotora)s, hemotora)s, em6oli udara, dan laserasi pleura 'iseralis. emasangan 4SD. -i)a %umlah 5airan 5u)up 6anya), se6ai)nya dipasang selang tora)s dihu6ung)an
dengan 4SD, sehingga 5airan dapat di)eluar)an se5ara lam6at dan aman. emasangan 4SD dila)u)an se6agai 6eri)ut+ a empat untu) memasu))an selang tora)s 6iasanya di sela iga , 8, 9 linea a)silaris 6
media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medio)la'i)uralis. Setelah di6ersih)an dan dianastesi, dila)u)an sayatan trans'ersal sele6ar )urang
5 d
le6ih 2 5m sampai su6)utis. di6uat satu %ahitan matras untu) mengi)at selang. -aringan su6)utis di6e6as)an se5ara tumpul dengan )lem sampai mendapat)an
pleura parietalis. e Selang dan tro)ar dimasu))an )e dalam rongga pleura dan )emudian tro)ar ditari). f
an5aran 5airan diperlu)an untu) memasti)an posisi selang tora)s. Setelah posisi 6enar, selang di%epit dan lu)a )ulit di%ahit serta di6e6at dengan )asa
g
dan plester. Selang dihu6ung)an dengan 6otol penampung 5airan pleura. U%ung selang dihu6ung)an dengan 6otol penampung 5airan pleura. U%ung selang dileta))an di6a#ah permu)aan air sedalam se)itar 2 5m, agar udara dari luar tida) dapat masu) )e dalam rongga pleura.
42
h
7am6ar emasangan %arum 4SD 4SD perlu dia#asi tiap hari dan %i)a sudah tida) terlihat undulasi pada selang, )emung)inan 5airan sudah ha6is dan %aringan paru mengem6ang. Untu) memasti)an
i
dila)u)an foto tora)s. Selang tora) dapat di5a6ut %i)a produ)si 5airan=hari C1ml dan %aringan paru telah mengem6ang. Selang di5a6ut pada saat e)spirasi ma)simum.
0 leurodesis. Bertu%uan mele)at)an pleura 'iseralis dengan pleura parietalis, merupa)an penanganan terpilih pada efusi pleura )eganasan. Bahan yang diguna)an adalah sitostati)a seperti tiotepa, 6leomisin, nitrogen mustard, 0:fluorourasil, adramisin, dan do)soru6isin. Setelah 5airan efusi dapat di)eluar)an se6anya):6anya)nya, o6at sitostati)a >misalL tiotepa 0 mg? di6eri)an selang #a)tu :1 hariL pem6erian o6at tida) perlu pemasangan 4SD. Setelah 13 hari, %i)a 6erhasil, a)an ter%adi pleuritis o6literatif yang menghilang)an rongga pleura, sehingga men5egah penim6unan )em6ali 5airan dalam rongga terse6ut. F6at lain adalah tetrasi)lin. ada pem6erian o6at ini 4SD harus dipasang dan paru dalam )eadaan mengem6ang. etrasi)lin 0 mg dilarut)an dalam 30 ml larutan garam faal, )emudian dimasu))an )e dalam rongga pleura melalui selang tora)s, ditam6ah dengan larutan garam faal 13 ml larutan garam faal untu) mem6ilas selang, serta 1 ml lido)ain 2P untu) mengurangi rasa nyeri yang ditim6ul)an o6at ini. (nalgeti) nar)oti) di6eri)an 11,0 %am se6elum pem6erian tetrasi)lin %uga 6erguna mengurangi rasa nyeri terse6ut. Selang tora)s di)lem selama %am dan posisi penderita diu6ah:u6ah agar penye6aran tetrasi)lin merata di seluruh 6agian rongga pleura. (pa6ila dalam #a)tu 2 %am :8 %am 5airan tida)
43
)eluar, selang tora)s dapat di5a6ut. Kompli)asi tinda)an pleurodesis adalah sedi)it se)ali dan 6iasanya 6erupa nyeri pleuriti) atau demam.
&A& III PE)&A=ASAN I"
Su$ye/tif
Seorang #anita 8 tahun, datang dengan )eluhan
sesa) dirasa)an se)itar 6ulan
se6elum masu) rumah sa)it dan mem6erat dalam 1 6ulan tera)hir ini sesa) dirasa)an terus menerus tida) dipengaruhi a)ti'itas dalam hal ini dapat dising)ir)an sementara penye6a6 dari sesa) yang dialami 6u)an 6erasal dari sistem )ardio'as)uler, perlu digali le6ih lan%ut )emung)inan penye6a6 sesa) 6erasal dari sistem pulmoner atau 6u)an. 44
asien %uga mengeluh)an sesa) 6er)urang sedi)it %i)a dalam posisi 6er6aring setengah dudu), hal terse6ut memung)in)an dugaan adanya 5airan dalam rongga dada yang mengi)uti arah gra'itasi dari 5airan dalam posisi setengah dudu). Sesa) napas ter%adi )arena refle)s neurogeni) paru dan dinding dada )arena penurunan )eteregangan (compliance) paru, penurunan 'olume paru ipsilateral, pendorongan mediastinum )e arah )ontralateral dan pene)anan diafragma ipsilateral.pasien %uga mengeluh)an dada se6elah )anan 6erat, terasa nyeri dan panas hingga )e punggung. Keluhan terse6ut dimung)in)an ter%adi a)i6at adanya proses peradangan yang 6erlangsung sehingga tim6ul respon inflamasi 6erupa 5alor dan dolor. erlu digali le6ih lan%ut se6erapa parah rea)si inflamasi yang ada disana dan dila)u)an pemeri)ssan penun%ang le6ih lan%ut. asien mengeluh 6erat 6adannya menurun drastis se)itar 10 )g dalam %ang)a #a)tu 2 6ulan tera)hir dan nafsu ma)an menurun tanpa se6a6
II"
O$ye/tif
Keadaan umum pasien tampa) )urus. Kesadaran )ompos mentis. anda 'ital 10=1 termasu) dalam hipertensi stage "". Status B!" Under#eight, pada pasien dengan 5uriga )eganasan atau penya)it )ronis terdapat ge%ala penurunan nafsu ma)an, seingga menye6a6)an menurunnya asupan nutrisi. ada pasien )eganasan penurunan 6erat 6adan dapat %uga dipengaruhi dari pening)atan meta6olisme tu6uh dan mala6sopsi nutrisi dimana nutrisi yang seharusnya diserap oleh sel:sel normal tetapi harus di6agi dengan sel 5an5er. emeri)saan hora)s didapat)an )etertinggalan gera) pada hemithora detra, pelu difi)ir)an adanya massa=5airan=udara
yang 6erada pada thora. ada 45
pemeri)saan 'o)al fremitus didapat)an pada hemithora detra melemah dimana pada 'o)al fremitus yang melemah dimung)in)an adanya 5airan 6ai) 6erupa 5airan pleura ataupun darah yang menghalangi dari hantaran undara )e pemeri)sa. Didapat)an suara dasar 'esi)uler melemah, suara dasar 'esi)uler melemah dimung)in)an adanya halangan pada hantaran udara paru yang dapat dise6a6)an )arena massa ataupun 5airan diparu. Untu) )onfirmasi dugaan a)an adanya efusi pleura ma)a mutla) diperlu)an pemeri)saan foto tora)s >(?. ditemu)an perselu6ungan yang menutupi gam6aran paru normal yang dimulai dari diafrag merupa)an tanda %elas dari efusi pleura. Batas perselu6ungan ini a)an mem6entu) suatu )ur'a dengan permu)aan daerah lateral le6ih tinggi dari 6agian medial. Kelainan dapat unilateral atau 6ilateral tergantung dari etiologi penya)itnya. ada )asus ini telah dila)u)an pemeri)saan foto thora) ( dan ditemu)an adanya perselu6ungan pada hemithora) de)stra dengan )esan efusi pleura )anan massif
emeri)saan &a6oratorium didapat)an hasil B( >:? dan (D( test C hal terse6ut dapat disimpula)an 6ah#a efusi pleura yang ter%adi pada pasien ini 6u)an di)arena)an B paru. inggat a)urasi dari pemeri)sa an (D( test men5apai 92P yang dapat menying)ir)an diagnosis 6anding efusi pleura e5 B. Dan pada pemeri)saan sitologi 5aira pleura didapat)an )esan peradangan dan tida) ditemu)an sel ganas. ada ;20P )asus )eganasan panu dari pemeri)saan sitologi 5airan tida) ditemu)an sel ganas.
""". (SS*S!*$
Berdasar)an anamnesis, pemeri)saan fisi) dan pemeri)saan penun%ang ma)a pasien ini didiagnosis dengan *fusi pleura de)stra masif et 5ausa suspe) malignan5y. Diagnosis efusi pleura de)stra masif )arena pada anamnesis pasien ditemu)an )eluhan sesa) yang 6erat, tim6ul mendada) dan terus menerus serta tida) mem6ai) dengan istirahat, ditemu)an %uga )eluhan 6atu) dengan daha) yang sulit di)eluar)an. ada pemeri)saam fisi) ditemu)an asimetris dimana dada )anan tertinggal, 'o5al fremitus serta suara 'esi)uler menurun pada sisi )anan, dan saat diper)usi ditemu)an 46
dullness pada sisi )anan, serta pada pemeri)saan foto thora) ditemu)an adanya efusi pleura )anan massif. Kausa suspe) malignan5y dipilih )arena pada pasien ini setelah dila)u)an analisis 5airan pleura ditemu)an %enis 5airan pleuranya 6erupa e)sudat dengan #arna merah )eruh serta %umlah sel yang 6anya) adalah sel mesotelial. emeri)saan (D( test merupa)an pemeri)saan untu) B paru dengan sensiti'itas men5apai 92P dimana ada test memili)i hasil negatif. !a)a )ita dapan menying)ir)an diagnosis efusi pleura e5 t6 paru. Berdasar)an fa)tor resi)o pasien yaitu sudah 6erumur 8 th perlu )ita pi)ir)an )emung)inan adanya )eganasan, dan penurunan 6erat 6adan yang 6egitu drastis pada )urun #a)tu 2 6ulan merupa)an fa)tor predisposisi yang. mengarah)an pada efusi pleura )arena proses malignan5y. ada pasien sudah terpasang 4SD yang mana 4SD ini merupa)an suatu sistem drainage yang mengguna)an #ater seal untu) mengalir)an udara atau 5airan dari 5a'um pleura. ada hassil #sd menun%u)an %umlah 5airan perhari 0 55 dan masif terus menerus. enatala)sanaan pasien terse6ut sudah sesuai dengan indi)asi penya)itnya, 6ai) penanganan dan terapi pada efusi pleura.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2. (meri5an hora5i5 So5iety. !anagement of malignant pleural effusions. (m - Respir /rit /are !ed 2L 12+ 198:21.
3. erhimpunan Do)ter aru "ndonesia. Kan)er paru >)an)er paru )arsino 6u)an sel )e5il?. edoman diagnosis dan penatala)sanaan di "ndonesia. erhimpunan Do)ter aru "ndonesia.L21.
47