Edisi 1 Profil IAK KARS.doc

PROFIL INDIKATOR INDIKATOR MUTU AREA KLINIK RUMAH SAKIT

1. Kelengka Kelengkapan pan asesmen asesmen medis medis dalam dalam waktu waktu 24 jam setelah setelah pasien pasien masuk masuk rawat rawat inap Ruang lingkup

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam

Dimensi mutu

Keselamatan pasien Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien

Tujuan

yang yang haru haruss sege segerra dila dilaku kuka kan n dan dan kebut ebutuh uhan an peng pengob obat atan an

Defnisi operasional

berkelanjutan ang dimak dimaksud sud asesme asesmen n medis medis lengka lengkap p dalam dalam waktu waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah ! - proses kegiatan menge"aluasi pasien - oleh tenaga medis - pali paling ng lamb lambat at 24 jam jam sete setela lah h pasi pasien en masu masuk k rawa rawatt inap inap melipu# mengumpulkan in$ormasi% in$ormasi% menganalisa in$ormasi in$ormasi dan memb membua uatt ren& ren&an ana a pela pelaya yana nan n untu untuk k meme memenu nuhi hi semu semua a kebutuhan pasien yang telah diiden#fkasi.

Kriteria inklusi 'asien 'asien yang yang meninggal meninggal dalam waktu waktu 24 jam setelah setelah pasien pasien Kriteria eksklusi

masuk rawat inap atau pasien A'( atau dirujuk sebelum waktu 24 jam *umlah *umlah asesmen asesmen

)umerator

Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'e 'engumpulan Da Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi pe penilaian da data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama )ama ala alat atau atau sis sistem audi auditt Target sample

lengka lengkap p yang yang dilaku dilakuka kan n oleh oleh tenag tenaga a medis medis

dalam dalam waktu waktu 24 jam setelah setelah pasien pasien masuk masuk rawa rawatt inap inap dalam waktu 1 bulan *umlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam% dalam waktu 1 bulan standar akreditasi rumah sakit "ersi 2+12 'roses Rekam -edis Ruang Rawat ,nap (ensus ha harian /ulanan 1++ 0 Kepala Ruangan /ulanan /ulanan Tri wulan Rapat koordinasi orm orm sens sensus us hari harian an (emua pasien rawat yang #dak termasuk kriteria eksklusi

1

2. Ke#dakpa Ke#dakpatuhan tuhan pendokum pendokument entasian asian asesmen asesmen nyeri nyeri se&ara se&ara kon#nyu kon#nyu di status status pasien Ke#dakpa Ke#dakpatuhan tuhan pendokume pendokumenta ntasian sian asesmen asesmen nyeri nyeri se&ara se&ara kon#n kon#nyu yu di

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan

status pasien Kenyamanan pasien Teratasinya rasa nyeri

Defnisi operasional

Terjadinya ke#dakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen

Kriteria inklusi

nyeri se&ara kon#nyu kon#nyu di status pasien baik asesmen a sesmen awal maupun ulang. (emua pasien dengan keluhan nyeri

Kriteria eksklusi



)umerator

*umlah *umlah status status pasien yang #dak ada dokumentasi dokumentasi asesmen asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri per bulan

Denominator

*umlah seluruh pasien dengan keluhan keluhan nyeri dalam bulan tersebut Ke#dakpatuhan pendokumentasian pendokumentasian akan berakibat pada kesinambungan kesinambungan

Dasar pemikiran

pelayanan pasien. 'endoku 'endokument mentasian asian asesmen asesmen nyeri nyeri pada status status pasien pasien belum belum sesuai sesuai dengan panduan asesmen nyeri% terutama asesmen nyeri ulang

Tipe ,ndikator

'roses dan out&ome

(umber Data

Rekam medis pasien

ilayah 'engamatan

,nstalasi rawat inap% ,nstalasi 'elayanan 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan 30 Kepa Kepala la ,nst ,nstal alas asii Rawa Rawatt ,na ,nap% p% Kepa Kepala la ,nst ,nstala alasi si 'ela 'elaya yana nan n ,nte ,ntens nsi$ i$

'engumpulan Data *angk angka a waktu lapo aporan (tandar 'ena 'enangg nggun ungj gjaw awab ab rekuensi penilaian data 'eriod riode e wak waktu tu lapo laporran Analisis data (osi (osial alis isas asii hasi hasill da data )ama alat atau sistem audit Target sa sample

/ulanan /ula /ulan nan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapa Rapatt n nit% it% Rapa Rapatt Koo Koorrdina dinasi si orm sensus harian (emua pa pasien de dengan ke keluhan nyeri

5. Kete Keterla rlamba mbatan tan asuhan asuhan gi6i gi6i lanjut lanjutan an Ruang lingkup

Keterlambatan melakukan asuhan gi6i lanjutan

Dimensi mutu Tujuan

Kon#nuitas pelayanan dan keselamatan pasien Tergambarnya pelaksanaan asuhan gi6i lanjutan oleh ahli gi6i Asuhan gi6i lanjutan adalah asuhan gi6i yang dilakukan oleh ahli

Defnisi operasional

gi6i kepada pasien rawat inap dengan skor asesmen awal 7 2. Dikatakan terlambat jika asuhan gi6i lanjutan dilakukan 8 1 9 24 jam setelah asesmen asesmen awal gi6i dilaporkan dilaporkan oleh perawat perawat ruangan.

2

Kriteria inklusi

 4. 'asien 'asien yang -R( -R( pada hari libur : tanggal tanggal merah merah 3. 'asien KR( : meninggal dunia sebelum sebelum 24 jam rawat inap inap *umlah pasien dengan asuhan gi6i lanjutan yang dilakukan 8 24

Kriteria eksklusi )umerator

jam setelah asesmen asesmen awal gi6i dilaporkan dilaporkan oleh perawat perawat per bulan *umlah *umlah pasien pasien rawa rawatt inap inap yang yang dilak dilakuk ukan an asesme asesmen n gi6i gi6i awal awal

Denominator

deng dengan an skor skor 7 2 yang yang dila dilapo pork rkan an oleh oleh per perawat awat pada pada bula bulan n tersebut Keterlambatan asuhan gi6i lanjutan dapat mempengaruhi proses

Dasar pemikiran

pera perawa wata tan n dan dan peny penyem embu buha han n pasi pasien en yang yang memi memili liki ki risi risik ko

Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'e 'engumpulan Da Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi pe penilaian da data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama )ama ala alat atau atau sis sistem audi auditt Target sample

gangguan nutrisi ,nput (tatus rekam medis pasien ,nstalasi rawat inap% instalas alasii pelayanan intensi$ (ensus ha harian /ulanan 10 Kepala ,nstalasi ;i6i /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm orm (ens (ensus us hari harian an (emua pasien dengan asesmen awal gi6i 7 2

5. Keru Kerusa saka kan n sam sampe pell dar darah ah Ruang lingkup

Kerusakan sampel darah

Dimensi mutu Tujuan

<$ek#"itas Tergambarnya e$ek#"itas pelayanan laboratorium Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang #dak sesuai dengan

Defnisi operasional Kriteria inklusi

syarat syarat sampel darah yang baik (emua darah yang lisis atau beku (ampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan menyebabkan lisisnya eritrosit% &ontoh ! A,=A > Auto Imune Hemolic Anemia ?% '-)

Kriteria eksklusi

Paroxi xima mall >Paro Intravasc Intravascular ular

Noct Noctur urna nall

Hema Hematu turi ria a ?%

Coagulaon Coagulaon?%

D,@%

perda erdarrahan ahan

>DCSSDeminated

deng engan

oba obat

an# an#

koagulan% misalnya heparin post dialisa )umerator

*umlah kerusakan sample darah per bulan

Denominator

*umlah sample darah pada bulan tersebut Kerusakan sampel: spesimen pemeriksaan akan mempengaruhi

Dasar pemikiran

hasil pemeriksaan laboratorium. -asih terdapat angka kerusakan sampel darah sebesar +.+20

Tipe ,ndikator

,nput

3

(umber Data

@atatan @atatan spesimen yang rusak


,nstalasi laboratorium (ensus ha harian /ulanan +.30 Kepala ,nstalasi aboratorium /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm orm (ens (ensus us hari harian an (emua sample darah di laboratorium

-etode 'e 'engumpulan Da Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi pe penilaian da data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama )ama ala alat atau atau sis sistem audi auditt Target sample

4. Tidak Tidak terlap terlapork orkann annya ya hasil hasil kri# kri#ss Ruang lingkup

Tidak terlaporkannya hasil kri#s laboratorium

Dimensi mutu

Keselamatan pasien Terga ergamba mbarn rnya ya peny penyamp ampaia aian n in$orm in$ormasi asi hasil hasil kri#s kri#s sesege sesegera ra

Tujuan

Defnisi operasional

mungkin kepada dokter yang merawat pasien. Keterlam Keterlambat batan an melapork melaporkan an : #dak terlapork terlaporkanny annya a hasil kri#s% kri#s% yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofsiologi penyakit berpotensi mengan&am jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis se&epat mungkin.

Kriteria inklusi



Kriteria eksklusi

 *uml *umlah ah jeni jeniss peme pemeri riks ksaa aan n deng dengan an hasi hasill kri# kri#ss yang yang #dak #dak

)umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'e 'engamatan -etode 'e 'engumpulan Da Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi pe penilaian da data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama )ama ala alat atau atau sis sistem audi auditt Target sample

terlaporkan per bulan *umlah jenis pemeriksaan dengan hasil kri#s pada bulan tersebut Tidak terlapork terlaporkann annya ya hasil kris#s kris#s dapat dapat mempenga mempengaruhi ruhi #ndak lanjut penanganan pasien ,nput @atatan pelaporan hasil kri#s ,nstalasi a aboratorium da dan ,n ,nstalasi Ra Rawat ,n ,nap (ensus ha harian /ulanan +0 Kepala ,nstalasi aboratorium /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm orm (ens (ensus us hari harian an (emua hasil kri#s

4

3.

'enol enolak akan an e9p e9per er#s #se e

Ruang lingkup

'enolakan <9per#se

Dimensi mutu Tujuan

Kompetensi teknis Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah (akit Kejadian yang menunjukkan banyakny banyaknya a penolakan e9per#se oleh

Defnisi operasional

dokter pengirim (emu (emua a perb perbed edaa aan n pand pandan anga gan n baik baik "erb "erbal al maup maupun un tert tertul ulis is

Kriteria inklusi

mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter

Kriteria eksklusi )umerator Denominator

radiologi  *umlah penolakan e9per#se per bulan *umlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut -empe -empeng ngaru aruhi hi prose prosess peneg penegaka akan n diagno diagnosa sa dan penan penangan ganan an

Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'e 'engumpulan Da Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi pe penilaian da data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama )ama ala alat atau atau sis sistem audi auditt Target sample

pasien selanjutnya. But&ome aporan insiden ,nstalasi rawat jalan% ,nstala alasi rawat inap% ,@% ,;D (ensus ha harian /ulanan 10 Kepala ,nstalasi Radiologi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm orm (ens (ensus us hari harian an (emua hasil pemba&aan : pemeriksaan di ,nstalasi Radiologi

C. Kete Keterla rlamba mbatan tan hasi hasill $oto $oto rawa rawatt jalan jalan Ruang lingkup

Keterlambatan penerimaan hasil $oto pasien rawat jalan 8 5 jam

Dimensi mutu Tujuan

<$ek#"itas Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan. Angka yang menunjukkan menunjukkan keterlambatan keterlambatan penerimaan penerimaan hasil $oto

Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data

oleh pasien rawat jalan lebih dari #ga jam. =asil $oto diterima lebih dari 5 jam setelah dilakukan #ndakan radiologi =asil pemeriksaan (; *umlah *umlah pasien pasien rawa rawatt jalan jalan yang yang meneri menerima ma hasil hasil $oto $oto besert beserta a ba&aan lebih dari 5 jam per bulan *umlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan #ndakan $oto rontgen pada bulan tersebut -empeng -empengaruhi aruhi penegak penegakan an diagnose diagnose dan penanganan penanganan

pasien pasien

lebih lanjut. But&ome @atatan pelayanan radiologi

5

ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

,nstalasi rawat jalan% ,;D (ensus harian /ulanan 50 Kepala ,nstalasi Radiologi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua hasil $oto pasien rawat jalan% selain (;

. 'emeriksaan ulang radiologi Ruang lingkup

Kejadian 'emeriksaan lang Radiologi

Dimensi mutu

Kompetensi% e$ek#"itas Tergambarnya kompetensi petugas dan e$ek#"itas pelayanan

Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi

radiologi Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi 'emeriksaan radiologi diulang karena salah posisi% kesalahan teknik $otograf% #dak sesuai dengan permintaan.

Kriteria eksklusi

'emeriksaan ulang karena $aktor pasien

)umerator

*umlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan *umlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan

Denominator

tersebut -en&erminkan kurangnya kompetensi petugas radiologi% serta

Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

berkaitan dengan keselamatan pasien% 'roses aporan insiden ,nstalasi radiologi (ensus harian /ulanan +%30 Kepala ,nstalasi Radiologi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua pemeriksaan ulang di ,nstalasi Radiologi

E. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Ruang lingkup

Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan pasien Tergambarnya pelaksanaan asesmen awal radiologi sebelum

6

#ndakan radiologi dilakukan Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang Defnisi operasional

dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum #ndakan

Kriteria inklusi

radiologi% serta didokumentasikan se&ara benar dan lengkap. 

Kriteria eksklusi

 *umlah #ndakan radiologi yang #dak dilakukan asesmen awal

)umerator

radiologi per bulan *umlah seluruh #ndakan radiologi dalam bulan tersebut

Denominator

-elaksanakan pelayanan kesehatan yang ber$okus pada pasien% Dasar pemikiran

serta melakukan s&reening adanya risiko maupun kontraindikasi #ndakan radiologi.

Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

,nput Rekam medis >orm asesmen awal radiologi? ,nstalasi radiologi (ensus harian /ulanan 10 Kepala ,nstalasi Radiologi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua pemeriksaan radiologi

F. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Ruang lingkup

Kejadian #dak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Dimensi mutu

Keselamatan pasien Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi% untuk menghindari kesalahan lokasi operasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi : perbedaan kanan kiri > laterality ?% mul#ple struktur >jari tangan% jari kaki% lesi? atau mul#ple le"el >tulang belakang? Bperasi yang #dak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain ! 1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan di#ndak. 2. Kasus organ tunggal >&ontoh operasi &aesar% jantung% TR% sirkumsisi? 5. Kasus yang melibatkan gigi% mulut. >untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi?

Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

7

4.

)umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

'rosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen. 3. (e&ara klinis atau anatomi #dak memungkinkan untuk diberi tanda ! permukaan mukosa% perineum% amandel% hemoroid? *umlah kejadian #dak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi per bulan. *umlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut. /erkaitan dengan keselamatan pasien% dalam hal ini ketepatan lokasi operasi. ,nput (tatus rekam medis pasien ,nstalasi kamar operasi (ensus harian /ulanan 20 Kepala ,nstalasi Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi (ensus harian (emua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan

1+. Bperasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya


Defnisi operasional

Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang sama atau karena komplikasinya Kompetensi% keselamatan pasien Tergambarnya angka kegagalan operasi Dilakukannya operasi ulang >operasi dengan prosedur yang sama? dengan kasus : diagnosa yang sama dengan operasi sebelumnya dan : atau karena komplikasinya% dalam waktu 

Kriteria inklusi

hari atau kurang. 

Kriteria eksklusi



)umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan

*umlah operasi ulang dengan diagnosa sama : komplikasinya per bulan. *umlah seluruh operasi dalam bulan tersebut -en&erminkan kurangnya kompetensi dokter operator dalam penanganan kasus bedah But&ome (tatus rekam medis pasien >laporan operasi? ,nstalasi rawat inap

8

-etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

(ensus harian /ulanan +0 Kepala ,nstalasi Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi (ensus harian (emua kasus operasi ulang

11. Kesalahan 'rosedur Bperasi Ruang ingkup

Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien

Dimensi -utu Tujuan

Keselamatan pasien Ter&apainya keselamatan pasien dengan #dak terjadinya insiden

Defnisi Bperasional

salah prosedur operasi Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien

Kriteria ,nklusi

dilakukan #ndakan operasi (emua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat

Kriteria
#ndakan pembedahan  *umlah insiden salah prosedur operasi dalam bulan tersebut Termasuk C sasaran keselamatan pasien 'rosesout&ome aporan insiden ,nstalasi kamar operasi (ensus harian dan se#ap hari 1 bulan 1 kali + Kepala ,nstalasi Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis angka kejadian% trend dan $aktor risiko Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua pasien yang dilakukan #ndakan pembedahan

12. Kesalahan okasi Bperasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien Ruang ingkup Dimensi -utu Tujuan

pembedahan Keselamatan pasien Ter&apainya keselamatan

pasien

dengan

#dak

terjadinya

kesalahan lokasi operasi

9

Defnisi Bperasional

Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan

Kriteria ,nklusi

#ndakan operasi (emua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat

Kriteria
#ndakan pembedahan  *umlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan tersebut Termasuk C sasaran keselamatan pasien 'rosesout&ome aporan insiden ,nstalasi Kamar Bperasi% ,nstalasi Rawat ,nap (ensus harian dan se#ap hari /ulanan + Kepala ,nstalasi Kamar Bperasi /ulanan Analisis angka kejadian% trend dan $aktor risiko Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua pasien yang dilakukan #ndakan pembedahan

15. Kesalahan Diagnosa 're dan post operasi Ruang ingkup

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi

Dimensi -utu Tujuan

Keselamatan pasien Ter&apainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya

Defnisi Bperasional

insiden kesalahan diagnosis pra operasi Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi% yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi

Kriteria ,nklusi

>diagnosis pra dan post operasi berbeda? Terjadinya kesalahan: perbedaan antara diagnosis pra dengan

Kriteria
post operasi yang disebabkan oleh apapun  ,nsiden kesalahan diagnosis pra operasi Termasuk C sasaran keselamatan pasien 'rosesout&ome aporan insiden ,nstalasi Kamar Bperasi% ,nstalasi Rawat ,nap (ensus harian /ulanan + Kepala ,nstalasi Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis angka kejadian% $aktor risiko orm sensus harian

10

Target sample

(emua pasien yang dilakukan #ndakan pembedahan

14. Kesalahan penyerahan perbekalan $armasi Ruang lingkup

Angka Kesalahan : 'enyerahan 'erbekalan armasi

Dimensi mutu

Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penyerahan perbekalan

Tujuan

$armasi Kesalahan

Defnisi operasional

penyerahan

perbekalan

$armasi >obat% alat

kesehatan% dan sebagainya? dari ,nstalasi armasi ke ruang perawatan Kesalahan penyerahan perbekalan $armasi yang berupa !

Kriteria inklusi




*enis obat



Dosis



Tujuan:tempat



*umlah

 *umlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan *umlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan $ormulir

Denominator

permintaan pada bulan tersebut Kesalahan penyerahan perbekalan $armasi dapat berdampak pada


keselamatan pasien. 'roses 'elaporan insiden ,nstalasi armasi% ,nstalasi rawat inap% ,nstalasi rawat jalan% ,@% ,;D% =D%
13. Ke#daktepatan pemberian obat >3 benar? Ruang lingkup

Angka kesalahan : ke#daktepatan pemberian obat

Dimensi mutu

Keselamatan pasien

11

Tujuan

Tergambarnya keamanan pemberian obat Ke#daktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 3 benar% yaitu 1. 2. 5. 4. 3.

Defnisi operasional

/enar pasien /enar obat /enar dosis /enar waktu pemberian /enar &ara pemberian

Kriteria inklusi

Kesalahan : ke#daktepatan pemberian obat >3 /enar?

Kriteria eksklusi ,nsiden

 *umlah kesalahan : ke#daktepatan pemberian obat >3 /enar? -edi&a#on error:kesalahan medikasi bisa berdampak buruk

Dasar pemikiran

terhadap proses penyembuhan dan keselamatan pasien 'roses aporan insiden ,nstalasi armasi% instalasi rawat inap% ,nstalasi rawat jalan% ,;D%

Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan

,@% =D%

1C.

Ke#daklengkapan asesmen pre anestesi

Ruang lingkup

Angka ke#daklengkapan asesmen pre anestesi

Dimensi mutu

Keselamatan pasien Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi pada pasien

Tujuan

yang akan menjalani operasi dengan pembiusan Ke#daklengkapan asesmen pre anestesi melipu# ! dokter anestesi #dak "isite pada saat pasien masih di ruang perawatan

Defnisi operasional

>pemeriksaan fsik% pemeriksaan penunjang% K,< : ,n$ormed @onsent?% dan rekam medis #dak terisi se&ara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.

Kriteria inklusi

(emua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan 

Kriteria eksklusi



'asien operasi dengan anestesi lokal 'asien anestesi bukan untuk #ndakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnos#&

12

)umerator

*umlah pasien yang #dak dilakukan asesmen pre anestesi se&ara

Denominator

lengkap per bulan *umlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut Asesmen pre anestesi menentukan keamanan proses pembiusan

Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample 1.

selama jalannya #ndakan operasi ,nput (tatus rekam medis pasien ,nstalasi kamar operasi (ensus harian dan se#ap hari /ulanan 10 Kepala ,nstalasi Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua prosedur operasi dengan pembiusan

Kejadian Reaksi Trans$usi


Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data

Kejadian ReaksiTrans$usi Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya trans$usi darah

sesuai standar

prosedur

sehingga #dak menimbulkan komplikasi ang dimaksud kejadian reaksi trans$usi adalah reaksi yang #mbul akibat dilakukannya trans$usi darah yang #dak sesuai dengan golongan darah pasien. >Reaksi in&ompa#bilitas? Trans$usi darah yang diberikan #dak &o&ok dengan golongan darah pasien. Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh trans$usi darah. *umlah kasus reaksi trans$usi darah per bulan *umlah pemasangan trans$usi darah >kantong darah? dalam bulan tersebut Kejadian reaksi trans$usi akibat perbedaan golongan darah dapat mengakibatkan kejadian sen#nel. 'roses (tatus rekam medis pasien% laporan insiden ,nstalasi rawat inap (ensus harian /ulanan +0 Kepala ,nstalasi aboratorium% Kepala Ruang 'erawatan /ulanan

13

'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample 18.

/ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua prosedur trans$usi darah

Ketdaklengkapan inf!"ed #n$en%

Ruang lingkup Dimensi mutu

Tujuan

Kelengkapan Informed Concent setelah pasien : keluarga mendapatkan in$ormasi yang jelas Keselamatan pasien Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas kesehatan lainnya untuk memberikan in$ormasi kepada pasien : keluarga pasien mengenai #ndakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Informed Concent adalah persetujuan #ndakan kedokteran yang diberikan oleh pasien:keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan se&ara lengkap mengenai #ndakan kedokteran yang

Defnisi operasional

akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ke#daklengkapan in$ormed &onsent adalah #dak terisinya $orm in$ormed &onsent se&ara lengkap% data maupun tanda tangan% baik

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator

pada lembar in$ormasi maupun pada lembar &onsent.   Informed consent yang #dak lengkap per bulan *umlah #ndakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam bulan tersebut ,n$ormed

&onsent

merupakan

dokumen

pen#ng

yang

Dasar pemikiran

berhubungan dengan aspek legal. > no 2F tahun 2++4 tentang


'rak#k Kedokteran? ,nput dan out&ome Rekam medis pasien ,nstalasi rekam medis (ensus harian dan se#ap hari /ulanan 10 Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua prosedur yang memerlukan in$ormed &onsent

14

1F. Ke#daklengkapan &atatan medis pasien >K'@-?

Ruang lingkup

Angka Ke#daklengkapan 'engisian @atatan -edis

Dimensi mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang

Tujuan

merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi &atatan medis Ke#daklengkapan pengisian &atatan medis yang berisi seluruh in$ormasi tentang pasien sesuai dengan $ormulir yang disediakan%

Defnisi operasional

khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang% dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah (akit ,den#tas

pasien%

data

perjalanan

penyakit

>anamnesa%

pemeriksaan fsik% pemeriksaan penunjang% diagnosis% terapi%

Kriteria inklusi

#ndakan yang dilengkapi dengan informed consent % laporan?% tanda tangan dokter *umlah &atatan rekam medis yang belum lengkap dan benar

)umerator Denominator

dalam 14 hari per bulan *umlah &atatan rekam medis dalam bulan tersebut @atatan rekam medis pasien merupakan dokumen pen#ng yang

Dasar pemikiran

berkaitan dengan aspek legal > no 2F tahun2++F tentang


'rak#k Kedokteran? But&ome Rekam medis pasien ,nstalasi rekam medis (ensus harian /ulanan 10 Kepala ,nstalasi Rekam -edis /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua berkas Rekam medis 'asien rawat inap

2+.

,n$eksi Daerah Bperasi >,DB?

Ruang lingkup

Kejadian in$eksi pas&a operasi >,DB?

Dimensi mutu

Keselamatan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pas&a operasi

Tujuan Defnisi operasional

yang bersih sesuai standar ,n$eksi pas&a operasi adalah adanya in$eksi rumah sakit >=A,s?

15

pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas >kalor?% nyeri >dolor?% kemerahan

>rubor?%

bengkak

>tumor?

gangguan

$ungsi

>$ungsiolesa? dan keluarnya nanah >pus? yang mun&ul dalam waktu lebih 5 9 24 jam sampai dengan 5+ hari pas&a operasi% atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant (emua in$eksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 5 9 24 Kriteria inklusi

jam pas&a operasi sampai dengan 5+ hari atau satu tahun jika


dipasang implant. *ejunostomy% ileostomy% &olostomy *umlah pasien yang mengalami in$eksi pas&a operasi dalam satu bulan *umlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan

Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

tersebut ,ndikator wajib dari '', 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,ntalasi rawat inap% ,@% ,nstalasi Rawat *alan (ensus harian /ulanan 20 Kepala Ruang 'erawatan% Kepala ,nstalasi Rawat *alan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua prosedur operasi

21. (epsis Ruang lingkup

Kejadian (epsis

Dimensi mutu

Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur


sehingga #dak terjadi sepsis. (epsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit ;ejala yang #mbul ! panas% hiper"en#lasi% alkalosis respiratoris%

Kriteria inklusi

perubahan status mental% hipotensi% sho&k >(epsis ditentukan

Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan

oleh dokter yang merawat? 'asien masuk rumah sakit dengan sepsis *umlah pasien sepsis per bulan *umlah pasien rawat inap pada bulan tersebut ,ndikator wajib dari '', 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,ntalasi rawat inap% ,@

16


(ensus harian /ulanan 10 Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua pasien rawat inap

22. ,n$eksi uka ,n$us >,, : 'lebi#s? Ruang lingkup

Kejadian ,n$eksi uka ,n$us >,,:'lebi#s?

Dimensi mutu

Keselamatan% kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan in$us yang sesuai

Tujuan

standar. Keadaan in$eksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan

Defnisi operasional

jarum in$us di pembuluh darah peri$er dan #mbul minimal 4E jam setelah

pemasangan

>sesuai

pedoman

sur"eilans

in$eksi

Kemenkes R, tahun 2+11?. 'ada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini ! rasa Kriteria inklusi

panas% pengerasan: bengkak% kemerahan% dan terasa sakit bila ditekan >kalor, dolor, tumor, rubor dan funcolaesa? dengan atau tanpa nanah >pus? tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur. ,n$eksi kulit karena sebabsebab lain Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur sia G 1 tahun *umlah kasus in$eksi luka in$us per bulan *umlah hari pemasangan in$us dalam bulan tersebut ,ndikator wajib dari '', 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,ntalasi rawat inap% ,@ (ensus harian /ulanan 2+ H Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian



Kriteria eksklusi

 

)umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit

17

Target sample

(emua #ndakan pemasangan in$us 25. ,n$eksi Aliran Darah 'rimer >,AD'?

Ruang lingkup

Kejadian ,n$eksi Aliran Darah 'rimer

Dimensi mutu

Keselamatan% kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan akses intra"askular baik

Tujuan

pembuluh darah arteri : "ena di peri$er maupun sentral yang sesuai prosedur Keadaan in$eksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi intra"ena kateter% baik berupa kateter "ena

Defnisi operasional

maupun arteri dalam rangka perawatan maupun diagnos#k >@I@ : @entral Ienous @atheter% "ena peri$er : in$us% double lumen untuk hemodialisa? in$eksi #mbul minimal 5 kali 24 jam >2 jam? setelah pemasangan. 'asien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik ! >suhu 8 

5E+@?% menggigil% hipotensi% untuk usia G 1 tahun ditambah 

Kriteria inklusi

 

dengan hipotermi >suhu J 5 +@?% apnoe dan bradikardi. =asil posi#$ dari pemeriksaan kultur darah dan #dak berhubungan dengan in$eksi di bagian lain dari tubuh pasien. Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien posi#$ =asil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum

>&oryneba&terium%

satphylo&o&&us

Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data

ba&ilus%

epidermidis%

propioniba&terium%

strepto&o&&us

"iridans%

aero&o&&us% mi&ro&o&&us? ,n$eksi kulit karena sebabsebab lain Tidak disertai dengan hasil kultur darah *umlah kasus in$eksi aliran darah primer karena pemasangan





intra"askular kateter per bulan *umlah hari pemasangan intra"askular kateter dalam bulan tersebut ,ndikator wajib dari '', 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,ntalasi rawat inap% ,@ (ensus harian /ulanan 1+ H Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi

18

)ama alat atau sistem audit Target sample

orm (ensus harian (emua #ndakan akses intra"as&ular baik sentral maupun peri$er.

24. ,n$eksi (aluran Kemih >,(K? Ruang lingkup

Kejadian ,n$eksi (aluran Kemih Keselamatan% kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap

Dimensi mutu Tujuan

yang bersih sesuai standar. Keadaan in$eksi yang terjadi

Defnisi operasional

disekitar

uretra atau selang

kateter dan #mbul setelah 5 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit. 'ada daerah uretra terjadi iritasi% gatalgatal% rasa sakit atau

Kriteria inklusi

panas% pus% dan urine berwarna merah atau keruh *ika keadaan tersebut #mbul oleh suatu #ndakan lain atau oleh

Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

karena penyakitnya. *umlah kasus in$eksi karena pemasangan kateter per bulan *umlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut ,ndikator wajib dari '', 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,ntalasi rawat inap% ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan 1+H Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua #ndakan pemasangan indwelling kateter

23. 'neumonia akibat pemakaian "en#lator >Ien#lator Asso&iated 'neumonia :IA'? Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi

Kejadian 'neumonia akibat pemakaian "en#lator >Ien#lator Asso&iated 'neumonia:IA'? Keselamatan dan kompetensi Tergambarnya pemakaian "en#lator sesuai standar prosedur sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia. Ien#lator Asso&iated 'neumonia >IA'? adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan "en#lator di rumah sakit. ;ejala pneumonia mun&ul minimal 2 9 24 jam setelah

19

pemasangan
Kriteria eksklusi

pasien masuk rumah sakit ;ejala pneumonia mun&ul kurang dari 2 9 24 jam setelah



pemasangan
)umerator

"en#lator per bulan *umlah hari pemakaian

tersebut ,ndikator wajib dari '', 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan 2+ H Kepala ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua #ndakan pemasangan Ien#lator

2C. Kejadian dekubitus selama masa perawatan Ruang lingkup

Kejadian uka Dekubitus

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan kompetensi Tergambarnya mutu perawatan pasien #rah baring. Kerusakan:kema#an kulit sampai jaringan dibawah kulit% bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area se&araterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat% yang #mbul minimal 5 9 24 jam setelah rawat inap. uka le&et pada bagianbagian tubuh pasien yang terkena tekanan karena #rah baring uka le&et yang terjadi diluar area pada pasien #rah baring 'asien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap *umlah kasus luka dekubitus per bulan *umlah pasien #rah baring pada bulan tersebut -erupakan indikator wajib dari '', 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,nstalasi Rawat ,nap dan ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$% nit stroke (ensus harian /ulanan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan





20

(tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

+0 Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi orm (ensus harian (emua pasien #rah baring

2. Ke#daktepatan iden#fkasi pasien )ama ,ndikator

Ke#daktepatan iden#fkasi pasien yang dirawat di rumah sakit

Dimensi -utu Tujuan Defnisi Bperasional

Keselamatan pasien -engetahui angka kejadian ke#daktepatan iden#fkasi pasien Ke#daktepatan iden#fkasi adalah kesalahan penentuan iden#tas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar%terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien Ke#daktepatan penulisan iden#tas >nama% tanggal lahir%

Kriteria ,nklusi



 

nomor R-? Ke#daktepatan pemilihan gelang iden#tas Ke#daktepatan prosedur konfrmasi iden#tas pasien >antara lain konfrmasi dengan pertanyaan terbuka?

Kriteria


,nsiden Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data (tandar 'enanggung jawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau system audit Target sampel

*umlah insiden ke#daktepatan iden#fkasi pasien Termasuk C sasaran keselamatan pasien 'rosesout&ome aporan insiden (emua unit (ensus harian dan se#ap hari + Kepala ruang /ulanan /ulanan Data dikumpulkan se#ap hari dan dianalisa se#ap bulan Rapat koordinasi orm sensus harian (emua pasien

2E. ,nsiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Ruang ingkup

Kurangnya keamanan pengelolaan obatobatab )BR- : A(A% elektrolit konsentrat% insulin% nutrisi parenteral% sedasi% heparin%

Dimensi -utu

agen radiokontras ,I% dan agen kemoterapi. Keselamatan pasien

21

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat Hig

Defnisi Bperasional

Allert Bbat yang perlu diwaspadai > =igh a llert ? adalah o bat y ang

memiliki risiko lebih #nggi untuk menyebabkan : menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien se&ara signifkan Kriteria ,nklusi

jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan. 'enyimpanan obat high allert #dak dilakukan se&ara benar 

>prosedur penyimpanan yang benar ! obat =igh Allert disimpan terpisah elektrolit konsentrat diberi s#ker orange )BR- : A(A diberi s#ker hijau  insulin dan nutrisi parenteral diberi s#ker kuning obat sedasi% heparin% agen radiokntras ,I diberi s#ker merah agen kemoterapi diberi 

 

s#ker ungu? 'emberian obat =igh Allert #dak menggunakan prosedur 3 >lima? /enar Tidak ada daLar obat =igh allert di masingmasing unit 'rosedur ejaan #dak digunakan untuk obat yang bersi$at

Kriteria
A(A : )BRBbatobatan yang #dak tergolong =igh Allert ,nsiden kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat

Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data (tandar 'enanggung jawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau system audit Target sampel

obatan yang perlu diwaspadai Termasuk C sasaran keselamatan pasien 'rosesout&ome aporan insiden (emua unit pelayanan (ensus harian +0 Kepala ruang /ulanan /ulanan Data dikumpulkan se#ap hari dan dianalisa se#ap bulan Rapat koordinasi orm sensus harian (emua obat

2F. Kejadian pasien jatuh Ruang ingkup

Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Dimensi -utu Tujuan Defnisi Bperasional Kriteria ,nklusi Kriteria
Keselamatan pasien -engetahui angka kejadian pasien jatuh di rumah sakit 'asien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun (emua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit 

22

,nsiden Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi 'enilaian data 'eriode waktu aporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Taget (ampel

Ruang lingkup

*umlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut Termasuk C sasaran keselamatan pasien 'rosesout&ome aporan insiden (eluruh area Rumah sakit (ensus harian /ulanan + Kepala nit /ulanan /ulanan Analisa angka kejadian% trend dan $aktor risiko Rapat Koordinasi orm (ensus harian (eluruh pasien rawat jalan dan rawat inap

5+. 'asien stroke is&hemi& yang #dak mendapatkan terapi an# trombo#k pada saat KR(. 'asien dengan stroke is&hemi& yang #dak mendapatkan terapi

Dimensi mutu Tujuan

an# trombo#k pada saat KR( Keselamatan 'asien Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien stroke is&hemi& dengan benar 'emberian obat an# trombo#k kepada pasien stroke 

Defnisi operasional



is&hemi& 'reparat an# trombo#k yang berisi! asam ase#l salisilat%

&lopidogrel Diisi oleh unit yang memulangkan pasien (emua pasien stroke is&hemi& yang KR( 'asien stroke non is&hemi& *umlah pasien stroke is&hemi& yang #dak mendapatkan terapi 

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan

an# trombo#k pada saat KR( per bulan *umlah seluruh pasien stroke is&hemi& yang KR( dalam bulan tersebut -onitoring implementasi ''K M @' 'roses dan out&ome Rekam medis nit (troke% ,nstalasi Rawat ,nap dan ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan +0 Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan

23

Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

Analisis trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien stroke is&hemi& yang KR(

51. 'asien stroke yang #dak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan

'asien stroke yang #dak mendapatkan edukasi dari tenaga kesehatan selama masa perawatan di rumah sakit. Keselamatan 'asien Tergambarnya pelaksanaan edukasi pasien stroke dengan benar
pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan : atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab :

Defnisi operasional

perawat : fsioterapis : ahli gi6i : apoteker atau tenaga kesehatan lainnya. Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien (emua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit & *umlah pasien stroke yang #dak mendapatkan edukasi tentang 

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

stroke selama menjalani rawat inap selama satu bulan. *umlah seluruh pasien stroke yang dirawat inap dalam bulan tersebut -onitoring implementasi ''K M @' pasien stroke 'roses dan out&ome Rekam medis nit (troke% ,nstalasi Rawat ,nap dan ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan +0 Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien stroke yang dirawat di R(.

52. 'asien ,-A yang #dak mendapatkan terapi aspirin >an# trombo#k? dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah (akit. 'asien ,-A yang #dak mendapatkan terapi aspirin : an# Ruang lingkup

trombo#k lainnaya dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah

Dimensi mutu

(akit. Keselamatan 'asien Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien ,n$ark -iokard

Tujuan

Akut dengan benar

24



'emberian terapi aspirin kepada pasien ,n$ark -iokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah #ba di rumah

Defnisi operasional 

sakit . 'reparat an#

trombo#k yang berisi!

ase#l

salisilat%

&lopidogrel (emua pasien ,n$ark -iokard Akut >,-A?  *umlah pasien ,-A yang #dak mendapatkan terapi aspirin:an#


trombo#k dalam waktu 24 jam sejak datang ke R( per bulan *umlah seluruh pasien ,-A dalam bulan tersebut -onitoring implementasi ''K M @' 'roses dan out&ome Rekam medis ,nstalasi Rawat ,nap dan ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan +0 Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien ,-A yang dirawat di R(.

55. /ayi baru lahir yang #dak mendapatkan A(,
/ayi baru lahir yang #dak mendapatkan A(, eksklusi$ selama masa rawat inap Keselamatan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan A(, ekslusi$ pada bayi baru lahir dengan benar 'emberian Air (usu ,bu saja kepada bayi umur + M C bulan tanpa

Defnisi operasional

diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk

Kriteria inklusi

terapi >pengobatan penyakit? selama masa rawat inap (emua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit /ayi yang menderita galaktosemia % maple syrup urine% dan

Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data

$enilketonuria *umlah bayi baru lahir yang #dak mendapat A(, eksklusi$ selama masa rawat inap dalam satu bulan *umlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut -onitoring implementasi ''K@' 'roses dan out&ome Rekam medis nit perinatologi (ensus harian

25

*angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample 54.

/ulanan +0 Kepala Ruang Kebidanan dan 'erinatologi /ulanan /ulanan Analisis trend angka kejadian% $aktor yang mempengaruhi #dak terlaksananya A(,
'asien asma anak yang #dak menerima bronkodilator selama masa rawat inap 'asien asma anak yang #dak menerima bronkodilator selama

Ruang lingkup

masa rawat inap untuk meredakan gejala serangan asma. Keselamatan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien asma anak dengan

Dimensi mutu Tujuan

benar 'emberian obat brokodilator pada pasien asma anak >J 13

Defnisi operasional

tahun? selama masa rawat inap (emua pasien asma pada anak  *umlah pasien asma anak yang #dak menerima bronkodilator


selama masa rawat inap per bulan *umlah seluruh pasien asma anak dalam bulan tersebut -onitoring implementasi ''K@' 'roses dan out&ome Rekam medis ,nstalasi Rawat ,nap dan ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan + 0 Kepala Ruang 'erawatan /ulanan /ulanan Analisis trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien asthma anak yang dirawat di Rumah sakit

'(. Penanganan pa$ien %)*e!k)l$i$ +ang tdak $e$)ai $%!a%egi DOTS ,Directly Observed Treatment Shortcourse -

26

'asien Tuberkulosis ang #dak Ditangani Dengan (trategi DBT(

Ruang lingkup

>Directly !bserved "reatment Sortcourse ? Akses dan efsiensi Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan

Dimensi mutu Tujuan

strategi DBT( 'elayanan tuberkulosis dengan strategi DBT( adalah pelayanan tuberkulosis

dengan

3

>lima?

strategi

penanggulangan

tuberkulosis nasional. 'enegakan

diagnosis

dan follo#

u$

pengobatan

pasien

tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis%

Defnisi operasional

pengobatan harus menggunakan paduan obat an# tuberkulosis yang sesuai dengan standar

penanggulangan

tuberkulosis

nasional% dan semua pasien yang tuberkulosis yang dioba# die"aluasi

se&ara

kohort

sesuai

dengan

penanggulangan

tuberkulosis nasional. 'asien tuberkulosis paru maupun ekstra paru  *umlah semua pasien tuberkulosis yang #dak ditangani sesuai

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator

dengan strategi DBT( per bulan *umlah seluruh pasien tuber&ulosis yang ditangani dalam bulan


tersebut. 'rogram nasional 'roses Rekam -edis 'oli DBT( (ensus harian /ulanan +0 Kepala ,nstalasi Rawat *alan /ulanan /ulanan Analisis trend angka kejadian% $aktor yang mempengaruhi #dak terlaksananya strategi DBT( pada pasien T/. Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien T/ rawat jalan di Rumah sakit

5C. 'roporsi pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis diantara terduga T/ Ruang lingkup

'roporsi pasien T/ terkonfrmasi bakteriologis diantara terduga T/

Dimensi mutu

'elayanan DBT( Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi


DBT( Terduga T/ ! adalah semua pasien yang diduga menderita tuberkulosis Terkonfrmasi bakteriologis ! minimal 1 >satu? dari 5 >#ga? spesimen

27

pemeriksaan dahak adalah /TA>N?   *umlah seluruh pasien terdiagnosa T/ terkonfrmasi bakteriologis pada


triwulan tersebut. *umlah seluruh pasien terduga T/ yang melakukan pemeriksaan dahak

Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi pengumpulan data 'eriode e"aluasi

mikroskopis pada triwulan tersebut. 'rogram nasional ,nput% proses T/ +4% T/ +C aboratorium% 'oli DBT( 'en&atatan di buku T/+4 dan T/+C /ulanan 3  13 0 Koordinator DBT( rawat jalan Triwulan Triwulan Dibandingkan dengan standart. J 30 ! penjaringan T/ terlalu long gar atau ada masalah dalam

Analisis data

pemeriksaan laboratorium >nega#$ palsu?. 8130 ! penjaringan terlalu ketat atau ada masalah dalam pemeriksaan

(osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit

laboratorium >posi#$ palsu?. Rapat #m DBT(% rapat koordinasi Rekap triwulan (eluruh pasien terduga T/ yang dilakukan pemeriksaan dahak

Target sample

mikroskopis di Rumah sakit

5. Angka kon"ersi Ruang lingkup

Angka kon"ersi dalam pengobatan T/ terkonfrmasi bakteriologis

Dimensi mutu

'elayanan DBT( Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi

Tujuan

Defnisi operasional


DBT( Angka kon"ersi adalah prosentase pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi /TA nega#$ setelah menjalani masa pengobatan tahap awal

diantara pasien T/ paru

terkonfrmasi bakteriologis yang dioba#.   *umlah seluruh pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis dengan hasil pemeriksaan /TA akhir tahap awal nega#$. *umlah seluruh pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang

28

Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi pengumpulan data 'eriode e"aluasi Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit

dioba#. 'rogram nasional 'roses% out&ome T/ +5% T/ +4 'oli DBT( 'en&atatan di T/+1 dan T/+5 Triwulan 7 E+0 Koordinator DBT( rawat jalan Triwulan Triwulan Dibandingkan dengan standart Rapat #m DBT( Rekap triwulan (eluruh pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang dioba# di

Target sample

Rumah sakit

5E. Angka kesembuhan Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar

Angka kesembuhan dari pasien T/ 'aru terkonfrmasi bakteriologis yang dioba# di Rumah sakit 'elayanan DBT( Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DBT( Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang ter&atat.   *umlah seluruh pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang sembuh. *umlah seluruh

pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang

dioba#. 'rogram nasional 'roses% out&ome T/ +1 dan T/ +5 'oli DBT( 'en&atatan di T/ +5 Tahunan 7 E30

29

'enanggungjawab rekuensi pengumpulan data 'eriode e"aluasi Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit

Koordinator DBT( rawat jalan Tahunan Tahunan Dibandingkan dengan standart Rapat #m DBT(. orm sensus harian (eluruh pasien T/ paru terkonfrmasi bakteriologis yang dioba# di

Target sample

Rumah sakit

5F. Kema#an ibu melahirkan karena eklampsi Ruang lingkup

Kejadian Kema#an ,bu Karena
Dimensi mutu

-utu pelayanan dan Keselamatan pasien -engetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam menangani kasus

Tujuan

eklampsia ,nsiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia

Defnisi operasional

Kriteria inklusi

bukan disebabkan karena kelainan neurologi. (emua ibu hamil : bersalin : ni$as yang mengalami eklampsia.

Kriteria eksklusi

=ipertensi menahun >kronik?

)umerator

*umlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan

Denominator

*umlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut

Dasar pemikiran

'rogram nasional

Tipe ,ndikator

But&ome

(umber Data

Rekam medis pasien


nit Kamar bersalin

-etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data

(ensus harian dan se#ap hari /ulanan +%3 0 Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian% $aktor yang mempengaruhi kejadian kema#an ibu

30

(osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien eklampsi yang dirawat di Rumah sakit

4+. Kema#an ibu melahirkan karena perdarahan Ruang lingkup

Kejadian Kema#an ,bu -elahirkan Karena 'erdarahan

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan kompetensi -engetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit ,nsiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena

Defnisi operasional

perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan Disebabkan antara lain A'/% ruptur uteri% kegagalan uri >pla&enta?

Kriteria inklusi

untuk

keluar

se&ara

spontan

>reten#o

pla&enta?%

#dak

berkontraksinya rahim ibu >atonia uteri? 'erdarahan karena trauma pada perut atau karena #ndakan

Kriteria eksklusi

fsik yang lain yang #dak berhubungan dengan proses persalinan

)umerator

*umlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan

Denominator

*umlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut

Dasar pemikiran

'rogram nasional

Tipe ,ndikator

But&ome

(umber Data

Rekam medis pasien


nit Kamar bersalin

-etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

(ensus harian dan se#ap hari /ulanan +%3 0 Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian% $aktor yang mempengaruhi kema#an ibu karena perdarahan. Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh ibu bersalin di Rumah sakit

41. Ke#dakmampuan menangani //R 13++23++gr Ruang lingkup

Ke#dakmampuan menangani //R 13++ M 23++ gr

Dimensi mutu Tujuan

Kompetensi dan keselamatan pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani //R

Defnisi operasional

//R adalah bayi yang lahir dengan berat badan 13++ M 23++ gr

31

Kriteria inklusi

/erat badan bayi J 23++ gram% dengan usia kehamilan 7 52

Kriteria eksklusi

minggu /erat badan bayi J 13++ gram% usia kehamilan J 52 minggu *umlah //R 13++ M 23++ gr dengan usia kehamilan 7 52 minggu

)umerator

yang #dak berhasil ditangani per bulan. *umlah seluruh //R 13++ M 23++ gr dengan usia kehamilan 7 52

Denominator

minggu yang ditangani dalam bulan tersebut

Dasar pemikiran

'rogram nasional

Tipe ,ndikator

But&ome

(umber Data

Rekam medis pasien


nit Kamar bersalin (ensus harian /ulanan +%30 Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua //R 13++ M 23++ gram dengan usia kehamilan 7 52


minggu di Rumah sakit

42. Keterlambatan operasi se&#o &aesarea Ruang lingkup

Keterlambatan operasi se&#o &aesarea >(@? lebih dari 5+ menit

Dimensi mutu

Keselamatan -engetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus

Tujuan

keterlambatan operasi (@. (e&#o &aesarea adalah suatu #ndakan pembedahan untuk

Defnisi operasional

mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan (@ adalah penundaan pelaksanaan (@ 8 5+ menit

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

dari waktu yang telah dijadwalkan.   *umlah ibu yang mengalami keterlambatan se&#o &aesarea pada

)umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data

bulan tersebut. *umlah ibu yang mengalami se&#o &aesarea pada bulan tersebut 'rogram nasional But&ome Rekam medis pasien nit Kamar /ersalin (ensus harian

32

*angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

/ulanan +%3 0 Kepala ruang kamar bersalin /ulanan /ulanan Dibandingkan dengan standart Rapat unit% rapat koordinasi orm sensus harian (eluruh ibu yang melahirkan dengan se&#o &aesarea

45. Keterlambatan penyediaan darah Kejadian keterlambatan penyediaan darah bagi ibu hamil :

Ruang lingkup

bersalin : ni$as yang membutuhkan Keselamatan -engetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait

Dimensi mutu Tujuan

waktu memenuhi permintaan darah. Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai

Defnisi operasional

pesanan 8 C+ menit terhitung mulai $orm permintaan darah diterima oleh petugas /ank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan.   *umlah ibu hamil : bersalin : ni$as yang mengalami keterlambatan


penyediaan darah pada bulan tersebut. *umlah ibu hamil : bersalin : ni$as yang membutuhkan trans$usi


ke&epatan

darah pada bulan tersebut. 'rogram nasional But&ome Rekam medis pasien nit Kamar /ersalin (ensus harian /ulanan +%3 0 Kepala ruang kamar bersalin /ulanan /ulanan Dibandingkan dengan standart Rapat unit% rapat koordinasi orm sensus harian (eluruh ibu hamil : bersalin :ni$as yang membutuhkan trans$usi darah.

44. Kejadian #dak dilakukan ,nisiasi -enyusu Dini >,-D? pada bayi baru lahir Ruang lingkup

Kejadian #dak dilakukan ,nisiasi -enyusu Dini >,-D? pada bayi

33

baru lahir Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan 'elayanan pasien -engetahui #ngkat pelaksanaan ,-D pada bayi baru lahir ,nisiasi -enyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan

Defnisi operasional

untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu se#daknya satu jam

Kriteria inklusi

atau sampai menyusu pertama selesai. (emua bayi baru lahir yang #dak bermasalah /ayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seper# //R%

Kriteria eksklusi

Asfksia% =ydro&ephalus% -eningokel% abio palato skisis% Bm"alokel : #dak ada dinding perut. *umlah bayi baru lahir yang #dak dilakukan ,-D pada bulan

)umerator

tersebut *umlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan ,-D pada


bulan tersebut 'rogram nasional 'roses% But&ome Rekam medis pasien nit Kamar /ersalin (ensus harian /ulanan +%3 0 Kepala ruang kamar bersalin /ulanan /ulanan Dibandingkan dengan standart Rapat unit% rapat koordinasi orm sensus harian (emua bayi baru lahir tanpa permasalahan kesehatan

43. Angka perawatan ulang Ruang lingkup

Angka 'erawatan lang

Dimensi mutu

<$ek#ftas dan kompetensi Tergambarnya e$ek#ftas pelayanan dan kompetensi pelayanan

Tujuan

rawat inap. *umlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama

Defnisi operasional

dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit

Kriteria inklusi

(emua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama

Kriteria eksklusi

'asien pulang atas permintaan sendiri%

rawat ulang yang

)umerator

diren&anakan% kehamilan aterm% penyakit kronik *umlah pasien rawat ulang per bulan

34

Denominator

*umlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut

Dasar pemikiran

/erkaitan dengan kompetensi dokter dalam menetapkan kriteria pulang serta keselamatan pasien.

Tipe ,ndikator

But&ome

(umber Data

(tatus rekam medis


,nstalasi rawat inap (ensus harian /ulanan +%3 0 Kepala Ruang Keperawatan /ulanan /ulanan Analisis trend angka kejadian% $aktor yang mempengaruhi


terjadinya perawatan ulang Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien rawat inap Rumah sakit

4C. 'asien yang kembali ke ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ >,@? dengan kasus yang sama J 2 jam

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

)umerator Denominator

Ratarata pasien yang kembali ke ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ dengan kasus yang sama J 2 jam <$ek#ftas dan kompetensi Tergambarnya keberhasilan pelayanan intensi$ 'asien kembali ke pelayanan intensi$ dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu J 2 jam (emua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensi$ dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu J 2 jam - 'asien kembali ke ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ atas permintaan sendiri

- 'asien keluar dari ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ atas permintaan sendiri *umlah pasien yang kembali ke ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ dengan kasus yang sama dalam waktu J 2 jam pada per bulan *umlah seluruh pasien yang dirawat di ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ dalam bulan tersebut

Dasar pemikiran

/erkaitan dengan kompetensi dokter dalam menilai kondisi pasien

Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode dan rekwensi

dan kriteria keluar ,@ serta keselamatan pasien. But&ome (tatus rekam medis pasien ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian dan se#ap hari

35

'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

/ulanan 20 Kepala ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian% $aktor yang mempengaruhi terjadinya perawatan ulang Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien di ruang perawatan intensi$ di Rumah sakit

4. Kejadian pulang atas permintaan sendiri Ruang lingkup

'aisen pulang atas permintaan sendiri

Dimensi mutu

-utu dan e$ek#ftas pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan e$ek#ftas

Tujuan

pelayanan rumah sakit 'ulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan

Defnisi operasional

pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh


dokter (emua pasien pulang atas permintaan sendiri  *umlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan *umlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut -en&erminkan ke#dakpuasan pasien atas pelayanan R(.


-eningkatkan risiko keselamatan pasien But&ome (tatus rekam medis pasien ,nstalasi rawat inap% instalasi pelayanan intensi$ (ensus harian /ulanan 10 Kepala Ruang Keperawatan /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian% $aktor yang mempengaruhi kejadian pulang atas permintaan sendiri Rapat Koordinasi orm sensus harian (eluruh pasien rawat inap Rumah sakit

4E. Kesalahan #ndakan rehabilitasi medis

36

Ruang lingkup

Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi -edis

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan kompetensi Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis Kesalahan #ndakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau

Defnisi operasional

#dak memberikan #ndakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang #dak sesuai dengan ren&ana asuhan dan:atau #dak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis Kesalahan #ndakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan

Kriteria inklusi

petugas rehabilitasi medis  *umlah pasien yang mengalami kesalahan #ndakan rehabilitasi


medis per bulan *umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut

Denominator

/erkaitan dengan keselamatan pasien dan mempengaruhi proses pemulihan pasien

Dasar pemikiran

-erupakan salah satu parameter kualitas pelayanan rehabilitasi medis R( Tipe ,ndikator

'roses

(umber Data

Rekam medis pasien


,nstalasi rehabilitasi medis (ensus harian /ulanan +0 Kepala ,nstalasi Rehabilitasi -edis /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua pasien yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis di


Rumah sakit

4F. Ke#daklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Ruang lingkup

Ke#daklengkapan pengisian resume rawat jalan

Dimensi mutu

Kon#nuitas pelayanan dan keselamatan pasien -engetahui kelengkapan pengisisan resume medis pasien rawat


jalan Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis% riwayat alergi% pengobatan

37

terakhir% prosedur bedah% dan riwayat perawatan 'asien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian resume rawat jalan 1. Kunjungan pertama pasien di ,R*% ,;D% R-% ,KB 2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 5 kali Kriteria inklusi

dalam sebulan 5. 'asien dengan diagnosa kronis yang dirangkum se#ap 5 bulan sekali 4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru 3. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain 'asien yang #dak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat

Kriteria eksklusi

jalan. *umlah resume rawat jalan yang #dak terisi dengan lengkap per

)umerator

bulan *umlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat jalan dalam

Denominator

bulan tersebut. Kelengkapan resume rawat jalan pasien akan menjamin


kesinambungan dan integrasi pelayanan kepada pasien 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,nstalasi Rekam -edis (ensus harian /ulanan 10 Kepala ,nstalasi Rekam -edis /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua pasien rawat jalan di Rumah sakit

3+. (isa makan siang pasien non diit

Ruang lingkup

(isa makan siang yang #dak habis dimakan oleh pasien non diit

Dimensi mutu Tujuan

Kualitas layanan Tergambarnya mutu dan e$ek#"itas pelayanan gi6i 'orsi makan siang yang #dak habis dimakan oleh pasien non diit 7

Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator

O porsi makan yang disediakan. (isa makan siang yang #dak habis dimakan oleh pasien non diit 7 O porsi makan yang disediakan. 'asien dengan diit *umlah pasien non diit yang #dak menghabiskan makan siangnya 8O porsi per bulan

38

*umlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan

Denominator

tersebut -asih #ngginya


angka

sisa

makan

pasien%

dan

dapat

mempengaruhi ke&ukupan nutrisi pasien But&ome @atatan petugas pantry ruang rawat inap ,nstalasi rawat inap% ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan 30 Kepala ,nstalasi ;i6i /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua pasien non diit yang menjalani rawat inap

31. Kesalahan diit pasien Ruang lingkup

Ke#daksesuaian pemberian diit makan pasien diit

Dimensi mutu Tujuan

-utu dan keselamatan pasien Tergambarnya mutu dan e$ek#"itas pelayanan gi6i Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit

disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit melipu# jumlah kalori% jenis makanan% "olume diit &air. 'etugas diit menyajikan makanan yang #dak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan. Diet bebas *umlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per bulan *umlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut Kesalahan diit mempengaruhi kondisi dan pemulihan pasien. 'roses dan out&ome @atatan petugas pantry ruangan ,nstalasi rawat inap% ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan +0 Kepala ,nstalasi ;i6i /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi orm sensus harian

39

Target sample

(emua pasien dengan diit yang dirawat di Rumah sakit 32. Ke#daklengkapan aporan Bperasi

Ruang lingkup

Ke#daklengkapan aporan Bperasi

Dimensi mutu

<$ek#"itas dan keselamatan pasien Tergambarkannya e$ek#ftas pelayanan bedah dan kepedulian


terhadap keselamatan pasien Ke#daklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar


dari kamar operasi (emua laporan #ndakan operasi 

)umerator

*umlah ke#daklengkapan laporan operasi per bulan

Denominator

*umlah pasien operasi pada bulan tersebut >sesuai data dari ,KB? aporan operasi adalah &atatan rekam medis pasien tentang

Dasar pemikiran

prosedur operasi yang merupakan dokumen pen#ng dan berkaitan


dengan aspek legal 'roses (tatus rekam medis pasien ,nstalasi kamar operasi (ensus harian /ulanan 10 Kepala Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi% Rapat nit orm sensus harian (emua pasien dengan #ndakan operasi

35. Ke#daklengkapan aporan Anestesi Ruang lingkup

Ke#daklengkapan aporan anestesi

Dimensi mutu

<$ek#"itas dan keselamatan pasien Tergambarkannya e$ek#ftas pelayanan bedah dan anestesi serta


kepedulian terhadap keselamatan pasien Ke#daklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar


dari kamar operasi (emua #ndakan operasi dengan anestesi Tindakan operasi dengan anestesi lokal

)umerator

*umlah ke#daklengkapan laporan anestesi per bulan

Denominator

*umlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut >sesuai data dari ,KB? aporan anestesi adalah &atatan rekam medis pasien tentang

Dasar pemikiran

40

#ndakan anestesi yang merupakan dokumen pen#ng dan Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

berkaitan dengan aspek legal 'roses (tatus rekam medis pasien ,nstalasi kamar operasi (ensus harian dan se#ap hari /ulanan 10 Kepala Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit% Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua pasien dengan #ndakan anestesi% ke&uali anestesi lokal

34. ,nsiden ter#nggalnya instrumen:kasa:benda lain saat operasi Ruang lingkup

Ter#nggalnya instrumen:kasa:benda lain saat operasi

Dimensi mutu

Keselamatan pasien Tergambarkannya mutu pelayanan di kamar operasi

Tujuan

serta

kepedulian terhadap keselamatan pasien Ter#nggalnya instrumen:kasa:benda lain saat operasi adalah

Defnisi operasional

ter#nggalnya bendabenda tersebut pada saat operasi yang

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi ,nsiden

diketahui beberapa waktu setelah operasi dilakukan. Ter#nggalnya instrumen:kasa:benda lain saat operasi  Ter#nggalnya instrumen:kasa:benda lain saat operasi per bulan ,nsiden ter#nggalnya instrumen:kasa:benda lain saat operasi

Dasar pemikiran

merupakan insiden yang berisiko #nggi terhadap keselamatan

Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan

pasien dan potensial menjadi kasus legal. 'roses (tatus rekam medis pasien dan laporan insiden ,nstalasi kamar operasi

-etode 'engumpulan Data

(ensus harian

*angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

/ulanan 10 Kepala Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit % Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua pasien dengan #ndakan operasi

41

33. Keterlambatan waktu mulai operasi 8 5+ menit Ruang lingkup

Keterlambatan aktu Bperasi

Dimensi mutu Tujuan Defnisi operasional

<$ek#"itas Tergambarkannya e$ek#ftas pelayanan bedah ,nsiden Kejadian Tertundanya Bperasi ebih Dari 5+ menit (emua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 5+

Kriteria inklusi

menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena $aktor pasien atau keluarganya (emua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 5+

Kriteria eksklusi

menit yang disebabkan oleh $aktor pasien dan atau keluarganya

)umerator

*umlah pasien yang operasinya tertunda 5+ menit per bulan

Denominator

*umlah pasien operasi dalam bulan tersebut Terlambatnya waktu #ndakan operasi dari jadwal yang ditentukan

Dasar pemikiran

akan berisiko terhadap keselamatan pasien dan mempengaruhi


jadwal operasi selanjutnya 'roses (tatus rekam medis pasien ,nstalasi kamar operasi (ensus harian /ulanan 2 0 Kepala Kamar Bperasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien dengan #ndakan operasi

3C. Ke#dakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri Ruang lingkup

Ke#dakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri se&ara kon#nyu

Dimensi mutu Tujuan

di status pasien Kenyamanan pasien Teratasinya rasa nyaman nyeri Terjadinya ke#dakpatuhan perawat dalam pendokumentasian

Defnisi operasional

asesmen nyeri se&ara kon#nyu di status pasien baik asesmen awal


maupun ulang. (emua pasien dengan keluhan nyeri  *umlah status pasien di ,@ dengan keluhan nyeri yang #dak

)umerator

lengkap dokumentasi asesmen nyerinya selama 1 bulan

42

*umlah seluruh pasien yang dirawat di ,@ dengan keluhan nyeri

Denominator

dalam bulan tersebut Ke#dakpatuhan

pendokumentasian

dapat

berakibat

pada

kesinambungan pelayanan pasien.

Dasar pemikiran

'endokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

dengan panduan asesmen nyeri% terutama asesmen nyeri ulang 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,ntalasi rawat inap% ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan 3 0 Kepala ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien dengan keluhan nyeri yang dirawat di ,@

3. ,nsiden Kesalahan Se%ng Ien#lator Ruang lingkup

Terjadinya ,nsiden Kesalahan sePng Ien#lator

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan 'asien Ter&apainya keselamatan pasien dengan #dak terjadinya kesalahan sePng pada "en#lator. Terjadinya ,nsiden pada pasien yang menyebabkan perubahan pada kondisi pasien akibat kesalahan sePng pada "en#lator yang di gunakan oleh pasien. Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ,@ yang disebabkan oleh kesalahan sePng pada alat "en#lator.  ,nsiden Kesalahan Se%ng Ien#lator. /erkaitan dengan keselamatan pasien 'roses Rekam medis dan laporan insiden ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ (ensus harian /ulanan + Kepala ,nstalasi 'elayanan ,ntensi$ /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi ,nsiden Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data

43


Rapat nit orm sensus harian (emua pasien yang menggunakan "en#lator

3E. ,nsiden Iagal ReQe9 'ada 'emasangan
Terjadinya ,nsiden Iagal ReQe9 'ada 'emasangan
Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan 'asien Ter&apainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya

Defnisi operasional

Iagal ReQe9 'ada 'emasangan
Kriteria inklusi

pada pasien akibat pemasangan
Kriteria eksklusi ,nsiden Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

yang dirawat di ,@.  ,nsiden Iagal ReQek 'ada 'emasangan
3F. Keterlambatan waktu penerimaan obat ra&ikan Ruang lingkup

Keterlambatan waktu penerimaan obat ra&ikan

Dimensi mutu Tujuan

<$ek#ftas% kesinambungan pelayanan% dan efsiensi Tergambarnya ke&epatan pelayanan $armasi Keterlambatan waktu penerimaan obat ra&ikan pada pasien rawat

Defnisi operasional

jalan 8 C+ menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi $armasi rawat jalan. (emua pasien rawat jalan yang menerima obat 8 C+ menit setelah

Kriteria inklusi

menyerahkan resep obat ra&ikan kepada petugas $armasi rawat

Kriteria eksklusi

jalan.  *umlah pasien rawat jalan yang menerima obat ra&ikan 8 C+ menit

)umerator

per bulan

44


*umlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat ra&ikan dalam bulan tersebut Ke&epatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi $armasi But&ome @atatan keterlambatan penerimaan obat ra&ikan di rawat jalan ,nstalasi $armasi rawat jalan (ensus harian dan se#ap hari /ulanan 50 Kepala ,nstalasi armasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat ra&ikan

C+. Keterlambatan waktu penerimaan obat non ra&ikan Ruang lingkup

Keterlambatan waktu penerimaan obat non ra&ikan

Dimensi mutu Tujuan

<$ek#ftas% kesinambungan pelayanan% efsiensi Tergambarnya ke&epatan pelayanan $armasi Keterlambatan waktu penerimaan obat non ra&ikan pada pasien

Defnisi operasional

rawat jalan 8 2+ menit setelah diterimanya resep oleh petugas

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data

instalasi $armasi (emua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non ra&ikan kepada petugas armasi  *umlah pasien rawat jalan yang menerima obat non ra&ikan 8 2+ menit per bulan *umlah pasien rawat jalan yang menerima obat non ra&ikan dalam bulan tersebut Ke&epatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi $armasi But&ome @atatan keterlambatan penerimaan obat non ra&ikan di rawat jalan ,nstalasi $armasi rawat jalan (ensus harian /ulanan 50 Kepala ,nstalasi armasi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit

45

)ama alat atau sistem audit Target sample

orm sensus harian (emua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat non ra&ikan

C1. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada ki#r:label darah Ruang lingkup

Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada ki#r:label darah

Dimensi mutu

Keselamatan pasien Ter&apainya keselamatan pasien dengan #dak terjadinya kesalahan

Tujuan

penulisan jenis komponen darah pada ki#r:label darah 'enulisan jenis komponen darah pada ki#r:label darah yang

Defnisi operasional

diberikan kepada pasien #dak sesuai dengan jenis komponen


darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.   *umlah kesalahan penulisan jenis komponen pada label darah per

)umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

bulan *umlah permintaan darah pada bulan tersebut Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada ki#r:label darah% dapat berisiko terhadap keselamatan pasien 'roses @atatan sensus harian ,nstalasi laboratorium (ensus harian /ulanan + 0 Kepala ,nstalasi aboratorium /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

C2. Kesalahan pemeriksaan golongan darah Ruang lingkup

Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah

Dimensi mutu


Tujuan

pemeriksaan golongan darah Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil

Defnisi operasional

dari pemeriksaan golongan darah pasien #dak sesuai dengan golongan darah pasien yang sebenarnya

46

Kriteria inklusi

'erbedaan hasil golongan darah antara R( dan '-, atau antara tulisan di surat permintaan dan hasil print out.

Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

 *umlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan *umlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan tersebut Kesalahan pemeriksaan golongan darah dapat berisiko terhadap keselamatan pasien 'roses @atatan sensus harian ,nstalasi laboratorium (ensus harian /ulanan + 0 Kepala ,nstalasi aboratorium /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

C5. Kesalahan jenis komponen darah Ruang lingkup

Kesalahan jenis komponen darah yang diberikan kepada pasien

Dimensi mutu


Tujuan

Defnisi operasional

pemberian jenis komponen darah Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien% atau pemberian tersebut #dak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.

Kriteria inklusi



Kriteria eksklusi

 *umlah kesalahan jenis komponen darah yang diberikan per bulan *umlah permintaan darah pada bulan tersebut Kesalahan jenis komponen darah dapat berisiko terhadap

)umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data

keselamatan pasien. 'roses @atatan sensus harian ,nstalasi laboratorium (ensus harian /ulanan + 0 Kepala ,nstalasi aboratorium /ulanan

47

'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

/ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

C4. 'asien rehabilitasi medis yang drop out Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

'asien rehabilitasi medis yang drop out Kesinambungan pelayanan dan e$ek#ftas Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang diren&anakan 'asien dro$ out terhadap pelayanan rehabilitasi yang diren&anakan adalah pasien rawat jalan yang #dak meneruskan program rehabilitasi yang telah diren&anakan 'asien yang #dak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.  *umlah seluruh pasien yang dro$ out per bulan *umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut -utu pelayanan But&ome /uku register rehabilitasi medis ,nstalasi rehabilitasi medis (ensus harian dan se#ap hari /ulanan + 0 Kepala ,nstalasi Rehabilitasi -edis /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien rehabilitasi medis

48

C3. Keterlambatan waktu #ndakan hemodialisa Ruang lingkup

Angka keterlambatan waktu #ndakan hemodialisa

Dimensi mutu

<$ek#ftas% efsiensi% keselamatan pasien Tergambarnya e$ek#ftas% efsiensi dan pelayanan hemodialisa

Tujuan

se&ara berkesinambungan demi keselamatan pasien Keterlambatan waktu #ndakan hemodialisa adalah terjadinya

Defnisi operasional

penundaan waktu #ndakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam

Kriteria inklusi

dari waktu yang ditentukan >dijadwalkan?. (emua pasien dengan keterlambatan #ndakan hemodialisa. (emua pasien dengan keterlambatan #ndakan hemodialisa yang


disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga. *umlah keterlambatan waktu #ndakan hemodialisa per bulan *umlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut Keterlambatan waktu #ndakan hemodialisa dapat mempengaruhi

Dasar pemikiran

keselamatan dan kepuasan pasien serta menurunkan #ngkat


keper&ayaan pasien terhadap rumah sakit. 'roses dan out&ome @atatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis nit hemodialisa (ensus harian /ulanan 1 0 Kepala nit =emodialisa /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien yang menjalani hemodialisa

CC. ,nsiden kesalahan sePng program hemodialisa Ruang lingkup

Angka insiden kesalahan sePng program hemodialisa

Dimensi mutu

Kompetensi% keselamatan pasien Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan

Tujuan

hemodialisa Kesalahan sePng program mesin hemodialisa adalah terjadi

Defnisi operasional

ke#daksesuaian antara program dokter dengan program yang

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi ,nsiden Dasar pemikiran

dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien (emua kejadian kesalahan se#ng program mesin hemodialisa  *umlah kesalahan sePng program hemodialisa per bulan Kesalahan sePng program hemodialisa dapat mempengaruhi

49


keselamatan pasien. 'roses dan out&ome @atatan kesalahan sePng program pasien hemodialisa dan rekam medis nit hemodialisa (ensus harian /ulanan + Kepala nit =emodialisa /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien yang menjalani hemodialisa

C. ,nsiden ke#daktepatan insersi "ena dan arteri pada pasien hemodialisa Ruang lingkup

Angka insiden ke#daktepatan insersi akses "ena dan arteri

Dimensi mutu

Kompetensi% keselamatan pasien Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan

Tujuan

hemodialisa Ke#daktepatan insersi akses "ena dan arteri adalah ke#daktepatan

Defnisi operasional

pelaksanaan akses intra"askuler baik "ena maupun arteri peri$er atau AI shunt.

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi ,nsiden Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

Ke#daktepatan insersi akses "ena dan arteri atau AI shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan se#ap akses yang dimaksud.  *umlah ke#daktepatan insersi "ena dan arteri per bulan Ke#daktepatan insersi "ena dan arteri dapat mempengaruhi keselamatan dan kepuasan pasien. 'roses dan out&ome @atatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis nit hemodialisa (ensus harian /ulanan + Kepala nit =emodialisa /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pasien yang menjalani hemodialisa

50

CE. Kegagalan ji /owie Di&k Ruang lingkup

Kegagalan uji /owie Di&k

Dimensi mutu

-utu dan Keselamatan Tergambarnya angka kegagalan uji bowie Di&k pada mesin

Tujuan

auto&la"e. ji /owie Di&k adalah uji yang dilakukan untuk memas#kan apakah $ungsi "akum pada mesin sterilisasi steam ber$ungsi se&ara op#mal dalam menarik udara keluar &hamber sehingga uap air dapat

Defnisi operasional

masuk dan melakukan proses sterilisasi. Dikatakan gagal apabila indikator /owie Di&k test pa&k #dak berubah warna dengan sempurna >warna asal pu#h berubah menjadi hitam sempurna?   Angka kegagalan uji /owie Di&k pada mesin sterilisasi auto&la"e per bulan *umlah seluruh hasil uji /owie Di&k pada mesin sterilisasi auto&la"e pd bln tsb Kerusakan peralatan sterilisasi auto&la"e yang #dak terdeteksi akan


menyebabkan produk @((D #dak terjamin sterilitasnya.

Dasar pemikiran

ebih lanjut% produk @((D yang #dak steril akan meningkatkan


risiko ,DB. 'roses dan out&ome. aporan unit @((D (ensus harian /ulanan 10 Kepala ,nstalasi (terilisasi (entral /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (e#ap pelaksanaan uji /owie Di&k

CF. Keterlambatan waktu #ndakan endoskopi Ruang lingkup

Keterlambatan aktu Tindakan endoskopi

Dimensi mutu

<$ek#"itas

51

Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi )umerator

Tergambarkannya e$ek#ftas pelayanan endoskopi Keterlambatan waktu #ndakan endoskopi adalah tertundanya #ndakan endos&opy lebih dari C+ menit (emua #ndakan endoskopi yang tertunda lebih dari C+ menit (emua pasien dengan keterlambatan waktu #ndakan endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga. *umlah #ndakan endoskopi yang tertunda lebih dari C+ menit per

Denominator

bulan *umlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam bulan tersebut Keterlambatan waktu #ndakan endoskopi akan mempengaruhi

Dasar pemikiran

kepuasan pasien dan menurunkan #ngkat keper&ayaan pasien


terhadap rumah sakit. 'roses dan out&ome Rekam medis nit endoskopi (ensus harian /ulanan 5 0 Kepala nit
+. ,nsiden "agal reQe9 pada #ndakan gastroskopi Ruang lingkup

,nsiden "agal reQe9 pada #ndakan gastroskopi

Dimensi mutu

<$ek#ftas% kompetensi dan keselamatan pasien Ter&apainya keselamatan pasien dengan #dak terjadinya "agal

Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi ,nsiden Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan

reQe9 pada #ndakan gastroskopi Adanya insiden "agal reQek pada pasien akibat

#ndakan

gastroskopi Terjadinya "agal reQek pada pasien yang disebabkan oleh #ndakan gastroskopi ,nsiden "agal reQe9 pada #ndakan endoskopi per bulan /erkaitan dengan keselamatan pasien 'roses dan out&ome aporan insiden nit endoskopi (ensus harian +0 Kepala nit
52

Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua #ndakan endoskopi

1. ,nsiden ruptur &olon pada #ndakan kolonoskopi Ruang lingkup

,nsiden ruptur &olon pada #ndakan kolonoskopi

Dimensi mutu

Kompetensi dan keselamatan pasien Ter&apainya keselamatan pasien dengan #dak terjadinya ruptur

Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi ,nsiden Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

&olon pada #ndakan kolonoskopi Adanya insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur &olon pada #ndakan kolonoskopi Terjadinya ruptur &olon akibat #ndakan kolonoskopi.  ,nsiden ruptur &olon pada #ndakan kolonoskopi per bulan /erkaitan dengan keselamatan pasien 'roses dan out&ome aporan insiden nit endoskopi (ensus harian /ulanan + Kepala nit
2. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi Ruang lingkup

Terjadinya kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan Radiologi

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan 'asien% Kompetensi Tergambarnya mutu pelayanan%

Defnisi operasional

kompetensi ,nstalasi Radiologi. Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan ! dimana hasil #ndakan

keselamatan

pasien

dan

pemeriksaan radiologi terhadap pasien #dak sesuai posisinya seper# yang diharapkan oleh dokter pengirim. 'emeriksaan Kriteria inklusi

radiologi antara lain ! Ray% (;% @T (&an dan -R, (emua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang #dak sesuai


dengan permintaan.  *umlah kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi per

53

Denominator

bulan *umlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut Kesalahan posisi dalam pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi

Dasar pemikiran



terhadap rumah sakit. 'roses aporan insiden ,nstalasi radiologi (ensus harian /ulanan + 0 Kepala ,nstalasi Radiologi /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua #ndakan pemeriksaan radiologi

5.

Kesalahan &etak flm pada pemeriksaan radiologi

Ruang lingkup

Terjadinya kesalahan &etak flm p ada pemeriksaan Radiologi

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan 'asien% Kompetensi% efsiensi Tergambarnya mutu pelayanan% keselamatan

Defnisi operasional

kompetensi ,nstalasi Radiologi. Terjadinya kesalahan &etak flm ! dimana &etak flm pemeriksaan radiologi #dak sesuai

pasien

dan

dengan hasil &etak flm seper# yang

diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog. Kriteria inklusi

*enis kesalahan &etak flm adalah semua &etak flm yang #dak


sesuai dengan permintaan. Alat printer rusak S uji &oba alat *umlah kesalahan &etak flm pemeriksaan radiologi *umlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut Kesalahan &etak flm pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi

Dasar pemikiran


Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data

terhadap rumah sakit% adanya kerugian se&ara fnansial 'roses aporan bulanan radiologi ,nstalasi radiologi (ensus harian dan se#ap hari /ulanan +0 Kepala ,nstalasi Radiologi /ulanan

54


/ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua pemeriksaan radiologi


/ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua disposisi atas surat yang masuk

4. 'enomeran rekam medis ganda:dobel Ruang lingkup Dimensi mutu

Tujuan

'enomoran rekam medis ganda
Defnisi operasional

ang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien% sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari


satu. (atu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan. . 'enomeran rekam medis ganda:dobel per bulan *umlah pasien -R( dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut 'enomoran ganda mengakibatkan kesulitan bagi dokter untuk

Dasar pemikiran

mela&ak

riwayat

penyakit

pasien%

sehingga

Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data

pengobatan : perawatan yang akan diberikan. 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,nstalasi Rekam -edis (ensus harian dan se#ap hari /ulanan 10 Kepala ,nstalasi Rekam -edis /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian

mempengaruhi

55


3. Ruang lingkup

Rapat nit orm sensus harian (emua rekam medis pasien

Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Dimensi mutu

medis -engetahui riwayat perjalanan penyakit yang diderita pasien

Tujuan

selama mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis adalah berisi &atatan iden#tas pasien% anamneses% pengobatan% #ndakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.

Defnisi operasional

Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang #dak ditemukan pada saat sedang diperlukan% berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain% dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien. /erkas rekam medis yang #dak ditemukan pada saat sedang


diperlukan.  Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan per bulan *umlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut =ilangnya rekam medis pasien mengakibatkan kesulitan bagi

Dasar pemikiran

dokter

Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

untuk

mela&ak

riwayat

penyakit

pasien%

sehingga

mempengaruhi pengobatan : perawatan yang akan diberikan. 'roses dan out&ome Rekam medis pasien ,nstalasi Rekam -edis (ensus harian se#ap hari /ulanan 10 Kepala ,nstalasi Rekam -edis /ulanan /ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat nit orm sensus harian (emua rekam medis pasien

C. Angka kelengkapan pengisian surgi&al &he&klist di kamar operasi

56

Ruang lingkup

Kelengkapan pengisian surgi&al &he&klist di kamar operasi

Dimensi mutu

<$isiensi% e$ekti"itas dan kesinambungan pelayanan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di

Tujuan

rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien

Defnisi operasional

'enerapan keselamatan operasi >'KB? adalah pengisian &he&klist keselamatan operasi pada $orm yang dilakukan oleh petugas melipu# ! 1. Tahapan (ignin dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. Tahapan Timeout dilakukan sebelum insisi kulit% diisi oleh perawat% dokter anestesi dan operator 5. Tahapan (ignout dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi:BK% di isi oleh perawat% dokter anestesi dan operator Kriteria ! sesuai kriteria =B

Kriteria inklusi

Bperasi yang dilakukan di ruang BK

Kriteria eksklusi )umerator Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

 *umlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap cecklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian *umlah pasien pembedahan di ruang operasi Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan 'roses @atatan data pasien operasi Kamar:ruang operasi /ulanan /ulanan 1++ 0 Kamar operasi /ulanan /ulanan Triwulan Rapat Koordinasi orm sensus harian (emua &atatan data

. Kepatuhan 'enggunaan ormularium )asional

57

Ruang lingkup

Kepatuhan 'enggunaan ormularium )asional

Dimensi mutu

<$ek#"itas dan keselamatan pasien *K) Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan ke$armasian

Tujuan

berbasis mutu dan keselamatan pasien Kepatuhan penggunaan ormularium )asional >ornas? adalah

Defnisi operasional

kesesuaian penulisan resep oleh D'*' dengan ormularium )asional untuk 'asien *K)

Kriteria inklusi

'asien *K)

Kriteria eksklusi

Bbat yang ada dalam @lini&al 'athway namun tidak ada dalam ormularium )asional

)umerator

*umlah item resep >R:? yang sesuai ornas

Denominator Dasar pemikiran Tipe ,ndikator (umber Data ilayah 'engamatan -etode dan rekwensi 'engumpulan Data *angka waktu laporan (tandar 'enanggungjawab rekuensi penilaian data 'eriode waktu laporan Analisis data (osialisasi hasil data )ama alat atau sistem audit Target sample

*umlah total item resep >R:? Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan 'roses Rekam medis Rawat inap /ulanan /ulanan E+ 0 ,nstalasi armasi /ulanan /ulalan Triwulan Rapat koordinasi orm sensus harian (emua rekam medis

E. Kema#an 'asien di ,;D

Ruang lingkup

Kema#an 'asien ,;D

Dimensi mutu

<$ek#"itas dan keselamatan pasien Terwujudnya penyelenggaraan sistem

Tujuan

Defnisi operasional

pelayanan

daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien Kematian pasien di ,;D adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode G E jam sejak pasien datang ke ,;D

Kriteria inklusi

'asien yang meninggal di ,;D G E *am

Kriteria eksklusi

'asien DBA >Death Bn Arri"al?

)umerator

jumlah pasien meninggal di ,;D G E jam sejak datang

Denominator

jumlah seluruh pasien yang ditangani di ,;D (tandar pelayanan rumah sakit

Dasar pemikiran

kegawat

58

Edisi 1 Profil IAK KARS.doc

Recommend Documents