1
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Seorang wanita 40 tahun dirujuk ke klinik penyakit mulut untuk evaluasi lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-6 tahun. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma di daerah mulut tersebut. Pasien tidak memi memili liki ki peny penyak akit it sist sistemi emik. k. iway iwayat at pera perawat watan an gigi gigi sebel sebelum umny nyaa adala adalah h pemeriksaan gigi rutin dan restorasi gigi belakang kiri atas. Pemeriksaan Pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan pemeriksaan intraoral, tampak lesi makula berwarna kehitaman, berukuran 0,5 !m " 0,# !m, di mukosa bukal kiri di regio gigi $6-$%. &igi molar pertama atas di dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam pada gigi molar pertama kiri atas '$6( seperti tampak pada gambar dibawah ini.
1.2 Tujuan Mengetahui
tentang
Amalgam
Tattoo
dan
cara
perawatannya. 1.3 Rumusan Masalah 1. Bagaiman Bagaimana a susunan keran kerangka gka konsep konsep dalam dalam menganalisis menganalisis kasus,
deng engan
anamnesis,
merumuskan
tanda-gejala
keluhan klinis,
utama dan
pada factor
etiologi/predisposisi etiologi/predisposisi penyakit, serta diagnosis dan diagnosis anding dari kasus ini! ". Bagaimana kerangka kerangka konsep konsep dalam menganalisis kasus ini! #. Baga Bagaim iman ana a penj penjel elas asan an ilm ilmu kedok edokte tera ran n dasar asar terk terkai aitt dengan Amalgam Tattoo! $. Bagaimana tanda dan dan gejala klinis Amalgam Amalgam Tattoo! %. Apa saja saja diagnosis anding dari Amalgam Tattoo! &. Baga Bagaim iman ana a mek mekanis anisme me etio etiopa pato toge gene nesi sis s 'pat 'pato( o(si siol olog ogi) i) Amalgam Tattoo! *. Baga Bagaim iman ana a cara cara
meren erenca cana nak kan
tata tatala laks ksan ana a
Amal Amalga gam m
Tattoo Tattoo yang sesuai dengan dengan kompetensi kompetensi dokter gigi umum! umum! +. Ap Apa a saja saja pemeri pemeriksa ksaan an penunjan penunjang g dan rujuka rujukan n yang yang tepat tepat terkait dengan Amalgam Tattoo! . Ap Apa a saja saja apli aplik kasi asi dari dari konse onsep p ioe ioeti tik ka huma humani nior ora a dan dan profesionalisme profesionalisme pada kasus ini! 1
2
BAB II TINAUAN PU!TA"A 2.1 Resume "asus Amalgam Tatt## I$ent%tas Pas%en & ama mur
$0 tahun
enis 2elamin
3anita
I$ent%'kas% Masalah $an "eluhan •
4esi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa ukal kiri,
•
sudah ada selama %-& tahun 5estorasi gigi elakang kiri atas
Pemer%ksaan Ekstra (ral •
Tidak ditemukan kelaianan
Pemer%ksaan Intra#ral • • •
•
&
4esi makula kehitaman, ukuran 0,% 6 0,# cm 4esi terdapat pada mukosa ukal kiri regio gigi "&-"* M1 5A dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam '"&)
M#re In)# •
&
&
7asien tidak memiliki riwayat trauma dan penyakit sistemik 7asien selalu memeriksakan gigi secara rutin
H%*#tes%s $an D%agn#sa Amalgam Tattoo
2.2
"ERAN+"A "(N!EP
2
3
)*+ /123 /2S2 2natomi dan istologi ral +ukosa
/)2&3S)S 923/)3& - 3evus pigmentosus - *entigo - re!kles - +elanoma - 3ormal Pigmentation - ther metal tattoo
232+3S)S 2da lesi tidak sakit di mukosa bukal kiri 'selama 5-6 tahun(
1)*&) 2danya partikel amalgam yang masuk ke mukosa oral
123/2 /23 &2*2 *)3)S *esi makula berwarna kehitaman, ukurannya 0,5"0,# !m, di mukosa bukal kiri di regio gigi $6
%$21 P/)SPS)S)
P21&3S)S 2+2*&2+ 1211 estorasi amalgam8 masuk ke serat kolagen dan dinding pembuluh darah8pewarnaan kehitaman
P+)S223 P3323& - Pemeriksaan histologis - Pemeriksaan radiogra7i
/)2&3S)S 2malgam 1attoo
P)/+)*&) 2+2*&2+ 1211
P3212*2S23223 - Pembedahan
2.3
Ilmu "e$#kteran Dasar
Muk#sa (ral 3
4
8stilah
memran
mukosa
digunakan
untuk
menggamarkan lapisan pada traktus gastrointestinal, jalur napas, dan rongga tuuh lainnya yang erkomunikasi dengan lingkungan luar. 9i rongga mulut, lapisan ini diseut memran mukosa mulut atau mukosa mulut atau mukosa mulut. 9i iir, mukosa mulut ini ersamung dengan kulit, dan di faring, mukosa mulut ini ersamung dengan lapisan mukosa yang melapisi saluran pencernaan. Maka secara anatomis mukosa mulut terletak diantara kulit dan mukosa gastrointestinal dan menunjukkan sifat-sifat dari kedua agian terseut. :ungsi mukosa mulut - 7roteksi jaringan yang leih dalam di rongga mulut - ;eagai pelapis permukaan - ;awar utama dari infeksi jaringan -
en%s Muk#sa Pa$a R#ngga Mulut Ada tiga jenis mukosa
-
Mast%,at#r- mu,#sa &
>pitel dengan lapisan keratin
terdapat pada gingiva 'gusi) dan hard palate. 4amina propria
memiliki
papilla
dan
melekat langsung pada
jaringan tulang - L%n%ng E*%thel%um & >pitel tidak erkeratin melapisi soft palate, iir agian dalam, pipi, dan lantai rongga mulut. 4amina propria memiliki papilla dan pada sumucosa didapatkan kelenjar ludah minur. ?
4
5
-
!*e,%al%e$ mu,#sa terdapat pada papilla lingualis untuk pengecap
2./ Amalgam Tatt## De'n%s%0 Et%#l#g%0 $an Tan$a +ejala "l%n%s Amalgam Tattoo adalah suatu pigmentasi yang sering terjadi pada agian mukosa rongga mulut. Amalgam Tattoo diseakan oleh implantasi material amalgam pada jaringan di rongga mulut. Amalgam Tattoo dapat terjadi dengan eragai cara seagai erikut -
Terjadi pada saat pengisian amalgam. Arasi dengan mukosa dengan amalgam dapat menyeakan partikel
-
amalgam masuk ke dalam jaringan mukosa. Terjadi pada saat @ossing. 7artikel amalgam
-
mengontaminasi dental @oss dan tersangkut di antara gigi. Terjadi pada saat memoles amalgam.
5
dapat
6
-
Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat mendorong
material
amalgam
ke
dalam
jaringan,
contohnya pada saat pemongkaran tamalan amalgam -
yang sudah lama. 7ada saat gigi dengan tamalan amalgam diekstraksi. ;erpihan amalgam dapat masuk ke dalam soket ekstrasi tanpa disadari.
;eiring erjalannya waktu, partikel amalgam akan tertanam di jaringan lunak rongga mulut. Makrofag akan memersihkan partikel eksogen dan partikel perak dalam amalgam akan mewarnai serat kolagen pada mukosa.
Tan$a $an +ejala Amalgam Tatt## Amalgam tattoo dapat mengenai mukosa mana saja. amun, yang paling umum terkena adalah gingi=al, mukosa al=eolar, mukosa uccal, dan dasar mulut. 4esi amalgam tattoo erentuk macula dengan ukuran leih kecil dari 1 cm dan erwarna iru kehitam-hitaman. Bentuk lesi amalgam tattoo irregular dan eratas jelas. 4esi amalgam tattoo ersifat asimptomatik.
amar. Amalgam tattoo pada mukosa al=eolar.
6
7
2. D%agn#s%s Peman$%ng a.
(ral Melan#a,anth#ma Merupakan lesi melanositik, jinak, tidak laim , dan unik
pada mukosa oral.
4esi erentuk macula atau plak, dengan cepat melear, atas tidak jelas, terpigmentasi gelap, dan
• •
• • •
iasanya pada wanita kulit hitam. Mayoritas terjadi pada decade ke-# dan $. Biasanya erupa lesi soliter 'hanya 1),
terkadang ilateral dan multifocal juga. Ada yang asimptomatik, ada juga yang sakit. %0C terdapat pada mukosa ukal. kuran er=ariasi, dari kecil dan terlokalisir, hingga esar
•
tetapi
dan
difus
dengan
diameter
eerapa
sentimeter. Batasnya iasanya ireguler dan pigmentasinya tidak rata.
Distopatologi oral melanoacanthoma erupa proliferasi melanosit dendritik yang jinak pada epitel.
.
Melan#ma Mal%gnant 7aling jarang terjadi, namun paling mematikan dari seluruh
kanker kulit. Biasanya akiat pemaparan sinar matahari yang akut dan sering, terutama pada saat usia muda. >tiologi lainnya adalah immunosupresi, adanya multiple cutaneous ne=i, dan
7
8
riwayat melanoma dalam keluarga. Tanda klinis melanoma malignant adalah •
mumnya pada populasi kulit putih yang tinggal di
• •
area dengan radiasi sinar E yang tinggi. Biasanya pada pasien usia %0 tahun ke atas. 9apat terjadi di mana saja, tetapi paling sering pada
•
palatum. 4esinya tidak memiliki cirri khas. 4esi erupa makula, plaFue-like, atau erentuk massa, dengan atas jelas atau ireguler, menampilkan entuk dengan jelas
•
atau difus. Berwarna coklat, iru, atau hitam. Tanda dan gejala tamahan mirip dengan malignansi yang lain, yaitu ulserasi, sakit, gigi goyang atau pengupasan
spontan,
resorpsi
akar,
bone
loss,
terkadang paresthesia atau anesthesia.
,.
Lent%g# 4entigo erupa lesi kecil terpigmentasi dengan atas jelasm dapat erentuk datar maupun menonjol dan dikelilingi kulit normal. Tanda klinis erupa lesi dengan ukuran G$mm, single, pada iir agian awah, pada gingi=al, mukosa ukal, palatum, atau pada lidah.
$.
+ra*h%te Tatt# raphite tattoo cenderung muncul pada palatum dan memperlihatkan implantasi trauma dari timah. 4esi iasanya macular, focal dan au-au kehitaman. 8nsidensi iasanya muncul pada anak-anak pada usia sekolah.
;ecara
mikroskopis,
graphite
menyerupai
amalgam dalam jaringan walaupun pewarnaan special dapat memedakan keduanya. e.
Melan#t%, Ma,ule
8
9
Bintik-intik yang iasanya terdapat pada kulit atau epithel melanin
muncul oleh
penamahan
leih
anyak karena
melanosit jumlah
pada
pada
sintesis pigmen
stratum
melanositnya.
asal 7ada
tanpa kulit,
peningkatan melanogenesis dapat dihuungkan dengan pemaparan actinic oleh karena itu epholide dapat muncul pada atas =ermilion dari iir, dengan iir agian awah leih sering terkena karena cenderung menerima paparan sinar matahari daripada iir atas. 4esi erupa macula dan memiliki
ukuran yang er=ariasi dari diameter yang
erukuran cukup kecil sampai leih dari 1 cm. ephodiles pada iir ersifat asimptomatik terjadi sama anyaknya pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada anak-anak. >philes intraoral erupa macula melanotic, lesi ini erentuk o=al atau irregular, erwarna cokelat ahkan hitam dan cenderung terjadi pada gusi, palatum dan mukosa ukal. ;aat mencapa ukuran tertentu, ephiles tidak akan memesar lagi. ;ecara mikroskopis, lapisan epitel normal dapat terlihat dan sel asal erisi anyak granula pigmen melanin tanpa proliferasi melanosit. Melanin seringkali meluas ke dalam skatum spinosum yang meneal. 4esi ini didiagnosis seagai menoacanthoma. 9
10
Macula
melanotic
menunjukkan
adanya
oral
tidak
proliferasi
erahaya,
melanoit
dan
tidak tidak
memiliki kecenderungan untuk menjadi melanoma. ika lesi ini sudah dihilangkan tidak diutuhkan tndakan edah leih lanjut. f.
Ne% >tiologi 4esi pigmentasi yang tersusun dari sel ne=us kadang" diseut secara leih spesi(k ne=us ne=ocellular atau ne=us melanocytic. e=i 'mole) merupakan kumpulan sel ne=us, kecuali untuk cenderung menjadi sarang dan tidak punya dendrite, secara sitologi identik dengan melanosit. 8ni
dapat
dijumpai
pada
epitel
atau
jaringan
pendukung , atau keduanya.Asal sel ne=us secara lengkap tidak diketahui, hanya dipercaya erasal dari sel pigmen yang erimigrasi dari neural crest ke epithelium dan dermis 'sumukosa) atau mereka tumuh dari melanosit yang eruah. amaran klinik e=i kulit iasanya erentuk papula yang umum dijumpai pada populasi. 9apat muncul disisi mana saja, yang mungkin terlihat setelah lahir dan sepanjang masa kanak". 8ntraoral ne=i jarang dijumpai. 2eanyakan oral lesi terlihat merupakan papula yang meninggi,
seringnya
nonpigmented,
iasanya
pada
palatum. ;edikit sekali pada mukosa ukal, laial, gingi=al al=eolar ridge dan =ermilion. Distopatologi Beerapa sutype ditemukan. 2lasi(kasi tergantung lokasi ne=us erada
dalam
epithelium
pada
pertemuan
jaringan
penghuung 'junctional ne=us)H pada dermis 'intradermal ne=us)
Hsumukosa
'intramukosal
kominasi 'compound ne=us).
10
ne=us)H
pada
ona
11
Terapi dikulit eksisi iritan atau lesi yang akan menjadi melanomaH dimulut eksisi semua ne=i untuk mencegah melanoma.
2.4 Pat#genes%s Amalgam Tatt## 7enggunaan
amalgam
ini
dapat
melalui
prosedur
kedokteran gigi, dan pada eerapa prosedur yang menjadi etiologi amalgam tattoo. :ragmen amalgam dapat masuk ke mukosa oral, erikatan dengan protein ligan yang ada di epitel oral,
kemudian
ermigrasi
ke
jaringan
patogenesisnya sesuai dengan ukuran dan
ikat,
proses
komposisi dari
amalgam. Berdasarkan ukurannya, aik esar maupun kecil akan dikenali oleh metalothioneins, seuah protein yang mendeteksi adanya logam yang masuk tuuh. 7artikel erukuran esar akan dikelilingi oleh D4A - 95 yang ada pada makrofag, sedangkan partikel kecil akan langsung didegradasi oleh D4A - 95, akan tetapi partikel Dg akan dilepaskan seagai residu dan diawa secara
sistemik
oleh
pemuluh
darah.
;ementara
itu,
patogenesis erdasarkan komposisinya disesuaikan dengan unsu kimia nya. Amalgam terdiri dari unsur Iu 'temaga), Jn 'seng), ;n 'timah), Ag 'perak), Dg 'raksa).
nsur Iu dan Jn akan
dikenali oleh metalothioneins dan langsung didegradasikan oleh D4A - 95, kemudian hilang. nsur ;n, akan dikenali oleh metalothioneins lalu diawa oleh D4A -95 menuju aliran darah dan ketika sampai ginjal akan diekskresi dan ketika tia di hati akan didetoksi(kasi. nsur Dg akan erikatan dengan protein pada jaringan ikat, karena Dg ini tidak isa erjalan sendiri, kemudian masu aliran darah dan akan tetap ada dalam tuuh. ;ementara itu, unsur Ag akan didegradasi menjadi kation AgK, lalu diawa ke jaringan ekstraseluler, dan meninggalkan pigmen 'makula), yang menjadi manifestasi klinis amalgam tattoo.
11
12
2.5 TREATMENT Bila tidak mengganggu kenyamanan dan estetika, tidak diperlukan treatment. amun ila pada pemeriksaan iopsy, keeradaan
amalgam
penderitanya
tattoo
misalnya
mengganggu
menimulkan
kualitas
rasa
hidup
sakit
dan
menunjukkan tanda-tanda sel precancerous atau cancerous, maka dapat dilakukan pencangkokkan agian yang tertanam fragmen amalgam dengan jaringan aru. 9i era yang sudah maju ini sekarang sangat terkenal dan anyak diminati adalah menghilangkan tattoo dengan laser. 6ara "erja Laser Tahun
1+#,
Anderson
dan
7arish
memperkenalkan
teoriselecti=e photothermolysis yang menjelaskan selekti=itas sinar laser terhadap target di kulit erdasarkan peredaan panjang gelomang, durasi denyut dan @uence yang digunakan akan diserap oleh kromofor yang ereda di kulit 'air, melanin, hemogloin).;inar laser akan diserap kromofor, memicu reaksi termal atau panas yang dapatmenghancurkan jaringan yang menyerapnya.
5eaksi
termalhanya
terjadi
pada
kromofor
terseut, tanpa hamuran panaske struktur di sekitarnya. ntuk mencapai hal itu lear denyutharus cukup panjang untuk memanaskan jaringan targetsampai atas kerusakan, namun tidak terlalu panjangsehingga merusak jaringan sekitarnya. 9urasi denyut adalahwaktu selama penyinaran dengan laser. 9urasi denyut yangideal untuk menghancurkan jaringan secara selektif ditentukan oleh ukuran jaringan target. aringan yang leih kecil akan leih cepat dingin setelah terpajan sinar laser. L-switched ruy'L; ruy) '&$ nm) merupakan salah satu sistem laser kuno, memancarkan sinar merah =isile dengan durasi denyut "% dan %0 ns. Medium aktifnya adalah kristal ruy'aluminium o6ide). Terapi dengan laser ini menyeakan lesi memutih kemudian menghilang setelah "0 menit, dan dapat 12
13
menimulkan krusta tipis yang menghilang dalam 10-1$ hari. 9ispigmentasi sementara dapat terjadi pada kulit tipe gelap. 4aser Q-switched alexandrite 'L; ale6andrite) dengan panjang gelomang *%% nm dan durasi %0-100 ns juga dapat menimulkan krusta. ;eperti L; ruy, krusta akan menghilang dalam
eerapa
minggu.
9ispigmentasi
merupakan
efek
samping yang sering terjadi. 4aser ini aman digunakan pada kulit namun perlu hati-hati
Q-switched ruby laser
2.7 Pemer%ksaan Penunjang $an Rujukan Pemer%ksaan Penunjang 1. 7emeriksaan histopatologis 7ada lamina propria, dapat ditemukan pigment granular hitam atau coklat yang memungkus seraut elastik dan memran asal dari kapiler super(sialis. 8ni terdapat didalam sitoplasma histiosit.
13
14
". 7emeriksaan radiologis 7emeriksaan
radiologis
diutuhkan
untuk
memeriksa
apakah enar ada partikel logam yang tertanam didalam epitelial, namun ila tidak ditemukan adanya tanda logam pada pemeriksaan radiologis, tidak menentukan ahwa pasien ukan terkena amalgam tattoo karena seringkali partikel logamnya terlalu kecil atau tersear luas.
Rujukan 7enderita amalgam tattoo dapat dirujuk ke 1. ;pesialis
2onser=asi
igi
untuk
mengganti
restorasi
amalgam dengan restorasi lain yang tidak menimulkan lesi pigmentasi seperti composite. ". ;pesialis
15
E*%$em%#l#g% Bioetika dan humaniora serta profesionalisme 1. Bene(cience 9alam kasus ini dokter gigi harus menegakkan diagnosa Amalgam tattoo melalui anamnesi, tanda serta gejala. ". onmale(cience 9alam kasus ini dokter gigi harus mempunyai kemampuan
untuk
dapat
melakukan
tatalaksana
Amalgam Tattoo serta dapat mencegah komplikasi serta dapat merujuk dengan enar. #. Autonomi 9okter gigi harus menghargai hak pasien, memerikan informasu
mengenai
penyakit
dan
tindakan
yang
dilakukan, serta meminta iin terhadap pasien seelum melakukan tindakan seperti pengisian informed consent. $. ustice 9okter gigi harus mampu memerikan edukasi pasien mengenai faktor predisposisi kasus terseut.
15
16
BAB III PEMBAHA!AN 9i kasus ini pasien memiliki "eluhan & •
4esi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa ukal kiri,
•
sudah ada selama %-& tahun 5estorasi gigi elakang kiri atas
Pemer%ksaan Ekstra (ral •
Tidak ditemukan kelaianan
Pemer%ksaan Intra#ral • • •
&
&
4esi makula kehitaman, ukuran 0,% 6 0,# cm 4esi terdapat pada mukosa ukal kiri regio gigi "&-"* M1 5A dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam '"&)
Berdasarkan pemeriksaan, pasien ini menderita Amalgam Tattoo yang diseakan oleh restorasi yang ia miliki. Tatalaksana agi pasien ini tidak ada karena tidak mengganggu estetik dari pasien terseut. ntuk perawatan leih lanjut, pasien ini dapat dirujuk ke dokter gigi spesialis konser=asi gigi untuk menggantikan restorasi amalgam ts dengan menggunakan 16
17
komposit.
BAB I9 PENUTUP
7asien perempuan erusia $0 tahun mengeluhkan adanya lesi di mukosa ukal kiri dan telah ada sejak % ulan yang lalu, lesi terasa tidak sakit. 7ada pemeriksaan e6traoral tidak ditemukan kelainan. 7ada pemeriksaan intraoral ditemukan lesi kehitaman dengan ukuran 0,% 6 0,# cm dan terdapat restorasi amalgam di daerah dekat lesi. 7asien didiagnosis menderita Amalgam Tattoo. 7erawatan yang dierikan dapat erupa penggantian restorasi dengan komposit agar amalgam tattoo tidak menrusak fungsi estetik pasien.
17
18
DA:TAR PU!TA"A 9ewi, A. A. ;agung 7utra, 8 . A. >lis 8ndira."01#. Penggunaan Laser untuk erapi Lesi Pigmentasi pada !idang "osmetik# . 9enpasar. Bagian
8lmu 2esehatan
2ulit
dan
2elamin,
:akultas
2edokteran ni=ersitas dayana/ 5umah ;akit ;anglah.
18
