2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF PALIATIF 27.2
ANTIHORMON 1 Tamo amoksi ksifen Untuk kank Untuk kanker er pay payuda udara ra yan yang g hor hormon mon depe depende nden n (ER+ (E R+ da dan n at atau au PR PR+) +) pa pada da pr pre e me meno nopa paus use e da dan n post menopause 30 tab / bln
Tamoplex Tamoxifen Ebew e 20 Tamofen
Comb Ferr Kalb
2.100,00 2.100,00 2.197,00
30 tab / bln
Veraplex
Comb
30.700,00
Leunase
Wida
925.000,00
Blenamax Bleocin
Comb Kalb
345.000,00 350.000,00
Dacarbazin Medac Daca Dacarb rbaz azin in DBL DBL
Dipa Temp Temp
385.100,00 385. 385.10 100, 0,00 00
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl)
Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doks Doksor orub ubis isin in Ebew Ebewe e Doxorubin, RTUS Doxotil
Kalb Acta Nove Ferr err Comb Dipa
69.000,00 69.182,00 70.000,00 70. 70.000, 000,00 00 70.000,00 70.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl)
Doks Doksor orub ubis isin in Ebewe Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin, RTUS
Ferr Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb
325. 325.00 000, 0,00 00 330.000,00 343.000,00 343.000,00 343.000,00 343.000,00
1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat)
2
Medr Medroks oksii Prog Progest ester eron on Aset Asetat at Untuk kanker endometrium
1. tab 500 mg 27.3
SITOTOKSIK 1 Aspa sparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2
Bleomisin sin Untuk Untu k sq squa uamo mous us ce cell ll ca carc rcin inom oma a pa pada da da daer erah ah kepala kep ala da dan n leh leher, er, se servi rviks, ks, oes oesop opha hagus gus,, pe penis nis,, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis
1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 3
Dakarbazin Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin
metastatik,
1. serb. inj. 200 mg/20 ml
4
Dokso ksorubisi bisin n
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m
69
2
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5
PERESEPAN MAKSIMAL
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
100 mg/m²/hr selama 3 hari
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml.
6
NAMA DAGANG
Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul
Comb Ferr Nove
98.800,00 100.000,00 103.000,00
Kalb
23.100,00
Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m 2/hari payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu
7
1. inj. 250 mg/vial
Curacil
2. inj. 500 mg/vial
Curacil Fluracedyl RTUS
Kalb Comb
34.600,00 34.600,00
Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS
Ferr Temp Kalb Comb
220.000,00 220.000,00 220.000,00 220.000,00
Calcium Levofolinate Ebewe
Ferr
600.000,00
Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe
Comb Ferr
1.270,00 1.270,00
Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe
Comb Ferr
33.000,00 33.000,00
Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe
Comb Kalb
45.100,00 45.100,00
Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj. 50 mg/ml, vial
8
Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj 100 mg
9
Metotreksat Sediaan injeksi : - Untuk khoriokarsinom a, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
12 ribu mg/m²/hr
- Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) Untuk nyeri sendi/artritis
2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial (sbg.garam Na) 3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial
70
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
10 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
1. tab.salut 50 mg
Cyclophosphamide
Kalb
4.000,00
750 mg/m
2
Cyclovid Endoxan
Nove Tmin
109.000,00 109.000,00
3. serb. inj. 500 mg/vial
750 mg/m
2
Cyclovid Endoxan
Nove Tmin
256.200,00 256.200,00
4. serb.inj.1000 mg/vial
750 mg/m
2
Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan
Kalb Nove Tmin
320.000,00 330.000,00 344.000,00
1. serb. inj. 10 mg/vial
Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe
Comb Kalb Ferr
32.000,00 33.000,00 33.000,00
2. serb. inj. 50 mg/vial
Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe
Comb Pfiz Kalb Ferr
153.000,00 154.000,00 154.000,00 154.000,00
Alexan
Ferr
73.700,00
2. serb. Inj.500 mg/10 ml
Alexan
Ferr
259.350,00
3. serb. Inj.1000 mg.
Cytarabin
Temp
500.000,00
Vinblastine Vinblastin
Comb Temp
246.000,00 247.500,00
2. serb. Inj. 200 mg/vial
11 Cisplatin
infus i.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
1. serb. inj.100 mg/vial
2
2000 mg/m /hr selama 3 hari berturut-turut
13 Vinblastin Hanya untuk indikasi Lim foma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut atau 12x (term asuk germ cells carcinoma), kank er pemberian per 6 kandung kemih , histiositosis dan melanoma bulan
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat)
71
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
14 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan 5 hari. Kecuali Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun.
1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat)
Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS
Temp Kalb Comb
76.000,00 76.000,00 76.000,00
2. serb. inj.2 mg/vial
Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS
Temp Kalb Comb
115.000,00 115.000,00 115.000,00
Carboplatin Ebewe
Ferr
214.500,00
2. inj. 150 mg/15 ml.
Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin
Acta Ferr Temp Kalb Comb
275.000,00 285.000,00 294.500,00 295.000,00 295.000,00
3. inj. 450 mg/45 ml.
Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS
Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb
699.000,00 700.000,00 739.500,00 740.000,00 740.000,00 740.000,00
1. serb.inj. 10 mg/vial
Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin
Ferr Kalb Acta Pfiz
160.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial
Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin
Ferr Acta Kalb Pfiz
835.000,00 840.000,00 855.000,00 855.000,00
Mitomycin C
Wida
660.000,00
15 Carboplatin 1. inj. 50 mg/5 ml.
16 Epirubicin
Tergantung AUC (Area Under the Curve)
Dosis kumulatif maks 750 mg/m
17 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial
72
2
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher, kanker 175 mg/m 2/kali payudara, kanker ovarium dan kanker setiap 3 minggu endom etrium, kanker paru non sm all cell, kanker kandung kemih dan melanoma.
1. inj 30 mg/vial
Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus
Ferr Acta Temp Kalb
496.000,00 500.000,00 515.000,00 515.000,00
2. inj 100 mg/vial
Ebetaxel Sindaxel Paxus
Ferr Acta Kalb
1.550.000,00 1.550.000,00 1.600.000,00
3. inj 300 mg/vial
Ebetaxel
Ferr
4.800.000,00
4. inj 150 mg/vial
Anzatax
Temp
2.150.000,00
Xeloda
Roch
31.680,00
Cytodrox Hydroxyurea Medac
Comb Dipa
6.250,00 6.250,00
19 Capecitabine Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara
2
2500 mg/m /hr selama 2 minggu
1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
40 mg/kgBB/hari selama 30 hari
1. tablet 500 mg
21 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang
1. inj. 300 mg/ amp 5 ml
Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
Actabone Bonefos
Acta Bayr
125.400,00 157.000,00
Holoxan
Tmin
1.250.000,00
Brexel Taxotere
Kalb Aven
1.300.000,00 1.300.000,00
Brexel Taxotere
Kalb Aven
4.000.000,00 4.000.000,00
22 Ifosfamide Diberikan bersama mesna
1. inj. 1000 mg/vial
5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu
23 Docetaxel - Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m 2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 2 rahim. mg/m setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.
2. inj. 80 mg/vial
73
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
24 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
1000 2
mg/m /minggu
1. inj. 200 mg/vial
Gemtavis Gemzar
Acta Elly
440.000,00 535.000,00
2. inj. 1.000 mg/vial
Gemtavis Gemzar
Acta Elly
2.000.000,00 2.460.000,00
Navelbine
Tmin
1.120.000,00
Arimidex
Asca
41.180,00
Femara
Nova
41.180,00
Aromasin
Pfiz
41.052,00
Tapros 1,88
Take
750.000,00
Endrolin Tapros 3,75
Kalb Take
785.000,00 1.105.000,00
Tapros 3M
Take
2.950.000,00
25 Vinorelbine Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell
1. inj. 10 mg/vial 26 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pem eriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif
30 tab/ bln
1. tab. 1 mg 27 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause
30 tab/ bln
1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause
30 tab/ bln
1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis
1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus
2. inj.3,75 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis
3. inj 11.25 mg/vial
1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus 1 vial /3 bln
Untuk kanker prostat
74
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 30
PERESEPAN MAKSIMAL
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
Zoladex
Asca
1.107.000,00
Zoladex
Asca
2.986.000,00
1. inj 50 mg
Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxali latin Medac
Ferr Kalb Sano Acta Di a
1.540.000,00 1.545.000,00 1.550.000,00 1.550.000,00 1.550.000,00
2. inj 100 mg
Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac
Ferr Sano Acta Dipa
3.095.000,00 3.100.000,00 3.100.000,00 3.100.000,00
Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause
NAMA DAGANG
1 vial/bulan.
- Untuk endometriosis
1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus
2. inj 10.8 mg/vial
1vial /3 bln
Untuk kanker prostat
31 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna
12 x pemberian
32 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
1. inj 40 mg/2ml
Campto
Pfiz
685.325,00
2. inj 100 mg/5 ml
Campto
Pfiz
1.592.567,00
Herceptin
Roch
19.608.034,00
1. inj. 100 mg / 10 ml.
Mabthera
Roch
3.164.805,00
2. inj. 500 mg / 50 ml.
Mabthera
Roch
15.824.026,00
Zometa
Nova
2.500.000,00
33 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
8x pemberian
1. inj 440 mg/20 ml 34 Rituximab. Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
8 x pemberian
35 Asam Zoledronat Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia
1. inj. 4mg / 5ml
1 vial/bln
75
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
36 Asam Ibandronat Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal
1. Inj. 6 mg
1 vial/bln
Bondronat
Roch
2.500.000,00
Tykerb
Gski
80.294,00
Erbitux
Merc
3.657.500,00
Eprex 2000 Epotrex
John Nove
Hemapo 3000
Kalb
170.000,00
Recormon
Roch
180.000,00
37 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikom binasi dengan obat kemoterapi
1. tab salut 250 mg 38 Cetuximab Hanya untuk : - kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) - kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial
12 x pem berian
39 Eritropoetin-Alfa Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml
2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml
168.000,00 170.000,00
40 Eritropoetin- Beta Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU
76
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
HARGA SATUAN
41 Bicalutamide - Untuk kanker prostat
30 tab./bulan
- Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
1. tab. 50 mg.
Casodex
Asca
59.600,00
Glivec
Nova
210.833,00
Avastin
Roch
4.803.967,00
Daunocin
Nove
275.000,00
Alkeran
Glax
12.210,00
Leucogen Leukokine Neupogen
Kalb Nove Roch
550.000,00 550.000,00 550.000,00
Granocyte
Aven
550.000,00
42 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: - LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif. - GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif - Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
1. tab. 100 mg.
120 tab/bulan
43 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.
12 x pemberian
1. Inj. 100 mg/4 ml. 44 Daunorubicin Untuk leukemia akut
1. inj 20 mg/vial 45 Melphalan Untuk multiple myeloma
1. tab. 1 mg. 27.4
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim - Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari selama 5 hari
- Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml.
2 Lenograstim - Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari selama 5 hari
- Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. Injeksi 263 mcg/ml
77
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXI TAHUN 2012
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS TERAPI
ALASAN
1 Pentoxyfillin
Injeksi
15.1
Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan
2 Klorokuin
Tablet
6.5.2
Telah dinyatakan resisten berdasarkan studi parasitologi di Seluruh Indonesia
19.2.2
Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan
3 Kloramfenikol Sediaan mata (salep mata dan tetes mata)
108
11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU DALAM DPHO EDISI XXXI TAHUN 2012
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS TERAPI
1
Loratadine
Kaplet 10 mg
2
Gabapentin
Kapsul 100 dan 300 mg
3
Cefazolin
Injeksi 1 gram
6.2.1
4
Tablet FDC
6.3.2
5
Kombinasi : Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pyrazinamide 400 mg, Ethambutol 275 mg Tamsulosin
6
Perindopril Arginine
Tablet 5 mg
14.3.1
7
Candesartan Cilexetil
Tablet 8 mg dan 16 mg
14.3.4
8
Zinc
9
Larutan infus komb per L : Na 140 meq, K4 meq, Cl 109 meq, Ca 3 meq, Acetate 28 meq
Tablet 20 mg dan sirup 10 mg/ml, btl 100 ml Infus 500 mg
10 11
Moksifloksasin Methylphenidate HCl
Tetes mata 0,5% Tablet 10 mg dan 18 mg
12
Lorazepam
Tablet 2 mg
13
Budes onide-Formoterol (Fixed Combination)
14
Calcium Levofolinat
160/4.5 mc g/60 dosis 80/4.5 mcg/60 dosis 100 mg/ampul
27.3
15
Asam Ibandronat
Injeksi 6 mg
27.3
16
Daunorubicin
Injeksi 20 mg/vial
27.3
17
Melphalan
Tablet 1 mg
27.3
109
Tablet 0,2 mg dan 0,4 mg
3 5.2
12.2
18.1 18.2 19.2.2 22.5 22.1 24
12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO EDISI XXXI TAHUN 2012
NO
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS TERAPI
1
Faktor VIII (Konsentrat)
Injeksi intravena 250 IU dan 500 IU
2
Gliclazide
Tablet MR 30 mg
3
Lansoprazol
Injeksi 30 mg
23.1
4
Amiodaron HCl.
Injeksi 150 mg/ 3 ml
14.2
5
Fenobarbital
Injeksi iv, im 200mg/2ml
6
Arthemether
Injeksi 80 mg/ampul
6.5.2
7
Albumin serum normal
Injeksi 5% 250ml dan 50 ml
29.2
8
Kombinasi : Parafin + Gliserin + Fenolftalein
Sirup 60 ml
23.6
110
29.1 13.1.1
5
