PERJANJIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ANTARA PT CITA MULIA qq PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER Dan PT MITRA PINASTHIKA MUSTIKA AUTO (MPM Auto) Nomor : 00!PDC"#!MoU!I!$0# 00!PDC"#!MoU!I!$0#
Pada hari ini , tanggal 3 bulan Februari tahun 2015 (03/02/2015) (03/02/2015) di Jakarta, kami yang bertanda tangan di baah ini !
"
PT CITA CITA MULIA MULIA qq PARA PARAHIT HITA A DIAGNO DIAGNOSTI STIC C CENTER CENTER (PDC) (PDC), berkedudukan di "urabaya dan berkant#r $u%at di Jalan &harmaang%a '# * +0 "urabaya, dalam hal ini melalui dan berd#mi%ili $ada Kant#r abang Bumi Serpong Damai (BSD), beralamat di Jalan Serpong Raya No. 5821 W! "ata#ari BSD angerang Selatan, elp. $21%5&8 '$$1, a.$21% diakilili #leh Anan% Sur&ana , %elaku Ke$ala abang, yang dalam kedudukannya 5&15 5'*+ , diaki ter%ebut meakili &irektur -tama #leh karenanya berenang menandatangani $er.an.ian $er.an.ian ini, yang untuk %elan.utnya di%ebut %ebagai PIHAK PERTAMA
$"
berkedudukan ukan di anggeran anggerangg dan PT MITR MITRA A PINA PINAST STHI HIKA KA MUSTI MUSTIKA KA AUT AUTO (MPM (MPM Auto Auto)) , berkedud berkant#r di Jl Jalur "utera Ka lam "utera, anggerang 4anten dalam hal ini diakili #leh R'o Anr*n Anr*n %elaku ead #f uman 6e%#u7e% bertindak untuk dan ata% nama $eru%ahaan ter%ebut diata%, %elan.utnya di%ebut %ebagai PIHAK KEDUA"
&enga &engann ini kedua kedua belah belah $ihak $ihak telah telah %e$aka %e$akatt untuk untuk menga mengadak dakan an P86J' P86J'J9 J9' ' P8:869 P8:869K" K"' ' K8"8', berda%arkan ketentuan dan %yarat;%yarat %ebagai berikut!
Pa*a+ DE,INISI &alam $er.an.ian ini yang dimak%ud dengan! 1 Per.an.i Per.an.ian an adalah adalah Per.an.ian Per.an.ian Pemerik% Pemerik%aan aan Ke%ehata Ke%ehatann yang dibuat dibuat #leh Pihak Pertama Pertama dan Pihak Pihak Kedua yang memuat ketentuan;ketentuan dan %yarat;%yarat yang di%e$akati, berikut $erubahan; $erubahan dan tambahan;tambahannya tambahan;tambahannya (ddendum) 2 Peme Pemeri rik% k%aa aann Ke%e Ke%eha hata tann (
Paraf Pihak Pertama __________
Paraf Pihak Kedua
al 1 dari +
___________
5 >ab#rat#rium Klinik Parahita &iagn#%ti7 enter (<>ab#rat#rium<) adalah lab#rat#rium ke%ehatan yang memiliki fa%ilita% dan %arana $enun.ang melakukan $emerik%aan ke%ehatan di baah $engel#laan dan ke$emilikan Pihak Pertama Pa%ien adalah #rang yang menerima layanan Pemerik%aan Ke%ehatan yang terdiri dari $ihak :ana.emen, Karyaan dan al#n Karyaan dari Pihak Kedua + "am$el adalah bahan yang bera%al dan atau diambil dari tubuh Pa%ien untuk tu.uan diag#ni%tik dan anali%i% dalam Pemerik%aan ? >a$#ran a%il Pemerik%aan adalah d#kumen yang dibuat #leh Pihak Pertama beri%i inf#rma%i ha%il $emerik%aan $a%ien di%ertai dengan ke%im$ulan yang di%u%un berda%arkan %tandar dan f#rmat yang berlaku digunakan #leh Pihak Pertama >a$#ran Perkembangan Ke%ehatan (<&ata rend<) adalah d#kumen yang dibuat #leh Pihak Pertama berda%arkan a%il Pemerik%aan yang beri%i inf#rma%i anali%i% dan grafik ke%ehatan Pa%ien %erta di%u%un berda%arkan %tandar dan f#rmat yang berlaku digunakan #leh Pihak Pertama 10 &aftar Jeni% Pemerik%aan dan Paket arga Pemerik%aan adalah d#kumen yang ditandatangani #leh kedua belah $ihak %ebagai bukti baha kedua belah $ihak telah %e$akat mengenai rin7ian .eni% $emerik%aan dan $aket harga $emerik%aan yang berlaku di dalam $er.an.ian ini
Pa*a+ $ LINGKUP PERJANJIAN &alam Per.an.ian ini, Pihak Kedua dengan ini menun.uk dan menuga%kan Pihak Pertama untuk melakukan Pemerik%aan ke$ada Pa%ien dengan 7ara dan ketentuan yang diatur di dalam $er.an.ian ini, dan Pihak Pertama menyatakan ber%edia dan menerima baik ata% $enun.ukan dan $enuga%an #leh Pihak Kedua ter%ebut
Pa*a+ PELAKSANAAN PEMERIKSAAN 1 Pelak%anaan Pemerik%aan dalam $er.an.ian ini, melalui urutan taha$an dan 7ara %ebagai berikut! a Kedua belah $ihak terlebih dahulu menye$akati Jeni% Pemerik%aan dan Paket arga Pemerik%aan yang berlaku dalam Per.an.ian ini, dengan menandatangani <&aftar Jeni% Pemerik%aan dan Paket arga Pemerik%aan< yang termuat dalam >am$iran Per.an.ian ini b &engan di%ertai "urat Pengantar dari Pihak Kedua, Pa%ien datang ke l#ka%i >ab#rat#rium $ada .am;.am buka $elayanan guna diambil "am$el dan dilakukan Pemerik%aan
Paraf Pihak Pertama __________
Paraf Pihak Kedua
al 2 dari +
___________
7 Pihak Pertama melakukan Pemerik%aan ke$ada Pa%ien %e%uai dengan Jeni% Pemerik%aan yang telah diteta$kan #leh Pihak Kedua di dalam <&aftar Jeni% Pemerik%aan dan Paket arga Pemerik%aan< d Pihak Pertama akan membuat >a$#ran a%il Pemerik%aan yang dibuat dalam 1 (%atu) rangka$ dan di%erahkan ke$ada Pihak Kedua dalam aktu 3 (tiga) hari %etelah Pemerik%aan terhada$ Pa%ien dilak%anakan e 4erda%arkan >a$#ran a%il Pemerik%aan %ebagaimana dimak%ud huruf d di ata%, Pihak Pertama akan membuatkan dan menyerahkan >a$#ran Pekembangan Ke%ehatan ke$ada Pihak Kedua 2 "urat Pengantar %ebagaimana dimak%ud ayat (1) huruf b di ata%, %ekurang;kurangnya menerangkan nama, .abatan/g#l#ngan, dan alamat Pa%ien %erta .eni% $emerik%aan yang akan dikenakan ke$ada Pa%ien 3
ta% da%ar ke%e$akatan kedua belah $ihak, Pengambilan "am$el dan Pemerik%aan Pa%ien %e7ara k#lektif (ma%%al) da$at dilakukan di tem$at lain yang ditentukan #leh Pihak Kedua
=
&alam hal Pihak Kedua meminta tambahan Jeni% Pemerik%aan di luar dari yang %udah di%e$akati di dalam Per.an.ian ini, maka beban biaya tambahan yang timbul men.adi tanggungan Pihak Kedua, ke7uali .ika yang meminta adalah Pa%ien, maka beban biaya ter%ebut ditanggung #leh Pa%ien yang ber%angkutan
5
"elain memberikan >a$#ran a%il Pemerik%aan %ebagaimana dimak%ud dalam ayat (1) huruf d $a%al ini, Pihak Pertama .uga akan memberikan >a$#ran Perkembangan Ke%ehatan (@&ata rend<) ke$ada Pihak Kedua
Pihak Pertama a.ib meraha%iakan ha%il $emerik%aan Pa%ien ke$ada $ihak mana $un, ke7uali ata% iAin dari Pihak Kedua
Pa*a+ . PEMERIKSAAN ULANG 1
$abila Pihak Pertama tidak da$at membuat >a$#ran a%il Pemerik%aan karena terkendala #leh %e%uatu hal tertentu, maka ata% $er%etu.uan Kedua belah Pihak, Pihak Pertama da$at melakukan Pemerik%aan ulang ke$ada Pa%ien
2
&alam hal Pa%ien dan Pihak Kedua meragukan >a$#ran a%il Pemerik%aan karena tidak %e%uai dengan keadaan klini% Pa%ien, maka ata% $er%etu.uan kedua belah $ihak, Pihak Pertama akan melakukan $emerik%aan ulang
3
Pihak Kedua tidak dibebankan biaya Pemerik%aan ata% Pemerik%aan ulang yang dilakukan %ebagaimana dimak%ud dalam ayat (1) dan ayat (2) $a%al ini
Paraf Pihak Pertama __________
Paraf Pihak Kedua
al 3 dari +
___________
Pa*a+ # /IAA PEMERIKSAAN 1 4iaya %emua Jeni% Pemerik%aan yang dimintakan #leh Pihak Kedua, di%e%uaikan dengan daftar harga yang berlaku %e7ara umum di >ab#rat#rium dengan diberikan di%7#unt khu%u% 2
4iaya yang timbul ata% %emua Jeni% Pemerik%aan ter%ebut, %e$enuhnya men.adi beban tanggung.aab Pihak Kedua untuk dibayarkan ke$ada Pihak Pertama
3
$abila ter.adi $erubahan harga biaya Jeni% Pemerik%aan, Pihak Pertama akan memberikan $emberitahuan tertuli% ke$ada Pihak Kedua %elambat;lambatnya 1 (%atu) bulan %ebelum berlakunya $erubahan harga ter%ebut
=
4ilamana Pihak Kedua keberatan ata% ter.adinya $erubahan harga ter%ebut, maka kedua belah $ihak akan menem$uh u$aya mu%yaarah untuk men7a$ai ke%e$akatan
5
Jika Para Pihak belum .uga men7a$ai ke%e$akatan dalam aktu 1 (%atu) bulan %e.ak dimulainya u$aya mu%yaarah mufakat, maka Pihak Pertama berhak menunda %ementara untuk melak%anakan $ermintaan Pihak Kedua melakukan Pemerik%aan ke$ada Pa%ien %am$ai ter7a$ainya ke%e$akatan
Pa*a+ 1 CARA PEM/AARAN 1
Pembayaran biaya ata% .a%a Pemerik%aan #leh Pihak Kedua ke$ada Pihak Pertama dilakukan dengan 7ara %ebagai berikut! a
Pada tia$ aal bulan, Pihak Pertama akan menga.ukan %urat tagihan $embayaran biaya .a%a Pemerik%aan ke$ada Pihak Kedua dengan dilengka$i kuitan%i atau faktur $enagihan
b
"urat tagihan %ebagaimana dimak%ud huruf a ayat ini, dibuat dalam f#rmat %tandar yang berlaku digunakan #leh Pihak Pertama, yaitu dengan %atu %urat tagihan yang beri%ikan tagihan kumulatif berda%arkan .umlah Pa%ien yang telah melak%anakan Pemerik%aan
7
Pihak Kedua a.ib membayarkan biaya .a%a $emerik%aan %e%uai dengan kuitan%i atau faktur $enagihan yang dia.ukan Pihak Pertama, %elambat;lambatnya dilak%anakan $ada hari ke 1= (em$at bela%) terhitung %etelah tagihan diterima
d
Pembayaran Pihak Kedua ke$ada Pihak Pertama dilakukan %e7ara tunai lang%ung melalui $etuga% ka%ir Pihak Pertama atau %e7ara n#n tunai melalui tran%fer ke rekening!
/an2 Man'r' Ca3an% /SD Ata* Nama : PT" C'ta Mu+'a No R2n'n%: 040500016$#$1
Paraf Pihak Pertama __________
Paraf Pihak Kedua
al = dari +
___________
2
Pihak Pertama berhak meneta$kan denda ke$ada Pihak Kedua %ebe%ar 1 B (%atu $ermil) dari %eluruh harga biaya Pemerik%aan yang ditagihkan Pihak Pertama, untuk %etia$ hari keterlambatan kea.iban melak%anakan $embayaran biaya .a%a Pemerik%aan %e%uai dengan aktu yang diatur dalam $er.an.ian ini
3
Pihak Kedua tidak di$erkenankan membuat ketentuan tambahan mengenai 7ara $enagihan mau$un 7ara $embayaran %ebagai %yarat da$at dilakukan $embayaran tagihan Pihak Pertama #leh Pihak Kedua, di luar dari 7ara $embayaran dan $enagihan yang telah diatur dan diteta$kan dalam $er.an.ian ini
Pa*a+ 4 HAK DAN KE7AJI/AN 1
Pihak Pertama a.ib melak%anakan Pemerik%aan ke$ada Pa%ien %e%uai dengan .eni% Pemerik%aan dan $aket harga Pemerik%aan yang telah di%e$akati dalam Per.an.ian ini
2
Pihak Kedua berhak untuk menda$atkan .a%a Pemerik%aan yang dilakukan Pihak Pertama ke$ada Pa%ien %e%uai dengan .eni% Pemerik%aan dan $aket harga Pemerik%aan yang telah di%e$akati dalam Per.an.ian ini
3
Pihak Pertama berhak ata% $embayaran biaya .a%a Pemerik%aan ata% Pemerik%aan yang telah dilak%anakan ke$ada Pa%ien
=
Pihak Kedua a.ib memenuhi $embayaran biaya .a%a Pemerik%aan ke$ada Pihak Pertama ata% .a%a Pemerik%aan yang telah dilakukan ke$ada Pa%ien
5
Kedua belah $ihak berhak dan a.ib memenuhi hak dan kea.iban ma%ing;ma%ing Pihak yang tidak diatur di dalam $a%al ini, namun teta$ diatur dalam i%i $er.an.ian ini
Pa*a+ 8 MASA /ERLAKU PERJANJIAN Per.an.ian ker.a%ama ini berlaku %elama 1 (%atu) tahun %e.ak ditandatangani, dan $er.an.ian ini %e7ara #t#mati% di$er$an.ang untuk berlaku 1 (%atu) tahun berikutnya, ke7uali a$abila %alah %atu $ihak menyam$aikan keberatan melalui %urat ter7atat ke$ada $ihak lainnya
Pa*a+ 6 PEMINDAH TANGANAN PERJANJIAN Kedua belah $ihak, %elama $er.an.ian ini berlang%ung, dilarang untuk memindahtangankan %ebagian atau %eluruh i%i dari atau k#ndi%i $er.an.ian ini ke$ada Pihak Ketiga atau $ihak;$ihak lainnya
Paraf Pihak Pertama __________
Paraf Pihak Kedua
al 5 dari +
___________
Pa*a+ 0 ,ORCE MAJEURE 1 Kedua belah $ihak %e$akat baha a$abila didalam melak%anakan $er.an.ian ini ter.adi F#r7e :a.eure, maka $ihak yang mengalami akan memberitahukan %e7ara tertuli% mengenai keadaan f#r7e ma.eure ter%ebut ke$ada $ihak lainnya %elambat;lambatnya dalam 2 C 2= .am %etelah ter.adinya f#r7e ma.eure ter%ebut 2 Keadaan f#r7e ma.eure %e$erti yang dimak%ud adalah $e$erangan, huru hara, un.uk ra%a ma%%a, $ember#ntakan, kri%i% na%i#nal, kebakaran, %ab#ta%e, e$idemi, ben7ana alam %e$erti ban.ir, gem$a bumi dll, diluar kemam$uan kedua belah $ihak 3 $abila f#r7e ma.eure ter%ebut %ehingga tidak memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melan.utkan $er.an.ian ker.a%ama ini, maka kedua belah $ihak %e$akat untuk menyele%aikan %egala %e%uatunya %e7ara mu%yaarah
Pa*a+ PENELESAIAN PERSELISIHAN 1
$abila dalam $elak%anaan Per.an.ian ini ter.adi $er%eli%ihan dalam $enaf%iran tentang $elak%anaan ker.a%ama ini, kedua belah $ihak %e$akat untuk menyele%aikan %e7ara mu%yaarah mufakat
2
$abila $enyele%aian %e$erti ter%ebut dalam ayat %atu $a%al ini tidak di7a$ai kata mufakat, maka kedua belah $ihak %e$akat memilih tem$at kedudukan yang umum dan teta$ di kant#r ke$aniteraan $engadilan negeri Jakarta "elatan
Pa*a+ $ LAMPIRAN Per.an.ian ini terdiri dari @>am$iran! &aftar Jeni% Pemerik%aan dan arga Paket Pemerik%aan<, dan meru$akan bagian yang tak ter$i%ahkan dari Per.an.ian ini
Pa*a+ LAIN5LAIN "egala %e%uatu yang dikehendaki #leh Kedua belah $ihak akan teta$i belum diatur dalam $er.an.ian ini akan dimu%yaarahkan ber%ama dan akan dituangkan dalam addendum dan tidak b#leh bertentangan dengan $er.an.ian ini
Paraf Pihak Pertama __________
Paraf Pihak Kedua
al dari +
___________
Pa*a+ . PENUTUP Per.an.ian ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta dalam rangka$ 2 (dua) dilengka$i dengan materai 7uku$ dan mem$unyai kekuatan hukum yang %ama, ma%ing;ma%ing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua Jakarta, 3 Februari 2015
P'9a2 Prtama
P'9a2 Kua
PT CITA MULIA qq PARAHITA DIAGNOSTIC CENTER Ca3an% /um' Sron% Dama'
PT MITRA PINASTHIKA MUSTIKA (MPM5Auto)
Anan% Sur&ana Kepala Cabang
R'o Anr*n Head of Human Resources
Paraf Pihak Pertama __________
Paraf Pihak Kedua
al + dari +
___________
