PERJANJIAN KERJA SAMA NOTA KESEPAHAMAN KEPALA DESA DENGAN PUSKESMAS GUCIALIT TENTANG PENGGUNAAN AMBULANS DESA DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA UNIT GAWAT DARURAT
NOMOR : NOMOR :
/ /
/ 2017 / 2017
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Senin, tanggal 17 bulan Juli tahun Dua ribu Tujuh Belas ( 17 -07-2017), adalah :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA . .
: 1. Nama Jabatan : Kepala Desa Alamat : Desa Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.
Ima Rifiyanti Kepala Puskesmas Gucialit Kabupaten Lumajang yang bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Gucialit Kabupaten Lumajang . Yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Jend Sudirman No 215 Gucialit
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA .
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Pengertian
1.
2.
3.
4.
5.
Pelayanan Ambulan Terpadu adalah sebuah sistem yang yang merupakan koordinasi berbagai multi sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaan bencana. Pelayanan Ambulan Terpadu adalah suatu jejaring jejaring provider yang yang menyelenggarakan upaya penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sehari-hari maupun saat ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada penduduk di Kecamatan Gucialit. Dala pelayanan sehari-hari saat ini Pelayanan Ambulan Terpadu terdiri terdiri atas ambulan desa yang tersebar pada sembilan desa di wilayah wilayah Kecamatan Gucialit, berada pada unit kegiatan Ambulan Desa yang dapat menjangkau pelayanan kegawat daruratan diseluruh Wilayah Kecamatan Gucialit baik kegawatdaruratan kegawatdaruratan sehari-hari sehari-hari maupun dalan keadaan bencana Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan segera) di wilayah Kecamatan Gucialit Pelayanan Kesehatan Kesehatan Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan pra UGD adalah pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke UGD P uskesmas Gucialit Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) adalah rumah sakit tingkat Kabupaten Lumajang yang telah bekerja sama (MOU) dengan Puskesmas Gucialit antara lain,
RSUD.Dr.Haryoto, RSU Djatiroto, RSU Wijaya Kusuma, RS.Bhayangkara, RS.Islam Lumajang dan RS.Pasirian
BAB II Pasal 2 Ruang Lingkup
1.
Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans desa dalam penanganan pelayanan kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke UGD Puskesmas Gucialit. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA adalah berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dalam hal : a. Standar pelayanan b. Peningkatan kompetensi sopir ambulan
2.
. Pasal 3 Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans RSMS guna memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat kepada masyarakat di Kecamatan Gucialit dengan saling menguntungkan Kedua Belah Pihak. 2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu . 3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Pelayanan Ambulan Terpadu dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku. 1.
BAB III HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 4 Hak (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut: a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien; b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis baik di rumah maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih. c. Apabila dimungkinkan sesuai keputusan PIHAK KEDUA, bersedia merujuk pasien PIHAK KEDUA keluar wilayah Kecamatan Gucialit dalam Kabupaten Lumajang. d. Meminta pendampingan tenaga kesehatan dari PIHAK KEDUA selama proses rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) e. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut: a. Melakukan peningkatan kompetensi PIHAK PERTAMA dalam hal standard pelayanan dan sopir
b. Menentukan rujukan pasien keluar wilayah Kecamatan Gucialit dalam Kabupaten
Lumajang c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA melalaikan kewajibannya.
Pasal 5 Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Melaporkan kondisi pasien kepada petugas jaga Puskesmas Gucialit sebelum pasien di bawa oleh ambulans desa apabila korban / pasien terdiri atas dua orang atau lebih dalam waktu yang bersamaan. b. Melaporkan rujukan langsung dari desa ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling lambat 2x 24 jam c. Aktif mengikuti arahan mengenai standart transportasi rujukan yang didaakan oleh PIHAK PERTAMA d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku d alam isi perjanjian kerjasama.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Memberikan pelayanan kegawatdaruratan sewaktu – waktu apabila dihubungi oleh PIHAK PERTAMA b. Merujuk pasien ke FKTL , kecuali : a) Pasien minta di rujuk menggunakan ambulan desa b) Pasien dalam kondisi tidak stabil yang ditentukan oleh dokter c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku d alam isi perjanjian kerjasama ini;
BAB IV Pasal 6 Komunikasi/Korespondensi
(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini: a. Kantor Desa …… telp. b. Unit Gawat Darurat Puskesmas Gucialit Telp. (0334) 888021 SMS dan WA pengaduan 0888 7121 289
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak.
Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 17 bulan Juli Tahun 2017 s/d 2018 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
Pasal 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. (2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian. (3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.
Pasal 11 LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pasal 12 PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Kepala Puskesmas Gucialit
Kepala Desa ………
Dr. Ima Rifiyanti
Mengetahui Camat Gucialit
Yudi Prasetiyo Andy Putro NIP. 19800305 199810 1 001
