Registro De Incidentes Peligrosos E Incidentes

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

Nº REGISTRO: DATOS DEL EMPLEAD EMPLEAD

PRINCIPA PRINCIPAL: L:

1

2

4

3

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

RUC

5

I!O DEACI"IDAD ECONÓMICA

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

N# RA$A%ADORES EN EL CENRO LA$ORAL

Comp&etar só&o si contrata servicios de intermediación o terceri'ación DATOS DEL EMPLEADOR DEINTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: 6


9

8

7

RUC


I!O DEACI"IDAD ECONÓMICA

10


DATOS DEL TRABAJADOR (A): Completa !"lo e# $a!o %&e el '#$'e#te ae$te a ta*a+ao(e!) 11

14

15

17

16

!UESO DE RA$A%O

REA

12

APELLIDOS - NOMBRES DEL TRABAJADOR : 18

SEO -.M

ANI*+EDA ANI*+EDAD D EN EL EM!LEO

20

19

URNO I!O DECONRAO D..N

IEM!O DE E!ERIENCIA EN EL !UESO DERA$A%O

Nº DNI.CE

13

EDAD

N/ 0ORAS RA$A%ADAS EN LA %ORNADA LA$ORAL (Antes de& s1ceso)

21

IN/ESTIGACIÓN DEL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE 22

INCIDENE!ELI*ROSO N# RA$A%ADORES !OENCIALMENE A-ECADO A-ECADOS S N# !O$LADORES !OENCIALMENE A-ECADAD A-ECADADOS OS 26 25 -EC0A 2 0ORA EN 3UEOCURRIÓ EL INCIDENE!ELI*ROSO O INCIDENE D4A MES A5O 0ORA D4 D4A

MARCAR CON () SI ES INCIDENE!ELI*ROSO O INCIDENE 24 INCIDENE

23

DEALLAR I!O DEAENCIÓN EN !RIMEROS AUI !RIMEROS AUILIOS LIOS (DESER EL CASO)

-EC0A DEINICIO DELA IN"ESI*ACIÓN MES

27

LU*AR EACO DONDEOCURRIO EL 0EC0O

A5O DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE

28

Descri6a so&o &os 7ec7os, no escri6a in8ormación s169etiva :1e no p1eda ser compro6ada; A+&#ta: < Dec&aración de& a8ectado, de ser e& caso; < Dec&aración de testi=os, de ser e& caso; < !rocedimientos, p&anos, re=istros, entre otros :1e a>1den a &a investi=ación de ser e& caso;

29

DESCRIPCIÓN DELAS CAUSAS 0UEORIGINARON EL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad p?6&ica o privada p1ede adoptar e& mode&o de determinación de &as ca1sas :1e me9or se adapte a s1s caracter@sticas;

30

DESCRI!CIÓN DELA MEDIDA CORRECI"A A CORRECI"A A IM!LEMENARSE!ARA ELIMINAR LA CAUSA 2 !RE"ENIR LA RECURRENCIA

MEDIDAS CORRECTI/AS Comp&etar en &a 8ec7a de e9ec1ción prop1esta, e& ESADO de &a imp&ementación de &a medida correctiva (rea&i'ada, A5O pendiente, en e9ec1ción)

-EC0A DEE%ECUCIÓN RES!ONSA$LE D4A

MES

;< B;<

Insertar tantos ren=&ones como sean necesarios; 31

N o m 6r e  N o m 6r e 

RESPONSABLES DEL REGISTRO - DE LA IN/ESTIGACIÓN Car=o -ec7a Car=o

-ec7a

- irm a - irm a

Nº REGISTRO:

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES 12SICOS, 0U2MICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES - 1ACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR: 4

3 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

5 RUC

6


ACI"IDAD ECONÓMICA

7


DATOS DEL MONITOREO 8 REA MONIOREADA

;

-EC0A DEL MONIOREO

CUENA CON !RO*RAMA DE MONIOREO (S4.NO)

34

3<

-RECUENCIA DE MONIOREO

33

N# RA$A%ADORES E!UESOS EN EL CENRO LA$ORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN 0UE REALIZA EL MONITOREO (De !e el $a!o)

35

36

37

INDICAR I!O DE RIES*O A SER MONIOREADO (A*ENES -4SICOS, 3U4MICOS, $IOLÓ*ICOS, !SICOSOCIALES 2 -ACORES DE RIES*O DISER*ONÓMICOS)



9

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DES/IACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES - RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Inc&1ir &as medidas :1e se adoptarn para corre=ir &as desviaciones presentadas en e& monitoreo;

ADJUNTAR : = !ro=rama an1a& de monitoreo; < In8orme con res1&tados de &as mediciones de monitoreo, re&ación de a=entes o 8actores :1e son o69etos de &a m1estra, &imite permisi6&e de& a=ente monitoreado, metodo&o=@a emp&eada, tamao de m1estra, re&ación de instr1mentos 1ti&i'ados, entre otros; < Copia de& certi8icado de ca&i6ración de &os instr1mentos de monitoreo, de ser e& caso; 39 Nom6re Car=o -ec7a -irma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

N> REGISTRO:

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD - SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR: 3

5

4


8

RUC

9

REA INS!ECCIONADA

3<

6


-EC0A DE LA INS!ECCIÓN



RES!ONSA$LE DEL REA INS!ECCIONADA

!LANEADA

34

NO !LANEADA

OBJETI/O DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

35

Indicar nom6re comp&eto de& persona& :1e participó en &a inspección interna;

<

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DES1A/ORABLES DE LA INSPECCIÓN

37

CONCLUSIONES - RECOMENDACIONES

38


:

Lista de veri8icación de ser e& caso;

Nom6re Car=o -ec7a -irma

;

RES!ONSA$LE DE LA INS!ECCIÓN

I!O DE INS!ECCIÓN (MARCAR CON )

0ORA DE LA INS!ECCIÓN

ADJUNTAR



33

36

7

ORO, DEALLAR

N> REGISTRO:

REGISTRO DE ESTAD2STICAS DE SEGURIDAD - SALUD

N> REGISTRO:

REGISTRO DE E0UIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCI

DATOS DEL EMPLEADOR: 5 DOMICILIO (D'e$$'"#, ('!t'to, epata 6

RAZÓN SOCIAL 4

O

3

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGU

DATOS DEL N>EMPLEADOR: REGISTRO:RUC

3

me#to,

4 5 SOCIAL O 3 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (DSOCIAL: 'e$$'"#, '!t'to, RUC DENOMINACIÓN epatame#to, po?'#$'a) SOCIAL 4 FECA :

6

RAZÓN

ACTI/IDAD Nº TRABAJADORES EN DE ECONÓMI SEGURIDAD ENTREGADO CA CENTRO LABORAL EL EMERGENCIA O

E0UIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

8

5

6

7

8

 DESCRI B I R LOS RESULTADOS ESTAD2 S TI C OS ACCID$ NOMBRE(S) DEL(LOS) DE SEGURIDAD EMERGENCIA ENT SOLOPARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD N! "REA#DAD 2 SALUD ENN! EL RA$A%O) T01,2 (COM!ARAR O$%EI"OS DEL "REA# SISEMA DE *ESIDEÓN DE SE*URI Í.*)(6 *6 MES CON LOSACCIDENTE 

MORTAL

E0UIPO(S)

SEDE TRA%A&O LE'E

NOMBRES - APELLIDOS

;

A B E

9

F G H I J K

AL



AA AB

Nom6re(

Car=o( -ec7a( -irma(

; Nom6re Car=o -ec7a -irma

E

9

9

SEDE

LISTA DE DATOS DEL(LOS) - TRABADOR(ES)

N>

7

MARCAR ()

TIPO DE E0UIPO

8

ACTI/IDAD ECONÓMICA

ENERO FE%RERO MARZO A%RIL MA>O &UNIO &ULIO AGOSTO SEPTIEM%RE OCTU%RE NO'IEM%RE DICIEM%RE

3<

"REA# 0+,3 T+,-$ SEDE 405-+63 I.(,/$ 33 @REA 1+,-,7,*,3

A(()*$

DNI

O

Í.*)(6 *6 N! *Í,3 Í.*)(6 *6 ,(()*6.1,< 8+6(96.(), /6+*)*03 +,;6*,* 34 35 DE -)2)*,* ENTREGA 1ECBA

N! E.8$ "REA# T+,-,7 O(9/$ SEDE 6=/96 1ECBA D RENO/ACIÓN ,

AN@LISIS DE LAS CAUSAS 0UE ORIGINARON LAS DES/IACIONES

CONCLUSIONES - RECOMENDACIONES

Insertar t a n t o s ren=&ones como sean necesarios 37


RESPONSABLE DEL REGISTRO 35

N> REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR: 3

REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO - SIMULACROS DE EMERGENCIA

4


5 RUC

6 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)

7 N# RA$A%ADORES EN EL CENRO LA$ORAL


MARCAR ()

8

9 INDUCCIÓN



;

CA!ACIACIÓN

ENRENAMIENO

SIMULACRO DE EMER*ENCIA

3< EMA 33 -EC0A 34

NOM$RE DEL CA!ACIADOR O ENRENADOR

35 N# 0ORAS 36

37 A!ELLIDOS 2 NOM$RES DE LOS CA!ACIADOS

38 N# DNI

39

REA

3 -IRMA

Insertar tantos ren=&ones como sean necesarios; 3; Nom6re Car=o -ec7a -irma


O$SER"ACIONES

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Nº REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: 1

2

3

4

RUC

DENOMINACIÓN SOCIAL

6

N/ RA$A%ADORES A-ILIADOS AL SCR


5

departamento, provincia)

ECONÓMICA

COM!LEAR SÓLO EN CASO 3UELAS ACI"IDADES DEL EM!LEADOR SEAN CONSIDERADAS DEALO RIES*O N/ RA$A%ADORES NOM$REDELA ASE*URADORA NO A-ILIADOS AL SCR

Comp&etar só&o si contrata servicios de intermediación o terceri'ación DATOS DEL EMPLEADOR DEINTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: 7

12

10

RUC

DENOMINACIÓN SOCIAL

N/ RA$A%ADORES A-ILIADOS AL SCR


9

8

11

departamento, provincia)

ECONÓMICA

COM!LEAR SÓLO EN CASO 3UELAS ACI"IDADES DEL EM!LEADOR SEAN CONSIDERADAS DEALO RIES*O N/ RA$A%ADORES NOM$REDELA ASE*URADORA NO A-ILIADOS AL SCR

DATOS DEL TRABAJADOR : 13

14

RAZÓN SOCIAL O 16

REA

DOMICILIO (Dirección, distrito, 18

17

!UESO DE RA$A%O

15

19

IEM!O DE E!ERIENCIA EN EL !UESO DERA$A%O

ANI*+EDAD SEO I!O DE URNO EN EL EM!LEO -.M CONRAO D..N

EDAD

I!O DEACI"IDAD

21 22

20

23

N/ 0ORAS RA$A%ADAS EN LA %ORNADA LA$ORAL (Antes de& accidente)

IN/ESTIGACIÓN DEL ACCIDENTEDETRABAJO -EC0A 2 0ORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENE D4A

MES A5O A RAZÓN SOCIAL O

-EC0A DEINICIO DE LA IN"ESI*ACIÓN

0ORA

A5O

D4 MES

DOMICILIO (Dirección, distrito,

31

ACCIDEN E INCA!ACIANE

MORAL

I!O DEACI"IDAD N# DE N# D4AS D E  RA $A %A DO RE S DESCANSO MDICO A-ECADOS

MARCAR CON () *RADO DEL ACCIDENE INCA!ACIANE(DESER EL CASO)

MARCAR CON () *RA"EDAD DEL ACCIDENEDERA$A% O ACCIDEN E LE"E

LU*AR EACO DONDEOCURRIÓ EL ACCIDENE

OAL EM!ORAL

!ARCIAL EM!ORAL

!ARCIAL !ERMANENE

OAL !ERMANENE

DESCRI$IR !AREDEL CUER!O LESIONADO (De ser e& caso) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDETRABAJO 32

Descri6a só&o &os 7ec7os, no escri6a in8ormación s169etiva :1e no p1eda ser compro6ada; A!ELLIDOS 2 NOM$RES DEL RA$A%ADOR ACCIDENADO A+&#ta: < Dec&aración de& a8ectado so6re e& accidente de tra6a9o; < Dec&aración de testi=os (de ser e& caso); < !rocedimientos, p&anos, re=istros, entre otros :1e a>1den a &a investi=ación de ser e& caso;

33

N# DNI.CE

DESCRIPCIÓN DELAS CAUSAS 0UEORIGINARON EL ACCIDENTEDETRABAJO

Cada empresa o entidad p?6&ica o privada, p1ede adoptar e& mode&o de determinación de ca1sas, :1e me9or se adapte a s1s caracter@sticas > de6e ad91ntar a& presente 8ormato e& 24 25 desarro&&o de &a misma; 26

34

MEDIDAS CORRECTI/AS

27

DESCRI!CIÓN DELA MEDIDA CORRECI"A

-EC0A DEE%ECUCIÓN

RES!ONSA$LE D4A

MES

28 Comp&etar en &a 8ec7a de e9ec1ción prop1esta, e& ESADO de &a imp&ementación 29 de &a medida correctiva (rea&i'ada, pendiente, en e9ec1ción)

A5O ;< B;< Insertar tantos ren=&ones como sean necesarios; 35

Nom6re Nom6re

RESPONSABLES DEL REGISTRO - DE LA IN/ESTIGACIÓN Car=o -ec7a Car=o

-ec7a

-irma -irma

Registro De Incidentes Peligrosos E Incidentes

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