Edisi 1 Profil IAK KARS

PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIK RUMAH SAKIT

1. Kelengkapan elengkapan asesmen asesmen medis medis dalam dalam waktu 24 24 jam setelah setelah pasien pasien masuk rawat inap Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan  Tujuan

Defnisi operasional

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam Keselamatan pasien Agar gar dapa dapatt meng mengha hasi silk lkan an keputu putus san ten tentang tang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan  ang  ang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah ! - proses kegiatan menge"aluasi pasien - oleh tenaga medis - paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap inap meli melipu puti ti meng mengum umpu pulk lkan an in#o in#orrmasi masi$$ meng mengan anal alis isa a in#or in#orma masi si dan dan membu membuat at ren% ren%an ana a pelaya pelayanan nan untuk untuk memenuh memenuhii semua semua kebut kebutuha uhan n pasien yang telah diidentifkasi.

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator +ndikator 'umber Data -ilayah &e &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuen ekuensi si peni penila laia ian n data data &eriode wa waktu la laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target  Target sample

&asien asien yang yang menin meningg ggal al dala dalam m wak waktu tu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien A&' atau dirujuk sebelum waktu 24 jam  )umlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan  )umlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam$ dalam waktu 1 bulan standar akreditasi rumah sakit "ersi 2*12 &roses Rekam ,edis Ruang Ra Rawat +n +nap 'ensus harian ulanan 1* * / Kepala Ruangan ulan u lanan an ulanan Tri wulan Rapat koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien rawat yang tidak termasuk kriteria eksklusi

1

2. Ketidakpatuha etidakpatuhan n pendokumenta pendokumentasian sian asesmen asesmen nyeri nyeri se%ara se%ara kontinyu di status pasien Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri se%ara Ruang lingkup kontinyu di status pasien Dimensi mutu Kenyamanan pasien  Tujuan  Tujuan Teratasinya rasa nyeri Defnisi operasional Kriteria in inklusi Kriteria eksklusi

 Terjadinya  Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pend pendok okum umen enta tasi sian an ases asesmen men nyer nyerii se%a se%ara ra kont kontin inyu yu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang. 'emua pa pasien de dengan ke keluhan ny nyeri 

(umerator

 )umlah status pasien yang tidak ada dokumentasi ases asesme men n nyer nyerii awal awal maup maupun un ulan ulang g sesu sesuai ai pand pandua uan n manajemen nyeri per bulan

Denominator

 )umlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut Ketidakpatuha etidakpatuhan n pendokume pendokumentasi ntasian an akan berakibat berakibat pada kesinambungan pelayanan pasien.

Dasar pemikiran

&endo &endoku kument mentasi asian an asesme asesmen n nyeri nyeri pada pada status status pasien pasien belum sesuai dengan panduan asesmen nyeri$ terutama asesmen nyeri ulang

 Tipe +ndikator +ndikator

&roses dan out%ome

'umber Data

Rekam medis pasien

-ilayah &engamatan &engu engump mpul ulan an Data Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target  Target sample

+nstalasi rawat inap$ +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ens 'ensus us hari harian an ulanan / Kepala +nstalasi Rawat +nap$ Kepala +nstalasi &elayanan +ntensi#  ulanan ulanan Analisis prosentase da dan trend an angka ke kejadian Rapat 3nit$ Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien dengan keluhan keluhan nyeri 2

. Keterlam eterlambat batan an asuhan asuhan gi5i gi5i lanj lanjuta utan n Ruang lingkup

Keterlambatan melakukan asuhan gi5i lanjutan

Dimensi mutu  Tujuan  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

(umerator

Denominator

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator +ndikator 'umber Data -ilay ilayah ah &enga engama mata tan n ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuen ekuensi si peni penila laia ian n data data &eriode wa waktu la laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target  Target sample 3.

Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pa pasien  Tergambarnya  Tergambarnya pelaksanaan asuhan gi5i lanjutan oleh ahli gi5i Asu suh han gi5i i5i lanj lanjut utan an adala dalah h asuh asuhan an gi5i i5i yang ang dilak dilakuka ukan n oleh oleh ahli ahli gi5i gi5i kepad kepada a pasien pasien rawat rawat inap inap dengan skor asesmen awal 6 2. Dika Dikata taka kan n terl terlam amba batt jika jika asuh asuhan an gi5i gi5i lanj lanjut utan an dilakukan 7 1 8 24 jam setelah asesmen awal gi5i dilaporkan oleh perawat ruangan.  4. &asien yang ,R' pada hari libur 9 tanggal merah . &asien asien KR' KR' 9 menin meningg ggal al duni dunia a sebe sebelu lum m 24 jam jam rawat inap  )umlah pasien dengan asuhan gi5i lanjutan yang dila dilak kukan ukan 7 24 jam jam sete setela lah h ases asesme men n awal awal gi5i gi5i dilaporkan oleh perawat per bulan  )umlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gi5i gi5i awal awal deng dengan an skor skor 6 2 yang yang dila dilapo pork rkan an oleh oleh perawat pada bulan tersebut Keterlambatan asuhan gi5i lanjutan dapat mempengaruhi proses perawatan dan penyembuhan pasien yang memiliki risiko gangguan nutrisi +nput 'tatus rekam medis pasien +nst +nstal alas asii rawa rawatt inap inap$$ inst instal alas asii pela pelaya yana nan n int inten ensi si#  #  'ensus harian ulanan 1/ Kepala +n +nstalasi :i :i5i ulan u lanan an ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua pasien dengan asesmen awal gi5i 6 2

Kerusakan Kerusakan sampel darah

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan  Tujuan Defn efnisi isi operasional

Kerusakan sampel darah ;#ekti"itas Tergambarnya e#ekti"itas pelayanan pelayanan laboratorium Terjad jadinya lis lisis atau pemb embekuan darah rah yang tida idak 3

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

sesuai dengan syarat sampel darah yang baik 'emua darah yang lisis atau beku 'ampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya eritrosit$ %ontoh ! A+$ &,( =Paroximal Nocturnal Hematuria>$ D+?$ =DCSSDeminated Intravascular Coagulation>$ perdarahan dengan obat anti koagulan$ misalnya heparin post dialisa

(umerator

 )umlah kerusakan sample darah per bulan

Denominator

 )umlah sample darah pada bulan tersebut

Dasar pemikiran

 Tipe +ndikator

Kerusakan sampel9 spesimen pemeriksaan akan mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. ,asih terdapat angka kerusakan sampel darah sebesar *.*2/ +nput

'umber Data

?atatan spesimen yang rusak

-ilayah &engamatan

+nstalasi laboratorium

,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 4.  Tidak

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

'ensus harian ulanan *./ Kepala +nstalasi @aboratorium ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua sample darah di laboratorium terlaporkannya hasil kritis Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium Keselamatan pasien  Tergambarnya penyampaian in#ormasi hasil kritis sesegera mungkin kepada dokter yang merawat pasien. Keterlambatan melaporkan 9 tidak terlaporkannya hasil kritis$ yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofsiologi penyakit berpotensi mengan%am jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis se%epat mungkin.

Kriteria inklusi



Kriteria eksklusi

 4

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 5.

 )umlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak terlaporkan per bulan  )umlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan tersebut  Tidak terlaporkannya hasil kristis dapat mempengaruhi tindak lanjut penanganan pasien +nput ?atatan pelaporan hasil kritis +nstalasi @aboratorium dan +nstalasi Rawat +nap 'ensus harian ulanan */ Kepala +nstalasi @aboratorium ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua hasil kritis

 &enolakan e8pertise

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data

&enolakan ;8pertise Kompetensi teknis  Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah 'akit Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan e8pertise oleh dokter pengirim 'emua perbedaan pandangan baik "erbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter radiologi  )umlah penolakan e8pertise per bulan  )umlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut ,empengaruhi proses penegakan diagnosa dan penanganan pasien selanjutnya. ut%ome @aporan insiden +nstalasi rawat jalan$ +nstalasi rawat inap$ +?3$ +:D 'ensus harian ulanan 1/ Kepala +nstalasi Radiologi ulanan 5

&eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua hasil pemba%aan 9 pemeriksaan di +nstalasi Radiologi

 Target sample

Keterlambatan hasil #oto rawat jalan Keterlambatan penerimaan hasil #oto pasien rawat Ruang lingkup  jalan 7  jam Dimensi mutu ;#ekti"itas  Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk  Tujuan pasien rawat jalan. Angka yang menunjukkan keterlambatan Defnisi operasional penerimaan hasil #oto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
7.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

&emeriksaan ulang radiologi Kejadian &emeriksaan 3lang Radiologi Kompetensi$ e#ekti"itas Tergambarnya kompetensi petugas dan e#ekti"itas 6

Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 8.  Tidak

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran

pelayanan radiologi  Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi &emeriksaan radiologi diulang karena salah posisi$ kesalahan teknik #otograf$ tidak sesuai dengan permintaan. &emeriksaan ulang karena #aktor pasien )umlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan  )umlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut ,en%erminkan kurangnya kompetensi petugas radiologi$ serta berkaitan dengan keselamatan pasien$ &roses @aporan insiden +nstalasi radiologi 'ensus harian ulanan *$/ Kepala +nstalasi Radiologi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua pemeriksaan ulang di +nstalasi Radiologi dilakukannya asesmen awal radiologi Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Keselamatan pasien  Tergambarnya pelaksanaan asesmen awal radiologi sebelum tindakan radiologi dilakukan Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan radiologi$ serta didokumentasikan se%ara benar dan lengkap.    )umlah tindakan radiologi yang tidak dilakukan asesmen awal radiologi per bulan  )umlah seluruh tindakan radiologi dalam bulan tersebut ,elaksanakan pelayanan kesehatan yang ber#okus 7

pada pasien$ serta melakukan s%reening adanya risiko maupun kontraindikasi tindakan radiologi.  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 9.  Tidak

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

+nput Rekam medis =0orm asesmen awal radiologi> +nstalasi radiologi 'ensus harian ulanan 1/ Kepala +nstalasi Radiologi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua pemeriksaan radiologi dilakukannya penandaan lokasi operasi Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Keselamatan pasien  Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi$ untuk menghindari kesalahan lokasi operasi  Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator  Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi 9 perbedaan kanan kiri =laterality >$ multiple struktur =jari tangan$ jari kaki$ lesi> atau multiple le"el =tulang belakang> perasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain ! 1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak. 2. Kasus organ tunggal =%ontoh operasi %aesar$  jantung$ T3R$ sirkumsisi> . Kasus yang melibatkan gigi$ mulut. =untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi> 4. &rosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen. . 'e%ara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda ! permukaan mukosa$ perineum$ amandel$ hemoroid> 8

(umerator

Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

 )umlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi per bulan.  )umlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut. erkaitan dengan keselamatan pasien$ dalam hal ini ketepatan lokasi operasi. +nput 'tatus rekam medis pasien +nstalasi kamar operasi 'ensus harian ulanan 2/ Kepala +nstalasi Kamar perasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 'ensus harian 'emua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan

 Target sample

perasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

10.

Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang sama atau karena komplikasinya Dimensi mutu Kompetensi$ keselamatan pasien  Tujuan Tergambarnya angka kegagalan operasi Dilakukannya operasi ulang =operasi dengan prosedur yang sama> dengan kasus 9 diagnosa Defnisi operasional yang sama dengan operasi sebelumnya dan 9 atau karena komplikasinya$ dalam waktu B hari atau kurang. Kriteria inklusi  Kriteria eksklusi   )umlah operasi ulang dengan diagnosa sama 9 (umerator komplikasinya per bulan. Denominator )umlah seluruh operasi dalam bulan tersebut ,en%erminkan kurangnya kompetensi dokter Dasar pemikiran operator dalam penanganan kasus bedah  Tipe +ndikator ut%ome 'umber Data 'tatus rekam medis pasien =laporan operasi> -ilayah &engamatan +nstalasi rawat inap ,etode &engumpulan Data 'ensus harian Ruang lingkup

9

 )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

11.

Ruang @ingkup Dimensi ,utu  Tujuan Defnisi perasional Kriteria +nklusi Kriteria ;ksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data -aktu 'tandar &enanggung )awab 0rekuensi &enilaian data &eriode -aktu @aporan Analisis data 'osialisasi hasil data nama alat atau sistem audit  Target sample 12.

ulanan */ Kepala +nstalasi Kamar perasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 'ensus harian 'emua kasus operasi ulang

Kesalahan &rosedur perasi Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien Keselamatan pasien Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya insiden salah prosedur operasi Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi 'emua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan  )umlah insiden salah prosedur operasi dalam bulan tersebut  Termasuk C sasaran keselamatan pasien &rosesout%ome @aporan insiden +nstalasi kamar operasi 'ensus harian dan setiap hari 1 bulan 1 kali * Kepala +nstalasi Kamar perasi ulanan ulanan Analisis angka kejadian$ trend dan #aktor risiko Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

Kesalahan @okasi perasi

Ruang @ingkup Dimensi ,utu

 Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan Keselamatan pasien 10

 Tujuan Defnisi perasional Kriteria +nklusi Kriteria ;ksklusi +nsiden

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggung jawab 0rekuensi &enilaian Data Analisis Data 'osialisasi
Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan lokasi operasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi 'emua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan   )umlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan tersebut  Termasuk C sasaran keselamatan pasien &rosesout%ome @aporan insiden +nstalasi Kamar perasi$ +nstalasi Rawat +nap 'ensus harian dan setiap hari ulanan * Kepala +nstalasi Kamar perasi ulanan Analisis angka kejadian$ trend dan #aktor risiko Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

Kesalahan Diagnosa &re dan post operasi

Ruang @ingkup Dimensi ,utu  Tujuan

Defnisi perasional

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi Keselamatan pasien Ter%apainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi$ yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi =diagnosis pra dan post operasi

Kriteria +nklusi

berbeda> Terjadinya kesalahan9 perbedaan antara diagnosis pra dengan post operasi yang disebabkan oleh

Kriteria ;ksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan

apapun  +nsiden kesalahan diagnosis pra operasi  Termasuk C sasaran keselamatan pasien &rosesout%ome @aporan insiden +nstalasi Kamar perasi$ +nstalasi Rawat +nap 11

,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian Data &eriode waktu laporan Analisis data (ama alat atau sistem audit  Target sample

14.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi

'ensus harian ulanan * Kepala +nstalasi Kamar perasi ulanan ulanan Analisis angka kejadian$ #aktor risiko 0orm sensus harian 'emua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

Kesalahan penyerahan perbekalan #armasi Angka Kesalahan 9 &enyerahan &erbekalan 0armasi Keselamatan dan kenyamanan  Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penyerahan perbekalan #armasi Kesalahan penyerahan perbekalan #armasi =obat$ alat kesehatan$ dan sebagainya> dari +nstalasi 0armasi ke ruang perawatan Kesalahan penyerahan perbekalan #armasi yang berupa !  )enis obat • •

Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data

Dosis

•

 Tujuan9tempat

•

 )umlah

 )umlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan  )umlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan #ormulir permintaan pada bulan tersebut Kesalahan penyerahan perbekalan #armasi dapat berdampak pada keselamatan pasien. &roses &elaporan insiden +nstalasi 0armasi$ +nstalasi rawat inap$ +nstalasi rawat  jalan$ +?3$ +:D$
'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

15.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua prosedur penyerahan perbekalan #armasi

Ketidaktepatan pemberian obat = benar> Angka kesalahan 9 ketidaktepatan pemberian obat Keselamatan pasien Tergambarnya keamanan pemberian obat Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan  benar$ yaitu

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi +nsiden

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

1. enar pasien 2. enar obat . enar dosis 4. enar waktu pemberian . enar %ara pemberian Kesalahan 9 ketidaktepatan pemberian obat = enar>   )umlah kesalahan 9 ketidaktepatan pemberian obat = enar> ,edi%ation error9kesalahan medikasi bisa berdampak buruk terhadap proses penyembuhan dan keselamatan pasien &roses @aporan insiden +nstalasi 0armasi$ instalasi rawat inap$ +nstalasi rawat  jalan$ +:D$ +?3$
13

16.

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi Keselamatan pasien  Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dengan pembiusan Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi ! dokter anestesi tidak "isite pada saat pasien masih di ruang perawatan =pemeriksaan fsik$ pemeriksaan penunjang$ K+; 9 +n#ormed ?onsent>$ dan rekam medis tidak terisi se%ara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi. 'emua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan &asien operasi dengan anestesi lokal &asien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnosti% •

Kriteria eksklusi

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 17.

•

 )umlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi se%ara lengkap per bulan  )umlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut Asesmen pre anestesi menentukan keamanan proses pembiusan selama jalannya tindakan operasi +nput 'tatus rekam medis pasien +nstalasi kamar operasi 'ensus harian dan setiap hari ulanan 1/ Kepala +nstalasi Kamar perasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua prosedur operasi dengan pembiusan

Kejadian Reaksi Trans#usi

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Kejadian ReaksiTrans#usi Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya trans#usi darah sesuai standar 14

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 18.

prosedur sehingga tidak menimbulkan komplikasi  ang dimaksud kejadian reaksi trans#usi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya trans#usi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. =Reaksi in%ompatibilitas>  Trans#usi darah yang diberikan tidak %o%ok dengan golongan darah pasien. Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh trans#usi darah. )umlah kasus reaksi trans#usi darah per bulan  )umlah pemasangan trans#usi darah =kantong darah> dalam bulan tersebut Kejadian reaksi trans#usi akibat perbedaan golongan darah dapat mengakibatkan kejadian sentinel. &roses 'tatus rekam medis pasien$ laporan insiden +nstalasi rawat inap 'ensus harian ulanan */ Kepala +nstalasi @aboratorium$ Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua prosedur trans#usi darah

Ketidaklengkapan in#ormed %onsent

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kelengkapan Informed Concent  setelah pasien 9 keluarga mendapatkan in#ormasi yang jelas Keselamatan pasien  Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas kesehatan lainnya untuk memberikan in#ormasi kepada pasien 9 keluarga pasien mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien9keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan se%ara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan in#ormed %onsent adalah tidak 15

terisinya #orm in#ormed %onsent se%ara lengkap$ data maupun tanda tangan$ baik pada lembar in#ormasi maupun pada lembar %onsent.

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 19.

  Informed consent   yang tidak lengkap per bulan  )umlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam bulan tersebut +n#ormed %onsent merupakan dokumen penting yang berhubungan dengan aspek legal. =33 no 2 tahun 2**4 tentang &raktik Kedokteran> +nput dan out%ome Rekam medis pasien +nstalasi rekam medis 'ensus harian dan setiap hari ulanan 1/ Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua prosedur yang memerlukan in#ormed %onsent Ketidaklengkapan %atatan medis pasien =K@&?,>

Ruang lingkup

Angka Ketidaklengkapan &engisian ?atatan ,edis

Dimensi mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

 Tujuan Defnisi operasional

 Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi %atatan medis Ketidaklengkapan pengisian %atatan medis yang berisi seluruh in#ormasi tentang pasien sesuai dengan #ormulir yang disediakan$ khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang$ dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah 'akit 16

Kriteria inklusi

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 20.

+dentitas pasien$ data perjalanan penyakit =anamnesa$ pemeriksaan fsik$ pemeriksaan penunjang$ diagnosis$ terapi$ tindakan yang dilengkapi dengan informed consent $ laporan>$ tanda tangan dokter  )umlah %atatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari per bulan )umlah %atatan rekam medis dalam bulan tersebut ?atatan rekam medis pasien merupakan dokumen penting yang berkaitan dengan aspek legal =33 no 2 tahun2** tentang &raktik Kedokteran> ut%ome Rekam medis pasien +nstalasi rekam medis 'ensus harian ulanan 1/ Kepala +nstalasi Rekam ,edis ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua berkas Rekam medis &asien rawat inap

+n#eksi Daerah perasi =+D>

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Kejadian in#eksi pas%a operasi =+D> Keselamatan  Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pas%a operasi yang bersih sesuai standar +n#eksi pas%a operasi adalah adanya in#eksi rumah sakit = pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas =kalor>$ nyeri =dolor>$ kemerahan =rubor>$ bengkak =tumor> gangguan #ungsi =#ungsiolesa> dan keluarnya nanah =pus> yang mun%ul dalam waktu lebih  8 24 jam sampai dengan * hari pas%a operasi$ atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant 'emua in#eksi pada daerah operasi yang terjadi minimal  8 24 jam pas%a operasi sampai dengan * hari atau satu tahun jika dipasang implant. 17

Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar

)ejunostomy$ ileostomy$ %olostomy  )umlah pasien yang mengalami in#eksi pas%a operasi dalam satu bulan  )umlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut +ndikator wajib dari &&+ &roses dan out%ome Rekam medis pasien +ntalasi rawat inap$ +?3$ +nstalasi Rawat )alan 'ensus harian

ulanan 2/ Kepala Ruang &erawatan$ Kepala +nstalasi Rawat &enanggungjawab  )alan 0rekuensi penilaian data ulanan &eriode waktu laporan ulanan Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian 'osialisasi hasil data Rapat Koordinasi (ama alat atau sistem 0orm 'ensus harian audit  Target sample 'emua prosedur operasi 21.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar

'epsis Kejadian 'epsis Keselamatan dan kompetensi  Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis. 'epsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit :ejala yang timbul ! panas$ hiper"entilasi$ alkalosis respiratoris$ perubahan status mental$ hipotensi$ sho%k ='epsis ditentukan oleh dokter yang merawat> &asien masuk rumah sakit dengan sepsis )umlah pasien sepsis per bulan )umlah pasien rawat inap pada bulan tersebut +ndikator wajib dari &&+ &roses dan out%ome Rekam medis pasien +ntalasi rawat inap$ +?3 'ensus harian ulanan 1/ 18

&enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

22.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua pasien rawat inap

+n#eksi @uka +n#us =+@+ 9 &lebitis> Kejadian +n#eksi @uka +n#us =+@+9&lebitis> Keselamatan$ kompetensi  Tergambarnya pelaksanaan pemasangan in#us yang sesuai standar. Keadaan in#eksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum in#us di pembuluh darah peri#er dan timbul minimal 4E jam setelah pemasangan =sesuai pedoman sur"eilans in#eksi Kemenkes R+ tahun 2*11>. &ada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini ! rasa panas$ pengerasan9 bengkak$ kemerahan$ dan terasa sakit bila ditekan =kalor, dolor, tumor, rubor dan  functiolaesa> dengan atau tanpa nanah =pus> tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur. +n#eksi kulit karena sebabsebab lain Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur 3sia F 1 tahun )umlah kasus in#eksi luka in#us per bulan )umlah hari pemasangan in#us dalam bulan tersebut +ndikator wajib dari &&+ &roses dan out%ome Rekam medis pasien +ntalasi rawat inap$ +?3

•

Kriteria eksklusi

• •

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data

'ensus harian ulanan 2* G Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian 19

'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 23.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua tindakan pemasangan in#us +n#eksi Aliran Darah &rimer =+AD&> Kejadian +n#eksi Aliran Darah &rimer Keselamatan$ kompetensi  Tergambarnya pelaksanaan pemasangan akses intra"askular baik pembuluh darah arteri 9 "ena di peri#er maupun sentral yang sesuai prosedur Keadaan

Defnisi operasional

in#eksi

yang

terjadi

akibat

masuknya

mikroba melalui peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi intra"ena kateter$ baik berupa kateter "ena maupun arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik =?H? 9 ?entral Henous ?atheter$ "ena peri#er 9 in#us$ double lumen untuk hemodialisa> in#eksi timbul minimal  kali 24 jam =B2 jam> setelah pemasangan. &asien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik ! =suhu 7 E*?>$ menggigil$ hipotensi$ untuk usia F 1 tahun ditambah dengan hipotermi =suhu I B *?>$ apnoe dan bradikardi. +n#eksi kulit karena sebabsebab lain  Tidak disertai dengan hasil kultur darah  )umlah kasus in#eksi aliran darah primer karena pemasangan intra"askular kateter per bulan  )umlah hari pemasangan intra"askular kateter dalam bulan tersebut +ndikator wajib dari &&+ &roses dan out%ome Rekam medis pasien +ntalasi rawat inap$ +?3 'ensus harian •

•

Kriteria inklusi

•

•

Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan

•

•

20

Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

ulanan 1* G Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua tindakan akses intra"as%ular baik sentral maupun peri#er.

 Target sample

24.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem

 +n#eksi 'aluran Kemih =+'K> Kejadian +n#eksi 'aluran Kemih Keselamatan$ kompetensi  Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang bersih sesuai standar. Keadaan in#eksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah  kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit. &ada daerah uretra terjadi iritasi$ gatalgatal$ rasa sakit atau panas$ pus$ dan urine berwarna merah atau keruh  )ika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya.  )umlah kasus in#eksi karena pemasangan kateter per bulan  )umlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut +ndikator wajib dari &&+ &roses dan out%ome Rekam medis pasien +ntalasi rawat inap$ +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan 1*G Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 21

audit  Target sample

'emua tindakan pemasangan indwelling kateter &neumonia akibat pemakaian "entilator =Hentilator Asso%iated &neumonia 9HA&>

25.

Kejadian &neumonia akibat pemakaian "entilator =Hentilator Asso%iated &neumonia9HA&> Keselamatan dan kompetensi  Tergambarnya pemakaian "entilator sesuai standar

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

prosedur sehingga pneumonia.

mampu

mengurangi

risiko

Defnisi operasional

Hentilator Asso%iated &neumonia =HA&> adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan

Kriteria inklusi

"entilator di rumah sakit. :ejala pneumonia mun%ul minimal 2 8 24 jam setelah pemasangan ;ndotra%heal Tube =;TT> &asien yang telah terpasang ;ndo Trakeal Tube •

Kriteria eksklusi

•

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 26.

Ruang lingkup

sebelum pasien masuk rumah sakit :ejala pneumonia mun%ul kurang dari 2 8 24 jam

setelah pemasangan ;ndotra%heal Tube =;TT>  )umlah HA& atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan "entilator per bulan  )umlah hari pemakaian ;ndotra%heal Tube =;TT> pada bulan tersebut +ndikator wajib dari &&+ &roses dan out%ome Rekam medis pasien +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan 2* G Kepala +nstalasi &elayanan +ntensi#  ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua tindakan pemasangan Hentilator Kejadian dekubitus selama masa perawatan Kejadian @uka Dekubitus 22

Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Keselamatan dan kompetensi Tergambarnya mutu perawatan pasien tirah baring. Kerusakan9kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit$ bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area se%araterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat$ yang timbul minimal  8 24 jam setelah rawat inap. @uka le%et pada bagianbagian tubuh pasien yang terkena tekanan karena tirah baring @uka le%et yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring &asien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap )umlah kasus luka dekubitus per bulan )umlah pasien tirah baring pada bulan tersebut ,erupakan indikator wajib dari &&+ &roses dan out%ome Rekam medis pasien +nstalasi Rawat +nap dan +nstalasi &elayanan +ntensi#$ 3nit stroke •

Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

27.

(ama +ndikator Dimensi ,utu  Tujuan Defnisi perasional

Kriteria +nklusi

•

'ensus harian ulanan */ Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend kejadian Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'emua pasien tirah baring

Ketidaktepatan identifkasi pasien Ketidaktepatan identifkasi pasien yang dirawat di rumah sakit Keselamatan pasien ,engetahui angka kejadian ketidaktepatan identifkasi pasien Ketidaktepatan identifkasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar$terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien Ketidaktepatan penulisan identitas =nama$ tanggal lahir$ nomor R,> •

23

• •

Kriteria ;ksklusi



+nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data 'tandar &enanggung jawab 0rekue ekuens nsii peni penila laia ian n data data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau system audit  Target  Target sampel 28.

Ruang @ingkup

Dimensi ,utu  Tujuan  Tujuan Defn efnisi perasional

Kriteria +nklusi

Ketidaktepatan Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas Ketidakt etidaktepa epatan tan prose prosedur dur konfr konfrmas masii identi identitas tas pasien =antara lain konfrmasi dengan pertanyaan terbuka>

)umlah insiden ketidaktepatan identifkasi pasien  Termasuk  Termasuk C sasaran keselamatan keselamatan pasien &rosesout%ome @aporan insiden 'emua unit 'ensus harian dan setiap hari * Kepala ruang ula u lana nan n ulanan Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap bulan Rapat koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien

+nsiden keamanan obat yang perlu diwaspadai Kurangnya keamanan pengelolaan obatobatab (R3, 9 @A'A$ elektrolit konsentrat$ insulin$ nutrisi parenteral parenteral$$ sedasi$ sedasi$ heparin$ heparin$ agen radiokontra radiokontras s +H$ dan agen kemoterapi. Keselamatan pasien Tergambarnya pelaksanaan prosedur prosedur pengamanan obat High Allert  bat yan yang per perlu diw diwaspadai = ada adalah lah obat obat yang ang memil emilik ikii ris risiko iko lebi lebih h tingg inggii untuk ntuk menyebabka menyebabkan n 9 menimbulk menimbulkan an adanya adanya komplik komplikasi asi atau membahayak membahayakan an pasien se%ara signifkan signifkan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan. &enyi &enyimpa mpanan nan obat obat high allert allert tidak tidak dilakuka dilakukan n se%ara benar =prosedur penyimpanan yang benar ! obat obat •

24

&emberian obat enar  Tidak ada da#tar obat
•

•

Kriteria ;ksklusi +nside +nsiden n Dasar pemikiran  Tipe +ndikator +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data 'tandar &enanggung jawab 0rekue ekuens nsii penil penilai aian an data data &eriode wa waktu la laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau system audit  Target  Target sampel

29.

*/ Kepala ruang ula u lana nan n ulanan Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap bulan Rapat koordinasi 0orm sensus harian 'emua obat

Kejadian pasien jatuh

Ruang @ingkup Dimensi ,utu  Tujuan  Tujuan Defn efnisi isi p perasion ional Kriteria +nklusi Kriteria ;ksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar

Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Keselamatan pasien ,engetahui angka kejadian kejadian pasien jatuh di rumah sakit &asien ja jatuh di li lingkungan ruma rumah h sa sakit ol oleh seb seba ab apapun 'emua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit  )umlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut  Termasuk  Termasuk C sasaran keselamatan keselamatan pasien &rosesout%ome @aporan insiden 'eluruh area Rumah sakit 'ensus harian ulanan * 25

&enanggungjawab 0rekue ekuens nsii &en &enil ilai aia an da data &eriode waktu @aporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Taget  Taget 'ampel

Kepala 3nit ula u lana nan n ulanan Analisa angka kejadian$ trend dan #aktor risiko Rapat Koordinasi 0orm 'ensus harian 'eluruh pasien rawat jalan dan rawat inap

&asien stroke stroke is%hemi% yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KR'. &asien dengan stroke is%hemi emi% yang tidak Ruang lingkup mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KR' Dimensi mutu Keselamatan &asien  Tergambarnya  Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien stroke stroke  Tujuan  Tujuan is%hemi% dengan dengan benar &embe &emberia rian n obat obat anti anti tromb tromboti otik k kepad kepada a pasien pasien stroke stroke is%hemi% Defnisi operasional &reparat anti trombotik yang berisi! asam asetil salisilat$ %lopidogrel Diisi oleh unit yang memulangkan pasien Kriteria inklusi 'emua pasien stroke is%hemi% yang KR' Kriteria eksklusi &asien stroke non is%hemi%  )umlah pasien stroke stroke is%hemi% yang tidak (umerator mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KR' per bulan  )umlah seluruh pasien stroke stroke is%hemi% yang KR' Denominator dalam bulan tersebut Dasar pemikiran ,onitoring implementasi &&K  ?&  Tipe +ndikator +ndikator &roses dan out%ome 'umber Data Rekam medis 3nit 3nit 'tro 'troke ke$$ +nst +nstal alas asii Rawat awat +nap +nap dan dan +nst +nstal alas asii -ilayah &engamatan &elayanan +ntensi#  ,etode &engumpulan 'ensus harian Data  )angka waktu laporan ulanan 'tandar */ &enanggungjawab Kepala Ruang &erawatan 0rekue ekuens nsii pen penilai ilaian an da data ula u lana nan n &eriode waktu laporan ulanan Analisis data Analisis trend angka kejadian 'osialisasi hasil data Rapat Koordinasi (ama alat atau sistem 0orm sensus harian audit  Target  Target sample 'eluruh pasien stroke stroke is%hemi% yang KR' 30.

•

•

•

26

&asien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit &asien stroke yang tidak mendapatkan edukasi dari Ruang lingkup tenaga kesehatan selama masa perawatan di rumah sakit. Dimensi mutu Keselamatan &asien  Tergambarnya pelaksanaan edukasi pasien stroke  Tujuan dengan benar ;dukasi pasien stroke adalah pemberian in#ormasi dan pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan 9 atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab 9 Defnisi operasional perawat 9 fsioterapis 9 ahli gi5i 9 apoteker atau tenaga kesehatan lainnya. Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien Kriteria inklusi 'emua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit Kriteria eksklusi  )umlah pasien stroke yang tidak mendapatkan (umerator edukasi tentang stroke selama menjalani rawat inap selama satu bulan.  )umlah seluruh pasien stroke yang dirawat inap Denominator dalam bulan tersebut Dasar pemikiran ,onitoring implementasi &&K  ?& pasien stroke  Tipe +ndikator &roses dan out%ome 'umber Data Rekam medis 3nit 'troke$ +nstalasi Rawat +nap dan +nstalasi -ilayah &engamatan &elayanan +ntensi#  ,etode &engumpulan 'ensus harian Data  )angka waktu laporan ulanan 'tandar */ &enanggungjawab Kepala Ruang &erawatan 0rekuensi penilaian data ulanan &eriode waktu laporan ulanan Analisis data Analisis trend angka kejadian 'osialisasi hasil data Rapat Koordinasi (ama alat atau sistem 0orm sensus harian audit  Target sample 'eluruh pasien stroke yang dirawat di R'. 31.

•

•

&asien +,A yang tidak mendapatkan terapi aspirin =anti trombotik> dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah 'akit. Ruang lingkup &asien +,A yang tidak mendapatkan terapi aspirin 9 anti trombotik lainnaya dalam waktu 24 jam sejak 32.

27

Dimensi mutu  Tujuan

datang ke Rumah 'akit. Keselamatan &asien  Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien +n#ark ,iokard Akut dengan benar &emberian terapi aspirin kepada pasien +n#ark ,iokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit . &reparat anti trombotik yang berisi! asetil salisilat$ %lopidogrel 'emua pasien +n#ark ,iokard Akut =+,A>   )umlah pasien +,A yang tidak mendapatkan terapi aspirin9anti trombotik dalam waktu 24 jam sejak datang ke R' per bulan )umlah seluruh pasien +,A dalam bulan tersebut ,onitoring implementasi &&K  ?& &roses dan out%ome Rekam medis +nstalasi Rawat +nap dan +nstalasi &elayanan +ntensi#  •

Defnisi operasional

•

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 33.

'ensus harian ulanan */ Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis trend angka kejadian Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh pasien +,A yang dirawat di R'. ayi baru lahir yang tidak mendapatkan A'+ ;ksklusi#

selama rawat inap Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

ayi baru lahir yang tidak mendapatkan A'+ eksklusi# selama masa rawat inap Keselamatan  Tergambarnya pelaksanaan pelayanan A'+ ekslusi# pada bayi baru lahir dengan benar &emberian Air 'usu +bu saja kepada bayi umur *  C bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi =pengobatan penyakit> selama masa rawat inap 'emua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit ayi yang menderita galaktosemia $ m aple syrup 28

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

urine$ dan #enilketonuria  )umlah bayi baru lahir yang tidak mendapat A'+ eksklusi# selama masa rawat inap dalam satu bulan )umlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut ,onitoring implementasi &&K?& &roses dan out%ome Rekam medis 3nit perinatologi 'ensus harian ulanan */ Kepala Ruang Kebidanan dan &erinatologi ulanan ulanan Analisis trend angka kejadian$ #aktor yang mempengaruhi tidak terlaksananya A'+ ;ksklusi#  Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh bayi baru lahir di Rumah sakit

&asien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap

34.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar

&asien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap untuk meredakan gejala serangan asma. Keselamatan  Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien asma anak dengan benar &emberian obat brokodilator pada pasien asma anak =I 1 tahun> selama masa rawat inap 'emua pasien asma pada anak   )umlah pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap per bulan  )umlah seluruh pasien asma anak dalam bulan tersebut ,onitoring implementasi &&K?& &roses dan out%ome Rekam medis +nstalasi Rawat +nap dan +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan * / 29

&enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

Kepala Ruang &erawatan ulanan ulanan Analisis trend angka kejadian Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh pasien asthma anak yang dirawat di Rumah sakit

 Target sample

35.

&enanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai

strategi DT' =Directly bserved !reatment Shortcourse>

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar

&asien Tuberkulosis ang tidak Ditangani Dengan 'trategi DT' =Directly bserved !reatment  Shortcourse> Akses dan efsiensi  Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DT' &elayanan tuberkulosis dengan strategi DT' adalah pelayanan tuberkulosis dengan  =lima> strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. &enegakan diagnosis dan follo" u#  pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis$ pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional$ dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati die"aluasi se%ara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional. &asien tuberkulosis paru maupun ekstra paru   )umlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai dengan strategi DT' per bulan  )umlah seluruh pasien tuber%ulosis yang ditangani dalam bulan tersebut. &rogram nasional &roses Rekam ,edis &oli DT' 'ensus harian ulanan */ 30

&enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

Kepala +nstalasi Rawat )alan ulanan ulanan Analisis trend angka kejadian$ #aktor yang mempengaruhi tidak terlaksananya strategi DT' pada pasien T. Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh pasien T rawat jalan di Rumah sakit

&roporsi pasien T paru terkonfrmasi bakteriologis diantara terduga T

36.

&roporsi pasien T terkonfrmasi bakteriologis diantara terduga T Dimensi mutu &elayanan DT'  Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis  Tujuan dengan strategi DT'  Terduga T ! adalah semua pasien yang diduga menderita tuberkulosis Defnisi operasional  Terkonfrmasi bakteriologis ! minimal 1 =satu> dari  =tiga> spesimen pemeriksaan dahak adalah TA=L> Kriteria inklusi  Kriteria eksklusi   )umlah seluruh pasien terdiagnosa T terkonfrmasi (umerator bakteriologis pada triwulan tersebut.  )umlah seluruh pasien terduga T yang melakukan Denominator pemeriksaan dahak mikroskopis pada triwulan tersebut. Dasar pemikiran &rogram nasional  Tipe +ndikator +nput$ proses 'umber Data T *4$ T *C -ilayah @aboratorium$ &oli DT' &engamatan ,etode &en%atatan di buku T*4 dan T*C &engumpulan Data  )angka waktu ulanan laporan 'tandar   1 / &enanggungjawab Koordinator DT' rawat jalan 0rekuensi  Triwulan pengumpulan data &eriode e"aluasi Triwulan Analisis data Dibandingkan dengan standart. I / ! penjaringan T terlalu longgar atau ada masalah dalam pemeriksaan laboratorium =negati# palsu>. Ruang lingkup

31

71/ ! penjaringan terlalu ketat atau ada masalah dalam pemeriksaan laboratorium =positi# palsu>. 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

Rapat tim DT'$ rapat koordinasi Rekap triwulan 'eluruh pasien terduga T yang dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis di Rumah sakit

 Target sample

37.

Angka kon"ersi

Angka kon"ersi dalam pengobatan T terkonfrmasi bakteriologis Dimensi mutu &elayanan DT'  Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis  Tujuan dengan strategi DT' Angka kon"ersi adalah prosentase pasien T paru terkonfrmasi bakteriologis yang mengawali perubahan Defnisi operasional menjadi TA negati# setelah menjalani masa pengobatan tahap awal diantara pasien T paru terkonfrmasi bakteriologis yang diobati. Kriteria inklusi  Kriteria eksklusi   )umlah seluruh pasien T paru terkonfrmasi (umerator bakteriologis dengan hasil pemeriksaan TA akhir tahap awal negati#.  )umlah seluruh pasien T paru terkonfrmasi Denominator bakteriologis yang diobati. Dasar pemikiran &rogram nasional  Tipe +ndikator &roses$ out%ome 'umber Data T *$ T *4 -ilayah  &oli DT' &engamatan ,etode &en%atatan di T*1 dan T* &engumpulan Data  )angka waktu  Triwulan laporan 'tandar 6 E*/ &enanggungjawab Koordinator DT' rawat jalan 0rekuensi  Triwulan pengumpulan data &eriode e"aluasi Triwulan Analisis data Dibandingkan dengan standart 'osialisasi hasil Rapat tim DT' data (ama alat atau Rekap triwulan sistem audit Ruang lingkup

32

'eluruh pasien T paru terkonfrmasi bakteriologis yang diobati di Rumah sakit

 Target sample

38.

Angka kesembuhan

Angka kesembuhan dari pasien T &aru terkonfrmasi bakteriologis yang diobati di Rumah sakit Dimensi mutu &elayanan DT'  Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis  Tujuan dengan strategi DT' Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien T paru terkonfrmasi bakteriologis Defnisi operasional yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara pasien T paru terkonfrmasi bakteriologis yang ter%atat. Kriteria inklusi  Kriteria eksklusi   )umlah seluruh pasien T paru terkonfrmasi (umerator bakteriologis yang sembuh.  )umlah seluruh pasien T paru terkonfrmasi Denominator bakteriologis yang diobati. Dasar pemikiran &rogram nasional  Tipe +ndikator &roses$ out%ome 'umber Data T *1 dan T * -ilayah &oli DT' &engamatan ,etode &en%atatan di T * &engumpulan Data  )angka waktu  Tahunan laporan 'tandar 6 E/ &enanggungjawab Koordinator DT' rawat jalan 0rekuensi  Tahunan pengumpulan data &eriode e"aluasi Tahunan Analisis data Dibandingkan dengan standart 'osialisasi hasil Rapat tim DT'. data (ama alat atau 0orm sensus harian sistem audit 'eluruh pasien T paru terkonfrmasi bakteriologis yang  Target sample diobati di Rumah sakit Ruang lingkup

39.

Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 33

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Kejadian Kematian +bu Karena ;klampsia ,utu pelayanan dan Keselamatan pasien ,engetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam menangani kasus eklampsia +nsiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia ;klampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil$ bersalin$ atau ni#as yang ditandai dengan preeklampsia serta timbulnya kejangkejang atau komplikasi lainnya$ yang bukan disebabkan karena kelainan neurologi. 'emua ibu hamil 9 bersalin 9 ni#as yang mengalami eklampsia.

(umerator

 )umlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan

Denominator

 )umlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator

&rogram nasional ut%ome

'umber Data

Rekam medis pasien

-ilayah &engamatan

3nit Kamar bersalin

,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

ulanan *$ / Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian$ #aktor yang mempengaruhi kejadian kematian ibu Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh pasien eklampsi yang dirawat di Rumah sakit

 Target sample 40.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi

'ensus harian dan setiap hari

Kematian ibu melahirkan karena perdarahan Kejadian Kematian +bu ,elahirkan Karena &erdarahan Keselamatan dan kompetensi ,engetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit +nsiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan Disebabkan antara lain A&$ ruptur uteri$ kegagalan 34

Kriteria eksklusi

uri =pla%enta> untuk keluar se%ara spontan =retentio pla%enta>$ tidak berkontraksinya rahim ibu =atonia uteri> &erdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fsik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan

(umerator

 )umlah ibu melahirkan perdarahan per bulan

Denominator

 )umlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator

meninggal

karena

&rogram nasional ut%ome

'umber Data

Rekam medis pasien

-ilayah &engamatan

3nit Kamar bersalin

,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 41.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator

yang

'ensus harian dan setiap hari ulanan *$ / Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian$ #aktor yang mempengaruhi kematian ibu karena perdarahan. Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh ibu bersalin di Rumah sakit Ketidakmampuan menangani @R 1**2**gr Ketidakmampuan menangani @R 1**  2** gr Kompetensi dan keselamatan pasien  Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani @R @R adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1**  2** gr erat badan bayi I 2** gram$ dengan usia kehamilan 6 2 minggu erat badan bayi I 1** gram$ usia kehamilan I 2 minggu  )umlah @R 1**  2** gr dengan usia kehamilan 6 2 minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan. 35

 )umlah seluruh @R 1**  2** gr dengan usia kehamilan 6 2 minggu yang ditangani dalam bulan tersebut

Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator

&rogram nasional ut%ome

'umber Data

Rekam medis pasien

-ilayah &engamatan

3nit Kamar bersalin

,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

ulanan *$/ Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi

 Target sample

'emua @R 1**  2** gram dengan usia kehamilan 6 2 minggu di Rumah sakit

42.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan

'ensus harian

0orm sensus harian

Keterlambatan operasi se%tio %aesarea Keterlambatan operasi se%tio %aesarea ='?> lebih dari * menit Keselamatan ,engetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus keterlambatan operasi '?. 'e%tio %aesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan '? adalah penundaan pelaksanaan '? 7 * menit dari waktu yang telah dijadwalkan.    )umlah ibu yang mengalami keterlambatan se%tio %aesarea pada bulan tersebut.  )umlah ibu yang mengalami se%tio %aesarea pada bulan tersebut &rogram nasional ut%ome Rekam medis pasien 3nit Kamar ersalin 'ensus harian ulanan 36

'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 43.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

*$ / Kepala ruang k amar bersalin ulanan ulanan Dibandingkan dengan standart Rapat unit$ rapat koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh ibu yang melahirkan dengan se%tio %aesarea Keterlambatan penyediaan darah Kejadian keterlambatan penyediaan darah bagi ibu hamil 9 bersalin 9 ni#as yang membutuhkan Keselamatan ,engetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait ke%epatan waktu memenuhi permintaan darah. Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan 7 C* menit terhitung mulai #orm permintaan darah diterima oleh petugas ank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan.    )umlah ibu hamil 9 bersalin 9 ni#as yang mengalami keterlambatan penyediaan darah pada bulan tersebut.  )umlah ibu hamil 9 bersalin 9 ni#as yang membutuhkan trans#usi darah pada bulan tersebut. &rogram nasional ut%ome Rekam medis pasien 3nit Kamar ersalin 'ensus harian ulanan *$ / Kepala ruang k amar bersalin ulanan ulanan Dibandingkan dengan standart Rapat unit$ rapat koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh ibu hamil 9 bersalin 9ni#as yang membutuhkan trans#usi darah. 37

44.

Kejadian tidak dilakukan +nisiasi ,enyusu Dini =+,D>

pada bayi baru lahir Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

(umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

Kejadian tidak dilakukan +nisiasi ,enyusu Dini =+,D> pada bayi baru lahir Keselamatan dan &elayanan pasien ,engetahui tingkat pelaksanaan +,D pada bayi baru lahir +nisiasi ,enyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama selesai. 'emua bayi baru lahir yang tidak bermasalah ayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti @R$ Asfksia$
 Target sample

45.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Angka perawatan ulang Angka &erawatan 3lang ;#ektiftas dan kompetensi  Tergambarnya e#ektiftas pelayanan dan kompetensi pelayanan rawat inap.  )umlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit 38

yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit 'emua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama

Kriteria inklusi

&asien pulang atas permintaan sendiri$ rawat ulang yang diren%anakan$ kehamilan aterm$ penyakit kronik )umlah pasien rawat ulang per bulan

Kriteria eksklusi (umerator Denominator

 )umlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut

Dasar pemikiran

erkaitan dengan kompetensi dokter dalam menetapkan kriteria pulang serta keselamatan pasien.

 Tipe +ndikator

ut%ome

'umber Data

'tatus rekam medis

-ilayah &engamatan

+nstalasi rawat inap

,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 46.

'ensus harian ulanan *$ / Kepala Ruang Keperawatan ulanan ulanan Analisis trend angka kejadian$ #aktor yang mempengaruhi terjadinya perawatan ulang Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh pasien rawat inap Rumah sakit &asien yang kembali ke +nstalasi &elayanan +ntensi#

=+?3> dengan kasus yang sama I B2 jam Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Ratarata pasien yang kembali ke +nstalasi &elayanan +ntensi# dengan kasus yang sama I B2 jam ;#ektiftas dan kompetensi Tergambarnya keberhasilan pelayanan intensi# &asien kembali ke pelayanan intensi# dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu I B2 jam 'emua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensi# dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu I B2 jam 39

Kriteria eksklusi

(umerator Denominator

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

47.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Denominator

erkaitan dengan kompetensi dokter dalam menilai kondisi pasien dan kriteria keluar +?3 serta keselamatan pasien. ut%ome 'tatus rekam medis pasien +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian dan setiap hari ulanan 2/ Kepala +nstalasi &elayanan +ntensi#  ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian$ #aktor yang mempengaruhi terjadinya perawatan ulang Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh pasien di ruang perawatan intensi# di Rumah sakit

 Target sample

(umerator

 &asien kembali ke +nstalasi &elayanan +ntensi# atas permintaan sendiri  &asien keluar dari +nstalasi &elayanan +ntensi# atas permintaan sendiri  )umlah pasien yang kembali ke +nstalasi &elayanan +ntensi# dengan kasus yang sama dalam waktu I B2  jam pada per bulan  )umlah seluruh pasien yang dirawat di +nstalasi &elayanan +ntensi# dalam bulan tersebut

Kejadian pulang atas permintaan sendiri &aisen pulang atas permintaan sendiri ,utu dan e#ektiftas pelayanan  Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan e#ektiftas pelayanan rumah sakit &ulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter 'emua pasien pulang atas permintaan sendiri   )umlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan  )umlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut 40

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

48.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator

Dasar pemikiran

,en%erminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan R'. ,eningkatkan risiko keselamatan pasien ut%ome 'tatus rekam medis pasien +nstalasi rawat inap$ instalasi pelayanan intensi#  'ensus harian ulanan 1/ Kepala Ruang Keperawatan ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian$ #aktor yang mempengaruhi kejadian pulang atas permintaan sendiri Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'eluruh pasien rawat inap Rumah sakit

 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi ,edis Keselamatan dan kompetensi  Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan ren%ana asuhan dan9atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis   )umlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis per bulan  )umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut erkaitan dengan keselamatan pasien dan mempengaruhi proses pemulihan pasien ,erupakan salah satu parameter kualitas pelayanan rehabilitasi medis R' 41

 Tipe +ndikator

&roses

'umber Data

Rekam medis pasien

-ilayah &engamatan

+nstalasi rehabilitasi medis

,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

ulanan */ Kepala +nstalasi Rehabilitasi ,edis ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi

 Target sample

'emua pasien yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis di Rumah sakit

49.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi (umerator Denominator

'ensus harian

0orm sensus harian

Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan Ketidaklengkapan pengisian resume rawat jalan Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien ,engetahui kelengkapan pengisisan resume medis pasien rawat jalan Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis$ riwayat alergi$ pengobatan terakhir$ prosedur bedah$ dan riwayat perawatan &asien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian resume rawat jalan 1. Kunjungan pertama pasien di +R)$ +:D$ R,$ +K 2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama  kali dalam sebulan . &asien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap  bulan sekali 4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru . Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain &asien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat jalan.  )umlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap per bulan  )umlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat  jalan dalam bulan tersebut. 42

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 50.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan

Kelengkapan resume rawat jalan pasien akan menjamin kesinambungan dan integrasi pelayanan kepada pasien &roses dan out%ome Rekam medis pasien +nstalasi Rekam ,edis 'ensus harian ulanan 1/ Kepala +nstalasi Rekam ,edis ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien rawat jalan di Rumah sakit 'isa makan siang pasien non diit

'isa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit Kualitas layanan Tergambarnya mutu dan e#ekti"itas pelayanan gi5i &orsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit 6 M porsi makan yang disediakan. 'isa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit 6 M porsi makan yang disediakan. &asien dengan diit  )umlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya 7M porsi per bulan  )umlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut ,asih tingginya angka sisa makan pasien$ dan dapat mempengaruhi ke%ukupan nutrisi pasien ut%ome ?atatan petugas pantry ruang rawat inap +nstalasi rawat inap$ +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan / Kepala +nstalasi :i5i ulanan ulanan 43

Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 51.

Ruang lingkup

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

52.

 Tujuan

'emua pasien non diit yang menjalani rawat inap Kesalahan diit pasien

,utu dan keselamatan pasien Tergambarnya mutu dan e#ekti"itas pelayanan gi5i Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori$ jenis makanan$ "olume diit %air. &etugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan. Diet bebas  )umlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per bulan )umlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut Kesalahan diit mempengaruhi kondisi dan pemulihan pasien. &roses dan out%ome ?atatan petugas pantry ruangan +nstalasi rawat inap$ +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan */ Kepala +nstalasi :i5i ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien dengan diit yang dirawat di Rumah sakit

 Target sample

Dimensi mutu

0orm sensus harian

Ketidaksesuaian pemberian diit makan pasien diit

Dimensi mutu  Tujuan

Ruang lingkup

Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi

 Ketidaklengkapan @aporan perasi Ketidaklengkapan @aporan perasi ;#ekti"itas dan keselamatan pasien  Tergambarkannya e#ektiftas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap keselamatan pasien 44

Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar operasi 'emua laporan tindakan operasi 

(umerator

 )umlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan

Denominator

 )umlah pasien operasi pada bulan tersebut =sesuai data dari +K> @aporan operasi adalah %atatan rekam medis pasien tentang prosedur operasi yang merupakan dokumen penting dan berkaitan dengan aspek legal &roses 'tatus rekam medis pasien +nstalasi kamar operasi

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 53.

'ensus harian ulanan 1/ Kepala Kamar perasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat Koordinasi$ Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien dengan tindakan operasi

Ketidaklengkapan @aporan Anestesi

Ruang lingkup Dimensi mutu

Ketidaklengkapan @aporan anestesi

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

;#ekti"itas dan keselamatan pasien  Tergambarkannya e#ektiftas pelayanan bedah dan anestesi serta kepedulian terhadap keselamatan pasien Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi 'emua tindakan operasi dengan anestesi Tindakan operasi dengan anestesi lokal

(umerator

 )umlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan

Denominator

 )umlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut =sesuai data dari +K> @aporan anestesi adalah %atatan rekam medis pasien tentang tindakan anestesi yang merupakan dokumen penting dan berkaitan dengan aspek legal &roses 'tatus rekam medis pasien

 Tujuan Defnisi operasional

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data

45

-ilayah &engamatan ,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 54.

+nstalasi kamar operasi 'ensus harian dan setiap hari ulanan 1/ Kepala Kamar perasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit$ Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'emua pasien dengan tindakan anestesi$ ke%uali anestesi lokal

+nsiden tertinggalnya instrumen9kasa9benda lain saat operasi

Ruang lingkup

Tertinggalnya instrumen9kasa9benda lain saat operasi

Dimensi mutu

Keselamatan pasien  Tergambarkannya mutu pelayanan di kamar operasi serta kepedulian terhadap keselamatan pasien  Tertinggalnya instrumen9kasa9benda lain saat operasi adalah tertinggalnya bendabenda tersebut pada saat operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi dilakukan. Tertinggalnya instrumen9kasa9benda lain saat operasi   Tertinggalnya instrumen9kasa9benda lain saat operasi per bulan +nsiden tertinggalnya instrumen9kasa9benda lain saat operasi merupakan insiden yang berisiko tinggi terhadap keselamatan pasien dan potensial menjadi kasus legal. &roses 'tatus rekam medis pasien dan laporan insiden +nstalasi kamar operasi

 Tujuan

Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi +nsiden

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem

'ensus harian ulanan 1/ Kepala Kamar perasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit $ Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 46

audit  Target sample

55.

'emua pasien dengan tindakan operasi

Keterlambatan waktu mulai operasi 7 * menit

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Keterlambatan -aktu perasi ;#ekti"itas Tergambarkannya e#ektiftas pelayanan bedah +nsiden Kejadian Tertundanya perasi @ebih Dari * menit 'emua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari * menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena #aktor pasien atau keluarganya 'emua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari * menit yang disebabkan oleh #aktor pasien dan atau keluarganya

(umerator

 )umlah pasien yang operasinya tertunda * menit per bulan

Denominator

 )umlah pasien operasi dalam bulan tersebut  Terlambatnya waktu tindakan operasi dari jadwal yang ditentukan akan berisiko terhadap keselamatan pasien dan mempengaruhi jadwal operasi selanjutnya &roses 'tatus rekam medis pasien +nstalasi kamar operasi

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

56.

Ruang lingkup

'ensus harian ulanan 2 / Kepala Kamar perasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien dengan tindakan operasi

Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri se%ara kontinyu di status pasien 47

Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator

Dasar pemikiran

 Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

Ketidakpatuhan pendokumentasian dapat berakibat pada kesinambungan pelayanan pasien. &endokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai dengan panduan asesmen nyeri$ terutama asesmen nyeri ulang &roses dan out%ome Rekam medis pasien +ntalasi rawat inap$ +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan  / Kepala +nstalasi &elayanan +ntensi# ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien dengan keluhan nyeri yang dirawat di +?3

 Target sample

57.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi

Kenyamanan pasien Teratasinya rasa nyaman nyeri  Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri se%ara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang. 'emua pasien dengan keluhan nyeri   )umlah status pasien di +?3 dengan keluhan nyeri yang tidak lengkap dokumentasi asesmen nyerinya selama 1 bulan  )umlah seluruh pasien yang dirawat di +?3 dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut

+nsiden Kesalahan Setting Hentilator Terjadinya +nsiden Kesalahan setting Hentilator Keselamatan &asien Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan setting pada "entilator. Terjadinya +nsiden pada pasien yang menyebabkan perubahan pada kondisi pasien akibat kesalahan setting pada "entilator yang di gunakan oleh pasien. Terjadinya insiden p ada p asien yang dirawat d i +?3 48

Kriteria eksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 58.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan

yang disebabkan oleh kesalahan setting pada alat "entilator.  +nsiden Kesalahan Setting Hentilator. erkaitan dengan keselamatan pasien &roses Rekam medis dan laporan insiden +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan * Kepala +nstalasi &elayanan +ntensi# ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien yang menggunakan "entilator +nsiden Hagal ReNe8 &ada &emasangan ;T Terjadinya +nsiden Hagal ReNe8 &ada &emasangan ;T Keselamatan &asien Ter%apainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya Hagal ReNe8 &ada &emasangan ;T Terjadinya +nsiden yang menimbulkan reaksi terjadinya "agal reNek pada pasien akibat pemasangan ;T. Terjadinya "agal reNek pada saat pemasangan ;T terhadap pasien yang dirawat di +?3.  +nsiden Hagal ReNek &ada &emasangan ;T erkaitan dengan keselamatan pasien &roses Rekam medis dan laporan insiden +nstalasi &elayanan +ntensi#  'ensus harian ulanan * Kepala +nstalasi &elayanan +ntensi# ulanan ulanan 49

Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

59.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

60.

0orm sensus harian 'emua pasien yang dirawat di +?3$ yang menjalani pemasangan ;T.

 Target sample

 Target sample

Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit

Keterlambatan waktu penerimaan obat ra%ikan Keterlambatan waktu penerimaan obat ra%ikan ;#ektiftas$ kesinambungan pelayanan$ dan efsiensi Tergambarnya ke%epatan pelayanan #armasi Keterlambatan waktu penerimaan obat ra%ikan pada pasien rawat jalan 7 C* menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi #armasi rawat jalan. 'emua pasien rawat jalan yang menerima obat 7 C* menit setelah menyerahkan resep obat ra%ikan kepada petugas #armasi rawat jalan.   )umlah pasien rawat jalan yang menerima obat ra%ikan 7 C* menit per bulan  )umlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat ra%ikan dalam bulan tersebut Ke%epatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi #armasi ut%ome ?atatan keterlambatan penerimaan obat ra%ikan di rawat jalan +nstalasi #armasi rawat jalan 'ensus harian dan setiap hari ulanan / Kepala +nstalasi 0armasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat ra%ikan

Keterlambatan waktu penerimaan obat non ra%ikan 50

Ruang lingkup

Keterlambatan waktu penerimaan obat non ra%ikan

Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit

;#ektiftas$ kesinambungan pelayanan$ efsiensi Tergambarnya ke%epatan pelayanan #armasi Keterlambatan waktu penerimaan obat non ra%ikan pada pasien rawat jalan 7 2* menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi #armasi 'emua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non ra%ikan kepada petugas 0armasi   )umlah pasien rawat jalan yang menerima obat non ra%ikan 7 2* menit per bulan  )umlah pasien rawat jalan yang menerima obat non ra%ikan dalam bulan tersebut Ke%epatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi #armasi ut%ome ?atatan keterlambatan penerimaan obat non ra%ikan di rawat jalan +nstalasi #armasi rawat jalan 'ensus harian ulanan / Kepala +nstalasi 0armasi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat non ra%ikan

 Target sample

Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir9label darah Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada Ruang lingkup kitir9label darah Dimensi mutu Keselamatan pasien  Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak  Tujuan terjadinya kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir9label darah Defnisi operasional &enulisan jenis komponen darah pada kitir9label darah yang diberikan kepada pasien tidak sesuai 61.

51

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 62.

dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.    )umlah kesalahan penulisan jenis komponen pada label darah per bulan )umlah permintaan darah pada bulan tersebut Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir9label darah$ dapat berisiko terhadap keselamatan pasien &roses ?atatan sensus harian +nstalasi laboratorium 'ensus harian ulanan * / Kepala +nstalasi @aboratorium ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator

Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah Keselamatan pasien  Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah  Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah pasien yang sebenarnya &erbedaan hasil golongan darah antara R' dan &,+ atau antara tulisan di surat permintaan dan hasil print out.   )umlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan  )umlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan tersebut 52

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 63.

Kesalahan pemeriksaan golongan berisiko terhadap keselamatan pasien &roses ?atatan sensus harian +nstalasi laboratorium

darah

dapat

'ensus harian ulanan * / Kepala +nstalasi @aboratorium ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

 Kesalahan jenis komponen darah

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab

Kesalahan jenis komponen darah yang diberikan kepada pasien Keselamatan pasien  Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan pemberian jenis komponen darah  Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien$ atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.    )umlah kesalahan jenis komponen darah yang diberikan per bulan )umlah permintaan darah pada bulan tersebut Kesalahan jenis komponen darah dapat berisiko terhadap keselamatan pasien. &roses ?atatan sensus harian +nstalasi laboratorium 'ensus harian ulanan * / Kepala +nstalasi @aboratorium 53

0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

64.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data

ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

&asien rehabilitasi medis yang drop out &asien rehabilitasi medis yang drop out Kesinambungan pelayanan dan e#ektiftas  Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang diren%anakan &asien dro# out   terhadap pelayanan rehabilitasi yang diren%anakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang telah diren%anakan &asien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.  )umlah seluruh pasien yang dro# out  per bulan  )umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut ,utu pelayanan ut%ome uku register rehabilitasi medis +nstalasi rehabilitasi medis 'ensus harian dan setiap hari ulanan * / Kepala +nstalasi Rehabilitasi ,edis ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 54

(ama alat atau sistem audit  Target sample

65.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

0orm sensus harian 'emua pasien rehabilitasi medis

Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa Angka keterlambatan waktu tindakan hemodialisa ;#ektiftas$ efsiensi$ keselamatan pasien  Tergambarnya e#ektiftas$ efsiensi dan pelayanan hemodialisa se%ara berkesinambungan demi keselamatan pasien Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang ditentukan =dijadwalkan>. 'emua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa. 'emua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.  )umlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa per bulan  )umlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa dapat mempengaruhi keselamatan dan kepuasan pasien serta menurunkan tingkat keper%ayaan pasien terhadap rumah sakit. &roses dan out%ome ?atatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis 3nit hemodialisa 'ensus harian ulanan 1 / Kepala 3nit
66.

+nsiden kesalahan setting program hemodialisa

Ruang lingkup

Angka insiden kesalahan setting program hemodialisa

Dimensi mutu

Kompetensi$ keselamatan pasien  Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan hemodialisa Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien 'emua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa   )umlah kesalahan setting program hemodialisa per bulan Kesalahan setting program hemodialisa dapat mempengaruhi keselamatan pasien. &roses dan out%ome ?atatan kesalahan setting program pasien hemodialisa dan rekam medis 3nit hemodialisa

 Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

'ensus harian ulanan * Kepala 3nit
+nsiden ketidaktepatan insersi "ena dan arteri pada pasien hemodialisa

67.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Angka insiden ketidaktepatan insersi akses "ena dan arteri Kompetensi$ keselamatan pasien  Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan hemodialisa Ketidaktepatan insersi akses "ena dan arteri adalah ketidaktepatan pelaksanaan akses intra"askuler baik "ena maupun arteri peri#er atau AH shunt. 56

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

68.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Ketidaktepatan insersi akses "ena dan arteri atau AH shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud.   )umlah ketidaktepatan insersi "ena dan arteri per bulan Ketidaktepatan insersi "ena dan arteri dapat mempengaruhi keselamatan dan kepuasan pasien. &roses dan out%ome ?atatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis 3nit hemodialisa 'ensus harian ulanan * Kepala 3nit
Kegagalan 3ji owie Di%k Kegagalan uji owie Di%k ,utu dan Keselamatan  Tergambarnya angka kegagalan uji bowie Di%k pada mesin auto%la"e. 3ji owie Di%k adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah #ungsi "akum pada mesin sterilisasi steam ber#ungsi se%ara optimal dalam menarik udara keluar %hamber sehingga uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi. Dikatakan gagal apabila indikator owie Di%k test pa%k tidak berubah warna dengan sempurna =warna asal putih berubah menjadi hitam sempurna>   57

(umerator Denominator

Dasar pemikiran

 Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

69.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data

Angka kegagalan uji owie Di%k pada mesin sterilisasi auto%la"e per bulan  )umlah seluruh hasil uji owie Di%k pada mesin sterilisasi auto%la"e pd bln tsb Kerusakan peralatan sterilisasi auto%la"e yang tidak terdeteksi akan menyebabkan produk ?''D tidak terjamin sterilitasnya. @ebih lanjut$ produk ?''D yang tidak steril akan meningkatkan risiko +D. &roses dan out%ome. @aporan unit ?''D 'ensus harian ulanan 1/ Kepala +nstalasi 'terilisasi 'entral ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'etiap pelaksanaan uji owie Di%k

Keterlambatan waktu tindakan endoskopi Keterlambatan -aktu Tindakan endoskopi ;#ekti"itas Tergambarkannya e#ektiftas pelayanan endoskopi Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya tindakan endos%opy lebih dari C* menit 'emua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari C* menit 'emua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.  )umlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari C* menit per bulan  )umlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam bulan tersebut Keterlambatan waktu tindakan endoskopi akan mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan tingkat keper%ayaan pasien terhadap rumah sakit. &roses dan out%ome Rekam medis 58

-ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 70.

'ensus harian ulanan  / Kepala 3nit ;ndoskopi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua tindakan endoskopi

+nsiden "agal reNe8 pada tindakan gastroskopi

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 71.

3nit endoskopi

+nsiden "agal reNe8 pada tindakan gastroskopi ;#ektiftas$ kompetensi dan keselamatan pasien  Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya "agal reNe8 pada tindakan gastroskopi Adanya insiden "agal reNek pada pasien akibat tindakan gastroskopi  Terjadinya "agal reNek pada pasien yang disebabkan oleh tindakan gastroskopi +nsiden "agal reNe8 pada tindakan endoskopi per bulan erkaitan dengan keselamatan pasien &roses dan out%ome @aporan insiden 3nit endoskopi 'ensus harian */ Kepala 3nit ;ndoskopi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua tindakan endoskopi

+nsiden ruptur %olon pada tindakan kolonoskopi

Ruang lingkup

+nsiden ruptur %olon pada tindakan kolonoskopi

Dimensi mutu

Kompetensi dan keselamatan pasien 59

 Tujuan Defnisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi +nsiden Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

72.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran

 Ter%apainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya ruptur %olon pada tindakan kolonoskopi Adanya insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur %olon pada tindakan kolonoskopi  Terjadinya ruptur %olon akibat tindakan kolonoskopi.  +nsiden ruptur %olon pada tindakan kolonoskopi per bulan erkaitan dengan keselamatan pasien &roses dan out%ome @aporan insiden 3nit endoskopi 'ensus harian ulanan * Kepala 3nit ;ndoskopi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua tindakan kolonoskopi

Kesalahan &osisi &asien dalam &emeriksaan Radiologi Terjadinya kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan Radiologi Keselamatan &asien$ Kompetensi Tergambarnya mutu pelayanan$ keselamatan pasien dan kompetensi +nstalasi Radiologi. Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan ! dimana hasil tindakan pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim. &emeriksaan radiologi antara lain ! ORay$ 3':$ ?T '%an dan ,R+ 'emua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang tidak sesuai dengan permintaan.  )umlah kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi per bulan )umlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut Kesalahan posisi dalam pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan 60

 Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 73.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar

tingkat keper%ayaan pasien terhadap rumah sakit. &roses @aporan insiden +nstalasi radiologi 'ensus harian ulanan * / Kepala +nstalasi Radiologi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua tindakan pemeriksaan radiologi Kesalahan %etak flm pada pemeriksaan radiologi Terjadinya kesalahan %etak flm pada pemeriksaan Radiologi Keselamatan &asien$ Kompetensi$ efsiensi Tergambarnya mutu pelayanan$ keselamatan pasien dan kompetensi +nstalasi Radiologi. Terjadinya kesalahan %etak flm ! dimana %etak flm pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan hasil %etak flm seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog. )enis kesalahan %etak flm adalah semua %etak flm yang tidak sesuai dengan permintaan. Alat printer rusak P uji %oba alat )umlah kesalahan %etak flm pemeriksaan radiologi )umlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut Kesalahan %etak flm pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan tingkat keper%ayaan pasien terhadap rumah sakit$ adanya kerugian se%ara fnansial &roses @aporan bulanan radiologi +nstalasi radiologi 'ensus harian dan setiap hari ulanan */ 61

&enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample 74.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode &engumpulan

Kepala +nstalasi Radiologi ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua pemeriksaan radiologi ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua disposisi atas surat yang masuk &enomeran rekam medis ganda9dobel &enomoran rekam medis ganda ;fsiensi$ e#ektiftas dan ketertiban pengelolaan berkas rekam medis  Tidak ada rekam medis pasien yang ganda9dobel$ sehingga kronologi pelayanan dapat terdokumentasikan dalam satu berkas rekam medis. Rekam medis adalah berisi %atatan identitas pasien$ anamneses$ pengobatan$ tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.  ang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien$ sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu. 'atu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan. . &enomeran rekam medis ganda9dobel per bulan  )umlah pasien ,R' dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut &enomoran ganda mengakibatkan kesulitan bagi dokter untuk mela%ak riwayat penyakit pasien$ sehingga mempengaruhi pengobatan 9 perawatan yang akan diberikan. &roses dan out%ome Rekam medis pasien +nstalasi Rekam ,edis 'ensus harian dan setiap hari 62

Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

75.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data

ulanan 1/ Kepala +nstalasi Rekam ,edis ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua rekam medis pasien

Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan ;fsiensi$ e#ektiftas dan ketertiban pengelolaan berkas rekam medis ,engetahui riwayat perjalanan penyakit yang diderita pasien selama mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rekam medis adalah berisi %atatan identitas pasien$ anamneses$ pengobatan$ tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit. Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan$ berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain$ dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien. erkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan.  Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan per bulan  )umlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut
 )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

ulanan 1/ Kepala +nstalasi Rekam ,edis ulanan ulanan Analisis prosentase dan trend angka kejadian Rapat 3nit 0orm sensus harian 'emua rekam medis pasien

Angka kelengkapan pengisian surgi%al %he%klist di kamar operasi

76.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan

Defnisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi (umerator Denominator Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode dan 0rekwensi

Kelengkapan pengisian surgi%al %he%klist di kamar operasi ;#isiensi$ e#ekti"itas dan kesinambungan pelayanan  Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien &enerapan keselamatan operasi =&K> adalah pengisian %he%klist keselamatan operasi pada #orm yang dilakukan oleh petugas meliputi ! 1. Tahapan 'ignin dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. Tahapan Timeout dilakukan sebelum insisi kulit$ diisi oleh perawat$ dokter anestesi dan operator . Tahapan 'ignout dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi9K$ di isi oleh perawat$ dokter anestesi dan operator Kriteria ! sesuai kriteria -< perasi yang dilakukan di ruang K    )umlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian  )umlah pasien pembedahan di ruang operasi Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan &roses ?atatan data pasien operasi Kamar9ruang operasi ulanan 64

&engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem audit  Target sample

77.

Ruang lingkup Dimensi mutu  Tujuan Defnisi operasional

ulanan 1** / Kamar operasi ulanan ulanan Triwulan Rapat Koordinasi 0orm sensus harian 'emua %atatan data

Kepatuhan &enggunaan 0ormularium (asional

Kepatuhan &enggunaan 0ormularium (asional ;#ekti"itas dan keselamatan pasien )K(  Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan ke#armasian berbasis mutu dan keselamatan pasien Kepatuhan penggunaan 0ormularium (asional =0ornas> adalah kesesuaian penulisan resep oleh D&)& dengan 0ormularium (asional untuk &asien )K(

Kriteria inklusi

&asien )K(

Kriteria eksklusi

bat yang ada dalam ?lini%al &athway namun tidak ada dalam 0ormularium (asional

(umerator

 )umlah item resep =R9> yang sesuai 0ornas

Denominator

 )umlah total item resep =R9> Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan &roses Rekam medis Rawat inap

Dasar pemikiran  Tipe +ndikator 'umber Data -ilayah &engamatan ,etode dan 0rekwensi &engumpulan Data  )angka waktu laporan 'tandar &enanggungjawab 0rekuensi penilaian data &eriode waktu laporan Analisis data 'osialisasi hasil data (ama alat atau sistem

ulanan ulanan E* / +nstalasi 0armasi ulanan ulalan Triwulan Rapat koordinasi 0orm sensus harian 65