SURAT PERJANJIAN KERJASAMA Antara RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH MADIUN Nomor : 158 / Y.AH – MN / II / !"1# / "! D$n%an DINAS KESEHATAN K&TA MADIUN Nomor : ''''''''''''''.
TENTAN( TENTAN( PEN(AMBILAN PEN(AMBI LAN AKSIN AKSIN
Pada Hari ini ..........., ..........., Tanggal Tanggal ………………………… ……………………………….………, …….………, kami yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : 1. RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH MADIUN yang berkedudukan di Madiun, yang yang dalam dalam hal ini diwakil diwakilii oleh oleh )r. PARISUK& selaku Direktur Ruamh Sakit bu dan !nak !l Hasanah dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit bu dan !nak !l PERTAMA# Hasanah Madiun yang selan"utnya disebut PIHAK PERTAMA KESEHATAN K&T K&TA A MADIUN , yang yang berked berkedudu udukan kan di Madiun Madiun,, yang yang dalam dalam hal ini $. DINAS KESEHAT
diwakili oleh )r A(UN( SULISTIY& *ARDANI , selaku %e&ala Dinas %esehatan %ota Madiun dari dari dan oleh karena karenanya nya bertin bertindak dak untuk dan atas nama nama Dinas Dinas %eseha %esehatan tan %ota Madiun Madiun,, yang yang selan"utnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA , untuk selan"utnya se'ara bersama ( sama disebut dengan Para P+,a- . Masing ( masing &ihak menyatakan bahwa : )aksin. PIHAK PERTAMA PERTAMA meru&akan Pihak yang Menerima )aksin. PIHAK KEDUA meru&akan Pihak yang Menyediakan )aksin )aksin se&akatt untuk untuk mengadak mengadakan an SURAT Para Para P+,a- P+,a- se&aka SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEN(AMBILAN PEN(AMBILAN AKSIN $0an2tn3a )+$42t PERJANJIAN , sebagaimana diatur berdasarkan ketentuan berikut :
Paa0 1 MAKSUD DAN TUJUAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dengan tu"uan agar PIHAK PERTAMA Melakukan
Pengambilan )aksin yang disediakan oleh PIHAK KEDUA dengan *umlah dan +Ma'am )aksin sesuai dengan &ermintaan PIHAK PERTAMA.
Paa0 ! MA6AM AKSIN
1. ang dimaksud )aksin dalam PERJANJIAN ini yaitu : a. -/ b. Polio '. DPT H- Hd. am&ak e. H- 0ni"ek $. Ma'am )aksin sebagaimana disebutkan dalam ayat 12, da&at diubah sesuai dengan kese&akatan Para P+,a- dimasa mendatang.
Paa0 7 SATUAN DAN JUMLAH AKSIN
1. %ebutuhan atas Satuan dan *umlah )aksin setia& bulan antara lain : a.
-/ 3 )ial
b. Polio 14 )ial '. DPT H- H- 15 )ial d. am&ak 5 )ial
e. H- 0ni"ek 144 -i"i $. !tas Satuan dan *umlah )aksin yang akan Diambil oleh PIHAK PERTAMA ditulis dalam -lanko Pengambilan )aksin yang disediakan PIHAK KEDUA.
Paa0 5 PEMBIAYAAN
Dengan ditandatanganinya SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini tidak menimbulkan atau mengakibatkan adanyan &embiayaan yang wa"ib dibayarkan oleh Para P+,a- .
Paa0 #
MASA PERJANJIAN
*angka waktu SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini .......................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
PASAL ADDENDUM / AMANDEMEN
1. Para P+,a- se&akat a&abila di kemudian hari terda&at kekeliruan atau kekurangan dalam PERJANJIAN ini, maka akan diadakan P$r24a,an ata2 A))$n)2m sebagaimana &erlunya dimana P$r24a,an ata2 A))$n)2m tersebut meru&akan bagian yang tak ter&isahkan dari PERJANJIAN
ini. $. !&abila &ada PERJANJIAN ini ada ketentuan yang bertentangan dengan 0ndang 7 0ndang sebagai akibat adanya &erubahan 0ndang 7 0ndang, maka Para P+,a- se&akat agar PERJANJIAN ini dilakukan A))$n)2m .
Paa0 9 PENUTUP PERJANJIAN ini dibuat dalam rangka& $ Dua2, masing ( masing ditandatangani oleh Para P+,a-
dengan meterai yang 'uku&, mem&unyai kekuatan hukum yang sama dan tia& rangka& disim&an oleh masing ( masing &ihak se"umlah 1 satu2 rangka&.
PH!% P6RT!M!
PH!% %6D0!
RSIA AL HASANAH MADIUN
DINAS KESEHATAN K&TA MADIUN
)r. PARISUK& Direktur
)r. A(UN( SULISTIY& *ARDANI %e&ala Dinas %esehatan %ota Madiun
