Ecp-dhs-p-031 Gestion de Fallas de Control e Incidentes Hse

GESTION DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE Y GESTIÓN SOCIAL CODIGO ECP-DHS-P-031

Elaborado 06/03/2012

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TABLA DE CONTENIDO

1. 2. 3. 4.

OBJETIVO ...................................... ...................................................................... ................................ ............................ 2 GLOSARIO ................................................................................................. 2 CONDICIONES GENERALES ............................. ...................................... ........................................... ..... 3 DESARROLLO ................................. ............................... ............................. 5

4.1

ROLES Y RESPONSABILIDADES ................... ......... ................... .................. .................. .................. .................. .................... .................... ............ ... 5

4.2

ACTIVIDADES INMEDIATAS EN EVENTOS: ......................... ............... ................... ................... ................... .................. ................... .......... 9

4.3

REQUISITOS REQUISITOS LEGALES: LEGALES: ................................ ................................................. ................................... ................................. ............................. ..............10

4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5

Aviso a la Administradora de Riesgos Profesionales de la ocurrencia de un Accidente…..…………10 Aviso que debe debe dar el trabajador trabajador que sufre un accidente…..…………………………………………………… accidente…..……………………………………………………….10 ….10 Reglamento interno de trabajo, trabajo, Obligaciones de los trabajadores……………………………………………..11 Autopsias Medico Legales……..…………………………………… Legales……..…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….11 ………………….11 Derrame de Hidrocarburos………………………………………………………………… Hidrocarburos…………………………………………………………………………………………………………….12 ………………………………………….12

4.4

CAPACITACION Y COMPETENCIAS: ................................................................................. 12

4.5

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO Y CONTROL CONTROL ............................... ................................................ ................................... ................................. .......................... ........... 13

4.6

GESTION DE FALLAS DE CONTROL ................................................................................. 13

4.6.1 4.6.2 4.6.3

Notificación…………………………………………..…………………………………………………………………………………………13 Valoración………………………………………….……………………………………………………………………………………………13 Intervención…………………………………….….…………………………………………………………………………………………13

4.7

GESTION GESTION DE INCIDENTES INCIDENTES..................... ..................................... .................................. .................................... ................................. .................... ..... 14

4.7.1 4.7.2 4.7.3

NOTIFICACION………………………………….……………………………………………………………………………………………13 VALORACION…………………………………….……………………………………………………………………………………………16 INVESTIGACION……………………………….……………………………………………………………………………………………16

4.7.4 DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN: ............................................................................. 20 4.7.5 ELABORACIÓN DEL INFORME: ......................................................................................... 23 4.7.6 APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME: ................................................................. 23 4.8

REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN (GRI) Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA: ........ 23

4.9

EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES Y SEGUIMIENTO: ............................................................. 24

4.10

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS:.................. ......... .................. ......... 25 25

4.11

CONTROL DE LA GESTION DE INCIDENTES Y FALLAS DE CONTROL: .................. ......... .................. ................. ........ 25

5.

CONTINGENCIAS ..................................... ...................................................................... ................................. ............... 25

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1. OBJETIVO Establecer las actividades actividades que se deben realizar para la gestión gestión adecuada de las las fallas de control control e incidentes HSE, que sucedan durante actividades desarrolladas por personal de la Empresa, funcionarios contratistas, socios y visitantes, en todas las áreas de ECOPETROL S.A., o en desarrollo de actividades operativas para ECOPETROL S.A., S.A., buscando prevenir su recurrencia en el futuro, dar dar cumplimiento legal, y establecer los lineamientos de actuación al momento de la ocurrencia de los mismos.

2. GLOSARIO Accidente: Incidente con consecuencias reales. Accidente de Trabajo: todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca al trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o la muerte (Siempre que aparentemente exista algún tipo de lesión por pequeña que esta sea). Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar y horas de trabajo. Accidente de transito: transito: hecho ocasionado por un vehículo automotor que transita por una vía pública o privada con acceso al público y que causa daño a una persona, un bien mueble o inmueble. Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa real visible detectada de un incidente, falla de control, no conformidad u otra situación indeseable existente con el propósito que no vuelva a ocurrir (Causas inmediatas y básicas). Acción Inmediata: Acción que se toma inmediatamente ocurre el incidente, con el fin de hacer control sobre la situación ACR - Análisis De Causa Raíz: Raíz : Metodología estructurada que permite encontrar sistemáticamente las causas de un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera efectiva su solución. Actos Subestándar: Comportamientos Subestándar: Comportamientos de las personas que se desvían de un estándar o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente. Base de Datos: Es una herramienta informática que permite registrar y realizar gestión con la información relacionada con los incidentes. Casi-accidente: Incidente sin consecuencias reales, es decir con consecuencias potenciales. Causas Básicas: Razones por las cuales ocurren los actos o condiciones subéstandares (causas inmediatas). Causas Inmediatas: Son Inmediatas: Son los “actos subestándar” (o comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) accidente) y “condiciones “condiciones subestándar” (o circunstancias circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente). CCS: Consejo CCS: Consejo Colombiano de Seguridad. Condiciones Subestándar: Subestándar: Circunstancias del medio que se desvían de un estándar o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente. Consecuencia: Resultante Consecuencia: Resultante en un suceso o cadena de sucesos. sucesos . Control: Cualquier acción o elemento del sistema de gestión cuyo propósito es el de prevenir la ocurrencia de un incidente o disminuir la severidad de las consecuencias. CLSO: Comité CLSO: Comité Local de Salud Ocupacional. CPNSO: Comité CPNSO: Comité Paritario Nacional de Salud Ocupacional. CPRSO: Comité Paritario Regional de Salud Ocupacional. DHS: Dirección DHS: Dirección de HSE y Gestión Social. EVENTO: Se EVENTO: Se refiere a cualquier acontecimiento, circunstancia, suceso o caso posible. (Incidentes y fallas de control) Falla De Control: Desviación detectada en el Sistema de Gestión G estión HSE de la organización, que si no es corregida a tiempo causa o puede llegar a causar un incidente. Se presenta porque una regla, 2/26



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norma o estándar no existe, es inadecuada o no se cumple. Puede ser un acto subestándar o una condición subestándar. Herramienta Informática: Conjunto de programas que permiten la manipulación de datos, para que el usuario obtenga la información necesaria, para la gestión de incidentes y fallas de control en tiempo real. La herramienta informática utilizada es “Herramienta de Gestión de Riesgos HSE” (Módulo GRI). HSE - Occupational H ealth, Industrial S afety and E nvironment: Salud Ocupacional, Seguridad Industrial y Ambiente. Incidente: Evento o cadena de eventos no planeados, no deseados y todos previsibles que generaron (accidente) o que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudieron haber generado (casi-accidente): lesiones, enfermedades o muerte a las personas, daño a los bienes, al medio ambiente, a la imagen de la Empresa y/o a la satisfacción del cliente. Se presenta por la coincidencia en el tiempo y en el espacio de varias fallas de control. RAM - Risk Assessment M atrix : Matriz de Valoración de Riesgos: Herramienta para la valoración cualitativa y cuantitativa de los riesgos, facilitando su clasificación para la gestión. Riesgo: Producto de combinar la probabilidad de que un evento específico indeseado ocurra y la severidad de las consecuencias. Socio: Compañía Petrolera con la cual se formalizó un contrato para explorar, explotar, transportar y/o refinar hidrocarburos en el área contratada. Socio operador: Socio designado por las partes para que, por cuenta de éstas y sin representarlas, lleve a cabo directamente las operaciones necesarias. El socio operador tendrá el control de todas las operaciones y el derecho de ejecutar cualquier trabajo por medio de contratistas, sujeto a los principios de buena fe, transparencia, economía, equidad, responsabilidad, planeación, calidad, celeridad y responsabilidad social y ambiental que deben regir la contratación. TASC: Técnica de Análisis Sistemático de Causas. Técnica mediante la cual se identifican las causas inmediatas y básicas. UGR: Unidad de Gestión de R iesgos.

3. CONDICIONES GENERALES Todo incidente o falla de control debe ser notificado y gestionado, una vez sea identificado por cualquier funcionario de ECOPETROL S.A., contratista, socio o visitante, de acuerdo con los lineamientos establecidos en este procedimiento, en la Política de Gestión de Riesgos, en el Manual de Seguros y para dar cumplimiento a la Regla Fundamental HSE – Compromiso con la Vida No. 10: “Reporto e investigo las fallas de control e incidentes, aseguro las acciones correctivas y divulgo las lecciones para aprender para prevenir y evitar que se repitan.”. La gestión de fallas de control e incidentes HSE va desde que se detectan y notifican en la organización hasta la divulgación de las lecciones para aprender para generar aprendizaje sobre los mismos al interior de la Empresa, el aseguramiento de la mejor práctica, la ejecución de las recomendaciones resultantes y evaluación de su efectividad. El informe inicial de una falla de control o un incidente, se deberá realizar mediante los siguientes medios: Los teléfonos de emergencia del área donde se detecte De manera verbal al superior inmediato. Usando la herramienta informática que se encuentra en IRIS en la ruta: Servicios en línea  para el trabajador  Servicios Compartidos  Incidentes y Fallas de Control  Reporte de incidentes.

 Servicios

compartidos

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Telefónicamente a la línea de Servicio de ECOPETROL S.A. “(1) 234-5000”. (call center informar al responsable correspondiente de la dependencia vía telefónica o por medio de correo electrónico). Los formatos de notificación se imprimen en el modulo de Gestión de Incidentes y Fallas de Control una vez se ingrese a la dependencia a verificar y confirmar que los datos del evento sean correctos. Los formatos establecidos en este procedimiento se deben usar como contingencia en caso de que la herramienta para tal fin no esté disponible por fallas técnicas. Una vez que el responsable de la dependencia verifique y confirme que los datos del evento son correctos. Todos los incidentes ocurridos en eventos deportivos patrocinados por la Empresa, deben quedar cargados en la herramienta GRI. Todos los incidentes ocurridos por acción de terceros como son atentados a las personas o infraestructura, deben quedar cargados en la herramienta GRI y el negocio con el liderazgo de Seguridad Física, deben hacer la investigación. Se considera instalaciones de la Empresa: instalaciones de refinerías, pozos, líneas de flujo, campos de producción, baterías de recolección, estaciones de bombeo, torres de comunicaciones, tuberías de oleoductos, poliductos y gasoductos, oficinas administrativas de negocios operativos, casinos, áreas de llenado o despacho de productos, talleres, derechos de vía, terminales fluviales y marítimos, monoboya, plataformas costa afuera y áreas comunes. “Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo está en la obligación de dar inmediatamente aviso al patrono o a su representante. El patrono no es responsable de la agravación que se presente en las lesiones o perturbaciones por razón de no haber dado el trabajador este aviso o haberlo demorado sin justa causa”. Código sustantivo del trabajo ART. 221. Los informes de investigación de los accidentes de trabajo, deberán adjuntarse a la hoja de vida del funcionario de Ecopetrol S.A. y la historia clínica previa calificación por parte de asesoría laboral y en la carpeta del contrato del trabajador contratista afectado. La Dirección de HSE y Gestión Social o quien haga sus veces, con base en la información recopilada en la Herramienta de Gestión de Riesgos HSE” (Módulo GRI), efectuará los correspondientes estadísticos de causalidad, que permitan analizar la accidentalidad ocupacional, operacional, ambiental, las fallas de equipos y enfermedades ocupacionales. Estos análisis deberán ser utilizados por las áreas operativas, con el fin de establecer sus planes de intervención. La Unidad de Gestión de Riesgos (UGR) con base en la información recopilada de reporte de incidentes, adelantará los procesos de aviso y reclamo de siniestros pertinentes frente al mercado reasegurador, y revisará y actualizará los estudios de retención y transferencia de riesgos. La Dirección de HSE y Gestión Social o quien haga sus veces revisará este documento de acuerdo al procedimiento de control de documentos ECP-DTI-P-010 o el que lo modifique, complemente o derogue. Los contratistas deben asegurar la gestión de fallas de control e incidentes HSE de acuerdo con este procedimiento, ocurridos en sus operaciones al servicio de ECOPETROL S. A. El contratista debe conformar y liderar la investigación de todos los incidentes que se presenten en las actividades desarrolladas dentro del objeto del contrato, y que ocurran dentro de las instalaciones de ECOPETROL S. A. 4/26



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En los incidentes ocupacionales HSE (nivel 0 al 2) invitara a un representante de ECOPETROL de la dependencia a la que pertenece el contrato. Para incidentes HSE de contratistas (nivel 3, 4 y 5) dentro de las instalaciones, Ecopetrol liderará la investigación; utilizando la metodología definida en este procedimiento. Para todos los incidentes de trabajo de contratistas ocurridos en actividades para ECOPETROL, S.A por fuera de las instalaciones de ECOPETROL, (excepto los que ocurran en las instalaciones propias del contratista o proveedor), el contratista deberá realizar la investigación bajo su propia metodología y procedimiento; y entregar el reporte inicial y la investigación realizada al gestor del contrato o quien haga sus veces, para que se cargue en la herramienta GRI el informe definitivo y la lección aprendida en intranet. El gestor del contrato o quien haga sus veces hace seguimiento a los controles establecidos para su gestión y prevención.

4. DESARROLLO 4.1 ROLES Y RESPONSABILIDADES Vicepresidentes y Directores: • • • • • •

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Asegurar la implementación y cumplimiento de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. Asignar oportunamente los recursos requeridos para la ejecución de las acciones que resulten de las investigaciones de los incidentes, una vez dichas recomendaciones se h ayan aceptado. Informar a la Presidencia de la Empresa y a la Unidad de Gestión de Riesgos la ocurrencia de accidentes con valoración de riesgo Muy Alto, Alto o fatalidades, de acuerdo con lo establecido en el cuadro de notificación. Validar conjuntamente con DHS o quien haga sus veces las investigaciones de accidentes con niveles de consecuencia 4 y 5 e informar los resultados de las investigaciones al Comité Directivo de la Empresa. Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. En accidentes ocupacionales donde suceda una fatalidad, o que el accidente tenga como consecuencia la amputación de cualquier segmento corporal, fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito), trauma craneoencefálico, quemaduras de segundo o tercer grado, lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras, lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal, lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual, o lesiones que comprometan la capacidad auditiva, asegurar que haya la participación en el equipo investigador de un profesional con licencia en salud ocupacional. Participar en los equipos de investigación, donde sean requeridos. Divulgar los incidentes y fallas de control ocurridos en las áreas de su responsabilidad, al igual que las lecciones para aprender. Una vez validado el informe de la investigación de los incidentes de su competencia, emprender u ordenar las acciones operacionales, técnicas, contractuales y legales a que haya lugar, con base en las recomendaciones dadas en el respectivo informe.

Gerentes, Jefes de Unidad, Superintendentes, Jefes Regionales y Jefes de Departamento: • •

Asegurar la implementación y cumplimiento de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. Notificar a su superior inmediato, de acuerdo con lo establecido en el numeral 4.7.1 de este procedimiento, los incidentes con niveles de consecuencia 3, 4 y 5 ocurridos en su área de responsabilidad. En este caso, los Gerentes deben informar igualmente a su Vicepresidente o Director, a la DHS y a la UGR. 5/26

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Asegurar el reporte final de los incidentes de las áreas a su cargo con la información definitiva más actualizada, en la cual se cuente con la afectación a terceros y pérdidas generadas tanto de daños materiales como de lucro cesante. Asignar oportunamente los recursos necesarios para la ejecución de las acciones surgidas de las investigaciones de los incidentes, que hayan sido aprobadas. Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. En accidentes ocupacionales donde suceda una fatalidad, o que el accidente tenga como consecuencia la amputación de cualquier segmento corporal, fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito), trauma craneoencefálico, quemaduras de segundo o tercer grado, lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras, lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal, lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual, o lesiones que comprometan la capacidad auditiva, asegurar que haya la participación en el equipo investigador de un profesional con licencia en salud ocupacional. Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. Dar aviso a la Ud. de Salud de los incidentes ocupacionales de personal directo de acuerdo con los formato ECP-DHS-F-021 y ECP-DHS-F-182 Propiciar que se investiguen los incidentes con alto potencial de pérdidas y bajas consecuencias reales, con el fin de trabajar en la prevención de materialización de estos incidentes. Enviar los informes de investigación de los accidentes de trabajo, a la hoja de vida del funcionario de Ecopetrol S.A. y a la historia clínica previa calificación por parte de asesoría laboral del funcionario directo y en la carpeta del contrato para el caso de trabajador contratista. En los accidentes ocurridos a estudiantes en práctica u otro personal con vinculación directa a ECOPETROL que sea aportante a una Administradora de Riesgos Profesionales; remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de investigación de los accidentes de trabajo mortales o graves según esta resolución a que se refiere el inciso primero del artículo 14 de la resolución 1401 DE 2007, los cuales deberán ser firmados por el Representante legal del aportante o su delegado. Divulgar los incidentes y fallas de control ocurridos en las áreas de su responsabilidad, al igual que las lecciones para aprender. Asegurar el registro de toda la investigación de los incidentes ocurridos en el área de su responsabilidad, en la herramienta informática Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI) y la lección aprendida en intranet. Una vez validado el informe de la investigación de los incidentes de su competencia, emprender u ordenar las acciones operacionales, técnicas, contractuales y legales a que haya lugar, con base en las recomendaciones dadas en el respectivo informe.

Coordinadores y Líderes: • • • • • • •

Asegurar la implementación y cumplimiento de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. Notificar a su superior inmediato, de acuerdo con lo establecido en el cuadro de notificación, los incidentes con niveles de consecuencia de 3, 4 y 5 ocurridos en su área de responsabilidad. Se debe informar al Jefe de Departamento o Superintendente, a la DHS y a la UGR, si aplica. Verificar el reporte final de los incidentes de las áreas a su cargo con la información definitiva más actualizada, en la cual se cuente con la afectación a terceros y pérdidas generadas tanto de daños materiales como de lucro cesante. Asignar oportunamente los recursos necesarios para la ejecución de las acciones surgidas de las investigaciones de los incidentes, que hayan sido aprobadas. Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. Apoyar el suministro de la información y la atención a las visitas que se programen, del proceso de ajuste y reclamo de siniestros. 6/26

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Asegurar el Registro en la herramienta corporativa para la gestión de fallas de control e incidentes HSE (Módulo GRI), los resultados de la gestión de los mismos desde su reporte hasta la generación de lecciones para aprender. Asegurar el reporte final de los incidentes de las áreas a su cargo, con la información aprobada. Validar la efectividad de las acciones implementadas para controlar las causas de los incidentes. Participar en la divulgación de los incidentes y fallas de control ocurridos en las áreas de su responsabilidad, al igual que en la divulgación de las lecciones para aprender. Propiciar que se investiguen los incidentes con alto potencial de pérdidas y bajas consecuencias reales, con el fin de trabajar en la prevención de materialización de estos incidentes. Divulgar los incidentes y fallas de control ocurridos en las áreas de su responsabilidad, al igual que las lecciones para aprender. Asegurar el registro de toda la investigación de los incidentes ocurridos en el área de su responsabilidad, en la herramienta informática Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI) y la lección aprendida en intranet. Una vez validado el informe de la investigación de los incidentes de su competencia, emprender u ordenar las acciones operacionales, técnicas, contractuales y legales a que haya lugar, con base en las recomendaciones dadas en el respectivo informe.

Profesionales y Supervisores: • • • • • • • • •

Asegurar la implementación y cumplimiento de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. Notificar a su superior inmediato, de acuerdo con lo establecido en el numeral 7.3, los incidentes ocurridos en su área de responsabilidad. Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. Seguir lo establecido en el plan de contingencia en caso de incidentes ambientales. Apoyar el suministro de la información y la atención a las visitas que se programen, del proceso de ajuste y reclamo de siniestros. Participar en la divulgación de los incidentes y fallas de control ocurridos en las áreas de su responsabilidad, al igual que en la divulgación de las lecciones para aprender Ejecutar las acciones correctivas. Divulgar los incidentes y fallas de control ocurridos en las áreas de su responsabilidad, al igual que las lecciones para aprender. Una vez validado el informe de la investigación de los incidentes de su competencia, emprender u ordenar las acciones operacionales, técnicas, contractuales y legales a que haya lugar, con base en las recomendaciones dadas en el respectivo informe.

Operadores, Técnicos y en general trabajadores: • • • • •

Asegurar la implementación y cumplimiento de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. Dar aviso oportuno a su jefe inmediato sobre la ocurrencia de incidentes HSE. Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. Apoyar el suministro de la información y la atención a las visitas que se programen, del proceso de ajuste y reclamo de siniestros. Participar en la divulgación de los incidentes y fallas de control, al igual que en la divulgación de las lecciones para aprender

Dirección de HSE y Gestión Social: • • •

Asegurar la implementación y cumplimiento de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. Direccionar y establecer las políticas y lineamientos en la gestión de fallas de control e incidentes HSE a nivel de la Empresa y administrar los elementos de soporte de ésta. Verificar la gestión de los incidentes HSE registrados en la herramienta GRI de todas las áreas. 7/26

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Propender por mejorar la cultura en cuanto al reporte y gestión de fallas de control e incidentes HSE en la Empresa. Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. Asesorar a las diferentes áreas de la Empresa en todo lo requerido para la mejora continua en materia de accidentalidad, con base en los análisis consolidados de causalidad. Prestar asistencia técnica especializada durante las operaciones de respuesta a emergencias operacionales causadas por la ocurrencia de incidentes y durante la definición de planes de acción tendientes a controlar las causas de los incidentes y fallas de control. Hacer seguimiento y evaluar la efectividad de los planes de acción para controlar las causas de los incidentes y fallas de control. Velar por que el líder de la investigación en los accidentes ocurridos a estudiantes en práctica u otro personal con vinculación directa a ECOPETROL que sea aportante a una Administradora de Riesgos Profesionales; remita, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de investigación de los accidentes de trabajo mortales o graves según esta resolución a que se refiere el inciso primero del artículo 14 de la resolución 1401 DE 2007.

Unidad de Gestión de Riesgos: •

Con base en la información preliminar de reporte de siniestros, gestionar el aviso del siniestro ante el reasegurador y liderar el proceso de ajuste y reclamación ante el mercado reasegurador, para aquellos incidentes HSE que sean o puedan llegar a ser objeto de cobertura bajo las condiciones del Programa Corporativo de Seguros de ECOPETROL S.A.

Contratistas: • • • • • •

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Asegurar el sistema de gestión de fallas de control e incidentes a nivel de la Empresa Contratista. Apoyar el suministro de la información y la atención a las visitas que se programen, durante la investigación. Asegurar la ejecución de las acciones derivadas de las investigaciones de los incidentes y fallas de control Participar en la divulgación de los incidentes. Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. Conformar y liderar la investigación de todos los accidentes ocurridos en desarrollo de actividades para ECOPETROL, tanto dentro como fuera de las instalaciones de ECOPETROL. En los accidentes con nivel de consecuencias 0, 1 y 2 ocurridos dentro de instalaciones invitar a un representante de ECOPETROL, para realizar la investigación y dar cumplimiento a la Resolución 1401 de 2007 y demás normativa aplicable. Para incidentes HSE de contratistas (nivel 3, 4 y 5) ocurridos dentro de las instalaciones de ECOPETROL, participar en las investigaciones lideraradas por ECOPETROL S. A. Asegurar el registro de toda la investigación en la herramienta informática Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI), gestionando con Gestor del Contrato el correspondiente registro. Dar cumplimiento a este procedimiento Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. Asegurar el reporte final de los incidentes de las áreas a su cargo con la información definitiva, en la cual se cuente con la afectación a terceros y pérdidas generadas tanto de daños materiales como de lucro cesante. Remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de investigación de los accidentes de trabajo a que se refiere el inciso primero del artículo 14 de la resolución 1401 de 2007, los cuales deberán ser firmados por el Representante legal de la empresa o su delegado. Validar la efectividad de las acciones implementadas para controlar las causas de los incidentes. Divulgar los incidentes y fallas de control ocurridos en las áreas de su responsabilidad, al igual que las lecciones para aprender. 8/26



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Equipo Investigador: • • •

Ejecutar los lineamientos que el líder de la investigación determine en el proceso de investigación de las fallas de control e incidentes HSE. Seguir todos los pasos de la investigación del evento de acuerdo con los lineamientos dados en este procedimiento. Realizar la investigación dentro del plazo establecido en el numeral 4.7.3 de este procedimiento

Líder de la investigación: • • • • • •

Asegurar que se cumplan todos los pasos de la investigación del evento de acuerdo con los lineamientos dados en este procedimiento. Presentar el informe de investigación para su aprobación al funcionario que nombró el equipo investigador Solicitar y asegurar la participación de expertos en temas específicos relacionados con el incidente. Solicitar al funcionario que nombró el equipo investigador, la ampliación del plazo para la entrega del informe de investigación, cuando sea necesario justificando las causas del mismo Usar los formatos establecidos en esta directriz para la elaboración del informe de investigación Remitir mediante documento formal el informe de investigación aprobado, al funcionario que nombró el comité investigador

Vicepresidencia Jurídica: • • 4.2

Asesorar al equipo investigador en el cierre de la investigación, integrándose al equipo para validar la información contenida en el informe, de manera que esta se ajuste a los parámetros legales y se blinde la organización en las controversias contractuales que puedan surgir. En los accidentes de trabajo ocurridos a los empleados de ECOPETROL S. A. emitir concepto de calificación en los informes elaborados en el formato ECP-DHS-F-021 ACTIVIDADES INMEDIATAS EN EVENTOS:

En el momento de la ocurrencia de un incidente o falla de control; el Supervisor, el encargado del área ó el gestor del proyecto deben realizar, como mínimo, las siguientes actividades inmediatas: • • • •

•

•

Informar verbalmente al Jefe Inmediato para pedir su apoyo. Valorar las consecuencias reales y potenciales para afrontar la situación en forma adecuada. Tomar el control de la situación para dirigir las acciones de respuesta inmediata. Coordinar las actividades requeridas para controlar los riesgos de incidentes potenciales secundarios, ya que podrían tener consecuencias más severas que las del incidente inicial. Asegurar que se brinden los primeros auxilios y atención médica adecuada a los heridos, si existen, y solicitar la cooperación a las dependencias de apoyo necesarias para controlar el incidente, de acuerdo con la severidad de las consecuencias y siguiendo el Plan Operativo, los procedimientos operativos normalizados y MEDEVAC (Plan de evacuación médica) aplicable a cada Gerencia, Superintendencia o Proyecto, planta o instalación. Identificar y conservar en el sitio las fuentes de evidencia para la investigación y ordenar el acordonamiento y aislamiento del área, si es necesario. En el caso de incidentes donde se afecte la continuidad del negocio y/o haya daños materiales a la infraestructura o equipos del área, no se debe iniciar el desmantelamiento de los bienes afectados o la remoción de escombros, antes de que la Aseguradora (para los eventos que serían susceptibles de indemnización) practique la inspección correspondiente en el lugar del siniestro, a menos que tales trabajos sean estrictamente indispensables por razones de seguridad y/o operación. En este último caso, se dejarán pruebas, 9/26



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tales como fotografías o películas que muestren las condiciones de los bienes afectados, antes del desmantelamiento. 4.3 REQUISITOS LEGALES: Los accidentes de trabajo deberán ser manejados según lo establece la legislación vigente, Decreto 1295 de Junio 1994, el Código Sustantivo del Trabajo - CST, en los artículos 220-1 y 221, así como también lo establecido en el Reglamento Interno de Trabajo, artículos 59 y 60. Además, para contratistas y en generar trabajadores que aporten al sistema de riesgos profesionales, deberá cumplirse con lo establecido en las Resoluciones Número 0156 (Formatos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional), decreto 1530 de 1996 y resolución 1401 de mayo 14 de 2007, respectivamente, dadas por el Ministerio de Protección Social, y en general en todas las normas posteriores que las modifiquen, complementen o reemplacen. 4.3.1 Aviso a la Administradora de Riesgos Profesionales de la ocurrencia de un Accidente ARTÍCULO 140. AVISO DE LA OCURRENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO. El aviso de que trata el artículo 220 del Código Sustantivo del Trabajo se hará a la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el empleador, en los términos y condiciones establecidos en la normatividad que rige el Sistema General de Riesgos Profesionales. Código sustantivo del trabajo ART. 220. “1.Para los efectos de información en la controversia a que pueda dar lugar el accidente, cualesquiera que sean sus consecuencias, el {empleador} debe dar un aviso suscrito por él o quien lo represente, al juez del trabajo del lugar, o en su defecto al juez municipal, donde conste el día, hora y lugar del accidente, como se produjo, quienes lo presenciaron, el nombre de la víctima, el salario que devengaba el día del accidente y la descripción de la lesión o perturbación, firmada por el facultativo que asista al trabajador”.

Para accidentes de personal directo, se debe diligenciar el formato ECP-DHS-F-182 y remitir a la Ud. de Salud. Resolución 1401 de 2007art. 14 Remisión de investigaciones . El aportante debe remitir a la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigación del accidente de trabajo mortal y de los accidentes graves definidos en el artículo 3º de la presente resolución. Recibida la investigación por la Administradora de Riesgos Profesionales, esta la evaluará, complementará y emitirá concepto sobre el evento correspondiente, determinando las acciones de prevención que debe implementar el aportante, en un plazo no superior a quince (15) días hábiles. Cuando el accidente de trabajo sea mortal, la Administradora de Riesgos Profesionales remitirá el informe dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la emisión del concepto, junto con la investigación y copia del informe del accidente de trabajo, a la Dirección Territorial de Trabajo o a la Oficina Especial de Trabajo del Ministerio de la Protección Social, según sea el caso, a efecto de que se adelante la correspondiente investigación administrativa laboral y se impongan las sanciones a que hubiere lugar si fuere del caso. Para el caso de trabajadores directos, y dado que ECOPETROL S. A. tiene vinculación de personal aportantes a las ARP, corresponde entonces al líder de la investigación asegurar que se realice la remisión de los informes dentro de los plazos establecidos en la resolución aludida. 4.3.2 Aviso que debe dar el trabajador que sufre un Accidente.

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Código sustantivo del trabajo ART.221. Aviso que debe dar el trabajador que sufra un accidente: “Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo está en la obligación de dar inmediatamente aviso al patrono o a su representante. El patrono no es responsable de la agravación que se presente en las lesiones o perturbaciones por razón de no haber dado el trabajador este aviso o haberlo demorado sin justa causa”. 4.3.3 Reglamento Interno de Trabajo, Obligaciones de los trabajadores ARTÍCULO 59.- La Empresa no asume responsabilidad por accidente de trabajo, pagos de seguros de vida, pago de salarios u otra prestación cualquiera, cuando se le engañe laborando en contravención a lo dispuesto en este artículo o suplantando a otro trabajador. ARTÍCULO 60.- El trabajador que sufra accidente de trabajo lo comunicará inmediatamente al jefe respectivo, con el objeto de que se le presten sin demora los primeros auxilios, se provea a la inmediata asistencia médica y se adelante la investigación correspondiente. El médico tratante prescribirá y aplicará el tratamiento a que haya lugar y certificará la fecha en que cesa la incapacidad. En caso que el trabajador accidentado no esté en capacidad de dar aviso, sus compañeros de trabajo, o cualquier otro trabajador que tenga conocimiento del accidente, estará en la ineludible obligación de comunicarlo inmediatamente al jefe del trabajador accidentado. Si el accidentado omite sin justa causa dar el aviso dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes, se presume que el accidente no es de trabajo. 4.3.4 Autopsias médico-legales De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5° del Decreto 786 de 1990, las autopsias médicolegales tienen como objetivos: a) Establecer las causas de la muerte, la existencia de patologías asociadas y de otras particularidades del individuo y de su medio ambiente; b) Aportar la información necesaria para diligenciar el certificado de defunción; c) Verificar o establecer el diagnóstico sobre el tiempo de ocurrencia de la muerte (cronotanatodiagnóstico); d) Contribuir a la identificación del cadáver; e) Ayudar a establecer las circunstancias en que ocurrió la muerte y la manera como se produjo (homicidio, suicidio, accidente, natural o indeterminada), así como el mecanismo o agente vulnerante; f) Establecer el tiempo probable de expectativa de vida, teniendo en cuenta las tablas de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas, DANE, y la historia natural de las patologías asociadas; g) Cuando sea del caso, establecer el tiempo probable de sobrevivencia y los hechos o actitudes de posible ocurrencia en dicho lapso, teniendo en cuenta la naturaleza de las lesiones causantes de la muerte; h) Aportar información para efectos del dictamen pericial; entre otros. Además, en el artículo 6° de esta misma norma, se estableció como obligatoria la autopsia médicolegal en los casos de homicidio o sospecha de homicidio, suicidio o sospecha de suicidio, cuando se requiera distinguir entre homicidio y suicidio, muerte accidental o sospecha de la misma, entre otras muertas en las cuales no exista claridad sobre su causa. De otra parte, se tiene que para el cumplimiento de los objetivos de las autopsias médico legales, se debe conservar la cadena de custodia (el conjunto de procedimientos que permiten el seguimiento y control de los elementos materia de prueba y la información, con el fin de garantizar la integridad, identidad, preservación, seguridad y aptitud de los mismos a lo largo del proceso investigativo), que inicia con la autoridad que practica la diligencia de levantamiento de cadáver, lugar de los hechos en el 11/26



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cual se recaudan todas las evidencias o pruebas físicas relacionadas con el cadáver, así como la información de las circunstancias conocidas anteriores y posteriores a la m uerte. Por lo anterior, siempre que exista una fatalidad dentro o en desarrollo de actividades para la Empresa, el jefe jerárquico inmediato para personal directo de ECOPETROL o el Administrador para el caso de trabajador de contratista, debe asegurar con las autoridades competentes, la diligencia de levantamiento del cadáver y la realización de la autopsia médico-legal para tener certeza de la causa de la muerte y asegurar que se cumpla lo dispuesto en la mencionada normatividad. 4.3.5 Derrame de Hidrocarburos Decreto 321 de 1999 Derrames de hidrocarburos: derrames de Hidrocarburos, derivados y sustancias nocivas en aguas marinas, fluviales y lacustres, el “Reporte de derrames se constituye en una herramienta estratégica del Plan Nacional de Contingencia, en la cual el Comité Técnico Nacional del Plan Nacional tiene la información sobre la ocurrencia del derrame y pone en alerta a los estamentos participantes en el Plan Nacional, para una posible cooperación entre la atención y manejo del derrame”. De acuerdo con lo establecido en el Plan Nacional de Contingencia y en el artículo 41 del Decreto 2820 de 2010 “La industria operadora del producto derramado es la encargada de realizar el reporte inicial dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia de la emergencia las autoridades competentes: Corporación Autónoma Regional correspondiente, Ministerio de Medio Ambiente, Capitanía del Puerto si el derrame se presenta en aguas marinas o fluviales de su competencia, a la Coordinación del Comité Técnico del Plan Nacional de Contingencias y a los Comités Locales y Regionales de Prevención y Atención de Emergencias”. Para todos los efectos de atención y reportes de derrames se deberá seguir los parámetros establecidos en la directriz ECP-DHS-G-015 DIRECTRIZ RESPONSABILIDAD DE ATENCIÓN Y RESPUESTA EN CASO DE DERRAME DE HIDROCARBUROS, DERIVADOS O SUSTANCIAS NOCIVAS en general en todas las directrices posteriores que las modifiquen, complementen o reemplacen.

4.4

CAPACITACION Y COMPETENCIAS:

Las competencias y conocimientos que se deben desarrollar para los integrantes que conformen el equipo de investigación son: PARTICIPANTES Líder de la investigación

CAPACITACIÓN Y COMPETENCIAS Cursos formales en el modulo de capacitación: Metodología de Investigación para solución de Facilitador de la metodología (Debe haber problemas (metodología de investigación de participado al menos en una investigación VH, H o fallas de control e incidentes) o , M) Procedimiento de Gestión de fallas de control e Técnico del área del evento incidentes y manejo de la herramienta GRI Funcionario directo o contratista con licencia de salud ocupacional (En caso de accidente grave o fatalidades, con licencia de salud ocupacional) Representante del Comité Paritario Representante del Contratista

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4.5 SEGUIMIENTO Y CONTROL Las Gerencias, Direcciones y Superintendencias, deben establecer programas de seguimiento y control al cumplimiento de este procedimiento y de las acciones emitidas en las investigaciones de incidentes por medio de auditorías programadas, Inspecciones Gerenciales y otras actividades de verificación. La Dirección HSE y Gestión Social o quien haga sus veces, debe realizar auditorías de segunda parte. Los hallazgos de las visitas de campo, inspecciones gerenciales deben ser reportados dentro del sistema GRI como una falla de control para su gestión y seguimiento. Cada negocio debe establecer un plan de auditoría anual para hacer seguimiento a la herramienta GRI través del formato de Auditorias de Gestión de Incidentes y Fallas de Control ECP-DHS-F-190. 4.6 GESTION DE FALLAS DE CONTROL 4.6.1 NOTIFICACION Cuando se presente una falla de control, el funcionario de la Empresa, contratista, socio o visitante que la detecte debe informar y reportar de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales de este documento. Puede utilizarse cualquiera de los medios o el formato ECP-DHS-F-022 Los líderes o encargados de las áreas deben tomar acciones inmediatas, identificar las acciones correctivas, y gestionar los recursos ante el Jefe Inmediato. 4.6.2 VALORACION Toda falla de control debe ser clasificada de acuerdo con su nivel de riesgo, aplicando el documento “Uso de la Matriz de Valoración de Riesgos RAM (ECP-DRI-I-007)”, o quien la modifique, complemente o reemplace. Toda falla de control identificada debe ser valorada con la RAM, teniendo en cuenta las consecuencias potenciales y la valoración debe ser realizada por el responsable de la dependencia donde se identifique la falla de control. 4.6.3 INTERVENCION Cuando se presente una falla de control, el funcionario de la Empresa, o contratista que la detecte deberá intervenir inmediatamente para lograr: Que, mediante la interacción pro-activa la persona que comete el acto subestándar modifique inmediatamente su comportamiento, o Que la condición subestándar sea corregida adecuadamente, lo antes posible. •

•

El responsable del área realiza el análisis de causalidad; identifica al menos una causa inmediata y una causa básica. Para las fallas de control que no se puedan ejecutar inmediatamente las acciones correctivas y/o preventivas se establecerá un plan acción que debe contener actividades que se puedan medir a través del tiempo. Cuando se presenten fallas de control identificadas a través de observación de comportamientos deben ser registradas en la herramienta GRI; el hallazgo identificado y las acciones para el cierre de están deben ser ejecutadas de manera inmediata. 13/26



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4.7 GESTION DE INCIDENTES 4.7.1 NOTIFICACION Cuando se presente un Incidente, el funcionario de la Empresa, contratista, socio o visitante que lo detecte debe informar y reportar de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales de este documento. En caso de atención de primeros auxilios por supuesta inhalación de gases, inmediatamente el responsable del área debe realizar mediciones de gases, para confirmar esta exposición y deberá notificarlo al servicio respectivo de primeros auxilios, para documentar los valores medidos. Los incidentes valorados con riesgo Muy Alto (VH) y Alto (H) deben ser notificados por alguno de los medios disponibles según lo establecido en la Tabla 1, durante las cuatro (4) horas siguientes al evento y en caso de eventos de tipo ambiental el tiempo será de treinta (30) minutos. El registro escrito deberá asegurarse dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento, por cualquiera de los medios descritos en la tabla Nº 1 o en el formato ECP-DHS-F-022, para eventos ocupacionales y en el formato ECP-DHS-F-023 para eventos ambientales. Para los incidentes valorados con riesgo Medio (M) y Bajo (L), la notificación deberá hacerse dentro de las doce (12) horas siguientes al evento. En el caso de incidentes ambientales (derrames de hidrocarburos y derivados), deben aplicarse los procedimientos establecidos en el Decreto 321 de 1999 y el formato establecido para tal fin (Formato ECP-DHS-F-023), según directriz ECP-DHS-G-015). Todos los incidentes, que cumplan con al menos uno (1) de los siguientes criterios, deben ser reportados a la UGR: Con valoración RAM igual o mayor a Medio. Incidentes cuyas pérdidas económicas superen los KUS$ 10 (nivel de consecuencia 2 o “importante”) en la valoración RAM en el aspecto económico, ya sea por concepto de pérdidas para la empresa y/o por afectación a terceros. Incidentes cuya afectación al medio ambiente sea igual o mayor a nivel de consecuencia 2 (“menor”) en la valoración RAM Incidentes en donde se haya afectado recursos de terceros o se haya causado un perjuicio o daño a éstos. El reporte de estos eventos debe realizarse dentro de los tiempos máximos mencionados en la Tabla 1. Valorac ión RAM

del Inciden te

TABLA 1 - NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES (Ver Notas) Funcionario Funcionario y Tiempo máximo Informe Responsable entidad a quien se para notificar de la hace la (después de notificación notificación ocurrir el incidente)

Reporte

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GESTION DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE Y GESTIÓN SOCIAL CODIGO ECP-DHS-P-031 Valorac ión RAM

del Inciden te Muy Alto (VH) o Fatalida des

Alto (H)

Medio (M)

Funcionario Responsable de la notificación

Gerente, Gerente General, Gerente de Negocio o Director debidamente enterado por su conducto regular.

Funcionario y entidad a quien se hace la notificación

Elaborado 06/03/2012 Tiempo máximo para notificar (después de ocurrir el incidente)

Presidente, Verbalmente al Vicepresidentes Jefe Inmediato, Ejecutivos, tan pronto como Vicepresidente del sea posible, y en negocio, Director, forma escrita DHS y durante las cuatro UGR (4) horas A Gerente HSE de siguientes al Socios donde evento. En caso ECOPETROL es el de incidentes socio operador. ambientales, el Para incidentes tiempo es de ocupacionales a treinta (30) Oficina de trabajo de minutos la localidad a través del líder de talento humano Jefe Presidente Verbalmente al Departamento, Vicepresidente, Jefe Inmediato, Superintendent Director, tan pronto como e o Jefe de Gerente, Gerente sea posible, y en Unidad General, Gerente de forma escrita debidamente Negocio, Jefe de durante las cuatro enterado por su Unidad, (4) horas conducto DHS y UGR siguientes al regular. A Gerente HSE de evento. En caso Socios donde de incidentes ECOPETROL es el ambientales, el socio operador. tiempo es de Para incidentes treinta (30) ocupacionales a minutos Oficina de trabajo de la localidad a través del líder de talento humano Coordinador, Jefe Departamento, Verbalmente al Líder, Superintendente o Jefe Inmediato, Profesional de Líder de tan pronto como Mantenimiento Operaciones, DHS y sea posible, y en (VIT), Jefe de UGR forma escrita Pozo o Gestor durante las doce de proyecto, (12) horas debidamente siguientes al enterado por su evento conducto

Versión: 6 Informe

Reporte

Vía Radio, Email: Teléfono, incidentesugr@ecop Fax o etrol.com.co correo Mandatorio: electrónico. Diligenciar y enviar A DHS: Fax la impresión de (1) notificación de la 2344405 Herramienta A UGR: Fax informática Gestión (1) de Riesgos HSE 2345628 (Módulo GRI) o Formato de Notificación Inmediata de Incidentes (ECPDHS-F-022) Vía Radio, Email: Teléfono, incidentesugr@ecop Fax o etrol.com.co correo Mandatorio: electrónico. Diligenciar y enviar 2344405 la impresión de A UGR: Fax notificación de la (1) Herramienta 2345628 informática Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI) o Formato de Notificación Inmediata de Incidentes (ECPDHS-F-022) Vía Radio, Mandatorio: Teléfono, Diligenciar y enviar Fax o la impresión de correo notificación de la electrónico. Herramienta informática Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI) o Formato de Notificación 15/26

GESTION DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE Y GESTIÓN SOCIAL CODIGO ECP-DHS-P-031 Valorac ión RAM

del Inciden te

Funcionario Responsable de la notificación

Funcionario y entidad a quien se hace la notificación

Elaborado 06/03/2012 Tiempo máximo para notificar (después de ocurrir el incidente)

Versión: 6 Informe

regular.

Bajo (L)

Supervisor / Coordinador o Jefe de Pozo o Profesional de Gestor de Mantenimiento (VIT) Proyecto, o Líder de debidamente Operaciones y enterado por su DHS conducto regular.

Reporte

Inmediata de Incidentes (ECPDHS-F-022)

Verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto como sea posible, y en forma escrita durante las doce (12) horas siguientes al evento

Vía Radio, Mandatorio: Teléfono, Diligenciar y enviar Fax o la impresión de correo notificación de la electrónico. Herramienta informática Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI) o Formato de Notificación Inmediata de Incidentes (ECPDHS-F-022) NOTA 1: En las áreas y/o dependencias en donde no exista alguno de los cargos referenciados en la tabla anterior, la notificación de los incidentes se hará a través del conducto regular del área al nivel jerárquico superior que exista allí NOTA 2: Se debe cumplir con los requisitos establecidos en la legislación vigente 4.7.2 VALORACION Todo Incidente debe ser clasificado en cuanto a su nivel de riesgo, aplicando el documento “Uso de la Matriz de Valoración de Riesgos RAM (ECP-DHS-I-007)”, o quien lo modifique, complemente o reemplace. Todo incidente que suceda, bien sea accidente (con pérdida real) o casi-accidente (con pérdida potencial, no real) debe ser valorado con la RAM. La valoración debe ser liderada por el responsable de la dependencia, el profesional de mantenimiento (para VIT) ó el gestor del proyecto en caso que el incidente (accidente ó casi accidente) ocurra fuera de las áreas de ECOPETROL S.A. Utilizando para ello el formato ECP-DHS-F-018 4.7.3 INVESTIGACION NOMBRAMIENTO DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN: En la TABLA 2 – Equipos de Investigación de Incidentes, se especifican los criterios para la conformación del equipo de investigación y otros aspectos generales, los cuales se deben tener en cuenta en la aplicación de este procedimiento, así: 16/26



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TABLA 2 – EQUIPOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES (Ver Notas) Funcionar Valoración Funcionario io a quien Instancia a CONSECUENCIA Herramientas que hace el Funcionarios que, como se le la que se S según la deseables a nombramien mínimo, conforman el equipo entrega el presenta el matriz RAM del utilizar to del equipo informe informe Incidente Aprobado Nivel 5 Vicepresidente -Vicepresidente, Gerente o Vicepreside Comité ACR (ó RCA), (Una o mas Ejecutivo de Director diferente de la nte Directivo de entre ellas: fatalidades, la Vicepresidencia o Dirección Ejecutivo o la Empresa, Técnica de perdida dependencia afectada (Líder) director CPNSO y Análisis catastrófica donde ocurre -Representante por los donde CPRSO Sistemático de > US$10M, el incidente trabajadores en el CPRSO, (para ocurre el Causas – TASC, Contaminación eventos ocupacionales) incidente, Tormenta de Irreparable, Veto -Delegado del Vicepresidente o Director Ideas, como proveedor Director del área afectada DHS y Diagrama de y/o afectación de - Delegado del Director DHS Jefe de Afinidad, imagen a nivel (Profesional Directo o Unidad Diagrama de internacional) Contratado) UGR Relaciones, -En caso de ser trabajador de VIJ (revisa Diagrama espina contratista, un representante y aprueba) de Pescado, de éste, que debe ser el Diagrama Causa Representante Legal o Gerente y Efecto -En caso de que ECOPETROL (Ishikawa), sea el socio operador, se debe Por qué, por qué, invitar a un integrante del socio por qué, y es opción de éste participar. Análisis ó Árbol -Para la etapa de cierre de la de Falla. investigación un delegado de VIJ etc. Nivel 4 Vicepresidente - Superintendente o Jefe de Vicepreside Comité ACR (ó RCA), (Incapacidad , Gerente o Departamento o Jefe de Unidad nte, Directivo de entre ellas: permanente Director diferente de la Gerencia o Director la Empresa, Técnica de (parcial o total), Dirección afectada DHS y Comité de Análisis perdida econômica (Líder) Jefe de revisión de Sistemático de Grave - Representante por los Unidad resultados de Causas – TASC, US$1M a US$10M, trabajadores en el CPRSO (para UGR Responsabilid Tormenta de Contaminación accidentes ocupacionales) VIJ (revisa ad Integral Ideas, Mayor, Pérdida de - Representante del área y aprueba) Diagrama de participación en el afectada (Superintendente, Afinidad, mercado Jefe de Departamento o Jefe de Diagrama de y/o afectación de Unidad) Relaciones, imagen a nivel -Profesional de DHS (Directo o Diagrama espina nacional) Contratado) de Pescado, -En caso de haberse afectado un Diagrama Causa trabajador de contratista, un y Efecto representante de éste, que debe (Ishikawa), ser el Representante Legal o Por qué, por qué, Gerente por qué, -En caso de que ECOPETROL Análisis ó Árbol sea el socio operador, se debe de Falla. invitar a un integrante del socio y etc. es opción de éste participar. Para la etapa de cierre de la investigación un delegado de VIJ. 17/26



Funcionar Funcionario io a quien CONSECUENCIA que hace el Funcionarios que, como se le S según la nombramien mínimo, conforman el equipo entrega el matriz RAM del to del equipo informe Incidente Aprobado Nivel 3 Superintenden - Coordinador o Líder de área Superinten Incapacidad te o Jefe de diferente a la dependencia dente o temporal (>=1 Departamento afectada (Líder) Jefe de día), pérdida , - Representante por los Departame económica Severo Jefe Regional trabajadores en el CPRSO o nto US$100k a o Jefe de Comités Locales (para accidentes Coordinado US$1M, Unidad ocupacionales) r Contaminación - Representante del área DHS y UGR Localizada, afectada Pérdida de - Profesional de DHS Directo o clientes y/o Contratado (opcional) desabastecimiento - En caso de haberse afectado un y/o afectación de trabajador de contratista, un imagen a nivel representante de éste, que debe Regional ser Líder de Obra o delegado con el mismo nivel jerárquico Valoración

Nivel 2, 1 y 0 Lesión menor (sin incapacidad), Lesión leve (primeros auxilios) ó Ninguna lesión/ Pérdidas económicas < US$100k/ Afectación ambiental menor, leve ó ninguna/ Afectación a clientes con Quejas y/o Reclamos, incumplimiento especificaciones ningún impacto/ y/o afectación de imagen a nivel Local, Interna o ninguna

Coordinador o supervisor de equipo núcleo o profesional, Líder, Jefe de Pozo o Gestor del Proyecto Gerente de firma contratista para accidentes ocupacionales de contratistas

Versión: 6 Instancia a la que se presenta el informe Comité de Gestión de la Gerencia o Superintende ncia afectada

Herramientas deseables a utilizar

ACR (ó RCA), entre ellas: Técnica de Análisis Sistemático de Causas – TASC, Tormenta de Ideas, Diagrama de Afinidad, Diagrama de Relaciones, Diagrama espina de Pescado, Diagrama Causa y Efecto (Ishikawa), Por qué, por qué, por qué, Análisis ó Árbol de Falla. etc. Para accidentes ocupacionales de Superinten Comité de ACR (ó RCA), personal directo de Ecopetrol: dente, Gestión o entre ellas: - Supervisor o Profesional Coordinado reuniones del Técnica de (Líder) r área Análisis - Representante por los y Líder de Sistemático de trabajadores en el CPRSO o Relación de Causas – TASC, Comités Locales (para accidentes Negocio Tormenta de ocupacionales con trabajo DHS Ideas, restringido o atención médica) Diagrama de -Operador Afinidad, Diagrama de Para accidentes ocupacionales de Relaciones, personal contratista: Diagrama espina -Conforma equipo de acuerdo de Pescado, con la resolución 1401 de 2007 Diagrama Causa Invita a un representante de y Efecto la dependencia a la que (Ishikawa), pertenece el contrato con Por qué, por qué, ECOPETROL. por qué, Análisis ó Árbol Para los accidentes ambientales y de Falla. de bienes: etc. - Supervisor o Profesional (Líder) -Operador -Un representante del contratista, si aplica 18/26



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NOTA 1: En el equipo investigador deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional, directo o contratado, en caso de que suceda una fatalidad o que el accidente tenga como consecuencia la amputación de cualquier segmento corporal, fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito), trauma craneoencefálico, quemaduras de segundo o tercer grado, lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras, lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal, lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual, o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. (Art. 3 Resolución 1401 de 2007) NOTA 2: Se debe cumplir con todos los demás requisitos establecidos en la legislación vigente (Ver Numeral 4.3 - Requisitos Legales). NOTA 3: Cuando en un accidente están involucradas dos dependencias, en la investigación deben participar funcionarios de ambas dependencias, y el nombramiento del equipo investigador lo hará el nivel jerárquico correspondiente de la dependencia donde ocurrió el incidente, de acuerdo con lo establecido en la tabla 2, por ser la gestión integral de los riesgos de su competencia. Para los casos de accidentes ocurridos por trabajadores directos o de contratistas de las áreas trasversales de ECOPETROL, los accidentes serán investigados por estas, independientemente de que el accidente se presente en una instalación diferente a la propia. NOTA 4: Para los incidentes con fatalidades o con valoración RAM igual a VH, H o M, el informe de investigación deberá ser entregado formalmente con memorando remisorio al funcionario que nombró el equipo investigador NOTA 5: El informe de investigación debe ser aprobado por quien nombra el equipo investigador antes de ser presentado a la instancia establecida en la tabla 2. NOTA 6: Para los incidentes con nivel de consecuencias 0, 1, 2 y 3, el Vicepresidente, Gerente o Director deberá definir con base en el potencial de pérdidas que tuvo el incidente, si le debe subir la categoría para efectos de la investigación; propiciando que se investiguen los incidentes con alto potencial de pérdidas y bajas consecuencias reales, con el fin de trabajar en la prevención de materialización de estos incidentes. Otras consideraciones: •

Para accidentes con fatalidades o con consecuencias de Nivel 5 ( Una o más fatalidades, perdida catastrófica > US$10M, Contaminación irreparable, Veto como proveedor y/o afectación de imagen a nivel internacional )), es deseable contar un invitado Externo (CCS,

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otras petroleras, experto en el tipo de incidente, entre otros). Para accidentes de contratistas o socios ocurridos en desarrollo de actividades para ECOPETROL, pero fuera de las instalaciones de la Empresa, la investigación debe ser liderada por la firma Contratista o Socio dando cumplimiento a la normativa nacional y en el equipo investigador debe estar como mínimo un integrante de ECOPETROL como invitado. Esta investigación debe ser entregada a los niveles de la Tabla 2, de acuerdo con la valoración del incidente. Se considera instalaciones de la Empresa: instalaciones de refinerías, pozos, líneas de flujo, campos de producción, baterías de recolección, estaciones de bombeo, torres de comunicaciones, tuberías de oleoductos, poliductos y gasoductos, oficinas administrativas de negocios operativos, casinos, áreas de llenado o despacho de productos, talleres, derechos de vía, terminales fluviales y marítimos, monoboya, plataformas costa afuera y áreas comunes. Todos los incidentes se reportan y se registran en la herramienta informática, para su análisis, toma de acciones inmediatas e implementación de las acciones correctivas pertinentes. 19/26

GESTION DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE Y GESTIÓN SOCIAL CODIGO ECP-DHS-P-031 •

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En la Tabla 2 se mencionan los integrantes que obligatoriamente deben conformar el equipo investigador; el responsable de su nombramiento es autónomo en designar a los demás integrantes que considere necesarios, y de definir si se requiere la participación de un facilitador. Para los incidentes con fatalidades o con consecuencias de Nivel 4 y 5 ( Una o más fatalidades, perdida catastrófica > US$10M, Contaminación irreparable, Veto como proveedor y/o afectación de imagen a nivel internacional ) el nombramiento del equipo investigador debe

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hacerse mediante memorando. En el nombramiento formal del equipo se debe indicar quién es el Líder del mismo. El plazo máximo para el nombramiento del equipo investigador es de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del momento de la notificación. El plazo máximo para la entrega del informe de la investigación es de diez (10) días calendario, contados a partir del momento en que se hace el nombramiento del equipo; en caso de requerirse mayor tiempo, el Líder del equipo informará al funcionario que hizo el nombramiento sobre las razones para la solicitud de ampliación del plazo y acordarán la nueva fecha de entrega del informe. En el caso de accidentes con lesiones personales el plazo máximo para la entrega del informe no podrá ser mayor a quince (15) días contados a partir del momento de su ocurrencia. Para el reporte de los incidentes ocupacionales se deben usar los formatos: ECP-DHS-F-021 o impresión completa del incidente en GRI (Investigación de Incidentes), en caso de que sea un incidente ocupacional de contratistas se debe diligenciar el formato establecido por la ARP respectiva y debe ser radicado en ECOPETROL máximo a los 2 (dos) días hábiles. En caso de que sea un incidente ambiental se debe diligenciar el formato ECP-DHS-F-023 (Reporte inicial de derrames) y de acuerdo con el decreto 321 enviar dentro de las 24 horas a la autoridad ambiental e instancias mencionadas en este decreto y el formato ECP-DHS-F-024 (Reporte Final del Derrames de Hidrocarburos), dentro de los 20 días después de finalizada la atención de la emergencia.

4.7.4 DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN: •

Recopilación de la información (evidencias):

El Equipo Investigador deberá determinar las evidencias que deberán ser recopiladas, sin dejar de lado aquellos detalles que en principio pudiesen aparecer como insignificantes, utilizando la metodología de clasificación de las mismas conocida como “Las Cuatro (4) P´s”, así: Evidencias de posición, es decir, la ubicación de personas, equipos, materiales, instalaciones, herramientas, partes, variables de proceso (presión, temperatura, flujo, pH, concentración, nivel, etc.), variables de operación (válvulas, actuadores, interruptores, etc.), medio ambiente, condiciones climáticas, etc. Para ello utilizará ayudas tales como dibujos, bosquejos, croquis, mapas, planos, diagramas, fotografías, videos, etc. Evidencias de personas, es decir, declaraciones formales de testigos, tanto presenciales como no presenciales, y otras personas que puedan aportar información útil. Emplear métodos adecuados para lograr que las personas sientan confianza y realmente digan lo que saben. Evidencias de partes, es decir, revisión detallada de aquellos elementos físicos (piezas, equipos, herramientas, objetos, etc.) y organizacionales que pudieron haber sido determinantes para la ocurrencia del evento. Considerar análisis de fallas, ensayos de laboratorio y pruebas por especialistas. Evidencias de papel, es decir, documentación en cualquier medio que brinde aclaración o soporte. Incluir: normas, directrices, manuales, procedimientos, instructivos, programas, planes, prácticas, registros (diseño, construcción, operación, mantenimiento, inducción, capacitación, entrenamiento, •

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mensajes, etc.), datos, dibujos, mapas, planos, organigramas, listas de chequeo, valoraciones de riesgos, permisos de trabajo, certificados de apoyo, análisis de riesgos, etc. •

Análisis de información e identificación del evento.

Paralelamente a la recopilación de las evidencias se hace el análisis de dicha información, sopesando y entrecruzando hechos y datos. La etapa de recopilación termina cuando el Equipo Investigador logra tener plena claridad del escenario vivido, diferenciar causas de efectos y responder en forma clara las preguntas: ¿Qué ocurrió? y ¿Por qué ocurrió?, y si es necesario, estableciendo la hipótesis más aceptable. Para este análisis se pueden utilizar las herramientas: • • • • • • • • •

Línea de Tiempo-Eventos Planteamiento del problema Lluvia de ideas Recolección de los Datos Diagrama de Relación Modelo de Cambio Diagrama Pareto Existe / No existe (Diferenciación) Análisis de precisión (Pin Point)

Análisis de causa raíz El equipo debe utilizar la metodología de investigación seleccionando las herramientas que mejor apliquen, según el tipo y características del incidente, entre las cuales podemos mencionar las siguientes: Técnica de Análisis Sistemático de Causas – TASC, Tormenta de Ideas, Diagrama de Afinidad, Diagrama de Relaciones, Diagrama espina de Pescado, Diagrama Causa y Efecto (Ishikawa), Por qué, por qué, por qué, Análisis ó Árbol de Falla Una vez el Equipo ha podido completar el análisis y, por tanto, la recopilación de evidencias, establece directamente, con la ayuda de la TASC, las diferentes Causas Inmediatas (actos subestándar y condiciones subestándar), centrando su atención en las que a su juicio realmente resultaron claves para que el evento se materializara. Para cada Causa Inmediata se establecen las diferentes Causas Básicas asociadas (factores personales y factores del trabajo), utilizando reiterativamente la pregunta ¿Por Qué?, y centrando su atención en las que a su juicio son las más importantes. Un factor personal puede generar tanto actos subestándar como condiciones subestándar y un factor de trabajo puede generar tanto actos subestándar como condiciones subestándar. Toda Causa Inmediata deberá verse reflejada en por lo menos alguna Causa Básica y viceversa. Toda la información de TASC debe ser cargada en GRI. El equipo investigador debe revisar las bases de datos de los incidentes y lecciones para aprender para identificar incidentes similares. Valoración final del incidente: 21/26



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El equipo investigador, hará la valoración final del incidente con base en las evidencias recopiladas. Igualmente, es necesario que el equipo investigador realice una valoración de las consecuencias potenciales que pudo tener el incidente, aplicando la misma metodología consignada en el documento “Uso de la Matriz de Valoración de Riesgos RAM (ECP-DHS-I-007)”, dentro de un planteamiento de escenario ligeramente diferente al real e hipotéticamente creíble, sin ser exagerado. Desarrollo de la solución En el desarrollo de la solución el equipo investigador debe definir los factores específicos que deben ser satisfechos con las recomendaciones planteadas. Esto a su vez, les permitirá comparar las diferentes opciones de solución de manera objetiva puesto que siempre deben definir las necesidades y los deseos del resultado esperado. Selección de criterios: Definir Metas Requeridas (Deberes) y Metas Deseadas (Deseos): 1. Definir las Metas Requeridas preguntando: a. "¿Qué debe lograr la solución?" b. "¿Qué debe evitar la solución?" c. “¿Qué debe mantener la solución?” 2. Definir las Metas Deseadas preguntando: d. "¿Qué desea alcanzar con la aplicación de la solución ideal practica?" e. "¿Qué desea evitar con la aplicación de la solución ideal?" f. "¿Qué desea que la solución ideal mantenga?" Formulación de acciones: Para la definición de las acciones tendientes a minimizar la recurrencia del incidente se deberán tener en cuenta las consecuencias potenciales que el evento pudo tener. Se deben considerar solamente aquellas acciones que una vez implementadas permitan controlar adecuada y suficientemente todas las causas inmediatas y básicas del incidente, asegurando que tengan con éstas una relación lógica. El equipo investigador debe definir: Las Acciones Inmediatas que se deben ejecutar para controlar las Causas Inmediatas Las Acciones Correctivas que se deben implementar para controlar las Causas Básicas. • •

El equipo investigador, deberá, realizar un análisis histórico de la causalidad de los incidentes similares para establecer las Acciones Preventivas que se deben desarrollar para controlar las Causas Organizacionales de los incidentes, tanto en el área donde ocurrió el accidente, como a nivel de toda la Empresa. Las acciones deben ser prácticas y redactadas en forma muy clara y precisa. El equipo investigador una vez identificadas las acciones debe dar respuesta positiva a la siguiente pregunta ¿Con la implementación de estas acciones se garantiza que no ocurra nuevamente el incidente (recurrencia)?. De lo contrario la investigación debe continuar hasta encontrar las acciones que eliminen la causa raíz. 22/26



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4.7.5 ELABORACIÓN DEL INFORME: El Equipo investigador para los accidentes con niveles (Nivel 3, 4 y 5) debe diligenciar el Formato de investigación de accidentes (ECP-DHS-F-189) con los resultados de la investigación, adjuntando los documentos de soporte que considere necesarios. Para los accidentes (Nivel 0, 1y 2) el informe debe presentarse en el ECP-DHS-F-021 (Formato investigación de accidentes) o en caso de que sea un incidente ocupacional de contratistas se debe diligenciar el formato establecido por la ARP respectiva y la plantilla de lección aprendida. El informe debe incluir la cuantificación detallada del costeo de incidentes según guía ECP-DHS-G-012 estimación de costos de incidentes HSE, con la información que se disponga al momento de su publicación, para así dimensionar el impacto económico que tiene para ECOPETROL S.A. la ocurrencia de este evento. Además, incluirá la identificación de las acciones aplicables en otras áreas de la Empresa. Se debe diligenciar en la Herramienta de Gestión HSE (GRI) el informe de investigación o diligenciando el formato ECP-DHS-F-189. En caso de que el accidente haya ocasionado el fallecimiento de un trabajador de una empresa contratista, se debe utilizar en forma obligatoria el formato suministrado por la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996 y la Resolución 0156 de 2005, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya. El informe de la investigación de accidente de trabajo debe ser remitido a la Vicepresidencia de Talento Humano cuando el accidente sea de un funcionario de Ecopetrol y a la carpeta del contrato, cuando el accidente de trabajo sea de un contratista. (Adjuntar todos los anexos utilizados en la investigación). El equipo investigador y el funcionario que aprueba el informe determina los responsables de las acciones y los responsables determinarán el plan de implementación. La Dirección de HSE y Gestión Social entregará la presentación del informe de investigación y las lecciones para aprender a las dependencias interesadas del grupo empresarial para su respectiva divulgación y gestión de las acciones a que haya lugar para prevenir en toda la empresa la ocurrencia de accidentes similares. 4.7.6 APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME: El funcionario que hizo el nombramiento del Equipo Investigador debe revisar junto con el líder de la investigación y dar aprobación del informe emitido por el mismo, haciendo énfasis en la validación de las acciones propuestas para corregir las causas del incidente, y presentar el informe de conformidad con lo establecido en la Tabla 2. 4.8 REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN (GRI) Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN PARA APRENDER: El Líder del Equipo Investigador deberá asegurar que el líder del área donde ocurrió el accidente, registre en la Herramienta de Gestión HSE (GRI) los resultados de la investigación, incluyendo las lecciones para aprender cargadas en intranet, una vez el informe sea aprobado. El funcionario que participe en las investigaciones de los accidentes con consecuencias nivel 4 y 5 de contratistas que ocurran fuera de las instalaciones, deberá asegurar que se registre en la Herramienta 23/26



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de Gestión HSE (GRI) los resultados de la investigación, incluyendo las lecciones para aprender que se deberán cargar en intranet, una vez el informe sea aprobado. El Jefe de Departamento responsable del área, o cargo equivalente dentro de la estructura de la Empresa donde ocurrió el incidente dentro o fuera de las instalaciones, que tengan consecuencias con niveles 4 y 5 garantizará su divulgación mediante talleres de discusión que permitan asegurar el aprendizaje del incidente. El flujograma para asegurar la divulgación de incidentes HSE con consecuencias 4 y 5 es: ACTIVIDAD RESPONSABLE Informe aprobado de Líder de investigación investigación Director HSE y G. Social Vicepresidente donde ocurrió el accidente Autorización para Director HSE y G. Social envío masivo a dependencias y divulgación Construcción y Dirección HSE y G. Social edición de lección por con apoyo de líder de aprender investigación y Comunicaciones de Secretaría General

ENTREGABLE Presentación en Power Point Presentación en PDF para divulgación Informe con evidencias y soportes. La única versión que se puede divulgar es en PDF y previo visto bueno de DHS

Versión para divulgación masiva Versión en plantilla de Lección por Aprender Información en Intranet “Lección para aprender en HSE” (http://iris/contenido/contenido.aspx?catID=535&co nID=60739) Divulgación de lección Responsable del área Plenaria y discusión de la lección por aprender con el por aprender a donde ocurrió el accidente fin de asegurar que la información se divulgue de la profesionales de la misma forma organización definidos como multiplicadores. Definición de la Profesionales HSE de la Listado de dependencias y cargos de ECOPETROL población objetivo a DHS. Listado de contratistas con trabajos similares en todo nivel de todo Centro de Servicios ECOPETROL Ecopetrol para recibir Compartidos la divulgación Divulgación de la Profesionales definidos Listados de divulgación en cada negocio, cargados lección por aprender como multiplicadores, como evidencia en GRI, dentro del plan de dependiendo del accidente intervención

4.9 EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES Y SEGUIMIENTO: La dependencia afectada así como las demás dependencias involucradas en la ejecución de las acciones deberá cumplir con los planes de implementación y asegurar su ejecución. Los Vicepresidentes deben analizar las acciones transversales y asegurar los planes de implementación en sus dependencias. El responsable de cada dependencia efectuará el correspondiente control y seguimiento a la ejecución de las acciones, en las reuniones sistemáticas de su competencia. Se deben analizar como mínimo los siguientes indicadores: 24/26


•


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% Ejecución de recomendaciones resultantes de las investigaciones = Recomendaciones ejecutadas/Recomendaciones programadas para la fecha de corte x 100%

•

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% Ejecución y cierre de investigaciones de fallas de control e incidentes = investigaciones de fallas de control e incidentes cerradas/total de fallas de control e incidentes reportadas x 100% % cobertura de divulgación de lecciones para aprender = Población cubierta/Población objetivo x 100%

% de reportes de investigación de incidentes terminados dentro de los plazos establecidos por el procedimiento = reportes de investigación de incidentes terminados dentro de los plazos/ reportes de investigación de incidentes programados para terminar para la fecha de corte x 100%

4.10

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS:

Cada dependencia responsable deberá realizar el análisis estadístico del proceso de gestión de incidentes, para la toma de decisiones y planteamiento de objetivos. La dependencia afectada debe analizar las recomendaciones establecidas por el equipo investigador y establecer acciones que respondan a atender la causa raíz; en los casos donde se deba reemplazar algunas de las recomendaciones, la dependencia responsable debe justificar ante el responsable del nombramiento del equipo investigador. La verificación de la efectividad de su implementación la debe hacer la dependencia donde ocurrió el incidente. Cada Gerencia enviará trimestralmente a la Vicepresidencia y a la Unidad HSE de DHS un informe con el avance en la implementación de las acciones de los incidentes valorados con riesgo Muy Alto (VH) y Alto (H) y nivel de Consecuencias 4 y 5. Se deberán analizar como mínimo las siguientes acciones: • • •

4.11

Frecuencia de accidentalidad ocupacional, operacional y ambiental Análisis de recurrencia Informe de verificación de la efectividad de implementación de las acciones CONTROL DE LA GESTION DE INCIDENTES Y FALLAS DE CONTROL:

El proceso de gestión de incidentes y fallas de control estará real y completamente asegurado una vez se implementen las mejores prácticas asociadas a la lección por aprender de los eventos, se hayan ejecutado las acciones establecidas en las investigaciones y se incorporen al Sistema de Gestión HSE de la organización.

5.

CONTINGENCIAS

Los formatos establecidos en este procedimiento se deben usar como contingencia en caso de que la herramienta para tal fin no esté disponible por fallas técnicas. Una vez que el responsable de la dependencia verifique y confirme que los datos del evento son correctos.

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RELACIÓN DE VERSIONES Versión 1 2 3 4

Fecha 01/02/2005 21/12/2006 01/10/2007 04/12/2008

5

11/03/2011

6

06/03/2012

Cambios Emisión del documento Actualización del documento Segunda Actualización Inclusión del rol de los socios y obligaciones y cambio de código por reestructuración (Antes el ECP-DRI-P-006) Actualización deroga ECP-DHS-P-001. Entra en vigencia a partir del 30 de mayo de 2011 Derogación de aviso al juez por Artículo 140 del Decreto Ley 19 de 2012

Para mayor información sobre este documento dirigirse a quien lo elaboró, en nombre de la dependencia responsable: Elaboró: Clara Inés Arbeláez Naranjo con apoyo de los profesionales HSE de todas las áreas de Ecopetrol Teléfono: 44546 Buzón: [email protected] Dependencia: Dirección de HSE y Gestión Social

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Ecp-dhs-p-031 Gestion de Fallas de Control e Incidentes Hse

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