#'!' RS"K#NK" DPS"BPS %
KESEPAKATAN KESEPAKATAN BERSAMA BERS AMA ANTARA DNAS KESEHAT KESEH ATAN AN KABUPATEN KABUPATEN TAN!ERAN! DEN!AN RUMAH SAKT"K#NK S$ASTA"BDAN PRAKTEK S$ASTA %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&) TENTAN! PE#AKSANAAN MUNSAS DASAR BA! BA#TA
NOMOR : …………………………………….. NOMOR : …………………………………….. Pada hari ……………….Tanggal……..Bulan………..Tahun Dua Ribu Enam Belas (
-
-
2016) , 2016) , yang bertanda tangan di bawah ini :
1. rg. H). Nanie( I"naini 6, M.Ke"
4ang ber( ber(ed edud udu( u(an an dan dan ber( ber(an ant trr di ($'l ($'le( e( 'er(a 'er(ant ntran ran PEMA PEMA Tiga Tigara( ra("a "a 5ala 5alan n Abdul bdul Ha$i Ha$id d N. N. - dala dala$ $ hal hal ini ini , bertind bertinda( a( "ela(u "ela(u Ke'ala Ke'ala ina" ina" Ke"ehata Ke"ehatan n Kabu'a Kabu'aten ten Tangerang ngerang untu( untu( "elan)ut "elan)utnya nya di"ebut & PIHAK PERTAMA PERTAMA &.
2. ......... .............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
4ang ber( ber(ed edud udu( u(an an dan dan ber( ber(an ant trr di …………………………………… 5alan ………… ……………… ………… ………N …N… …… … dala$ dala$ hal hal ini bertinda( "ela(u ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………. …. untu untu( ( "elan)utnya di"ebut & PIHAK KE!A &.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KE!A "e#ara ber"a$a % "a$a di"ebut & PARA PIHAK & dan "endiri % "endiri di"ebut & PIHAK &. PARA PARA PIHAK PIHAK "e'a(at "e'a(at untu( untu( $ela(u $ela(u(an (an (er)a (er)a "a$a dan dan $enanda $enandatang tangani ani Ke"e'a Ke"e'a(ata (atan n Ber"a$a Ber"a$a tentang tentang 'elayan 'elayanan an I$uni"a" I$uni"a"ii da"ar da"ar bagi bagi Balita Balita di wilayah wilayah Kabu'a Kabu'aten ten Tangerang ngerang "ebagai beri(ut :
MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 *+ Ma("ud Ma("ud dari (e"e'a( (e"e'a(atan atan ini adalah adalah "ebagai "ebagai tinda( tinda( lan)ut untu( $en)alin $en)alin "e$anga "e$angatt (eber"a$aan dan tanggung )awab ber"a$a agar ter#a'ai (eter'aduan dan (e"era"ian dala$ 'enyelenggaraan 'elayanan i$uni"a"i da"ar bagi balita di wilayah Kabu'aten Tangerang. *- Tu)uan Tu)uan u$u$ dari Pelayan Pelayanan an i$uni"a"i i$uni"a"i da"ar da"ar bagi bagi balita balita adalah $ening(atn $ening(atnya ya (er)a "a$a dala$ bidang bidang (e"ehata (e"ehatan n yang yang $eli'uti $eli'uti a"'e( a"'e( 'r$ti/ 'r$ti/,, 're0enti 're0enti/, /, (urati/, (urati/, dan rehabilitati/. *1 Tu)uan Tu)uan Khu"u Khu"u"nya "nya adalah adalah : a. Mening(atnya Mening(atnya 'elayanan 'elayanan i$uni"a"i (hu"u"nya (hu"u"nya 'rgra$ 'rgra$ i$uni"a"i i$uni"a"i da"ar da"ar bagi bagi balita. balita. b. Menin Mening(a g(atny tnya a 'enang 'enangana anan n KIPI. KIPI. #. Ter"ediany r"edianya a 0a("in untu( i$uni"a" i$uni"a"ii da"ar bagi balita di R23Klini(3 R23Klini(3P23 P23BP2 BP2 yang ber"u$ber dari 'engadaan APBN d. Ter"elen r"elengg ggara aranya nya 'enga 'engawa wa"a "an n dan dan 'e$bi 'e$bina naan an li$ba li$bah h 0a("i 0a("in n dan dan li$ba li$bah h ta)a$ ta)a$ 'ada R23Klini(3P23BP2…………………………. e. ……………… ……………………… ………………… ………………… ……………… ……………… ……………… ………………… ………………… ……………… ……………. ……... DASAR HUKUM Pasal 2
+. -. 1. . ;. 7. =. <.
!ndang % !ndang N$r 17 tahun -889 tentang Ke"ehatan !ndang % !ndang N$r -1 tahun -8+ Tentang Pe$erintahan aerah. !ndang % !ndang N$r -1 tahun -888 tentang 'e$bentu(an 'r0in"i Banten Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO.- Tahun -8+1 tentang Penyelenggaraan I$uni"a"i. Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO.-< Tahun -8+ tentang 5a$inan Ke"ehatan Na"inal Ke'utu"an Menteri Ke"ehatan RI N.+;3Men(e"32K3I3-88= tentang Ped$an Penanggulangan Ben#ana Bidang Ke"ehatan. Peraturan Bu'ati Tangerang N.+1 Tahun -8+ tentang Petun)u( Te(ni" 'ela("anaan Prgra$ (artu 2ehat 'ada 5a$inan (e"ehatan aerah di Kabu'atenTangerang. ………………………………………………… PRNSP PE#AANAN MUNSAS Pasal *
*+ ala$ $enangani $a"alah i$uni"a"i di R23Klini(3P23BP23…………………dilanda"i "e$angat (eber"a$aan dan "aling $e$bantu. *- Me(ani"$e (er)a "a$a 'elayanan i$uni"a"i di R23Klini(3P23BP23 …………………….ber"i/at lang"ung dan 'era"inal, $elibat(an ina" Ke"ehatan #>. Bidang P-P?P6 dan !PT Pu"(e"$a"…………..dengan……………. *1 i(e$bang(an $e(ani"$e in/r$a"i dan ($uni(a"i di "e$ua ting(atan ad$ini"tra"i yang #e'at dan e/e(ti/ dengan $engguna(an "arana ($uni(a"i yang ada. * i(e$bang(an #r"" nti/i#atin dari "etia' R23Klini(3P23BP23…………………yang $engala$i (a"u" KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i . *; ila("ana(an 'erte$uan ber(ala 'ada "etia' ting(atan ad$ini"tra"i 'elayanan (e"ehatan *7 ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang ber'eran "ebagai /a"ilitatr dala$ 'enanggulangan (a"u"?(a"u" ter(ait dengan I$uni"a"i. RUAN! #N!KUP PE#AANAN Pasal + Ruang ling(u' 'elayanan $eli'uti : a. Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang. b. Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i. #. Penggunaan 'engadaan @a("in ber"u$ber dari APBN. d. Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i e. …………………………………………..
MEKANSME PR'SEDUR PE#AANAN MUNSAS Pasal , Me(ani"$e Pr"edur Pelayanan I$uni"a"i $eli'uti Pelayanan Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN dan Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i. *+ Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita 'endudu( Kabu'aten Tangerang, $eli'uti : a. 2etia' R23Klini(3P23BP23…………………….di Kabu'aten Tangerang terbu(a untu( $e$beri 'elayananan i$uni"a"i da"ar bagi balita dari $a"yara(at $i"(in dan atau $a"yara(at u$u$ . b. R23Klini(3P23BP23……………………dan !PT Pu"(e"$a" …………………….da'at be(er)a"a$a dala$ 'elayanan i$uni"a"i yang ber"i/at $a""al "e'erti dala$ (egiatan ORI, B6, 2ub?PIN dan PIN dengan te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan. #. !PT Pu"(e"$a" dan R23Klini(3P23BP23……………………. "aling tu(ar $enu(ar in/r$a"i "e#ara ber(ala dengan /r$at 'ela'ran yang di"e'a(ati. d. ………………………………………………………………………………………… e. ………………………………………………………………………………………….
*- Penanganan KIPI * Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i $eli'uti : a. R23Klini(3P23BP23…………………….yang $engala$i (a"u" KIPI $ela'r(an 'ada !PT Pu"(e"$a" …………………… dengan te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan.. b. !PT Pu"(e"$a"………………....3R23Klini(3P23BP23…………………….yang $ene$u(an (a"u" KIPI, $a(a ber(ewa)iban untu( "aling bertu(ar in/r$a"i agar "egera di tinda( lan)uti. #. !PT Pu"(e"$a"………………....3R23Klini(3P23BP23…………………….yang berada dala$ "atu wilayah "aling be(er)a "a$a dala$ 'enanganan KIPI dala$ hal tenaga "arana dan 'ra "arana. d. ………………………………………………………………………………………… e. ……………………………………………………………………………………….... *1 Penggunaan Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN adalah "ebagai beri(ut : a. !PT Pu"(e"$a"………………....3R23Klini(3P23BP23…………………….yang berada dala$ "atu wilayah be(er)a"a$a "e#ara #e'at , ($/rehen"i/ dan teren#ana dala$ hal 'eren#anaan )u$lah "a"aran, )u$lah 0a("in, A2, "a/ety bC, 'eralatan #ld#hain di in"tan"i $a"ing?$a"ing. b. R23Klini(3P23BP23…………………….hanya da'at $e$inta (ebutuhan 0a("in (e'ada !PT Pu"(e"$a" yang berada dala$ "atu wilayah (e#a$atan. #. !PT Pu"(e"$a" ……………………….da'at $e$inta la'ran data "a"aran i$uni"a"i yang dilayani 'ada R23Klini(3P23BP23…………………….ter(ait 'enggunaan 0a("in. d. …………………………………………………………………………………………. e. …………………………………………………………………………………………. * Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i adalah "ebagai beri(ut: a. ina" Ke"ehatan #>. !PT Pu"(e"$a"……………… $ela(u(an (egiatan 'engawa"an dan 'e$binaan "e#ara ber(ala 'ada R23Klini(3P23BP23 …………………….….ter(ait (egiatan 'elayanan i$uni"a"i. b. ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang $e$/a"ilita"i 'ening(atan (a'a"ita" 'etuga" R23Klini(3P23BP23…………………….….tentang i$uni"a"i. #. ………………………………………………………………………………………….
PERENANAAN DAN PE#AKSANAAN P a s a l 6 !ntu( $ela("ana(an (e"e'a(atan ber"a$a dia$bil lang(ah "ebagai beri(ut : a. Menyu"un 2OP *2tandar O'era"inal Pr"edure. b. Mela("ana(an 'rgra$ 'elayanan i$uni"a"i da"ar ber"a$a. #. ……………………………………………………………………. d. …………………………………………………………………….
PEMBAAAN P a s al . Biaya untu( 'ela("anaan 'rgra$ Ke"e'a(atan ber"a$a "ebagai$ana di$a("ud dibeban(an (e'ada APB Kabu'aten Tangerang dan atau dari "u$ber?"u$ber lainya.
PEMANTAUAN DAN E/A#UAS Pasal + Perte$uan Krdina"i
a. Perte$uan Krdina"i antara !PT Pu"(e"$a"……………… dengan R23Klini(3P23BP23……………………. bai( 'erte$uan Rutin $au'un Khu"u" "e(urang?(urangnya 1 *tiga bulan "e(ali "e#ara bergantian di daerahnya. b. Perte$uan Krdina"i antara !PT Pu"(e"$a"…………….. ina" Ke"ehatan bai( 'erte$uan rutin $au'un (hu"u" "e(urang?(urangnya 7 *ena$ bulan "e(ali "e#ara bergantian dengan $enyerta(an R23Klini(3P23BP23……………………. di daerahnya. #. …………………………………………………………………………………... - Pela'ran a. Ma"ing?$a"ing R23Klini(3P23BP23……………………. $e$buat la'ran data layanan i$uni"a"i (e !PT Pu"(e"$a"…………………..dengan te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang 'ada "etia' bulan. b. …………………………………………………………………………………... 1 Mnitring dan E0alua"i Mnitring dan e0alua"i dila("ana(an "etia' 1 bulan "e(ali atau dala$ (eadaan (hu"u". #AN #AN Pasal + Hal?hal yang belu$ diatur dan di"e'a(ati dala$ Ke"e'a(atan Ker)a"a$a Pelayanan I$uni"a"i ini a(an diatur lebih lan)ut. - Ke"e'a(atan Prgra$ Kegiatan Ker)a 2a$a Pelayanan I$uni"a"i ini berla(u "e)a( tanggal di"e'a(ati dan a'abila di (e$udian hari ternyata terda'at (e(urangan dan atau (e(eliruan a(an dila(u(an 'e$betulan "e'erlunya.
T angerang , -8+7
Ke'ala ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang
Mengetahui ire(tur R23Klini(3P23BP23……………….. …………………………………………………………….
*drg. H). Nanie( I"naini 6, MKe" NIP.+97++-+<+9<781-88;
*………………………………………….. NIP……………………………………..
PASAL 2 RUANG LINGKUP KERJASAMA Ruang lingkup kerjasama ini meliputi : 1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA 2. Peran PIHAK PERTAMA dalam psyandu rutin !. Pertukaran in"rmasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA PIHAK #. Pelapran $asil kegiatan PIHAK PERTAMA %. Pem&entukan jejaring pelayanan
'. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK
1.
2.
!. #. %.
'.
3. . 6.
PASAL 3 PELAKSANAAN PARA PIHAK saling mem&antu melaksanakan Prgram Imunisasi dengan meman"aatkan sum&er daya dan "asilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK (alam melaksanakan kegiatan se&agaimanan dimaksud pad ayat 1 )satu* di atas PIHAK KE(+A &ertanggung ja,a& mem&erikan vaksin -/0 (PT0 H-0 Hi&0 Pli dan ampak untuk terselenggaranya prgram terse&ut daalam &entuk : Prses pengadaan persedian vaksin dengan kurun ,aktu maksimal 1 -ulan sejak pengjan permintaan vaksin. (ala melaksanakan prgram terse&ut PIHAK PERTAMA &ersedia untuk : Evaluasi dilaksanakan seara &erkala tiap ' )enam* &ulan le$ para pi$ak dan $asil evaluasi terse&ut digunakan se&agai &a$an &agi perenanaan dan kegiatan Prgram imunisasi selanjutnya. PIHAK PERTAMAA &erke,aji&an mem&uat lapran imunisasi jyang disampikan keada puskesmas alig lam&at pada Tanggal 2 &ulan &erjalan. -ila ditemukan KIPI0 Pi$ak Pertama &erke,aji&aan mengin"rmasikan seara tertulis pada PIHAK KE(+A Krdinasi system rujukan dan jejaring antar Puskesmaas0 Ruma$ 4akit maupun s,asta serta penga,asan imunisasi dilakukan &ersama5 sama Pi$ak pertama dan pi$ak kedua mengadakan pertemuan Krdinasi seara &erkala setiap ' -ulan sekali.
PA4A7 # 4+RAT ME89+RAT 1. 4etiap kmunikasi atau pem&erita$uan yang diisyaratkan ataau diperlukan se$u&ungaan perjanjian ini $arus di&erkan seara tertulis kepada pi$ak yang alamat5alamatnya terantum di &a,a$ ini :
PIHAK PERTAMA R4 K7I8IK -P4;;;;;;;;.. Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;.. 8. Telepn : ;;;;;;;;;;;;;..
PIHAK KE(+A P+4KE4MA4 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;. Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 8. telepn : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;.
