PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA YOGYAKARTA PDHI. DENGAN KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN SLEMAN YOGYAKARTA TENTANG PELAYANAN PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI NOMOR : ___________________
Pada hari ini ________, ________, tanggal _____, bulan _________, tahun _____, yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : I.
dr. dr. Widodo Widodo Wirawan Wirawan M.P.H M.P.H, Direkt Direktur ur Rumah Rumah Sakit Sakit Islam Islam Yogyakart gyakartaa PDHI PDHI yang yang
berkedudukan di Jl. Solo, m. !".# Sleman dalam hal ini bertindak dalam $abatannya tersebut, yang selan$utnya disebut %PIHAK PERTAMA & II.
Dr!. H. "aina# A$idin A$idin M.Pd.I M.Pd.I e'ala antor ementrian (gama abu'aten Sleman
yang yang berked berkedudu udukan kan di Jl Dr. Dr. Rad$i Rad$imi min, n, )gem' )gem'lak lak *aban, *aban, +rid +ridadi adi,, Slema Sleman, n, Daerah Daerah Istimewa Istimewa Yogyakarta, Yogyakarta, dalam hal ini bertindak dalam $abatannya $abatann ya tersebut, yang selan$utnya disebut PIHAK KEDUA &
PERTAMA da PIHAK KEDUA KEDUA seara -ahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK seara bersam bersama/s a/sam amaa disebut disebut PARA
&. PIHAK & dan sendiri/sendiri disebut PIHAK &.
dan PIHAK KEDUA mengadakan mengadakan 'er$an$ian 'er$an$ian ker$asama ker$asama 0selan$utny 0selan$utnyaa PIHAK PERTAMA PERTAMA da dis disebut ebut %P&r'an'ian( 1 dengan dengan ketent ketentuan/ uan/ket ketent entuan uan sebaga sebagaim imana ana diatur diatur lebih lebih lan$ut lan$ut dalam dalam 'er$an$ian ini. PARA PIHAK PIHA K terlebih Dalam kedudukannya tersebut diatas, PARA terlebih dahulu menerangkan:
!. -ahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha 'elayanan kesehatan masyarakat, dengan tu$uan dan misi untuk memberikan 'elayanan kesehatan ke'ada masyarakat dengan standar 'elayanan medis yang baik. ". -ahwa PIHAK KEDUA adalah kementrian kementrian (gama kabu'aten sleman yang bergerak bergerak dibidang 'elayanan, bimbingan dan 'embinaan (gama bagi semua elemen masyarakat sleman husunya, sehingga terwu$udnya masyarakat sleman yang taat beragma, rukun, erdas dan se$ahterla lahir bathin. 2. -ahw -ahwaa berd berdas asar arka kan n hal/ hal/ha hall ters tersebu ebutt di atas, atas, PARA PIHAK setu$u setu$u men$alin ker$asama untuk meningkatkan 'elayanan, bimbingan dan 'embinaan rohaniwan di Rumah Sakit Islam Yogyakarta PDHI.
1
3aka 3aka berdas berdasark arkan an hal/hal hal/hal terseb tersebut, ut, PARA PIHAK setu$u setu$u dan dan se'akat se'akat untuk untuk membu membuat at dan menandatangani Per$an$ian ini, berikut lam'iran/lam'iran dan 'erubahan/'erubahannya, dengan syarat/syarat dan ketentuan/ketentuan sebagai berikut :
PASAL ) DE*INISI
Istilah/istilah yang disebutkan dalam 'asal ini untuk selan$utnya dalam Per$an$ian akan diartikan sebagai sebagaima mana na telah telah dide4i dide4inis nisika ikan n dalam dalam 'asal 'asal ini, ini, keual keualii a'abil a'abilaa konteks konteksnya nya menghen menghendak dakii 'engertian yang berbeda : ). Ro+aniawan & adalah indi5idu yang memiliki kom'etensi dan diberi i6in oleh 'ihak RS Islam Yogyakarta PDHI untuk memberikan 'elayanan rohani ke'ada Pasien RS Islam Yogyakarta PDHI. Indi5idu yang terda4tar terda4tar sebagai 'engguna 'elayanan 'elayanan kesehatan di RS ,. Pa!i&n & adalah Indi5idu Islam Yogyakarta PDHI. adalah keluar keluarga ga dari dari Indi5i Indi5idu du yang yang terda4 terda4tar tar sebagai sebagai 'enggun 'enggunaa -. K&#ar/a K&#ar/a Pa!i&n& adalah 'elayanan kesehatan di RS Islam Yogyakarta Yogyakarta PDHI. 0. P&#a1anan Ro+ani & adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhada' 'asien RS Islam Yogyakarta PDHI sesuai dengan agama yang dianut 'asien yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. 2. Sra3 P&r4in3aan Bi4$in/an Ro+ani Pa!i&n & adalah surat 'ernyataan bahwa 'asien
atau keluarga menginginkan 'elayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL , RUANG LINGKUP PERJANJIAN PIHAK KEDUA dengan ini menyetu$ui untuk memberikan 'elayanan rohani ke'ada 'asien
rawat ina' RS Islam Yogyakarta PDHI yang membutuhkan dengan sebaik/baiknya dan 'enuh rasa tanggung $awab.
PASAL JANGKA WAKTU PERJANJIAN
+an'a +an'a menges mengesam' am'ing ingkan kan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri 'er$an$ian ini, 'er$an$ian ini berlaku untuk $angka waktu dua 0"1 tahun dan di'er'an$ang seara otomatis $ika tidak ada keberatan dari PARA PIHAK.
PASAL 0 BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
!. -atasa -atasan n Pelay Pelayanan anan Rohani Rohani adalah adalah : 2
a. Pelay Pelayanan anan Rohani Rohani da'at beru'a beru'a 3oti5a 3oti5asi, si, onsul onsultas tasi, i, *eramah *eramah (gam (gamaa dan Doa yang dilakukan oleh rohaniawan. b. 3ateri 'elayanan Rohani disesuaikan dengan ebutuhan Rohani Pasien. . +idak +idak dibenarkan dibenarkan untuk untuk men$elek men$elekkan kan atau menemar menemarkan kan suatu suatu Instansi Instansi termas termasuk uk rumah rumah sakit dalam 'roses 'elayanan rohani d. +idak dak dibe dibena nark rkan an untu untuk k memb member erik ikan an kete ketera rang ngan, an, 'end 'enda' a'at at dan dan moti moti5a 5asi si yang ang bertentangan dengan 'eraturan rumah sakit. e. +idak dak dibe dibena nark rkan an untu untuk k mem' mem'en enga garu ruhi hi 'asi 'asien en terk terkai aitt 'eng 'engam ambi bila lan n ke'u ke'utu tusa san n 'ersetu$uan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhada' 'asien. 4.
+idak +idak dibenark dibenarkan an untuk untuk memungut memungut biaya dalam bentuk a'a'un ke'ada 'asien 'asien
". Prosedur Prosedur 'elayan 'elayanan an rohani rohani 'etugas 'etugas dari dari emenag emenag adalah adalah : a.
Petu Petugas gas Rohan Rohania iawa wan n dih dihubu ubung ngii Petuga Petugass RSIY RSIY PDHI PDHI
b.
Petugas Rohaniawan mendatangi RSIY PDHI
.
Petu Petugas gas Roh Rohani aniaw awan an menu menu$u $u ruan ruang g ker$a ker$a 'et 'etuga ugass Rohan Rohanii RSIY RSIY PDHI PDHI
d.
Petugas gas Rohan haniawan dia diantar oleh 'et 'etugas rohani RSIY SIY PDHI ke bangsal ke'erawatan untuk melakukan bimbingan.
e.
Petu Petuga gass Roha Rohani niaw awan an menda enda'a 'atk tkan an in4o in4orm rmas asii se'u se'uta tarr kond kondis isii roha rohani ni 'asi 'asien en dari dari 'etugas bangsal ke'erawatan.
4.
Petugas Petugas Rohani Rohaniawa awan n menda mendatan tangi gi ruan ruang g 'asie 'asien n untuk untuk memberi memberikan kan bimbin bimbingan gan rohani rohani
g.
Petu Petuga gass Roha Rohani niaw awan an mem'e em'erk rken enal alka kan n diri diri,, dan dan meng mengin in4o 4orm rmas asik ikan an 'ela 'elaya yana nan n rohani yang akan diberikan.
h.
Petugas Petugas Rohania Rohaniawan wan member memberika ikan n 'elay 'elayanan anan bimbin bimbingan gan roha rohani ni terh terhada ada' ' 'asie 'asien. n.
i.
Petu Petuga gass Roha Rohani niaw awan an wa$ib wa$ib meng mengho horm rmat atii 'ri5 'ri5as asii dari dari seti setia' a' Pasie Pasien n di RS Isla Islam m Yogyakar gyakarta ta PDHI. PDHI. ('abil ('abilaa Pelaya Pelayanan nan Rohani Rohani yang yang diberi diberikan kan menim menimbulk bulkan an gangguan terhada' Pasien 0baik 'asien yang meminta 'elayanan rohani atau bukan1 maka maka rumah rumah sakit sakit berhak berhak menghe menghenti ntikan kan 'roses 'roses 'elaya 'elayanan nan Rohani Rohani yang yang sedang sedang berlangsung
$.
Petugas Rohaniawan menatat di data rekam medis 'asien terkait materi bimbingan yang diberikan ke'ada 'asien setelah bimbingan selesai.
PASAL 2 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
). PIHAK PIHAK PERT PERTAMA berhak 3enerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA. ,. PIHAK PIHAK PERT PERTA AMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA a'abila 'elayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan 'elayanan rohani dan 'rosedur 'elayanan rohani yang diteta'kan 'ada PASAL 0. -. PIHAK PIHAK PER PERT TAMA wa$ib men$aga kerahasiaan in4ormasi 'asien sesuai dengan 'eraturan yang berlaku. 3
0. PIHAK PIHAK PERT PERTA AMA wa$ib menyediakan Surat Permintaan -imbingan Rohani Pasien&.
PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
). PIHA IHAK KEDUA berhak menolak menolak 'elayanan rohani yang tidak sesuai sesuai kemam'uan PIHAK KEDUA berhak memberik memberikan an saran saran dan 'enda'a 'enda'att ke'ada ke'ada PIHAK PERTAMA ,. PIHAK KED KEDUA berhak PERTAMA
mengenai kondisi 'asien. d i RS Islam Yogyakarta Yogyakarta PDHI. -. PIHA IHAK KEDUA wa$ib mematuhi 'eraturan yang berlaku di 0. PIHAK KED KEDUA wa$i wa$ib b meng menghor horma mati ti dan dan men$ men$ag agaa 'ri5 'ri5as asii seti setia' a' 'asi 'asien en di RS Isla Islam m Yogyakarta PDHI. memberikan 'elayanan rohani sesuai dengan batasan batasan dan 'rosedur 2. PIHA IHAK KE KEDUA wa$ib memberikan yang diteta'kan 'ada PASAL 0 wa$ib b mela melaku kuka kan n konsu konsult ltas asii ke'a ke'ada da PIHAK PERTAMA 5. PIHAK KEDUA wa$i PERTAMA sebelum memberikan 'elayanan rohani.
PASAL 6 PENGAKHIRAN7PEMBATALAN
!. Para Pihak Pihak da'at mengakhi mengakhiri ri Per$an$ian Per$an$ian sesuai sesuai dengan dengan ketentuan/ ketentuan/ ketentu ketentuan an berikut berikut : a. set setelah elah meny enyam'a am'aik ikan an 'em 'emberi berita tahu huan an tertu ertullis sedi sediki kittnya nya tiga 'ulu 'uluh h 0271 0271 hari hari b.
sebelumnya ke'ada Pihak lainnya8 atau $ika salah satu Pihak melakukan 'elanggaran atas salah satu ketentuan dalam Per$an$ian ini dan tidak da'at mem'erbaiki 'elanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga 'uluh 0271 hari se$ak 'enerimaan ' enerimaan 'emberitahuan 'e mberitahuan dari d ari Pihak lain mengenai mengen ai 'elanggaran
yang dilakukannya ". Pengakhiran Pengakhiran Per$an$ian Per$an$ian ini sama sama sekali sekali tidak mem'engaruh mem'engaruhii kewa$iban/kew kewa$iban/kewa$iban a$iban Para Para Pihak hingga saat ter$adinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal 'engakhiran Per$an$ian tersebut 2. Per$an Per$an$ia $ian n ini berakhi berakhirr atas atas dasar dasar kese'aka kese'akatan tan Para Pihak. Pihak. Para Para Pihak Pihak dalam Per$an$ Per$an$ian ian ini setu$u untuk mengenyam'ingkan ketentuan sebagaimana tertulis 'ada ayat kedua dan ketiga dari dari Pasa Pasall !"99 !"99 ita itab b nda ndang/ ng/un unda dang ng Hukum Hukum Perd Perdat ataa yang yang meme memerl rluk ukan an ke'u ke'utu tusa san n 'engadilan dalam 'engakhiran kewa$iban/kewa$iban dari Para Pihak dalam Per$an$ian ini.
PASAL 8 SANKSI
('abila PIHAK KEDUA tidak da'at menyelesaikan 'eker$aan sesuai Pasal " Per$an$ian ini karena karena kelala kelalaian ian PIHAK KEDUA , maka maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Rohani seru'a dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak. 4
PASAL 9 KEADAAN MEMAKSA *OR;E MAJEURE<
!. Yang dimaks dimaksud ud dengan dengan keadaan keadaan memaks memaksaa 0selan 0selan$ut $utnya nya disebut disebut ;ore ;ore 3a$eure& 3a$eure&11 adalah adalah suatu keadaan yang ter$adinya diluar kemam'uan, kesalahan atau kekuasaan P(R( PIH( dan yang menyebabkan PIH( yang mengalaminya tidak da'at melaksanakan atau ter'aksa menunda 'elaksanaan kewa$ibannya dalam kese'akatan ini. ;ore 3a$eure tersebut meli'uti benana alam, ban$ir, wabah, 'erang 0yang dinyatakan mau'un tidak dinyatakan1, 'emberontakan, huru hara, 'emogokan umum, kebakaran dan kebi$akan Pemerintah yang ber'engaruh seara langsung terhada' 'elaksanaan kese'akatan ini. ". Dala Dalam m hal ini ini ter$ ter$ad adin inya ya 'eri 'erist stiw iwaa ;ore ;ore 3a$e 3a$eur ure, e, maka maka PIH( PIH( yang yang terh terhal alan ang g untu untuk k melaksanakan kewa$ibannya tidak da'at dituntut oleh PIH( lainnya, PIH( yang terkena ;ore ;ore 3a$eur 3a$euree wa$ib wa$ib memberi memberitah tahuka ukan n adanya adanya 'erist 'eristiwa iwa ;ore ;ore 3a$eur 3a$euree terseb tersebut ut ke'ada ke'ada PIH( yang lain seara tertulis 'aling lambat < 0tu$uh1 hari kalender se$ak saat ter$adinya 'eristiwa ;ore 3a$eure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari 'e$abat yang berwenang yang menerangkan adanya 'eristiwa ;ore 3a$eure tersebut. PIH( yang terkena ;ore 3a$e 3a$eur uree
wa$i wa$ib b
meng mengu' u'ay ayak akan an
deng dengan an
seba sebaik ik/b /bai aikn kny ya
untu untuk k
teta teta' '
melak elaksa sana naka kan n
kewa$ibanny kewa$ibannyaa sebagaimana sebagaimana diatur dalam kese'akatan kese'akatan ini segera setelah setelah 'eristiwa 'eristiwa ;ore 3a$eure berakhir. 2. ('abila ('abila 'eristiwa 'eristiwa ;ore 3a$eure 3a$eure tersebut tersebut berlangsu berlangsung ng terus menerus menerus hingga melebihi melebihi atau atau diduga oleh PIH( yang mengalami ;ore 3a$eure akan melebihi waktu 27 0tiga 'uluh1 hari hari kale kalende nder, r, maka maka P(R( PIH( PIH( se'a se'akat kat untuk untuk meni menin$ n$au au kemba kembali li $angk $angkaa wakt waktu u kese'akatan ini. =. Semua Semua kerugi kerugian an dan biaya biaya yang diderita diderita oleh salah salah satu PIH( PIH( sebaga sebagaii akibat ter$ad ter$adiny inyaa 'eristiwa ;ore 3a$eure bukan meru'akan tanggung $awab PIH( yang lain.
PASAL PASAL )= )= PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setia' 'erselisihan, 'ertentangan dan 'erbedaan 'enda'at yang timbul sehubungan dengan Per$an$ian ini akan diselesaikan terlebih dahulu seara musyawarah dan mu4akat oleh P(R( PIH( dengan asas kekeluargaan
PASAL )) ADDENDUM
('abila dalam 'elaksanaan kese'akatan bersama ini P(R( PIH( merasa 'erlu melakukan 'erubahan, maka 'erubahan tersebut hanya da'at dilakukan atas kese'akatan P(R( P(R( PIH(
5
yang dituangkan dalam (ddendum 'er$an$ian ini yang meru'akan bagian yang tidak da'at di'isahkan dari 'er$an$ian ini.
Yogyakarta, _______________________ "7!9
PIH( P>R+(3(
PIH( >D(
0??????????..1
0...................................1
6
